Lake Zurich IL 60047-2459 Phone: (847) 438-2831 FAX

Lake Zurich IL 60047-2459 Phone: (847) 438-2831 FAX

Estimados padres,
¡Bienvenidos al Distrito Escolar 95 de la Comunidad de Lake Zurich! Si Ud. es un padre corriente del
distrito o si es nuevo al nuestro distrito escolar, estoy seguro que Ud. y su hijo(a) se enterarán de que
nuestras escuelas constan de una comunidad maravillosa en que aprender, y que tenemos un
profesorado cariñoso y compasivo.
La misión del Community Unit School District 95 es “inspirar a todos los alumnos a que sean
apasionados, que sigan estudiando por toda la vida y prepararlos con las habilidades para alcanzar sus
metas y prosperar como ciudadanos responsables y solidarios en una comunidad global”. Nos
dedicamos a vivir esta misión cada día y ponerles estas características a nuestros estudiantes de cada
nivel.
Somos un distrito escolar de una “comunidad unida”, lo cual significa que tenemos todos los grados K-12
en un distrito escolar, administrados por un equipo administrativo encabezado por mí, su
superintendente. La Administración recibe instrucción de la Junta de Educación del Distrito 95 que tiene
siete miembros de la comunidad, los que son elegidos. Juntas, la Junta y la Administración trabajan para
administrar las finanzas y la dirección global del distrito.
El Distrito 95 tiene escuelas primarias (K-5): Isaac Fox, May Whitney, Sarah Adams, Seth Paine y Spencer
Loomis. Los estudiantes de Isaac Fox, Sarah Adams y algunos de May Whitney asistirán a la Escuela
Intermedia Sur (Middle School South) para los grados 6-8. Los estudiantes de Seth Paine, Spencer
Loomis y algunos de May Whitney asistirán la Escuela Intermedia Norte (Middle School North) para los
grados 6-8. Finalmente todos llegarán al Colegio de Lake Zurich para los grados 9-12. También tenemos
dos edificios administrativos que tienen Administración, Finanzas, Currículo, Recursos Humanos,
Educación Especial, Comunicaciones, Información Tecnológica, Transporte e Instalaciones.
Cuando Ud. matricule a su hijo(a), favor de darnos sus correos electrónicos. Cada mes les envío a todos
los padres y miembros interesados de la comunidad una hoja informativa que tiene información sobre
varios temas del distrito. También Ud. encontrará mucha información sobre nosotros en nuestro sitio
web, www.lz95.org, y en el sitio web de la escuela de su hijo(a).
También me gustaría mencionar que actualmente estoy en mi último año como superintendente y me
retiraré el 30 de junio de este año. El Dr. Kaine Osburn ha sido nombrado como el nuevo
superintendente del distrito y comenzara el 1ro. de julio. Los dos queremos aprovechar la oportunidad
para darles la bienvenida al Distrito 95.
Atentamente,
Dr. Michael J. Egan
Superintendente
District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Phone: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN PARA LOS ESTUDIANTES NUEVOS DEL DISTRITO 95
AÑO ESCOLAR 2016-17
LOS PADRES
MANTIENEN
DOCUMENTO *
REGRESO A LA
ESCUELA DE
SU HIJO
Carta del Responsable del Distrito Escolar, Lista de
Verificación de Inscripción
Folleto del Evento de Residencia del Distrito
Formulario de Inscripción
Formulario de Consentimiento de los Padres
Documentos Aceptados como Prueba de Residencia
Formulario de Verificación de Residencia
Formulario de Información de Emergencia de la Oficina
de Salud
Formulario de Autorización de Medicación en la Escuela
(de ser necesario)
Formulario Físico, para los estudiantes que ingresen a:
Primera Infancia
Jardín de Infantes
Sexto Grado
Noveno Grado
o
Todo estudiante que asista a una escuela de Illinois por
primera vez
Si el consultorio de su médico no cuenta con este formulario, imprima una
copia del sitio web del Distrito 95 o solicite una copia a su escuela. El
examen físico para los estudiantes de primer año deben haberlo hecho en el
formulario del examen de salud, NO la forma de IHSA.
Formulario Dental, para los estudiantes que ingresen a:
Jardín de Infantes
Segundo Grado
Sexto Grado
Formulario Oftalmológico, para los estudiantes que
ingresen a:
Jardín de Infantes
o
Todo estudiante que asista a una escuela de Illinois por
primera vez
Mobile Learning Initiative Form (Grades 6-12 ONLY)
Factura
*Hay otros formularios médicos y de transporte disponibles en el sitio web del distrito (www.lz95.org) en
caso de ser necesarios.
Distrito 95 - Centro de Administración - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Teléfono: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
¡Escriba en su calendario!
8 & 9 de agosto
Evento de residencia
para todo el distrito
PRUEBA DE RESIDENCIA DE “UNA VISITA”
PARA EL AñO ESCOLAR 2016-17
¿Quién?
A LO MENOS UN PADRE/GUARDIÁN DE TODAS LAS FAMILIAS DEL
DISTRITO 95 TIENE QUE PROBAR LA RESIDENCIA CADA AñO ESCOLAR.
¿Dónde?
EL COLEGIO DE LAKE ZURICH 300 CHURCH STREET
LAKE ZURICH, IL
¿Cuándo?
Lunes, 8 DE AGOSTO, 1:00 – 8s:00
Martes, 9 DE AGOSTO, 1:00 – 8:00
¿Por qué?
“UNA VISITA” LE AYUDA AL PADRE/GUARDIÁN A:
•
•
•
•
•
•
•
probar la residencia (una vez, un lugar para toda la familia)
recoger horario escolar
recoger calendario del distrito
pagar matrículas
llenar solicitudes del almuerzo gratis o precio reducido
entregar formularios médicos
hacer preguntas sobre matricularse, formularios médicos,
el transporte y más.
Conozca y salude al nuevo
Superintendente, Dr. Kaine Osburn!
ALUMNO
Lake Zurich Community Unit School Distrito Escolar 95
Formulario de inscripción
Año Escolar 2016-2017
Apellido Legal del Alumno
Nombre Legal
Segundo Nombre
Apodo (opcional)
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Estado de
Nacimiento
País de Nacimiento
Grado
Género
Marque la casilla si usted NO desea que la información
de contacto de su hijo sea revelada a los Reclutadores
Militares. (Escuela Secundaria solamente)
Masculino
Femenino
Deseo que se incluya la información de contacto en el libro PTO Buzz Book (directorio)
PADRE/TUTOR
Nombre del padre o tutor (ingresar solamente un nombre)
Calle
SÍ
NO
PADRE/TUTOR
SÍ
NO
CONTACTOS DE EMERGENCIA
Nombre
Entered into eSchool
By_________________ Date________________
Raza:
Seleccionar 1 o más. Instrucciones al
reverso.
¿Se habla un idioma distinto del inglés en su casa?
SÍ - Idioma : _____________________
NO
12 Indio Americano o Nativo de
Alaska
13 Asiático
¿Su hijo habla un idioma que no sea inglés?
14 Negro o afroamericano
15 Nativo de Hawaii u otro isla del
Pacífico
16 Blanco
¿Uno de los Padres/Tutor se encuentra activo en las Fuerzas
Armadas?
SÍ - Idioma : _____________________
NO
SÍ
NO
Mi hijo tiene acceso a Internet en el hogar, en el caso de que resulte necesario para completar las tareas escolares
Idioma preferido para la correspondencia si es
diferente al inglés:
Dirección de correo electrónico*
* Proporcionar una dirección de correo electrónico le permite acceder a algunos programas del distrito y reduce
nuestros gastos. ¡Escriba con cuidado!
