Educación sanitaria e interrogantes en patologías para la Oficina de
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Educación sanitaria e interrogantes en patologías para la Oficina de
Educación sanitaria e interrogantes en patologías para la Oficina de Farmacia 2.ª PARTE Coordinador: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz Coordinador: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz © Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.º derecha. Madrid 28046 Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid 28020 Tel.: 91 703 04 97. Fax: 91 350 92 18 www.institutotomaspascual.es • [email protected] Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. 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Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona. Dra. Cristina Carbonell Abella Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona. Dra. Ana María de Santiago Nocito Médico de Familia, EAP Cogolludo. Guadalajara. Dr. Ángel Díaz Rodríguez Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN. Profesor Asociado de la Universidad de León. Dra. Elvira García Santiago Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Madrid. Dr. Vicente Gasull Molinera Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia. Dr. Sergio Giménez Basallote Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica del Limonar. Málaga. D. Daniel Gómez Sáez Enfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara. Dr. José Luis Górriz Teruel Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Índice de autores Dra. María José Lougedo Calderón Médico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid. Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos. Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Universidad Complutense. Director de Psiformación. Dr. Froilán Sánchez Sánchez Doctor en Medicina y Sexólogo Clínico. Coordinador Nacional del Grupo de Sexología de SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Centro de Salud de Xátiva. Valencia. 4 Índice 01Los trastornos de ansiedad 9 Introducción11 Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico 13 Crisis de angustia. Trastorno de pánico 16 Fobias17 Trastorno de ansiedad por separación 18 Trastorno obsesivo-compulsivo 18 Trastorno por estrés postraumático 19 Trastorno de ansiedad generalizada 20 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia 20 Bibliografía recomendada 23 02De la tristeza a la depresión 25 Introducción27 Clínica de la depresión 29 Tratamiento de la depresión 31 Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos 31 Clasificación de los antidepresivos 32 ¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos? 34 ¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo podemos manejarlos? 35 ¿Qué más hacer? 39 Bibliografía recomendada 39 03Diabetes mellitus 41 Introducción43 Clasificación de la diabetes 44 Diagnóstico de diabetes 45 Objetivos de control en la persona con diabetes 47 Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes 47 Tratamiento del resto de factores de riesgo 59 Bibliografía recomendada 59 Índice 04Síndrome metabólico 61 Introducción63 Concepto y definiciones 63 Epidemiología66 Fisiopatología68 Diagnóstico77 Tratamiento82 Bibliografía recomendada 91 05Actualización en disfunción eréctil 93 Introducción95 Concepto y definición 95 Epidemiología95 Fisiología de la erección 96 Etiología98 Diagnóstico106 Intervención terapéutica 111 Bibliografía recomendada 115 06Detección de la enfermedad renal crónica y su importancia en la Oficina de Farmacia 6 119 Introducción121 Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud 122 ¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente con enfermedad cardiovascular? 123 Enfermedad renal crónica: definición y clasificación 124 Prevalencia de la enfermedad renal crónica 126 ¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con riesgo cardiovascular? 126 Factores de riesgo para la aparición y progresión de la ERC 133 Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia 135 Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano 136 Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el SRAA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) e inhibidores directos de la renina (IDR) 139 Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis 140 Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal 140 Conclusiones141 Bibliografía141 07Hipertensión arterial Medida correcta de la presión arterial Evaluación clínica del paciente hipertenso Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso Tratamiento no farmacológico de la hipertensión Tratamiento farmacológico de la hipertensión Cumplimiento terapéutico en hipertensión Inercia terapéutica en hipertensión Bibliografía recomendada 08Insuficiencia cardiaca 143 145 151 155 156 157 160 161 162 163 Concepto de insuficiencia cardiaca 165 Tipos de insuficiencia cardiaca 166 Manifestaciones clínicas 167 Causas de insuficiencia cardiaca 168 Factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca 169 Historia natural. Desencadenantes 169 Diagnóstico170 Tratamiento farmacológico 172 Recomendaciones higiénico-dietéticas 175 Anexos176 Bibliografía recomendada 178 09Incontinencia urinaria 179 Introducción181 Concepto de IU 181 Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes 182 Clasificación y tipos de IU 184 Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón 187 Fisiología de la micción 187 Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU 190 Tratamiento de la IU 193 Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones 196 Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones 197 Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones 198 Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo) 199 Conclusiones200 Puntos clave 200 Bibliografía recomendada 201 7 Índice 10Osteoporosis203 Introducción205 Definición205 Epidemiología206 Fisiopatología207 Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis 208 Diagnóstico215 Prevención218 Tratamiento219 Bibliografía232 11Artrosis. Últimas evidencias y recomendaciones en su abordaje 237 Introducción239 Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación. Datos epidemiológicos 239 Factores de riesgo. Clasificación. Clínica y exploración 243 Artrosis en articulaciones específicas. Exploración de hombro, cadera y rodilla 248 Diagnóstico: pruebas complementarias. Evaluación del paciente 255 Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico y farmacológico 257 Conclusiones266 Bibliografía266 Bibliografía recomendada 268 12Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón 269 Introducción: concepto de STUI 271 Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones 271 Etiología y fisiopatología 273 Diagnóstico275 Tratamiento281 Tratamiento farmacológico 282 Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI 285 Tratamiento quirúrgico de la HBP 287 Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP 287 Puntos clave 290 Bibliografía recomendada 290 8 01 Los trastornos de ansiedad Dr. Vicente Gasull Molinera Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia. Los trastornos de ansiedad Introducción Los trastornos de ansiedad son los problemas más comunes de salud mental, con una prevalencia superior a la de los trastornos afectivos y el abuso de sustancias, y comportan un considerable malestar y deterioro funcional. Ansiedad es una forma de expresión emocional en la que la persona se encuentra afectada de una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor, sin que, en muchas ocasiones, se puedan identificar adecuadamente los factores que la han provocado o desencadenado. La ansiedad no siempre es patológica, y de hecho, casi todas las personas podemos manifestarla con unas características “normales”, como consecuencia de diversas circunstancias de la vida cotidiana. Realmente la ansiedad forma parte de la reacción natural de adaptación al estrés y por ello es fundamental diagnosticar si la ansiedad obedece a un estado emocional normal o patológico (tabla 1). Tabla 1. Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica. Ansiedad normal Ansiedad patológica Desencadenante. Sí No (a veces sí) Adecuación al estímulo. Sí No Duración proporcional. Sí No Afectación vida-relación. No Sí Síntomas somáticos. No Sí Afectación de la propia libertad. No Sí Sensación de gravedad. No Sí a)Normal: constituye un mecanismo adaptativo ante situaciones de estrés que facilita el rendimiento adecuado y permite la resolución de los problemas cotidianos. b) Patológico: cuando la respuesta de alerta-alarma se desencadena ante estímulos o situaciones objetivamente irrelevantes o cuando se produce una persistencia en el tiempo de la respuesta de manera innecesaria, provocando un malestar significativo y síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual. 11 01 Los trastornos de ansiedad La ansiedad patológica puede ser primaria, es decir, representa un trastorno psiquiátrico per se, o bien representar síntomas acompañantes a otros trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis...), en cuyo caso hablamos de ansiedad secundaria. La prevalencia de los trastornos de ansiedad (ansiedad patológica) es muy variable. En la tabla 2 se presenta un resumen global de la prevalencia, la distribución por sexos y las comorbilidades de los principales trastornos de ansiedad. Tabla 2. P revalencia aproximada durante la vida, distribución por sexos y enfermedades concomitantes frecuentes para los principales trastornos de ansiedad. Trastorno Prevalencia (%) Mujeres/hombres Comorbilidades Trastorno de angustia. 2-4 2+:1 Depresión, otros trastornos de ansiedad. Trastorno de ansiedad 5-7 2:1 generalizada. En conjunto 90%; 50-60% para depresión mayor u otros trastornos de ansiedad. Fobia social. 13-16 1+:1 El riesgo de dependencia de alcoholismo se duplica, el riesgo de trastorno del estado de ánimo se multiplica por entre 3 y 6. Fobias específicas. 10 2:1 Depresión y trastornos somatoformes. Agorafobia. 6 2:1 Trastorno 2-3 1:1 obsesivo-compulsivo. Ansiedad, depresión, tics, hipocondría, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno dismórfico corporal. Trastorno por 7-9 2:1 estrés postraumático. Depresión, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de angustia, fobias. Diferentes estudios epidemiológicos señalan que, a lo largo de 1 año, algo más de un 3% de la población adulta padecerá un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y más de un 17% cualquiera de los trastornos de ansiedad. Es decir, anualmente, en España padecen un TAG casi millón y medio de personas y cerca de ocho un trastorno de ansiedad. Esto sitúa a los trastornos de ansiedad como uno de los problemas de salud más frecuentes, con alta comorbilidad y un enorme coste económico (dos veces mayor que en los individuos sin estos trastornos). 12 Lamentablemente, se diagnostica tan solo alrededor del 50% de las enfermedades mentales y solo un tercio de los trastornos de ansiedad. La falta de diagnóstico, así como el diagnóstico y tratamiento tardío, tiene un efecto deletéreo sobre el curso de la enfermedad, que favorece la cronificación de estos trastornos y genera una gran discapacidad. Este infradiagnóstico es debido a que los trastornos de ansiedad se manifiestan con mucha frecuencia con síntomas físicos/somáticos (sintomatología cardiaca, gastrointestinal, respiratoria, neurológica...), lo que determina: P or un lado, el paciente atribuye sus síntomas a una enfermedad orgánica, y no acepta el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, que todavía hoy día es considerada como un tabú socialmente. Por otro lado, el médico se siente más cómodo ante enfermedades somáticas, para las que dispone de criterios diagnósticos objetivos. Además, dado que la ansiedad es ubicua en la experiencia humana, todos los médicos están familiarizados con los síntomas de ansiedad, lo cual induce a pensar, a menudo de forma errónea, que se comprenden bien los trastornos de ansiedad, con la tendencia consiguiente a minimizarlos. En respuesta a un trastorno de ansiedad significativo, el cónyuge del paciente, sus amigos, compañeros y el médico de familia pueden pensar o decir: “Yo también estoy ansioso a veces, ¿por qué (él/ella) se las arregla tan mal? L as consecuencias de estos hechos son: 1) aumento de la demanda de asistencia por parte del paciente (hiperfrecuentación), 2) solicitud de múltiples pruebas diagnósticas y remisiones a distintos especialistas con el consiguiente aumento del consumo de recursos y del gasto sanitario, y 3) dos personas frustradas, el desorientado médico y el desconcertado paciente, con un deterioro de la relación médico-paciente y las consecuencias que ello comporta. Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico Los trastornos de ansiedad son enfermedades claramente definidas, en las que sobre una base de vulnerabilidad individual, de claro origen genético, actúan factores ambientales (presiones afectivas, situaciones estresantes...) ante los que el individuo desarrolla mecanismos de respuesta adaptativos que, lejos de conseguir el equilibrio emocional, suponen reacciones vivenciales inadecuadas que darán lugar a la patología. Se ha puesto de manifiesto la existencia de varios genes implicados en el transporte y metabolismo de algunos neurotransmisores que podrían explicar alrededor del 30-40% de las diferencias individuales en la predisposición a padecer trastornos de ansiedad. La ansiedad, como ya se ha indicado, es el resultado de un estado de activación general del organismo en respuesta a estresantes de muy diversa índole, inmediatos o alejados en el tiempo, con la intención de adaptarse y compensar situaciones vividas como altamente amenazantes por el individuo. Esta reacción general de adaptación del organismo comporta la puesta en marcha de mecanismos de adaptación, con activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del 13 01 Los trastornos de ansiedad sistema nervioso simpático, que determinará sintomatología somática muy diversa que afecta a todos los aparatos del organismo, además de la sintomatología psíquica. Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, disnea, dolor torácico, dolor epigástrico o abdominal, distensión abdominal, meteorismo, diarrea, mareos inespecíficos, vértigo, parestesias, cefalea, etc. El dolor es un síntoma muy frecuente en los pacientes con ansiedad, puede presentarse de forma inespecífica y en cualquier área corporal: cefalea, dolor torácico, de espalda o epigástrico. El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basará en la coexistencia de ambos grupos de síntomas (tabla 3), psíquicos y somáticos, debiendo diferenciar la ansiedad de la reacción angustiosa normal que acompaña a cualquier proceso patológico estrictamente físico. Hay que reseñar que en estos trastornos es frecuente el desarrollar conductas de evitación de aquellas situaciones o factores que desencadenan el trastorno. Tabla 3. Síntomas de ansiedad. Emocionales/cognitivos ConductualesSomáticos/fisiológicos Aprensión/preocupación. Evitación o escape. Dolor/presión torácica. Catastrofismo/pánico (p. ej.: miedo Compulsiones (p. ej.: comprobar, Dificultad para deglutir o a enfermedades, fallecimiento, limpiar, desatar, desabrochar, sensaciones de atragantamiento. desmayos, volverse loco, perder contar/calcular, buscar seguridad). Mareos/desmayos. el control, humillación). Fatiga. Sequedad bucal. Despersonalización y desrealización. Inquietud motora. Sensación de desequilibrio. Disminución de la concentración. Trastornos del sueño. Rubefacción/escalofríos. Hipervigilancia. Alteraciones del rendimiento Micción frecuente. Irritabilidad. intelectual. Hiperventilación y disnea. Ideas obsesivas. “Piernas flácidas”. Parestesias. Preocupación por la Tensión muscular. salud/seguridad/control. Náuseas/diarrea. Palpitaciones/taquicardia. Sudoración. Temblores. Las manifestaciones clínicas son, en muchas ocasiones, una forma de expresar conflictos, dudas o emociones, reflejo del aprendizaje adquirido en el afrontamiento de los problemas o, incluso, la cristalización de una situación de exclusión o disfunción social o familiar. Como es natural, se ajustan a la historia personal del individuo y forman parte de su manera peculiar de enfrentarse a la existencia, de su manera de “ser y estar” en el mundo. Consecuencia de ello es la necesidad de realizar investigaciones del área psicosocial para enfrentar adecuadamente estas patologías, lo que exigirá tiempo y esfuerzo. 14 La ansiedad presenta con elevada frecuencia comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo los distintos trastornos de ansiedad, la depresión, la utilización de sustancias o los trastornos de personalidad. Por otra parte, la ansiedad es un síntoma ubicuo en los distintos trastornos mentales, por lo que debe realizarse una adecuada evaluación psiquiátrica que permita excluir la existencia de otro trastorno mental que esté causando los síntomas de ansiedad (p. ej.: la ansiedad puede estar generada por la vivencia de un delirio). No es fácil establecer una clasificación de los trastornos de ansiedad que resulte a la vez sencilla, práctica y coherente. Actualmente, las dos clasificaciones más utilizadas de los trastornos de ansiedad son la del DSM-IV-AP (Diagnostical Statistical Mental Disorder) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) (figura 1) y la del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud. Miedo Opresión Ansiedad Causa orgánica? x Crisis recurrentes? x Evitación? x Temor a separación? x Rituales o recurrencias? x T. por estrés agudo / TEPT TAG T. adaptativo TA de causa orgánica T. de angustia Fobia TA por separación TOC Estrés o reexperimentación? x Duradero y con múltiple asociación? x Hay un estresante específico? Modificado de DSM-IV-AP. Figura 1. El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basa en la historia clínica (instrumento por excelencia para el diagnóstico), exploración física y exploraciones complementarias [análisis, electrocardiograma (ECG)], para descartar causas orgánicas, y escalas de evaluación diagnóstica (Escala de ansiedad-depresión de Goldberg, la Escala de ansiedad de Hamilton, etc.). A pesar de lo frecuente del padecimiento y que el diagnóstico no exige pruebas complementarias sofisticadas y costosas, es frecuente, como se ha indicado anteriormente, el infradiagnóstico. Hay que sospechar un trastorno de ansiedad en pacientes con diagnósticos poco precisos o dudosos, hiperfrecuentadores, con múltiples quejas en diferentes localizaciones: dolor torácico atípico, vértigos (de repetición), síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, etc. El primer paso es establecer el diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de ansiedad. Se debe, en primer lugar, tal como señala el DSM-IV-AP, excluir la existencia 15 01 Los trastornos de ansiedad de una patología orgánica que pueda ser la causante de los síntomas de ansiedad, asegurándose, en caso de existir, que el paciente recibe el tratamiento adecuado para dicha patología, así como los trastornos de ansiedad secundarios a abuso de sustancias (tablas 4 y 5). Tabla 4. Enfermedades médicas que pueden cursar con ansiedad. Patología tumoral diversa. Patología endocrinológica (tiroidea, suprarrenal...). Patología neurológica (Parkinson, epilepsia...). Infecciones diversas. Patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca, arritmias...). Patología pulmonar crónica [asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)]. Conectivopatías [artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES)...]. Tabla 5. Tóxicos y fármacos que pueden provocar síntomas ansiosos. Tóxicos: tabaco, alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína... Medicamentos: digoxina, corticoides, teofilina, AINE, hormona tiroidea... Síndrome de abstinencia por retirada de: alcohol, benzodiazepinas, hipnóticos... A continuación se van a exponer las características esenciales de cada uno de los trastornos. Crisis de angustia. Trastorno de pánico La crisis de angustia es un cuadro que produce unos síntomas tan alarmantes que con frecuencia acaba en los servicios de urgencia. El paciente (casi siempre mujer) presenta una crisis de ansiedad que aparece de forma abrupta y que provoca un miedo intenso, con sensación de muerte o de pérdida de la razón. Precisa de la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: dificultad para respirar, palpitaciones, mareo, temblor, sudoración, hormigueos, dolores precordiales, molestias digestivas y miedo intenso a morir o a volverse loco. 16 Puede ser un cuadro muy abigarrado, y con frecuencia remedar un ataque cardiaco con intenso dolor precordial de aparición nocturna y acompañado de disnea y sensación de muerte inminente. Como ya hemos anticipado, el paciente suele acudir a urgencias, donde, tras someterle a las correspondientes exploraciones, le dicen que “no tiene nada” y que son “solo nervios”. Esto genera gran ansiedad y desconfianza al enfermo, ya que los síntomas son tan evidentes que acaba pensando que se han equivocado. Y, en cierta medida, así es. Decirle a un paciente con un trastorno de pánico que no tiene nada no solo es inconveniente sino que también es falso. Si la crisis se presenta de forma recurrente, se habla de trastorno de angustia con o sin agorafobia, y precisa que al menos una de las crisis haya sido seguida, durante 1 mes o más, de inquietud por su repetición, preocupación por las consecuencias y cambios significativos del comportamiento en relación con ellas. Fobias Las fobias (fobias específicas) son estados de ansiedad desproporcionados ante la presencia de determinados estímulos (objetos o situaciones). Todo ello produce en la persona un creciente temor y una serie de conductas de evitación del objeto o de la situación fóbica. No todos los estímulos son capaces de provocar una fobia sino solamente aquellos que suponen un riesgo real o imaginario para la vida, la integridad o el equilibrio de la persona. El temor es reconocido como excesivo e irracional. Las fobias más frecuentes son a ciertos animales, a los espacios muy cerrados, a hablar en público (fobia social), a la sangre, a volar en avión, a los sitios altos, a objetos cortantes, a las tormentas, a la oscuridad, a tener enfermedades (cáncer, sida, etc.). La fobia social se caracteriza porque la persona tiene miedo y/o evita situaciones en las que se le exigiría interactuar con otras personas o realizar tareas ante otras personas que no pertenecen al círculo familiar, por temor a una posible evaluación sobre él. Suele comenzar en la adolescencia o al menos presentar en la juventud signos de timidez o inhibición social. Las fobias sociales típicas son a hablar, comer o escribir en público, a usar aseos públicos, y a asistir a fiestas o entrevistas. Además, un miedo habitual de las personas con fobia social es que otras personas detecten o ridiculicen su ansiedad en situaciones sociales. La conducta de evitación puede ser muy poderosa, de manera que lleve a un auténtico aislamiento social. En general, se suele acompañar de baja autoestima y con cierta frecuencia se manifiesta por preocupación por ruborizarse, sudor o temblor de manos o del habla, necesidad imperiosa de micción, opresión en epigastrio, etc. A pesar de su aparente banalidad, presenta una alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM); es fuente de aislamiento social importante, abuso de drogas y/o alcohol, y resulta siempre necesario explorar la ideación suicida. Sin embargo, a pesar de todo ello, su infradiagnóstico es muy alto. Hay un tipo de fobia que se denomina técnicamente agorafobia, y que es la ansiedad o temor y comportamientos de evitación que se centran alrededor de tres temas principa- 17 01 Los trastornos de ansiedad les: 1) miedo a salir de casa, 2) miedo a sentirse solo y 3) miedo a estar lejos de casa en situaciones en las que uno puede sentirse atrapado, avergonzado o desvalido. Esta fobia es muy incapacitante, afecta el triple a la mujer que al varón y su frecuencia oscila en torno al 3% de la población. Trastorno de ansiedad por separación Cuando la ansiedad se refiere a la separación de las personas a las que el individuo está vinculado o al alejamiento del hogar, se habla de trastorno de ansiedad por separación (CIE-10 lo sitúa entre los trastornos de la infancia o adolescencia). Ciertamente es raro en los adultos, y en los niños se manifiesta de manera muy variada: ansiedad ante la perspectiva de la separación, negativa a ir a la escuela, sintomatología somática (a veces remedando algún cuadro ya padecido, como apendicitis, amigdalitis, parotiditis, etc.), negativa a acostarse, etc. A veces se puede encontrar algún estresante como antecedente del padecimiento (accidente, pérdida de un familiar, etc.). Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la existencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, que el propio enfermo reconoce como no deseados (obsesiones). Estas ideas generan un gran malestar que el paciente intenta neutralizar o suprimir con otros pensamientos o acciones (es lo que se llama compulsiones). Las compulsiones se repiten una y otra vez como forma de reducir la angustia que generan las obsesiones o para prevenir la situación temida. Los rituales forman parte de la vida cotidiana (comprobar el cierre de puertas y ventanas, apagado de luces, evitar andar por un lado concreto de la calle, lavado de manos, comprobación de llaves, repetir palabras, etc.) y estos deben ser entendidos como simples protocolos que alivian las situaciones de ansiedad o estrés. Hablamos de obsesiones y compulsiones patológicas cuando se convierten en reiterados y molestos, interfieren en el desarrollo de las labores cotidianas o de la vida social, sobrepasan el perfeccionismo o el gusto por el orden de algunos tipos de personalidad y, sobre todo, cuando el sujeto intenta resistirse de manera ineficaz a alguna de esas situaciones. 18 El curso suele ser crónico, por fases, y las compulsiones pueden llegar a requerir hospitalización. El TOC, muy frecuentemente, se asocia a TDM, a otros trastornos de ansiedad, a trastornos de la conducta alimentaria (principalmente en adolescentes femeninas que presentan una personalidad excesivamente rígida, preocupadas por las normas y el éxito académico), y resulta raro la asociación con abuso de alcohol o drogas, aunque principalmente consumen fármacos que les alivien de sus obsesiones hipocondriacas. Trastorno por estrés postraumático Es una situación que se produce cuando una persona ha estado sometida a una experiencia sumamente angustiante (trauma), que supera la capacidad de adaptación de cualquier persona y que supone una amenaza para la propia vida o para la integridad física. Generalmente, aunque no siempre, se da tras grandes catástrofes naturales o artificiales (accidentes, guerras, agresiones, etc.) o tras haber sufrido o haber sido testigo de muertes o actos violentos. El trastorno por estrés ha de cumplir las dos características siguientes: 1.La persona experimentó, fue testigo o resultó confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que suponían muerte real o amenaza de muerte o de lesión grave, o con una amenaza contra la integridad física propia o de otras personas. La respuesta de la persona implicaba miedo intenso, indefensión u horror. 2. El acontecimiento traumático se rememora y reexperimenta de manera persistente. Una vez que ha pasado el suceso, el sujeto vuelve a reexperimentarlo a través de sueños y pesadillas, o con sentimientos súbitos de que el acontecimiento en cuestión le estuviese sucediendo de nuevo. Todo ello da lugar a inquietud, ansiedad intensa, insomnio, trastornos somáticos, etc. Clínicamente, el sujeto sufre un claro embotamiento de la conciencia, desorientación y escasa respuesta a estímulos. Más tarde, puede incrementar este estado de inhibición, incluso llegar al estupor disociativo, o reaccionar con agitación e hiperactividad; pero, de cualquier manera, siempre presenta un aumento de la activación (arousal), con sobresaltos, alteraciones de sueño, hipervigilancia y signos vegetativos. Cuando el cuadro dura entre 2 días y 4 semanas, y aparece en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático, se habla de trastorno por estrés agudo. En el caso de que la duración exceda el mes se hablará de TEPT o trastorno de estrés postraumático. Tras el proceso inicial, de duración variable, se suele producir un periodo de latencia que generalmente no dura más de 6 meses. El curso posterior es altamente variable y suele presentar una relación directa con la capacidad traumática del acontecimiento causal. Con cierta frecuencia, cuando el suceso (o su consecuencia) es especialmente intenso, se mantiene largo tiempo o es especialmente cercano, hay una auténtica modificación de la personalidad, con actitudes hurañas, irritables, desconfiadas, etc., y en no pocos casos, se presentan patologías crónicas relacionadas con el acontecimiento. En el TEPT es frecuente la asociación con el TDM y con cierta frecuencia existe la tendencia a sentirse culpables de haber sobrevivido, aunque la disposición al suicidio es escasa. 19 01 Los trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Se caracteriza por presentar ansiedad y preocupación excesiva y difícil de controlar ante la posibilidad de que sucedan múltiples situaciones temidas (calamidades, dificultades personales...), la mayor parte de los días y su duración es mayor de 6 meses, de manera que lo que existe es un fondo permanente de angustia. Su presentación es más frecuente en mujeres, y frecuentemente, tras una entrevista de cierta profundidad, se detecta una situación de estrés ambiental persistente. Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables: motores (temblores, tensión muscular, calambres, inquietud, fatiga, distermia, etc.), vegetativos (sudor, palpitaciones, boca seca, taquipnea, mareos, disnea, etc.) o de hiperactivación (sobresaltos, insomnio, hiperreactividad, aprensión, mente en blanco, irritabilidad, etc.). Este trastorno lleva al individuo, no solo a un estado de lamentación permanente, sino que provoca el deterioro de su medio familiar, social y laboral. Su relación con el TDM resulta muy frecuente y gravosa. Determina una peor calidad de vida y es frecuente su asociación con síntomas dolorosos y con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión o diabetes). Estos pacientes suelen ser hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiazepinas. Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia El farmacéutico, en su Oficina de Farmacia, mantiene un contacto directo con el paciente, conoce a su familia y sus circunstancias sociofamiliares y laborales, con una relación de confianza ganada a lo largo del tiempo por la dedicación y escucha prestada en los sucesivos contactos con las personas. Por ello, puede y debe jugar un papel importante en el manejo de estos pacientes, en unas ocasiones tan solo escuchando, en otras aconsejando y reforzando el tratamiento pautado por el médico, psiquiatra y/o psicólogo. Para cumplir este cometido es imprescindible conocer estos trastornos y saber el fundamento de su tratamiento. Las recomendaciones generales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad son: Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada concomitantemente con los psicofármacos. Las benzodiazepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo. 20 Las benzodiazepinas plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo. Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento. Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido. Información adecuada al paciente. Como se puede apreciar, la información adecuada al paciente es fundamental y este es un papel crucial a desempeñar en la Oficina de Farmacia. ¿Qué aspectos se han de tener claros y transmitir nítidamente? Durante muchos años el tratamiento de los trastornos de ansiedad, desde el punto de vista farmacológico, se ha vinculado de manera fundamental a las benzodiazepinas, que caracterizaban el prototipo de fármacos ansiolíticos. Sin embargo, la irrupción de los fármacos antidepresivos en la terapéutica, fundamentalmente los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y de serotonina y noradrenalina (IRNS), abrió una nueva perspectiva al tratamiento no solo en los cuadros afectivos sino también en los trastornos de ansiedad. El término “antidepresivo” plantea equívocos a la hora de considerar estos fármacos como ansiolíticos, pero existen sobrados argumentos bioquímicos, farmacológicos y clínicos que sustentan su utilización e indicación en esta patología. El tratamiento debe iniciarse con un 25-50% de la dosis habitual e ir aumentándola gradualmente con el fin de minimizar la activación y otros efectos colaterales que pueden ser ansiogénicos. Así pues, los antidepresivos son los fármacos de primera línea, excepto en cuadros agudos en los que las benzodiazepinas, con una respuesta más rápida, siguen manteniendo un espacio importante en esta fase de tratamiento. Las benzodiazepinas están indicadas en la fase aguda del tratamiento, siendo aconsejable limitar su tiempo de utilización, como máximo, a 1 mes. El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de tiempo prolongado. En estudios realizados en Atención Primaria se encontró que el 50% de estos cuadros mejoran en el periodo de tiempo transcurrido entre los 6 y los 18 meses, aunque es cierto que las cifras de recuperación completa son muy bajas. El tratamiento satisfactorio suele mantenerse durante 12-24 meses y se sigue de una retirada paulatina a fin de reducir la probabilidad de recurrencia y de síntomas ansiogénicos que pueden acompañar a la interrupción del tratamiento con ISRS e IRSN. Es imprescindible dar información sobre los efectos secundarios y/o de los problemas de la utilización a corto y largo plazo de los diferentes fármacos. En el caso de las benzodiazepinas, sobre el riesgo de dependencia, así como en las personas 21 01 Los trastornos de ansiedad mayores sobre el riesgo de sedación, confusión y pérdida de coordinación que puede acarrear caídas, con el consiguiente riesgo de fracturas de cadera. España es uno de los países de Europa con una mayor tasa de consumo de benzodiazepinas. Desde la Oficina de Farmacia, un consejo profesional puede resultar de gran utilidad para modificar esta tendencia. Hay que informar al paciente de que los antidepresivos requieren un tiempo de espera para que la acción terapéutica se manifieste en toda su intensidad, mientras que los efectos adversos aparecerán, fundamentalmente, en la primera semana. También es importante informar al paciente de que los antidepresivos no son “adictivos” ni generan riesgo de dependencia. La psicoterapia ha demostrado su eficacia sola o combinada con los antidepresivos en el tratamiento de la mayoría de los trastornos de ansiedad. Las formas de psicoterapia con mayor evidencia de eficacia son la terapia cognitivo-conductual, fundamentalmente, así como la psicoterapia de ayuda y la psicoterapia breve de resolución de problemas. Hay un axioma en psiquiatría que dice: “Lo que no se expresa se actúa”, por ello, probablemente, la más eficaz de todas las psicoterapias es y ha sido desde sus más remotos orígenes una BUENA ESCUCHA. Algo para lo que no se precisan aptitudes sino actitudes; algo que está en la mano de cualquier persona con sentido común, sentido de respeto y sentido de la responsabilidad a que nuestra profesión obliga. En la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo una buena escucha, así como informar al paciente, y a la familia, sobre las características del tratamiento, forma de inicio, efectos adversos al principio, tiempo de latencia hasta notar los efectos beneficiosos, duración del tratamiento, retirada del mismo, etc., colaborando con el médico para lograr una mejor adherencia al tratamiento y la recuperación biopsicosocial del paciente, objetivo final del tratamiento. Otra información útil para el tratamiento de estos trastornos es: A)Medidas higiénico-dietéticas: Nutrición: llevar una dieta equilibrada, cardiosaludable, variada (p. ej.: dieta mediterránea). Evitar los excitantes, como el café, las colas, el té... Evitar el consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas... 22 B) Ejercicio: realizar una actividad física adecuada a su estado de salud y edad es beneficioso para el control de la ansiedad. Como orientación, andar a ritmo ligero 30-40 minutos al día, 4 o 5 días a la semana. Es importante evitar deportes competitivos que puedan aumentar la ansiedad y no realizar la actividad física de cara a la noche. C)Apoyo familiar: tan importante como aconsejar e informar al paciente es hacerlo a la familia. El paciente con un trastorno de ansiedad sufre en muchas ocasiones la incomprensión, e incluso el rechazo, por parte de familiares y amigos, que con frecuencia no comprenden las quejas y el sufrimiento del paciente, incluso en ocasiones se llegan a generar sentimientos de culpa en él. Explicarles en qué consiste el trastorno, que se trata de una enfermedad como otra cualquiera y que su apoyo al paciente es una parte importante del tratamiento, ayudará a mejorar la relación familiar y contribuirá a la mejoría del enfermo. D)Estilos de vida: es importante aconsejar al paciente que se abstenga de tomar decisiones importantes en los momentos de crisis. Otro aspecto importante es intentar aumentar las capacidades de afrontamiento de la persona y mejorar su autoestima. Escribió Goleman: “El primer paso necesario para despertar consiste en darnos cuenta de la forma peculiar en que estamos dormidos”. La autoestima, o el amor propio, es la sensación de capacidad y autocontrol que todas las personas sanas y equilibradas tienen sobre su vida y sobre la forma de conducirla y de experimentarla. Autoestima es saber cómo uno es y aceptarse aunque falle, me equivoque, cometa errores, carezca de habilidades y posea algunos problemas. Bibliografía recomendada Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety and depression: A meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65(4):528-33. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety Disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1.568-78. Hollander E, Simeon D. Trastornos de ansiedad. En Board Review Guide for Psychiatry. Medical Trends 2010; 3:5-45. Mathew SJ, Ho S. Etiology and Neurobiology of Social Anxiety Disorder. 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Sorprende escuchar con frecuencia a la gente diciendo que está deprimida, cuando en realidad lo que le acontece es un sentimiento de tristeza, y la mayoría de las veces debiera ser francamente soportable, menoscabando de esa manera la depresión real, que compartiría la misma emoción, pero sería una tristeza cuantitativa, pero sobre todo cualitativamente diferente. Es importante entender que la tristeza es una emoción normal, y que, como tal, se explica fácilmente por situaciones externas, mientras que la depresión no siempre está relacionada con eventos externos, aunque, si bien puede estarlo, el desarrollo de la emoción no es el esperable. Esta dinámica nos debe llevar a diferentes reflexiones: por un lado, la creciente intolerancia al sufrimiento de la sociedad, cada vez soportamos peor el estar triste y se tiende a demandar soluciones rápidas para ello, con el riesgo de “psicologizar” la sociedad o incluso buscar en la farmacopea soluciones para los quebrantos de la vida. No debemos medicalizar el sufrimiento, en muchas ocasiones la tristeza tiene una función, como, por ejemplo, cuando elaboramos una pérdida o duelo. Por otro lado, estaría la psicofarmacología “cosmética”, o, lo que sería lo mismo, el uso ciertamente frívolo de recursos farmacológicos para síntomas menores de, cuanto menos, dudosa indicación, y que además de producir un consumo inadecuado de psicofármacos, este se hace de manera irregular, mal controlado y bajo la “prescripción de la vecina”, y no con una indicación médica clara y con las dosis y tiempos recomendables. Es cierto que los antidepresivos han mejorado notablemente en seguridad y tolerancia en los últimos años, pero no por ello se debe preconizar su uso indiscriminado. Mientras eso ocurre, prácticamente la mitad de los pacientes con una depresión no reciben el tratamiento adecuado, lo que contrasta con lo que veníamos diciendo. Esto es posible que se explique por una polarización de la sociedad: por un lado, la tendencia a categorizar el sufrimiento emocional y a la demanda de soluciones “rápidas y sencillas” de los malestares, y por otro, el estigma de la enfermedad mental que se mantiene en el subconsciente de la población, limitando el pedir ayuda al psiquiatra como especialista más cualificado. Cuántas veces no habremos oído decir, “Si lo tiene todo ¿cómo se va a deprimir?”; eso parte de una concepción errónea, ¿pero es que alguien ha dicho que nos tiene que faltar algo para deprimirnos? 27 02 De la tristeza a la depresión Bueno, estrictamente hablando, sí sería así, y nos faltaría serotonina, pero de eso hablaremos algo más adelante. Un problema importante está en la definición de esa frontera entre la tristeza y la depresión, esa línea roja que permitiera a los clínicos discernir claramente la indicación de cuándo tratar. Pero eso no es sencillo, en psiquiatría se ha tratado de homogeneizar el lenguaje mediante las clasificaciones de enfermedades internacionalmente aceptadas, que permitan llamar con los mismos términos a procesos similares, aunque ocurran en diferentes lugares del planeta, tratando por otro lado de obviar los factores patoplásticos, es decir, propios y diferentes, culturales. En este sentido, son el DSM en su IV edición revisada (editado por la Asociación de Psiquiatría Americana) y la CIE, que ya va por la 10.