Dolor de hombro y Acupuntura

Transcripción

Jorge Vas
Contenido
Este taller tiene como objetivo el abordaje práctico del dolor de
hombro con acupuntura, dando herramientas sencillas y
eficientes, con el siguiente esquema:
Repaso anatómico y topografía del dolor según los canales
téndinomusculares
Tratamientos:
• Revisión de los tratamientos usados con mayor frecuencia
• Tratamiento en base a tipo y naturaleza del dolor
• Tratamiento en base a localización
Ejemplo práctico: puntura Tiaoshan
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Definición
• Dolor en o alrededor del hombro, de sus articulaciones y de los
tejidos blandos circundantes
• El dolor es el motivo más frecuente de consulta, sin tener en
cuenta la etiología
• En el hombro congelado (capsulitis adhesiva), el dolor se asocia
a una importante restricción del movimiento
• Los trastornos del manguito de los rotadores pueden afectar a
uno o más porciones del manguito y suelen clasificarse en:
• choque subacromial (tendinitis del manguito de los rotadores)
• desgarros del manguito (parcial/total)
• tendinitis calcárea
• La bursitis subacromial/subdeltoidea puede asociarse con
algunos de los trastornos mencionados anteriormente, o puede
aparecer de forma aislada
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Incidencia / Prevalencia
• El hombro doloroso es una de las afecciones más comunes del
aparato locomotor, siendo un proceso frecuente tanto en las
consultas de atención primaria como en las especializadas,
con una incidencia anual, en las primeras, de 1.2 %
• Se estima que cada año en AP un 1% de los adultos mayores de
45 años presenta un nuevo episodio de dolor de hombro
• La prevalencia es incierta, con estimaciones entre el 4% y el
26% según los autores
• La incidencia sobre la incapacidad laboral sigue siendo
desconocida ya que solo existen datos aproximativos, como los
aportados por el Instituto de Biomecánica de Valencia, que
estima en un 50% las bajas laborales por lesión muscular u ósea
en la zona del cuello-hombro (datos sobre la tasa de incidencia
de lesiones músculo-esqueléticas de 5.4 bajas por cada 100
trabajadores)
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Etiología / Factores de riesgo
• Esta patología se asocia a sobrecarga excesiva, inestabilidad de
las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, y
desequilibrios musculares, entre otras
• Se incrementa con la edad por degeneración tendinosa
• Los factores de riesgo de la capsulitis adhesiva son sexo
femenino, edad avanzada, traumatismo del hombro, cirugía,
diabetes, trastornos cardio-respiratorios, eventos
cerebrovasculares, enfermedad tiroidea, y hemiplejía
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Pronóstico
Un estudio de cohortes prospectivo con 122 adultos en AP
informa que el
• 25% de los pacientes con dolor de hombro tuvieron episodios
previos
• 49% se recuperaron por completo a los 18 meses
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Anatomía del hombro
El hombro es un complejo
articular cuya pieza ósea central
es el omóplato o escápula,
quien gracias a los movimientos
de ascenso y descenso de su
ángulo externo, o movimientos
de báscula le permite tener al
miembro superior una gran
amplitud de desplazamiento
Es la articulación con mayor
movilidad, pero también de las
más inestables
Articulaciones verdaderas (3):
• Escapulohumeral
• Acromioclavicular
• Esternocostoclavicular
Falsas o fisiológicas (2)
• Escapulotorácica
• Subdeltoidea
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Acromioclavicular
Como todas las artrodias,
los únicos movimientos
que realiza esta
articulación son de
deslizamiento
Estos movimientos
permiten al omóplato
desplazarse sobre la pared
costal y así subir o bajar la
cavidad glenoidea con lo
cual elevamos o
descendemos el hombro
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Esternocostoclavicular
Articulación sinovial tipo silla de montar, que permite la
separación completa de la glenohumeral hasta los 180°, esta
articulación posee un menisco entre la articulación y es
soportada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y
posterior, costoclavicular e interclavicular
Permite la elevación, depresión, protracción, retracción y
rotación
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Músculos y dinámica:
