leptospirosis en el Estado de tabasco
Transcripción
leptospirosis en el Estado de tabasco
Contenido Vol. 54 N.° 4. Julio-Agosto 2011 ISSN 0026-1742 Director Dr. Enrique Graue Wiechers Editor Dr. Rafael Álvarez Cordero [email protected] Comité editorial Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Carlos Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Argüero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez. Asistente del editor L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected] REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 54, No. 4, Julio-Agosto por la Facultad de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Integra, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 30 de junio de 2011 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor. Grupo Integra: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD. Tel: 9000-4411; correo electrónico: [email protected] Producción editorial: Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza, Pedro María León, Casandra Mendez. Portal Web: Astrid Torres. Traducciones: Dr. José Luis Pérez Portada: Botíca del siglo XIX. Fotografía: Carlos Diaz Versión electrónica en: www.revistafacmed.com Editorial Utilizar los grandes avances de la medicina..................................................................... 2 Employ the great advances of medicine Octavio Rivero Serrano Artículo original Original article Leptospirosis en el estado de Tabasco. Estudio de brote en un centro penitenciario, 2010........................................................ 4 Leptospirosis in the state of Tabasco. Study of a breakout in a prison, 2010 Víctor Gustavo Arias Ledesma Artículos de revisión Review articles Adenomegalia........................................................................................................................... 10 Adenomegaly José Pablo Vargas Viveros, Rafael Hurtado Monroy Fertilidad masculina modulada por melatonina............................................................... 24 Male fertility regulated by melatonin Mireya Velázquez Paniagua, Josafat Gutiérrez-Ruiz, Bertha Prieto-Gómez Casos clínicos Clinical cases Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante. Presentación de un caso......................................................................................................... 34 Bilateral pneumothorax due to bronchoscopy in an infant. Case presentation Ulises Reyes Gómez, Ofelia Pérez Pacheco, Ulises Reyes Hernández, Armando Jiménez Martínez, Ignacio Toríz Roldán, Francisco Javier Ávila Cortés Resección de quiste mesentérico gigante en adulto mayor. Reporte de un caso.............................................................................................................40 Case report: Gigantic mesenteric cyst in a senior citizen Herman Vázquez Guerra, Marco Antonio González Acosta, Jorge Alberto Arizmendi Baena, Leopoldo González Castro, Yoeli Marisa Escandón Espinosa, Miguel Ángel Cruz Salinas, Ileana Mondragón Moreno, José Roberto Vázquez Nieves Correlaciones históricas Historic correlations Representación de la enfermedad de Cushing. Figurilla mesoamericana de la Venta, Tabasco, del período preclásico tardío........................44 Cushing disease in a small clay figure at La Venta, Tabasco Humberto M. Villalobos Villagra, Mayra E. Jiménez de los Santos Responsabilidad profesional Profesional responsibility Influenza A H1N1.................................................................................................................52 A H1N1 influenza María del Carmen Dubón Peniche Arte y medicina Art and medicine Remedios y medicamentos...............................................................................................58 Remedies and medicines Rafael Álvarez Cordero conoce tu facultad Get to Know your school Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM)......................60 Center of Teaching and Medical Aptitudes Certification (CECAM) Andrea Dávila-Cervantes Editorial Desde su fundación, la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM ha contado con la colaboración editorial del Editor en Jefe, quien en cada número aborda uno de los múltiples asuntos que interesan a la comunidad estudiantil, a la comunidad médica o al público en general. En esta nueva etapa de nuestra Revista, se ha considerado conveniente extender una invitación a distinguidos miembros de la comunidad universitaria, maestros, investigadores, escritores, etc., para que redacten el texto de la Editorial; ésta decisión abrirá las puertas a nuevas visiones acerca de nuestra Revista, permitirá que se expresen otras opiniones y seguramente será de interés para todos los lectores. Para iniciar dicha práctica, se solicitó la colaboración del Dr. Octavio Rivero Serrano, exdirector de la Facultad de Medicina y exrector de la Universidad Nacional Autónoma de México. Esta Revista está abierta a sugerencias respecto a futuros colaboradores como editorialistas invitados. Dr. Rafael Álvarez Cordero Editor Utilizar los grandes avances de la medicina L a medicina actual ha crecido durante todo el siglo XX, tanto en sus bases científicas como en innumerables recursos tecnológicos que se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Aunque este crecimiento es el resultado de avances que se fueron consolidando desde épocas anteriores, debe consignarse que el progreso tanto en los conocimientos de ciencias básicas – que son el sustento científico de la medicina–, como en los recursos de los que dispone el médico para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, han tenido un crecimiento en las últimas seis décadas al que no dudo en llamar “explosivo”. 2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM La medicina actual es más científica y está mejor dotada de recursos para atender a los pacientes, lo que ha dado por resultado la prolongación de la vida de los seres humanos y el tratamiento de enfermedades que antes se consideraban incurables. Estos grandes avances me inducen a hacer dos reflexiones que van dirigidas principalmente a quienes se encuentran en alguna fase de su carrera de médicos. La primera tiene que ver con hacer conciencia de que todos estos recursos modernos deben estar al alcance de quien ejerce la medicina general. Esta forma de ejercer, hoy, tiene que ser más científica y se deben saber utilizar los recursos tecnológicos de la medicina moderna. La segunda tiene que ver con la exhortación a quienes se preparan a ejercer esta medicina moderna, para que utilicen aquellos recursos de los que hoy dispone el médico, en el marco tradicional de una medicina con un hondo sentido humanitario, considerando que todas las acciones que realicen sean siempre pensando que el único fin que deben tener todas las acciones de un médico debe ser el bien del paciente. La medicina mexicana ha tenido la tradición de dar un sentido de servicio a todas sus acciones, valor que debe preservarse, y en este marco utilizar los grandes avances de la medicina moderna. Por mi raza hablará el espíritu Dr. Octavio Rivero Serrano Editorialista invitado Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 3 Artículo original Leptospirosis en el Estado de Tabasco Estudio de brote en un centro penitenciario, 2010 Archivo Víctor Gustavo Arias Ledesma* Resumen La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida por una espiroqueta de cepas patógenas del género Leptospira. Posee un amplio polimorfismo clínico, pero en general se presenta en 2 formas distintas: anictérica, considerada como el cuadro más benigno (85-90% de los casos), y el ictérico o hepatonefrótico (enfermedad de Weil), cuadro grave que se presenta en 5 a 10% de los casos. En situaciones de desastre, los brotes por leptospirosis se han relacionado con las lluvias intensas, por ejemplo, durante fenómenos meteorológicos que favorecen su presentación. Material y métodos: se realizó un estudio observacional, transversal donde se revisaron las muestras provenientes de todas las jurisdicciones sanitarias y demás instituciones del sector salud hasta las semana epidemiológica 40 del año 2010, mediante la utilización de la técnica de microaglutinación en placa (MAT), conforme al algoritmo y criterios propuestos por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico (InDRE). Resultados: un total de 271 casos fueron procesados para Leptospira. De las muestras estudiadas, el 30% de los casos *Médico Especialista en Epidemiología. Unidad Médica de Alta Especialidad HTOLV. Instituto Mexicano del Seguro Social. México. 4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM fueron causados por un serovar, y el resto (70%) por más de uno. La tasa de ataque es baja (0.52%) dada la alta contagiosidad de esta enfermedad, no obstante, la tasa de letalidad es sumamente elevada (50%). Conclusiones: sin importar la región en la que nos encontremos, siempre es importante tener presentes patologías relacionadas a zoonosis. El estudio adecuado de síntomas y signos, así como una adecuada historia clínica, nos pueden ser útiles en la prevención de la mortalidad. Palabras clave: leptospira, estudio de brote, centro penitenciario, InDRE, serovar. Leptospirosis in Tabasco. Outbreak study in prison, 2010 Abstract Leptospirosis is a zoonotic worldwide distributive disease, produced by spirochete of pathogenic strains of the genus Leptospira, has a wide clinical polymorphism, but generally occurs in two different ways: non icteric, considered as a more (85-90% of cases) and the hepatic nefrótic, clinical serious and that occurs in 5 to 10% (Weil’s disease). In situations of disaster, have an increase, Leptospirosis outbreaks have been linked with the rains, for example during weather events that promote the presentation of cases. V.G. Arias Ledesma Material and methods: an observational cross-sectional study and reviewed where the samples from all health courts and all other institutions in the health sector to the epidemiological week 40 of the year 2010 in Tabasco, analyzed by MAT, in accordance with the algorithm and criteria proposed by the Institute for diagnostic and epidemiological reference (InDRE). Results: A sample of 271 were processed for Leptospira up to epidemiological week 40, in studied samples, 30% were caused by a serovar and the remainder (70%) by more than. The attack rate is low given the high infectivity 0.52%, however the fatality rate is extremely high with 50% case fatality ratio. Conclusions: always it’s important to take in mind pathologies related to zoonoses regardless of the region in which we find ourselves and the study of symptoms and signs, as well as an appropriate medical history we can be useful in the prevention of mortality. Keywords: Leptospirosis, outbreak study, prison, Indre, serovar. INTRODUCCIÓN La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial producida por una espiroqueta de cepas patógenas del género Leptospira, que afecta tanto a animales silvestres y domésticos como al hombre.1 Posee un amplio polimorfismo clínico, pero en general se presenta en 2 formas distintas: anictérica, considerada como el cuadro más benigno (85 a 90% de los casos) y la ictérica o hepatonefrótica (enfermedad de Weil), que es el cuadro grave y se presenta en 5 a 10% de los casos; el periodo de incubación de la enfermedad es de 2 a 20 días y los síntomas más comunes son: fiebre, cefalea, náusea, mialgias, conjuntivitis, escalofríos, ictericia, hemorragia cutánea, etc., este gran espectro de síntomas y signos clínicos hace que el diagnóstico se retarde o confunda con mucha facilidad con otras enfermedades de tipo febril.2,3 En situaciones de desastre, los brotes por leptospirosis se han relacionado con las lluvias intensas, por ejemplo, durante fenómenos meteorológicos que favorecen su presentación, como lo es el de La Niña.4 El diagnóstico de leptospirosis se realizó con la sintomatología específica y se confirmó mediante titulación de anticuerpos antileptospira en suero La leptospirosis es una enfermedad febril aguda con una gran variedad de manifestaciones clínicas y se encuentra en el mundo entero, principalmente en países tropicales, donde se ha asociado con fuertes precipitaciones, urbanización rápida, deforestación que aumenta el área expuesta a las inundaciones y pobre infraestructura. mediante la utilización de la técnica de microaglutinación en placa (MAT), el resultado positivo indica infección pasada o presente, ya que determina los anticuerpos totales. Títulos a partir de 1:80 son considerados como sospechosos de leptospirosis y se requiere la toma de una segunda muestra 2 semanas después de la primera, donde para confirmar se requiere un aumento de al menos 4 veces más.5 Titulaciones de 1:1280 o mayores en una sola muestra señalan con alta seguridad una infección reciente. La toma de la muestra debe ser realizada en la fase aguda de la enfermedad (8 días después de que se haya iniciado la fiebre); las muestras de orina, líquido cefalorraquídeo y biopsia del hígado se deben tomar en el transcurso de los primeros 8 días de que se haya iniciado el padecimiento; la observación de leptospiras por medio de la técnica directa en microscopio de campo oscuro, durante la fase aguda de la enfermedad es diagnóstico. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional y transversal donde se revisaron las muestras provenientes de todas las jurisdicciones sanitarias y demás instituciones del sector salud hasta las semana epidemiológica 40 del año 2010. Fueron analizadas por MAT, conforme al algoritmo y criterios propuestos por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). Se obtuvieron tasas de incidencia y mortalidad estatal y municipal. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 5 Leptospirosis en el Estado de Tabasco Los casos se relacionan por las fechas de inicio de sintomatología, con tiempos de incubación de 10 y 14 días, que por el cuadro clínico presentado y tiempo de incubación, se podrían relacionan con leptospirosis; no obstante, no se puede descartar otra fuente de infección por el mismo agente ya que el periodo promedio de esta patología es de 10 días. Así mismo, se siguió una metodología de brote con metodología de casos y controles en el Centro de Readaptación Social del Estado de Tabasco (CRESET). Se solicitaron 2 muestras sanguíneas, con un intervalo de 2 semanas entre sí. Las muestras sanguíneas fueron procesadas para el algoritmo de fiebre por dengue, donde todas las muestras negativas son corridas para Leptospira como parte del algoritmo nacional de procesamiento. RESULTADOS Un total de 271 muestras fueron procesadas para Leptospira hasta la semana epidemiológica 40, provenientes de 14 de las 17 jurisdicciones sanitarias de Tabasco. El rango de edad de los sujetos estudiados fue de 3 a 80 años, con una media de 31 años. La tasa de incidencia de leptospirosis en Estado de Tabasco hasta la semana epidemiológica 40 del año 2010 fue de 0.48 por 100,000 habitantes (10 casos), para el municipio Centro fue de 1.36 por 100,000 habitantes (8 casos), para la localidad de Villahermosa de 2.27 por 100, 000 habitantes (8 casos) y para Tierra Colorada de 11.11 por 100,000 habitantes (8 casos). La tasa cruda de mortalidad por Leptospira en el estado de Tabasco hasta la semana epidemiológica 40 del año 2010 fue de 0.10 por 100,000 habitantes (2 casos), la tasa de mortalidad específica para el municipio Centro de 0.34 por 100,000 habitantes (2 casos), para la localidad de Villahermosa de 0.57 por 100,000 habitantes (2 casos) y para “Tierra Colorada” fue de 2.78 por 100, 000 habitantes (2 casos). De las muestras estudiadas, el 30% de los casos fueron causados por un serovar, y el resto (70%) por más de uno (tabla 1). Estudio de brote El CRESET cuenta con una población de 2,484 reos, divididos en 2 sectores: el masculino cuenta con 2,306 reclusos, y el femenino con 178 (figura 1). Dentro del complejo penitenciario se realizan diversas actividades, como artesanías y artes plásticas, y cuenta con diversos servicios, como tiendas y una carnicería. El 23 de septiembre del 2010, se notificó la defunción de un interno de este centro penitenciario, quien estuvo internado en el Hospital de Alta Tabla 1. Presentación de las serovariedades de Leptospira en los casos positivos, Tabasco 2010 Serovar Total % L. tarasovi 10 100 L. icterohemorragie 5 50 L. autumnalis 4 40 L. pyrogenes 4 40 L. canicola 3 30 L. hardjo 1 10 Fuente: Laboratorio Estatal de Salud Pública. Hasta la semana epidemiológica 40. 6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM V.G. Arias Ledesma Tabla 2. Distribución de casos de acuerdo a sexo y edad, dentro del CRESET Grupo de Edad Masculino Número de Casos Femenino 1 2 1 0 0 0 15-24 25-44 45-64 Total 1 2 1 Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez” de esta localidad; también se advirtió, vía Notificación Semanal, del caso de otro paciente sospechoso de leptospirosis que murió el 9 de septiembre del 2010, con lo que suman 2 defunciones en dicho reclusorio. Se notifico al área de epidemiología estatal, y se iniciaron actividades de búsqueda de casos y estudio de contactos en el mismo centro, principalmente con compañeros de celda y de faena dentro de la institución. Se realizó un muestreo serológico de 32 contactos para la determinación de títulos antileptospira mediante MAT. De acuerdo con la fecha de inicio de síntomas, el caso índice se registró el 5 de septiembre del 2010, y los siguientes casos con sintomatología se presentaron los días 15 y 19 del mismo mes, lo cual permite relacionarlos con el primero, ya que se encuentran dentro del periodo de incubación del agente Leptospira. Cabe resaltar que todos los pacientes sintomáticos iniciaron el tratamiento con antipiréticos durante este periodo. Los casos se relacionan, por las fechas de inicio de sintomatología, con tiempos de incubación de 10 y 14 días respectivamente. Los cuales, por el cuadro clínico presentado y tiempo de incubación, se podrían relacionan con leptospirosis; no obstante, no se puede descartar otra fuente de infección por el mismo agente, ya que el periodo promedio de esta patología es de 10 días (tabla 2). Para este estudio de brote se clasificaron los casos de acuerdo a lo que indica la NOM-029-SSA2-1999, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la leptospirosis en el humano, apoyados por el Laboratorio Estatal de Salud Pública, que aplicó el siguiente criterio: titulación de anticuerpos antileptospira en suero mediante la técnica de micro aglutinación, como lo refiere el manual de técnicas Imagen otorgada por el autor del artículo Fuente: Estudio Epidemiológico de caso. Figura 1. Tabasco, región Centro, CRESET (círculo azul) Fuente: Servicios de Salud de Tabasco, 2010. de diagnóstico del INDRE. Esta prueba determina los anticuerpos totales, el resultado positivo indica infección pasada o presente. Análisis estadístico Los datos recopilados se ingresaron a una base elaborada en Microsoft Excel®. Se calcularon las fre- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 7 Leptospirosis en el Estado de Tabasco na y doxiciclina, y sólo uno recibió tratamiento con TMP/SMZ. La enfermedad se ha presentado en 4 personas, todas del sexo masculino. Se cuenta con un caso positivo por laboratorio pero sin sintomatología. Aunque en la misma institución hay un área de mujeres, en la población femenina no se ha reportado ningún caso. La población de este centro está conformada por hombres en edad adulta, y 3 de los casos se han presentado en población de entre 20 y 29 años y el otro en la de 40 a 49 años. La tasa de ataque es baja dada la alta contagiosidad de esta enfermedad (0.52%), no obstante, la tasa de letalidad es sumamente elevada (50%). Sin embargo, la tasa de ataque se calculó con la población total del centro penitenciario, y queda pendiente la realización con la población del bloque al que pertenecen los casos. Los casos hospitalizados recibieron tratamiento con PSC en esquema de 5 millones cada 4 h, y este tratamiento se sostuvo hasta que sobrevino la muerte o se presentó la remisión de los síntomas. Las actividades de control de brote fueron implementadas por el personal adscrito a la microred de Tierra Colorada. Específicamente la epidemióloga de esta región en conjunto con la Dirección del CRE- La tasa de ataque es baja dada la alta contagiosidad de esta enfermedad (0.52%), no obstante, la tasa de letalidad es sumamente elevada (50%). Sin embargo, la tasa de ataque se calculó con la población total del centro penitenciario, y queda pendiente la realización con la población del bloque al que pertenecen los casos. cuencias absolutas y relativas para todas las variables estudiadas. No fue posible el estudio de riesgos debido al limitado tamaño de la muestra, ya que ésta no fue adecuada para la prueba exacta de Fisher. Resultados Los enfermos presentaron fiebre persistente, nauseas, ictericia, mialgias y artralgias principalmente, los 3 han tenido manifestaciones hemorrágicas como petequias y hematuria (tabla 3). Todos los pacientes recibieron tratamiento a base de penicili- Tabla 3. Cuadro Clínico pacientes positivos, CRESET 2010 Síntomas y signos N Fiebre Náusea Ictericia Mialgias Artralgias Vómito Dolor abdominal Cefalea Dolor retro ocular Tos Disnea Alteraciones cardiacas Desorientación Convulsiones Debilidad Petequias Derrame pleural Hematuria Fuente: Estudio Epidemiológico de caso. 8 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 100 100 100 66 66 66 66 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 V.G. Arias Ledesma Archivo con una gran variedad de manifestaciones clínicas y se encuentra en el mundo entero, principalmente en países tropicales, donde se ha asociado con fuertes precipitaciones, urbanización rápida, deforestación que aumenta el área expuesta a las inundaciones y pobre infraestructura.4,9 CET implementaron actividades de saneamiento básico con el uso de abate, plata coloidal, cloración de tinacos y la descacharrización del centro, actividades que se implementaron en primera instancia por el diagnostico de Pb dengue al inicio del estudio. Al recibirse el primer resultado positivo para Leptospira, se inició la repartición de 200 cajas de tratamiento con doxiciclina, a la vez que se realizaron actividades de mitigación de fauna nociva dentro del Centro. Con esto se bloqueó el agente al interior, motivo por el cual no se reportan más casos.5, 6 DISCUSIÓN Los brotes siempre son condicionados por una situación que permite que la población susceptible tenga contacto con el agente patológico en circunstancias favorables para que se presente la enfermedad, por lo que este estudio es interesante, ya que reporta una situación dada en un centro de readaptación social.7 Las observaciones dentro de este estudio apuntan hacia las actividades que realiza el personal dedicado a la talacha y a la falta de medidas de seguridad para evitar el contagio. Dos de los pacientes que fallecieron recibieron atención previa en el Hospital de Alta Especialidad “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”, por lo que debe fortalecerse aún más la sensibilización hacia el diagnóstico de Leptospira.8 La leptospirosis es una enfermedad febril aguda COMENTARIOS La intervención oportuna dentro de la institución penitenciaria permitió disminuir el impacto de esta enfermedad en la cual, aunque resulte sencillo su tratamiento, siempre es importante recalcar la alta mortalidad que presenta, sobre todo en estados como Tabasco, donde las patologías endémicas poseen cuadros clínicos similares. Siempre es importante tener presente patologías relacionadas a zoonosis, sin importar la región en la que nos encontremos y el estudio adecuado de síntomas y signos, que junto con una adecuada historia clínica nos pueden ser útiles en la prevención de la mortalidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Adler B, De la Peña Moctezuma A. Leptospira and leptospirosis. Vet Microbiol. 2010 Ene 27;140(3-4):287-96. 2. Vanasco NB, Schmeling MF, Lottersberger J, Costa F, Ko AI, Tarabla HD. Clinical characteristics and risk factors of human leptospirosis in Argentina (1999-2005). Acta Trop. 2008 Sep;107(3):255-8. 3. Zaki SA, Shanbag P. Clinical manifestations of dengue and leptospirosis in children in Mumbai: an observational study. Infection. 2010 Ago;38(4):285-91. 4. Lau CL, Smythe LD, Craig SB, Weinstein P. Climate change, flooding, urbanisation and leptospirosis: fuelling the fire? Trans. R. Soc. Trop Med Hyg. 2010 Oct;104(10):631-8. 5. Masali KA, Pulare MV, Kachare VK, Patil MB, Reddi S. Control and prevention of rat fever (Leptospirosis) outbreak in six villages of Raichur district, Karnataka. J Indian Med Assoc. 2007 Nov;105(11):632, 634-6. 