Láser de anhídrido carbónico - Archivos Argentinos de Dermatología

Transcripción

Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología
Nuestra experiencia
Fernando M Stengel1 y Federico Zapata2
RESUMEN: Presentamos nuestra experiencia con el láser C02 Coherent 5000 Ultrapulsado con
CPG - "Generador Computarizado de Patentes" - en el tratamiento de diversas dermatosis y en
el rejuvenecimiento facial. Definimos las características de los rayos láser, su interacción con
la piel y el Protocolo usado en la Unidad Láser.
ABSTRACT: We present our experience with a Coherent 5000 C02 laser with CPG far the treat
ment of multiple dermatoses and far facial resurfacing. Laser characteristics, skin-laser inte
ractions and the operative Protocols we have developed are discussed.
Arch. Argent. Dermatol. 53:195-205, 2003
1. INTRO DUCCION
El acrónimo LASER surge del inglés Light Amplifica
tion by Stimulated Emision of Radiation. Describe el pro
ceso foto-físico que produce el rayo láser. Los rayos lá
ser tiene las siguientes propiedades: son colimados - no
divergen unos de otros, lo que les da direccionalidad; son
monocromáticos - tienen una sola longitud de onda que
depende del tipo de fuente (rubí, C02, etc), lo que permi
te seleccionar el tipo de láser para adecuarlo a las carac
terísticas del tejido blanco; son coherentes - las ondas
electromagnéticas se trasladan en fases u ondas coinci
dentes, lo que permite disparos con muy alta energía. En
1959, T. Maiman diseña el primer prototipo de láser esti
mulando un cristal de rubí para producir una luz láser
roja. L. Goldman (1963) es el primero que publica una
experiencia preliminar sobre los efectos de un láser so
bre la piel1•
El láser de C02 se desarrolló en los Laboratorios Bell
(E.E.U.U.) a partir de 1964. Emite rayos continuos de alta
intensidad en el sector "infrarrojo B" o lejano - 10.600
nm, longitud de onda muy bien absorbida por el agua.
Por su capacidad de cortar y vaporizar tejidos con alto
contenido de agua y su propiedad de fotocoagular los
vasos sanguíneos, se lo denominó el "bisturí sin sangra
do". Sus primeras indicaciones fueron en oftalmología,
2
para fotocoagular los vasos de la retina .
L.M. David y colaboradores (1989) fueron los prime
ros en concebir el uso del láser co2 para tratar la piel
facial fotodañada3. Usaron un equipo de emisión conti
nua para vaporizar las capas superficiales de la piel, lo
que provocaba una gran absorción de energía en los te' Servicio de Dermatología, Instituto Universitario CEMIC
2
Cirujano Plástico
Recibido: t 7- 1-2003.
Aceptado para publicación: 5-3-2003.
jidos tratados, con daño térmico excesivo y no controla
ble en los tejidos subyacentes (dermis). Los primeros
equipos láser co2 de emisión continua inducían cicatri
ces anómalas y discromías con una frecuencia inacepta
ble4.
1.1 TERMOLISIS SELECTIVA
La teoría sobre la destrucción de tejidos por termoli
sis selectiva propuesta por Anderson y Parrish en 19835
cambió el rumbo de los equipos láser para medicina. Se
desarrollaron equipos pulsados (no de emisión continua)
muy eficaces, que proporcionaban resultados predeci
bles, reproducibles y seguros6.
El principio de fototermolisis se basa en el reconoci
miento del fenómeno del "Tiempo de Relajación Térmi
ca" (TRT) que es propio de cada tejido y corresponde al
tiempo que el tejido tarda en enfriarse un 63% luego del
impacto de energía. El TRT de la piel humana es de
aproximadamente 695 µs - microsegundos (0,695 ms milisegundos en algunos textos). Si administramos la
energía láser en un tiempo igual o menor al TRT, evitare
mos la acumulación excesiva de calor en la dermis. Se
ha comprobado que la piel humana tolera tiempos de
hasta 1000 µs (1 ms) sin necrosis por coagulación clíni
camente significativa de la dermis superficial - por ende,
sin cicatrices.
