leptospirosis en el Estado de tabasco

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Vol. 54 N.° 4. Julio-Agosto 2011
ISSN 0026-1742
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Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael Álvarez Cordero
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Dr. Carlos Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr.
Rubén Argüero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de
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José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo
Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio
Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elías, Dr. Fabio
Salamanca Gómez.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 54, No. 4, Julio-Agosto por la Facultad de Medicina
de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito
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responsable: Rafael Álvarez Cordero.
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México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 30
de junio de 2011 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los
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Portada:
Botíca del siglo XIX.
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Editorial
Utilizar los grandes avances de la medicina..................................................................... 2
Employ the great advances of medicine
Octavio Rivero Serrano
Artículo original
Original article
Leptospirosis en el estado de Tabasco.
Estudio de brote en un centro penitenciario, 2010........................................................ 4
Leptospirosis in the state of Tabasco. Study of a breakout in a prison, 2010
Víctor Gustavo Arias Ledesma
Artículos de revisión
Review articles
Adenomegalia........................................................................................................................... 10
Adenomegaly
José Pablo Vargas Viveros, Rafael Hurtado Monroy
Fertilidad masculina modulada por melatonina............................................................... 24
Male fertility regulated by melatonin
Mireya Velázquez Paniagua, Josafat Gutiérrez-Ruiz, Bertha Prieto-Gómez
Casos clínicos
Clinical cases
Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante.
Presentación de un caso......................................................................................................... 34
Bilateral pneumothorax due to bronchoscopy in an infant.
Case presentation
Ulises Reyes Gómez, Ofelia Pérez Pacheco, Ulises Reyes Hernández,
Armando Jiménez Martínez, Ignacio Toríz Roldán, Francisco Javier Ávila Cortés
Resección de quiste mesentérico gigante en adulto mayor.
Reporte de un caso.............................................................................................................40
Case report: Gigantic mesenteric cyst in a senior citizen
Herman Vázquez Guerra, Marco Antonio González Acosta, Jorge Alberto
Arizmendi Baena, Leopoldo González Castro, Yoeli Marisa Escandón Espinosa,
Miguel Ángel Cruz Salinas, Ileana Mondragón Moreno, José Roberto Vázquez Nieves
Correlaciones históricas
Historic correlations
Representación de la enfermedad de Cushing. Figurilla
mesoamericana de la Venta, Tabasco, del período preclásico tardío........................44
Cushing disease in a small clay figure at La Venta, Tabasco
Humberto M. Villalobos Villagra, Mayra E. Jiménez de los Santos
Responsabilidad profesional
Profesional responsibility
Influenza A H1N1.................................................................................................................52
A H1N1 influenza
María del Carmen Dubón Peniche
Arte y medicina
Art and medicine
Remedios y medicamentos...............................................................................................58
Remedies and medicines
Rafael Álvarez Cordero
conoce tu facultad
Get to Know your school
Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM)......................60
Center of Teaching and Medical Aptitudes Certification (CECAM)
Andrea Dávila-Cervantes
Editorial
Desde su fundación, la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
ha contado con la colaboración editorial del Editor en Jefe, quien en
cada número aborda uno de los múltiples asuntos que interesan a la
comunidad estudiantil, a la comunidad médica o al público en general.
En esta nueva etapa de nuestra Revista, se ha considerado conveniente extender una invitación a distinguidos miembros de la comunidad universitaria, maestros, investigadores, escritores, etc., para
que redacten el texto de la Editorial; ésta decisión abrirá las puertas a
nuevas visiones acerca de nuestra Revista, permitirá que se expresen
otras opiniones y seguramente será de interés para todos los lectores.
Para iniciar dicha práctica, se solicitó la colaboración del Dr. Octavio
Rivero Serrano, exdirector de la Facultad de Medicina y exrector de la
Universidad Nacional Autónoma de México.
Esta Revista está abierta a sugerencias respecto a futuros colaboradores como editorialistas invitados.
Dr. Rafael Álvarez Cordero
Editor
Utilizar los grandes avances
de la medicina
L
a medicina actual ha crecido durante todo el siglo XX, tanto
en sus bases científicas como en innumerables recursos tecnológicos que se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de los
pacientes. Aunque este crecimiento es el resultado de avances que
se fueron consolidando desde épocas anteriores, debe consignarse
que el progreso tanto en los conocimientos de ciencias básicas –
que son el sustento científico de la medicina–, como en los recursos de los que dispone el médico para el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades, han tenido un crecimiento en las últimas seis
décadas al que no dudo en llamar “explosivo”.
2
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
La medicina actual es más científica y está mejor dotada de
recursos para atender a los pacientes, lo que ha dado por resultado
la prolongación de la vida de los seres humanos y el tratamiento
de enfermedades que antes se consideraban incurables.
Estos grandes avances me inducen a hacer dos reflexiones que
van dirigidas principalmente a quienes se encuentran en alguna
fase de su carrera de médicos.
La primera tiene que ver con hacer conciencia de que todos
estos recursos modernos deben estar al alcance de quien ejerce la
medicina general. Esta forma de ejercer, hoy, tiene que ser más
científica y se deben saber utilizar los recursos tecnológicos de la
medicina moderna.
La segunda tiene que ver con la exhortación a quienes se preparan a ejercer esta medicina moderna, para que utilicen aquellos
recursos de los que hoy dispone el médico, en el marco tradicional
de una medicina con un hondo sentido humanitario, considerando que todas las acciones que realicen sean siempre pensando que
el único fin que deben tener todas las acciones de un médico debe
ser el bien del paciente.
La medicina mexicana ha tenido la tradición de dar un sentido de servicio a todas sus acciones, valor que debe preservarse,
y en este marco utilizar los grandes avances de la medicina moderna.
Por mi raza hablará el espíritu
Dr. Octavio Rivero Serrano
Editorialista invitado
Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011
3
Artículo original
Leptospirosis en
el Estado de Tabasco
Estudio de brote en un centro penitenciario, 2010
Archivo
Víctor Gustavo Arias Ledesma*
Resumen
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida por una espiroqueta de cepas patógenas del género
Leptospira. Posee un amplio polimorfismo clínico, pero en
general se presenta en 2 formas distintas: anictérica, considerada como el cuadro más benigno (85-90% de los casos), y el ictérico o hepatonefrótico (enfermedad de Weil),
cuadro grave que se presenta en 5 a 10% de los casos. En
situaciones de desastre, los brotes por leptospirosis se han
relacionado con las lluvias intensas, por ejemplo, durante
fenómenos meteorológicos que favorecen su presentación.
Material y métodos: se realizó un estudio observacional,
transversal donde se revisaron las muestras provenientes de
todas las jurisdicciones sanitarias y demás instituciones del
sector salud hasta las semana epidemiológica 40 del año
2010, mediante la utilización de la técnica de microaglutinación en placa (MAT), conforme al algoritmo y criterios
propuestos por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico (InDRE).
Resultados: un total de 271 casos fueron procesados para
Leptospira. De las muestras estudiadas, el 30% de los casos
*Médico Especialista en Epidemiología. Unidad Médica de Alta
Especialidad HTOLV. Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
4
fueron causados por un serovar, y el resto (70%) por más
de uno. La tasa de ataque es baja (0.52%) dada la alta contagiosidad de esta enfermedad, no obstante, la tasa de letalidad es sumamente elevada (50%).
Conclusiones: sin importar la región en la que nos encontremos, siempre es importante tener presentes patologías
relacionadas a zoonosis. El estudio adecuado de síntomas y
signos, así como una adecuada historia clínica, nos pueden
ser útiles en la prevención de la mortalidad.
Palabras clave: leptospira, estudio de brote, centro penitenciario, InDRE, serovar.
Leptospirosis in Tabasco.
Outbreak study in prison, 2010
Abstract
Leptospirosis is a zoonotic worldwide distributive disease,
produced by spirochete of pathogenic strains of the genus
Leptospira, has a wide clinical polymorphism, but generally occurs in two different ways: non icteric, considered as
a more (85-90% of cases) and the hepatic nefrótic, clinical
serious and that occurs in 5 to 10% (Weil’s disease). In situations of disaster, have an increase, Leptospirosis outbreaks
have been linked with the rains, for example during weather
events that promote the presentation of cases.
V.G. Arias Ledesma
Material and methods: an observational cross-sectional study and reviewed where the samples from all health courts
and all other institutions in the health sector to the epidemiological week 40 of the year 2010 in Tabasco, analyzed
by MAT, in accordance with the algorithm and criteria proposed by the Institute for diagnostic and epidemiological
reference (InDRE).
Results: A sample of 271 were processed for Leptospira up
to epidemiological week 40, in studied samples, 30% were
caused by a serovar and the remainder (70%) by more than.
The attack rate is low given the high infectivity 0.52%, however the fatality rate is extremely high with 50% case fatality
ratio.
Conclusions: always it’s important to take in mind pathologies related to zoonoses regardless of the region in which
we find ourselves and the study of symptoms and signs, as
well as an appropriate medical history we can be useful in
the prevention of mortality.
Keywords: Leptospirosis, outbreak study, prison, Indre, serovar.
INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial producida por una espiroqueta de cepas patógenas del género Leptospira, que afecta tanto a animales silvestres y domésticos como al hombre.1 Posee
un amplio polimorfismo clínico, pero en general
se presenta en 2 formas distintas: anictérica, considerada como el cuadro más benigno (85 a 90% de
los casos) y la ictérica o hepatonefrótica (enfermedad de Weil), que es el cuadro grave y se presenta
en 5 a 10% de los casos; el periodo de incubación
de la enfermedad es de 2 a 20 días y los síntomas
más comunes son: fiebre, cefalea, náusea, mialgias,
conjuntivitis, escalofríos, ictericia, hemorragia cutánea, etc., este gran espectro de síntomas y signos
clínicos hace que el diagnóstico se retarde o confunda con mucha facilidad con otras enfermedades de
tipo febril.2,3 En situaciones de desastre, los brotes
por leptospirosis se han relacionado con las lluvias
intensas, por ejemplo, durante fenómenos meteorológicos que favorecen su presentación, como lo es
el de La Niña.4
El diagnóstico de leptospirosis se realizó con la
sintomatología específica y se confirmó mediante
titulación de anticuerpos antileptospira en suero
La leptospirosis es una enfermedad
febril aguda con una gran variedad
de manifestaciones clínicas y se
encuentra en el mundo entero,
principalmente en países tropicales,
donde se ha asociado con fuertes
precipitaciones, urbanización rápida,
deforestación que aumenta el área
expuesta a las inundaciones y pobre
infraestructura.
mediante la utilización de la técnica de microaglutinación en placa (MAT), el resultado positivo
indica infección pasada o presente, ya que determina los anticuerpos totales. Títulos a partir de 1:80
son considerados como sospechosos de leptospirosis
y se requiere la toma de una segunda muestra 2
semanas después de la primera, donde para confirmar se requiere un aumento de al menos 4 veces
más.5 Titulaciones de 1:1280 o mayores en una sola
muestra señalan con alta seguridad una infección
reciente. La toma de la muestra debe ser realizada
en la fase aguda de la enfermedad (8 días después
de que se haya iniciado la fiebre); las muestras de
orina, líquido cefalorraquídeo y biopsia del hígado
se deben tomar en el transcurso de los primeros 8
días de que se haya iniciado el padecimiento; la observación de leptospiras por medio de la técnica directa en microscopio de campo oscuro, durante la
fase aguda de la enfermedad es diagnóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y transversal donde se revisaron las muestras provenientes de todas
las jurisdicciones sanitarias y demás instituciones
del sector salud hasta las semana epidemiológica 40
del año 2010. Fueron analizadas por MAT, conforme al algoritmo y criterios propuestos por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos
(InDRE). Se obtuvieron tasas de incidencia y mortalidad estatal y municipal.
5
Leptospirosis en el Estado de Tabasco
Los casos se relacionan por las fechas
de inicio de sintomatología, con
tiempos de incubación de 10 y 14 días,
que por el cuadro clínico presentado
y tiempo de incubación, se podrían
relacionan con leptospirosis; no
obstante, no se puede descartar otra
fuente de infección por el mismo
agente ya que el periodo promedio de
esta patología es de 10 días.
Así mismo, se siguió una metodología de brote
con metodología de casos y controles en el Centro de Readaptación Social del Estado de Tabasco
(CRESET). Se solicitaron 2 muestras sanguíneas,
con un intervalo de 2 semanas entre sí. Las muestras sanguíneas fueron procesadas para el algoritmo de fiebre por dengue, donde todas las muestras
negativas son corridas para Leptospira como parte
del algoritmo nacional de procesamiento.
RESULTADOS
Un total de 271 muestras fueron procesadas para
Leptospira hasta la semana epidemiológica 40, provenientes de 14 de las 17 jurisdicciones sanitarias
de Tabasco.
El rango de edad de los sujetos estudiados fue
de 3 a 80 años, con una media de 31 años.
La tasa de incidencia de leptospirosis en Estado
de Tabasco hasta la semana epidemiológica 40 del
año 2010 fue de 0.48 por 100,000 habitantes (10
casos), para el municipio Centro fue de 1.36 por
100,000 habitantes (8 casos), para la localidad de
Villahermosa de 2.27 por 100, 000 habitantes (8 casos) y para Tierra Colorada de 11.11 por 100,000
habitantes (8 casos).
La tasa cruda de mortalidad por Leptospira en el
estado de Tabasco hasta la semana epidemiológica
40 del año 2010 fue de 0.10 por 100,000 habitantes (2 casos), la tasa de mortalidad específica para
el municipio Centro de 0.34 por 100,000 habitantes (2 casos), para la localidad de Villahermosa de
0.57 por 100,000 habitantes (2 casos) y para “Tierra Colorada” fue de 2.78 por 100, 000 habitantes
(2 casos).
De las muestras estudiadas, el 30% de los casos
fueron causados por un serovar, y el resto (70%)
por más de uno (tabla 1).
Estudio de brote
El CRESET cuenta con una población de 2,484
reos, divididos en 2 sectores: el masculino cuenta
con 2,306 reclusos, y el femenino con 178 (figura
1). Dentro del complejo penitenciario se realizan
diversas actividades, como artesanías y artes plásticas, y cuenta con diversos servicios, como tiendas
y una carnicería.
El 23 de septiembre del 2010, se notificó la defunción de un interno de este centro penitenciario, quien estuvo internado en el Hospital de Alta
Tabla 1. Presentación de las serovariedades de Leptospira en los casos positivos,
Tabasco 2010
Serovar
Total
%
L. tarasovi
10
100
L. icterohemorragie
5
50
L. autumnalis
4
40
L. pyrogenes
4
40
L. canicola
3
30
L. hardjo
1
10
Fuente: Laboratorio Estatal de Salud Pública. Hasta la semana epidemiológica 40.
6
V.G. Arias Ledesma
Tabla 2. Distribución de casos de acuerdo a sexo y edad, dentro del CRESET
Grupo de Edad
Masculino
Número de Casos
Femenino
1
2
1
0
0
0
15-24
25-44
45-64
Total
1
2
1
Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” de
esta localidad; también se advirtió, vía Notificación
Semanal, del caso de otro paciente sospechoso de
leptospirosis que murió el 9 de septiembre del 2010,
con lo que suman 2 defunciones en dicho reclusorio. Se notifico al área de epidemiología estatal, y
se iniciaron actividades de búsqueda de casos y estudio de contactos en el mismo centro, principalmente con compañeros de celda y de faena dentro
de la institución. Se realizó un muestreo serológico
de 32 contactos para la determinación de títulos
antileptospira mediante MAT.
De acuerdo con la fecha de inicio de síntomas,
el caso índice se registró el 5 de septiembre del 2010,
y los siguientes casos con sintomatología se presentaron los días 15 y 19 del mismo mes, lo cual permite
relacionarlos con el primero, ya que se encuentran
dentro del periodo de incubación del agente Leptospira. Cabe resaltar que todos los pacientes sintomáticos iniciaron el tratamiento con antipiréticos
durante este periodo.
Los casos se relacionan, por las fechas de inicio
de sintomatología, con tiempos de incubación de
10 y 14 días respectivamente. Los cuales, por el
cuadro clínico presentado y tiempo de incubación,
se podrían relacionan con leptospirosis; no obstante, no se puede descartar otra fuente de infección
por el mismo agente, ya que el periodo promedio
de esta patología es de 10 días (tabla 2).
Para este estudio de brote se clasificaron los casos
de acuerdo a lo que indica la NOM-029-SSA2-1999,
para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano, apoyados por
el Laboratorio Estatal de Salud Pública, que aplicó
el siguiente criterio: titulación de anticuerpos antileptospira en suero mediante la técnica de micro
aglutinación, como lo refiere el manual de técnicas
Imagen otorgada
por el autor del artículo
Fuente: Estudio Epidemiológico de caso.
Figura 1. Tabasco, región Centro, CRESET (círculo azul)
Fuente: Servicios de Salud de Tabasco, 2010.
de diagnóstico del INDRE. Esta prueba determina
los anticuerpos totales, el resultado positivo indica
infección pasada o presente.
Análisis estadístico
Los datos recopilados se ingresaron a una base elaborada en Microsoft Excel®. Se calcularon las fre-
7
Leptospirosis en el Estado de Tabasco
na y doxiciclina, y sólo uno recibió tratamiento con
TMP/SMZ.
La enfermedad se ha presentado en 4 personas,
todas del sexo masculino. Se cuenta con un caso positivo por laboratorio pero sin sintomatología. Aunque en la misma institución hay un área de mujeres,
en la población femenina no se ha reportado ningún caso. La población de este centro está conformada por hombres en edad adulta, y 3 de los casos
se han presentado en población de entre 20 y 29
años y el otro en la de 40 a 49 años.
La tasa de ataque es baja dada la alta contagiosidad de esta enfermedad (0.52%), no obstante, la
tasa de letalidad es sumamente elevada (50%). Sin
embargo, la tasa de ataque se calculó con la población total del centro penitenciario, y queda pendiente la realización con la población del bloque al
que pertenecen los casos.
Los casos hospitalizados recibieron tratamiento con PSC en esquema de 5 millones cada 4 h, y
este tratamiento se sostuvo hasta que sobrevino la
muerte o se presentó la remisión de los síntomas.
Las actividades de control de brote fueron implementadas por el personal adscrito a la microred
de Tierra Colorada. Específicamente la epidemióloga
de esta región en conjunto con la Dirección del CRE-
La tasa de ataque es baja dada la alta
contagiosidad de esta enfermedad
(0.52%), no obstante, la tasa de
letalidad es sumamente elevada (50%).
Sin embargo, la tasa de ataque se
calculó con la población total del centro
penitenciario, y queda pendiente la
realización con la población del bloque
al que pertenecen los casos.
cuencias absolutas y relativas para todas las variables estudiadas. No fue posible el estudio de riesgos
debido al limitado tamaño de la muestra, ya que ésta
no fue adecuada para la prueba exacta de Fisher.
Resultados
Los enfermos presentaron fiebre persistente, nauseas, ictericia, mialgias y artralgias principalmente, los 3 han tenido manifestaciones hemorrágicas
como petequias y hematuria (tabla 3). Todos los
pacientes recibieron tratamiento a base de penicili-
Tabla 3. Cuadro Clínico pacientes positivos, CRESET 2010
Síntomas y signos
N
Fiebre
Náusea
Ictericia
Mialgias
Artralgias
Vómito
Dolor abdominal
Cefalea
Dolor retro ocular
Tos
Disnea
Alteraciones cardiacas
Desorientación
Convulsiones
Debilidad
Petequias
Derrame pleural
Hematuria
Fuente: Estudio Epidemiológico de caso.
8
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
%
100
100
100
66
66
66
66
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
V.G. Arias Ledesma
Archivo
con una gran variedad de manifestaciones clínicas
y se encuentra en el mundo entero, principalmente en países tropicales, donde se ha asociado con
fuertes precipitaciones, urbanización rápida, deforestación que aumenta el área expuesta a las inundaciones y pobre infraestructura.4,9
CET implementaron actividades de saneamiento básico con el uso de abate, plata coloidal, cloración
de tinacos y la descacharrización del centro, actividades que se implementaron en primera instancia
por el diagnostico de Pb dengue al inicio del estudio. Al recibirse el primer resultado positivo para
Leptospira, se inició la repartición de 200 cajas de
tratamiento con doxiciclina, a la vez que se realizaron actividades de mitigación de fauna nociva dentro del Centro. Con esto se bloqueó el agente al interior, motivo por el cual no se reportan más casos.5, 6
DISCUSIÓN
Los brotes siempre son condicionados por una situación que permite que la población susceptible tenga
contacto con el agente patológico en circunstancias
favorables para que se presente la enfermedad, por
lo que este estudio es interesante, ya que reporta una
situación dada en un centro de readaptación social.7
Las observaciones dentro de este estudio apuntan
hacia las actividades que realiza el personal dedicado a la talacha y a la falta de medidas de seguridad
para evitar el contagio. Dos de los pacientes que
fallecieron recibieron atención previa en el Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”, por lo que debe fortalecerse aún más la
sensibilización hacia el diagnóstico de Leptospira.8
La leptospirosis es una enfermedad febril aguda
COMENTARIOS
La intervención oportuna dentro de la institución
penitenciaria permitió disminuir el impacto de esta
enfermedad en la cual, aunque resulte sencillo su
tratamiento, siempre es importante recalcar la alta
mortalidad que presenta, sobre todo en estados como
Tabasco, donde las patologías endémicas poseen cuadros clínicos similares.
Siempre es importante tener presente patologías
relacionadas a zoonosis, sin importar la región en
la que nos encontremos y el estudio adecuado de
síntomas y signos, que junto con una adecuada
historia clínica nos pueden ser útiles en la prevención de la mortalidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Trans. R. Soc. Trop Med Hyg. 2010 Oct;104(10):631-8.