6. Brett-Major DM, Lipnick RJ. Antibiotic prophylaxis for leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007342. 7. Sehgal SC, Sugunan AP, Vijayachari P. Outbreak of leptospirosis after the cyclone in Orissa. Natl Med J India. 2002 Feb;15(1):22-3. 8. Maruschak LM, Sabol WJ, Potter RH, Reid LC, Cramer EW. Pandemic influenza and jail facilities and populations. Am J Public Health. 2009 Oct;99 Suppl 2:S339-44. 9. Schwartz RD. The impact of correctional institutions on public health during a pandemic or emerging infection disaster. Am J Disaster Med. 2008 Jun;3(3):165-70. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 9 Artículo de revisión Adenomegalia Fotografía otorgada por el autor del artículo José Pablo Vargas Viveros*, Rafael Hurtado Monroy* Definición Adenomegalia es el término que define al aumento anormal del tamaño de los ganglios linfáticos (GL) y se acompaña de alteración en su consistencia. Es una manifestación clínica inespecífica de una enfermedad regional o generalizada, aguda o crónica, benigna o maligna.1 Para su estudio es necesario definir hasta donde es un hallazgo dentro o fuera de los límites normales y considerar su crecimiento como una reacción normal y que ocurre en forma secundaria a diversos estímulos inflamatorios. En la práctica diaria algunos GL cervicales, axilares o inguinales pueden ser palpables en un gran número de individuos2,3. Gerassimos y colaboradores3 informaron que 56% de los pacientes que examinaron por otras causas, tenían GL cervicales palpables, por lo tanto, una vez que el crecimiento ganglionar se considere anormal, el médico debe determinar la causa exacta. Hay gran variedad de trastornos que pueden conducir al crecimiento de los GL (tablas 1, 2 y 3). En otros años se consideraron 6 grandes categorías: *Medicina Interna y Hematología. Hospital Ángeles del Pedregal. México. 10 10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM infecciosas, autoinmunes, iatrogénicas, potencialmente malignas, malignas y otras; sin embargo, esta clasificación fue de utilidad clínica limitada ya que varias de las enfermedades incluidas en ellas son raras, por lo que actualmente algunos investigadores2,3 propusieron la etiología inespecífica en la gran mayoría (63%) de los crecimientos ganglionares “patológicos” y la definieron como linfadenopatía reactiva inespecífica de características benignas, sin poder encontrar un agente etiológico. Entre las causas específicas (benignas o malignas) la toxoplasmosis, mononucleosis y tuberculosis son las más frecuentes, así, en el estudio de la adenomegalia se deberán considerar algunas entidades en primer lugar y tomar en cuenta el sitio de residencia del paciente o su estancia temporal en regiones con epidemiología propia. El estudio del paciente requiere incluir historia clínica y exploración física minuciosas, solicitar estudios de laboratorio con la orientación al problema, y en algunos casos se recurrirá a la biopsia de ganglio (tabla 4). HISTORIA CLÍNICA Entre las características importantes que se deben tomar en cuenta al evaluar un paciente con adenomegalia están las siguientes: J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy Tabla 1. Causas infecciosas de adenomegalia Etiología Entidad Virales Bacterianas Clamidias Protozoarios Micosis Riketsias Helmintos Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Herpes simplex HHV-6 Herpes zóster Rubeola Sarampión Hepatitis viral Adenovirus Linfadenitis posvacunal Fiebre faringoconjuntival Queratoconjuntivitis epidémica Staphylococcus Streptococcus Escarlatina Fiebre por arañazo de gato Brucelosis Tularemia Peste bubónica Chancroide Salmonelosis Difteria Tuberculosis Micobacterias atípicas Sífilis primaria Sífilis secundaria Linfogranuloma venéreo Tracoma Toxoplasmosis Leishmaniasis Tripanosomiasis Histoplasmosis Coccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis Tifo Filariasis Adenomegalia localizada Adenomegalia generalizada X X X X X X X X X X X – X X X X X X X X X X X X – X X – X – X X X – X X X X X – – – – X X – – – – – X – X X X – X – X X – X – – X X X X X X X X G: generalizada; L: localizada. Género En general no existen diferencias importantes con respecto a la frecuencia y las causas entre hombres y mujeres, sin embargo, las mujeres tienen toxoplasmosis (3:2) y linfadenitis necrozante de Kikuchi (1.2:1) con más frecuencia que los hombres, y también se reporta una discreta preponderancia femenina para la linfadenitis tuberculosa (1.2:1). Por otro lado, los trastornos linfoproliferativos parecen ser más frecuentes en el sexo masculino. Una mujer Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 11 11 Adenomegalia Tabla 2. Causas malignas de adenomegalia Potencialmente malignas Linfadenopatia angionmunoblastica (L o G) Malignas Hematológicas (L o G) Metastásicas Enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica aguda y crónica, histiocitosis maligna, leucemia mieloide aguda, mielofibrosis con metaplasia mieloide, leucemia granulocítica crónica (fase blástica), enfermedad de Castleman De cualquier origen (L o G) G: generalizada; L: localizada. Tabla 3. Otras causas de adenomegalia Adenomegalia localizada Adenomegalia generalizada Artritis reumatoide X X Artritis reumatoide juvenil – X LEG X X Dermatomiositis X X Enfermedad mixta del tejido conectivo X X Síndrome de Sjögren X – Enfermedad del suero X X Hipersensibilidad a drogas: difenilhidantoina, carbamazepina, primidona, oro, sulindac, sulfasalazina, captopril, atenolol, quinidina, alopurinol, cefalosporinas, pirimetamina – X Implantes y prótesis X X Reacción injerto contra huésped X X Sarcoidosis X X Enfermedad de Kikuchi X – Dermatosis X X Histiocitosis maligna X X Linfadenopatía proteinacea X X Síndrome mucocutáneo – X Enfermedades por depósito (Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier) – X Hipertrigliceridemia severa – X Enfermedad de Kimura – X Hipertiroidismo – X Enfermedad granulomatosa crónica X X Etiologia Autoinmune Iatogenas Silicón Otros 12 12 Entidad Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy Tabla 4. Evaluación clínica y de laboratorio en pacientes con adenomegalia Metodología Historia clínica Examen físico Estudios de laboratorio Detalles Género, edad, evolución, síntomas específicos, síntomas inespecíficos, síntomas de proceso maligno no linfático, conducta sexual, rash cutáneo, fármacos y otros factores iatrógenos, medio ambiente (ocupación, estilo de vida, pasatiempos, alimentación, contacto con animales, viajes recientes), antecedente de inmunosupresión Extensión, localización, tamaño, textura, hipersensibilidad o dolor, inflamación regional, esplenomegalia, lesiones cutáneas, enantemas Básicos: biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, anticuerpos heterófilos, anticuerpos antitoxoplasma, tuberculina, radiografía de tórax, transaminasas, electroforesis de proteínas Especificos: anticuerpos específicos antiVEB, CMV, VIH, HSV-1, HSV-2, Chlamidia tracomatis, VDRL, FTA-ABS, ANA, antiDNA, calcio sérico, ultrasonido, TAC Biopsia, aspiración con aguja Biopsia excisional ANA: antinuclear antibody ‘anticuerpo antinuclear’; CMV: citomegalovirus; DNA: deoxyribonucleic acid ‘ácido desoxirribonucleico’ (ADN); FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absortion ‘test para la determinación por inmunofluorescencia de anticuerpos antitreponema’; HSV: herpes simplex virus; TAC: tomografía axial computarizada; VEB: virus de EpsteinBarr; VDRL: venereal disease research laboratory ‘test de serología luética’; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. joven con linfadenopatía generalizada tiene mayor posibilidad de padecer lupus eritematoso generalizado (LEG), mientras que en una mujer mayor la presencia de adenomegalia es más probable que se deba a una enfermedad maligna (cáncer mamario). Edad La adenomegalia en el adulto tiene mayor importancia clínica que en los niños, ya que en estos últimos es frecuente que responda a estímulos menores con hiperplasia linfática. Además, los niños y adolescentes tienen ganglios linfáticos palpables con más frecuencia que los adultos. Esta diferencia probablemente refleja la mayor exposición de los niños a estímulos antigénicos nuevos y a la mayor masa de tejido linfoide en relación con el peso corporal.1,7 El 80% de los pacientes menores de 30 años con adenomegalia8 tiene una enfermedad benigna, mientras que después de los 50 años, sólo del 40 al 50% presenta etiología benigna. La linfadenopatía reactiva inespecífica es frecuente en pacientes menores de 40 años de edad aunque se puede presentar en individuos mayores. La Adenomegalia es el término que define al aumento anormal del tamaño de los ganglios linfáticos (GL) y se acompaña de alteración en su consistencia. Es una manifestación clínica inespecífica de una enfermedad regional o generalizada, aguda o crónica, benigna o maligna. mononucleosis infecciosa se observa en pacientes menores de 40 años, mientras que la toxoplasmosis afecta a individuos de entre 20 y 30 años de edad y en ocasiones a mayores de 40 años. La rubeola, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otras infecciones virales son más frecuentes en pacientes jóvenes, en tanto que la linfadenitis necrozante de Kikuchi se presenta en pacientes de entre 15 y 40 años en aproximadamente 85% de los casos. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 13 13 Adenomegalia Tabla 5. Causas de adenomegalia en relación a su extensión Localizada Limitada Diagnóstico No específica Específica Toxoplasmosis Mononucleosis infecciosa Tuberculosis Linfadenitis de Kikuchi Otras Malignas Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Cáncer metastásico Generalizada N 41 % 52.6 N 57 % 62.0 N 20 % 40.0 7 2 10 2 9.0 2.6 12.8 2.6 14 6 5 1 2* 15.2 6.5 5.4 1.1 2.2 5 10 1 10.0 20.0 2.0 3t 6.0 5 2 5.4 2.2 3 7 1 6.0 14.0 2.0 6 5 5 7.7 6.4 6.4 * Linfogranuloma Venéreo y Dermatosis t SIDA, Rubeola y Sarcoidosis La linfadenitis tuberculosa es más frecuente en personas menores de 30 años. Las enfermedades malignas tienen su mayor incidencia en individuos mayores y la frecuencia de linfomas no Hodgkin se incrementa con la edad, así como los tumores metastásicos, que son más frecuentes en mayores de 50 años, mientras que el linfoma de Hodgkin tiene 2 picos de distribución (de 15 a 30 y a los 65 años de edad). Los carcinomas embrionarios son causa frecuente de metástasis linfáticas y de tumores mediastinales que se pueden confundir con adenomegalia mediastinal en pacientes jóvenes (< 30 años de edad).4,5 DURACIóN DE LA ADENOMEGALIA La adenomegalia de aparición reciente (< 15 días) sugiere una etiología inespecífica o infecciosa, sin embargo, en la toxoplasmosis el paciente tiene historia de linfadenopatía de varias semanas o meses de evolución (hasta 6 meses), aunque también puede estar presente por menos de 15 días. La linfadenopatía en relación al paciente con SIDA (linfadenopatía generalizada persistente) por lo general tiene una duración mayor a 3 meses. La linfadenitis tuberculosa se presenta con una historia mayor de 15 días de evolución, al igual que los procesos malignos en los que el crecimiento ganglionar se incrementa con el tiempo. 14 14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Por último, la adenomegalia con evolución mayor a un año es de etiología inespecífica, aunque también puede ser secundaria a tuberculosis y en algunos casos puede ser la presentación habitual de la leucemia linfocítica crónica, linfomas de bajo grado y linfoma de Hodgkin. ASPECTOS AMBIENTALES La ocupación (agricultor, obrero), viajes recientes, contacto con mascotas (enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis), hábitos dietéticos, lugar de residencia, entre otros, también son aspectos importantes para evaluar en el paciente con adenomegalia. SÍNTOMAS Síntomas generales. Fiebre, pérdida de peso (> 10% en 6 meses), sudoración nocturna y prurito se presentan en aproximadamente el 30 y el 10% de los pacientes con Linfoma de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin, respectivamente.6 La fiebre y la pérdida de peso se pueden presentar en la brucelosis y leishmaniasis, pero son raras en la toxoplasmosis y la linfadenitis tuberculosa. La fiebre también es un hallazgo frecuente en la mononucleosis infecciosa. La fatiga es más frecuente en las infecciones virales, pero también está presente en el 25 al 30% de los casos de toxoplasmosis. Las artralgias y mial- J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy gias también sugieren infección viral aunque pueden acompañar algunos casos de toxoplasmosis. Síntomas locales. La odinofagia acompaña con frecuencia a las infecciones mononucleósicas y estreptocócicas de las vías respiratorias superiores, y también está presente en otras infecciones virales que causan adenomegalia; mientras que sólo en ocasiones se presenta en la toxoplasmosis (15%). Se deberá tomar en cuenta como parte de las posibles causas de la adenomegalia a los antecedentes dentales, alteraciones de la piel, conjuntivitis, otalgia y de todas las regiones cercanas a los ganglios aumentados de tamaño. Finalmente la adenomegalia puede cursar con dolor después de la ingesta de alcohol en pacientes con enfermedad de Hodgkin y algunos con sarcoidosis.2 Síntomas de procesos malignos no linfáticos. Los síntomas del tracto respiratorio superior en presencia de adenomegalia cervical pueden ser indicativos de tumor de cabeza y cuello, por lo que el paciente se deberá estudiar con cuidado. La hemoptisis, tos, disfagia, hematuria, disuria, sangre oculta en heces, el dolor abdominal y la menorragia también pueden sugerir cáncer metastásico que involucra los ganglios linfáticos periféricos y en especial los supraclaviculares.3 Hábitos sexuales. Los homosexuales y las personas con promiscuas tienen mayor riesgo de adquirir diversas enfermedades que cursan con adenomegalia, como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), linfogranuloma venéreo, herpes genital, sífilis, chancroide y hepatitis B entre otras. Rash cutáneo y otras lesiones temporales de la piel. La historia de rash cutáneo puede sugerir rubeola, sarampión, mononucleosis infecciosa (especialmen- Fotografía otorgada por el autor del artículo El 80% de los pacientes menores de 30 años con adenomegalia tiene una enfermedad benigna mientras que después de los 50 años, sólo de un 40 a 50% presenta etiología benigna. Figura 1. Adenomegalia masiva cervical y supraclavicular en una paciente con linfoma no Hodgkin. te posterior a la administración de ampicilina), infección por VIH, enfermedad de Still o hipersensibilidad a drogas. Drogas y otros factores iatrogénicos. Las drogas anticonvulsivantes y en especial difenilhidantoina pueden causar adenomegalia como parte de una reacción de hipersensibilidad. Otras drogas que se anotan en la tabla 3 también se han descrito como causa de adenomegalia, al igual que el tratamiento con sales de oro. Las prótesis articulares de elastómero de silicón en pacientes con artritis o trauma, mastitis o escape de silicón por inyección o prótesis mamarias también se pueden asociar con adenomegalia. EXAMEN FÍSICO Extensión de la adenomegalia. Los ganglios linfáticos aumentados de tamaño se pueden dividir para su clasificación en localizados o regionales (una sola región anatómica), limitados (2 o 3 áreas involucradas) y generalizados (4 o más zonas anatómicas). La adenomegalia localizada o limitada frecuentemente es de etiología inespecífica, mientras que la adenomegalia generalizada tiene causas específicas.9 En la tabla 5 se enlistan las causas más frecuentes de adenomegalia localizada, limitada y Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 15 15 Fotografía otorgada por el autor del artículo Fotografía otorgada por el autor del artículo Adenomegalia Figura 3. Tomografía de tórax con adenomegalia axilar. Figura 2. Adenomegalia cervical. La región cervical es la de más frecuente afección por adenomegalia. La mayoría de los casos se atribuyen a etiología inespecífica, traumatismos locales, lesiones orales y/o dentales e infecciones del tracto respiratorio superior. Entre las causas específicas se encuentran tuberculosis, infecciones por micobacterias atípicas en niños, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, mononucleosis por citomegalovirus, otras infecciones virales, linfadenopatía de Kikuchi, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, tumores metastásicos especialmente de cabeza y cuello, tiroides, pulmón y mama. 16 16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM generalizada. Como se describe en la tabla, la tuberculosis, los tumores metastásicos y las infecciones piógenas manifiestan con más frecuencia adenomegalia localizada; la toxoplasmosis, linfadenopatía de Kikuchi y el linfoma de Hodgkin cursan más bien con adenomegalia localizada o limitada (figura 1) y la mononucleosis infecciosa, SIDA y otras infecciones virales y linfomas de bajo grado se manifiestan por adenomegalia generalizada.9 Localización (área anatómica): • Cervical. La región cervical es la de más frecuente afección por adenomegalia y la mayoría de los casos se atribuyen a etiología inespecífica, traumatismos locales, lesiones orales y/o dentales e infecciones del tracto respiratorio superior. Entre las causas específicas se encuentran tuberculosis, infecciones por micobacterias atípicas en niños, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, mononucleosis por citomegalovirus, otras infecciones virales, linfadenopatía de Kikuchi, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, tumores metastásicos especialmente de cabeza y cuello, tiroides, pulmón y mama. En el caso que la adenomegalia se palpe en cúmulos nodulares de tipo supurativo, obliga a descartar linfadenitis tuberculosa (escrófula). La adenomegalia yugular o mandibular unilateral sugiere linfoma o proceso maligno de cabeza y cuello (figura 2). J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy • • • • • Submandibular. Son de etiología inespecífica causadas por lesiones orales y/o dentales. Entre las causas específicas se deberá tener en cuenta la fiebre por arañazo de gato y linfomas no Hodgkin. Auricular. Los ganglios linfáticos auriculares anteriores pueden crecer en el curso de enfermedades oculares (conjuntivitis, queratoconjuntivitis epidémica y fiebre faringoconjuntival, en la que también puede existir adenomegalia retroauricular) y fiebre por arañazo de gato. La linfadenopatía retroauricular es típica de la rubeola. Suboccipital. Las causas principales de la adenomegalia occipital son infecciones del cuero cabelludo, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, pediculosis, picadura de insectos (garrapatas) y linfomas de bajo grado. Supraclavicular. Esta localización sugiere una etiología específica, ya que la adenomegalia de causa inespecífica sólo se presenta en menos del 5% en ésta región. Es frecuente en los linfomas y la enfermedad de Hodgkin. La linfadenopatía supraclavicular por metástasis habitualmente se debe a neoplasias abdominales (carcinoma gástrico), ovario, cáncer mamario o pulmonar. La causa benigna más común en esta región es la tuberculosis y ocasionalmente ocurre por toxoplasmosis o sarcoidosis. Axilar. El crecimiento ganglionar en la región axilar (figura 3) se produce por causas inespecíficas ya que las extremidades superiores tienen drenaje hacia esta región y con frecuencia son reactivas a traumatismos o infecciones localizadas. La adenomegalia axilar localizada es com- Fotografía otorgada por el autor del artículo Si las medidas se orientan a modificar los alimentos en lugar de las actitudes y las razones que dan lugar a los desequilibrios alimentarios y sus consecuencias ¿no estaremos errando el tiro o retrasando las soluciones? Figura 4. Tomografía de tórax con adenomegalia mediastinal. • • • patible con fiebre por arañazo de gato, linfomas o cáncer metastásico de mama y de forma más rara, de pulmón o piel (melanoma maligno). Epitroclear. Las causas más frecuentes son las infecciones piógenas, linfomas, sarcoidosis, sífilis secundaria y tularemia. Inguinal. Son secundarias a traumatismos o heridas en las extremidades inferiores, por lo que su etiología se considera inespecífica. Las enfermedades de transmisión sexual son causa frecuente de adenomegalia inguinal (linfogranuloma venero, chancroide, sífilis primaria, herpes genital). También pueden ocurrir por linfomas y tumores de recto, área genital o de extremidades inferiores. Intratorácica. La adenomegalia hiliar y mediastinal (figura 4) serán probables en caso de tos y sibilancias, disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente, parálisis del diafragma, disfagia por compresión esofágica y edema de cara, cuello y/o brazos por compresión de la vena cava superior o la vena subclavia, en cuyo caso se presenta disnea progresiva hasta la ortopnea. La adenomegalia mediastinal bilateral se presenta en linfomas, sobre todo en la enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular, enfermedad de Castleman localizada y linfoma de células B primario de mediastino. La adenomegalia hiliar unilateral indica alta pro- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 17 17 Fotografía otorgada por el autor del artículo Adenomegalia Figura 5. Tomografía de abdomen que muestra adenomegalia retroperitoneal. • babilidad de carcinoma metastásico (frecuentemente de pulmón), en tanto que la presentación bilateral suelen ser de etiología benigna (sarcoidosis, tuberculosis, micosis sistémicas). La asociación de adenomegalia hiliar bilateral con tumor mediastinal anterior y derrame pleural debe hacer sospechar malignidad7. Intraabdominal. El crecimiento de los ganglios retroperitoneales e intraabdominales (figura 5) no tiene origen inflamatorio en su mayoría y se debe con frecuencia a carcinomatosis, linfomas y otras enfermedades neoplásicas. La tuberculosis puede causar linfadenitis mesentérica con nódulos calcificados. La adenitis mesentérica es un padecimiento benigno que puede simular un cuadro de apendicitis y su presentación es más frecuente en niños. Tamaño de la adenomegalia. A pesar del hecho de ser un parámetro fundamental en la evaluación de pacientes con adenomegalia, existe muy poca información en la literatura referente al tamaño de los ganglios linfáticos. En general, los ganglios menores a 1 cm2 pueden ser observados después de excluir toxoplasmosis y/o mononucleosis, excepto cuando exista evidencia de alguna enfermedad subyacente. También se acepta que los ganglios mayores a 1.5 cm son sospechosos para descartar enfermedades granulomatosas y/o malignas, sobre 18 18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM la base del tiempo de evolución y las características descritas para la evaluación de la adenomegalia (figura 6). Textura de la adenomegalia. Los ganglios duros que se palpan “como piedra” son típicos de tumores metastásicos, enfermedad de Hodgkin subtipo esclerosis nodular y tuberculosis. Por otro lado, la textura suave y/o blanda no permite definir el diagnóstico. Dolor e hipersensibilidad. La presencia de hipersensibilidad es característica de etiología inflamatoria inespecífica aunque en la mononucleosis infecciosa y toxoplasmosis es frecuente su presencia. En tuberculosis y enfermedades malignas, la adenomegalia es sin dolor, aunque en ocasiones puede haber hipersensibilidad debido a crecimiento ganglionar rápido. La hemorragia en el centro necrótico de un ganglio neoplásico puede causar crecimiento rápido e hipersensibilidad, y el dolor con frecuencia se acompaña de signos de inflamación local. Fistulización. La formación de fístulas en ganglios crecidos es compatible con tuberculosis y linfogranuloma venéreo. Esplenomegalia. La coexistencia de adenomegalia y esplenomegalia se presenta en una mínima proporción de los casos (4.5%) y su asociación es compatible con mononucleosis infecciosa (50% de los casos), enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica y otras leucemias, toxoplasmosis (5%), brucelosis (10 a 15%), mononucleosis por citomegalovirus, sarampión, hepatitis viral, rubeola, fiebre por arañazo de gato (12%), linfadenitis tuberculosa (6%), sarcoidosis (> 18%), artritis reumatoide (5 a 10%), enfermedad de Still, lupus eritematoso generalizado (LEG) (30%), amiloidosis (4%) y algunos trastornos hematológicos raros como la enfermedad de Castleman variedad de células plasmáticas, linfadenopatía angioinmunoblástica e histiocitosis. En contraste, la presencia de esplenomegalia y adenomegalia casi siempre excluye el diagnóstico de cáncer metastásico. Lesiones cutáneas. El eritema nodoso es compatible con sarcoidosis, tuberculosis, infección estreptocósica o reacción a drogas. Las lesiones cutáneas también acompañan a la adenomegalia de la sífilis secundaria, dermatomiositis, LEG, linfomas no Fotografía otorgada por el autor del artículo J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy Figura 6. Adenomegalia cervical mínima en un paciente con mononucleosis infecciosa (izquierda) y adenomegalia regional masiva en una paciente con linfoma no Hodgkin (derecha). Hodgkin, incluyendo al síndrome de Sezary y las micosis fungoides. La acantosis nigricans puede ocurrir en asociación con la enfermedad de Hodgkin. Enantemas. Coexisten con adenomegalia en mononucleosis infecciosa y sarampión. ESTUDIO DE LABORATORIO En la tabla 4 se hace referencia a algunos de los estudios de laboratorio necesarios para el seguimiento adecuado de un paciente con adenomegalia. A continuación se detallan los principales estudios y su utilidad diagnóstica: Biometría hemática (BH). La BH, en conjunto con la observación del frotis de sangre periférica, son de gran utilidad en el diagnóstico de adenomegalia causada por mononucleosis infecciosa, leucemias y algunos linfomas con la presencia de anormalidades en la cuenta de leucocitos y de linfocitos atípicos y anormales. La neutrofilia en el caso de infecciones piógenas severas, en el estadio temprano de la mononucleosis y en estadios avanzados de la enfermedad de Hodgkin y en linfogranuloma venéreo. La presencia de linfocitosis con morfología atípica es compatible con mononucleosis infecciosa al grado que el diagnóstico de esta enfermedad se basa en este hallazgo en conjunto con el cuadro clínico. La linfocitosis también puede estar presente en mononucleosis por citomegalovirus, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis infecciosa, infección por adenovirus, herpes tipo 2 y tipo 6. La neutrope- Existe muy poca información en la literatura médica referente al tamaño de los ganglios linfáticos. En general, los ganglios menores a 1 cm2 pueden ser observados después de excluir toxoplasmosis y/o mononucleosis, excepto cuando exista evidencia de alguna enfermedad subyacente. También se acepta que los ganglios mayores a 1.5 cm son sospechosos para descartar enfermedades granulomatosas y/o malignas, sobre la base del tiempo de evolución y las características descritas para la evaluación de la adenomegalia. nia puede acompañar casos de infecciones virales, brucelosis, leishmaniasis, LEG y enfermedades malignas hematológicas o sólidas que infiltran la médula ósea. Se puede encontrar trombocitopenia de grado diverso en LEG, leucemias, linfomas y SIDA; en infecciones virales como mononucleosis y rubeola la trombocitopenia suele ser discreta. Por último, la presencia de anemia es un hallazgo raro pero cuando se presenta debe hacer pensar en enfermedades malignas o trastornos sistémicos de naturaleza autoinmune y conviene descartarlos con la prueba de Coombs directo. Velocidad de sedimentación globular (VSG). Este estudio es inespecífico, pero su elevación persistente después de la aparente fase aguda de algún trastorno inflamatorio debe obligar a una mayor investigación clínica y de laboratorio. La VSG se puede aumentar en casi cualquier trastorno que cursa con adenomegalia. Radiografía de tórax. Se debe realizar en todos los pacientes con adenomegalia, ya que puede mostrar crecimientos ganglionares mediastinales presentes en linfomas, tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis y la mayoría de los tumores metastásicos. El hallazgo incidental de adenomegalia mediastinal o hiliar requiere investigación minuciosa. