Falla Hepática Fulminante

Transcripción

Falla Hepática
Fulminante
Dr. Danny Oksenberg R.
CENTRO DE GASTROENTEROLOGIA
UNIDAD DE TRASPLANTE
HOSPITAL CLINICO U. DE CHILE
FHF

Síndrome clínico potencialmente reversible,
producido por insuficiencia hepática severa, con
aparición de encefalopatía durante las primeras
8 semanas del comienzo de los síntomas.
Protrombina < 40 % Hígado previamente sano
(Trey y Davidson, 1970)

Sx Hepatitis
0
8 sem
Encefalopatía hepática
FHF

Definición (Bernau, Sem Liv Dis, 1986)
Tiempo de
aparición de
Ictericia
________________________________encefalopatía
2
F.H.F.
12 sem
F.H Subfulminante
FHF
Tiempo de evolución

Ictericia
Encefalopatía
(O’Grady, Lancet, 1993)
Hiper agudo
7 días
Sobrevida
Edema cerebral
37%
69%
Agudo
Subagudo
8 - 28 días
5 - 26 semanas
10%
56%
14%
14%
Insuficiencia Hepática Aguda Grave
CLASIFICACIÓN
Trei
1970
Bernuau
1986
Gimson
1986
O’Grady
1993
Fulminante
0 - 14 días
Fulminante
0 - 14 días
Fulminante
0 - 14 días
Hiperaguda
0 - 7 días
Subfulminante
15-60 días
Subfulminante
15-90 días
Subfulminante
15 - 60 días
Aguda
8 - 28 días
Inicio tardío
61 - 180 días
Subaguda
29 - 72 días
FHF
Hiperaguda
Fulminante
Aguda
Subfulminante
Subaguda
Sobrevida espontánea
40%
30%
< 10%
< 15%
< 15%
FHF
Nuevo concepto
a) INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
GRAVE

Falla hepática aguda, con protrombina < 40%, sin
encefalopatía. Sobrevida > 90%
 Si aparece encefalopatía, o sea, FHF, la
sobrevida empeora notablemente
 Factor vital: Prevención
FHF
Nuevo concepto
b)INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
GRAVE

Cuando la insuficiencia hepática aguda se
presenta como la primera manifestación
de una hepatopatía crónica previa y hasta
entonces asintomática
Por qué es tan importante enviar al paciente a un
centro de trasplante hepático?
 Existen medios para establecer el diagnóstico
etiológico
 Permite la aplicación de tratamientos específicos
dirigidos al hígado
 Permite evaluar e iniciar un posible TOF
Benhamou: En la IHAG, el hígado falla antes
de que aparezca la encefalopatía.
Wendon: Debe considerarse la encefalopatía
como un síntoma tardío de la IHAG.
Etiología

Viral







A
B
B+D
C?
E
No A, no B,
no C, no D, no E
Viral





CMV
Herpes simple
Epstein - Barr
Varicela
Otros
Etiología

Virus A
Incidencia 0.01 – 0.05 %
4 – 8% de los casos de FHF
Es la de mejor pronóstico dentro de las virales
Sobrevida espontánea entre el 30 y 60%

Virus B
Es la causa identificable más frecuente en el mundo
Incidencia ~ 1%
10- 50% de FHF
Más frecuente en drogadictos o en compañeros sexuales de
portadores crónicos del virus
El HBsAg puede ser (-) en ~ 20%
Etiología

Virus E
Afecta epidémicamente al Sudeste asiático y Africa
Riesgo alto en 3° trimestre del embarazo, con mortalidad materna
~ 20%

Virus no hepatotropos
Afectan predominantemente a inmunodeprimidos, transplantados,
neonatos o tercer trimestre de gestación, y sólo
excepcionalmente, a personas sanas
Los de familia herpes son los de mayor incidencia
Incidencia global < 0.001%
Etiología