Otro factor importante es la cantidad de energía que
se debe administrar en cada disparo. Dado que el dispa
ro debe ser muy breve (1000 µs o menor), se requieren
emisores de energía muy alta para lograr la inmediata
vaporización de la epidermis. Para la piel humana y el
2
láser C02, la cifra es de 4 a 5 Joules/cm .
Con una longitud de onda apropiada (por ej.: C02 10.600 nm), una cantidad suficiente de energía emitida
195
Fernando M. Stengel y Federico Zapata
rísticas de cada equipo láser C02, dado que sus efectos
sobre la piel son diferentes entre sí.
CUADRO 1
TERMINOLOGIA LASER
Energía: capacidad de hacer un trabajo: Joules
Potencia: perfomance del trabajo
x segundo
=
=
Energía x tiempo; Joules
Watts/ cm2
Dosis= Fluencia: lrradiancia
x tiempo; Joules/ cm2
Energía de un Pulso: la energía de un pulso láser
C02:
mJoules
en un tiempo determinado (pulsos menores a 1000 µs),
se logra una ablación con mínimo daño a los tejidos sub
yacentes. con precisión y reproducibilidad controladas.
1.2 INTERACCIÓN LASER-PIEL
La respuesta a la absorción de un rayo láser C02 so
bre la piel es diferente en la epidermis que en la dermis.
El alto contenido de agua de la epidermis (capa basal >
70% aproximadamente) permite que el 90% de la ener
gía del rayo sea absorbida en la epidermis.
La dermis contiene 30 a 50% de agua. por lo que ab
sorbe mucho menos energía infrarroja. Pero es exquisi
tamente sensible al calor, que encoge su matriz en forma
reversible entre los 50º y 60º C. A temperaturas de 60º a
70º C y mayores. se producen cambios irreversibles, acor
tamiento de la matriz colágena y destrucción de las fi
bras en diferentes grados (injuria por quemadura) 1•
Se describen tres zonas de la piel, de la superficie a
la profundidad, que responden en forma diferente a la
absorción de energía láser C02• En la primer zona, el
calor inducido por el rayo en la superficie (100º C) vapo
riza el estrato epidérmico en el acto {20 a 30 micrones
con una aplicación o pase del láser Coherent - CPG). Se
observa el "burbujeo" del agua intracelular producido por
el disparo y hay necrosis instantánea sin producción de
carbón. La dermis subyacente absorbe calor por conduc
ción, se deshidrata y encoge. La segunda zona (>70º
C), sufre un daño irreversible con desnaturalización de
las proteínas y necrosis celular; se desprende como de
tritus durante el proceso de re-epitelización aproximada
mente a los 7 días. En la tercer zona {<60º C), la más
profunda, ocurren cambios reversibles sin necrosis; es
donde la acción láser induce la síntesis de colágeno,
detectable clínicamente entre los 4 a 6 meses, como un
aumento de la firmeza o turgencia de la dermis7.
Se reconoce así la importancia de producir una abla
ción epidérmica y una necrosis térmica en la dermis per
fectamente controladas, a fin de evitar la inducción de
cicatrices. Con buenos equipos, pacientes bien seleccio
nados y experiencia se logra una precisión, reproducibi
lidad y seguridad en la ablación de tejidos, difícil de obte
ner con la dermabrasión, los peelings químicos o el bis
turí. Enfatizamos la importancia de conocer las caracte-
196
y
Watt
Densidad de Potencia = lrradiancia: Potencia / superficie;
'
1.3 LASER co ULTRAPULSADO
2
VARIEDADES ACTUALES
En 1990, Coherent Laser Corp. (E.E.U.U) introduce
el primer láser de co2 ultrapulsado de alta energía (emi
te el rayo como una corriente de pulsos que respetan el
TRT). El procesador CPG (Generador Computarizado de
Patentes) genera automáticamente disparos con carac
terísticas programables, lo que ha simplificado mucho la
técnica. Este equipo es el estándar comparativo de to
dos los equipos que lo sucedieronª.
Sharplan lanza sus modelos "Silk Touch" y "Feather
Touch" de emisión continua, con un microprocesador que
mueve el rayo láser sobre el tejido, de tal forma que evita
el calentamiento excesivo de los tejidos.