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Am J Public Health. 2009 Oct;99 Suppl 2:S339-44.
9. Schwartz RD. The impact of correctional institutions on public health during a pandemic or emerging infection disaster. Am J Disaster Med. 2008 Jun;3(3):165-70.
9
Artículo de revisión
Adenomegalia
Fotografía otorgada por el autor del artículo
José Pablo Vargas Viveros*, Rafael Hurtado Monroy*
Definición
Adenomegalia es el término que define al aumento
anormal del tamaño de los ganglios linfáticos (GL)
y se acompaña de alteración en su consistencia. Es
una manifestación clínica inespecífica de una enfermedad regional o generalizada, aguda o crónica,
benigna o maligna.1 Para su estudio es necesario
definir hasta donde es un hallazgo dentro o fuera
de los límites normales y considerar su crecimiento
como una reacción normal y que ocurre en forma secundaria a diversos estímulos inflamatorios.
En la práctica diaria algunos GL cervicales, axilares o inguinales pueden ser palpables en un gran
número de individuos2,3. Gerassimos y colaboradores3 informaron que 56% de los pacientes que
examinaron por otras causas, tenían GL cervicales
palpables, por lo tanto, una vez que el crecimiento
ganglionar se considere anormal, el médico debe determinar la causa exacta.
Hay gran variedad de trastornos que pueden conducir al crecimiento de los GL (tablas 1, 2 y 3).
En otros años se consideraron 6 grandes categorías:
*Medicina Interna y Hematología. Hospital Ángeles del Pedregal.
México.
10
10
infecciosas, autoinmunes, iatrogénicas, potencialmente malignas, malignas y otras; sin embargo,
esta clasificación fue de utilidad clínica limitada ya
que varias de las enfermedades incluidas en ellas
son raras, por lo que actualmente algunos investigadores2,3 propusieron la etiología inespecífica en
la gran mayoría (63%) de los crecimientos ganglionares “patológicos” y la definieron como linfadenopatía reactiva inespecífica de características benignas, sin poder encontrar un agente etiológico.
Entre las causas específicas (benignas o malignas)
la toxoplasmosis, mononucleosis y tuberculosis son
las más frecuentes, así, en el estudio de la adenomegalia se deberán considerar algunas entidades en
primer lugar y tomar en cuenta el sitio de residencia del paciente o su estancia temporal en regiones
con epidemiología propia. El estudio del paciente
requiere incluir historia clínica y exploración física
minuciosas, solicitar estudios de laboratorio con la
orientación al problema, y en algunos casos se recurrirá a la biopsia de ganglio (tabla 4).
HISTORIA CLÍNICA
Entre las características importantes que se deben
tomar en cuenta al evaluar un paciente con adenomegalia están las siguientes:
J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy
Tabla 1. Causas infecciosas de adenomegalia
Etiología
Entidad
Virales
Bacterianas
Clamidias
Protozoarios
Micosis
Riketsias
Helmintos
Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus
Herpes simplex
HHV-6
Herpes zóster
Rubeola
Sarampión
Hepatitis viral
Adenovirus
Linfadenitis posvacunal
Fiebre faringoconjuntival
Queratoconjuntivitis
epidémica
Staphylococcus
Streptococcus
Escarlatina
Fiebre por arañazo de gato
Brucelosis
Tularemia
Peste bubónica
Chancroide
Salmonelosis
Difteria
Tuberculosis
Micobacterias atípicas
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Linfogranuloma venéreo
Tracoma
Toxoplasmosis
Leishmaniasis
Tripanosomiasis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Tifo
Filariasis
Adenomegalia localizada
Adenomegalia generalizada
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
–
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
–
X
X
–
X
–
X
X
X
–
X
X
X
X
X
–
–
–
–
X
X
–
–
–
–
–
X
–
X
X
X
–
X
–
X
X
–
X
–
–
X
X
X
X
X
X
X
X
G: generalizada; L: localizada.
Género
En general no existen diferencias importantes con
respecto a la frecuencia y las causas entre hombres
y mujeres, sin embargo, las mujeres tienen toxoplasmosis (3:2) y linfadenitis necrozante de Kikuchi
(1.2:1) con más frecuencia que los hombres, y también se reporta una discreta preponderancia femenina para la linfadenitis tuberculosa (1.2:1). Por
otro lado, los trastornos linfoproliferativos parecen
ser más frecuentes en el sexo masculino. Una mujer
11
11
Adenomegalia
Tabla 2. Causas malignas de adenomegalia
Potencialmente malignas
Linfadenopatia angionmunoblastica (L o G)
Malignas
Hematológicas
(L o G)
Metastásicas
Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica aguda y crónica,
histiocitosis maligna, leucemia mieloide aguda, mielofibrosis con metaplasia mieloide,
leucemia granulocítica crónica (fase blástica), enfermedad de Castleman
De cualquier origen (L o G)
G: generalizada; L: localizada.
Tabla 3. Otras causas de adenomegalia
Adenomegalia
localizada
Adenomegalia
generalizada
Artritis reumatoide
X
X
Artritis reumatoide juvenil
–
X
LEG
X
X
Dermatomiositis
X
X
Enfermedad mixta del tejido conectivo
X
X
Síndrome de Sjögren
X
–
Enfermedad del suero
X
X
Hipersensibilidad a drogas:
difenilhidantoina, carbamazepina, primidona, oro,
sulindac, sulfasalazina, captopril, atenolol, quinidina,
alopurinol, cefalosporinas, pirimetamina
–
X
Implantes y prótesis
X
X
Reacción injerto contra huésped
X
X
Sarcoidosis
X
X
Enfermedad de Kikuchi
X
–
Dermatosis
X
X
Histiocitosis maligna
X
X
Linfadenopatía proteinacea
X
X
Síndrome mucocutáneo
–
X
Enfermedades por depósito (Gaucher, Niemann-Pick,
Fabry, Tangier)
–
X
Hipertrigliceridemia severa
–
X
Enfermedad de Kimura
–
X
Hipertiroidismo
–
X
Enfermedad granulomatosa crónica
X
X
Etiologia
Autoinmune
Iatogenas
Silicón
Otros
12
12
Entidad
Tabla 4. Evaluación clínica y de laboratorio en pacientes con adenomegalia
Metodología
Historia clínica
Examen físico
Estudios de laboratorio
Detalles
Género, edad, evolución, síntomas específicos, síntomas
inespecíficos, síntomas de proceso maligno no linfático,
conducta sexual, rash cutáneo, fármacos y otros factores
iatrógenos, medio ambiente (ocupación, estilo de vida,
pasatiempos, alimentación, contacto con animales, viajes
recientes), antecedente de inmunosupresión
Extensión, localización, tamaño, textura, hipersensibilidad
o dolor, inflamación regional, esplenomegalia, lesiones
cutáneas, enantemas
Básicos: biometría hemática completa, velocidad
de sedimentación globular, anticuerpos heterófilos,
anticuerpos antitoxoplasma, tuberculina, radiografía de
tórax, transaminasas, electroforesis de proteínas
Especificos: anticuerpos específicos antiVEB, CMV, VIH,
HSV-1, HSV-2, Chlamidia tracomatis, VDRL, FTA-ABS, ANA,
antiDNA, calcio sérico, ultrasonido, TAC
Biopsia, aspiración con aguja
Biopsia excisional
ANA: antinuclear antibody ‘anticuerpo antinuclear’; CMV: citomegalovirus; DNA: deoxyribonucleic acid ‘ácido desoxirribonucleico’ (ADN); FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absortion ‘test para la determinación por inmunofluorescencia
de anticuerpos antitreponema’; HSV: herpes simplex virus; TAC: tomografía axial computarizada; VEB: virus de EpsteinBarr; VDRL: venereal disease research laboratory ‘test de serología luética’; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
joven con linfadenopatía generalizada tiene mayor
posibilidad de padecer lupus eritematoso generalizado (LEG), mientras que en una mujer mayor la
presencia de adenomegalia es más probable que se
deba a una enfermedad maligna (cáncer mamario).
Edad
La adenomegalia en el adulto tiene mayor importancia clínica que en los niños, ya que en estos últimos es frecuente que responda a estímulos menores
con hiperplasia linfática. Además, los niños y adolescentes tienen ganglios linfáticos palpables con más
frecuencia que los adultos. Esta diferencia probablemente refleja la mayor exposición de los niños
a estímulos antigénicos nuevos y a la mayor masa
de tejido linfoide en relación con el peso corporal.1,7 El 80% de los pacientes menores de 30 años
con adenomegalia8 tiene una enfermedad benigna,
mientras que después de los 50 años, sólo del 40 al
50% presenta etiología benigna.
La linfadenopatía reactiva inespecífica es frecuente en pacientes menores de 40 años de edad aunque se puede presentar en individuos mayores. La
Adenomegalia es el término que
define al aumento anormal del
tamaño de los ganglios linfáticos
(GL) y se acompaña de alteración
en su consistencia. Es una
manifestación clínica inespecífica
de una enfermedad regional o
generalizada, aguda o crónica,
benigna o maligna.
mononucleosis infecciosa se observa en pacientes
menores de 40 años, mientras que la toxoplasmosis
afecta a individuos de entre 20 y 30 años de edad y
en ocasiones a mayores de 40 años. La rubeola, el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
y otras infecciones virales son más frecuentes en
pacientes jóvenes, en tanto que la linfadenitis necrozante de Kikuchi se presenta en pacientes de entre 15 y 40 años en aproximadamente 85% de los
casos.
13
13
Adenomegalia
Tabla 5. Causas de adenomegalia en relación a su extensión
Localizada
Limitada
Diagnóstico
No específica
Específica
Toxoplasmosis
Mononucleosis infecciosa
Tuberculosis
Linfadenitis de Kikuchi
Otras
Malignas
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Cáncer metastásico
Generalizada
N
41
%
52.6
N
57
%
62.0
N
20
%
40.0
7
2
10
2
9.0
2.6
12.8
2.6
14
6
5
1
2*
15.2
6.5
5.4
1.1
2.2
5
10
1
10.0
20.0
2.0
3t
6.0
5
2
5.4
2.2
3
7
1
6.0
14.0
2.0
6
5
5
7.7
6.4
6.4
* Linfogranuloma Venéreo y Dermatosis
t SIDA, Rubeola y Sarcoidosis
La linfadenitis tuberculosa es más frecuente en
personas menores de 30 años. Las enfermedades
malignas tienen su mayor incidencia en individuos
mayores y la frecuencia de linfomas no Hodgkin se
incrementa con la edad, así como los tumores metastásicos, que son más frecuentes en mayores de 50
años, mientras que el linfoma de Hodgkin tiene 2
picos de distribución (de 15 a 30 y a los 65 años
de edad). Los carcinomas embrionarios son causa
frecuente de metástasis linfáticas y de tumores mediastinales que se pueden confundir con adenomegalia mediastinal en pacientes jóvenes (< 30 años de
edad).4,5
DURACIóN DE LA ADENOMEGALIA
La adenomegalia de aparición reciente (< 15 días)
sugiere una etiología inespecífica o infecciosa, sin
embargo, en la toxoplasmosis el paciente tiene historia de linfadenopatía de varias semanas o meses
de evolución (hasta 6 meses), aunque también puede estar presente por menos de 15 días. La linfadenopatía en relación al paciente con SIDA (linfadenopatía generalizada persistente) por lo general
tiene una duración mayor a 3 meses. La linfadenitis
tuberculosa se presenta con una historia mayor
de 15 días de evolución, al igual que los procesos
malignos en los que el crecimiento ganglionar se
incrementa con el tiempo.
14
14
Por último, la adenomegalia con evolución mayor a un año es de etiología inespecífica, aunque
también puede ser secundaria a tuberculosis y en
algunos casos puede ser la presentación habitual de
la leucemia linfocítica crónica, linfomas de bajo grado y linfoma de Hodgkin.
ASPECTOS AMBIENTALES
La ocupación (agricultor, obrero), viajes recientes,
contacto con mascotas (enfermedad por arañazo
de gato, toxoplasmosis), hábitos dietéticos, lugar
de residencia, entre otros, también son aspectos
importantes para evaluar en el paciente con adenomegalia.
SÍNTOMAS
Síntomas generales. Fiebre, pérdida de peso (> 10%
en 6 meses), sudoración nocturna y prurito se presentan en aproximadamente el 30 y el 10% de los
pacientes con Linfoma de Hodgkin y Linfomas
No Hodgkin, respectivamente.6 La fiebre y la pérdida de peso se pueden presentar en la brucelosis y
leishmaniasis, pero son raras en la toxoplasmosis y
la linfadenitis tuberculosa. La fiebre también es un
hallazgo frecuente en la mononucleosis infecciosa.
La fatiga es más frecuente en las infecciones virales, pero también está presente en el 25 al 30%
de los casos de toxoplasmosis. Las artralgias y mial-
gias también sugieren infección viral aunque pueden acompañar algunos casos de toxoplasmosis.
Síntomas locales. La odinofagia acompaña con frecuencia a las infecciones mononucleósicas y estreptocócicas de las vías respiratorias superiores, y también está presente en otras infecciones virales que
causan adenomegalia; mientras que sólo en ocasiones se presenta en la toxoplasmosis (15%). Se
deberá tomar en cuenta como parte de las posibles
causas de la adenomegalia a los antecedentes dentales, alteraciones de la piel, conjuntivitis, otalgia
y de todas las regiones cercanas a los ganglios aumentados de tamaño. Finalmente la adenomegalia
puede cursar con dolor después de la ingesta de
alcohol en pacientes con enfermedad de Hodgkin
y algunos con sarcoidosis.2
Síntomas de procesos malignos no linfáticos. Los
síntomas del tracto respiratorio superior en presencia de adenomegalia cervical pueden ser indicativos
de tumor de cabeza y cuello, por lo que el paciente
se deberá estudiar con cuidado. La hemoptisis, tos,
disfagia, hematuria, disuria, sangre oculta en heces, el dolor abdominal y la menorragia también
pueden sugerir cáncer metastásico que involucra los
ganglios linfáticos periféricos y en especial los supraclaviculares.3
Hábitos sexuales. Los homosexuales y las personas
con promiscuas tienen mayor riesgo de adquirir diversas enfermedades que cursan con adenomegalia,
como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), linfogranuloma venéreo, herpes
genital, sífilis, chancroide y hepatitis B entre otras.
Rash cutáneo y otras lesiones temporales de la piel.
La historia de rash cutáneo puede sugerir rubeola,
sarampión, mononucleosis infecciosa (especialmen-
El 80% de los pacientes menores
de 30 años con adenomegalia
tiene una enfermedad benigna
mientras que después de los
50 años, sólo de un 40 a 50%
presenta etiología benigna.
Figura 1. Adenomegalia masiva cervical y supraclavicular en una paciente con linfoma no Hodgkin.
te posterior a la administración de ampicilina), infección por VIH, enfermedad de Still o hipersensibilidad a drogas.
Drogas y otros factores iatrogénicos. Las drogas
anticonvulsivantes y en especial difenilhidantoina
pueden causar adenomegalia como parte de una reacción de hipersensibilidad. Otras drogas que se
anotan en la tabla 3 también se han descrito como
causa de adenomegalia, al igual que el tratamiento
con sales de oro. Las prótesis articulares de elastómero de silicón en pacientes con artritis o trauma,
mastitis o escape de silicón por inyección o prótesis
mamarias también se pueden asociar con adenomegalia.
EXAMEN FÍSICO
Extensión de la adenomegalia. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño se pueden dividir para
su clasificación en localizados o regionales (una
sola región anatómica), limitados (2 o 3 áreas involucradas) y generalizados (4 o más zonas anatómicas). La adenomegalia localizada o limitada
frecuentemente es de etiología inespecífica, mientras que la adenomegalia generalizada tiene causas
específicas.9 En la tabla 5 se enlistan las causas más
frecuentes de adenomegalia localizada, limitada y
15
15
Adenomegalia
Figura 3. Tomografía de tórax con adenomegalia axilar.
Figura 2. Adenomegalia cervical.
La región cervical es la de
más frecuente afección por
adenomegalia. La mayoría de
los casos se atribuyen a etiología
inespecífica, traumatismos
locales, lesiones orales y/o
dentales e infecciones del tracto
respiratorio superior. Entre las
causas específicas se encuentran
tuberculosis, infecciones por
micobacterias atípicas en niños,
toxoplasmosis, mononucleosis
infecciosa, mononucleosis por
citomegalovirus, otras infecciones
virales, linfadenopatía de Kikuchi,
sarcoidosis, linfoma de Hodgkin,
tumores metastásicos especialmente
de cabeza y cuello, tiroides, pulmón
y mama.
16
16
generalizada. Como se describe en la tabla, la tuberculosis, los tumores metastásicos y las infecciones
piógenas manifiestan con más frecuencia adenomegalia localizada; la toxoplasmosis, linfadenopatía de Kikuchi y el linfoma de Hodgkin cursan
más bien con adenomegalia localizada o limitada
(figura 1) y la mononucleosis infecciosa, SIDA y
otras infecciones virales y linfomas de bajo grado
se manifiestan por adenomegalia generalizada.9
Localización (área anatómica):
• Cervical. La región cervical es la de más frecuente afección por adenomegalia y la mayoría de
los casos se atribuyen a etiología inespecífica,
traumatismos locales, lesiones orales y/o dentales e infecciones del tracto respiratorio superior. Entre las causas específicas se encuentran
tuberculosis, infecciones por micobacterias atípicas en niños, toxoplasmosis, mononucleosis
infecciosa, mononucleosis por citomegalovirus,
otras infecciones virales, linfadenopatía de Kikuchi, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, tumores
metastásicos especialmente de cabeza y cuello,
tiroides, pulmón y mama. En el caso que la
adenomegalia se palpe en cúmulos nodulares de
tipo supurativo, obliga a descartar linfadenitis
tuberculosa (escrófula). La adenomegalia yugular o mandibular unilateral sugiere linfoma o
proceso maligno de cabeza y cuello (figura 2).
•
•
•
•
•
Submandibular. Son de etiología inespecífica
causadas por lesiones orales y/o dentales. Entre
las causas específicas se deberá tener en cuenta la fiebre por arañazo de gato y linfomas no
Hodgkin.
Auricular. Los ganglios linfáticos auriculares anteriores pueden crecer en el curso de enfermedades oculares (conjuntivitis, queratoconjuntivitis epidémica y fiebre faringoconjuntival,
en la que también puede existir adenomegalia
retroauricular) y fiebre por arañazo de gato.
La linfadenopatía retroauricular es típica de la
rubeola.
Suboccipital. Las causas principales de la adenomegalia occipital son infecciones del cuero
cabelludo, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, pediculosis, picadura de insectos (garrapatas) y linfomas de bajo grado.
Supraclavicular. Esta localización sugiere una
etiología específica, ya que la adenomegalia
de causa inespecífica sólo se presenta en menos del 5% en ésta región. Es frecuente en los
linfomas y la enfermedad de Hodgkin. La linfadenopatía supraclavicular por metástasis habitualmente se debe a neoplasias abdominales
(carcinoma gástrico), ovario, cáncer mamario
o pulmonar. La causa benigna más común en
esta región es la tuberculosis y ocasionalmente
ocurre por toxoplasmosis o sarcoidosis.
Axilar. El crecimiento ganglionar en la región
axilar (figura 3) se produce por causas inespecíficas ya que las extremidades superiores tienen
drenaje hacia esta región y con frecuencia son
reactivas a traumatismos o infecciones localizadas. La adenomegalia axilar localizada es com-
Si las medidas se orientan a
modificar los alimentos en lugar
de las actitudes y las razones que
dan lugar a los desequilibrios
alimentarios y sus consecuencias
¿no estaremos errando el tiro o
retrasando las soluciones?
Figura 4. Tomografía de tórax con adenomegalia
mediastinal.
•
•
•
patible con fiebre por arañazo de gato, linfomas
o cáncer metastásico de mama y de forma más
rara, de pulmón o piel (melanoma maligno).
Epitroclear. Las causas más frecuentes son las
infecciones piógenas, linfomas, sarcoidosis, sífilis secundaria y tularemia.
Inguinal. Son secundarias a traumatismos o
heridas en las extremidades inferiores, por lo
que su etiología se considera inespecífica. Las
enfermedades de transmisión sexual son causa frecuente de adenomegalia inguinal (linfogranuloma venero, chancroide, sífilis primaria,
herpes genital). También pueden ocurrir por
linfomas y tumores de recto, área genital o de
extremidades inferiores.
Intratorácica. La adenomegalia hiliar y mediastinal (figura 4) serán probables en caso de tos
y sibilancias, disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente, parálisis del diafragma, disfagia por compresión esofágica y edema
de cara, cuello y/o brazos por compresión de la
vena cava superior o la vena subclavia, en cuyo
caso se presenta disnea progresiva hasta la ortopnea. La adenomegalia mediastinal bilateral
se presenta en linfomas, sobre todo en la enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular,
enfermedad de Castleman localizada y linfoma de células B primario de mediastino. La
adenomegalia hiliar unilateral indica alta pro-
17
17
Adenomegalia
Figura 5. Tomografía de abdomen que muestra
adenomegalia retroperitoneal.
•
babilidad de carcinoma metastásico (frecuentemente de pulmón), en tanto que la presentación bilateral suelen ser de etiología benigna
(sarcoidosis, tuberculosis, micosis sistémicas).
La asociación de adenomegalia hiliar bilateral con tumor mediastinal anterior y derrame
pleural debe hacer sospechar malignidad7.
