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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 47 - No. 1, Pág: 1 - 88 Enero - Marzo de 2014
Fundadores:
Mario Ortiz Gómez, MD
Mario Hoyos Botero, MD
Eduardo Arenas Archila, MD
Fundada en 1969
Periodicidad: Trimestral
Editor
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
Bogotá, Colombia
Comité Editorial
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Bogotá, Colombia
Giovanni Castaño Robayo MD
Bogotá, Colombia
Zoilo Cuéllar Sáenz MD
Medellín, Colombia
Gerson López Moreno MD
Cali, Colombia
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Cali, Colombia
Luis Fernando Mejía Echavarría MD
Medellín, Colombia
María Ximena Nuñez MD
Cali, Colombia
Andrés Rosas Apráez MD
Bogotá, Colombia
Omar Fernando Salamanca
Libreros MD, MSc
Bogotá, Colombia
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Miami, USA
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Guayaquil, Ecuador
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Riyadh, Arabia Saudita
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SOCIEDAD COLOMBIANA
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La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados
de las investigaciones y conocimientos, por
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que contribuyan al estudio de la Oftalmología
y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de
vida de la población. La audiencia de la revista
la conforman los profesionales de la salud y
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La publicación se inició en 1969 y tiene una
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La revista tiene una circulación de 1000
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Plástica Ocular, Orbita y Oncología
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Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 47 Issue 1 pages 1 - 88
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 47 (1) Enero - Marzo 2014
Pag.
Editorial
4
6
Evaluación de la Coroides a través de Tomografía Optica Coherente
con Profundidad Mejorada ( EDI-OCT). Revisión de la Literatura
Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc, Mario Isaías León Higuera MD,
Carlos Martín Moreno Arias MD
13
Cirugía de Membrana Epirretiniana: Resultados Post-Quirúrgicos
en el Grosor Macular y Agudeza Visual
Carlos Abdalá Caballero MD, Melvin Cabreja MD,
María Angélica Izquierdo León MD, Mónica Muñoz Lara MD
27
Evolución Inusual del Queratocono después de
Entrecruzamiento de Colágeno Corneal
Abel Martínez Afanador MD, Mónica Briceño Montoya MD
39
Coloboma Ocular como Hallazgo Incidental. Reporte de Caso
Katherine Redondo De Oro MD, Liney Mendoza Suárez MD,
Karoll Robles Pérez MD, Jorge Gómez Villa MD
51
Sildenafil y Coroidopatía Central Serosa. Reporte de Caso
Ricardo Valdés MD, Oscar L. Ramírez MD, Francisco Ochoa MD, José F. Trujillo MD
56
Bevacizumab Subconjuntival y su Efectividad en la Regresión de la
Neovascularización Corneal Evaluado mediante Angiografía
Fluoresceínica del Segmento Anterior
Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD, Ana María Rodríguez G. MD
62
Resultados a Largo Plazo en Pacientes con Implante de Lente Intraocular
Acomodativo de una Optica Crystalens HD
Cindy Melissa Torres Munar MD, Ricardo Alarcón Jiménez MD
72
OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES
Melanocitoma
80
Pag.
Editorial
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 47 (1) January - March 2014
6
Choroidal Evaluation Using Enhanced Domain Imaging Ocular
Coherence Tomography. Review of Literature
Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc, Mario Isaías León Higuera MD,
13
Epiretinal Membrane Surgery: Post-Surgical Results in Macular
Thickness and Visual Acuity
Carlos Abdalá Caballero MD, Melvin Cabreja MD,
María Angélica Izquierdo León MD, Mónica Muñoz Lara MD
27
Unusual Outcomes in Corneal Collagen Crosslinking in Keratoconus
Abel Martínez Afanador MD, Mónica Briceño Montoya MD
39
Ocular Coloboma as Incidental Finding. A Case Report
Katherine Redondo De Oro MD, Liney Mendoza Suárez MD,
Karoll Robles Pérez MD, Jorge Gómez Villa MD
51
Sildenafil and Serous Central Choroidopathy. A Case Report
Ricardo Valdés MD, Oscar L. Ramírez MD, Francisco Ochoa MD, José F. Trujillo MD
56
Subconjunctival Bevacizumab Effectiveness in Corneal Neovascularization
Regression Evaluated with Anterior Segment Fluorescein Angiography
Luis F. Mejía E. MD, Juan Carlos Gil M. MD, Ana María Rodriguez G. MD
62
Long-term Results in Patients Implanted with Single-Optics Intraocular
Accommodative HD Crystalens
Cindy Melissa Torres Munar MD, Ricardo Alarcón Jiménez MD
72
IMAGES IN OPHTHALMOLOGY
Melanocitoma
80
5
Editorial
Oftalmología
Colombiana en el
Exterior
Hace unos meses recibí la invitación del Doctor Pedro Iván Navarro
a escribir el editorial de la revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología, que en la actualidad él dirige. Me sugirió que describiera
mi trayectoria profesional como oftalmólogo colombiano en España
y compartiera con mis colegas cómo ha sido la vida profesional de un
médico colombiano en un lugar aparentemente difícil como es España,
consiguiendo reconocimiento profesional.
Mi trayectoria como oftalmólogo de segmento anterior ha estado
íntimamente relacionada con dos de los más importantes avances de la
Oftalmología: la cirugía extracapsular de catarata y la refractiva LASIK.
Mi vocación médica comenzó en la Cartagena amurallada donde nací
y por mi personalidad un poco aventurera, quise salir de Colombia
6
a estudiar en el extranjero; deseo que le
comuniqué a mi padre y quien me insistió
que estudiase en Colombia y luego saliera a
hacer la especialización en el exterior. Ante
la insistencia mía de salir al extranjero, me
propuso entonces dos países que eran de
su agrado por diversas razones: España y
Argentina. Escogí España y así fué como
llegué a este país.
Mi idea inicial siempre fué estudiar para
luego regresar y vivir al lado de mi familia y
en mi tierra, donde hasta el momento había
tenido una existencia feliz. Pero como aprendí
después, “los destinos del hombre sólo los
conoce Dios” y “el hombre sabe donde nace
pero nunca donde va a morir”.
Estudié medicina en la Universidad
de Zaragoza y realicé mi residencia de
Oftalmología en el Hospital Valle de
Hebrón en Barcelona. En 1974, el Profesor
Don Ramón Castroviejo me concedió una
beca para hacer un fellowship en segmento
anterior en su clínica de New York. Allí tuve
la oportunidad de ver los grandes avances de
él en cirugía de trasplante de córnea, volar
en helicóptero a diferentes hospitales con el
Doctor Charles Kelman para ver las primeras
técnicas de facoemulsificación del cristalino
(inicialmente desalentadoras), familiarizarme
con el microscopio quirúrgico, hacer estadías
en la Retina Foundation de Boston ( donde
tuve la oportunidad de conocer al Doctor
Álvaro Rodríguez quien en ese momento
trabajaba allí) y visitar otros centros punteros
en la Oftalmología mundial como fué el
Bascom Palmer Eye Institute; además, de
asistir a mi primer congreso de la Academia
Americana de Oftalmología.
Una de las cosas más importantes de las
que tomé conciencia fué estudiar en inglés y
leer revistas científicas para poder estar al día,
procurando evitar libros de ediciones antiguas
debido a que todo cambiaba muy rápidamente.
A mi regreso a España y siendo adjunto en
el Hospital Valle de Hebrón de Barcelona,
comencé a desarrollar la queratoplastia y la
cirugía extracapsular de forma simultánea.
Durante años, mi vida transcurrió entre
el hospital y el estudio. Desempolvé las
historias clínicas de los pacientes pendientes
de trasplante de córnea, fundé el banco de
ojos del hospital y en aquellos años el Valle
de Hebrón se convirtió en el segundo hospital
del país en queratoplastias, por detrás de la
Clínica Barraquer de Barcelona.
En los años 80, éramos pocos los
oftalmólogos en España que realizábamos la
cirugía extracapsular y el implante de lentes
intraoculares. Aún recuerdo los comentarios
críticos en los pasillos del hospital sobre los
“experimentos en humanos que realizaba
Hoyos”. La cirugía extracapsular me dió
renombre y una posición dentro de la
Oftalmología española a pesar de no tener
padrinos en la profesión.
Desde 1984 y hasta 1986 fuí el organizador
y profesor de los “Cursos Intensivos de Cirugía
Extracapsular y Cristalino Artificial” en Ciudad
Sanitaria Valle de Hebrón de Barcelona, a los
que asistieron oftalmólogos de toda España
siendo algunos de ellos jefes de servicio que
se iniciaban en esta técnica. La docencia se
convirtió en una faceta muy importante en
mi etapa como jefe clínico de la sección de
córnea y segmento anterior del servicio de
Oftalmología del mismo hospital.
En 1985, invitado por el Doctor
Eduardo Arenas, colaboré en el “III Curso
de Cirugía Extracapsular e Implantación de
Lentes Intraoculares” del Centro Médico de
7
los Andes - Fundación Santa Fé de Bogotá,
donde realizamos cirugía en directo. Durante
aquella estadía tuve la oportunidad de realizar
en Cartagena, mi ciudad natal, la primera
cirugía extracapsular con implante de una
lente intraocular, algo que siempre me ha
llenado de orgullo y satisfacción. Adjunto la
fotografía de ese momento vivido y aprovecho
esta vía para dejar constancia en los anales de
la historia médica de la ciudad de Cartagena.
Por aquellos años, comenzaba con fuerza
en el mundo la queratotomía radial dando
el pistoletazo de salida a una nueva rama de
la Oftalmología, la cirugía refractiva. En el
año de 1985 viajo de nuevo a los Estados
Unidos para hacer un entrenamiento en
queratotomía radial con el Doctor Dennis
Shepard en Santa María, California. Por
entonces, yo era un estudioso de la córnea
y en California ví pacientes con 16 y 32
incisiones radiales por lo cual tardé más de
un año en comenzar con esta técnica. De la
misma manera viajé a Cleveland y realicé mi
entrenamiento en epiqueratofaquia con el
8
Profesor Kaufman y la Doctora Marguerite
McDonald, técnica que practiqué unos años
con resultados bastante positivos en miopía
y pobres en hipermetropía. Todavía continúo
controlando pacientes intervenidos de miopía
alta con la epi-miópica y felices de tener una
zona óptica tan grande.
En 1986, solicité la excedencia voluntaria
del hospital para dedicarme de lleno a mi
clínica, el Instituto Oftalmológico Hoyos y
allí desarrollé toda mi trayectoria en cirugía
refractiva. Por la misma época se estaban
llevando a cabo modificaciones en la técnica
de queratomileusis del Profesor José Ignacio
Barraquer para eliminar la congelación y
simplificar la técnica. Estaba a punto de
comprar el BKS (Barraquer, Krumeich,
Swinger) cuando el Doctor Luis Antonio
Ruiz, en 1987, comenzó con sus primeras
queratomileusis “in situ” en la Clínica
Barraquer de Bogotá. En 1988, compré uno
de los primeros microquerátomos de Ruiz, era
manual y con él practiqué durante más de un
año en cirugía experimental con ojos de cerdo.
En 1989, organicé el “Curso TeóricoPráctico de Cirugía Refractiva: Queratomileusis
In Situ” en la Clínica del Remedio de Barcelona
con la asistencia del Doctor Luis Antonio
Ruiz como profesor y donde realizamos
los primeros pacientes. En 1992, recopilé
mis casos de “in situ” en mi tesis doctoral
“Queratomileusis in situ en la alta miopía”
con la que obtuve el grado de Doctor Cum
Laude. Recuerdo que le envié una copia de
mi tesis al Profesor José Ignacio Barraquer, en
señal de admiración y respeto por su trabajo
en estas técnicas.
En el año de 1993, operé el primer lasik
(laser in situ keratomileusis) que se realizó en
España utilizando el láser Summit y presenté los
resultados preliminares durante del Congreso
de la Sociedad Catalana de Oftalmología del
mismo año. En conversaciones con el Doctor
Enrique Ariza durante un congreso al que
asistíamos en Puebla (México) y donde yo
presentaba mis casos de KM in situ, surgió
la idea de crear el “Grupo de Estudio para
la Queratomileusis” (Keratomileusis Study
Group) que culminó con la celebración del
primer Congreso Internacional en Cartagena
de Indias en 1994 coincidiendo con el
Congreso de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología. Desde el inicio, contamos con
el apoyo del Profesor José Ignacio Barraquer,
quien fué presidente honorario del KMSG
y quien nos acompañó y participó en todas
nuestras actividades hasta su fallecimiento.
Con el KMSG llegó el reconocimiento
internacional, organizando congresos y
cursos por todo el mundo e impartiendo los
primeros cursos de Lasik en Estados Unidos,
el “United States Lasik Course & Wet Lab”
con el auspicio del Doctor James Rowsey.
En mi ejercicio profesional he tenido
la oportunidad de vivir en primera persona
la gran evolución que ha experimentado la
cirugía oftalmológica en los últimos años.
Si tengo que recomendarle algo a las nuevas
generaciones de colegas para conseguir el
éxito, les sugeriría dedicación al estudio,
inquietud científica, continuo entrenamiento
quirúrgico y gran pasión en la práctica de la
Oftalmología, todos elementos claves para
ser un buen profesional independientemente
del país donde se ejerza.
Jairo E. Hoyos Campillo MD
Instituto Oftalmológico Hoyos
Barcelona, España
[email protected]
9
Editorial
Colombian
Ophthalmology
Overseas
A few months ago, I received an invitation by Pedro Ivan Navarro
MD to write an editorial for the Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology, which he heads nowadays. He suggested me to relate my
professional trajectory as a foreigner ophthalmologist in Spain and share with
my colleagues how has been this professional facet of my life as a colombian
physician, in an apparently difficult country to practice such as Spain, and
have had obtained professional acknowledgement.
My trajectory as an anterior segment ophthalmologist has been closely
related to two of the most important advances in Ophthalmology: extracapsular
cataract surgery and LASIK refractive surgery. My medical vocation started
at the walled Cartagena de Indias city where I was born and due to my
somehow adventurous personality I wanted to study abroad, a desire I
shared with my father who insisted me that I must study in Colombia and
only afterwards, do a specialization abroad. Upon my insistence he then
suggested two countries he liked for several reasons: Spain and Argentina.
I chose Spain and that´s how I arrived to this country.
10
My original plan was to study and go back
to my country and with my family, where I
had had a happy life. But, as I later learned
“Destiny of men is known only by God” and
“A man knows where he was born but not
where he will die”.
I studied medicine at Universidad de
Zaragoza and did my Ophthalmology
residency training at Hospital Valle de Hebron
in Barcelona. On 1974, I got a scholarship
from Ramon Castroviejo MD to perform an
anterior segment fellowship at his New York
clinic. There, I had the opportunity to see his
great advances in Ophthalmology regarding
corneal transplants, fly in chopper with Charles
Kelman MD to different hospitals to see the
very early phacoemulsification techniques
(discouraging at the beginning, indeed), get
in touch with the surgical microscope, pass
through the Retina Foundation at Boston
(where I met Alvaro Rodriguez MD, who was
working there at that time) and visit other
leading centers in Ophthalmology such as
The Bascom Palmer Eye Institute. I also had
the opportunity to attend my first American
Academy of Ophthalmology meeting.
One of the most important things I realized
on that time, was the importance to study and
read english-written scientific journals in order
to be properly updated, trying to avoid old
books because everything was changing so fast.
Upon returning to Spain and being assistant
professor of Opthalmology at Hospital Valle
de Hebron in Barcelona, I began to work on
penetrating keratoplasty and extracapsular
cataract extraction simultaneously. For years my
life transcurred between work at the hospital
and study at home. I recovered old medical
records of patients at Hospital Valle de Hebron
waiting for a corneal transplant, I founded the
eye bank and it became the second hospital in
Spain regarding keratoplasties, behind Clinica
Barraquer in Barcelona.
During the 80´s, a few surgeons and me
were performing cataract surgery and implanting
intraocular lenses in Spain. I still remember the
critical comments on the aisles regarding the
“Hoyos´s human experiments”. Extracapsular
cataract surgery gave me recognition and a status
among spanish Ophthalmology even though
I had no mentors in this country.
Between 1984 and 1986, I organized and
teach the “ Intensive Courses of Extracapsular Surgery
and Artificial Lens” at Ciudad Sanitaria Valle de
Hebron in Barcelona, where ophthalmologists
from all around Spain were present including
some chiefs of Ophthalmology services, who
were beginning to perform this technique.
Teaching became a very important part of my
life as clinical chief at the cornea and anterior
segment surgery division at Hospital Valle de
Hebron Opthalmology Service. In 1985, I was
invited by Eduardo Arenas MD to participate
at the “Third Course of Extracapsular Cataract
Surgery and Intraocular Lens Implantation” at
Centro Medico de Los Andes - Fundacion
Santa Fe de Bogotá, where live surgery was
performed. At that time, I had the chance to
perform the first extracapsular cataract sugery
with intraocular lens implantation in Cartagena
de Indias, something that has always fulfilled
me with pride and satisfaction. I hereby attach
a picture of that special moment and take
advantage of this media to formalize it on the
annals of Cartagena´s medical history.
On those years radial keratotomy was
beginning worldwide marking the startup of
a new field of Ophthalmology, the refractive
surgery. By 1985, I traveled again to the United
States to do a radial keratotomy fellowship with
11
Dennis Shepard MD in Santa María, California.
By then, I was a cornea academic specialist and
there I saw patients with 16 and 32 corneal
incisions, which made me wait up to one year
to start doing this technique. I also traveled to
Cleveland and did my epikeratophakia training
with Professor Kaufman and Marguerite
McDonald MD, a technique I performed for
several years with good results in myopia and
poor results in hyperopia. Nowadays I still
see some patients in whom I did a myopic
epikeratophakia for high myopia who are still
happy with their wide optical zones. By 1986,
I requested to be voluntarily dismissed from
the hospital in order to concentrate fully on
my clinic, Instituto Oftalmologico Hoyos,
where I did all my refractive surgery trajectory.
By those years, a series of modifications
were being done on Professor Jose Ignacio
Barraquer´s keratomileusis technique in order
to avoid freezing and simplify the technique. I
was going to buy the BKS (Barraquer, Krumeich,
Swinger) when Luis Antonio Ruiz MD began his
first “in situ” keratomileusis in 1987 at Clinica
Barraquer, Bogotá. In 1988, I bought one of
the first Ruiz´s microkeratomes which was
manual and did experimental surgery for over
a year on pig eyes before doing it in humans.
In 1989, I organized the “Theoric and
Practical Refractive Surgery Course: In situ
Keratomileusis” at Clinica del Remedio in
Barcelona with Luis Ruiz MD as invited
speaker, where we did the first patients. On
1992, I compiled my “in situ” cases for my
doctoral thesis “In situ Keratomileusis for High
Myopia” getting a Doctor Cum Laude degree. I
remember I sent a copy of my thesis to Professor
Jose Ignacio Barraquer as a token of admiration
and respect for his work on these techniques.
12
In 1993, I performed the first LASIK
(Laser In Situ Keratomileusis) treatment ever
done in Spain using the Summit laser and
presented the results at Sociedad Catalana de
Ofalmologia Meeting, that same year. Talking to
Enrique Ariza MD during a meeting in Puebla
(Mexico) where I was presenting my in situ KM
cases, we decided to create the “Keratomileusis
Study Group” which ended up having its first
International Meeting in Cartagena de Indias
in 1994 at same time with the Colombian
Society of Ophthalmology Meeting, under
Eduardo Arenas MD´s backing. From the
very beginning we counted with Professor Jose
Ignacio Barraquer´s support who was KMSG´s
honorary President and who accompanied
us and participated in all our activities until
his death. With the KMSG, international
acknowledgment arrived, organizing With the
KMSG, international acknowledgment arrived,
organizing first LASIK courses in United States,
“ United States LASIK course & Wet Lab”, under
support of James Rowsey MD.
In my career I´ve had the opportunity to live
closely the great evolution that eye surgery has
had during the last years. If there is something
I could recommend to new generations of
colleagues in order to be successful, I would
suggest study dedication, scientific curiosity,
continuous surgical training and a great passion
for Ophthalmology. All factors are fundamental
elements to be a good independent professional
in any country you work.
Jairo E. Hoyos Campillo MD
Instituto Oftalmológico Hoyos
Barcelona, España
[email protected]
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 47 (1): 1 - 88, 2014
Choroidal Evaluation Using Enhanced Domain Imaging
Ocular Coherence Tomography. Review of Literature
Evaluación de la Coroides a
través de Tomografía Óptica
Coherente con Profundidad
Mejorada (EDI-OCT).
Revisión de la Literatura
1
Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc
2
Mario Isaías León Higuera MD
3
Resumen
Objetivo: Describir la técnica EDI-OCT
(Enhanced Depth Imaging Optical Coherence
Tomography) y los hallazgos más relevantes de
la coroides descritos en la literatura
Diseño del estudio: Revisión de la literatura
Métodos: Revisión bibliográfica de
la literatura médica a través de PubMed ,
incluyendo términos de búsqueda “enhanced
depth imaging” “optical coherence tomography”
y “choroid”.
Resultados: Se identificaron estudios
publicados desde el año 2008. En los estudios
realizados en pacientes sanos se cuantificaron
datos de la estructura de la coroides, especialmente
Recibido: 11/30/13
Aceptado: 12/01/14
1
Oftalmólogo – Supra-Especialista en Glaucoma,
Hospital Central de la Policía Bogotá, Colombia
Teléfono: 3006178230
Autor responsable: [email protected]
2
Residente Oftalmología III año,
Fundación Universitaria San Martín
Bogotá, Colombia
3
Oftalmólogo – Supra-Especialista
en Pediátrica y Estrabismo
Hospital Central de la Policía – Bogotá, Colombia
Los autores no tienen intereses comerciales en los
contenidos discutidos en este artículo. Este estudio
no tuvo ningún tipo de financiamiento
Los resultados de este trabajo fueron presentados
parcialmente en el XXXV Congreso Nacional de
Oftalmología – 2012 Cartagena, Colombia
13
los relacionados con el espesor coroideo tanto
a nivel sub-foveal como en otros sectores
anatómicos importantes y su relación con
variables como edad, sexo, error refractivo y
longitud axial. Se cuantificaron características
propias de los métodos diagnósticos como la
reproducibilidad y la variabilidad de la medida.
Las patologías evaluadas con esta técnica
incluyen principalmente la degeneración
macular relacionada con la edad, la coroidoretinopatía serosa central, la enfermedad de
Vogt-Koyanagi-Harada, los tumores coroideos,
el glaucoma, la miopía, el síndrome de efusión
uveal, la escleritis, la retinopatía diabética y la
retinosis pigmentaria, entre otros.