Parentesco con el Alumno
Apt. #
¿Es este el mismo domicilio que el del alumno?
NO
NO
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA - rev 12/2015
Ciudad, Estado, Código Postal
Nombre del padre o tutor (ingresar solamente un nombre)
Calle
SÍ
Parentesco con el Alumno
Apt. #
¿Es este el mismo domicilio que el del alumno?
SÍ
Hispana o Latina
¿Grupo Étnico?
Escuela:____________________________________________________
Idioma preferido para la correspondencia si es
diferente al inglés:
Ciudad, Estado, Código Postal
Dirección de correo electrónico*
* Proporcionar una dirección de correo electrónico le permite acceder a algunos programas del distrito y reduce
nuestros gastos. ¡Escriba con cuidado!
Enumere hasta tres. Incluya al menos un contacto local. No incluya los mencionados anteriormente.
Teléfono de la casa
Teléfono celular
Teléfono del trabajo
Parentesco
SÍ
NO
Teléfono de la casa
¿Podemos enviar
mensajes de texto a este
número de celular?
Teléfono Celular 1
Teléfono para enviar
Mensajes 1
SÍ
Teléfono Celular 2
Teléfono para enviar
mensajes 2
SÍ
NO
Teléfono de trabajo 1
Profesión / Empleador
NO
Teléfono de trabajo 2
Teléfono de la casa
¿Podemos enviar
mensajes de texto a este
número de celular?
Teléfono Celular 1
Teléfono para enviar
Mensajes 1
SÍ
Teléfono Celular 2
Teléfono para enviar
mensajes 2
SÍ
NO
Teléfono de trabajo 1
Profesión / Empleador
Teléfono de trabajo 2
Cuota de Inscripción
Pagado por
Preescolar/Primera infancia
$50
Grados del 1° al 5°
$75
Grados del 6° al 8°
$100
Grados del 9° al 12°
$140
____ Cheque
____ En línea
____ Otro
Haga el cheque a nombre de CUSD 95
Nombre (s) de hermanos en CUSD # 95 ________________________________________________
¿Tiene el alumno actualmente un PEI (Plan de Educación Individualizado)?
¿El alumno tiene actualmente un plan 504?
SÍ
NO
SÍ
NO
Si respondió afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, proporcione una copia a la escuela.
He leído y comprendido la declaración que consta en el reverso de este formulario sobre las sanciones por
falsificación de datos de residencia.
__________________________________________________________________________________________
Firma del padre/tutor
Fecha
NO
Residencia
Si un alumno está decidido a no ser residente del Distrito al cual se debe cobrar la matrícula, las personas que inscriben al alumno son responsables de la cuota del no residente desde la fecha en que el
alumno comenzó a asistir a una escuela del Distrito como no residente. Una persona que deliberadamente inscribe o intenta inscribir en este Distrito Escolar para una matrícula gratuita a un alumno que
esa persona sabe que no es residente del
Distrito, es culpable de un delito menor de Clase C excepto en situaciones muy limitadas según lo reglamentado por las Leyes del Estado (105 ILCS 5/10-20.12b (e)). Una persona que deliberadamente o
intencionalmente presenta al Distrito Escolar información falsa sobre la residencia de un alumno con el propósito de permitir que el alumno asista a cualquier escuela del Distrito sin pagar el cargo de
matrícula de no residente, es culpable de un
Delito menor de Clase C (105 ILCS 5/10-20.12b (f)). (Política del Consejo 7:60, Residencia.)
Instrucciones para la Identificación de la Raza y Grupo Étnico
Estamos obligados por las autoridades Federales y Estaduales a reportar la raza y grupo étnico de cada alumno para el año escolar en curso. Si no se proporciona esta información al Distrito 95, un
miembro del personal está obligado a utilizar las técnicas de observación visual para registrar los datos que faltan.
Llame a la escuela de su hijo si tiene alguna pregunta. Utilice las siguientes descripciones para informar su raza y el origen étnico de acuerdo con los nuevos descriptores de las autoridades Federales y
Estaduales
Grupo Étnico:
• Hiispani<2o o Latino (Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, independientemente de la raza).
Raza:
• Indio americano o nativo de Alaska (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte y América del Sur, incluyendo América Central, y que mantiene
afiliación con la tribu o asociación con la comunidad).
• Asiático (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, el Sudeste de Asia o el Subcontinente Indio, incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India,
Japón, Corea,
Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam).
• Negro o Afro americano (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África).
• Nativo de Hawaii u otras Isllas del Pacífico (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawaii, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico).
• Blanco (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Oriente Medio o África del Norte).
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
Nombre del estudiante______________________________________________________ Grado _________________
Escuela_____________________________________________________________ Año escolar______________
Estimados padres/guardianes y estudiante:
Este documento les permite aprobar ciertas partidas relacionadas con la inscripción de su estudiante en el Distrito
Comunitario Nro. 95 de Lake Zurich, incluyendo pero no limitándose a cargos debido a cheques devueltos debido a fondos
insuficientes, un acuerdo de cumplir con el documento “Access to Electronic Networks Policy”, y el permiso de publicación de
fotos. Este documento provee un resumen breve de estas partidas y referencias pertinentes a las regulaciones de la Junta
Escolar de dicho distrito. Todas las regulaciones de la Junta son accesibles visitando www.lz95.org. Usted también puede
pedir una copia de estas regulaciones a la directora en la escuela donde asiste su estudiante. Al firmar abajo, Ud. asegura que
ha leído las regulaciones de la Junta Escolar que aplican.
Regulación Sobre la Escritura de Cheques y Recaudación de Fondos
Como resultado en un aumento en el costo de la recaudación de fondos de cheques devueltos por fondos insuficientes, el Distrito 95 utiliza los servicios de
agencias fuera del distrito para recuperar los fondos de dichos cheques devueltos por el banco. Un cargo adicional de $25 (o el máximo permitido por ley)
será cargado por procesar cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Además, el Distrito 95 utiliza agencias fuera del Distrito para recaudar cuotas que
no han sido pagadas pasados los 30 días. El Distrito cobrara un cargo adicional de $25 (o el máximo permitido por la ley) por cualquier cuenta que tenga que
ser enviada en nombre del Distrito a una agencia de recaudación de fondos. (Regulación 4:45 de la Junta Escolar, “Cheques sin Fondos”).
He leído y entendido la Regulación sobre la Escritura de Cheques y Recaudación de Fondos que aparece arriba.
Acceso Electrónico
Sección para que el Estudiante Firme
He leído, comprendo y estoy de acuerdo de atenerme a la regulación del Distrito 95 en relación a la Autorización para el Acceso a la Red Electrónica
(Authorization for Electronic Network Access). Comprendo que el Distrito utiliza acceso a la red electrónica diseñado para propósitos educativos solamente y
que el Distrito ha tomado precauciones para eliminar material controversial. Sin embargo, también reconozco que es imposible para el Distrito restringir
acceso a todo material controversial e inapropiado. Comprendo que no puedo esperar tener privacidad sobre cualquier material que sea guardado,
transmitido o recibido por vía de la red electrónica del Distrito o por una computadora del Distrito. Además, yo comprendo que el Distrito y/o sus agentes
tendrán acceso y supervisaran mi uso del internet, incluyendo mi correo electrónico y material que yo haya obtenido de dicha red, sin tener que
notificármelo previamente. Además, yo también comprendo que si cometo cualquier violación, mi privilegio de acceso al Internet será revocado y acción
disciplinaria por parte de la escuela y/o acción legal adecuada podrá ser tomada. Considerando que utilizo la conexión del Distrito a la red electrónica y que
tengo acceso a redes electrónicas públicas, por la presente yo libero al Distrito Escolar 95, sus miembros de la Junta Escolar, empleados y agentes, de
cualquier o todo reclamo y daños surgidos por mi uso o inhabilidad al usar la red del Internet. (Regulacion de la Junta Escolar 6:235,”Acceso a las Redes
Electrónicas”, (Access to Electronic Networks.)