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 19 19 Fotografía otorgada por el autor del artículo Adenomegalia Figura 7. PET-CT que muestra adenomegalia axilar. Estudios serológicos. La determinación de anticuerpos heterófilos y anticuerpos anti Toxoplasma gondii son de gran utilidad en la evaluación de pacientes con adenomegalia. Cuando los anticuerpos heterófilos se encuentran negativos en un paciente con adenomegalia que se acompaña de linfocitosis y linfocitos atípicos se requiere repetir el examen, ya que se encontrarán positivos en el 40, 60 y 90% de los pacientes hacia el final de la primera, segunda y tercer semanas de evolución de la enfermedad, respectivamente. También es necesaria la determinación de inmunoglobulinas IgM e IgG contra antígenos de la cápside viral del virus Epstein Barr (VEB) y estudios serológicos para citomegalovirus (CMV). Otros estudios serológicos que tienen indicación específica en caso de sospecha clínica incluyen determinación de anticuerpos antiVIH por método de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), rubeola, brucela, adenovirus y otros virus respiratorios, herpes virus (1 y 2), Chlamidia tracomatis, VDRL y FTA-ABS (fluorescent treponema antibodies-absorbed) para sífilis y determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) y otros estudios para autoinmunidad. Química sanguínea. Los valores iniciales de glucosa, urea y creatinina serán importantes para evaluar la presencia de diabetes y falla renal en asociación al cuadro general del paciente. De mayor importancia en estos estudios es valorar la elevación del ácido úrico, que en un paciente sin antecedentes 20 20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM de gota o hiperuricemia e insuficiencia renal se sospechará la presencia de un padecimiento maligno. También la elevación del lactato deshidrogenasa (LDH) y de la b2-microglobulina se asocia con mayor frecuencia a linfomas no Hodgkin. En la enfermedad de Hodgkin la elevación de la fosfatasa alcalina implica infiltración hepática probable. Se debe tomar en cuenta la solicitud de marcadores tumorales serológicos en casos de sospecha de tumores específicos que producen metástasis linfáticas: a fetoproteína en carcinoma hepático, HGC-b (fracción b de la hormona gonadotropina coriónica humana) en tumores de células germinales, antígeno carcinoembrionario en cáncer de colon, CA-125 en carcinoma de ovario, CA 19-9 en cáncer de páncreas, entre otros. Tomografía axial computada (TAC). Es un estudio de gran utilidad para distinguir adenomegalia de otros tumores de origen no linfático (aunque para este propósito la ultrasonografía también es de utilidad). Se permite precisar la localización anatómica exacta de la adenomegalia y, en su caso, para planificar la biopsia y/o aspiración con aguja. La tomografía de cuello, tórax y abdomen con contraste es indispensable para determinar el estadio clínico en los linfomas y permite conocer el grado de extensión de los tumores sólidos (figuras 3, 4 y 5). Estudio de medicina nuclear. El gammagrama con galio, e incluso la tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) son estudios útiles en el caso de pacientes con linfomas, en los que son estudios de alta sensibilidad para diagnosticar enfermedad mediastinal y diseminada y en la detección de la respuesta al tratamiento con quimioterapia/radioterapia5. Son de particular utilidad cuando persisten anormalidades locales en los estudios de imagen (TAC, IRM) posquimioterapia y como parte de los criterios para definir el estado de remisión completa en estos trastornos.4 Tomografía por emisión de positrones (PET). Esta combinación de imágenes que se obtienen por tomografía computada y medicina nuclear puede detectar neoplasias en los estadios más tempranos de su desarrollo mediante el mapeo y concentración de trazadores radiomarcados. El radiotrazador que más se utiliza es la 18-fluoro-deoxiglucosa (FDG), J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy y ya que la mayoría de los tejidos neoplásicos presentan aumento en el metabolismo de la glucosa y sobreexpresan transportadores de glucosa, captan mayor cantidad de FDG que los tejidos sanos circundantes. El rastreo por PET se puede realizar como estudio independiente o en conjunto con tomografía computada simultanea (PET/CT) con imágenes fusionadas (PET/CT integrada), lo que permite la localización anatómica más exacta de la captación anormal (aumentada) del radiotrazador (figura 7). Es un estudio de gran utilidad en la localización inicial de una neoplasia, para determinar el tamaño de las lesiones sospechosas (estadio de la enfermedad), y en el seguimiento durante el tratamiento y posterior a éste para definir respuesta. Biopsia por aspiración con aguja. A pesar de que es un procedimiento útil y de mínima invasión, su indicación será en los pacientes que se presentan con una emergencia oncológica por adenomegalia mediastinal que produce obstrucción de estructuras vitales de la región, o síndrome de vena cava superior de curso grave y que requiere de un pronto diagnóstico (que se puede lograr al solicitar el estudio transoperatorio de citología por aspiración) e iniciar tratamiento rápidamente (quimioterapia o radioterapia). No obstante, y no en raras ocasiones, se tiene que realizar el estudio con guía tomográfica o de ultrasonido para llegar al sitio preciso y obtener la muestra adecuada para el diagnóstico. La interpretación citopatológica tendrá una amplia variación, ya que para algunos padecimientos malignos (linfomas, tumores sólidos) se requiere de manera indispensable la interpretación tisular y la adición de estudios de inmunohistoquímica. La misma limitación se haría para casos de enfermedades granulomatosas (TB, sarcoidosis) en donde por citología es imposible ver granulomas, como lo hace posible la biopsia tisular, aunque en estos casos es rara la presentación del síndrome de vena cava superior, y para las 2 situaciones es preferible la biopsia excisional, al igual que en casos en que no se tenga adenomegalia periférica accesible para biopsia, y entonces se requiere programar biopsia excisional por cirugía convencional protocolizada tanto para tórax como para abdomen y se recomienda dejar grapas o señales metálicas para Los valores iniciales de glucosa, urea y creatinina son importantes para evaluar la presencia de diabetes y falla renal. De mayor importancia es valorar la elevación del ácido úrico, que en un paciente sin antecedentes de gota o hiperuricemia e insuficiencia renal se sospechará la presencia de un padecimiento maligno. También la elevación de la LDH y de la b2microglobulina se asocia con mayor frecuencia a linfomas no Hodgkin. En la enfermedad de Hodgkin la elevación de la fosfatasa alcalina implica infiltración hepática probable. Se debe tomar en cuenta la solicitud de marcadores tumorales serológicos en casos de sospecha de tumores específicos que producen metástasis linfáticas. mantener su localización precisa y que también puedan ser blanco exacto para tratamiento con radioterapia. BIOPSIA EXCISIONAL La excisión quirúrgica (figura 8) y el examen histopatológico de los ganglios aumentados de tamaño son la fase final en el algoritmo del diagnóstico de un paciente con adenomegalia. Las indicaciones para este procedimiento son flexibles y por esta razón en ocasiones se les ignora. La biopsia se deberá realizar cuando los ganglios linfáticos anormales persistan o aumenten de tamaño y cuando los estudios paraclínicos no determinen un diagnóstico preciso o que sugieran la presencia de alguno en particular. No está indicada cuando la sospecha clínica sea de mononucleosis infecciosa u otras infecciones virales, ya que el aspecto histológico puede ser confundido con linfoma, al igual que en linfadenopa- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 21 21 Fotografía otorgada por el autor del artículo Adenomegalia Figura 8. Biopsia excisional de ganglio linfático. tía por hipersensibilidad a drogas (fenitoína). De acuerdo con algunos reportes, aproximadamente el 25% de los pacientes con cambios histopatológicos inespecíficos en las biopsias desarrollan alguna enfermedad específica (linfoma) en un corto tiempo posterior a la obtención de la biopsia. Esta proporción es muy alta y se supone que se debe en parte a la extirpación inicial de los ganglios de regiones inadecuadas (inguinales, occipitales). Por lo tanto, es muy importante que al planificar la biopsia se extirpe el (los) ganglio(s) más grande y que el material obtenido se procese y revise por un patólogo experto y enterado de la sospecha clínica y de laboratorio. También es indispensable la coordinación entre el cirujano y el patólogo, ya que una vez que se logra la obtención del ganglio, éste se debe enviar y procesar en fresco. No se recomienda depositarlo en formol, ya que con ello no se logra la fijación tisular adecuada.8 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ADENOMEGALIA ANTES DEL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO En un paciente con adenomegalia, el diagnostico definitivo se logra ya que se tienen los resultados clínicos, serológicos o de las biopsias. No obstante, en la práctica se observa que el médico toma la decisión de iniciar antibióticos, corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos sin el diagnóstico 22 22 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM final, pero es una medida que se recomienda abandonar, y en bien del paciente con adenomegalia, conducir su estudio de manera ordenada y dirigida. Antibióticos. Su administración se reserva a pacientes que tienen suficiente evidencia de una infección bacteriana. Tales infecciones casi siempre se localizan en las regiones drenadas por los ganglios anormales y se deberán confirmar con cultivos microbiológicos de las áreas sospechosas, con el fin de indicar el antibiótico específico. Los ganglios linfáticos rara vez se afectan directamente por las bacterias comunes. No se deben administrar antibióticos a pacientes en quienes se sospeche infección viral, y en especial mononucleosis infecciosa, ya que en este caso uso de ampicilina puede precipitar la aparición de rash cutáneo. Corticosteroides. No se indicarán a pacientes con adenomegalia a menos de que exista peligro de muerte por obstrucción respiratoria por adenomegalia masiva del anillo de Waldeyer, como sucede en la mononucleosis infecciosa o en el edema grave de las cuerdas vocales por enfermedad del suero, que además induce adenomegalia generalizada. El uso incorrecto de corticosteroides produce linfolisis y altera el diagnóstico o contribuye al desarrollo de infecciones como la tuberculosis y la mayoría de las infecciones bacterianas y virales. Su uso queda limitado a las enfermedades en las que está comprobada su utilidad.8,9 Biopsia. La decisión de tomar biopsia de ganglios linfáticos se debe hacer con precaución y requiere de la colaboración de un cirujano experimentado y de un hematólogo y/o histopatólogo, puesto que los errores en el manejo de las muestras son frecuentes y determinantes en el resultado final de la información obtenida. El apresurar la toma de la biopsia en un paciente antes de obtener los resultados serológicos puede conducir a un diagnóstico erróneo con implicaciones dramáticas en las decisiones que deriven de ello; por ejemplo, aplicar quimio/radioterapia a un paciente con adenomegalia de origen viral porque en la biopsia el aspecto histológico se confundió con linfoma. Observación. Se indica cuando se sospecha que la adenomegalia es de origen viral, para lo cual no hay tratamiento específico; cuando el crecimiento J.P. Vargas Viveros, R. Hurtado Monroy ganglionar no es de significado clínico, la serología es negativa y el estado general del paciente lo permite. En la observación clínica se deberá llevar un seguimiento estrecho del sujeto a intervalos de un mes o más frecuentes si fuese necesario cuando se incrementa el tamaño de la adenomegalia9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Para el diagnóstico diferencial de la adenomegalia se deben evaluar con cuidado varios parámetros, con énfasis en la historia clínica y el examen físico. Los aspectos más importantes son la edad del paciente, la presencia de síntomas, la duración y extensión de la adenomegalia (localizada, limitada o generalizada), su localización anatómica, tamaño, sensibilidad y consistencia, y la asociación con esplenomegalia. Es fundamental tener en mente que el crecimiento ganglionar en mayor o menor grado es un hallazgo frecuente y que implica a todas las ramas de la medicina. Como manifestación clínica aislada o como parte de diversos síndromes clínicos se requiere de un enfoque preciso y meticuloso del entorno clínico del paciente. Esto presupone un buen conocimiento de un amplio espectro de enfermedades, incluso aquellas de regiones tropicales y subtropicales y su epidemiología. La adenomegalia es un dato físico de gran valor en la clínica y su estudio minucioso conducirá a lograr un diagnóstico de certeza.10,11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Athens WJ. Diagnostic approach to non malignant and neoplastic disorders of the phagocytic and immune system. En: G. Richard Lee, Thomas C. Bithell, John Foerster, John W. Athens, John N. Lukens: Wintrobe´s Clinical Hematology. 9th Edition. Philadelphia-London: LEA & FABIGER; 1993. p.1555-63. 2. Fessas Ph, Pangalis GA. Non malignant lymphadenopathies: Reactive non specific and reactive specific. En: Pangalis GA, Polliac A, editores. Benign and malignant lymphadenopathies. Clinical and Laboratory Diagnosis. London, England: Harwood Academic Publishers; 1993. p. 31-45. 3. Pangalis Gerassimos A, Vassilakopoulos Theodoros P, Boussiotis Cassiliki A, Fessas P. Clinical Approach to Lymphadenopathy. Seminars in Oncology. 1993;20(6):570-82. 4. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink H, Vardiman J, et al. World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory Commi- Es fundamental tener en mente que el crecimiento ganglionar en mayor o menor grado es un hallazgo frecuente y que implica a todas las ramas de la medicina. Como manifestación clínica aislada o como parte de diversos síndromes clínicos se requiere de un enfoque preciso y meticuloso del entorno clínico del paciente. Esto presupone un buen conocimiento de un amplio espectro de enfermedades, incluso aquellas de regiones tropicales y subtropicales y su epidemiología. La adenomegalia es un dato físico de gran valor en la clínica y su estudio minucioso conducirá a lograr un diagnóstico de certeza tee Meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(12): 3835-49. 5. Ioachim HL, Medeiros JL. Loachim’s Lymph Node Pathology. Piladelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. 6. Greer JP, Macon WR, List AF, McCurley TL. Non-Hodgkin´s Lymphomas. En: Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobe´s Clinical Hematology. 9th Edition. Philadelphia-London: LEA & FEBIGER. 1993. p. 2082-142. 7. Aisner J, Antman KH, Belani ChP. Pleura and Mediastinum. En: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE. Clinical Oncology. Estados Unidos: Churchill Livingstone; 1995. p. 1153-88. 8. Knight PJ et al. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes. Pediatrics. 1982; 69:391. 9. Kubota TT. The evaluation of peripheral lymphadenopathy. Prim Care. 1980;7:461-71. 10.Sepúlveda AC, Uribe EM. Adenomegalias. En: Uribe M. Tratado de medicina interna. 1ª Edición. México, 1993. p. 66-8. 11.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO, International Agency for Research on Cancer. Lyon, 2008. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 23 23 Artículo de revisión Fertilidad masculina modulada por melatonina Archivo Mireya Velázquez Paniagua*, Josafat Gutiérrez-Ruiz*, Bertha Prieto-Gómez* Resumen La melatonina en algunos países se usa desde hace mucho tiempo para reducir los síntomas de algunas enfermedades neuropsiquiátricas infantiles. En adultos se toma primordialmente para combatir problemas de trastornos del sueño. Por sus propiedades antioxidantes también ha sido utilizada como coadyuvante para contrarrestar algunos tipos de cáncer. Esta hormona es usada en cremas y bloqueadores solares para la piel que prometen el antienvejecimiento celular. Los efectos secundarios producidos por el uso prologado de la melatonina no están del todo claros. Con el propósito de conocer si el uso crónico de esta hormona altera la reproducción y los eventos que a ésta subyacen (como lo es la fertilidad), se propuso revisar la influencia que tiene sobre el eje reproductor de mamíferos masculinos, incluyendo al ser humano. Palabras clave: melatonina, reproducción, masculina, mamíferos y fertilidad. Male fertility regulated by melatonin Abstract In some countries melatonin is chronically used to reduce the symptoms of certain neuropsychiatric diseases in chil- *Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, UNAM. 24 24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM dren. Adults consume it mainly to treat sleep disorders. Due to its antioxidant properties, it has also been used in the treatment of some types of cancer. This hormone is used in dermal creams and sunscreens, which promise an antiaging effect on cells. Side effects provoked by long-term use of melatonin are not completely clear. In order to know whether the chronic use of this hormone alters reproduction and the events underlying it, fertility for instance, a review of the influence that melatonin has on the reproductive axis of male mammals, including humans, was proposed. Key words: melatonin, reproduction, male, mammals and fertility. INTRODUCCIÓN La melatonina es una hormona producida principalmente por la glándula pineal, sintetizada y secretada durante la escotofase. Esta hormona ha sido involucrada en múltiples funciones fisiológicas, entre las que se encuentra la regulación de ritmos biológicos, la regulación neuroinmunológica, la modulación del citoesqueleto y la función reproductiva. Además, se ha demostrado que tiene actividad antioxidante y tiene propiedades antiproliferativas.1 Por esta última función, en el humano se ha usado en el tratamiento de cáncer de seno (es capaz M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez Tabla 1. Usos de la melatonina en la clínica Patología Población Uso basado en evidencia científica Efecto Trastornos psiquiátricos, retardo mental, epilepsia, autismo43 Niños Disminuye el tiempo de inicio de sueño y mayor duración del mismo Grado B Crisis convulsivas44 Niños Disminuye la duración y frecuencia de las crisis Grado C Síndrome de la fase retardada del sueño45 Adultos-ancianos Disminuye el tiempo de latencia del sueño Grado B Cáncer de seno o próstata46 Adultos Efecto coadyuvante que estimula al sistema inmune Grado B Enfermedades neurodegenerativas: Alzheimer47 Ancianos Mejora el sueño y suprime la agitación en estos pacientes Grado C Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington48 Adultos-ancianos Aumenta el sueño total, disminuye síntomas nocturnos Grado C Desfase horario (jet lag)49 Adultos-ancianos Reduce los síntomas del jet lag y mejora la calidad de sueño Grado A de reducir la proliferación de células cancerosas de mama estrógeno-dependientes) y de cáncer de próstata.1,2 Una de las propiedades más sobresalientes de este indol es su potencial antioxidante, la hormona atraviesa todas las membranas celulares, por lo que tiene la capacidad de capturar radicales libres directa e indirectamente en todos los compartimentos de la célula, con lo que se disminuye el estrés oxidativo celular. Esto la ha hecho parte de los componentes de cremas y bloqueadores solares que prometen protección y el antienvejecimiento de la piel.3 En países como México se usa terapéuticamente para el insomnio crónico, para contrarrestar los síntomas producidos por el jet lag en la tripulación de vuelos internacionales y en pacientes ciegos con trastornos del sueño. La prescripción médica es vía oral con tabletas de 1 a 3 mg. En ancianos es usada para disminuir el insomnio, uno de los síntomas que se presentan en Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.4,5 En pediatría, en niños con discapacidad neurológica de entre 3 y 14 años de edad, la melatonina es prescrita para contrarrestar tras- tornos del sueño.5 En cada uno de los usos terapéuticos se ha observado una mejoría paulatina, aunque los mismos autores de estos ensayos clínicos, proponen un mayor número de estudios controlados con la melatonina, como única variable, para confirmar si sus beneficios son significativos. Los efectos secundarios al uso de la melatonina que reportan estos pacientes son: fatiga, mareos, náusea, cefalea, y somnolencia.6 La tabla 1 resume los usos clínicos que hasta ahora se le han dado a esta hormona. En países como España, Francia e Inglaterra está prohibido el uso de la melatonina en la clínica debido a la falta investigación básica sobre sus efectos secundarios a largo plazo. Por esta razón es necesario profundizar sobre los efectos que esta hormona tiene en el proceso de la reproducción, y reflexionar sobre su uso en población con capacidad reproductiva. Desde el siglo pasado la melatonina ha sido involucrada en la función reproductiva. En los mamíferos, dependiendo de la especie en estudio, se le ha propuesto como antigonadotrópica y progonadotrópica. En el humano existe controversia acerca de Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 25 25 Fertilidad masculina modulada por melatonina 2 1 NPV Núcleo supraquiasmático Nervio óptico 5 M E L A T O N I N A Pico alcanzado a la medianoche MELATONINA Inicio de la producción de melatonina 2:00 pm 8:00 pm Glándula pineal 3 4 NA disminución de los niveles de melatonina 3:00 am - Receptor MT1 MT2 - Receptor nuclear ROR o RZR - Atrapada radicales libres - Proteínas citoplasmáticas (calmodulina, calreticulina, tubulina) - Una porción se une a la albúmina 8:00 am Hora del día Médula espinal 6 Sitios a los que se une la melatonina 7 6-hidroximelatonina 6-sulfatoximelatonina Hidroxilación y dealquilación Hígado Excreción urinaria Figura 1. Vías nerviosas involucradas en el encendido de la señal para la síntesis de la melatonina (MEL) en la glándula pineal durante la escotofase (1-5). Durante la oscuridad se activan señales nerviosas que viajan a través del nervio óptico y llegan al núcleo paraventricular NPV (1), al núcleo supraquiasmático (2) y de ahí hasta la médula espinal (3), la cual a través de los ganglios cervicales superiores que terminan con el nervio conario (este último libera a la noradrenalina NA [5]), este neurotransmisor al unirse a sus receptores adrenérgicos desencadena la síntesis de la melatonina en el pinealocito. La gráfica a la derecha muestra el pico alcanzado de los niveles de melatonina en humano secretados por la glándula pineal durante la noche, el cual se encuentra alrededor de los 80 pg/ml. Una vez liberada la melatonina al plasma, ésta es capaz de unirse a diferentes sitios blancos (6). La melatonina es metabolizada en el hígado y su metabolito es excretado en orina (7-9). En países como España, Francia e Inglaterra está prohibido el uso de la melatonina en la clínica debido a la falta investigación básica sobre sus efectos secundarios a largo plazo. 