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La diabetes durante el embarazo y el hijo de madre diabética, una visión perinatológica y seguimiento ecográfico práctico 187 C A P Í TU L O 14 • OBSTETRICIA 188 Capítulo 14 - Obstetricia La diabetes durante el embarazo y el hijo de madre diabética, una visión perinatológica y seguimiento ecográfico práctico 189 LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO Y EL HIJO DE MADRE DIABÉTICA, UNA VISIÓN PERINATOLÓGICA Y SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO PRÁCTICO Drs. Philippe Massoc L(1), Masami Yamamoto(2). 1. Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción. 2. Unidad de Medicina Perinatal Clínica Alemana, Hospital Padre Hurtado, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile. [email protected] INTRODUCCIÓN La diabetes gestacional es una de las complicaciones más comunes del embarazo, 3 a 5% de las embarazadas en Chile; esta frecuencia aumentaría a un 10 a 14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo. Por lo general, ocurre durante la segunda mitad del embarazo, cuando las hormonas u otros factores interfieren con la capacidad del organismo de utilizar su propia insulina. La mayoría de las mujeres embarazadas que padecen diabetes gestacional no presenta síntomas, siendo detectadas por el examen de pesquisa en el segundo trimestre o por sospecha clínica de macrosomía o polihidroamnios secundario. La diabetes es un trastorno que impide que el páncreas produzca suficiente insulina. Cuando no se trata la diabetes, puede acumularse una concentración elevada de azúcar en la sangre que provoca daños a varios órganos, además traspasa la barrera útero placentaria, afectando al feto y provocando un sinnúmero de trastornos que pueden repercutir desde distintos puntos de vista. Aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad fértil padece diabetes antes del embarazo (diabetes mellitus). Entre un 3 y 5% desarrolla diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional). Actualmente, la mayoría de estas mujeres pueden estar seguras de que tendrán un bebé sano ya que, si bien la diabetes conlleva algunos riesgos durante el embarazo, los avances en la atención médica hacen posible reducirlos considerablemente(1). Entre las mujeres que presentan un riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional se encuentran aquéllas de más de 30 años de edad, las que están obesas, las que tienen antecedentes familiares de diabetes y las que han dado a luz un bebé con exceso de peso (de más de 4,3 kg) o un mortinato(2). La mayoría de las mujeres embarazadas se somete a la prueba de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo. A menudo, en las mujeres que se consideran de alto riesgo (incluidas aquellas que han tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior), se realiza un diagnóstico durante una consulta al comienzo del embarazo y, si los resultados son normales, se les vuelve a realizar una prueba diagnóstica entre las 24 y las 28 semanas. La prueba consiste en extraer una muestra sanguínea una hora después de ingerir una bebida de 75 gramos de glucosa, debiéndose obtener un valor menor a 140 mg/dl a las dos horas. Una vez que se ha diagnosticado la diabetes gestacional, la mayoría de las mujeres puede controlar la concentración de azúcar en la sangre mediante la dieta y el ejercicio o con ayuda de insulina subcutánea(3). ¿Qué riesgos puede provocar en el feto la diabetes? Las mujeres con diabetes preexistente que no han controlado su enfermedad debidamente durante las primeras semanas del embarazo tienen entre dos y cuatro veces más probabilidades de tener un hijo con un defecto congénito grave, principalmente como un defecto cardíaco o un defecto del tubo neural. También es más probable que el niño nazca sin vida o que se produzca un aborto espontáneo. Hace varias décadas, la muerte fetal intrauterina ocurría en el 10-30% de los embarazos de gestantes diabéticas insulino-dependientes, las cuales eran originadas fundamentalmente por hipoxia intrauterina. Actualmente son excepcionales estos cuadros, debido a un mejor control glicémico de la diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional, que por lo general se presenta hacia el final del embarazo, no tienen un riesgo mayor de tener un bebé con defectos congénitos en relación a la población general. No obstante, los resultados de algunos estudios sugieren que si la diabetes gestacional de la madre es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento con insulina, el bebé puede tener un riesgo mayor de nacer con un defecto