Drogas





Linfoma
Leucemia
Otros sólidos
Vascular



Acetaminofeno
HIN, RFP
Halotano, NFT
A.I.N.E, Hierbas
Infiltrativas





Budd Chiari
Isquémica
Veno-oclusiva
Metabólica, otras



Wilson
HGAE
Hepatitis
Autoinmune
Causas de FHF







Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
Hepatitis No A - E
Medicamentos
Otras
8%
15 – 20 %
0%-2%
0% - 6 %
38 %
33 %
5%
Combination agents with enhanced toxicity:
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Rifampin-isoniazid
Amoxicillin-clavulanate
*Some Herbal products/dietary supplements that have been
associated with
hepatotoxicity include:
Kava kava
Skullcap
Pennyroyal
Heliotrope
Comfrey
Senecio
Greater celandine
He Shon Wu
LipoKinetix
Chaparral
Germander
Jin Bu Huan
Rattleweed
Sunnhemp
Impila
Gum Thistle
Ma Huang
Bai-Fang herbs
Diagnóstico Etiológico FHF






Historia de prodromo sugerente de hepatitis vírica o
Sd. Gastroenterítico en intoxicación por Amanita
Historia de ingestión de tóxicos o de adicción
parenteral
Determinación de marcadores serológicos de
infección vírica adecuados
Nivel plasmático de tóxicos si hay sospecha
Marcadores autoinmunes
Marcadores de enfermedades congénitas (cupruria y
ceruloplasmina)
Rol de la Biopsia Transyugular
Biopsia Transyugular: Experiencia JJA
Paracetamol y Hepatotoxicidad

Mecanismo
Dosis terapéutica
• 95% excretado como conjugados de glucoronato y
sulfato
• 5% Cit P450 2E1
N - acetyl-p-benzoquinona imina
(NAPQI)
conjugación con glutation
Excreción urinaria

Dosis masiva
saturación sistemas metabolizadores
> sistema oxidativo microsomal
rápida depleción reserva glutation
daño mitocondrial severo por NAPQI

Factores de riesgo
Alcohol
dosis mucho menores
» Potente inductor Cyp 2E1
» Malnutrición
reserva GSH
Drogas que inducen CyP 2E1
HIN, fenitoína,
CBZ

Factores de riesgo
• Dosis
» 80% > 15 gr
» 15% 10-15 gr
150 mg/kg (>10 gr, 70 kg)
» 5% 7-10 gr
• Nivel plasmático terapéutico 10-20 mg/ml
» Muy buena correlación entre [ ]pl entre 4-16 h
y hepatitis fulminante
» [ ] pl 4 h



>300
200-300
< 120
90% riesgo
60% riesgo
< 1% riesgo

Cuadro clínico
12-24 hrs
síntomas digestivos
laboratorio anodino
24-72 hrs
oligosintomático, transaminasas hasta
1000 x (GOT > GPT), gran LDH,
típica ictericia no muy marcada
> 72 hrs
falla hepática establecida
acidosis

Tratamiento
N - Acetilcisteína
SNG
140 mg /kg dosis ataque (6 frascos)
+
17 dosis, 70 mg/kg (3 frascos) , c/4h
Intravenous NAC Improves Spontaneous Survival
in Early Stage Non-Acetaminophen ALF
AASLD 2007
%
100
Supervivencia
Global
75
NS
50
70%
66%
25
0
Supervivencia Espontánea
(sin trasplante)
40%
Serie Global
n=173
p=0.02
NS
27%
Serie Global
n=173
52%
30%
EH I-II
n=114
NS
9%
22%
EH III-IV
n=59
Lee, AASLD 2007
Factores pronósticos King’s College

Protrombina > 100 " (INR > 6.5) Independiente de
la presencia de encefalopatía

o > 3 parámetros:
- Edad < 10 o > 40 años
- Etiología No A - E, Drogas, Wilson
- > 7 días entre ictericia y aparición de encefalopatía
- Protrombina > 50 segundos ( IN R > 3,5 )
- Bilirrubina > 18 mg/dl
(O’Grady et al, Gastroenterology 1989; 97;439)
Terapia