• Flexión (elevación del
extremo inferior del
húmero): segmento
anterior del deltoides,
segmento clavicular
del pectoral mayor,
coracobraquial, bíceps
braquial
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húmero): segmento
segmento clavicular
del pectoral mayor,
coracobraquial, bíceps
braquial
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húmero): segmento
segmento clavicular
del pectoral mayor,
coracobraquial,
bíceps braquial
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húmero): segmento
segmento clavicular
del pectoral mayor,
coracobraquial,
bíceps braquial
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• Extensión (el extremo
inferior del húmero es
llevado hacia abajo y
atrás): segmento posterior
del deltoides, dorsal
ancho y redondo mayor
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del deltoides, dorsal
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del deltoides, dorsal ancho
y redondo mayor
• Ya que estos dos
últimos músculos
provocan además la
rotación medial del
brazo, para
contrarrestar esa
acción se contraen aún
más los infraespinoso y
redondo menor
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• Abducción (separación
del húmero del tronco):
deltoides y
supraespinoso
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• Abducción (separación
del húmero del tronco):
deltoides y
supraespinoso
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• Aducción
(aproximación del
húmero al tronco):
pectoral mayor, dorsal
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• Aducción
(aproximación del
húmero al tronco):
ancho y redondo
mayor
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• Aducción
(aproximación del
húmero al tronco):
ancho y redondo
mayor
• Para contrarrestar
la rotación medial
conjunta, participan
los músculos
infraespinoso y
redondo menor
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• Rotación medial:
subescapular,
redondo mayor y por
las fibras anteriores
del deltoides, al tomar
como punto fijo sus
inserciones
proximales
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subescapular,
redondo mayor y por
del deltoides, al tomar
como punto fijo sus
inserciones
proximales
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subescapular,
redondo mayor y por
del deltoides, al
tomar como punto fijo
sus inserciones
proximales
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• Rotación lateral:
infraespinoso,
supraespinoso, redondo
menor y por las fibras
posteriores del deltoides
cuando toman como punto
fijo sus inserciones
proximales
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infraespinoso,
proximales
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infraespinoso,
proximales
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infraespinoso,
proximales
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Manguito de los rotadores
El manguito de los rotadores es un término anatómico dado al conjunto de
músculos y tendones que proporcionan estabilidad al hombro
Están conectados a la cabeza del húmero manteniéndola dentro de la
cavidad glenoidea de la escápula. Este manguito forma continuidad con la
cápsula de la articulación del hombro.
Los cuatro músculos que forman este grupo son:
• El supraespinoso, se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se
inserta en el tubérculo mayor del húmero. Abduce el brazo
• El infraespinoso, se origina en la fosa infraespinosa de la escapúla y se
inserta en el tubérculo mayor del húmero. Rota el brazo lateralmente
• El redondo menor, procede del borde lateral de la escápula y se inserta en
el tubérculo mayor del húmero, y también rota el brazo lateralmente
• El subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se
inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo rota medialmente el
húmero y realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro
superior del tronco, durante la abducción del brazo
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Flexión
Canales tendinomusculares dominantes: P
•
•
•
•
•
•
•
Deltoides (segmento anterior): P
Pectoral mayor (tendón de inserción): P
Pectoral mayor (cuerpo muscular): PC, E
Bíceps braquial (porción larga): P
Bíceps braquial (inserción tendinosa): PC
Bíceps (porción corta): C
Coracobraquial: P
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Flexión