Nombre del Estudiante ( Use letra de imprenta, por favor)
Firma del Estudiante
Fecha
Sección para la Firma de los Padres
*Es requisito que uno de los padres o guardianes lea y acepte lo siguiente:
Yo he leído esta Autorización para el Acceso a la Red Electrónica (Authorization for Electronic Network Access). Comprendo que el Distrito utilice acceso a la
red electrónica que esta designado para propósitos educacionales solamente y que el Distrito ha tomado precauciones para eliminar material controversial.
Sin embargo, también reconozco que es imposible para el Distrito restringir todo acceso a todo material controversial y/o inapropiado. Por lo tanto, relevo y
libero de toda reclamación por concepto de daños y perjuicios al Distrito, sus empleados, agentes o miembros de la Junta Educativa, por cualquier daño
causado a mi hijo/hija por causa de información, materiales o “software” obtenidos por la vía electrónica del Distrito o por suspensión de la red electrónica.
Acepto completamente la responsabilidad de supervisar a mi hijo/hija cuando el/ella esté utilizando la red electrónica fuera de la escuela. He discutido los
términos de esta Autorización con mi estudiante. (Regulación de la Junta Educativa 6:235, Access to Electronic Networks.
Permiso para la Publicación de Fotos
Durante el año escolar, varias personas tomarán fotos y videos de su hijo(a) en varias situaciones. Tal vez sea su hijo(a) el sujeto principal en el video o la
foto – cuando recibe un premio por ejemplo. O por ejemplo su hijo(a) aparece casualmente en el video o la foto – cuando está con otros en la escena de un
concierto y un abuelo lo graba. Es posible que se enseñe o se tomen fotos del arte de su hijo(a), o que se enseñe o publique un cuento de su hijo(a).
Además, puede que su hijo(a) aparezca en un video de una clase para la evaluación o el entrenamiento de maestros. Este formulario es para notificarle a Ud.
sobre estas actividades y para pedir cualquier permiso.
1. Fotos/Video de alumnos no identificados durante actividades y eventos escolares
Padres, alumnos, el profesorado, los medios, el público y otros tienen autorización de tomar fotos y filmar/grabar ciertos eventos escolares donde sean
espectadores, incluyendo, pero no limitados a: eventos atléticos intramuros o con otras escuelas, obras de teatro, conciertos de la banda o del coro, u otros
eventos similares. Cualquier persona presente en el evento no tendrá ninguna expectativa razonable de privacidad. El Distrito Escolar 95 de Lake Zurich o
una de sus escuelas puede usar fotos y/o video de cualquier persona presente en tal evento en todos los medios patrocinados por el Distrito, incluyendo,
pero no limitados a: anuales, boletines informativos, sitios web, Facebook, etc. El distrito no es responsable si otros producen grabaciones con este material.
No se necesita ningún consentimiento de padres/guardianes y el distrito no proveerá ninguna noticia adicional. Cualquier alumno (o su padre) que se
oponga a fotos o grabaciones, al entregar petición temprana, puede ser excusado de participación en cualquier evento así.
2. Video de alumno no identificados para propósitos educacionales/de enseñanza
Como regla general, alumnos, padres, el público y los medios no pueden grabar o filmar la instrucción de salón o cualquier otra actividad de enseñanza en la
escuela. Sin embargo, maestros (incluyendo estudiantes de magisterio), directores, otros administradores, especialistas escolares contratados por el distrito
y alumnos como parte de sus estudios pueden usar audio y/o video para legítimos propósitos escolares y administrativos, incluyendo, pero no limitados a:
evaluación de habilidad, desarrollo de destrezas por medio de autoevaluación, entrenamiento de técnicas y estrategias para el profesorado, acomodación
para el profesorado o alumnos con necesidades especiales o el currículum de un estudiante de magisterio para satisfacer requisitos universitarios. Los
alumnos no son identificados por su nombre completo en los videos. En caso de que un alumno (o su padre) se oponga al video para estos propósitos, el
alumno participará en la lección, pero se sentará fuera de la cámara.
3. Fotos/video de alumnos identificados o trabajo escolar identificado
Puede que el distrito, o una de sus escuelas, publique fotos y/o video de alumnos, su trabajo escolar e identificar a esos alumnos involucrados por medio de
sus nombres completos en cualesquiera medios de comunicación patrocinados por el distrito incluyendo, pero no limitado a: anuales, boletines
informativos, Facebook, etc. La publicación de nombres de alumnos normalmente ocurre cuando un alumno o grupo de alumnos reciben reconocimiento
por sus logros académicos o atléticos u otro esfuerzo extraordinario. También el distrito a veces otorga permiso para que se publiquen fotos o videos de
alumnos identificados o no identificados en un periódico o una emisión local. Cualquier alumno (o su padre) puede optar por no estar en la publicación por
firmar su nombre abajo y entregar el formulario. Favor de notar que un alumno (o su padre) puede optar por no tener su nombre en la publicación
individual, pero si el alumno participa en un equipo o una actividad extracurricular, su nombre se publicará con su equipo, además si su nombre se ve en su
uniforme es posible que se vea en el video o la emisión.
Doy consentimiento
NO doy consentimiento
…al Distrito Escolar 95 de publicar el nombre de mi hijo/hija o el trabajo escolar de mi hijo(a) en conexión con la publicación de cualquier foto o video de mi
hijo(a) o su trabajo escolar. Comprendo que, si no doy mi consentimiento, y se toman fotos o video de mi hijo(a) como parte de equipo o grupo, se publicar
la foto o el video con el nombre de mi hijo(a).
Doy consentimiento
NO doy consentimiento
…al Distrito Escolar 95 de tomar fotos o video de mi hijo(a) en el salón para propósitos educacionales/de enseñanza. Comprendo que, si no doy mi
consentimiento, mi hijo(a) participará en la lección, pero se sentará fuera de la cámara.
Comprendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento al notificar al director.
Residencia
Si se determina que un estudiante NO es residente del Distrito y por quien el Distrito debe de cargar matricula como no residente, las personas que están
matriculando al estudiante serán las responsables por dichos costos desde la fecha en que el estudiante comienza a asistir al Distrito como no residente. La
persona que con conocimiento inscribe o intenta inscribir a dicho estudiante como si fuera residente del Distrito es culpable de un delito de menor cuantía,
Clase C, a excepción de situaciones muy limitadas como las define la Ley Estatal (105 ILCS/10-20.12b(e). Una persona que a sabiendas y que por su
voluntariedad provee al Distrito Escolar información falsa respecto a la residencia de un estudiante con el propósito de que este asista a una escuela dentro
del distrito sin pagar el cargo adicional correspondiente a los estudiantes que no viven dentro del distrito, será culpable de un delito en menor cuantía, Clase
C (105ILCS 5/10-20.12b(f) Regulación de la Junta Educativa 7:60, Residencia.