Específica






Relacionada al embarazo
Paracetamol
Herpes
CMV
B. Chiari
Autoinmune
Resolución del parto
N-Acetilcisteína
Aciclovir
Ganciclovir
Shunt
Esteroides
FHF

Tratamiento médico
Diag. y Trat. precoz de :
» Infecciones
» Edema cerebral
» Alt. hemodinámicas
» Alt. metabólicas
» Ins. renal
» Alt. respiratorias
Complicaciones

Infecciones




Signos de infección pueden ser tardíos
Profilaxis ATB mejor pronóstico en
paciente con encefalopatía > G III
Uso de ATB a la más mínima sospecha de
infección
Profilaxis antifúngica
" Descontaminación Intestinal Selectiva"
Complicaciones

Infecciones
La profilaxis ATB sistémica es controversial, ya que no
aumenta la sobrevida, pero parece reducir la
incidencia y gravedad de las infecciones post OLT,
aumentar las posibilidades de recibir un transplante
y disminuir el riesgo de edema cerebral
(Gastroenterology 2003; 125;755)
FHF
Edema cerebral
Encefalopatía G II
Encefalopatía G III
Encefalopatía G IV
< 10 %
25 - 35 %
70 - 80 %
FHF
Recuperación
Encefalopatía G II
Encefalopatía G III
Encefalopatía G IV
65 - 70 %
40 - 50 %
10 - 20 %
Manejo del edema cerebral en FHF
Monitoreo PIC
•
•
•
•
•
•
•
Actualmente la mitad de los centros de Tx en EEUU lo usan
Propósito: detectar PIC y PPC
Muy útil durante el OLT, cuando cambios HDN producen
grandes fluctuaciones en la PPC
PIC > 25 mm Hg es un evento tardío en el desarrollo de edema
cerebral, y si PPC < 40 por > 2 h OLT contraindicado
Pero, no hay estudios controlados que demuestren beneficio en
sobrevida global
Epidural morbilidad 4%, mortalidad 1% (hemorragia)
Con el uso de Factor VIIr, sólo 2/58 hemorragias con monitoreo
subdural!! (Hepatology 2004; 40(Suppl 1); 212A
Monitoreo de P.I.C.

50 % de los centros lo usan
Complicaciones
Epidural
4%
Subdural
20 %
Parenquimatoso 22 %
Muerte asoc.
1%
4%
5%
Objetivo
Mantener PIC < 20 mmHg y PPC > 60 mmHg
CRITERIOS DE TOF EN LA IHAG
Criterios del King’s College (IHAG no por paracetamol):
 TP > 100 seg (INR > 6.5) independiente del grado de EH o
 3 de los siguientes + EH: edad <10 o >40 años, por virus
NANB o fármacos, intérvalo icterícia-EH >7d, INR>3.5, bil >
300mmol/l.
Criterios de Clichy: Presencia de EH grave (III o IV) i:
 Edad <30 años y factor V <20%
 Edad >30 años y factor V <30%
Criterios del Hospital Clínic de Barcelona:
 Grado III o IV de EH
 Subfulminantes o subagudas: ausencia de mejora evidente o
progresión del cuadro con tratamiento convencional.
Transplante
FHF
¿ Cuando ?
Factores pronósticos
Leve
Continuar
terapia intensiva
Intermedio
Enlistar
Evolución factores
pronósticos
No contraindicaciones
Higado disponible
Decisión final
Severa
No contraindicaciones
Transplante
FHF

Terapias innovadoras
Reemplazo
Hepático
" Diálisis "





Citoprotección celular
Soporte hepático extracorporeo
Transplante de hepatocitos
Transplante higado auxiliar
Xenotransplante
DIÁLISIS DE ALBÚMINA
MARS (Molecular Adsorbents
Recirculating System)
MARS

Sistema depurador extrahepático de
sustancias hidrosolubles y de sustancias
unidas a la albúmina