congénito; más aún siendo posible 190 que algunas de estas mujeres padecieran diabetes antes del embarazo sin saberlo. Como consecuencia, es posible también que la glicemia de estas mujeres haya sido elevada durante las primeras semanas del embarazo, lo cual aumenta las probabilidades de que el feto nazca con defectos congénitos(4). Cuando la diabetes gestacional no se controla debidamente, el riesgo de que un feto nazca sin vida también se incrementa. No obstante, gracias a los avances médicos disponibles actualmente, estos casos son poco frecuentes. Las mujeres que no han controlado en forma adecuada su diabetes (gestacional o preexistente) tienen más probabilidades de tener un hijo con exceso de peso (5 kg o más), lo cual se conoce como macrosomía. La macrosomía fetal representa una de las complicaciones principales en la madre diabética. Está directamente relacionada con el riesgo de complicaciones obstétricas (prolongación de la segunda mitad del trabajo de parto, extracciones instrumentales, distocias de hombros, traumatismo fetal) y constituye un factor mayor de morbilidad y mortalidad postnatal (acidosis, hipoglicemia, poliglobulia, hiperbilirrubinemia)(5). Estos fetos son más grandes porque el exceso de glicemia de la madre atraviesa la placenta y pasa al feto, provocando un exceso de producción de insulina que lo ayuda a procesar esta azúcar y a almacenarla como grasa; esto conlleva a esta macrosomía secundaria al hiperinsulinismo fetal inducido por la hiperglicemia in útero, afectando entre el 16 al 45% de los hijos de madres diabéticas. Esta grasa tiende a acumularse en la zona de los hombros y el tronco, lo que dificulta el parto vaginal e incrementa el riesgo de que el feto sufra daños durante el mismo. Este porcentaje de grasa corporal puede aumentar hasta un 23%(7). Además la insulina se asimila a la hormona del crecimiento, actuando como factor de crecimiento, provocando así un crecimiento general del feto. Capítulo 14 - Obstetricia La macrosomía antenatal se def ine por dos criterios: • Criterio ponderal: definida por un peso fetal > 4.000 g. • Criterio biométrico: definido por mediciones biométricas en relación a una edad gestacional, superior a percentil 90. Ésta es la que debiera utilizarse en período prenatal. Tipos de macrosomía: • Harmónica: se caracteriza por un crecimiento fetal globalmente acelerado. Afecta proporcionalmente todos los parámetros biométricos (peso, perímetro craneano y abdominal, diámetros biparietal y abdominal transverso, y femoral). Se encuentra en cerca del 60% de los macrosómicos diabéticos y 92% de los macrosómicos constitucionales. • Disharmónico: las biometrías cefálicas y femorales son normales. Sólo el peso y las medidas abdominales, y particularmente la circunferencia abdominal se encuentran en el percentil 90. El volumen hepático y la grasa parietal se encuentran aumentados. Corresponde a un 30% de los macrosómicos diabéticos y un 8% de los cosntitucionales. Esta población está más expuesta a los riesgos perinatales de los embarazos de madres diabéticas. El parámetro ecográfico actualmente utilizado para su pesquiza es el perímetro abdominal. El profesor Jean Pierre Bernard, del Centre Hospitalier de Poissy, recalcaba siempre “más vale un buen perímetro abdominal que una mala estimación de peso fetal”. Todos los hijos nacidos de mujeres diabéticas que no controlan debidamente su condición son más susceptibles a dificultades respiratorias, concentración baja de azúcar en la sangre e ictericia durante las primeras semanas de vida. Si bien estos problemas pueden tratarse, es mejor prevenirlos controlando la Criterios para determinar riesgo de macrosomía(7,8,9). LF / CA CA > 350 mm, peso estimado > 4.500 g DBP + CA + DIC (distancia entre caderas) Diámetro de cordón umbilical >= 5 cm DAT – DBP >= 26 mm Espesor septum IV Sens 89% Sens 89%; especif 93%, VPP 9% 10% error Peso estimado > 4250 g 30% distocia hombros >6 mm: riesgo muerte fetal > 4,5 mm: vigilancia Doppler La diabetes durante el embarazo y el hijo de madre diabética, una visión perinatológica y seguimiento ecográfico práctico glicemia durante el embarazo. Los hijos de mujeres con diabetes gestacional también pueden tener un riesgo mayor de obesidad y diabetes después de la adolescencia. ¿Provoca otras complicaciones la diabetes durante el embarazo? Gracias a los avances en la atención médica, las probabilidades de que una mujer diabética tenga un embarazo sin complicaciones y un bebé sano se aproximan a las de una mujer no diabética, siempre que se controle la glicemia desde antes de quedar embarazada. Las mujeres