El láser Erbium-YAG (YAG: Ytrium-Aluminum- Gar
net), con una longitud de onda de 2.940 - 2.300 nm Infrarrojo A o cercano, es útil para casos con poco foto
daño y arrugas mínimas - trata más a la epidermis. Sus
efectos sobre el colágeno son limitados9.
2. MATERIALES
Y
METODOS
2.1 LASER C02
Equipo Láser Coherent 5000, Ultrapulsado con CPG.
Produce pulsos de hasta 500 mJoules, con una duración
de 600 a 1000 µs. El "scanner'' CPG permite disparos de
diferente energía, distintos formatos y tamaños (patro
nes). Cada disparo barre ("escanea") toda la superficie
de la patente elegida. El CPG permite tratar la piel en
forma rápida y reproducible.
2.2 INDICACIONES. SELECCION DE PACIENTES1().12
Las indicaciones que más satisfacciones nos han dado
son las siguientes:
a) Rejuvenecimiento facial: fotoenvejecimiento Tipos
11, 111 y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementa
ria para corregir las arrugas gravitacionales.
b) Tratamiento precoz de cicatrices lineales faciales
(no cicatrices atróficas anchas).
c) Nevos epidérmicos.
d) Queilitis actínica.
e) Rinofima (con/sin radiofrecuencia asociada).
La indicación más importante es el tratamiento del
fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con foto
tipo de piel 1 a 111 (Fitzpatrick). Dentro de los signos que
se tratan en estos pacientes, estimamos su porcentual
de mejoría:
Arrugas finas: corrección 90-100%.
1.
2.
Arrugas profundas y surcos: 30-60%. Mayor elas
toidosis, menor recuperación.
Arch. Argent. Dermatol.
3.
Arrugas dinámicas (por contracción muscular):
sólo se atenúan mínimamente al mejorar la cantidad de
neo-colágeno sintetizado por la dermis a partir de la 41ª
semana post-láser y hasta el 510 u sv0 mes. pero no por
corrección de la arruga en sí. Requieren tratamiento com
binado con toxina botulínica.
4.
Discromías: 90-100 %. Las asociadas con el fotoenvejecimiento son eliminadas por el láser con mayor
precisión que otros métodos como ácido tricloroacético,
nitrógeno líquido o dermoabrasión. Respecto a las le
siones pigmentadas, no deben tratarse sin biopsia pre
via, para confirmar su benignidad. Ej.: nevos melanocíti
cos - nevo displásico, carcinoma basocelular pigmenta
do.
5.
Elasticidad / turgencia cutánea: Se incrementa,
especialmente en los pacientes a los que se le efectúa
más de un pase, por un efecto térmico que induce colá
geno-neogénesis. Este efecto no reemplaza a una riti
dectomía facial ya que el láser no repara la fibra elástica
vencida.
Hay muchas otras indicaciones para el láser de C02,
tales como la extirpación de queratosis actínicas y se
borreicas, verrugas vulgares, vaporización de condilo
mas virales, manchas solares aisladas, siringomas, pa
pilomas de cuello, onicocriptosis, etc1 3. Como hay op
ciones terapéuticas de eficacia similar y más económi
cas, enfatizamos aquellos procedimientos donde el uso
del láser hace una diferencia significativa. No hemos
empleado este método para lesiones malignas, a pesar
de los casos presentados de enfermedad de Bowen,
eritroplasia de Queyrat y carcinoma basocelular superfi
cial tratados exitosamente14•18.
2.3 LAS CONTRAIN DICACIONES DE UN LASER
PARA REJUVEN ECIMIENTO FACIAL SON 19:
co2
Contraindicaciones a bsolutas (Cuadro 2).
Contraindicaciones relativas casos con manejo más
prudente (Cuadro 3)
-
Para otros usos médicos, estas contraindicaciones
se reducen sensiblemente. Todos los pacientes deben
comprometerse a evitar las exposiciones solares direc
tas en las zonas tratadas y extremar los cuidados de
fotoprotección durante 4 a 6 meses post tratamiento.