Conclusiones: La valoración de la
coroides con la EDI-OCT se ha constituido
en un importante recurso para la evaluación
de patologías en las cuales hasta ahora el
conocimiento era limitado teniendo la ventaja
de ser una técnica no invasiva. Sin embargo, se
requiere ampliar el espectro de comprensión
con relación a las características innatas de
la prueba, los parámetros de normalidad,
las posibilidades de aplicación clínica y su
utilidad en el diagnóstico y seguimiento de
las enfermedades coroido-retinales.
Palabras clave: Coroides, EDI-OCT
(Enhanced Depth Imaging Optical Coherence
Tomography).
Abstract
Purpose: To describe Enhanced Depth
Imaging Optical Coherence Tomography (EDIOCT) technique and the most relevant findings
of the choroid, reported in the literature.
14
Design: Literature review
Methods: A review of the literature was
done via PubMed, including search terms
“enhanced depth imaging” “optical coherence
tomography” and “choroid.”
Results: We identified studies published
since 2008. Studies were performed in
healthy patients, data on the structure of
the choroid were quantified especially those
related to the sub-foveal thickness and other
important anatomical sectors. Variables such
as age, sex, refractive error and axial length
were evaluated; reproducibility and reliability
of measurements and variability of choroid
thickness were quantified. Ocular pathologies
evaluated with this technique included agerelated macular degeneration, central serous
chorioretinopathy, Vogt-Koyanagi-Harada
disease, choroidal tumors, glaucoma, myopia,
uveal effusion, scleritis, diabetic retinopathy
and retinitis pigmentosa.
Conclusions: Assessment of the choroid
with the EDI-OCT has become an important
resource to evaluate pathologies in which up to
now was of limited knowledge. EDI-OCT is a
non-invasive technique. However, it is necessary
to broaden the spectrum of understanding
regarding innate characteristics of technique,
normality parameters, clinical applicability
and its usefulness in diagnosis and monitoring
diseases involving choroid.
Key words: Choroid, Enhanced Depth
Imaging Optical Coherence Tomography
(EDI-OCT).
Salamanca – EDI-OCT y Coroides
Introducción
La coroides está relacionada en la
fisiopatología de numerosas enfermedades
oculares como desordenes de la emetropización,
coriorretinopatía serosa central (CSC),
degeneración macular relacionada a la edad
(DMRE), distrofias retinales, enfermedades
inflamatorias, retinopatía diabética y glaucoma1.
Esta estructura ha sido difícil de examinar
con las técnicas de examen ocular convencionales
por la presencia del EPR. La tomografía de
coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés
Optical Coherence Tomography) no es adecuada
para valorarla por su profundidad y la presencia de
pigmento. Para tratar de resolver este problema,
Spaide y colaboradores idearon un método que
consiste en acercar el dispositivo de OCT al ojo
y conseguir una imagen invertida, en la cual
se puede apreciar fácilmente la coroides. Este
método se denomina Enhanced Depth Imaging
Optical Coherence Tomography (EDI-OCT)2.
Dada la naturaleza no invasiva y la adecuada
resolución, es un método diagnóstico que ha
ganado mucha popularidad.
Métodos
Se realizó una búsqueda en MEDLINE
incluyendo los términos “enhanced depth imaging”
“optical coherence tomography” y “choroid”
incluyéndose estudios desde el año 2008 hasta
Junio de 2012; posteriormente se realizó una
nueva búsqueda desde esta fecha hasta Mayo de
2013. La extracción de la información pertinente
se efectuó de acuerdo a un formato establecido
haciéndose un recuento de los hallazgos en
sujetos sanos y en las patologías relevantes. Se
reportan los valores de EDI-OCT en micras
+/- 1 Desviación Estándar (DE), cuando está
disponible.
Resultados
Descripción de la técnica EDI-OCT
La OCT se usa para obtener imágenes
transversales de la retina semejantes a un corte
histológico; obtener imágenes de la coroides es
muy difícil en la mayoría de los pacientes excepto
en aquellos que tienen albinismo ocular. Cuando
se utiliza el Spectral Domain OCT (SD-OCT)
con transformaciones y descomposiciones se
obtiene una imagen real y una imagen invertida.
Estos aparatos normalmente muestran una de
las dos imágenes posibles, convencionalmente
mostrando la imagen real o retina “cara arriba”.
Se usa típicamente luz cercana al infrarrojo
que puede hacer imágenes de la retina y del
espacio subretinal; la penetración en áreas
más profundas (coroides) es limitada por la
dispersión inducida por el epitelio pigmentario
de la retina (EPR) y los vasos de la coroides.
Si se desplaza el instrumento hacia capas más
profundas se obtiene la imagen invertida, este
efecto hace que se enfoque más claramente a
nivel de la coroides y de la esclera, permitiendo
que la imagen se mejore (“enhanced”). Cuando
se obtiene la imagen generalmente hay ruido
en la señal distribuido en forma aleatoria, pero
esto se controla promediando múltiples tomas
de la misma imagen; lo cual, es posible sólo
si se dispone de un sistema de rastreo ocular
(“eye tracking”) automático en el aparato. Se
reportan sólo dos aparatos disponibles para
realizar el examen con la técnica EDI-OCT.11 12
15
Concretamente, el paciente se examina
acercando un poco más el aparato de OCT
al ojo del paciente hasta que se obtiene una
imagen invertida. Allí se visualiza claramente
la coroides desde el aspecto basal del EPR hasta
su borde más externo.
Hallazgos en sujetos normales
El estudio piloto de EDI-OCT encontró
un espesor coroideo a nivel subfoveal en el ojo
derecho (OD) de 318 μm y 335 μm en el ojo
izquierdo (OI). Diferentes reportes después de
este primer estudio, expresan valores variables:
261,93 ± 88.42 μm 3 ; 305.9 ± 78.2 μm 4 ;
293 μm.5 (Figura 1).
Son varios los estudios que demuestran
que el espesor coroideo está relacionado con
la edad4-6; se estima que éste disminuye entre
1,56 μm 11 y 4.1 μm por año.6 Los hallazgos
de estudios histopatológicos de autopsias y de
bancos de ojos reportan una disminución del
espesor coroideo de 1,2 μm por año7.
También se ha encontrado que la coroides
en sujetos normales tiende a adelgazarse al
alejarse de la mácula en el área parafoveal,
siendo más delgada en el área nasal (170 μm
12
; 159.0 + 67.3 μm 4; 174 μm 5) que en el área
temporal (261 μm 12 ; 256.8 + 73.6 μm 4 ; 263
μm 5). En la región inferior al disco óptico,
es donde se encuentra el área más delgada de
la coroides (146 ± 47 μm); este dato puede
orientar sobre la arquitectura anatómica de
ojos normales a este nivel y se considera que
esta área podría ser más susceptible a hipoxia o
a la presión intraocular más elevada8. Las áreas
más gruesas de la coroides están relacionadas
con los sectores en donde se encuentran los
vasos coroideos15.
16
El espesor coroideo se encuentra
directamente relacionado con la profundidad
de la cámara anterior, el grosor del cristalino
y principalmente con el largo axial 6; por cada
incremento en 1mm del largo axial, el espesor
coroideo disminuye entre 28 y 38 μm,9 este dato
no puede extrapolarse a defectos refractivos. El
grosor coroideo subfoveal (GCSF) es mayor en
hombres que en mujeres 6 (298.02 ± 101.47
μm vs 256.28 ± 90.87 μm)10 y varía a lo largo
del día con un valor mayor en la mañana (9:00
AM) de 372.2 ± 92.7 μm y más bajo en horas
de la tarde (5:00PM) 340,6 ± 82,9 μm. No se
ha estudiado el cambio en horas de la noche y
de la madrugada; estos cambios en el transcurso
del día están relacionados con el largo axial, el
error refractivo y la presión arterial sistólica11.
Como la EDI-OCT depende de la
calibración manual para la medición del espesor
coroideo, es importante medir la repetitividad y el
nivel de acuerdo entre los diferentes operadores.
En el estudio piloto 11 se encontró que las medidas
estaban correlacionadas. Otro estudio valora
la repetitividad intraoperador, interoperador
e intrasesión, encontrando un coeficiente de
repetitividad (CR) intraobservador entre 22 a
23 μm mientras que los CR interobservador
e intrasesión fueron un poco mayores, 32 a
37 μm12. Estos valores difieren mucho de los
estudios de repetitividad para la medida del
espesor retinal que es de 1 μm; una plausible
explicación para esto es que la calidad de imagen
del espesor coroideo no sea tan buena como el
espesor retinal, medido con el mismo aparato13.
Con relación a la reproducibilidad de las
medidas entre equipos se encontró que estos
están altamente correlacionados. Se compararon
los equipos disponibles comercialmente: el
Heidelberg Spectralis ( Heidelberg Engineering,
Heidelberg, Alemania), el Cirrus HD-OCT
(Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin USA) y el
Optovue RTVue (Optovue Inc, Fremont
USA)14. También se comparó el Spectralis con
un protipo HP (High penetration) OCT y se
encontró buena correlación entre las medidas15.
Coriorretinopatía serosa central
La evaluación con la técnica EDI-OCT
encontró que la coroides está engrosada en
pacientes con CSC, correspondiendo a un
valor promedio de 505 ± 124 μm; este valor
de espesor coroideo no está relacionado con
la edad.16 Después de este estudio hay datos
de espesor coroideo subfoveal en pacientes
con CSC de 345 μm ± 127 μm 17 y 421 μm.18
También se ha encontrado mayor grosor coroideo
subfoveal en ojos afectados (455 + 73 μm) que
en ojos contralaterales (387 + 94 μm) y mucho
mayor que en ojos control (289 + 71 μm), lo
que puede sugerir un compromiso sistémico
asimétrico19, 20.
Con relación al tratamiento, se presenta
disminución del espesor coroideo tras recibir
terapia fotodinámica (TFD).18 Este efecto de
disminución del espesor coroideo se mantiene
por lo menos durante 1 año.21
Degeneración macular relacionada con
la edad
Algunos autores consideran la vasculopatía
polipoidal coroidea (VPC) como un subtipo
de la degeneración macular relacionada con la
edad (DMRE) exudativa22 , por lo que se han
realizado diferentes estudios con el método
EDI-OCT para determinar las semejanzas y
diferencias entre estas entidades (Figura 2). Uno
de ellos evaluó la diferencia del espesor coroideo
entre ojos con DMRE y VPC; se encontró
diferencia en el espesor coroideo tendiendo a
ser más delgado en la DMRE temprana (177,2
μm ± 49.7 μm) y exudativa (171.2±38.5 μm)
que en la VPC (438.3±87.8 μm). El valor
de espesor coroideo para pacientes normales
en este estudio fué de 224.8 μm ± 52.9 μm.
Estas diferencias pueden sugerir la posibilidad
que existan diversos mecanismos patogénicos
entre la DMRE y la VPC.23 Usando la técnica
EDI-OCT asociada a la high - penetration
(HP –OCT), se describen estas lesiones
polipoides como aneurismas saculares dentro
del desprendimiento del EPR protruido con
áreas hemorrágicas debajo del EPR y zonas
hiporeflectivas en algunos casos; con esta
combinación de técnicas se pudo determinar
claramente la interfase coroides-esclera.24 Otros
estudios corroboran el hallazgo de mayor
GCSF en pacientes con VPC (293.4 + 73.1
μm) cuando se comparan con pacientes con
DMRE típica (244.6 + 72.3 μm)25 y cuando
se comparan con pacientes sanos: 338 ± 107
μm vs. 261 ± 78 μm, respectivamente26.
Un estudio retrospectivo que incluyó
pacientes con DMRE neovascular en un ojo
y DMRE temprana en el ojo contralateral
encontró una tendencia no significativa a
un mayor GCSF en los ojos con DMRE
neovascular; con relación al tratamiento, en
este estudio no se encontraron diferencias en
el GCSF entre los ojos con DMRE que habían
recibido anti VEGF y los que no27; sin embargo,
otros trabajos han reportado disminución del
espesor coroideo con diferentes tratamientos.
El primero de ellos evalúa el grosor coroideo
subfoveal en pacientes con VPC antes (256
± 115 μm) y 3 meses después (207 ± 111
μm) de tratamiento con TFD 28. El segundo
17
estudio incluyó ojos con DMRE neovascular
típica y VPC que recibieron tratamiento con
ranibizumab intravítreo mensual por 3 meses
y durante los 9 siguientes meses, en caso que
fuese necesario. Se encontró que el espesor
coroideo disminuyó de 244 ± 62 μm a 226 ±
66 μm a los 12 meses.29 El cambio se empezó
a encontrar después de los 3 meses de la dosis
inicial. En este estudio no se encontraron
diferencias antes tratamiento en los ojos con
DMRE típica y VPC posiblemente por efectos
de tratamientos previos.
Síndrome de Vogt Koyanagi Harada
Los cambios coroideos durante la fase aguda
y su evolución con relación al tratamiento fueron
reportados encontrándose un engrosamiento
coroideo de 805μm ±173 μm, que descendió a
341μm ±70 μm a las dos semanas después del
tratamiento. Este engrosamiento posiblemente
es secundario a exudación, además del
componente inflamatorio30. Otro reporte
indica el espesor coroideo durante la fase aguda
de 424 ± 50.1μm y 275 ± 71.3 μm en la fase
convaleciente, observándose una tendencia
significativa a disminuir a medida que se resuelve
la enfermedad31. En otra serie de pacientes no
pudo evidenciarse el limite externo de la coroides
al momento de la presentación; sin embargo,
una semana después de tratamiento con dosis
altas de corticoides el GCSF fué de 578 μm
en promedio y a los 12 meses de 332 μm32.
En pacientes con más de 6 meses de evolución
se ha encontrado un GCSF menor que en los
controles de la misma edad (250.7 ± 93.3 μm vs
333 ± 85.8 μm); está por determinarse si estos
hallazgos hacen parte de la evolución natural de
la enfermedad o si es el resultado de inflamación
coroidea clínicamente no detectable 33 .
18
Tumores coroideos
Quizá una de las aplicaciones más
importantes de la EDI-OCT sea la evaluación
de los tumores coroideos. Mediante esta técnica
se analizaron las características de pequeños
melanomas y nevus coroideos de similar
tamaño encontrándose algunas diferencias
que pueden identificar a los melanomas
coroideos. Estas incluyen: mayor grosor
del tumor, líquido subretiniano, depósito
subretiniano de lipofucsina, atrofia del EPR,
edema intrarretiniano, pérdida o alteración
morfológica de fotorreceptores, pérdida de la
membrana limitante externa, irregularidad de la
capa de células ganglionares y otras anomalías
retinianas (Figura 3). En este estudio el tamaño
de los melanomas coroideos mediante ecografía
fué sobreestimado en un 55% comparado con
la medida de EDI-OCT (Figura 4) 34.
Con el uso de la técnica EDI-OCT se
describieron las propiedades de 23 tumores
oculares con compromiso coroideo, entre
ellos nevus coroideos amelanóticos, nevus
coroideos melanocíticos, melanomas coroideos,
hemangiomas coroideos circunscritos y
metástasis coroideas. En todos ellos se logró
diferenciar claramente el tumor de los tejidos
circundantes como son la membrana de Bruch
anteriormente y la coroides sana hacia los lados;
sin embargo, la interfase coroides-esclera no
pudo ser determinada en cerca de la mitad de los
casos puesto que el borde de aquellos tumores
con diámetro mayor a 9 mm o altura superior
a 1 mm, quedó fuera del campo de visión del
dispositivo SD-OCT. Es de resaltar que los
tumores observados completamente con EDIOCT fueron indetectables con ultrasonido; esto
indicaría la utilidad de la técnica EDI-OCT
como examen complementario en pacientes
con tumores coroideos35.
Glaucoma
La coroides parece tener un rol importante
en la patología de la neuropatía óptica
glaucomatosa (NOG) y especialmente en el
glaucoma de tensión normal (GTN), pero los
hallazgos hasta ahora han sido poco concluyentes.
Usando la EDI-OCT se investigó el espesor
coroideo en pacientes con NOG y pacientes
normales sin encontrar diferencias significativas;
al mismo tiempo se encontró que no había
relación con la severidad del glaucoma. El
espesor coroideo subfoveal en sujetos normales
fué 214.68 ± 32.56 μm y en sujetos con NOG
216.16 ± 25.49 μm36. Otro estudio encontró
una correlación significativa entre el espesor
coroideo 3mm nasal a la fóvea y cambios
en los campos visuales, encontrándola más
delgada en sujetos con GTN (89,5 μm) que
en sujetos normales (109.5 μm). Esto podría
estar asociado con progresión de la pérdida del
campo visual37.
Retinosis pigmentaria
Los pacientes con retinosis pigmentaria
(RP) tienen una coroides más delgada que
los controles (245.6 ± 103 μm vs 337.8 ±
109 μm)38 (215.60 ± 94.91μm vs 336.60 ±
70.42 μm)39. Mientras que un estudio muestra
correlación del adelgazamiento coroideo con
peor agudeza visual y mayor duración de la
enfermedad, otro estudio no corrobora estos
hallazgos. Se requiere más investigación para
entender la importancia fisiopatológica de las
alteraciones coroideas en la RP.
Agujero macular idiopático
El GCSF fué significativamente menor
en los ojos con agujero macular idiopático
(206.82 ± 67.09 μm) al ser comparados con ojos
contralaterales no afectados (228.34 ± 80.71
μm) y ojos de pacientes sanos (248.88 ± 63.10
μm). La diferencia entre los ojos no afectados
de los pacientes con agujero macular y los ojos
de los pacientes sanos no fué significativa; sin
embargo, estos datos podrían indicar un papel
de la perfusión coroidea en la patogenia de esta
enfermedad40.
Oclusión de vena central de la retina
En pacientes con oclusión de vena central
de la retina (OVCR) el GCSF fué mayor
que en ojos sanos contralaterales (257.1 ±
83.2 μm vs 222.6 ± 67.8 μm) y disminuyó
significativamente después del tratamiento
intravítreo con bevacizumab (266.9 ± 79.0 μm
vs 227.7 ± 65.1 μm)41.
Retinopatía Diabética (RD):
El GCSF fué medido en ojos sin RD
(262.3 ± 68.4 μm), con retinopatía diabética
no proliferativa (RDNP) leve a moderada
(244.6 ± 77.0 μm), RDNP severa (291.1 ±
107.7 μm), retinopatía diabética proliferativa
(363.5 ± 74.9 μm) y en ojos con RD tratada
con panfotocoagulación retiniana (PFR)
(239.9 ± 57.4 μm). Se encontró un aumento
significativo del GCSF en la medida que
progresó la enfermedad, desde la RDNP hacia
la RDP y en aquellos ojos con edema macular.
Así mismo, se documento reducción del espesor
coroideo en los pacientes tratados con laser42.
En otro estudio se encontró que los pacientes
diabéticos tienen una coroides subfoveal más
gruesa que los pacientes no diabéticos mientras
que la presencia o el grado de retinopatía
diabética no estuvo asociado con cambios
coroideos adicionales.43
Enfermedades Retinales Hereditarias
19
(ERH) - Distrofias Retinales
La EDI-OCT permitió evaluar in vivo la
coroides en pacientes con diversas ERH. Los
hallazgos reportan 4 diferentes patrones de
compromiso coroideo:
1) Sin compromiso coroideo (promedio de
espesor coroideo 317 ± 89 μm OD y 312
±86 μm OI)
2) Adelgazamiento coroideo focal leve a
moderado ≤ 50% (promedio de espesor
coroideo 177 μm OD y 158 μm OI)
3) Adelgazamiento coroideo focal severo >
50% (promedio de espesor coroideo 46
±55 μm OD y 132 ±46 μm OI)
4) Adelgazamiento coroideo difuso (promedio
de espesor coroideo 84 μm OD y 77 μm
OI)
El patrón de atrofia coroidea se correlaciona
bien con la apariencia clínica de las ERH y es
simétrico entre ojos del mismo paciente; en
algunos casos es dependiente del estado de la
enfermedad y en otros está relacionado con
la causa44.
Miopía
A través de la EDI-OCT se encontró
adelgazamiento coroideo en los miopes altos
con un engrosamiento paradójico del sector
temporal, diferente a lo reportado en los ojos
normales. El espesor coroideo subfoveal fué
93.2 ± 62.5 μm confirmándose el hallazgo de
correlación negativa entre espesor coroideo y
edad. Estos hallazgos podrían sugerir que el
adelgazamiento coroideo puede tener un rol en
las características fisiopatológicas de la pérdida
visual en la miopía alta45. Aparentemente, la
falta de pigmento en estos pacientes puede
facilitar la obtención de mejores imágenes con
la técnica EDI-OCT 46.
20
Síndrome de efusión uveal idiopático
En un paciente que tuvo una recaída
de esta enfermedad después de 5 años de su
presentación inicial se encontró un espesor
coroideo de 787 μm. La imagen a través de
EDI-OCT muestra grandes áreas hiporreflectivas
en la coroides exterior que podría representar
venas coroideas dilatadas o agrandamiento del
espacio supracoroideo47.
Escleritis posterior unilateral recurrente
Un reporte de 2 casos valorados con la
técnica EDI-OCT muestra adelgazamiento
coroideo (143 μm y 198 μm) comparado con los
ojos no afectados de los mismos pacientes (309
μm y 374 μm). Es probable que la inflamación
recurrente de la esclera conduzca a alteraciones
de la coroides adyacente resultando en atrofia
coroidea gradual48.
Mácula en forma de cúpula
Esta entidad se ha definido como una
protrusión de la mácula dentro del estafiloma en
miopes altos; este hallazgo es algo no esperado
para la miopía alta pues se espera que haya
alargamiento y estrechamiento de los tejidos
oculares. El espesor coroideo reportado fué
de 58 ± 43.8 μm. Los hallazgos estructurales
sugieren que debe clasificarse como un tipo
diferente de estafiloma 49.
Efecto del Sildenafil en el espesor coroideo
Se encontró que la administración de 100
mg de Sildenafil oral está relacionado con el
aumento del espesor coroideo pues de su estado
basal de 334 ± 57μm aumentó a 375±68μm a
la hora y se mantuvo en 372 ± 61 μm después
de 3 horas. Estos hallazgos pueden explicar
parcialmente la presunta asociación entre
coroidopatía serosa central y los inhibidores
de la fosfodiesterasa.50
Discusión
La presente revisión da cuenta del uso
de la EDI-OCT en la evaluación del espesor
coroideo en individuos sanos y en algunas
patologías específicas; sus características de
método no invasivo, de operación simple y
factible de ser realizado con algunos de los
aparatos disponibles para la realización de
la OCT convencional, lo convierten en un
potencial medio diagnóstico que complemente
el estudio en pacientes con enfermedades
coroido-retinianas. Su utilización requiere
la presencia de medios ópticos claros; en
caso de opacidades se deberá recurrir a otros
métodos como la ecografía o la resonancia
nuclear magnética, con las limitaciones de
resolución que conllevan. Los datos de la
coroides obtenidos con el método EDI-OCT
se consideran no comparables con aquellos que
se desprenden de estudios histopatológicos,
pues al ser la coroides una estructura altamente
vascularizada con intensa demanda metabólica,
al removerse el espécimen para estudio se
puede alterar notablemente en su estructura
(p ej: disminuir su espesor al disminuir el
flujo sanguíneo).