He leído y comprendido la declaración indicada más arriba en relación a penalidades por la falsificación de información residencial.
______________________________________________
Padre/Madre/Guardián (Use letra de molde, por favor)
______________________________________________
Firma del Padre/Madre/Guardián
Rev. 1/2014
______________________
Fecha
DOCUMENTOS ACEPTADOS PARA COMPROBANTE DE DOMICILIO
Tres documentos están requeridos para verificar la residencia. Tienen que proveer comprobante de domicilio dentro
de las fronteras del Distrito Escolar Comunitaria Unida 95 de Lake Zurich y tienen que proveer un documento de
categoría I Y dos documentos de categoría II.
CATEGORIA I (UN documento requerido)
Propietarios
•
Una factura reciente de impuestos a la propiedad y prueba del pago p. eje. cheque cancelado o Forma
1098 ()
• Hipoteca (propietarios)
Arrendatarios
• Contrato de Arrendamiento firmado y fechado y prueba de pago del mes pasado, p. eje cheque cancelado
o recibo
• Carta de residencia del dueño en lugar de contrato de arrendamiento
• Carta de residencia para utilizar cuando la persona que quiere inscribirse a un/a alumno/a esta viviendo
con un residente del distrito
CATEGORIA II (DOS documentos requeridos)
Cada documento tiene que tener la dirección actual:
•
Licencia de conducir
•
Registración de vehículo – estado de Illinois
•
Registración de votante
•
Tarjeta de ayuda pública actual
•
Cuenta recibido entre 60 días para Gas, Electricidad, Cable, Teléfono, u Agua (limite de una cuenta de
empresa de servicio público aceptado)
•
Cuenta recibida recientemente para tarjeta de crédito
•
Papeles y recibo para seguranza de la casa
•
Recibo para alquilar camión para de mudarse
IMPORTANTE: El Distrito Escolar reserve el derecho de evaluar la evidencia presentada, y simplemente
presentando los artículos no garantiza la entrada.
AVISO: Si está determinada que un alumno no es un residente del Distrito escolar, hay que cobrar la matricula,
las personas que inscribieron al alumno son responsables para la matricula no-residente desde la fecha cuando el
alumno empezó a asistir a la escuela como un alumno no-residente.
Una persona que inscribe o intenta inscribir a sabiendas a este Distrito Escolar sobre la base de la matrícula gratis a
un alumno sabida por esta persona ser no-residente del Distrito es culpable de un delito menor, con excepción de
unas situaciones limitadas definidas por la ley del estado (105ILCS 5/10-2012.b(e)).
Una persona que presenta a sabiendas o intencionadamente al Distrito información falsa al respecto a la
residencia del un alumno para el propósito de permitir que este alumno/a asistiera una escuela del Distrito sin
pagar el precio de la matrícula no-residente es culpable de un delito menor de Clase C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)).
Formulario de Comprobante de Domicilio
Año escolar 2016-17
_
Dirección
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
______________________________________
Nombre y Apellido del alumno/a
__________________
Fecha de Nacimiento
________
Grado
_______________________
Escuela
Declaración de residencia
Si está determinada que un alumno no es un residente del Distrito escolar, hay que cobrar la matricula, las
personas que inscribieron al alumno son responsables para la matricula no-residente desde la fecha cuando el
alumno empezó a asistir a la escuela como un alumno no-residente.
Una persona que inscribe o intenta inscribir a sabiendas a este Distrito Escolar sobre la base de la matrícula gratis a
un alumno sabida por esta persona ser no-residente del Distrito es culpable de un delito menor, con excepción de
unas situaciones limitadas definidas por la ley del estado (105ILCS 5/10-2012.b(e)).
Una persona que presenta a sabiendas o intencionadamente al Distrito información falsa al respecto a la
residencia del un alumno para el propósito de permitir que este alumno/a asistiera una escuela del Distrito sin
pagar el precio de la matrícula no-residente es culpable de un delito menor de Clase C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)).
(Política de la Junta Educativa 7:60, Residence.)
He leído y entiendo la declaración encima respecto a los castigos por falsificar información de la residencia.
Nombre de padre/tutor (Escribe con letra de imprenta)
Fecha
Firma de padre/tutor
District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459
Phone: (847) 438-2831
FAX: (847) 438-6702
www.lz95.org
ACCESO/REVISIÓN DEL MANUAL PARA PADRES Y ESTUDIANTES
Año escolar 2016/17
El Manual para Padres y Estudiantes brinda información importante acerca de las normas del distrito sobre la
conducta y disciplina de los estudiantes, entre otras políticas y procedimientos. Lo encontrará: 1) en el sitio web
del distrito www.lz95.org en el menú “Parents” (padres); y 2) en versión impresa, si así se lo solicita al director de
la escuela. Entiendo cómo obtener la versión electrónica e impresa del Manual para Padres y Estudiantes, y
acuerdo acceder al Manual, leerlo y revisarlo con mi hijo. Entiendo que si mi hijo incumple las normas, puede
recibir medidas disciplinarias. Por ejemplo, pérdida de privilegios, tareas fuera del horario escolar, suspensión y
expulsión. Con mi firma a continuación, certifico que obtendré el Manual para Padres y Estudiantes, lo leeré y lo
revisaré con mi hijo. Asimismo, con mi firma indico que acepto cumplir las políticas, normas y procedimientos
de la Junta/el Distrito descritos en el Manual.
Nombre de padre/guardia (imprenta por favor)
Firma de padre/guardia
_
_
Fecha
FOR OFFICE USE ONLY - RESIDENCY VERIFICATION
Category I – Verification of Residency (ONE document required)
Renters
Homeowners

Most recent property tax bill


Current monthly mortgage statements or recent
closing mortgage papers
Signed and dated lease and proof of last month’s
payment

Letter of residence from landlord in lieu of lease and
proof of last month’s payment

Letter of residence to be used when the person
seeking to enroll a student is living with a District
resident and proof of last month’s payment
Category II – Verification of Identity (TWO documents required)

Driver’s license

Current public aid card

Vehicle registration – State of Illinois


Voter registration
Current homeowners/renters insurance
policy and premium payment receipt

Most recent credit card bill

Most recent gas, electric, water bill (cell
phone bills are not accepted)

Receipt for moving van rental
Military Personnel
 Must provide one of the following within 60 days after the date of student’s initial
enrollment: Postmarked mail addressed to military personnel
 Lease agreement for occupancy
 Proof of ownership of residence
Anyone with a Custody Order Seeking to Enroll a Student
 Court order, agreement, judgment, or decree that awards or gives custody of the student to any person
(including divorce decrees awarding custody to one or both parents). Provide a copy of court order.
Non-Parent Seeking to Enroll a Student
 Evidence of Non-Parent’s Custody, Control, and Responsibility of a Student form
Documents Verified by:
Revised 12/2015
FOR OFFICE USE ONLY
Date:
eSchool
DISTRITO ESCOLAR 95 DE LA UNIDAD COMUNITARIA
Información en caso de Emergencias para la Oficina de Salud
Nombre del estudiante _______________________________Teléfono del hogar___________________________
Apellido
Nombre
Dirección del estudiante ______________________________________________________ IL________________
Calle
Ciudad
Código postal
Fecha de nacimiento _______________________ Sexo _______ Inscripción para el grado ________
Doctor _________________________________________________________ Teléfono _____________________
Firma del padre/tutor ______________________________________________________ Fecha ________________________
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE SALUD
Marque todas las opciones que correspondan.