2.4 PROTOCOLO PREOPERATORIO
No se requiere la misma evaluación en un paciente
al que se le tratarán áreas pequeñas (ej. rinofima), que
aquél al que se le efectuará un láser facial completo. En
los últimos se solicitan estudios de laboratorio, ECG y
Rx de tórax. Clasificado el paciente según el criterio de
riesgo de la American Society ot Anesthesiology (ASA),
sólo aquellos ASA 1 paciente en estado de salud nor
mal, son pasibles de ser tratados. En todos los casos, se
=
Tomo 53 nº 5, Septiembre-Octubre 2003
CUADRO 2
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Psiconeurosis- adicciones (alcohol -drogas)
Antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide
Antecedentes de hiper o hipopigmentación post
inflamatoria
Tratamiento con isotretinoína p.o en los últimos 1 2
meses (mínimos 6 meses)
Infección herpética activa
Injertos de piel no facial (pobre en anexos)
Antecedentes de vitiligo
Embarazo
Riesgo quirúrgico aumentado por causas médicas
Expectativas irreales.
CUADRO 3
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Piel fototipo IV o pieles más oscuras
Tratamientos previos con láser y "peelings" químicos
I dermoabrasiones.
Hiperlaxitud palpebral (riesgo de ectropion)
Cigarrillo: grandes fumadores -retardo cicatrización
(evaluación respiratoria)
Diabetes tipo 1
Herpes recurrente en el área a tratar
Medicaciones fotosensibilizantes
solicitan análisis de laboratorio y ECG con riesgo quirúr
gico.
En pacientes con tototipo de piel 11-111 o más, usamos
cremas hidratantes con ácido retinoico e hidroquinona dos
a cuatro semanas previas al procedimiento. No estamos
convencidos sobre su verdadero beneficio para prevenir
la hiperpigmentación post-láser2021.
Para tratar superficies grandes, se indica rutinariamen
te un sedante (alprazolam) la noche previa y por la ma
ñana, y profilaxis antibiótica con ciprotloxacina 500 mg/1
comprimido cada 12 horas, comenzando 12 horas antes
de la cirugía. Como profilaxis herpética, siempre valaci
clovir 500 mg/1 comprimido cada 12 horas. Si el pacien
te es de sexo femenino y tiene antecedentes de candi
diasis genital, tluconazol 50 mg/d en forma profiláctica.
Por el promedio de edad de muchos pacientes, efectua
mos un retuerzo con vacunación antitetánica en el perío
do pre-operatorio.
2.5 DOCUMENTACION FOTOGRAFICA CONSENTIMIENTO QUIRURGICO
Es fundamental obtener fotografías "pre-post láser",
como un documento de la historia clínica, con valor diag
nóstico y médico-legal.
El Consentimiento se le hace firmar rutinariamente a
todos los pacientes previo a la intervención. Figuran el
diagnóstico, el plan terapéutico, el tipo de anestesia y
197
la reepitelización, puede iniciarse un tratamiento con
corticoides tópicos (hidrocortisona 0, 5 al 1 % cre
ma), vitamina C tópica, 2 veces por día, hidratación,
drenaje linfático suave, protección solar (SPF 3 0 +)
y sombra permanente (sombrero).
las áreas a ser tratadas. Se enfatizan las posibles compli
caciones que pueden presentar estos tratamientos (ver
2.8)19.
2.6 ACTO OPERATORIO
El procedimiento puede ser efectuado excepcional
mente con anestesia tópica {lesiones pequeñas y locali
zadas); anestesia local; sedación IV y anestesia local, o
anestesia general con intubación endotraqueal. La elec
ción depende de la magnitud del procedimiento, los an
tecedentes. estado actual de salud y el perfil de la perso
nalidad del paciente11.
Se deben tomar todos los recaudos de bioseguridad,
tanto para el paciente (protección de globos oculares;
tubo endotraqueal blindado por el riesgo de combustión
por 0 ), como para el equipo quirúrgico (lentes protecto
2
res; aspirador de gases; barbijos)22•
Para los procedimientos de láser facial, debe evitarse
la superposición de áreas "!aseadas", ya que ello gene
ra carbón y un mayor efecto térmico que el deseado, con
los consecuentes riesgos de cicatrización. Las técnicas
son diferentes según la intención terapéutica y el tipo de
2
lesión a tratar 3.
2.8 COMPLICACIONES
2 2
Pueden ser tempranas y/o tardías11 5· 8.