Después del primer reporte de la técnica
EDI-OCT para la valoración de la coroides,
existe un número creciente de reportes de
diversos estudios tanto en individuos sanos
como en sujetos con patologías coroideas. Por
su desarrollo tan reciente no existen aún datos
normativos para la población general, lo cual
se revela como una futura área de desarrollo
para investigadores. Los diferentes reportes
son muy heterogéneos en las patologías
estudiadas y además están compuestos de
grupos pequeños con diversas patologías que
no permiten aún la extrapolación de estos
datos a la población general.
De acuerdo a los estudios publicados en
individuos sanos, la coroides aparenta ser más
gruesa en el área subfoveal probablemente por la
alta demanda metabólica en este sector y tiende
a adelgazarse a medida que se aleja de la mácula
en el área parafoveal. Presenta engrosamiento en
enfermedades como coroido-retinopatía serosa
central, vasculopatía polipoidal coroidea, el
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, tumores
coroideos, oclusión de vena central de la retina,
retinopatía diabética y el síndrome de efusión
uveal idiopática; aumenta transitoriamente con
el uso de medicamentos como el Sildenafil.
Hay aparente adelgazamiento en DMRE
exudativa clásica, distrofias retinales, miopía,
escleritis posterior unilateral recurrente, retinosis
pigmentaria, agujeros maculares idiopáticos
y al parecer en glaucoma de tensión normal.
A pesar del conocimiento amplio que se
tiene sobre el uso de OCT en Oftalmología,
existen limitaciones en el uso específico de la
técnica EDI-OCT principalmente relacionada
con la medición manual del espesor coroideo
llevando a sub o sobre-estimaciones de las
medidas.
21
Figuras
Figura 1. Valor de espesor coroideo subfoveal expresado en micras +/- 1 DE de pacientes sanos
y con diversas patologías. En verde se indican hallazgos normales en diferentes estudios. En
azul se agrupan aquellas condiciones que conllevan adelgazamiento del espesor coroideo. En
rojo aquellas patologías que producen aumento del espesor coroideo. EPUR escleritis posterior
unilateral recurrente. RP retinosis pigmentaria. AM agujero macular. DMRE degeneración
macular relacionada con la edad. M miopía. VPC vasculopatía polipoidal coroidea. VKH
síndrome de Vogt Koyanagi Harada. SEUI síndrome de efusión uveal idiopático. RD retinopatía
diabética. OVCR oclusión de vena central de la retina. CSC coriorretinopatía serosa central.
(A) (C) y (E) muestran pacientes con vasculopatía polipoidal coroidea y (B) (D) (F) muestran
pacientes con DMRE exudativa. El espesor coroideo está demarcado con la flecha blanca.
Imagen cortesía de Dr. Se Woong Kang.
22
Figura 3. EDI-OCT y fotografías de pequeños melanomas coroideos a la izquierda comparados
con nevus coroideos a la derecha. A hasta D, melanoma (B) vs nevus coroideo yuxtapapilar (C).
La EDI OCT muestra alteración morfológica de fotorreceptores, escaso líquido subretiniano
y depósitos subretinianos (pigmento naranja) (A) sobre el melanoma. Estos cambios no son
evidentes en el nevus coroideo (D). E hasta H, melanoma (F) vs nevus coroideo temporal a
la mácula (G). La EDI-OCT muestra líquido subretiniano, y alteración de fotorreceptores
sobre el melanoma (E) vs mínimas alteraciones del EPR sobre el nevus coroideo (H). I hasta
L, melanoma (J) vs nevus coroideo macular (K). La EDI-OCT muestra líquido subretiniano
y alteración de fotorreceptores sobre melanoma (I) vs compresión de la coriocapilar, ausencia
de líquido subretiniano y retina intacta sobre nevus coroideo (L). M hasta P, melanoma
amelanótico coroideo (N) vs nevus amelanótico coroideo (O). Sobre el melanoma coroideo
se observan depósitos subretinianos (pigmento naranja) y escaso líquido (M) vs ausencia de
líquido subretiniano, adelgazamiento retiniano crónico con atrofia de fotorreceptores y pequeño
desprendimiento del EPR (P) sobre nevus coroideo. Imagen cortesía de Dra. Carol Shields,
MD., Philadelphia, PA, USA.
Figura 4. Evaluación de pequeño melanoma coroideo por EDI-OCT y ecografía. (B) Medida
del grosor del tumor coroideo con la curva 1 indicando el borde interno y la curva 2, el borde
externo del melanoma. (C) Medida del grosor del melanoma coroideo desde el ápex a la base por
ecografía (línea amarilla). Imagen cortesía de Dra. Carol Shields, MD., Philadelphia, PA, USA.
23
Bibliografía
1
Chen FK, Yeoh J, Rahman W, Patel PJ, Tufail
A, Da Cruz L. Topographic variation and
interocular symmetry of macular choroidal
thickness using enhanced depth imaging optical
coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2012;53(2):975-85
2 Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced
depth imaging spectral-domain optical coherence
tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146(4):496-500
3 Ding X, Li J, Zeng J, Ma W, Liu R, Li T, Yu S, Tang
S. Choroidal thickness in healthy Chinese subjects.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52(13):9555-60.
4 Li L, Yang ZK, Dong FT Choroidal thickness
in normal subjects measured by enhanced depth
imaging optical coherence tomography. Zhonghua
Yan Ke Za Zhi. 2012 Sep;48(9):819-23.
5 Goldenberg D, Moisseiev E, Goldstein M,
Loewenstein A, Barak A. Enhanced depth imaging
optical coherence tomography: choroidal thickness
and correlations with age, refractive error, and axial
length. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012 Jul
1;43(4):296-301
6 Wei WB, Xu L, Jonas JB, Shao L, Du KF, Wang
S, Chen CX, Xu J, Wang YX, Zhou JQ, You QS.
Subfoveal choroidal thickness: the Beijing Eye
Study. Ophthalmology. 2013 Jan;120(1):175-80
7 Ramrattam RS, van der Schaft TL, Fujimoto SL, de
Brujis NV, Wulder PG, de Jong PT. Morphometric
analices of Bruch’s membrane, the choriocapillaris
and the coroid in aging. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1994;35:2857-2864.
8 Tanabe H, Ito Y, Terasaki H. Choroid is thinner
in inferior region of optic disks of normal eyes.
Retina 2012;32(1):134-9.
9 Wong IY, Koizumi H, Lai WW. Enhanced depth
imaging optical coherence tomography. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2011;42 Suppl:S75-84
10 Zeng J, Liu R, Zhang XY, Li JQ, Chen X, Pan
JY, Tang SB, Ding XY Relationship between
gender and posterior pole choroidal thickness
in normal eyes Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2012
Dec;48(12):1093-6.
11 Tan CS, Ouyang Y, Ruiz H, Sadda SR. Diurnal
variation of choroidal thickness in normal, healthy
subjects measured by spectral domain optical
Sci 2012;53(1):261-6
24
12 Rahman W, Chen FK, Yeoh J, Patel P, Tufail A, Da
Cruz L. Repeatability of manual subfoveal choroidal
thickness measurements in healthy subjects using
the technique of enhanced depth imaging optical
coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci
2011;52(5):2267-71.
13 Menke MN, Dabov S, Knecht P, Sturm V.
Reproducibility of retinal thickness measurements
in patients with Age Related Macular Degeneration
using 3D Fourier-domain optical coherence
tomography OCT (Topcon 3d-OCT 1000) Acta
Ophthalmol doi 19.1111/j1755-3768.2009.01692.x
14 Branchini L, Regatieri CV, Flores-Moreno I,
Baumann B, Fujimoto JG, Duker JS. Reproducibility
of choroidal thickness measurements across three
spectral domain optical coherence tomography
systems. Ophthalmology 2012;119(1):119-23.
15 Ikuno Y, Maruko I, Yasuno Y, Miura M, Sekiryu
T, Nishida K, Iida T. Reproducibility of retinal and
choroidal thickness measurements in enhanced
depth imaging and high-penetration optical
Sci. 2011;52(8):5536-40
16 Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, Spaide
RF. Enhanced depth imaging optical coherence
tomography of the choroid in central serous
chorioretinopathy. Retina 2009;29(10):1469-73.
17 Maruko I, Iida T, Sugano Y, Ojima A, Ogasawara
M, Spaide RF. Subfoveal choroidal thickness after
treatment of central serous chorioretinopathy.
Ophthalmology 2010;117(9):1792-9.
18 Pryds A, Larsen M. Choroidal thickness following
extrafoveal photodynamic treatment with verteporfin
in patients with central serous chorioretinopathy.
Acta Ophthalmol. 2012 Dec;90(8):738-43
19 Yang L, Jonas JB, Wei W. Choroidal vessel
diameter in central serous chorioretinopathy. Acta
Ophthalmol. 2013 May 7
20 Maruko I, Iida T, Sugano Y, Ojima A, Sekiryu T.
Subfoveal choroidal thickness in fellow eyes of
patients with central serous chorioretinopathy.
Retina 2011;31(8):1603-8.
21 Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. Oneyear choroidal thickness results after photodynamic
therapy for central serous chorioretinopathy. Retina
2011;31(9):1921-7.
22 Yannuzzi LA, Ciardella A, Spaide RF, Rabb M,
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Freund KB, Orlock DA. The expanding clinical
spectrum of idiopathic polypoidal choroidal
vasculopathy. Arch Ophthalmo 1997; 115:478485.
Chung SE, Kang SW, Lee JH, Kim YT. Choroidal
thickness in polypoidal choroidal vasculopathy
and exudative age-related macular degeneration.
Ophthalmology 2011;118(5):840-5.
Nagase S, Miura M, Makita S, Iwasaki T, Goto
H, Yasuno Y. High-penetration optical coherence
tomography with enhanced depth imaging of
polypoidal choroidal vasculopathy. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2012;43:e5-9.
: Koizumi H, Yamagishi T, Yamazaki T, Kawasaki
R, Kinoshita S. Subfoveal choroidal thickness
in typical age-related macular degeneration and
polypoidal choroidal vasculopathy. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 2011;249(8):1123-8.
Yang LH, Jonas JB, Wei WB. Optical coherence
tomographic enhanced depth imaging of polypoidal
choroidal vasculopathy. Retina. 2013 Apr 11.
[Epub ahead of print]
Rahman W, Chen FK, Yeoh J, da Cruz L. Enhanced
depth imaging of the choroid in patients with
neovascular age-related macular degeneration
treated with anti-VEGF therapy versus untreated
patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013
Jun;251(6):1483-8
Sugano Y, Iida T, Maruko I, Ojima A, Sekiryu T.
Choroidal thickness outside the laser irradiation
area after photodynamic therapy in polypoidal
choroidal vasculopathy. Jpn J Ophthalmol. 2013
May;57(3):294-300
Yamazaki T, Koizumi H, Yamagishi T, Kinoshita S.
Subfoveal Choroidal Thickness after Ranibizumab
Therapy for Neovascular Age-related Macular
Degeneration: 12-Month Results. Ophthalmology
2012 May 1. [Epub ahead of print] PubMed
PMID:22551738.
Maruko I, Iida T, Sugano Y, Oyamada H, Sekiryu
T, Fujiwara T, Spaide RF. Subfoveal choroidal
thickness after treatment of Vogt-Koyanagi-Harada
disease. Retina 2011;31(3):510-7.
Fong AH, Li KK, Wong D. Choroidal evaluation
using enhanced depth imaging spectral-domain
optical coherence tomography in Vogt-KoyanagiHarada disease.Retina 2011;31(3):502-9.
Nakayama M, Keino H, Okada AA, Watanabe T,
Taki W, Inoue M, Hirakata A. Enhanced depth
imaging optical coherence tomography of the
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
choroid in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Retina.
2012 Nov-Dec;32(10):2061-9
da Silva FT, Sakata VM, Nakashima A, Hirata CE,
Olivalves E, Takahashi WY, Costa RA, Yamamoto
JH.Enhanced depth imaging optical coherence
tomography in long-standing Vogt-Koyanagi-Harada
disease. Br J Ophthalmol. 2013 Jan;97(1):70-4
Shields CL, Kaliki S, Rojanaporn D, Ferenczy
SR, Shields JA. Enhanced depth imaging optical
coherence tomography of small choroidal melanoma:
comparison with choroidal nevus. Arch Ophthalmol.
2012 Jul;130(7):850-6.
Torres VL, Brugnoni N, Kaiser PK, Singh AD.
Optical coherence tomography enhanced depth
imaging of choroidal tumors. Am J Ophthalmol
2011;151(4):586-593.e2.
Mwanza JC, Hochberg JT, Banitt MR, Feuer
WJ, Budenz DL. Lack of association between
glaucoma and macular choroidal thickness
measured with enhanced depth-imaging optical
Sci 2011;52(6):3430-5.
Hirooka K, Fujiwara A, Shiragami C, Baba T,
Shiraga F. Relationship between progression of
visual field damage and choroidal thickness in eyes
with normal-tension glaucoma. Clin Experiment
Ophthalmol 2012 Feb 2. doi: 10.1111/j.14429071.2012.02762.x.
Dhoot DS, Huo S, Yuan A, Xu D, Srivistava S, Ehlers
JP, Traboulsi E, Kaiser PK. Evaluation of choroidal
thickness in retinitis pigmentosa using enhanced
depth imaging optical coherence tomography. Br
J Ophthalmol. 2013 Jan;97(1):66-9
Ayton LN, Guymer RH, Luu CD. Choroidal
thickness profiles in retinitis pigmentosa. Clin
Experiment Ophthalmol. 2013 May;41(4):396-403.
Zeng J, Li J, Liu R, Chen X, Pan J, Tang S, Ding
X. Choroidal thickness in both eyes of patients with
unilateral idiopathic macular hole. Ophthalmology.
2012 Nov;119(11):2328-33
Tsuiki E, Suzuma K, Ueki R, Maekawa Y, Kitaoka
T. Enhanced Depth Imaging Optical Coherence
Tomography of the Choroid in Central Retinal
Vein Occlusion. Am J Ophthalmol. 2013 May
17. pii: S0002-9394(13)00252-3.
Kim JT, Lee DH, Joe SG, Kim JG, Yoon YH.
Changes in choroidal thickness in relation to the
severity of retinopathy and macular edema in type
2 diabetic patients. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2013 May 9;54(5):3378-8
25
43 Xu J, Xu L, Du KF, Shao L, Chen CX, Zhou JQ,
Wang YX, You QS, Jonas JB, Wei WB. Subfoveal
Choroidal Thickness in Diabetes and Diabetic
Retinopathy. Ophthalmology. 2013 May 19. pii:
S0161-6420(13)00233-9.
44 Yeoh J, Rahman W, Chen F, Hooper C, Patel
P, Tufail A, Webster AR, Moore AT, Dacruz L.
Choroidal imaging in inherited retinal disease
using the technique of enhanced depth imaging
optical coherence tomography. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol 2010;248(12):1719-28.
45 Fujiwara T, Imamura Y, Margolis R, Slakter JS,
Spaide RF. Enhanced depth imaging optical
coherence tomography of the choroid in highly
myopic eyes. Am J Ophthalmol 2009;148(3):445-50.
46 Dell’Omo R, Costagliola C, Di Salvatore F,
Cifariello F, Dell’Omo E. Enhanced depth imaging
spectral-domain optical coherence tomography.
26
Retina 2010;30(2):378-9.
47 Harada T, Machida S, Fujiwara T, Nishida Y, Kurosaka
D. Choroidal findings in idiopathic uveal effusion
syndrome. Clin Ophthalmol 2011;5:1599-601.
48 Taki W, Keino H, Watanabe T, Okada AA. Enhanced
depth imaging optical coherence tomography
of the choroid in recurrent unilateral posterior
scleritis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012
Mar 7. [Epub ahead of print] PubMed PMID:
22395202.
49 Imamura Y, Iida T, Maruko I, Zweifel SA, Spaide
RF. Enhanced depth imaging optical coherence
tomography of the sclera in dome-shaped macula.
Am J Ophthalmol 2011;151(2):297-302.
50 Vance SK, Imamura Y, Freund KB. The effects
of sildenafil citrate on choroidal thickness as
determined by enhanced depth imaging optical
coherence tomography. Retina 2011;31(2):332-5.
Epiretinal Membrane Surgery: Post-Surgical Results
in Macular Thickness and Visual Acuity
Cirugía de Membrana
Epirretiniana, Resultados
Post-Quirúrgicos en el Grosor
Macular y Agudeza Visual
1
Carlos Abdala Caballero MD
2
Melvin Cabreja MD
3
María Angélica Izquierdo León MD
4
Mónica Muñoz Lara MD
Resumen
Objetivo: Determinar el grosor foveal
central postquirúrgico y su correlación con la
agudeza visual mejor corregida (AVMC) en los
3 meses posteriores a la cirugía de membrana
epirretiniana (MER).
Diseño: Estudio de tipo descriptivo,
retrospectivo.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas
de los pacientes con diagnósticos de MER que
fueron sometidos a vitrectomía vía pars plana
(VPP) sola o combinada con facoemulsificación e
implante de lente intraocular (LIO) entre Enero
de 2010 y Julio de 2013 en la clínica Unidad
Laser del Atlántico, Barranquilla – Colombia.
Recibido: 02/27/14
Aceptado: 02/16/14
1
Oftalmólogo,
Supra-Especialista en Retina y Vítreo,
Director Científico Clínica
Unidad Láser del Atlántico,
Barranquilla - Colombia
2
Oftalmólogo,
Fellow en Retina y Vítreo
Clínica Unidad Láser del Atlántico,
3
Residente de Oftalmología
Universidad del Norte,
4
Residente de Oftalmología
Universidad del Sinú, Cartagena Colombia
27
Resultados: Cumplieron con los criterios de
inclusión 24 ojos. 41.6% tenían cataratas previas
a la cirugía y 58.3% eran pseudofacos. Se realizó
VPP sola en el 58.3% de los casos y procedimiento
combinado con facoemulsificación en 41.6%.
La AVMC mejoró en 70,8% de los casos, se
mantuvo igual en 20,8% y empeoró en 8,3%.
El grosor foveal central disminuyó en el 75%
de los casos y aumentó en el 25% restante. Una
diferencia estadísticamente significativa fué
encontrada entre la agudeza visual pre quirúrgica
y la agudeza visual posquirúrgica (p=0,0001).
Conclusiones: La cirugía de MER sola
o combinada con facoemulsificación produce
en el 90.6% de los pacientes intervenidos una
AVMC igual o mejor a la agudeza visual pre
quirúrgica. No siempre se observa disminución
significativa del grosor foveal central, sin que
esto parezca influir en la AVMC final.
Results: Only 24 eyes were included.
41.6% had cataract before surgery and
58.3% were pseudophakic. PPV alone was
performed in 58.3% of cases and combined
with phacoemulsification and IOL in 41.6%.
BCVA improved in 70.8% of cases, was
unchanged in 20.8% and worsened in 8.3%.
Central foveal thickness decreased in 75% of
cases, and increased in the remaining 25%. A
statistically significant difference was found
between pre surgical and post-surgical acuity
(p = 0.0001)
Palabras clave: Membrana epiretiniana,
vitrectomía, grosor foveal.
Conclusions: ERM surgery alone or in
combination with phacoemulsification obtained
in 90.6% of patients a BSCVA equal to or
better than pre surgical visual acuity. This
technique doesn’t decreased central foveal
thickness and doesn’t influence final visual
acuity, either.
Abstract
Key Words: Epiretinal membrane,
vitrectomy, foveal thickness.
Objective: To describe foveal central
thickness and its correlation with postoperative
best corrected visual acuity (BCVA) in the 3
months after epiretinal membrane surgery.
Desing: Descriptive, Retrospective study.
Methodos: We reviewed the medical
records of patients with diagnosis of epiretinal
membrane (ERM) who underwent pars plana
vitrectomy alone or in combination with
phacoemulsification and intraocular lens (IOL)
implantation between January 2010 and July
28
2013 at the Clinica Unidad Laser del Atlantico
in Barranquilla - Colombia.
Introducción
La membrana epiretiniana (MER) es
una membrana fibrocelular, semitraslúcida y
avascular(1), que resulta de la proliferación de
células sobre la membrana limitante interna
de la mácula (MLI)(1,2). Las estimaciones de
prevalencia realizadas en el Blue Mountains
Eye Study reportaron una prevalencia estimada
de 7%. Se observaron nuevas membranas
epirretinianas en el 5,3% de los pacientes
durante un intervalo de 5 años, encontrándose
Abdala – Cirugía de Membrana Epirretiniana
frecuentemente en personas mayores de 50 años,
sin predilección por sexo, siendo bilaterales
en el 10- 20% de los casos pero usualmente
asimétricas(3,4). La MER puede ser: idiopática
relacionada con anormalidades de la interfase
vitreoretiniana y desprendimientos del vítreo
posterior o secundaria a una amplia variedad de
condiciones incluyendo oclusiones retinianas,
uveítis, trauma, cirugía intraocular y desgarros
retinianos(5). Cuando la MER es sintomática,
la vitrectomía posterior vía pars plana (VPP)
es necesaria con pelaje de la MER asociada
o no a pelamiento de la MLI(1,5). Cambios
anatómicos y funcionales a nivel foveal posterior
a la cirugía se han reportado, evidenciándose
persistencia de un grosor foveal aumentado
incluso 3 meses posteriores al procedimiento
quirúrgico(10). Es por tal motivo que el objetivo
primario del presente estudio es determinar el
grosor foveal central medido por tomografía de
coherencia óptica de dominio espectral (OCT
– SD) y su correlación con la agudeza visual
mejor corregida en los 3 meses posteriores a
la cirugía de MER.
Materiales y Métodos
Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo,
con pacientes intervenidos por MER en la
clínica Unidad Laser del Atlántico, Barranquilla
– Colombia, desde enero de 2010 hasta julio
de 2013. Los datos fueron obtenidos de los
registros de las historias clínicas.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes
mayores de 18 años, diagnostico de MER grado
II, intervenidos con VPP, sola o combinada con
facoemulsificación mas implante de LIO entre
Enero de 2010 y Julio de 2013. Se excluyeron
pacientes con diagnósticos de: Retinopatía
diabética, degeneración macular relacionada
con la edad, antecedentes de desprendimiento
de retina, glaucoma y agujeros maculares.