•
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•
Coracobraquial: P
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Flexión
•
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•
Coracobraquial: P
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Flexión
•
•
•
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•
•
•
Coracobraquial: P
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Extensión
Canales tendinomusculares dominantes: ID, SJ
•
•
•
•
•
Deltoides (fibras posteriores): SJ
Redondo mayor: ID
Dorsal ancho (cuerpo muscular): V
Dorsal ancho (fibras posteroaxilares): ID, V
Dorsal ancho (inserción): ID
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Extensión
•
•
•
•
•
Redondo mayor: ID
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Extensión
•
•
•
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•
Redondo mayor: ID
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Abducción
Canales tendinomusculares dominantes: IG, SJ, ID
•
•
•
•
Supraespinoso (cuerpo muscular): SJ
Supraespinoso (inserción): P
Supraespinoso (origen en la fosa supraespinosa): ID
Deltoides (fibras medias): IG
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Abducción
•
•
•
•
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Abducción
•
•
•
•
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Abducción
•
•
•
•
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Aducción
Canales tendinomusculares dominantes: P, PC; muchos de los
aductores son rotadores mediales a su vez
•
•
•
•
•
•
Pectoral mayor (inserción): P
Pectoral mayor (cuerpo muscular): E, PC
Redondo mayor: ID
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Aducción
•
•
•
•
•
•
Pectoral mayor (cuerpo muscular): PC
Redondo mayor: ID
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Aducción
•
•
•
•
•
•
Redondo mayor: ID
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Aducción
•
•
•
•
•
•
Redondo mayor: ID
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Rotación medial
Canales tendinomusculares dominantes: P, PC
•
•
•
•
Deltoides (fibras anteriores): P
Pectoral mayor: P, PC, E
Dorsal ancho: ID, V
Redondo mayor: ID
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Rotación medial
•
•
•
•
Dorsal ancho: ID, V
Redondo mayor: ID
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Rotación medial
•
•
•
•
Dorsal ancho: ID, V
Redondo mayor: ID
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Rotación medial
•
•
•
•
Dorsal ancho: ID, V
Redondo mayor: ID
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Rotación lateral
•
•
•
•
Infraespinoso: ID
Redondo menor: ID
Redondo menor (fibras posteriores): SJ
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Rotación lateral
•
•
•
•
Infraespinoso: ID
Redondo menor: ID
Redondo menor (fibras posteriores): SJ
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Etiopatogenia, clínica y
tratamiento
Etiopatogenia canales téndinomusculares
Traumatismo: estancamiento de Qi y Sangre
Agotamiento por sobreuso
Patógenos externos
• Los mecanismos que conducen a este cuadro suelen tener como
base una insuficiencia (Deficiencia de Qi correcto) con
agresión de patógenos externos (Viento, Frío y/o Humedad)
que aprovechan la insuficiencia
• Los patógenos estancados bloquean el libre flujo de Qi y Sangre
en los canales y colaterales del hombro y tejidos adyacentes
ocasionando la aparición de dolor y disfunción
El Vacío de Yang del Bazo y Riñón pueden conducir al acumulo
de Flema Humedad que se coloca entre la piel y los músculos
obstruyendo la circulación de Qi y Sangre
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Puntura básica del canal téndinomuscular
1. Punto pozo (puntura dinámica)
2. Punto madre (tonificación del canal) / Punto río (evitar
penetración del patógeno en profundidad)
3. Punto de reunión de los téndinomusculares (casos crónicos
y afectación de varios téndinomusculares)
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Tres yang de la mano (13VB)
Canal
Pozo
Madre
Río
Intestino Delgado
1ID
3ID
5ID
Sanjiao
1SJ
3SJ
6SJ
Intestino Grueso
1IG
11IG
5IG
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Tres yin de la mano (22VB)
Canal
Pozo
Madre
Río
Pulmón
11P
9P
8P
Corazón
9C
9C
5C
Pericardio
9PC
9PC
4PC
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Tres yang del pie (18ID)