Intraabdominal. El crecimiento de los ganglios
retroperitoneales e intraabdominales (figura 5)
no tiene origen inflamatorio en su mayoría y
se debe con frecuencia a carcinomatosis, linfomas y otras enfermedades neoplásicas. La tuberculosis puede causar linfadenitis mesentérica
con nódulos calcificados. La adenitis mesentérica es un padecimiento benigno que puede
simular un cuadro de apendicitis y su presentación es más frecuente en niños.
Tamaño de la adenomegalia. A pesar del hecho
de ser un parámetro fundamental en la evaluación
de pacientes con adenomegalia, existe muy poca
información en la literatura referente al tamaño de
los ganglios linfáticos. En general, los ganglios menores a 1 cm2 pueden ser observados después de
excluir toxoplasmosis y/o mononucleosis, excepto cuando exista evidencia de alguna enfermedad
subyacente. También se acepta que los ganglios
mayores a 1.5 cm son sospechosos para descartar
enfermedades granulomatosas y/o malignas, sobre
18
18
la base del tiempo de evolución y las características descritas para la evaluación de la adenomegalia
(figura 6).
Textura de la adenomegalia. Los ganglios duros
que se palpan “como piedra” son típicos de tumores metastásicos, enfermedad de Hodgkin subtipo
esclerosis nodular y tuberculosis. Por otro lado, la
textura suave y/o blanda no permite definir el diagnóstico.
Dolor e hipersensibilidad. La presencia de hipersensibilidad es característica de etiología inflamatoria
inespecífica aunque en la mononucleosis infecciosa
y toxoplasmosis es frecuente su presencia. En tuberculosis y enfermedades malignas, la adenomegalia es sin dolor, aunque en ocasiones puede haber
hipersensibilidad debido a crecimiento ganglionar
rápido. La hemorragia en el centro necrótico de un
ganglio neoplásico puede causar crecimiento rápido e hipersensibilidad, y el dolor con frecuencia se
acompaña de signos de inflamación local.
Fistulización. La formación de fístulas en ganglios
crecidos es compatible con tuberculosis y linfogranuloma venéreo.
Esplenomegalia. La coexistencia de adenomegalia y
esplenomegalia se presenta en una mínima proporción de los casos (4.5%) y su asociación es compatible
con mononucleosis infecciosa (50% de los casos),
enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y otras leucemias, toxoplasmosis (5%), brucelosis (10 a 15%), mononucleosis
por citomegalovirus, sarampión, hepatitis viral,
rubeola, fiebre por arañazo de gato (12%), linfadenitis tuberculosa (6%), sarcoidosis (> 18%), artritis
reumatoide (5 a 10%), enfermedad de Still, lupus
eritematoso generalizado (LEG) (30%), amiloidosis (4%) y algunos trastornos hematológicos raros
como la enfermedad de Castleman variedad de
células plasmáticas, linfadenopatía angioinmunoblástica e histiocitosis. En contraste, la presencia de
esplenomegalia y adenomegalia casi siempre excluye el diagnóstico de cáncer metastásico.
Lesiones cutáneas. El eritema nodoso es compatible con sarcoidosis, tuberculosis, infección estreptocósica o reacción a drogas. Las lesiones cutáneas
también acompañan a la adenomegalia de la sífilis
secundaria, dermatomiositis, LEG, linfomas no
Figura 6. Adenomegalia cervical mínima en un
paciente con mononucleosis infecciosa (izquierda) y
adenomegalia regional masiva en una paciente con
linfoma no Hodgkin (derecha).
Hodgkin, incluyendo al síndrome de Sezary y las micosis fungoides. La acantosis nigricans puede ocurrir en asociación con la enfermedad de Hodgkin.
Enantemas. Coexisten con adenomegalia en mononucleosis infecciosa y sarampión.
ESTUDIO DE LABORATORIO
En la tabla 4 se hace referencia a algunos de los estudios de laboratorio necesarios para el seguimiento
adecuado de un paciente con adenomegalia. A continuación se detallan los principales estudios y su
utilidad diagnóstica:
Biometría hemática (BH). La BH, en conjunto con
la observación del frotis de sangre periférica, son
de gran utilidad en el diagnóstico de adenomegalia
causada por mononucleosis infecciosa, leucemias y
algunos linfomas con la presencia de anormalidades en la cuenta de leucocitos y de linfocitos atípicos y anormales. La neutrofilia en el caso de infecciones piógenas severas, en el estadio temprano
de la mononucleosis y en estadios avanzados de la
enfermedad de Hodgkin y en linfogranuloma venéreo. La presencia de linfocitosis con morfología
atípica es compatible con mononucleosis infecciosa al grado que el diagnóstico de esta enfermedad
se basa en este hallazgo en conjunto con el cuadro
clínico. La linfocitosis también puede estar presente en mononucleosis por citomegalovirus, rubeola,
toxoplasmosis, hepatitis infecciosa, infección por
adenovirus, herpes tipo 2 y tipo 6. La neutrope-
Existe muy poca información en la
literatura médica referente al tamaño
de los ganglios linfáticos. En general,
los ganglios menores a 1 cm2 pueden
ser observados después de excluir
toxoplasmosis y/o mononucleosis,
excepto cuando exista evidencia
de alguna enfermedad subyacente.
También se acepta que los ganglios
mayores a 1.5 cm son sospechosos para
descartar enfermedades granulomatosas
y/o malignas, sobre la base del tiempo
de evolución y las características
descritas para la evaluación de la
adenomegalia.
nia puede acompañar casos de infecciones virales, brucelosis, leishmaniasis, LEG y enfermedades
malignas hematológicas o sólidas que infiltran la
médula ósea. Se puede encontrar trombocitopenia
de grado diverso en LEG, leucemias, linfomas y
SIDA; en infecciones virales como mononucleosis
y rubeola la trombocitopenia suele ser discreta. Por
último, la presencia de anemia es un hallazgo raro
pero cuando se presenta debe hacer pensar en enfermedades malignas o trastornos sistémicos de naturaleza autoinmune y conviene descartarlos con la
prueba de Coombs directo.
Velocidad de sedimentación globular (VSG). Este
estudio es inespecífico, pero su elevación persistente
después de la aparente fase aguda de algún trastorno inflamatorio debe obligar a una mayor investigación clínica y de laboratorio. La VSG se puede
aumentar en casi cualquier trastorno que cursa con
adenomegalia.
Radiografía de tórax. Se debe realizar en todos los
pacientes con adenomegalia, ya que puede mostrar
crecimientos ganglionares mediastinales presentes
en linfomas, tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis y la mayoría de los tumores metastásicos. El
hallazgo incidental de adenomegalia mediastinal o
hiliar requiere investigación minuciosa.
19
19
Adenomegalia
Figura 7. PET-CT que muestra adenomegalia axilar.
Estudios serológicos. La determinación de anticuerpos heterófilos y anticuerpos anti Toxoplasma
gondii son de gran utilidad en la evaluación de pacientes con adenomegalia. Cuando los anticuerpos
heterófilos se encuentran negativos en un paciente
con adenomegalia que se acompaña de linfocitosis
y linfocitos atípicos se requiere repetir el examen,
ya que se encontrarán positivos en el 40, 60 y 90%
de los pacientes hacia el final de la primera, segunda y tercer semanas de evolución de la enfermedad,
respectivamente. También es necesaria la determinación de inmunoglobulinas IgM e IgG contra
antígenos de la cápside viral del virus Epstein Barr
(VEB) y estudios serológicos para citomegalovirus
(CMV). Otros estudios serológicos que tienen indicación específica en caso de sospecha clínica incluyen determinación de anticuerpos antiVIH por
método de ELISA (enzyme-linked immunosorbent
assay), rubeola, brucela, adenovirus y otros virus
respiratorios, herpes virus (1 y 2), Chlamidia tracomatis, VDRL y FTA-ABS (fluorescent treponema
antibodies-absorbed) para sífilis y determinación de
anticuerpos antinucleares (ANA) y otros estudios
para autoinmunidad.
Química sanguínea. Los valores iniciales de glucosa, urea y creatinina serán importantes para evaluar
la presencia de diabetes y falla renal en asociación
al cuadro general del paciente. De mayor importancia en estos estudios es valorar la elevación del
ácido úrico, que en un paciente sin antecedentes
20
20
de gota o hiperuricemia e insuficiencia renal se sospechará la presencia de un padecimiento maligno.
También la elevación del lactato deshidrogenasa
(LDH) y de la b2-microglobulina se asocia con
mayor frecuencia a linfomas no Hodgkin. En la
enfermedad de Hodgkin la elevación de la fosfatasa alcalina implica infiltración hepática probable.
Se debe tomar en cuenta la solicitud de marcadores
tumorales serológicos en casos de sospecha de tumores específicos que producen metástasis linfáticas: a fetoproteína en carcinoma hepático, HGC-b
(fracción b de la hormona gonadotropina coriónica humana) en tumores de células germinales,
antígeno carcinoembrionario en cáncer de colon,
CA-125 en carcinoma de ovario, CA 19-9 en cáncer de páncreas, entre otros.
Tomografía axial computada (TAC). Es un estudio
de gran utilidad para distinguir adenomegalia de
otros tumores de origen no linfático (aunque para
este propósito la ultrasonografía también es de utilidad). Se permite precisar la localización anatómica
exacta de la adenomegalia y, en su caso, para planificar la biopsia y/o aspiración con aguja. La tomografía de cuello, tórax y abdomen con contraste es
indispensable para determinar el estadio clínico en
los linfomas y permite conocer el grado de extensión
de los tumores sólidos (figuras 3, 4 y 5).
Estudio de medicina nuclear. El gammagrama con
galio, e incluso la tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) son estudios útiles
en el caso de pacientes con linfomas, en los que
son estudios de alta sensibilidad para diagnosticar
enfermedad mediastinal y diseminada y en la detección de la respuesta al tratamiento con quimioterapia/radioterapia5. Son de particular utilidad
cuando persisten anormalidades locales en los estudios de imagen (TAC, IRM) posquimioterapia y
como parte de los criterios para definir el estado de
remisión completa en estos trastornos.4
Tomografía por emisión de positrones (PET). Esta
combinación de imágenes que se obtienen por tomografía computada y medicina nuclear puede detectar neoplasias en los estadios más tempranos de
su desarrollo mediante el mapeo y concentración
de trazadores radiomarcados. El radiotrazador que
más se utiliza es la 18-fluoro-deoxiglucosa (FDG),
y ya que la mayoría de los tejidos neoplásicos presentan aumento en el metabolismo de la glucosa
y sobreexpresan transportadores de glucosa, captan mayor cantidad de FDG que los tejidos sanos
circundantes. El rastreo por PET se puede realizar
como estudio independiente o en conjunto con
tomografía computada simultanea (PET/CT) con
imágenes fusionadas (PET/CT integrada), lo que
permite la localización anatómica más exacta de la
captación anormal (aumentada) del radiotrazador
(figura 7). Es un estudio de gran utilidad en la localización inicial de una neoplasia, para determinar
el tamaño de las lesiones sospechosas (estadio de la
enfermedad), y en el seguimiento durante el tratamiento y posterior a éste para definir respuesta.
Biopsia por aspiración con aguja. A pesar de que
es un procedimiento útil y de mínima invasión, su
indicación será en los pacientes que se presentan
con una emergencia oncológica por adenomegalia
mediastinal que produce obstrucción de estructuras vitales de la región, o síndrome de vena cava
superior de curso grave y que requiere de un pronto
diagnóstico (que se puede lograr al solicitar el estudio transoperatorio de citología por aspiración) e
iniciar tratamiento rápidamente (quimioterapia o
radioterapia). No obstante, y no en raras ocasiones,
se tiene que realizar el estudio con guía tomográfica o de ultrasonido para llegar al sitio preciso y
obtener la muestra adecuada para el diagnóstico.
La interpretación citopatológica tendrá una amplia variación, ya que para algunos padecimientos
malignos (linfomas, tumores sólidos) se requiere
de manera indispensable la interpretación tisular
y la adición de estudios de inmunohistoquímica.
La misma limitación se haría para casos de enfermedades granulomatosas (TB, sarcoidosis) en
donde por citología es imposible ver granulomas,
como lo hace posible la biopsia tisular, aunque en
estos casos es rara la presentación del síndrome de
vena cava superior, y para las 2 situaciones es preferible la biopsia excisional, al igual que en casos
en que no se tenga adenomegalia periférica accesible para biopsia, y entonces se requiere programar
biopsia excisional por cirugía convencional protocolizada tanto para tórax como para abdomen y se
recomienda dejar grapas o señales metálicas para
Los valores iniciales de glucosa, urea
y creatinina son importantes para
evaluar la presencia de diabetes y
falla renal. De mayor importancia es
valorar la elevación del ácido úrico,
que en un paciente sin antecedentes
de gota o hiperuricemia e insuficiencia
renal se sospechará la presencia de
un padecimiento maligno. También
la elevación de la LDH y de la b2microglobulina se asocia con mayor
frecuencia a linfomas no Hodgkin. En la
enfermedad de Hodgkin la elevación de
la fosfatasa alcalina implica infiltración
hepática probable. Se debe tomar
en cuenta la solicitud de marcadores
tumorales serológicos en casos de
sospecha de tumores específicos que
producen metástasis linfáticas.
mantener su localización precisa y que también
puedan ser blanco exacto para tratamiento con radioterapia.
BIOPSIA EXCISIONAL
La excisión quirúrgica (figura 8) y el examen histopatológico de los ganglios aumentados de tamaño
son la fase final en el algoritmo del diagnóstico de
un paciente con adenomegalia. Las indicaciones para
este procedimiento son flexibles y por esta razón en
ocasiones se les ignora. La biopsia se deberá realizar
cuando los ganglios linfáticos anormales persistan
o aumenten de tamaño y cuando los estudios paraclínicos no determinen un diagnóstico preciso o
que sugieran la presencia de alguno en particular.
No está indicada cuando la sospecha clínica sea de
mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales, ya que el aspecto histológico puede ser confundido con linfoma, al igual que en linfadenopa-
21
21
Adenomegalia
Figura 8. Biopsia excisional de ganglio linfático.
tía por hipersensibilidad a drogas (fenitoína). De
acuerdo con algunos reportes, aproximadamente el
25% de los pacientes con cambios histopatológicos
inespecíficos en las biopsias desarrollan alguna enfermedad específica (linfoma) en un corto tiempo
posterior a la obtención de la biopsia. Esta proporción es muy alta y se supone que se debe en parte
a la extirpación inicial de los ganglios de regiones
inadecuadas (inguinales, occipitales). Por lo tanto,
es muy importante que al planificar la biopsia se
extirpe el (los) ganglio(s) más grande y que el material obtenido se procese y revise por un patólogo
experto y enterado de la sospecha clínica y de laboratorio. También es indispensable la coordinación
entre el cirujano y el patólogo, ya que una vez
que se logra la obtención del ganglio, éste se debe
enviar y procesar en fresco. No se recomienda depositarlo en formol, ya que con ello no se logra la
fijación tisular adecuada.8
ENFOQUE DEL PACIENTE CON
ADENOMEGALIA ANTES DEL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
En un paciente con adenomegalia, el diagnostico
definitivo se logra ya que se tienen los resultados
clínicos, serológicos o de las biopsias. No obstante, en la práctica se observa que el médico toma la
decisión de iniciar antibióticos, corticosteroides y
antiinflamatorios no esteroideos sin el diagnóstico
22
22
final, pero es una medida que se recomienda abandonar, y en bien del paciente con adenomegalia,
conducir su estudio de manera ordenada y dirigida.
Antibióticos. Su administración se reserva a pacientes que tienen suficiente evidencia de una infección bacteriana. Tales infecciones casi siempre se
localizan en las regiones drenadas por los ganglios
anormales y se deberán confirmar con cultivos microbiológicos de las áreas sospechosas, con el fin de
indicar el antibiótico específico. Los ganglios linfáticos rara vez se afectan directamente por las bacterias comunes. No se deben administrar antibióticos
a pacientes en quienes se sospeche infección viral,
y en especial mononucleosis infecciosa, ya que en
este caso uso de ampicilina puede precipitar la aparición de rash cutáneo.
Corticosteroides. No se indicarán a pacientes con
adenomegalia a menos de que exista peligro de
muerte por obstrucción respiratoria por adenomegalia masiva del anillo de Waldeyer, como sucede en la mononucleosis infecciosa o en el edema grave de las cuerdas vocales por enfermedad del
suero, que además induce adenomegalia generalizada. El uso incorrecto de corticosteroides produce linfolisis y altera el diagnóstico o contribuye al
desarrollo de infecciones como la tuberculosis y la
mayoría de las infecciones bacterianas y virales. Su
uso queda limitado a las enfermedades en las que
está comprobada su utilidad.8,9
Biopsia. La decisión de tomar biopsia de ganglios
linfáticos se debe hacer con precaución y requiere
de la colaboración de un cirujano experimentado
y de un hematólogo y/o histopatólogo, puesto que
los errores en el manejo de las muestras son frecuentes y determinantes en el resultado final de la
información obtenida. El apresurar la toma de la
biopsia en un paciente antes de obtener los resultados serológicos puede conducir a un diagnóstico
erróneo con implicaciones dramáticas en las decisiones que deriven de ello; por ejemplo, aplicar
quimio/radioterapia a un paciente con adenomegalia de origen viral porque en la biopsia el aspecto
histológico se confundió con linfoma.
Observación. Se indica cuando se sospecha que
la adenomegalia es de origen viral, para lo cual no
hay tratamiento específico; cuando el crecimiento
ganglionar no es de significado clínico, la serología
es negativa y el estado general del paciente lo permite. En la observación clínica se deberá llevar un
seguimiento estrecho del sujeto a intervalos de un
mes o más frecuentes si fuese necesario cuando se
incrementa el tamaño de la adenomegalia9.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnóstico diferencial de la adenomegalia
se deben evaluar con cuidado varios parámetros,
con énfasis en la historia clínica y el examen físico.
Los aspectos más importantes son la edad del paciente, la presencia de síntomas, la duración y extensión de la adenomegalia (localizada, limitada o
generalizada), su localización anatómica, tamaño,
sensibilidad y consistencia, y la asociación con esplenomegalia. Es fundamental tener en mente que
el crecimiento ganglionar en mayor o menor grado
es un hallazgo frecuente y que implica a todas las
ramas de la medicina. Como manifestación clínica
aislada o como parte de diversos síndromes clínicos se requiere de un enfoque preciso y meticuloso
del entorno clínico del paciente. Esto presupone un
buen conocimiento de un amplio espectro de enfermedades, incluso aquellas de regiones tropicales
y subtropicales y su epidemiología. La adenomegalia es un dato físico de gran valor en la clínica y su
estudio minucioso conducirá a lograr un diagnóstico de certeza.10,11
1. Athens WJ. Diagnostic approach to non malignant and neoplastic disorders of the phagocytic and immune system. En: G.
Richard Lee, Thomas C. Bithell, John Foerster, John W. Athens,
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4. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink H, Vardiman J, et al. World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and
Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory Commi-
Es fundamental tener en mente
que el crecimiento ganglionar en
mayor o menor grado es un hallazgo
frecuente y que implica a todas
las ramas de la medicina. Como
manifestación clínica aislada o como
parte de diversos síndromes clínicos
se requiere de un enfoque preciso
y meticuloso del entorno clínico
del paciente. Esto presupone un
buen conocimiento de un amplio
espectro de enfermedades, incluso
aquellas de regiones tropicales y
subtropicales y su epidemiología. La
adenomegalia es un dato físico de
gran valor en la clínica y su estudio
minucioso conducirá a lograr un
diagnóstico de certeza
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JW, Lukens JN. Wintrobe´s Clinical Hematology. 9th Edition. Philadelphia-London: LEA & FEBIGER. 1993. p.
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11.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.
WHO, International Agency for Research on Cancer. Lyon,
2008.
23
23
Artículo de revisión
Fertilidad masculina
modulada por
melatonina
Archivo
Mireya Velázquez Paniagua*, Josafat Gutiérrez-Ruiz*,
Bertha Prieto-Gómez*
Resumen
La melatonina en algunos países se usa desde hace mucho
tiempo para reducir los síntomas de algunas enfermedades
neuropsiquiátricas infantiles. En adultos se toma primordialmente para combatir problemas de trastornos del sueño.
Por sus propiedades antioxidantes también ha sido utilizada
como coadyuvante para contrarrestar algunos tipos de cáncer. Esta hormona es usada en cremas y bloqueadores solares para la piel que prometen el antienvejecimiento celular.
Los efectos secundarios producidos por el uso prologado
de la melatonina no están del todo claros. Con el propósito
de conocer si el uso crónico de esta hormona altera la reproducción y los eventos que a ésta subyacen (como lo es
la fertilidad), se propuso revisar la influencia que tiene sobre
el eje reproductor de mamíferos masculinos, incluyendo al
ser humano.
Palabras clave: melatonina, reproducción, masculina, mamíferos y fertilidad.
Male fertility regulated by melatonin
Abstract
In some countries melatonin is chronically used to reduce
the symptoms of certain neuropsychiatric diseases in chil-
*Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM.
24
24
dren. Adults consume it mainly to treat sleep disorders. Due
to its antioxidant properties, it has also been used in the
treatment of some types of cancer. This hormone is used in
dermal creams and sunscreens, which promise an antiaging
effect on cells. Side effects provoked by long-term use of
melatonin are not completely clear. In order to know whether the chronic use of this hormone alters reproduction
and the events underlying it, fertility for instance, a review of
the influence that melatonin has on the reproductive axis of
male mammals, including humans, was proposed.
Key words: melatonin, reproduction, male, mammals and fertility.
INTRODUCCIÓN
La melatonina es una hormona producida principalmente por la glándula pineal, sintetizada y secretada
durante la escotofase. Esta hormona ha sido involucrada en múltiples funciones fisiológicas, entre
las que se encuentra la regulación de ritmos biológicos, la regulación neuroinmunológica, la modulación del citoesqueleto y la función reproductiva.