26 26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM sus efectos sobre la actividad reproductiva. En consideración a los escasos resultados de las investigaciones en este campo, nuestro proposito es revisar los efectos producidos por la melatonina exógena sobre la reproducción masculina de mamíferos para evaluar los efectos colaterales que pudiera tener su uso crónico en el proceso reproductivo de algunas especies de mamíferos masculinos y en el hombre. Síntesis y metabolismo de la melatonina La melatonina (N-acetyl-5-metoxitriptamina) es una hormona lipofílica sintetizada y liberada tanto por la glándula pineal como por otros sitios extrapinea- M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez PINEALOCITO TRIPTÓFANO NA 5-hidroxitriptofano 5-hidroxitriptamania CREB NAT PKC AMPc ß N-acetilserotonina NA ATP HIOMT melatonina MELATONINA Figura 2. Se muestra la síntesis de la melatonina en el pinealocito una vez que se une la noradrenalina a sus receptores α, β. Esta unión provoca la síntesis de cAMP y la activación de la enzima proteína kinasa C (PKC), la cual induce una serie de fosforilación de proteínas para promover la transcripción del gen CREB. La traducción de este gen a proteína produce la enzima limitante de la síntesis de la melatonina, la N-acetiltransferasa. Finalmente, la N-acetilserotonina es transformada a melatonina a tráves de la enzima hidroxiortometiltransferasa. les.7 En el cerebro, el mayor aporte de melatonina es proporcionado por la glándula pineal, en este sitio su síntesis y liberación depende de los ciclos luz-oscuridad, y se obtiene el pico máximo de la 1:00 a las 3:00 de la mañana, de acuerdo con la especie (figura 1). Una vez iniciada la fase de oscuridad, esta información es trasmitida por el nervio óptico al núcleo paraventricular, al núcleo supraquiasmático y a la médula espinal, de donde emergen los nervios del ganglio cervical superior que alcanzan a la glándula pineal a través del nervio conario (figura 1). Finalmente, las terminales nerviosas del nervio conario, liberan noradrenalina (NA), que al unirse a sus receptores α-β-adrenérgicos en el pinealocito ac- tivan una cascada de señalización que promueve la síntesis de la N-acetiltransferasa (NAT), la enzima limitante de la síntesis de melatonina.7 La síntesis de melatonina en el pinealocito requiere de triptófano, como sustrato, que es transformado a serotonina gracias a una serie de reacciones enzimáticas. La serotonina en presencia de la enzima hidroxindol-O-metiltransferasa (HIOMT) es transformada a melatonina. En la figura 2 se muestra la síntesis de la melatonina dependiente de la vía noradrenérgica, así como las enzimas involucradas en ésta.8 Una vez liberada la hormona al líquido extracelular se une a albúmina (proteína trasportadora) o a sus sitios blancos (figura 1). La vida media de la melatonina es aproximadamente Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 27 27 Fertilidad masculina modulada por melatonina También en las células epiteliales del epidídimo de rata se han encontrado sitios de unión de alta afinidad para los receptores MT1 y MT2.Estos hallazgos sugieren que la melatonina podría estar involucrada en alguno o algunos de los eventos de maduración, transporte y almacenamiento de los espermatozoides. de 25 a 35 minutos y su concentración en plasma está en el orden de los picogramos. La melatonina es metabolizada por el hígado a través de una serie de reacciones enzimáticas que involucran a la P450 y a diferentes subformas de enzimas (CYP1A2, CYP1A1 y CYP1B1), las cuales catalizan hidroxilación y dealquilación. El metabolito derivado de estas reacciones es la 6-hidroximelatonina, que por una reacción de conjugación es transformada a 6-sulfatoximelatonina, este metabolito es excretado por la orina9 (figura 1). Receptores de melatonina asociados al eje reproductivo en mamíferos La melatonina es una hormona muy lipofílica, atraviesa cualquier membrana biológica. En mamíferos se han descrito 2 receptores membranales, el MT1 (alta afinidad) y el MT2 (baja afinidad). La figura 2 muestra los receptores a la melatonina en mamíferos del sexo masculino localizados en órganos, tejidos y células involucradas en la función reproductora.7 También se resumen las principales señales de transducción derivadas de la unión de melatonina a su receptor membranal. Los receptores MT1 y MT2 son de 7 dominios transmembranales y están acoplados a proteínas Gi, por lo que su estimulación inhibe la formación de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). El receptor MT1 se acopla a diversas proteínas G (Giα2, Giα3, Gαq Gαs, Gαz y Gα16), lo que provoca una diversidad de respuestas fisiológicas inhibidoras principalmente, por ejemplo, la disminución del cAMP, que origina la 28 28 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM disminución de la proteína kinasa A (PKA) y de la fosforilación de CREB. Los receptores MT1 se acoplan también a canales de K+ activados por Ca2+ y a canales de K+ activados por proteína G.10 Los receptores MT2 tienen una distribución más restringida, se han descrito en retina, próstata y epidídimo de rata. Funcionalmente se les ha involucrado en la fisiología de la retina y en la modulación de la amplitud de los ritmos circadianos.11 Los MT2 están acoplados a la inhibición de la cascada del cAMP, son capaces de estimular a la proteína Gq, lo que induce la hidrólisis de fosfatidilinositol. Sin embargo, difieren de los MT1 en que su activación produce una disminución de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP).10 Otro receptor detectado para este indol ha sido localizado en el núcleo y pertenece a la superfamilia RZR/ROR, correspondiente a los receptores huérfanos. Una vez que la melatonina se une a estos receptores es capaz de regular la transcripción de varios genes, por ejemplo, el que codifica para la superóxidodismutasa, una enzima antioxidante,7 hasta la fecha se desconoce si estos receptores están involucrados en la regulación de genes que participen en los procesos de reproducción. Existe un solo reporte que demuestra una disminución en la producción celular epitelial por la activación de los receptores nucleares en el epidídimo de la rata.12 Efectos de la melatonina sobre el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas Los estudios de la melatonina sobre este eje reproductivo se han realizado principalmente en roedores. En el hipotálamo de la rata Wistar, la melatonina es capaz de inhibir la liberación de la hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH) como consecuencia de hiperpolarizar a las neuronas Gn-RH-érgicas en el hipotálamo anterior, con lo que se inhibe la secreción pulsátil de dichas neuronas.13 Otros autores reportan que los implantes de melatonina en el hipotalámo inhiben la secreción de gonadotropinas y la actividad gonadal de roedores.13 Recientemente se ha descrito un nuevo sistema de neurotrasmisión aferente a las neuronas Gn-RHérgicas denominado sistema kisspeptinas/KiSS-1R. M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez Tabla 2. Receptores de la melatonina detectados en tejidos reproductivos masculinos de algunas especies de mamíferos Especies Órgano/tejido/célula Humano, oveja, rata, Hipotálamo ratón, hámster, mono26 Receptor Efecto Disminución de AMPc–regula MT1 asociado a proteína Gi la expresión del gen Gn-RH y su liberación Inhibición de canales de calcio– MT1 asociado a proteína Gi disminución de la liberación de LH y FSH Rata30 Hipófisis Hámster,16 rata26 Testículo (células de Leydig) MT1 asociado a proteína Gi Disminución de AMPc– disminución de testosterona Rata12 Epidídimo MT1, MT2 y receptores nucleares a melatonina Disminución de AMPc– alteran la proliferación celular epitelial Humano,11,19 rata11 Próstata MT1, MT2 Inhibe el crecimiento celular epitelial de la próstata MT1 Altera la hiperactivación del espermatozoide Inhibición de canales de calcio– reduce la motilidad espermática Hamster,20 toro,30 humano34 Espermatozoides AMPc: adenosine monophosphate cyclic ‘adenosinmonofosfato cíclico’; FSH: follicle-stimulating hormone ‘hormona foliculoestimulante o folitropina’; Gn-RH: gonadotropin-releasing hormone ‘hormona liberadora de gonadotropinas’; LH: luteinizing hormone ‘hormona luteinizante o lutoestimulante’ Las kisspeptinas son moléculas reguladoras de las neuronas secretoras de la Gn-RH, que participan como regulador positivo en el inicio de la pubertad y en el funcionamiento normal del eje reproductivo.14,15 Científicos franceses han publicado que la aplicación de la melatonina, induce una inhibición de la expresión del gen KiSS-1, con lo que regula la reproducción del hámster siberiano.16 Estos datos sugieren un mecanismo indirecto de la melatonina sobre la regulación de la reproducción, controlando la transcripción del gen que codifica kisspectinas a nivel hipotalámico, y de esta manera inhibiendo la secreción de Gn-RH. Aunque este mecanismo sólo ha sido descrito para el hámster, no se descarta la posibilidad de que esté presente en otros mamíferos. En la hipófisis la melatonina inhibe la liberación y síntesis de hormonas gonadotrópicas: hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH).30 El mecanismo de acción propuesto por Vanecek y cols. en gonadotropos de neonatos in vitro implica que el incremento de calcio y la despolari- zación de los gonadotropos inducido por Gn-RH son bloqueados en presencia de la melatonina. La unión de la melatonina a los receptores membranales MT1 en los gonadotropos activa proteínas Gi, las cuales disminuyen la concentración cAMP, y detienen las cascadas de transducción hormonal dependientes de esta molécula, lo que tiene como consecuencia la inhibición de la síntesis y la liberación de LH Y FSH10 (tabla 1). En el aparato reproductor masculino se han localizado sitios de unión a la melatonina por autorradiografía.16 Estos reportes sugieren una influencia directa de la melatonina sobre las gonádas masculinas, y se propone a esta hormona como capaz de modular la morfología de los túbulos seminíferos,17 la esteroidogénesis y la producción de cAMP y del cGMP; las células Leydig son el principal blanco de acción de la melatonina.18 En las células de Leydig de rata, la melatonina inhibe la secreción de testosterona.16 También se han identificado receptores de melatonina en el epidídimo,12 la próstata,1,19 y sobre los mismos espermatozoides.20 Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 29 29 Fertilidad masculina modulada por melatonina En países como México la melatonina se usa terapéuticamente para insomnio crónico, para contrarrestar los síntomas producidos por el jet lag en la tripulación de vuelos internacionales y en pacientes ciegos con trastornos del sueño. En el humano,21 el toro22 y la rata,23 se ha mostrado in vitro que la presencia de melatonina induce un enlentecimiento en la movilidad de los espermatozoides en una forma dosisdependiente.21 También en las células epiteliales del epidídimo de rata se han encontrado sitios de unión de alta afinidad para los receptores MT1 y MT2.24,25 Estos hallazgos sugieren que la melatonina podría estar involucrada en alguno o algunos de los eventos de maduración, transporte y almacenamiento de los espermatozoides. El adecuado funcionamiento de estos factores, es determinante para la capacidad reproductiva masculina y por ende para la perpetuación de la especie. Influencia de la melatonina en la reproducción de mamíferos masculinos La melatonina se postuló a finales del siglo pasado como una sustancia principalmente antigonadotrópica, que su influencia en todos los niveles del eje reproductivo hipotálamo-hipófisis-gónadas.26,27 En las especies de reproducción estacional (hámster, oveja, cabra, entre otros) se alternan periodos de días cortos-noches largas (anestro, sin actividad sexual) y periodos de días largos-noches cortas (estro, con actividad sexual). En estos animales el apareamiento se presenta en primavera y verano, periodos en los cuales hay abundancia de alimento para la sobrevivencia de los neonatos y se vuelven infértiles durante el invierno, en donde las condiciones son adversas para subsistir. En estos animales, la melatonina actúa como una señal intrínseca asociada a la reproducción estacional, se encuen- 30 30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM tran niveles plasmáticos elevados de melatonina durante el anestro, periodo del año en el que los machos presentan una regresión testicular.28 Por ello se ha propuesto a la melatonina como un contraceptivo natural de las especies estacionales.29 Hay reportes donde la administración exógena de la melatonina tiene tanto efectos antigonadotrópicos, como es el caso del hámster siberiano, como progonadotrópicos, en el caso de la oveja.30 En el caso de la rata, especie con reproducción no estacional,31 se han encontrado para la melatonina efectos antigonadotrópicos y progonadrotrópicos, estos resultados parecen estar sujetos a la sensibilidad de cada especie, a la dosis y al tiempo de administración.32 El papel de la melatonina en la reproducción en el humano y en la rata macho En el humano la observación clínica de los efectos producidos por los tumores de la pineal y su relación con el desarrollo sexual, propició la primera conexión entre la pineal y la función reproductiva. Se ha sugerido una relación causal entre el inicio de la pubertad y la disminución de la producción de la melatonina. En casos de pubertad precoz se han medido bajos niveles plasmáticos de melatonina, mientras que en hombres con hipogonadismo primario o infertilidad asociada a oligospermia o azoospermia se han hallado niveles altos de esta hormona. La administración de melatonina en hombres sanos suprime los niveles de LH, y estudios in Vitro han mostrado que la motilidad del esperma de semen normal es inhibida en presencia de la melatonina.33 En general, por los resultados de estos estudios se ha sugerido que la melatonina podría ser candidata para ser considerada como un contraceptivo masculino. Sin embargo, a la fecha la relación entre la melatonina y la fisiología reproductiva en humanos permanece en controversia.33 Efectos de la melatonina sobre la fertilidad masculina en el humano y en la rata Se han reportado altos niveles de melatonina en hombres que tienen alteraciones de la fertilidad, quienes presentan oligospermia (secreción escasa M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez de semen) y azoospermia (ausencia de espermatozoides en semen).34 La administración crónica de melatonina en humanos sanos mostró que ésta es capaz de disminuir el número de espermatozoides y su movilidad. Un estudio realizado a 8 hombres sanos tratados diariamente con melatonina (3 mg) durante 6 meses, dio como resultado que al menos 2 de ellos presentaron una disminución en la cuenta espermática y en la movilidad del esperma. Seis meses después de retirado el tratamiento uno de ellos recupero el nivel normal de espermatozoides y la movilidad de los mismos, mientras que el otro no logró volver a niveles normales, ninguna de las 2 variables fue afectadas por este indol.35 Los autores discuten que los efectos adversos de la melatonina sobre la calidad del esperma podrían deberse a una alteración en las concentraciones esteroidales de las gónadas, ya que los 2 hombres afectados por melatonina tenían un incremento en los niveles de estrógenos. El incremento de estrógenos ha sido encontrado también en hombres infertiles. Aunque la muestra de este estudio es pequeña (8 sujetos, de los cuales sólo 2 fueron afectados por la aplicación crónica de melatonina), cabe la reflexión sobre qué está sucediendo con los millones de personas que actualmente usan melatonina durante periodos prolongados por razones terapeúticas. En la rata macho Wistar se demostró que la aplicación crónica de melatonina reduce el número de espermatozoides en los túbulos seminíferos.17 Las investigaciones actuales están en vías de responder si esta reducción en la concentración de los espermatozoides podría afectar de manera significativa la capacidad reproductiva en los machos de esta especie. Efectos de la melatonina sobre la conducta sexual masculina en humano y rata En el hombre se ha descrito una deficiente producción de melatonina relacionada a la actividad sexual alterada, particularmente en impotencia psicógena.36 A pesar de no existir estudios clínicos controlados al respecto, individuos que toman melatonina por problemas de insomnio proclaman tener un incremento de la libido. En estos reportes Esta hormona ha sido involucrada en múltiples funciones fisiológicas, entre las que se encuentra la regulación de ritmos biológicos, la regulación neuroinmunológica, la modulación del citoesqueleto y la función reproductiva. anecdotarios, los hombres tratados con melatonina describen tener sueños eróticos recurrentes y muy vividos. Médicos argentinos mencionan que han notado mejoras en la actividad sexual de varones con problemas de erección o de disminución del deseo sexual.37, 38 La rata es una de las especies con semejanzas fisiológicas en la función sexual con respecto al hombre, se ha propuesto tomarla como modelo de estudio para elucidar los mecanismos que subyacen al funcionamiento copulatorio, a la génesis de la libido y la potencia sexual en el ser humano.39 En la rata la respuesta de la conducta sexual está sujeta a la dosis y tiempo de administración de la melatonina. Existen datos que muestran que la melatonina exógena induce una disminución de la testosterona en la células de Leydig,40 vía modulación de receptor membranal MT1.26 Estos datos coinciden con los de autores que reportan que la administración crónica de dosis mayores a 1 mg/kg de melatonina inhiben la conducta sexual en ratas macho Wistar.41,42 Sin embargo, experimentos en ratas macho con dosis agudas y crónicas de melatonina (10, 50 ,100 µg/kg ) muestran que ésta es capaz de facilitar la conducta sexual y aumentar el número de eyaculaciones con menos montas e intromisiones. Además, se ha reportado que estas mismas dosis facilitan la conducta sexual en ratas impotentes, y que la hormona es capaz de restaurar la conducta sexual.36 Se ha propuesto la posibilidad de que la melatonina tenga un efecto antagonista sobre el re- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 31 31 Fertilidad masculina modulada por melatonina En países como México la melatonina se usa terapéuticamente para insomnio crónico, para contrarrestar los síntomas producidos por el jet lag en la tripulación de vuelos internacionales y en pacientes ciegos con trastornos del sueño. ceptor serotoninérgico 5-HT2A, involucrado en la disminución de la conducta sexual.39 Aunque los resultados en roedores no se pueden trasladar al humano, no se descarta la posibilidad de que la melatonina esté influyendo a este nivel. Al parecer estos efectos bimodales de la hormona podrían deberse, por un lado a la estimulación de distintas areas cerebrales asociadas a la líbido, y por el otro, la respuesta de la conducta sexual esta subordinada a las concentraciones de melatonina detectadas por esta área cerebral, lo que permite ya sea la facilitación o inhibición de la conducta sexual en la rata. CONCLUSIÓN Por décadas se ha reportado a la melatonina como una hormona con propiedades y atributos sustancialmente benéficos, aunque los efectos colaterales en humanos a nivel clínico no parecen ser tan relevantes. Consideramos que se requiere un estudio controlado y detallado de sus efectos exclusivamente sobre el eje reproductivo. Los datos tomados en cuenta en esta revisión muestran efectos antigonadales de la melatonina, reportados principalmente en roedores. Debido a que este indol se prescribe por largo tiempo para diversos trastornos en el ser humano, es imprescindible saber si su uso crónico está afectando otros sistemas, como es el caso del sistema reproductor. Aunque esta breve revisión, plantea más preguntas que respuestas, creemos que es de vital importancia realizar un mayor número de investigaciones básicas y clínicas en este campo, con la perspectiva de reconsiderar el uso terapéuti- 32 32 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM co que tiene esta hormona en la población infantil, adolescentes y en los adultos que están en edad reproductiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tam CW, Chan KW, Liu VW, Pang B, Yao KM, Shiu SY. Melatonin as a negative mutagenic hormonal regulator of human prostate epithelial cell growth: potential mechanisms and clinical significance. J Pineal Res. 2008;45:403-12. 2. Girgert R, Hanf V, Emons G, Gründker C. Membrane-bound melatonin receptor MT1 down-regulates estrogen responsive genes in breast cancer cells. J Pineal Res. 2009;47:23-31. 3. Korkmaz A, Reiter RJ, Topal T, Manchester LC, Oter S, Tan DX. Melatonin: An Established Antioxidant Worthy of Use in Clinical Trials. Mol Med. 2009;15:43-50. 4. Reyes-Prieto BM, Velázquez-Paniagua M, Prieto-Gómez B. Melatonina y Neuropatologias. Revista de la Facultad de Medicina. 2009;52:105-9. 5. Cardinali DP. Melatonin. Physiology and clinical applications. Vertex. 2007;18:288-93. 6. Bueno AV, Bernardino OS, Mendoza FJ. Melatonin, Sleep, and Sleep Disorders. Sleep Med Clin. 2007;2:303-31. 7. Guerrero MJ, Carrillo-Vico A, y Lardone JP. La melatonina. Investigación y Ciencia. 2007;30-8. 8. Kobayashi H, Kromminga A, Dunlop TW, Tychsen B, Conrad F, Suzuki N, Memezawa A, Bettermann A, Aiba S, Carlberg C, Paus R A role of melatonin in neuroectodermalmesodermal interactions: the hair follicle synthesizes melatonin and expresses functional melatonin receptors. FASEB J. 2005;19:1710-2. 9. Hardeland R. Melatonin, hormone of darkness and more: occurrence, control mechanisms, actions and bioactive metabolites. Cell Mol Life Sci. 2008 ;65:2001-18. 10.Pandi-Perumal SR, Trakht I, Srinivasan V, Spence DW, Maestroni GJ, Zisapel N, Cardinali DP. Physiological effects of melatonin: role of melatonin receptors and signal transduction pathways. Prog Neurobiol. 2008;85:335-53. 11.Tam CW, Chan KW, Liu VW, Pang B, Yao KM, Shiu SY. Melatonin as a negative mitogenic hormonal regulator of human prostate epithelial cell growth: potential mechanisms and clinical significance. J Pineal Res. 2008;45:403-12. 12.Shiu SY, Li L, Siu SW, Xi SC, Fong SW, Pang SF. Biological Basis and Possible Physiological Implications of Melatonin Receptor- Mediated Signaling in the Rat Epididymis. Biol Signals Recept. 2000;9:172-87. 13.Velázquez Paniagua M. Modulación de la excitabilidad del hipotálamo anterior por la administración de melatonina en la rata. 2001; Facultad de Ciencias-UNAM. (tesis de maestría). 14.Revel FG, Ansel L, Klosen P, Saboureau M, Pévet P, Mikkelsen JD, Simonneaux V. Kisspeptin: a key link to seasonal breeding. Rev Endocr Metab Disord. 