La cirugía fue realizada de manera
ambulatoria bajo sedación IV y bloqueo
peribulbar por un solo cirujano (CAC). Se
realizó VPP (Constellation®, Alcon, California,
USA) con tres puertos calibre 23 G o 25 G,
y en aquellos pacientes que al momento del
diagnóstico cursaban con cualquier grado de
opacidad del cristalino se les realizó cirugía
combinada, es decir, VPP con facoemulsificación
más implante de LIO, siendo así la opacidad
del cristalino el criterio para decidir VPP sola
o combinada. Se utilizó técnica de vitrectomía
convencional, seguido de pelaje de MER. En
todos los casos se realizo además pelamiento
de la MLI sin tinción. Se realizó intercambio
líquido / aire dejando el 100% de la cavidad
vítrea llena de aire.
Todos los participantes fueron sometidos a
examen oftalmológico antes y después de cirugía:
AVMC con optotipos de Snellen, biomicroscopia
de segmento anterior y posterior y OCT- SD de
mácula para medir el grosor foveal central. Se
utilizó en todos los pacientes el modelo Cirrus
(Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA).
Las evaluaciones posquirúrgicas fueron
realizadas el primer y séptimo día posterior a la
cirugía, y a los 1, 2, 3 y 6 mes postquirúrgicos.
Los datos analizados para las variables fueron
tomados de la visita del tercer mes.
Las variables fueron: edad, sexo, AVMC
antes y después de cirugía, condición del
cristalino, grosor foveal pre y posquirúrgico, tipo
de cirugía realizada (VPP sola, VPP combinada),
y complicaciones intra y posquirúrgicas. Se utilizó
con criterio para diferenciar el edema macular
pseudofáquico del edema macular secundario
a la cirugía de MER, la presencia en el OCT-
29
SD de lesiones quísticas hiporeflectivas en la
capa nuclear interna y en la plexiforme externa
características del edema pseudofaquico, ya
que dichos cambios quísticos no se presentan
en los pacientes intervenidos por MER (18).
Se realizó la tabulación de los registros
obtenidos en una base de datos en Excel,
se importó a SPSS para su correspondiente
procesamiento. Se tomaron dos grupos para
comparación según tuvieran pre quirúrgicamente
mejor AVMC (20/20 – 20/40) o AVMC menor.
Se realizó la comparación de los parámetros
de grosor foveal, AVMC pre y posquirúrgica
mediante la prueba de Mann Whitney y el test
exacto de Fisher para variables cuantitativas y
cualitativas respectivamente. La comparación
de la AVMC pre y posquirúrgica en los 24
pacientes se realizó a través del test de Wilcoxon.
Se considero como significativo un valor de p
menor a 0,05.
Resultados
Se realizó la revisión de las historias clínicas
de 63 pacientes diagnosticados con MER en
la clínica Unidad Laser del Atlántico durante
el periodo de Enero de 2010 – Julio de 2013.
Cumplieron con los criterios de inclusión
24 ojos de 24 pacientes (14 izquierdos y 10
derechos), 10 fueron mujeres y 14 hombres,
con una edad media de 64.32 años (rango:
41 - 77), intervenidos con VPP debido a la
presencia de una MER.
De los 24 ojos del análisis, 41.6% (10 ojos)
tenían cataratas previas a la cirugía y 58.3% (14
ojos) eran pseudofacos. Se realizó VPP sola en
el 58.3% de los casos (14 ojos) y procedimiento
combinado en 41.6% (10 ojos), realizándose
pelaje de la MLI sin tinción en todos los casos.
30
La media de AVMC al inicio del estudio
fue 20/150 (rango: 20/30 – CD 2 MT) y al
agrupar la AVMC pre quirúrgica encontramos
la siguiente distribución: 20/40 o mejor: 5 ojos
(20.8%), 20/50 – 20/70: 11 ojos (45.8%),
20/80 – 20/200: 5 ojos (20,8%), 20/400 o peor:
3 ojos (12.5%). La media de AVMC al final
del estudio fue de 20/60 (rango: 20/20 – CD
2 MT), presentando la siguiente distribución:
20/40 o mejor: 17 ojos (70.8%), 20/50 – 20/70:
4 ojos (16.6%), 20/80 – 20/200: 2 ojos (8.3%)
20/400 o peor: 1 ojo (4.1%) (Gráfica 1 y 2).
Al transformar la agudeza visual de la escala
de Snell a la escala LogMar encontramos una
agudeza visual pre quirúrgica mediana de 0,30
con rango intercuartílico (RI) entre 0,15 y 0,40
y una agudeza visual posquirúrgica de 0,5 (0,4
– 0,6), siendo esta diferencia estadísticamente
significativa (p=0,0001).
La AVMC mejoro en 70.8% de los casos
(17 ojos), se mantuvo igual en 20.8% (5 ojos)
y empeoro en 8.3% (2 ojos). El promedio de
líneas de mejoría fue de 2,9 con un rango de
1-7 líneas (Gráficas 3).
Al analizar el comportamiento postquirúrgico de los pacientes agrupados según la
AVMC pre quirúrgica encontramos lo siguiente:
En el grupo de 20/40 o mejor: Mejoraron el
20% de los casos, permanecieron igual 60%,
empeoraron 20%. En el grupo de 20/50 – 20/70:
Mejoraron el 90.9% de los casos, ningún caso
permaneció igual y empeoro el 9.09%. En el
grupo de 20/80 – 20/200: mejoraron el 80%
y permanecieron igual el 20%, ningún caso
empeoro visión. En el grupo de 20/400 o peor:
mejoraron el 66.6% de los casos, permanecieron
iguales el 33.3% de los casos y en ningún caso
se empeoro la agudeza visual (Gráfica 4).
Al analizar la agudeza visual final promedio
en cada uno de los grupos observamos el siguiente
comportamiento: En el grupo de 20/40 o
mejor el promedio de agudeza visual final fue
de 20/40, en el grupo de 20/50 – 20/70 fue
de 20/30, en el grupo de 20/80 – 20/200 el
promedio final de agudeza fue de 20/70 y en
el grupo de 20/200 o peor el promedio fue de
20/200 (Tabla 1).
Al estudiar los pacientes con AVMC menor
o igual a 20/40, el 23% pertenecían al grupo
inicial de 20/40 o mejor, el 58% pertenecían al
grupo de 20/50 – 20/70, el 11,7% pertenecían al
grupo de 20/80 – 20/200 y el 5.8% pertenecían
al grupo inicial de 20/400 o peor (Gráfica 5).
Al comparar el grupo de 17 pacientes
con mejor AVMC contra los 7 pacientes
con igual o menor AVCM se observó que el
aumento en la AVMC en el primer grupo fue
significativamente mayor (p=0,0094).
Al inicio del estudio la media del grosor
foveal central fue de 397 μm (rango: 231 - 557).
A los 3 meses después de la cirugía la media
del grosor foveal central fue de 352 μm (rango:
238 – 447). El grosor foveal central disminuyo
en el 75% de los casos (18 ojos), y aumentó en
el 25% restante (6 ojos) (Gráfica 6).
Al comparar los niveles de agudeza visual
postquirúrgicos y grosor foveal central a los tres
meses encontramos los siguiente: los pacientes
con grosor foveal central entre 200 – 300 um
presentaron una AVMC final promedio de
20/100, el grupo con grosor foveal central
entre 301 – 400 um presentaron AVMC final
promedio de 20/30, los pacientes con grosor
foveal central entre 401 – 500 um al final
presentaron una AVMC promedio de 20/70 y
aquellos pacientes con grosor foveal promedio
de 501 – 550 um presentaron una AVMC
promedio final de 20/50. Tabla 2
Al comparar los niveles de agudeza visual
postquirúrgicos y grosor foveal central a los tres
32
meses no se encontró correlación estadísticamente
significativa (p: 0,5893).
No encontramos complicaciones post
quirúrgicas asociadas a la intervención quirúrgica.
Discusión
La MER es una enfermedad progresiva,
entre el 10-37% de los ojos con MER muestran
una disminución de la agudeza visual en tres
años(1,5,10).
Las MER que causan síntomas como
metamorfopsias o visión borrosa requieren
tratamiento(10). Desde 1970 la vitrectomía pars
plana se ha utilizado para la eliminación de MER,
logrando un resultado visual favorable en la
mayoría de los casos después de la operación(1,5).
Se describe en la literatura que la recuperación
funcional no se produce antes del 3 meses
después de la intervención, aunque puede
extenderse durante todo el primer año(10).
Es por tal motivo que se decidió analizar las
variables de la visita del tercer mes ya que es
a partir de este momento cuando se reportan
cambios significativos tanto en la agudeza visual
como en el grosor foveal central en pacientes
intervenidos por MER.
Nuestro estudio coincide con los resultados
publicados (8,9) al mostrar en un periodo
de seguimiento de 3 meses, la mejoría
estadísticamente significativa de la AVMC.
También se ha demostrado buenos resultados
funcionales con recuperación visual entre el 60
– 82%(6). Nosotros encontramos una mejoría
de la agudeza visual en el 70.8% de los casos
con un rango de ganancia de visión entre 1 – 7
líneas, (promedio 2,9 líneas).
García Fernández et al.(8) demuestran que
el mejor indicador de recuperación después de
cirugía es la AV pre operatoria y no el grosor
macular. Nuestro estudio muestra resultados
similares al observarse que los pacientes que
presentaron mejores AV al final del estudio
correspondían al grupo inicial de AV mejor o
igual a 20/70, mientras que aquellos pacientes
con AV drásticamente disminuida no exhibieron
en todos los casos AVMC final satisfactoria a
los tres meses de seguimiento.
Massin et al.(7) describe una reducción
del grosor foveal central después de la cirugía
en 55 de 62 casos (88,7%), un porcentaje
ligeramente por encima del que se encuentra
en este estudio (75%).
En este mismo reporte, Massin et al.(7) al
igual que Garcia Fernandez et al.(8) reportan que
no hay correlación entre la AVMC y el grosor
foveal central después de la cirugía. Sin embargo,
hay algunos reportes que si correlacionan
la AVMC con el grosor foveal central pre y
postquirúrgico.(9) Kim et al.(9) encontraron
que el grosor foveal central preoperatorio y
postoperatorio al mes y 3 meses después de la
cirugía, estaba correlacionado con el resultado
visual. En nuestro estudio los niveles de agudeza
visual postquirúrgicos y grosor foveal central
a los tres meses no fueron estadísticamente
significativos, observándose que pacientes con
grosor foveal considerablemente aumentado
exhibían un promedio de agudeza visual muy
cercano a los rangos normales, mientras que
pacientes con menor engrosamiento a nivel
foveal mostraron contrario a lo esperado
promedios de agudeza visual muy por fuera
de los limites normales. Sin embargo, y dado
al tamaño de la muestra analizada no se puede
descartar una posible asociación entre estas
dos variables.
Hashimoto et al(10), reportaron un grosor
foveal promedio a los tres meses de seguimientos
de 360 micras, nuestro estudio evidencia
resultados similares con un grosor central
promedio a los tres meses de seguimiento de
352 micras.
En todos nuestros pacientes intervenidos,
se decidió realizar intercambio líquido – aire
dejando la cavidad vítrea llena de aire al 100%
y se posiciona al paciente boca abajo por 24 hrs
para que el menisco de la burbuja de aire ayude
al aplanamiento de los pliegues de la región
macular que usualmente quedan después de
este tipo de cirugía(11).
No observamos complicaciones reportadas
en la literatura como cataratas(12), desgarros
iatrogénicos(13), desprendimiento de retina(13),
endoftalmitis(14), retinotoxicidad(16) y recurrencia
de MER (17) . Esta última complicación
probablemente no se presentó debido al tiempo
de seguimiento de solo 3 meses.
Con el fin de evitar algún tipo de
complicación como retinotoxicidad descrita
con el empleo de colorantes(16) y teniendo en
cuenta que los colorantes usados para asistir
las cirugías vítreo retinales no están aprobados
para este uso por la FDA(19), en el presente
estudio no se utilizó ningún tipo de colorante
para teñir la MLI para evitar cualquier riesgo
de toxicidad, siendo además esta la preferencia
del cirujano, quien considera que si se puede
realizar un pelaje adecuado de MLI sin tinción
con buenos resultados funcionales.
Teniendo en cuenta los resultados arrojados
por nuestro estudio y su relación con reportes
de otros autores, resaltamos la importancia
de reproducir este estudio con un periodo
de seguimiento más largo. Consideramos
que existen importantes diferencias según el
tiempo de seguimiento y es por tal motivo que
en el momento que todos nuestro pacientes
culminen sus controles de la visita del 6 mes,
33
publicaremos los resultados y las diferencias
encontradas con el presente estudio teniendo en
cuenta las mismas variables, para así establecer
la correlación definitiva entre grosor foveal
central con la AVMC pre y post-quirúrgicos
según el tiempo de seguimiento.
Conclusiones
La cirugía de MER sola o combinada con
facoemulsificación, 23 G o 25G, produce en el
90.6% de los pacientes intervenidos una AVMC
mejor o igual a la agudeza visual pre quirúrgica.
No siempre se observa una disminución
significativa del grosor foveal central, lo cual
no parece influir en la AVMC final, siendo
este un buen indicador de recuperación visual
final la AVMC pre-quirúrgica. Consideramos
por tanto esta variable como un buen factor
pronóstico de recuperación visual y creemos que
el grupo ideal de pacientes para ser manejados
quirúrgicamente son aquellos con AVMC
inicial de 20/70 o mejor y especialmente el
grupo de AVMC pre quirúrgicas de 20/50
– 20/70. El grupo de pacientes con AVMC
iniciales menores a 20/70 no siempre logran una
AVMC final satisfactoria, hecho probablemente
explicado por el edema crónico de la capa de
fotorreceptores en este grupo de pacientes con
MER de larga data(15).
Conflictos de Interes
El presente trabajo no posee ningún interés comercial,
ni apoyo económico alguno.
Gráficas
Gráfica 1. Agudeza visual pre quirúrgica y número de ojos por grupo
34
Gráfica 2. Agudeza visual pos quirúrgica y número de ojos por grupo.
Gráfica 3. Comportamiento de la AVMC después de cirugía.
Gráfica 4. Ganancia promedio (2.9 r : 1-7 lineas) en líneas de los pacientes que mejoraron visión.
35
Gráfica 5. Agudeza visual pre quirurgica y su comportamiento después de cirugía.
Gráfica 6. Comportamiento de la AV final ≤ 20/40 según el grupo de origen.
36
Gráfica 6. Grosor foveal pre y pos quirúrgico.
Tablas
Grupo de pacientes según AV inicial
AV final promedio
≥20/40
20/40
20/50 – 20/70
20/30
20/80 – 20/100
20/70
≤20/200
20/200
Tabla 1. Agudeza visual final promedio por grupo de pacientes.
Bibliografía
1.
2.
Snead D, James S, Snead M. Pathological changes
in the vitreoretinal junction 1: epiretinal membrane
formation. Eye. 2008;22(10):1310–7.
Iannetti L, Accorinti M, Malagola R. Role of the
intravitreal growth factors in the pathogenesis of
idiopathic epiretinal membrane. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2011 Jul 29;52(8):5786-9
3.
4.
Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E. Five
- Year Cumulative Incidence and Progression of
Epiretinal Membranes. The Blue Mountains Eye
Study. American Academy of Ophthalmology.
2003 Jan;110(1):34-40
Ng CH, Cheung N, Wang JJ. Prevalence and risk
factors for epiretinal membranes in a multi - ethnic
37
United States population. American Academy of
Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):694-9
5. Johnson MW. Epiretinal membrane. In:Yanoff M, Duker
J, eds. Ophthalmology. 3rd ed. St Louis: Mosby; 2008
6. Pesin S, Olk R, Grand M. Vitrectomy for premacular
ﬁbroplasia: prognostic factors, long-term followup, and time course of visual improvement.
Ophthalmology. 1991;98(7):1109–14.
7. Massin P, Allouch C, Haouchine B, Metge F, Paques
M, Tangui L. Optical coherence tomography
of idiopathic macular epiretinal membranes
before and after surgery. . Am J Ophthalmol.
2000;130:732 – 9.
8. García-Fernández M, Navarro JC, Castaño CG,
Alonso AG, Gil MF. Epiretinal membrane surgery:
Anatomic and functional outcomes. Archivos
De La Sociedad Española De Oftalmología.
2013;88(4):139–44.
9. Kim J, Rhee Km, Woo Sj, Yu Ys, Chung H, Park
Kh. Long-Term Temporal Changes Of Macular
Thickness And Visual Outcome After Vitrectomy
For Idiopathic Epiretinal Membrane. American
Journal Of Ophthalmology. 2010;150(5):701 - 9.
10. Hashimoto Y. Saito W.Retinal outer layer thickness
after vitrectomy for epiretinal membrane, and
visual improvement positively correlates with
photorecetor outer segment length.Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 2014. 252: 219 - 226
11. Sandeep Saxena.Vitreoretinal surgery. New Delhi
: Jaypee Highlights Medical Pub., 2012.
12. Cherfan G, Michels R, Bustros Sd, Engler C, Glaser
B. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy for
38
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
idiopathic epiretinal membranes causing macular
pucker. Am J Ophthalmol. 1991;11:434–8.
Tan H, Mura M, Smet Md. Iatrogenic retinal breaks
in 25-gauge macular surgery. Am J Ophthalmol.
2009;148:427–30.
Shimada H, Nakashizuka H, Hattori T, Mori R,
Mizutani Y, Yuzawa M. Incidence of endophthalmitis
after 20- and 25-gauge vitrectomy causes and
prevention. . Ophthalmology. 2008;115:2215–20.
Ahn SJ, Ahn J, Woo SJ, Park KH. Photoreceptor
change and visual outcome after idiopathic epiretinal
membrane removal with or without additional
internal limiting membrane peeling. Retina. 2013
Jun 5.
Penha FM. Pons M. Rodrigues. Effect of vital dyes
on retinal pigmented epithelial cell viability and
apoptosis: implications for chromovitrectomy. EB.
Epub 2013 Sep 6
Carpentier C, Zanolli M, Wu L, Sepulveda G.
Residual internal limiting membrane after epiretinal
membrane peeling: Results of the Pan-American
Collaborative Retina Study Group. Retina. 2013
Nov-Dec;33(10):2026-31
Manpreet Brar. Ritchie Yuson Correlation between
morphological features on spectral domain Optical
Coherence Tomography and Angiographic leakage
patterns in macular edema. Retina. 2010 March ;
30(3): 383–389.
Emmerson Badaro. Bruno Furlani. Soluble lutein
in combination with brilliant blue as a new dye
for chromovitrectomy. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. January 2014.
Unusual Outcomes in Corneal Collagen
Crosslinking in Keratoconus
Evolución Inusual del
Queratocono después
de Entrecruzamiento de
Colágeno Corneal Serie de Casos
1
Abel Martínez Afanador MD
2
Mónica Briceño Montoya MD
Introducción
El queratocono es una enfermedad
degenerativa, no inflamatoria de la córnea
que se instaura en la pubertad. Es progresiva
en el 20% de los casos y tiene una incidencia
en la población general de 1 por cada 2000
habitantes. (2) El Crosslinking o entrecruzamiento
de colágeno corneal, cuya sigla aceptada es
CXL (20), es una técnica novedosa para el
manejo del queratocono que consiste en la
alteración de la matriz colágena del estroma
corneal mediante la creación de enlaces cruzados
utilizando rayos UVA y riboflavina(1). Se han
documentado numerosos eventos adversos a
Recibido: 08/27/13
Aceptado: 02/10/14
1
Médico Oftalmólogo,
Supra-Especialista en Còrnea y Segmento Anterior.
Profesor Asistente Unidad de Oftalmología,
Hospital Universitario San Ignacio,
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia
Email: [email protected]
2
Residente Oftalmología de III año,
Hospital Universitario San Ignacio.
Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia
39
largo y corto plazo posterior a la realización de
CXL, reportándose en la literatura una tasa de
complicaciones (pérdida de 2 o más líneas en la
tabla de Snellen) de 2.9% y una tasa de falla del
procedimiento (progresión del queratocono) de
7.6%. Sin embargo, teniendo en cuenta ciertos
parámetros de inclusión y exclusión podría ser
posible que la tasa de complicaciones disminuya
al 1%(8). A continuación exponemos 2 casos
donde los resultados muestran desenlaces no
deseados.
Palabras Clave: Queratocono, CXL, haze
corneal.
Abstract
Keratoconus is a degenerative noninflammatory disease of the cornea with onset
generally at puberty. It is progressive in 20% of
cases and its incidence in the general population
is reported to be about 1 in 2000. (2) Corneal
collagen cross-linking (CXL) is an innovative
technique for the management of keratoconus.
It is a strengthening technology, which alters
the collagen matrix of the corneal stroma by
creating riboflavin ultraviolet A (UVA)-induced
crosslinks. (1) Several adverse events in short
and long term have been reported after Crosslinking, It has been reported in the literature
that the complication rate (percentage of eyes
losing 2 or more Snellen lines) was 2.9% and
the failure rate of CXL (percentage of eyes with
continued progression) was 7.6%, however
it is classified as a safe treatment that would
yield a complication rate of approximately
1%, if it is indicated.(8) We describe two
cases which result in complications and not
desired outcomes.
40
Key Words: keratoconus, CXL, corneal haze
Reporte de casos
Caso # 1
Paciente de 17 años quien consultó a clínica
de córnea por progresión del astigmatismo.
Traía topografía tipo Pentacam que mostraba
queratocono grado 1 en ojo derecho y grado 2
en ojo izquierdo. Refracción y mejor agudeza
visual corregida: OD: -2.00 -1.25 x 35: 20/25
OI: -2.25 -1.75 x 70: 20/30-2. Se prescriben
lentes de contacto y se continúa observación.
(Figura 1).
Reporte de Topografía:
Queratometría: OD: 43.6 / 45.7 x 31.6°
OI: 44.0 / 47.1 x172.9°
Astigmatismo: OD: 2.1D OI: 3.1D
Asfericidad (Q): OD: -0.71 OI: -0.91
Elevación cara anterior: OD: +12μ OI: +13μ
Elevación cara posterior: OD:+ 26μ OI:+ 27μ
Paquimetria más delgada:OD: 525μ OI 520μ
Queratometría máxima: OD: 44.7D OI: 45.5D
Índice KPD: OD: 1.4 OI: 1.9
La topografía por elevación Pentacam
mostraba astigmatismo moderado con patrón
de corbatín asimétrico inferior, asfericidad
elevada, incurvamiento inferior y con índices
positivos para queratocono en ambos ojos.
Asiste a control 8 meses después, en ese
momento con lentes de contacto rígidos gas
permeables. Mejor agudeza visual corregida:
OD: 20/40 OI: 20/60. Pobre tolerancia de
su lente ojo izquierdo. Trae topografía tipo
Pentacam de control (suspensión de uso
de lentes de contacto 2 semanas antes):
(Figura 2).