Máquina diálisis convencional + monitor
adicional para sistema recirculante con
albúmina. Acceso venoso por catéter

Sesiones diálisis de 8-12 horas
intermitente o contínua
Polisulfona BF
Polisulfona HF
Colestiramina
(bilirrubina)
Carbón activado
(ácidos biliares)
Eficacia de la detoxificación
De forma constante en todas las publicaciones
(sesiones de 6 a 8 horas):
Descenso de bilirrubina 18%, amonio, ácidos
biliares 44% o triptófano
Normalización del balance entre aminoácidos
de cadena ramificada y aromáticos
Descenso de creatinina y urea
Mejoría clínica
De forma constante en todas las publicaciones
(sesiones de 6 a 8 horas):
Mejoría de la encefalopatía hepática
 Mejoría de la función renal (descenso de creatinina y
urea)
Mejoría del prurito
Mejoría de la situación hemodinámica
N = 12
N = 12
8,3% vs 50% a los 30 días
Indicaciones actuales
 Falla hepática aguda
 Agudización de falla crónica
 colestasis severa
 encefalopatía hepática
 síndrome hepatorenal
 Fallo primario del injerto
 Fallo tras cirugía hepática
 Hepatitis alcohólica grave?
 Prurito intratable
OLT JJA 2002-2005 FHF
1
Drogas
3
1
Hepatitis
Autoinmune
wilson
Hepatitis por
virus A
criptogenica
1
2
En 4 pacientes se realizó una biopsia hepática
transyugular, que permitió confirmar la sospecha
diagnóstica (Wilson, HAI y dos casos por drogas). En 5
pacientes la HF fue hiperaguda, en 2 fue aguda, y en 1
caso, subaguda, según la clasificación de O’Grady
(Lancet 1993; 342: 273)
Características de los pacientes al momento de THO
• Tiempo espera 3,8 días (rango 1 a 9 días)
• Previsión Fonasa 4 casos
• Previsión Isapre 4 casos
• Tiempo total de la cirugía en promedio 7,5 +- 1,5 h
• Costo total Promedio del Tx $ 28.239.210 +- 7.200.000
- Estadía en UTI 8 +- 1,7 días
• Estadía hospitalaria total 15,5 -+ 4,7 días
Se realizó diálisis hepática (MARS) en 6 pacientes, con un Ⴟ de 2
sesiones por paciente, de 14 h de duración c/u, prolongándose en
dos casos hasta el intraoperatorio
• De estos 6, en 4 casos hubo una clara mejoría de la
encefalopatía, y en todos los casos hubo una notable disminución
de la bilirrubina, sin mejoría de la protrombina
• Todas las pacientes llegaron al transplante con creatinina normal
• Hubo una fallecida en el grupo, a raíz de una disfunción
primaria de su injerto, con shock séptico y falla multiorgánica
precoz
Conclusiones
1.- En nuestro hospital, la FHF es una indicación muy frecuente de
THO (23%), probablemente por ser un centro de referencia
nacional
2.- La biopsia hepática transyugular es una herramienta útil para
precisar la etiología de la FHF
3.- El uso del MARS fue muy eficaz para revertir la profundidad
de la encefalopatía pre-operatoria y asegurar una función renal
normal
4.- El tiempo total de estadía intrahospitalaria post operatoria es
muy bueno en esta serie, a un costo razonable
5.- La sobrevida en nuestro grupo es excelente
EVIDENCIA
Falla hepática fulminante:
Mejoría encefalopatía en falla hepática con MARS.
Mitzner S et al Metabol Brain Dis 2002; 17:463475
MARS en enf. Wilson aguda. Felldin et al.
2002;8:962-967
Falla fulminante y MARS 34 casos. Novelli et al.
Liver 2002;22(Suppl):48-51
MARS en paciente crítico con falla hepática.
Mitzner et al. J Am Soc Nephrol 2001;12:S75-82