2007;8:57-65. 15.Dungan HM, Clifton DK, Steiner RA. Minireview: kisspeptin neurons as central processors in the regulation of gona- M. Velázquez Paniagua, J. Gutiérrez-Ruiz, B. Prieto-Gómez dotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology. 2006; 147:1154-8. 16.Frungieri MB, Mayerhofer A, Zitta K, Pignataro OP, Calandra RS, Gonzalez-Calvar SI. Direct effect of melatonin on Syrian hamster testes: melatonin subtype 1a receptors, inhibition of androgen production, and interaction with the local corticotropin-releasing hormone system. Endocrinology. 2005;146:1541-52. 17. Gutiérrez-Ruiz J, Granados-Canseco F, Martínez-Esparza C, Velázquez-Paniagua M, Prieto-Gómez. Chronic melatonin application modifies the cytoarchitecture of testis and decreases the sperm number in Wistar rat. Pharmacologyonline. 2006;3:422-7. 18.Yilmaz B, Kutlu S, Mogulkoç R, Canpolat S, Sandal S, Tarakçi B, Kelestimur H. Melatonin inhibits testosterone secretion by acting at hypothalamo-pituitary-gonaldal axis in the rat. Neuro Endocrinol Lett. 2000;21:301-6. 19.Gilad E, Laudon M, Matzkin H, Zisapel N. Evidence for a local action of melatonin on the rat prostate. J. Urol. 1998; 159:1069-73. 20.Fujinoki M. Melatonin-enhanced hyperactivation of hamster sperm. Reproduction. 2008;136:533-41. 21.Sliwa L, Stochmal E. The effect of melatonin on directional motility of human sperm under in vitro conditions. Folia Med Cracov. 2001;42:123-8. 22.Tanyildizi S, Bozkurt T, Sakün OF. In Vitro Effects of Melatonin on Hyaluronidase Activity and Sperm Motility in Bull Semen. Turk J Vet Anim Sci. 2006;30:89-93. 23.Gwayi N, Bernard RTF. The effects of melatonin on sperm motility in vitro in Wistar rats. Andrologia. 2002;34:391-6. 24.Ishii H, Tanaka N, Kobayashi M, Kato M, Sakuma Y. Gene structures, biochemical characterization and distribution of rat melatonin receptors. J Physiol Sci. 2009; 59:37-47. 25.Andersen ML, Tufik S. Does male sexual behavior require progesterone? Brain Research Reviews. 2006:51; 136-143. 26.Morgan PJ, Hazlerigg DG. Photoperiodic signalling through the melatonin receptor turns full circle. J Neuroendocrinol. 2008;20:820-6. 27.Arendt J, Skene DJ. Melatonin as a chronobiotic. Sleep Med Re. 2005;9:25-39. 28.Hiebert SM, Green SA, Yellon SM. Daily timed melatonin feedings mimic effects of short days on testis regression and cortisol in circulation in Siberian hamsters. General and Comparative Endocrinology. 2006;146:211-6. 29.Silman RE. Melatonin: a contraceptive for the nineties. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1993;49:3-9. 30.Tanja G, Aurich JE. Regulation of seasonal reproductive activity in the stallion, ram and hamster. Anim Reprod Sci. 2000;58:197-213. 31.Reiter RJ, Tan DX, Manchester LC, Paredes SD, Mayo JC, Sainz RM. Melatonin and Reproduction Revisited. Biol Reprod. 2009; 81:445-56. 32.Olcese J. The mammalian pineal gland and reproduction. Controversies and strategies for future research. Adv Exp med Biol. 1995;377:1-14. 33.Macchi MM, Bruce JN. Human pineal physiology and functional significance of melatonin. Front Neuroendocrinol. 2004; 3-4:177-95. 34.Boczek-Leszczyk E, Juszczak M. The influence of melatonin on human reproduction Pol Merkur Lekarski. 2007; 134:128-30. 35.Luboshitzky R, Shen-Orr Z, Nave R, Lavi S, Lavie P. Melatonin administration alters semen quality in healthy men. J Androl. 2002;4:572-8. 36.Drago F, Busà L, Benelli A, Bertolini A. Acute low doses of melatonin stimulate rat sex behavior: the role of serotonin neurotransmission. Eur J Pharmacol.1999;385: 1-6 37.Pandi-Perumal SR, Srinivasan V, Maestroni GJ, Cardinali DP, Poeggeler B, Hardeland R. Melatonin Nature’s most versatile biological signal? The FEBS Journal. 2006;273:2813-38. 38.http://www.sexovida.com/clinica/melatonina.htm 39.Brotto LA, Gorzalka BB. Melatonin enhances sexual behavior in the male rat. Physiol Behav. 2000;68:483-6. 40.d’Istria M, Serino I, Izzo G, Ferrara D, De Rienzo G, Minucci S. Effects of melatonin treatment on leydig cells in the testis of the frog rana sculenta. 2004;12:293-9. 41.Haro CJ, Martínez A, Canchola ME .Evidencia del efecto afrodisiaco de las beta carbolinas análogos de la melatonina. Arch Mex Anat. 2007;2;9-13. 42.Yamada K, Maruyama K, Mogami S, Miyagawa N, Tsuboi M. Influence of melatonin on reproductive behavior in male rats. Pharm Bull. 1992;40:2222-3. 43.Wirojanan J, Jacquemont S, Diaz R, Bacalman S, Anders TF, Hagerman RJ, Goodlin-Jones BL. The efficacy of melatonin for sleep problems in children with autism, fragile X syndrome, or autism and fragile X syndrome. J Clin Sleep Med. 2009;15:145-50. 44.Gupta M, Aneja S, Kohli K. Add-on melatonin improves sleep behavior in children with epilepsy: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Child Neurol. 2005; 20:112-5. 45.Martinez D, Lenz SCM. Circadian rhythm sleep disorders. Indian J Med Res. 2010;131:141-9. 46.Srinivasan V, Spence DW, Pandi-Perumal SR, Trakht I, Cardinali DP. Therapeutic actions of melatonin in cancer: possible mechanisms. Integr Cancer Ther. 2008;7(3):189-203. 47.Srinivasan V, Pandi-Perumal SR, Cardinali DP, Poeggeler B, Hardeland R. Melatonin in Alzheimer’s disease and other neurodegenerative disorders. Behav Brain Funct. 2006;4:2-15. 48.Mayo JC, Sainz RM, Tan DX, Antolín I, Rodríguez C, Reiter RJ. Melatonin and Parkinson’s disease. Endocrine. 2005; 27:169-78. 49.Srinivasan V, Spence DW, Pandi-Perumal SR, Trakht I, Cardinali DP. Jet lag: therapeutic use of melatonin and possible application of melatonin analogs. Travel Med Infect Dis. 2008; 6:17-28. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 33 33 Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica Caso clínico Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante: presentación de un caso Baffled-queen-bee Ulises Reyes Gómeza, Ofelia Pérez Pachecoa, Ulises Reyes Hernándeza, Armando Jiménez Martínezb, Ignacio Toríz Roldána, Francisco Javier Ávila Cortésa Resumen El neumotórax es una de las complicaciones mayores de la broncoscopia. Se reporta el caso de un lactante de 8 meses a quien se le indicó broncoscopia de urgencia por la presencia de un cuerpo extraño en la vía área. Durante el procedimiento presentó neumotórax bilateral condicionado por factores propios del cuerpo extraño, la situación se resolvió con toracotomía bilateral. Palabras clave: broncoscopia, neumotórax, complicación, niños. Abstract Among the bigger complication of bronchoscopy, the neumotorax is one these. You report the case of infant of eight month who have tracheobronchial foreign body aspiration, the indication was bronchoscopy of emergency, during procediment presented bilateral pneumothorax conditioned this for owns factors of foreign body, the treatment was with thoracotomy in both hemitorax. Key words: bronchoscopy, complication, children, Pneumotórax. Departamento de Pediatría. Servicio de Cirugía, Broncoscopia y Terapia intensiva. Clínica Diana de Especialidades. Oaxaca. b Facultad de Medicina. Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca. a 34 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Introducción La broncoscopía es el procedimiento invasivo más usado en la práctica neumológica en el diagnóstico y tratamiento tanto de pacientes adultos como pediátricos, en ella se utilizan broncoscopios rígidos o flexibles. Este procedimiento se documenta desde 1897 con Gustavo Killian quien, utilizando un endoscopio rígido usado en el tracto digestivo, extrajo un hueso de cerdo del bronquio principal derecho de un paciente. Este fue el único instrumento utilizado hasta que C. Jackson lo perfeccionó en la década de los setenta. En 1967 Ikeda introdujo la fibrobroncoscopia flexible. Con los avances tecnológicos se redujo el tamaño y diámetro del fibrobroncoscopio, con lo que se permitió su uso en pacientes pediátricos. La técnica se popularizó cuando Wood y Fink publicaron Applications of flexible fiberoptic bronchoscopies in infants and childrens en 1978.1-2 La broncoscopia y fibrobroncoscopía permiten valorar a través de la visualización directa, las vías áreas superiores e inferiores con fines diagnósticos y terapéuticos; mientras que con el método rígido sólo es posible la vía oral y se requiere anestesia general; el método flexible puede introducirse a través de todas las vías de abordaje posible: nasal, U. Reyes Gómez, O. Pérez Pacheco, U. Reyes Hernández, A. Jiménez Martínez, I. Toríz Roldán, F.J. Ávila Cortés tubo endotraqueal, máscara laríngea, traqueostomía oral e incluso a través del broncoscopio rígido. La utilidad en el paciente pediátrico, con excepción del cáncer pulmonar, es la misma que con los pacientes adultos y se divide en 2 grandes grupos: por sintomatología respiratoria y evidencias radiológicas. Como todo procedimiento invasivo, no está exento de complicaciones, las menores no ponen en riesgo la vida y no requieren maniobras de resucitación: desaturación de SpO2 no menor de 90% y epistaxis; las mayores son cuando ocurre desaturación de SpO2 menor de 90%, incluidos la hemoptisis masiva, el neumotórax y la muerte. La aspiración de cuerpo extraño es una de las principales causas de muerte en los niños, especialmente en los menores de 3 años.3 En el Instituto Nacional de Pediatría, la extracción endoscópica de cuerpos extraños aspirados accidentalmente o deglutidos ocupa el tercer lugar de causa de demanda de atención médica en urgencias calificadas ya que se atienden un promedio de 38 casos cada año sin que se hayan observado variaciones significativas. En un estudio4 que abarcó un periodo de 19 años se reportaron 1,125 casos; su población incluyó pacientes con cuerpos extraños en vía aérea y en vía digestiva, aproximadamente 60 casos por año, con una mortalidad de 0.26%. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) se realizó una tesis5 que comprendió un periodo de 10 años en el que se reportaron 38 casos, aproximadamente 4 por año (debido a que ese Instituto atiende principalmente a población adulta); la mortalidad reportada fue de 5.2%. Jamaica6 documenta en 3 años de diagnósticos endoscópicos para cuerpos extraños 30 (6.3%) complicaciones mayores en 7 pacientes (1.5%): desaturación de oxígeno menor de 90% en 5, neumotórax en 1 y hemoptisis masiva y muerte en 1. La aspiración de un cuerpo extraño por la vía aérea puede causar una gran variedad de síntomas, aunque el diagnóstico temprano se asocia con una exitosa extracción del material aspirado. A pesar de los avances en procedimientos de endoscopia y anestesia, se presenta un gran número de dificultades y complicaciones. Las complicaciones por la presencia del cuerpo La aspiración de cuerpo extraño es una de las principales causas de muerte en los niños, especialmente en los menores de 3 años. En el Instituto Nacional de Pediatría, la extracción endoscópica de cuerpos extraños aspirados accidentalmente o deglutidos ocupa el tercer lugar de causa de demanda de atención médica en urgencias calificadas. extraño en el árbol bronquial incluyen neumonediastino, neumotórax, atelectasias totales o falla en la extracción del objeto y la necesidad de toracotomía en niños admitidos en unidades de cuidados intensivos. La aspiración de cuerpo extraño es muy común en niños, especialmente tiene una alta incidencia en menores de 3 años (79%). La extracción de cuerpos extraños es una causa fatal de accidentes en niños mayores de 6 años, causa más de 300 muertes por año en los Estados Unidos.2,3,7 Usualmente hay un cuadro clínico manifestado por asfixia, tos, sibilancias y disminución en el flujo de aire, cianosis, fiebre, estridor, algunas veces la aspiración de cuerpo extraño suele ser asintomática, la evolución puede llevar a los pacientes a diferentes grados de distrés respiratorio, atelectasia, tos crónica, neumonía y hasta la muerte. Los objetos aspirados con más frecuencia son: alimentos (75% de los casos), otros materiales orgánicos como huesos, dientes y plantas (7%), materiales no orgánicos como metales o plásticos (13%), rocas (1%) y juguetes o partes de juguetes (1%). La localización de la presentación del cuerpo extraño es en el pulmón derecho del 48-49% de las veces; en el pulmón izquierdo del 39 al 44% de los casos, y entre laringe y tráquea del 4 al 13%. En casos aislados el cuerpo extraño migra o cambia de localización.3,7,8 El diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño se hace por medio de la historia clínica, la explora- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 35 Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante Fotografía otorgada por el autor del artículo ño. La broncoscopía es esencial ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño, ya que confirma el diagnóstico para poder realizar el tratamiento.3 Reportamos el caso de un lactante que presentó neumotórax bilateral durante una broncoscopia flexible que le fue indicada por haber aspirado un cuerpo extraño. Fotografía otorgada por el autor del artículo Figura 1. Enfisema subcutáneo y el colapso pulmonar bilateral. Figura 2. Pleurotomia bilateral con resolución parcial del colapso pulmonar. ción física y hallazgos radiográficos; los indicadores más comunes son: atrapamiento de aire, signos de infección, atelectasias, o el cuerpo extraño radiopaco. Aunque la radiografía de tórax sirve de ayuda, no es lo suficientemente sensible o específica para el diagnóstico de aspiración de cuerpo extra- 36 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Caso clínico Paciente varón de 8 meses de edad originario de Asunción Ocotlán, Oaxaca, traído al servicio de urgencias de pediatría con el antecedente de haber tenido un cuadro clínico de 5 días de evolución, caracterizado por vómitos y evacuaciones líquidas (aproximadamente 6 al día), fiebre no cuantificada y haber sido automedicado por la madre con cápsulas de terramicina de 500 mg por vía oral. En la segunda toma realizada tras un intervalo de 24 horas, el pequeño presentó evento de sofocación aguda con cianosis, perdida de la conciencia y recuperación de ésta en minutos, seguido inmediatamente de estridor espiratorio, datos de dificultad respiratoria que han ido en aumento, tos perruna y disfonía. Fue llevado horas después a otro hospital en donde se tuvo en observación y se dio de alta por aparente mejoría. A su ingreso presentó quejido audible a distancia Silverman Andersen de 8 (aleteo nasal 1, quejido respiratorio 2, tiraje intercostal 2, disociación toracoabdominal 2, retracción xifoidea 1), acrocianosis, SpO2 menor de 81%, frecuencia cardiaca de 220 × min, frecuencia respiratoria de 58 × min, irritable, tiempo espiratorio prolongado de predominio derecho en campos pulmonares. La radiografía simple de tórax documentó atrapamiento de aire en el pulmón derecho y diafragmas abatidos. Se asistió con oxígeno, se canalizó y se pasó a quirófano para broncoscopia de urgencia. Con cuadro clínico de más de 12 h de evolución se efectuó la introducción de broncoscopio de 6 mm bajo sedación. Se apreciaba la laringe con mucosa eritematosa, friable y edematosa, que llegó a estar ocluida hasta en un 80% de su luz, por lo que no se pudo introducir adecuadamente el broncoscopio y se introdujo con ayuda del médico anestesiólogo bajo visión directa por laringoscopia, lo que la hizo una canalización difícil. U. Reyes Gómez, O. Pérez Pacheco, U. Reyes Hernández, A. Jiménez Martínez, I. Toríz Roldán, F.J. Ávila Cortés La aspiración de cuerpos extraños es una entidad frecuente en la práctica pediátrica, sin embargo no siempre es diagnosticada inmediatamente, en particular porque el diagnóstico no se sospecha, pero también porque la aspiración de cuerpo extraño no siempre tiene manifestaciones clínicas específicas. Fotografía otorgada por el autor del artículo En el trayecto del medio cefálico traqueal se observaron restos de material espeso mucoide y amarillento. Se aspiró la mucosa de esa zona eritematosa, edematosa y friable en el bronquio izquierdo con material espeso impactado en las paredes de las bifurcaciones de las carinas secundarias; se efectuó lavado bronquial con solución salina al 0.9% y dexametasona; sin complicaciones se retiró broncoscopio en la porción distal a la laringe, y en la porción cefálica de la tráquea se efectuó lavado traqueal con misma mezcla de solución (aproximadamente 2.5 ml). En ese momento el paciente comenzó a presentar enfisema subcutáneo a nivel del cuello que se generalizó rápidamente a todo el tórax; se procedió a efectuar aspiración y retirar el broncoscopio; el paciente presentó paro cardiorespiratorio con saturación de oxígeno a 30-35%, se reanimó durante unos minutos y se comprobó el diagnóstico por clínica y por placas de rayos X neumotórax bilateral (figura 1), por ello se colocaron de urgencia 2 punzocats del número 17, uno a cada lado anterior del tórax en la porción superior sobre las líneas claviculares medias; inmediatamente se procedió a efectuar incisión en porción distal de la parrilla costal sobre las líneas axilares medias y colocación de drenaje para sello de agua; se retiraron los punzocats y se valoró por clínica y rayos X la distensión pulmonar bilateral (figura 2). Se realizó intubación endotraqueal y se procedió a efectuar la estabilización del paciente, el cual conservaba el automatismo respiratorio; se aspiraron secreciones orofaríngeas, se recolocaron las sondas nasogástrica y de Foley, se normalizó al paciente en su respiración y oxigenación con SpO2 de 96%, se extubó y se llevó a piso. Fue mantenido con soluciones basales, oxígeno en casco cefálico, analgésicos, esteroides y antibióticos. Su evolución en las siguientes horas fue a la mejoría, las radiografías de control mostraron reexpansión total y resolución del neumotórax, 4 días después se retiraron las sondas de sello de agua (figura 3). El control en consulta externa mostró al lactante con discreta disfonía que persistió por espacio de 4 semanas hasta su desaparición; se manejó con esteroides orales con esquema de reducción. Su recuperación fue integra sin daño neurológico, Figura 3. Radiografía al quinto día de evolución. Se han retirado ambas sondas de sello agua, con reexpansión total de ambos pulmones, persiste mínimo enfisema subcutáneo. actualmente se encuentra en control en la consulta externa del área de pediatría. Discusión La aspiración de cuerpos extraños es una entidad frecuente en la práctica pediátrica, sin embargo no siempre es diagnosticada inmediatamente, en particular porque el diagnóstico no se sospecha, pero también porque la aspiración de cuerpo extraño no siempre tiene manifestaciones clínicas específicas. El cuadro clínico puede ser el resultado de una amplia variedad de síntomas de distintos grados de gravedad, o bien puede ser completamente Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 37 Tim & Annette Neumotórax bilateral por broncoscopía en un lactante El neumotórax durante la ventilación mecánica es un evento frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales y tiene alta mortalidad. Es causada por la presión ejercida sobre la vía área, y ocurre del 5 a 28% en otros reportes. asintomático.3 En este caso la sospecha inmediata se da por el evento de sofocación a la ingesta de la cápsula dada por la madre. Una de las indicaciones más frecuentes de broncoscopia en nuestro medio es la sospecha clínica o la presencia confirmada de cuerpo extraño en la vía área, generalmente dicho procedimiento invasivo se realiza sin ninguna complicación. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones y las más frecuentes son las de tipo menor: la desaturación parcial de oxígeno que se maneja con el retiro del broncoscopio y ventilación asistida del paciente hasta mantener cifras de SpO2 mayores de 95% que son de alta seguridad.9 Las complicaciones de la aspiración de cuerpos extraños se pueden dividir en 2 grupos: las relacionadas al cuerpo extraño por sí mismo y las seguidas al procedimiento broncoscópico.3 La aspiración 38 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM del cuerpo extraño y su evolución pueden llevar a complicaciones como neumomediastino, neumotórax, hidroneumotórax, estenosis bronquial, abscesos, atelectasias, neumonía, bronquiectasias, extracción de cuerpo extraño fallida, y broncoespasmo, la presencia de estas complicaciones en niños es de 22 a 33% y la más común es la neumonía. Además, los pacientes pueden desarrollar complicaciones resultantes de la broncoscopía. Usualmente la extracción del cuerpo extraño es exitosa porque es un procedimiento simple y seguro, sin embargo, las complicaciones se presentan en 6 al 8% de los procedimientos y pueden ser neumomediastino, laceración traqueal, laceración de cuerdas vocales, edema subglótico, que requieren para su resolución de toracotomía, broncotomía o lobectomía. En el presente reporte la toracotomía urgente bilateral resolvió la complicación. El neumotórax es catalogado como grave, y en no pocas ocasiones como mortal. Consideramos que en este caso ocurrió secundario a los factores condicionantes: la corta edad del paciente (8 meses), la presencia del cuerpo extraño en la vías áreas (polvo de tetracicilina) que originó inflamación importante, y el edema secundario de prácticamente toda la vía área. U. Reyes Gómez, O. Pérez Pacheco, U. Reyes Hernández, A. Jiménez Martínez, I. Toríz Roldán, F.J. Ávila Cortés Aun cuando la broncoscopia efectuada no requirió de presión positiva durante ésta, el uso de agua estéril (10 ml) en el lavado bronquial, el oxígeno a libre difusión, más la presencia de la punta del broncoscopio, suponemos permitieron un espacio muerto que originó la ruptura súbita importante de un bronquiolo con el hemitórax izquierdo. Esta complicación requirió de inmediato la resolución del caso, la cual se dio en forma satisfactoria primero al colocarle punzocats en ambos hemitórax a la altura del segundo espacio intercostal, esto resolvió el neumotórax a tensión, lo cual permitió que el paciente sobreviviera para poder colocarle después de unos minutos 2 sellos de agua para el manejo de la reexpansión pulmonar. A los 4 días se le retiraron ambas sondas pleurales al corroborar reexpansión clínica y radiológica. El neumotórax durante la ventilación mecánica es un evento frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales hasta en un 6.8%, y tiene alta mortalidad, de acuerdo con un reporte reciente de un hospital de tercer nivel, lo que condiciona la gran labilidad de los pacientes a esta edad.10 Dicha complicación es causada por la presión que se ejerce sobre la vía área, y ocurre del 5 a 28% en otros reportes.11 Cualquier procedimiento invasivo no está exento de riesgos, incluso en adultos, como lo documentan Carrillo y cols12 en un reporte reciente de un procedimiento de cirugía laparoscopica con perforación esofágica y mediastinitis secundaria. También se han reportado casos de neumotórax con este procedimiento.13 En resumen, el motivo de este reporte es tener presente que la broncoscopia no está exenta de riesgos como el presente caso. Y más aún cuando existen factores condicionantes como cuerpos extraños en la vía área, lo cual es una causa frecuente de indicación en pediatría para su realización. En este caso otro factor agravante a considerar fue el tiempo entre la aspiración del cuerpo extraño y la broncoscopia realizada tardíamente. Este tipo de complicaciones se deberán tratar oportunamente y resolverse en un quirófano que cuente con los recursos necesarios para eventualidades como esta, para un manejo óptimo del caso. Finalmente se debe tener presente, al referirnos a cuerpos extraños aspirados, la medicina preventiva, en este caso el desconocimiento total de la madre (ignorancia, bajo nivel cultural) al automedicar a su pequeño lactante con cápsulas, le llevaron a una situación casi fatal. Lo que requerirá por parte del médico de atención primaria, ahondar en educación para la salud. Referencias bibliográficas 1. A Callejón A, Hernández O, Callejón G. fibrocoscopia pediátrica hoy. Avances Pediátricos BSCP Can Ped. 2004;28:1 2. Quiroga RA, García MS. Broncoscopía en Pediatría. Neumología y Cirugía de Tórax. 2006;65(S2):7-14. 3. Oliveira FC, Fernando J, Almeida L, Troster EJ, Costa VF. Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev. Hosp. Clin. 2002; 57:3-5. 4. Pérez FL. Enfermedad por deglución o aspiración de cuerpos extraños. En Pediatría Médica México: Editorial Trillas; 1994. p. 652-6. 5. Sánchez SP. Hallazgos en la placa de tórax en pacientes con cuerpo extraño en vía aérea y la relación con su localización y sintomatología de acuerdo con el grupo de edad (tesis). México, UNAM, INER; 2003. 6. Jamaica BL, Nuñez PR, Guerrero ME, Flores HS. Broncoscopía pediátrica. Tres años de experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. 