IBAN ES40 0049 6392 7222 1000 8158 AL BANCO SANTANDER

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Foto
Firma
Autorización Paterna:
(Menores de edad)
Se adjuntará autorización con
reconocimiento de la !rma en el banco
Fdo.:
Sello del banco
Al !rmar declaro estar en aptas condiciones para la practica del automovilismo deportivo en cualquiera
de las modalidades amparadas por la Federación de Automovilismo de Castilla y León.
PARA RECIBIR LA LICENCIA:
Se tendrá que enviar a la Federación fotocopia del D.N.I., Carnet de conducir o pasaporte (anverso y reverso por la
misma cara) debidamente firmado por el solicitante. No se expedirá la licencia en cuanto no obre en el poder del a
Federación la copia con la firma original.
Los solicitantes de las licencias deberán enviar la documentación al menos 25 días antes de la prueba en la que deseen
participar, para facilitar la tramitación.
Las licencias que no tengan todos los documentos que se exige para su tramitación no podrán ser expedidas hasta que no
se rectifiquen y/o se aporten
Los impresos para la solicitud de licencia tienen que estar correctamente cumplimentados, rellenando todas las casillas
con letra clara.
Las licencias emitidas por fax no se tramitarán.
La Federación de Automovilismo de Castilla y León no se hará responsable de aquellas licencias que no lleguen a sus
domicilios por una incorrecta dirección o por falta de datos.
Las licencias que no adjunten el justificante de pago con la solicitud (fotocopia de transferencia), no podrán ser
expedidas.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley de Protección de datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de diciembre,
le informamos de la incorporación de datos comunicados al formalizar su licencia a los ficheros automatizados de esta
Federación de Automovilismo de Castilla y León, así como de la cesión a la Compañía de seguros de los datos necesarios
para su debido aseguramiento.
En el caso de que usted no desee que sus datos sean utilizados para posteriores envíos de información complementaria de
esta Federación de Automovilismo de Castilla y León o Entidades, Empresas o Instituciones colaboradoras, deberá
comunicarlo por escrito al Departamento de Licencias.
De producirse alguna modificación en sus datos, rogamos nos lo comunique por escrito, con la finalidad de mantener su
solicitud actualizada.
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, tiene usted derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los
datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos en la siguiente dirección: Federación de Automovilismo
de Castilla y León. Paseo de San Roque, 29-1º 05003 Ávila
Para fomentar y facilitar la difusión pública del automovilismo deportivo, que constituye una de las finalidades estatutarias
de la Federación de Automovilismo de Castilla y León, se informa que todo licenciado que forme parte en competiciones
oficiales de ámbito regional, estatal o internacionales en su caso, presta su consentimiento expreso a los efectos de que su
nombre, su imagen y la del vehículo en que participa puedan ser reproducidos y difundidos en toda clase de grabaciones,
retransmisiones audiovisuales y videojuegos
SEGURO DE REPATRIACIÓN DE DEPORTISTAS.
La Federación de Automovilismo de Castilla y León, y la Correduría de Seguros Tecny System Brooker (AIG EUROPE LIMITED), firman póliza de seguro de repatriacón
para deportistas, con contratación de índole voluntario a un precio de 80€/ temporada.
Las condiciones del seguro son las siguientes:
A) Traslado del asegurado por el medio mas adecuado al centro hospitalario idóneo en España o a su domicilio particular, por acc idente o
enfermedad sobrebrevenida( límite 25.000€ por siniestro). La decisión del traslado o repatriación en toda la Comunidad Económica Europea
será siempre por prescripción y decisión médica.
B) Regreso anticipado del asegurado a causa del fallecimiento del conyugue, ascendente o descedente de primer grado o hermano/a del
asegurado.
C) Billete de ida y vuelta para un familiar, gastos de hotel cuando el asegurado se encuentre hospitalizado, y interación sea superir a cinco días.
D) Transporte y repatriación de fallecidos y de un familiar del asegurado.
E) Las coberturas se prestarán en la Comunidad Económica Europea automáticamente, y para el resto de países se estudiará y se ofertará, previa
solicitud, caso a caso individualmente, en el supuesto de que existiese necesidad.
F) Se optó por limitar el capital a 25.000€, por siniestro, para cubrir la cobertura del traslado del asegurado por el medio más adecuado; cuantía
más que suficiente pues el servicio de un traslado en la Comunidad Económica Europea (ambulancia aérea) tiene un coste que oscila entre
10.000 y 12.000€, lo que redunda en beneficios de los asegurados al aplicarle una prima realmente competitiva.
G) Este seguro es de contratación voluntaria, no es de suscripción obligatoria, sobre todo para los que salgan a
competir al
extranjero pero si es muy recomendable para todos los deportistas que participan en cualquier Campeonato o lugar.
H) Cualquier consulta se puede hacer al gabinete de seguros de la Federación de Automovilismo de Castilla y León.
Declaro estar en aptas condiciones para la práctica del automovilismo deportivo en cualquiera
de las modalidades amparadas por la Federación de Automovilismo de Castilla y León.