Trauma vulvar

Procedimientos quirúrgicos en la enfermedad vulvar benigna
Ninfectomía completa
Los labios menores se separan pero no se estiran. Una incisión se hace en la superficie externa, desde el punto donde
los labios menores se dividen para rodear el clítoris. La línea
de incisión discurre a lo largo del surco y de los extremos interlabiales donde los labios menores se fusionan en la parte
interna de los labios mayores, terminando antes de la comisura labial lateral posterior. La incisión en la parte interna de
los labios menores empareja la ya hecha en el borde exterior
y es hacia abajo hasta el nivel de la línea de Hart o levemente
más arriba que el nivel en el borde opuesto, para permitir la
eversión de la sutura final. Los labios menores entonces son
amputados mediante la unión de dos incisiones y cortando a
través del cuerpo fibroelástico vascular de los labios menores
(Fig. 10.4a–d). La incisión se completa con un bisturí o una tijera. Se hace hemostasia para evitar un hematoma. Los bordes
libres se suturan con sutura absorbible 3.0 ó 4.0 con puntos
interrumpidos o corridos. Se retira cualquier punto restante
15 días más tarde y se advierte a las pacientes que inicialmente experimentarán sensaciones transitorias producidas por la
superficie interna de los labios mayores en aposición.
Ninfectomía subtotal
Este procedimiento fue descrito primero por Hodgkinson y
Hait (1984). La incisión comienza en el glande del clítoris jus-
Fig. 10.4 Ninfectomía completa. (a) Incisión en la superficie externa;
(b) incisión en la parte interna; (c) la incisión es levemente más alta
que el nivel en el borde opuesto para permitir la eversión de la sutura
principal; (d) bordes suturados.
225
to abajo donde los labios menores se dividen y termina donde
los labios menores se fusionan en el tejido a poca distancia
de la horquilla. Esta incisión curva deja un labio menor que
tiene una anchura máxima de 1 cm, y un borde libre que es
rosado y no pigmentado. Sin embargo, en las mujeres normales con labios menores pequeños los bordes libres de los
labios no están pigmentados muy a menudo. Los labios son
suturados con puntos interrumpidos o sobrecosidos con un
hilo absorbible sin color 4.0. No se requiere de un cuidado
postoperatorio especial.
Ninfoplastia de reducción
Este procedimiento da lugar en la mayoría a unos labios menores de apariencia natural, en que los bordes libres resultantes de los labios menores están pigmentados, los cuales
se asemeja más estrechamente a los normales. Además, hay
preservación de las dos funciones principales de los labios
menores, es decir primero proporcionar una superficie lisa
lubricada para facilitar la cópula y segundo para proteger las
partes internas de la vulva en virtud de su aposición natural
(Paniel y col. 1985).
Cada labio menor se expone pero no se estira y un par de
pinzas de Kocher se coloca a lo largo de la longitud y de la base de los labios menores cerca del surco interlabial. Otro par
se coloca en ángulo de aproximadamente 90° hacia el primer
par, demarcando dos segmentos labiales, los cuales deben ser
de dimensiones idénticas para evitar cualquier asimetría (Fig.
10.5a). Cada segmento labial puede tener una base más pequeña que su longitud debido a su rica irrigación sanguínea.
Después de incidir a lo largo de las pinzas con el bisturí, se hace hemostasia usando las pinzas de coagulación (Fig. 10.5b).
El segmento labial superior se separa suavemente y los bordes
son unidos con uno o dos puntos exactamente en los mismos niveles, sin intentar cubrir el borde cruento entero, para
evitar una tensión indeseada. Los segmentos son suturados
en tres planos por puntos finos usando hilo 4.0 (Fig. 10.5c).
Un punto corrido enterrado une el cuerpo fibroelástico de
los labios menores. Una sutura corrida o suturas separadas
aseguran la aproximación de los bordes externos e internos.
Inevitablemente, hay una formación de orejas de perro, que
se pueden resecar o dejados para que se aplanen con el tiempo. El cuidado postoperatorio consiste en la limpieza simple
dos veces al día. Se retira cualquier punto residual 3 semanas
más tarde, bajo anestésico local si es necesario.
Otros procedimientos han sido descritos incluyendo la
ninfectomía en cuña con o sin una Z-plastia de 90° (Alter
1998, Giraldo y col. 2004, Munhoz y col. 2006), y la reducción despitelializado de la labioplastia (Choi y Kim 2000).
Trauma vulvar
Hay varias causas de trauma vulvar.
226
Capítulo 10
Fig. 10.5 Ninfoplastia de reducción. (a) Dos pares
de pinzas de Kocher se colocan demarcando el
segmento labial a ser escindido. (b) Escisión del
segmento inferior grande. (c) Sutura del segmento
anterior más pequeño en tres planos.
Trauma obstétrico: desgarros vulvares
Esto no es infrecuente y ocurre en la vulva o el perineo durante el parto. Éstos pueden ser anteriores, alrededor del meato
o del clítoris y son generalmente unilaterales. Sangran con
frecuencia y pueden necesitar presión o sutura para lograr
la hemostasia. Los desgarros laterales de los labios menores
son simples rasguños, que causan dolor solamente cuando
pasa la orina. Generalmente se curan espontáneamente pero
algunas veces la curación de una mucosa rasgada puede conducir a la formación subsecuente de de quistes mucosos. Los
desgarros radiales (Fig. 10.6), las perforaciones de los labios
menores (Fig. 10.7) y los desprendimientos labiales (Fig. 10.8)
también son posibles complicaciones y pueden ser reparados
fácilmente mediante la escisión y la sutura en los tres planos
según lo descrito arriba.
Trauma quirúrgico
Fig. 10.6 Desgarro radial.