Por favor, explique todas las respuestas afirmativas (“Sí”).
Alergia a algún alimento con riesgo de vida (especifique) No _____ Sí _____ ______________________________________
Sensibilidad a algún alimento (especifique)
No _____ Sí _____ ______________________________________
Alergia a la picadura de abejas
No _____ Sí _____ ______________________________________
Otras alergias (especifique)
No _____ Sí _____ ______________________________________
Asma
No _____ Sí _____ ______________________________________
Trastornos intestinales o de vejiga
No _____ Sí _____ ______________________________________
Diabetes
No _____ Sí _____ ______________________________________
Afecciones cardiacas
No _____ Sí _____ ______________________________________
Convulsiones
No _____ Sí _____ ______________________________________
Afecciones cutáneas
No _____ Sí _____ ______________________________________
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad No _____ Sí _____
______________________________________
Trastornos emocionales
No _____ Sí _____
______________________________________
Dificultades auditivas
No _____ Sí _____
______________________________________
Problemas en la vista (anteojos/lentes)
No _____ Sí _____
______________________________________
Otros (especifique)
No _____ Sí _____
______________________________________
MEDICAMENTOS
Toma medicamentos en el hogar
No _____ Sí ____ Enumere _________________________________
Necesita tomar medicamentos en la escuela*
No _____ Sí ____ Enumere _________________________________
Medicamentos que necesita tomar en el autobús*
No _____ Sí ____ Enumere _________________________________
* Para los medicamentos que deban administrarse por el
personal de la Oficina de Salud, esa entidad deberá tener en su
archivo el formulario Autorización para la administración de
medicamentos en el establecimiento escolar.
TRANSPORTE (Relacionado con Salud y Bienestar)
Si usted contestó SI a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor, agregue la información adecuada que el
conductor del autobús necesita saber en el ambiente escolar. (Ejemplos pueden incluir si necesitan o llevan un Epi-Pen y si
pueden auto administrárselo o si tienen instrucciones en las que indica que necesita ayuda o cooperación en/ o emergencias):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
La información médica de esta tarjeta y del registro de salud de su hijo podrá divulgarse con el personal educativo para
mantener la salud y seguridad de su hijo en el establecimiento escolar. El distrito escolar no es responsable por los
problemas de salud que no se incluyan en este formulario.
Rev. 1/2016
SchoolMedicationAuthorizationForm
To be completed by the student’s parent/guardian AND PHYSICIAN and kept in the school nurse’s
office or, in the absence of a school nurse, the building principal’s office.
Student’s Name:
Address:
Home Phone:
School:
Birth Date:
Emergency Phone:
Grade:
Teacher:
TOBECOMPLETEDBYTHESTUDENT’SPHYSICIAN:(forallmedicationexceptasthmainhalers)
Physician’s printed name:
Office Address:
Office Phone:
Office Fax:
Medication:
Dosage:
Frequency:
Time medication is to be administered or under what circumstances:
Diagnosis requiring medication:
Intended effect of this medication:
Must this medication be administered during the school day in order to allow the student to
attend school or to address the student’s medical condition?
Expected side effects if any:
Time interval for re-evaluation:
Has student been taught to self administer this medication?
Does student have your approval to administer this medication?
Other medication student is receiving:
Physician’s Signature
FOR ASTHMA INHALERS ONLY, AFFIX PRESCRIPTION LABEL HERE:
COMPLETE BOTH SIDES
‰ Yes
‰ No
‰
‰
‰
‰
Date
Yes
No
Yes
No
Al firmar acontinuación, estoy de acuerdo:
1.
Que yo soy el principal responsable de la administración de medicamentos de mi hijo. Sin embargo, en el caso de que
no esté en las condiciones de hacerlo o en caso de una emergencia médica, autorizo por la presente al Distrito Escolar
95 y a sus empleados y agentes, en mi nombre y representación, para que administren o intenten administrar a mi hijo
(o permitir que mi hijo se autoadministre, estando bajo la supervisión de los empleados y agentes del Distrito 95), los
medicamentos recetados legalmente en la forma antes indicada. Reconozco que puede ser necesaria que la
administración de medicamentos a mi hijo sea realizada por una persona distinta a una enfermera de la escuela,
y presto mi consentimiento especificamente para dichas prácticas, y
2. Mantener indemne y exonerar de responsabilidad al Distrito 95 y a sus empleados y agentes de cualquier
reclamo, excepto aquellos basados en una conducta intencional y temeraria,
Nombre impreso del Padre/Tutor
Firma del Padre/Tutor
PARA PADRES DE ALUMNOS QUE SE AUTOADMINISTRAN MEDICAMENTOS
Yo autorizo al Distrito Escolar 95 y a sus empleados y agentes, para que permitan que mi hijo o pupilo posea y use
su medicamento para el asma, suministros para diabéticos o "Epi-Pen" (1), mientras se encuentra en la escuela, (2)
mientras está en una actividad escolar patrocinada, (3) mientras está bajo la supervisión del personal de la escuela,
o (4) antes o después de las actividades escolares normales, así como antes, durante o después de la escuela en la
propiedad escolar.
Yo verifico que mi hijo ha sido instruido y se puede puede autoadministrar su medicamento recetado de acuerdo
con la dosis y la ruta prescrita. Asimismo, mi hijo es consciente de los efectos secundarios potenciales, cuando el
medicamento no es efectivo, y cuando se necesita ayuda adicional. La ley de Illinois requiere que el Distrito
Escolar informe al (los) padre(s) o tutor(es) que este y sus empleados y agentes, no tendrán responsabilidad, a
excepción de una conducta intencional y temeraria como resultado de cualquier perjuicio derivado de la
autoadministración de
derivadas de la auto administración del medicamento por el alumno.medicamentos por parte del alumno (105
ILCS 5/22-30).
Si está de acuerdo, firme con iniciales:
Iniciales del Padre/Tutor
COMPLETE AMBOS LADOS
12/2014
State of Illinois
Certificate of Child Health Examination
Student’s Name
Birth Date
Last
Address
First
Middle
Street
City
Sex
Race/Ethnicity
School /Grade Level/ID#
Month/Day/Year
Zip Code
Parent/Guardian
Telephone # Home
Work
IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. The mo/da/yr for every dose administered is required. If a specific vaccine is
medically contraindicated, a separate written statement must be attached by the health care provider responsible for completing the health
examination explaining the medical reason for the contraindication.
REQUIRED
Vaccine / Dose
DOSE 1
MO
DA
DOSE 2
YR
MO
DA
DOSE 3
YR
MO
DA
DOSE 4
YR
MO
DA
DOSE 5
YR
MO
DA
DOSE 6
YR
MO
DA
YR
DTP or DTaP
Tdap; Td or
Pediatric DT (Check
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
TdapTdDT
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
 IPV  OPV
specific type)
Polio (Check specific
type)
Hib Haemophilus
influenza type b
Pneumococcal
Conjugate
Hepatitis B
Comments:
MMR Measles
Mumps. Rubella
Varicella
(Chickenpox)
Meningococcal
conjugate (MCV4)
RECOMMENDED, BUT NOT REQUIRED Vaccine / Dose
Hepatitis A
HPV
Influenza
Other: Specify
Immunization
Administered/Dates
Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below.
If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.
Signature
Title
Date
Signature
Title
Date
ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY
1. Clinical diagnosis (measles, mumps, hepatitis B) is allowed when verified by physician and supported with lab confirmation.
copy of lab result.