ª edición (editado por la Organización Mundial de la Salud), las clasificaciones más utilizadas. Una vez dentro de estas clasificaciones es importante destacar las numerosas alternativas diagnósticas que el paraguas de la depresión puede albergar. Desde la reacción depresiva leve hasta la depresión mayor con síntomas psicóticos, se pasa por una infinidad de cuadros, todos ellos categorizados como depresiones, pero a todas luces se trata de cuadros muy diferentes, tanto clínicamente como desde el punto de vista terapéutico o pronóstico. Antiguamente se trataba de diferenciar entre depresiones endógenas y exógenas, pero esta división se ha visto inútil en la actualidad y, por tanto, ha dejado de utilizarse, ya que no presentan claras diferencias desde el punto de vista clínico, tampoco en lo relativo al tratamiento. Mientras, crece la convicción de que el modelo biopsicosocial es capaz de explicar de manera global la depresión. En este modelo encontraremos una serie de: Factores predisponentes: aquellos que sitúan al sujeto en un mayor riesgo de padecer la depresión. Factores desencadenantes: aquellos que hacen que se active el proceso morboso. Factores mantenedores: actúan en la cronificación del cuadro. Y dentro de ellos encontraremos: 28 – Factores biológicos (genéticos…). – Factores psicológicos (rasgos disfuncionales de personalidad…). – Factores sociales (acontecimientos vitales precoces o estresantes…). No debemos tampoco olvidar que ciertos problemas físicos pueden debutar simulando un cuadro depresivo, como, por ejemplo, ciertos tumores cerebrales o el cáncer de páncreas, o que el consumo de ciertos fármacos, como los corticoides, pueden simular clínicamente un cuadro depresivo, pero, claro, con un problema muy diferente. Clínica de la depresión La clínica de la depresión es razonablemente variopinta, pero en general se va a caracterizar por una alteración del estado de ánimo que no necesariamente va a ser solamente tristeza, sino que en muchas ocasiones se va a caracterizar por una disforia o estado de ánimo irritable, sobre todo en pacientes jóvenes. A esto se suele añadir una pérdida de la vitalidad y del disfrute para hacer las cosas que habitualmente le gustaba hacer al paciente (anhedonia). Además se tiende a quejar de un cansancio físico, de no poder hacer las cosas, de falta de chispa o de energía vital. Se suele afectar tanto el apetito como el sueño, aunque esto puede ser por exceso o por defecto, es decir, por una tendencia a dormir mucho o a dormir poco, y lo mismo con la alimentación, aunque en la alimentación es más frecuente la pérdida de apetito e incluso la pérdida de peso. Desde el punto de vista psíquico se tiende a afectar la autoestima, son frecuentes los sentimientos de culpa y el exceso de pesimismo. Lo más preocupante son las ideas de muerte, que pueden ser autolíticas o suicidas, con el consiguiente riesgo para el paciente. Es frecuente que los pacientes puedan llegar incluso a referir una incapacidad para sentir, un vacío interior. También es frecuente la angustia y los síntomas somáticos, como dolores o molestias físicas, para los que no se encuentra causa objetivable. En las tablas 1, 2 y 3 se resumen los síntomas más comunes y los síntomas recogidos en las clasificaciones diagnósticas más habituales (DSM y CIE). Tabla 1. Síntomas comunes en la depresión. Estado de ánimo triste o irritable. Pérdida de placer en actividades habituales. Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño. Cambio en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso. Cansancio y falta de energía. Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa. Dificultad para concentrarse. Movimientos lentos o marcado nerviosismo e incluso agitación. Inactividad y retraimiento de las actividades usuales. Sentimientos de desesperanza y abandono. Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio. 29 02 De la tristeza a la depresión Tabla 2. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV TR). A.Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 (estado de ánimo depresivo) o 2 (pérdida de interés o de la capacidad para el placer). Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto (p. ej.: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej.: llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. 2.Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3.Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso (p. ej.: un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4.Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5.Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8.Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9.Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C.Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D.Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.: una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej: hipotiroidismo). 30 E.Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.: después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Tabla 3. Criterio CIE 10 para episodios depresivos. En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminución de la atención y concentración. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves). d) Una perspectiva sombría del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueño. g) La pérdida del apetito. Tratamiento de la depresión El abordaje de la depresión debe ser multimodal, buscando el tratamiento psicofarmacológico más adecuado para cada caso y esto combinarlo con el abordaje psicoterapéutico que el paciente necesite. Si bien algunas guías recomiendan empezar con el tratamiento psicoterapéutico en los cuadros leves y moderados, y añadir el antidepresivo si la respuesta no es la adecuada, la verdad es que en muchos casos, y teniendo en cuenta el grado de sufrimiento que padecer una depresión conlleva y los tiempos de latencia que los recursos farmacológicos tienen, el esperar puede ser cuestionable y el criterio más razonable sería informar de manera clara al paciente de los recursos, pros y contras y hacer una toma de decisión compartida. Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos Los antidepresivos van a actuar tratando de mejorar los sistemas de neurotransmisión que se han visto relacionados con la depresión. Estos son principalmente la serotonina, la noradrenalina y también la dopamina. Cada una de las moléculas va a presentar un perfil diferente de acción, de lo que va a resultar no tanto su eficacia como su perfil de efectos adversos. Veremos que, a pesar de los mecanismos teóricos de acción, el resultado final no siempre es un metabolismo puro y claro; así, por ejemplo, veremos que los principales efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos se derivan de una acción anticolinérgica. Uno de los principales inconvenientes que tienen los antidepresivos es la latencia de respuesta, es decir, el tiempo que transcurre desde que se inicia un tratamiento hasta que se empieza a observar la mejoría clínica. Este tiempo suele ser de varias semanas (1-4 semanas). 31 02 De la tristeza a la depresión El porqué, es aún una cuestión en debate, pero la hipótesis más plausible explica la necesidad de una regulación a la baja de los receptores sinápticos. En el paso de un estado “normal” a una depresión se produce una disminución de los niveles de neurotransmisor disponible, lo que ocasiona un aumento de los receptores o regulación al alza, con el fin de “aprovechar” los escasos neurotransmisores disponibles, aunque este mecanismo de adaptación no parece eficaz a juzgar por la clínica. Con el inicio del tratamiento antidepresivo, se produce de nuevo un aumento de la oferta de neurotransmisor, con la consecuente necesidad de volver a regular el número de receptores, en esta ocasión a la baja, de forma que la mejoría clínica no se producirá hasta que se regulen de nuevo ambos, los neurotrasmisores y los neurorreceptores. El explicar a los pacientes el tiempo que previsiblemente tardará en aparecer el efecto antidepresivo es importante para evitar que el paciente suspenda el tratamiento de forma precipitada bajo la sospecha errónea de una falta de actividad. Es un error, no poco extendido, el tomar un antidepresivo solo “el día que me encuentro triste”, comprendiendo lo absolutamente inadecuado e inútil de esta práctica. Tampoco es infrecuente encontrar pacientes que refieren una mejoría anterior a lo previsto. Esto puede deberse a tres circunstancias: El efecto placebo: hasta un 30% de los pacientes mejora de su depresión al tomar placebo. El sentimiento del paciente de haber sido atendido y que se va a iniciar un procedimiento para mejorar su situación. Los antidepresivos presentan además otros efectos: ansiolíticos, activadores, hipnóticos... que mejoran síntomas colaterales de la depresión y que son percibidos por el paciente como el inicio de la mejoría. Precisamente por estas acciones, el uso de los antidepresivos no solo está indicado en la depresión, sino que también en otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno obsesivocompulsivo, los trastornos de pánico, fobia social, dependencia al tabaco, bulimia..., y también en otros cuadros, como los dolores neurálgicos, la enuresis nocturna... Clasificación de los antidepresivos 32 Durante gran parte de nuestra historia los tratamientos para la depresión eran relativamente poco eficaces y, cuando no era así, tendían a tener pobres perfiles de tolerancia y seguridad [inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o tricíclicos]. Las primeras moléculas con acción antidepresiva datan de la década de los 50. Estas fueron la imipramina y la iproniazida, un antidepresivo tricíclico y un IMAO, respectivamente. En definitiva, esta va a ser la forma más común de clasificar a los antidepresivos, en función de su forma de actuar o de su estructura química. En este sentido encontramos: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Como su propio nombre indica, su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima monoaminooxidasa (MAO). Esta, la MAO, es la enzima que se encarga de metabolizar los neurotransmisores más íntimamente relacionados con la depresión, pero la MAO tiene dos isoenzimas, la MAO-A y la MAO-B, con localizaciones y acciones diferentes (tabla 4). El problema es que las primeras moléculas no discriminaban sobre cuál actuaban y además se unían de forma irreversible, lo que ocasionaba una serie de efectos adversos y potencialmente letales en combinación con ciertos alimentos, principalmente aquellos que contienen tiramina, como los quesos curados, embutidos..., ya que al estar bloqueada la enzima encargada de su metabolismo, pasaría de forma directa al torrente sanguíneo, con el riesgo de producir crisis hipertensivas. Tabla 4. Comparativa de las monoaminooxidasas A y B. Tipo Localización Sustratos preferidos A Sistema nervioso central (SNC), hígado, intestino, piel. Noradrenalina, serotonina, dopamina, tiramina, octopamina, triptamina. B Sistema nervioso central, hígado, plaquetas. Dopamina, tiramina, triptamina, feniletilamina, bencilamina, N-metilhistamina. Tabla modificada de Kaplan, 1996. Han sido sintetizadas algunas moléculas que, bien por su unión reversible o por su selectividad de acción sobre la MAO-A, minimizaban estos problemas, pero no obstante, las especiales precauciones en el manejo y un perfil de efectos secundarios potencialmente peligrosos hacen que el uso de esta familia de antidepresivos en Atención Primaria sea poco recomendable. Inhibición irreversible y no selectiva. IMAO: tranilcipromina. Fenelcina. Iproniacida, isocarboxacida, nialamida. Inhibición reversible. RIMA: moclobemida. Inhibición selectiva. MAOB: selegilina. Antidepresivos tricíclicos y afines (heterocíclicos) Se llaman así por la estructura química de tres anillos que presentan. Son numerosos y aunque, como veremos en moléculas posteriores, se ha modificado esta estructura, pero para simplificar la clasificación, los vamos a mantener dentro de una sola categoría. 33 02 De la tristeza a la depresión ¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos? Principalmente su acción antidepresiva la ejercen bloqueando la recaptación de la serotonina, de la noradrenalina y, en menor intensidad, de la dopamina. El problema es que su no selectividad también tiene otras acciones: bloqueo muscarínico colinérgico, bloqueo de los receptores H1 de la histamina y bloqueo de los receptores alfa-1 adrenérgicos; de estas acciones se deriva su perfil de efectos adversos y riesgos. No todas las moléculas tienen el mismo perfil de acción y, por supuesto, un mismo perfil de efectos adversos. Las principales moléculas de este grupo se pueden clasificar, en función de su estructura química, de la siguiente forma: Aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina. Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina. Tetracíclicos: maprotilina, mianserina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Se denominan así por la forma que tienen de actuar, es decir, bloqueando el transportador de serotonina, lo que bloquea la recaptación de la misma. Este grupo lo forman: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. Han demostrado, al menos, la misma eficacia que los antidepresivos tradicionales y con perfil de efectos secundarios, y por ende de tolerabilidad, mejor. Se trata de fármacos de fácil uso y con un amplio perfil de seguridad. Antidepresivos duales La investigación sobre antidepresivos no se paró tras la síntesis de los ISRS, y se trabajó en el diseño de moléculas con acciones parcialmente diferentes. De entre ellas, queremos destacar las siguientes. Venlafaxina: actúa inhibiendo la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, es decir, plantea una forma de actuar similar a los clásicos tricíclicos, pero sin las acciones colaterales de las que se derivaban sus efectos perjudiciales. Uno de los inconvenientes que presentaba esta molécula era su posología, había que pautarla varias veces al día. Esta dificultad ha sido resuelta con la aparición en el mercado de fórmulas comerciales de liberación sostenida. 34 Es especialmente importante el uso a dosis adecuadas, ya que, usado a dosis bajas, su acción es prácticamente exclusiva sobre la serotonina, y la acción noradrenérgica aparece cuando es usada a dosis más altas, encontrándose entonces el verdadero perfil dual. Incluso a dosis mayores, presenta alguna acción dopaminérgica. Mirtazapina: constituye el grupo de los NaSSA (noradrenégicos y serotoninérgicos específicos), es decir, presenta una acción noradrenérgica y serotoninérgica, pero esta última se dirige selectivamente a los receptores 5HT1A, lo que se consigue mediante un antagonismo alfa-2. Además presenta antagonismo frente a los receptores 5HT2 y 5HT3, responsables de la mayoría de los efectos adversos de los ISRS (acatisia, náuseas, disfunción sexual, insomnio…). Posee una acción antihistaminérgica, de donde se derivan efectos como la somnolencia o el aumento de apetito y peso, que pueden ser considerados como efectos indeseables, o como un efecto colateral del que se puede sacar partido en aquellos cuadros que se acompañan con insomnio y pérdida de apetito. Bupropion: actúa también sobre dos neurotransmisores, la noradrenalina y la dopamina, bloqueando su recaptación. Se retrasó su aprobación en el pasado por el riesgo de provocar crisis convulsivas al disminuir el umbral convulsivo. Con las formulaciones de absorción retardada no se provoca una elevación rápida de los picos plasmáticos y así se minimiza el riesgo de crisis; no obstante, está contraindicado en los pacientes con antecedentes de epilepsia u otra patología que las pudiera provocar. Dispone de otra presentación para el tratamiento del tabaquismo. Reboxetina: se trata de un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Su eficacia es similar a las demás moléculas; presenta un perfil de efectos adversos generalmente bien tolerado. La principal ventaja a destacar sobre los ISRS es que no produce disfunción sexual, lo que le posiciona en un lugar privilegiado como alternativa terapéutica cuando aparece este efecto secundario, o incluso, de forma preventiva, en poblaciones con historia previa de problemas sexuales. Nefazodona y trazodona: su acción antidepresiva la deben a la acción de bloqueo de la recaptación de serotonina y de los receptores serotoninérgicos 5-HT2. Duloxetina: se trata de una molécula de acción dual, actuando sobre la serotonina y la noradrenalina, con un buen perfil de tolerancia y sobre todo una acción equilibrada desde las dosis iniciales sobre ambos neurotransmisores. Agomelatina: representa un nuevo mecanismo de acción, ya que se trata de un análogo de la melatonina, hormona responsable de nuestros ritmos circadianos, aunque también ha demostrado actuar sobre el sistema serotoninérgico, mediante un agonismo 5-HT2C. ¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo podemos manejarlos? Como hemos visto, los antidepresivos, si bien han mejorado notablemente su tolerancia, no están exentos de presentar efectos adversos. 35 02 De la tristeza a la depresión En cuanto a los demás efectos secundarios, veremos que son bastante similares, en función a los grupos terapéuticos a los que pertenecen. De forma resumida presentamos en la tabla 5 los efectos secundarios más importantes de los fármacos más comúnmente usados. La mayoría de los efectos secundarios suelen aparecer con las primeras dosis, al inicio del tratamiento, y su tolerancia mejora rápidamente; si este efecto no se resuelve o se hace intolerable para el paciente, hay que plantear alguna solución, o realizar otro ensayo terapéutico, antes de correr el riesgo de que el paciente abandone el tratamiento de forma precoz, con el consiguiente riesgo de recaídas. Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis. Fármacos Efectos adversos Digestiv. Sedación Anticoli- Hipoten. nérgicos ortostática Toxicidad sobred. Otros posibles efectos adversos Dosis habitual (mg) ATD tricíclicos o similares Amitriptilina ++ +++ +++ +++ +++ Arritmias, depresor miocardio, disfunción sexual, temblor, ↑ peso. 75-300 (2) Clomipramina ++ ++ +++ +++ +++ “ 100-250 (2) Doxepina + +++ +++ ++ +++ “ 100-300 (2) Imipramina ++ ++ ++ +++ +++ “ 100-300 (2) Lofepramina ++ + + + ++ “ 140-210 (2) Nortriptilina ++ + + + +++ “ 50-200 (2) +++ +++ +++ +++ “ 50-300 (2) Trimipramina + Amoxapina + ++ +/++ ++ +++ Reacc. extrapiramidales, posible 100-400 (2) discinesia tardía, anomalías hormonales. Maproptilina ++ ++ +/++ + +++ Convulsiones, erupción cutánea. 100-225 (2) Mianserina 0 +++ 0 0/+ + Leucopenia, alteración hepática, 30-90 (2) ↑ peso. IMAO Moclobemida ++ 0 0 + + Inquietud, insomnio, confusión, 300-600 (4) cefalea. 36 (Continúa) Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis (continuación). Fármacos Efectos adversos Anticoli- nérgicos ortostática Digestiv. Sedación Hipoten. Toxicidad Otros posibles Dosis sobred. efectos adversos habitual (mg) ISRS Fluoxetina ++ 0 0 0 0/+ Erupción cutánea (fluoxetina), 20-80 (3) náuseas, vómitos, cefalea, diarrea, ↓ peso, temblor disfunción sexual, agitación, insomnio. Fluvoxamina +++ +/++ 0 0 0/+ “ 50-300 (2) Paroxetina ++ 0/+ 0/+ 0 0/+ “ 20-50 (3) Sertralina ++ 0 0 0 0/+ “ 50-200 (3) Citalopram o ++ 0 0 0 0/+ “ 40-60 (3) escitalopram Nuevos antidepresivos Mirtazapina0 ++ 0/+ 0/+ 0/+ ↑ peso, discrasias sanguíneas. 15-45 (2) Nefazodona ++ 0 + + Astenia, boca seca, náusea, 300-500 (4) +++ diarrea, cefalea. Reboxetina Sequedad de boca, estreñimiento, 8-12 (4) + 0 0/+ 0 + insomnio, sudoración, taquicardia sintomática, mareo, impotencia. Trazodona +++ +++ 0/+ ++ ++ Priapismo, arritmias. Venlafaxina+/++ + 0 0 0/+ Náuseas, ↑ TA, disfunción sexual. 75-300 (4) Duloxetina++ + 0 0 + Mareos. 60-120 Agomelatina + 0 0 0 Aumento de transaminasas. 25-50 +/++ 150-500 (2) 1. Dosis total diaria. 2. Los fármacos que producen sedación se deben dar en dosis única al acostarse o en dosis divididas, dando la parte más importante al acostarse. 3. Son fármacos que pueden producir insomnio, es preferible administrarlos en una sola dosis por la mañana. 4. Son fármacos de vida media corta, se deben administrar en varias dosis. 5. Administrar dos veces al día. La última dosis se debe dar como muy tarde a la hora de comer. 37 02 De la tristeza a la depresión Tabla 6. Efectos secundarios de los antidepresivos y su manejo. Efectos secundarios Opciones y comentarios Ortostatismo/vértigo Grave: sustituir por otro de distinto perfil. Leve: esperar tolerancia; ingesta de líquidos y suplementos de sal (si no existe contraindicación). Efectos anticolinérgicos periféricos: • Sequedad de boca • Dificultades en la acomodación (visión borrosa) • Retención urinaria • Estreñimiento Mantener buena higiene bucal. Estimulación mecánica: mascar chicle sin azúcar, mantener huesos de fruta en la boca (cereza, aceituna). Estimulación química (si lo anterior no es suficiente): – Colirio de pilocarpina al 5% 1-2 gotas de sobre la lengua tres veces al día. – Betanecol: 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas. Colirio de pilocarpina 1 gota en cada ojo tres veces al día. Betanecol 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas. Hidratación adecuada y ejercicio. Suplementos de fibra o laxantes formadores de bolo (plantago, metilcelusa, agar). Si lo anterior no es suficiente, betanecol 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas. Efectos anticolinérgicos centrales Si aparece confusión mental, desorientación, “sentirse como en una nebulosa”, delírium, alucinaciones, agitación o hiperpirexia se debe cambiar a antidepresivo sin efecto anticolinérgico. Sedación (sentirse demasiado medicado) Esperar tolerancia. Dosis única antes de acostarse. Cafeína. Cambiar por otro menos sedativo. 38 Neurológico: • Convulsiones • Mioclonus leve/temblor Todos los antidepresivos disminuyen el umbral para la convulsión. Riesgo < 1% en pacientes sin factores de riesgo específicos (nivel elevado de antidepresivo en sangre, consumo de alcohol o su interrupción, interacciones). El riesgo ↑ con la dosis. Mayor riesgo: maproptilina y clomipramina. Suspender si es su primer episodio convulsivo y estudiarlo igual que si no lo hubiera tenido. Cambiar por los de menor riesgo. Menor riesgo: fluoxetina, sertralina o trazodona. Comprobar niveles del fármaco en sangre. Si son normales, añadir clonazepam 0,25 mg/12 h o propanolol 10-20 mg/12 h o suspender y cambiar por otro fármaco de menor riesgo. Insomnio y ansiedad Efecto secundario común en los ISRS. Dar la dosis por la mañana. Añadir benzodiazepina las 2-3 primeras semanas. Valorar añadir propanolol 10-20 mg/12 h. Valorar, si sigue el insomnio, añadir trazodona 100 mg al acostarse. Crisis hipertensiva e IMAO Los alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, vino, cerveza, levaduras, embutidos, hígado, sopas precocinadas, pescados secos, caviar, gambas, plátanos, higos, aguacates, soja) en un paciente con IMAO puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tratar con clorpromazina 50 mg. Disfunción sexual Posible, sobre todo, con los ISRS. Cambiar el tratamiento por otro si se produce este efecto secundario (reboxetina, mirtazapina...). Cefalea Valorar dieta, estrés, otros medicamentos. Probar reducir la dosis. Amitriptilina 50 mg/24 h. ¿Qué más hacer? Como ya se ha mencionado, es útil el complementar el tratamiento farmacológico con una psicoterapia. Dentro de las diferentes técnicas, la cognitivo-conductual parece que es la que mejores resultados presenta. El modelo cognitivo considera que el principal problema en la depresión está en el procesamiento de la información, y la manera alterada de procesar esta información es lo que se define como distorsiones, de manera que durante la depresión se activan ciertos esquemas que favorecen los síntomas. Para uno de los principales autores, la depresión presenta la denominada tríada cognitiva, que es la visión negativa del mundo, de sí mismo y del futuro, con lo que la psicoterapia tendrá como objetivos eliminar los síntomas y prevenir recaídas, y lo hará tratando de modificar las cogniciones. Por supuesto, existen otras muchas visiones o encuadres teóricos, también útiles, como el interpersonal, el psicoanalítico, el sistémico... Bibliografía recomendada American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry 1993; 150(4)(suppl.):1-26. Chinchilla Moreno, A. Guía Terapéutica de las Depresiones. Nuevas generaciones en neurociencias. Barcelona: Ed. Masson, 1999. Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Antidepressant drugs. En: Handbook of Psychiatric drug therapy. 3rd edition. Boston: Little, Brawn and Company, 1995; 43-92. Kaplan HI, Sadock BJ. Psicofarmacología y otros tratamientos biológicos. En: Kaplan HI, Sadock BJ, directores. Psiquiatría Clínica. 2.ª ed. español. Buenos Aires: Waverly Hispánica S.A., 1996; 269-309. Martínez García JJ, De Abajo Iglesias FJ. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1994; 18(2):33-41. McElroy SL, Keck PE, Friedman LM. Minimizing and Managing Antidepressant Side Effects. J Clin Psychiatry 1995; 56(supl. 2):49-55. 39 03 Diabetes mellitus Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos. Diabetes mellitus Introducción La diabetes melllitus (DM) es un proceso crónico que afecta a gran número de individuos, constituyendo un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. La DM es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la aparición de hiperglucemia causada por defectos en la secreción de insulina, disminución de la acción de la insulina o la combinación de ambos mecanismos. Varios procesos patogénicos están implicados en el desarrollo de esta enfermedad según el tipo de DM, oscilando desde una destrucción autoinmunológica de las células beta del páncreas, con la consiguiente deficiencia de insulina, característica esencial de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hasta la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con alteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y déficit insulínico final. La acción deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la compleja trama metabólica en la que esta hormona tiene acciones. La presencia de personas con diabetes no ha dejado de incrementarse en los últimos años. Según los últimos datos proporcionados por la International Diabetes Federation (IDF), afectó aproximadamente al 8,3% de la población mundial en 2011 (unos 366 millones de personas, de los que un 85-90% presenta una diabetes tipo 2). Este importante aumento de prevalencia estaría directamente relacionado con el envejecimiento de la población y el cambio de los estilos de vida, en especial el incremento de las tasas de obesidad, el seguimiento de dietas no saludables, la vida sedentaria y la progresiva urbanización e industrialización, lo que hace que para el año 2030 se espere, según la IDF, que la diabetes afecte a 552 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de diabetes según el estudio [email protected], recientemente publicado en nuestro país, es del 13,8% en personas mayores de 18 años, siendo un 7,8% de los pacientes los que conocen que la padecen, mientras que el 6% lo desconocen (tabla 1). La prevalencia va aumentando con la edad, de tal manera que supera el 20% entre las personas mayores de 75 años. Las personas con DM desarrollan complicaciones a largo plazo, que son debidas tanto a la intensidad y duración de la hiperglucemia como a la presencia de otros factores de riesgo, como son, sobre todo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y el tabaquismo. 43 03 Diabetes mellitus Tabla 1. P revalencia de diabetes en adultos mayores de 18 años en España según el estudio [email protected]. Prevalencia (%) Intervalo confianza 95% (%) Diabetes mellitus total 13,8 12,8-14,70 DM conocida 7,8 6,97-8,59 DM desconocida 6,0 5,40-6,70 Las complicaciones de la enfermedad, tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) como macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica), incrementan la morbi-mortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida de las personas con diabetes. La DM debe ser considerada, además de una enfermedad endocrina, como una enfermedad vascular, ya que el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces más elevado que en los sujetos sin DM de similar edad. Estas complicaciones constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad asociada a esta patología, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, y muy en particular la enfermedad coronaria, la causa más importante de morbi-mortalidad entre los pacientes con diabetes. Clasificación de la diabetes En el año 1997, tras 2 años de trabajo, una comisión de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la ADA propuso unos nuevos criterios diagnósticos y de clasificación de la DM, que fue apoyada en su mayor parte por el informe provisional de un grupo de expertos de la OMS en el año 1998 y está constituida por las siguientes entidades: Diabetes mellitus tipo 1: suele manifestarse en la edad infanto-juvenil (antes de los 30 años), aunque puede presentarse a cualquier edad. Son pacientes sin sobrepeso que debutan de forma aguda o subaguda, con la forma clásica del síndrome diabético florido (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso). La reserva insulínica es muy escasa, y necesitan la administración de insulina para sobrevivir. Representa aproximadamente un 5-10% de todos los tipos de diabetes. La diabetes tipo 1 se caracteriza por un déficit absoluto de insulina, debido a una destrucción de las células beta pancreáticas por un proceso autoinmune. Se asocia a la presencia de antígenos del sistema HLA (DR3 y DR4), así como a diferentes autoanticuerpos, como los antiislotes pancreáticos (ICA), antiinsulina (IAA), antidecarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y anti-tirosina-fosfatasas (IA-2 e IA-2 beta). 44 La velocidad de aparición de la enfermedad es muy variable, dependiendo de la rapidez de destrucción de las células β, apareciendo la sintomatología cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, como complicación grave, la cetoacidosis diabética. Diabetes mellitus tipo 2: este tipo de DM engloba a los pacientes que presentan resistencia a la acción de la insulina, que generalmente suele acompañarse de un defecto de secreción de la misma, predominando uno u otro de estos mecanismos. La DM tipo 2 suele aparecer después de los 40 años, representa el 90-95% de todos los casos de diabetes y se acompaña de obesidad hasta en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios normales suelen presentar aumento de grasa en la región abdominal (obesidad abdominal hasta en un 85% de DM2) y que suelen englobarse en el diagnóstico de síndrome metabólico. La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de síntomas de hiperglucemia o mediante una analítica de rutina o de cribado de la enfermedad. Es importante la carga genética en este cuadro, y en muchos casos, si no existen factores externos (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, etc.) no hay aparición clínica del cuadro. Otros tipos específicos de DM: existen otros tipos mucho menos frecuentes de diabetes sin relación entre ellos, originados por un mal funcionamiento de las células del páncreas o de la insulina que estas fabrican, por problemas de metabolismo, etc. Muchas veces estas disfunciones están causadas por defectos genéticos, drogas, infecciones u otras enfermedades. DM gestacional: para el comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes, la diabetes gestacional es definida como algún grado de intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, de gravedad variable, que se inicia o es identificada por primera vez durante el embarazo. Se presenta en un 1-14% de las gestaciones y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales. La mujer que presenta diabetes gestacional es un factor de riesgo para sufrir DM tipo 2 en el futuro y, según apuntan datos recientes, de presentar hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular. Diagnóstico de diabetes La sospecha clínica de DM1 vendrá dada por la presentación aguda de pérdida de peso, afectación general importante, cetosis e hiperglucemia. En muchas ocasiones la cetoacidosis es la primera manifestación de la enfermedad. La DM2 cursa de forma asintomática en numerosas ocasiones, existiendo únicamente hiperglucemia. Otras veces puede observarse de forma insidiosa poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, o descubrirse por la presencia de alguna de sus complicaciones crónicas, como retinopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica. En los ancianos, la primera manifestación puede ser un coma hiperosmolar. 45 03 Diabetes mellitus La confirmación del diagnóstico de DM se realiza por la determinación de la glucemia o de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), considerándose diabética a aquella persona que cumple alguno de los criterios definidos por la Asociación Americana de Diabetes que figuran en la tabla 2. Las principales diferencias entre la DM tipo 1 y tipo 2 quedan reflejadas en la tabla 3. Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes. HbA1c igual o superior a 6,5% realizada por un método certificado por NGSP y estandarizado con el ensayo de DCCT*. Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl*. Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa*. Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso). * En ausencia de hiperglucemia inequívoca el resultado debe ser confirmado mediante la repetición del test. Tabla 3. Características diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Sexo.Igual proporción de hombres Mayor proporción de mujeres afectadas. y mujeres. Edad de aparición. Más frecuente en jóvenes. A partir de 35-40 años. Forma de presentación. Brusca. Insidiosa. Síntomas. Poliuria, polidipsia, polifagia, Escasos. adelgazamiento. Peso.Normal. Obeso. Predisposición genética. Relación HLA. Polimorfismo genético (no relación HLA). Factores ambientales. Virus, toxinas, estimulación Obesidad. autoinmune. 46 Autoanticuerpos.50-85%. 10%. Insulinemia.Descendida. Variable. Cetoacidosis.Propensos. Resistentes. Tratamiento con insulina. Casi siempre indispensable. Inicialmente no es preciso, si bien puede ser necesario para mejorar el control metabólico. Objetivos de control en la persona con diabetes En las personas con diabetes debe llevarse a cabo un abordaje no solo de la hiperglucemia sino de todos los factores de riesgo presentes, intentando alcanzar los objetivos de control que han demostrado mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes diabéticos (tabla 4). Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus. Parámetro Objetivo Control glucémico: Normoglucemia: HbA1c< 7% Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl Presión arterial < 130/80 mmHg Control lipídico: LDL Triglicéridos HDL < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (H) y > 50 mg/dl (M). Abandono total. Tabaco Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63. Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes En la DM1, el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulínica y, simultáneamente, consejo higiénico-dietético profesional. En la DM2, el consejo dietético, la reducción de peso y el aumento de la actividad física deben ser las primeras medidas dirigidas a intentar conseguir el control de la glucemia. En el caso de que estas medidas no sean capaces de controlarla, se debe añadir tratamiento farmacológico. La mayor parte, por no decir la totalidad de guías de práctica clínica, recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico de la DM2 con metformina. Si el objetivo glucémico no se alcanza con un solo fármaco antihiperglucemiante, se recomienda añadir un segundo fármaco. Cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con dos fármacos orales, el siguiente escalón terapéutico es añadir un tercer fármaco oral, un agonista GLP-1 o añadir insulina (manteniendo uno o dos fármacos orales). Existen en la actualidad varios algoritmos de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2. A continuación exponemos el algoritmo de tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, promovido por la Sociedad Española de Diabetes y consensuado por nueve sociedades científicas más de nuestro país (figura 1). 47 03 Diabetes mellitus Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio) Si existe intolerancia o contraindicación, valorar: 1. SU** 2. iDPP-4*** 3. TZD 4. Repaglinida 5. Inhibidores de las disacaridasas HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5% Asintomático Metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Metformina+ Hiperglucemia sintomática Insulina + metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses SU** o glinidas iDPP-4 TZD Insulina basal Agonistas del GLP-1 No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Añadir insulina basal Triple terapia oral No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Metformina + insulinoterapia intensiva * Objetivos de HbA1c: menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: < 6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: < 7,5%. ** Gliclazida o glimepririda. *** Sitagliptina. SU: sulfonilureas; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1. Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Española de Diabetes y nueve sociedades científicas de nuestro país. Las principales medidas terapéuticas disponibles para controlar la hiperglucemia en el paciente diabético son: Educación diabetológica 48 Es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de comas diabéticos, amputaciones y días de hospitalización, y en ella deben implicarse todos los profesionales del equipo asistencial. Alimentación En el tratamiento de la DM, la dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta cualquier otra medida complementaria del tratamiento, constituyendo en algunas ocasiones la única terapia necesaria. La pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad ha de ser uno de los objetivos fundamentales del tratamiento. Se deben implantar programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético: reducción de la ingesta de grasa (< 30% de energía diaria), contenidos de hidratos de carbono entre el 55 y el 60% de la energía diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con sobrepeso u obesidad, la dieta debe ser hipocalórica. Ejercicio físico Al igual que la dieta, la realización de ejercicio físico es una medida imprescindible en el tratamiento del diabético. Su práctica aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la glucemia basal y posprandial, favorece la pérdida de peso, reduce la presión arterial, disminuye el colesterol-LDL y los triglicéridos, incrementa el colesterol-HDL, mejora la función cardiovascular y aumenta el bienestar físico y psicológico. Las personas con diabetes deben ser aconsejadas a realizar al menos 150 minutos/semana de actividad física aeróbica con intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). En ausencia de contraindicaciones, las personas con DM2 deben ser aconsejadas a combinar la actividad física aeróbica con entrenamiento de resistencia (anaeróbico) tres veces por semana. Fármacos hipoglucemiantes Antidiabéticos orales Los antidiabéticos orales (ADO), según su mecanismo de acción, actúan sobre los diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. Unos intervienen sobre el déficit de secreción de insulina, otros actúan sobre la resistencia a la insulina, otros sobre la sobreproducción hepática de glucosa y unos más ejercen sus efectos reduciendo la velocidad de absorción de glucosa a nivel intestinal (figura 2). Metformina: metformina es el fármaco de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetes tipo 2. Actúa reduciendo la producción hepática de glucosa, con lo que disminuye la glucemia en ayunas. Normalmente, la monoterapia con metformina reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. 49 03 Diabetes mellitus Páncreas Secreción insuficiente de insulina Hígado Producción hepática excesiva de glucosa Biguanidas IDPP-4 Sulfonilureas Meglitinidas IDPP-4 Glucemia Músculo y tejido adiposo Resistencia a la insulina Glitazonas Biguanidas Inhibidores de la α-glucosidasa Biguanidas Absorción de glucosa Intestino DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4. Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. Philadelphia; WB Saunders, 2003; 1.427-83; DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18:247-54. Figura 2. Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales. La dosis efectiva del fármaco puede alcanzarse con dosis de 1.700-2.000 mg en dos dosis al día. En algunos pacientes produce efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales. Estos efectos pueden minimizarse mediante el inicio con dosis bajas (425-850 mg) y su administración junto a alimentos. La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias. La insuficiencia renal se considera una contraindicación para el uso de metformina porque aumenta el riesgo de acidosis láctica. Esta complicación es muy rara, y en una reciente revisión de la Cochrane se concluye que no hay evidencia de que la metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis láctica o de los niveles de lactato cuando se compara con otros tratamientos antihiperglucemiantes. En estudios recientes se ha propuesto que es un fármaco seguro, a menos que la filtración glomerular estimada caiga por debajo de 30 ml/min. 50 La metformina está contraindicada en presencia de patología aguda que implique: riesgo de alteración de la función renal, como deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de productos de contraste yodados; en casos de enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular, como insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock; en insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo, y si los pacientes se encuentran en periodo de lactancia o presentan cetoacidosis diabética. Sulfonilureas: las sulfonilureas estarían indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina. Podría valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, especialmente si se desea un rápido control glucémico por la presencia de síntomas y la insulina no está indicada o no es aceptada. Su uso en terapia combinada está avalado por numerosos estudios. Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. En términos de eficacia, parecen ser similares a metformina, ya que reducen la HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que puede ser prolongada. Los episodios de hipoglucemia grave se producen con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. El uso de clorpropamida y glibenclamida se asocia a un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazida, glimepirida, glipizida), que son las de uso preferente. Las personas en tratamiento con sulfonilureas pueden presentar un aumento de peso de ~2 kg. Las sulfonilureas se encuentran contraindicadas en DM tipo 1, coma y precoma diabético, embarazo, alergias a sulfamidas e insuficiencia renal o hepática grave. Secretagogos de acción rápida. Glinidas: su indicación en monoterapia sería en aquellos pacientes en los que se decida prescribir un secretagogo por intolerancia a la metformina o también pacientes delgados en que se considere mejor opción pero que presenten horarios de comida variables o erráticos, ya que si omiten tomas pueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de hipoglucemias. Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secreción de insulina, provocan la liberación posprandial inmediata de insulina a través de un punto de actuación específico y distinto al de las sulfonilureas. Tienen una semivida plasmática más baja que las sulfonilureas y deben administrarse con mayor frecuencia. La repaglinida reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. La nateglinida es menos eficaz que la repaglinida en cuanto a la reducción de la HbA1c, tanto en monoterapia como en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia es menos frecuente, al menos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas. 51 03 Diabetes mellitus Están contraindicadas en embarazo, lactancia y alteraciones graves de la función hepática. No se debe asociar repaglinida con gemfibrocilo por el riesgo aumentado de hipoglucemia severa. Inhibidores de alfa-glucosidasas: actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de la glucosa procedente de los alimentos. Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia. Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%. Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la producción de gases y síntomas gastrointestinales. Existen dos fármacos de este grupo: acarbosa y miglitol. Glitazonas. Tiazolidinedionas: estarían indicadas en monoterapia en pacientes (especialmente aquellos con sobrepeso) con control insuficiente con dieta y ejercicio, en los que el tratamiento con metformina se considera inadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia. Son fármacos moduladores del receptor γ activado por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina exógena y endógena. El efecto sobre el control glucémico es más tardío pero parece ser de mayor duración que con el resto de ADO. Los acontecimientos adversos más frecuentes de las glitazonas son: aumento de peso, retención de líquidos con edema periférico, un incremento de dos veces en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incremento de cáncer de vejiga y la producción de fracturas de huesos distales, sobre todo en mujeres. Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopatía. Se pueden utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave. Se deben usar con precaución en combinación con insulina. Actualmente solo se comercializa la pioglitazona. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: se utilizan en monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos. Actúan bloqueando la degradación de las hormonas denominadas “incretinas” [glucagon-like peptide-1 (GLP1) y glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)], aumentando su concentración en sangre. Inhiben la enzima que degrada estas hormonas denominada dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). 52 Los inhibidores de la DPP-4 aumentan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón, con lo que reducen la producción hepática de glucosa. Reducen la HbA1c un 0,6-0,8%, aproximadamente. Su actuación depende de los niveles de glucosa, por lo que al no ejercer sus efectos con glucemia baja, no producen hipoglucemias o lo hacen raramente. Son neutros en el peso y generalmente bien tolerados. Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vías respiratorias altas. Actualmente en nuestro país se comercializan cuatro fármacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina. Agonistas del péptido 1 similar al glucagón Son fármacos homólogos o análogos al GLP1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón. Se administran mediante inyección subcutánea y reducen la HbA1c aproximadamente entre 0,5 y 1 punto, principalmente mediante la reducción de la glucemia posprandial. No se asocian a hipoglucemia, pero causan molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos o diarrea) con frecuencia, aunque van desapareciendo con el paso del tiempo. Se asocian a una pérdida de peso de 2 a 3 kg en 6 meses. Actualmente se comercializan en nuestro país dos moléculas de este grupo: exenatida y liraglutida. Insulina La secreción de insulina por el páncreas responde a una secreción basal (durante todo el día) que se ve incrementada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes, fundamentalmente glucosa, a nivel celular. La insulina es el fármaco más antiguo de los disponibles en la actualidad para el tratamiento de la hiperglucemia, lo que le convierte en el fármaco con mayor experiencia clínica de los comentados en esta actualización. También es el fármaco más eficaz para el control de la diabetes. Cuando se utiliza a las dosis adecuadas, puede disminuir el nivel de HbA1c hasta el objetivo terapéutico o niveles muy próximos al mismo. Ante un defecto importante o total de secreción de insulina por el páncreas es necesaria la aportación exógena. A diferencia de otros fármacos, la insulina no tiene una dosis máxima a partir de la cual no se produzca su efecto terapéutico. Tipos de insulina y perfiles de acción: dentro de las insulinas comercializadas en la actualidad, podemos establecer una diferenciación en el tipo de insulinas, basada en distintos criterios (tabla 5): 53 03 Diabetes mellitus Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de acción. Tipo Acción NombreDuración comercial Inicio Pico mediaDispositivos Humana regular Rápida Humulina regular® 30 min 3 h 6 h Viales de 10 ml Humana regular Rápida Actrapid® 30 min 3 h 6 h Viales y plumas Análogo lispro Rápida Humalog® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas Análogo aspart Rápida Novorapid® 5-10 min 1 h 3-4 h Plumas Análogo glulisina Rápida Apidra® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas Humana NPH Intermedia Humulina NPH® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas Humana NPH Intermedia Insulatard® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas Análogo SILP Intermedia Humalog basal® 60-90 min 6-8 h 14-16 h (antigua NPL) Plumas Humana (regular y NPH) Mezcla (rápida Humulina 30/70® 30 min 3 h 14-16 h e intermedia) Viales y plumas Humana (regular y NPH) Mezcla (rápida Mixtard 30® 30 min 3 h 14-16 h e intermedia) Plumas Análogo (lispro y protamina) Mezcla (rápida Humalog Mix 25 y 50® 5-10 min 1 h 14-16 h e intermedia) Plumas Análogo (aspart y protamina) Mezcla (rápida NovoMix 30; 50; 70® 5-10 min 1 h 14-16 h e intermedia) Plumas Análogo (glargina) Prolongada Lantus® 2-4 h 22-24 h Viales y plumas Análogo (detemir) Prolongada Levemir® 2-4 h 18-22 h Plumas 1.Por su origen: a) Insulinas humanas. b) Análogos de insulina. El término de insulina humana se refiere a que su estructura es idéntica a la insulina producida por los seres humanos, aunque lógicamente no se obtenga a partir de páncreas humanos, sino por técnicas de ingeniería genética. 54 En fechas más recientes, y a través de la modificación genética realizada mediante tecnología de ADN recombinante, y en base a los cambios realizados en las dos cadenas de aminoácidos moleculares, se sintetizaron insulinas con una estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de ori- gen análogo. La realización de estos cambios en la insulina se realiza para lograr variaciones en su inicio y duración de acción. 2.Por su inicio y duración de acción: a)Rápidas. b) Basales (acción intermedia/prolongada). c)Premezcladas. Esta clasificación se basa en la duración de acción de las distintas insulinas. Los distintos tipos de insulina varían según el tiempo que tardan en iniciar su acción desde que se inyectan, el momento de máxima acción y el total de la duración de esa acción. Con las insulinas de acción rápida (corta duración de acción), trataríamos de imitar el pico de secreción de insulina que se produce cuando ingerimos alimento, mientras que con las basales (duración intermedia/prolongada) se trataría de imitar la secreción continua de insulina que se produce en las personas a lo largo de todo el día independientemente de la ingesta de alimentos. Las insulinas premezcladas o bifásicas se basan en la combinación fija de una insulina rápida e intermedia, con distintas proporciones de ambas. Las denominaciones 25/75, 30/70, 50/50, 70/30 corresponden al tanto por ciento de insulina rápida que contienen (el primer número) y al tanto por ciento de insulina de acción intermedia/prolongada (el segundo número). Dispositivos de administración de insulina. Agujas. Consejos de uso. Los distintos tipos de insulina se presentan en diversos dispositivos que permiten su administración vía subcutánea (viales y plumas). En la tabla 6 podemos ver los distintos tipos de plumas de insulina existentes en nuestro país. A pesar de que las presentaciones de la insulina en viales (que precisan ser inyectados con jeringa) siguen existiendo, su uso es muy escaso. Datos recientes de consumo de fármacos antidiabéticos nos informaban de que el uso de plumas representaba más del 96% del total en el año 2008. Aún existen en el mercado y pueden seguir usándose modelos más antiguos, pero las plumas más usuales en este momento son “KwikPen” (Lilly), “Solostar” (Sanofi-Aventis) y “FlexPen” e “Innolet” (Novo-Nordisk) (tabla 7). Igualmente, existen diversos tipos de agujas que se acoplan a los distintos tipos de plumas. El objetivo de las inyecciones (tanto de insulina como de exenatida/ liraglutida) es colocar el medicamento de forma fiable en el espacio subcutáneo, sin derrame y de forma cómoda e indolora. La elección de una aguja de longitud adecuada puede resultar fundamental para lograr este objetivo. Esta elección debe ser realizada de forma individual, adaptándose a las preferencias del paciente, pero 55 03 Diabetes mellitus también a las necesidades técnicas, que pueden estar influenciadas por el sitio de inyección y por el sexo o el índice de masa corporal. Después de revisar las evidencias se recomienda que las agujas de 6 y 8 mm podrían ser utilizadas por la gran mayoría de personas con diabetes, independientemente de su edad y de su índice de masa corporal. Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyección de insulina. Dispositivo Tipo Tipo insulina Nombre comercial Optiset AnálogosGlargina Solostar Glulisina Lantus® Apidra® Pen Humana Humulina NPH® Humulina 30/70® NPH 30% regular/70% SILP KwikPenAnálogos Lispro Lispro protamina (SILP) 25% lispro/75% SILP 50% lispro/50% SILP Humalog® Humalog Basal® Humalog 25® Humalog 50® InnoletHumanaRegular 30% regular/70% NPH AnálogosDetemir Actrapid® Mixtard® Levemir® FlexPenHumana NPH AnálogosAspart 30% aspart/70% aspart protamina 50% aspart/50% aspart protamina 70% aspart/30% aspart protamina Detemir Insulatard® Novomix® Novomix 30® Novomix 50® Novomix 70® Levemir® Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas. Las plumas deben ser utilizadas de forma individual, para un solo paciente. Nunca deben compartirse entre los pacientes. Todas las agujas están diseñadas para ser utilizadas solamente una vez. Las agujas deben ser eliminadas de inmediato en vez de dejarse colocadas en las plumas. Esto impide la entrada de aire u otros contaminantes en el cartucho, así como la fuga de medicamento. Tras pulsar el botón en su totalidad, los pacientes deben contar lentamente hasta 10 antes de retirar la aguja con el fin de obtener la dosis completa y evitar la fuga de medicamento. Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas. 56 Aún pendientes de estudios más profundos, los análogos GLP-1 pueden usarse siguiendo las recomendaciones aplicables a las insulinas, con respecto a sitio y rotación. La técnica de inyección recomendada generalmente es la “técnica del pliegue” (coger un pellizco con los dedos pulgar, índice y corazón y levantar el tejido subcutáneo, no el muscular) y pinchar en ángulo de 90° en adultos con normopeso, sobrepeso u obesidad (en este último caso, sin pliegue en la zona abdominal). Una vez realizada la inyección, debe contarse hasta 10 antes de sacar la aguja y soltar el pliegue. No se debe utilizar ni alcohol ni ningún otro antiséptico (o esperar a que se seque la piel donde se ha aplicado), basta con piel y manos limpias (tabla 8). Tabla 8. Técnicas de inyección. 1. Preparar el material sobre un paño limpio. Manos y lugar de inyección limpias. 2. Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta la rotación. 3. Comprobar insulina, etiqueta, color, caducidad. 4. Si contiene insulinas turbias o mezclas, se debe girar entre las manos 20 veces o mover de abajo hacia arriba 10 veces. Las transparentes no necesitan agitarse. 5. Colocar la aguja en el dispositivo. Cargar la dosis indicada. 6. Realizar pliegue sin tocar músculo. Mantener. 7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antiséptico, esperar a que seque. 8. Insertar la aguja. Inyectar suavemente la dosis. 9. Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas y 10 más si dosis altas. 10. Retirar la aguja. 11. Soltar pliegue. 12. Presionar con algodón limpio, no frotar. El sitio de inyección más común es el abdomen (evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo), aunque también se pueden utilizar los muslos (la zona anterior y lateral), las nalgas (la parte superior), la espalda (inmediatamente por encima de la cintura) y los brazos (en su cara externa). Debe rotarse entre los distintos puntos de inyección, tratando de no inyectar siempre en el mismo lugar (figura 3). En lo referente a la conservación de los viales o plumas de insulina, los dispositivos no deben estar expuestos a la luz solar directa, deben guardarse en un lugar fresco (puerta del frigorífico) y deben agitarse para lograr la mezcla correcta en el caso de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura ambiente (no superior a unos 25 °C). No se debe congelar la insulina. En caso de guardar la insulina en el frigorífico, se debe sacar del mismo un poco antes de inyectarse. 57 03 Diabetes mellitus 2 2 2 2 5 5 4 4 1 3 3 3 3 Figura 3. Lugares de inyección. Utilización de la insulina según el tipo de diabetes: en principio, son subsidiarios de tratamiento con insulina los diabéticos tipo 1 desde el inicio, ya que estas personas carecen de secreción de insulina. Las pacientes con diabetes gestacional también son subsidiarias de recibir tratamiento con insulina. Generalmente en las personas con diabetes tipo 1 se utiliza una insulina de acción prolongada que cubra las necesidades basales, junto con pinchazos de insulina rápida antes de las tres comidas principales. El uso de insulina en la DM2 no suele ser necesario de inicio, aunque puede utilizarse de forma transitoria en aquellas personas en las que sea necesaria una estabilización inicial de la enfermedad, como son los pacientes con sintomatología importante o niveles de glucosa muy elevados. Es posible que en personas con diabetes tipo 2 sean necesarias dosis relativamente altas de insulina (≥ 1 unidad/kg) para superar la resistencia a la insulina y reducir la HbA1c a su objetivo. 58 El inicio del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 suele realizarse con las de acción intermedia o prolongada, administradas una vez al día y en combinación con antidiabéticos orales. Posteriormente puede ser necesaria la administración de insulinas de acción rápida para controlar las hiperglucemias posprandiales. Sus principales inconvenientes serían la presencia de hipoglucemias (en diabetes tipo 2 las hipoglucemias se asocian menos frecuentemente que en el caso de diabetes tipo 1) y el aumento de peso (aproximadamente de 2 a 4 kg). Algunas personas con diabetes pueden beneficiarse de la inyección de insulina mediante bombas. Las bombas de infusión continua de insulina permiten administrar insulina de manera continua al organismo por medio de un catéter. Aportan una mayor autonomía a la persona con diabetes, puesto que no debe estar sujeta a los estrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por ello se altere su control de glucosa en sangre si este ya es bueno o mejorándolo sensiblemente en el caso de que no sea el óptimo. Tratamiento del resto de factores de riesgo Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares viene dado no solo por la hiperglucemia, sino también por la presencia de otros factores de riesgo. La hipertensión arterial y la dislipemia asociadas a la diabetes aumentan el riesgo cardiovascular. Así no es de extrañar que en las personas con diabetes las cifras consideradas objetivo (PA < 130/80 mmHg) sean inferiores a las de la población no diabética. Igualmente deberemos tratar de alcanzar cifras objetivo respecto al colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), y triglicéridos que figuran en la tabla 4. El tabaco aumenta el riesgo de padecer DM tipo 2, favorece la aparición o acelera la evolución de las complicaciones de esta enfermedad y aumenta la mortalidad de las personas con diabetes. El dejar de fumar se asocia con un descenso en todas las causas de mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos con y sin historia previa de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, debemos proceder a un adecuado abordaje global, precoz e intensivo de los distintos factores de riesgo presentes en las personas con diabetes, tratando de alcanzar los objetivos marcados por las guías, instaurando las medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas necesarias (antihipertensivos, estatinas, etc.). Bibliografía recomendada American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63. Cano JF, Franch J, Mata M, y miembros de los grupos Gedaps de España. Tratamiento con insulina. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria 5.ª ed. Barcelona: Elservier España, 2011. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/documentos/081021_Diabetes_version_completa.pdf. 59 03 Diabetes mellitus Mediavilla JJ. (coordinador). Miembros del grupo de Diabetes Semergen. Guías Clínicas. Diabetes tipo 2. Barcelona: Semergen Ediciones, 2011. Menéndez E, Lafita J, Artola S, Millán J, Alonso A, Puig M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Semergen, 2011; 37:74-82. Nathan DM, Bose JB, Davison MB, Ferranini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1-11. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia 2012; 55:88-93. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1.183-97. 60 04 Síndrome metabólico Dr. Ángel Díaz Rodríguez Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN. Profesor Asociado de la Universidad de León. Síndrome metabólico Introducción La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbi-mortalidad en los países desarrollados. En un mismo individuo pueden coexistir diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV). El síndrome metabólico (SM) es un complejo de factores de riesgo cardiovascular que se encuentran interrelacionados. Estos factores incluyen hiperglucemia, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 (DM tipo 2), hipertensión arterial (HTA), hipertrigliceridemia, valores bajos de colesterol HDL (c-HDL) y obesidad abdominal. El SM no solo es frecuente en la población, sino que está en permanente aumento, y esto se atribuye a la mayor tasa de obesidad y al sedentarismo. A nivel de salud pública es necesario realizar campañas de educación en la población, fomentando una alimentación adecuada y la actividad física. A nivel clínico se debe identificar a las personas con SM y reducir sus factores de riesgo. Si bien existe consenso sobre el SM y sus implicaciones, no hay criterios unificados para su diagnóstico y sus componentes. Por otra parte, se han propuesto varias definiciones clínicas del SM que no contribuyen a aclarar el panorama, y además existe controversia sobre si el SM es un conglomerado de síntomas o una mezcla de fenotipos independientes. El SM se encuadra mejor dentro del primer concepto (conjunto de factores o síntomas que con frecuencia se presentan juntos y cuya causa no está determinada). Las personas con SM duplican el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un periodo de 5-10 años comparadas con individuos sanos. Esto se debería en parte al aumento del estado protrombótico y proinflamatorio. Más aún, el SM aumenta hasta 5 veces el riesgo de DM tipo 2. Concepto y definiciones El SM se puede definir como la coincidencia en un mismo individuo de varias patologías que comportarán un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y que, tradicionalmente, se han relacionado con la resistencia a la insulina (RI). Las patologías podrán ser metabólicas (obesidad, dislipemia y DM tipo 2) o no metabólicas (HTA), acompañadas de un cortejo de alteraciones protrombóticas-hipofibrinolíticas y/o proinflamatorias. Se ha considerado la hipótesis, y ahí residiría la importancia del diagnóstico precoz del SM, de que esta agrupación de FRCV implica para el individuo un mayor RCV del que cabría esperar, por la mera suma de los riesgos de sus componentes. Sin embargo, este es un concepto en debate, sobre el que en la actualidad no hay respuesta, ya que no se ha podido demostrar que el SM per se constituya un claro FRCV adicional. 63 04 Síndrome metabólico La importancia real de definir el SM se basa en su capacidad para constituir una llamada de atención sobre la coexistencia silente de otros trastornos diferentes al que condujo al paciente a consultar. Desde un punto de vista clínico, el diagnóstico y el tratamiento precoz de estos FRCV pueden contribuir a un mejor pronóstico de la enfermedad cardiovascular. Por tanto, identificar a pacientes con SM es un objetivo asistencial fundamental, especialmente en la asistencia primaria. En 1988 Reaven describió, con el nombre de Síndrome X , un cuadro caracterizado por la agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos con disminución de c-HDL, HTA y obesidad abdominal) asociado a RI, que desempeña un papel importante en la enfermedad cardiovascular (tabla 1). En su hipótesis, la resistencia a la insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor predisponente. Tabla 1. Criterios del Síndrome X (según Reaven). Resistencia a la insulina. Tolerancia alterada a la glucosa o DM tipo 2. Obesidad de predominio central. HTA. Estado procoagulante. Dislipemia aterogénica. La primera definición del SM fue propuesta en 1998 por el Comité de la Organización Mundial de las Salud (OMS). El diagnóstico debía incluir evidencias clínicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) más otros dos factores de riesgo adicionales entre los siguientes: HTA, obesidad, dislipemia (hipertrigliceridemia y/o disminución del c-HDL) y microalbuminuria (tabla 2). El Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) propuso criterios conceptualmente similares para el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia (tabla 2). 64 En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATPIII) modificó el criterio anterior, estableciendo que para el diagnóstico de SM no era necesaria la presencia de aumento de la resistencia a la insulina, y define el SM por tres de cinco criterios (tabla 2), que incluían: obesidad abdominal medida por perímetro abdominal, hipertrigliceridemia, c-HDL bajo, presión arterial (PA) elevada (> 130/85 mm Hg, no necesariamente en rango de HTA) y glucemia elevada, incluyendo DM tipo 2. En la definición original del 2001, el punto de corte de la glucemia para ser criterio de SM era de 110 mg/dl (6,1 mmol/l), pero en 2004, con la actualización de la American Diabetes Association, se modificó a 100 mg/dl (5,6 mmol/l). En esta definición todas las anormalidades están puestas en un mismo nivel, sin implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar imprescindible un componente. Además, pone de manifiesto la importancia de la grasa abdominal en la génesis del SM, definiendo a la obesidad por un perímetro de la cintura mayor a determinados umbrales y no por el índice de masa corporal (IMC). Tabla 2. Componentes y criterios diagnósticos de síndrome metabólico. Organismo OMS 1998 (1) EGIR 1999 (2) ATP III 2001 (3) AACE 2003 (4) IDF 2005 (5) AHA 2005 (6) Criterios RI o DM o IG o GBA RI o hiperinsulinemia 3 o más de los y 2 o más de y 2 o más de los siguientes los siguientes siguientes RI, ECV, HTA, SOP, Obesidad 3 o más de los hígado graso abdominal + 2 siguientes no alcohólico, o más criterios. criterios Acantosis nigricans, Historia familiar de DM2, HTA o ECV. Etnia. Estilo de vida sedimentario. Edad > 40 años Obesidad abdominal ICC > 0,90 (H) PC ≥ 94 cm (H) PC > 102 cm (H) o > 0,85 (M) o ≥ 80 cm (M) > 88 cm (M) IMC > 30 kg/m2 IMC ≥ 25 kg/m2, y/o PC > 102 cm (H) o > 88 cm (M) PC ≥ 94 cm (H) ≥ 80 cm (M) PC > 102 cm (H) > 88 cm (M) TG plasma TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl c-HDL c-HDL < 35 mg/dl (H) < 39 mg/dl (M) TG ≥ 150 mg/dl TG ≥ 150 mg/dl c-HDL < 40 mg/dl (H) c-HDL< 40 mg/dl (H) c-HDL < 40 mg/dl (H) o < 50 mg/dl (M) o < 50 mg/dl (M) < 50 mg/dl (M) o tratamiento previo Glucemia Es criterio ≥ 110 mg/dl ≥ 110 mg/dl basal diagnóstico sin llegar a rango diabético 100-125 mg/dl o entre 140-200 mg/dl en TSOG a las 2 horas Tensión ≥ 140/90 mmHg ≥ 140/90 mmHg ≥ 135/85 mmHg ≥ 135/85 mmHg arterial Otros c-HDL < 40 mg/dl (H) c-HDL < 40 mg/dl (H) < 50 mg/dl (M) < 50 mg/dl (M) o tratamiento o tratamiento específicoespecífico ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo de DM2 ≥ 100 mg/dl o tratamiento hipoglucemiante ≥ 135/85 mmHg o ≥ 135/85 mmHg o con tratamiento con tratamiento hipotensor o hipotensor previo diagnóstico previo de HTA Microalbuminuria Hiperuricemia ≥ 30 μg/min o cociente albumina/creatinina ≥ 30 mg/g RI: criterios de resistencia a la insulina. DM: diabetes mellitus. GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. HTA: hipertensión arterial. ICC: índice cinturacadera. PC: perímetro cintura. TG: triglicéridos. c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad. H: hombres. M: mujeres. ECV: enfermedad cardiovascular. SOP: síndrome de ovario poliquístico. OMS: Organización Mundial de la Salud. EGIR: Grupo Europeo de Insulinorresistencia. ATP-III: Adult treatment panel III del National Cholesterol Education Program. AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association. 1. Alberti KG et al. Diabetes Med 1998;15:539-53. 2. Balkau B et al. Diabetes Med 2002; 28:364-76. 3. Grundy et al. NCEP-ATPIII. JAMA 2001; 285:2.486-97. 4. AACE. ACE position Statemente on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr Pract 2003; 9:236-52. 5. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, disponible en http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasindrome_definition.PDF. 6. American Heart Association 2005. 65 04 Síndrome metabólico En 2003, la American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistence Syndrome (AAEC) estableció una serie de criterios mayores y menores más amplios para el diagnóstico de SM (tabla 2). En 2005, la American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/ NHLBI) propuso modificaciones menores a los criterios del ATP III, bajando el umbral de glucemia a 100 mg/dl e incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia, la HTA y la hiperglucemia (tabla 2). En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso nuevos criterios, similares a los del ATP III, pero considerando a la obesidad central como una condición necesaria para el diagnóstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del perímetro de la cintura específicos para cada grupo étnico (en los europeos y descendientes, 94 cm en el varón y 80 cm en la mujer). Para la IDF, la obesidad abdominal era un factor imprescindible en el diagnóstico de SM y enfatiza que la mejor medida para establecer la presencia de obesidad abdominal es la circunferencia abdominal, por su alta correlación con la RI. Sumado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA elevada >130/85 mm Hg, glicemia >100 mg/dl, incluyendo DM tipo 2 (tabla 2). En este documento se reconocen diferencias étnicas para la obesidad abdominal (figura 1). Grupo étnico/región Género Perímetro abdominal (cm) Europeos Hombres Mujeres ≥ 94 ≥ 80 EUA Hombres Mujeres ≥ 102 ≥ 88 Asia sudeste/chinos Hombres Mujeres ≥ 90 ≥ 80 Latinoamericanos (incluida Colombia) Hombres Mujeres ≥ 90 ≥ 80 EUA: Estados Unidos de América. Figura 1. Cifras de perímetro abdominal según etnia y género. Para la AHA/NHLBI, la presencia de obesidad abdominal no era imprescindible. Además, no se unificó el concepto de obesidad abdominal, ya que para la IDF la circunferencia abdominal debía tener ≥ 94 cm en los hombres y ≥ 80 cm en las mujeres, mientras que para la AHA/NHLBI, los puntos de corte fueron ≥ 102 y 88 cm, respectivamente. Los diferentes componentes para definir el SM se muestran en la tabla 2. Epidemiología 66 Los resultados de estudios nacionales e internacionales han puesto de manifiesto que el SM es altamente prevalente y que se asocia de manera estrecha con las principales afec- ciones cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares o la arteriopatía periférica. Además, la presencia del SM modifica el pronóstico de los pacientes hipertensos o diabéticos, lo que hace que el SM se haya constituido en una entidad con creciente interés epidemiológico, clínico y terapéutico. El SM es una asociación de factores de riesgo con una alta prevalencia, especialmente en los pacientes con alguna afección cardiovascular. Aunque su prevalencia varía según los criterios utilizados como diagnóstico y la definición utilizada, esta se incrementa de manera continua con la edad y la obesidad. La mayoría de las series coinciden en que la prevalencia se encuentra en torno al 24% en la población general. La prevalencia en España está menos analizada y los primeros estudios reflejan prevalencias de SM similares a las de los estudios internacionales. El SM aumenta el RCV, siendo un predictor de enfermedad cardiovascular (2-3 veces) y de diabetes tipo 2 (5 veces). Su prevalencia aumenta progresivamente en la población y de forma correlativa al incremento de la obesidad. En EE.UU. la prevalencia de SM está en torno al 25% (criterios ATP III), que en el estudio DECODE (criterios OMS modificados) cifra en un 15% para la población europea. Prevalencia (%) Los resultados de la prevalencia de SM más llamativos son los de la Tercera Encuesta Nacional de Salud Americana (NHANES III), además de haber sido el estudio pionero en advertir de la alarmante prevalencia de esta entidad. Para esta encuesta se seleccionaron aleatoriamente a americanos no institucionalizados con edades comprendidas entre los 20 y 89 años, y se incluyó finalmente a más de 8.814 sujetos. La prevalencia global de SM fue del 24%, ligeramente superior en los varones que en las mujeres (24% vs. 23,4%), aumentando de forma paralela con la edad y supera el 40% en los mayores de 60 años (figura 2). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hombre Mujer (N = 8814) 20-29 20-29 40-49 50-59 Edad Figura 2. Prevalencia de SM (NHANES III). 60-69 > 70 Tomado de Ford. JAMA 2002. 67 04 Síndrome metabólico Además, los sujetos que tenían SM mostraban mayor prevalencia de cardiopatía isquémica que los diagnosticados de DM tipo 2 sin SM (el 13,9 frente al 7,5%; p < 0,001), pero mucho menor que la de los que presentaban ambas entidades (19,2%). Análisis subsiguientes del NHANES III han demostrado que el SM se asocia independientemente con los accidentes cerebrovasculares, la microalbuminuria o la insuficiencia renal. De forma consecutiva, cohortes tan relevantes en la prevención cardiovascular como las de los estudios Framingham, Share, WOSCOPS, Women’s Health Study, San Antonio Heart Study, Botnia y Mónica han evaluado la prevalencia de SM y han encontrado prevalencias similares. La mayoría de estos estudios ha demostrado la asociación del SM y sus componentes con la proteína C reactiva (PCR). Además, han corroborado la importante asociación del SM con la cardiopatía isquémica, de tal forma que el riesgo relativo de desarrollar alguna complicación cardiaca es de 2 a 3 veces superior respecto a los que no tenían SM. Cuando se analiza la prevalencia de SM en series de estudios de prevención secundaria, es decir, que ya han presentado alguna complicación cardiovascular, se encuentra una prevalencia muy superior, entre el 45 y el 50%. Otro de los datos más relevantes, aparte de la relación con la cardiopatía isquémica, ha sido aportado por el seguimiento de las cohortes de los estudios Framingham y WOSCOPS. En ambas se demuestra que el SM es un potente predictor de la aparición de DM tipo 2. Concretamente, el seguimiento durante 6 años de la cohorte del estudio WOSCOPS demostró que, en los sujetos con SM, el riesgo de desarrollar DM tipo 2 es casi 4 veces superior respecto a los que no tenían SM, especialmente en los sujetos con valores elevados de PCR. En España, la prevalencia en la población general oscila entre el 15,5% (criterios EGIR), el 19,33-24,4% (criterios OMS) y el 28,9% (criterios ATP III). En la población laboral es del 12-13% y cerca del 50% en pacientes con cardiopatía isquémica o alguna otra afectación vascular. Se considera que en la población general puede existir una predisposición a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de las mujeres y al 64% de los varones con ITG; al 78% de las mujeres y al 84% de los varones con DM tipo 2. Su alta prevalencia, su consideración como un elemento relevante en la actual epidemia de DM tipo 2, el alto RCV que confiere a quien lo padece, su impacto en la enfermedad cardiovascular, junto con la morbilidad y mortalidad prematuras que conllevan estas enfermedades, deben hacernos considerar al SM como un problema de salud prioritario e importante. Fisiopatología 68 Hay evidencia creciente de que la resistencia a la insulina es el defecto principal que une los componentes individuales del SM, aunque la fuerza de esta correlación varía entre diferentes poblaciones e incluso, dentro de la misma, en sí misma no unificaría todos los aspectos fisiopatológicos del SM. Es una anormalidad celular compleja que implica al tejido adiposo, al hígado y al músculo esquelético. Además de la susceptibilidad genética, necesita la presencia de otros factores ambientales. Aunque en muchos casos el SM responde a mutaciones genéticas del gen que codifica la proteína constituyente del receptor de la insulina localizado en el cromosoma 19, la sensibilidad a la insulina en los distintos tejidos se encuentra influenciada por ciertos factores del estilo de vida, tales como la obesidad, el sedentarismo, la dieta rica en grasas y carbohidratos, el tabaquismo, la hiperuricemia y la gota, la hipercoagulabilidad y los defectos de la fibrinolisis, o la resistencia a la leptina e hiperleptinemia, la disminución de la adiponectina, el hígado graso, los estados proinflamatorios, la acantosis nigricans y el síndrome de ovario poliquístico (SOP), entre otros. La disminución de la sensibilidad a la insulina conduce a una menor captación de glucosa por las células musculares y del tejido graso y, secundariamente, a la hiperglucemia, que estimula a las células beta pancreáticas a producir mayor cantidad de insulina para vencer la RI, y finalmente, al agotamiento de estas con la aparición de hiperglucemia con hiperinsulinemia características de la DM tipo 2. La hiperinsulinemia en el riñón incrementa la reabsorción de sodio, disminuye el aclaramiento de uratos favoreciendo la aparición de hiperuricemia y/o gota, y en el ovario estimula la producción de andrógenos originando el SOP. Así mismo, la hiperinsulinemia activa al sistema nervioso adrenérgico o simpático provocando vasoconstricción e incremento del volumen minuto, que, junto con la retención de sodio, favorecen la aparición de HTA, acompañándose a su vez de estrés oxidativo vascular, disfunción endotelial, elevación de factores proinflamatorios (PCRu, IL-6, FNT alfa, etc.) y factores protrombogénicos (fibrinógeno, PAI-1), aumentando así el RCV, la aterogenicidad, la inestabilidad y rotura de las placas ateroscleróticas, y la aparición de eventos vasculares en los pacientes que la padecen. Las características fisiopatológicas fundamentales del síndrome metabólico incluyen: Resistencia a la insulina (RI), GBA, ITG o DM tipo 2. Obesidad central. La dislipemia aterogénica, sobre todo, se manifiesta como una tríada de cHDL bajo, junto con el aumento de los triglicéridos (TG) y partículas de LDL pequeñas y densas. HTA. Un estado proinflamatorio, con el aumento de reactantes de fase aguda (PCR e IL-6). Un estado protrombótico, con aumento de activador del plasminógeno (PAI-1) y el fibrinógeno. Resistencia a la insulina (RI) Se define como un defecto en la acción de la insulina que provoca un aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en un rango de normalidad. Está presente en mu- 69 04 Síndrome metabólico chas personas obesas, sedentarias, con dieta aterogénica y estilos de vida desfavorables muchos años antes de que se presente la DM tipo 2, y actualmente es considerado un FRCV independiente para el desarrollo de ECV. Las personas con resistencia a la insulina tienen deteriorado el metabolismo de la glucosa y/o tolerancia a la glucosa demostrada por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa, con niveles elevados de insulina, glucemia elevada en ayunas y la disminución de aclaramiento de la glucosa por las células. El principal contribuyente en el desarrollo de RI es el exceso de ácidos grasos libres (AGL) circulantes que proceden de las reservas de TG del tejido adiposo sometidas a la acción de la lipasa, o de la lipólisis de lipoproteínas ricas en TG en los tejidos periféricos por la acción de la lipoproteinlipasa (LPL). Al desarrollarse la RI, aumenta la liberación de AGL en el tejido adiposo, que, a su vez, inhiben los efectos antilipolíticos de la insulina. Los AGL suponen un exceso de sustrato para los tejidos sensibles a la insulina y provocan alteraciones del sistema de señales que regulan el metabolismo de la glucosa. En el músculo modifican la acción de las proteincinasas; en el hígado provocan defectos en los receptores estimulados por la insulina. Los AGL aumentan la producción hepática de glucosa y disminuyen en los tejidos periféricos la inhibición de la producción de glucosa mediada por la insulina. El resultado final común es el aumento de la glucemia, junto con un aumento compensador de la insulina para vencer la RI. Paralelamente continúa aumentando la génesis de lipoproteínas hepáticas (VLDL) relacionadas con el efecto estimulante de dichas AGL y de la insulina. En pacientes con obesidad central, las células adiposas viscerales secretan en exceso varias proteínas, péptidos y citocinas que afectan las vías de señalización intracelular de la insulina. Los adipocitos producen multitud de sustancias relacionadas con el control de la obesidad y la RI, siendo las más importantes: El TFN alfa: una citocina proinflamatoria que disminuye la captación de glucosa por las células musculares. La leptina interviene en el control de la saciedad en el hipotálamo, disminuyendo el apetito y aumentando la utilización de los AGL como fuente de energía. La concentración de leptina y su concentración plasmática aumentan de manera proporcional a la masa de tejido adiposo, lo que debería producir sensación de saciedad y aumentar el metabolismo energético. Su defecto funcional produce hiperfagia y obesidad. En pacientes obesos con SM aparece resistencia a la leptina e hiperleptinemia, lo que lleva a la acumulación intracelular de TG y a la disminución de la captación de glucosa dependiente de la insulina en el músculo y en el hígado. La resistina es directamente proporcional al grado de RI. 70 La adiponectina es una citocina antiinflamatoria que se produce de manera exclusiva en los adipocitos y sensibiliza varias células a la acción de la insulina. A nivel hepático inhibe la gluconeogénesis y disminuye la producción endógena de glucosa. En personas con SM, la concentración plasmática de adiponectina disminuye de manera proporcional a la masa de tejido adiposo y peso corporal, y se asocia a la RI. Sus concentraciones son inversamente proporcionales al grado de insulinorresistencia. Este estado crónico de lipotoxicidad y glucotoxicidad, en pacientes especialmente predispuestos, hacen que el aumento compensador de los niveles de insulina para vencer la RI solo van a mantener durante un periodo de tiempo más o menos largo los niveles de glucemia en rangos normales, predisponiendo a los pacientes que lo sufren a dos situaciones clínicas, que hoy se engloban en el concepto de prediabetes, como son la GBA y la ITG, situaciones de riesgo de padecer DM tipo 2 en el futuro y que aumentan el RCV en la población, muchos de los cuales acabarán desarrollando una DM tipo 2. Obesidad central o abdominal La obesidad es el aumento de tejido adiposo por el organismo como consecuencia de dietas ricas en calorías y el bajo consumo energético asociado al sedentarismo. Cualquier aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de SM y ECV, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y, especialmente el acúmulo de tejido adiposo visceral abdominal es el mejor relacionado con estos. La distribución desigual de la grasa en los hombres y las mujeres pueden ayudar a explicar por qué la obesidad central o visceral tiene un efecto más aterogénico en hombres que en mujeres según los datos del estudio PDAY. La distribución de tejido adiposo abdominal (“forma de manzana”) se observa con más frecuencia en los hombres, asociándose a un riesgo cardiovascular más alto, y la distribución glúteo-femoral (“forma de pera”) en las mujeres, hasta el punto de ser considerada en la actualidad como un FRCV independiente para el desarrollo de ECV. La adiposidad abdominal se mide a través del perímetro de la cintura. La obesidad central, aunque es típica del varón, la sufren con frecuencia algunas mujeres posmenopáusicas, y en ambos se asocia con el aumento del riesgo de desarrollar DM tipo 2, aterosclerosis, hiperuricemia e hiperlipemia, consecuencia directa de un estado de insulinorresistencia. Ello es debido a que la grasa intraabdominal o visceral, como se ha mencionado anteriormente, posee características diferentes de otros depósitos adiposos, secretando gran cantidad de sustancias, como se expuso en el apartado anterior, con una alta sensibilidad a la movilización de los AGL, lo cual redunda en un aumento de la síntesis de VLDL muy ricos en TG, c-LDL, glucosa e insulina. La adiposidad visceral en el SM exhibe una actividad lipolítica acelerada que se caracteriza por un aumento del recambio de AGL que puede afectar negativamente a la acción de la insulina y la eliminación de glucosa en varios tejidos. En situaciones de RI, la insulina es incapaz de reprimir la movilización de AGL (lipólisis) del tejido adiposo almacenado. Esto ocasiona una concentración plasmática más alta de AGL, que aumenta la secreción de insulina por las células beta pancreáticas e inhibe la captación 71 04 Síndrome metabólico de glucosa, especialmente en el músculo. Este aumento en los niveles circulantes de AGL es el responsable del almacenamiento de TG en adipocitos pequeños periféricos, pero cuando la capacidad de estas células se sobrepasa, se acumulan en el músculo y causan RI en dichos tejidos. El aumento del tejido adiposo intraabdominal provoca un aumento del flujo de AGL hacia el hígado, mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático, y sus consecuencias son el aumento de la producción de glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas. La obesidad, estimada mediante el índice de masa corporal (IMC), es una enfermedad cuya prevalencia continúa aumentando y se está convirtiendo en una epidemia mundial tanto en niños como en adultos. Se considera que un paciente es obeso si tiene un IMC ≥ 30 kg/m2, y que presenta sobrepeso si el IMC está comprendido entre 25 y 29,9 kg/m2. Se clasifica como obesidad abdominal cuando la medición del perímetro abdominal es ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres (tabla 3). Actualmente se calcula que hay más de 1.100 millones de personas en el mundo con sobrepeso, y de ellos, 312 millones tienen obesidad. Tabla 3. Criterios para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos (tomado de Consenso SEEDO 2007). Categoría Peso insuficiente Valores límite IMC (kg/m2) < 18,5 Normopeso18,5-24,9 Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) 25,0-26,9 27,0-29,9 Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mórbida) Obesidad de tipo IV (extrema) 30,0-34,9 35,0-39,9 40,0-49,9 ≥ 50,0 Criterios para definir la obesidad central. NCEP-ATP III (2001)/AHA-NHLBI (2005). Varones Perímetro abdominal ≥ 102 cm Mujeres Perímetro abdominal ≥ 88 cm IMC: índice de masa corporal. NCEP: National Cholesterol Education Program. ATP-III: Adult Treatment Panel III. