Solicitud Título Familia Numerosa - Sede electrónica de Castilla y

Solicitud Título Familia Numerosa - Sede electrónica de Castilla y

TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN / RENOVACIÓN
Leer atentamente las instrucciones antes de cumplimentar este impreso.
DATOS PERSONALES
Segundo apellido :
DNI/NIE :
Nombre :
Nacionalidad :
Fecha de nacimiento :
Sexo :
H
Teléfono móvil :
Teléfono fijo :
M
Correo electrónico :
DOMICILIO FAMILIAR
Calle / Avenida / Plaza :
Número :
Localidad :
Código postal :
Piso , puerta :
Provincia :
DATOS PERSONALES
ASCENDIENTES
Modelo: n.º 104
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
Segundo apellido :
Nombre :
Nacionalidad :
Estado civil :
Sexo :
H
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
Discapacidad/Pension incapacidad :
≥33<65
M
Segundo apellido :
DNI/NIE :
Nombre :
Nacionalidad :
Estado civil :
Sexo :
H
≥65
DNI/NIE :
Discapacidad/Pension incapacidad :
≥33<65
M
≥65
DATOS PERSONALES
Código IAPA: n.º 28
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
Segundo apellido :
Nacionalidad :
Nombre :
H
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
Nacionalidad :
HIJOS/AS – HERMANOS/AS
Primer apellido :
H
M
H
M
Primer apellido :
Nacionalidad :
H
Ingresos
(año anterior)
Sí
DNI/NIE :
Discapacidad ó
pension incapacidad
Sí
Estado civil :
M
Sí
Discapacidad ó
pension incapacidad
Nombre :
Sexo :
Ingresos
(año anterior)
DNI/NIE :
Sí
Estado civil :
Segundo apellido :
Sí
Discapacidad ó
pension incapacidad
Nombre :
Sexo :
Ingresos
(año anterior)
DNI/NIE :
Sí
Estado civil :
Sexo :
Nacionalidad :
Discapacidad ó
pension incapacidad
Nombre :
Segundo apellido :
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
M
Segundo apellido :
Sí
Sí
Estado civil :
Ingresos
(año anterior)
DNI/NIE :
Nombre :
H
Fecha de nacimiento :
M
Sexo :
Nacionalidad :
Sí
Estado civil :
Sexo :
Nacionalidad :
Discapacidad ó
pension incapacidad
Nombre :
Segundo apellido :
Primer apellido :
Fecha de nacimiento :
M
Segundo apellido :
H
Fecha de nacimiento :
Estado civil :
Sexo :
DNI/NIE :
Ingresos
(año anterior)
Sí
DNI/NIE :
Discapacidad ó
pension incapacidad
Sí
Ingresos
(año anterior)
Sí
DIRECCIÓN GENERAL DE FAMILIA Y POLITICAS SOCIALES
SOLICITANTE
Primer apellido :
TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
Señalar con una “X” lo que proceda, conociendo que marcar la casilla de “autorizo su consulta” implica dar su
consentimiento a la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León para la verificación electrónica de los requisitos y
circunstancias a las que esos documentos se refieren, y le evita tener que presentar copia del documento correspondiente.
TIPO DE DOCUMENTO AUTORIZO SU CONSULTA SE APORTA CON LA SOLICITUD 1. IDENTIFICACIÓN (señalar lo que proceda). − Solicitante de nacionalidad española. DNI − Solicitante de nacionalidad española. Libro de familia -
-
− Solicitante de nacionalidad no española. Documento análogo al libro de familia/ certificado de nacimiento de los hijos/documentación acreditativa de la adopción − Solicitante en situación de separación legal, divorcio o nulidad matrimonial. Resolución judicial firme − Solicitante obligado a prestar alimentos por separación o divorcio: o Resolución judicial firme o Documento acreditativo de estar al corriente en el cumplimiento de la obligación 3. OTRAS CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES. TUTELA, GUARDA O ACOGIMIENTO PERMANENTE O PREADOPTIVO (señalar si procede). o Reconocido por la Comunidad de Castilla y León -
o Reconocido por otra Comunidad 4. GRADO DE DISCAPACIDAD (señalar si procediera) o Reconocido por la Comunidad de Castilla y León. Modelo de autorización de verificación de datos o Reconocido por otra Comunidad 5. HIJOS/HIJAS DE 21 A 25 AÑOS QUE CURSEN ESTUDIOS DE EDUCACIÓN UNIVERSITARIA/ FORMACIÓN PROFESIONAL DE GRADO SUPERIOR/ ENSEÑANZAS ESPECIALIZADAS DE NIVEL EQUIVALENTE A LAS UNIVERSITARIAS O PROFESIONALTES/ESTUDIOS ORIENTADOS A LA OBTENCIÓN DE UN PUESTO DE TRABAJO. (Señalar lo que proceda) o Certificado de la universidad/ centro de formación en el que se cursen los estudios o Justificante de la matrícula -
6. PARA FAMILIAS CON 4 HIJOS O MÁS (CATEGORÍA ESPECIAL). DATOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD FAMILIAR. (señalar lo que proceda). − Datos económicos del solicitante o Declaración del I.R.P.F del último ejercicio económico o Certificado de empresa o entidad de la que procedan los ingresos con expresión de los haberes brutos − Datos económicos de los hijos/hijas que obtuvieron ingresos en el año natural anterior a la solicitud o Declaración del I.R.P.F del último ejercicio económico o Certificado de empresa o entidad de la que procedan los ingresos con expresión de los haberes brutos − Solicitante nacional de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo no residente en España. Documento acreditativo de la actividad económica por cuenta ajena o cuenta propia en Castilla y León, de al menos uno de los ascendientes -
7. DOMICILIO FAMILIAR (señalar lo que proceda) o Coinciden domicilio de residencia con domicilio de empadronamiento. Certificado de empadronamiento (servicio de verificación de datos de residencia) o No coinciden domicilio de residencia con domicilio de empadronamiento. Documento acreditativo de la convivencia en el mismo domicilio 8. VERIFICACIÓN ELECTRÓNICA DE DATOS PERSONALES o Autorización para la verificación electrónica de datos personales de los miembros de la familia numerosa distintos del solicitante -
-
DIRECCIÓN GENERAL DE FAMILIA Y POLÍTICAS SOCIALES
− Solicitante de nacionalidad no española. NIE − Solicitante no nacional de la Unión Europea ni del Espacio Económico Europeo. Permiso de residencia en España 2. CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES (señalar lo que proceda). TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Declara responsablemente que los datos consignados en la presente solicitud son ciertos,
así como conocer y cumplir la normativa reguladora del reconocimiento de la condición de
familia numerosa.
EXPEDICIÓN DEL TÍTULO DE FAMILIA
NUMEROSA
En _______________ a _____
RENOVACIÓN DEL TÍTULO DE
FAMILIA NUMEROSA Nº
de ___________
de _______
FIRMA SOLICITANTE
De conformidad con lo establecido en los artículos 5 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, se informa que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero denominado “Títulos de Familias
Numerosas” cuya finalidad es la gestión de expedientes relativos a los citados títulos. Así mismo, se informa que con el fin de gestionar el
acceso unificado a las prestaciones sociales de Castilla y León, los datos de carácter identificativos se incorporarán al fichero automatizado
“Usuarios de los servicios sociales de Castilla y León”. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
previstos en la Ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a la Dirección
General de Familia y Políticas Sociales, C/ Francisco Suárez, nº2, 47006 Valladolid, órgano responsable del fichero.
GERENTE TERRITORIAL DE SERVICIOS SOCIALES DE __________________________________________
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al
teléfono de información administrativa 012.
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