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Utilización del método de Ilizarov para corregir
las deformidades de las extremidades inferiores de niños
y adolescentes
John G. Birch, MD, FRCSC y Mikhail L. Samchukov, MD
Resumen
La introducción en occidente del método y el fijador externo circular de Ilizarov en
los primeros años de la década de 1980 produjo rápidos avances con respecto al
alargamiento de extremidades, la corrección de deformidades y las reconstrucciones
segmentarias de defectos en los huesos largos. Los aspectos fundamentales del método de Ilizarov son sus características mecánicas y la respuesta biológica de la osteogénesis por distracción mediante un fijador externo circular. Sus indicaciones más
frecuentes en niños y adolescentes son el alargamiento de extremidades y la corrección de deformidades angulares. La técnica quirúrgica del fijador y su manejo postoperatorio deben hacerse de forma muy cuidadosa, tanto por parte del paciente
como del cirujano. Además, el cirujano debe conocer perfectamente los principios
básicos del fijador y de la realineación mecánica axial, así como las posibles complicaciones y la respuesta biológica al estiramiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;4:216-226
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:144-154
Se considera que Codivilla fue el
primero en describir un alargamiento
de extremidades.1 El mencionado autor aplicó una tracción brusca (de hasta 75 kg) a fémures osteotomizados a
través de un yeso, en el que estaba incluido el miembro inferior, mediante
un clavo en el calcáneo. Afirmó que
«los mejores resultados se obtenían
por medio de un alargamiento forzado realizado bajo sedación, utilizando
una fuerza brusca e intensa y aplicando el yeso a la extremidad mientras
estaba en extensión completa». Con la
mencionada técnica Codivilla publicó
alargamientos de 3 a 8 cm. Posteriormente, otros autores han contribuido
a desarrollar la técnica, entre los que
destaca Putti (un estudiante de Codivilla), Coleman, Wagner y recientemente De Bastiani e Ilizarov.2-7
Los conceptos de Ilizarov han permitido avanzar considerablemente en
el campo de los alargamientos de extremidades y en el de la corrección de
deformidades. Las primeras publicaciones de Ilizarov en inglés aparecie-
216
ron en 1989,3,4 aunque éste comenzó a
utilizar su técnica a finales de la década de 1940 en la antigua Unión Soviética.8 La contribución de Ilizarov es
doble. En primer lugar, diseñó el fijador, que consiste en un aparato en
anillo circular unido al hueso mediante agujas cruzadas a tensión. En
segundo lugar, desarrolló el método,
que consiste en realizar una osteotomía de baja energía (corticotomía) y
después una distracción progresiva y
gradual del callo de fractura tras un
período de latencia (callotasis).
El valor de la aplicación del método de alargamiento de extremidades
de Ilizarov puede constatarse comparando sus resultados con los de otros
métodos,
especialmente
el
de
Wagner.6 La técnica de Wagner consistía en la colocación de tornillos de
Schanz, en una osteotomía con resección del tejido facial y un alargamiento intraoperatorio brusco de 1 cm o
más, seguido de un alargamiento continuo y gradual de 1-2 mm al día. Dicha intervención era seguida por otra
en la que se añadía injerto de cresta
ilíaca en la brecha ósea para formar un
puente mediante una placa especial.
Por último, hacía falta una tercera intervención para extraer la mencionada
placa. Además de la múltiple cirugía
que precisaba el método de Wagner,
había otras limitaciones. Entre ellas
destacaban la tendencia a la fractura y
a la infección del hueso alargado. De
hecho, era frecuente que dichas complicaciones impidieran seguir alargando la extremidad. Los mencionados
problemas eran tan frecuentes que algunos autores, como por ejemplo
Chandler y cols.,9 en 1988 afirmaron
que «el alargamiento de extremidades
con el método de Wagner debe recomendarse sólo cuando su alternativa
quirúrgica es la amputación, y es necesario que los padres y el paciente firmen un consentimiento informado al
respecto». Sin embargo, la osteotomía
de baja energía de Ilizarov, con mínima lesión de partes blandas y distracción progresiva del callo de fractura
tras un período de latencia en asociación al fijador externo monolateral de
Wagner, produce pocas complicacio-
El Dr. Birch es Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas, y Assistant Chief of
Staff, Texas Scottish Rite Hospital for Children,
Dallas, TX. El Dr. Samchukov es Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center at
Dallas, y Director of Research, Department of Orthopedic, Texas Scottish Rite Hospital for Children.
El Dr. Birch y el Dr. Samchukov o los departamentos a los que están afiliados han recibido fondos de Encore Orthopaedics.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
18
nes de partes blandas, una mejor neoformación ósea y una pequeña probabilidad de que sea necesario el injerto
óseo o la osteosíntesis.10 Los resultados mencionados hacen pensar que,
aunque el método de alargamiento es
importante, el tipo de fijador externo
que se utilice no lo es tanto.
19
dades requiere que el cirujano conozca perfectamente el fijador, su técnica
de aplicación y los cuidados postoperatorios necesarios. Por otro lado, la
complejidad de utilización del fijador
está relacionada con la complejidad
del problema clínico a corregir.