que no controlan debidamente esta condición, especialmente aquellas con diabetes preexistente, tienen un riesgo mayor de sufrir ciertas complicaciones durante el embarazo, como el aborto espontáneo, la hipertensión durante el embarazo, el polihidramnios (que puede provocar parto prematuro), el parto prematuro y un óbito(10). Un estudio clínico-anatomopatológico prospectivo demostró que en caso de muerte fetal había en 70% de los casos el antecedente de enfermedades maternas, y de éstas en el 60% de los casos estaba el antecedente de diabetes(11). ¿Por qué es fundamental la atención prenatal para las mujeres diabéticas? Las mujeres con diabetes preexistente deben consultar a sus médicos antes de quedar embarazadas para cerciorarse de que su concentración de azúcar en la sangre esté bajo control. Esto es muy importante, ya que los defectos congénitos más graves asociados con la diabetes se originan en las primeras semanas de embarazo, cuando la mujer posiblemente aún no sabe que está embarazada. Los estudios han demostrado que el control de la concentración de azúcar en la sangre desde antes del embarazo elimina casi totalmente el riesgo adicional de defectos congénitos al que están expuestas las mujeres con diabetes preexistente que requieren insulina. Otros estudios demuestran también que el control de la concentración de azúcar en la sangre antes y durante el embarazo reduce el riesgo de aborto espontáneo, de nacimiento sin vida del bebé, de macrosomía y de complicaciones durante las primeras semanas de vida del bebé. Cuando una mujer diabética se propone quedar embarazada, los médicos suelen recomendar un análisis de sangre mensual para medir la hemoglobina glicosilada (sustancia que se forma cuando la glucosa 191 en la sangre se adhiere a la proteína de los glóbulos rojos). Este análisis demuestra el grado de eficacia con que se ha controlado la concentración de azúcar en la sangre durante los últimos dos o tres meses y sirve para determinar el momento más seguro para intentar quedar embarazada. Este análisis también puede utilizarse para realizar un control de la concentración de azúcar en la sangre durante el embarazo(12). Como parte de una dieta sana, se recomienda a todas las mujeres tomar un complejo multivitamínico que contenga 400 microgramos de ácido fólico a partir de al menos tres meses antes del embarazo para evitar los defectos del tubo neural, y esta toma debe mantenerse sólo hasta el momento en que se cierra el tubo neural, lo que ocurre en el día 27 de vida. Las mujeres con diabetes preexistente tienen un riesgo mayor de tener un bebé con este tipo de defectos, por lo que es fundamental en su caso tomar ácido fólico. Si bien no existen estudios sobre el consumo de dosis más elevadas de ácido fólico para evitar los defectos del tubo neural en los bebés de mujeres con diabetes preexistente, se ha comprobado la eficacia de dosis de 4 mg en la reducción de este riesgo en mujeres que ya tuvieron un bebé afectado(13). Las mujeres con diabetes preexistente que toman medicamentos por vía oral para controlar la concentración de azúcar en la sangre deben sustituirlos por insulina antes de quedar embarazadas y durante el embarazo, ya que los medicamentos ingeridos por vía oral pueden conllevar un riesgo de que se produzcan defectos congénitos; aunque están apareciendo publicaciones que mostrarían que los hipoglicemiantes orales no aumentarían la probabilidad de anomalías estructurales fetales. La aparición de cetoacidosis en el embarazo afecta a la madre y al feto, por lo tanto no sería una causa de muerte fetal persé, ya que esta situación es de sumamente rara hoy en día(14). Cardiomiopatía hipertrófica de fetos de madre diabética. Desde hace años, la mortalidad y la morbilidad de fetos de madre diabética se han considerablemente reducidos gracias a la mejoría en la vigilancia fetal y al mejor control metabólico de las madres. A pesar de estas mejorías, los fetos de madre diabética quedan susceptibles de riesgo de cardiomiopatía hipertrófica. Esta, si es severa, puede disminuir la compliance ventricular y alterar a la vez la función diastólica de llenado y la función sistólica de ejección. Se describe una alta incidencia de hipertrofia ven 192 tricular septal con un gasto cardíaco y volúmenes de eyección disminuidos, no hallándose alterada la hemodinámica cerebral. Pueden existir alteraciones electrocardiográficas en los primeros días de vida, las cuales se normalizan posteriormente sin necesidad de un tratamiento específico. La ultrasonografía obstétrica es actualmente el principal examen de vigilancia fetal