2007;20(2):101-5. 7. Accident facts. Chicago, Nacional Safety council, 1991. p. 24. 8. Geensher J. Aspiration accidents. In: Mcintire MS. Handbook on accidents. Maryland: ed. Harper and Row; 1980. p.49-52. 9. Reyes GU, López CG, Sánchez CNP, Quero HA. Valores de saturación parcial de oxígeno por oximetría de pulso en un grupo de niños que acude a la consulta externa de pediatría. Rev Mex Puer Ped. 2004;2:45-51. 10.López CC, Soto PL, Gutierrez CP, Rodríguez WM, Udaeta ME. Complicaciones de la ventilación mecánica en neonatos. Acta Pediatr Mex. 2007;28(2):63-8. 11.Korones SB. Complications In: Goldsmith JP, Kartotkin EH, Barrer S, editores. Assisted ventilation of neonate. 2ª ed. USA: Philadelphia; 1988. p. 245-71. 12.Carrillo ER, Elizondo AS, Sánchez ZM, López MA, Carrillo CR. Perforación esofágica y mediastinitis secundarias a funduplicatura laparoscópica tipo Nissen. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Fac Med UNAM. 2008; 51(1):7-11. 13.Bowrey JD, Peters HJ. Minimal access surgery: Laparoscopic esophageal surgery. Surg Clin North Am. 2000;80:115-46. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 39 Caso clínico Resección de quiste mesentérico gigante en adulto mayor Herman Vázquez Guerra*, Marco Antonio González Acosta*, Jorge Alberto Arizmendi Baena*, Leopoldo González Castro*, Yoeli Marisa Escandón Espinosa*, Miguel Ángel Cruz Salinas*, Ileana Mondragón Moreno*, José Roberto Vázquez Nieves* Resumen Los quistes mesentéricos son poco frecuentes y representan menos de 1 de cada 100,000 ingresos hospitalarios. Fueron descritos por primera vez en 1507, y en 1880 Tillaux fue el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa. El presente reporte de caso se trata de una paciente de 64 años de edad que presentaba un aumento de volumen progresivo a nivel de mesogastrio e hipocondrio izquierdo, acompañado de náusea y dolor punzante intermitente. Contaba con exámenes de laboratorio que incluían marcadores tumorales, los cuales se encontraban dentro de rangos normales. La tomografía axial computada (TAC) de abdomen mostraba una imagen quística de aproximadamente 10 × 10 cm y diagnóstico probable de quiste mesentérico. Se realizó intervención quirúrgica programada con el diagnóstico preoperatorio de probable quiste mesentérico y se encontró un tumor de 15 × 10 cm dependiente de mesenterio, firmemente adherido la raíz del mismo, que se pudo extirpar sin dificultad. El reporte histopatológico fue de quiste simple de mesenterio. La paciente cursó con bue- *Cirugía General. Hospital general “Dr. Gonzalo Castañeda”, ISSSTE. México. DF. 40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Fotografía otorgada por los autores del artículo Reporte de un caso na evolución posquirúrgica; egresó al cuarto día y fue dada de alta del servicio al tercer mes en la consulta externa de cirugía general. Los quistes mesentéricos constituyen patologías raras, y las referencias bibliográficas continúan siendo pocas, es más frecuente en la edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta con dolores abdominales vagos y poco localizados y en ocasiones acompañado de náuseas. El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, con preferencia la enucleación. Palabras clave: quiste mesentérico, quiste simple. Abstract The mesenteric cysts are uncommon and represent less than one case out of 100 000 hospital admissions. The first time they were described was on 1507 and on 1880 Dr. Tillaux was the first surgeon which removed a mesenteric cyst successfully. The present case report is about a patient of 64 years old that had mesogastric and left quadrant volume mass together with nausea and throbbing along with labs results including tumor markers all being on average normal range. The abdomen CT report of the patient showed a cyst mass of about 10 x 10 cm with probable diagnose of mesenteric H. Vázquez Guerra, M.A. González Acosta, J.A. Arizmendi Baena, L. González Castro, Y.M. Escandón Espinosa, M.A. Cruz Salinas , I. Mondragón Moreno, J.R. Vázquez Nieves Introducción Los quistes mesentéricos fueron descritos por primera vez en 1507.1 En 1880 Tillaux fue el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa.2 Su frecuencia es de 1 por cada 26,794 a 250 mil admisiones hospitalarias.3 Su etiología aún se desconoce, pero varias teorías han atribuido su aparición a una degeneración de los ganglios linfáticos mesentéricos o tan sólo al efecto de una anomalía congénita.4 En los niños los quistes por lo general son congénitos y se originan por el secuestro de vasos linfáticos durante el desarrollo.4 Los infantes suelen ser más propensos a presentar síntomas agudos, a diferencia de los adultos, en quienes la sintomatología es más inespecífica: náuseas, dolor, vómitos, masa palpable.5 Los quistes mesentéricos, por lo común, son uniloculares y contienen líquido seroso, las características histológicas incluyen un epitelio cuboide o cilíndrico con microvellosidades, y en ocasiones componentes musculares lisos en la pared.6 El diagnóstico diferencial comprende quistes ováricos, pancreáticos, renales o esplénicos, junto con hidronefrosis, hidropesía vesicular, intususcepción, abscesos periapendiculares y ascitis tabicada.7 En la valoración de quistes mesentéricos se utilizan la tomografía por computadora, el ultrasonido del abdomen y las imágenes de resonancia magnética.8 El tratamiento incluye la escisión quirúrgica, de preferencia mediante enucleación.7 No es recomendable destaparlos o marsupiali- Los quistes mesentéricos fueron descritos por primera vez en 1507. En 1880 Tillaux fue el primer cirujano que extirpó uno en forma exitosa. Los quistes mesentéricos, por lo común, son uniloculares y contienen líquido seroso, las características histológicas incluyen un epitelio cuboide o cilíndrico con microvellosidades, y en ocasiones componentes musculares lisos en la pared. Imagen otorgada por los autores del artículo cyst. The surgery was performed with such preop diagnosis finding a mass of 15x10cm strongly dependent to root mesentery which was able to be removed. The histopatologic report was a simple mesenteric Cyst. The patient followed good postop follow and got off on the fourth day after surgery and getting reviewed at clinic with good outcome. The mesenteric cysts are rare pathologies and the bibliography reviews are few being more often at pediatric time and at adult age being shown with vague abdominal pain, bad located together with nausea. The last treatment is always surgical remove. Key words: mesenteric cyst, simple cyst. Figura 1. Tomografía axial computada simple de abdomen con imagen sugestiva de quiste mesentérico. zarlos, ya que los quistes del mesenterio tienen una propensión notoria a recurrir cuando sólo se les drena.9 Cuando los quistes simples del mesenterio causan síntomas se extirpan por medios quirúrgicos en forma abierta o laparoscópica.10 Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 41 Resección de quiste mesentérico gigante en adulto mayor Los quistes mesentéricos son patologías raras y las referencias bibliográficas aún continúan siendo pocas, son más frecuentes en edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta con dolores abdominales vagos y poco localizados o sólo con náuseas. Fotografía otorgada por los autores del artículo Su etiología aún se desconoce, pero varias teorías han atribuido su aparición a una degeneración de los ganglios linfáticos mesentéricos o tan solo al efecto de una anomalía congénita. Figura 2. Pieza quirúrgica vista anterior. A continuación se presenta el caso de una paciente de 64 años de edad a quien se le realizó una escisión quirúrgica de un quiste gigante de mesenterio. Caso clínico Mujer de 64 años de edad que acudió al Servicio de Cirugía General del hospital general “Dr. Gonzalo Castañeda” en el D.F., enviada desde su unidad 42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM médica familiar correspondiente, con datos de aumento de volumen progresivo a nivel del mesogastrio e hipocondrio izquierdo. Tenía antecedentes quirúrgicos de histerectomía total abdominal secundaria a miomatosis uterina 15 años antes, que ameritó hemotransfusión. Se le interrogó sobre el resto de antecedentes y fueron negados. Tres meses antes de su valoración en la consulta externa inició su padecimiento actual con aumento progresivo de volumen a nivel de mesogastrio e hipocondrio izquierdo acompañado de dolor punzante, intermitente, de leve a moderada intensidad, e irradiado a región dorsolumbar izquierda. Además cursaba con náusea matinal, sin llegar al vómito. Negó perdida ponderal o sintomatología constitucional. En la exploración física presentó abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación del mesogastrio e hipocondrio izquierdo, donde se palpaba tumoración de aproximadamente 8 cm. Los exámenes de laboratorio, biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático, examen general de orina y tiempos de la coagulación, así como los marcadores tumorales (CA 19-9, CA-125, alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario y fracción beta de gonadotropina coriónica) estuvieron todos dentro de parámetros normales. La tomografía axial computada (TAC) mostraba una imagen quística de 10 × 10 cm aproximadamente con desplazamiento de grandes vasos, colon transverso y asas de intestino delgado (figura 1). Con los antecedentes previos se decidió efectuar la intervención quirúrgica previo consentimiento informado de la paciente, con diagnóstico preoperatorio de probable quiste de mesenterio. Bajo anestesia general balanceada y con la paciente en decúbito dorsal se realizó una incisión media suprainfraumbilical hasta la cavidad donde se hallo una tumoración de aspecto quístico de 15 × 10 cm en sus ejes mayores (figuras 2 y 3) que desplazaba la porción infrarenal de aorta abdominal, adherida parcialmente a la aponeurosis de los músculos paravertebrales y dependiente de la raíz del mesenterio. Se realizó la escisión completa H. Vázquez Guerra, M.A. González Acosta, J.A. Arizmendi Baena, L. González Castro, Y.M. Escandón Espinosa, M.A. Cruz Salinas , I. Mondragón Moreno, J.R. Vázquez Nieves Fotografía otorgada por los autores del artículo Los quistes mesentéricos son patologías raras y las referencias bibliográficas aún continúan siendo pocas, son más frecuentes en edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta con dolores abdominales vagos y poco localizados o sólo con náuseas. Figura 3. Pieza quirúrgica vista posterior. del quiste y la ventana mesentérica se afrontó con material absorbible, se revisó el retroperitoneo, el epiplón y el resto de órganos intrabdominales sin encontrar inclusiones tumorales u otras alteraciones, colon en su totalidad e intestino delgado sin compromiso intestinal. El reporte histopatológico indicó la presencia de un quiste seroso simple de mesenterio. La evolución clínica posoperatoria fue adecuada y sin complicaciones, la paciente egresó del hospital al cuarto día de la cirugía y se realizó seguimiento posterior en la consulta externa sin evidencia de recidiva y asintomática. Discusión Los quistes mesentéricos son patologías raras y las referencias bibliográficas aún continúan siendo pocas, son más frecuentes en edad pediátrica y su presentación clínica en adultos generalmente se presenta con dolores abdominales vagos y poco localizados o sólo con náuseas. Su etiología aún se desconoce, pero varias teorías han atribuido su aparición a una degeneración de los ganglios linfáticos mesentéricos o tan solo al efecto de una anomalía congénita. El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, preferentemente mediante la enucleación. La marsupialización, el drenaje interno o la aspiración no son lo óptimo y casi siempre requieren de una segunda intervención por recurrencia. El tratamiento definitivo lo constituye generalmente la escisión quirúrgica, preferentemente mediante la enucleación. La marsupialización, el drenaje interno o la aspiración no son lo óptimo y casi siempre requieren de una segunda intervención por recurrencia. Referencias bibliográficas 1. Braquehage J. Des Kystes du mesentery. Arch Gen. 1892; 170:291. 2. Tillauz PJ. Cyste duu mesentere un home: Ablation par la gastromie: quersion. Revue de Therapeutiques Medico Chirurgicale Paris. 1880;47:479. 3. Liew Sc, Glenn DC, Storey DW. Mesenteric cyst. Aust N Z J Surg. 1994;64:741-4. 4. Kosir MA, Sonnino RE, Gauderer MWL. Pediatric abdominal lymphangiomas: a plea for early recognition. J Ped Surg. 1991;26:1309. 5. Mennecier D, et al. Mesenteric Cystic Lymphangioma. Presse Med. 1999;28(12):629-31. 6. Takiff H, Calabria R, Yin L, Stabile BE. Mesenteric Cyst and intrabdominal cystic lymphangiomas. Arch surg. 1985; 120:1266. 7. Maingot, Oscar J Hines, Stanley W Ashley. operaciones abdominales. 10a edición, tomo 1, cap. 20. p 657. 8. Ros PR, Olmsted WW, et al. Mesenteric and omental cysts: Histologic classification with imaging correlation. Radiology. 164:327,1987. 9. Schwarts, Brucinardi, Robert L Bell, Neal E Seymour, principios de cirugía. 8a edición, Vol. II, cap 34. p.1324. 10.Shamiyeh A, Rieger R, Schrenk P, et al. Role of laparoscopic surgery in treatment of mesenteric cysts. Surg endosc. 1999;13:937. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 43 Correlaciones históricas Representación de la enfermedad de Cushing en una Figurilla mesoamericana de la Venta, Tabasco, del periodo Preclásico Tardío Museo Nacional de Antropología e Historia Humberto M. Villalobos Villagra*, Mayra E. Jiménez de los Santos* En el Museo Nacional de Antropología e Historia de México existe en cada una de sus salas un número importante de piezas arqueológicas de las que puede extraerse una buena muestra de aquellas que hacen referencia al campo de la medicina. Este trabajo presenta el estudio realizado sobre dos figurillas gemelas de la sala Olmeca, y que por sus características llama la atención de aquellos que tienen una formación en el campo de la salud. De estas dos figurillas se trabajó sobre la que está en mejores condiciones de preservación. Dicha pieza (figura 1) proveniente de La Venta, Tabasco, es de barro, sólida, café, de 15 cm de altura, no contiene elementos de pastillaje y sólo se utilizó la técnica de rasgado y punzón para delinear el cuerpo, rostro y facies. Parece representar a un sujeto de talla baja, aunque no precisamente enano. En su estructura longitudinal la pieza guarda *Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Medicina. UNAM. 44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM una relación proporcional, de esta manera cabeza, tronco y extremidades inferiores (desgraciadamente las superiores no se preservan) tienen armonía. En su estructura horizontal existe una desproporción con el eje vertical debido a un mayor volumen. Así, tanto en cara, tronco y extremidades pélvicas se aprecia obesidad de tipo centrípeta puesto que se observa que, estéticamente, el centro corporal tiene mayor masa que las extremidades inferiores. La primera impresión de esta figurilla es que se trata de la representación de un niño o un adulto obeso, pero a través de la observación detallada de sus componentes, se encuentran datos interesantes: 1. La cara se aprecia redonda, con las mejillas abotagadas en plétora, y por el trabajo de pulimentado podría decirse que hasta rubicundo, pulimento que no se aprecia con la misma calidad en el resto del cuerpo, a menos que el deterioro de la pieza haya sido más fuerte sobre el cuerpo. Presenta ojos rasgados con la comisura palpe- Museo Nacional de Antropología e Historia H.M. Villalobos Villagra, M.E. Jiménez de los Santos Figura 1. Figurilla proveniente de las excavaciones de la zona arqueológica de la venta Tabasco. Período Preclásico tardío. Comunicación personal con la antropóloga María Antonieta Cervantes, de la Dirección de Etnología y Antropología Social del Instituto Nacional de Antropología e Histotria (DEAS-INAH). bral hacia abajo y la boca con labios gruesos, particularmente el labio superior (datos típicos del arte olmeca). La papada y los carrillos cuelgan e impiden ver y demarcar claramente el cuello, dando así la apariencia de que la porción inferior de la cara se continúa prácticamente con el tórax. En la cabeza no se pueden apreciar las características del cabello por estar aparentemente provisto de un tocado. 2. El tórax es menos voluminoso que el abdomen y se observa un ligero agrandamiento de los pechos con pezones umbilicados, que si se tratase de la representación de una mujer no tiene la mayor importancia, pero si la figurilla corresponde a un varón cabría la posibilidad de pensar en ginecomastia. La pieza, proveniente de La Venta, Tabasco, parece representar a un sujeto de talla baja, aunque no precisamente enano. En su estructura longitudinal la guarda una relación proporcional, de esta manera cabeza, tronco y extremidades inferiores (desgraciadamente las superiores no se preservan) tienen armonía. En su estructura horizontal existe una desproporción con el eje vertical debido a un mayor volumen. Así, tanto en cara, tronco y extremidades pélvicas se aprecia obesidad de tipo centrípeta puesto que se observa que, estéticamente, el centro corporal tiene mayor masa que las extremidades inferiores. La primera impresión de esta figurilla es que se trata de la representación de un niño o un adulto obeso, pero a través de la observación detallada de sus componentes, se encuentran datos interesantes. 3. En el abdomen, de mayor volumen que el tórax y proporcionalmente la principal masa del cuerpo, se marcan de manera clara dos líneas horizontales que difícilmente corresponden a los pliegues abdominales de una persona obesa que se encuentre en posición supina, asimismo se marca una línea vertical. Posteriormente se forma un pliegue a nivel del pubis, por debajo del ombligo, el cual estéticamente nos indica la presencia de un abdomen abultado y en péndulo. 4. Punto de gran interés es el área genital (figura 2), sobre la cual puede decirse como inicio que no hay una clarificación de la sexualidad del sujeto representado. Se observa exactamente en la entrepierna lo que podría corresponder a Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 45 Representación de la enfermedad de Cushing Figura 2. La figurilla estudiada carece de las extremidades superiores, pero de la figurilla gemela que se encuentra a su lado y que conserva las dos extremidades superiores puede inferirse que la característica de estas extremidades, al igual que las pélvicas, de forma normal son proporcionales entre sí pero también presentan volumen aumentado probablemente debido a panículo adiposo La primera impresión de esta figurilla es que se trata de la representación de un niño o un adulto obeso, pero a través de la observación detallada de sus componentes, se encuentran datos interesantes, uno de ellos es el área genital, sobre la cual puede decirse como inicio que no hay una clarificación de la sexualidad del sujeto representado. Se observa exactamente en la entrepierna lo que podría corresponder a los genitales femeninos (labios mayores) pero sobre ellos (y no entre estos labios, como correspondería al clítoris) una estructura trapezoidal que bien puede corresponder a un esbozo peneano, y de esta manera las estructuras inferiores no ser la representación de los labios mayores sino de las bolsas escrotales vacías, quizás debido a una criptorquidia. 46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM los genitales femeninos (labios mayores) pero sobre ellos (y no entre estos labios, como correspondería al clítoris) una estructura trapezoidal que bien puede corresponder a un esbozo peneano, y de esta manera las estructuras inferiores no ser la representación de los labios mayores sino de las bolsas escrotales vacías, quizás debido a una criptorquidia. 5. Por último, en lo que corresponde a las extremidades inferiores, puede apreciarse que éstas en su forma son normales y proporcionales entre sí, pero en su volumen se ve ponderada la pierna en relación a la antepierna, probablemente por tejido graso. En lo superficial no se observa algún dato particular. Sobre la base de estos datos las dos preguntas importantes que hay que realizar son: ¿Estamos ante un problema de salud? Si la respuesta es afirmativa, como parece ser, la siguiente pregunta es: ¿Ante qué problema de salud estamos?a Los cinco principales datos “clínicos” que nos reporta la figurilla son: 1. Cuerpo obeso, con ponderación en el abdomen. 2. Cara redonda y con posible rubicundez por el bruñido realizado en ella. 3. Ginecomastia, si la figurilla corresponde a la representación de un varón. 4. Líneas horizontales y una vertical sobre el abdomen globoso. 5. Indefinición de sus genitales. En este sentido, de los cinco posibles datos clínicos, puede considerarse que tres de ellos permitirían aproximarnos a un diagnóstico de la medicina actual, los datos a los que se hace referencia son: a Al hacer esta pregunta no se olvida que en la sociedad mesoamericana, y sobre todo en sus siete principales culturas, existían expertos lapidarios y artesanos que representaban en los materiales de trabajo (piedra, barro, madera, telas, etcétera) el fenómeno que les interesaba, con una gran objetividad y realismo. No puede pensarse que estatuillas como la que se estudia es producto de un pasatiempo para matar el ocio. En este tipo de figurillas observamos no sólo la representación de un padecimiento sino toda una cosmovisión. H.M. Villalobos Villagra, M.E. Jiménez de los Santos 1. Obesidad. 2. Cara de luna llena. 3. Seudohermafroditismo. Estos datos permiten sospechar probablemente de que se trate de la enfermedad de Cushing (figura 3). En su libro de Endocrinología, Flores F y cols.1 consideran que la enfermedad de Cushing se debe a hipercortisolismo endógeno, en el cual en un 85% se asocia a adenoma hipofisiario secretor de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y en un 15% a un tumor adrenal producto del cortisol. Los signos en este padecimiento son (figura 3): 1. Obesidad centrípeta o troncal (94%). 2. Facies rubicunda de luna llena (84%). 3. Hirsutismo (82%). 4. Alteraciones menstruales (76%). 5. Estrías (52%). 6. Acné (40%). 7. Equimosis (36%). 8. Edema (18%). 9. Hiperpigmentación (6%). Kronenberg H y cols.2 establecen que este padecimiento, se trata de una enfermedad primaria de hipófisis o suprarrenales, es un proceso raro, más frecuente en mujeres (4:1), se presenta entre los 20 y 40 años de edad y se debe a una producción excesiva de cortisol como en las siguientes condiciones: Esta situación de indefinición sexual es de gran importancia porque las deidades en la cosmovisión e ideología de los pueblos mesoamericanos tenían la característica de ser seres bisexuales, androgénicos, hombre-mujer. Eliade M3 señala que para este tipo de pueblos los únicos seres perfectos son precisamente sus deidades, por ello la deidad puede ser femenina y masculina de manera simultánea, mientras que el ser humano sólo puede estar indefinido durante su infancia, pero al llegar a la adolescencia, es preciso definirlo a través de los ritos de paso porque los seres humanos somos imperfectos e impuros. 1. Exceso de ACTH hipofisiaria con hiperplasia corticosuprarrenal. 2. Aparición de ACTH ectópica con hiperplasia corticosuprarrenal. 3. Actividad de neoplasias corticosuprarrenales. Por lo que toca al cuadro clínico, para Kronenberg H y cols.2 se observa un número variable de síntomas y signos, según sea la causa de la hipersecreción de cortisol, andrógenos, aldosterona o estrógenos. Así pues los signos debidos a la hipersecreción de cortisol son: 1. Distribución centrípeta de grasa. Figura 3. Paciente con síndrome de Cushing (tomado de internet). Otros datos propios de este síndrome son: osteoporosis, poliuria, polidipsia, hipertensión, resistencia a la insulina, exceso de hormona andrógena (es más frecuente en el carcinoma adrenal). Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 47 Representación de la enfermedad de Cushing Tabla 1. Correlación de los signos del síndrome de Cushing con figurilla de barro de la cultura olmeca Característica Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P2 Flores y Cabeza1 Figurilla Obesidad centrípeta Obesidad centrípeta Grasa corporal Distribución centrípeta de la grasa corporal Aumento de masa muscular (¿secreción de 17-cetoesteroides?) Cabeza Calvicie Cara Cara de luna llena y rubicunda, acné Boca Boca de pez — Labios gruesos Cuello Cuello de toro — No se aprecia cuello Vello corporal Hirsutismo — Facies rubicunda de luna llena, acné Hirsutismo — Torax Abdomen Abdomen en péndulo, estrías Genitales Diversos grados de hipertrofia del clítoris Extremidades Delgadas, con estrías — Cara de luna llena con probable rubicunde No se aprecia hirsutismo Senos aumentados en volumen Abdomen globoso con líneas horizontales y vertical ¿representación de estrías? Estrías — Equimosis No hay representación de pelo Hermafroditismo verdadero o seudohermafrodismo Voluminosas en la pierna y delgada en la antepierna Fuentes: 1 Flores F, Cabeza A, Calarco E. Endocrinología. 