Indicaciones
Aparato y método
de Ilizarov
El método y el fijador de Ilizarov
pueden utilizarse para corregir deformidades angulares, realizar alargamientos de extremidades superiores e
inferiores y para llevar a cabo transportes óseos segmentarios con el objeto de sustituir defectos óseos secundarios a tumores, infecciones o traumatismos (fig. 1). También se emplean
para realizar correcciones de contracturas de partes blandas (p. ej., contractura congénita en flexión de rodilla o
pie zambo) (fig. 2) y para situaciones
especiales en las que hace falta una fijación externa del hueso y la manipulación de un segmento de un determinado miembro. Aunque las fracturas
conminutas periarticulares (platillo tibial o pilón tibial), podrían ser subsidiarias de tratamiento con el fijador de
Ilizarov, tales lesiones son muy raras
en niños. Por lo tanto, el tratamiento
inicial de dichas fractura puede hacerse mediante métodos más simples y
convencionales. La indicación más frecuente de la técnica de Ilizarov en niños y adolescentes es el alargamiento
de miembros inferiores y la corrección
de deformidades.
Una ventaja del aparato de Ilizarov
sobre los fijadores monolaterales con
respecto al alargamiento de extremidades es la posibilidad de corregir
gradualmente deformidades angulares o rotatorias mediante el ajuste de
la configuración del montaje sin anestesia. El fijador de Ilizarov también
permite extender la fijación más allá
del segmento que se está alargando,
con el fin de estabilizar la articulación
adyacente o mejorar la fijación (p. ej.,
por debajo de la rodilla durante el
alargamiento femoral o a través del tobillo durante el alargamiento tibial).
Debido a su complejidad, la utilización del aparato de Ilizarov para corregir deformidades y alargar extremi-
Fijación del montaje
El aparato de Ilizarov tiene tres
componentes fundamentales: los elementos de fijación ósea (agujas y clavos no transfixiantes), los elementos
de soporte externo (anillos y arcos) y
los elementos de conexión (barras,
placas y bisagras), que sirven para
conectar los anillos y los arcos, y permiten modificar las relaciones entre
ellos (fig. 3).
Ilizarov utilizó agujas cruzadas a
tensión sólo para fijar su aparato al
hueso, pensando que la flexibilidad
axial de las agujas era importante
para el resultado final de la corrección
de la deformidad o del alargamiento
de la extremidad. La mayoría de los
cirujanos actuales utilizan una combinación de agujas y clavos no transfixiantes (fijación híbrida) para estabilizar segmentos óseos, puesto que los
clavos son más fáciles de colocar sin
que se lesionen estructuras neurovasculares. Los clavos no transfixiantes
también pueden reducir la compresión de las partes blandas, puesto que
se evita atravesar los tejidos blandos
de los compartimentos. Sin embargo,
las agujas cruzadas a tensión todavía
tienen sus ventajas en huesos osteoporóticos o cuando se prevé que la fijación va a ser muy prolongada (p. ej.,
alargamientos muy extensos). El cirujano debe utilizar el método de fijación ósea según sus preferencias y el
estado del hueso en el que trabaja.
Hay que tener en cuenta los siguientes principios referentes a la fijación
ósea segmentaria.11,12
1. Cuando se inserten las agujas
y/o los clavos no transfixiantes, debe
lograrse una fijación estable y equilibrada del fragmento óseo, con el menor daño posible de las partes blandas y el menor riesgo de lesión neurovascular.
Vol 3, N.o 4, Julio/Agosto 2004
Figura 1. Radiografía anteroposterior de un
niño de 6 años en la que observa un fijador
de Ilizarov. Fue utilizado para realizar un
transporte óseo con el fin de reconstruir una
pérdida segmentaria de tibia tras una fractura. El aparato permitió mantener la longitud
del miembro, mientras que con las agujas
oblicuas con olivas se pudo alargar internamente el fragmento óseo transportado.
2. Es esencial, para controlar los
momentos flexores, que cada fragmento óseo esté fijado de forma estable. Cuanto mayor sea la distancia
entre los elementos de fijación de un
determinado fragmento óseo, más estable será su fijación. Las grandes correcciones angulares de pacientes con
tejidos blandos rígidos o con hueso
osteoporótico requieren una buena fijación de los fragmentos óseos. Sin
embargo, en casos de alargamientos
de extremidades, también puede ser
importante realizar la fijación cerca
de la osteotomía. Si se fijan los fragmentos óseos cerca de las articulaciones (lejos de la osteotomía), se sacrificará parte de la estabilidad en flexión,
lo que hará posible una deformidad
angular durante el alargamiento.
217
Utilización del método de Ilizarov para corregir las deformidades de las extremidades inferiores de niños y adolescentes
A
B
Figura 2. Utilización del aparato de Ilizarov en una niña de 2 años con síndrome de pterigium múltiple para realizar la extensión de rodilla.
A, Aspecto preoperatorio de dicha articulación. B, Aspecto tras la colocación del aparato de Ilizarov pediátrico a través de la articulación y
el estiramiento de la rodilla (sin osteotomía). (Cortesía de C. E. Johnston II, MD, Dallas, TX.)
3. En teoría, cuando sólo se utilizan agujas para la fijación ósea, dos
agujas formando entre sí un ángulo
de 90° y con una tensión de 90-130 kg
proporcionan una estabilidad óptima
en cada anillo. En la práctica, esta
pauta suele modificarse frecuente-
mente para adaptarse a las partes
blandas.