Canal
Pozo
Madre
Río
Vejiga
67V
67V
60V
Estomago
45E
41E
41E
Vesícula Biliar
44VB
43VB
38VB
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Tres yin del pie (3Ren)
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Canal
Pozo
Madre
Río
Bazo
1B
2B
5B
Riñón
1R
7R
7R
Hígado
1H
8H
4H
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Viento Frío
Clínica
Dolor ligero acompañado de entumecimiento local
El inicio es agudo y el dolor impreciso o sordo
Aunque puede limitarse al hombro el dolor suele afectar al
brazo o la parte alta de la espalda, con sensación de
rigidez cervical
Sensación de frío en el hombro que mejora por calor y
masaje local y que puede agravarse por el frío
Saburra blanca y pulso flotante
No es raro encontrar más signos y síntomas de un cuadro
de Superficie
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Tratamiento
Tratamiento
• Dispersar el Viento y el Frío y desobstruir los colaterales
Acupuntura
• Jianyu 15IG, Jianliao 14SJ, Jianzhen 9ID, Quchi 11IG, Waiguan
5SJ, Hegu 4IG. Todos en reducción. Puede usarse moxibustión
sobretodo en los puntos locales
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Justificación
Jianyu 15IG, Jianliao 14SJ y Jianzhen 9ID dispersan el Viento y
desobstruyen los colaterales para aliviar el dolor; se les conoce
como “tres agujas del hombro” (jian san zhen)
Hegu 4IG, punto yuan, dispersa el Viento y promueve la
circulación de Qi aliviando el dolor
Waiguan 5SJ además de eliminar los patógenos tiene un
especial tropismo por el hombro
Quchi 11IG elimina los patógenos y activa la circulación canalar
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Modificaciones
Dolor localizado en cara posterior: Houxi 3ID y Xiaohai 8ID (o
Yanglao 6ID)
Dolor localizado en cara anterior: Lieque 7P, Chize 5P
Dolor irradiado a la nuca: Naoshu 10ID, Tianzong 11ID,
Jianzhongshu 15ID
Dolor acompañado de entumecimiento en 3, 4 y 5º dedos:
Zhongzhu 3SJ
En caso de Vacío de Qi: Dazhui 14Du, Zusanli 36E
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Frío Humedad
Clínica
Dolor intenso de instauración progresiva
Sensación de frío en el hombro que mejora
por calor (aunque la mejoría es de corta
duración)
Ocasionalmente aparece hinchazón de los
tejidos blandos del hombro
Si el dolor es intenso puede provocar la
transpiración, limitación laboral, impide
dormir y comer (disminución del apetito)
Si el cuadro perdura aparece limitación
importante al movimiento
Lengua pálida, saburra blanca, pulso en
cuerda
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Tratamiento
Tratamiento
• Dispersar el Frío y eliminar la Humedad, desobstruir los
colaterales
Acupuntura
• Igual que el caso anterior pero con moxibustión en las agujas
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Estasis de
Sangre
Clínica
Dolor severo y agudo, punzante que provoca
limitación en la movilidad del hombro
Agravación nocturna
Frecuente, antecedentes traumáticos
Lengua y pulso pueden ser normales o
presentar características de Estasis de
Sangre: lengua azulada o con petequias y
pulso rugoso o tenso
No suele haber síntomas generales
• (recordar: el origen de una Estasis de Sangre
puede provenir de Frío, Estancamiento de Qi,
Vacío de Qi, Vacío de Sangre, en estos casos
habrá sintomatología del cuadro de base)
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Tratamiento
Tratamiento
• Movilizar la Sangre, transformar la Estasis y aliviar el dolor
Acupuntura
• Igual que en el caso anterior
• Si existen puntos Ashi, conviene sangrarlos y poner ventosa
encima para aumentar la sangría
• Puede añadirse Xuehai 10B
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Flema
Humedad en los
canales
Clínica
Cuadro de dolor crónico
Los tratamientos para los síndromes Bi parecen
no tener resultado o incluso agravan el cuadro
El dolor es severo en los tejidos blandos del
hombro
La movilidad mejora de forma pasajera con la
movilización y el calor y se agrava por el frío y
la humedad
Lengua pálida con saburra grasa, pulso
deslizante
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Tratamiento
Tratamiento
• Fortalecer el Bazo y eliminar la Humedad, transformar la Flema y
facilitar la circulación en los colaterales
Acupuntura
• Jianyu 15IG, Jianliao 14SJ, Jianzhen 9ID, Fenglong 40E, Zusanli
36E, Sanyinjiao 6B, Yinlingquan 9B.