•
•
•
2.7 POST-OPERATORl01124
•
•
•
Inmediato: recuperación de la anestesia general (nor
malmente 4-6 horas); se aplica vaselina sólida en toda
la superficie tratada (capa delgada) y compresas hú
medas heladas.
Mediato: 2d0 al 7mo /1 O mo día. Tratamos a nuestros
pacientes mediante cura expuesta. Permite un moni
toreo constante de la herida, una rápida detección de
infecciones y se puede evaluar el ritmo y grado de
re-epitelización con más facilidad. Con una Unidad
Láser organizada para el seguimiento de pacientes,
es una opción válida, máxime si se considera el costo
actual de las membranas semi-oclusivas en nuestro
medio. No es tan cómoda como la cura oclusiva con
membranas y es más complicada para el paciente
(mayor demanda de cuidados y de contención). En
este período se debe evitar la formación de costras,
por lo cual se indican varias aplicaciones diarias de
vaselina alternando con paños fríos y húmedos con
una solución astringente de H202 de 1,4 volúmenes y
solución de Burows diluida como antiséptico local. Se
aconseja la ducha tibia completa y el lavado del ca
bello a partir de las 36 horas. Cuando la reepiteliza
ción es evidente, entre el 410 y el 7 mo día {dependien
do de la zona y profundidad del procedimiento) se
cambia la vaselina por cremas hidratantes no perfu
madas -sin propilenglicol- y se suspenden las com
presas, reemplazándolas por spray de agua termal
estéril.
Alejado: 7mo / 1orno al 3ov0 día. Una vez establecida
198
•
•
•
•
•
Tempranas: hasta completar la reepitelización
Edema: es transitorio {24-72hs) y de simple resolu
ción. Raramente persiste luego del 41º día. Se utiliza
medicación antiinflamatoria p.o, compresas frías y se
indica la postura semisentada.
Infección: es la complicación más importante dentro
del período de reepitelización. Habitualmente se pro
duce a partir del 3er día post-operatorio. Debido a la
ausencia de epidermis, a menudo se manifiesta en
forma atípica (Ej.: el herpes no desarrolla vesículas;
la candidiasis adopta un color rojo brillante sin pústu
las).
Prurito. infrecuente pero en ocasiones intenso. Impor
tante causa de excoriaciones que deben ser evita
das. Indicamos guantes de algodón e hidroxicina p.o.
a altas dosis. Si el prurito es localizado, puede presa
giar la aparición de una cicatriz hipertrófica.
Ardor/ dolor. habitualmente está ligado a la presen
cia de edema importante o puede ser un síntoma pre
coz de una infección en curso. Diagnosticada su etio
logía, se indica el tratamiento específico. Como me
dicación de base, usamos analgésicos orales.
Hipersensibi!tdade intolerancia a múltiples productos
tópicos, particularmente antibióticos, hidratantes y ja
bones. La mayoría de estas reacciones son de natu
raleza irritativa. Usamos vaselina o vaselina hidrata
da (tipo Aquaphor USP)
Tatua/e transitorio por solución de Monsel. Mejor evi
tarlo como hemostático.
Tardías:
Eritema persistente: casi siempre resuelve en forma
espontánea, pero puede persistir por varios meses.
Mediante tratamientos locales (compresas frías) se
puede paliar transitoriamente. Debe promoverse el
uso de maquillajes correctivos para paliar las moles
tias estéticas y calmar la ansiedad.
Cicatriz hipertrófica: aparece a partir del 6º - 7º día.
Más frecuente a partir de la 2d• semana y en áreas
tratadas más profundamente y/o con menor capaci
dad de reepitelización (menor cantidad de anexos
cutáneos como el reborde mandibular). Aparecen
como sobreelevaciones rojizas de superficie brillan
te. Deben ser tratadas inmediatamente con corticote
rapia tópica, 5-fluorouracilo tópico y compresión. El
láser vascular puede ser útil.
•
Milium: es una complicación frecuente. Entre el 15 y el
25 % de los pacientes pueden presentar formas míni
mas; en ocasiones, son muy numerosas y se distribu
yen en toda el área tratada. Se eliminan fácilmente.