4. Los pares de agujas que forman
un ángulo menor de 90º son más resistentes a las torsiones cuando se orientan en el eje del ángulo agudo de las
agujas que cuando se orientan en el del
Figura 3. Fotografía intraoperatoria de un aparato de Ilizarov. Sus componentes fundamentales son los elementos de fijación ósea (agujas-A y clavos no transfixiantes-B), los elementos de soporte externo (anillos-C y arcos-D) y los elementos de conexión (barras-E,
placas y bisagras). Cuando se prevean intensas fuerzas flexoras anteroposteriores en la rodilla, deberán colocarse clavos no transfixiantes oblicuos (B). Compárese esta figura con la
figura 4.
218
ángulo obtuso (fig. 4). Cuando se prevean momentos flexores importantes,
hay que utilizar clavos no transfixiantes (que idealmente deben estar orientados en el plano de torsión). Para corregir las deformidades en flexión o en
extensión de la rodilla, la fijación con
clavos no transfixiantes del fragmento
distal suelen proporcionar una mejor
estabilidad contra los momentos flexores que se producirán (fig. 3).
5. Los elementos de soporte externo (anillos y arcos) deben orientarse perpendicularmente al eje mecánico del segmento óseo. Para prevenir una presión excéntrica en la
interfaz hueso-aguja/clavo no transfixiante o un desplazamiento óseo no
deseable tras la osteotomía, no se deben doblar las agujas y los clavos no
transfixiantes cuando se fijen a los
anillos y a los arcos.
Protocolo de distracción
Ilizarov5,8 y De Bastiani y cols.2,13
describieron la distracción gradual de
la fisis (condrodiastasis o epifisiólisis
por distracción) y del callo de fractura
producido entre los fragmentos óseos
(callotasis). El callo de fractura se forma durante el período de latencia
después de haber realizado la osteotomía de baja energía (corticotomía), lo
que preserva las partes blandas y el
tejido de la médula ósea. Aunque Ilizarov pensó que era aconsejable conservar la vascularización intramedu-
20
tario ni de fijación interna, y todo ello
con un mínimo riesgo de infección.
Además, el cirujano puede pensar en
repetidos alargamientos del mismo
segmento de un miembro, lo que posibilitará la reconstrucción de desigualdades importantes de longitud
de las extremidades en etapas (fig. 5).
Figura 4. Dos agujas orientadas en un anillo con un ángulo <90° resisten las fuerzas
flexoras relativamente bien a lo largo de la
bisectriz de su ángulo agudo (flechas horizontales), pero las resisten mal a lo largo del eje
del ángulo obtuso (flechas verticales).
lar, trabajos posteriores parecen indicar que es más importante minimizar
la desvitalización perióstica y de las
partes blandas que conservar la arteria intramedular.14,15 Lo ideal es que,
tras la osteotomía, el desplazamiento
de los fragmentos óseos sea mínimo.
Sin embargo, algunos autores prefieren alargar un callo de fractura con
éxito después de corregir de forma
brusca (intraoperatoriamente) una
deformidad angular moderada.16
El período de latencia de 3 a 21
días permite que se forme callo de
fractura en la zona de la corticotomía. Después viene el período de
distracción, que continúa hasta que
se logra el alargamiento deseado o el
máximo posible que permiten las
partes blandas. Tras el alargamiento,
el miembro sigue teniendo el fijador
externo, hasta que se logra una adecuada consolidación del nuevo hueso. En general, el período de consolidación dura aproximadamente el doble que el de distracción. Teniendo
en cuenta que el alargamiento suele
hacerse a un ritmo medio de 1 mm al
día, el tiempo total de permanencia
del fijador tradicional solía ser de 1
mes por centímetro de alargamiento.
El regenerado óseo que se forma en
la brecha de distracción normalmente consolidará y se remodelará sin
necesidad de injerto óseo suplemen-
21
Efectos del alargamiento gradual
sobre los tejidos
El impacto del alargamiento sobre
el hueso y las partes blandas es probablemente más importante que la
elección del fijador externo o el método concreto de alargamiento que se
utilice. Ilizarov estudió a fondo el
efecto del estiramiento sobre los huesos y los tejidos blandos3-5,8 y denominó a la respuesta tisular frente al
estiramiento gradual el efecto tensión-estrés.4 En general, la tensión
creada por la distracción gradual estimula la formación de hueso nuevo,
de piel, de vasos sanguíneos, de nervios periféricos y de músculo.
Los datos experimentales parecen
indicar que una distracción continua
de 1 mm al día produce una máxima
neoformación ósea en la brecha de
distracción. Desde el punto de vista
práctico, la mencionada distracción
diaria total debe dividirse en cuatro
incrementos de 0,25 mm. El estudio
histológico de la brecha de distracción en animales ha demostrado la
formación de haces de colágeno densos, longitudinalmente dispuestos,
sin evidencia de tejido cartilaginoso
(fig. 6). Algunos autores han descrito
en modelos experimentales la existencia de tejido cartilaginoso en la brecha
de distracción, aunque la mayoría han
observado fundamentalmente osificación intramembranosa.17,18
Aunque la neoformación es el
efecto más identificable y llamativo
del alargamiento de extremidades, lo
que determina la función final de un
miembro alargado es el impacto del
alargamiento sobre las partes blandas y las superficies articulares. En
1904, Codivilla afirmó que «no sabemos como actúan los músculos y
otros tejidos cuando se les aplica una
distensión forzada, ni hasta qué punto pueden ser alargados sin que se altere su fisiología…».1 Los comenta-
Figura 5. A, Radiografía
anteroposterior del fémur
de un niño de 12 años tras
haber retirado el fijador,
después de haber logrado
un alargamiento de 6 cm.