en el transcurso del embarazo en las pacientes diabéticas. Tiene un rol preponderante en los tres trimestres de la gestación. Permite determinar precozmente la fecha de inicio de gestación, lo que es un pilar para definir los criterios de crecimiento y trofismo fetal, y así definir la madurez según la edad gestacional. Entre las 11 y 14 semanas, una primera evaluación morfológica debe permitir la pesquisa de malformaciones congénitas severas, principalmente a nivel del sistema nervioso central. A las 18 a 23 semanas, se deberá reevaluar la morfología fetal, así como las anomalías cardíacas estructurales. Hacia mediados y/o fines del tercer trimestre, la evaluación del crecimiento fetal, determinando el peso fetal y así la macrosomía; permitiendo una orientación de la vía de parto y precisar el riesgo fetal perinatal. La prevalencia de las anomalías congénitas en la población general es de alrededor de un 2 a 4%; pero en la población de madres diabéticas esta tasa aumenta a valores entre 5 y 13% de los recién nacidos. El principal factor de malformaciones es la hiperglicemia periconcepcional y el desequilibrio de la diabetes reflejado en la hemoglobina glicosilada (Hb A1C). Los defectos est r uct u rales que afect an preferentemente a los fetos de madres diabéticas, son los de cierre del tubo neural como anencefalia aumenta dos a tres veces en las madres diabéticas; así como los meningo-encefaloceles. La regresión caudal es 600 veces más frecuentes en estas pacientes. Las cardiopatías congénitas afectan alrededor del 1,5 a 4% de los fetos de madres diabéticas (1% en la población general), constituyendo cerca del 50% de las malformaciones que afectan a estos fetos. Su incidencia se correlaciona con la antigüedad y severidad de la diabetes, más aún si existen anomalías vasculares. Las cardiopatías más frecuentes son: transposición de los grandes vasos, comunicaciones inter-ventriculares e inter-auriculares, la coartación de la aorta, hipoplasia de ventrículo izquierdo y ventrículo único. El momento ideal para el diagnóstico de las cardiopatías estructurales es entre las 20 a 24 semanas. Debe al menos buscarse una imagen de las 4 cavidades evaluando las aurículas, ventrículos y los septums; complementada con un eje largo para una incidencia Capítulo 14 - Obstetricia longitudinal ventrículo izquierdo-aorta y por el corte de tres vasos, confirmando así el adecuado origen de los grandes vasos. El análisis morfológico es complementado con un examen Doppler color y la medición del séptum(15). Tras una simple revisión de la fisiopatología de la cardiomiopatía hipertrófica, veremos como la ecocardiografía nos puede ser útil al término del embarazo. Hipótesis fisiológica de la miocardiopatía hipertrófica La cardiomiopatía hipertrófica se debería a la consecuencia directa del hiperinsulinismo sobre el miocardio(16) y sobre todo sobre el septum interventricular (SIV) que posee numeroso receptores de insulina y donde su afinidad podría estar aumentada. La hipoxia de la embarazada diabética se debe posiblemente al aumento de factores de crecimiento, por ejemplo endoteliales(17). Existiría por otro lado una desorganización de las miofibrillas como en la cardiomiopatía hipertrófica del adulto. Existiría una correlación entre el nivel patológico de la HbA1C al término del embarazo y la presencia de hipertrofia septal asimétrica(18). Podría haber una regresión antenatal de la hipertrofia septal asimétrica paralelamente a la normalización dela HbA1C(19). La cura, con regresión espontánea de la hipertrofia septal asimétrica, sobreviene en post natal, cuando la cardiomiopatía hipertrófica no es tan marcada, en un lapso de tiempo de uno a cinco meses(20). Fisiopatología de la cardiomiopatía hipertrófica en la diabetes de tipo I y II bien controladas Veamos como evoluciona la SIV, según las funciones diastólica y sistólica en el transcurso del embarazo. La hipertrofia septal asimétrica (HSA): Se define como un espesor del SIV superior al percentil 95 del intervalo de confianza. En los embarazos diabéticos, la HSA es encontrada en un 0% de los fetos a las 20 semanas de amenorrea (SIV > 2,2mm) et 33% de los fetos a las 35 semanas de amenorrea (SIV > 3,75 mm), a pesar de un adecuado control metabólico. Además hay una correlación entre macrosomía y aumento del espesor del SIV(21). La etiología diabética de la macrosomía es La diabetes durante el embarazo y el hijo de madre diabética, una visión perinatológica y seguimiento ecográfico práctico importante, pues se encuentra un 38,8% de HSA entre los macrosómicos de madres diabéticas y sólo un 7,1% de