parte de accidente y/o enfermedad imprevista

parte de accidente y/o enfermedad imprevista

INTERNATIONAL DIVING ASSURANCE LTD
DAN Building • Level 1 • Sir Ugo Mifsud Street Ta’Xbiex, XBX 1431, Malta
Authorized by the Malta Financial Services Authority Company
Registration Number C36602
PARTE DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD IMPREVISTA
Por favor, envíe este formulario junto con las facturas o recibos originales a:
International Diving Assurance (IDA) Ltd – DAN Building • Level 1• Sir Ugo Mifsud Street Ta’Xbiex, XBX 1431, Malta
Las copias podrán enviarse a la siguiente dirección: [email protected].
Por favor, rellene todos los datos en las secciones que corresponda. ** Campos obligatorios.
HACER UNA RECLAMACIÓN:
Por favor, siga detenidamente las instrucciones detalladas más abajo para garantizar que su reclamación sea procesada
rápidamente y eficientemente.
1. Todos los incidentes deberían ser notificados a DAN Europe International Emergencies, National Emergencies o a IDA Ltd – Claims
Department @: [email protected], con la mayor brevedad posible a partir de la fecha del accidente/enfermedad.
2. Es su responsabilidad demostrar que tiene una reclamación fehaciente. Con esta finalidad, se le ruega proporcione por su
cuenta propia toda la información solicitada por los aseguradores para procesar su reclamación.
3. Le sugerimos que guarde una copia para sus archivos de este Formulario de Reclamación y de cualquier otro documento
que envíe a IDA Ltd – Claims Department.
DATOS DE SOCIO DAN**
Nombre
DAN-ID
País de residencia
aplicable a accidentes de buceo / fuera del buceo / reclamaciones por enfermedad imprevista:
¿CON QUIÉN CONTACTÓ PRIMERO?**


DAN Europe
INTERNATIONAL EMERGENCIES
NATIONAL HOTLINE
 OTRO: (especificar)
¿QUIÉN FUE SU PRIMER MEDICO EXAMINADOR?
(Dirección, fax, teléfono, e-mail)
¿PRIMER CENTRO DE TRATAMIENTO?
(Dirección, fax, teléfono, e-mail)
¿OTROS CENTROS DE TRATAMIENTO/MÉDICOS?
(Dirección, fax, teléfono, e-mail)
¿SU MÉDICO DE CABECERA?
(Dirección, fax, teléfono, e-mail)
¿tiene alguna cobertura de seguro adicional?**
si la respuesta es SI, por favor aporte detalles completos
 NO
 SÍ
(nombre de la compañía de seguros y datos de contacto, número/s de póliza, copia de documento/s de póliza, etc.)
compañía de seguros
1
compañía de seguros
Nombre
Dirección
Teléfono / fax
E-mail
Nº póliza
¿HA NOTIFICADO YA EL ACCIDENTE/ENFERMEDAD IMPREVISTA A EL/LOS OTRO/S ASEGURADOR/ES?
International Diving Assurance Ltd
Claims Department
DAN Building • Level 1 • Sir Ugo Mifsud Street Ta’Xbiex, XBX 1431, Malta
T: +356-2016 1631 – [email protected]
 NO
 SÍ
2
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DAN Building • Level 1 • Sir Ugo Mifsud Street Ta’Xbiex, XBX 1431, Malta
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Registration Number C36602
POR FAVOR SELECCIONE el tipo de accidente para el cual está haciendo la declaración:**  ACCIDENTE DE BUCEO
 ACCIDENTE NO SUBACQUÀTICO
DATOS DEL ACCIDENTE DE BUCEO:
Crucero de buceo