Hiperpigmentación: aparece en aquellos pacientes
que no han tomado los recaudos antisolares necesa
rios o en pieles fototipo 111 y IV. Su tratamiento, en
base a hidroquinona, ha sido efectivo en todos los
casos, revirtiendo en 4 a 8 semanas. El maquillaje
cubritivo aplicado sobre una pantalla protector solar
(FPS 30+) es particularmente útil. Se han descrito
casos en pieles 11.
Hipopigmentación: es la complicación más severa del
láser facial completo y la más difícil de tratar. Depen
de de la apoptosis melanocítica inducida por el láser
o de una disfunción del melanocito que repuebla el
área tratada. Puede aumentar con el tiempo. Casi to
dos los casos tratados tienen grados mínimos de hi
pocromía homogénea que no compromete el resulta
do final.
3. RESULTADOS
Toda aplicación de láser es un procedimiento médi
co. Nunca usamos el término "láser cosmético". Los tér-
minos "laser light'' - "laser week-end", pueden inducir a
errores respecto a las características del procedimiento
con un láser C02.
CASUISTICA
Caso 1. Nevo epidérmico
Varón con un nevo epidérmico lineal y pigmentado en el
hemitórax derecho (Figs. 1 a 4). Control a los 36 meses: se
observan puntos de recidiva, coincidentes con la presencia
de máculas hiperpigmentadas en el control previo a los 24
meses post-láser. Paciente muy satisfecho con los resulta
dos29.
Caso 2. Fotoenvejecimiento
Mujer con fotodaño marcado y antecedentes de múlti
ples carcinomas basocelulares extirpados de las regiones
de la glabela y subpalpebral izquierda. Blefaroplastia con
laxitud palpebral moderada. Elige la opción láser en conoci
miento que tiene arrugas gravitacionales que superan la
capacidad del método para revertirlas (Figs. 5 a 8). Recupe
ración excepcionalª 9 11.
Caso 3. Quelitis30
Mujer que consulta por labios secos, hiperqueratósicos
y descamativos, en zonas con escamas hiperqueratósicas
Caso 1. Fig. 1: nevo epidérmico pigmentado - se observa un área tratada de prueba. Fig. 2: 4 días post-láser. Fig. 3: a los 24 meses. Fig. 4:
a los 36 meses. Señalamos el aumento de pigmentación.
199
Caso 2. Figs. 5 y 7:pre-láser; 6 y 8: post-láser. Fotoenvejecimiento - cicatrices post -extirpación de epiteliomas basocelulares. Destacamos
mejoría de la cicatriz de puente nasal y el aumento de la turgencia general (efecto de deposición de neo-colágeno).
adherentes, de 3 años de evolución. No respondió a medi
das conservadoras: fotoprotección, cremas o ungüentos lu
bricantes, con corticoides de alta potencia, con 5-fluoroura
cilo y calcipotriol. Una biopsia revela cambios compatibles
con una queilitis actínica en zonas erosionada (Figs. 9 y 1 O).
Excelente respuesta inmediata con recurrencia a los 7 me
ses; actualmente controlada con corticoides tópicos.
Caso 4. Xantelasma
Mujer con xantelasmas normolipémicos extensos bipal
pebrales de varios años de evolución. No respondió bien a
tratamientos tópicos con ácido tricloroacético. La mejoría (>
75%) persiste luego de 30 meses de seguimiento3'(Figs. 11
y 12).
Caso 5. Rinofima
Varón con rinofima. Predominio de hiperplasia sebácea
sobre el componente angioide. Sin tratamientos previos. Se
le efectúa ablación con radiofrecuencia y 4 pases de láser
con CPG. A los 20 meses, queda una pequeña cicatriz no
retráctil sobre el ala derecha que el paciente no desea tratar
(Figs. 13 y 14.). El láser C02 con CPG no logra ablaciones
profundas por el alto contenido de sebo (ausencia de agua)
en el tejido afectado32.