B, Aspecto del mismo fémur 2 años después, tras
la aplicación repetida del
fijador y la realización de
la distracción precoz.
A
B
219
El alargamiento del hueso adyacente parece tener efectos negativos
sobre el cartílago articular. Shevtsov y
Asonova,24 en un modelo animal, han
encontrado alteraciones degenerativas intensas de la rodilla directamente relacionadas con la duración de la
inmovilización mediante un fijador
de Ilizarov. Stanitski y cols.25,26 han
hallado fibrilación cartilaginosa intensa y pérdida de tinción de los proteoglucanos en rodillas caninas a las que
se había realizado un alargamiento femoral del 30%. Sin embargo, dichos
autores mencionaron que los cambios
mejoraban cuando el fijador se extendía más allá de la rodilla, probablemente evitando la compresión articular durante el alargamiento.
Figura 6. Aspecto histológico del tejido de
la brecha ósea durante el alargamiento en
un modelo caprino. El tejido de la brecha se
caracteriza por densos haces de colágeno
distribuidos longitudinalmente. (Reimpreso
con autorización de Samchukov ML, Cope
JB, Cherkashin AM: Biologic foundation. En
Rudolph P, Pendill J, Stein D (dirs.). Craniofacial Distraction Osteogénesis. St. Louis,
MO: Mosby, 2001, pág. 24.)
rios hechos por Putti en 1934 todavía
son válidos: «Mi experiencia en alargamientos óseos desde la Primera
Guerra Mundial me ha hecho comprender que hay que estudiar las estructuras musculares y ligamentosas
del fémur, puesto que su manejo, en
mi opinión, hace muy difícil obtener
resultados satisfactorios.»19
La respuesta muscular al alargamiento gradual también ha sido estudiada. Sun y cols.20 han observado formación de miofibrillas; sobre todo cerca de la unión miotendinosa, mientras
que Matano y cols.21 han publicado
que la longitud media de los sarcómeros aumenta inicialmente con el estiramiento, pero después disminuye. Los
datos mencionados hacen pensar que
el músculo esquelético añade sarcómeros en respuesta a un estiramiento gradual. El umbral de tolerancia clínica de
los tejidos blandos al alargamiento
gradual suele ser del 15-20% de la longitud original del hueso (en miembros
inferiores). Alargamientos mayores de
los mencionados suelen producir una
alta tasa de complicaciones.22-23
220
Alargamiento del miembro
inferior
El tratamiento completo de una
desigualdad de longitud de extremidades debe hacerse valorando la discrepancia existente y la función del
miembro, identificando la etiología de
la deformidad y entendiendo el crecimiento normal del miembro inferior.
También se deberá estimar la discrepancia final al llegar a la madurez esquelética. Finalmente, se aconsejará al
paciente y a su familia la conducta terapéutica más adecuada.
Efectos de la desigualdad
de longitud de las extremidades
En la población pediátrica es relativamente frecuente la presencia de
una discrepancia de longitud asintomática.27,28 Aunque parece lógico
pensar que la desigualdad de longitud puede producir efectos nocivos a
largo plazo en la columna lumbar y
en las articulaciones de las extremidades inferiores, en realidad esto no
se ha demostrado claramente en la bibliografía. En un estudio sobre análisis de la marcha realizado en 35 niños
que tenían desigualdad de longitud
de extremidades inferiores, Song y
cols.29 no han podido prever la utilización de mecanismos compensatorios (circunducción, mayor flexión
del miembro más largo, marcha sobre
los dedos) tomando como base la desigualdad de longitud absoluta, aun-
que sí la pudieron hacer tomando
como base el porcentaje de acortamiento. Las discrepancias <3% no se
asociaron con la adopción de mecanismos compensatorios. Cuando las
discrepancias son >5,5% (aproximadamente 4 cm en un en varón esqueléticamente maduro de percentil 50)
la pierna más larga tiene que realizar
un mayor trabajo mecánico, de forma
que el centro de la masa corporal sufre un mayor desplazamiento vertical. Por lo tanto, cuando se estime
que en el momento de la madurez esquelética la desigualdad de la longitud de miembros será de 4 cm o más,
habrá que pensar en el alargamiento.
Sin embargo, no existen indicaciones
absolutas para el alargamiento, debido a su alta tasa de complicaciones en
comparación con otros tratamientos
(alza en el zapato, epifisiodesis, acortamiento quirúrgico brusco). Suele
realizarse un alargamiento cuando se
prevé que el acortamiento a la edad
de la madurez esquelética será de un
10% (8 cm). Esto se debe a que intentar corregir desigualdades de esa
magnitud mediante técnicas de acortamiento podría producir una estatura inaceptablemente baja o una debilidad muscular excesiva.30 Las deformidades angulares que requieran corrección y que se asocien con cualquier intensidad de acortamiento serán una indicación relativa de alargamiento del miembro.
Valoración de la desigualdad
de longitud de las extremidades
inferiores
Muchas anomalías congénitas y
adquiridas pueden producir una discrepancia de longitud en los niños.
Entre las causas congénitas que pueden hacer necesario un alargamiento,
destacan la deficiencia femoral, la deficiencia peronea, la hemimelia tibial,
los trastornos hemiatróficos (p. ej., el
síndrome de Silver-Russell) y el hemimielomeningocele. Entre las causas adquiridas, destacan los trastornos de crecimiento fisario de las fracturas, infecciones, radiaciones y tumores (p. ej., osteocondromatosis, encondromatosis, quiste óseo unicameral), la enfermedad de Blount de la
infancia o adolescencia, la consolidación viciosa de fracturas, y la desace-
22
leración global del crecimiento relacionada con la melorreostosis, la deformidad en pie zambo congénito o
la pseudoartrosis congénita de tibia.