Martínez – Queratocono y Entrecruzamiento de Colágeno
OI: 44.5 / 47.9 x173.4°
Elevación cara anterior: OD: +11μ OI:+ 24μ
Paquimetría más delgada: OD: 568μ OI 554μ
Queratometría máxima: OD: 47.9D OI: 51.4D
OI: 45.5 / 48.9 x167.7°
Queratometría máxima: OD: 48.9 OI: 52.0
El Pentacam muestra astigmatismo
moderado, con patrón de corbatín asimétrico
inferior y Queratocono AO. Belin Ambrosio
positivo para ectasia AO. Comparación con
examen previo muestra estabilidad de ojo
derecho y progresión ojo izquierdo.
Se evidencia progresión de queratocono en
ojo izquierdo por lo que se sugiere realización de
CXL en ambos ojos. Se realiza procedimiento
CXL convencional(6) sin complicaciones según
protocolo estandarizado. En el primer día postoperatorio se evidenció irregularidad epitelial
central con edema estromal generalizado
bilateral. Se dejo manejo con polietilenglicol,
fluorometalona y gatifloxacina.
En el control del mes post-operatorio se
encontró en ojo derecho, edema leve estromal
central y en ojo izquierdo estrías centrales y queratitis
punteada superficial (QPS) paracentral inferior.
Control post-operatorio 3 ½ meses:
Paciente refiere diplopía. Se encontró a la
biomicroscopía: OD: haze central G1, OI:
escasas estrías centrales y haze G1 (según
la clasificación de Fantes (15)). Remisión
para adaptación de lentes de contacto
y se formula Fluorometalona esquema
descendente por un mes. Nuevo control
en 15 días para refracción completa. Trae
topografía: (Figura 3).
En OD: reducción en 2 D de paquimetrías
centrales, además de reducción marcada de
paquimetría hasta 360μ. OI: aumento de 1
D en queratometrías centrales y reducción de
paquimetría hasta 282μ. Nuevo control a los
6 meses del procedimiento inicial, refracción
y mejor agudeza visual corregida: OD: -1.00
-1.25 x 180° 20/30 OI: -3.25-0.75 x 180° 20/60
y persistía haze 0.5 OD, G1 OI(15).
Diez meses después del procedimiento
se encontró mejor agudeza visual corregida:
OD: 20/25 -2, OI: 20/30-. Persistencia
de haze corneal OD a G 0.5 y OI G 1. La
paciente refería fluctuación de agudeza visual
y momentos de pobre tolerancia de lente de
contacto, especialmente en ojo izquierdo.
Trece meses después del procedimiento
presenta mejor agudeza visual corregida:
OD: 20/70 OI: 20/40. Las topografías
mostraban estabilidad en las curvaturas y
mayor paquimetría. (Figura 4).
Último control 19 meses después del
procedimiento: refracción y mejor agudeza
visual corregida: OD: -1.75 -0.75 x 15 para
20/50, OI: -3.00 -0.75 x 160 para 20/50.
Biomicroscopía: OD: córnea clara, no queratitis.
OI: estrías centrales, QPS central y haze G1.
Trae topografías que no muestran progresión.
41
Después de descansar por 15 días los lentes de
contacto y nueva refracción, se logro control
de QPS y la nueva refracción mejoró a OD
-1.50 -0.75 x 180 20/30 OI: -2.00 -2.00 X
180 20/50 (Figura 5).
Caso # 2
Paciente de 38 años quien consulta a clínica
de córnea con antecedente de queratocono y
realización de CXL en ambos ojos 9 meses
antes (CXL convencional(6)). Trae reporte de
refracción y topografía previa al procedimiento:
Refracción y mejor agudeza visual corregida:
OD: +1.00 – 1.00 x 75 20/20, OI: +0.75 –
3.50 x 130 20/20 -2.
Topografía previa al procedimiento (Figura 6).
Estas topografías muestran por curvaturas,
queratocono grado 1 OD, grado 3 OI, con
paquimetrías muy delgadas, incluso fuera de
los parámetros establecidos para CXL en OI.
Trae resumen de historia clínica con
refracción y mejor agudeza visual corregida 3
meses después del procedimiento: OD: +0.75
– 1.00 x 80 para 20/20, OI: +0.75 – 3.00 x
115 para 20/50. A los 10 meses la refracción y
mejor agudeza visual corregida son OD: +4.50
-4.00 x 90 20/30 OI: +5.00 -6.00 x 90 20/50+.
La topografía tomada 10 meses posteriores al
procedimiento muestra: (Figura 7).
Se observa disminución de las curvaturas en
ambos ojos, OD cambio del eje y disminución
del meridiano más curvo 1.5 D. La paquimetría
en OD disminuyó en 55μ. El OI muestra una
reducción significativa de la curvatura en los 2
meridianos, siendo en el más curvo de 4.8 D.
La paquimetría disminuyó en 91μ.
Último control 18 meses después del
procedimiento con reporte de refracción y
mejor agudeza visual de: OD: +3.50-3.00 x
90 para 20/30, OI: -1.75 – 1.00 x 125 para:
20/50. En lámpara de hendidura se observa
OD córnea clara; OI haze G1 paracentral
inferior en área de 3mm, más esbozo de estrías
de Vogt. (Figura 8).
Reporte de Topografía: (07/02/2013)
OI: 52.8 / 50.0 x128.4°
Queratometría media: OD: 45.8 OI: 51.4
Se deja nueva fórmula de gafas, control
en 6 meses (Foto 1).
Discusión
Reporte de Topografía: (26/06/2012)
Queratometría: OD: 43.2 / 47.0 x 47°
OI: 50.0 / 53.7 x133
Asfericidad (Q): OD: -0.79 OI: +0.15
Paquimetría más delgada:OD: 386μ OI 293μ
42
El queratocono es una enfermedad
degenerativa, no inflamatoria de la córnea
que se instaura en la pubertad. Es progresiva
en el 20% de los casos y tiene una incidencia
en la población general de 1 por cada 2000
habitantes(2). El curso de la enfermedad varía
entre astigmatismo irregular leve a déficit
visual severo por el incremento en curvatura
y alteración de la matriz colágena corneal. La
degeneración causada por el queratocono lleva a
alteraciones biomecánicas de causas desconocidas
donde la configuración tridimensional de las
lamelas colágenas del estroma es diferente al
de una cornea normal(3).
Según el estadío al hacer el diagnóstico, las
opciones en el manejo son diferentes, ofreciéndole
al paciente desde sólo observación y uso de gafas
o lentes de contacto, hasta tratamientos como
CXL, implante de segmentos intracorneales,
queratoplastia o procedimientos combinados.
Una de las clasificaciones más usadas para
queratocono es la de Amsler Krumeich, la
cual categoriza la patología según estadíos de
severidad de la siguiente manera:(13)
Estadío I
Elevación eccéntrica
Miopía o astigmatismo inducido < 5.00D
Queratometría promedio < 48.00D
Estadío II
Miopía o astigmatismo inducido entre
5.00 – 8.00D
Queratometría promedio <53.00D
Ausencia de leucomas
Grosor corneal central > 400μ
Estadío III
Miopía o astigmatismo inducido entre
8.00 – 10.00D
Queratometría promedio >53.00D
Ausencia de leucomas
Grosor corneal central entre 300-400μ
Estadío IV
Refracción no realizable
Queratometría promedio >55.00D
Leucomas centrales
Grosor corneal central mínimo: 200μ
El CXL es una técnica novedosa para el
manejo del queratocono, que consiste en la
alteración de la matriz colágena del estroma
corneal mediante la creación de enlaces
cruzados utilizando rayos UVA y riboflavina. El
procedimiento fue desarrollado en la Universidad
Tecnológica de Dresden al final de los años
90. El primer estudio en humanos, realizado
en Alemania, fue publicado en el 2003. Luego
se realizaron estudios en Australia e Italia
que confirmaron los resultados publicados
previamente y por último se iniciaron ensayos
en Estados Unidos por la Drug and Food
Administration (FDA) en 2008, dándole el
estatus de “orphan drug” para queratocono y
ectasia post LASIK(1).
Las indicaciones para la utilización de la
técnica de CXL están limitadas a desordenes
de adelgazamiento corneal y procesos de
“melting” corneal:
• Queratocono en progresión (siendo esta la
indicación más común)(1)
• Degeneración marginal pelúcida y queratectasia
iatrogénica post LASIK, tanto como profilaxis
o tratamiento posterior(4, 6).
• Úlceras corneales siempre y cuando el grosor
residual sea de 400micras para evitar que la
radiación llegue al endotelio, cristalino, iris
o retina(17).
• Queratopatía bulosa(18).
La técnica del CXL convencional consiste
en el uso de riboflavina y luz UVA para inducir
entrecruzamiento foto-oxidativo del colágeno(5).
Luego de una abrasión corneal de 9mm de
diámetro se aplican gotas de riboflavina al 0.1%
en dextran al 20% sobre la córnea cada 3 - 5
minutos por 30 minutos. Usando inspección
bajo lámpara de hendidura, el cirujano debe
asegurarse de ver riboflavina en la cámara
anterior antes de aplicar rayos UV. Luego se
43
expone la córnea a luz UV, a 5 cm de distancia,
con una longitud de onda de 379nm y una
irradiación de 3mW/cm2 por un tiempo total
de 30 minutos. Esto corresponde a una dosis
total de 3.4J o una exposición de irradiación de
5.4J. El rayo de luz UV tiene un diámetro de
7 - 9mm. Durante el tiempo de irradiación la
córnea es bañada con solución de riboflavina/
dextran cada 5 minutos.(6, 16)
Para evitar el posible daño endotelial, del
cristalino y retina, generados por la acción
directa de los rayos UVA y por radicales libres
(fototérmico), Spörl y colaboradores describieron
las siguientes medidas de seguridad: 1.
Remoción del epitelio corneal para permitir una
distribución de la riboflavina más homogénea.
2. La solución de riboflavina al 0.1% se debe
aplicar 30 minutos previos a la exposición con
rayos UVA y durante el procedimiento. 3.
La radiación se debe hacer a 3mW/cm2 con
una longitud de onda de 370nm de forma
homogénea. 4. La córnea debe tener al menos
400micras para proteger el endotelio(6).
Se han documentado numerosos eventos
adversos a largo y corto plazo posterior a la
realización de CXL. Estos se pueden catalogar en
primarios dados por una inadecuada aplicación
de la técnica o inclusión incorrecta del paciente,
o secundarios relacionados con lentes de contacto
terapéuticos, pobre higiene o alteraciones de
la superficie corneal previas sin diagnosticar.
Entre las complicaciones se describen (7):
• Infección o úlcera posoperatoria.
• Haze Corneal. Se considera que la presencia
de edad avanzada, queratocono grado III o IV,
y patrón reticular de microestrias estromales
son factores de riesgo para el desarrollo de
esta entidad
• Daño endotelial.
• Infiltrados estériles periféricos.
44
• Reactivación herpética.
• Falla del tratamiento, se define como progresión
del queratocono posterior al tratamiento.
En un estudio realizado por Koller y
colaboradores, se encontró que de 117 ojos
estudiados el 7.6% presento progresión de la
enfermedad y 2.9% pérdida de 2 líneas o más
en la tabla de Snellen(8). En el estudio realizado
por Mazzota y cols solo 5 pacientes sufrieron
de opacidad corneal, la cual fue transitoria y
adecuadamente tratada con corticoesteroides(11).
Goldich y colaboradores concluyeron después
de 2 años de seguimiento que posterior al
crosslinking se logra estabilización en la
progresión del queratocono(9).
Se concluye que la probabilidad de presentar
complicaciones, siempre y cuando se tengan en
cuenta parámetros de inclusión claros (< 35 años
y agudeza visual lejana corregida < 20/25), es
de 1%, lo que hace que este procedimiento sea
considerado seguro(7,8). Raiskup y colaboradores
también recomiendan que para evitar el haze
corneal es mejor realizar el procedimiento en
corneas menores de 55.00D de curvatura(19).
Normalmente en los pacientes sometidos a
CXL la repoblación de queratocitos en el estroma
tratado se inicia al mes del tratamiento y se
completa a los 6 meses(12). Sin embargo en un
estudio realizado por Mesmmer y colaboradores,
el cual tenía como objetivo presentar hallazgos de
microscopia electrónica e inmunohistoquímicos
posterior a la realización de CXL, se encontraron
recuentos de queratocitos disminuidos de 5 –
30 meses posterior al procedimiento, hallazgos
no congruentes con estudios realizados en
animales y estudios de microscopia confocal
invivo en humanos. Por lo tanto concluyeron
que la pérdida de queratocitos a largo plazo es
una consecuencia grave de este procedimiento
que requiere mayor investigación.(10)
Conclusión
Yakov y cols concluyeron que tratar el
queratocono progresivo con CXL, conlleva a
aplanamiento corneal gradual con mejoría lenta
pero significativa de la mejor agudeza visual
corregida durante los siguientes 24 meses.
Adicionalmente encontraron aplanamiento del
meridiano más curvo de la córnea por 2.4D en
promedio(9). Compararon sus resultados con
estudios realizados previamente por Wollensak
y cols quienes reportaron disminución de la
queratometría máxima en 2.01D(4), Vinciguerra
y cols quienes reportaron una reducción
promedio de la queratometria máxima de
1.3D luego de dos años de seguimiento(14)
y Raiskup – Wolf y cols quienes reportaron
una disminución del meridiano mas curvo
en 1.9D luego de dos años de seguimiento(3).
Estos resultados no concuerdan con los casos
reportados por nosotros en los que se puede
apreciar:
Caso 1: después de año y medio
Ojo Derecho:
Disminución de 1.5 D en el meridiano más
plano con cambio de 32°en el eje.
Disminución de 1 línea de visión de mejor
agudeza visual corregida
Pérdida de 104 micras de espesor central
Ojo Izquierdo
Aumento de 0.7D en meridiano más plano
y 1.8D en meridiano más curvo
Disminución de 2 líneas de visión de mejor
Adicionalmente se encuentra persistencia del
haze y estrías de Vogt que no estaban presentes
previo al procedimiento.
Caso 2: Después de año y 8 meses
Ojo Derecho:
Disminución de 1D en cada meridiano
Ojo Izquierdo
Disminución de 8.5 D en meridiano más curvo
Los estudios encontrados presentan el
CXL como un procedimiento poco invasivo,
con baja tasa de eventos adversos y fallas; sin
embargo, se observan complicaciones primarías
en casos de una incorrecta aplicación de la
técnica o inclusión de pacientes.
Hasta hace solo 2 años las revisiones en la
literatura reportaban que el CXL continuaba en
investigación para determinar si podría frenar,
estabilizar o incluso revertir la progresión de
la ectasia corneal. La evolución en este tipo
de procedimiento no es siempre la misma.
Aunque existen numerosos reportes donde
se describen adecuados resultados refractivos
e incluso histológicos en el tiempo, puede
haber variación según el paciente, el grado de
queratocono, la técnica, los parámetros usados
o simplemente por diferencias biológicas que
no se describen en las evaluaciones previas.
En nuestros 2 pacientes (4 ojos evaluados)
vemos como la disminución en la paquimetría
fué la regla, situación que limita en este
momento opciones como implante de segmentos
intracorneales y dejan sólo como opción
queratoplastia en caso de continuar progresión.
El segundo elemento encontrado como no
favorable fué la pérdida de líneas de visión en
3 de los 4 ojos, situación que no deseamos en
45
ninguna intervención ocular. En casos con
queratocono con mejor agudeza visual corregida
de 20/25 y progresión de los parámetros
descritos para la patología, sugerimos no realizar
el procedimiento ya que como se muestra en
nuestros casos y los descritos en la literatura(8),
se pueden perder líneas de visión.
En el primer caso donde se indicó CXL
a un paciente con queratocono G1 por
progresión en uno de sus ojos, vemos que en
el post-operatorio presenta queratocono G2
ambos ojos con pobre tolerancia al lente de
contacto. Haciendo un análisis retrospectivo
del caso, consideramos que solo debimos
operar el ojo izquierdo en el cual pudimos
documentar progresión de la enfermedad. No
recomendamos realizar CXL en casos que no
estén progresando.
Nuestro interés en compartir estos
resultados es reportar complicaciones que se
pueden presentar con este procedimiento, el
cual es bastante popular en nuestra práctica y
es considerado por muchos oftalmólogos como
inocuo. A pesar de estar estandarizado en las
clínicas donde se realiza, se deben tomar todas
las precauciones y medidas posibles, además de
regirse a los tiempos de tratamiento indicados.
Después de pocos minutos de aplicación de
riboflavina (solución hipertónica al mezclarse
con dextran 70) y de exposición continua a
luz UV, podemos lograr paquimetrías bajas
por deshidratación de la córnea, que podrían
no solo lesionar el estroma profundo sino
también el endotelio.
No pretendemos con esta descripción
juzgar negativamente el CXL, pero si
exponemos resultados no deseados en pacientes
en donde se debió ser más rígido en las
indicaciones a pesar de ser un procedimiento
estandarizado.
Figuras
Caso Clínico 1
Figura 1
46
Figura 2
Figura 3
Figura 4
47
Figura 5
Caso Clínico 2
Figura 6
Figura 7
48
Figura 8
Fotos
Foto 1
49
Bibliografía
1.
Suri K, Hammersmith K, Nagra P. Corneal collagen
cross-linking: ectasia and beyond. Current Opinion
of Ophthalmology 2012, 23:280–287
2. Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, Traversi C,
Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus
by riboflavin–ultraviolet type A rays induced crosslinking of corneal collagen. Journal of Cataract and
Refractive Surgery 2006; 32:837–845
3. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat
L. Collagen crosslinking with riboflavin and
ultraviolet-A light in keratoconus: Long-term results.
Cataract Refractive Surgery 2008; 34:796–801
4. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/
Ultraviolet-A–induced Collagen Crosslinking for
the Treatment of Keratoconus. American Journal
of Ophthalmology. Vol 135, 5. Mayo 2003
5. Chemma A, Mozayan A, Chana P. Corneal Collagen
Crosslinking in Refractive Surgery. Current Opinion
in Ophthalmology, Volumen 23 , Número 00, Mes
2012
6. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler
T, Safety of UVA–Riboflavin Cross-Linking of the
Cornea. Cornea 2007;26:385–389
7. Dhawan S, Rao K, Natrajan S. Complications
of Corneal Collagen Cross-Linking, Journal of
Ophthalmology Volume 2011, Article ID 869015.
8. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and
failure rates after corneal crosslinking. J Cataract
Refract Surg 2009; 35:1358–1362
9. Goldich Y, Marcovich A, Barkana Y, Mandel Y,
Hirsh A, Morad Y, Avni I, Zadok D. Clinical and
Corneal Biomechanical Changes After Collagen
Cross-Linking With Riboflavin and UV Irradiation
in Patients With Progressive Keratoconus: Results
After 2 Years of Follow-up. Cornea 2012;31:609–614
10. Messmer E, Meyer P, Herwig M, Loeffler K,
Schirra F, Seitz B, Thiel M, Reinhard T,Kampik
A, Auw-Haedrich C. Morphological and
Immunohistochemical Changes After Corneal
Cross-Linking. Cornea 2012;0:1–7
11. Mazzotta C, Traversi C, Baiocchi S, Caporossi O,
Bovone C,Sparano MC, Balestrazzi A, Caporossi
A. Corneal Healing After Riboflavin Ultraviolet-A
50
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Collagen Cross-Linking Determined by Confocal
Laser Scanning Microscopy in Vivo: early and late
modifications. American Journal of Ophthalmology.
October 2008, vol. 146, no. 4, 527 – 533
Seiler t, Hafezi F. Corneal Cross-Linking–Induced
Stromal Demarcation Line, Cornea, Volume 25,
Number 9, October 2006
Ishii R, Kamiya K, Igarashi A, Shimizu K, Utsumi Y,
Kumanomido T. Correlation of Corneal Elevation
With Severity of Keratoconus by Means of Anterior
and Posterior Topographic Analysis. Cornea ,
Volume 0, Number 0, Month 2012
Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Seiler T Epstein
D. Intraoperative and Postoperative Effects of
Corneal Collagen Cross-linking on Progressive
Keratoconus. ARCH OPHTHALMOL/VOL
127 (NO. 10), OCT 2009
K. D. Hanna, Y. M. Pouliquen, G. O. Waring,
M. Savoldelli, F. Fantes, and K. P. Thompson,
“Corneal wound healing in monkeys after repeated
excimer laser photorefractive keratectomy,”Archives
of Ophthalmology, vol. 110, no. 9, pp. 1286–1291,
1992.
G. Wollensak, “Crosslinking treatment of progressive
keratoconus: new hope,” Current Opinion in
Ophthalmology, vol. 17, no. 4, pp. 356–360, 2006.
Iseli H, Thiel M, Hafezi F, Kampmeier J, Seiler
T. Ultraviolet A/Riboflavin Corneal Cross-linking
for Infectious Keratitis Associated With Corneal
Melts. Cornea, Volume 27, Number 5, June 2008
G. Wollensak, H. Aurich, C. Wirbelauer, and
D. T. Pham, “Potential use of riboflavin/UVA
cross-linking in bullous keratopathy,” Ophthalmic
Research, vol. 41, no. 2, pp. 114–117, 2009.
F. Raiskup, A. Hoyer, and E. Spoerl, “Permanent
corneal haze after riboflavin-UVA-induced crosslinking in keratoconus,” Journal of Refractive
Surgery, vol. 25, no. 9, pp. S824–S828, 2009.
RR Krueger, M Morchen. Introduction to the
proceedings of the Third International Congress
of Corneal Cross Linking. J Refract Surg. 2008
Sep:24(7):S7 13 – 4.
Ocular Coloboma as Incidental Finding. A Case Report
Coloboma Ocular como
Hallazgo Incidental.
Reporte de Caso
1
Katherine Redondo De Oro MD
2
Liney Mendoza Suárez MD
2
Karoll Robles Pérez MD
3
Jorge Gómez Villa
Recibido: 09/25/13
Aceptado: 12/20/13
1
Resumen
El coloboma ocular es una entidad
infrecuente provocada por el cierre incompleto
de la fisura embrionaria entre la quinta y la
séptima semana de gestación. Se presenta el
caso de una paciente de 6 años admitida por
urgencias por presentar trauma contundente
en el ojo derecho, es valorada por oftalmología,
que encuentra en la ecografía ocular bilateral,
compromiso de ojo derecho con ectasia y
herniación secundaria del humor vítreo hacia
la pared posterior del globo ocular y desarrollo
Patóloga, Departamento de Ciencias Básicas
Facultad de Medicina Universidad de Cartagena,
Campus de la Salud, Zaragocilla,
Cartagena - Colombia
2
Residente de Patología,
3
Estudiante de Pregrado,
Autor Responsable: Jorge Gómez Villa
Dirección: Barrio Nuevo Bosque
Urbanización Nueva Granada,
Manzana 15 Lote 8 Etapa 2.