200
Caso 6. Xantogranuloma necrobiótico
Varón con xantogranuloma necrobiótico de 15 años de
evolución y paraproteinemia - cadena kappa, sin evidencia
de mieloma. Lesiones faciales xantomatoides, a predominio
periocular, submandibular y en cuello. Múltiples xantogranu
lomas típicos en el tronco y miembros. Antecedentes de ble
faroplastia bilateral superior, para eliminar los depósitos que
le impedían mantener los ojos abiertos. Se le realizan tres
sesiones láser y se extirpan las masas más prominentes
con radiofrecuencia (Figs. 15 a 18). Quimioterapia para in
tentar frenar la recidiva, sin respuesta. A los 18 meses, las
lesiones se extienden comprometiendo además la frente y
mejillas. Las zonas palpebrales, muy mejoradas, presen
tan recidivas a los dos años. No encontramos otras refe
rencias sobre terapia con láser para esta afección.
Caso 7. Esclerosis tuberosa
Joven de 14 años con esclerosis tuberosa y angiofibro
mas faciales muy evidentes; no presenta manifestaciones
sistémicas de su enfermedad. Resultado moderadamente
bueno; persisten lesiones sobreelevadas y eritema. Hemos
propuesto: aplanar los angiofibromas con radiofrecuencia;
luego tratar el lecho con láser de C02; finalmente tratar el
eritema residual con un láser vascular33 (Figs. 19 y 20).
Caso 3. Fig. 9: pre- láser. Queilitis hiperqueratósica crónica con cambios disqueratósicos leves. Fig. 1O: post-láser, buena respuesta - ver
texto - recidiva sin disqueratosis.
Caso 4. Fig. 11: pre-láser. Xantelasma palpebral izquierdo, profundo. Fig. 12: post-láser. A los dos meses, muy buena respuesta con mínimo
eritema residual que desapareció a los seis meses.
Caso 8: Cicatrices de acné
Cicatrices de acné poco profundas (en general, la der
mabrasión con cepillo o fresa es superior). Usando el La
ser Coherent sin CPG y con el haz pulsado desenfocado
puede profundizarse el tratamiento mucho más, pero ello
aumenta el riesgo de cicatrices y discromías34.
4. DISCUSION
Los conocimientos necesarios para emprender la te
rapéutica con láser de C02 no son complicados y están
al alcance del dermatólogo. Compartir un equipo láser
tiene ventajas de costo y operativas. Un dermatólogo y
un cirujano plástico pueden complementarse y poten
ciar su accionar, aportando experiencias y enfoques di
ferentes. La Unidad Láser nos ha permitido ganar expe
riencia más rápido y seguramente, evitar o corregir erro
res34 35.
El láser de C02 está sub-utilizado en dermatolo
gía. Ello perpetúa el ciclo vicioso de "alto costo? sub
utilización" que sólo puede revertirse si los equipos se
usan más frecuentemente. Sin duda la falta de acce
so a la tecnología láser del promedio de los dermató-
Tomo 53 n2 5, Septiembre-Octubre 2003
lagos refuerza esta tendencia. En nuestra experien
cia, ésto se percibe en las derivaciones para tratamien
tos láser co2 por parte de los dermatólogos: ante la
opción de referir a su paciente a un cirujano plástico o
a un dermatólogo - ambos especializados en láser, el
primero recibirá la absoluta mayoría de las derivacio
nes.
El "caso ideal"
La heliodermatosis facial severa con queratosis actí
nicas múltiples, discromías, leve a moderada hipotrofia
cutánea asociada con laxitud dérmica, con o sin antece
dentes de epiteliomas. El paciente ideal para un láser
de rejuvenecimiento facial tiene las siguientes caracte
rísticas:
Fototipo de piel 1 11; <de 60 años; no gran fumador
(<1O cigarrillos/d).
Moderado a importante fotoenvejecimiento; arrugas
gravitacionales moderadas.
Nivel de expectativa acorde con las características
de su dermatosis.
Los resultados que se obtienen en estos pacientes
•
-
•
•
201
Caso 5. Fig. 13: Pre-láser. Rinofima. Fig.14: post-láser. Se usó corte con radiofrecuencia en ambas alas nasales para eliminar los tejidos más
hipertróficos.
son excelentes.
miento y hasta el momento en que se ha re-epitelizado
la zona36.
Cirugías concomitantes:
Se ha hablado mucho en cirugía plástica sobre la
indicación de asociar un procedimiento "láser facial to
tal" a un procedimientos de ritidectomía facial ("face lift").