Además de la desigualdad de longitud real, en la valoración clínica
debe analizarse el grado de movilidad
articular, la alineación del miembro y
su estado vascular, neuromuscular y
de partes blandas. Una forma sencilla
y eficaz de calcular la desigualdad de
longitud es colocar al paciente en bipedestación sobre bloques graduados
bajo la pierna más corta, hasta que la
pelvis se nivele. La observación de la
marcha o la carrera del niño puede
orientar sobre la influencia de la deformidad en la función de la extremidad y en la adopción de estrategias
compensadoras. La valoración radiográfica puede hacerse mediante telerradiografías aisladas o asociadas a
TAC. Las primeras son más precisas
cuando los pacientes tienen deformidades articulares, como contracturas
en flexión de cadera o rodilla, o si presentan un fijador circular.
Momento adecuado
para el alargamiento
Cuando la desigualdad de longitud sea del 10% o menor con respecto
a la extremidad contralateral, el alargamiento debe retrasarse hasta la madurez esquelética, salvo que la función del miembro está afectada. El retraso del alargamiento evita posibles
trastornos posteriores del crecimiento
y permite estimar mejor la cantidad
de alargamiento requerida. Si se prevé una mayor discrepancia, además
del alargamiento habrá que llevar a
cabo una epifisiodesis contralateral en
el momento adecuado. Por el contrario, el alargamiento en fases —cada
una del 15-20% del segmento óseo—
podrá iniciarse tan pronto como el
niño pueda participar activamente.
La corrección de deformidades
angulares junto con el alargamiento
debería hacerse en pacientes esqueléticamente inmaduros en cualquier
momento en que la función o la estética lo requieran. Dicha intervención
combinada también podrá asociarse
a una epifisiodesis de la extremidad
afecta, a una epifisiodesis contralateral o a un alargamiento secundario
tras la madurez esquelética, si la
23
cuantía del crecimiento restante de
las fisis contralateral lo permite.
Cuidados postoperatorios
Tan pronto como sea posible, se
movilizará al paciente, cargando peso
según tolerancia. La mayoría de los
pacientes pediátricos necesitan bastones o un andador, y suelen usar sillas
de ruedas para las largas distancias o
para ir al colegio (cuando han sido
necesarios procedimientos prolongados de reconstrucción). En cuanto sea
posible, se realizarán ejercicios en el
grado de movilidad que se pueda.
Hay que poner especial atención en
mantener toda la flexibilidad posible
y evitar contracturas que puedan
producir una subluxación articular
(p. ej., adducción o flexión de cadera,
o flexión de rodilla). La zona de los
clavos y las partes blandas adyacentes deben estar limpias, para evitar la
necrosis tisular. No existen protocolos estrictos. Uno de ellos es la ducha
diaria tras el 5.o día de la intervención, y limpiar todos los clavos con
algodón empapado en suero salino.
La distracción se comenzará a los
5-7 días de la intervención, y se continuará hasta que se logre la corrección
deseada. Durante ese tiempo, hay que
valorar a los pacientes cada dos semanas, tanto clínica como radiográficamente. Mientras dure el período de
consolidación, es aconsejable realizar
una valoración mensual. Tras la consolidación, se retirará el fijador bajo
anestesia general y se colocará una férula o un yeso durante 3 semanas.
grafías laterales sirven para valorar las
deformidades en los planos sagital y
oblicuo. La posible existencia de una
desigualdad de longitud de miembros
se confirmará colocando al paciente en
bipedestación sobre bloques hasta que
la pelvis se nivele o mediante una telerradiografía de cuerpo entero.
El eje mecánico suele ser una línea
recta (± 1°) que va desde el centro de
la cabeza femoral, pasando por el centro de la rodilla, hasta el centro de la
superficie articular distal de la tibia
(fig. 7). El eje anatómico normal (el ángulo femorotibial) es de 5-7° de valgo.
Suele ser ligeramente mayor en las
mujeres que en los varones esqueléticamente maduros. En el plano frontal,
el ángulo normal entre el eje mecánico
y el eje transversal de la rodilla en el
fémur distal es de aproximadamente
EM
ETR
Corrección
de deformidades angulares
de la extremidad inferior
Etiología y valoración
La etiología de la mayoría de las
deformidades angulares de los miembros inferiores de la población pediátrica puede conocerse de forma rápida
mediante la historia clínica y la exploración. La etiología del resto puede ser
fácilmente conocida mediante los estudios radiográficos. Una telerradiografía en bipedestación que incluya
caderas, rodillas y tobillos es la mejor
forma de cuantificar la alineación de
las extremidades inferiores. Las radio-
ETT
Figura 7. Alineación axial normal en el
plano frontal. El eje mecánico (EM) es de 0 a
1º. El ángulo entre el eje mecánico y el eje
transversal de la rodilla (ETR) es de 87° en
la parte externa del fémur distal (ángulo
mecánico externo femoral distal) y de 87° en
la tibia interna proximal (ángulo mecánico
interno tibial proximal). El ángulo entre el
eje mecánico y el eje transversal del tobillo
(ETT) es de 90°.