Tel: 300-831-7637
51
anormal de la retina, coroides y esclera. Se
decide realizar procedimiento quirúrgico que
se lleva a cabo sin complicaciones. Patología
reporta, cambios de metaplasia del contenido
“Uveo-retiniano”, formando cartílago, musculo
y tejido adiposo, que se dispone de forma
desordenada en un estroma fibroso, realizando
diagnóstico de Coloboma Uveal.
Palabras Claves: Coloboma, Uvea, Orbita.
Abstract
Ocular coloboma is an uncommon
condition caused by an incomplete closure of
the embryonic fissure between the fifth and
the seventh week of gestation. We reported a
case of a 6 year old patient who was evaluated
by ophthalmology service at emergency room
after blunt trauma in the right eye. Patient was
evalutated bilaterally with ocular ultrasound
which showed, commitment ectasia right eye and
vitreous herniation secondary to posterior wall
eyeball and abnormal development of the retina,
choroid and sclera. Was decided to perform
a surgical procedure is performed without
complications. Pathology reports, content
metaplastic changes “uveo-retinal” forming
cartilage, muscle and adipose tissue, which is
arranged in a disorderly manner in a fibrous
stroma, making diagnosis of Uveal Coloboma.
Keywords:Coloboma, Uvea, Orbit.
Introducción
El coloboma es una anomalía congénita
del tejido uveal provocado por un cierre
52
incompleto de la fisura embrionaria entre
la quinta y séptima semana de gestación de
múltiples etiologías, entre las que se encuentran
factores genéticos, ambientales (teratógenos)
y etiología idiopática. El primer informe del
coloboma uveal fuè descrito en 1673 por
Thomas Bartholin, siendo hasta la actualidad
una condición rara con incidencia de 2.48.0/100, 000 nacidos vivos(3). Se han reportado
casos de coloboma en un 0,6 - 1,9% en adultos
ciegos en Canadá y del 3,2 - 11,2% en niños
ciegos a nivel mundial(4). El coloboma que
afecta al segmento posterior del ojo puede
ser unilateral o bilateral ( Aproximadamente
en el 60% de los casos)(4). Se subdividen en
dos categorías principales: coriorretiniano
(iris, cuerpo ciliar y el disco óptico) y del
nervio óptico(5). Ambos tipos pueden estar
acompañados de anomalías oculares asociadas
en un 15% de los casos como microftalmia,
anoftalmia, anisometropía, desprendimiento
de retina, catarata, neovascularización coroidea
e hipoplasia del nervio óptico(6).
Caso clínico
Paciente femenina 6 años producto del
cuarto embarazo controlado de forma irregular
en municipio rural, de madre G4P3A1C0, sin
antecedentes familiares de importancia. Los
hermanos sin enfermedad ni malformaciones
aparentes según información recibida por los
padres. La paciente consulta por cuadro clínico
de 15 días de evolución consistente en trauma
contundente con objeto solido en ojo derecho y
dolor, es valorada por pediatría, quien encuentra
al examen físico microftalmia del ojo derecho
con nistagmos, estrabismo convergente, mancha
blanca y disminución de reflejos corneales.
Gómez Villa – Coloboma Ocular
Por lo anterior se decide remitir de urgencia
al servicio de oftalmología pediátrica. A la
valoración se encuentra anisocoria, movimientos
oculares anómalos y erráticos, falta de fijación
y seguimiento de objetos y luces, pérdida de la
agudeza visual, con signos de infección sobre
agregada. Se solicita ecografía ocular bilateral
que muestra ojo derecho con ectasia y herniación
secundaria del humor vítreo hacia la pared
posterior del globo ocular y desarrollo anormal
de la retina, coroides y esclera, motivo por el
cual realiza evisceración sin complicaciones.
Se envía material a estudio histopatológico,
recibiendo dos muestras, la primera rotulada
“contenido uveo-retiniano” que muestra tejido
con cambios de metaplasia, formando cartílago,
musculo y tejido adiposo, que se dispone de
forma desordenada en un estroma fibroso, con
diagnóstico de COLOBOMA UVEAL (Figura 1
y 2). La segunda rotulada “cornea ojo derecho”
revela atrofia del epitelio de revestimiento y
degeneración del colágeno.
Discusión
El coloboma es una malformación congénita,
provocada por un cierre incompleto de la
fisura embrionaria entre la quinta y séptima
semana de gestación(6).Esta malformación
puede afectar áreas de uno o ambos ojos de
un paciente, incluyendo la de la córnea, el
iris, el cuerpo ciliar, cristalino, coroides, retina
y nervio óptico(7). El coloboma que afecta al
segmento posterior del ojo puede ser unilateral
o bilateral. Es bilateral en aproximadamente el
60% de los casos(4). Se puede dividir en dos tipos:
coloboma típico y atípico. El típico se presenta
en el cuadrante inferonasal del globo ocular y
puede involucrar todas las estructuras oculares.
El atípico se presenta en otro lugar que difiera
del anterior(8). Además puede ser completo,
cuando se trata de todas estas estructuras,
o coloboma incompleto, cuando una parte
variable del ojo no se encuentra afectada(5). En
un 15% de los casos pueden ocurrir anomalías
oculares asociadas que incluye, microftalmia,
anoftalmia, anisometropía, desprendimiento de
retina, cataratas, neovascularización coroidea e
hipoplasia del nervio óptico(6).También pueden
estar acompañados de encefalocele basal,
agenesia del cuerpo calloso, disfunción de la
hipófisis, las anomalías del tercio medio facial,
cardiaco, del oído, del esqueleto y anomalías
urogenitales(5). Aunque frecuentemente estén
asociados con microftalmia en el 38% de los
pacientes, se han reportado casos raros en los
cuales se asocia con macroftalmia (8–10).
Colobomas típicos se heredan como un
rasgo autosómico dominante. Se presenta con
igual frecuencia en ambos sexos(5), pueden ser
causadas por una mutación genética o por
factores ambientales. Al menos 27 genes han
sido implicados en los síndromes relacionados
con coloboma, entre ellos se encuentran CHX10,
MAF, SOX2 , OTX2 y RAX, los cuales pueden
sufrir mutaciones que resultan en trastornos
oculares, incluyendo la microftalmia, cataratas,
y microcornea. Las mutaciones en otros genes
de este grupo pueden llevar a otros defectos de
nacimiento, además de coloboma ocular. Los
análisis de estudios actuales demuestran que todos
los genes asociados con esta malformación juegan
un papel importante en el desarrollo temprano del
cuerpo humano, especialmente en el desarrollo
del SNC. Hasta la fecha, las mutaciones en los
genes descritos anteriormente pueden explicar
aproximadamente el 50% de los casos de coloboma(7).
El diagnóstico se establece mediante el
examen de fondo de ojo y confirmada por técnicas
53
de imagen como la ecografía, la tomografía
computarizada y la resonancia magnética. La
TC o la RM permite la detección más sensible
y caracterización de anomalías intracraneales
asociadas(5).
Es fundamental en el tratamiento de
niños con coloboma determinar el pronóstico
visual. Es recomendable que los familiares estén
incluidos en esta discusión desde el principio,
y para que tengan el beneficio de una segunda
opinión si se determina que un ojo no será
visualmente útil. Tal determinación puede
facilitar el tratamiento cosmético que puede
promover el desarrollo de la apariencia ocular
simétrica y sin la necesidad de cirugía(10). En el
presente trabajo, exponemos el caso de paciente
con diagnóstico incidental de coloboma ocular
con indicación de manejo quirúrgico, con
resultados postoperatorios satisfactorios.
Conclusión
El coloboma es una rara malformación
congénita, con una incidencia de 2.4 a
8.0/100,000 nacidos vivos. Esta malformación
puede afectar áreas de uno o ambos ojos de
54
un paciente, en un 15% de los casos pueden
ocurrir anomalías oculares asociadas, del
SNC, cardiaco, del oído, del esqueleto y
urogenitales. Por lo tanto es importante, su
diagnóstico mediante el examen de fondo de
ojo y confirmada por técnicas de imagen como
la ecografía, la tomografía computarizada y la
resonancia magnética de manera oportuna.
El tratamiento de niños con coloboma es una
determinación en cuanto al pronóstico visual,
que facilita el tratamiento cosmético que
puede promover el desarrollo de la apariencia
ocular simétrica y sin la necesidad de cirugía.
En nuestro caso se trata de un coloboma
unilateral, típico e incompleto, diagnosticado
de forma incidental.
Agradecimientos
Agradecemos a los docentes y residentes de la sección de
patología, Departamento de Diagnóstico, Universidad
de Cartagena por la revisión y comentarios sobre el
manuscrito, a los profesionales de la salud y personal
administrativo del Laboratorio de Citopatología del
Caribe y Clínica Oftalmológica del Caribe, quienes
participaron en el abordaje diagnóstico y terapéutico
del paciente y colaboraron de alguna manera a la
estructuración de este reporte.
Gómez Villa – Coloboma Ocular
Figuras
Figura 1. Corte de “contenido uveo-retiniano”,
observándose tejido con cambios de metaplasia, formando
cartílago (40x H&E).
Figura 2. Corte de “contenido uveo-retiniano”, demuestra
tejido con cambios de metaplasia, formando cartílago,
musculo y tejido adiposo, que se dispone de forma
desordenada en un estroma fibroso (4x H&E).
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
Bayón LB, Olivera EJ, Díaz HC, Marrero BC,
Llorden AC. Coloboma. A propósito de un caso.
Arch Soc Canar Oftalmol. 2006;(17):69–72.
Nakamura KM, Diehl NN, Mohney BG. Incidence,
ocular findings, and systemic associations of
ocular coloboma: a population-based study. Arch
Ophthalmol. 2011 Jan;129(1):69–74.
Barnard S, Shneor E, Brauner J, Millodot M,
Gordon-Shaag A. Bilateral chorioretinal coloboma
discovered with ultra-wide field retinal imaging. J
Optom. 2012 Jul;5(3):150–4.
Sağlam M, Erdem Ü, Kocaoğlu M, Tayfun C, Üçöz
T, Somuncu I. Optic disc coloboma (the morning
glory syndrome) and optic nerve coloboma associated
with transsphenoidal meningoencephalocele. Eur
J Radiol Extra. 2003 Feb;45(2):71–6.
Eadie JA, Faia LJ, Wong SC, Trese MT. Bilateral
colobomas with avascular peripheral retina: case
report. Can J Ophthalmol J Can Ophtalmol. 2012
Oct;47(5):e21–22.
Wang L, Wang L, He F, Bu J, Zhen Y, Liu X, et
al. ABCB6 mutations cause ocular coloboma. Am
J Hum Genet. 2012 Jan 13;90(1):40–8.
7. Altun E, Aribal E, Toker E, Oğüt MS.
Anterior coloboma with macrophthalmos
and cyst: MR findings. Clin Imaging. 2005
Dec;29(6):430–3.
8. Bateman JB, Maumenee IH. Colobomatous
macrophthalmia with microcornea. Ophthalmic
Paediatr Genet. 1984 Aug;4(2):59–66.
9. Pallotta R, Fusilli P, Sabatino G, Verrotti A,
Chiarelli F. Confirmation of the colobomatous
macrophthalmia with microcornea syndrome:
report of another family. Am J Med Genet. 1998
Mar 19;76(3):252–4.
10. Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture
KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv Ophthalmol.
2000 Dec;45(3):175–94.
6.
55
Sildenafil and Serous Central Choroidopathy.
A Case Report
Sildenafil y Coroidopatía
Serosa Central.
Reporte de Caso
1
Ricardo Valdés MD
Oscar L. Ramírez MD
2
Francisco Ochoa MD
2
José F. Trujillo MD
2
Abstract
Purpose: to describe one case of concomitance
of sildenafil intake and Central Serous
Chorioretinopathy (CSC) in a 29 years male.
Considerations about evolution and treatment
are presented as well as a revision of the scarce
literature found.
Conclusion: Concomitance between sildenafil
and CSC is extremely rare, and as an adverse
event can be classified just as “possible”.
Evidence reports are not statically significant
for this association although there is plausible
hipothesis to support it.
56
Recibido: 05/22/13
Aceptado: 03/15/14
1
Oftalmólogo Supra-Especialista
en Retina y Vítreo, Clínica Ver Bien,
Avenida Circunvalar # 11- 40,
Pereira Colombia
2
Oftalmólogo, Clínica Ver Bien
Valdés – Sildenafil y CCS
Introducción
La Coroidopatía Serosa Central (CSC) es un
desprendimiento de la retina neurosensorial
que puede ocurrir como respuesta a
cualquier proceso que rompa la barrera
hemato-ocular controlada por el epitelio
pigmentario (EP). Esta condición afecta
primordialmente hombres entre los 30 y 50
años. Como factores de riesgo se incluyen
la hipertensión arterial, errores refractivos,
uso de esteroides, estrés y la personalidad
calificada como Tipo A[1, 2].
Eventos adversos oculares han sido descritos
asociados al posible uso de medicamentos
utilizados para la disfunción eréctil[8,9]. Se trata
básicamente de reportes sobre neuropatías
ópticas que conducen a la pérdida de la
visión[12]. Más recientemente se han publicado
algunos casos que pudieran asociar este tipo
de medicamento con la CSC. El objetivo de la
presente comunicación es el de dar a conocer un
caso de CSC concomitante al uso del sildenafil,
su historia y tratamiento. Así mismo se pretende
hacer un corto resumen y análisis de la poca
literatura existente al respecto.
Caso clínico
Paciente de 29 años de sexo masculino,
oriundo del eje cafetero colombiano, quien
consultó inicialmente por metamorfopsias
y disminución de la agudeza visual del ojo
derecho. Al examen: AV CC, OD: 20/50 OI:
20/20. Segmento anterior sin alteraciones.
El fondo de ojo derecho mostró un aspecto
característico de bulla que comprometía el
polo posterior. El examen del ojo izquierdo
no mostró ninguna alteración. Se realizaron
angiografía fluoresceínica (AGF) (Canon
– CF1) y tomografía óptica de coherencia
espectral (OCT) (RTVue – Optovue), los
cuales permitieron confirmar el diagnóstico
de CSC. El paciente hizo hincapié en la
aparición de los síntomas tres días después
de una dosis de 50 mg de sildenafil (Viagra –
Pfizer). Se ilustró al paciente sobre el carácter
habitualmente transitorio de este tipo de
patología y se prescribieron acetazolamida
(Glaucomed – Poen) y dorzolamida (Trusopt
– MSD), recomendándole además suspender
el consumo de sildenafil.
Se realizaron controles cada quince días sin
obtener mejoría; por el contrario, a los tres
meses la AV CC había caído a 20/80 y la
incomodidad del paciente durante el trabajo
aumentaba. Por lo tanto, se discutieron con
el paciente las posibilidades terapéuticas.
Teniendo en cuenta que de acuerdo a la AGF
el spot de fuga se encontraba por fuera de la
mácula (Fig. 1), se recomendó el tratamiento
con láser verde. Se realizaron 4 disparos
de 100 micras de diámetro y 400 mw de
intensidad alrededor del punto de fuga (Fig.
2). La mejoría fue rápida. Dos meses después
la AV estaba en 20/20 y a pesar que el examen
del fondo de ojo a color y con filtro rojo
permitían destacar cambios grandes en la
distribución del EP del polo posterior, el OCT
permitía constatar la completa reaplicacion
de la retina (Fig. 3) y el electroretinograma
multifocal de 127 elementos (Metrovision
– MonPack3) mostró una configuración
regular de las ondas aunque con una discreta
disminución comparativa de la amplitud en
en los anillos correspondientes a los 2 y 5
grados centrales (Fig. 4).
57
Discusión
Contrariamente a lo que pudiera esperarse,
la búsqueda en PubMed con las palabras
CSC y sildenafil, arroja únicamente cinco
publicaciones[3,4,5,6,7]. En la actualidad los
artículos, las presentaciones e incluso libros
de Oftalmología incluyen los inhibidores de
la fosfodiesterasa 5 como una causa probable
de CSC, mientras que la nota informativa del
Viagra (Pfizer)[8] ni siquiera lo menciona y se
limita a los raros casos de neuropatia óptica
anterior no arteritica sobre los cuales no existe
un nexo claro[12].
En realidad no hay resultados conclusivos al
respecto ni tampoco estudios significativos
basados en evidencia que puedan determinar en
qué medida los inhibidores de la fosfodiesterasa
5 propician o conllevan a una CSC. Si bien es
difícil determinar la cantidad de hombres que
utilizan el sildenafil, se estima que solamente
en USA fluctúa entre 15 y 83,6 millones[9]. Se
trata pues de un medicamento ampliamente
utilizado en el mundo y que amerita la mirada
crítica del oftalmólogo.
El estudio retrospectivo realizado por Fraunfelder
y Fraunfelder[7], publicado en el 2008 agrupa
la mayor cantidad de casos. Consiste en una
revisión de las bases de datos de la FDA, World
Health Organization y del National Registry
of Drug-Induced Side Effects, así como la
búsqueda en Medline. De esta manera pudieron
identificar apenas 11 casos. Con la suspensión
del sildenafil mejoraron su visión de 6 de
8 pacientes. Tres pacientes experimentaron
nuevamente los síntomas cuando reasumieron
el tratamiento. Cabe resaltar que el estudio
reconoce en primer lugar que no todos los
58
pacientes mejoraron con la suspensión del
sildenafil y es enfático además en recordar
que la mejoría espontánea es lo habitual en la
historia natural de la enfermedad.
Una segunda revisión a gran escala se realizó
tomando la base de datos de la Veteran
Health Administration para los años fiscales
2004 y 2005[4], identificando los pacientes
que presentaron CSC previa prescripción de
inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y tomando
como grupos controles pacientes diagnosticados
como conjuntivitis aguda o degeneración
macular ligada a la edad, quienes también
fueron previamente expuestos a inhibidores de la
fosfodiesterasa-5. La edad máxima de inclusión
de todos estos pacientes fué de 59 años. A pesar
de las limitaciones de este interesante estudio
no se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre CSC e inhibidores de la
fosfodiesterasa-5.
El más reciente reporte de casos[5] publicado
en el 2012 describe únicamente dos casos que
mejoraron con la suspensión del medicamento
y recayeron con el reinicio del mismo.
Ya en 1967, Gass había propuesto que el
incremento de la presión hidrostática en
los vasos coroideos pudiera conducir a una
ruptura del EP y la consecuente acumulación
de líquido subretiniano[13]. Otros estudios más
recientes sugieren en el mismo sentido una
hiperpermeabilidad de la coroides[11]. En este
caso el mayor gradiente hidrostático propiciaría
una expansión de la coroides, aumentando su
grosor como se ha evidenciado en mediciones con
OCT comparativas de pacientes que presentaron
CSC, con respecto a controles. De otro lado se
observó que el espesor de la coroides aumenta
entre un 10 y un 15% entre una y tres horas
posteriores a la administración de 50 mg de
Sildenafil[4]. Estos hallazgos ofrecen al menos
un sustento teórico a la sugerida relación de
causa a efecto entre sildenafil y CSC[4, 10, 11].
La Organización Mundial de la Salud define
seis categorías para los eventos adversos
relacionados con las drogas: inclasificable,
condicionado, improbable, posible, probable
y cierto. Considerando la actual evidencia
y de acuerdo a esta clasificación, la CSC se
catalogaría como “posible”[4], definida como
“un evento clínico, incluida una prueba de
laboratorio anormal que ocurre en un tiempo
razonable desde la administración de la droga,
pero que puede ser también explicado por una
enfermedad concurrente o la presencia de otras
drogas o químicos. La información acerca de
la suspensión de la droga pudiera faltar o ser
confusa”. Por lo tanto, en el caso del Sildenafil
están excluidos los calificativos de “probable”
y “cierto” de la clasificación.
Conclusión
La concomitancia de sildenafil-CSC es de una
extrema rareza. En la actualidad escasos reportes
de nivel 3 y 4 de evidencia no han mostrado
un nexo significativo entre sildenafil y CSC,
aunque existen hipótesis plausibles basadas
en observaciones clínicas que brindan una
explicación a esta relación.
Fotos
Foto 1. Localización del punto de fuga en la angiografía fluoresceínica.
59
Foto 2. Disparos del laser alrededor del punto de fuga.
Foto 3. OCT comparativo antes y después del tratamiento.
60
Figura 1. Electroretinograma Multifocal de 127 elementos que muestra
una discreta disminución en la amplitud de los anillos centrales.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Systemic findings associated with central serous
chorioretinopathy. Tittl MK, Spaide RF, Wong D,
Pilotto E, Ya- nuzzi LA, Fisher YL, Freund B, Guyer
DR, Slakter JS, Sorenson. JA Am J Ophthalmol
1999; 128: 63–68
Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids.
Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras. C J Surv
Ophthalmol 2002; 47: 431– 448
Central Serous Chorioretinopathy in a Patient
Taking Sildenafil Citrate. Zishan A Allibhai, Jeffrey
S Gale, Thomas S Sheidow. Ophthalmic Surgery,
Lasers and Imaging. 2004; 35 (2): 165
The effects of sildenafil citrate on choroidal thickness
as determined by enhanced depth imaging optical
coherence tomography. Vance SK, Imamura Y,
Freund KB. Retina. 2011; 31(2): 332-5
Should central serous chorioretinopathy be added
to the list of ocular side effects of phosphodiesterase
5 inhibitors? Aliferis K, Petropoulos IK, Farpour B,
Matter MA, Safran AB. Ophthalmologica. 2012;
227(2) pp. 85-9
C e n t r a l s e ro u s c h o r i o re t i n o p a t h y a n d
phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control
postmarketing surveillance study. French DD,
Margo CE. Retina. 2010; 30(2): 271-4
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Central serous chorioretinopathy associated with
sildenafil. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Retina.
2008; Apr; 28(4): 606-9
US Viagra. Physician Prescribing Information
and US Patient Product Information. Pfizer Labs
LAB-0221-12.0. 2011. http://www.pfizer.com/
files/products/uspi_viagra.pdf
10-Year analysis of adverse event reports to the Food
and Drug Administration for phosphodiesterase
type-5 inhibitors. Lowe G, Costabile RA. J Sex
Med. 2012; 9(1): 265-70
The effect of sildenafil on ocular blood flow. Harris
A, Kagemann L, Ehrlich R, Ehrlich Y, López CR,
Purvin VA. Br J Ophthalmol. 2008; 92(4): 469-73
Enhanced depth imaging optical coherence
tomography of the choroid in central serous
chorioretinopathy. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis
R, Spaide RF. Retina. 2009; 29(10): 1469-73
Non-arteritic anterior iscahemic optic neuropathy
and the treatment of erectile dysfunction. McGwin
G, Jr, Vaphiades M S, Hall T A, Owsley C. Br J
Ophthalmol 2006; 90: 154-157.
Pathogenesis of disciform detachment of the
neuroepithelium. Gass JD. Am J Ophtalmol 1967;
63: Suppl: 1-139.