EVIDENCIA

Falla hepática fulminante:
Kjaergard et al. JAMA, 2003; 289:217-222
Review, 12 ensayos randomizados, 483
pacientes
Sistemas de soporte artificial reducen la
mortalidad en cirrosis con descompensación
aguda pero no parecen afectar la mortalidad
en falla fulminante
EVIDENCIA
Otras indicaciones:
 Como puente para el transplante
 Cirrosis con descompensación aguda
 Hepatitis alcohólica grave
 Prurito refractario en colestasis crónica
 Disfunción primaria del injerto
 Sindrome hepatorenal
INDICACIONES



Pacientes cirróticos en espera de THO,
con descompensación aguda (bili>12
mg/dl, encefalopatía GII o >, Sd.
Hepatorenal)
Falla hepática fulminante o disfunción
primaria del injerto
Disfunción hepática post-cirugía (encef.
GII o >, bili >15, Sd. Hepatorenal)
POR FIN……
Paracetamol
20 tab
10 g
Necrosis hepática
OH+
4-2g
4 hr
Necrosis hepática
300 ug/ml SI
120 ug/ml NO
Niveles
12 hr
50 ug/ml
50 ug/ml
SI
NO
Tratamiento

Acetilcysteína
 150 mg/kg en 200 ml S.G 5% 15'
 50 mg/kg en 500 ml S.G 5% 4 hr.
 100 mg/kg en 100 ml S.G 5% 16 hr.

Se puede aportar
 15 Hr
 36 Hr
60 p FHF al ingreso
24 p. G II -III
11 Trans.
11 Mej. 2 muertes
36 p. G IV
17 Trans.
16 muertes 3 Mej.
Sobrevida al año del transplante 92 % ( +- 70 % )
Terapia de las
complicaciones

Tratamiento de las complicaciones





Infecciones bacterianas - micóticas
Edema cerebral
I.R.
Coagulación
Metabólica
Transplante Hepático
Edema cerebral

Terapia
 PIC > 20 - Hg
» PC02 25 - 30 Hg
» Bolos manitol 0.5 - 1 g x kg
( < 310 - 320 mOsm )
» Pentobarbital
( Bolos 3 - 5 mg x K I.V. )
Pronóstico
Curso fulminante
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis NoANoB
0.2 - 0.4 %
1.0 - 1.2 %
1.5 - 2.5 %
Mayor mortalidad < 10 años > 40 años
De casos
Reportados
Presión
Relación PIC/volumen
'
'
A'
'
'
Volumen
'
'
B
'
Causas criptogénicas

Hepatitis B
 Antígeno de superficie ( - ) : 20 %
 Mutaciones del V.H.B
Antígeno e
Antígeno s
 Pedir Anti HBs


Drogas o tóxicos
Otras
en FHF por acetaminofeno
Ph < 7.3 las 1ª 24 horas
 Encefalopatía G III - IV
 Factor V < 10 %
 T. Protrombina > 100"
 Creatinina 3.4 mg/dl

Manitol
Si PIC >= 20 - 25 mmHg y < 310
mOsm/lt.
 Bolus 0.5 - 1 gr/kg en 5' 3 - 7 veces / día
 Respuesta en 15 ' - 60 '
 20 % puede PIC
Herniación
 Mejor respuesta en
PIC moderada; no
60 mmHg
 40 - 60 % no responden.

Factores pronósticos King’s College

T. Protrombina > 100 " ( >9.7 INR)
Independiente de la presencia de encefalopatía
o > 3 parámetros
- Edad < 10 años o > 40 años
- Etiología No A - E, Drogas
- > 7 días entre ictericia y aparición de
encefalopatía.
- T. protrombina > 21 segundos ( > 4.2 INR)
- Bilirrubina total > 18 mg/dl
PIC
<20 mmHg
PA
PPC
> 60 mmHg
Medicamentos
CO2
Factores pronósticos FHF