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. 72 El perímetro abdominal valora el contenido de grasa visceral, y su aumento se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollar enfermedades asociadas, como la diabetes, por lo que es muy recomendable su medición. Los criterios de obesidad abdominal difieren según sexo y grupos étnicos, aunque los definidos y publicados en el año 2001 por el National Cholesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment Panel III (ATP III), y actualizados en 2005 por la American Heart Association (AHA), son los más utilizados. Una más reciente publicación de armonización de los criterios diagnósticos del SM, y hasta no disponer de más datos, recomienda para pacientes de origen europeo utilizar los puntos de corte AHA/NHLBI. La grasa, y en concreto la grasa visceral intraabdominal, es un órgano endocrino metabólicamente activo capaz de sintetizar y liberar al torrente sanguíneo una gran variedad de péptidos y compuestos no peptídicos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular. La medida de la circunferencia abdominal constituye un buen indicador del riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, trastorno previo a la aparición de diabetes. Según un estudio publicado por investigadores suecos sobre una población de 2.746 individuos, varones y mujeres de 18 a 72 años, una circunferencia inferior a 100 cm excluye a los individuos de presentar riesgo de resistencia a la insulina. Por lo tanto, el perímetro de la cintura, sobre todo si cumple criterios de obesidad abdominal, sería un buen indicador del riesgo de diabetes. En un muy reciente estudio (estudio MADRIC: Madrid Riesgo Cardiovascular), aún en prensa, sobre prevalencia de diabetes en una población adulta de Madrid (España), realizado sobre población general de entre 31 y 70 años, y en el que se incluyó a 1.344 adultos, el 34,6% de los hombres y el 50% de las mujeres tenían obesidad abdominal. Tabla 4. Impacto del sobrepeso y la obesidad sobre los FRCV y morbi-mortalidad. Factores de riesgo Morbilidad • Aumento de la PA. • Diabetes tipo 2. • Aumento del colesterol total y del cLDL. • Resistencia a la insulina. • Disminución del cHDL. • Aumento del perímetro de la cintura. • Apnea del sueño. • Síndrome de hipoventilación por obesidad. • Inactividad física. Mortalidad • Aumento de la mortalidad total y cardiovascular. • Enfermedad coronaria. • Accidente cerebrovascular. • Osteoartritis (rodilla). • Cáncer. • Dolor lumbar por obesidad. • Dificultad respiratoria. • Síndrome del ovario poliquístico. • Infertilidad. • Colelitiasis. • Asma (exacerbación). • Embolia pulmonar por trombosis venosa. • Inflamación. • Disfunción del sistema nervioso autónomo. 73 04 Síndrome metabólico Todo esto influye en los factores de riesgo de ECV y, por lo tanto, en el riesgo. Determinar el perímetro abdominal además del IMC proporciona información adicional para la valoración del riesgo de ECV. No hay información consistente sobre cuál de estas medidas antropométricas es mejor. Además, los efectos mecánicos del sobrepeso también influyen en las causas no cardiovasculares de morbilidad y mortalidad. En la tabla 4 se muestran los efectos que el aumento del peso corporal tiene en la salud. Dislipemia aterogénica La dislipemia aterogénica va a ser el resultado final del alto flujo de AGL al hígado, que aumenta el almacenamiento y la síntesis de TG, produciéndose: Aumento de la síntesis de VLDL de gran tamaño ricas en TG. Aumento en la producción de apolipoproteínas B (Apo B). Descenso en la síntesis y disfunción de c-HDL. Aumento de partículas de c-LDL pequeñas y densas. Aumento de la hipertrigliceridemia posprandial. Aumento de AGL en plasma. El metabolismo lipídico normal incluye liberación de AGL desde los adipocitos a la sangre circulante, hacia el hígado y el músculo. En el hígado una parte es oxidada y la mayoría reesterificada a TG. Existe un transporte continuo de AGL entre el tejido adiposo y los AGL. Sin embargo, si el proceso de reesterificación se satura, la acumulación de TG puede conducir al hígado graso típico del síndrome metabólico. En presencia de insulinorresistencia, el flujo de AGL al hígado produce aumento de la síntesis de TG y VLDL grandes ricas en TG y Apo B. En condiciones normales, la insulina inhibe la secreción de VLDL a la circulación. En el tejido adiposo y en el músculo se produce un descenso de la actividad de la LPL, por lo que no se aclaran los TG de las VLDL y favorece la acumulación de IDL y c-LDL. La vida media de dichas partículas se alarga, favoreciendo su exposición a la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP). Los TG de las VLDL se intercambian con ésteres de colesterol en las HDL por acción de la CETP y la mayoría de dichos ésteres vuelven al hígado en forma de remanentes, una vez que se hidrolizan las VLDL por la LPL. 74 La hipertrigliceridemia se asocia con bajos niveles de c-HDL, debido al papel de la CETP. En el estado de resistencia a la insulina, CETP genera c-HDL pequeñas y disfuncionantes, menos efectivas en el transporte reverso del colesterol hacia el hígado para su degradación, ya que son aclaradas de la circulación con mayor facilidad que las c-HDL normales, lo que ocasiona una disminución del c-HDL y de la Apo AI (ambas antiaterogénicas). La relación TG/c-HDL > 3 está altamente correlacionada con la RI. La dislipemia aterogénica también se caracteriza por partículas LDL pequeñas y densas que son altamente aterogénicas. El SM se ha asociado con un aumento de la concentración de CETP (especialmente en los hombres), que puede ser responsable de la disminución de c-HDL y de la elevación de los niveles de partículas LDL pequeñas y densas, así como de la disminución de los diámetros de las partículas de colesterol. Las LDL pequeñas y densas son también más aterogénicas porque: Son más tóxicas para el endotelio. Atraviesan con mayor facilidad la membrana basal del endotelio. Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos. Tienen un aumento de susceptibilidad a la oxidación. Otra enzima importante en el metabolismo de los lípidos es la lipoproteína lipasa (LPL), que desempeña un papel clave en la división de derivados de lipoproteínas de AGL entre los diferentes tejidos. Estudios experimentales en humanos y modelos animales sugieren que la RI se asocia con la sobreexpresión de la LPL en el músculo esquelético, y la disminución de la actividad LPL en el hígado y tejido adiposo. Por el contrario, la disminución de la adiposidad visceral y la reducción de los niveles de ácidos grasos libres que se consiguen con ejercicio físico y dietas para bajar de peso se han asociado con una mejora de sensibilidad a la insulina. El aumento de la liberación de AGL y la síntesis de TG son los puntos clave en las alteraciones lipídicas del SM, por lo que una posible diana terapéutica sería aumentar la sensibilidad de los adipocitos a la acción de la insulina para incrementar su capacidad de almacén de TG. Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, c-HDL y TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia aterogénica del SM, pero solo la medición de estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica actual. HTA Los criterios actuales que definen la HTA en el SM son cifras ≥ 130/85 mm/Hg; presiones inferiores a esta en pacientes con tratamiento antihipertensivo. Aunque en la patogenia de la HTA influyen múltiples factores: genéticos, ambientales, endocrinos y metabólicos, se destacan aquí aquellos aspectos relacionados con la RI y la hiperinsulinemia compensatoria que también están fuertemente relacionadas con la HTA: Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Efecto estimulador del sistema nervioso simpático. Aumento del gasto cardiaco. Aumento del volumen minuto. 75 04 Síndrome metabólico Incremento de la reabsorción de sodio y agua a nivel renal. Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina. Modificaciones del transporte iónico de membrana celular. Hiperplasia de las células del músculo liso de la pared vascular. Disfunción endotelial: aumento de la endotelina 1 y disminución de óxido nítrico. Hay una estrecha relación entre la HTA y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso: el alto nivel de la resistencia a la leptina y la hiperleptinemia presentes en pacientes obesos que se asociaron independientemente con el riesgo cardiovascular en los seres humanos, ya que la leptina estimula la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina. La HTA en pacientes con SM también se ha asociado con niveles altos de resistina y niveles bajos de adiponectina, una adipocina que tiene efectos antiaterogénicos y sensibilizadores a la insulina. Estado proinflamatorio El SM se ha considerado también como un estado proinflamatorio. La obesidad presente en el SM está relacionada con un estado inflamatorio de bajo grado, como consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipocitos. Estas citocinas pueden ser la base de varios componentes de la RI, de la disfunción endotelial y, potencialmente, del RCV. Las principales son: Se asocia con niveles elevados de PCRu (un reactante de fase aguda que se considera un índice de inflamación y se asocia con riesgo cardiovascular, en especial el riesgo de síndrome coronario agudo, a través de su capacidad de desestabilización y ruptura de la placa aterosclerótica). Las guías de la American Heart Association (AHA) y el Center for Disease Control (CDC) recomiendan a los médicos la medición del PCRu, además del perfil lipídico en los individuos con riesgo moderado (riesgo de Framingham 10%-20%) para ECV, y los clasifica según el resultado de la hs-CPR: < 1 mg/dl (riesgo bajo), 1-3 mg/dl (riesgo moderado) y > 3 mg/dl (riesgo alto). Aumento de la secreción de citocinas (adipocinas como la leptina, resistina, TNFalfa y las interleucinas 6, 10 y 18) por las células adiposas, especialmente de la grasa visceral, y la disminución de los niveles de adiponectina. Los niveles de adiponectina son inversamente proporcionales a la insulina plasmática en ayunas y los niveles de glucosa. La pérdida de peso de personas obesas se ha asociado con aumento de los niveles de adiponectina. Estado protrombótico 76 El SM también se asocia con mayores niveles de fibrinógeno, homocisteína y el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) en comparación con controles sanos. El PAI-1 secretado en una mayor cantidad por el exceso de tejido adiposo abdominal tiende a aumentar las consecuencias trombóticas de la ruptura de la placa al inhibir al plasminógeno, que es la globina que inicia la fibrinolisis. En un estudio de mujeres con obesidad, la grasa visceral y PAI-1 fueron significativamente mayores en pacientes con diabetes tipo 2 (frente a los que no), y la masa grasa visceral se correlaciona de forma independiente con un aumento de la actividad de PAI-1 (es decir, disminución de la fibrinolisis). El aumento del PAI-1 se ha demostrado en pacientes en enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares. Diagnóstico Por lo general, los pacientes son asintomáticos y el SM se detecta en los análisis de sangre de rutina o un examen físico por otras causas. Se debe sospechar en pacientes con enfermedad coronaria, con antecedentes familiares de enfermedad coronaria o DM tipo 2. Los pacientes adultos, de una zona urbana, con un estilo de vida occidental, o que exhiben ciertas características tales como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), son más susceptibles al SM y deben ser investigados con más diligencia. En la evaluación inicial de un paciente con SM se debe de realizar una historia clínica completa dirigida a identificar los antecedentes familiares y personales, para identificar todos los FRCV presentes, así como los factores de riesgo para el desarrollo del SM. La exploración física y las pruebas complementarias nos permitirán identificar todos los componentes presentes, evaluar el riesgo cardiovascular, averiguar la presencia de daño vascular, lesiones orgánicas subclínicas y/o enfermedad cardiovascular establecida, y establecer los objetivos terapéuticos con el tratamiento adecuado. Antecedentes familiares y personales Especialmente los relacionados con los FRCV y la morbi-mortalidad cardiovascular (HTA, DM tipo 2, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc.). Hábitos relacionados con el estilo de vida (dieta, consumo de tóxicos como alcohol y tabaco, actividad física). Historia completa de consumo de fármacos actuales y anteriores, como glucocorticoides, antipsicóticos y terapia anti-VIH. Síntomas relacionados con la aterosclerosis. Factores de riesgo de desarrollar síndrome metabólico La presencia de varios factores de riesgo hace que un individuo tenga más probabilidad de desarrollar un SM, de ahí la necesidad de integrar todos los factores que lo determinan. 77 04 Síndrome metabólico Obesidad La mayoría de las personas con obesidad y sobrepeso son resistentes a la insulina. El exceso de adiposidad está fuertemente relacionado con RI y con el metabolismo de la glucosa, así como con una mayor movilización y concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que conducen a la hipertrigliceridemia, bajos niveles de c-HDL, HTA y esteatosis hepática no alcohólica. La obesidad también está asociada con mayores niveles de factores inflamatorios como la PCR, TNF-alfa, leptina, resistina y las interleucinas 6, 10 y 18, y los bajos niveles de adiponectina. Los datos de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE.UU. (1988-1994) mostraron que el síndrome metabólico estaba presente en el 5% de los de peso normal, en el 22% de los que tenían sobrepeso y en el 60% de los que eran obesos. Resistencia a la insulina La RI está fuertemente asociada con una glucemia basal alterada y/o intolerancia a la glucosa, aumento de la concentración de ácidos grasos libres, triglicéridos y niveles bajos de c-HDL, y partículas pequeñas y densas de c-HDL y c-LDL. Estos factores aumentan el riesgo de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. La RI y la hiperinsulinemia compensatoria también están fuertemente ligadas a la HTA. La presencia de RI con SM tiene un efecto aditivo, y las personas con ambas enfermedades tienen de 6 a 7 veces más riesgo de padecer DM tipo 2. Inactividad física La mayoría de la población tiene un estilo de vida sedentario. La actividad física se asocia inversamente con RI y el desarrollo del SM, especialmente con el perímetro de la cintura, niveles de triglicéridos y glucosa en la sangre. La inactividad física también está directamente asociada con bajos niveles de c-HDL. Una actividad física moderada realizada con regularidad puede prevenir el SM y una actividad física intensa puede conferir un mayor beneficio. Dieta alta en grasas saturadas Este tipo de dieta se asocia positivamente con los niveles de insulina en ayunas. Un aumento del 5% en la ingesta de grasas saturadas se asocia con un aumento del 17% del riesgo coronario. En un estudio prospectivo con una amplia muestra, casi el 40% de los participantes que consumieron una dieta “occidental” de alto contenido en grasas saturadas desarrollaron SM tras 9 años de seguimiento. Después de ajustar por otros factores de riesgo, el 18% tiene mayor probabilidad de desarrollar SM, mientras que una dieta equilibrada, incluyendo vegetales, frutas, pescado, cereales integrales y bajos productos lácteos, tuvo un efecto neutro sobre el desarrollo de la enfermedad. Dieta alta en carbohidratos 78 Puede acentuar la dislipemia aterogénica. Los efectos de este factor de riesgo parece reducirse mediante la sustitución de los hidratos de carbono con grasas no saturadas de calorías iguales. Consumo excesivo de alcohol El consumo de alcohol aumenta el riesgo de SM, influyendo en sus componentes, especialmente en los niveles de triglicéridos. Edad La prevalencia del SM aumenta constantemente con la edad (independientemente del sexo), del 6,7% para las edades de 20 a 29 años al 43,5% para las edades de 60 a 69 años, y del 42% para las edades mayores de 70 años. Origen étnico La prevalencia del SM es mayor en hombres de raza blanca y en las mujeres no hispanas, y mayor en mujeres que en hombres de raza negra. Los hispanos y los asiáticos del sur son particularmente susceptibles a desarrollar este síndrome. Los hombres de raza negra tienen una menor frecuencia de SM que los hombres de raza blanca, tal vez debido a la menor prevalencia de la dislipemia aterogénica, aunque los de raza negra son más susceptibles a la HTA y a la DM tipo 2. La incidencia de comorbilidades asociadas con el SM definido por los mismos criterios varía según la etnia. En particular, las comorbilidades relacionadas con la obesidad (DM tipo 2, HTA y dislipemia) ocurren con más frecuencia a un menor índice de masa corporal en las personas asiáticas que en las personas de raza blanca, y las personas de origen asiático del Lejano Oriente tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Tabaquismo Los fumadores activos (tanto hombres como mujeres) tienen mayor riesgo de desarrollar SM en comparación con aquellos que nunca han fumado. Historia familiar de SM Los antecedentes familiares de SM aumentan el riesgo de desarrollar esta condición. Los factores genéticos pueden explicar hasta un 50% de las variaciones en presencia de componentes del SM en los hijos. Síndrome de ovario poliquístico Este síndrome está fuertemente asociado con la RI, aumento del riesgo de DM tipo 2, sobrepeso, obesidad y enfermedad coronaria. La prevalencia del SM es 2 veces más frecuente (entre el 43 y el 47%) en estas mujeres que en la población general. El síndrome de ovario poliquístico puede agravar la RI y otros FRCV en mujeres obesas, mientras que en las de peso normal, esta entidad no se asocia con sensibilidad a la insulina alterada. 79 04 Síndrome metabólico Consumo de determinados fármacos El consumo crónico de corticosteroides se asocia a una mayor prevalencia de SM. El SM y el síndrome de Cushing (que resulta de hipercortisolismo endógeno o exógeno) comparten muchas características clínicas. Así, el cortisol puede contribuir a la patogénesis del SM. Los datos emergentes sugieren que las concentraciones circulantes de cortisol son más altas en pacientes con SM que en personas sanas, tanto en condiciones basales como durante la estimulación dinámica. La actividad del cortisol periférico es mayor y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal está alterado en el SM. El consumo de algunos antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina, aumentan significativamente el riesgo de desarrollar SM. La RI es común en pacientes infectados por VIH, especialmente entre aquellos que están siendo tratados con inhibidores de la proteasa. A largo plazo, los efectos adversos de este tratamiento incluyen la dislipemia, los cambios en la distribución de grasa corporal (lipodistrofia) y el desarrollo de SM. Exploración física Parámetros antropométricos: peso, talla, IMC y, sobre todo, el perímetro abdominal que proporciona una buena estimación de la grasa intraabdominal o visceral. Cifras de presión arterial. Examen de piel: buscar estigmas de hiperlipemia (arco corneal precoz, xantomas, xantelasmas), hirsutismo, acné y/o acantosis nigricans en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Auscultación cardiopulmonar, carotídea y abdominal, en busca de soplos. Palpación abdominal para descartar hepatomegalia y otras alteraciones. Palpación de pulsos periféricos. Exploración neurológica (reflejos osteotendinosos y sensibilidad). Examen de los pies y fondo de ojo con dilatación de pupilas, especialmente en pacientes diabéticos. Pruebas complementarias Hemograma. 80 Bioquímica general que incluya, al menos: glucemia, creatinina, filtrado glomerular estimado, ionograma, ácido úrico, transaminasas, gamma-GT y TSH (en caso de dislipemia y síntomas de hipotiroidismo). En diabéticos solicitar también HbA1c. Perfil lipídico completo (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos). Prueba de sobrecarga oral de glucosa en situaciones de glucemia basal alterada (101-125 mg/dl). Sistemático de orina y microalbuminuria. Determinaciones hormonales: testosterona total y libre, sulfato de dehidroepiandrosterona, androstendiona, hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina, en caso de sospechar síndrome de ovario poliquístico. Electrocardiograma. Índice tobillo/brazo. Radiografía de tórax. Ecografía abdominal para detección de esteatosis hepática y descartar síndrome de ovario poliquístico cuando sea necesario. Directrices para el diagnóstico El diagnóstico de SM es sencillo y se basa en datos clínicos y bioquímicos sistemáticos. Recientemente, la IDF y la AHA/NHLBI aunaron esfuerzos y determinaron que la obesidad abdominal no era un criterio imprescindible y que bastaba con la presencia de tres de los cinco factores que figuran en la tabla 5 para establecer el diagnóstico de SM. Según los criterios de dicha tabla, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen SM. Tabla 5. Criterios para establecer el diagnóstico de SM. Parámetro Puntos de corte Perímetro abdominal Los puntos de corte varían según las poblaciones. Se recomiendan los de la IDF para los no europeos y los de la IDF y de la AHA/NHLBI para las poblaciones europeas Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) c-HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres Presión arterial PA sistólica ≥ 130 mmHg y PA diastólica ≥ 85 mmHg Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. 81 04 Síndrome metabólico Establecer los puntos de corte para la obesidad abdominal es un tema difícil debido a las diferencias con otros factores de riesgo metabólico. Además, falta información de estudios de corte transversal y longitudinal que relacionen la circunferencia abdominal con la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. La OMS identifica dos niveles de obesidad abdominal según el riesgo de complicaciones metabólicas. El riesgo aumenta con perímetros abdominales ≥ 94 cm en el hombre y ≥ 80 cm en la mujer, pero el riesgo aumenta mucho más con valores ≥ 102 cm y 88 cm para el hombre y la mujer, respectivamente. Los autores recomiendan la medida del perímetro cintura (PC) como una herramienta de gran utilidad en la exploración física de estos pacientes según los grupos étnicos y el género. Tratamiento La Atención Primaria de Salud (APS) desempeña un papel fundamental en la detección y control de los individuos diabéticos y además puede desarrollar actividades preventivas y promocionar hábitos de vida saludables en la población sana. Nunca será suficiente insistir en que el conocimiento de la magnitud y el control de los factores de riesgo, y en particular de su frecuente asociación, constituye un aspecto esencial para llevar a cabo una prevención cardiovascular adecuada. Al no conocerse ningún mecanismo patogénico común subyacente unificador de todos sus componentes, el enfoque del tratamiento del SM ha de ser el control integral y global de todos los FRCV presentes, así como de todos sus componentes, con los objetivos generales de reducir el riesgo de ECV y la DM tipo 2. La reducción de la RI y el exceso de adiposidad resultante es lo más fiable de este enfoque terapéutico unificado. Objetivos del tratamiento Una vez identificados todos los FRCV y los componentes del SM, en función del RCV global que presente el paciente (hoy se consideran todos estos pacientes de alto riesgo), es necesario tener claros cuáles son los objetivos del tratamiento para realizar un tratamiento global orientado a la consecución de objetivos (tabla 6). En el manejo del SM las modificaciones del estilo de vida deben ser la medida inicial y prioritaria. Sin duda alguna, la pérdida de peso es el factor clave para reducir el riesgo de diabetes en personas con alto riesgo y sobrepeso. 82 Las opciones terapéuticas son la modificación del estilo de vida, y al ser considerado el SM como de alto riesgo cardiovascular, va a requerir la mayoría de las veces tratamiento farmacológico adicional. Tabla 6. Objetivos de control en el SM. ParámetroObjetivos Perímetro abdominal Hombres < 102 cm, idealmente < 95 cm Mujeres < 88 cm, idealmente < 85 cm Peso Reducir al menos un 10% del peso corporal total. Intentar normalizarlo: IMC < 25 o lo más próximo a ella Colesterol total < 200 mg/dl c-LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl si coexiste SM + ECV establecida Triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) c-HDL > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y > 50 mg/dl (1,3 mmol) en mujeres Presión arterial PA sistólica < 130 mmHg y PA diastólica < 80 mmHg Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl Retardar o evitar la progresión a DM tipo 2 Ejercicio físico Isotónico aerobio (paseo diario a paso ligero al menos 30 minutos/día) Tabaco No fumar Modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida intensivo con una pérdida modesta de peso es una estrategia terapéutica bien establecida. Es el resultado de alrededor del 40% de reducción en la prevalencia del síndrome metabólico. La pérdida de peso tiene muchos efectos beneficiosos en todas las características del síndrome metabólico. Se reduce la PA, aumenta el c-HDL, reduce los niveles de triglicéridos y glucosa, y mejora la resistencia a la insulina. El objetivo principal es que los pacientes con sobrepeso/obesidad disminuyan en un 10% el peso corporal total. Un objetivo secundario es lograr un IMC normal (es decir, < 25 kg/m2). Esto se puede lograr a través de dieta y actividad física. Dieta El tratamiento dietético de la RI está muy relacionado con la prevención y tratamiento de la obesidad, promoviendo estilos de vida saludables que se traducen en una alimentación apropiada y estímulo a la actividad física. Al respecto hay dos estudios (Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention Program 2 –DPP 2–) que demostraron que una intervención de dieta y ejercicios en individuos intolerantes a la glucosa reducen la progresión a la diabetes en un 60%. 83 04 Síndrome metabólico El tratamiento de la obesidad con medidas no farmacológicas y farmacológicas, incluyendo la cirugía bariátrica en obesos severos, mejora la sensibilidad a la insulina y el control de las comorbilidades que la acompañan. Los pacientes con SM se pueden beneficiar de una dieta baja en grasas saturadas y alta en grasas no saturadas, alta en carbohidratos complejos no refinados y fibra (10-25 g/día), y baja en azúcares refinados y sodio (restringido a 65-100 mmol al día), en caso de HTA asociada. Los carbohidratos deben constituir del 40 al 65% de la ingesta total de calorías. Una dieta baja en hidratos de carbono se asocia con una menor incidencia de ECV y DM tipo 2. Las proteínas deben constituir del 10 al 35% en todos los pacientes, excepto aquellos con nefropatía. Las grasas deben constituir del 20 al 35% de la ingesta total de calorías y, de estos, la ingesta de grasas saturadas debe ser inferior al 7%, los ácidos grasos trans menor del 1%, y el colesterol total de la dieta menor de 200 mg/día. Se deben consumir preferentemente las grasas monoinsaturadas, como las que derivan de fuentes vegetales, incluyendo aceite de oliva y aceite de soja, ya que tienen efectos beneficiosos sobre la dislipemia aterogénica. Del mismo modo, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (procedentes principalmente del pescado) deben constituir el 10% de la ingesta de calorías, ya que estos tienen efectos cardioprotectores. La dieta mediterránea, rica en fibra, las grasas monoinsaturadas y las grasas poliinsaturadas (con una baja proporción de ácidos grasos omega 6 y ácidos grasos omega 3), baja en proteínas de origen animal, y basada principalmente en frutas, verduras, pescado, nueces, cereales integrales y aceite de oliva, parece ser eficaz en la reducción de la prevalencia del SM y ECV asociada. Tanto una dieta a base de hidratos de carbono de bajo índice glucémico como una dieta baja en grasa pueden reducir el peso corporal y los trastornos metabólicos de manera similar, pero la dieta con bajo índice glucémico parece ser más adecuada para los sujetos con SM, si bien con la combinación de los dos tipos de dieta podemos obtener mayores beneficios. La actividad física 84 La evidencia acumulada muestra que una actividad física moderada/intensa realizada con regularidad puede prevenir el SM, y que la actividad de mayor intensidad puede llevar a un mayor beneficio. El ejercicio puede ser beneficioso más allá de su efecto sobre la pérdida de peso, con una eliminación de la grasa abdominal de forma más selectiva. De forma particular, el ejercicio aeróbico parece tener un efecto dosis-respuesta sobre la adiposidad visceral. La recomendación estándar es el ejercicio diario de un mínimo de 30 minutos de moderada a intensa actividad física, como caminar a paso ligero. Modificación de otros hábitos desfavorables Además de lo anterior, dejar de fumar es obligatorio para los pacientes con SM, así como la moderación y/o la supresión del consumo de alcohol, especialmente en aquellos pacientes con hipertrigliceridemia. Tratamiento de la resistencia a la insulina e hiperglucemia Además de la reducción de peso con dieta y actividad física, la RI y la aparición de nuevos casos de DM tipo 2 pueden reducirse adicionalmente con algunos fármacos en los pacientes con SM. El 10-15% de los pacientes con SM desarrolla DM tipo 2 en un período de tiempo de entre 5 y 10 años, pero en la actualidad no está establecido el tratamiento farmacológico en pacientes no diabéticos. Cabe señalar que ningún agente farmacológico ha sido aprobado oficialmente para aumentar la sensibilidad a la insulina y no se ha demostrado de forma concluyente si estos agentes previenen la progresión a diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa. El tratamiento para el control de la glucemia puede requerir algún fármaco del grupo de los insulinosensibilizadores, sobre todo biguanidas (con menos probabilidad, glitazonas). De entre los primeros destaca, por su utilidad en los obesos, la metformina. De entre los segundos, solo sigue comercializada la pioglitazona, ya que la rosiglitazona fue retirada en 2010 por aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Metformina La principal acción de la metformina se produce sobre el hígado, por freno de la producción hepática de glucosa nocturna (inhibición de la neoglucogénesis y de la glucogenolisis); actúa más sobre la glucemia en ayunas que sobre la glucemia posprandial: Incrementa el número y la afinidad de los receptores musculares y hepáticos de la insulina. Incrementa la glucolisis anaerobia. Aumenta la actividad de la tirosinaquinasa del receptor insulínico. Estimula el transporte de glucosa y la síntesis de glucógeno. Reduce la neoglucogénesis y la glucogenolisis hepática. Disminuye la oxidación lipídica y los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres. Disminuye la absorción gástrica y duodenal de glucosa. La metformina presenta además un moderado efecto anorexígeno. Disminuye los AGL circulantes, reduciendo la lipotoxicidad, que deteriora la secreción de insulina de la célula beta. También actúa reduciendo los TG, el c-LDL, la lipemia posprandial, y aumentando el c-HDL. Otras acciones demostradas, como la reducción del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y la reducción de la PCRu, hacen de este grupo de fármacos un 85 04 Síndrome metabólico interesante prospecto para el tratamiento de la DM2 con síndrome metabólico. Se puede utilizar como único fármaco o asociada a otros, obteniendo una potenciación de sus efectos al combinar diferentes mecanismos de acción. Lo interesante de estas drogas es que ofrecen un valor agregado al tratamiento de la hiperglucemia, que es la de actuar sobre el síndrome metabólico. En las recomendaciones de la ADA 2010 para evitar el paso de prediabetes a diabetes, recomiendan añadir metformina a las modificaciones del estilo de vida, incluido el ejercicio físico, de forma individualizada en aquellos sujetos con GBA e ITG y un factor de riesgo adicional (edad > 60 años, IMC ≥ 35 kg/m2, historia familiar de DM tipo 2, elevación de TG, disminución de c-HDL o HbA1c > 6%). Glitazonas (pioglitazona) Las glitazonas son ligandos del PPARg (receptor activado de proliferación de peroxisomas). Al formarse un complejo triple, que incluye la tiazolidindiona, el PPAR y el receptor del ácido retinoico, las acciones de la insulina se potencian aumentando el transporte celular de glucosa. Las acciones de las glitazonas son mútiples, debido a la amplia ubicuidad de estos receptores: Aumentan la expresión de los transportadores de glucosa (GLUT 4). Restablecen la entrada de glucosa a la célula. Disminuyen los valores de glucemia. Aumentan la captación de glucosa por el músculo esquelético. Disminuyen la producción hepática de glucosa. Estimulan la captación de glucosa por los adipocitos. Los efectos adversos más destacados son aumento de peso y retención de líquido, edemas leves o moderados que mejoran con diuréticos. Como consecuencia de sus efectos sobre la insulinorresistencia, este tipo de fármaco no actúa solo sobre la respuesta glucídica, sino también disminuyendo los TG, aumentando el c-HDL, disminuyendo las partículas pequeñas y densas del LDL, disminuyendo el PAI-1, disminuyendo la grasa visceral, moderando los valores de TA, reduciendo la microalbuminuria y mejora la función endotelial. Acarbosa Diferentes estudios han puesto de manifiesto que puede evitar, reducir o retrasar el paso de GBA e ITG a la DM tipo 2, en combinación con la dieta y el ejercicio. Otros antidiabéticos 86 El otro grupo de fármacos utilizados en el control de la glucemia son los secretagogos de insulina. Entre ellos, las clásicas sulfonilureas (gliclazida, glimepirida, glibenclamida, glipizida) y los secretagogos de acción rápida (repaglinida y nateglinida). Tienen una utilidad mucho más restringida debido a la propia naturaleza del problema que subyace en el SM, la insulinorresistencia e hiperinsulinemia. Son de uso más apropiado en la DM tipo 2. Un nuevo grupo de fármacos son los incretinmiméticos. Son fármacos inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4 (DPP-4), enzima que degrada las incretinas GIP y GLP-1. Al inhibir la DPP-4 se evita la degradación de las incretinas, lo que conduce finalmente a una reducción de la glucemia. Existen varias ya comercializadas: sitagliptina, vidagliptina y saxagliptina, y acaba de autorizarse la comercialización de una más: la linagliptina. Se necesita más tiempo y más estudios para saber el alcance real de su utilidad, están autorizados en el tratamiento de la diabetes y no hay indicación específica para otros trastornos previos como el SM. Tratamiento farmacológico para la obesidad El tratamiento farmacológico está indicado como coadyuvante a la dieta y al ejercicio, cuando con estos no se consiguen los objetivos de control en los siguientes casos: IMC ≥ 30. IMC ≥ 27 con comorbilidades o FRCV asociados. Hasta hace poco tiempo disponíamos de varios fármacos que se han ido retirando del mercado por toxicidad, como la sibutramina y el rimonabant. Actualmente solo disponemos de orlistat. El orlistat actúa localmente en el intestino delgado sobre la lipasa pancreática e inhibe de forma selectiva la absorción de grasa alimentaria, induciendo así una pérdida de peso por disminución de la grasa corporal, reduciendo y movilizando los depósitos de grasa (especialmente la grasa visceral). Los efectos secundarios que se observan con mayor frecuencia se relacionan con el sistema gastrointestinal, en especial cuando no se siguen correctamente las prescripciones dietéticas en el sentido de reducir el aporte de grasa de la dieta hasta un máximo del 30%. Así son frecuentes las diarreas, heces oleosas, flatulencias, urgencia fecal, dolor abdominal, etc. Las dosis recomendadas son cápsulas de 120 mg que deben ingerirse tres veces al día con las principales comidas del día. En pacientes con SM y obesidades mórbidas, la cirugía bariátrica ha demostrado reducir la RI. Tratamiento para la HTA Se considera que un sujeto tiene HTA si presenta cifras medias de PA ≥ 140/90 mmHg en la exploración física. Es necesaria una medida correcta de la presión arterial: técnica e instrumental apropiado. La PA clínica debe ser tomada por la enfermera, ya que ofrece 87 04 Síndrome metabólico unas cifras más cercanas a las obtenidas mediante la MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial) y refleja mejor el daño en órganos diana que las efectuadas por el médico. Se debe considerar el uso de AMPA (automonitorización de la presión arterial), que puede aportar importante información clínica adicional, y su uso debe generalizarse cada vez más; sin embargo, y cuando pueda disponerse de ella, no se debe considerar como sustitutiva de la PA clínica en consulta. Prácticamente todas las guías marcan como objetivo mínimo de control las cifras de < 140/90 mmHg para los hipertensos en la población general. La controversia surge al señalar como cifras diana para los pacientes de alto riesgo (como los diabéticos y SM) el umbral de <130/80 mmHg. Esta cifra se había preconizado, por consenso de expertos y no exento de controversia, como cifra objetivo para esos pacientes. En la última revisión de la ESH 2009 se circunscriben a recomendar conseguir reducciones significativas de la TA en estos grupos, intentando llegar lo más próximo a 130/80 mmHg, es decir, entre 130-139 mmHg de PAS y entre 85-89 mmHg de PAD. Muy recientemente, los datos del estudio ACCORD-BP hacen cuestionable las cifras de 130/80 mmHg, aunque se siguen recomendando como objetivos terapéuticos en pacientes con SM. En este estudio la rama en que se consiguió una reducción intensa de la PA, por debajo de 120 mmHg de presión sistólica respecto al objetivo clásico de 140 mmHg, no se acompañó de una reducción significativa de la variable principal de reducción de eventos cardiovasculares, y por contra, se acompañó de más efectos adversos. Teniendo en cuenta los datos existentes hasta este momento, parece que la cifra de PA < 140/90 mmHg es, probablemente, más prudente y razonable con los objetivos propuestos anteriormente. La disminución de la presión arterial < 140 mmHg produce una reducción de ECV del 30-60%. Si con las medidas higiénico-dietéticas, que incluyen la dieta hipocalórica e hiposódica, la limitación del consumo de alcohol, el ejercicio físico y la reducción de peso, no se consiguiera controlar la presión arterial, podría plantearse utilizar un fármaco que altere lo menos posible el perfil metabólico (glucémico y lipídico). El tratamiento farmacológico debería hacerse con una pauta que incluya, excepto contraindicación o intolerancia, un bloqueo del sistema renina-angiotensina: un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA-II) o un inhibidor directo de la renina (IDR). Los IECA han demostrado en varios estudios tener efectos benéficos sobre la insulinosensibilidad en hipertensos no diabéticos. Los ARA-II, en general, tienen efectos neutros o ligeramente beneficiosos en la insulinosensibilidad. 