61
Subconjunctival Bevacizumab Effectiveness in Corneal
Neovascularization Regression Evaluated with
Anterior Segment Fluorescein Angiography
Bevacizumab Subconjuntival y
su Efectividad en la Regresión
de la Neovascularización
Corneal Evaluado mediante
Angiografía Fluoresceínica
de Segmento Anterior
1
Luis F. Mejía E. MD
2
Juan Carlos Gil M. MD
3
Ana María Rodríguez G. MD
Recibido: 10/28/13
Aceptado: 01/30/14
Resumen
Objetivo: Evaluar objetivamente mediante
el uso de angiografía de segmento anterior la
reducción del grado de neovascularización
corneal con la aplicación de bevacizumab
subconjuntival.
Diseño: Serie de casos con intervención.
Me t o d o l o g í a : Nu e v e o j o s c o n
neovascularización corneal estromal secundaria
a diferentes condiciones se sometieron a la
realización de angiografía fluoresceínica de
segmento anterior; cuatro semanas después se
aplicaron 3 dosis de bevacizumab subconjuntival
limbar de 2,5 mg/0,1cc cada una sobre el
62
1
Ofaltmólogo, Supra-Especialista en córnea y segmento
anterior, Jefe del Servicio de Córnea Universidad CES,
Medellín - Colombia
2
Residente de Oftalmología Universidad CES,
Medellin- Colombia
3
Residente de Oftalmología Universidad CES,
Medellin- Colombia
Presentado en el
Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología,
Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013,
San Andrés Islas - Colombia
AUTOR RESPONSABLE
Luis F. Mejía E.
Cra. 25 #1-31, Oficina 914.
Teléfono (4) 3177220.
Correo electrónico: [email protected]
INTERESES COMERCIALES:
Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los
materiales o procedimientos discutidos en este artículo
Mejía – Bevacizumab Subconjuntival y Neovascularización Corneal
cuadrante comprometido con un intervalo de
un mes entre cada aplicación. Cuatro semanas
después se realizó una nueva angiografía. Las
fotos pre-aplicación y post aplicación fueron
analizadas por 3 evaluadores. Se defininió como
mejoría si había una mejoría ≥30%, basado en
una escala de mejoría de 0 a 10.
Resultados: Se encontró un alto rango de
variabilidad en la regresión de la neovascularización
corneal (entre 3% y 92%) con un promedio
de mejoría del 41% y posibilidad de falla de
44,4% independientemente de su etiología.
Se obtuvieron pobres resultados en presencia
de cuerpos extraños en córnea (segmentos
intraestromales o suturas corneales) con una
mejoría entre 3% y 7%. Pacientes sin cuerpo
extraño en córnea obtuvieron una mejoría
promedio de la neovascuarización corneal del
70%. No hubo efectos secundarios sistémicos
o locales.
Conclusion: El uso del bevacizumab
subconjuntival como terapia antiangiogénica
es una alternativa con buena tasa de efectividad
en pacientes con neovascularización corneal
sin presencia de cuerpos extraños corneales.
Palabras clave: neovascularización corneal,
angiografía fluoresceínica de segmento anterior,
antiangiogénesis, angio-regresión, bevacizumab.
Abstract
Purpose: To assess corneal stromal
neovascularization accurately and its improvement
by using anterior segment fluorescein angiography
imaging after subconjunctival bevacizumab
injection.
Design: Interventional case series
Methodology: An anterior segment
fluorescein angiography was performed in
nine eyes with stromal neovascularization
secondary to different etiologies. Patients
underwent subconjunctival bevacizumab
injections, each one receiving three injections
containing 2,5mg/0,1ml bevacizumab each,
at monthly intervals. Four weeks after the last
injection was applied, a new anterior segment
fluorescein angiography was done; pre and
post-treatment angiographies were analyzed by
three ophthalmologists. A favorable outcome
was defined as an improvement of 30% in
corneal neovascularization based on a previously
established score from 0 to 10.
Results: Findings were variable, with
corneal neovascularization improving between
3% and 92% (mean improvement 41%) for all
eyes included, and a 44,4% chance of failure.
Poor results were obtained from eyes that had
some type of intracorneal foreign body such as
intracorneal ring segments (ICRS) and corneal
sutures with an improvement range from 3% to
7% whereas eyes with no foreign bodies had a
mean reduction in corneal neovascularization
of 70%. No side effects were reported.
Conclusions: Subconjunctival Bevacizumab
use as antiangiogenic therapy is an alternative
with a high success rate in patients without
intracorneal foreign bodies, although it is
clearly not as effective in patients with foreing
body-induced neovascularization.
Keywords: neovascularization,
anterior segment fluoresceinic angiography,
antiangiogenesis, angio-regression, bevacizumab.
63
Introducción
La córnea es un tejido transparente e
inmunopriviligiado gracias a su avascularidad
(1, 2)
. El balance entre factores angiogénicos y
proangiogénicos es el determinante de esta
propiedad (1, 2). Entidades como la inflamación
crónica, la hipoxia, las infecciones, el trauma y
la insuficiencia limbar favorecen la producción
de factores proangiogénicos que alteran el
balance normal y por tanto, desencadenan el
desarrollo de vasos corneales a partir de vasos
limbares preexistentes (3, 4).
La etiología más frecuente de la
neovascularizacion corneal es la queratitis
infecciosa, el uso crónico de lentes de contacto
y la queratoplastia (1). Esta neovascularización es
causa de disminución visual, depósitos lipídicos y
cicatrización corneal. Además, aumenta el riesgo
de rechazo corneal luego de queratoplastia (5, 6).
El factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF) es el principal mediador
de neovascularización en animales y humanos;
ya desde hace varios años se demostró su papel
en la neovascularización corneal (3). El VEGF es
una glicoproteína dimérica de 48 kilodaltons
(kd) con al menos 5 isoformas distintas. De
éstas, el VEGF-A es el principal estimulador de
angiogénesis de vasos sanguíneos pero también
tiene papel importante en linfangiogénesis (7,
8)
; es secretado por macrógafos, fibroblastos,
linfocitos T, células del epitelio pigmentado
retinal, células epiteliales y endoteliales y células
tumorales (7).
A pesar del papel importante del VEGF
en la neovascularizacion corneal, existen otros
factores proangiogénicos tales como el factor
básico de crecimiento de fibroblastos (BFGF),
el factor transformante de crecimiento beta
(TGF-B) y metaloproteinasas de matriz (2, 4, 9).
64
Los tratamientos no farmacológicos actuales
para la neovascularizacion corneal incluyen
injerto de limbo (1), fotocoagulación laser (1, 10),
electrocauterización (1) y terapia fotodinámica
(11, 12)
. Dentro de las opciones farmacológicas
están los antiinflamatorios esteroideos (2, 13, 14)
y no esteroideos tópicos (1, 15, 16), Ciclosporina
A (17, 18, 19) y antiangiogénicos (2, 3, 8, 9, 20, 21).
Los medicamentos antiangogénicos usados
para el tratamiento de la neovascularizacion
corneal incluyen ranibizumab (Lucentis,
Genetech/Roche), bevacizumab (Avastin,
Genetech/Roche) y pegabtanib (Macugen,
EyeTech, Inc) (1, 2, 3). Los estudios realizados
con estos 3 antiangiogénicos han mostrado
resultados similares en cuanto a efectividad; la
dosis y la frecuencia de aplicación varía con la
vía de aplicación, ya sea tópica, intraestromal o
subconjuntival y hasta el momento la regresión
de neovasos corneales ha sido similar con las
diferentes vías de aplicación usadas (22, 23, 24, 25, 26, 27).
Metodología
Nueve ojos de ocho pacientes con
neovascularización corneal estromal secundaria
a diferentes condiciones (Tabla 1) se sometieron
a la realización de angiografía fluoresceínica
de segmento anterior y posteriormente a la
aplicación seriada de bevacizumab subconjuntival
paralimbar, para finalmente realizar una segunda
angiografía luego de la última aplicación del
medicamento.
Los criterios de inclusión fueron:
neovascularización estromal, mayores de 15
años y habilidad para firmar consentimiento
informado. Los pacientes no presentaban
enfermedad cardiovascular, hipertensión
arterial ni patologías corneales que pudieran
ser exacerbadas por el bevacizumab tales como
defectos epiteliales persistentes.
A todos los pacientes se les llenó el registro
de historia clínica con datos como edad,
diagnósticos, agudeza visual (AV), examen
biomicroscópico, presión intraocular y evaluación
del fondo de ojo.
Antes del inicio del protocolo de aplicación
del medicamento a todos los pacientes, se
obtuvo un consentimiento informado y se
les realizó una angiografía fluoresceínica del
segmento anterior, así: se inyectaron 4 cc de
fluoresceína sódica al 10% en la vena cubital
y se tomaron fotografías con filtro amarillo y
luz azul cobalto con una lámpara de hendidura
Haag-Streit 900P-BQ. A los pacientes que se
someterían a aplicación de antiangiogénico
bilateral, se les realizó la angiografía en dos
tiempos diferentes.
Se realizó un esquema de aplicación de
bevacizumab subconjuntival de 2,5 mg (0,1 cc),
por 3 dosis, con un intervalo de 4 semanas entre
una y otra. La aplicación fué realizada bajo la
visualización directa con lámpara de hendidura en
el consultorio; se utilizó una jeringa de insulina
con aguja calibre 31, previa asepsia y aplicación
de anestesia tópica. Se identificó el cuadrante
comprometido y allí el vaso estromal de mayor
calibre o vaso arterial principal a nivel del limbo,
punto donde se inyectó la cantidad descrita
del medicamento. Si se encontraba más de un
cuadrante comprometido, se dividió la dosis
total y se inyectó bevacizumab subconjuntival
adyacente al vaso principal en cada cuadrante.
Un examinador evaluó los pacientes en
cada visita. En cada una de éstas, se realizó
biomicroscopía y toma de PIO. Luego de 4
semanas de la última aplicación, se realizó una
nueva angiografía de segmento anterior. El
objetivo principal fué evaluar el cambio en la
neovascularización corneal entre la angiografía
pre-aplicación y la post- aplicación según 3
criterios: ausencia de fuga temprana del medio
de contraste, disminución del calibre vascular
y discontinuidad u obliteración vascular.
Las imágenes angiográficas de cada paciente
(foto pre-aplicación y foto post-aplicación de
fases angiográficas iguales) fueron analizadas
por tres evaluadores independientes. Para
estandarizar los resultados se calificó como 10
la neovascularizacion inicial de cada paciente
(imagen pre-aplicación) y así se calificó la
mejoría en la neovascularización en la imagen
angiográfica post-aplicación en una escala
de 0 a 10, donde 0 era resolución total y 10
ausencia de mejoría (igual al estado pre), según
los criterios previamente descritos.
Luego se realizó el promedio de las
evaluaciones de los 3 examinadores y según
esto se definió el porcentaje de mejoría para
cada paciente. Se calificó como significativa si
presentaba una mejoría mayor al 30%.
Resultados
Se evaluaron 9 ojos de 8 pacientes, los
cuales completaron las visitas del protocolo
establecido (Tabla 1).
La etiología de la vascularización corneal
en 6 ojos fué antecedente de queratoplastia
laminar profunda (QPLP), uno de los cuales
aún tenía algunas suturas; 2 ojos con segmentos
intraestromales y 1 ojo con antecedente de
LASIK miópico con vascularización hasta el
lentículo de etiología desconocida (Tabla 2).
Todos presentaban neovascularización estromal.
El porcentaje general de mejoría reveló un
amplio rango de variabilidad en la regresión
de la neovascularización corneal (entre 3% y
65
92%) (Tabla 2), con un promedio de mejoría
del 41% independientemente de su etiología.
De los nueve ojos, cuatro tuvieron una
mejoría inferior al 30% mostrando posibilidad
de falla terapéutica en el 44.4%. Los resultados
más pobres en este estudio en cuanto a la
mejoría se obtuvieron en los pacientes que
presentaban cuerpos extraños intracorneales
(segmentos intraestromales, suturas) (Foto 1),
con una mejoría entre el 3% y el 7%.
En contraposición, los pacientes que no
tenían cuerpos extraños en la córnea presentaron
una mejoría promedio de la neovascuarización
del 70% (Tabla 3) (Foto 2).
Ninguno de los pacientes presentó
efectos secundarios nocivos a la aplicación de
bevacizumab subconjuntival.
Discusión
El presente estudio es el primero en
realizar una valoración objetiva mediante
el uso de angiografía de segmento anterior
en la regresión de la neovascularizacion
corneal utilizando agentes antiangiogénicos,
evidenciando que hay una reducción significativa
de la neovascularización corneal con el uso de
bevacizumab subconjuntival.
Ya se ha planteado en estudios anteriores,
la mayoría reportes de caso, que el uso
del bevacizumab tópico, intraestromal o
subconjuntival logran algún grado de regresión
de la vascularización corneal; sin embargo, sus
resultados son obtenidos mediante el análisis de
imágenes, fotografías o software para cálculo del
área total de vasos (22-27) que no evaluan factores
tan importantes como la fuga temprana del
medio de contraste, el calibre y la obliteración
vascular segmentaria, que son de gran valor
66
para definir si existe o no actividad vascular.
Estudios realizados a partir de tratamiento con
bevacizumab tópico demostraron una reducción
significativa del área de neovascularización y
calibre de los vasos sin efectos secundarios
sistémicos o locales (22,23). La concentración
usada fué de 0.5%-1%, 2 a 4 veces al día por
4 a 6 semanas. Sin embargo, es cuestionable
la penetración y la profundidad que alcanza
el antiangiogénico y el riesgo de epiteliopatía
corneal es importante (28).
De igual forma, el tratamiento con
bevacizumab subconjuntival en dosis de 2,5 mg
a 5 mg, de 1 a 3 dosis aplicadas con intervalo
de 3 a 4 semanas ha demostrado reducción
significativa en el área de neovascularización
y el calibre de los vasos (24, 25, 29-32); esta técnica
es fácil de realizar en el consultorio bajo
visualización directa en lámpara de hendidura
con aplicación de anestesia tópica, la absorción
subconjuntival del medicamento es más
predecible y se obviaría la limitación en la
penetración del epitelio corneal intacto por
peso molecular del medicamento (20).
Estudios más recientes han planteado
el uso del bevacizumab intraestromal como
la mejor vía de tratamiento, argumentando
mayor exposición de los vasos al medicamento
a partir de la inyección directa de unas dosis
conocida y sin la barrera de penetración del
epitelio corneal intacto (27); sin embrago, los
resultados obtenidos en la disminución del área
de vascularización corneal son comparables a
aquellos mediante la vía tópica y subconjuntival.
En la aplicación intracorneal se han usado a
dosis de 100 mcg a 2.5 mg, de 1 a 3 dosis, con
intervalo de 4 semanas (25, 26, 27).
En nuestro estudio, como en los previos,
la regresión de la neovascularización con el
uso de antiangiogénico es significativa, pero
parcial: 41% de efectividad en el grupo en
general y 70% en el subgrupo sin cuerpos
extraños intracorneales. Esto es explicado por
las bases fisiológicas y bioquímicas ampliamente
descritas en la literatura donde el VEGF es
el factor pro-angiogénico más importante
pero existen otros factores pro-angiogénicos
que no son bloqueados con el uso de anti
VEGF tales como el BFGF, factor TGF-B y
metaloproteinasas de matriz, entre otros (1-4).
Además, la inhibición del VEGF no es total
debido a que los medicamentos anti-angiogénicos
actuales solo actúan contra la isoforma A del
VEGF (21). Un factor determinante de pobre
respuesta al tratamiento es la presencia de
cuerpos extraños en la córnea (segmentos
intraestromales, suturas, etc), debido a la
persistencia del estímulo angiogénico que ellos
implican (34, 35).
Es importante aclarar que la angio-regresión
sólo es efectiva en vasos de reciente aparición y
crecimiento activo, ya que una vez formados los
pericitos vasculares el agente antiangiogénico
pierde efectividad (21).
Se muestra así una muy buena alternativa
para el manejo de la neovascularización corneal
con el bevacizumab y los resultados obtenidos en
el presente estudio. Se debe tener en claro que la
angio-regresión no es su efecto más destacado;
sin embargo, sí se presenta una inhibición de la
neovascularización con franca disminución de la
actividad en los vasos ya existentes evidenciado
por menor fuga temprana, disminución del
calibre e incluso obliteración vascular.
Se abre así una posibilidad para la
combinación de las terapias descritas que nos
lleven a alcanzar los objetivos que más buscamos
como son angioregresión y antiangiogénesis.
Así pues, terapias como el uso del láser, la
reconstrucción limbar y la queratectomía (1, 2,
10, 11, 12)
acompañado de aplicación bevacizumab
subconjuntival en el esquema reportado
podrían ser el futuro en el manejo de la
neovascularización corneal.
Tablas
VISITA #1
VISITA #2
VISITA #3
VISITA #4
VISITA #5
Angiografía
pre-aplicación
Aplicación
1º dosis
Aplicación
2º dosis
Aplicación
3º dosis
Angiografía
post-aplicación
Tabla 1. Esquema de visitas, con intervalos de 4 semanas entre una y otra, a
partir de la segunda.
67
Etiología
Puntuación
pre-aplicación
Puntuación
post-aplicación
% de
mejoría
1
QPLP
10
4
60%
2
QPLP
10
2,67
73%
3
Post-LASIK
10
9,67
3%
4
QPLP
10
5
5
QPLP con suturas
10
9,67
3%
6
QPLP
10
2,67
73%
7
QPLP
10
0,83
92%
8
ICRS
10
9,67
3%
9
ICRS
10
9,33
7%
TOTAL
50%
41%
Tabla 2. Total de ojos evaluados numerados del 1 al 9, etiología de su
neovascularización, puntaje pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última
evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización.
QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda; ICRS: segmentos de anillos intracorneales
Etiología
Puntuación
pre-aplicación
Puntuación
post-aplicación
% de
mejoría
1
QPLP
10
4
60%
2
QPLP
10
2,67
73%
3
Post-LASIK
10
9,67
3%
4
QPLP
10
5
50%
6
QPLP
10
2,67
73%
7
QPLP
10
0,83
92%
TOTAL
70%
Tabla 3. Subgrupo de ojos evaluados numerados del 1 al 7 que no presentaban
segmentos de anillos intraestromales o suturas, con la etiología de su
neovascularización, pre-aplicación, el puntaje promedio luego de la última
evaluación angiográfica y el porcentaje de la mejoría de la neovascularización.
QPLP: Queratoplastia Lamelar Profunda.
68
Figuras
Figura 1. Pacientes con Segmentos Intracorneales. Angiografía preaplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)
Figura 2. Pacientes con Queratoplastia Laminar Profunda. Angiografía
pre-aplicación (A, C); Angiografía post-aplicación (B, D)
69
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
70
Gupta D, Illingworth C. Treatments for corneal
neovascularization: A Review. Cornea 2011; 30:
927-938.
Maddula S, Davis DK, Maddula S, et al. Horizons
in therapy for corneal angiogenesis. Ophthalmology
2011; 118: 591-599.
Chang JH, Garg NK, Lunde E, et al. Corneal
Neovascularization: An Anti-VEGF Therapy
Review. Surv Ophthalmol 2012; 57: 415-429.
Azar DT. Corneal angiogenic privilege: angiogenic
and antiangiogenic factors in corneal avascularity,
vasculogenesis, and wound healing. Trans Am
Ophthalmol Soc 2006; 104:264-302.
Sellami D, Abid S, Bouaouaja G. Epidemiology
and Risk Factors for Corneal Graft Rejection.
Transplantation Proc 2007; 39: 2609-11.
Panda A, Vanathi M, Kumar A, et al. Corneal graft
rejection. Surv Ophthalmol 2007; 52: 375-96.
Cursiefen C, Chen L, Borges LP, et al. VEGF-A
stimulates lymphangiogenesis and hemangiogenesis
in inflammatory neovascularization via macrophage
recruitment. J Clin Invest 2004; 113:1040-50.
Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J, et al. The biology
of VEGF and its receptors. Nat Med 2003; 9:669-76.
Shakiba Y, Mansouri K, Arshadi D, et al. Corneal
neovascularization: molecular events and therapeutic
options. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov
2009; 3: 221-31.
Gerten G. Bevacizumab (Avastin) and argon laser
to treat neo-vascularization in corneal transplant
surgery. Cornea 2008; 27:1195-1199.
Sheppard JD Jr, Epstein RJ, Lattanzio FA Jr, et
al. Argon laser photodynamic therapy of human
corneal neovascularization after intravenous
administration of dihematoporphyrin ether. Am
J Ophthalmol 2006; 141: 524-529.
Yoon KC, You IC, Kang IS, et al. Photodynamic
Therapy with Ver tepor fin for Corneal
Neovascularization. Am J Ophthalmol 2007;
144: 390-395.
Nauck M, Karakiulakis G, Perruchoud AP, et
al. Corticosteroids inhibit the expression of the
vascular endothelial growth factor gene in human
vascular smooth muscle cells. Eu J pharmacol
1998; 341: 309-15.
Crum R, Szabo S, Folkman J. A new class of steroids
inhibits angiogenesis in the presence of heparin or
a heparin fragment. Science1985; 230: 1375-1378.
15. Pakneshan P, Birsner AE, Adini I, et al. Differential
suppression of vascular permeability and corneal
angiogenesis by nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49:
3909-3913.
16. Castro MR, Lutz D, Edelman JL. Effect of COX
inhibitors on VEGF-induced retinal vascular
leakage and experimental corneal and choroidal
neovascularization. Exp Eye Res 2004; 79: 275-285.
17. Lipman RM, Epstein RJ, Hendricks RL. Suppression
of corneal neovascularization with cyclosporine.
Arch Ophtalmol 1992; 110: 405-407.
18. Sonmez B, Beden U, Erkan D. Regression of severe
corneal stromal neovascularization with topical
cyclosporine 0.05% after penetrating keratoplasty
for fungal corneal ulcer. Int ophthalmol 2009;
29:123-125.
19. Hernández GL, Volpert OV, Iñiguez MA. Selective
inhibition of vascular endothelial growth factormediated angiogenesis by cyclosporin A: roles of the
nuclear factor of activated T cells and cyclooxygenase
2. J. Exp. Med. 2001; 193:607-620.
20. Keating AM, Jacobs DS. Anti-VEGF treatment of
corneal neovascularization. Ocul Surf 2011; 9: 227-37.
21. Lin CT, Hu FR, Kuo KT, et al. The different effects
of early and late bevacizumab (Avastin) injection
on inhibiting corneal neovascularization and
conjunctivalization in rabbit limbal insufficiency.
Invest Ophthalmol VisSci. 2010; 51: 6277-6285.
22. Dastjerdi MH, Al-Arfaj KM, Nallasamy N, et al.
Topical bevacizumab in the treatment of corneal
neovascularization: results of a prospective, openlabel, noncomparative study. Arch Ophthalmol.
2009; 127: 381-9.