Otros factores Pronósticos
 Encefalopatía G III - IV
 Factor V < 20 %
Factor VII < 9 %
 Edema Cerebral
 Complicaciones:
» Sepsis
» SDRA, IRA
» Pancreatitis
FHF
Causas más frecuentes Hep. A, B, NoANoE y
Medicamentos
 Transplante Hepático principal rol terapéutico
 Factores pronósticos
 Edad
 Etiología
 Grado encefalopatía
 Tiempo protrombina
 Bilirrubina
 Complicaciones

Complicaciones
 Edema
cerebral
 Frecuente aumento P.I.C
Encef. G I - II
Encef. G IV
 Principal causa de muerte
 Causa multifactorial
» Citotóxico
 Manitol útil
 Corticoides no útil
 Según experiencia del centro usar monitoreo P.I.C. en
encefalopatia G III - IV
 PPC = PAM - PIC < 40 mmHg
Riesgo
 PIC > 30 mmHg pobre correlación con clìnica
Complicaciones

Infecciones
A
48%
n=50 pac.
D
34%
C
8%
A:
B:
C:
D:
Infección bacteriana
No infección
Infección Probable
Infección Bacteriana y Hongos
B
10%









Elevar cabecera a 20°
Hiperventilación Pco2 25 - 30 mmHg
Evitar factores que aumenten PIC
Tratar: fiebre, agitación, HTA, hiponatremia,
acidosis láctica
Manitol
Pentobarbital IV bolos 100 - 150 mg IV c/ 15'
por 1 h 1-3 mg/kg/hr. ?
Hipotermia
Monitoreo electroencefalográfico
Fenitoína profiláctica?
Hipoglicemia

50 % pueden desarrollarla

Glicemias c/ 2 hr.

80 - 100 ml/Hr de S.G 10 %
SG 30 - 50 %
300 g/día glucosa

Glicemia
S.G
50 %
60 mg/dl
Bolus 50 - 100 ml
Complicaciones
respiratorias



30 % S.D.R.A.
Neumonia
P.E.E.P ( PEEP > 15 mmHg
Herniación )
60 %
Complicaciones coagulación


H.I.C espontánea
Asintomáticas
 Leve - Mod
 Severa > 25 - 35 "

Muerte/no transp.
Obs.
plasma fresco?
Sintomático
 2 - 4 U c/6 -12 hr. plasma fresco
 Plasmaferesis ( sobrecarga de volumen )
» Vit. K 5 - 10 mg/día
» C.I.D.
AB
Complicaciones

Cambios hemodinámicos
D.H.C.
 HTP
 Circulación hiperdinámica
GC
RVP
 Vasocontricción renal
Sínd. H.R.
¿ Cuando ?
FHF
Factores estables
 Edad
» 10 - 40
» < 10 - > 40
FHF
Transplante
30 - 35 % sobrevida
10 %
 Etiología

» A - Paracetamol, mejor sobrevida
» Criptogénica, Drogas, peor sobrevida
Factores variables
 Grado encefalopatía
 T. protrombina
 Bilirrubina, creatinina
 Factor V
Otras complicaciones

Cardiovascular
 Arritmias, Bloqueos, Hiperdinámico

Renal
diálisis precoz
 Prerenal. H.R, NTA, Drogas

H.D.A.
 Infusión IV Bloq. H2, Bloq. de la bomba ¿?

Nutricional
 35 - 50 Kcal/ kg/día ( S.G. + lípidos)
 Proteinas 40 g/día inicial

A.A ramificados ¿?, Hemodialisis SI
Pre MARS
Post MARS
P
Bilirubin
µmol/L
Norm <17.1
465.3
208.6 309.3
148.4
< 0.0001
Creatinine
µmol/L
Norm 53 – 133
211.5
178.9
133.1
96.7
< 0.0001
Urea
mmol/L
Norm 1.7 – 8.5
17.0
13.0
11.7
14.7
< 0.0005
Ammonia
µmol/L
Norm 11 – 55
85.6
47.4
69.0
45.9
< 0.005
ALT (SGPT)
Norm 4 – 23 U/L
173
409
133
336
NS
AST (SGOT)
Norm 5 – 19 U/L
214
367
145
248
NS
Gamma-GT
Norm 4 – 28 U/L
137
208
104
148
NS
Datos de: International MARS Registry, Update September 2003; Christian Steiner, Andrea Viertler, Achim Zinggrebe
62,5% vs 100% a los 7 días
75% vs 100% a los 30 días
N=8
N=5
FHF