Además, se ha demostrado que tiene actividad antioxidante y tiene propiedades antiproliferativas.1
Por esta última función, en el humano se ha usado en el tratamiento de cáncer de seno (es capaz
M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez
Tabla 1. Usos de la melatonina en la clínica
Patología
Población
Uso basado
en evidencia
científica
Efecto
Trastornos psiquiátricos, retardo
mental, epilepsia, autismo43
Niños
Disminuye el tiempo de inicio de sueño
y mayor duración del mismo
Grado B
Crisis convulsivas44
Niños
Disminuye la duración y frecuencia de
las crisis
Grado C
Síndrome de la fase retardada del
sueño45
Adultos-ancianos
Disminuye el tiempo de latencia del
sueño
Grado B
Cáncer de seno o próstata46
Adultos
Efecto coadyuvante que estimula al
sistema inmune
Grado B
Enfermedades
neurodegenerativas: Alzheimer47
Ancianos
Mejora el sueño y suprime la agitación
en estos pacientes
Grado C
Enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington48
Adultos-ancianos
Aumenta el sueño total, disminuye
síntomas nocturnos
Grado C
Desfase horario (jet lag)49
Adultos-ancianos
Reduce los síntomas del jet lag y mejora
la calidad de sueño
Grado A
de reducir la proliferación de células cancerosas
de mama estrógeno-dependientes) y de cáncer de
próstata.1,2
Una de las propiedades más sobresalientes de
este indol es su potencial antioxidante, la hormona atraviesa todas las membranas celulares, por lo
que tiene la capacidad de capturar radicales libres
directa e indirectamente en todos los compartimentos de la célula, con lo que se disminuye el
estrés oxidativo celular. Esto la ha hecho parte de
los componentes de cremas y bloqueadores solares
que prometen protección y el antienvejecimiento
de la piel.3
En países como México se usa terapéuticamente para el insomnio crónico, para contrarrestar los
síntomas producidos por el jet lag en la tripulación
de vuelos internacionales y en pacientes ciegos con
trastornos del sueño. La prescripción médica es vía
oral con tabletas de 1 a 3 mg. En ancianos es usada
para disminuir el insomnio, uno de los síntomas
que se presentan en Alzheimer y la enfermedad de
Parkinson.4,5 En pediatría, en niños con discapacidad neurológica de entre 3 y 14 años de edad,
la melatonina es prescrita para contrarrestar tras-
tornos del sueño.5 En cada uno de los usos terapéuticos se ha observado una mejoría paulatina,
aunque los mismos autores de estos ensayos clínicos, proponen un mayor número de estudios controlados con la melatonina, como única variable,
para confirmar si sus beneficios son significativos.
Los efectos secundarios al uso de la melatonina que
reportan estos pacientes son: fatiga, mareos, náusea, cefalea, y somnolencia.6 La tabla 1 resume los
usos clínicos que hasta ahora se le han dado a esta
hormona.
En países como España, Francia e Inglaterra está
prohibido el uso de la melatonina en la clínica debido a la falta investigación básica sobre sus efectos
secundarios a largo plazo. Por esta razón es necesario profundizar sobre los efectos que esta hormona
tiene en el proceso de la reproducción, y reflexionar sobre su uso en población con capacidad reproductiva.
Desde el siglo pasado la melatonina ha sido involucrada en la función reproductiva. En los mamíferos, dependiendo de la especie en estudio, se le ha
propuesto como antigonadotrópica y progonadotrópica. En el humano existe controversia acerca de
25
25
Fertilidad masculina modulada por melatonina
2
1
NPV
Núcleo supraquiasmático
Nervio óptico
5
M
E
L
A
T
O
N
I
N
A
Pico alcanzado a la
medianoche
MELATONINA
Inicio de la
producción
de melatonina
2:00 pm 8:00 pm
Glándula
pineal
3
4 NA
disminución de
los niveles de
melatonina
3:00 am
- Receptor MT1 MT2
- Receptor nuclear ROR o RZR
- Atrapada radicales libres
- Proteínas citoplasmáticas
(calmodulina, calreticulina, tubulina)
- Una porción se une a la albúmina
8:00 am
Hora del día
Médula espinal
6
Sitios a los que
se une la
melatonina
7
6-hidroximelatonina
6-sulfatoximelatonina
Hidroxilación y dealquilación
Hígado
Excreción urinaria
Figura 1. Vías nerviosas involucradas en el encendido de la señal para la síntesis de la melatonina (MEL) en la glándula
pineal durante la escotofase (1-5). Durante la oscuridad se activan señales nerviosas que viajan a través del nervio
óptico y llegan al núcleo paraventricular NPV (1), al núcleo supraquiasmático (2) y de ahí hasta la médula espinal
(3), la cual a través de los ganglios cervicales superiores que terminan con el nervio conario (este último libera a la
noradrenalina NA [5]), este neurotransmisor al unirse a sus receptores adrenérgicos desencadena la síntesis de la
melatonina en el pinealocito. La gráfica a la derecha muestra el pico alcanzado de los niveles de melatonina en humano
secretados por la glándula pineal durante la noche, el cual se encuentra alrededor de los 80 pg/ml. Una vez liberada
la melatonina al plasma, ésta es capaz de unirse a diferentes sitios blancos (6). La melatonina es metabolizada en el
hígado y su metabolito es excretado en orina (7-9).
En países como España,
Francia e Inglaterra
está prohibido el uso
de la melatonina en la
clínica debido a la falta
investigación básica sobre
sus efectos secundarios a
largo plazo.
26
26
sus efectos sobre la actividad reproductiva. En consideración a los escasos resultados de las investigaciones en este campo, nuestro proposito es revisar
los efectos producidos por la melatonina exógena
sobre la reproducción masculina de mamíferos para
evaluar los efectos colaterales que pudiera tener su
uso crónico en el proceso reproductivo de algunas
especies de mamíferos masculinos y en el hombre.
Síntesis y metabolismo de la melatonina
La melatonina (N-acetyl-5-metoxitriptamina) es una
hormona lipofílica sintetizada y liberada tanto por
la glándula pineal como por otros sitios extrapinea-
PINEALOCITO
TRIPTÓFANO
NA
5-hidroxitriptofano
5-hidroxitriptamania
CREB
NAT
PKC
AMPc
ß
N-acetilserotonina
NA
ATP
HIOMT
melatonina
MELATONINA
Figura 2. Se muestra la síntesis de la melatonina en el pinealocito una vez que se une la noradrenalina a sus receptores
α, β. Esta unión provoca la síntesis de cAMP y la activación de la enzima proteína kinasa C (PKC), la cual induce una
serie de fosforilación de proteínas para promover la transcripción del gen CREB. La traducción de este gen a proteína
produce la enzima limitante de la síntesis de la melatonina, la N-acetiltransferasa. Finalmente, la N-acetilserotonina es
transformada a melatonina a tráves de la enzima hidroxiortometiltransferasa.
les.7 En el cerebro, el mayor aporte de melatonina
es proporcionado por la glándula pineal, en este
sitio su síntesis y liberación depende de los ciclos
luz-oscuridad, y se obtiene el pico máximo de la
1:00 a las 3:00 de la mañana, de acuerdo con la
especie (figura 1).
Una vez iniciada la fase de oscuridad, esta información es trasmitida por el nervio óptico al núcleo
paraventricular, al núcleo supraquiasmático y a la
médula espinal, de donde emergen los nervios del
ganglio cervical superior que alcanzan a la glándula
pineal a través del nervio conario (figura 1). Finalmente, las terminales nerviosas del nervio conario,
liberan noradrenalina (NA), que al unirse a sus
receptores α-β-adrenérgicos en el pinealocito ac-
tivan una cascada de señalización que promueve
la síntesis de la N-acetiltransferasa (NAT), la enzima limitante de la síntesis de melatonina.7
La síntesis de melatonina en el pinealocito requiere de triptófano, como sustrato, que es transformado a serotonina gracias a una serie de reacciones enzimáticas. La serotonina en presencia de la
enzima hidroxindol-O-metiltransferasa (HIOMT)
es transformada a melatonina. En la figura 2 se
muestra la síntesis de la melatonina dependiente
de la vía noradrenérgica, así como las enzimas involucradas en ésta.8 Una vez liberada la hormona
al líquido extracelular se une a albúmina (proteína
trasportadora) o a sus sitios blancos (figura 1). La
vida media de la melatonina es aproximadamente
27
27
También en las células epiteliales del
epidídimo de rata se han encontrado
sitios de unión de alta afinidad para
los receptores MT1 y MT2.Estos
hallazgos sugieren que la melatonina
podría estar involucrada en alguno o
algunos de los eventos de maduración,
transporte y almacenamiento de los
espermatozoides.
de 25 a 35 minutos y su concentración en plasma
está en el orden de los picogramos. La melatonina
es metabolizada por el hígado a través de una serie de reacciones enzimáticas que involucran a la
P450 y a diferentes subformas de enzimas (CYP1A2,
CYP1A1 y CYP1B1), las cuales catalizan hidroxilación y dealquilación. El metabolito derivado de
estas reacciones es la 6-hidroximelatonina, que por
una reacción de conjugación es transformada a
6-sulfatoximelatonina, este metabolito es excretado por la orina9 (figura 1).
Receptores de melatonina asociados
al eje reproductivo en mamíferos
La melatonina es una hormona muy lipofílica, atraviesa cualquier membrana biológica. En mamíferos
se han descrito 2 receptores membranales, el MT1
(alta afinidad) y el MT2 (baja afinidad). La figura
2 muestra los receptores a la melatonina en mamíferos del sexo masculino localizados en órganos,
tejidos y células involucradas en la función reproductora.7 También se resumen las principales señales de transducción derivadas de la unión de melatonina a su receptor membranal. Los receptores
MT1 y MT2 son de 7 dominios transmembranales y están acoplados a proteínas Gi, por lo que su
estimulación inhibe la formación de monofosfato
de adenosina cíclico (cAMP). El receptor MT1 se
acopla a diversas proteínas G (Giα2, Giα3, Gαq Gαs,
Gαz y Gα16), lo que provoca una diversidad de respuestas fisiológicas inhibidoras principalmente, por
ejemplo, la disminución del cAMP, que origina la
28
28
disminución de la proteína kinasa A (PKA) y de
la fosforilación de CREB. Los receptores MT1 se
acoplan también a canales de K+ activados por Ca2+
y a canales de K+ activados por proteína G.10 Los
receptores MT2 tienen una distribución más restringida, se han descrito en retina, próstata y epidídimo
de rata. Funcionalmente se les ha involucrado en
la fisiología de la retina y en la modulación de la
amplitud de los ritmos circadianos.11 Los MT2
están acoplados a la inhibición de la cascada del
cAMP, son capaces de estimular a la proteína Gq,
lo que induce la hidrólisis de fosfatidilinositol. Sin
embargo, difieren de los MT1 en que su activación
produce una disminución de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP).10
Otro receptor detectado para este indol ha sido
localizado en el núcleo y pertenece a la superfamilia RZR/ROR, correspondiente a los receptores
huérfanos. Una vez que la melatonina se une a estos receptores es capaz de regular la transcripción
de varios genes, por ejemplo, el que codifica para
la superóxidodismutasa, una enzima antioxidante,7
hasta la fecha se desconoce si estos receptores están
involucrados en la regulación de genes que participen en los procesos de reproducción. Existe un
solo reporte que demuestra una disminución en la
producción celular epitelial por la activación de los
receptores nucleares en el epidídimo de la rata.12
Efectos de la melatonina sobre el eje
hipotálamo-hipófisis-gónadas
Los estudios de la melatonina sobre este eje reproductivo se han realizado principalmente en
roedores. En el hipotálamo de la rata Wistar, la
melatonina es capaz de inhibir la liberación de la
hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH)
como consecuencia de hiperpolarizar a las neuronas Gn-RH-érgicas en el hipotálamo anterior, con
lo que se inhibe la secreción pulsátil de dichas neuronas.13 Otros autores reportan que los implantes
de melatonina en el hipotalámo inhiben la secreción de gonadotropinas y la actividad gonadal de
roedores.13
Recientemente se ha descrito un nuevo sistema
de neurotrasmisión aferente a las neuronas Gn-RHérgicas denominado sistema kisspeptinas/KiSS-1R.
Tabla 2. Receptores de la melatonina detectados en tejidos reproductivos masculinos de algunas
especies de mamíferos
Especies
Órgano/tejido/célula
Humano, oveja, rata,
Hipotálamo
ratón, hámster, mono26
Receptor
Efecto
Disminución de AMPc–regula
MT1 asociado a proteína Gi la expresión del gen Gn-RH y su
liberación
Inhibición de canales de calcio–
MT1 asociado a proteína Gi disminución de la liberación de LH
y FSH
Rata30
Hipófisis
Hámster,16 rata26
Testículo (células de
Leydig)
MT1 asociado a proteína Gi
Disminución de AMPc– disminución
de testosterona
Rata12
Epidídimo
MT1, MT2 y receptores
nucleares a melatonina
Disminución de AMPc– alteran la
proliferación celular epitelial
Humano,11,19 rata11
Próstata
MT1, MT2
Inhibe el crecimiento celular epitelial
de la próstata
MT1
Altera la hiperactivación del
espermatozoide
Inhibición de canales de calcio–
reduce la motilidad espermática
Hamster,20 toro,30
humano34
Espermatozoides
AMPc: adenosine monophosphate cyclic ‘adenosinmonofosfato cíclico’; FSH: follicle-stimulating hormone ‘hormona foliculoestimulante o folitropina’; Gn-RH: gonadotropin-releasing hormone ‘hormona liberadora de gonadotropinas’; LH: luteinizing hormone ‘hormona luteinizante o lutoestimulante’
Las kisspeptinas son moléculas reguladoras de las
neuronas secretoras de la Gn-RH, que participan
como regulador positivo en el inicio de la pubertad
y en el funcionamiento normal del eje reproductivo.14,15 Científicos franceses han publicado que la
aplicación de la melatonina, induce una inhibición
de la expresión del gen KiSS-1, con lo que regula la reproducción del hámster siberiano.16 Estos
datos sugieren un mecanismo indirecto de la melatonina sobre la regulación de la reproducción,
controlando la transcripción del gen que codifica
kisspectinas a nivel hipotalámico, y de esta manera
inhibiendo la secreción de Gn-RH. Aunque este
mecanismo sólo ha sido descrito para el hámster,
no se descarta la posibilidad de que esté presente
en otros mamíferos.
En la hipófisis la melatonina inhibe la liberación
y síntesis de hormonas gonadotrópicas: hormona
luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante
(FSH).30 El mecanismo de acción propuesto por Vanecek y cols. en gonadotropos de neonatos in vitro
implica que el incremento de calcio y la despolari-
zación de los gonadotropos inducido por Gn-RH
son bloqueados en presencia de la melatonina. La
unión de la melatonina a los receptores membranales MT1 en los gonadotropos activa proteínas
Gi, las cuales disminuyen la concentración cAMP,
y detienen las cascadas de transducción hormonal
dependientes de esta molécula, lo que tiene como
consecuencia la inhibición de la síntesis y la liberación de LH Y FSH10 (tabla 1).
En el aparato reproductor masculino se han localizado sitios de unión a la melatonina por autorradiografía.16 Estos reportes sugieren una influencia
directa de la melatonina sobre las gonádas masculinas, y se propone a esta hormona como capaz de
modular la morfología de los túbulos seminíferos,17
la esteroidogénesis y la producción de cAMP y del
cGMP; las células Leydig son el principal blanco de
acción de la melatonina.18 En las células de Leydig
de rata, la melatonina inhibe la secreción de testosterona.16 También se han identificado receptores
de melatonina en el epidídimo,12 la próstata,1,19 y
sobre los mismos espermatozoides.20
29
29
En países como México la melatonina
se usa terapéuticamente para
insomnio crónico, para contrarrestar
los síntomas producidos por el
jet lag en la tripulación de vuelos
internacionales y en pacientes ciegos
con trastornos del sueño.
En el humano,21 el toro22 y la rata,23 se ha mostrado in vitro que la presencia de melatonina induce un enlentecimiento en la movilidad de los
espermatozoides en una forma dosisdependiente.21
También en las células epiteliales del epidídimo
de rata se han encontrado sitios de unión de alta
afinidad para los receptores MT1 y MT2.24,25 Estos
hallazgos sugieren que la melatonina podría estar
involucrada en alguno o algunos de los eventos de
maduración, transporte y almacenamiento de los
espermatozoides. El adecuado funcionamiento de
estos factores, es determinante para la capacidad
reproductiva masculina y por ende para la perpetuación de la especie.
Influencia de la melatonina en la
reproducción de mamíferos masculinos
La melatonina se postuló a finales del siglo pasado
como una sustancia principalmente antigonadotrópica, que su influencia en todos los niveles del
eje reproductivo hipotálamo-hipófisis-gónadas.26,27
En las especies de reproducción estacional (hámster, oveja, cabra, entre otros) se alternan periodos
de días cortos-noches largas (anestro, sin actividad
sexual) y periodos de días largos-noches cortas
(estro, con actividad sexual). En estos animales el
apareamiento se presenta en primavera y verano,
periodos en los cuales hay abundancia de alimento
para la sobrevivencia de los neonatos y se vuelven
infértiles durante el invierno, en donde las condiciones son adversas para subsistir. En estos animales, la melatonina actúa como una señal intrínseca
asociada a la reproducción estacional, se encuen-
30
30
tran niveles plasmáticos elevados de melatonina durante el anestro, periodo del año en el que los machos
presentan una regresión testicular.28 Por ello se ha
propuesto a la melatonina como un contraceptivo
natural de las especies estacionales.29 Hay reportes
donde la administración exógena de la melatonina
tiene tanto efectos antigonadotrópicos, como es el
caso del hámster siberiano, como progonadotrópicos, en el caso de la oveja.30
En el caso de la rata, especie con reproducción
no estacional,31 se han encontrado para la melatonina efectos antigonadotrópicos y progonadrotrópicos, estos resultados parecen estar sujetos a la sensibilidad de cada especie, a la dosis y al tiempo de
administración.32
El papel de la melatonina en la reproducción
en el humano y en la rata macho
En el humano la observación clínica de los efectos
producidos por los tumores de la pineal y su relación con el desarrollo sexual, propició la primera
conexión entre la pineal y la función reproductiva.
Se ha sugerido una relación causal entre el inicio
de la pubertad y la disminución de la producción
de la melatonina. En casos de pubertad precoz se
han medido bajos niveles plasmáticos de melatonina, mientras que en hombres con hipogonadismo
primario o infertilidad asociada a oligospermia o azoospermia se han hallado niveles altos de esta hormona. La administración de melatonina en hombres
sanos suprime los niveles de LH, y estudios in Vitro
han mostrado que la motilidad del esperma de semen normal es inhibida en presencia de la melatonina.33
En general, por los resultados de estos estudios
se ha sugerido que la melatonina podría ser candidata para ser considerada como un contraceptivo masculino. Sin embargo, a la fecha la relación
entre la melatonina y la fisiología reproductiva en
humanos permanece en controversia.33
Efectos de la melatonina sobre la fertilidad
masculina en el humano y en la rata
Se han reportado altos niveles de melatonina en
hombres que tienen alteraciones de la fertilidad,
quienes presentan oligospermia (secreción escasa
de semen) y azoospermia (ausencia de espermatozoides en semen).34 La administración crónica de
melatonina en humanos sanos mostró que ésta es
capaz de disminuir el número de espermatozoides
y su movilidad. Un estudio realizado a 8 hombres
sanos tratados diariamente con melatonina (3 mg)
durante 6 meses, dio como resultado que al menos 2 de ellos presentaron una disminución en la
cuenta espermática y en la movilidad del esperma.
Seis meses después de retirado el tratamiento uno
de ellos recupero el nivel normal de espermatozoides y la movilidad de los mismos, mientras que el
otro no logró volver a niveles normales, ninguna
de las 2 variables fue afectadas por este indol.35
Los autores discuten que los efectos adversos de la
melatonina sobre la calidad del esperma podrían
deberse a una alteración en las concentraciones
esteroidales de las gónadas, ya que los 2 hombres
afectados por melatonina tenían un incremento
en los niveles de estrógenos. El incremento de estrógenos ha sido encontrado también en hombres
infertiles.
Aunque la muestra de este estudio es pequeña (8
sujetos, de los cuales sólo 2 fueron afectados por la
aplicación crónica de melatonina), cabe la reflexión
sobre qué está sucediendo con los millones de personas que actualmente usan melatonina durante
periodos prolongados por razones terapeúticas.
En la rata macho Wistar se demostró que la
aplicación crónica de melatonina reduce el número de espermatozoides en los túbulos seminíferos.17 Las investigaciones actuales están en vías de
responder si esta reducción en la concentración de
los espermatozoides podría afectar de manera significativa la capacidad reproductiva en los machos
de esta especie.
Efectos de la melatonina sobre la conducta
sexual masculina en humano y rata
En el hombre se ha descrito una deficiente producción de melatonina relacionada a la actividad
sexual alterada, particularmente en impotencia
psicógena.36 A pesar de no existir estudios clínicos controlados al respecto, individuos que toman
melatonina por problemas de insomnio proclaman
tener un incremento de la libido. En estos reportes
Esta hormona ha sido involucrada en
múltiples funciones fisiológicas, entre
las que se encuentra la regulación
de ritmos biológicos, la regulación
neuroinmunológica, la modulación
del citoesqueleto y la función
reproductiva.
anecdotarios, los hombres tratados con melatonina
describen tener sueños eróticos recurrentes y muy
vividos. Médicos argentinos mencionan que han
notado mejoras en la actividad sexual de varones
con problemas de erección o de disminución del
deseo sexual.37, 38
La rata es una de las especies con semejanzas
fisiológicas en la función sexual con respecto al
hombre, se ha propuesto tomarla como modelo de
estudio para elucidar los mecanismos que subyacen
al funcionamiento copulatorio, a la génesis de la
libido y la potencia sexual en el ser humano.39
En la rata la respuesta de la conducta sexual está
sujeta a la dosis y tiempo de administración de la
melatonina.