*MEASLES (Rubeola) MO
DA YR
**MUMPS MO DA YR
HEPATITIS B
MO DA YR
VARICELLA MO DA
Attach
YR
2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official.
Person signing below verifies that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as
documentation of disease.
Date of
Disease
Signature
3. Laboratory Evidence of Immunity (check one) Measles*
Mumps**
Rubella
*All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.
**All mumps cases diagnosed on or after July 1, 2013, must be confirmed by laboratory evidence.
Title
Varicella
Attach copy of lab result.
Completion of Alternatives 1 or 3 MUST be accompanied by Labs & Physician Signature: __________________________________________
Physician Statements of Immunity MUST be submitted to IDPH for review.
Certificates of Religious Exemption to Immunizations or Physician Medical Statements of Medical Contraindication Are Reviewed and Maintained by the School Authority.
11/2015
(COMPLETE BOTH SIDES)
Printed by Authority of the State of Illinois
Fecha de Nacimiento
Apellido
Nombre
Inicial
Sexo
Escuela
Grado/Núm. de Ident.
Mes / Día / Año
HISTORIAL MÉDICO- PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES/TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
ALERGIAS (Alimentos, Sí
drogas, insectos, otro)
No
Anótelas todas:
MEDICINAS (Anote todas Sí
las recetadas o tomadas con
regularidad)
No
¿Tiene pérdida de funciones en uno de los
órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)
Sí
No
¿Ha sido hospitalizado?
¿Cuándo? ¿Para qué?
Sí
No
No
¿Ha tenido alguna cirugía?(anótelas todas)
¿Cuándo? ¿Para qué?
Sí
No
Sí
No
¿Ha tenido heridas graves o enfermedades?
Sí
No
Sí
No
¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)?
Sí
No *Si contestó sí, refiera al
¿Tiene convulsiones? Cómo se manifiestan?
Sí
No
¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)?
Sí
No
¿Tiene problemas cardiacos/No respira bien?
Sí
No
¿Usa tabaco (tipo, frecuencia)?
Sí
No
¿Tiene soplo en el corazón/presión arterial alta? Sí
No
¿Toma alcohol/drogas?
Sí
No
No
¿Historial de familiares de muerte repentina
antes de los 50 años? ¿Causa?
Sí
No
¿Tiene diagnóstico de asthma?
¿Despierta el niño tosiendo en la noche?
Sí
No
¿Tiene defectos de nacimiento?
Sí
No
¿Tiene retrasos del desarrollo?
Sí
No
¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia,
Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro
Sí
¿Tiene diabetes?
¿Tiene heridas en la cabeza/golpe/desmayo?
¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer
ejercicios?
Sí
 Ganchos
¿Problemas con los ojos/visión? _____ Lentes  Lentes de Contacto  Último examen _____ Dental
¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)
 Puente
departamento de salud local
 Placas Otro
¿Tiene problemas de los oídos/no oye bien?
Sí
No
La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de
salud y educación.
¿Tiene problemas de los
huesos/articulaciones/heridas/escoliosis?
Sí
No
Firma del Padre/Tutor
PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS
Fecha
Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA
HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old
HEIGHT
WEIGHT
BMI
B/P
DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI85% age/sex Yes No And any two of the following: Family History Yes  No 
Ethnic Minority Yes No  Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes No  At Risk Yes  No 
LEAD RISK QUESTIONNAIRE: Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school
and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicago or high risk zip code.)
Questionnaire Administered? Yes  No 
Blood Test Indicated? Yes  No 
Blood Test Date
Result
TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born
in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/TB_testing.htm.
No test needed 
Test performed 
Skin Test: Date Read
/ /
Result: Positive  Negative 
mm__________
Blood Test: Date Reported
/ /
Result: Positive  Negative 
Value
Date
LAB TESTS (Recommended)
Results
Date
Hemoglobin or Hematocrit
Urinalysis
Results
Sickle Cell (when indicated)
Developmental Screening Tool
SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs
Normal
Skin
Comments/Follow-up/Needs
Endocrine
Ears
Screening Result:
Gastrointestinal
Eyes
Screening Result:
Genito-Urinary
Nose
Neurological
Throat
Musculoskeletal
Mouth/Dental
Spinal Exam
Cardiovascular/HTN
Nutritional status
 Diagnosis of Asthma
Respiratory
Currently Prescribed Asthma Medication:
 Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Agonist)
 Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)
NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting
LMP
Mental Health
Other
DIETARY Needs/Restrictions
SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g., safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup
MENTAL HEALTH/OTHER
Is there anything else the school should know about this student?
If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title:
 Nurse
 Teacher
 Counselor
 Principal
EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g., seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?
Yes  No  If yes, please describe.
On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in
PHYSICAL EDUCATION
Print Name
Address
Yes 
No 
Modified 
(If No or Modified please attach explanation.)
INTERSCHOLASTIC SPORTS
(MD,DO, APN, PA)
Yes 
No 
Signature
Modified 
Date
Phone
Estado de Illinois
Departamento de Salud Pública
FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR
Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):
Nombre del Estudiante:
Dirección:
Apellido
Nombre
Calle
Inicial
Ciudad
Código Postal
Fecha de Nacimiento:
/
/
(Mes/Día/Año)
Número de Teléfono:
Nombre de la Escuela:
Grado:
Sexo:
Nombre del padre/madre o encargado:
Dirección del padre/madre o encargado:
Masculino
Femenino
To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)
Oral Health Status (check all that apply)
Yes No Dental Sealants Present
Yes No Caries Experience / Restoration History —
A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was
extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
Yes No Untreated Caries —
At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the
walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained
root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present.
Yes No Soft Tissue Pathology
Yes No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
Restorative Care —
amalgams, composites, crowns, etc.
Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
Other —
periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________
Date of Exam ____________________
Address ___________________________________________________
Telephone _______________________
Street
City
ZIP Code
Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral
217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
IOCI 0600-10
Impreso con Autoridad del Estado de Illinois
INFORMACIÓN DENTAL & CLÍNICAS
Se requiere un examen dental hecho por un dentista para todos los alumnos de Kindergarten. Favor de
notar que SÓLO se acepta el FORMULARIO ESCOLAR DE PRUEBA DE EXAMEN DENTAL en el otro lado de
esta página. Para los que necesiten UN FORMULARIO DE EXENCIÓN, véase el sitio web del distrito
www.lz95.org bajo Departamento de Servicios de Salud o se le puede pedir una copia a la escuela de su
hijo(a).
Abajo el Departamento de Salud de Lake County ofrece una lista de las clínicas dentales. Estas clínicas
están disponibles a todos los residentes de Lake County. Se le puede facturar a un tercero como
Medicaid, Medicare o el seguro. Se aplica tarifas basadas en los servicios necesarios, con ajustes
dependiendo del individuo o ingresos familiares. No se le niegan servicios a nadie debido a la
inhabilidad de pagar.
Las horas y los días de las clínicas varían según la ubicación. Para más información, favor de llamar el
número de una clínica abajo.