las HSA entre los macrosómicos de madres no diabéticas(18). No es posible correlacionar el grado de control metabólico y la severidad de la HSA: el valor de la HbA1C no está en relación con el grado de HSA(18). La HSA se define en el tercer por un espesor del SIV mayor a 5 mm, situación que no altera la función cardíaca en la mayoría de los casos. Sin embargo, esta situación requiere de un seguimiento riguroso, ya que puede provocar alteraciones en la hemodinamia fetal. Su pronóstico es en general bueno tras el nacimiento, donde remite completamente algunas semanas a meses después, pudiendo en ocasiones excepcionales provocar la muerte en aquellas formas muy severas, por depresión cardiorespiratoria. Técnica de medición de la SIV: Dado la pequeña distancia a medir, la incidencia del has de ultrasonido debe ser rigurosamente efectuado para una precisón máxima: en un corte, de cuatro cavidades verdaderas, con un tamaño aumentado y una incidencia perpendicular. La medición en modo B, y para mayor precisión en modo M, debe ser efectuado sobre una línea que pasa por debajo de las valvas auriculoventriculares abiertas en diástole, principalmente para evitar falsas mediciones por el grado de contracción del septum interventricular. Los calipers deben ser posicionados en los bordes externos del SIV; se recomienda realizar varias mediciones para mejorar la precisión de la evaluación. También es posible medir el espesor de la pared del ventrículo izquierdo, donde la relación SIV/ pared VI debe ser < 1,3(22). Esta medición se debe realizar al mismo nivel que la del SIV (Figuras 1, 2 y 3). Figura 1. Pared ventricular izquierda, espesor normal. 193 Figura 2. SIV de 6.5 mm de espesor: feto en que la madre presenta una diabetes gestacional. Figura 3. SIV de 6.5 mm de espesor: feto en que la madre presenta una diabetes gestacional; la pared del ventrículo izquierdo se aprecia engrosada en relación a un feto de una madre no diabética. La función diastólica Los flujos auriculoventriculares de llenado durante el diástole comprenden una onda E de llenado seguido de una onda A debido a la contracción auricular. En el feto la onda E es inferior al pic de la onda A, lo que ocurre inversamente en el infante o el adulto (Figura 4). Para Weiner(23), esta relación E/A disminuye en el feto de madre diabética a partir de las 34 semanas, esto ocurre por el aumento de la onda A (mitral y tricuspidea): la onda E de llenado rápido es normal, lo que demuestra una relajación normal del ventrículo, por lo que esta función en el feto de madre diabética no 194 está alterada. La onda A aumentada refleja un aumento de la contribución auricular al llenado, ella misma relacionada a una menor compliance del miocardio, aún más marcada en el feto de madre diabética. Para Tsyvian(24) existe un retardo en el llenado del VI que refleja quizás una disminución del llenado pasivo, resultado de una condición metabólica alterada. Vemos entonces que las anomalías de la función diastólica del feto de madre diabética no son más que manifestaciones fisiológicas exageradas. Capítulo 14 - Obstetricia Seguimiento durante el embarazo En las madres diabéticas tipo I y II bien controladas, no hay jamás insuficiencia cardíaca o síndrome de obstructivo post natal(21). Es indudable que es mejor realizar la medición a las 30-32 semanas con un control a las 35 semanas en busca de un septum > 5 mm (percentil 95). BIBLIOGRAFÍA Figura 4. Espectro de flujo auriculo-ventricular a 27 sa en un feto normal: la velocidad del pic de la onda E se aproxima a la del pic de la onda A. La función sistólica La función sistólica es evaluada tanto por el débito cardíaco y la fracción de acortamiento de cada ventrículo. El débito cardíaco es el volumen sanguíneo por minuto eyectado a través de las valvas aórticas o pulmonares, siendo igual al producto de la velocidad media por la superficie de sección del vaso y por el ritmo cardíaco. La fracción de acortamiento es igual a la relación entre el diámetro ventricular en diástole menos el diámetro ventricular en sístole con el diámetro ventricular en diástole. Estas dos variables antes mencionadas son casi idénticas en los fetos de madres diabéticas y los fetos normales, con o sin HSA(25). Vemos entonces que a diferencia de la función diastólica, la función sistólica del feto de madre diabética puede ser considerada dentro de los límites normales, no debiendo ser controlado por una ecocardiografía. 1. Kjos S. Gestational diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1999; 341(23): 1749-1756. 2. 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