Buceo desde la orilla 
Buceo desde barco 
Fecha del accidente
dd mm
País y luguar del accidente
aaaa
Nivel de certificación
Agencia de certificación
Compañero de buceo o testigo de
l'accidente (nombre, teléfono/fax, e-mail)
Datos de buceo
nº de dias que fue a bucear
nº de inmersiones realizadas durante esos dias
maxima profundidad de la serie de inmersiones (metros)
nº de inmersiones en la fecha del accidente
intervalo entre las inmersiones (min.)
profundiad maxima de la última inmersion (metros)
duración de la última inmersion (min.)
síntomas antes de la última inmersion
 NO
 SÍ
ascenso rápido
 NO
 SÍ
tiempo en el fondo de la última inmersion (min.)
 NO
parada omitida
Mezcla respiratoria
en profundidad:
Aire Nitrox
Trimix Heliox
Diluent:
Tipo de botella
 bot. unica  bot. doble
volumen de bot.:
 SÍ
Equipo:
%
 SCUBA, OC (circuito abierto)
 SCR (circuito semicerrado)
 Otro:
 CCR (circuito cerrado)
Bailout
 control manual  control electrónico
Rebreather: (especificar tipo)
volumen de bot.:
Ordenador de buceo utilizado:
¿Perfil de buceo electronico disponible?
 NO  SÍ
Por favor, adjunte una copia de su perfil de buceo electronico con la documentacion de la reclamación (si dispone/es posible)
 NO  SÍ Especificar
problemas con
el equipo de buceo
DATOS DEL ACCIDENTE FUERA DEL BUCEO / ENFERMEDAD IMPREVISTA
Fecha del accidente o comienzo de síntomas
País del accidente o comienzo de síntomas
dd mm
aaaa
Fecha de inicio de viaje
Fecha de vuelta planificada al país de residencia
Fecha en la que ha salido de su país - declarado - de residencia
dd mm
Aparte de este viaje, ¿ha estado usted viajando fuera de su país de residencia durante los últimos 12 meses?
Si la respuesta es SI, por favor especifique el nº total de días de viaje/s
días
en caso de accidente de motocicleta:
¿Tenía usted o el conductor, si usted era el pasajero, un permiso de motocicleta?
¿Cuál era la capacidad del motor de la motocicleta?
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T: +356-2016 1631 – [email protected]
 NO  SÍ
aaaa
 NO
 SÍ
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PARTE DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD IMPREVISTA
DESCRIPCIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS O SECUENCIA DE LOS ACONTECIMIENTOS PRECEDENTES Y DURANTE EL ACCIDENTE O
ENFERMEDAD IMPREVISTA POR LA QUE PRESENTA UNA RECLAMACIÓN - **Campos obligatorios
Aviso Importante de Protección de Datos:
La aseguradora y empresas afiliadas procesan los datos personales de acuerdo con lo previsto en la legislación vigente de Protección de
Datos y por lo tanto acepta su autorización para procesar dichos datos para los fines siguientes o cualquier otro fin que no sea incompatible
o contradictorio con esta legislación:
i.
Actualizar (manualmente o electrónicamente) archivos de la aseguradora y/o empresas afiliadas;
ii.
Administrar su póliza de seguro, aseguramiento, gestión y resolución de reclamaciones, detección, prevención y eliminación del
fraude y mantener las estadísticas anónimamente;
iii.
Transferir datos entre la aseguradora y empresas afiliadas, incluyendo a VING Insurance Brokers Ltd y Divers Alert Network
(DAN) Europe;
iv.
Obtener información médica sobre usted y por consiguiente acepta su autorización para que cualquier médico, hospital, laboratorio u
otro proveedor de seguros divulgue a la aseguradora y/o empresas afiliadas información detallada sobre usted;
v.
Informarle, sin obligación ninguna, de cualquiera de los servicios proporcionados por nosotros o cualquier cambio legislativo, póliza o
en la práctica que pueda ser de su interés vía email, fax u otros medios electrónicos.
Usted también declara que entiende que tiene el derecho a solicitar acceso a sus datos personales.
Por favor contacte por escrito con IDA Ltd. - Claims Department para más información.
Certifico que toda la información ofrecida en este formulario es a mi más leal saber y entender verídica y completa.
Firma
Fecha
*Para los formularios enviados por correo electrónico, simplemente escribir el
nombre en el espacio de firma.
- Es necesario imprimir y firmar una copia de este formulario.
(Véase la página 1 - "CÓMO PRESENTAR UNA SOLICITUD" punto 3)
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aaaa