Direcciones de unas clínicas:
Belvidere Medical Building
2400 Belvidere Road
Waukegan, IL 60085
(Just east of McAree Road)
847.377.8410
Midlakes Medical and Dental Building
224 Clarendon Avenue
Round Lake Beach, IL 60073
(On the corner of Cedar Lake and Clarendon)
847.984.5130
North Chicago Health Center
2215 14th Street
North Chicago, IL 60064
847.984.5230
Grand Avenue Health Center
3010 Grand Avenue
Waukegan, IL 60085
847.377.8180
North Shore Health Center
1840 Green Bay Road
Highland Park, IL
847.984.5330
Para más información, o para hacer una cita, llame a los números arriba o visite:
http://health.lakecountyil.gov/primary/pages/dental-services.aspx
Para los que tienen seguro dental con All Kids:
Mundelein Dental Center
333 East Route 83
Mundelein, IL 60060
847.566.7212
DentaQuest of Illinois
1.888.286.2447
State of Illinois
Eye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eye
examinations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for
other children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinois
school system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________
Birth Date ____________________
(Last)
(First)
(Middle Initial)
Gender ______ Grade _____
(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________
(Last)
(First)
Phone ______________________________
(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________
(Number)
(Street)
(City)
County ____________________________________________
Case History
Date of exam ________________
(ZIP Code)
To Be Completed By Examining Doctor
Ocular history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Drug allergies:
NKDA
or Allergic to ____________________________________________________________________
Medical history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Other information _____________________________________________________________________________________________
Examination
Uncorrected visual acuity
Best corrected visual acuity
Distance
Right
20/
20/
Was refraction performed with dilation?
Left
20/
20/
External exam (lids, lashes, cornea, etc.)
Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.)
Pupillary reflex (pupils)
Binocular function (stereopsis)
Accommodation and vergence
Color vision
Glaucoma evaluation
Oculomotor assessment
Other _________________________
Yes
Both
20/
20/
No
Near
Both
20/
20/
Normal
Abnormal
Not Able to Assess
Comments
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.
Diagnosis
Normal
Myopia
Hyperopia
Astigmatism
Strabismus
Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Page 1
Continued on back
State of Illinois
Eye Examination Report
Recommendations
1. Corrective lenses: No
Yes, glasses or contacts should be worn for:
Constant wear
Near vision
Far vision
May be removed for physical education
2. Preferential seating recommended:
No
Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination:
3 months
6 months
Other ____________________________________
12 months
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name____________________________________________
Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)
who provided the eye examination MD OD DO
Address ____________________________________________
____________________________________________
Phone
License Number_____________________________________
Consent of Parent or Guardian
I agree to release the above information on my child
or ward to appropriate school or health authorities.
(Parent or Guardian’s Signature)
____________________________________________
Signature ____________________________________________
(Date)
Date ___________________
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Page 2
Printed by Authority of the State of Illinois
6/09
IOCI1271-09
GRADES 6-12*
Mobile Learning Initiative Registration Acknowledgement
Student Name:
School:
I acknowledge participation of my child in District 95 Mobile Learning Initiative whereby my child will be issued an iPad by the
District for the sole purpose of enhancing his or her educational experience. I am wholly and entirely responsible for loss or damage
to this District-owned device. My child will only use this device in accordance with all applicable policies and procedures of the
District, the Terms and Conditions of the Mobile Learning Initiative, and the Mobile Learning Guidelines for Students and Parents.
The Mobile Learning Initiative program fee includes accidental damage coverage to help families mitigate the risk of iPad loss and
damage. This coverage will protect you from paying the full cost to repair or replace your
student’s device subject to a cumulative, year to year, per-occurrence deductible. This fee is
due at registration. Benefits of this plan include:
 Up to two incidents of damage (over a four year period) covered by $50.00 (each
incident) deductible.
 Third and all other incidents of damage (over the same four year period) covered
at cost, up to a maximum of $150 out of pocket expense.
 Replacement of lost or stolen iPad with a $250 deductible and a copy of the filed
police report of the incident.

A web portal to allow parents a timely and efficient method to file claims and
pay for damage or loss.
I understand there are certain conditions not covered by thisdamage waiver which include:
 Any dishonest, fraudulent, malicious, intentional or criminal acts.
 Catastrophic damage or unauthorized modifications. In such cases, the parent(s)/guardian(s) will be required to pay for
the replacement of the device.
 Any loss of software, data, documents, music, videos, recordings or other personal information on the device.
 Any device lost or stolen that is not reported to local law enforcement.
 Any use not in accordance with District policies and procedures.
 Replaceable parts item such as case, cables, charging adapters, or batteries will not be replaced/covered by this plan.
 Any device with removed or altered serial numbers.
 The district may opt not to repair cosmetic damage which does not affect the functionality.
DEDUCTIBLE FEE PER CLAIM:
First and Second incident of damage - $50 each. Third incident (and all future) of damage - $150. Loss or theft - $250.
I understand that I am responsible for a per occurrence deductible, cumulative from year to year, for all claims covered under
this damage waiver to be paid immediately upon confirmation of a loss, such confirmation being at the District’s sole
discretion. All current and past registration fees and any other outstanding fees to the District (including the iPad damage
waiver or replacement fee) are required to be paid before students are allowed to participate in Athletics and extra-curricular
activities requiring a fee to participate, eligible for a student high school parking permit, or have off campus (high school)
privileges. Official transcripts are not released until all fees owed to the District are paid.
__________________________________________
Parent Signature
_______________
Date
Mobile Learning Initiative
Terms and Conditions
Students are provided with a district owned iPad through the Mobile Learning Initiative for the sole purpose of enhancing his or her
educational experience, and will only use this device in accordance with all applicable policies and procedures of the District, the
Terms and Conditions of the Mobile Learning Initiative and the Mobile Learning Guidelines for Students and Parents.
Return of Technology Device. The District may require the student to return the technology device and/or related resources at any
time, including if the student is no longer enrolled at the District or at the end of the school year. The student must return the
technology device in the same condition as the District issued it. No permanent marks may be made on the technology device
or related resources. A student who fails to produce the technology device and/or any related resources within 24 hours after
such a request may be subject to discipline or other consequences. The District is the only party authorized to repair/service
the devices. Users remain liable for any damages identified during or after the device is turned in and inspected.
Consequences for Failure to Return Device. These terms and conditions provide notice to students and parents that a charge will
be assessed for failure to return the District owned device upon leaving the Lake Zurich Community Unit School District 95,
graduation, and/or transferring to another school. Illinois law provides that if a student has unpaid fines, fees, or tuition, a
District may withhold the official transcript of a student. Additionally unauthorized persons in possession of school district
property are subject to prosecution under Illinois Law and the District will file a stolen property report with local law
enforcement in the event the device is not returned.
Reasonable Care. It is the responsibility of the student and his/her parent(s)/guardian(s) to exercise reasonable care over the
technology device at all times. This includes, but is not limited to, keeping the device within the assigned/provided case at all
times, the duty to secure the technology device in a safe location and to otherwise take reasonable steps to protect the
technology device from damage and theft.
School Related Uses. The technology device is intended for use only by the student for school related/educational purposes while
on the district network. All use of the device must comply with all District policies and procedures.
Lending of Device Prohibited. The student may not lend the device or related resources to anyone, including members of the
student’s family, for any reason. Loss or damage of the device by others is not covered by insurance.
Students Expectations. Students are expected to bring their devices with them to school every day. The devices must be fully
charged, in the district provided case, and ready to be used when they arrive to school. Non-standard cases are considered on
an individual basis and must be approved by District 95 and meet district required standards for protection of the device.