Existen datos que muestran que la melatonina
exógena induce una disminución de la testosterona
en la células de Leydig,40 vía modulación de receptor
membranal MT1.26 Estos datos coinciden con los
de autores que reportan que la administración crónica de dosis mayores a 1 mg/kg de melatonina inhiben la conducta sexual en ratas macho Wistar.41,42
Sin embargo, experimentos en ratas macho con
dosis agudas y crónicas de melatonina (10, 50 ,100
µg/kg ) muestran que ésta es capaz de facilitar la
conducta sexual y aumentar el número de eyaculaciones con menos montas e intromisiones.
Además, se ha reportado que estas mismas dosis
facilitan la conducta sexual en ratas impotentes, y
que la hormona es capaz de restaurar la conducta
sexual.36
Se ha propuesto la posibilidad de que la melatonina tenga un efecto antagonista sobre el re-
31
31
En países como México la melatonina
se usa terapéuticamente para
insomnio crónico, para contrarrestar
los síntomas producidos por el
jet lag en la tripulación de vuelos
internacionales y en pacientes ciegos
con trastornos del sueño.
ceptor serotoninérgico 5-HT2A, involucrado en la
disminución de la conducta sexual.39
Aunque los resultados en roedores no se pueden
trasladar al humano, no se descarta la posibilidad
de que la melatonina esté influyendo a este nivel.
Al parecer estos efectos bimodales de la hormona podrían deberse, por un lado a la estimulación
de distintas areas cerebrales asociadas a la líbido, y
por el otro, la respuesta de la conducta sexual esta
subordinada a las concentraciones de melatonina
detectadas por esta área cerebral, lo que permite
ya sea la facilitación o inhibición de la conducta
sexual en la rata.
CONCLUSIÓN
Por décadas se ha reportado a la melatonina como
una hormona con propiedades y atributos sustancialmente benéficos, aunque los efectos colaterales
en humanos a nivel clínico no parecen ser tan relevantes. Consideramos que se requiere un estudio
controlado y detallado de sus efectos exclusivamente sobre el eje reproductivo. Los datos tomados en
cuenta en esta revisión muestran efectos antigonadales de la melatonina, reportados principalmente
en roedores. Debido a que este indol se prescribe
por largo tiempo para diversos trastornos en el ser
humano, es imprescindible saber si su uso crónico
está afectando otros sistemas, como es el caso del
sistema reproductor. Aunque esta breve revisión,
plantea más preguntas que respuestas, creemos que
es de vital importancia realizar un mayor número
de investigaciones básicas y clínicas en este campo,
con la perspectiva de reconsiderar el uso terapéuti-
32
32
co que tiene esta hormona en la población infantil,
adolescentes y en los adultos que están en edad reproductiva.
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33
33
Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica
Caso clínico
Neumotórax bilateral
por broncoscopía en un
lactante: presentación
de un caso
Baffled-queen-bee
Ulises Reyes Gómeza, Ofelia Pérez Pachecoa, Ulises Reyes Hernándeza, Armando
Jiménez Martínezb, Ignacio Toríz Roldána, Francisco Javier Ávila Cortésa
Resumen
El neumotórax es una de las complicaciones mayores de la
broncoscopia. Se reporta el caso de un lactante de 8 meses
a quien se le indicó broncoscopia de urgencia por la presencia de un cuerpo extraño en la vía área. Durante el procedimiento presentó neumotórax bilateral condicionado por
factores propios del cuerpo extraño, la situación se resolvió
con toracotomía bilateral.
Palabras clave: broncoscopia, neumotórax, complicación,
niños.
Abstract
Among the bigger complication of bronchoscopy, the neumotorax is one these. You report the case of infant of eight
month who have tracheobronchial foreign body aspiration,
the indication was bronchoscopy of emergency, during
procediment presented bilateral pneumothorax conditioned this for owns factors of foreign body, the treatment was
with thoracotomy in both hemitorax.
Key words: bronchoscopy, complication, children, Pneumotórax.
Departamento de Pediatría. Servicio de Cirugía, Broncoscopia y
Terapia intensiva. Clínica Diana de Especialidades. Oaxaca.
b
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca.
a
34
Introducción
La broncoscopía es el procedimiento invasivo más
usado en la práctica neumológica en el diagnóstico y tratamiento tanto de pacientes adultos como
pediátricos, en ella se utilizan broncoscopios rígidos o flexibles. Este procedimiento se documenta
desde 1897 con Gustavo Killian quien, utilizando
un endoscopio rígido usado en el tracto digestivo,
extrajo un hueso de cerdo del bronquio principal
derecho de un paciente. Este fue el único instrumento utilizado hasta que C. Jackson lo perfeccionó en la década de los setenta. En 1967 Ikeda
introdujo la fibrobroncoscopia flexible. Con los avances tecnológicos se redujo el tamaño y diámetro
del fibrobroncoscopio, con lo que se permitió su
uso en pacientes pediátricos. La técnica se popularizó cuando Wood y Fink publicaron Applications of
flexible fiberoptic bronchoscopies in infants and childrens en 1978.1-2
La broncoscopia y fibrobroncoscopía permiten
valorar a través de la visualización directa, las vías
áreas superiores e inferiores con fines diagnósticos
y terapéuticos; mientras que con el método rígido sólo es posible la vía oral y se requiere anestesia general; el método flexible puede introducirse a
través de todas las vías de abordaje posible: nasal,
U. Reyes Gómez, O. Pérez Pacheco, U. Reyes Hernández, A. Jiménez Martínez, I. Toríz Roldán, F.J. Ávila Cortés
tubo endotraqueal, máscara laríngea, traqueostomía
oral e incluso a través del broncoscopio rígido. La
utilidad en el paciente pediátrico, con excepción
del cáncer pulmonar, es la misma que con los pacientes adultos y se divide en 2 grandes grupos:
por sintomatología respiratoria y evidencias radiológicas. Como todo procedimiento invasivo,
no está exento de complicaciones, las menores no
ponen en riesgo la vida y no requieren maniobras
de resucitación: desaturación de SpO2 no menor
de 90% y epistaxis; las mayores son cuando ocurre
desaturación de SpO2 menor de 90%, incluidos
la hemoptisis masiva, el neumotórax y la muerte.
La aspiración de cuerpo extraño es una de las
principales causas de muerte en los niños, especialmente en los menores de 3 años.3 En el Instituto
Nacional de Pediatría, la extracción endoscópica de
cuerpos extraños aspirados accidentalmente o deglutidos ocupa el tercer lugar de causa de demanda
de atención médica en urgencias calificadas ya que
se atienden un promedio de 38 casos cada año sin
que se hayan observado variaciones significativas.
En un estudio4 que abarcó un periodo de 19 años
se reportaron 1,125 casos; su población incluyó
pacientes con cuerpos extraños en vía aérea y en vía
digestiva, aproximadamente 60 casos por año, con
una mortalidad de 0.26%.
En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) se realizó una tesis5 que comprendió un periodo de 10 años en el que se reportaron
38 casos, aproximadamente 4 por año (debido a
que ese Instituto atiende principalmente a población adulta); la mortalidad reportada fue de 5.2%.
Jamaica6 documenta en 3 años de diagnósticos endoscópicos para cuerpos extraños 30 (6.3%)
complicaciones mayores en 7 pacientes (1.5%): desaturación de oxígeno menor de 90% en 5, neumotórax en 1 y hemoptisis masiva y muerte en 1.
La aspiración de un cuerpo extraño por la vía
aérea puede causar una gran variedad de síntomas,
aunque el diagnóstico temprano se asocia con una
exitosa extracción del material aspirado. A pesar
de los avances en procedimientos de endoscopia y
anestesia, se presenta un gran número de dificultades y complicaciones.
Las complicaciones por la presencia del cuerpo
La aspiración de cuerpo extraño es una
de las principales causas de muerte en
los niños, especialmente en los menores
de 3 años. En el Instituto Nacional de
Pediatría, la extracción endoscópica
de cuerpos extraños aspirados
accidentalmente o deglutidos ocupa
el tercer lugar de causa de demanda
de atención médica en urgencias
calificadas.
extraño en el árbol bronquial incluyen neumonediastino, neumotórax, atelectasias totales o falla en
la extracción del objeto y la necesidad de toracotomía en niños admitidos en unidades de cuidados
intensivos. La aspiración de cuerpo extraño es muy
común en niños, especialmente tiene una alta incidencia en menores de 3 años (79%). La extracción
de cuerpos extraños es una causa fatal de accidentes en niños mayores de 6 años, causa más de 300
muertes por año en los Estados Unidos.2,3,7
Usualmente hay un cuadro clínico manifestado
por asfixia, tos, sibilancias y disminución en el flujo de aire, cianosis, fiebre, estridor, algunas veces la
aspiración de cuerpo extraño suele ser asintomática, la evolución puede llevar a los pacientes a diferentes grados de distrés respiratorio, atelectasia, tos
crónica, neumonía y hasta la muerte. Los objetos
aspirados con más frecuencia son: alimentos (75%
de los casos), otros materiales orgánicos como huesos, dientes y plantas (7%), materiales no orgánicos como metales o plásticos (13%), rocas (1%) y
juguetes o partes de juguetes (1%). La localización
de la presentación del cuerpo extraño es en el pulmón derecho del 48-49% de las veces; en el pulmón izquierdo del 39 al 44% de los casos, y entre
laringe y tráquea del 4 al 13%. En casos aislados el
cuerpo extraño migra o cambia de localización.3,7,8
El diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño
se hace por medio de la historia clínica, la explora-
35
Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante
ño. La broncoscopía es esencial ante la sospecha
de aspiración de cuerpo extraño, ya que confirma
el diagnóstico para poder realizar el tratamiento.3
Reportamos el caso de un lactante que presentó
neumotórax bilateral durante una broncoscopia
flexible que le fue indicada por haber aspirado un
cuerpo extraño.
Figura 1. Enfisema subcutáneo y el colapso pulmonar
bilateral.
Figura 2. Pleurotomia bilateral con resolución parcial
del colapso pulmonar.
ción física y hallazgos radiográficos; los indicadores
más comunes son: atrapamiento de aire, signos de
infección, atelectasias, o el cuerpo extraño radiopaco. Aunque la radiografía de tórax sirve de ayuda, no es lo suficientemente sensible o específica
para el diagnóstico de aspiración de cuerpo extra-
36
Caso clínico
Paciente varón de 8 meses de edad originario de
Asunción Ocotlán, Oaxaca, traído al servicio de
urgencias de pediatría con el antecedente de haber
tenido un cuadro clínico de 5 días de evolución,
caracterizado por vómitos y evacuaciones líquidas
(aproximadamente 6 al día), fiebre no cuantificada
y haber sido automedicado por la madre con cápsulas de terramicina de 500 mg por vía oral. En la
segunda toma realizada tras un intervalo de 24 horas,
el pequeño presentó evento de sofocación aguda con
cianosis, perdida de la conciencia y recuperación de
ésta en minutos, seguido inmediatamente de estridor
espiratorio, datos de dificultad respiratoria que han
ido en aumento, tos perruna y disfonía.
Fue llevado horas después a otro hospital en
donde se tuvo en observación y se dio de alta por
aparente mejoría. A su ingreso presentó quejido audible a distancia Silverman Andersen de 8 (aleteo
nasal 1, quejido respiratorio 2, tiraje intercostal 2,
disociación toracoabdominal 2, retracción xifoidea
1), acrocianosis, SpO2 menor de 81%, frecuencia
cardiaca de 220 × min, frecuencia respiratoria de
58 × min, irritable, tiempo espiratorio prolongado
de predominio derecho en campos pulmonares.
La radiografía simple de tórax documentó atrapamiento de aire en el pulmón derecho y diafragmas abatidos. Se asistió con oxígeno, se canalizó y
se pasó a quirófano para broncoscopia de urgencia.
Con cuadro clínico de más de 12 h de evolución se
efectuó la introducción de broncoscopio de 6 mm
bajo sedación. Se apreciaba la laringe con mucosa
eritematosa, friable y edematosa, que llegó a estar
ocluida hasta en un 80% de su luz, por lo que no se
pudo introducir adecuadamente el broncoscopio y
se introdujo con ayuda del médico anestesiólogo
bajo visión directa por laringoscopia, lo que la hizo
una canalización difícil.
La aspiración de cuerpos extraños es
una entidad frecuente en la práctica
pediátrica, sin embargo no siempre
es diagnosticada inmediatamente, en
particular porque el diagnóstico no
se sospecha, pero también porque
la aspiración de cuerpo extraño no
siempre tiene manifestaciones clínicas
específicas.
En el trayecto del medio cefálico traqueal se
observaron restos de material espeso mucoide y
amarillento. Se aspiró la mucosa de esa zona eritematosa, edematosa y friable en el bronquio izquierdo con material espeso impactado en las paredes
de las bifurcaciones de las carinas secundarias; se
efectuó lavado bronquial con solución salina al
0.9% y dexametasona; sin complicaciones se retiró
broncoscopio en la porción distal a la laringe, y en
la porción cefálica de la tráquea se efectuó lavado
traqueal con misma mezcla de solución (aproximadamente 2.5 ml). En ese momento el paciente
comenzó a presentar enfisema subcutáneo a nivel
del cuello que se generalizó rápidamente a todo el
tórax; se procedió a efectuar aspiración y retirar el
broncoscopio; el paciente presentó paro cardiorespiratorio con saturación de oxígeno a 30-35%,
se reanimó durante unos minutos y se comprobó
el diagnóstico por clínica y por placas de rayos X
neumotórax bilateral (figura 1), por ello se colocaron de urgencia 2 punzocats del número 17, uno a
cada lado anterior del tórax en la porción superior
sobre las líneas claviculares medias; inmediatamente se procedió a efectuar incisión en porción distal
de la parrilla costal sobre las líneas axilares medias y
colocación de drenaje para sello de agua; se retiraron los punzocats y se valoró por clínica y rayos X
la distensión pulmonar bilateral (figura 2).
Se realizó intubación endotraqueal y se procedió a efectuar la estabilización del paciente, el
cual conservaba el automatismo respiratorio; se
aspiraron secreciones orofaríngeas, se recolocaron
las sondas nasogástrica y de Foley, se normalizó al
paciente en su respiración y oxigenación con SpO2
de 96%, se extubó y se llevó a piso. Fue mantenido
con soluciones basales, oxígeno en casco cefálico,
analgésicos, esteroides y antibióticos. Su evolución
en las siguientes horas fue a la mejoría, las radiografías de control mostraron reexpansión total y
resolución del neumotórax, 4 días después se retiraron las sondas de sello de agua (figura 3).
El control en consulta externa mostró al lactante con discreta disfonía que persistió por espacio de 4 semanas hasta su desaparición; se manejó
con esteroides orales con esquema de reducción.
Su recuperación fue integra sin daño neurológico,
Figura 3. Radiografía al quinto día de evolución. Se han
retirado ambas sondas de sello agua, con reexpansión
total de ambos pulmones, persiste mínimo enfisema
subcutáneo.
actualmente se encuentra en control en la consulta
externa del área de pediatría.
Discusión
La aspiración de cuerpos extraños es una entidad
frecuente en la práctica pediátrica, sin embargo no
siempre es diagnosticada inmediatamente, en particular porque el diagnóstico no se sospecha, pero
también porque la aspiración de cuerpo extraño
no siempre tiene manifestaciones clínicas específicas. El cuadro clínico puede ser el resultado de
una amplia variedad de síntomas de distintos grados de gravedad, o bien puede ser completamente
37
Tim & Annette
Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante
El neumotórax durante la ventilación
mecánica es un evento frecuente en
las unidades de cuidados intensivos
neonatales y tiene alta mortalidad. Es
causada por la presión ejercida sobre la
vía área, y ocurre del 5 a 28% en otros
reportes.
asintomático.3 En este caso la sospecha inmediata
se da por el evento de sofocación a la ingesta de la
cápsula dada por la madre. Una de las indicaciones
más frecuentes de broncoscopia en nuestro medio
es la sospecha clínica o la presencia confirmada de
cuerpo extraño en la vía área, generalmente dicho
procedimiento invasivo se realiza sin ninguna complicación. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y las más frecuentes son las de tipo menor:
la desaturación parcial de oxígeno que se maneja
con el retiro del broncoscopio y ventilación asistida
del paciente hasta mantener cifras de SpO2 mayores
de 95% que son de alta seguridad.9
Las complicaciones de la aspiración de cuerpos
extraños se pueden dividir en 2 grupos: las relacionadas al cuerpo extraño por sí mismo y las seguidas al procedimiento broncoscópico.3 La aspiración
38
del cuerpo extraño y su evolución pueden llevar a
complicaciones como neumomediastino, neumotórax, hidroneumotórax, estenosis bronquial, abscesos, atelectasias, neumonía, bronquiectasias, extracción de cuerpo extraño fallida, y broncoespasmo,
la presencia de estas complicaciones en niños es de
22 a 33% y la más común es la neumonía. Además, los pacientes pueden desarrollar complicaciones resultantes de la broncoscopía. Usualmente la
extracción del cuerpo extraño es exitosa porque es
un procedimiento simple y seguro, sin embargo,
las complicaciones se presentan en 6 al 8% de los
procedimientos y pueden ser neumomediastino,
laceración traqueal, laceración de cuerdas vocales,
edema subglótico, que requieren para su resolución de toracotomía, broncotomía o lobectomía.
En el presente reporte la toracotomía urgente bilateral resolvió la complicación.
El neumotórax es catalogado como grave, y en no
pocas ocasiones como mortal. Consideramos que en
este caso ocurrió secundario a los factores condicionantes: la corta edad del paciente (8 meses), la presencia del cuerpo extraño en la vías áreas (polvo de tetracicilina) que originó inflamación importante, y el
edema secundario de prácticamente toda la vía área.
Aun cuando la broncoscopia efectuada no requirió de presión positiva durante ésta, el uso de agua
estéril (10 ml) en el lavado bronquial, el oxígeno a
libre difusión, más la presencia de la punta del
broncoscopio, suponemos permitieron un espacio
muerto que originó la ruptura súbita importante
de un bronquiolo con el hemitórax izquierdo. Esta
complicación requirió de inmediato la resolución
del caso, la cual se dio en forma satisfactoria primero al colocarle punzocats en ambos hemitórax
a la altura del segundo espacio intercostal, esto resolvió el neumotórax a tensión, lo cual permitió
que el paciente sobreviviera para poder colocarle
después de unos minutos 2 sellos de agua para el
manejo de la reexpansión pulmonar. A los 4 días se
le retiraron ambas sondas pleurales al corroborar
reexpansión clínica y radiológica.
El neumotórax durante la ventilación mecánica
es un evento frecuente en las unidades de cuidados
intensivos neonatales hasta en un 6.8%, y tiene
alta mortalidad, de acuerdo con un reporte reciente de un hospital de tercer nivel, lo que condiciona la gran labilidad de los pacientes a esta edad.10
Dicha complicación es causada por la presión que
se ejerce sobre la vía área, y ocurre del 5 a 28% en
otros reportes.11
Cualquier procedimiento invasivo no está exento de riesgos, incluso en adultos, como lo documentan Carrillo y cols12 en un reporte reciente de un
procedimiento de cirugía laparoscopica con perforación esofágica y mediastinitis secundaria. También
se han reportado casos de neumotórax con este
procedimiento.13
En resumen, el motivo de este reporte es tener presente que la broncoscopia no está exenta
de riesgos como el presente caso. Y más aún cuando existen factores condicionantes como cuerpos
extraños en la vía área, lo cual es una causa frecuente de indicación en pediatría para su realización.
En este caso otro factor agravante a considerar fue
el tiempo entre la aspiración del cuerpo extraño y
la broncoscopia realizada tardíamente. Este tipo de
complicaciones se deberán tratar oportunamente y
resolverse en un quirófano que cuente con los recursos necesarios para eventualidades como esta, para
un manejo óptimo del caso.
Finalmente se debe tener presente, al referirnos
a cuerpos extraños aspirados, la medicina preventiva, en este caso el desconocimiento total de la madre (ignorancia, bajo nivel cultural) al automedicar
a su pequeño lactante con cápsulas, le llevaron a
una situación casi fatal. Lo que requerirá por parte
del médico de atención primaria, ahondar en educación para la salud.
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39
Caso clínico
Resección de quiste
mesentérico gigante
en adulto mayor
Herman Vázquez Guerra*, Marco Antonio González Acosta*, Jorge Alberto Arizmendi Baena*, Leopoldo González Castro*, Yoeli Marisa Escandón Espinosa*, Miguel Ángel Cruz Salinas*, Ileana Mondragón Moreno*, José Roberto Vázquez Nieves*
Resumen
Los quistes mesentéricos son poco frecuentes y representan menos de 1 de cada 100,000 ingresos hospitalarios. Fueron descritos por primera vez en 1507, y en 1880 Tillaux fue
el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa. El presente reporte de caso se trata de una paciente de 64 años de
edad que presentaba un aumento de volumen progresivo a
nivel de mesogastrio e hipocondrio izquierdo, acompañado
de náusea y dolor punzante intermitente. Contaba con exámenes de laboratorio que incluían marcadores tumorales,
los cuales se encontraban dentro de rangos normales. La
tomografía axial computada (TAC) de abdomen mostraba
una imagen quística de aproximadamente 10 × 10 cm y
diagnóstico probable de quiste mesentérico.