Reparación postprolapso
A veces un procedimiento quirúrgico emprendido para corregir un problema da lugar a otro. Un buen ejemplo de esto
es el estrechamiento vaginal que puede ocurrir después de
Procedimientos quirúrgicos en la enfermedad vulvar benigna
Fig. 10.7 Perforación del labio menor.
Fig. 10.8 Desprendimiento Labial.
227
una reparación del prolapso. Esto ocurre después de que se
ha realizado una colpoperineorrafia posterior y se piensa que
la vagina es suficientemente adecuada en ese entonces, pues
a menudo es así. Sin embargo, puede volverse estrecho más
adelante debido a la atresia que se desarrolla al momento de
la menopausia en que el estrógeno disminuye. Puede haber
estenosis eventual de la abertura vaginal que puede dar lugar
a la dispareunia o aún a la apareunia.
El tratamiento es sencillo e implica una perineotomía mediana, es decir la operación de Fenton, que puede ser hecha bajo anestesia local, epidural o anestesia general (Fig. 10.9a–d).
Se hace una incisión mediana usando un bisturí o un par
de tijeras que discurra desde el anillo himeneal hasta el cuerpo perineal, cortando simultáneamente a través del vestíbulo.
Se abre el área perineal y ahora es importante liberar la pared
vaginal y la piel perineal mediante el socavamiento en ambos
lados de la incisión con un par de tijeras de disección roma y
curva, particularmente en cada extremidad para permitir la
movilización de los tejidos sin tensión. Si el cuerpo perineal se
ha vuelto fibrosado debido a la cirugía anterior es importante
liberar los lados derecho e izquierdo con una incisión cuneiforme para hacerla más flexible y facilitar la sutura. La buena
hemostasia es esencial para prevenir la formación de hematomas. La incisión longitudinal entonces se sutura transversalmente. Un punto de fijación se coloca centralmente. Los
bordes pueden desarrollar orejas de perro, que pueden ser resecados fácilmente. La sutura se hace con hilo absorbible 3.0
y gradualmente las áreas se cosen juntas, trabajando desde los
extremos hacia el centro.
Hay muy poco malestar postoperatorio. Una dehiscencia
leve ocurre a veces; esto significa que la curación es más larga, pero afortunadamente no afecta los resultados a largo plazo. Se retira cualquier sutura residual 3–4 semanas más adelante. La cópula sexual puede entonces ser reasumida pero
se aconsejan a las mujeres postmenopáusicas utilizar terapia
de estrógeno. El resultado de esta operación es generalmente
muy satisfactorio.
Post vulvectomía
Hay varios procedimientos quirúrgicos disponibles para corregir la estenosis introital que puede seguir a una vulvectomía simple o radical. La Z-plastia se utiliza con frecuencia
para corregir la cicatriz postoperatoria y los resultados generalmente son buenos. La constricción anular de la abertura
vaginal se elimina y el efecto entrepierna le da cierta elasticidad (Fig. 10.10a–d). En los casos de la estenosis introital
que sigue a la vulvectomía, se realiza una Z-plastia (Scott y
col. 1963, Wilkinson 1971) en un lado. Se hace una incisión
en la abertura introital que mide aproximadamente 2.5 cm.
Las otras dos incisiones de longitud idéntica forman ángulos
de 60°, una de las incisiones discurre dentro de la abertura
introital y la otra en la piel perineal. Las piezas definidas de
esta manera se disecan con ganchos cutáneos para prevenir
228
Capítulo 10
Fig. 10.9 Perineotomía mediana (operación de
Fenton). (a) y (b) Incisión longitudinal que discurre
desde el anillo himeneal hasta la piel perineal y que
corta en el cuerpo perineal; (c) socavando la pared
vaginal y la piel perineal; (d) sutura transversal
(Paniel y col. 1985).
el aplastamiento. Después se cambian y se cosen juntas. Una
Z-plastia de imagen en espejo se hace en el lado opuesto. Se
inserta un catéter que se deja en la vejiga y un tampón vaginal
se deja en el lugar por 24–48 horas.
Un colgajo de transposición unilateral o bilateral tomado
del labio mayor es adecuado para la estenosis de la abertura
vaginal y del extremo inferior de la vagina (Patterson y Rhodes 1958). La operación comienza con una incisión lateral o
posterolateral que se asemeja a una episiotomía extendida, la
cual crea un defecto triangular. Un colgajo cutáneo triangular de espesor total se prolonga entonces en el labio mayor
para cubrir el defecto (Fig. 10.11a –c).
Los bordes cutáneos y mucosos se suturan cuidadosamente. El ángulo no disecado que separa los colgajos de las
superficies cruentas permanece en el lugar. Inevitablemente
se elevan por sí mismos en orejas de perro, que generalmente se aplana con el tiempo debido a la elasticidad de la piel
circundante. Los bordes del sitio donador son cerrados por
aproximación simple, después de haber socavado los bordes.
Si la corrección de la estenosis es insuficiente el procedimiento debe ser repetido en el lado opuesto, al mismo tiempo que
la operación o puede ser hecho más adelante. Un tampón
vaginal adecuado se deja en el postoperatorio por 24–48 horas, para así aplicar una compresión ligera en el colgajo en su
nueva posición y evitar el desarrollo de un hematoma. El injerto cutáneo terminado tiene un riesgo muy pequeño de retracción, pero en tal caso las consideraciones estéticas deben
dar precedencia al resultado funcional y se le debe advertir a
la paciente sobre esto. El uso del avance Y–V o de una “hoja
de arce” también es posible para las constricciones leves y
moderadas con una tasa de éxito de 98% (Reid 1997).
Después de la incisión y del drenaje del absceso de
Bartholino
La incisión y el drenaje de un absceso de Bartholino a través
del surco interlabial pueden dar lugar a la separación parcial