88 En caso de necesitar asociación de fármacos, los de elección para asociar a estos tres grupos terapéuticos son los calcioantagonistas (CA), por su perfil metabólico neutro. Algunos hipotensores producen alteraciones metabólicas deletéreas, como los diuréticos y beta-bloqueantes. Si es posible se deben evitar, y cuando sea necesario su uso para reducir la presión arterial, utilizar a dosis bajas. Tratamiento para la dislipemia aterogénica La dislipemia se define por la existencia de alguno de los siguientes criterios: CT ≥ 200 mg/dl, TG ≥ 150 mg/dl, o tratamiento actual con fármacos hipolipemiantes. La hipertrigliceridemia y los niveles bajos de c-HDL son dos aspectos característicos de la denominada dislipemia aterogénica, que también están presentes en muchos pacientes con SM. Los datos observacionales demuestran que el c-LDL es el que guarda una correlación más directa con los eventos cardiovasculares. Existen numerosos estudios que demuestran la importancia de disminuir el c-LDL < 100 mg/dl en los pacientes con alto riego cardiovascular. Y, por tanto, la prioridad del tratamiento respecto a la dislipemia debe ser reducir los niveles de c-LDL. El c-HDL bajo también es un importante predictor de enfermedad vascular, según se demostró en el estudio UKPDS, pero la relación independiente de los valores altos de TG plasmáticos con el riesgo vascular es todavía una cuestión controvertida. El objetivo primario del tratamiento de la dislipemia ha de ser siempre el c-LDL. Las estatinas son los agentes de elección para reducir el c-LDL en el SM, y en pacientes diabéticos con ECV se instaurará el tratamiento con estatinas sin tener en cuenta el valor basal de c-LDL, con un objetivo de tratamiento de < 70 mg/dl. También se debe considerar el tratamiento con estatinas en pacientes sin ECV mayores de 40 años y que tengan uno o más factores de riesgo de ECV; esta última consideración la cumplen la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2. En este caso el objetivo sería un c-LDL < 100 mg/dl. Al ser la dislipemia del SM de tipo aterogénico, se prefieren las modernas estatinas que tengan una acción global sobre el perfil lipídico, como la rosuvastatina o la pitavastatina que es la que más eleva el c-HDL. Si no se pudiesen alcanzar los objetivos propuestos con la dosis máxima de estatinas tolerada, una reducción de las LDL del 50% respecto al basal es una alternativa razonable al objetivo terapéutico. También se puede utilizar ezetimiba asociada a estatinas para reducir aún más el c-LDL. Si los niveles de TG permanecen por encima de 150 mg/dl, manteniéndose bajas las cifras de c-HDL < 40 mg/dl, sería conveniente añadir fibratos al tratamiento con estatinas, siendo de elección el fenofibrato. No se debe utilizar nunca genfibrocilo asociado a las estatinas. Estos fármacos no tienen efectos negativos sobre el control glucémico y ejercen su efecto hipolipidemiante al aumentar el c-HDL en un 5-20%, disminuir el c-LDL en un 5-20% y los TG en un 20-50%. La asociación de niacina o ácidos grasos omega 3 a las estatinas es otra alternativa válida (algoritmo 1). 89 04 Síndrome metabólico Manejo de la dislipemia aterogénica en el SM y DM tipo 2 Objetivo primario: c-LDL Objetivos secundarios: c no-HDL, TG y c-HDL Modificación estilo de vida Estatinas Dieta específica Ejercicio físico Control de peso consumo de alcohol No fumar Control global del perfil lipídico: c-LDL, TG y c-HDL dentro de objetivos terapéuticos Sí No Continuar con estatinas Asociar: Ezetimiba, resinas o niacina si c-LDL > 100 mg/dl. Fenofibrato, niacina o AG omega 3 si TG > 150 mg/dl, c-HDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer. ¿Se alcanzan los objetivos? Sí No Mantener el plan establecido Algoritmo 1. Tratamiento de la dislipemia aterogénica en el paciente con SM y DM tipo 2. Tratamiento del hábito tabáquico 90 En el caso de que exista hábito tabáquico, dejar de fumar debería ser un componente básico en el tratamiento integral de estas personas. Se considera fumador a aquel indi- viduo que ha fumado al menos un cigarrillo en el último mes. Las pruebas de los efectos nocivos del tabaquismo tanto activo como pasivo son abrumadoras, así como que dejar el tabaco beneficia la salud. Se debe evaluar el consumo de tabaco en absolutamente todos los pacientes, y el consejo firme, explícito y personalizado sobre su abandono es obligado. Todos los fumadores deben recibir ayuda profesional para dejar de fumar. Las intervenciones conductuales, tanto individuales como en grupo, se han mostrado eficaces. La calidad de la relación médico-paciente parece ser, más que el número de consejos, el proceso más importante para iniciar el proceso de abandono del tabaco. Los tratamientos sustitutivos de nicotina (chicles o parches), bupropion y vareniclina también han demostrado eficacia en la estrategia de ayuda para dejar de fumar. Bibliografía recomendada Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worlwide definition. Lancet 2005; 366:1.059-62. Ding EL, Smit LA, Hu FB. The metabolic syndrome as a cluster of risk factors. Is the whole greater than the sum of its parts? Arch Intern Med 2010; 170:484-5. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2.486-97. Grundy, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement: Executive Summary. Circulation 2005; 112:285-90. 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Actualización en disfunción eréctil Introducción La disfunción eréctil (DE) es un trastorno muy prevalente que el paciente todavía hoy suele ocultar. Además de sus repercusiones en la autoestima, en las relaciones con la pareja y en la calidad de vida, durante los últimos años se ha comprobado que su aparición puede constituir un marcador precoz de riesgo cardiovascular (CV), anticipándose en 2 o 3 años a eventos tan severos como la isquemia coronaria aguda o el ictus, al aceptarse que en muchos cuadros de DE subyace una etiología vascular. En esta actualización, además de evidenciar los vínculos entre DE y enfermedad CV, se informa de los métodos diagnósticos y terapéuticos, con especial mención a los fármacos específicos para su tratamiento: los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, acerca de los cuales se informa tanto de su manejo clínico como de los problemas secundarios a su venta fraudulenta por Internet. Concepto y definición En la actualidad se considera que la definición más apropiada de la DE es la publicada por el DSM-IV-TR, que la define como “la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual”. Epidemiología La DE es un trastorno sexual que no siempre se consulta, de ahí la dificultad para conocer su prevalencia. En el estudio MMAS, en el que cada hombre evaluaba su capacidad para obtener una erección, la prevalencia obtenida en cualquiera de sus grados fue del 52%, triplicándose la probabilidad de que fuese completa entre los 40 y 70 años. A raíz de la validación del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), se han realizado numerosos estudios de prevalencia. En España, el estudio EDEM realizado sobre 2.480 varones de 25 a 70 años, utilizó dos métodos para diagnosticar la DE. Según la respuesta a una pregunta clave, la prevalencia global fue del 12,1%, y en base a las puntuaciones recogidas en el IIEF, del 18,9%. Por estos resultados se calcula que en nuestro país existen entre un millón y medio y dos millones de hombres con DE (figura 1). 95 05 Actualización en disfunción eréctil Censo 1991, varones de 25 a 70 años: 10.405.476. 1.259.063 48,25% 1.977.040 32,3% 25,5% 15,6% 3,9% 13,7% 8,4% 6,4% Pregunta al paciente: 12,1% Edad 25-39 FE-IIEF: 19% 40-49 50-59 60-70 Martín Morales et al. J Urol 2001. Figura 1. Prevalencia de disfunción eréctil en España (datos estudio EDEM 1998). Estudios posteriores indican prevalencias similares o superiores y confirman que la edad es el principal factor de riesgo, seguido de otros como bajo nivel económico, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA) y cardiopatía isquémica. Fisiología de la erección Condiciones necesarias Para que se produzca una erección deben de cumplirse ciertas condiciones: Adecuado estado emocional en la relación con la pareja (si la hay) y actitud hacia la sexualidad que no bloquee los mecanismos fisiológicos espontáneos que la propician. Estimulación psicógena y reflexógena suficiente. Indemnidad en la anatomía del pene, con adecuada vascularización e inervación. Suficientes niveles hormonales y buen equilibrio metabólico. Procesos fisiológicos relevantes 96 La erección es un fenómeno neurovascular, resultado de la activación del SNC que integra estímulos psicogénicos (percepción, deseo, etc.) y sensoriales (audiovisuales, olfativos, etc.), que controlan la inervación simpática y parasimpática del pene. Los estímulos sensitivos peneanos periféricos son importantes para mantener esta respuesta y para la activación de un arco reflejo que puede originar la erección en circunstancias adecuadas y ayudar a mantenerla mientras dure el contacto sexual. La erección se produce mediante la activación parasimpática que dilata las arterias cavernosas y helicinas del pene, y relaja el músculo liso trabecular, permitiendo que se expandan los espacios lacunares y quede atrapada la sangre por la compresión de las vénulas subalbugíneas contra la túnica albugínea. Este proceso está mediado por la acetilcolina, que estimula la producción de óxido nítrico (ON) por el endotelio de los espacios lacunares y por las terminaciones nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (NANC) del nervio cavernoso. El efecto relajante del ON está mediado por la activación de la enzima guanilato ciclasa y la consiguiente activación de la guanosina monofosfato cíclica (GMPc), que actuaría de segundo mensajero en este sistema. La GMPc es hidrolizada e inactivada a GMP por la fosfodiesterasa cíclica (PDE5) (figura 2). La erección del pene se conservará en la medida que se mantenga la relajación de la musculatura lisa del pene, produciendo más GMPc (por liberación de nuevas cantidades de ON) o impidiendo que la GMPc sea degradada por acción de la enzima GMPc fosfodiesterasa. Óxido nítrico Célula endotelial eNOS Estimulación sexual Célula muscular lisa Guanilato ciclasa GTP GMPc Ca2+ Relajación del músculo liso cavernoso PDE5 GMP IPDE5 Erección Figura 2. Fisiología de la erección, papel del óxido nítrico (elaboración propia). La estimulación simpática, mediada por la noradrenalina, provoca la contracción de las arterias helicinas y del músculo liso trabecular, produciendo flacidez del pene. Así pues, una elevación del tono simpático puede comprometer la erección. También la dopamina y la serotonina pueden inhibirla. 97 05 Actualización en disfunción eréctil En el complejo mecanismo de la relajación y contracción de la musculatura lisa cavernosa intervienen otros elementos cuya función no está del todo clara: bradiquinina intracavernosa, angiotensina II, endotelina-1, péptido intestinal vasoactivo (VIP), prostaglandinas E1 y E2, prostanoides, etc. Agentes facilitadores La erección es posible gracias a la interacción de los elementos anatómicos, nerviosos y hormonales mencionados, con estímulos externos e internos. Estímulos sensoriales externos Para el desencadenamiento de la erección es necesario algún estímulo que active los sentidos. La visualización de otra u otras personas que resulten atractivas iniciará la respuesta. Los estímulos olfativos también parecen ser importantes. Las feromonas son esenciales para activar la sexualidad en los mamíferos, no existiendo tanta evidencia sobre su influencia en humanos. De entre todos los sentidos, el tacto es el de mayor influencia en la erección, habiéndose elaborado mapas eróticos de los puntos más sensuales. Estímulos internos Fantasías eróticas Constituyen un elemento de suma importancia para el desencadenamiento de la respuesta eréctil y son una herramienta importante para el tratamiento de algunos cuadros de DE. El sueño Durmiendo, una persona normal tiene cuatro o cinco periodos de fase REM (movimientos oculares rápidos, sueño más ligero y mayor ensoñación). Lo habitual es que en el transcurso de ellos se produzcan erecciones que duran de 20 a 30 minutos. La personalidad La mayor o menor facilidad para la activación sexual depende de manera importante de aspectos psicológicos como la personalidad y la capacidad imaginativa. Se pueden distinguir personas tendentes a la erotofilia, que buscan sensaciones y estímulos sexuales, de quienes tienen tendencias erotofóbicas, que en mayor o menor medida las evitan. Etiología 98 El Committee of the International Society for Impotence Research (tabla 1) clasifica la DE, según sea su etiología, en orgánica y psicógena, sin embargo, lo habitual es que su origen sea multifactorial. Tabla 1. C lasificación de la disfunción eréctil (Nomenclature Committee of the International Society for Impotence Research). Orgánica I.Vasculogénica. A. Arteriogénica. B.Cavernosa. C.Mixta. II.Neurogénica. III.Anatómica. IV.Endocrinológica. Psicógena I.Generalizada. A.Apatía generalizada. 1. Pérdida primaria de excitabilidad sexual. 2. Descenso de la excitabilidad relacionado con la edad. B. Inhibición generalizada. 1. Trastorno crónico de la intimidad sexual. II.Situacional. A.Relacionada con la pareja. 1. Pérdida de excitabilidad en una relación específica. 2. Pérdida de excitabilidad relacionada con el objeto de preferencia. 3. Gran inhibición central debida a conflictos de pareja o tratamientos. B. Relacionada con la ejecución. 1. Asociada con otra disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación rápida). 2. Ansiedad de ejecución situacional (por ejemplo, miedo al fracaso). C.Aflicción psicológica o problemas de adaptación. 1. Asociada con un estado de humor negativo (por ejemplo, depresión) o mayor estrés vital (por ejemplo, muerte de la pareja). 99 05 Actualización en disfunción eréctil Causas psicosexuales Para Farré y Lasheras desde el punto de vista psicológico en cualquier cuadro de DE hay que considerar la presencia de factores predisponentes, precipitantes y mantenedores (tabla 2). Tabla 2. Causas psicológicas de disfunción eréctil (Farré y Lasheras). Factores predisponentes Factores precipitantes Factores mantenedores – Educación moral y religiosa restrictiva. – Disfunción sexual previa. – Ansiedad ante la interacción sexual. – Relaciones entre padres deterioradas. – Problemas generales en la relación – Anticipación del fallo o del fracaso. – Inadecuada información sexual. de pareja. – Sentimientos de culpabilidad. – Experiencias traumáticas durante – Infidelidad. – Falta de atracción entre los miembros la infancia. – Expectativas poco razonables sobre de la pareja. – Inseguridad en el rol psicosexual el sexo. – Escasa comunicación entre los miembros durante los primeros años. – Disfunción en la pareja con la que se de la pareja. – Trastorno de la personalidad. interacciona. – Problemas generales en la relación – Modelos paternos inadecuados. – Algún fallo esporádico. de pareja. – Reacción a algún trastorno orgánico. – Miedo a la intimidad. – Edad (y cambios como consecuencia – Deterioro de la autoimagen. de ella). – Información sexual inadecuada. – Depresión y ansiedad. – Escasez de estímulos eróticos. – Anorexia nerviosa. – Miedo o fobias específicas (miedo a la – Experiencias sexuales traumáticas. intimidad, a la pérdida de control, – Estrés. al embarazo, al rechazo o al cuerpo – Aborto (en algunas ocasiones). de la pareja). – Momentos especiales (episodios – Escaso tiempo dedicado al galanteo de cansancio, ansiedad o depresión). o caricias antes de pasar al coito. – Trastornos mentales (depresión, alcoholismo, anorexia nerviosa, ansiedad). Ansiedad de ejecución y factores generadores La DE ocurre con frecuencia en un varón que ha superado la mediana edad y que pronto comienza a tener pensamientos catastrofistas: “me he hecho viejo”, “estoy acabado”, “ya no soy un hombre completo”, “voy a perder el amor de mi pareja” (si la tiene) o “ya no voy a poder encontrar otra” (si no la tiene). La ansiedad de ejecución o desempeño sería el factor que desencadena la pérdida de la erección. Esta ansiedad es generada por unos condicionantes que Abraham y Porto especifican: temor al fracaso, obligación de resultados, altruismo excesivo y autoobservación. Ansiedad anticipatoria y actitud de espectador 100 La demanda sexual, explícita o encubierta, por parte de la pareja sobre un hombre que duda de su respuesta eréctil promueve en él unos condicionantes psicológicos, sobre todo ansiedad anticipada por temor al fracaso y rutinas de autoobservación (rol de espectador), con intentos conscientes de conseguir la erección. Sin embargo, paradójicamente, sucede lo contrario: la erección es un proceso involuntario y automático, y autoobservarse y obsesionarse en alcanzarla provoca un empobrecimiento de la sensualidad, con falta de atención a los estímulos eróticos y predominio adrenérgico, que aboca al fracaso eréctil. Cataclismo cognitivo Cada nuevo “fallo” supone un golpe más a la autoestima y la relación sexual se convierte en algo que se teme y que se trata de evitar. La angustia se desencadena solo con pensar en tal posibilidad, poniéndose en marcha pensamientos negativos (profecías autocumplidoras) que refuerzan la ansiedad y perpetúan el trastorno. Finalmente, estos hombres se adentran en un “cataclismo cognitivo”, por el que perciben las situaciones sexuales como amenazantes, presentando numerosas creencias erróneas. Conflicto de pareja En la pareja el proceso de comunicación es privilegiado pero frágil, y es muy fácil que se produzcan malentendidos cuando se afecta la esfera sexual. La sexualidad y la afectividad están muy ligadas en nuestra cultura, y la mujer, que puede estar también en una edad de crisis en su ciclo vital, no entiende la actitud de su compañero que, sin explicación, la evita y se distancia afectivamente. En tal situación puede sentirse rechazada, dudar de su atractivo o pensar “que hay otra”. Quizás en un primer momento adopte una actitud comprensiva y sugiera buscar ayuda, pero suele encontrarse enfrente a un hombre irritable e inseguro que niega el problema, con lo que la mala comunicación y los malentendidos, en un clima cargado emocionalmente, abocan al conflicto. Causas orgánicas Cualquier alteración en los procesos fisiológicos de la erección puede propiciar su pérdida (ver tabla 3). En la actualidad se acepta que en la gran mayoría de los varones con DE hay una causa vascular subyacente como consecuencia de la arteriosclerosis, motivo por el cual es más prevalente en aquellas enfermedades que la provocan. Tras realizar ajuste de edad, se ha evidenciado asociación de DE a enfermedades tan prevalentes como HTA, diabetes o cardiopatía. En el estudio MMAS la presencia de DE en cada una estas patologías se produjo en el 15, 28 y 39% de los pacientes, respectivamente, cifras muy superiores al 9,6% de prevalencia global en la muestra estudiada. 101 05 Actualización en disfunción eréctil Tabla 3. C ausas orgánicas de disfunción eréctil, con los porcentajes de casos achacables a unas u otras etiologías. Vasculares (60-80%) Neurológicas (10-20%) Arteriosclerosis: Hormonales (5-10%) Sistema nervioso central: – Tabaco. – Hiperlipemia. – HTA. Diabetes: – Enfermedad de Peyronie. – Fracturas pélvicas. – Traumatismos perineales. – Fractura de cuerpos cavernosos. – Trasplante renal heterotópico. – Síndrome de Leriche. – Bypass aorto-iliaco o aortofemoral. – Secuelas de la radioterapia. – Secuelas del priapismo. Exceso de estradiol: – Accidente cerebrovascular. – Síndrome de apnea del sueño. – Enfermedad de Alzheimer. – Enfermedad de Parkinson. – Tumor cerebral. – Obesidad. – Hepatopatía. Hiperprolactinemia: – Farmacológica. – Tumor hipofisario (prolactinoma). Médula espinal: Alteraciones del tiroides: – Traumatismos. – Hernia discal. – Esclerosis múltiple. – Tumor medular. – Infarto medular. – Mielomeningocele. – Tabes dorsal. – Hipertiroidismo. – Hipotiroidismo. Alteraciones suprarrenales: – Síndrome de Cushing. – Enfermedad de Addison. Nervios periféricos: Hipogonadismo: – Neuropatía diabética. – Neuropatía alcohólica. Secuelas posquirúrgicas: – Anorquia. – Quimioterapia. – Radioterapia. – Síndrome de Klinefelter. – Prostatectomía. – Cistoprostatectomía. – Resección transuretral de próstata. – Cirugía de médula espinal. – Amputación rectal. Tomado de González R y Sánchez F. Talleres de práctica clínica en Atención Primaria. En Disfunción Eréctil. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management, 2004. Numerosos estudios corroboran que la prevalencia de DE es más elevada cuando existe comorbilidad (figura 3). 39 40 30 31 26 26 26 20 10 10 0 102 HTA IAM/ Ángor Hipercol DM Depr/ Ans No comorb Figura 3. Prevalencia de disfunción eréctil en diversas patologías según el estudio MALES. Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular El debut de un cuadro de DE muchas veces constituye una buena oportunidad para evaluar el riesgo cardiovascular del paciente. El vínculo entre DE y enfermedad CV se sustenta en varios argumentos: 1. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) implicados en la enfermedad vascular aterosclerótica (figura 4) también se encuentran en la DE. Factor de riesgo Tabaco Criterio Prevalencia en varones Fumador actual autocomunicado 42% Hipercolesterolemia ≥ 200 mg/dl 50% Hipertensión arterial > 140/90 mmHg 35% Sedentarismo Autocomunicado 40% Comunicada (IMC > 30) 13% Autocomunicada 5% Obesidad Diabetes mellitus Banegas JR et al. Rev Esp Cardiol (supl.) 2006; 6:3G-12G. Figura 4. Prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población general adulta de España. 2. El trascendental papel del ON en la patogenia de la DE demuestra el vínculo entre esta y la enfermedad CV, existiendo evidencias experimentales y clínicas que aportan argumentos a favor de que la disfunción endotelial es el factor etiológico primigenio en la enfermedad arteriosclerótica vascular, tanto central como periférica, incluida la DE (figura 5). Resistencia insulínica Endotelio disfuncionante Tabaco Hipertensión arterial Inicio y progresión de la ateromatosis Diabetes Dislipemia Sedentarismo y obesidad Disfunción eréctil Tomado de Disfunción eréctil, un marcador de riesgo cardiovascular y de calidad de vida en la pareja. Actualización de competencias en medicina de familia. DPC SEMERGEN 2009. Figura 5. Vínculo entre disfunción endotelial, placa de ateroma, enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil. 103 05 Actualización en disfunción eréctil 3. La DE se halla con mucha frecuencia entre los pacientes que padecen otro tipo de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, arteriopatía periférica). Respecto a la población normal, el riesgo de que los pacientes diabéticos presenten un trastorno eréctil se multiplica por 4,1 (odd ratio), en pacientes con vasculopatías periféricas por 2,6, y en hipertensos, dislipémicos o cardiópatas por 1,6 4. La severidad de la DE se correlaciona con la de la enfermedad CV, pudiendo predecir tanto la enfermedad coronaria como el ictus. El estudio COBRA puso de manifiesto la asociación entre la intensidad de la DE y el grado de aterosclerosis coronaria: la DE grave era significativamente más frecuente en los pacientes con enfermedad de varios vasos respecto a los que tenían enfermedad de un solo vaso (31% frente al 12,5%). En el mismo estudio, el 93% de los pacientes con síndrome coronario crónico notificó síntomas de DE antes de la aparición de su angina de pecho, con un intervalo medio de 24 meses (límites 12-36). Este dato refuerza la idea de una anticipación diagnóstica de al menos 2-3 años entre la aparición de la DE y la de enfermedad coronaria sintomática. Otros estudios confirman que la presencia de DE puede predecir eventos CV en hombres asintómaticos, lo que se explicaría mediante la hipótesis del tamaño arterial. Al ser la aterosclerosis una enfermedad generalizada, todas las arterias del organismo presentan, en mayor o menor medida, alteración de la función endotelial y pueden desarrollar placas ateromatosas. Las razones para considerar a la DE un marcador precoz de arteriosclerosis serían: El menor tamaño de la arteria peneana: esta tiene un diámetro de 1 a 2 mm, en todo caso menor que el de la coronaria (3 a 4 mm), la carótida interna (5 a 7 mm) y la femoral (6-8 mm), por tanto cualquier lesión en ella tiene una repercusión clínica más temprana. Su menor umbral para que aparezca la DE: basta que exista un 50% de obstruc- ción de la luz arterial para que aparezca; sin embargo, el grado de obstrucción arterial ha de ser mucho mayor para que aparezcan síntomas de enfermedad coronaria, arteriopatía periférica o enfermedad CV. 5. El tratamiento de los FRCV mejora la DE. Así, la supresión del hábito de fumar o la pérdida de peso en un obeso mejora la función eréctil. Repercusión en la calidad de vida de la pareja La DE afecta a la pareja del hombre que la sufre por dos vías distintas: desde la propia perspectiva femenina y como consecuencia de las alteraciones que provoca en el varón. Reacciones desde la perspectiva femenina 104 a) Inseguridad por no creerse suficientemente atractiva para el compañero o sospechar que él pueda estar interesado en otra persona. Tal circunstancia genera una progresiva pérdida de autoestima, ansiedad e incluso sintomatología depresiva. La mujer expresa multitud de quejas imprecisas, y si no se le pregunta acerca de sus relaciones sexuales, puede no comentar nada o hacerlo de pasada. b) Acomodación a la nueva situación, incluso con cierta sensación de alivio, por no tener que cumplir con los “deberes” matrimoniales. Del 20 al 64% de las mujeres manifiestan desinterés por el sexo y/o disfunción sexual a partir de cierta edad, no siendo raro que pongan todos los obstáculos posibles ante la propuesta de tratar la DE. c) Afrontamiento del problema, colaborando con su pareja en la búsqueda de soluciones. En parejas con buena relación, es ella la que plantea en la consulta la demanda, a veces sin que él esté presente. d) Rechazo del compañero, por ideas machistas, al considerarle “un impotente”, con las connotaciones peyorativas que el término conlleva. e) Manipulación del problema, boicoteando cualquier posibilidad de solventarlo. En parejas inmersas en un conflicto de poder, la mujer puede esgrimir la DE como arma para poner en entredicho su hombría, menoscabar su autoestima y obtener ventajas. Con frecuencia, también se usa este mecanismo como “venganza” por los muchos años de abusos, reales o figurados, por parte del varón. Repercusión en la mujer de las alteraciones que la disfunción eréctil provoca en el varón La DE merma la autoestima masculina, origina frustración, sensación de culpa y a menudo trastornos ansioso-depresivos que repercuten de manera negativa sobre la pareja y que se manifiestan de diversas maneras; las habituales son: a) Agresividad y maltrato hacia quien conoce íntimamente su problema, como forma de intentar calmar la frustración. Estos hombres creen que manifestar poder o control sobre la mujer rescata su “hombría”, y desarrollan una actitud vengativa infligiendo maltratos psíquicos, recurriendo a un lenguaje hiriente: “ya no eres mujer”, “no vales para un hombre”, “estás vieja”, y a veces también físico. Algunos síntomas de la mujer inducen a sospechar maltrato: cambios bruscos de peso, ansiedad, alteración del sueño, consultas banales reiteradas, algias erráticas, lesiones físicas, etc., que se han de confirmar para actuar en consecuencia, pero no hay que olvidar que en ocasiones detrás de un maltratador se esconde un hombre que sufre DE. b) Distanciamiento emocional y abandono afectivo, desarrollando conductas evitativas que dificulten la posibilidad de que surja una ocasión suficientemente íntima como para llevar a cabo una relación sexual: ausencias frecuentes del domicilio, hosquedad, etc. 105 05 Actualización en disfunción eréctil c) Exigencias de atención mediante la exageración de las patologías de base y del rol de enfermo, de manera que la mujer debe de estar constantemente pendiente de él. d)Sobreprotección hacia ella, como manera de “compensar” la carencia percibida sobre la esfera sexual, mostrando preocupación desmedida por el estado de salud y bienestar general de la mujer. Disfunción sexual en la pareja Por diversos estudios se sabe que un elevado porcentaje de mujeres, parejas de hombres con DE, desarrollan disfunciones sexuales. Según Greenstein y cols., que evaluaron a 113 parejas de hombres con DE, el 55% de ellas refería algún tipo de disfunción sexual. De estas, el 56% presentaba bajo deseo sexual, el 37% rechazo o aversión sexual y el 63% dificultad para alcanzar el orgasmo. Aunque no existen estudios relevantes, en el caso de parejas homosexuales en las que uno de los miembros sufre una DE, la experiencia clínica nos ha demostrado que el impacto emocional y las consecuencias son similares a las que suceden entre las parejas heterosexuales. Diagnóstico Para el diagnóstico de la DE, la herramienta fundamental es la anamnesis. Sin perder de vista que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la DE es competencia del médico, dado que todavía muchos hombres tienen reparos en consultar su problema sexual, en la detección de nuevos casos deben de implicarse los profesionales sanitarios que estén en contacto con él (farmacéuticos, enfermería), más aún si el paciente está incluido entre la población de riesgo (tabla 4). Tabla 4. S ituaciones en las que está especialmente indicada la detección activa de disfunción eréctil. – Mayores de 50 años. – Enfermedad de transmisión sexual (ETS). – Mayores de 40 años con dos o más FRCV. – Obesos. – Diabéticos (especialmente aquellos con más de 10 años de evolución). – Fumadores. – Hipertensos. 106 – Depresión. – Ansiedad. – Patología prostática (especialmente los prostatectomizados). – Consumo alcohólico de riesgo. – Traumatismos pélvicos o perineales. – Consumo de otras sustancias de abuso. Tomado Sánchez F. Disfunción Eréctil. El médico interactivo. Madrid: Grupo Saned, 2010. Como ejemplo, algunas preguntas que ayudarían a detectar este problema sexual sin levantar resistencias pueden ser: “algunos pacientes que presentan este mismo trastorno (por ejemplo, diabetes) tienen dificultades sexuales, ¿le ocurre a usted algo similar?”, o “en cuanto a su vida sexual, ¿está usted satisfecho?” o “en relación a su actividad sexual, ¿tiene usted alguna dificultad?” En cualquier caso, se ha de facilitar la expresión de sentimientos por parte del hombre afectado manteniendo una actitud empática y de escucha activa. Aspectos de interés a abordar en la anamnesis Discriminar el trastorno eréctil Descripción pormenorizada de lo que le ocurre. ¿Desde cuándo le sucede? (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor suele ser el pronóstico). Tipo de inicio: progresivo, brusco o intermitente. ¿A qué lo atribuye? Debe indagarse si existe algún factor desencadenante percibi- do o no por él. Valorar la presencia de condicionantes psicológicos: – Ansiedad anticipatoria. – Rutinas de autoobservación (rol de espectador). Erecciones en distintas situaciones: nocturnas, matutinas, con la masturbación, con material o situaciones eróticas, etc. Valoración de otras fases de la respuesta sexual, preguntando acerca del deseo, la eyaculación o el orgasmo. Afectación emocional: debemos interesarnos por saber cómo vive emocionalmen- te el trastorno, sus expectativas, motivación y planes futuros. (Ver en tabla 5 el diagnóstico diferencial entre disfunción eréctil psicógena y orgánica según el Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil). Evaluación de la relación interpersonal Calidad de la relación con la pareja, si la hay. Repercusión del problema sexual en la pareja. Evaluar una posible disfunción sexual en la pareja, circunstancia que complica el tratamiento y obliga al abordaje conjunto de ambos, lo que requiere tratamiento por parte del sexólogo. 107 05 Actualización en disfunción eréctil Si el paciente no tiene pareja, pero la busca, la DE suele ser especialmente angus- tiosa. Se sentirá inseguro, temerá el rechazo y el problema sexual puede influir en sus perspectivas afectivas. Tabla 5. D iagnóstico diferencial: disfunción eréctil psicógena y orgánica (Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil). Características OrgánicaPsicógena Edad. > 50 años. < 40 años. Tiempo de evolución. > 1 año. < 1 año. Aparición. Permanente.Situacional. Curso. Constante.Variable. Erección extracoital. Pobre. Rígida. Problemas psicosexuales. Secundarios. Larga historia. Problemas de pareja. Secundarios. Al inicio. Ansiedad anticipatoria. Secundarios. Primarios. Evaluación de la salud física Existencia de factores de riesgo de DE y antecedentes de enfermedades orgánicas o intervenciones quirúrgicas relacionadas con la DE. Indagar sobre toma de medicamentos, tabaquismo, ingesta de alcohol o de otras sustancias de abuso y si existe contraindicación para tomar fármacos orales específicos para la DE. Investigar si la pareja padece alguna enfermedad orgánica o toma algún fármaco que pudiera perjudicar a la relación sexual. Evaluación de la salud mental Considerar si el paciente o su pareja presentan algún problema psicopatológico. Evaluación de estilo de vida Valorar el nivel de estrés en un día normal y si ha habido en el transcurso del último año acontecimientos estresantes. Historia psicosexual Actitudes hacia la sexualidad: prohibitivas o permisivas. 108 Características de su educación sexual. Existencia de mitos sexuales que puedan influir en el problema. Información sobre prácticas sexuales y técnicas concretas, así como de la variación que hayan podido experimentar desde que apareció el problema. Examen físico Ante cualquier paciente con DE cuya etiología no esté establecida, la exploración física debe ir encaminada a descartar enfermedad vascular, neurológica, endocrina, genital o prostática. Determinaciones analíticas Estudio bioquímico básico que incluya glucemia basal y perfil lipídico. En hombres mayores de 50 años se solicitará testosterona total y SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales), al igual que en hombres más jóvenes si se sospecha hipogonadismo por presentar disminución del deseo sexual, del volumen testicular o de los caracteres sexuales secundarios. Determinar testosterona libre o biodisponible resulta innecesario cuando los valores de testosterona total están claramente por encima o por debajo de los límites de normalidad. Otras determinaciones son opcionales, debiendo individualizarse su solicitud: hormona luteinizante (LH), solo cuando la testosterona está disminuida; prolactina, si la testosterona está disminuida y/o hay disminución de la libido; TSH y T4 libre, ante la sospecha de patología tiroidea, etc. Cuestionarios de evaluación Sirven de ayuda diagnóstica y permiten evaluar la intensidad de la DE, siendo útiles para realizar estudios de prevalencia, así como para valorar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, ante un paciente que refiere un trastorno eréctil, en ningún caso pueden sustituir a la entrevista y la exploración física. El Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF) es el más conocido, puesto que la mayor parte de los estudios lo utilizan como instrumento evaluador de la DE. Consta de 15 preguntas que evalúan los distintos aspectos de la función sexual: deseo (preguntas 11 y 12), función eréctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5 y 15), orgasmo (preguntas 9 y 10), satisfacción del acto sexual (preguntas 6, 7 y 8) y satisfacción global (preguntas 13 y 14). Dependiendo de la puntuación que se obtenga en los distintos ítems, se puede clasificar la DE en: leve (puntuación entre 17 y 25), moderada (de 11 a 16) y grave (de 6 a 10). Si la puntuación es de 26 a 30, se considera que no existe DE. 109 05 Actualización en disfunción eréctil A partir del IIEF, se ha elaborado un cuestionario abreviado, el Índice de Salud Sexual del Varón (SHIM), cuyo objetivo es simplificar al anterior. El Perfil del Encuentro Sexual del Paciente (SEP), es otro cuestionario que puede ser práctico porque valora tres intentos sexuales en diferentes días. A diferencia de los anteriores no es cuantitativo, como el SHIM y el IIEF, y a través de él se realiza una valoración cualitativa. Pruebas específicas Las principales son: Pruebas para objetivar erecciones espontáneas Registro de rigidez y tumescencia peneana. Sirven para evaluar las erecciones noc- turnas que se producen en la fase REM del sueño. El aparato mejor diseñado para ello es el Rigiscan®. Test de estimulación visual. Se proyectan películas eróticas a varones a los que previamente se les ha colocado un Rigiscan®. Si aparecen erecciones se descarta organicidad. Pruebas para valorar el estado vascular y el músculo liso peneano Entre ellas destacan: Test de inyección intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas. Se suele realizar con prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos. El test es positivo cuando hay respuesta eréctil con buena rigidez en los 10 minutos posteriores a la IIC y esta dura más de 30 minutos, lo cual indica que el músculo cavernoso se relaja adecuadamente y orienta hacia la normalidad arterial, aunque sin excluir una insuficiencia arterial leve. Si el test es negativo puede existir una causa vascular en forma de insuficiencia arterial o córporo-veno-oclusiva. Ecodoppler-dúplex dinámico. Valora el diámetro de las arterias cavernosas, la velo- cidad del flujo, la resistencia periférica y el flujo venoso. Cavernosometría dinámica. Sirve para estudiar el sistema veno-oclusivo. Arteriografía de la pudenda interna. Se reserva a varones jóvenes con sospecha de patología arterial traumática no arteriosclerótica, tributarios de cirugía reconstructiva vascular. Pruebas para valorar el estado neurológico 110 Su aplicación se reduce a casos concretos de DE secundaria a polineuropatías o trastorno neurológico central o periférico. Destacan la biotensiometría peneana, los potenciales evocados somatosensoriales y sacros, la determinación de la velocidad de conducción del nervio dorso-peneano y la electromiografía cavernosa. Intervención terapéutica Consideraciones previas a la intervención El tratamiento de la DE es integral e individualizado, y se dirige tanto a aspectos orgánicos como a psicosexuales. Salvo que exista conflicto importante, si se puede, es recomendable implicar a la pareja en la discusión y elección del tratamiento. El objetivo es doble: conseguir que la experiencia sexual sea satisfactoria para el paciente y su pareja y, de haberlos, corregir los factores de riesgo cardiovascular. Pasos en la intervención Identificar y corregir los procesos orgánicos causantes o agravantes Se ha demostrado que los resultados terapéuticos alcanzados son mejores cuanto menor sea el tiempo de evolución y las complicaciones del proceso orgánico de base. Control de hábitos tóxicos La mejoría del estilo de vida (dieta saludable, pérdida de peso, incremento de la actividad física, abandono de tabaco y reducción de ingesta de alcohol y demás sustancias de abuso) beneficia a los pacientes con DE, mejorando la función endotelial y ayudando a la terapia farmacológica. Información y consejo sexual La intensidad de la erección varía en cualquier momento de la vida. Es conveniente informar a los afectados por el trastorno que la erección es un ele- mento importante de la sexualidad masculina que se debe intentar restaurar, pero que, si no es posible, se puede disfrutar de una sexualidad satisfactoria, ya que esta tiene una perspectiva más amplia y va mucho más allá de la simple erección. Fomentar la sensualidad en las relaciones sexuales, concediendo más importancia a las caricias no genitales. Dedicarle tiempo a la sexualidad. La práctica sexual requiere tiempo y un estado de ánimo sosegado. Intervención terapéutica Según el grado de invasión, la intervención se estratificará en terapias de primera, segunda y tercera línea (tabla 6). Nos referiremos solo a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5), incluidos en la primera línea. 111 05 Actualización en disfunción eréctil Tabla 6. Estratificación de terapias para disfunción eréctil. Terapias de primera línea Terapias de segunda línea Terapias de tercera línea Consejo psicosexual y modificación de hábitos tóxicos (siempre). Alprostadilo intracavernoso. Prótesis peneana. Inhibidores de PDE5. Alprostadilo intrauretral. Dispositivos de vacío. Modificada de British Society for Sexual Medicine Guidelines, 2008. Inhibidores de la PDE5 (IPDE5) Los tres IPDE5 existentes en el mercado: sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, son fármacos que han demostrado eficacia, seguridad y buena tolerancia. Su acción se ejerce de forma reversible mediante la inhibición potente y selectiva de la PDE5, enzima encargada de la degradación de GMPc. Consecuentemente se produce un aumento de la concentración de GMPc, que favorece el cierre de los canales del calcio, la disminución de calcio intracitosólico y la relajación de la célula muscular lisa que facilita la erección (figura 2). Ninguno de los tres IPDE5 ha demostrado ser superior a los demás, y la elección de uno de ellos dependerá tanto del perfil del paciente y sus expectativas sexuales como de las características farmacodinámicas: duración del efecto, interacción con alimentos, etc. (tabla 7). Tabla 7. Diferencias farmacodinámicas de los inhibidores de la PDE5. 