221
87°. El ángulo entre el eje de la tibia y
la superficie articular tibial (ángulo
formado por el eje medial proximal de
la tibia y el eje mecánico) suele ser de
87° proximalmente y 90° distalmente.
El estudio minucioso del eje mecánico y de las relaciones articulares en
bipedestación, en niños con supuestas
deformidades aisladas de un segmento de las extremidades inferiores,
suele demostrar la existencia de una
deformidad en el segmento óseo adyacente discreta pero compensadora
(fig. 8).31 En tales casos, la corrección
completa de la deformidad enmascarará la discreta deformidad compensatoria. Sin embargo, si la deformidad
se corrige hasta que la extremidad parezca estar clínicamente alineada, la
compensación de las deformidades residuales puede hacer que la extremidad intervenida quede mal orientada
con respecto al eje mecánico. Para que
en tales casos se logre la total corrección anatómica, habrá que hacer una
osteotomía a dos niveles, que es una
intervención de gran envergadura.
Actualmente no sabemos qué grado
de deformidad requerirá una osteotomía de dos huesos o a dos niveles,
ni tampoco cuánta deformidad angular ósea o de oblicuidad articular
puede permitirse sin que tengan un
efecto negativo sobre el paciente a
largo plazo.32-34 No se conocen publicaciones que establezcan de forma
clara qué umbral de deformidad es el
que una vez superado producirá una
artrosis u otra afectación de la función de la extremidad. Cada deformidad debe ser considerada de forma
independiente. Si la deformidad secundaria es suficientemente intensa
como para requerir corrección, habrá
que corregir ambas, simultáneamente o en etapas. Cualquier deformidad
clínica y radiográficamente pequeña
(no preocupante), que normalmente
no implicaría una corrección quirúrgica, deberá dejarse sin corregir.
Principios básicos
Lo ideal es que una deformidad
angular se corrija en el vértice de la
deformidad mediante una osteoto-
Figura 8. Radiografía anteroposterior de
una niña de 16 años con deformidad en varo
a nivel del tercio medio de la diáfisis femoral secundaria a una pseudoartrosis, que ha
sido compensada en parte por una deformidad espontánea en valgo femoral distal.
222
mía. Tal corrección no resulta difícil
cuando dicho vértice está situado en
la metáfisis o en la diáfisis de un hueso largo. Se podrá realizar una osteotomía en cuña cerrada o abierta en dicho vértice, utilizando el método de
corrección de deformidad angular y
el método de fijación interna o externa que cada cirujano considere. Con
el aparato de Ilizarov, la dirección y
la distancia donde colocar la bisagra
desde el punto de intersección real de
los ejes del fragmento óseo determinará si la bisagra debe funcionar
como cuña cerrada, como cuña abierta, como una combinación de cuñas
abiertas y cerradas, como cuña abierta más alargamiento o como cuña
abierta con un eje horizontal de traslación de la bisagra (figs. 9 y 10). La
compresión de un hueso sano suele
tolerarse muy mal. Por lo tanto, las
técnicas que más se utilizan son las
de cuña abierta, las cuñas abiertas
más alargamiento y las cuñas abiertas
con traslación de bisagra.
En las deformidades angulares adquiridas durante la infancia, el vértice
de la deformidad suele estar situado a
la altura de la fisis o de la epífisis, que
son zonas en las que las osteotomías
no son aconsejables. Cuando por razones anatómicas sea necesario reali-
Figura 9. La localización de las bisagras en el vértice de la deformidad puede producir una
corrección de la deformidad angular en cuña cerrada (A), en combinación de cuñas cerrada
y abierta (B), en cuña abierta (C) o en cuña abierta con alargamiento (D). Clínicamente, sólo
las configuraciones en cuña abierta son toleradas por los pacientes.
24
los segmentos óseos) y la localización
del eje de rotación de la bisagra a lo
largo de la bisectriz de la deformidad
angular en una zona que produzca
una corrección mediante cuña abierta. La corrección puede realizarse de
forma brusca o de modo gradual.16 A
continuación se podrá realizar el
alargamiento del miembro a través
de la zona de osteotomía mediante
callotasis.
Complicaciones
25
Figura 10. A, La intersección de los ejes
mecánicos de los fragmentos proximal (a) y
distal (b) normalmente es proximal al nivel
de la osteotomía planificada. B, La localización de la bisagra a la altura de la osteotomía permite corregir las deformidades angulares, aunque con una traslación residual
del eje mecánico distal (c) relativo al del segmento proximal (d).
Figura 11. Deformidad similar a la de la
figura 10. A, La localización de la bisagra a
lo largo de la bisectriz de los ejes de los
segmentos proximal (a) y distal (b) corrige
la deformidad angular al tiempo que preserva el eje mecánico mediante la traslación del fragmento. B, Corrección de una
deformidad mediante cuña abierta, con
restablecimiento del eje mecánico de la extremidad.
zar una osteotomía en una zona alejada del vértice de la deformidad angular (normalmente en las metáfisis adyacentes), para restablecer el eje anatómico además de la corrección angular, habrá que hacer una traslación del
fragmento distal. Si la corrección angular aislada se realizara en una zona
distante del vértice de la deformidad,
tendría lugar una deformidad por
traslación del eje mecánico (fig. 11).