23. Cheng SF, Dastjerdi MH, Ferrari G, et al. ShortTerm Topical bevacizumab in the treatment of stable
corneal neovascularization. Am J Ophthalmol.
2012; 154: 940-948.
24. Petsoglou C, Balaggan KS, Dart JK, et al.
Subconjunctival bevacizumab induces regression
of corneal neovascularisation: a pilot randomised
placebo-controlled double-masked trial. Br J
Ophthalmol 2013; 97: 28-32.
25. Carrasco MA. Subconjunctival bevacizumab for
corneal neovascularization in herpetic stromal
keratitis. Cornea 2008; 27: 743-745.
26. Hashemian MN, Zare MA, Rahimi F, et al. Deep
intrastromal bevacizumab injection for management
of corneal stromal vascularization after deep anterior
lamellar keratoplasty, a novel technique. Cornea
2011; 30:215-218.
27. Vieira AC, Höfling-Lima AL, Gomes JÁ, et al.
Intrastromal injection of bevacizumab in patients
with corneal neovascularization. Arq Bras oftalmol.
2012; 75: 277-279.
28. Yoeruek E, Ziemssen F, Henke-Fahle S, et al.
Safety, penetration and efficacy of topically applied
Bevacizumab: evaluation of eyedrops in corneal
neovascularization after chemical burn. Acta
Ophthalmol 2008; 86: 322-328.
29. Kim TI, Kim SW, Kim S. Inhibition of experimental
corneal neovascularization by using subconjunctival
injection of bevacizumab (Avastin). Cornea 2008;
27: 349-52.
30. Barros LF, Belfort R Jr. The effects of the
subconjunctival injection of bevacizumab (Avastin)
31.
32.
33.
34.
35.
on angiogenesis in the rat cornea. An Acad Bras
Cienc 2007; 79: 389-94.
Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, et al.
Subconjunctival bevacizumab injection for corneal
neovascularization. Cornea 2008; 27:142-7.
Erdurmus M, Totan Y. Subconjunctival bevacizumab
for corneal neovascularization. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol 2007; 245:1577-9.
Dursun A, Arici MK, Dursun F, et al. Comparison
of the effects of bevacizumab and ranibizumab
injection on corneal angiogenesis in an alkali burn
induced model. Int J Ophthalmol 2012; 5: 448-451.
Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, et al.
Management of keratoconus with Intacs. Am J
Ophthalmol 2003;135:64-70
Al-Torbak A, Al-Amri A, Wagoner M. Deep
corneal neovascularization after implantation
with intrastromal corneal ring segments. Am J
Ophthalmol 2005; 140:926–927.
71
Long-term Results in Patients Implanted with
Single-Optics Intraocular Accommodative Crystalens HD
Resultados a Largo Plazo
en Pacientes con Implante
de Lente Intraocular
Acomodativo de una Optica
Crystalens HDTM
1
Cindy Melissa Torres Munar MD
2
Ricardo Alarcón Jiménez MD
Recibido: 10/21/13
Aceptado: 01/21/14
Resumen
Objetivo: Evaluar los resultados visuales a
30 + 3 meses del implante binocular del lente
intraocular Crystalens HDTM.
1
Residente Oftalmología
Fundación Universitaria San Martin
Bogotá, Colombia
Correo: [email protected]
Teléfono: 3002243255
Diseño: Serie de casos
2
Métodos: En seis pacientes (12 ojos)
con implante binocular del lente intraocular
Crystalens HDTM se evaluó la agudeza visual
no corregida (AVSC), la agudeza visual
corregida (AVCC) en visión cercana (40 cm),
intermedia (80cm) y lejana (4mts), amplitud de
acomodación, test de sensibilidad al contraste,
biomicroscopía y encuesta de satisfacción.
72
Oftalmólogo Servicio de Oftalmología
Hospital Santa Clara
Fundación Universitaria San Martin.
Presentado en el
Congreso Nacional de Residentes de Oftalmología,
Hotel Sunrise, Septiembre 12-14 del 2013,
San Andrés Islas - Colombia
Los autores declaran no tener conflictos
de interés comercial ni de ninguna otra índole.
Torres – Crystalens HD
Resultados: Los 6 pacientes evaluados
con edades de 62.5 + 16 años presentaron
AVSC a 40 cm de +0.1 LogMAR a distancia
intermedia de -0.1 LogMAR y a 4 mts fué de 0.0
LogMAR; la AVCC fué de +0.1 LogMAR a 40
cm, 0.0 LogMAR a 80cm y a 4m permaneció
sin cambios (0.0 LogMAR). La amplitud de
acomodación fué de 4.00 +/- 1.00 dioptrías
(D), la sensibilidad al contraste disminuyó
en condiciones mesópicas con glare. De los 6
pacientes, 3 (50%) requirieron capsulotomía
Nd-YAG laser y sólo 2 (33%) de los pacientes
refirieron presencia de halos y glare. Según la
encuesta de satisfacción, 5 pacientes (83%) fueron
capaces de realizar sus actividades cotidianas
sin dificultad ni requerimiento de corrección.
Conclusión: El lente intraocular
acomodativo de una óptica Crystalens HDTM
logra resultados visuales adecuados a distancia
lejana e intermedia, requiriendo +0.65 D
(rango +0.50 a +1.75) de adición para cerca. En
condiciones mesópicas presenta bajo desempeño
y presenta un alto porcentaje de opacidad de
capsula posterior.
Palabras clave: Lente intraocular,
acomodación, presbicia.
assessed uncorrected (UVA) and corrected (CVA)
visual acuity at near (40 cm), intermediate
(80cm) and distance (4m), accommodative
amplitude, contrast sensitivity, biomicroscopy
and satisfaction survey.
Results: Age of six evaluated patients
was 62.5 + 16 years, mean UCVA at 40 cm
was +0.1 LogMAR, at intermediate was -0.1
LogMAR and distance VA was 0.0 LogMAR.
Mean BSCVA was 0.0 LogMAR at 40 cm, 0.0
LogMAR at 80cm and remained unchanged at
distance (0.0 LogMAR). The accommodative
amplitude was 4.00 + / - 1.00 diopters, the
contrast sensitivity was diminished under
mesopic conditions with glare. Of the 6
patients, 4 (66%) patients required Nd-YAG
laser capsulotomy and only 2 (33%) of the
patients reported presence of halos and glare.
Regarding satisfaction survey, 83% were able
to perform daily activities without difficulty
or correction requirement.
Conclusions: The intraocular
accommodative lens Crystalens HDTM, restores
distance and intermediate vision requiring +0.65
D (range +0.50 to +1.75) at near distance.
There is low vision quality under mesopic
conditions and a high percentage of posterior
capsule opacity.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the visual outcomes
of intraocular lens Crystalens HDTM after 30
months of binocular implantation.
Key words: Intraocular lens,
accommodation, presbyopia.
Introducción
Design: Case series.
Methods: In 6 patients (12 eyes) with
binocular implant of Crystalens HDTM, we
En condiciones naturales el mecanismo
de acomodación para la visión cercana se logra
por la contracción del musculo ciliar; de esa
73
manera, la zónula se distiende aumentando
el diámetro antero-posterior del cristalino.
Con la edad el cristalino aumenta de tamaño
y se vuelve más rígido, limitando así el
cambio refractivo necesario para enfocar un
objeto cercano (presbicia)1 y posteriormente
se presenta la opacificación progresiva del
mismo (catarata). En la cirugía de extracción
de catarata más implante de lente intraocular,
los lentes implantados más frecuentemente
son monofocales, los cuales ofrecen excelentes
resultados visuales para lejos requiriendo usar
corrección adicional para visión cercana. El
reto está en poder restaurar la visión en todas
la distancias con la calidad visual del cristalino
transparente.
Dependiendo del tipo de lente a implantar,
existen varios procedimientos que logran
brindar una adecuada visión lejana y cercana
simultáneamente; dentro de los cuales
encontramos, el implante de lentes multifocales
difractivos y refractivos, técnicas de monovisión y
por último los lentes acomodativos que intentan
restablecer la función natural del cristalino.
Estos últimos aprovechan el movimiento del
musculo ciliar y del vítreo para cambiar de
posición desplazando la óptica hacia adelante y
así lograr mejorar la profundidad de foco para
la visión cercana2 . En los lentes multifocales,
los factores ópticos que contribuyen a una
visión funcional lejana y cercana se describen
como pseudoacomodación porque proveen
visión funcional cercana con base en factores
no acomodativos. La multifocalidad reparte
la luz en diferentes puntos focales para lograr
visión lejana, intermedia y cercana3 . De este
modo, la retina percibe dos imágenes de las
cuales el sistema visual selecciona la más nítida
y suprime la otra. Estos lentes dependen de la
cantidad de luz que entra al ojo; lo cual está
74
relacionado con el tamaño pupilar para su
correcto funcionamiento. Desafortunadamente
por su diseño comprometen la calidad de la
visión generando disminución de la sensibilidad
al contraste, halos, glare y disfotopsias.
Restaurar el mecanismo acomodativo
no sólo significa proveer al ojo présbita con
visión cercana funcional y estática con lentes
multifocales o con monovisión, sino restaurar
de manera real, dinámica y continua el rango
de enfoque de un ojo normal 3 . Aunque
con la edad el cristalino pierde la habilidad
acomodativa, el musculo ciliar ha demostrado
mantener funcionalidad en el ojo présbita4,
condición indispensable para la restauración
de la acomodación en un ojo pseudofáquico.
Los LIOs acomodativos están diseñados con
base en componentes acomodativos fisiológicos
como son la contracción del musculo ciliar,
la elasticidad del saco capsular y los cambios
en la presión vítrea, para inducir movimiento
o un cambio en la forma del lente. Existen
varias clases de lentes acomodativos: los de
dos ópticas, que llenan el saco capsular y
actúan según la distancia existente entre las
dos ópticas (lente de doble Optica Synchrony
TM) y los lentes acomodativos de una óptica
como el Crystalens HDTM, que funcionan al
contraerse el musculo ciliar desplazando la
óptica anteriormente y cambiando el radio
de curvatura para inducir aberración esférica
negativa de – 0,10 micras; además, posee una
zona central con un grosor mayor de 1.5 mm
que incrementa la profundidad de foco y
mejorando así, la visión cercana5 (Figura 1) .
Las cataratas generalmente no son un
proceso bilateral simultáneo pero el implantar
un sólo ojo con un lente acomodativo podría
causar diplopía por diferencias entre la
amplitud de acomodación del ojo fáquico y el
pseudofáquico. Por esta razón, la restauración de
una visión clara a través de un rango continuo
de distancias focales con estereopsis intacta, sólo
es posible mediante el implante bilateral de
LIOs acomodativos6. Dentro de las desventajas
de los lentes acomodativos podemos encontrar
una respuesta acomodativa desigual dada por
diferencias en técnicas quirúrgicas, recuperación
en el posoperatorio, variación en el tamaño de
la bolsa capsular y la existencia de un único
tamaño de lente. Como sucede con todos los
tipos de lentes intraoculares se puede presentar
proliferación celular epitelial, fibrosis capsular
y encogimiento de la capsula, lo que deriva en
una presbicia secundaria por limitación del
movimiento del lente acomodativo.
Metodología
Estudio no comparativo tipo serie de casos
realizado según los estándares de la declaración
de Helsinki. Se incluyeron seis pacientes (12
ojos) implantados binocularmente con lente
acomodativo Crystalens HD entre Diciembre
de 2009 y Junio de 2010.
Criterios de inclusión: Pacientes mayores
de 40 años con implante bilateral de lente
intraocular Crystalens HD que hubieran
firmado el consentimiento informado y que
fueron capaces de cumplir los seguimientos
post-operatorios.
Criterios de exclusión: Pacientes con
patología de segmento anterior (queratitis,
distrofias corneales, queratocono, glaucoma,
alteraciones iridianas, inflamación intraocular,
pobre dilatación pupilar), antecedente de
desprendimiento de retina, enfermedades
sistémicas con afección ocular, medicamentos
con toxicidad ocular, antecedente de cirugía
corneal o intraocular, pacientes incapaces de
cumplir seguimientos post-operatorios, pacientes
que presentaron complicaciones intraoperatorias
(diálisis capsular, inhabilidad para ubicar el
lente en saco capsular, cirugía excesivamente
traumática con toque de membrana de Descemet,
endotelio corneal o iris, hifema incontrolable,
hemorragia coroidea) y pacientes en los que fué
imposible implantarle el lente en el segundo ojo.
Variables:
1. Edad: 62.5 años + 16 (rango 47-80 años)
2. Sexo: 2 hombres y 6 mujeres
3. Agudeza visual:
Se midió la mejor agudeza visual corregida y
no corregida, monocular y binocular, con una
cartilla ETDRS (Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study) bajo condiciones
fotópicas controladas de iluminación (85
candelas) situada a 40 cm (visión cercana),
80 cm (visión intermedia) y 4 metros
(visión lejana).
4. Amplitud de acomodación:
Evaluada de manera binocular con la regla
acomodativa ACR/21 usando cartillas una
línea por debajo de la mejor agudeza visual
cercana corregida; la cartilla se aleja del
paciente progresivamente hasta que este
reporta visión clara. El procedimiento se
repitió 3 veces.
5. Sensibilidad al contraste:
Se evaluó la sensibilidad al contraste de
manera binocular con la mejor agudeza
visual corregida a distancia. Se utilizó el
analizador de visión OPTEC 6500. Los
pacientes fueron valorados en condiciones
fotópicas y mesópicas (previa adaptación
a la oscuridad durante 10 minutos), con
y sin exposición a destellos.
6. Biomicroscopía:
75
Se evaluó la presencia de opacidades
y depósitos corneales, profundidad de
cámara anterior, presencia de sinequias,
atrofia del iris, discoria, opacidad capsular,
descentración, inclinación y depósitos en
lente intraocular, desarrollo de glaucoma,
cambios maculares.
7. Satisfacción del paciente:
Se realizó una encuesta en la que se evalua
el uso de gafas en actividades cotidianas,
la presencia de halos, glare, diplopía y
alteraciones en la visión nocturna.
Resultados
AGUDEZA VISUAL
En los seis pacientes evaluados, la agudeza
visual sin corrección (AVSC) a 40 cm fué de
+0.1 LogMAR, a distancia intermedia fué
de -0.1 LogMAR y a 4 metros fué de 0.0
LogMAR; la agudeza visual corregida fué de
+0.1 LogMAR a 40 cm, 0.0 LogMAR a 80cm
y a 4m permaneció sin cambios (0.0 LogMAR).
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
Todos los pacientes evaluados registraron
valores entre los 20 y los 33 cm; es decir, entre
las 3 y 5D de acomodación (Figura 1).
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
Al evaluar la sensibilidad al contraste
bajo condiciones mesópicas sin glare a los
1.5 y a los 3 ciclos/grado (cpg), se obtuvieron
valores dentro del rango normal en todos los
pacientes; a los 6 y 12 cpg, sólo 2 (33%) de
los seis pacientes presentaron valores dentro de
los límites normales. Al evaluarse los 18 cpg,
ninguno de los seis pacientes alcanzó valores
normales. Cuando se evaluó el contraste en
condiciones mesópicas con glare a los 1.5 y
76
a los 3 cpg, sólo tres (50%) de los pacientes
se encuentran dentro de los rangos normales;
pero al aumentar los ciclos por grado, el 100%
tienen una sensibilidad por debajo de lo normal.
Bajo condiciones fotópicas con y sin glare a
los 1.5 y a los 3 cpg, los seis pacientes presentan
una buena sensibilidad al contraste; a los 6
cpg, 2 (33%) pacientes registraron valores por
debajo de los límites normales; finalmente, a
los 12 y 18 cpg sólo 3 (50%) de los pacientes
conservan sensibilidad adecuada (Figura 2).
BIOMICROSCOPIA
Ninguno de los seis pacientes evaluados
presentó alteraciones de la cámara anterior,
descentración o inclinación del lente, ni
alteraciones del segmento posterior en ninguna
de las evaluaciones realizadas.
Al evaluar la presencia y el grado de opacidad
capsular, el 50% requirió capsulotomía Nd-YAG
láser en ambos ojos a los 24 meses (rango 22-27
meses) de haber sido implantado el primer ojo
(Foto 1). De los tres pacientes restantes, 2 (33%)
presentaban opacidad capsular leve bilateral
y en solo 1 (16%) paciente había depósito de
pigmento sobre el lente en ambos ojos.
SATISFACCION DEL PACIENTE
Después de 30 meses de implantación
binocular del lente acomodativo Crystalens
HDTM, uno (16%) paciente requirió el uso de
corrección solamente para leer; a este paciente le
es imposible leer etiquetas de remedios y ver los
botones del celular; además, de tener dificultad
al leer periódicos o libros. En cuanto a presencia
de halos y glare, 2 (33%) pacientes lo reportan de
manera leve y 1 paciente de manera moderada.
De los cuatro (66%) pacientes que usan
el computador actualmente, así como de los
tres (50%) pacientes que conducen automóvil,
ninguno reportó dificultades en la realización
de estas actividades.
Discusión
El lente acomodativo de una sola óptica
Crystalens HDTM, fué diseñado para proveer
una adecuada visión a todas las distancias; en
este estudio se encontró una AVSC de 0.0
LogMAR (20/20) o mejor a la distancia (4m)
y en visión intermedia (80cm); sin embargo, en
visión próxima (40 cm) se necesita en promedio
una adición de +0.65 dioptrías (rango +0.50
a +1.75) para alcanzar una agudeza visual de
0.0 LogMAR (20/20). Estos resultados son
compatibles con los obtenidos por Tomalla6
tras 9 meses de seguimiento del lente Crystalens
HD, quien reporta AVSC a 80 cm de 0.0
LogMAR y de 0.3 LogMAR a 40 cm.
Al comparar estos resultados con otro tipo
de lentes, el lente acomodativo de 2 ópticas
(Synchrony) logra resultados similares a 10
meses de implantado en la agudeza visual
corregida y no corregida a distancia a 4 m (0.02
LogMAR), visión intermedia a 80 cm (0.1
LogMAR) y en visión próxima a 40 cm (0.1
LogMAR)1. Frente a los lentes multifocales,
los ojos implantados con Crystalens tienen
estadísticamente una mejor agudeza visual con
corrección a todas las distancias y sin corrección
solamente a distancia intermedia7|
La amplitud de acomodación lograda
por el lente Crystalens HDTM es de 4 D +/-1,
(acomodación subjetiva), la cual es equiparable a
los lentes de 2 ópticas (4.2D)8 permitiéndole al
paciente la realización de actividades cotidianas
sin necesidad de corrección.
Al avaluarse la calidad de visión, se
encuentra que con el lente Crystalens HDTM
hay disminución progresiva de la sensibilidad
al contraste al aumentar las frecuencias
espaciales tanto en condiciones fotópicas
como mesópicas; siendo esta disminución
más marcada en condiciones mesópicas, lo
cual aumenta aún más al agregar glare. Sin
embargo, la sensibilidad al contraste es mejor
que la obtenida con los lentes multifocales7-9
pero significativamente menor a la obtenida
por los lentes de 2 opticas10.
En este estudio se evidenció una alta
incidencia de opacidad capsular posterior con
el lente Crystalens (66% de los pacientes), de
los cuales el 50% requirió capsulotomía Nd:
YAG láser.
Al evaluar la satisfacción del paciente, sin
corrección lograron la realización de todas las
tareas de la vida diaria y el 50% refirió presencia
de halos y glare.
En conclusión, el lente intraocular
acomodativo de una óptica Crystalens HDTM,
demostró mantener un desempeño visual
a largo plazo a todas las distancias con la
necesidad de adición para cerca. En condiciones
mesópicas presenta bajo desempeño y llama
la atención la alta incidencia de opacidad
capsular posterior por encima del promedio
de otros lentes acomodativos, multifocales y
monofocales.
Los lentes acomodativos son una opción
excelente pues ofrecen la posibilidad de una
adecuada visión en todas las distancias sin
necesidad de uso de corrección. Sin embargo,
en este estudio la muestra incluida de pacientes
es muy pequeña y no se puede considerar
conclusivo. Hace falta la realización de estudios
con muestras poblacionales más grandes, con
seguimiento durante mayor periodo de tiempo
para poder determinar de manera conclusiva el
comportamiento de este tipo de lentes.
77
Figuras
Figura 1. Lente Crystalens HDTM.
Figura 2. Amplitud de Acomodación: Los seis pacientes
presentaron valores entre 20 y 33 cm (3 y 5D).
Figura 3. Sensibilidad al contraste bajo condiciones mesópicas
(3cd/m2) y fotópicas (85cd/m2). (cpg= ciclos por grado).
78
Fotos
Foto 1. El 50% de los pacientes requirió capsulotomía Nd-YAG
láser en ambos ojos a los 24 meses (rango 22-27 meses).
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alarcon R, Bohórquez V. Functional Vision with
a Dual Optic Accommodating IOL: The high plus
anterior optic of the Synchrony Dual Optic IOL
provides excellent vision at all distances. Cataract
& Refractive Surgery Today March 2007; I: 1-2
Dick HB. Accommodative intraocular lenses:
current status. Current Opinion in Ophthalmology
2005; 16 (1):8–26.
Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal
intraocular lenses in cataract surgery; a systematic
review. Ophthalmology 2003; 110: 1789-1798.
Glasser A. Restoration of accommodation: surgical
options for correction of presbyopia. Clin Exp
Optom 2008; 91(3): 279–295.
Tomalla M. Crystalens HD 9-Month Results.
Cataract & Refractive Surgery Today Europe 2010;
25-27.
N. M. Sergienko, Y. N. Kondratenko, and N. N.
Tutchenko, “Depth of focus in pseudophakic eyes,”
Graefe’s Archive for Clinical and Experimental
Ophthalmology 2008; 246 (11): 1623–1627.
7. Pepose JS, Qazi MA, Davies J, Doane JF, Loden
JC, Sivalingham V, Mahmoud AM. Visual performance
of patients with bilateral vs combination Crystalens,
ReZoom, and ReSTOR intraocular lens implants.
Am J Ophthalmol. 2007; 144(3):347-357.
8. Alió JL, Plaza-Puche AB, Montalban R, Javaloy JJ.
Visual outcomes with a single-optic accommodating
intraocular lens and a low-addition-power rotational
asymmetric multifocal intraocular lens. J Cataract
Refract Surg. 2012; 38(6):978-85.
9. Alió JL, Plaza-Puche AB, Montalban R, Ortega
P. Near visual outcomes with single-optic and
dual-optic accommodating intraocular lenses. J
Cataract Refract Surg. 2012;38(9):1568-75.
10. Alarcon R, Bohórquez V. Dual optic accommodating
IOL affords high quality vision from distance to
near. Eurotimes, 2006:7.
79
Oftalmología en Imágenes
Melanocitoma
Melanocitoma
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Bogotá, Colombia
Recibido: 05/10/14
Aceptado: 05/10/14
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84
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