112 SildenafiloVardenafilo Tadalafilo Dosis oral (mg). 25, 50 y 100 5, 10 y 20 5, 10 y 20 Tiempo para 60 60 inicio de los efectos (minutos). 30-60 Tiempo de 4-5 efectividad (horas). 4-5 36 Interacción con alimentos. Retraso en el inicio de acción con comidas con alto contenido en grasas (57% de grasas). No. Disminuye la velocidad de absorción, disminuyendo la concentración máxima un 29% Dosificación. A demanda. A demanda. A demanda (10-20 mg) o diario (5 mg). Respecto a su dosificación, se recomienda empezar con la dosis máxima disponible para después decidir la de continuidad en función de la eficacia alcanzada y los posibles efectos adversos, sobre los cuales, así como de sus contraindicaciones, remitimos a la lectura de su ficha técnica. Su ineficacia, según diferentes estudios, oscila entre el 15 y el 57%, siendo superior en diabéticos de larga duración y en ancianos. El hipogonadismo es un hallazgo poco común en la DE, ya que acontece del 5 al 19% de los pacientes, no obstante, la terapia de restitución de testosterona en los varones que lo presentan mejora la función eréctil e incrementa la respuesta a los IDPE5, por lo que hay que considerar su presencia en los no respondedores a estos fármacos. Las novedades más recientes son la presentación de tadalafilo de 5 mg para uso diario, que propicia una sensación de normalidad y espontaneidad en las relaciones sexuales y restaura precozmente la autoconfianza en los hombres afectados, y la de vardenafilo de 10 mg bucodispersable, eficaz y cómodo en su uso. Nuevos IPDE5 como avanafil, udenafil, SLx-2101 y mirodenafil, pretenden mejoras en cuanto a seguridad, vida media y rapidez de acción. Actitudes de la pareja ante el tratamiento Es esencial considerar la DE como un problema de pareja. Por lo tanto, el tratamiento debe proponerse haciendo una valoración conjunta y negociando su conveniencia a fin de que no provoque una indeseable desestabilización de la relación. Una vez consensuado y aceptado, su elección debe de ser conjunta, y los consejos sobre la mejoría de la comunicación entre la pareja y del estilo de vida deben ser hechos en primer lugar. Las preferencias de ambos sexos para el tratamiento suelen centrarse en los fármacos orales, pero a veces la pareja mantiene actitudes que pueden entorpecer el tratamiento, entre ellas: La pareja se niega a mantener relaciones sexuales Como se ha comentado, es muy probable que la pareja sufra también alguna disfunción sexual, sobre todo deseo sexual hipoactivo. Además, es posible que la evolución de la DE de su compañero haya generado un alejamiento afectivo y sexual entre ambos. Esto propicia en ella una actitud evitativa, incluso aversiva, que si no se aborda adecuadamente perjudica el pronóstico de la DE. Cuando la pareja no colabora, o no se siente integrada en el proceso terapéutico, la adherencia al tratamiento farmacológico y sexológico decrece y es más fácil el abandono de la medicación. Por lo tanto, la intervención conjunta mediante IPDE5 y terapia sexológica, que implica su colaboración, facilitará el cumplimiento farmacológico. 113 05 Actualización en disfunción eréctil La pareja teme los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico Una de las ventajas de incorporar a la pareja en el abordaje de la DE es, precisamente, que pueda recibir de primera mano información sobre el mecanismo de acción de los IPDE5, así como su perfil de seguridad y sus escasos efectos secundarios. De lo contrario pueden generarse expectativas irreales o mantener creencias erróneas sobre los posibles efectos adversos que acaben suponiendo una rémora para la terapia. Presiona al paciente a abandonar el tratamiento farmacológico o a no iniciarlo Se estima que la tasa de abandono de los IPDE5 es del 42,5%. Sus causas son diversas, pero una de las principales es el coste. Para conseguir una adecuada adherencia al tratamiento resulta esencial que ambos miembros reconozcan los beneficios de este y las mejoras experimentadas en su relación sexual gracias a él. Antes de optar por abandonar el fármaco se han de asegurar de que verdaderamente no funciona: el hombre lo ha de haber tomado correctamente al menos en cuatro ocasiones, a dosis plenas, en días distintos, sin resultado. Si pese a todo no se aprecia mejoría, quizás sea el momento de probar otro fármaco distinto del mismo grupo terapéutico. Aparición de rol de espectador en la pareja La toma del IPDE5 da confianza y seguridad al paciente y atenúa su ansiedad de ejecución que tanto daño le hace, pero es frecuente que la pareja, sobre todo las primeras veces, esté más pendiente del efecto del fármaco en la erección de su compañero que de su excitación y placer, por lo que este “rol de espectador” de la compañera perjudica la relación. Medicamentos falsificados y disfunción eréctil Se consideran como tales a aquellos que incumplen las normas establecidas en materia de seguridad, calidad y eficacia. Los medicamentos falsificados se introducen en el mercado de manera fraudulenta, pudiendo llevar más o menos principio activo o incluso uno diferente del declarado. Además, se fabrican casi siempre en precarias condiciones, lo que supone un riesgo añadido para la seguridad del paciente. Según un informe de la Alianza Europea para el Acceso a Medicamentos Seguros, el 62% de los que se adquieren a través de Internet son falsos, siendo los fármacos para la DE los más falsificados. 114 En España, la venta de fármacos por Internet está prohibida por ley, pero al tratarse de una red de acceso global, cualquiera desde un ordenador puede adquirirlos desde una página web, legal o ilegal, ubicada en otro país. Cuando las fuerzas de seguridad incautan fármacos falsificados, solicitan de los laboratorios farmacéuticos titulares del medicamento original el análisis de las muestras, y en estos se ha hallado una mezcla variopinta de componentes, desde algunos inocuos para la salud, a otros, la mayoría, muy perjudiciales: polvo de ladrillo, disolventes industriales, anticongelante o pintura de asfalto. La apariencia del medicamento falsificado es muy similar a la del original, e incluso los expertos tienen problemas para diferenciarlos. A menudo, solo un análisis de laboratorio lo detecta. Aunque se desconoce el alcance total, se estima que el número de personas fallecidas como consecuencia de tomarlos ronda las 200.000. El comercio de los medicamentos falsificados procede principalmente de China e India y se ha duplicado en los últimos 5 años. Alcanzó unos 75.000 millones de dólares durante el año 2010, lo que le convierte en uno de los mercados de drogas ilícitas más lucrativos. En 2003, las autoridades sanitarias cerraron el negocio a 1.300 fabricantes ilegales solo en China. El riesgo que corren los falsificadores es muy bajo, porque, aunque se trate de delitos contra la salud pública, están tipificados como faltas administrativas que solo conllevan una sanción. Tanto la Comisión Europea como el Parlamento se muestran preocupados por esta actividad delictiva que pone en serio riesgo la seguridad del consumidor, existiendo una propuesta de Directiva en la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa para combatirla desde un enfoque múltiple, en el que se incluye la información a la población sobre los riesgos que comporta el consumo de estos mal llamados medicamentos. A algunos hombres les avergüenza referir al médico su problema eréctil tanto como tener que acudir a la farmacia para obtener un IPDE5. El anonimato que les otorga Internet explica que recurran a tan peligroso procedimiento para conseguirlos. Es necesario que tanto farmacéuticos como médicos adviertan a los pacientes sobre los riesgos de tal práctica. Bibliografía recomedada Abraham G. Porto R. Terapias Sexológicas. Madrid: Pirámide, 1979. Banegas JR, Villar F, Graciania A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. 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El envejecimiento de la población, el mejor control de las complicaciones cardiovasculares y la mayor prevalencia de diabetes mellitus hacen que un mayor número de pacientes presenten distintos grados de insuficiencia renal, especialmente en la población anciana. En estos pacientes es de gran importancia un adecuado ajuste de fármacos a su función renal, así como evitar la iatrogenia. Recientes estudios han mostrado que el 7% de la población presenta disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Si se analizan los pacientes atendidos en los Centros de Salud, este porcentaje asciende al 20%. La disfunción renal es un marcador de lesiones del árbol vascular a otros niveles, y su detección permite una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Además de proporcionar carácter pronóstico (a menor función renal, mayor riesgo cardiovascular), la estimación de la función renal sirve para un adecuado ajuste de algunos fármacos y para detectar aquellos pacientes de riesgo para nefrotoxicidad por fármacos. Algunos fármacos están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal, y en muchas ocasiones el paciente y el farmacéutico de la Oficina de Farmacia desconoce esa situación. Estos aspectos son especialmente relevantes en los ancianos. Para la estimación de la función renal, la determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro, ya que está influida por muchos factores, como la edad, el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Por ello, la valoración de la afectación renal se llevará a cabo mediante la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda en primer lugar la fórmula del estudio MDRD, o mejor y más recientemente la fórmula de CKD-EPI. Como alternativa puede utilizarse la fórmula de Cockroft-Gault. La utilización del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG por ecuaciones derivadas de la creatinina. La determinación de albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina complementa la estimación del riesgo cardiovascular. 121 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud Incremento de pacientes con enfermedad renal crónica e impacto sociosanitario El incremento progresivo del número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y consecuentemente aquellos que necesitan terapia sustitutiva renal está alcanzando unas cifras consideradas como epidémicas (1), presentando una tasa de crecimiento anual del 5-8%, en los países desarrollados (figura 1) (2). Aunque se disponen de pocos datos al respecto en los países en desarrollo, se estima que en el año 2030 el 70% de los pacientes con enfermedad renal terminal (diálisis) serán pacientes que residan en países en desarrollo, cuyos recursos no contarán con más del 15% de la economía mundial (3). Incremento anual 5-8% N.º de pacientes en diálisis (miles) 700 600 500 400 520,240 300 281,355 200 243,524 100 r2 = 99,8% 0 1984 1988 1992 N.º de pacientes 1996 2000 2004 Proyección IC 95% 2008 United States Renal Data System. Annual data report 2000. Figura 1. Incremento en la enfermedad renal crónica terminal en los Estados Unidos. Este incremento global es debido a un alarmante aumento de las enfermedades que afectan al riñón, especialmente diabetes e hipertensión arterial. Ambas con gran capacidad de prevención, ya sea desde el médico de Atención Primaria, Especializada, paciente y desde la Oficina de Farmacia. Son varios los factores que influyen en este incremento en los pacientes con ERC: envejecimiento de la población, epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (4) y otros factores, como un aumento del síndrome metabólico por obesidad y sedentarismo o un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de ERC) entre otros. 122 Los pacientes con ERC en estadios iniciales o avanzados presentan mayor morbilidad y un mayor uso de los sistemas sanitarios que la población general. Los factores que se asociaron a un mayor riesgo de hospitalización fueron una mayor edad y la presencia de enfermedad cardiovascular. Efecto de la ERC sobre los costos en el sistema sanitario (atribuidos a la ERC) El paciente con ERC en estadios anteriores a la diálisis presenta una mayor comorbilidad, especialmente cardiovascular, mayor necesidad de tratamientos y un gasto muy significativo, que es mayor cuanto más avanzada está la enfermedad renal. El costo de la terapia sustitutiva renal supone una gran parte de los presupuestos sanitarios y plantea un reto a los sistemas de salud. En EE.UU. el gasto de la terapia sustitutiva renal estimado para el año 2010 es de 28.000 millones de dólares. En Europa, el tratamiento con diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una población menor al 1% (5). En España, para un porcentaje del 0,1% de la población, el presupuesto del Servicio Nacional de Salud para estos pacientes es del 2,5%, es decir, que, a pesar de ser una pequeña población, consume unos recursos muy importantes (6). Con esta situación y con las previsiones en la prevalencia de la ERC en los próximos años, probablemente la única estrategia realista para abordar el problema es realizar un esfuerzo en la detección precoz de la ERC y de los pacientes de riesgo para desarrollar enfermedad renal, así como una prevención y tratamiento adecuado de las comorbilidades asociadas. En ello debemos participar el mayor número de profesionales implicados en las enfermedades que afecten al riñón. De no ser así, el tratamiento de la ERC agravará de manera importante la crisis actual en la financiación de los sistemas de salud mundial. ¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente con enfermedad cardiovascular? Además de la importancia de la ERC como problema de salud mundial y por el impacto económico que supone, la presencia de ERC está relacionada con una mayor morbimortalidad cardiovascular. Existe una relación directa entre el deterioro de la función renal y la aparición de acontecimientos cardiovasculares y mortalidad (7). Esta relación se ha mostrado ya en individuos con una disminución, incluso moderada, de la función renal, aumentando este riesgo a medida que se deteriora el FG. En un análisis prospectivo realizado sobre más de un millón de asegurados del Medicare se observó que a medida que el FG es menor, se presentan mayor número de complicaciones cardiovasculares, hospitalizaciones y más mortalidad (figura 2) (7). Por otra parte, la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de mortalidad en pacientes con ERC (2) (aproximadamente la mitad de los casos). El objetivo de la detección de la disfunción renal es permitir una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Además, realizar medidas de prevención para evitar la aparición de la ERC y evitar la progresión si ya está presente. 123 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia Tasa por cada 100 personas-año Tasa por cada 100 personas-año 150 Mayor frecuencia 100 50 0 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 FGe (ml/min/1,73 m ) 2 40 Complicaciones cardiovasculares 30 15 10 20 10 0 Muerte Tasa por cada 100 personas-año Hospitalización > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 FGe (ml/min/1,73 m ) 2 Menor filtrado glomerular 5 0 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 FGe (ml/min/1,73 m2) Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351:1.296-305. Figura 2. El pronóstico del paciente (hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y muerte) empeora a medida que disminuye el filtrado glomerular. Por otra parte, además del diagnóstico y valoración del riesgo cardiovascular, la detección y estimación del daño renal nos permitirá monitorizar ciertas intervenciones, como el ajuste de algunos fármacos (digoxina, algunos beta-bloqueantes) y la detección de pacientes con riesgo de nefrotoxicidad (tras administración de contrastes, administración de antiinflamatorios no esteroideos en determinadas circunstancias, etc.). Esta valoración de la afectación renal del paciente con enfermedad cardiovascular se llevará a cabo mediante la determinación de albuminuria y la estimación del FG a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. La presencia de ambos factores (albuminuria y FG reducido) presenta un efecto sinérgico como factor predictor de riesgo cardiovascular. En las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología, un FG estimado menor de 60 ml/min/1,73 m2 o una excreción urinaria de albúmina por encima de los valores considerados normales son diagnóstico de lesión orgánica subclínica (8). La realización de un sedimento urinario completa el cribado en el paciente con enfermedad cardiovascular. Este ayudará a descartar algunas patologías que pueden presentar albuminuria sin estar directamente relacionadas con el riesgo cardiovascular, como la enfermedad glomerular, o descartar otras complicaciones, como la infección urinaria, que pueden producir falsos positivos en la determinación de albuminuria. Enfermedad renal crónica: definición y clasificación 124 Hasta hace unos años no había uniformidad en cómo valorar la función renal. Cada estudio realizaba un análisis diferente de estadios de función renal según grados de filtrado glomerular y ello dificultaba la obtención de conclusiones a partir de los múltiples trabajos realizados. En un intento de esclarecer la definición y clasificación de la ERC, la National Kidney Foundation publicó unas directrices con el fin de unificar criterios para definir la situación de la función renal (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, guías K/DOQI) (9). Se estableció una clasificación basada en el cálculo del FG estimado por fórmula del Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y no por el nivel de creatinina. Esta clasificación de la ERC permite además el análisis de resultados de múltiples estudios de una forma sencilla e incluso de forma retrospectiva, que han ayudado a conocer mejor el impacto de la ERC sobre el pronóstico cardiovascular de los pacientes. Con la determinación del FG se definieron los distintos estadios de ERC, estableciendo cortes en 15, 30, 60 y 90 ml/min/1,73 m2 (tabla 1). Tabla 1. E stadios de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular estimado. Clasificación según la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Estadio Descripción FGe** (ml/min/1,73 m2) Sin ERC* Pacientes con riesgo. > 90, con factor de riesgo. 1 Lesión renal*** con FGe normal o ↑ > 90 2 ↓ ligera de la FGe. 60-89 3 ↓ moderada de la FGe. 30-59 4 ↓ importante de la FGe. 15-29 5 Insuficiencia renal terminal (IRT). < 15 o diálisis. * ERC: enfermedad renal crónica. ** FGe: filtrado glomerular estimado. *** Definición de lesión renal según la NKF: anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen. Adaptado de: NKF F/DOCI Clinical Practice Guidelines 2000. Am J Kidney Dis 2000; 39(2, supl. 1):S17-31. La definición de la K/DOQI para ERC incluye: Daño renal durante al menos 3 meses, definido por lesión renal diagnosticada por método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante más de 3 meses con o sin daño renal. Es decir, que el concepto de ERC contempla dos vertientes: el descenso en el FG y la presencia de albuminuria. Cualquier paciente con albuminuria persistente durante más de 3 meses es considerado como un paciente con ERC, aunque presente un FG mayor de 60 ml/min/1,73 m2. El término insuficiencia renal crónica (diferente de ERC) se define como una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de la función renal, cuyo grado de afección se determina con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 (no incluye la presencia de proteinuria). 125 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia Prevalencia de la enfermedad renal crónica Para conocer la prevalencia de la ERC en España, la Sociedad Española de Nefrología ha realizado el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) (12). Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, de base poblacional en mayores de 19 años, seleccionados de forma aleatoria y con una muestra representativa de todas las comunidades autónomas y del conjunto del Estado español. Este estudio ha mostrado que el 9,24% de la población española presenta ERC (un 6,83%, un FG menor de 60 ml/min/1,73m2, y un 2,41% presenta además albuminuria aislada). Esta prevalencia es mucho mayor cuando se analiza a los pacientes que acuden a un Centro de Salud. Situación que quizá podría parecerse a la prevalencia de los pacientes que acuden a una Oficina de Farmacia. El estudio EROCAP (13) analizó datos de 7.202 pacientes que acudieron a Centros de Salud. La prevalencia de un filtrado glomerular de ERC en los estadios 3, 4 y 5 fue, respectivamente, del 19,7, 1,2 y 0,4%. Esta prevalencia aumentó con la edad en ambos sexos y el 33,7% de los pacientes que acudieron a los centros de Atención Primaria mayores de 70 años presentaron un FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2. Del total de pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73m2, el 37,3% tuvo unos niveles normales de creatinina sérica (13). Por ello, la creatinina no es el marcador óptimo de la función renal. ¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con riesgo cardiovascular? La valoración de la afectación renal del paciente con enfermedad cardiovascular se llevará a cabo mediante la determinación de albuminuria en una muestra aislada de orina y por la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. Determinación de albuminuria Albuminuria y riesgo cardiovascular La presencia de albuminuria supone una alteración en la barrera de filtración glomerular (membrana basal) y puede ser un reflejo de una disfunción vascular generalizada. Tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos es un factor de riesgo cardiovascular (CV) (10, 11). Definición de albuminuria 126 Se define albuminuria como la eliminación urinaria de albúmina mayor de 30 mg/24 horas, equivalente a 20 μg/min en una orina recogida en un periodo determinado de tiempo, o 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada (tabla 3). Valores mayores se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y renal, así como a la presencia de lesión orgánica subclínica renal (8). Aunque para la definición de albuminuria se haya utilizado un parámetro cuantitativo (> 30 mg/g), la albuminuria debe considerarse como una variable continua, aumentando el riesgo cardiovascular a medida que lo hace su excreción en orina ya desde niveles tan bajos como 8-10 mg/día. Cuando la cifra es mayor de 300 mg/g en una muestra o 300 mg/día en orina de 24 horas, se denomina proteinuria, e indica nefropatía establecida (tabla 2). Tabla 2. M étodos de determinar la excreción urinaria de albúmina. Se prefiere la determinación mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina. Orina 24 h (mg/24 h) Normal Muestra orina aislada cociente albúmina/creatinina (mg/g o µg/mg) < 30 Orina minutada (µg/min) < 30 < 20 Microalbuminuria 30-29930-29920-199 Proteinuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200 Varones > 22 mg/g. Mujeres > 31 mg/g. European Guidelines for Management of Hypertension 2007. Remuzzi G. N Engl J Med 2002; 346:1.145-51. Tabla 3. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en España. Estudio EPIRCE. FG ml/min/1,73 m2 > 90 sin Prot N 2.509 Prevalencia % proteinuria % prevalencia – – – > 90 con Prot 26 60-89 391,42 50,46 1,42 45-59 1385,45 7,75 5,45 30-44 271,08 1,52 1,08 15-29 60,27 2,97 0,27 < 15 1 - 0,03 - 9,24 Total 0,99 0,03 2.7466,83 37,22 0,99 Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min = 6,83. Otero et al. Nefrología 2010; 30(1):78-86. Métodos de determinación de la albuminuria Test semicuantitativos Aunque desde hace más de 20 años se dispone de test diagnósticos semicuantitativos para la realización de albuminuria en la consulta del médico mediante tiras reactivas 127 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia (Micral-Test® y Clinitek®), estos presentan una sensibilidad y especificidad alrededor del 8097% y 33-80%, respectivamente. Dada la baja especificidad y alta tasa de falsos positivos y negativos, estos test solo se utilizan cuando no existe disponibilidad de técnicas inmunológicas estándar (inmunonefelometría, inmunoturbidometría y radioinmunoensayo). Recogida de orina de 24 horas La determinación de proteinuria o de albuminuria en orina de 24 horas ha sido considerada como patrón referencia (en caso de realizarla correctamente), pero se ha asociado a importantes errores derivados de la recogida incompleta de la orina, por ello no se debe utilizar como cribado (15). Cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina La determinación de albuminuria mediante el análisis del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada es el método de cribado recomendado en pacientes con hipertensión arterial, con diabetes mellitus o para la valoración del riesgo cardiovascular o renal (14, 15). Con dicho método no se requiere recogida de orina de 24 horas, ni muestras de orina minutadas (en un tiempo determinado), no es imprescindible utilizar la primera orina de la mañana, sus resultados se correlacionan con los obtenidos mediante recogida de orina de 24 horas, es barato (entre 1-2 €/determinación por nefelometría) y se puede repetir para confirmar si la albuminuria está presente o no. Dada la variabilidad en la excreción de albuminuria, es necesario tener dos-tres determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses para considerarla patológica (> 30 mg/g). Aunque no existen recomendaciones para la frecuencia de cribado salvo en caso de diabetes mellitus, la determinación de albuminuria debe formar parte de la valoración inicial y estratificación del riesgo CV de cualquier paciente con hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad CV. Si los valores de albuminuria son patológicos, se debe repetir para su confirmación (dos de tres muestras). Posteriormente se recomienda su valoración periódica con una frecuencia que puede ser anual o con mayor frecuencia dependiendo de sus niveles y los objetivos terapéuticos planteados. Por ejemplo, en los diabéticos e hipertensos se puede hacer anualmente. Determinación de filtrado glomerular Para la estimación de la función renal, la determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro, ya que está influida por muchos factores, como la edad, el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Por ello, la valoración de la afectación renal se llevará a cabo mediante la estimación del FG a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina como la del MDRD o, mejor todavía, con la fórmula de CKD-EPI. Definiciones: filtrado glomerular y aclaramiento de creatinina 128 La filtración glomerular es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la cápsula de Bowman renal y es reflejo de la filtración de agua y solutos pequeños. En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto (180 l/día) (20% del gasto cardiaco). Esto se denomina FG y es la suma de la filtración de cada una de las nefronas funcionantes, que son en total unos dos millones. La disminución del FG es indicativa de insuficiencia renal. El FG normal varía en función de la edad, el sexo y el tamaño corporal. En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 (o 180 litros/día/1,73 m2). El resultado se expresa como ml/min/1,73 m2 ya corregido por superficie corporal. El FG va declinando con la edad a partir de los 40 años a un ritmo aproximado de 10 ml/min/1,73 m2/década. Las técnicas de referencia para la determinación del FG son el cálculo del aclaramiento de inulina y la medida por isótopos radiactivos (51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, 125I-iotalamato), pero la aplicación de estas sustancias resulta inviable en la práctica clínica. El aclaramiento de creatinina es una forma de medir la tasa de filtrado glomerular. El aclaramiento de una sustancia es la cantidad de dicha sustancia extraída del plasma en un tiempo determinado. Así pues, el aclaramiento de creatinina es la cantidad de creatinina depurada del plasma en 24 horas, en este caso. Cuando la función renal se determine utilizando orina de 24 horas se medirá mediante el aclaramiento de creatinina porque utiliza la creatinina en orina y la creatinina en plasma para su cálculo (concepto de aclaramiento). De la misma forma, si se utiliza la estimación creatinina a partir de la fórmula de Cockroft-Gault (16), se hablará de aclaramiento de creatinina estimado, expresado en ml/min, ya que para el cálculo de esta fórmula el método de referencia era el aclaramiento de creatinina realizado con orina de 24 horas, en dos ocasiones. No está corregido por superficie corporal. En cambio, cuando se hable de estimación de la función renal mediante fórmulas derivadas de la creatinina, como MDRD (17) o Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (18), se hablará de filtrado glomerular estimado, y el resultado se expresará en ml/min/1,73 m2, ya que en dicha estimación el método de referencia fue 125I-iotalamato, que medía el filtrado glomerular, y el resultado está ajustado por superficie corporal. Por ello la valoración de la función renal se puede hacer mediante el aclaramiento de creatinina utilizando orina de 24 horas o mediante estimación de la función renal por medio de ecuaciones predictivas o fórmulas derivadas de la creatinina: fórmula de MDRD o CKD-EPI, en las que se obtiene el FG estimado, y mediante la fórmula de CockroftGault, en la que se obtiene el aclaramiento de creatinina estimado. La creatinina plasmática como marcador de función renal La concentración de creatinina sérica por su sencillez y rapidez ha venido utilizándose como medida de función renal. Así en la clínica diaria ha sido habitual interpretar los valores de función renal basándose en la creatinina sérica. No obstante, la concentración de creatinina se ve afectada por diversos factores (la masa muscular, el sexo, la raza, el tipo de alimentación), aparte de otros relacionados con la propia filtración de la creatinina, como son la secreción tubular, la producción y la excreción extrarrenal (19). 129 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia En estadios iniciales de la insuficiencia renal, cuando el FG es prácticamente normal, una disminución en el mismo conlleva solo a un ligero aumento de la creatinina plasmática, ya que en esa situación se eleva la secreción proximal tubular de creatinina. La consecuencia es que con un FG ya reducido, la creatinina plasmática se encuentra dentro del rango de lo considerado como normal, por lo que una creatinina plasmática normal o casi normal no necesariamente implica que el FG se ha mantenido. Cuando el FG ha descendido hasta cifras del 50%, apenas se produce un leve incremento en la cifra de creatinina sérica (por ejemplo, 1,3 mg/dl), y cuando esta cifra llega a 1,5 mg/dl, la función renal se ha deteriorado dos tercios de su función basal (figura 3). Puede ocurrir que la creatinina sérica esté dentro de los límites normales y el FG esté disminuido (< 60 ml/min/1,73 m2). Esta situación se denomina enfermedad renal oculta. 150 Rango “normal” de creatinina 100 50 0 Pérdida de 2/3 de la función renal 0 1,5 2 4 Insuficiencia renal 6 8 10 Creatinina sérica (mg/dl) Figura 3. Relación entre la creatinina y la tasa de filtrado glomerular. Cuando el filtrado glomerular ha descendido hasta cifras del 50%, apenas se produce un leve incremento en la cifra de creatinina sérica (p. ej.: 1,3 mg/dl), y cuando esta cifra llega a 1,5 mg/dl, la función renal se ha deteriorado dos tercios de su función basal. Por ello, la creatinina sérica no es el mejor marcador para estimación de la función renal. Estimación de la función renal/filtrado glomerular Como la cifra de creatinina no es el mejor indicador de función renal, se deben buscar mejores marcadores de la misma. Por ello se recurre a estimación del FG o al aclaramiento de creatinina. a) Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas 130 La determinación del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas presenta inconvenientes derivados de la presencia de una variable secreción tubular de creatinina, recogida incompleta e incomodidad que supone para el paciente acarrear el bote de orina durante 24 horas. Además no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones. Por ello no se utiliza como método de rutina o cribado. b) Determinación del filtrado glomerular mediante fórmulas derivadas de la creatinina La estimación del FG a través de fórmulas constituye la mejor prueba disponible, por el momento, en la práctica clínica en pacientes con enfermedad cardiovascular para evaluar la función renal. Utilizan ecuaciones predictivas que incluyen la creatinina, el sexo, la edad y el peso de los pacientes (15-20). En la tabla 4 se exponen las fórmulas recomendadas para el cálculo del aclaramiento estimado de creatinina. Se obtienen directamente en el informe de laboratorio. Tabla 4. D istintas fórmulas para el aclaramiento de creatinina y estimación del filtrado glomerular (15-17). Cockroft-Gault [140 – edad (años)] × peso (kg) Aclar. creatinina (ml/min) = [72 × Cr (mg/dl)] (× 0,85 mujeres) MDRD-4 (abreviada) Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 × Cr – 1,154 × edad – 0,203 × × (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano) CKD-EPI CrS Fórmula para el FG* estimado Mujer ≤ 0,7 FG = 144 × (CrS/0,7) – 0,329 × (0,993) edad > 0,7 FG = 144 × (CrS/0,7) – 1,20 × (0,993) edad Varón ≤ 0,9 FG = 144 × (CrS/0,7) – 0,411 × (0,993) edad > 0,9 FG = 144 × (CrS/0,7) – 1,209 × (0,993) edad * En caso de raza negra, la constante, en lugar de ser de 144, es de 166 para mujeres y de 163 para varones. CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Cr: creatina; CrS: creatina sérica (mg/dl); FG: filtrado glomerular; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. b.1) Fórmula del aclaramiento de creatinina por Cockroft-Gault Para calcular la fórmula de Cockroft-Gault (16) se necesita conocer el peso del individuo y, además, el resultado puede ser corregido, mediante otra fórmula, a una superficie corporal de 1,73 m2. La utilización de esta fórmula tiene el inconveniente de que ha de utilizarse el peso, no siempre disponible en la hoja del laboratorio. Esta fórmula clásicamente ha sido utilizada para el ajuste de fármacos a la función renal. No obstante, la sobreestimación de aproximadamente en un 10-15% de la función renal con esta fórmula, junto a la necesidad de disponer del peso del paciente, puede suponer ciertas limitaciones a su uso rutinario. 131 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia b.2) Ecuación del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) La ecuación abreviada del estudio MDRD (17) solo necesita conocer la edad y el sexo del paciente, y el resultado obtenido viene corregido por superficie corporal. Se considera que la ecuación abreviada del MDRD (17) tiene una mayor fiabilidad que la fórmula de Cockroft-Gault (16), especialmente cuando el FG es menor de 60 ml/min/1,73 m2 y es más fácil de calcular por lo que se propugna su uso en la práctica asistencial diaria (15, 19, 20). No obstante, con función renal normal o casi normal el cálculo del FG mediante la ecuación del MDRD puede infraestimar la función renal, especialmente en mujeres. Debido a esta infraestimación se recomienda que los valores superiores a 60 ml/min/1,73 m2 deben informarse como > 60 ml/min/1,73 m2, y no con el valor numérico calculado a partir de la ecuación por estimación. Por ello la aplicación de la fórmula de Cockroft-Gault quizá puede tener cierta utilidad en esta situación (teniendo en cuenta que sobreestima la función renal alrededor del 10%). b.3) Ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) Recientemente se ha publicado una modificación de la fórmula del MDRD, la fórmula CKD-EPI (18). De esta forma, CKD-EPI disminuye el sesgo o infraestimación que se da en MDRD, sobre todo en FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2. Por ello se sugiere que la fórmula de CKD-EPI pueda sustituir a la del MDRD para su utilización en la práctica clínica diaria. Aunque todavía no se ha descrito la fórmula perfecta, quizá la de CKD-EPI sea la menos imperfecta en la actualidad para la estimación del FG. En un futuro próximo va a haber una tendencia a utilizar la fórmula de CKD-EPI como estándar para el ajuste de fármacos según función renal, ya que es más exacta en pacientes con insuficiencia renal moderada o avanzada. Recientes estudios han mostrado que la fórmula del MDRD puede ser usada también para estudios farmacocinéticos y ajuste de fármacos, siendo más precisa que la clásicamente usada de Cockroft-Gault (21). Probablemente CKD-EPI sea también más precisa que Cockroft-Gault. Estas fórmulas, a pesar de su complejidad matemática, pueden calcularse en muchas páginas web (p. ej.: Sociedad Española de Nefrología: www.senefro.org, o www.mdrd.com), o más recomendable, que los laboratorios las proporcionen automáticamente en las analíticas al conocer la edad y sexo del paciente. ¿En qué situaciones se deberá utilizar el cálculo del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas? Como las fórmulas predictivas se han calculado con grupos de población concretos, y utilizando fórmulas derivadas de la creatinina sérica, las ecuaciones para la estimación del FG no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: índice de masa corporal < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2. 132 Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). En estas situaciones clínicas especiales, y relativamente poco frecuentes, en las que la estimación del FG mediante fórmulas no es adecuada, deberá utilizarse la estimación del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas (15). Factores de riesgo para la aparición y progresión de la erc Se han identificado diversos factores asociados a un incremento del daño renal y de la progresión de la ERC. El conocimiento de estos factores es esencial para retrasar el inicio y frenar la progresión de la nefropatía. Esta tarea de prevención de la enfermedad y de poder influir en el retraso de su progresión deberá realizarse por parte de todos los profesionales que cuidan el paciente con riesgo cardiovascular, en el que se encuentran los médicos especialistas, médicos de Atención Primaria, enfermería, asociaciones de pacientes y Oficinas de Farmacia. Por ello es importante su reconocimiento e identificación para poder actuar y detectar aquellos pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por fármacos. En la tabla 5 se enumeran los principales factores implicados. A continuación se describen los más relevantes: Tabla 5. Factores de progresión en la nefropatía y medidas para prevenir la ERC. Factores principales Medidas preventivas para la enfermedad renal crónica Hiperglucemia (en diabetes mellitus). Adecuado control de la glucemia (HbA1c < 7%). Hipertensión arterial. Objetivo < 140/90 mmHg (130-139/80-85 mmHg). Restricción de sal (< 6 g/día). Proteinuria/albuminuria. Reducción al mínimo (< 500 mg/g). Control de presión arterial, dieta hiposódica. Fármacos que bloqueen el SRAA. Dislipemia. Dieta, ejercicio físico, estatinas. Objetivo LDL-c < 100 mg/dl. Obesidad. Evitar el exceso de peso. Dieta, ejercicio físico regular (caminar a paso ligero y con calzado adecuado al menos 45-60 minutos, 5 días por semana). Tabaquismo. Cese del hábito tabáquico. Otras medidas. Restricción en la ingesta de alcohol (dos bebidas diarias en varones o una en mujeres) (copa de vino, cerveza). Otros factores (no modificables) Edad. Susceptibilidad genética. Bajo nivel socioeconómico. 