La corrección de una deformidad angular mediante la traslación de un
fragmento se realiza fácilmente con
un fijador externo de corrección gradual, siempre que la bisagra se coloque de forma que se logre la traslación necesaria. Para lograr la traslación adecuada, que normalice el eje
mecánico entre el segmento y la extremidad, hay que colocar dos bisagras
con sus ejes de rotación coalineados
sobre la bisectriz del ángulo de intersección de los ejes mecánicos de los
segmentos óseos proximal y distal
(fig. 10).
La fijación externa de osteotomías
correctoras angulares mediante el
aparato de Ilizarov tiene varias ventajas teóricas. Normalmente la disección de partes blandas y el riesgo de
infección son menores que con la fijación interna. Además, pueden realizarse ajustes postoperatorios de la
corrección fácilmente y sin necesidad
de anestesia. También es fácil realizar una traslación del fragmento
óseo para restaurar el eje mecánico.
Finalmente, la corrección de la deformidad angular puede combinarse
con un alargamiento, si así se desea.
Las desventajas de la corrección de
una deformidad angular mediante
un fijador externo incluyen un mayor tiempo de consolidación, una
movilización más lenta, una cirugía
potencialmente más compleja con
respecto a la colocación del aparato y
la necesidad de colaboración del paciente en el postoperatorio.
Los principios quirúrgicos básicos
de la corrección de deformidades angulares mediante fijador externo incluyen la orientación de los componentes del aparato (que deben ser
perpendiculares al eje mecánico de
Sofield y cols.35 han estudiado la
función a largo plazo de 40 pacientes
a los que realizaron alargamiento. Dichos autores hicieron el siguiente comentario: «no podemos olvidar que
lo fundamental no es sólo aumentar
la longitud sino también mejorar la
función, conceptos que son diferentes
entre sí». Aunque la utilización del
método de Ilizarov ha mejorado notablemente los resultados a corto plazo
de los alargamientos de extremidades y ha reducido la frecuencia de sus
complicaciones, éstas todavía siguen
produciéndose con una alta tasa.
Además, los efectos a largo plazo del
alargamiento mediante el método de
Ilizarov no se conocen. La incidencia
de complicaciones asociadas al alargamiento gradual de extremidades
inferiores va del 14 al 134% (más de
una complicación por cada segmento
óseo alargado).22,36-41 Estas cifras tan
diversas ponen de manifiesto las diferencias entre autores al definir lo que
es una complicación. Cualquier cirujano que vaya a realizar una alargamiento debe conocer muy bien la
gran cantidad de complicaciones que
puede encontrarse.
Lesión neurovascular
La lesión nerviosa o la de un vaso
de gran calibre puede ocurrir durante la fijación o a causa de un síndrome compartimental postoperatorio.
Este tipo de lesiones también puede
ocurrir por una distracción excesiva
o por el roce de los nervios o vasos
contra las agujas o los clavos transfixiantes. Sin embargo, es raro que el
alargamiento de una extremidad
pueda producir una lesión neurológica permanente.
223
Corticotomía incompleta
La corticotomía incompleta puede
deberse a una inadecuada exposición
quirúrgica al realizar la osteotomía. A
veces, cuando se inicia la distracción,
la tensiones que se producen en las
agujas, en los clavos transfixiantes y
en las interfases óseas hacen que el
dolor en la extremidad aumente. Esto
puede deberse a que los elementos de
fijación se doblan, lo que podrá ser
confirmado radiográficamente por el
hecho de no se producirá la distracción del foco de osteotomía. Cuando
la osteotomía se complete de forma
espontánea, se producirá una distracción brusca y un intenso dolor.
Consolidación precoz
La consolidación del nuevo hueso
tendrá lugar cuando la tasa de distracción sea inadecuada para mantener una separación continua del fragmento o cuando el paciente no tolere
el ritmo de distracción. Desde el punto de vista clínico, estaremos ante
una situación parecida a la de una
corticotomía incompleta tras un período de alargamiento.
Inadecuada formación
del regenerado óseo
La inadecuada formación del regenerado óseo es una complicación
problemática, porque puede obligar
a mantener el fijador durante demasiado tiempo, lo que conllevará un
alto riesgo de fractura o torcedura
del regenerado óseo. La inadecuada
neoformación ósea puede producirse
en toda la longitud de la brecha o en
una determinada zona (fig. 12). Un
regenerado óseo insuficiente puede
ser secundario a un período de latencia demasiado corto, a una distracción demasiado rápida o a una mala
vascularización local.
Subluxación articular
La subluxación articular es una
complicación seria, que puede afectar de forma permanente a la función
de la extremidad. Durante un alargamiento femoral, la cadera y la rodilla
están en peligro. Aunque se ha publicado una subluxación de la rodilla
durante el alargamiento tibial, en
realidad es muy rara. Las contracturas de tobillo en equino son frecuen-
224
Figura 12. A, Radiografía anteroposterior de un
defecto fibroso focal en la
columna del regenerado
óseo de una niña de 14
años tras retirar el aparato de alargamiento. Nótese el defecto existente
en la parte interna de la
columna del regenerado
óseo. B, Un año después,
el defecto se ha rellenado, aunque todavía se
evidencia una ligera deformidad en varo.
A
B
tes durante el alargamiento tibial, y
también tras él, aunque raramente se
han publicado verdaderas subluxaciones o luxaciones. La subluxación
puede ocurrir cuando el alargamiento supera la tolerancia de las partes
blandas, cuando el alargamiento continúa a pesar de la aparición de contracturas (especialmente en flexión y
adducción de cadera y en flexión de
rodilla) y cuando el alargamiento se
hace sin corregir la displasia o inestabilidad articulares.