• Todos en reducción menos Zusanli 36E y Sanyinjiao 6B. Los
puntos locales con aguja caliente (aguja + moxibustión)
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Justificación
Jianyu 15IG, Jianliao 14SJ y Jianzhen 9ID dispersan los
patógenos y desobstruyen los colaterales para aliviar el dolor;
se les conoce como “tres agujas del hombro” (jian san zhen)
Yinlingquan 9B, Fenglong 40E, Sanyinjiao 6B y Zusanli 36E
refuerzan el Bazo, disuelven la Flema, eliminan la Humedad
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Anexo: Capsulitis adhesiva
Capsulitis adhesiva, hombro congelado
Se trata de un cuadro de dolor de hombro por
Viento Frío sobre una base de Vacío de Qi y
Sangre y Estasis de Sangre
La sintomatología característica es la limitación
en el movimiento del hombro que se va
instaurando progresivamente
El dolor empeora por las noches y provoca
trastornos del sueño
El dolor puede llegar a ser tan intenso que no se
puede tocar (ni rozar) el hombro
Para el tratamiento seguir las prescripciones de la
agresión por Viento Frío
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Evidencias
Cochrane
La última revisión de la Colaboración Cochrane realizada por
Green y col en 2005 concluye que:
• Debido al número pequeño de ensayos, clínica y
metodológicamente diferentes, son pocas las conclusiones que
se pueden establecer de esta revisión
• Hay pocas pruebas para apoyar o refutar el uso de la acupuntura
para el dolor de hombro, aunque puede haber un beneficio a
corto plazo en lo que se refiere al dolor y la función
• Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados adicionales
Clinical Evidence 2010
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Kleinhenz 1999
Puntos usados en el estudio de Kleinhenz
Puntos locales (seleccionados si eran dolorosos a la presión)
Puntos distales en relación con los puntos locales (mismo canal)
Punto sintomático
15SJ, 14SJ, 12ID, 14ID, 11ID, 9ID, 15IG, 14IG,
11IG, 6ID, 3ID, 3SJ, 34VB
38E
Kleinhenz trata durante 4 semanas a 45 pacientes, diagnosticados
de tendinitis del manguito de los rotadores, que aleatoriza en dos
grupos: acupuntura verdadera y aguja placebo (Streitberger) usa
puntos locales y puntos distales dos sesiones semanales:
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Guerra 2004
Puntos usados en el estudio de Guerra
Puntos locales (ipsilaterales)
Puntos distales (contralaterales)
14SJ, 15IG
Extra Zhongping (pierna),
34VB
Guerra y cols en 2004 tratan a 110 pacientes con dolor de hombro
(tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis bicipital, capsulitis o
bursitis) que dividen en dos grupos: acupuntura real y acupuntura
simulada (dispositivo similar al de Streitberger), una vez a la semana
durante 8 semanas. Los puntos que seleccionan son fijos, dos locales
(ipsilaterales) y dos distales (contralaterales), con estimulación eléctrica
(5-10 Hz)
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Trialist’s collaboration 2011
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Técnica Tiaoshan
Jorge Vas
Vas J, Ortega C, Olmo V, et al: Single-point acupuncture and physiotherapy for
the treatment of painful shoulder: a multicentre randomized controlled trial.
Rheumatology (Oxford) 2008, 47: 887-893
Objetivos
General
• Evaluar la eficacia de la acupuntura asociada a la fisioterapia en
el tratamiento del hombro doloroso
Específicos
• Primario: EVAFH
• Secundarios
•
•
•
•
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Intensidad del dolor (EVA)
MPP
Consumo de analgésicos y AINEs
Incapacidad laboral
Diseño
Estudio multicéntrico controlado aleatorizado con evaluación
ciega por observador independiente y análisis ciego e
independiente
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Sujetos de estudio
Servicios de Rehabilitación (5 SSPA y 1 SMS)
•
•
•
•
Sintomatología crónica Síndrome subacromial
RX normal
Afección unilateral
Firma consentimiento informado
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Aleatorización
Secuencia realizada de forma centralizada
• Encriptada en cada PDA
Oculta para el evaluador
• Experimental (acupuntura + fisioterapia)
• Control (TENS desactivado + fisioterapia)
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Intervención Acupuntura
3 sesiones (1 por semana)
Médicos especialistas adiestrados
• Técnica tiaoshan
• Puntura 38E (tiaokou) con aguja de 7.5 cm x 30 galgas en
trasnsfixión hacia 57V (chengshan)
• Movilización activa
• 20 minutos (con 4 manipulaciones de 1 minuto)
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Yangming
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Taiyang
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Intervención TENS desactivado
3 sesiones (1 por semana)