133 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia Hiperglucemia La hiperglucemia es un factor crítico en el desarrollo y progresión del daño renal en el paciente diabético, de forma que el adecuado control glucémico es un objetivo primordial como prevención y tratamiento en la nefropatía diabética. La hiperglucemia mantenida provoca lesiones en el mesangio que progresarán a glomeruloesclerosis en insuficiencia renal. El primer signo de laboratorio que indica la presencia de nefropatía diabética es la aparición de albuminuria. Ello indica que se deben intensificar las medidas de prevención de la progresión renal. Se han realizado varios estudios que han demostrado un beneficio del control glucémico sobre la evolución de la nefropatía. Recientemente, el estudio ADVANCE (22) demostró que el tratamiento metabólico intensivo logró disminuir la concentración media de HbA1c al 6,5%, lo cual se asoció a una significativa reducción del riesgo de desarrollar microalbuminuria del 9% en relación al grupo con un control metabólico estándar (nivel de HbA1c al 7,3%). Hipertensión arterial El estricto control de la presión arterial es uno de los factores más importantes en la prevención del desarrollo y progresión de la nefropatía. La elevación de la presión arterial precede a la aparición de microalbuminuria. El adecuado control de la presión arterial tiene indudables beneficios en relación a la protección renal, siendo aceptado que la consecución de este objetivo puede reducir la tasa de pérdida de filtrado glomerular desde unos 10-12 ml/min/año a menos de 5 ml/min/año. Esta relación beneficiosa ha sido ampliamente demostrada en estudios clínicos, como el Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), donde controles estrictos de presión arterial (PA media < 92 mmHg, equivalente a 125/75 mmHg), determinaban una mejor evolución de la función renal (23). El objetivo de presionarterial debe ser < 140 /90 mmHg. Recientemente la reevaluación de las guías de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de HTA y Cardiología sugieren como objetivo de control de la presión arterial cifras de presión arterial sistólica entre 130 y 139 mmHg y de presión arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg (24). En personas jóvenes y sin arteriosclerosis o enfermedad avanzada puede ser adecuado acercarse a las cifras más bajas, y en pacientes más ancianos o con enfermedad cardiovascular avanzada acercarse más a 140/90 mmHg. Proteinuria/albuminuria 134 Hoy en día conocemos que el incremento en la excreción renal de proteínas es probablemente el factor más relevante como inductor de daño renal y de progresión de la enfermedad (25). Por ello, un objetivo del tratamiento es la reducción de la proteinuria o albuminuria mediante el control de la presión arterial, fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina con o sin diuréticos y mediante la reducción de peso (26). Dislipemia Aunque existe controversia sobre el papel de la dislipemia en la progresión renal, su presencia contribuye a agravar la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de muerte en el paciente con ERC. Obesidad La obesidad se relaciona de forma habitual con una situación de hiperfiltración glomerular, conllevando el desarrollo de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis. Además de ello, existen diversas situaciones presentes en los pacientes obesos que contribuyen al daño renal. La reducción en el peso favorece la reducción de la hiperfiltración glomerular y la reducción de la proteinuria (26). Tabaquismo Numerosos estudios han evidenciado la relación entre el tabaquismo y la nefropatía diabética (27). Trabajos iniciales demostraron que los fumadores presentaban un mayor riesgo de desarrollar nefropatía que los no fumadores. Del mismo modo, se demostró una asociación entre el hábito tabáquico y la presencia de microalbuminuria persistente y nefropatía establecida, así como un efecto dosis-dependiente entre el número de cigarrillos y el desarrollo de microalbuminuria, la frecuencia de nefropatía y la reducción de la función renal. Esta asociación fue independiente del control glucémico en diabéticos, la presión arterial y la severidad de la proteinuria. Otros factores Existen otros factores que pueden influir en la progresión de la ERC, pero que no son modificables (edad, susceptibilidad genética y bajo nivel socioeconómico) (tabla 5). Es importante reconocerlos para establecer e intensificar las estrategias adecuadas en los pacientes en los que se detecten. En el caso de la susceptibilidad genética no siempre es fácil de detectar, pero se puede preguntar por la presencia de enfermedad renal en la familia, pudiendo ser un indicador indirecto de susceptibilidad genética a la enfermedad. Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia En la tabla 5 se muestran los factores que influyen en la aparición y progresión de la ERC, así como las actitudes de prevención y medidas higiénico-dietéticas. El paciente deposita mucha confianza en el personal de la Oficina de Farmacia, se siente más relajado que en la consulta médica y puede recibir mucha información desde los profesionales de farmacia, que ayudarán a la prevención de la ERC. Desde la Oficina de Farmacia se puede realizar una tarea importante informativa de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, concienciación acerca de los factores de riesgo, importancia de la realización de un cumplimiento terapéutico adecuado, información de aspectos nutricionales y alimentos prohibidos en ERC avanzada, toma adecuada de la presión arterial e informar 135 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia acerca de evitar ciertos fármacos que pueden ser nefrotóxicos o que requieren ajuste en al paciente con ERC, especialmente en grados avanzados. Esto es muy importante en el paciente anciano, ya que debe considerarse como un paciente con insuficiencia renal, ya que fisiológicamente tiene un filtrado glomerular disminuido por la edad. Además, muchas Oficinas de Farmacia disponen de laboratorios que pueden realizar de una forma muy sencilla la valoración de la afectación renal en el paciente con riesgo cardiovascular (determinación de albuminuria en una muestra aislada de orina, por la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina y sedimento urinario para descartar otras causas de enfermedad renal). Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano La ERC induce importantes cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos. La detección de ERC mediante la estimación del filtrado glomerular con fórmulas derivadas de la creatinina alerta a los clínicos y farmacéuticos sobre la necesidad del ajuste de dosis. Existe controversia acerca de cuál es la mejor fórmula para ajustar los fármacos en la ERC. Clásicamente y actualmente en la mayoría de los tratados se ha utilizado la fórmula de Cockroft-Gault, con cortes para el ajuste de dosis de < 10 ml/min, 10-50 ml/min y > 50 ml/min. No obstante, cada vez mas se recomienda utilizar la clasificacion de la NKF/KDOQI (9), que establece los cortes de filtrado glomerular estimado en 15, 30, 60 y 90 ml/min/1,73 m2. No obstante, en la gran mayoría de los tratados y manuales, el ajuste de fármacos se informa utilizando el aclaramiento de creatinina con formula de Cockroft-Gault y cortes de 10 y 50 ml/min. La mayor precisión de la fórmula del MDRD y CKD-EPI probablemente nos lleve en un breve tiempo a utilizar estas últimas fórmulas y aplicarlas a los manuales y recomendaciones (21). Cuando se prescribe un fármaco a un paciente con ERC es importante conocer el grado exacto de función renal (FG estimado), la vía de eliminación del medicamento y el conocimiento de sus efectos adversos. La mayoría de los fármacos y sus metabolitos se excretan por el riñón, y la insuficiencia renal puede dar lugar a una disminución de su aclaramiento. Sobre todo en pacientes de edad avanzada, que pueden tener un bajo aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de un gran número de fármacos. Con los datos analíticos del paciente se puede calcular el FG con la fórmula MDRD o CKD-EPI. El ajuste de dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis o reduciendo la dosis. Cambios farmacocinéticos 136 Para fármacos que se eliminan por el riñón, una disminución del filtrado glomerular puede producir un aumento en la vida media del fármaco y acumulación, con sus consecuencias adversas. En el caso de algunos fármacos que actúan en el túbulo renal, la insuficiencia renal los hace inefectivos. Por ejemplo, los diuréticos tiazídicos no tienen prácticamente efecto con ERC avanzada (estadio 4) (FG < 30 ml/min/1,73 m2), o ciertos antibióticos no alcanzan su sitio de acción en infecciones urinarias. Por otra parte, la eliminación de los mismos está disminuida. Cambios farmacodinámicos En la ERC existe una alteración en la sensibilidad a los fármacos, siendo mayor a medida que disminuye el filtrado glomerular. Por ejemplo, se incrementan los efectos sobre el cerebro de los fármacos psicoactivos, entre otros muchos. Regímenes terapéuticos de fármacos en la insuficiencia renal El problema principal es que en muchos casos no existe experiencia con determinados fármacos en pacientes con insuficiencia renal porque en los estudios previos realizados con dichos fármacos no se han incluido pacientes con ERC. En la mayoría de los ensayos clínicos se excluyen a los pacientes con ERC. Entonces, en las fichas técnicas se informa de que dicho fármaco está contraindicado en ERC por falta de estudios, no por falta de seguridad o por detectar algún otro problema. A pesar de ello, si se tiene que usar un fármaco en ERC, se puede utilizar la dosis estándar si el fármaco presenta eliminación hepática. Si el fármaco se elimina por hígado pero tiene metabolitos activos que se eliminan por riñón también deberá ajustarse la dosis (28). Este es el caso de, por ejemplo, la morfina. Si presenta eliminación renal se deberá ajustar la dosis, según las indicaciones de la ficha técnica. No obstante, en ocasiones la ficha técnica no contraindica el fármaco pero da unas indicaciones imprecisas con rangos de filtrado glomerular muy amplios. En ese caso se puede empezar con dosis algo más bajas de las recomendadas y realizar una monitorización clínica de la respuesta. Si no hay respuesta, se puede incrementar progresivamente la dosis. Efecto de los fármacos sobre la función renal Algunas medicaciones causan fracaso renal por diversos mecanismos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inducen cambios hemodinámicos renales reduciendo las prostaglandinas que mantienen la circulación renal y producen descenso del filtrado glomerular e isquemia con deterioro renal. Esto es más acusado en situaciones de depleciones intensas. Este efecto también se produce con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX-2). Esta situación es enormemente frecuente en pacientes ancianos que toman AINE crónicamente por artrosis y además asocian fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o inhibidores directos de la renina). Si estos pacientes presentan un exceso de dosificación de los diuréticos o una depleción de cualquier tipo (vómitos o diarrea), pueden presentar deterioro renal, que puede ser peligroso, especialmente por la hiperpotasemia grave que les puede acompañar (29). 137 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia Toxicidad tubular directa: este efecto se ha descrito con antirretrovirales, como cidofovir, adefovir, tenofovir, y con pamidronato (28). Depósito de cristales o aparición de cálculos por precipitación del fármaco a nivel renal, como con indinavir o aciclovir. Nefrotoxicidad directa con aminoglucósidos, que afortunadamente no se usan casi en el medio ambulatorio. Nefrotoxicidad por contraste en pacientes de riesgo (deplecionados, hipotensión, diabetes mellitus, edad avanzada, insuficiencia renal). Acidosis láctica por metformina: según la ficha técnica, la metformina está con- traindicada con FG < 60 ml/min/1,73 m2. Según diversos estudios y consensos, la metformina pudiera utilizarse siempre que el filtrado glomerular sea superior a 30 ml/m2 (30). No obstante, deberá considerarse su retirada con FG próximo a 30 ml/min/1,73m2. Si el paciente presenta factores de riesgo para presentar acidosis láctica (acúmulo de lactato) como hipoperfusión, shock, hipoxia (EPOC), hepatopatía (↓ aclaramiento del lactato), se deberá suspender el tratamiento con metformina con FG superiores (p. ej.: 40-45 ml/min/1,73m2). En la tabla 6 se muestran los fármacos más frecuentemente usados a nivel ambulatorio y que requieren ajuste de dosis por función renal. Es importante conocerlos, así como ajustar la dosis según el grado de función renal. Tabla 6. L istado de fármacos más frecuentemente usados a nivel ambulatorio que requieren ajuste por insuficiencia renal. 138 Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal Dosis en FG entre 15-50 Digoxina Importante 0,25 mg/día Aprox. mitad dosis Atenolol Importante 50-100 mg/día 50% Aciclovir Moderado 5 mg/kg/8 h 5 mg/kg/12-24 h Fluconazol Moderado 50-200 mg/kg/día 25-50 mg/kg/día Etambutol Moderado 15 mg/kg/día 50% Aminoglucósidos (preferible utilizar otras alternativas) Gentamicina, tobramicina, amikacina 30-50% de la dosis habitual Amoxicilina Moderado 500-750/8-12 h Mitad de la dosis Metformina Moderado 850 mg/12 h Contraindicado con FG < 30 Alopurinol Moderado 300 mg/día 100 mg/día Vancomicina (uso hospitalario) Importante 1 g/12 h 1 g/d-4 días Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el sraa: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ieca), antagonistas de los receptores de la angiotensina ii (ara-ii) e inhibidores directos de la renina (idr) La disfunción renal que se asocia al tratamiento con IECA, ARA II o IDR ocurre como el resultado del descenso de la presión arterial y es independiente del fármaco usado. Es decir, que ocurre con los tres grupos de fármacos. Y ello se produce porque estos fármacos disminuyen la presión arterial sistémica y además disminuyen la presión dentro del glomérulo renal. La reducción en el filtrado glomerular menor del 30% sobre la función renal basal no es peligrosa, sino más bien protectora (31). En cambio cuando el deterioro renal es mayor del 30% sobre la función renal basal, se deberá suspender el fármaco e investigar si existen situaciones favorecedoras de dicho deterioro renal con el fin de tratarlas a ser posible, o conocerlas y saber la limitación que tenemos para administrar determinados tratamientos. En esta situación suele presentarse a menudo hiperkalemia. Por ello es de interés reconocer los factores de riesgo para presentar hiperkalemia, evitarlos y corregir los factores predisponentes, ya que las consecuencias de una hiperkalemia grave pueden ser incluso mortales. Los factores de riesgo para presentar hiperkalemia se muestran en la tabla 7. Tabla 7. F actores favorecedores de la aparición de hiperkalemia. De especial relevancia cuando se combinan varios grupos farmacológicos en pacientes de edad avanzada. Edad avanzada. Insuficiencia renal/nfermedad renal oculta. Diabetes mellitus con potasio basal elevado. Depleción de volumen. Potasio basal elevado. Uso de sales de potasio como suplemento (sal de régimen). Tratamiento previo con: − IECA-ARA-II, AINE, espironolactona, amiloride, ß-bloqueantes. − Altas dosis de los tratamientos previos. − Combinación de varios de los anteriores tratamientos. Hipoperfusión tisular (ateromatosis generalizada): − AVC, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, ángor intestinal, insuficiencia renal, tabaquismo. Modificado de Palmer BF. N Engl J Med 2004; 351:585-92. Es de gran importancia la búsqueda de estos factores, ya que presentan muy alta prevalencia en la población hipertensa y frecuentemente se asocian varios de estos facto- 139 de la enfermedad renal crónica 06 Detección y su importancia en la Oficina de Farmacia res (30). La combinación de varios de estos fármacos es a menudo frecuente y suponen un gran riesgo de hiperkalemia, especialmente en pacientes de edad avanzada. Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis Los pacientes en terapia sustitutiva renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) por definición suelen tener un filtrado glomerular menor de 10 ml/min/1,73 m2. Incluso muchos de ellos no tienen diuresis residual, por lo que la eliminación de fármacos por el riñón es prácticamente nula. La administración de fármacos en estos pacientes debe realizarse de forma muy cuidosa, conociendo bien la vía de eliminación del fármaco y dosis a administrar para evitar efectos secundarios debidos a la acumulación del mismo. Además también hay que conocer si alguno de los fármacos administrados presentan eliminación por hemodiálisis o por diálisis peritoneal. En esos casos habrá que administrar una dosis suplementaria tras la sesión de hemodiálisis o añadir dosis extra en las bolsas de diálisis peritoneal. Esto es muy frecuente en el caso de los antibióticos. Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal El ajuste de fármacos en el paciente trasplantado renal estará supeditado al conocimiento de su FG. El trasplante puede tener un FG normal, por lo que no requiere ningún tipo de ajuste, pero puede tener una insuficiencia renal y habrá que ajustar los fármacos a su grado de función renal. Un aspecto muy importante a tener en cuenta cuando se administra un fármaco a un paciente trasplantado renal son las interacciones de los fármacos con la medicación inmunosupresora. Una actitud poco prudente puede llevar como resultado a un incremento en los niveles de los inmunosupresores o por el contrario a una disminución en los niveles de los mismos, conduciendo al rechazo del trasplante. En la tabla 8 se muestran los fármacos más relevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación inmunosupresora. Tabla 8. F ármacos más relevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación inmunosupresora. 140 Fármacos que interaccionan reduciendo los niveles de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus (“inductores” enzimáticos de la metabolización) Fármacos que interaccionan incrementando los niveles de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus (“inhibidores” de la metabolización) Rifampicina. Antifúngicos azólicos sistémicos (todos). Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona. Diltiazem, verapamil y nicardipino. Antirretrovirales (efavirenz). Antibióticos macrólidos (salvo azitromicina). Conclusiones La presencia de ERC es un problema de alta prevalencia en la población general y tiene implicaciones pronósticas cardiovasculares. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el envejecimiento son las principales causas de ERC. La disfunción renal es un marcador de lesiones del árbol vascular a otros niveles, y su detección permite una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Su detección se realizará mediante la estimación del cociente de albuminuria en una muestra de orina y por la estimación del FG con fórmulas derivadas de la creatinina sérica. Además, la estimación de la función renal sirve para un adecuado ajuste de algunos fármacos y para detectar aquellos pacientes de riesgo para nefrotoxicidad farmacológica. Desde la Oficina de Farmacia se puede hacer además una importante labor tanto en la prevención como en el desarrollo de la ERC actuando e informando sobre los factores que influyen en la ERC (hipertensión arterial, diabetes mellitus, proteinuria, obesidad, tabaquismo, dislipemia), así como informando acerca de evitar ciertos fármacos que pueden ser nefrotóxicos o que requieren ajuste en al paciente con ERC, especialmente en estadios avanzados. Bibliografía 1. El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the global change. The Lancet 2005; 365:331-40. 2. United States Renal Data System (USRDS). 2004 annual report. Am J Kidney Dis 2005; 45(suppl 1):S1-S56. 3. Barsoum RS. Chronic Kidney Disease in the Developing World. New Engl J Med 2006; 354:997-8. 4. King H, Auburt RE, Herman WH. 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Hipertensión arterial Medida correcta de la presión arterial Para la correcta medida de la presión arterial (PA) debemos tener en cuenta la influencia de distintas condiciones que afectan tanto al ambiente en el que se mide como al propio paciente y su disposición. La temperatura ambiente debe ser alrededor de 20 ºC, en una habitación tranquila y sin ruidos, evitar situaciones de alarma y demasiado tiempo de espera. Respecto al paciente, debemos distinguir dos aspectos: El primero de ellos es la disposición del paciente, debe estar relajado física y psíquicamente, no debe haber hecho ejercicio ni esfuerzos al menos 15 minutos antes, no tomar la presión en situaciones de estrés, ansiedad o dolor. Evitará fumar, beber alcohol o café, comidas copiosas o fármacos que puedan modificar la tensión (midriáticos, vasoconstrictores nasales) al menos media hora antes. El segundo aspecto se refiere a la postura del paciente durante la medida de PA. Debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada (posición recomendada para las tomas habituales) o tumbado, evitando cruzar las piernas y colocando el brazo donde se vaya a medir la PA, apoyado, sin ropa que lo comprima, con la palma de la mano hacia arriba y a la altura del corazón. Cuanto más elevado esté el brazo, menores son las cifras de PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) obtenidas; ocurre lo contrario si el brazo está por debajo del corazón. Se deben realizar como mínimo dos mediciones, separadas al menos 2 minutos, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presión arterial entre ambas mayor de 5 mmHg. Se debe usar la más alta de las dos últimas mediciones para el diagnóstico de hipertensión (HTA). Los instrumentos empleados para medir la PA son los tensiómetros o esfigmomanómetros, que están compuestos por un manómetro (la parte del equipo con la que se realiza la lectura de la PA, que puede ser de mercurio, aneroide o electrónico) y un manguito, 145 07 Hipertensión arterial que se pone rodeando el brazo del paciente, compuesto por una funda de tela que engloba a una cámara, que puede hincharse mediante la presión ejercida con la mano sobre una pera de goma (tensiómetros de mercurio y aneroide) o por un sistema eléctrico (tensiómetro electrónico). El tamaño del manguito debe ser el adecuado según el perímetro del brazo del paciente. El tamaño estándar es de 12 x 33 cm en adultos. Si el perímetro del brazo es mayor de 33 cm, se utilizará una cámara de 12-15 cm x 30-40 cm. La técnica de referencia para la medida de la PA es su determinación en la consulta sanitaria mediante un esfigmomanómetro de mercurio. Pueden utilizarse también esfigmomanómetros aneroides recientemente calibrados o aparatos electrónicos validados. La normativa de la Unión Europea preconiza la retirada paulatina de los dispositivos clínicos que contienen mercurio, por lo que es muy probable que en un futuro próximo la medida de la PA se realice solo con dispositivos electrónicos. La Guía NICE Hipertensión 2011 recomienda para hacer un correcto diagnóstico de hipertensión que, cuando la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión (figura 1). Cuando usemos MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA, asegurarse de que se toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (por ejemplo, entre 08:00 y 22:00). Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confirmar el diagnóstico. Si la MAPA no se tolera o fuera rechazada, se utilizará automedida de la presión arterial (AMPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión. Al realizar esta técnica, AMPA, debemos asegurarnos de que: Se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con el paciente sentado. La PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde. Los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días. Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes para confirmar el diagnóstico de hipertensión. 146 Una vez definida la forma correcta de medir la presión arterial, debemos establecer aquellos rangos de presión arterial que consideramos normales y a partir de qué cifras podemos hablar de PAS elevada y/o PAD elevada (tablas 1 y 2). PA en consulta < 140/90 mmHg PA en consulta ≥ 140/90 mmHg PA en consulta ≥ 180/110 mmHg Si HTA acelerada o sospecha de feocromocitoma Referir urgente Nivel hospitalario Considerar inicio tratamiento antihipertensivo inmediatamente Aconsejar MAPA (o AMPA) si MAPA es rechazada o no tolerada Valorar riesgo cardiovascular y daño de órganos diana MAPA/AMPA ≥ 135/85 mmHg estadio 1 hipertensión MAPA/AMPA < 135/85 mmHg normotenso Evidencia de daño en órgano diana Considerarse causas. Alternativas de daño orgánico MAPA/AMPA ≥ 150/95 mmHg estadio 2 hipertensión Si presenta daño en órgano diana o riesgo CV a 10 años > 20% Si < 40 años Tratamiento antihipertensivo Considerar derivación Iniciar intervenciones en estilo de vida Recomendar medida de PA al menos cada 5 años Educación e intervenciones de apoyo Adherencia al tratamiento Recomendar revisión anual Guía NICE HTA 2011. Figura 1. Diagnóstico de hipertensión arterial. 147 07 Hipertensión arterial Tabla 1. Valores de presión arterial que definen hipertensión según tipos de medida. PAS (mmHg) PAD (mmHg) 140 90 MAPA 24 h 130 (125-130)* 80 PA diurna 135 (130-135)* 85 120 70 135 (130-135)* 85 PA clínica PA nocturna AMPA * Valores aportados por Guías Europeas 2007. Modificado de Guías Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología 2003 y 2007. Tabla 2. Clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg). Categoría PA sistólica PA diastólica < 120 < 80 Óptima Normal 120-12980-84 Normal-alta 130-13985-89 HTA grado 1 140-159 90-99 HTA grado 2 160-179 100-109 HTA grado 3 > 180 > 110 HTA sistólica aislada > 140 < 90 Fuente: 2007 Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25:1.105-87. Automedida de la presión arterial (AMPA) Dispositivos de AMPA Solo se recomiendan dispositivos de brazalete validados semiautomáticos o automáticos oscilométricos (electrónicos). Es preferible dispositivos con memoria. No se recomiendan dispositivos auscultatorios (aneroide o de mercurio), salvo en circunstancias específicas (por ejemplo, arritmia, que requiere mediciones auscultatorias repetidas). 148 Manguitos de tamaño adecuado (pequeño, normal o grande) deben ser utilizados según la circunferencia del brazo. Condiciones de medida Al menos 5 minutos de descanso; 30 minutos sin fumar, comer, tomar café o hacer ejercicio físico. Posición de sentado en una habitación tranquila, con espalda apoyada, el brazo apoyado (por ejemplo, sobre la mesa). Paciente relajado, sin mover ni cruzar las piernas, no hablar durante la exploración. Manguito con el brazalete correctamente situado a la altura del corazón. Los resultados de inmediato se deben registrar en una libreta o en la memoria del dispositivo. Horario y número de medidas Siete días de medidas domiciliarias (mínimo 4 días). En la evaluación inicial, para evaluar los efectos del tratamiento, y en el seguimiento a largo plazo, antes de cada visita a consulta. Lecturas diarias por la mañana (antes de la toma del fármaco si el paciente está en tratamiento farmacológico) y por la noche (antes de la cena). Dos medidas en cada ocasión (1-2 minutos de diferencia). En seguimiento a largo plazo: realizar medidas menos frecuentes (por ejemplo, una o dos veces por semana). Puede ayudar a reforzar el cumplimiento a pesar de la realización de lecturas aisladas. El uso excesivo del método y la automodificación del tratamiento debe ser evitado. Monitorización ambulatoria de la presión arterial La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una técnica que permite realizar múltiples medidas durante las actividades normales del individuo, proporcionando información respecto a la PA media de 24 horas, así como sobre los valores medios por periodos más cortos (día, noche o mañana). La reproducibilidad y la relación con daño orgánico de los valores de PA obtenidos con la MAPA es muy superior a la obtenida con la PA clínica tanto cuando se estudian grupos de pacientes conjuntamente como cuando se estima individualmente. La decisión de utilizar la MAPA de 24 horas en la evaluación del paciente hipertenso debe basarse en criterios de efectividad para los pacientes y de coste para el conjunto del sistema sanitario. En este sentido podemos afirmar que actualmente la MAPA de 24 horas presenta ventajas incuestionables sobre la medición convencional de la PA, ya que se conocen firmes evidencias de que esta técnica es un predictor de los efectos cardiovasculares más sensible que la medida de la PA clínica, y existen claras indicaciones para su empleo, aunque por diversas razones, entre ellas su coste económico, no se utiliza suficientemente por los profesionales sanitarios de Atención Primaria. 149 07 Hipertensión arterial Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA enmascarada, clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA, y además, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identificar a pacientes que no descienden su PA durante el sueño (no dipper) que son pacientes de más riesgo. En función de la reducción porcentual de la PA durante el sueño con respecto al periodo de vigilia, se puede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper, riser y dipper extremo (tabla 3). Tabla 3. C lasificación del paciente hipertenso en función de la reducción de la presión arterial durante el sueño. Patrón Diferencia porcentual de la PA noche/día Descenso normal (dipper)10-20% Descenso insuficiente (no dipper)0-10% Elevación (riser) > 0% Descenso extremo (dipper extremo) > 20% Presión arterial clínica Alternativas manguito monitor 150 AMPA MAPA PA central Medidas domiciliarias de PA realizadas por el propio paciente o sus familiares Medidas ambulatorias de PA durante las 24 horas del día Cálculo de la PA central a partir de PA braquial y onda del pulso radial Figura 2. Medidas de la presión arterial clínica y alternativas. Por tanto, la MAPA es capaz de estratatificar riesgo más allá de la PAC, identificando a pacientes con HTA de bata blanca (BB), HTA enmascarada y a pacientes dippers o no dippers; en definitiva, es capaz de identificar a aquellos pacientes con más o menos riesgo de tener un episodio cardiovascular en el futuro. Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración de HTA resistente, definida como un aumento persistente de la PAC (> 140/90 mmHg) a pesar del uso de tres o más clases de fármacos antihipertensivos. Diferentes estudios han observado que entre un 24-78% de los pacientes (según diferentes criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con HTA resistente experimentan la conocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno de bata blanca) por lo que la AMPA y/o la MAPA parecen poco menos que obligadas para confirmar el diagnóstico en estos pacientes. En la figura 2 se presentan las alternativas a la medida de la presión arterial clínica. En este capítulo nos centraremos más en la realización de AMPA y MAPA. Evaluación clínica del paciente hipertenso En la evaluación del paciente hipertenso debe hacerse una detallada anamnesis e historia clínica: Aparición de sintomatología o nuevos factores de riesgo, así como una valoración del cumplimiento terapéutico no farmacológico (dietas, ejercicio físico, etc.) y farmacológico (toma correcta de la medicación, aparición de reacciones adversas, etc.). Medida de la PA en decúbito o sentado. En pacientes diabéticos o en aquellos que presenten clínica de hipotensión ortostática debe medirse la PA en bipedestación. En los ancianos debe calcularse la presión de pulso. Determinación de la frecuencia cardiaca y del peso, calculándose el índice de masa corporal. Debe medirse el perímetro abdominal. Entre las pruebas complementarias recomendadas se deben realizar: Hemograma anual. Creatinina sérica anual. Glucemia (se recomienda realizar un test de sobrecarga oral de glucosa si la glucemia supera los 100 mg/dl o se sospecha diabetes), perfil lipídico completo (colesterol total, fracciones de lipoproteínas y triglicéridos en ayunas) y ácido úrico con periodicidad anual. Potasio y creatinina a las 2 semanas del inicio del tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II); posteriormente, si los resultados han sido normales, se repetirá su determinación con una periodicidad anual. 151 07 Hipertensión arterial Cálculo del filtrado glomerular (estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault o MDRD) en el estudio inicial; posteriormente, si ha resultado normal, anualmente. En pacientes ancianos es conveniente calcularlo cada 6 meses. Sistemático de orina y cociente microalbúmina-creatinina una vez al año. En los diabéticos, la microalbuminuria debe determinarse cada 6 meses. Electrocardiograma cada 2 años, siempre que el realizado inicialmente haya sido normal; en sujetos ancianos o pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo sería recomendable realizarlo de forma anual. Si existe disponibilidad para el médico de AP, sería recomendable calcular el índice tobillo-brazo y realizar un seguimiento anual, especialmente si en la visita inicial ha resultado patológico (< 0,9). Anualmente debe practicarse una exploración clínica completa neurológica, vascular, cardiaca y abdominal; asimismo, sería recomendable realizar, si no se ha efectuado con anterioridad, una exploración de fondo de ojo en los casos de HTA grave o acelerada. Se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población adulta asintomática y sin historia clínica de enfermedad cardiovascular. Este conocimiento facilita la puesta en práctica de las medidas preventivas que señalan las guías (nivel de evidencia B). La ACCF/AHA recomienda: Buscar de forma activa en la población general la presencia de factores de riesgo. Comenzar a medir el colesterol y la presión arterial a los 20 años, con una periodicidad posterior de cada 5 años. Métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular o coronario Anderson (EE.UU.), 1991. Wilson (US), 1998. REGICOR (Cataluña, España), 2003. NEW FRAMINGHAM, 2008. RICORNA (Navarra, España), 2009. SCORE (Europa), 2003. SCORE (España), 2007. REYNOLDS (EE.UU.), 2007. 152 QRISK-2 (UK), 2008. Riesgo coronario total Tabla de Anderson (1991). Tablas REGICOR (2003). Tablas RICORNA (2009). Limitaciones del cálculo del riesgo No se considera la duración de la exposición al factor de riesgo. No tiene en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular. La sensibilidad (capacidad que tiene el instrumento para detectar casos de enfermedad en 10 años), en el mejor de los casos, es del 50%. Las ecuaciones se desarrollaron en poblaciones con distribución de los factores de riesgo y niveles de tratamiento farmacológico muy diferentes a los actuales. En la figura 3 se incluye la clasificación para la estratificación del riesgo cardiovascular de las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007. Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Sin FRC adicionales Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto 1 o 2 FRC adicionales Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto 3 o más FRC, SM, diabetes o LOD Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Enf. CV o renal establecida Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años < 15% 15-20% 20-30% > 30% (Framingham) < 4% 4-5% 5-8% > 8% (Score) EHS/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1.105-87. Figura 3. Riesgo cardiovascular según las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007. 153 07 Hipertensión arterial En la figura 4 se incluye la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Este modelo SCORE produce riesgos superiores en un 13% al de la función SCORE de bajo riesgo, debido principalmente a la mayor prevalencia de tabaquismo en España. Varones Mujeres Presión sistólica (mmHg) No fumadoras Edad Fumadoras No fumadores Fumadores 180 160 140 120 100 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 7 9 10 12 14 14 17 20 23 27 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 5 6 7 8 10 10 12 14 17 19 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 180 160 140 120 100 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 8 10 12 12 14 16 19 22 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 11 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 180 160 140 120 100 1 1 2 2 2 2 3 4 4 5 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 180 160 140 120 100 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4 4 5 6 8 9 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 180 160 140 120 100 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 65 60 55 50 40 4 5 6 7 8 ≥ 15% 10-14% 5-9% 8 10 4 5 6 7 8 150 200 250 300 mg/dl Colesterol total (mmol/l) Riesgo cardiovascular en 10 años 7 3-4% 2% 1% < 1% Rev Esp Cardiol 2007; 60(5):476-85. 154 Figura 4. Tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso El objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso es alcanzar las cifras de presión arterial normales, es decir, por debajo de 140/90 mmHg e incluso más bajas si son bien toleradas. En pacientes menores de 55 años debemos intentar conseguir cifras óptimas, por debajo de 120/80 mmHg. Además, hay que reducir en la medida de lo posible los factores de riesgo modificables (tabaco, obesidad, sedentarismo, dislipemia y diabetes), así como modificar los estilos de vida. En el paciente anciano, la mayoría de la guías establece como objetivo de PA cifras iguales o por debajo de 140/90 mmHg en pacientes menores de 80 años y cifras por debajo de 150/90 mmHg en ancianos mayores de 80 años. El anciano se caracteriza por tener un sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) normal o disminuido y por una disminución del número y la sensibilidad de los barorreceptores. En el paciente diabético existe controversia sobre hasta qué límites debemos bajar la presión arterial. Según la revisión de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2009 dice que, aunque las recomendaciones de las guías previas de bajar la PA a 130/80 mmHg pueden ser acertadas, no están apoyadas por estudios suficientes. En ningún ensayo clínico aleatorizado de pacientes diabéticos en los que se ha descendido la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg existen beneficios probados. En ensayos en los que la PAS disminuyó por debajo de 130 mmHg en pacientes con eventos CV previos han tenido resultados controvertidos. La guía NICE (draft) fijaba los valores de diagnóstico e intervención en 140/80 mmHg para diabéticos, y solo si tienen microalbuminuria o filtrado glomerular < 60 ml/ min/1,73 m2, retinopatía o ictus previo, se propone conseguir valores de PA inferiores a 130/80 mmHg. En el paciente con enfermedad cardiovascular asociada podemos distinguir entre cardiopatía isquémica, donde el riesgo aumenta hasta 5 veces respecto de la población normotensa. El objetivo de control en estos pacientes estaría en 130/80 mmHg según las guías. En los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o fibrilación auricular el objetivo de control será una PAS por debajo de 140 mmHg, entre 130-139 mmHg. La HTA constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca y su prevalencia aumenta (de 2 a 4 veces) en hipertensos frente a población normotensa. El objetivo para la PA media diaria de MAPA o AMPA durante las horas de vigilia es menos de 135/85 mmHg en pacientes menores de 80 años y menos de 145/85 mmHg en pacientes mayores de 60 años. En la tabla 4 se resumen los objetivos de control de presión según el tipo de población. 155 07 Hipertensión arterial Tabla 4. O bjetivos de control de PA según el documento de reevaluación de 2009 de la Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Situación clínica Cifras de PA Objetivo de control en general < 140/90 mmHg Ancianos ( > 80 años) < 150/90 mmHg Paciente diabético, con enfermedad cardiovascular establecida o con enfermedad renal lo más cercana posible a 130/80 mmHg Modificado de: Gorostidi M, De la Sierra A. Reevaluación 2009 de las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología sobre hipertensión arterial. NefroPlus 2010; 3(2):33-9. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión Cambios en el estilo de vida recomendados por las Guías Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología (ESH-ESC 2007): Los cambios en estilos de vida deben ser considerados en todos los pacientes, incluyendo los que precisan tratamiento farmacológico. El objetivo es bajar la presión arterial, controlando otros factores de riesgo, y reducir el número de dosis de los fármacos antihipertensivos. Los cambios en estilo de vida son también aconsejados en personas con presión arterial normal-alta y factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar hipertensión. Los cambios en estilo de vida son ampliamente aceptados para reducir la presión arterial y los factores de riesgo, entre ellos deberían considerarse: Abandono del tabaco. Restricción del consumo de alcohol. Reducir el consumo de sal. Reducción de peso. Ejercicio físico. Aumentar frutas y verduras, reducir grasas insaturadas. Las recomendaciones para realizar cambios en estilos de vida deberían ser dadas por expertos, con refuerzo periódico. 156 Debido a que la respuesta a los cambios de estilo de vida es baja y las respuestas en las cifras de la PA muy variable, los pacientes sin tratamiento farmacológico deberían ser seguidos de cerca, para iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea necesario. Aspectos farmacológicos en el tratamiento de la hipertensión Guía NICE Hipertensión 2011: Una dieta saludable y ejercicio regular puede reducir la presión arterial. Ofrecer orientación adecuada y materiales escritos o audiovisuales para promover los cambios de estilo de vida. Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial y las personas tal vez deseen proseguir estas como parte de su tratamiento. Sin embargo, la prestación de rutina por equipos de Atención Primaria no se recomienda actualmente. Evitar el consumo de alcohol y fomentar un consumo reducido, si beben en exceso; puede reducir la PA y tiene amplios beneficios para la salud. Evitar el consumo de café y otros productos ricos en cafeína. Mantener un consumo bajo de sodio en la dieta, ya sea mediante la reducción o sustitución de la sal de sodio, ya que esto puede reducir la presión arterial. No ofrecer calcio, magnesio o suplementos de potasio como un método para reducir la presión arterial. Asesorar y ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Un aspecto común de los estudios para motivar el cambio de estilo de vida es el uso del grupo de trabajo; por ejemplo, los equipos de salud o las organizaciones de pacientes que proporcionan apoyo y promueven el cambio de estilo de vida saludable. Tratamiento farmacológico de la hipertensión Recientemente se ha publicado la actualización 2011 de la Guía NICE de HTA. En esta guía se recomienda la prescripción de principios, una dosis diaria de fármacos, siempre que sea posible, y de principios activos, si son apropiados y minimizan los costes. En la hipertensión sistólica aislada debe seguirse el mismo tratamiento que en la hipertensión sistólica y diastólica. Los pacientes mayores de 80 años seguirán el mismo tratamiento que los pacientes del grupo de edad de 55 a 80 años. Siempre deben considerarse las situaciones clínicas de los pacientes. No utilizar combinaciones de IECA con un ARA-II. Nivel 1 de tratamiento farmacológico En los pacientes del grupo I (PA ≥ 140/90 mmHg y MAPA media diaria o AMPA media diaria ≥ 135/85 mmHg) menores de 80 años debe indicarse tratamiento farmacológico, nivel I de tratamiento farmacológico, si además presentan una o más de las siguientes situaciones clínicas: Presencia de lesión de órgano diana. Enfermedad cardiovascular establecida. 