Es fundamental durante la planificación quirúrgica desarrollar estrategias para prevenir la subluxación. Si
existe una displasia acetabular, debe
ser corregida mediante una osteotomía apropiada previa al alargamiento. Diariamente hay que realizar ejercicios, para mantener la abducción y
extensión de cadera, así como la extensión de la rodilla. Hay que realizar exploraciones clínicas semanales
(o cada dos semanas) para detectar
contracturas en flexión y adducción
de cadera o en flexión de rodilla,
puesto que predisponen a la subluxación. Si dichas contracturas apare-
cen, habrá que parar o invertir el
alargamiento. Hay que realizar una
fisioterapia intensa, con el objeto de
recuperar la movilidad. Si la subluxación no responde pronto al tratamiento, se podrá reducir la articulación extendiendo el aparato a través
de la articulación afecta junto con la
reducción gradual de la deformidad.
Una gran ventaja del aparato de Ilizarov es que puede adaptarse rápidamente a la estabilización terapéutica o profiláctica de las articulaciones
en riesgo, extendiendo la fijación externa más allá de la articulación.
Normalmente, aunque se resuelva la
subluxación articular de forma satisfactoria, suele producirse una pérdida del arco de movilidad.
Infección del punto de entrada
de los clavos transfixiantes
La irritación local de las partes
blandas y la infección del punto de entrada de los clavos transfixiantes de
bajo grado son frecuentes cuando se
utilizan fijadores externos. En la mayoría de los pacientes, la irritación y la
infección pueden resolverse evitando
26
la tensión de las partes blandas durante la colocación de las agujas y los clavos transfixiantes, colocando vendajes
compresivos alrededor de los puntos
de entrada de los clavos cuando se
muevan durante el tratamiento y administrando antibióticos orales de
modo intermitente. Cuando haya infección persistente o supuración tras
la retirada de agujas y clavos, habrá
que pensar en una infección profunda
o en un secuestro. Afortunadamente
dichas complicaciones son raras.
Fractura del regenerado
La columna de regenerado óseo
está sujeta a fuerzas flexoras y compresivas generadas por la resistencia
de las partes blandas al alargamiento. La torcedura gradual o la fractura
después de retirar el fijador externo
son acontecimientos desmoralizantes
que ocurren en un 10-15% de pacientes. Aunque el hueso suele consolidar muy rápidamente tras la fractura
del regenerado, es frecuente que se
produzca una pérdida de longitud o
una deformidad angular.
Trastornos del crecimiento
del miembro alargado
La desaceleración del crecimiento
previsto o la aparición de una deformidad tras realizar el alargamiento
de extremidades inferiores en pacientes con inmadurez esquelética
son frecuentes.23,42-45 Probablemente
se deben a un aumento de la presión
a través de las fisis o a una hiperemia
secundaria al aumento del flujo sanguíneo del miembro durante el alargamiento. Cuando sea posible, y
siempre que la discrepancia de longitud sea <7 cm y la función de la extremidad no sufra funcionalmente
por ello, deberá retrasarse el alargamiento hasta después de llegar a la
madurez esquelética.
Estrés psicológico
Los protocolos de tratamiento de
larga duración y el dolor crónico (incluso leve o moderado) pueden causar
estrés psicológico intenso en los niños
y sus padres. Durante las fases activas
del alargamiento, los niños suelen tener trastornos del sueño, problemas
de escolarización y de pérdida de
peso. Para minimizar estos problemas
es importante que un psicólogo clínico
realice una valoración preoperatoria
que identifique áreas de estrés familiar
y aconseje a las familias.
mientos femorales realizados en 30 niños, Stanitski y cols.37 tuvieron 4 consolidaciones prematuras, 2 consolidaciones viciosas y 2 subluxaciones de
rodilla. El alargamiento medio fue de
8,3 cm. El aparato tuvo que estar colocado durante una media de 6,4 meses.
En 2 pacientes hubo que detener el
alargamiento por estrés psicológico.
En otro estudio de Stanitski y cols.47
sobre 52 niños a los que se realizaron
62 alargamientos tibiales, se necesitan
28 nuevas intervenciones quirúrgicas
no planificadas.
Resumen
Resultados
Diversos estudios han analizado
los resultados del alargamiento con el
aparato de Ilizarov. Bonnard y cols.46
han publicado los resultados de 26
alargamientos femorales o tibiales, en
los que se lograron alargamientos de
5 cm de media. Entre las complicaciones de dicho estudio, destacaron las
corticotomías incompletas, las rigideces de rodilla y/o tobillo y una subluxación de cadera. Trece de los 26 alargamientos no presentaron complicaciones. En otro estudio de 36 alarga-
La utilización del aparato de Ilizarov u otro fijador externo junto al
método de Ilizarov ha permitido que
los cirujanos corrijan deformidades
angulares graves y complejas y que
se realicen alargamientos de extremidades en deformidades en las que
previamente no era práctico ni eficaz
llevarlos a cabo. Sin embargo, la técnica es incómoda para los pacientes,
sus familias y el cirujano. Teniendo
en cuenta que se trata de una solución compleja, debe limitarse para la
resolución de problemas reconstructivos que no puedan resolverse mediante alternativas más sencillas. El
cirujano debe conocer a fondo este
método de tratamiento. Además, las
familias y los pacientes deben ser
bien aconsejados antes de embarcarse en este procedimiento.
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