Médicos especialistas adiestrados
• Electrodos colocados en cara anterior y
posterior de la pierna ipsilateral
• 20 minutos (con 4 manipulaciones revisiones
del potenciómetro del TENS)
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Fisioterapia
Las sesiones de fisioterapia (15) tuvieron
una duración de 40 minutos y consistieron
en:
• Termoterapia superficial (dosificada según
percepción del paciente, 8 minutos)
• Ejercicios autopasivos en el arco no
doloroso (10 minutos)
• Corrientes diadinámicas, difásica fija con
polo + en el punto de mayor dolor
(dosificada según sensibilidad del paciente,
8 minutos)
• Cinesiterapia activo asistida
escápulohumeral en el arco no doloroso (6
minutos)
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Medidas de resultado
Momentos medida:
• Basal, Final, Seguimiento a los 3M, 6M, 12M
Primaria: cambio al finalizar el tratamiento en la EVFHC (0-100, a
mayor puntuación mejor estado funcional del hombro)
Secundarias:
•
•
•
•
•
•
Intensidad dolor diurno (EVA 0-10)
Intensidad dolor nocturno (EVA 0-10)
Escala de expectativas y credibilidad en el tratamiento
Mejoría percibida por el evaluador
Mejoría percibida por el paciente
Medicación
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Tamaño de la muestra
Detectar 15 puntos de diferencia entre grupos
Potencia 80%
Nivel de significación 5%
Asumiendo 20% de pérdidas
N=465
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Análisis estadístico
Análisis descriptivo
Los grupos se compararon mediante t Student (numéricos) y χ2
(categóricos)
Análisis confirmatorio en población ITT (valores faltantes x
valores medios en cada grupo)
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Resultados
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Descriptivo
512 pacientes valorados
•
•
•
•
Se reclutaron 425 (307 mujeres y 118 varones)
Edad media de 55.7 años (SD 11.4)
Duración media del proceso 8.4 meses (SD4.5)
Todas las características basales fueron comparables entre los
dos grupos
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Características basales
Total (n =
425)
Experimental
(n = 205)
Control
(n = 220)
307 (72)
152 (74)
155 (70)
55.7 (11.4)
54.9 (10.8)
56.4 (11.8)
Tendinitis del manguito rotadores
325 (77)
160 (78)
165 (75)
Bursitis subacromial
52 (12)
24 (12)
28 (13)
Capsulitis
48 (11)
21 (10)
27 (12)
Duración del episodio, media (SD),
meses
8.4 (4.5)
8.5 (4.7)
8.4 (4.4)
Dolor diurno, media (SD)
5.2 (1.8)
5.3 (1.9)
5.2 (1.7)
Dolor nocturno, media (SD)
6.3 (2.6)
6.4 (2.3)
6.3 (2.7)
Global
43.0 (13.4)
44.1 (13.8)
42.0 (13.0)
Subjetiva
12.5 (5.3)
13.0 (5.6)
12.0 (5.0)
Objetiva
30.5 (10.5)
31.1 (11.0)
30.0 (10.0)
Mujeres
Edad, media (SD) años
Síndrome subacromial
EVFHC, media (SD)
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Abandonos
16 pacientes no acabaron el tratamiento o se perdieron tras
finalizar el mismo
• 3 (0.7%) en el grupo de acupuntura
• 13 (3%) en el grupo control
• Características de los pacientes que no acabaron el tratamiento
muy similares a las del resto de la cohorte
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Resultados
Valoración final (1 semana post tratamiento)
• Grupo experimental EVFHC 60.6 (SD 17.6) (incremento medio
16.6 puntos)
• Grupo control EVFHC 52.5 (SD 13.1) (incremento medio 10.6
puntos)
• Diferencia media del cambio 6 puntos (IC95% 3.2 – 8.8;
P<0.001) Magnitud del efecto (d Cohen) 0.40
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Resultados
Valoración seguimiento (3 meses post tratamiento)
• Grupo experimental EVFHC incremento medio 25.4 puntos (SD
15.5)
• Grupo control EVFHC incremento medio 14.7puntos (SD 18.0)
• Diferencia media del cambio 10.7 puntos (IC95% 7.3 – 14.1;
P<0.001) Magnitud del efecto (d Cohen) 0.64
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Effect size (d) = 0.64
Evaluador: rehabilitador
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Evaluación: telefónica
Evaluador: rehabilitador
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Analgésicos y AINEs
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Efectos adversos
No eventos adversos relacionados con las intervenciones
• 92% grupo experimental
• 2% dolor al administrar acupuntura
• 2% dolor tras fisioterapia
• 98% grupo control
• 4% dolor tras fisioterapia
Relacionado con tratamiento farmacológico
• Gastralgia
• 3% grupo experimental
• 5% grupo control
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Práctica
Localización 38E
Localización 57V
Técnica de la aguja larga
Obtención Deqi
Xingzhen (aguja en
movimiento, acupuntura
dinámica)
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Dolor de hombro y Acupuntura

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