F.H.F. de comienzo tardío
Tiempo de
aparición de
Ictericia
________________________________encefalopatía
8
F.H.F.
24 sem
F.H Tardía
Fulminant Hepatic Failure
Establish diagnosis of FHF
(encephalopathy, PT, liver illness)
Evaluate etiology
Consider transyugular
liver biopsy: especially if
Autoimmune or HSV are
likely etiologies
Asses severity/
Admit to ICU for stage
2 encephalopathy
*Acetaminophen: history, blood
level. If present: N-acetylcysteine
Consider empiric N- acetylcysteine in
idiopathic FHF
*Drug-induced: history
*Viral: check hep A, B, HSV,EBV
if HSV/EBVpresent: IV acyclovir
*Autoimmune: check serologies,
if positive, consider steroid therapy
*Wilson´s disease : check
ceruloplasmin, 24 hr urine copper,
ophtho exam for KF rings
*Mushroom poisoning: history
andamanita levels; penicillim
*Acute fatty liver of pregnancy:
rapid delivery of infant
Acute, severe hepatitis (with no
encephalopathy): can be managed
in a community setting
Fulminant Hepatic Failure
Encephalopathy present: establish
absence of contra-indications to OLT
Close monitoring for evidence of
deterioration; i.e. development of
encephalopathy
No contra-indications: early transfer
to liver transplantation center
Contra-indications: continued
intensive support
Stage 3 encephalopathy: ICP monitoring
and immediate listing for OLT
When donor organ avaible:
final reassessment of
prognosis
Recovery likely or presence of
contra-indications: ongoing
intensive support
vs
Recovery unlikely and no
contra-indications: OLT
Table 3. Some Drugs Which May Cause Idiosyncratic
Liver
Injury Leading to ALF
Isoniazid
Sufonamides
Phenytoin
Statins
Propylthiouracil
Halothane
Disulfiram
Valproic acid
Amiodarone
Dapsone
Herbals*
Didanosine
Nefazodone
Efavirenz
Metformin
Ofloxacin
PZA
Troglitazone
Diclofenac
Isoflurane
Lisinopril
Nicotinic acid
Imipramine
Gemtuzumab
Amphetamines/Ecstasy
Labetalol
Etoposide
Flutamide
Tolcapone
Quetiapine
Allopurinol
Methyldopa
Ketoconazole

Definitivo mayor riesgo (libre de OLT) en:
- Drogas idiosincráticas
- Mayores de 50 años
- Hepatitis B aguda
- Cirrosis de base
- Wilson
- Budd - Chiari
- HAI
- Mushroom poisoning
- Causa indeterminada
- Encefalopatía > III a la admisión
Pronóstico según causas
Sobrevida
Embarazo
Hep. A
Paracetamol
Hep. B
Hep. NoA-E
Drogas
70 - 90 %
40 - 60 %
53 %
20 - 39 %
10 - 20 %
12 %
Complicaciones
Edema cerebral: Patogenia
•
•
•
•
•
Citotoxicidad por acúmulo de glutamina en astrocitos,
relacionado con la hiperamonemia
Citoquinas proinflamatorias derivadas del hígado
necrótico
Inhibición de la Na -K -ATPasa cerebral
Alteración permeabilidad de la BHE
Alteración de la circulación cerebral: factor vasogénico
vasodilatación (Ox Nítrico) y pérdida de la autoregulación
vascular, por toxinas derivadas del hígado necrótico
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
Diagnóstico precoz de la disfunción hepática y
su etiología.
Traslado a un centro de trasplante cuanto antes.
“Mantenimiento” del paciente hasta el trasplante
o la resolución del cuadro.
ALF: avoidance of deleterious cofactors
and early specific medical therapy for the
liver are better than late intensive care for
the brain.
Jacques Bernuau, 2004
MONITORIZACIÓN DE LA PIC
Monitor extradural
Permite la medida directa de
la PIC y la PPC.
 Recomendado en casos de EH grado III o IV
y cuando el FSC (por US-Doppler) o la
extracción cerebral de oxígeno (SvO2 del bulbo
de la yugular) presentan valores anómalos.
EXPERIENCIA MARS
HOSPITAL JJ AGUIRRE
2 pacientes con falla hepática fulminante
Caso 1: Mujer 23 años, falla hepática
fulminante por virus A. Coma hepático.
Falla renal. No hipertensión intracraneana.
MARS por 18 horas. Bili baja de 28 a 23
mg/dl, encefalopatía mejora a grado II-III.
Se transplanta exitosamente.
Problema: hipovolemia intra MARS