4ª ed. México: Méndez Editores; 2001. p. 185-6. 2 Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams textbook of endocrinology. 11a ed. Canadá: Elsevier-Saunders; 2008. p. 460-77. 2. Cuello de toro y giba de búfalo (depósito de grasa supraclavicular y dorso del cuello). 3. Cara de luna llena. 4. Boca de pez. 5. Abdomen en péndulo. 6. Extremidades delgadas. 7. Piel fina y delgada. 8. Cara rubicunda por transparencia de los vasos subcutáneos. 9. Estrías púrpuras en el abdomen, muslos y parte alta de los brazos. 10.Mala cicatrización con heridas infectadas. 11.Tendencia a la mallugadura y formación de equimosis múltiples ante golpes ligeros. 12.Fractura vertebral, costal y cifosis dorsal, por osteoporosis. 48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM En esta representación del cuadro clínico es de gran interés ubicar aquellos que se presentan por exceso de 17-cetoesteriodies (andrógenos): 1. Aumento de la masa muscular (virilización de la figura femenina). 2. Hirsutismo. 3. Acné. 4. Calvicie. 5. Impotencia. 6. Amenorrea. 7. Diversos grados de hipertrofia del clítoris (exceso de andrógenos). 8. Profundización del tono de la voz. Basados los anteriores datos clínicos propios del síndrome de Cushing, hay que preguntarse, ¿de éstos H.M. Villalobos Villagra, M.E. Jiménez de los Santos datos cuáles se pueden encontrar en la figurilla que se estudia? Para poder establecer esta correlación, en la tabla 1 se referirán los signos que proporcionan los textos médicos consultados en lo referente a este padecimiento y luego aquellos que se encuentran en la figurilla estudiada. Con base en los datos reportados en los dos libros médicos consultados y en correlación con lo que puede apreciarse de la pieza en estudio, se puede reflexionar lo siguiente: si el síndrome de Cushing en la actualidad tiene manifestaciones físicas características, las cuales seguramente también estuvieron presentes en el momento en que se realizó esta pieza, entonces se puede decir que en ella se representa a una persona femenina adulta, por la presencia de senos, que por no tratarse de un individuo masculino éstos no corresponden a ginecomastia, sino propiamente a los senos femeninos que se aprecian disminuidos por la obesidad centrípeta propia del padecimiento. La estética de la figurilla femenina tiende a una forma corporal masculinizada y no tanto femenina, lo que puede obedecer a que el padecimiento esté acompañado de una alta secreción de 17-cetoesteroides, lo que corresponde perfectamente con la no diferenciación sexual que presenta en sus genitales, situación que quizá asemeja la presencia de un seudohermafroditismo y sobre lo cual se profundizará más adelante. Esta situación de indefinición sexual es de gran importancia porque las deidades en la cosmovisión e ideología de los pueblos mesoamericanos tenían la característica de ser seres bisexuales, androgénicos, hombre-mujer. Eliade M3 señala que para este tipo de pueblos los únicos seres perfectos son precisamente sus deidades, por ello la deidad puede ser femenina y masculina de manera simultánea, mientras que el ser humano sólo puede estar indefinido durante su infancia, pero al llegar a la adolescencia, es preciso definirlo a través de los ritos de paso porque los seres humanos somos imperfectos e impuros. Este dato es interesante porque permitiría no sólo entender por qué en el México prehispánico se representaban deidades y figurillas con este carácter bisexual sino incluso el por qué en muchas de las festividades de nuestros pueblos indios y campesinos los hombres representan papeles de mujeres. He ahí la razón de que hoy día autoridades indias se vistan de mujeres o que estados como el de Veracruz tenga fama de tener muchos homosexuales, al igual que en el istmo de Veracruz, en donde incluso son respetados. Resulta obvio pensar que estas reproducciones de bisexualidad durante el período prehispánico contienen representaciones propias de su cosmovisión e ideología, y que muchas de ellas tal vez jamás podremos entender. No obstante, se intenta superar esta limitante y creo que se ha avanzado en establecer los elementos estructurales de dicha cosmovisión. Por otro lado y en relación con la figurilla en estudio, no puede decirse nada en torno a la calvicie dado que nuestro personaje tiene sobre su cabeza lo que puede ser la representación de un gorro, aunque podría quedar la lejana posibilidad de que fuera la representación estilizada de la calvicie. La forma y volumen que se aprecia en la cara de nuestra figurilla deja muy pocas dudas de su redondez, muy semejante a las personas con síndrome de Cushing, la cara en forma de luna llena es evidente, además de ser uno de los principales datos que permite apoyar la teoría de que se trata de una persona con este padecimiento. No sucede lo mismo con la rubicundez, la cual sólo podría sostenerse en función del bruñido que presenta la pieza sobre la cara, que no es el mismo en el resto del cuerpo. Por lo que se refiere a la boca de pescado, que Kronenberg H y cols.4 consideran como uno de los datos característicos en estos pacientes, se tiene el siguiente problema: en el estilo olmeca la inmensa mayoría de las piezas en donde se representa la cara, la boca se estiliza de tal manera que tiene una gran semejanza a la del pez. Esta manifestación clínica presente en dicho padecimiento es importante porque constituye otro elemento simbólico –además de la indefinición sexual– dentro de la ideología prehispánica para considerar al paciente como sujeto sagrado, dada la semejanza que su boca tenía con muchas de las representacio- Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 49 Representación de la enfermedad de Cushing El dato de la talla es otro más que se suma a la importancia que debió tener este padecimiento en la cosmovisión de los pueblos mesoamericanos, y por lo tanto nos brinda un posible diagnostico diferencial en relación con el síndrome de Cushing y acondroplastia. nes de las deidades olmecas y, por lo tanto, se hacía digno de representarse en figurillas de barro. Otro de los datos que coinciden con el síndrome de Cushing es el del cuello. En efecto, el cuello de toro se da por la acumulación de grasa y abotargamiento del rostro en general, situación que coincide con la estética de nuestra figurilla en cuestión. En la figurilla no existe ninguna representación del cabello o algún dato que haga suponer la presencia de hirsutismo y que pueda obedecer, también, al hecho de que en la estética olmeca el pelo no tiene gran representación. Los documentos médicos consultados no hacen referencia al tórax de estos pacientes, y lo único que se observa en la figurilla es la presencia de mamas con pezones umbilicados, sin que con ello se quiera aparentar algún dato clínico especifico. Es de gran importancia el dato que los dos documentos médicos señalan sobre la presencia de estrías a nivel del abdomen (fundamentalmente), que por la gravedad que éstas pueden presentar en los pacientes podríamos pensar que las líneas horizontales y vertical que presenta la figurilla en estudio sean la representación plástica precisamente de estas estrías a la usanza de la estética olmeca. Aunque ya se habló de la importancia que tiene la secreción de los 17-cetoesteroides en la masculinización del paciente femenino y su vinculación con la no diferenciación de los órganos sexuales, es importante resaltar este dato porque en él descansa la diversidad de grados que presenta la hipertrofia del clítoris, y es aquí donde se centra uno de los puntos 50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Figura 4. Órganos sexuales secundarios no diferenciados (foto tomada de Internet). principales, que en correlación con los datos clínicos ya expuestos permiten el diagnóstico probable de padecimiento de Cushing en esta figurilla (figura 4). El síndrome de Cushing puede cursar con síndrome adrenogenital, así los genitales femeninos tienden a una masculinización y, por lo tanto, una hipertrofia del clítoris. Ante los niveles elevados de andrógenos se produce una maduración prematura y cierre de las epífisis con detención del crecimiento después del tiempo habitual de la pubertad.4 Lo anterior establece que este paciente tenga una talla baja, lo que puede observarse en la figurilla estudiada. La talla baja es un dato importante, ya que al igual que a los acondroplásicos y otros sujetos de estatura similar, los nahuas (grupo de pueblos nativos de Mesoamérica cuyos ancestros fueron los mexicas, descendientes de los aztecas y otros pueblos antiguos de Anáhuac, que tenían en común la lengua náhuatl) los relacionaban con los tlaloque, los enanos ayudantes de la deidad Tlalocantecuhtli, que vivían en los montes y cerros, donde se formaban las nubes de donde provenían las lluvias. Así, este dato es otro más que se suma a la importancia que debió tener este padecimiento en la cosmovisión de los pueblos mesoamericanos, y por lo tanto nos brinda un posible diagnóstico diferencial en relación con el síndrome de Cushing y acondroplastia. Por último, en cuanto a las extremidades inferiores, los documentos consultados refieren que son delgadas y suelen presentar equimosis dada la labilidad cutánea que suele tener este tipo de pacientes. En la figurilla estudiada lo único que puede H.M. Villalobos Villagra, M.E. Jiménez de los Santos apreciarse es un aumento de volumen en la pierna y menor voluminosidad en la antepierna. Aunque no cuenta con las extremidades braquiales, por la figura homónima puede decirse que mantiene esta misma característica. Con todo lo expuesto anteriormente, puede señalarse que la figurilla en estudio coincide en mayor grado con los siguientes datos clínicos que estructuran el síndrome de Cushing: 1. Talla baja. 2. Grasa corporal centrípeta. 3. Facies de luna llena. 4. Cuello de toro. 5. Abdomen globoso. 6. Alteración de los genitales externos, específicamente el clítoris. En menor grado y un tanto en entredicho se encuentran los siguientes datos: 1. Calvicie. 2. Rubicundez facial. 3. Boca de pescado. 4. Probable representaciones de estrías en el abdomen. Como los últimos datos no corresponden a rasgos estructurales del padecimiento, puede señalarse que su ausencia no es suficiente para revocar el diagnostico de síndrome de Cushing y como existen datos estructurales de éste en la figurilla estudiada, puede considerarse que en efecto se trata de la probable representación de una persona con esta afección. La afirmación anterior lleva a subrayar lo siguiente: no obstante las relaciones encontradas, es preciso decir y dejar muy en claro que en el campo de la arqueología de la medicina, en función del tipo de documento que se estudia, toda afirmación es sólo aproximativa, ya que la demostración plena y sólo en algunos casos (quizás más de los que ahora se reconocen) demanda que el etnólogo de la medicina se acerque con mayor detenimiento a aquel material arqueológico que proporciona información médica e invita a reflexionar seriamente sobre él. Solo así la etnología médica y la rama de ésta que tiene interés en conocer la situación de salud que tuvieron los pueblos prehispánicos, podrá representarse con mayor objetividad la situación del proceso saludenfermedad así como de la práctica médica y la concepción del cuerpo. Por otro lado, hay que decir que estos documentos arqueológicos (ligados de manera directa o indirecta a la medicina) son más que simples representaciones de padecimientos, porque en ellos se contiene la cosmovisión e ideología de estos pueblos, que al considerar que las fuerzas de la naturaleza son simultáneamente femenino-masculino, encuentran en padecimientos como el que se presenta, la demostración de su verdad, el sustento de sus prácticas, de sus ritos, de sus mitos, la materialización de sus deidades en sujetos con indefinición sexual, en donde lo femenino contiene lo masculino. Estas figurillas, que son la representación de sujetos “enfermos”, se constituyen en objetos de culto, objetos hierofánicos, por ser portadoras de lo sagrado, cargadas de un simbolismo sacro y críptico que está presente y oculto en la estilización que se le da a la figurilla. Toda una serie de estéticas propias de una cosmovisión y que por desgracia no llegaremos a entender muchas de ellas. No obstante dicha limitación, se tiene un valioso auxiliar en los trabajos etnográficos de los pueblos indios y campesinos actuales, que pueden darnos indicios de cómo poder interpretar algunos de esos misterios de la cosmovisión mesoamericana. Documentos arqueológicos como el estudiado, en su momento histórico han de haber servido como memoria de padecimientos que para ellos tuvieron gran interés, por lo mismo se insiste en invitar a los interesados en el tema a acercarse a la arqueología médica para enriquecer dicho conocimiento. Referencias bibliográficas 1. Flores F, Cabeza A, Calarco E. Endocrinología. 4ª ed. México: Méndez Editores; 2001. p. 185-6. 2. Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams textbook of endocrinology. 11a ed. Canadá: Elsevier-Saunders; 2008. p. 460-77. 3. Eliade M. Tratado de historia de las religiones. 13a edición. México: Era; 1998. p. 376-80. 4. Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K, Lansen P. Williams textbook of endocrinology, 11a edición. Canadá: ELSEVIERSaunders; 2008. pp. 460-77. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 51 Responsabilidad profesional Influenza A H1N1 Caso de la CONAMED Clara Natoli María del Carmen Dubón Peniche* La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) cumple su décimo quinto aniversario. Fue creada mediante un Decreto del Ejecutivo Federal publicado en el Diario Oficial de la Federación el 3 de junio de 1996, como una institución imparcial y especializada para la resolución de conflictos entre usuarios y prestadores de los servicios de atención médica. SÍNTESIS DE LA QUEJA El paciente refirió que en 2 ocasiones asistió a Urgencias del hospital demandado, donde le diagnosticaron faringoamigdalitis y rinofaringitis; sin embargo, a pesar del tratamiento empeoró su situación. Posteriormente asistió a la clínica también demandada, donde se integró el mismo diagnóstico. Al no mejorar e incrementarse los síntomas fue atendido en otro hospital, donde se diagnosticó influenza A H1N1, por lo que ameritó hospitalización. Por lo anterior, considera que la atención otorgada en las unidades médicas demandadas fue negligente. * Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. correo electrónico: [email protected] 52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM RESUMEN CLÍNICO De las notas clínicas del hospital demandado, se desprende que el 8 de mayo de 2009, el paciente de 45 años de edad asistió al Servicio Urgencias refiriendo mialgias, artralgias y mal estado general, de 24 h de evolución. En la exploración física se reportaron amígdalas hiperémicas, hipertróficas, ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares ventilados, abdomen sin datos patológicos, extremidades íntegras. Frecuencia cardiaca 76 por minuto, respiratoria 24 por minuto, tensión arterial 130/80, temperatura 38° C. La impresión diagnóstica era faringoamigdalitis, por ello se indicó penicilina G procaínica de 800,000 unidades (una ampolleta intramuscular cada 24 h), paracetamol de 500 mg, vía oral cada 8 h y cita abierta a Urgencias. M.C. Dubón Peniche FKurhan El paciente refirió que en 2 ocasiones asistió a Urgencias del hospital demandado, donde diagnosticaron faringoamigdalitis y rinofaringitis; sin embargo, a pesar del tratamiento empeoró su situación. Posteriormente asistió a la clínica también demandada, donde se integró el mismo diagnóstico. Al no mejorar e incrementarse los síntomas fue atendido en otro hospital, donde se diagnosticó influenza A H1N1, por lo que ameritó hospitalización. Por lo anterior, considera que la atención otorgada en las unidades médicas demandadas fue negligente. El 11 de mayo de 2009, asistió al Servicio de Urgencias del hospital demandado, reportándose cuadro clínico de 8 días de evolución, manifestado por cefalea, otalgia, hipertermia no cuantificada y rinorrea hialina; tensión arterial de 130/80, frecuencia cardiaca de 76 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 37.9° C. En la exploración física: buen estado general, conjuntivas y pupilas en parámetros normales, narinas permeables, cuello sin adenomegalias, cardiorrespiratorio sin compromiso. La impresión diagnóstica fue rinofaringitis agudizada, y el tratamiento indicado fue clindamicina 300 mg, vía oral cada 12 h por 7 días; naproxeno 1 cada cada 8 h por 5 días; paracetamol 500 mg, cada 8 h por 5 días; líquidos calientes a libre demanda y cita abierta a Urgencias. Ese mismo día (11 de mayo de 2009) el paciente fue atendido en la clínica demandada; la nota de Consulta Externa establece: tensión arterial de 110/80, frecuencia cardiaca de 88 por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, temperatura de 39.5° C. Fiebre de 38° C., de 5 días de evolución, mialgias, artralgias y cefalea, en la exploración física se enontró: faringe hiperémica, amíg- dalas hipertróficas grado II, cardiopulmonar sin compromiso. El diagnóstico fue faringoamigdalitis y el tratamiento gentamicina 80 mg intramusculares cada 24 h por 7 días, paracetamol 500 mg, cada 6 h y naproxeno una cada 8 h vía oral. El 12 de mayo de 2009, el paciente fue trasladado en ambulancia a otro hospital distinto al demandado. La nota de ingresó establece que presentaba 5 días con fiebre de hasta 39° C., gran ataque al estado general, rinorrea hialina, tos con expectoración transparente, escasa. En la exploración física: diaforesis, orofaringe hiperémica, tórax con estertores crepitantes subescapulares, bilaterales; área cardiaca con taquicardia, sin fenómenos agregados; abdomen con peristalsis; extremidades sin edema. Saturación de oxígeno de 89%, tensión arterial de 114/70, frecuencia cardiaca de 105 por minuto, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, temperatura de 39.5° C. Radiografía de tórax mostró opacidad heterogénea parahiliar derecha. Gasometría arterial: PCO2 21, PO2 52, estado ácido-básico con alcalosis respiratoria (PH 7.49). Se integró dignostico de: insuficiencia respiratoria tipo I; neumonía adquirida en la comunidad ATS 3B de etiología Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 53 Influenza A H1N1 La influenza es una enfermedad respiratoria causada por alguno de los virus A, B o C. viral, estimándose alta sospecha para infección por virus de la influenza, por ello se inició tratamiento con antiviral (oseltamivir), cefalosporina de tercera generación, oxígeno suplementario y se solicitaron estudios básicos de laboratorio, muestra para PCR de influenza y cultivo de expectoración. Durante su internamiento, cursó con falla renal, acidosis metabólica y dificultad respiratoria progresiva, ameritando asistencia mecánica ventilatoria y atención en la Unidad de Cuidados Intensivos. El 13 de mayo de 2009, se efectuó tomografía computarizada de tórax, la cual mostró numerosas opacidades heterogéneas, de aspecto nodular, predominando en la periferia de ambos campos pulmonares. La fibrobroncoscopia del 19 de mayo, reveló abundantes secreciones purulentas, a nivel de língula, tronco de basales y segmento 6. El 20 de mayo de 2009, se confirmó influenza A H1N1. Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, se brindó tratamiento mediante 75 mg de oseltamivir cada 12 h por 5 días, ceftriaxona, claritromicina y amikacina. Conforme al resultado de los cultivos, se ajustaron los antibióticos. La evolución fue satisfactoria, el paciente ingresó a piso y posteriormente fue dado de alta (12 de junio de 2009) con diagnósticos finales de: neumonía atípica grave por Influenza A H1N1; insuficiencia respiratoria aguda, delirio, miopatía del paciente en estado crítico. ANÁLISIS DEL CASO Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: 54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Fotografía: Comunicación Social gobierno de Jalisco El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie, hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N), de la cual depende su capacidad de producir formas graves de la enfermedad; puede tener múltiples combinaciones, ya que se han identificado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasa. Según la literatura de la especialidad, la influenza es una enfermedad respiratoria aguda, causada por alguno de los virus A, B o C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie, hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N), de la cual depende su capacidad de producir formas graves de la enfermedad; puede tener múltiples combinaciones, ya que se han identificado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasa. El virus causante de la influenza es un virus RNA; el tipo A es el de mayor importancia por su capacidad de infectar aves, cerdos y felinos. Los virus de influenza A son diseminados entre los humanos y ocasionan la influenza estacional epidémica cada año. El 4 de mayo de 2009, la Secretaría de Salud emitió un boletín en el cual se establecen acciones para contener la transmisión de la influenza A H1N1. El objetivo de este boletín fue proporcionar información básica al personal de salud, sobre riesgos y medidas para prevenir y controlar la intensificación de la transmisión de influenza en el país. La transmisión de humano a humano, se efectúa mediante: contacto con gotitas de saliva o superficies y materiales contaminados. Los signos y síntomas son: inicio súbito, fiebre mayor de 38° C., cefalea, fatiga, tos, faringodinia, rinorrea hialina, congestión nasal, mialgias, artralgias, diarrea y ataque al estado general. En el citado boletín, la figura 1 referente al tamizaje de pacientes a su llegada al servicio médico, establece que en el primer contacto al existir síntomas y/o signos respiratorios, debe valorarse al en- M.C. Dubón Peniche nota de esta atención establece que refirió cefalea, otalgia, hipertermia no cuantificada y rinorrea hialina de 8 días de evolución. En la exploración física se reportó: buen estado general, conjuntivas y pupilas normales, narinas permeables, cuello sin adenomegalias; cardiorrespiratorio sin compromiso; temperatura de 37.9° C., tensión arterial 130/80, frecuencia cardiaca de 76 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto. La impresión diagnóstica fue: rinofaringitis agudizada, por lo que se indicó clindamicina, naproxeno y paracetamol. En estos términos, ante el cuadro clínico que presentaba el paciente, el personal médico del hospital demandado incumplió sus obligaciones de medios En efecto, con la sintomatología ampliamente referida por el paciente, su persistencia, así como el contexto epidemiológico de virus de influenza A, el personal médico tenía obligación de incluir dentro de los diagnósticos diferenciales influenza A H1N1, situación que no sucedió. Xavixanxe fermo en consulta de Urgencias, considerarse como probable influenza al manifestar fiebre (38° C), cefalea, mialgias y rinorrea; si presenta datos de insuficiencia respiratoria indicar su hospitalización, oseltamivir y el tratamiento médico requerido, o bien, de no existir datos de insuficiencia respiratoria, brindar tratamiento ambulatorio mediante oseltamivir, medidas sintomáticas y evaluación de contactos. En el presente caso, el 8 de mayo de 2009, el paciente asistió al Servicio de Urgencias del Hospital demandado, refiriendo cuadro clínico de 24 horas de evolución, manifestado por mialgias, artralgias y mal estado general. En la exploración física se reportaron amígdalas hiperémicas, hipertróficas, temperatura de 38° C., siendo la impresión diagnóstica faringoamigdalitis, por lo que se indicó tratamiento mediante antibiótico y antipirético, según lo acreditó la nota de dicha atención, no observándose irregularidades, por cuanto a esta atención se refiere. En su queja, el paciente manifestó que a pesar de seguir el tratamiento indicado, continuó con los malestares y empeoró su situación, pues el dolor de cabeza era intenso y la fiebre no cedía. Por lo anterior, el 11 de mayo de 2009, asistió nuevamente al Servicio de Urgencias del citado hospital. La Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 55 Archivo Influenza A H1N1 de diagnóstico y tratamiento. En efecto, con la sintomatología ampliamente