Se realizó intervención quirúrgica programada con el
diagnóstico preoperatorio de probable quiste mesentérico y se encontró un tumor de 15 × 10 cm dependiente de
mesenterio, firmemente adherido la raíz del mismo, que se
pudo extirpar sin dificultad. El reporte histopatológico fue
de quiste simple de mesenterio. La paciente cursó con bue-
*Cirugía General. Hospital general “Dr. Gonzalo Castañeda”, ISSSTE.
México. DF.
40
Fotografía otorgada por los autores del artículo
Reporte de un caso
na evolución posquirúrgica; egresó al cuarto día y fue dada
de alta del servicio al tercer mes en la consulta externa de
cirugía general. Los quistes mesentéricos constituyen patologías raras, y las referencias bibliográficas continúan siendo
pocas, es más frecuente en la edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta con dolores abdominales vagos y poco localizados y en ocasiones
acompañado de náuseas. El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, con preferencia
la enucleación.
Palabras clave: quiste mesentérico, quiste simple.
Abstract
The mesenteric cysts are uncommon and represent less
than one case out of 100 000 hospital admissions. The first
time they were described was on 1507 and on 1880 Dr. Tillaux was the first surgeon which removed a mesenteric cyst
successfully.
The present case report is about a patient of 64 years old
that had mesogastric and left quadrant volume mass together with nausea and throbbing along with labs results
including tumor markers all being on average normal range.
The abdomen CT report of the patient showed a cyst mass
of about 10 x 10 cm with probable diagnose of mesenteric
H. Vázquez Guerra, M.A. González Acosta, J.A. Arizmendi Baena, L. González Castro, Y.M. Escandón Espinosa,
M.A. Cruz Salinas , I. Mondragón Moreno, J.R. Vázquez Nieves
Introducción
Los quistes mesentéricos fueron descritos por primera vez en 1507.1 En 1880 Tillaux fue el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa.2
Su frecuencia es de 1 por cada 26,794 a 250 mil
admisiones hospitalarias.3 Su etiología aún se desconoce, pero varias teorías han atribuido su aparición a una degeneración de los ganglios linfáticos
mesentéricos o tan sólo al efecto de una anomalía
congénita.4
En los niños los quistes por lo general son congénitos y se originan por el secuestro de vasos linfáticos durante el desarrollo.4 Los infantes suelen ser
más propensos a presentar síntomas agudos, a diferencia de los adultos, en quienes la sintomatología
es más inespecífica: náuseas, dolor, vómitos, masa
palpable.5
Los quistes mesentéricos, por lo común, son
uniloculares y contienen líquido seroso, las características histológicas incluyen un epitelio cuboide
o cilíndrico con microvellosidades, y en ocasiones
componentes musculares lisos en la pared.6
El diagnóstico diferencial comprende quistes ováricos, pancreáticos, renales o esplénicos, junto con
hidronefrosis, hidropesía vesicular, intususcepción,
abscesos periapendiculares y ascitis tabicada.7
En la valoración de quistes mesentéricos se utilizan la tomografía por computadora, el ultrasonido
del abdomen y las imágenes de resonancia magnética.8 El tratamiento incluye la escisión quirúrgica,
de preferencia mediante enucleación.7
No es recomendable destaparlos o marsupiali-
Los quistes mesentéricos fueron
descritos por primera vez en 1507.
En 1880 Tillaux fue el primer
cirujano que extirpó uno en forma
exitosa.
Los quistes mesentéricos, por
lo común, son uniloculares y
contienen líquido seroso, las
características histológicas incluyen
un epitelio cuboide o cilíndrico con
microvellosidades, y en ocasiones
componentes musculares lisos en la
pared.
Imagen otorgada por los autores del artículo
cyst. The surgery was performed with such preop diagnosis
finding a mass of 15x10cm strongly dependent to root mesentery which was able to be removed. The histopatologic
report was a simple mesenteric Cyst. The patient followed
good postop follow and got off on the fourth day after surgery and getting reviewed at clinic with good outcome.
The mesenteric cysts are rare pathologies and the bibliography reviews are few being more often at pediatric time
and at adult age being shown with vague abdominal pain,
bad located together with nausea. The last treatment is
always surgical remove.
Key words: mesenteric cyst, simple cyst.
Figura 1. Tomografía axial computada simple de
abdomen con imagen sugestiva de quiste mesentérico.
zarlos, ya que los quistes del mesenterio tienen una
propensión notoria a recurrir cuando sólo se les
drena.9 Cuando los quistes simples del mesenterio
causan síntomas se extirpan por medios quirúrgicos en forma abierta o laparoscópica.10
41
Resección de quiste mesentérico gigante en adulto mayor
Los quistes mesentéricos son
patologías raras y las referencias
bibliográficas aún continúan siendo
pocas, son más frecuentes en
edad pediátrica y su presentación
clínica en adultos generalmente se
presenta con dolores abdominales
vagos y poco localizados o sólo con
náuseas.
Su etiología aún se desconoce,
pero varias teorías han atribuido su
aparición a una degeneración de
los ganglios linfáticos mesentéricos
o tan solo al efecto de una anomalía
congénita.
Figura 2. Pieza quirúrgica vista anterior.
A continuación se presenta el caso de una paciente de 64 años de edad a quien se le realizó una
escisión quirúrgica de un quiste gigante de mesenterio.
Caso clínico
Mujer de 64 años de edad que acudió al Servicio de
Cirugía General del hospital general “Dr. Gonzalo Castañeda” en el D.F., enviada desde su unidad
42
médica familiar correspondiente, con datos de aumento de volumen progresivo a nivel del mesogastrio e hipocondrio izquierdo.
Tenía antecedentes quirúrgicos de histerectomía total abdominal secundaria a miomatosis uterina 15 años antes, que ameritó hemotransfusión.
Se le interrogó sobre el resto de antecedentes y fueron negados.
Tres meses antes de su valoración en la consulta
externa inició su padecimiento actual con aumento
progresivo de volumen a nivel de mesogastrio e hipocondrio izquierdo acompañado de dolor punzante, intermitente, de leve a moderada intensidad, e
irradiado a región dorsolumbar izquierda. Además
cursaba con náusea matinal, sin llegar al vómito.
Negó perdida ponderal o sintomatología constitucional.
En la exploración física presentó abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación del mesogastrio e hipocondrio izquierdo, donde se palpaba
tumoración de aproximadamente 8 cm.
Los exámenes de laboratorio, biometría hemática,
química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de
funcionamiento hepático, examen general de orina
y tiempos de la coagulación, así como los marcadores tumorales (CA 19-9, CA-125, alfafetoproteína,
antígeno carcinoembrionario y fracción beta de
gonadotropina coriónica) estuvieron todos dentro
de parámetros normales.
La tomografía axial computada (TAC) mostraba una imagen quística de 10 × 10 cm aproximadamente con desplazamiento de grandes vasos, colon
transverso y asas de intestino delgado (figura 1).
Con los antecedentes previos se decidió efectuar
la intervención quirúrgica previo consentimiento
informado de la paciente, con diagnóstico preoperatorio de probable quiste de mesenterio.
Bajo anestesia general balanceada y con la paciente en decúbito dorsal se realizó una incisión
media suprainfraumbilical hasta la cavidad donde
se hallo una tumoración de aspecto quístico de 15
× 10 cm en sus ejes mayores (figuras 2 y 3) que
desplazaba la porción infrarenal de aorta abdominal, adherida parcialmente a la aponeurosis de
los músculos paravertebrales y dependiente de la
raíz del mesenterio. Se realizó la escisión completa
H. Vázquez Guerra, M.A. González Acosta, J.A. Arizmendi Baena, L. González Castro, Y.M. Escandón Espinosa,
M.A. Cruz Salinas , I. Mondragón Moreno, J.R. Vázquez Nieves
Los quistes mesentéricos son
patologías raras y las referencias
bibliográficas aún continúan siendo
pocas, son más frecuentes en edad
pediátrica y su presentación clínica
en adultos generalmente se presenta
con dolores abdominales vagos y
poco localizados o sólo con náuseas.
Figura 3. Pieza quirúrgica vista posterior.
del quiste y la ventana mesentérica se afrontó con
material absorbible, se revisó el retroperitoneo, el
epiplón y el resto de órganos intrabdominales sin
encontrar inclusiones tumorales u otras alteraciones, colon en su totalidad e intestino delgado sin
compromiso intestinal.
El reporte histopatológico indicó la presencia
de un quiste seroso simple de mesenterio.
La evolución clínica posoperatoria fue adecuada
y sin complicaciones, la paciente egresó del hospital al cuarto día de la cirugía y se realizó seguimiento posterior en la consulta externa sin evidencia de
recidiva y asintomática.
Discusión
Los quistes mesentéricos son patologías raras y las referencias bibliográficas aún continúan siendo pocas,
son más frecuentes en edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta
con dolores abdominales vagos y poco localizados
o sólo con náuseas.
Su etiología aún se desconoce, pero varias teorías han atribuido su aparición a una degeneración
de los ganglios linfáticos mesentéricos o tan solo al
efecto de una anomalía congénita.
El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, preferentemente mediante la enucleación.
La marsupialización, el drenaje interno o la aspiración no son lo óptimo y casi siempre requieren
de una segunda intervención por recurrencia.
El tratamiento definitivo lo constituye
generalmente la escisión quirúrgica,
preferentemente mediante la
enucleación.
La marsupialización, el drenaje
interno o la aspiración no son lo
óptimo y casi siempre requieren
de una segunda intervención por
recurrencia.
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43
Correlaciones históricas
Representación de la
enfermedad de Cushing
en una Figurilla mesoamericana de la Venta, Tabasco,
del periodo Preclásico Tardío
Museo Nacional de Antropología e Historia
Humberto M. Villalobos Villagra*,
Mayra E. Jiménez de los Santos*
En el Museo Nacional de Antropología e Historia de México existe en cada una de sus salas un
número importante de piezas arqueológicas de las
que puede extraerse una buena muestra de aquellas que hacen referencia al campo de la medicina.
Este trabajo presenta el estudio realizado sobre dos
figurillas gemelas de la sala Olmeca, y que por sus
características llama la atención de aquellos que
tienen una formación en el campo de la salud. De
estas dos figurillas se trabajó sobre la que está en
mejores condiciones de preservación.
Dicha pieza (figura 1) proveniente de La Venta, Tabasco, es de barro, sólida, café, de 15 cm de
altura, no contiene elementos de pastillaje y sólo se
utilizó la técnica de rasgado y punzón para delinear
el cuerpo, rostro y facies. Parece representar a un
sujeto de talla baja, aunque no precisamente enano. En su estructura longitudinal la pieza guarda
*Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de
Medicina. UNAM.
44
una relación proporcional, de esta manera cabeza,
tronco y extremidades inferiores (desgraciadamente las superiores no se preservan) tienen armonía.
En su estructura horizontal existe una desproporción con el eje vertical debido a un mayor volumen.
Así, tanto en cara, tronco y extremidades pélvicas
se aprecia obesidad de tipo centrípeta puesto que
se observa que, estéticamente, el centro corporal
tiene mayor masa que las extremidades inferiores.
La primera impresión de esta figurilla es que se
trata de la representación de un niño o un adulto
obeso, pero a través de la observación detallada de
sus componentes, se encuentran datos interesantes:
1. La cara se aprecia redonda, con las mejillas abotagadas en plétora, y por el trabajo de pulimentado podría decirse que hasta rubicundo, pulimento que no se aprecia con la misma calidad
en el resto del cuerpo, a menos que el deterioro
de la pieza haya sido más fuerte sobre el cuerpo.
Presenta ojos rasgados con la comisura palpe-
Museo Nacional de Antropología e Historia
H.M. Villalobos Villagra, M.E. Jiménez de los Santos
Figura 1. Figurilla proveniente de las excavaciones
de la zona arqueológica de la venta Tabasco. Período
Preclásico tardío. Comunicación personal con la
antropóloga María Antonieta Cervantes, de la Dirección
de Etnología y Antropología Social del Instituto
Nacional de Antropología e Histotria (DEAS-INAH).
bral hacia abajo y la boca con labios gruesos,
particularmente el labio superior (datos típicos del arte olmeca). La papada y los carrillos
cuelgan e impiden ver y demarcar claramente el
cuello, dando así la apariencia de que la porción
inferior de la cara se continúa prácticamente
con el tórax. En la cabeza no se pueden apreciar
las características del cabello por estar aparentemente provisto de un tocado.
2. El tórax es menos voluminoso que el abdomen
y se observa un ligero agrandamiento de los pechos con pezones umbilicados, que si se tratase
de la representación de una mujer no tiene la
mayor importancia, pero si la figurilla corresponde a un varón cabría la posibilidad de pensar en ginecomastia.
La pieza, proveniente de La Venta,
Tabasco, parece representar a un sujeto de
talla baja, aunque no precisamente enano.
En su estructura longitudinal la guarda
una relación proporcional, de esta manera
cabeza, tronco y extremidades inferiores
(desgraciadamente las superiores
no se preservan) tienen armonía. En
su estructura horizontal existe una
desproporción con el eje vertical debido
a un mayor volumen. Así, tanto en cara,
tronco y extremidades pélvicas se aprecia
obesidad de tipo centrípeta puesto
que se observa que, estéticamente, el
centro corporal tiene mayor masa que las
extremidades inferiores.
La primera impresión de esta figurilla
es que se trata de la representación
de un niño o un adulto obeso, pero a
través de la observación detallada de
sus componentes, se encuentran datos
interesantes.
3. En el abdomen, de mayor volumen que el tórax y proporcionalmente la principal masa del
cuerpo, se marcan de manera clara dos líneas
horizontales que difícilmente corresponden a
los pliegues abdominales de una persona obesa
que se encuentre en posición supina, asimismo
se marca una línea vertical. Posteriormente se
forma un pliegue a nivel del pubis, por debajo
del ombligo, el cual estéticamente nos indica la
presencia de un abdomen abultado y en péndulo.
4. Punto de gran interés es el área genital (figura
2), sobre la cual puede decirse como inicio que
no hay una clarificación de la sexualidad del
sujeto representado. Se observa exactamente
en la entrepierna lo que podría corresponder a
45
Representación de la enfermedad de Cushing
Figura 2. La figurilla estudiada carece de las
extremidades superiores, pero de la figurilla gemela
que se encuentra a su lado y que conserva las dos
extremidades superiores puede inferirse que la
característica de estas extremidades, al igual que las
pélvicas, de forma normal son proporcionales entre
sí pero también presentan volumen aumentado
probablemente debido a panículo adiposo
La primera impresión de esta figurilla
es que se trata de la representación
de un niño o un adulto obeso, pero
a través de la observación detallada
de sus componentes, se encuentran
datos interesantes, uno de ellos es
el área genital, sobre la cual puede
decirse como inicio que no hay una
clarificación de la sexualidad del
sujeto representado. Se observa
exactamente en la entrepierna
lo que podría corresponder a los
genitales femeninos (labios mayores)
pero sobre ellos (y no entre estos
labios, como correspondería al
clítoris) una estructura trapezoidal
que bien puede corresponder a un
esbozo peneano, y de esta manera
las estructuras inferiores no ser la
representación de los labios mayores
sino de las bolsas escrotales vacías,
quizás debido a una criptorquidia.
46
los genitales femeninos (labios mayores) pero sobre ellos (y no entre estos labios, como correspondería al clítoris) una estructura trapezoidal
que bien puede corresponder a un esbozo peneano, y de esta manera las estructuras inferiores no ser la representación de los labios mayores
sino de las bolsas escrotales vacías, quizás debido a una criptorquidia.
5. Por último, en lo que corresponde a las extremidades inferiores, puede apreciarse que éstas en
su forma son normales y proporcionales entre sí,
pero en su volumen se ve ponderada la pierna en
relación a la antepierna, probablemente por tejido graso. En lo superficial no se observa algún
dato particular.
Sobre la base de estos datos las dos preguntas importantes que hay que realizar son: ¿Estamos ante
un problema de salud? Si la respuesta es afirmativa, como parece ser, la siguiente pregunta es: ¿Ante
qué problema de salud estamos?a
Los cinco principales datos “clínicos” que nos
reporta la figurilla son:
1. Cuerpo obeso, con ponderación en el abdomen.
2. Cara redonda y con posible rubicundez por el
bruñido realizado en ella.
3. Ginecomastia, si la figurilla corresponde a la representación de un varón.
4. Líneas horizontales y una vertical sobre el abdomen globoso.
5. Indefinición de sus genitales.
En este sentido, de los cinco posibles datos clínicos, puede considerarse que tres de ellos permitirían aproximarnos a un diagnóstico de la medicina
actual, los datos a los que se hace referencia son:
a
Al hacer esta pregunta no se olvida que en la sociedad mesoamericana, y sobre todo en sus siete principales culturas, existían expertos lapidarios y artesanos que representaban en los
materiales de trabajo (piedra, barro, madera, telas, etcétera) el
fenómeno que les interesaba, con una gran objetividad y realismo. No puede pensarse que estatuillas como la que se estudia
es producto de un pasatiempo para matar el ocio. En este tipo
de figurillas observamos no sólo la representación de un padecimiento sino toda una cosmovisión.
1. Obesidad.
2. Cara de luna llena.
3. Seudohermafroditismo.
Estos datos permiten sospechar probablemente de
que se trate de la enfermedad de Cushing (figura 3).
En su libro de Endocrinología, Flores F y cols.1
consideran que la enfermedad de Cushing se debe
a hipercortisolismo endógeno, en el cual en un
85% se asocia a adenoma hipofisiario secretor de
hormona adrenocorticotropa (ACTH) y en un
15% a un tumor adrenal producto del cortisol.
Los signos en este padecimiento son (figura 3):
1. Obesidad centrípeta o troncal (94%).
2. Facies rubicunda de luna llena (84%).
3. Hirsutismo (82%).
4. Alteraciones menstruales (76%).
5. Estrías (52%).
6. Acné (40%).
7. Equimosis (36%).
8. Edema (18%).
9. Hiperpigmentación (6%).
Kronenberg H y cols.2 establecen que este padecimiento, se trata de una enfermedad primaria de
hipófisis o suprarrenales, es un proceso raro, más
frecuente en mujeres (4:1), se presenta entre los
20 y 40 años de edad y se debe a una producción
excesiva de cortisol como en las siguientes condiciones:
Esta situación de indefinición
sexual es de gran importancia
porque las deidades en la
cosmovisión e ideología de
los pueblos mesoamericanos
tenían la característica de ser
seres bisexuales, androgénicos,
hombre-mujer. Eliade M3 señala
que para este tipo de pueblos
los únicos seres perfectos son
precisamente sus deidades,
por ello la deidad puede ser
femenina y masculina de manera
simultánea, mientras que el
ser humano sólo puede estar
indefinido durante su infancia,
pero al llegar a la adolescencia,
es preciso definirlo a través de
los ritos de paso porque los seres
humanos somos imperfectos e
impuros.
1. Exceso de ACTH hipofisiaria con hiperplasia
corticosuprarrenal.
2. Aparición de ACTH ectópica con hiperplasia
corticosuprarrenal.
3. Actividad de neoplasias corticosuprarrenales.
Por lo que toca al cuadro clínico, para Kronenberg
H y cols.2 se observa un número variable de síntomas y signos, según sea la causa de la hipersecreción
de cortisol, andrógenos, aldosterona o estrógenos.
Así pues los signos debidos a la hipersecreción de
cortisol son:
1. Distribución centrípeta de grasa.
Figura 3. Paciente con síndrome de Cushing (tomado
de internet). Otros datos propios de este síndrome
son: osteoporosis, poliuria, polidipsia, hipertensión,
resistencia a la insulina, exceso de hormona andrógena
(es más frecuente en el carcinoma adrenal).
47
Tabla 1. Correlación de los signos del síndrome de Cushing con figurilla de barro de la cultura olmeca
Característica
Kronenberg H, Melmed S,
Polonsky K, Lansen P2
Flores y Cabeza1
Figurilla
Obesidad centrípeta
Obesidad centrípeta
Grasa corporal
Distribución centrípeta de la grasa
corporal
Aumento de masa muscular
(¿secreción de 17-cetoesteroides?)
Cabeza
Calvicie
Cara
Cara de luna llena y rubicunda,
acné
Boca
Boca de pez
—
Labios gruesos
Cuello
Cuello de toro
—
No se aprecia cuello
Vello corporal
Hirsutismo
—
Facies rubicunda de
luna llena, acné
Hirsutismo
—
Torax
Abdomen
Abdomen en péndulo,
estrías
Genitales
Diversos grados de hipertrofia del
clítoris
Extremidades
Delgadas, con estrías
—
Cara de luna llena con probable
rubicunde
No se aprecia hirsutismo
Senos aumentados en volumen
Abdomen globoso con
líneas horizontales y vertical
¿representación de estrías?
Estrías
—
Equimosis
No hay representación de pelo
Hermafroditismo verdadero o
seudohermafrodismo
Voluminosas en la pierna y
delgada en la antepierna
Fuentes:
1
Flores F, Cabeza A, Calarco E. Endocrinología. 4ª ed. México: Méndez Editores; 2001. p. 185-6.
2
Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams textbook of endocrinology. 11a ed. Canadá: Elsevier-Saunders;
2008. p. 460-77.
2. Cuello de toro y giba de búfalo (depósito de
grasa supraclavicular y dorso del cuello).
3. Cara de luna llena.
4. Boca de pez.
5. Abdomen en péndulo.
6. Extremidades delgadas.
7. Piel fina y delgada.
8. Cara rubicunda por transparencia de los vasos
subcutáneos.
9. Estrías púrpuras en el abdomen, muslos y parte
alta de los brazos.
10.Mala cicatrización con heridas infectadas.