Sin duda, el factor limitante es la vascularización del
colgajo levantado en el acto quirúrgico y el posible efec
to inductor de isquemia del láser simultáneo. La técnica
más segura para asociar es la ritidectomía frontal, y la
de menor seguridad, la ritidectomía de mejillas y cuello.
En la última, lo aconsejado es el "laseado" con energía
completa del tercio medio de la cara, efectuando un "!a
seado" más suave en el límite del despegamiento o le
vantamiento del colgajo35.
Cigarrillo y láser: es importante que el fumador re
duzca el consumo de cigarrillos (a no más de 2 cigarri
llos diarios) o lo suspenda 2 semanas antes del procedí-
202
La toxina botulínica tipo A actúa eficazmente so
bre las arrugas dinámicas del tercio superior de la cara.
Se aconseja inyectar a las personas que se someterán
a un láser facial total, para permitir que el desarrollo de
la colágeno-neogénesis se produzca en áreas no some
tidas a plegamientos por contracción muscular (glabela,
frente y zonas periorbitarias externas)37.
5. CONCLUSIONES
a) La aplicación de rayos láser ha ganado una posi
ción destacada en la terapéutica de diversas afecciones
cutáneas. Hay indicaciones precisas y diferentes equi
pos que responden a los distintos requerimientos tera
péuticos dermatológicos.
b) En nuestro medio, son pocos los dermatólogos que
han incorporado el método a su práctica médica. Pen-
Caso 6. Foto 15. Pre-láser: Xantogranuloma necrobiótico palpebral inferior derecho. Fig. 16: un año post-láser. Observar placa amarillenta
malar en zona no tratada. Fig. 17: pre-láser párpado superior e inferior izquierdo. Fig. 18: post-láser, el paciente vuelve a movilizar el párpado.
samos que son dos las razones que explican esta situa
ción:
1. El costo de los equipos y la situación de la espe
cialidad, que enfrenta limitaciones económicas impor
tantes.
2. Una actitud expectante y un tanto negativa ante lo
que significa comprometerse con una técnica que obli
ga al operador a adquirir destrezas y lidiar con situacio
nes quirúrgicas para las cuales el dermatólogo prome
dio no está preparado.
c) Retrospectivamente, los muy pocos casos de pa
cientes insatisfechos, fueron seguramente mal seleccio
nados por nosotros. La adhesión fiel a las "Contraindi
caciones absolutas y relativas" del láser co2 es la mejor
forma de evitar problemas.
d) Para lograr un rejuvenecimiento importante con
una epidermis renovada y una dermis mejorada se re
quiere llegar a la dermis superficial con suficiente ener
gía térmica para provocar necrosis de coagulación su
perficial. Ello va acompañado necesariamente de una
recuperación más lenta y un eritema más prolongado.
Hay también, un riesgo potencial mayor de infecciones,
cicatrices y discromías.
f) Hay pacientes que requieren tratamientos comple-
Tomo 53 n2 5, Septiembre-Octubre 2003
mentarios al láser para lograr una mejoría significativa.
Si bien se puede hacer láser de rejuvenecimiento facial
antes o después de una cirugía de rejuvenecimiento
convencional, a veces "el orden de los procedimientos
altera el resultado final". Si el problema está centrado
en arrugas faciales gravitacionales con gran laxitud cu
tánea, la cirugía convencional debe preceder al láser.
g) La indicación más importante e impactante en der
matología es el tratamiento de casos seleccionados con
heliodermatosis severa facial, con o sin antecedentes
de carcinomas. No conocemos ninguna terapéutica ca
paz de brindar resultados equiparables.
Patologías como la queilitis actínica (abrasiva); el ri
nofima; ciertos nevos epidérmicos; el tratamiento pre
coz de cicatrices quirúrgicas lineales y las cicatrices su
perficiales post- acné merecen ser considerados para
tratamiento láser de C02. La biopsia previa de lesiones
con sospecha de malignidad (particularmente las pig
mentadas melanocíticas) es obligatoria.
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Caso 7.
Fig. 19: pre-láser: esclerosis tuberosa - angiofibromas. Fig. 20: post-láser al año. Mejoría moderada - persisten pápulas bien
perceptibles y eritema leve.
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Láser de anhídrido carbónico - Archivos Argentinos de Dermatología

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