referida por el paciente, su persistencia, así como el contexto epidemiológico de virus de influenza A, el personal médico tenía obligación de incluir dentro de los diagnósticos diferenciales influenza A H1N1, situación que no sucedió. Cabe mencionar, que en las fechas en que se brindó la atención al paciente (8 a 11 de mayo de 2009), en México existía epidemia por virus de influenza A H1N1, por ello el 4 de mayo de 2009, la Secretaría de Salud emitió el boletín “Acciones para contener la transmisión de influenza A (H1N1)”, que contiene la información necesaria para identificación de casos sospechosos, así como para la evaluación de los pacientes. Pese a lo anterior, el personal médico que valoró al paciente el 11 de mayo de 2009, sólo se concretó a cambiar el antibiótico, incurriendo en mala práctica, por negligencia. A mayor abundamiento, ese mismo día (11 de mayo de 2009) el paciente acudió a la clínica demandada con fiebre de 39.5° C, mialgias, artralgias y cefalea. En la exploración física se reportó faringe hiperémica, amígdalas hipertróficas grado II, y se diagnosticó faringoamigdalitis. Se le indiccó gentami- 56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM cina, paracetamol y naproxeno. Esto demuestra la mala práctica por negligencia, en que incurrió el personal médico, al no cumplir sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, pues pese a que el paciente presentaba cuadro clínico sugestivo de influenza A H1N1, se omitió la debida atención, y sólo modificaron nuevamente el tratamiento con otro antibiótico, sin que ello estuviera debidamente sustentado. En efecto, conforme al boletín emitido por la Secretaría de Salud el 4 de mayo de 2009, inicialmente el paciente era candidato a tratamiento ambulatorio mediante antiviral (oseltamivir) y aislamiento domiciliario, lo cual fue soslayado debido a la mal praxis observada. La literatura especializada establece que las manifestaciones clínicas de influenza A H1N1 son: inicio súbito de fiebre elevada (mayor de 38° C), cefalea, fatiga, tos, faringodinia, rinorrea hialina, congestión nasal, mialgias, artralgias, diarrea y ataque al estado general. El paciente presentaba fiebre (38-39.5° C), rinorrea hialina, mialgias, artralgias y ataque al estado general, como lo acreditaron las notas de atención, por lo que reunía datos clínicos sugestivos de influenza, conforme al boletín “Acciones para contener la transmisión de influenza A (H1N1)”. M.C. Dubón Peniche La negligencia en que incurrió el personal médico del demandado, permitió que el padecimiento evolucionara hasta el agravamiento del paciente, quien ingresó a otro hospital el 12 de mayo de 2009, con diagnósticos de: insuficiencia respiratoria tipo I, neumonía adquirida en la comunidad ATS 3B de etiología viral, considerándolo clínica y epidemiológicamente con alta sospecha para infección por virus de influenza, por lo que se inició tratamiento con antiviral (oseltamivir), antibiótico y oxígeno suplementario, indicándose estudios de laboratorio, así como toma de muestra para PCR de influenza y cultivo de expectoración. El expediente clínico del segundo hospital, acreditó que el enfermo presentó insuficiencia respiratoria aguda y neumonía atípica grave por influenza A H1N1, y que durante su hospitalización cursó con falla renal, acidosis metabólica y dificultad respiratoria progresiva que ameritó ventilación mecánica y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, permaneció hospitalizado hasta el 12 de junio de 2009, cuando egresó por mejoría. Apreciaciones Finales Fue demostrado que el personal médico de los nosocomios demandados, incurrió en mala práctica por negligencia, al incumplir las acciones emitidas por la Secretaría de Salud, en el contexto de la epidemia por virus de influenza A H1N1. Cabe citar el artículo 181 de la Ley General de Salud, el cual dispone que en caso de epidemia de carácter grave, peligro de invasión de enfermedades transmisibles, situaciones de emergencia o catástrofe que afecte al país, la Secretaría de Salud dictará inmediatamente las medidas indispensables para prevenir y combatir los daños a la salud. La mala práctica se refiere a todo acto u omisión en la atención médica, que contravenga las disposiciones que la regulan. Se trata del incumplimiento de las obligaciones de diligencia exigibles en el ejercicio de la profesión médica. No se realizaron pronunciamientos de la atención brindada por prestadores de servicios distintos a los demandados, al no ser parte en la controversia. RECOMENDACIONES Una epidemia siempre es un desafío que involucra no sólo al sistema de salud, sino a la sociedad en pleno, y la importancia del médico radica tanto en su labor específica, como la que realiza con el equipo de salud y la comunidad. La atención directa a los enfermos, es la más importante y decisiva contribución del médico durante una epidemia. De ella depende la recuperación de la salud de los pacientes, la minimización de complicaciones, secuelas y mortalidad. Adicionalmente, es fuente de conocimiento e investigación, pues los propios programas de atención se perfeccionan a partir de observaciones y resultados clínicos. El médico debe actuar con eficiencia y oportunidad, para ello requiere estar debidamente informado acerca de la naturaleza de la epidemia, así como respecto a las medidas diagnóstico-terapéuticas de la enfermedad. Ante una situación de emergencia sanitaria, el equipo de salud, debe acatar los lineamientos de acción y guías de manejo, establecidos por las autoridades del sector salud. BIBLIOGRAFÍA Bernard GR. Acute respiratory distress syndrome: a historical perspective. Am J Respir Crit care Med. 2005;172:798-806. CONAMED. Recomendaciones para mejorar la calidad de la atención en pacientes con Influenza A (H1N1). Secretaría de Salud. México, 2009. Interim Guidance for Influenza Surveillance: Prioritizing RTPCR Test in Laboratories. October 9, 2009. Interim Recommendations for Clinical Use de Influenza Diagnostic Test During the 2009 -10 Influenza Season. CDC September 29, 2009. Pérez Padilla R, et al. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med. 2009;361:680-9. Secretaría de Salud. Boletín: Acciones para contener la transmisión de influenza A (H1N1) (antes influenza de origen porcino) 4 de Mayo. México, 2009. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-EM-002SSA2-2003, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades nosocomiales. México, 2003. Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009-2010 Season. CDC. September 22, 2009. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009. Influenza and other Influenza Viruses. 20 August, 2009. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 57 Arte y medicina Remedios y medicamentos Rafael Álvarez Cordero D esde que el mundo es mundo ha existido alguien que con un corazón compasivo ha intentado aliviar o curar a un enfermo. La forma de curar ha dependido del concepto de enfermedad, y así podemos ver en un bajo relieve del año 79 antes de nuestra era, encontrado en Herculano, cómo Aquiles trata la herida de guerra de Télefos con el óxido o herrumbre de su lanza; Aquiles y Télefos eran enemigos irreconciliables y en un combate Aquiles lo hirió en el muslo; el oráculo dijo que la herida sólo se curaría “por la lanza de Aquiles”, y éste cubrió la herida con el herrumbre de su lanza (uno de los primeros compuestos “terapéuticos”) y lo sanó. Esta imagen aparece en el libro The Healing Hand, del insigne médico, escritor e historiador Guido Majno (Harvard Univeristy Press, 1975). Miles de años después, cuando surgieron numerosos compuestos químicos extraídos o sintetizados, las farmacias se convirtieron en sorprendentes establecimientos en los que, en frascos preciosamente decorados descansaban los compuestos que solos o combinados eran cuidadosamente elaborados por el boticario, siguiendo las indicaciones del médico que escribía recetas “magistrales”. En la imagen se puede observar la botica fundada en 1885 por el Dr. Manuel de Esesarte en la ciudad de Oaxaca, con los elementos farmacéuticos de la segunda mitad del siglo XIX: una balanza de precisión, morteros de distintos tamaños elaborados en cristal, porcelana, mármol y metal; una prensa para exprimir raíces; aparatos para hacer píldoras y fabricar comprimidos; 58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM un alambique de cobre, y frascos de cristal y porcelana con diseños hechos especialmente para farmacia. Esta botica fue adquirida por la Universidad Nacional Autónoma de México en 1978, y conserva su presentación original para ser exhibida en el Palacio de Medicina como un testimonio de la evolución de la medicina y farmacología en México; la fotografía es cortesía de Carlos Díaz. Hoy la farmacología es fundamental para todo médico, quien debe conocer no sólo las indicaciones sino las contraindicaciones y efectos colaterales de los miles de productos que los laboratorios presentan en el mercado. Fotografía: Carlos Díaz Botica del siglo XIX La botica Esearte fue fundada en 1885 por el Dr. Manuel de Esesarte en la ciudad de Oaxaca. Este es un ejemplo de cómo se incorporaron los nuevos elementos farmacéuticos en la segunda mitad del siglo XIX. Entre sus utensilios destacan una balanza de precisión, morteros de distintos tamaños elaborados en cristal, porcelana, mármol y metal. Cuenta con una prensa para exprimir raíces y aparatos para hacer píldoras y fabricar comprimidos; un alambique de cobre, y frascos de cristal y porcelana con diseños hechos especialmente para farmacia. Esta botica fue adquirida por la Universidad Nacional Autónoma de México en 1978, y conserva su presentación original para ser exhibida como un testimonio museográfico de la evolución de la medicina y farmacología en México. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 59 Conoce tu Facultad Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM) del Departamento de Integración de Ciencias Médicas Andrea Dávila-Cervantes* La Universidad Nacional Autónoma de México tiene un compromiso con la sociedad para la formación de recursos humanos competentes en el área de la salud; por tal motivo, en el año 2005 se creó el Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas (CECAM), que forma parte del Departamento de Integración de Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina. El CECAM ha integrado la enseñanza y práctica en simuladores de situaciones médicas en el currículo de los alumnos de la Facultad. Algunas de las ventajas que ofrece el CECAM mediante el uso de la simulación son: • Facilitar la correlación teórico-práctica mediante la simulación de situaciones médicas. • Fomentar la adquisición de habilidades clínicas antes del contacto real con el paciente. • Fomentar la seguridad para el paciente mediante la realización de destrezas para disminuir las posibilidades de errores o complicaciones en la realización de procedimientos. *Departamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. UNAM. 60 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM • Promover la equidad en el aprendizaje al asegurar la exposición a una situación médica entre todos los alumnos por igual. • Analizar objetivamente los errores durante la simulación, lo que permite aprender de ellos y enriquecer la experiencia educativa para el alumno. El Centro cuenta con dos salas de replicación hospitalaria (Urgencias y Terapia Intensiva), Sala de Replicación Cardiológica, Replicación Ginecoobstétrica y Neonatológica, y el aula de Replicación de Situaciones Médicas. Cada una de éstas cuenta con un equipo digital audiovisual con tecnología de punta que incluye cámaras, micrófonos y salas de observación. A. Dávila-Cervantes El Centro cuenta con dos salas de replicación hospitalaria (Urgencias y Terapia Intensiva), Sala de Replicación Cardiológica, Replicación Ginecoobstétrica y Neonatológica, y el aula de Replicación de Situaciones Médicas. Desde la inauguración del Centro, un total de 92,326 alumnos han realizado prácticas en el CECAM. Se han efectuado un total de 5,144 prácticas. Fotos: Nayeli Zaragoza El equipo del CECAM incluye una instalación completa con simuladores de alta fidelidad con alto apego a situaciones reales para la reproducción de situaciones médicas críticas que competen a diversas especialidades, así como múltiples simuladores y métodos que han sido validados en su utilidad educativa. El CECAM cuenta con más de 60 diferentes tipos de simuladores para un total de 220, en los que se pueden realizar prácticas como exploración ginecológica, otológica, oftalmoscópica; desarrollar habilidades como aplicar inyecciones intramusculares o intravenosas, toma de presión arterial; así como ejecutar prácticas de situaciones clínicas complejas como la atención de un parto eutócico o complicado, intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar en niños y adultos, reconocimiento de enfermedades cardiacas y atención de emergencias en terapia intensiva. Así mismo, se cuenta con una unidad móvil completamente equipada, la cual es empleada para realizar prácticas en sedes lejanas a Ciudad Universitaria y para realizar cursos en diversas universidades en el interior de la República Mexicana. Desde la inauguración del Centro, un total de 92,326 alumnos han efectuado prácticas en él. Se han realizado un total de 5,144 prácticas, tanto con alumnos de pregrado como de posgrado, y en cada una de ellas, el alumno recibe, además del entrenamiento, una realimentación por parte del equipo de instructores. También se ofrecen cursos a diversas instituciones de salud con el fin de mantener al personal de salud actualizado y a la vanguardia en el tratamiento de ciertas patologías. En el CECAM el alumno de la Facultad de Medicina de la UNAM adquiere las habilidades necesarias para la práctica profesional en un ambiente controlado que le provee mayores oportunidades de intervención educativa antes de que se enfrente a pacientes reales. La enseñanza con simuladores es una herramienta de vanguardia con la que la Facultad cuenta para lograr la máxima calidad en la educación médica y formar médicos competentes capaces de enfrentar las necesidades de la sociedad mexicana. Vol. 54, N.o 4. Julio-Agosto 2011 61 Normas para autores La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una publicación oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su aparición es periódica (bimestral) cuyo objetivo principal es difundir el conocimiento médico útil a los estudiantes de medicina de pre y posgrado, a los docentes e investigadores de la propia Facultad de Medicina, a los académicos de las escuelas de medicina mexicanas, y a la comunidad de médica en general; pretende, a través de su contenido, aumentar sus conocimientos médicos y fortalecer su nivel académico. Por sus altos estándares de calidad, también pretende ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de medicina. Con ese propósito, la RFM considerará contribuciones en las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manuscritos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12 puntos, doble espacio, márgenes de 2.5 cm, sin sangrías ni justificación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su caso aprobados, por expertos (pares). 1. Editoriales 2. Artículos de revisión por invitación 3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología 4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico 5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente 6. Novedades en medicina 7. Políticas de salud 8. Arte y medicina 9. Profesionalismo y ética en medicina 10. Educación médica 11. Cartas al editor 1. Editoriales Esta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos médicos de interés general. 2. Artículos de revisión En su sección principal, la RFM publica artículos de revisión sobre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de licenciatura y para el médico general; serán escritos por una autoridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM. La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán seguir las siguientes instrucciones: I. Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden indicado: 1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el contenido. 2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por apellidos y, al final, un número en superíndice. 3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio, precedido del número en superíndice que corresponde a cada autor 4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo, dirección, número telefónico, número de fax y correo electrónico. 5) Título corto. 6) Tres a cinco palabras clave 7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros II. Resumen en español. Deberá esta ubicado en la segunda página. III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indicado. IV. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir, en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la estructura de la revisión. V. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá iniciarse en la página cinco. VI. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, después de las referencias. Deberán entregarse en los archivos originales del programa donde fueron elaborados; usar números arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte superior. Las notas de pie deben explicar la información y el significado de las abreviaturas. VII.Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independientes de la versión del texto Deberán tener las siguientes características: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con 300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de los cuadros. IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemente las conclusiones más significativas de la revisión. X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de personas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del manuscrito XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las aseveraciones más importantes del manuscrito. XII.Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de libros y libros completos se presentarán de según el estilo Vancouver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por primera vez en el texto. A. Revistas periódicas Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A comparison of methods to predict drug clearance in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8. B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996. C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New York: Pergamon Press, 1990:229-43. D. Congresos Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C, Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors antagonists on neuronal injury induced by intestinal ischemia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de 2008. Poster 152.11 E. Libros en internet. Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear genome [Internet]. Durham (NC): Duke University, Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002; consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www. biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html F. Comunicaciones personales. Los datos aún no publicados se citarán directamente en el texto. 3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología Los manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico, datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y análisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen, incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión. 4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico Se revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básicoclínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones en artículos de revisión 5. Medicina translacional Se seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por comité editorial para presentarlos en texto. 6. Novedades en Medicina Resumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión 7. Políticas en salud Los manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general, y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en artículos de revisión 8. Arte y medicina Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica. Los artículos serán breves e ilustrativos 9. Profesionalismo y ética Artículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos analizados y dictaminados por CONAMED 10. Educación médica Los artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de la educación médica. Estos artículos serán por invitación del responsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista. Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo debe promover la comprensión secuencial del tema. 11. Cartas al editor En esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos previamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido de la revista. Notas adicionales I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una carta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a otras revistas. II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Medicina de la UNAM. III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informado si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el texto original por consideración ética y legal de anonimato. IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Presentación del manuscrito A. Por correo. Enviar original y dos copias de la documentación solicitada, a la siguiente dirección: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad Universitaria D.F. Código postal 04510. México, D.F. (Apartado Postal No. 70-298). B. Vía electrónica. Dirigido al Dr. Rafael Álvarez Cordero, editor de la RFM a los correos: [email protected] o [email protected]., o a la Lic. María del Rocío Sibaja Pastrana, asistente del editor, [email protected] En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, .ppt y .eps. Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción de los trabajos. C. Mayores informes Revista de la Facultad de Medicina Edificio “B”, 3er piso Ciudad Universitaria de México D.F. CP 04510 Número telefónico: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensiones: 43028 y 43029 Tome en cuenta las Normas de Vancouver y la traducción al español del ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, cuya versión oficial se encuentra en www.ICMJE.org. ¡Nuestra Revista ya tiene Logotipo! Estimado lector: El concurso para que nuestra Revista de la Facultad de Medicina UNAM cuente con un nuevo logotipo ha sido todo un éxito. El 31 de mayo, fecha límite para entregar las propuestas, se recibieron 40 trabajos de gran calidad, que fueron cuidadosamente ordenados y enviados para su evaluación a cinco expertos: el director de la Facultad, Dr. Enrique Graue Wiechers, quien los encabezó; los jurados LDG Julieta Ambriz Laguna, Arq. Enrique Zambrano Martínez, Dr. Samuel Gallegos Serrano y LDG Rodrigo Aizpuru, quienes realizaron una gran labor para evaluar y elegir entre todas las propuestas a tres finalistas: Alan Torres Calderón, Martín Antonio Almaraz Vázquez y Luis Alberto Medina González. El 24 de junio en reunión con el Presidente del jurado y por decisión unánime, la propuesta de logotipo enviada por Alan Torres Cárdenas fue declarada ganadora. Esta propuesta, en opinión del cuerpo de jurado, “es sencilla, armónica, atractiva y representa en forma clara a la Revista de la Facultad de Medicina, además de ser editorialmente manejable”. El autor del logotipo reseña la descripción del diseño como sigue: “Buscando una respuesta al logotipo de la Revista de la Facultad de Medicina, pensé en contraer el nombre para desarrollar FACMED, en donde se logra una identificación clara de la unión de estas palabras, separadas visualmente por el elemento representativo de la medicina, una serpiente, e incluir el elemento representativo del logotipo de la Facultad de Medicina. La tipografía se fusiona junto con el imagotipo formado por la letra C y el logotipo de la Facultad de Medicina, lo que permite leer una sola palabra (FACMED) y reconocer fácilmente ambas partes. Usé una tipografía con excelente geometría que permite gran legibilidad y la convierte en la mejor opción funcional para el encabezado de una publicación editorial. El logotipo está creado en un solo color, para que en su reproducción no se pierda ni un solo detalle, lo que permite estamparlo, pintarlo, tejerlo, en cualquier material. Y Por otro lado, la opción en color permite la asociación directa con la salud, la innovación y la higiene.” Los tres finalistas recibirán un reconocimiento especial en una ceremonia en el marco inaugural de los cursos del presente año, durante el mes de julio. El logotipo ya aparece en la portada de nuestra Revista ¡Muchas Felicidades!