11.Tendencia a la mallugadura y formación de equimosis múltiples ante golpes ligeros.
12.Fractura vertebral, costal y cifosis dorsal, por osteoporosis.
48
En esta representación del cuadro clínico es de gran
interés ubicar aquellos que se presentan por exceso
de 17-cetoesteriodies (andrógenos):
1. Aumento de la masa muscular (virilización de
la figura femenina).
2. Hirsutismo.
3. Acné.
4. Calvicie.
5. Impotencia.
6. Amenorrea.
7. Diversos grados de hipertrofia del clítoris (exceso de andrógenos).
8. Profundización del tono de la voz.
Basados los anteriores datos clínicos propios del síndrome de Cushing, hay que preguntarse, ¿de éstos
datos cuáles se pueden encontrar en la figurilla que
se estudia?
Para poder establecer esta correlación, en la tabla 1 se referirán los signos que proporcionan los
textos médicos consultados en lo referente a este padecimiento y luego aquellos que se encuentran en la
figurilla estudiada.
Con base en los datos reportados en los dos libros médicos consultados y en correlación con lo que
puede apreciarse de la pieza en estudio, se puede
reflexionar lo siguiente: si el síndrome de Cushing
en la actualidad tiene manifestaciones físicas características, las cuales seguramente también estuvieron presentes en el momento en que se realizó esta
pieza, entonces se puede decir que en ella se representa a una persona femenina adulta, por la presencia de senos, que por no tratarse de un individuo
masculino éstos no corresponden a ginecomastia,
sino propiamente a los senos femeninos que se aprecian disminuidos por la obesidad centrípeta propia
del padecimiento.
La estética de la figurilla femenina tiende a una
forma corporal masculinizada y no tanto femenina,
lo que puede obedecer a que el padecimiento esté
acompañado de una alta secreción de 17-cetoesteroides, lo que corresponde perfectamente con la no
diferenciación sexual que presenta en sus genitales,
situación que quizá asemeja la presencia de un seudohermafroditismo y sobre lo cual se profundizará
más adelante.
Esta situación de indefinición sexual es de gran
importancia porque las deidades en la cosmovisión
e ideología de los pueblos mesoamericanos tenían
la característica de ser seres bisexuales, androgénicos, hombre-mujer. Eliade M3 señala que para este
tipo de pueblos los únicos seres perfectos son precisamente sus deidades, por ello la deidad puede
ser femenina y masculina de manera simultánea,
mientras que el ser humano sólo puede estar indefinido durante su infancia, pero al llegar a la adolescencia, es preciso definirlo a través de los ritos de
paso porque los seres humanos somos imperfectos
e impuros.
Este dato es interesante porque permitiría no
sólo entender por qué en el México prehispánico se
representaban deidades y figurillas con este carácter
bisexual sino incluso el por qué en muchas de las
festividades de nuestros pueblos indios y campesinos los hombres representan papeles de mujeres.
He ahí la razón de que hoy día autoridades indias
se vistan de mujeres o que estados como el de Veracruz tenga fama de tener muchos homosexuales,
al igual que en el istmo de Veracruz, en donde incluso son respetados.
Resulta obvio pensar que estas reproducciones
de bisexualidad durante el período prehispánico
contienen representaciones propias de su cosmovisión e ideología, y que muchas de ellas tal vez
jamás podremos entender. No obstante, se intenta
superar esta limitante y creo que se ha avanzado
en establecer los elementos estructurales de dicha
cosmovisión.
Por otro lado y en relación con la figurilla en estudio, no puede decirse nada en torno a la calvicie
dado que nuestro personaje tiene sobre su cabeza lo que puede ser la representación de un gorro,
aunque podría quedar la lejana posibilidad de que
fuera la representación estilizada de la calvicie.
La forma y volumen que se aprecia en la cara
de nuestra figurilla deja muy pocas dudas de su
redondez, muy semejante a las personas con síndrome de Cushing, la cara en forma de luna llena
es evidente, además de ser uno de los principales
datos que permite apoyar la teoría de que se trata
de una persona con este padecimiento. No sucede
lo mismo con la rubicundez, la cual sólo podría
sostenerse en función del bruñido que presenta la
pieza sobre la cara, que no es el mismo en el resto
del cuerpo.
Por lo que se refiere a la boca de pescado, que
Kronenberg H y cols.4 consideran como uno de los
datos característicos en estos pacientes, se tiene el
siguiente problema: en el estilo olmeca la inmensa
mayoría de las piezas en donde se representa la
cara, la boca se estiliza de tal manera que tiene una
gran semejanza a la del pez.
Esta manifestación clínica presente en dicho padecimiento es importante porque constituye otro elemento simbólico –además de la indefinición sexual–
dentro de la ideología prehispánica para considerar al
paciente como sujeto sagrado, dada la semejanza
que su boca tenía con muchas de las representacio-
49
El dato de la talla es otro más que
se suma a la importancia que
debió tener este padecimiento
en la cosmovisión de los pueblos
mesoamericanos, y por lo
tanto nos brinda un posible
diagnostico diferencial en relación
con el síndrome de Cushing y
acondroplastia.
nes de las deidades olmecas y, por lo tanto, se hacía
digno de representarse en figurillas de barro.
Otro de los datos que coinciden con el síndrome de Cushing es el del cuello. En efecto, el cuello
de toro se da por la acumulación de grasa y abotargamiento del rostro en general, situación que coincide con la estética de nuestra figurilla en cuestión.
En la figurilla no existe ninguna representación
del cabello o algún dato que haga suponer la presencia de hirsutismo y que pueda obedecer, también, al hecho de que en la estética olmeca el pelo
no tiene gran representación.
Los documentos médicos consultados no hacen
referencia al tórax de estos pacientes, y lo único
que se observa en la figurilla es la presencia de mamas con pezones umbilicados, sin que con ello se
quiera aparentar algún dato clínico especifico.
Es de gran importancia el dato que los dos documentos médicos señalan sobre la presencia de
estrías a nivel del abdomen (fundamentalmente),
que por la gravedad que éstas pueden presentar en
los pacientes podríamos pensar que las líneas horizontales y vertical que presenta la figurilla en estudio sean la representación plástica precisamente de
estas estrías a la usanza de la estética olmeca.
Aunque ya se habló de la importancia que tiene
la secreción de los 17-cetoesteroides en la masculinización del paciente femenino y su vinculación
con la no diferenciación de los órganos sexuales, es
importante resaltar este dato porque en él descansa
la diversidad de grados que presenta la hipertrofia del
clítoris, y es aquí donde se centra uno de los puntos
50
Figura 4. Órganos sexuales secundarios no
diferenciados (foto tomada de Internet).
principales, que en correlación con los datos clínicos
ya expuestos permiten el diagnóstico probable de padecimiento de Cushing en esta figurilla (figura 4).
El síndrome de Cushing puede cursar con síndrome adrenogenital, así los genitales femeninos tienden
a una masculinización y, por lo tanto, una hipertrofia
del clítoris. Ante los niveles elevados de andrógenos
se produce una maduración prematura y cierre de
las epífisis con detención del crecimiento después
del tiempo habitual de la pubertad.4 Lo anterior
establece que este paciente tenga una talla baja, lo
que puede observarse en la figurilla estudiada.
La talla baja es un dato importante, ya que al
igual que a los acondroplásicos y otros sujetos de
estatura similar, los nahuas (grupo de pueblos nativos de Mesoamérica cuyos ancestros fueron los mexicas, descendientes de los aztecas y otros pueblos
antiguos de Anáhuac, que tenían en común la lengua náhuatl) los relacionaban con los tlaloque, los
enanos ayudantes de la deidad Tlalocantecuhtli, que
vivían en los montes y cerros, donde se formaban
las nubes de donde provenían las lluvias. Así, este
dato es otro más que se suma a la importancia que
debió tener este padecimiento en la cosmovisión
de los pueblos mesoamericanos, y por lo tanto nos
brinda un posible diagnóstico diferencial en relación con el síndrome de Cushing y acondroplastia.
Por último, en cuanto a las extremidades inferiores, los documentos consultados refieren que son
delgadas y suelen presentar equimosis dada la labilidad cutánea que suele tener este tipo de pacientes. En la figurilla estudiada lo único que puede
apreciarse es un aumento de volumen en la pierna
y menor voluminosidad en la antepierna. Aunque
no cuenta con las extremidades braquiales, por la
figura homónima puede decirse que mantiene esta
misma característica.
Con todo lo expuesto anteriormente, puede señalarse que la figurilla en estudio coincide en mayor
grado con los siguientes datos clínicos que estructuran el síndrome de Cushing:
1. Talla baja.
2. Grasa corporal centrípeta.
3. Facies de luna llena.
4. Cuello de toro.
5. Abdomen globoso.
6. Alteración de los genitales externos, específicamente el clítoris.
En menor grado y un tanto en entredicho se encuentran los siguientes datos:
1. Calvicie.
2. Rubicundez facial.
3. Boca de pescado.
4. Probable representaciones de estrías en el abdomen.
Como los últimos datos no corresponden a rasgos
estructurales del padecimiento, puede señalarse que
su ausencia no es suficiente para revocar el diagnostico de síndrome de Cushing y como existen datos
estructurales de éste en la figurilla estudiada, puede
considerarse que en efecto se trata de la probable
representación de una persona con esta afección.
La afirmación anterior lleva a subrayar lo siguiente: no obstante las relaciones encontradas, es preciso decir y dejar muy en claro que en el campo de la
arqueología de la medicina, en función del tipo de
documento que se estudia, toda afirmación es sólo
aproximativa, ya que la demostración plena y sólo
en algunos casos (quizás más de los que ahora se reconocen) demanda que el etnólogo de la medicina se
acerque con mayor detenimiento a aquel material
arqueológico que proporciona información médica e invita a reflexionar seriamente sobre él. Solo así
la etnología médica y la rama de ésta que tiene interés en conocer la situación de salud que tuvieron
los pueblos prehispánicos, podrá representarse con
mayor objetividad la situación del proceso saludenfermedad así como de la práctica médica y la
concepción del cuerpo.
Por otro lado, hay que decir que estos documentos arqueológicos (ligados de manera directa o indirecta a la medicina) son más que simples representaciones de padecimientos, porque en ellos se contiene
la cosmovisión e ideología de estos pueblos, que al
considerar que las fuerzas de la naturaleza son simultáneamente femenino-masculino, encuentran en padecimientos como el que se presenta, la demostración
de su verdad, el sustento de sus prácticas, de sus ritos, de sus mitos, la materialización de sus deidades
en sujetos con indefinición sexual, en donde lo femenino contiene lo masculino.
Estas figurillas, que son la representación de sujetos “enfermos”, se constituyen en objetos de culto,
objetos hierofánicos, por ser portadoras de lo sagrado, cargadas de un simbolismo sacro y críptico que
está presente y oculto en la estilización que se le da
a la figurilla. Toda una serie de estéticas propias de
una cosmovisión y que por desgracia no llegaremos
a entender muchas de ellas. No obstante dicha limitación, se tiene un valioso auxiliar en los trabajos etnográficos de los pueblos indios y campesinos actuales, que pueden darnos indicios de cómo
poder interpretar algunos de esos misterios de la
cosmovisión mesoamericana.
Documentos arqueológicos como el estudiado,
en su momento histórico han de haber servido como
memoria de padecimientos que para ellos tuvieron
gran interés, por lo mismo se insiste en invitar a los
interesados en el tema a acercarse a la arqueología
médica para enriquecer dicho conocimiento.
1. Flores F, Cabeza A, Calarco E. Endocrinología. 4ª ed. México: Méndez Editores; 2001. p. 185-6.
2. Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams
textbook of endocrinology. 11a ed. Canadá: Elsevier-Saunders; 2008. p. 460-77.
3. Eliade M. Tratado de historia de las religiones. 13a edición.
México: Era; 1998. p. 376-80.
4. Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams
textbook of endocrinology, 11a edición. Canadá: ELSEVIERSaunders; 2008. pp. 460-77.
51
Responsabilidad profesional
Influenza A H1N1
Caso de la CONAMED
Clara Natoli
María del Carmen Dubón Peniche*
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) cumple su
décimo quinto aniversario. Fue creada mediante un Decreto del
Ejecutivo Federal publicado en el Diario Oficial de la Federación el
3 de junio de 1996, como una institución imparcial y especializada
para la resolución de conflictos entre usuarios y prestadores de los
servicios de atención médica.
SÍNTESIS DE LA QUEJA
El paciente refirió que en 2 ocasiones asistió a Urgencias del hospital demandado, donde le diagnosticaron faringoamigdalitis y rinofaringitis; sin embargo, a pesar del tratamiento empeoró su situación.
Posteriormente asistió a la clínica también demandada, donde se integró el mismo diagnóstico. Al no
mejorar e incrementarse los síntomas fue atendido
en otro hospital, donde se diagnosticó influenza A
H1N1, por lo que ameritó hospitalización. Por lo
anterior, considera que la atención otorgada en las
unidades médicas demandadas fue negligente.
*
Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje.
CONAMED.
correo electrónico: [email protected]
52
RESUMEN CLÍNICO
De las notas clínicas del hospital demandado, se
desprende que el 8 de mayo de 2009, el paciente
de 45 años de edad asistió al Servicio Urgencias
refiriendo mialgias, artralgias y mal estado general, de 24 h de evolución.
En la exploración física se reportaron amígdalas hiperémicas, hipertróficas, ruidos cardiacos de
buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares
ventilados, abdomen sin datos patológicos, extremidades íntegras. Frecuencia cardiaca 76 por minuto, respiratoria 24 por minuto, tensión arterial
130/80, temperatura 38° C. La impresión diagnóstica era faringoamigdalitis, por ello se indicó
penicilina G procaínica de 800,000 unidades (una
ampolleta intramuscular cada 24 h), paracetamol
de 500 mg, vía oral cada 8 h y cita abierta a Urgencias.
M.C. Dubón Peniche
FKurhan
El paciente refirió que en 2 ocasiones
asistió a Urgencias del hospital
demandado, donde diagnosticaron
faringoamigdalitis y rinofaringitis;
sin embargo, a pesar del tratamiento
empeoró su situación. Posteriormente
asistió a la clínica también demandada,
donde se integró el mismo diagnóstico.
Al no mejorar e incrementarse los
síntomas fue atendido en otro hospital,
donde se diagnosticó influenza A H1N1,
por lo que ameritó hospitalización. Por
lo anterior, considera que la atención
otorgada en las unidades médicas
demandadas fue negligente.
El 11 de mayo de 2009, asistió al Servicio de Urgencias del hospital demandado, reportándose cuadro clínico de 8 días de evolución, manifestado por
cefalea, otalgia, hipertermia no cuantificada y rinorrea hialina; tensión arterial de 130/80, frecuencia
cardiaca de 76 por minuto, frecuencia respiratoria
de 20 por minuto, temperatura de 37.9° C. En la
exploración física: buen estado general, conjuntivas
y pupilas en parámetros normales, narinas permeables, cuello sin adenomegalias, cardiorrespiratorio
sin compromiso. La impresión diagnóstica fue rinofaringitis agudizada, y el tratamiento indicado fue
clindamicina 300 mg, vía oral cada 12 h por 7 días;
naproxeno 1 cada cada 8 h por 5 días; paracetamol
500 mg, cada 8 h por 5 días; líquidos calientes a
libre demanda y cita abierta a Urgencias.
Ese mismo día (11 de mayo de 2009) el paciente fue atendido en la clínica demandada; la nota
de Consulta Externa establece: tensión arterial de
110/80, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, temperatura
de 39.5° C. Fiebre de 38° C., de 5 días de evolución, mialgias, artralgias y cefalea, en la exploración física se enontró: faringe hiperémica, amíg-
dalas hipertróficas grado II, cardiopulmonar sin
compromiso. El diagnóstico fue faringoamigdalitis
y el tratamiento gentamicina 80 mg intramusculares cada 24 h por 7 días, paracetamol 500 mg, cada
6 h y naproxeno una cada 8 h vía oral.
El 12 de mayo de 2009, el paciente fue trasladado en ambulancia a otro hospital distinto al demandado. La nota de ingresó establece que presentaba 5 días con fiebre de hasta 39° C., gran ataque al
estado general, rinorrea hialina, tos con expectoración
transparente, escasa. En la exploración física: diaforesis, orofaringe hiperémica, tórax con estertores crepitantes subescapulares, bilaterales; área cardiaca
con taquicardia, sin fenómenos agregados; abdomen con peristalsis; extremidades sin edema. Saturación de oxígeno de 89%, tensión arterial de 114/70,
frecuencia cardiaca de 105 por minuto, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, temperatura de
39.5° C. Radiografía de tórax mostró opacidad
heterogénea parahiliar derecha. Gasometría arterial: PCO2 21, PO2 52, estado ácido-básico con
alcalosis respiratoria (PH 7.49). Se integró dignostico de: insuficiencia respiratoria tipo I; neumonía
adquirida en la comunidad ATS 3B de etiología
53
Influenza A H1N1
La influenza es una enfermedad respiratoria
causada por alguno de los virus A, B o C.
viral, estimándose alta sospecha para infección por
virus de la influenza, por ello se inició tratamiento
con antiviral (oseltamivir), cefalosporina de tercera
generación, oxígeno suplementario y se solicitaron
estudios básicos de laboratorio, muestra para PCR
de influenza y cultivo de expectoración.
Durante su internamiento, cursó con falla renal,
acidosis metabólica y dificultad respiratoria progresiva, ameritando asistencia mecánica ventilatoria y
atención en la Unidad de Cuidados Intensivos. El
13 de mayo de 2009, se efectuó tomografía computarizada de tórax, la cual mostró numerosas opacidades heterogéneas, de aspecto nodular, predominando en la periferia de ambos campos pulmonares. La
fibrobroncoscopia del 19 de mayo, reveló abundantes secreciones purulentas, a nivel de língula, tronco
de basales y segmento 6. El 20 de mayo de 2009, se
confirmó influenza A H1N1. Durante su estancia
en la Unidad de Cuidados Intensivos, se brindó tratamiento mediante 75 mg de oseltamivir cada 12 h
por 5 días, ceftriaxona, claritromicina y amikacina.
Conforme al resultado de los cultivos, se ajustaron
los antibióticos. La evolución fue satisfactoria, el
paciente ingresó a piso y posteriormente fue dado
de alta (12 de junio de 2009) con diagnósticos finales de: neumonía atípica grave por Influenza A
H1N1; insuficiencia respiratoria aguda, delirio, miopatía del paciente en estado crítico.
ANÁLISIS DEL CASO
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones:
54
Fotografía: Comunicación Social gobierno de Jalisco
El tipo A se subclasifica según sus proteínas
de superficie, hemaglutinina (H) y
neuroaminidasa (N), de la cual depende
su capacidad de producir formas graves
de la enfermedad; puede tener múltiples
combinaciones, ya que se han identificado
16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasa.
Según la literatura de la especialidad, la influenza
es una enfermedad respiratoria aguda, causada por
alguno de los virus A, B o C.
El tipo A se subclasifica según sus proteínas de
superficie, hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N),
de la cual depende su capacidad de producir formas
graves de la enfermedad; puede tener múltiples combinaciones, ya que se han identificado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasa.
El virus causante de la influenza es un virus RNA;
el tipo A es el de mayor importancia por su capacidad de infectar aves, cerdos y felinos. Los virus de
influenza A son diseminados entre los humanos y
ocasionan la influenza estacional epidémica cada año.
El 4 de mayo de 2009, la Secretaría de Salud emitió un boletín en el cual se establecen acciones para
contener la transmisión de la influenza A H1N1.
El objetivo de este boletín fue proporcionar información básica al personal de salud, sobre riesgos
y medidas para prevenir y controlar la intensificación de la transmisión de influenza en el país.
La transmisión de humano a humano, se efectúa mediante: contacto con gotitas de saliva o superficies y materiales contaminados. Los signos y
síntomas son: inicio súbito, fiebre mayor de 38° C.,
cefalea, fatiga, tos, faringodinia, rinorrea hialina, congestión nasal, mialgias, artralgias, diarrea y ataque
al estado general.
En el citado boletín, la figura 1 referente al tamizaje de pacientes a su llegada al servicio médico,
establece que en el primer contacto al existir síntomas y/o signos respiratorios, debe valorarse al en-
M.C. Dubón Peniche
nota de esta atención establece que refirió cefalea,
otalgia, hipertermia no cuantificada y rinorrea hialina de 8 días de evolución. En la exploración física
se reportó: buen estado general, conjuntivas y pupilas normales, narinas permeables, cuello sin adenomegalias; cardiorrespiratorio sin compromiso;
temperatura de 37.9° C., tensión arterial 130/80,
frecuencia cardiaca de 76 por minuto, frecuencia
respiratoria de 20 por minuto. La impresión diagnóstica fue: rinofaringitis agudizada, por lo que se
indicó clindamicina, naproxeno y paracetamol.
En estos términos, ante el cuadro clínico que presentaba el paciente, el personal médico del hospital
demandado incumplió sus obligaciones de medios
En efecto, con la sintomatología
ampliamente referida por el paciente,
su persistencia, así como el contexto
epidemiológico de virus de influenza
A, el personal médico tenía obligación
de incluir dentro de los diagnósticos
diferenciales influenza A H1N1,
situación que no sucedió.
Xavixanxe
fermo en consulta de Urgencias, considerarse como
probable influenza al manifestar fiebre (38° C), cefalea, mialgias y rinorrea; si presenta datos de insuficiencia respiratoria indicar su hospitalización, oseltamivir y el tratamiento médico requerido, o bien, de
no existir datos de insuficiencia respiratoria, brindar
tratamiento ambulatorio mediante oseltamivir, medidas sintomáticas y evaluación de contactos.