EXPERIENCIA MARS
HOSPITAL JJ AGUIRRE
Caso 2: Mujer 21 años, falla hepatica fulminante
por enfermedad de Wilson. Encefalopatía hepática
progresiva hasta grado III. Falla renal no oligúrica.
2 sesiones MARS alternadas con 2 plasmaféresis
en 4 días. Bili baja de 59 a 37 mg/dl, encefalopatía
no empeora. Se transplanta exitosamente.
Problema: rebote de bili en segunda sesión MARS,
la bilirrubina aumento de 31 a 37 mg/dl

HÍGADO-HEPATITIS FULMINANTE
Prevención/manejo ICP
Encefalopatía I-II
•
TAC para excluir HIC, pero mal predictor de edema
•
Agitación: benzodiacepinas de T ½ corta, bajas dosis
•
Lactulosa: si amonio arterial > 200 g/dL
que debe usarse por vía enteral
•
Reconocer edema cerebral: HTA sistémica, bradicardia e
hiperventilación (tríada de Cushing), rigidez de descerebración,
movimientos oculares deconjugados, midriasis
herniación, por lo
Prevención/manejo ICP
Encefalopatía III-IV
•
Intubar precozmente
Sedar con Propofol bajas dosis, ya que puede
•
Cabecera a 30º
•
Lidocaína endotraqueal antes de aspirar
•
Actividad convulsiva subclínica puede agudamente PIC y
causar hipoxia EEG st siempre: si (+): Fenitoína y bajas dosis
benzodiacepinas
•
Fenitoína profiláctica controversial: 2 estudios controlados
•
- Hepatology 2000; 32; 536:
Q sang cerebral
edema cerebral en autopsia, pero no mejoró
sobrevida
- J Hepatol 2004; 41; 89: ningún beneficio
Manejo Elevación PIC
•
•
•
•
•
•
Si se usa monitoreo objetivos: PIC < 20 y PPC > 60
Manitol: mejora la sobrevida. Bolus 0.5 – 1 g/kg, cuidando
osmolalidad pl no > 320 mosm/L. Uso profiláctico no indicado
Hiperventilación: no uso profiláctico, y sólo útil en forma
temporal, para agudamente la PIC
Sodio hipertónico: natremia 145-155 Hepatology 2002; 39;464
no beneficio en mortalidad, pero parece prevenir aumentos de la
PIC
Barbitúricos: eficaces pero gran hipotensión…..
Hipotermia (32-34º C): previene hiperemia cerebral y altera el
metabolismo cerebral del amonio, pero > arritmias, infección y
coagulopatía…

Falla Hepática Fulminante

Transcripción

Documentos relacionados

fallo hepático fulminante - Servicio de Medicina Interna del Hospital

Hepatitis fulminante por virus herpes simplex tipo 1

Presentación de PowerPoint - Sociedad Española del Dolor