District Policies. The student’s use of the technology device must comply with all requirements of all District policies and
procedures, including but not limited to Board Policy 6:235 Access to Electronic Networks, Terms and Conditions of the Mobile
Learning Initiative, Mobile Learning Guidelines for Students and Parents, all District policies and procedures, and the student
discipline code, regardless of where or when the student’s use occurs. This means that any use by a student of a technology
device will be subject to discipline as if the activities had occurred during school hours on school grounds, regardless of
whether the conduct occurs off-campus and/or on the student’s free time. The District reserves its right to block application
functionality, implement security measures, change device settings, or take any other security steps, as deemed necessary in
the District’s sole discretion. Any attempt to modify (AKA “Jailbreak”) the device/equipment, including but not limited to
changing Internet access settings, will be construed as a violation of the District’s policy.
Installation of Applications. Each student will be required to create an Apple ID aligned to their school email address (@lz95.net).
Credit card may not be added to this account under any circumstances. This account will allow the student to download free
applications (Apps) and content from the iTunes/App Store. Students will also be able to download district supplied apps and /
or the District will directly install all District purchased software.
District Right to Monitor. Users have no expectation of privacy in materials or content created, received, sent, viewed, or otherwise
accessed on the technology device even if using a personal account (such as a personal webmail or social media account). This
is because it is a district device. The technology device may contain tracking and/or monitoring software that allow the District
to obtain and record information concerning use of the technology device. The District will not actively track or monitor the use
of the devices outside the District’s internal network and cannot guarantee that devices can be located. The Apple ID accounts
include access to a “Find My Mac” via Apple’s online services. Students must notify school administrators if a device is missing
and, for safety reasons, should not attempt to recover devices on their own. School administration will work with local law
enforcement to recover these devices.
Access to Device. The student must provide requesting staff members with access to the device (passcode) and all software or
applications upon request. Failure to provide staff with access to the device may result in lost content due to the reimaging
process. In addition, the student may also be subject to discipline or other consequences if the student is unwilling to provide
such access.
Financial Assistance. The Mobile Learning Program fee will be waived for families qualifying for the free lunch program. Applicable
deductibles for loss, theft or damage will still be the responsibility of the parents. Families qualifying for reduced lunch status
will be required to pay 25% of the fee or $10.00. Applicable deductibles for loss, theft or damage will still be the responsibility
of the parents. Any newly qualified families at the beginning of the each school year will also be eligible to have their fees
waived or reduced. Even if the fee is reduced or waived, parents must still sign the attached waiver. Families who believe that
their status has changed from the previous school year, should complete the free and reduced lunch application found on the
district website prior to paying the Mobile Learning Initiative Fee.
FACTURA
Año Escolar 2016-2017
Deberá pagar la tarifa al momento de la inscripción.
Para asegurar el crédito adecuado, complete y entregue esta factura con el formulario de inscripción en la escuela asignada al estudiante.
• Deberá pagar la tarifa al momento de la inscripción. La tarifa se aplica a todos los estudiantes que asisten a las escuelas del
distrito o que reciben educación especial.
• POR FAVOR, NO ENVÍE DINERO EN EFECTIVO. Si paga con cheque o transferencia bancaria, emita el pago a favor de:
Lake Zurich CUSD 95. Su cheque cancelado sirve como recibo de pago.
• Los pagos con tarjeta de crédito o débito pueden realizarse una vez que cuente con la ID y la clave para el inicio de sesión en
Home Access. Para obtener más información, comuníquese con la escuela.
• Todos los pagos por correo deberán enviarse a la escuela asignada para el estudiante.
Cuadro de Tarifas
GRADO
Preescolar
Primera infancia
Jardín de infantes
1.o a 5.o grado
4.o a 5.o grado
6.o a 8.o grado
6.o a 8.o grado
6.o a 8.o grado
6.o a 12.o grado
9.o a 12.o grado
9.o a 12.o grado
9.o a 12.o grado
ACTIVIDAD
TARIFA
Servicios del habla
$ 80.00
Tarifa escolar
$ 50.00
Tarifa escolar
$ 50.00
Tarifa escolar
$ 75.00
Banda, orquesta, coro (si corresponde)
$ 25.00 por actividad
Tarifa escolar
$ 100.00
Anuario (opcional)
$ 26.00
Banda, orquesta, coro (si corresponde)
$ 40.00
Iniciativa de aprendizaje móvil*
$ 40.00
Tarifa escolar
$ 140.00
Anuario (opcional)
$ 54.00
Banda, orquesta, coro, portaestandartes (si corresponde)
$ 50.00 por actividad
Pagos Tardíos
$ 25.00 – si el pago se recibe después del 1 de septiembre de 2016 $ 40.00 – si el pago se recibe después del 23 de octubre de 2016
Cada estudiante pagará una tarifa escolar anual, que se utilizará para compensar el costo de los elementos que entrega el distrito a todos
los estudiantes. Por ejemplo: libros de texto, cuadernillos, insumos de librería, artículos de arte, materiales para los experimentos en la
unidad de ciencias, recursos de biblioteca, costos de papel y fotocopias, materiales para la evaluación de los estudiantes, suministros de
impresión. Nota: Los estudiantes que califican para el programa de almuerzo gratis están exentos del pago de esta tarifa. Los estudiantes
que califican para la tarifa reducida de almuerzo deberán pagar un 25% de la tarifa para materiales. Se deberán solicitar las exenciones
anualmente: las solicitudes estarán disponibles a partir del 1 de agosto de 2016.
* La tarifa de la Iniciativa de aprendizaje móvil respalda el programa iPad 1:1 en las escuelas medias y secundarias. Esta tarifa compensa,
en parte, el costo del programa deducible de robos/daños. La falta de pago de esta tarifa derivará en un cargo por el monto total de la
reparación o el reemplazo del elemento en cuestión.
Se determinan las otras tarifas de participación (como Banda, orquesta, coro y deportes) con la inscripción de su hijo en el programa. Las
demás tarifas relacionadas con la escuela, como uniformes PE y los planificadores de estudiantes, se determinan individualmente o por
escuela. Estas tarifas se publicarán y estarán disponibles para el pago en Home Access o mediante el envío de un cheque a la escuela de
su hijo.
Antes de que los estudiantes participen en las actividades extracurriculares aranceladas, deberán estar pagadas todas las tarifas de
inscripción anteriores y las actuales. No se emitirán los certificados oficiales hasta completar el pago de todas las tarifas adeudadas al
distrito.
Nombre del estudiante: ________________________________________________ Grado: ___________________
Nombre del padre/madre: _________________________________ Escuela: _______________________________
Monto pagado: __________________ Fecha: __________________ Cheque n.o _____________________________
AUTHORIZATION FOR THE RELEASE OF AND/OR REQUEST FOR STUDENT RECORDS
NAME OF STUDENT:______________________________________________________ Birth Date ______________
(Last)
(First)
(Middle)
I, the parent/legal guardian of the above named student, authorize Lake Zurich Community Unit School District 95
to release to and/or request other school districts or educational agencies the following records of my child.
PLEASE CHECK
 Permanent Record
(identifying information, academic transcripts, attendance record, & health record)
 Temporary record
(information not included in the permanent record: family background information,
aptitude and achievement test results, participation in school activities, honors and awards received, teacher
anecdotal records, disciplinary records, reports of psychological evaluations, special education files, ELL
records, other verified information of clear relevance to the student’s education)
RELEASE RECORDS FROM:
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RELEASE RECORDS TO :
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The privacy of these records is protected. These records are for use of authorized school personnel only. A copy
of this release is to be kept on file in District 95.
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Signature of Parent/Legal Guardian
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Relationship to Child
_________________
Date
-------------------------------------------------------------(Office Use Only) -------------------------------------------------------------Date records received and/or released __________________
7:340-E1
Signature__________________________________________