En el presente caso, el 8 de mayo de 2009, el
paciente asistió al Servicio de Urgencias del Hospital demandado, refiriendo cuadro clínico de 24 horas de evolución, manifestado por mialgias, artralgias y mal estado general. En la exploración física
se reportaron amígdalas hiperémicas, hipertróficas,
temperatura de 38° C., siendo la impresión diagnóstica faringoamigdalitis, por lo que se indicó
tratamiento mediante antibiótico y antipirético, según lo acreditó la nota de dicha atención, no observándose irregularidades, por cuanto a esta atención se refiere.
En su queja, el paciente manifestó que a pesar
de seguir el tratamiento indicado, continuó con los
malestares y empeoró su situación, pues el dolor
de cabeza era intenso y la fiebre no cedía. Por lo
anterior, el 11 de mayo de 2009, asistió nuevamente al Servicio de Urgencias del citado hospital. La
55
Archivo
Influenza A H1N1
de diagnóstico y tratamiento. En efecto, con la sintomatología ampliamente referida por el paciente,
su persistencia, así como el contexto epidemiológico de virus de influenza A, el personal médico
tenía obligación de incluir dentro de los diagnósticos diferenciales influenza A H1N1, situación que
no sucedió.
Cabe mencionar, que en las fechas en que se brindó la atención al paciente (8 a 11 de mayo de 2009),
en México existía epidemia por virus de influenza A
H1N1, por ello el 4 de mayo de 2009, la Secretaría
de Salud emitió el boletín “Acciones para contener
la transmisión de influenza A (H1N1)”, que contiene la información necesaria para identificación de
casos sospechosos, así como para la evaluación de
los pacientes.
Pese a lo anterior, el personal médico que valoró
al paciente el 11 de mayo de 2009, sólo se concretó
a cambiar el antibiótico, incurriendo en mala práctica, por negligencia.
A mayor abundamiento, ese mismo día (11 de
mayo de 2009) el paciente acudió a la clínica demandada con fiebre de 39.5° C, mialgias, artralgias y
cefalea. En la exploración física se reportó faringe hiperémica, amígdalas hipertróficas grado II, y se diagnosticó faringoamigdalitis. Se le indiccó gentami-
56
cina, paracetamol y naproxeno. Esto demuestra la
mala práctica por negligencia, en que incurrió el
personal médico, al no cumplir sus obligaciones de
medios de diagnóstico y tratamiento, pues pese a
que el paciente presentaba cuadro clínico sugestivo
de influenza A H1N1, se omitió la debida atención, y sólo modificaron nuevamente el tratamiento con otro antibiótico, sin que ello estuviera debidamente sustentado.
En efecto, conforme al boletín emitido por la
Secretaría de Salud el 4 de mayo de 2009, inicialmente el paciente era candidato a tratamiento ambulatorio mediante antiviral (oseltamivir) y aislamiento domiciliario, lo cual fue soslayado debido
a la mal praxis observada.
La literatura especializada establece que las manifestaciones clínicas de influenza A H1N1 son: inicio
súbito de fiebre elevada (mayor de 38° C), cefalea,
fatiga, tos, faringodinia, rinorrea hialina, congestión
nasal, mialgias, artralgias, diarrea y ataque al estado general. El paciente presentaba fiebre (38-39.5°
C), rinorrea hialina, mialgias, artralgias y ataque
al estado general, como lo acreditaron las notas de
atención, por lo que reunía datos clínicos sugestivos
de influenza, conforme al boletín “Acciones para
contener la transmisión de influenza A (H1N1)”.
M.C. Dubón Peniche
La negligencia en que incurrió el personal médico del demandado, permitió que el padecimiento evolucionara hasta el agravamiento del paciente, quien ingresó a otro hospital el 12 de mayo de
2009, con diagnósticos de: insuficiencia respiratoria tipo I, neumonía adquirida en la comunidad
ATS 3B de etiología viral, considerándolo clínica y
epidemiológicamente con alta sospecha para infección por virus de influenza, por lo que se inició
tratamiento con antiviral (oseltamivir), antibiótico
y oxígeno suplementario, indicándose estudios de
laboratorio, así como toma de muestra para PCR
de influenza y cultivo de expectoración.
El expediente clínico del segundo hospital, acreditó que el enfermo presentó insuficiencia respiratoria aguda y neumonía atípica grave por influenza
A H1N1, y que durante su hospitalización cursó
con falla renal, acidosis metabólica y dificultad respiratoria progresiva que ameritó ventilación mecánica y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos,
permaneció hospitalizado hasta el 12 de junio de
2009, cuando egresó por mejoría.
Apreciaciones Finales
Fue demostrado que el personal médico de los nosocomios demandados, incurrió en mala práctica por
negligencia, al incumplir las acciones emitidas por
la Secretaría de Salud, en el contexto de la epidemia por virus de influenza A H1N1.
Cabe citar el artículo 181 de la Ley General de
Salud, el cual dispone que en caso de epidemia de
carácter grave, peligro de invasión de enfermedades
transmisibles, situaciones de emergencia o catástrofe que afecte al país, la Secretaría de Salud dictará
inmediatamente las medidas indispensables para
prevenir y combatir los daños a la salud.
La mala práctica se refiere a todo acto u omisión
en la atención médica, que contravenga las disposiciones que la regulan. Se trata del incumplimiento
de las obligaciones de diligencia exigibles en el ejercicio de la profesión médica.
No se realizaron pronunciamientos de la atención brindada por prestadores de servicios distintos a los demandados, al no ser parte en la controversia.
RECOMENDACIONES
Una epidemia siempre es un desafío que involucra
no sólo al sistema de salud, sino a la sociedad en
pleno, y la importancia del médico radica tanto en
su labor específica, como la que realiza con el equipo de salud y la comunidad.
La atención directa a los enfermos, es la más importante y decisiva contribución del médico durante una epidemia. De ella depende la recuperación
de la salud de los pacientes, la minimización de complicaciones, secuelas y mortalidad. Adicionalmente,
es fuente de conocimiento e investigación, pues los
propios programas de atención se perfeccionan a
partir de observaciones y resultados clínicos.
El médico debe actuar con eficiencia y oportunidad, para ello requiere estar debidamente informado acerca de la naturaleza de la epidemia, así
como respecto a las medidas diagnóstico-terapéuticas de la enfermedad.
Ante una situación de emergencia sanitaria, el
equipo de salud, debe acatar los lineamientos de acción y guías de manejo, establecidos por las autoridades del sector salud.
BIBLIOGRAFÍA
Bernard GR. Acute respiratory distress syndrome: a historical
perspective. Am J Respir Crit care Med. 2005;172:798-806.
CONAMED. Recomendaciones para mejorar la calidad de la
atención en pacientes con Influenza A (H1N1). Secretaría de
Salud. México, 2009.
Interim Guidance for Influenza Surveillance: Prioritizing RTPCR Test in Laboratories. October 9, 2009.
Interim Recommendations for Clinical Use de Influenza Diagnostic Test During the 2009 -10 Influenza Season. CDC September 29, 2009.
Pérez Padilla R, et al. Pneumonia and respiratory failure from
swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med.
2009;361:680-9.
Secretaría de Salud. Boletín: Acciones para contener la transmisión de influenza A (H1N1) (antes influenza de origen porcino) 4 de Mayo. México, 2009.
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-EM-002SSA2-2003, para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de enfermedades nosocomiales. México, 2003.
Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral
Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for
the 2009-2010 Season. CDC. September 22, 2009.
WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009. Influenza and other Influenza Viruses. 20
August, 2009.
57
Arte y medicina
Remedios
y
medicamentos
Rafael Álvarez Cordero
D
esde que el mundo es mundo ha existido alguien
que con un corazón compasivo ha intentado aliviar o curar a un enfermo.
La forma de curar ha dependido del concepto de enfermedad, y así podemos ver en un bajo relieve del año 79 antes de nuestra era, encontrado en Herculano, cómo Aquiles
trata la herida de guerra de Télefos con el óxido o herrumbre
de su lanza; Aquiles y Télefos eran enemigos irreconciliables
y en un combate Aquiles lo hirió en el muslo; el oráculo dijo
que la herida sólo se curaría “por la lanza de Aquiles”, y éste
cubrió la herida con el herrumbre de su lanza (uno de los primeros compuestos “terapéuticos”) y lo sanó. Esta imagen aparece en el libro The Healing Hand, del insigne médico, escritor e
historiador Guido Majno (Harvard Univeristy Press, 1975).
Miles de años después, cuando surgieron numerosos compuestos químicos extraídos o sintetizados, las farmacias se
convirtieron en sorprendentes establecimientos en los que,
en frascos preciosamente decorados descansaban los compuestos que solos o combinados eran cuidadosamente
elaborados por el boticario, siguiendo las indicaciones del
médico que escribía recetas “magistrales”. En la imagen se
puede observar la botica fundada en 1885 por el Dr. Manuel
de Esesarte en la ciudad de Oaxaca, con los elementos farmacéuticos de la segunda mitad del siglo XIX: una balanza
de precisión, morteros de distintos tamaños elaborados en
cristal, porcelana, mármol y metal; una prensa para exprimir
raíces; aparatos para hacer píldoras y fabricar comprimidos;
58
un alambique de cobre, y frascos de cristal y porcelana con
diseños hechos especialmente para farmacia.
Esta botica fue adquirida por la Universidad Nacional Autónoma de México en 1978, y conserva su presentación original para ser exhibida en el Palacio de Medicina como un
testimonio de la evolución de la medicina y farmacología en
México; la fotografía es cortesía de Carlos Díaz.
Hoy la farmacología es fundamental para todo médico, quien
debe conocer no sólo las indicaciones sino las contraindicaciones y efectos colaterales de los miles de productos que
los laboratorios presentan en el mercado.
Fotografía: Carlos Díaz
Botica del siglo XIX
La botica Esearte fue fundada en 1885 por el Dr. Manuel de Esesarte en la
ciudad de Oaxaca. Este es un ejemplo de cómo se incorporaron los nuevos
elementos farmacéuticos en la segunda mitad del siglo XIX.
Entre sus utensilios destacan una balanza de precisión, morteros de distintos
tamaños elaborados en cristal, porcelana, mármol y metal. Cuenta con una prensa para
exprimir raíces y aparatos para hacer píldoras y fabricar comprimidos; un alambique
de cobre, y frascos de cristal y porcelana con diseños hechos especialmente para
farmacia.
Esta botica fue adquirida por la Universidad Nacional Autónoma de México en
1978, y conserva su presentación original para ser exhibida como un testimonio
museográfico de la evolución de la medicina y farmacología en México.
59
Conoce tu Facultad
Centro de Enseñanza y Certificación
de Aptitudes Médicas (CECAM)
del Departamento de Integración de Ciencias Médicas
Andrea Dávila-Cervantes*
La Universidad Nacional Autónoma de México tiene un compromiso con la sociedad para la formación de recursos humanos competentes en el área
de la salud; por tal motivo, en el año 2005 se creó
el Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM), que forma parte del Departamento de Integración de Ciencias Médicas de
la Facultad de Medicina.
El CECAM ha integrado la enseñanza y práctica en simuladores de situaciones médicas en el
currículo de los alumnos de la Facultad. Algunas
de las ventajas que ofrece el CECAM mediante el
uso de la simulación son:
•
Facilitar la correlación teórico-práctica mediante
la simulación de situaciones médicas.
• Fomentar la adquisición de habilidades clínicas antes del contacto real con el paciente.
• Fomentar la seguridad para el paciente mediante la realización de destrezas para disminuir las
posibilidades de errores o complicaciones en
la realización de procedimientos.
*Departamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de
Medicina. UNAM.
60
• Promover la equidad en el aprendizaje al asegurar la exposición a una situación médica entre todos los alumnos por igual.
• Analizar objetivamente los errores durante la simulación, lo que permite aprender de ellos y enriquecer la experiencia educativa para el alumno.
El Centro cuenta con dos salas de replicación
hospitalaria (Urgencias y Terapia Intensiva), Sala
de Replicación Cardiológica, Replicación Ginecoobstétrica y Neonatológica, y el aula de Replicación de Situaciones Médicas. Cada una de éstas
cuenta con un equipo digital audiovisual con tecnología de punta que incluye cámaras, micrófonos
y salas de observación.
A. Dávila-Cervantes
El Centro cuenta con dos salas de
replicación hospitalaria (Urgencias
y Terapia Intensiva), Sala de
Replicación Cardiológica, Replicación
Ginecoobstétrica y Neonatológica, y
el aula de Replicación de Situaciones
Médicas.
Desde la inauguración del Centro, un
total de 92,326 alumnos han realizado
prácticas en el CECAM. Se han
efectuado un total de 5,144 prácticas.
Fotos: Nayeli Zaragoza
El equipo del CECAM incluye una instalación
completa con simuladores de alta fidelidad con alto
apego a situaciones reales para la reproducción de
situaciones médicas críticas que competen a diversas especialidades, así como múltiples simuladores
y métodos que han sido validados en su utilidad
educativa.
El CECAM cuenta con más de 60 diferentes tipos de simuladores para un total de 220, en los que
se pueden realizar prácticas como exploración ginecológica, otológica, oftalmoscópica; desarrollar habilidades como aplicar inyecciones intramusculares
o intravenosas, toma de presión arterial; así como
ejecutar prácticas de situaciones clínicas complejas
como la atención de un parto eutócico o complicado, intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar en niños y adultos, reconocimiento de
enfermedades cardiacas y atención de emergencias
en terapia intensiva.
Así mismo, se cuenta con una unidad móvil
completamente equipada, la cual es empleada para
realizar prácticas en sedes lejanas a Ciudad Universitaria y para realizar cursos en diversas universidades
en el interior de la República Mexicana.
Desde la inauguración del Centro, un total
de 92,326 alumnos han efectuado prácticas en él.
Se han realizado un total de 5,144 prácticas, tanto con alumnos de pregrado como de posgrado, y
en cada una de ellas, el alumno recibe, además del
entrenamiento, una realimentación por parte del
equipo de instructores. También se ofrecen cursos a diversas instituciones de salud con el fin de
mantener al personal de salud actualizado y a la
vanguardia en el tratamiento de ciertas patologías.
En el CECAM el alumno de la Facultad de Medicina de la UNAM adquiere las habilidades necesarias para la práctica profesional en un ambiente
controlado que le provee mayores oportunidades
de intervención educativa antes de que se enfrente
a pacientes reales. La enseñanza con simuladores es
una herramienta de vanguardia con la que la Facultad cuenta para lograr la máxima calidad en la
educación médica y formar médicos competentes
capaces de enfrentar las necesidades de la sociedad
mexicana.
61
Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es
una publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Su aparición es periódica (bimestral) cuyo objetivo principal es
difundir el conocimiento médico útil a los estudiantes de medicina de pre y posgrado, a los docentes e investigadores de la propia
Facultad de Medicina, a los académicos de las escuelas de medicina mexicanas, y a la comunidad de médica en general; pretende,
a través de su contenido, aumentar sus conocimientos médicos y
fortalecer su nivel académico. Por sus altos estándares de calidad,
también pretende ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de medicina.
Con ese propósito, la RFM considerará contribuciones en las
secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manuscritos
deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12 puntos,
doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justificación
derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su caso aprobados, por expertos (pares).
1. Editoriales
2. Artículos de revisión por invitación
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente
6. Novedades en medicina
7. Políticas de salud
8. Arte y medicina
9. Profesionalismo y ética en medicina
10. Educación médica
11. Cartas al editor
1. Editoriales
Esta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos médicos de interés general.
2. Artículos de revisión
En su sección principal, la RFM publica artículos de revisión sobre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de
licenciatura y para el médico general; serán escritos por una autoridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por
invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán
seguir las siguientes instrucciones:
I.
Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden
indicado:
1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el
contenido.
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por
apellidos y, al final, un número en superíndice.
3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio,
precedido del número en superíndice que corresponde a
cada autor
4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
dirección, número telefónico, número de fax y correo
electrónico.
5) Título corto.
6) Tres a cinco palabras clave
7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros
II. Resumen en español. Deberá esta ubicado en la segunda página.
III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda
que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indicado.
IV. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir,
en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de
encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la estructura de la revisión.
V. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá iniciarse en la página cinco.
VI. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, después de las referencias. Deberán entregarse en los archivos originales del programa donde fueron elaborados; usar números
arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte
superior. Las notas de pie deben explicar la información y el significado de las abreviaturas.
VII.Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independientes de la versión del texto Deberán tener las siguientes características: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño
mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con
300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar
en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de
los cuadros.
IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemente las conclusiones más significativas de la revisión.
X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de personas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del
manuscrito
XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo
incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las aseveraciones más importantes del manuscrito.
XII.Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de
libros y libros completos se presentarán de según el estilo Vancouver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más
detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números
arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
primera vez en el texto.
A. Revistas periódicas
Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A comparison of methods to predict drug clearance in neonates,
infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor
antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics,
Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New
York: Pergamon Press, 1990:229-43.
D. Congresos
Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,
Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA
receptors antagonists on neuronal injury induced by
intestinal ischemia in the isolated ileum of the guinea-pig.
Neuroscience 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de
noviembre de 2008. Poster 152.11
E. Libros en internet.
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear
genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002;
consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.
biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
F. Comunicaciones personales.
Los datos aún no publicados se citarán directamente en el
texto.
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
Los manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de
patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los
estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico,
datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y análisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen,
incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas
en artículos de revisión.
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
Se revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básicoclínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las
indicaciones en artículos de revisión
5. Medicina translacional
Se seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas
de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por comité editorial para presentarlos en texto.
6. Novedades en Medicina
Resumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en
revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir
página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión
7. Políticas en salud
Los manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías
de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general,
y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones
descritas en artículos de revisión
8. Arte y medicina
Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica.
Los artículos serán breves e ilustrativos
9. Profesionalismo y ética
Artículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos
analizados y dictaminados por CONAMED
10. Educación médica
Los artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de
la educación médica. Estos artículos serán por invitación del responsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista.
Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema
a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo
debe promover la comprensión secuencial del tema.
11. Cartas al editor
En esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos previamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
de la revista.
Notas adicionales
I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una carta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que
aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
otras revistas.
II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los
autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Medicina de la UNAM.
III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informado si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada
por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el
texto original por consideración ética y legal de anonimato.
IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de
la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material
debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de
la UNAM.
Presentación del manuscrito
A. Por correo.
Enviar original y dos copias de la documentación
solicitada, a la siguiente dirección: Revista de la Facultad
de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM.
Edificio B. Tercer piso. Ciudad Universitaria D.F. Código
postal 04510. México, D.F. (Apartado Postal No. 70-298).
B. Vía electrónica.
Dirigido al Dr. Rafael Álvarez Cordero, editor de la RFM
a los correos: [email protected] o [email protected]., o a la Lic. María del Rocío Sibaja
Pastrana, asistente del editor, [email protected]
En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf,
.xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.
Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción
de los trabajos.
C. Mayores informes
Revista de la Facultad de Medicina
Edificio “B”, 3er piso
Ciudad Universitaria de México D.F. CP 04510
Número telefónico: 56232154, 56232508 y 56232300
Extensiones: 43028 y 43029
Tome en cuenta las Normas de Vancouver y la traducción al español del ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
cuya versión oficial se encuentra en www.ICMJE.org.
¡Nuestra Revista ya tiene Logotipo!
Estimado lector:
El concurso para que nuestra Revista de la Facultad de Medicina UNAM cuente con un nuevo logotipo ha sido todo un éxito.
El 31 de mayo, fecha límite para entregar las
propuestas, se recibieron 40 trabajos de gran
calidad, que fueron cuidadosamente ordenados
y enviados para su evaluación a cinco expertos:
el director de la Facultad, Dr. Enrique Graue Wiechers, quien los encabezó; los jurados LDG Julieta
Ambriz Laguna, Arq. Enrique Zambrano Martínez, Dr. Samuel Gallegos Serrano y LDG Rodrigo
Aizpuru, quienes realizaron una gran labor para
evaluar y elegir entre todas las propuestas a tres
finalistas:
Alan Torres Calderón, Martín Antonio Almaraz
Vázquez y Luis Alberto Medina González.
El 24 de junio en reunión con el Presidente del
jurado y por decisión unánime, la propuesta de
logotipo enviada por Alan Torres Cárdenas fue
declarada ganadora.
Esta propuesta, en opinión del cuerpo de jurado, “es sencilla, armónica, atractiva y representa
en forma clara a la Revista de la Facultad de Medicina, además de ser editorialmente manejable”.
El autor del logotipo reseña la descripción del
diseño como sigue:
“Buscando una respuesta al logotipo de la
Revista de la Facultad de Medicina, pensé en
contraer el nombre para desarrollar FACMED,
en donde se logra una identificación clara de
la unión de estas palabras, separadas visualmente por el elemento representativo de la
medicina, una serpiente, e incluir el elemento
representativo del logotipo de la Facultad de
Medicina. La tipografía se fusiona junto con el
imagotipo formado por la letra C y el logotipo
de la Facultad de Medicina, lo que permite leer
una sola palabra (FACMED) y reconocer fácilmente ambas partes. Usé una tipografía con
excelente geometría que permite gran legibilidad y la convierte en la mejor opción funcional
para el encabezado de una publicación editorial. El logotipo está creado en un solo color,
para que en su reproducción no se pierda ni
un solo detalle, lo que permite estamparlo, pintarlo, tejerlo, en cualquier material. Y Por otro
lado, la opción en color permite la asociación
directa con la salud, la innovación y la higiene.”
Los tres finalistas recibirán un reconocimiento
especial en una ceremonia en el marco inaugural
de los cursos del presente año, durante el mes
de julio. El logotipo ya aparece en la portada de
nuestra Revista
¡Muchas Felicidades!

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