157 07 Hipertensión arterial Enfermedad renal. Diabetes. Riesgo cardiovascular a 10 años equivalente ≥ 20%. Los pacientes en estadio 2 de HTA (con presión arterial ≥ 160/100 mmHg y media diaria de MAPA o AMPA ≥ 150/95 mmHg) deben ser tratados. IECA a los menores de 55 años o un ARA-II de bajo costo. Si el IECA no es tolerado (por tos, etc.) se puede utilizar un ARA-II de precio reducido. En los pacientes mayores de 55 años, etnia negra de origen africano o caribeños de cualquier edad, iniciar tratamiento con calcioantagonista (CA). En casos de intolerancia a CA, si no es adecuado debido a edema o intolerancia, o si hay sospecha de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con diurético tiazídico. Entre los diuréticos tiazídicos se da preferencia a clortalidona (12,5 a 25 mg al día) o indapamida (1,5 mg con liberación retardada o 2,5 mg al día). Estos diuréticos tienen preferencia frente a hidroclorotiazida, si bien cuando el paciente esté bien controlado con este tratamiento no se modificará el mismo. Los beta-bloqueantes no se utilizarán como primera línea de tratamiento, aunque se pueden usar de primera elección en pacientes con aumento del tono simpático y en mujeres en edad fértil. Los beta-bloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar en pacientes jóvenes si IECA y ARA-II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil. En los casos en que no se consiga el control con el primer nivel de tratamiento, se pasará a un nivel 2. Nivel 2 de tratamiento farmacológico En primer lugar se debe emplear una combinación de CA con IECA o ARA-II. Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, utilizar un diurético tiazídico junto a un IECA. En pacientes de etnia negra de origen africano o caribeño, utilizar un ARA-II, en el lugar del IECA, para combinar con CA. Cuando se ha utilizado un beta-bloqueante en el nivel 1 del tratamiento, combinar mejor con CA antes que con diurético, para evitar el desarrollo de diabetes. 158 Si no se controla la presión arterial antes de pasar al nivel 3, asegurarse de que las dosis utilizadas en el nivel 2 son óptimas. Nivel 3 de tratamiento farmacológico Utilizar IECA o ARA-II en combinación con CA y diurético tiazídico a dosis óptimas. Si las cifras de PA ≥ 140/90 mmHg, la situación del paciente se clasifica como hipertensión resistente y pasar al nivel 4 o derivar al paciente para estudio en hospital. Nivel 4 de tratamiento farmacológico Utilizar diurético con espironolactona (25 mg una vez al día) cuando el potasio sérico sea ≤ 4,5 mmol/l. Tener precaución en pacientes con filtrado glomerular reducido por riesgo de producir hipercaliemia. Si los niveles de potasio son > 4,5 mmol/l, utilizar diuréticos tiazídicos. En caso de utilizar diuréticos, debemos monitorizar al mes los niveles de sodio, potasio y función renal, para repetir cuando sea preciso. En los casos que esté contraindicado un diurético o sea inefectivo, podrá utilizarse un alfa o beta-bloqueante. En aquellos casos en que el paciente no se controle con cuatro fármacos, deberá derivarse al nivel hospitalario. El resumen del tratamiento farmacológico para la hipertensión se presenta en la figura 5. 55 o más años, etnia negra procedentes de África o caribeños de cualquier edad Menores de 55 años Nivel 1 de tratamiento A C Nivel 2 de tratamiento A+C Nivel 3 de tratamiento A+C+D Nivel 4 de tratamiento A + C + D + diurético similar a tiazidas*** o alfa o beta-bloqueante**** Considerar derivación a hospital A: IECA o ARA-II* C: Calcioantagonistas** D: Diuréticos similares a tiazidas *Seleccionar ARA-II de bajo costo. **Si no se tolera CA, se produce edema, o bien riesgo considerable de insuficiencia cardiaca, utilizar un diurético tiazídico. ***Espironolactona a dosis de 25 mg diarios o diurético tiazídico a alta dosis. Modificado de Guía Nice Hipertensión, actualización 2011. Figura 5. Resumen del tratamiento farmacológico antihipertensivo. 159 07 Hipertensión arterial Cumplimiento terapéutico en hipertensión La prevalencia del incumplimiento terapéutico en la HTA, según los diferentes estudios oscila entre el 7,1 y el 66,2%. Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos en las tomas de medicación, el desconocimiento de por qué debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios o la aparición de ellos. Sin embargo, son conocidas numerosas causas de incumplimiento, basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento de este, como pueden ser: la prescripción de tomar la medicación en un horario que dificulta su administración al coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, el abandono parcial por múltiples dosis de medicación, no tomar la medicación durante un viaje, la creencia de que no es necesario tomarla, el presentar, según su parecer, la tensión baja, no estar de acuerdo con el diagnóstico, el alto precio del medicamento o el no poder asistir a consulta para recoger las recetas del medicamento. Según Márquez y el Grupo de Trabajo en Cumplimiento Terapéutico, perteneciente a la Sociedad Española de Hipertensión, se debe entender cumplimiento como “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión completamente razonada por este, abandonándose las connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente”. La medición del cumplimiento no es fácil, ni es exacta. Los métodos de medida del incumplimiento pueden ser directos e indirectos. Los métodos directos son los que miden la cantidad de un fármaco, en sangre, orina, etc. No se suelen utilizar en la práctica clínica. Los más utilizados son los métodos indirectos. Estos métodos recaban información de los propios pacientes o de sus cuidadores. Entre los métodos indirectos cabe destacar: El recuento de comprimidos. El método indirecto basado en el recuento de comprimidos es el método reconocido de certeza por todos los autores y está validado. Este método es sencillo y objetivo. Compara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento (apertura del envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. Así, puede calcularse el porcentaje de cumplimiento terapéutico (PC), según la fórmula: 160 PC = N.º total de comprimidos presumiblemente consumidos N.º total de comprimidos que debía haber consumido × 100 Se considera cumplidor al paciente cuyo porcentaje de cumplimiento en el global de su tratamiento estaba entre el 80 y el 110%. Entre los cuestionarios para valorar el cumplimiento están los de Batalla, Morisky-Green y Haynes Sackett. Otro método validado para obtener el recuento de comprimidos es utilizar MEMS (Monitoring Events Medication Systems). Se trata de un método objetivo, que registra fecha y hora de la apertura del envase de medicación. Al ser más complejo y costoso, tiene un mayor uso en investigación (ensayos clínicos). Inercia terapéutica en hipertensión La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las Guías de Práctica Clínica (GPC) indican lo contrario constituye lo que se denomina inercia clínica. Tabla 5. P roblemas relacionados con la inercia terapéutica en hipertensión y estrategias de intervención. Problema Estrategias de mejora Sobreestimación de la atención médica. Valorar al paciente de una forma global. Anotar los objetivos a conseguir en la historia del paciente. Deficiencias en la educación médica. Diagramas de flujo en papel para seguimiento de los pacientes con recordatorio de pruebas y medidas farmacológicas, recordatorios con información educativa y feedback. Falta de seguimiento en las Guías de Práctica Clínica. Promover guías más sencillas y consensuadas y recibir informes periódicos sobre el grado de control. Organización de la consulta. Disponer de más tiempo y medios. La inercia terapéutica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, estando suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras enfermedades crónicas. Los factores relacionados con la inercia terapéutica se centran básicamente en la sobreestimación del cuidado de los pacientes, el déficit del conocimiento y la percepción de que las cosas se están haciendo bien. La clarificación de los objetivos terapéuticos, con la aceptación implícita de las recomendaciones de las GPC, constituye un aspecto crucial en la neutralización de la inercia terapéutica en la práctica clínica de AP y especializada. La mejor estrategia para evitar la inercia es combinar adecuadamente las diferentes estrategias disponibles, especialmente diagramas de flujo, recordatorios en la historia clínica, formación en patologías 161 07 Hipertensión arterial crónicas y feedback sobre la actuación médica, todo ello en el contexto de una buena relación médico-paciente. Sería deseable recordar periódicamente estas estrategias en la práctica médica y también proporcionar su conocimiento en el periodo de formación de pregrado en las facultades de medicina y en el postgrado, durante el periodo de formación MIR. En la tabla 5 se presentan los problemas relacionados con la inercia terapéutica y algunas estrategias de intervención. Bibliografía recomendada ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary. Circulation 2010; 122:2.748-64. Gorostidi M, De la Sierra A. Reevaluación 2009 de las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología sobre hipertensión arterial. NefroPlus 2010; 3(2):33-9. Guía NICE hypertension, actualización 2011. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1.105-87. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2.121-58. Márquez E, Casado JJ. El incumplimiento farmacológico en las enfermedades cardiovasculares. Med Clin 2001; 116(Supl. 2):54-6. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135:825-34. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Rev Esp Cardiol 2007; 60:476-85. 162 08 Insuficiencia cardiaca Dra. Ana María de Santiago Nocito Médico de Familia, EAP Cogolludo. Guadalajara. Dra. Elvira García Santiago Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Madrid. Insuficiencia cardiaca Concepto de insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca (IC) es una situación clínica grave que se produce por un aumento de la presión por encima de los límites normales en la aurícula izquierda, derecha o ambas. Ese aumento de presión se produce por un mecanismo de compensación de un corazón disfuncionante con el que trata de mantener el gasto cardiaco normal. Cuando este proceso no es suficiente, se llega además a una reducción del gasto cardiaco. Vena yugular Vena subclavia Arteria carótida Cayado aórtico Vena pulmonar Vena cava superior Arteria pulmonar Vena cava inferior Aorta torácica Aorta abdominal Figura 1. 165 08 Insuficiencia cardiaca Las causas generales de IC son tres: Obstrucción al flujo: estenosis valvulares, tumores. Mala contractilidad ventricular: disfunción sistólica. Alteración en el llenado ventricular: disfunción diastólica. El aumento de la presión en la aurícula se transmite a las venas pulmonares (lado izquierdo) o a las cavas (lado derecho), originando congestión del territorio afectado, con disnea y edemas como síntomas principales. La reducción del gasto cardiaco origina síntomas de hipoperfusión, sistémica o pulmonar. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para la insuficiencia cardiaca definen esta por sus síntomas, signos y alteraciones estructurales según refleja la tabla 1. Tabla 1. Definición de insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan las siguientes características: Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca. Falta de aire en el reposo o durante el ejercicio, fatiga, + cansancio o inflamación de los tobillos. Signos típicos de insuficiencia cardiaca. + Taquicardia, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia. Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo. Cardiomegalia, tercer tono, soplos cardiacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos. Tomado de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol 2008; 61(12):1329.e1-1329.e70. Tipos de insuficiencia cardiaca 166 Desde el punto de vista fisiopatológico se consideran básicamente dos tipos, la disfunción ventricular sistólica y la disfunción ventricular diastólica. En la sistólica, el fenómeno primario es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contráctil; en la diastólica, llamada también IC con fracción de eyección conservada, se altera la relajación ventricular. Hay que tener en cuenta que la disfunción sistólica suele ir acompañada de la diastólica, pero no al revés. Desde otros puntos de vista, la insuficiencia cardiaca puede clasificarse como: Derecha o izquierda, o biventricular, según a que lado del corazón afecte. Aguda, con manifestaciones clínicas de inicio brusco, generalmente de manejo en urgencias o crónica, con manifestaciones larvadas y progresivas. Compensada, cuando con tratamiento los síntomas remiten; descompensada, cuando una vez controlada se pierde el control, o refractaria, cuando no es controlable pese al tratamiento. Con gasto reducido, las más frecuentes, o aumentado, más raras. Manifestaciones clínicas Signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca izquierda Por reducción del gasto La IC produce activación del sistema simpático, con piel fría, sudor frío, palidez y taquicardia. Se produce nicturia (los pacientes orinan varias veces por la noche). Al tumbarse aumenta el retorno venoso y el gasto cardiaco, de modo que aumenta la perfusión renal, el filtrado glomerular y la diuresis. Ojo, hay que distinguirlo del la polaquiuria, que es orinar muchas veces de noche y de día, que sucede cuando la próstata obstruye el flujo. La isquemia cerebral produce reducción del nivel de conciencia, obnubilación y a veces presíncope. La isquemia sistémica produce fatigabilidad. Grados extremos de reducción del gasto producen hepatitis isquémica, insuficiencia renal aguda (tanto por reducción de la presión de filtrado como por isquemia renal) y colitis isquémica. Esas situaciones se producen en el seno de reducción severa del gasto con hipotensión, denominada shock cardiogénico. En situaciones de hipoperfusión renal sostenida se produce oliguria (diuresis escasa) e incluso anuria (ausencia de diuresis) por falta de presión de perfusión renal. Por aumento de la presión auricular izquierda La IC produce congestión pulmonar, que es causa de disnea. La disnea por insuficiencia cardiaca puede ser: Disnea de esfuerzo, que se produce en otros cuadros clínicos. Ortopnea, es decir, disnea en decúbito, al estar tumbado. Es mucho más típica de IC izquierda. Al estar de pie, la congestión se produce en las bases del pulmón, de modo que la superficie de intercambio gaseoso se reduce poco. Solo elevaciones muy marcadas de la presión en la aurícula vencerán a la fuerza de la gravedad y producirán congestión hasta los vértices, con disnea en reposo. Al tumbarse el paciente, la congestión afecta a una mayor superficie y se facilita la disnea. Los pacientes en IC izquierda tienen que dormir sentados, o con varias almohadas. 167 08 Insuficiencia cardiaca Disnea paroxística nocturna. Los pacientes con IC izquierda presentan cuadros de disnea súbita por la noche que les obliga a levantarse y abrir las ventanas, a buscar aire. Asma cardial. La congestión peribronquial causa episodios de broncoconstricción, con disnea y sibilancias parecidas al asma. Tos no productiva, por dilatación auricular izquierda, que levanta el bronquio principal izquierdo y causa tos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), usados para tratar la IC, causan una tos parecida. Esputo herrumbroso. El paso de hematíes a los alvéolos permite la tinción del esputo de un color rojo oscuro, típico de cuadros de IC severa crónica. Emisión de espuma rosada. Los cuadros de elevación aguda y severa de la presión capilar pulmonar producen extravasación de plasma y algo de sangre a los alvéolos, con emisión de espuma rosada por la boca. Es típico de la situación de edema agudo de pulmón, una situación crítica de ocupación de los alvéolos por líquido que produce insuficiencia respiratoria aguda y es potencialmente mortal. Hemoptisis. La congestión de las venas pulmonares puede producir dilatación de las venas peribronquiales y su ruptura al bronquio, con expectoración de sangre roja. Signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca derecha El aumento de la presión en la cava inferior origina: Hepatomegalia. Edemas, blandos, con fóvea, bilaterales y en las zonas más bajas (es decir, si el paciente está tumbado, en el sacro). Congestión visceral, con dispepsia y pesadez posprandial. La reducción del gasto derecho causa disnea y fatigabilidad al esfuerzo. Causas de insuficiencia cardiaca 168 La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico enormemente frecuente, con una prevalencia en Europa de entre un 0,4 y un 2%. Aumenta con la edad, de modo que por encima de los 65 años afecta hasta a un 10% de la población. Entre un 40 y un 50% de los casos son disfunciones diastólicas sin alteración de la función sistólica. Supone de un 4 a un 8% de la mortalidad por todas las causas, y un 12-20% de la mortalidad cardiovascular. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cáncer. Como concepto, todo aquello que dañe al corazón puede potencialmente producir insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, en su etiología incluiremos: Causas de daño del músculo cardiaco: las más frecuentes son la hipertensión arterial (primera causa) y la cardiopatía isquémica (el infarto, como segunda causa). Pero hay que añadir enfermedades infiltrativas del miocardio (tumores y enfermedades de depósito), inflamación miocárdica (por gérmenes, reacciones autoinmunes y radiación), déficits nutricionales (selenio, tiamina), tóxicos (alcohol, antraciclinas, cobalto), genéticas (miocardiopatías hipertrófica y dilatada, miopatías). Lesiones valvulares e infiltración endocárdica. Enfermedades del pericardio. Malformaciones congénitas. Hay una forma de insuficiencia cardiaca que se produce en ausencia de disfunción sistólica y con gasto cardiaco elevado. En estos pacientes existe un aumento de precarga y una reducción de la poscarga, generalmente por existencia de vasodilatación importante (déficit de tiamina, el beriberi) o aparición de fístulas (enfermedad de Paget). Factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca Existen unas condiciones clínicas que se asocian de forma estadísticamente independiente con el riesgo de desarrollar IC. A esas condiciones se les denomina factores de riesgo. Son: La hipertensión arterial (HTA), que daña el miocardio, produce hipertrofia y se aso- cia a su vez a la cardiopatía isquémica. La hipertrofia ventricular izquierda, con o sin HTA. El tabaquismo. La hipercolesterolemia. La diabetes. El envejecimiento. Todos estos factores de riesgo lo son a su vez de padecer cardiopatía isquémica. Historia natural. Desencadenantes Los pacientes con daño agudo al corazón (por ejemplo, tras un infarto) presentan un inicio abrupto de la clínica de IC. En aquellos con daño lentamente progresivo (en la miocardiopatía alcohólica, las valvulopatías crónicas, en el envejecimiento) es habitual que 169 08 Insuficiencia cardiaca los mecanismos de compensación permitan mantener una actividad normal sin síntomas durante largo tiempo, de modo que los pacientes permanecen asintomáticos o con síntomas lentamente progresivos. En estos casos es posible la desestabilización abrupta de la situación clínica por una condición nueva (sobrevenida) que demanda un trabajo al corazón que ya no es capaz de incrementar. Esos desencadenantes son, más frecuentemente: Falta de cumplimiento del tratamiento: dieta con sal o falta de fármacos. Hipertensión no controlada. Arritmias cardiacas, sobre todo fibrilación auricular. Infecciones intercurrentes, sobre todo respiratorias y urinarias. Infarto de miocardio. Hipertiroidismo. Sobreesfuerzo y exceso de tensión emocional. Todo esto puede hacer que un paciente hasta entonces oligo o asintomático sufra un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda, y se puede identificar por la simple anamnesis. Esto obliga a identificar en la insuficiencia cardiaca tres puntos principales, siempre: 1. La insuficiencia cardiaca como síndrome clínico (y distinguirla de otras causas de disnea, edemas o fatigabilidad). 2. La etiología de la insuficiencia cardíaca. ¿Cuál es la enfermedad cardiaca subyacente? 3. El desencadenante del episodio actual. Sin identificar esos tres puntos no se puede hacer un tratamiento eficaz, y todo diagnóstico será incompleto. Diagnóstico 170 Todos los signos y síntomas citados se reúnen en los criterios diagnósticos de Framingham, que aparecen en la tabla 2. Se diagnostica IC cuando se cumplen dos mayores o uno mayor y dos menores. Los menores no deben justificarse por otra causa no cardiaca. Según la Sociedad Europea de Cardiología, para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es necesario, además de la existencia de criterios clínicos de insuficiencia cardiaca, la demostración de una anomalía anatómica o funcional cardiaca en reposo que los justifique, que se suele hacer mediante ecocardiografía. Tabla 2. Criterios diagnósticos de Framingham para la insuficiencia cardiaca. Para el diagnóstico, es preciso cumplir dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los menores solo cuentan si no son explicables por otra causa: A. Criterios mayores: Ortopnea o disnea paroxística nocturna. Distensión de las venas del cuello. Estertores crepitantes ascendentes. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmón. Galope con tercer tono. Presión venosa superior a 25 mm. Reflujo hepatoyugular. Pérdida de peso de más de 4,5 kg en 5 días tras tratamiento diurético. B. Criterios menores: Edema en tobillo. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Disminución de la capacidad vital a un tercio de la máxima. Frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto. El manejo terapéutico de la IC se hace en función de la gravedad de sus síntomas, por lo que para el correcto diagnóstico de un paciente con insuficiencia cardiaca es preciso utilizar dos clasificaciones más: Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que establece cuatro categorías en base al grado de afectación de la actividad física del paciente. Esta clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y síntomas. El estadio A, en el que no hay aún síntomas ni se conoce cardiopatía estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo hacia la prevención de la IC en pacientes de riesgo, como diabéticos o hipertensos. En la tabla 3 quedan reflejadas las dos clasificaciones en función de la gravedad del proceso. 171 08 Insuficiencia cardiaca Tabla 3. C lasificación de la ic según la gravedad (ACC/AHA, NYHA). Estadio A ACC/AHA Clase I Pacientes asintomáticos con alto NYHA riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada. Estadio B ACC/AHA Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca. Estadio C ACC/AHA Pacientes con insuficiencia cardiaca Clase III sintomática asociada a enfermedad NYHA estructural subyacente. Estadio D ACC/AHA Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo. Clase II NYHA Clase IV NYHA Pacientes sin limitación de la actividad física normal. Pacientes con ligera limitación de la actividad física. Pacientes con acusada limitación de la actividad física; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas. Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo. Tratamiento farmacológico Los objetivos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica y aguda son diferentes. Mientras que en la insuficiencia cardiaca aguda existe un compromiso inmediato, y se trata de mantener la vida a corto plazo reduciendo la congestión pulmonar y mejorando el gasto, en la insuficiencia cardiaca crónica se pretende ante todo evitar el deterioro progresivo de la estructura y función cardiacas, muchas veces causado por la activación de los mecanismos de compensación. Esto hace que el manejo de ambas sea diferente. En cualquier caso, para el tratamiento es fundamental haber identificado las causas y los desencadenantes, y corregirlos cuando es posible. Insuficiencia cardiaca aguda Diuréticos. En la insuficiencia cardiaca aguda se prefiere el uso de diuréticos de asa a dosis elevadas, bien en embolada o en infusión intravenosa. Tanto la furosemida como la torasemida pueden utilizarse por su beneficio diurético y venodilatador, que reduce la precarga. Producen una diuresis en pocas horas que alivia la congestión pulmonar. Deben ser utilizados con suma prudencia en pacientes hipotensos. Los beneficios teóricos que presenta la torasemida (efecto antialdosteronémico, menos hipopotasemia) son de mayor interés para el uso crónico. Debe adaptarse la dosis al grado de función renal. 172 Dentro de los inotrópicos, la digital es un fármaco clásico en el manejo de la insufi- ciencia cardiaca por su efecto inotrópico positivo (aumento de la contractilidad) y la capacidad de reducir la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular. En la insuficiencia cardiaca aguda puede ser de utilidad en pacientes con fibrilación o flutter rápidos en los que no se considera adecuada la cardioversión eléctrica para revertir la arritmia. La dobutamina es el agente inotrópico de uso más habitual. Es una catecolamina sintética que aumenta la contractilidad de los miocitos, mejora el gasto cardiaco y la perfusión de los tejidos. En infusión intravenosa produce una mejoría de la presión capilar pulmonar y reduce la congestión. Sin embargo, el aumento de la contractilidad y la frecuencia puede agravar la isquemia cuando la hay, puede originar arritmias y, en uso crónico, que se intentó en reservorios subcutáneos, incrementa la mortalidad. La dopamina, que podría usarse como agente inotrópico, se suele usar a dosis bajas, dopaminérgicas, asociada muchas veces a la dobutamina, para mejorar la perfusión renal. Los inconvenientes de las catecolaminas llevaron al desarrollo de los inhibidores de la fosfodiesterasa, como la milrinona, que también incrementa el consumo de oxígeno aunque sin el mismo riesgo de arritmias. Más recientemente se han introducido los sensibilizadores del calcio, como el levosimendán, que incrementa la contractilidad aumentando la afinidad de las miofibrillas por el calcio, sin efecto arritmogénico ni incremento del consumo de oxígeno. La morfina es de gran utilidad en el manejo del edema de pulmón por su capa- cidad dilatadora venosa y arteriolar, y su efecto de reducción de permeabilidad del intersticio alveolar, de modo que aminora la congestión pulmonar. Si la perfusión periférica está comprometida es mejor intravenosa que subcutánea, ya que la isquemia cutánea puede causar una absorción errática. Debe disponerse de su antídoto específico, la naloxona, para tratar casos de depresión respiratoria por sobredosis. Puede causar hipotensión. La nitroglicerina, tanto intravenosa como sublingual, produce una reducción de pre y poscarga y puede mejorar la isquemia cuando interviene como causa de la insuficiencia cardiaca. Sus limitaciones principales, además de la cefalea, son la taquifilaxia, que reduce su efecto en uso continuo durante más de 48-72 horas, y la hipotensión. La forma sublingual es un tratamiento de emergencia del edema de pulmón muy útil cuando no se dispone de mejores medios. En pacientes hipotensos no puede utilizarse. El péptido natriurético (neseritide) puede utilizarse ya en el tratamiento intrave- noso de la insuficiencia cardiaca aguda, por su efecto venodilatador y diurético, con ventajas sobre el uso de la nitroglicerina. Insuficiencia cardiaca crónica No existen estudios que hayan demostrado que ningún tratamiento de los que se utilizan para la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica mejore la supervivencia de estos pacientes, de modo que su tratamiento se basa en el control de los síntomas congestivos, 173 08 Insuficiencia cardiaca de la frecuencia cardiaca y de los factores de riesgo, fundamentalmente la hipertensión arterial. Sin embargo, la evidencia en cuanto a la disfunción sistólica es muy amplia, y se pueden definir dos categorías de fármacos: aquellos que aumentan la supervivencia, de uso casi obligado, y los que solo mejoran los síntomas. Se considera que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), como grupo, tienen un efecto beneficioso en todos los grados de insuficiencia cardiaca, incluso asintomática, tanto en cuanto a supervivencia como a mejoría de calidad de vida. Su efecto se basa en su capacidad vasodilatadora y en modificaciones beneficiosas sobre el remodelado, la hipertrofia y la modulación neurohormonal. Todo paciente con disfunción sistólica debe ser tratado con un IECA, si lo tolera. Las limitaciones fundamentales para su uso son la hipotensión, la tos y la insuficiencia renal. No es imprescindible la estabilización completa del paciente para iniciar el tratamiento, y se debe intentar alcanzar las dosis máximas toleradas de forma progresiva bajo control de tensión, función renal e iones. También debe considerarse en tratamiento beta-bloqueante en todos los pacientes con disfunción sistólica crónica no reagudizada, sintomática o no, por mejorar la supervivencia y la calidad de vida. No puede considerarse un efecto de grupo. Solo carvedilol, bisoprolol y metoprolol tienen demostrados esos efectos. Los niveles de catecolaminas plasmáticas están relacionados con peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca, así como la taquicardia. La vasoconstricción periférica, el riesgo de arritmias y la apoptosis son algunos de los efectos que se evitarían con el bloqueo beta. En el caso del carvedilol debe añadirse un efecto vasodilatador periférico por bloqueo alfa-adrenérgico. Es además el único con beneficio dosis-dependiente. Los otros dos solo han demostrado beneficio a dosis elevadas fijas, y el estudio COMET parece indicar que carvedilol es preferible a metoprolol. Para el uso de estos fármacos es necesario que el paciente esté estabilizado y en su peso seco antes de iniciarlos a dosis muy bajas y progresivas. La bradicardia y la hipotensión limitan su uso. De los antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II), valsartán y candesartán, y tal vez losartán, han demostrado que pueden sustituir el tratamiento con IECA o beta-bloqueantes en aquellos pacientes sintomáticos en los que, estando indicados, no pueden usarse. Esa sustitución permite mantener el beneficio de supervivencia que hubieran dado IECA o beta-bloqueantes. Candesartán, añadido a IECA y beta-bloqueantes en pacientes sintomáticos, mejora aún más la supervivencia (estudio CHARM), mientras que, así añadido valsartán solo ha demostrado reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca (estudio VAL-Heft). El fundamento de estos beneficios es el bloqueo completo del receptor de la angiotensina II, de modo que se evita el efecto de la síntesis de angiotensina II por vías no dependientes de la ECA. El uso de estos fármacos está limitado por la hipotensión, particularmente en aquellos ya tratados a dosis adecuadas de IECA y beta-bloqueantes. 174 De los diuréticos, solo la espironolactona ha demostrado que mejore la supervivencia, y solo se ha estudiado en pacientes en clase funcional III y IV (estudio RALES), lo que impide extender los resultados a otros grupos. Como debe usarse asociada a IECA o a ARA-II, deben pautarse dosis bajas (menos de 50 mg/día) y bajo control estricto del potasio, sin que pueda usarse con creatinina mayor de 2,5 mg/dl. El resto de los diuréticos tienen un beneficio estrictamente sintomático, por lo que deben utilizarse a las dosis menores necesarias para evitar la sobrecarga de volumen y siempre con control de la función renal y los iones plasmáticos. La depleción excesiva de volumen agrava la insuficiencia cardiaca y reduce el gasto, a la vez que activa el sistema simpático y el sistema renina-angiotensina. La depleción de iones puede ser causa de arritmias y muerte súbita. Tal vez la torasemida pueda tener efectos particularmente beneficiosos por su efecto antialdosterónico y su ahorro de potasio, pero no están demostrados de forma consistente (estudio TORIC). La digital es un fármaco con efecto inotrópico positivo que no ha demostrado efectos beneficiosos sobre la supervivencia, pero que reduce la morbilidad de los enfermos con disfunción sistólica sintomática, incluso en ritmo sinusal. Su retirada empeora la calidad de vida. Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, evitando en todos la depleción de potasio, que aumenta el riesgo de toxicidad. Los nitratos solos no tienen uso demostrado, aunque probablemente no son perjudiciales, y pueden usarse si hay cardiopatía isquémica asociada. Asociados a hidralazina aumentan la supervivencia. Sin embargo, su beneficio es superado por los IECA (estudio VHeft) y no se suele manejar la asociación. Ningún antagonista de calcio está indicado en la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, aunque, si por otra causa fueran necesarios puede usarse con seguridad amlodipino, que ha demostrado no aumentar la mortalidad de estos enfermos. Aunque el uso de aspirina podría reducir el efecto beneficioso de los IECA por modificación de las prostaglandinas renales, los beneficios de la aspirina en los pacientes con disfunción sistólica y cardiopatía isquémica superan con mucho los riesgos de la asociación, y se recomienda su uso. Los pacientes con disfunción ventricular muy severa, con fracción de eyección menor de 30%, y particularmente aquellos con infarto previo, se pueden beneficiar del implante de desfibriladores automáticos, que evitan la muerte súbita por arritmias ventriculares malignas. Los pacientes con disfunción ventricular y bloqueo de rama, particularmente aquellos sin infarto previo, pueden beneficiarse del tratamiento con marcapasos tricamerales, que resincronizan y ordenan la contracción del ventrículo, y con ello mejoran la clase funcional y probablemente la supervivencia. Recomendaciones higiénico-dietéticas La educación para la salud dirigida al paciente y su familia, y encaminada a mejorar el conocimiento de la enfermedad y mejorar su estilo de vida contribuye a mantener la estabilidad y mejoría clínicas. En este sentido cabe destacar las siguientes medidas: Medidas sobre el conocimiento de la enfermedad: el conocimiento de los sín- tomas de la insuficiencia cardiaca mejora el control de la enfermedad y la adherencia del paciente al tratamiento. Es importante entrenar al paciente sobre el control 175 08 Insuficiencia cardiaca diario de peso, la ingesta y la diuresis como método para valorar la estabilidad clínica. Los cambios bruscos en el peso pueden ser un signo de descompensación de la enfermedad (por ejemplo, más de 3 kg en 1 semana, acompañado de un aumento de síntomas). Ejercicio físico: se recomienda la realización de ejercicio físico en los pacientes con enfermedad estable. Los programas supervisados de ejercicio mejoran la evolución de la enfermedad. Solo se recomienda mantener reposo relativo durante los primeros días de una descompensación. Dieta: los pacientes con insuficiencia cardiaca han de seguir una dieta baja en sal, con escasas grasas saturadas y encaminada a reducir la obesidad. La restricción de líquidos solo se recomienda en pacientes con síntomas moderados y severos. No fumar ni beber alcohol. Actividad sexual: se debe de considerar la actividad sexual de la misma forma que un esfuerzo moderado. Por ello no debe de restringirse, excepto en situaciones de descompensación o muy mala tolerancia al esfuerzo. Vacunas: se aconseja vacunarse anualmente de la gripe y del neumococo. Viajes: los viajes largos en avión pueden estar limitados en pacientes con descom- pensaciones y estadios avanzados por aumento del riesgo de trombosis en miembros inferiores. Anexos Consejos para una dieta sin sal La sal es necesaria en el organismo, pero en los pacientes con insuficiencia cardiaca, si se toma en exceso, se puede producir retención de líquidos que incrementa el volumen de sangre circulante. Esto puede hacer que el corazón tenga una sobrecarga de trabajo mayor de lo necesario. Por ello es preciso tratar de mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café). Estos 3 g de sal equivalen a 25 g de sodio (Na en la etiqueta), o lo que es lo mismo, 1.250 mg de sodio. Para ello puede ser útil tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Cocine sin sal. Retire el salero de la mesa. Utilice condimentos para mejorar el sabor, como ajo, perejil, vinagre, limón y hierbas 176 aromáticas (romero, tomillo...). Las carnes combinan bien con laurel, nuez moscada, pimienta, salvia, tomillo, ajo, cebolla, orégano, romero. Los pescados combinan con curry en polvo, eneldo, mostaza, zumo de limón, pimienta. Puede aderezar los vegetales con romero, salvia, eneldo, canela, estragón, albahaca, perejil... Debe saber que los alimentos enlatados, congelados, precocinados y comidas rápi- das tienen sal. Por ello busque el contenido en sal de los mismos que se indica en la etiqueta. Si bebe agua embotellada, busque la cantidad de sal que contiene, pues, en gene- ral, las aguas minerales tienen alto contenido en sal. Busque las de mineralización muy débil (menos de 5 mg de sodio por litro). Debe evitar los alimentos que por su técnica culinaria requieran el uso de sal, como encurtidos, adobos, salazones, salmueras y ahumados. Alimentos con alto contenido en sal Pan y bollería (compre pan sin sal). Embutidos: chorizo, salchichón, mortadela, lomo, salchichas tipo Frankfurt, jamón serrano y jamón cocido (tipo York). Salsas tipo mayonesa, mostaza o ketchup. Todas las conservas: latas de tomate, latas de espárragos, sardinas en lata, atún en lata. En definitiva, todos los alimentos enlatados. Todos los alimentos congelados: verduras congeladas, guisantes, pescado conge- lado. Leche en polvo y leche condensada. Quesos de todos los tipos, salvo el queso fresco del tipo Burgos “sin sal”. Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas y frutos secos. Bebidas embotelladas, incluida el agua. Condimentos y saborizantes (pastillas de caldo). Signos de alarma A pesar de que no es común que presente cambios repentinos en sus síntomas, es importante que sepa reconocer los signos de alarma y qué debe hacer si estos se presentan. Estos signos de alarma son: Ganancia de peso rápida: 1 kilo en un día o más de 3 en 1 semana. Hinchazón de pies, tobillos o piernas. Disminución de la cantidad total de orina. Dificultad para respirar, sobre todo con menor ejercicio o en reposo. 177 08 Insuficiencia cardiaca Necesidad de aumentar el número de almohadas al dormir. Tos irritativa persistente. Dolor en el pecho. Cansancio intenso. Si nota dolor en el pecho, siente cansancio intenso o nota cualquiera de los signos de alarma descritos anteriormente debe avisar a su médico, en el primer caso con urgencia. Bibliografía recomendada De Santiago A, Lobos JM, Palomo V, De Teresa E. Guía de buena práctica clínica en Insuficiencia cardiaca. Organización Médica Colegial y Ministerio de Sanidad. Madrid 2005. García-Lledó JA, Balaguer J, Castro J, Novo E. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca. Medicine 2003; 8(119):6.345-56. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Versión corregida 03-03-2010. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12):1.329.e1-1.329.e70. http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/icc.asp#1. http://www.fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1179-dieta-insuficiencia-cardiaca.html. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al., American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol 2009 Apr 14; 53(15):e1-e90. Jain P, Massie BM, Gattis WA, Klein L, Gheorghiade M. Current medical treatment for the exacerbation of chronic heart failure resulting in hospitalization. Am Heart J 2003; 145:S3-17. Navarro-López F, De Teresa E, López-Sendón JL, et al. Guías prácticas de la Sociedad Española de Cardiología en insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. En Guías prácticas de la Sociedad Española de Cardiología. Marín E, Rodríguez-Padial L, Bosch X, Iñiguez A. Madrid: Sociedad Española de Cardiología, 2000 1.ª ed. 150-79. También en http://www.secardiologia.es/main.asp?w=1280. NICE clinical guideline 108. Chronic heart failure: management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care; 2010. 178 09 Incontinencia urinaria Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona. Incontinencia urinaria Introducción La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Para que estos se produzcan se requiere de una perfecta integridad anatómica, neurológica y funcional del tracto urinario inferior, “vejiga y uretra”. Cualquier alteración nos puede generar la aparición de pérdida involuntaria de orina. La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria (AP), aunque no siempre el paciente nos lo comenta, ni los médicos y los profesionales sanitarios lo preguntamos. La IU constituye un problema médico y sociosanitario de primer orden que está incrementando su prevalencia debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población. Es muy prevalente en la población adulta y de dos a cuatro veces más común en mujeres que en hombres. La incidencia de IU aumenta con la edad, hasta ser considerada como uno de los síndromes geriátricos. A pesar de ello, es una patología poco abordada. En general, no se llega a un diagnóstico etiológico, y en cambio, se ofrecen medidas paliativas con una importante repercusión en la calidad de vida del paciente y en su entorno. Incluso puede llegar a ser una causa de institucionalización de la persona mayor. Los tipos de IU varían con la edad y el sexo. Antes de iniciar un tratamiento para la IU, debemos conocer el tipo de IU y la causa de la misma. Debemos descartar la presencia de IU secundaria a patologías reversibles y valorar la presencia de patologías que requieren un estudio más completo y que precisan ser derivadas al nivel asistencial especializado para su estudio y tratamiento. Concepto de IU En el año 2002 (Abrams et al.), la International Continence Society definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. Esta definición sustituyó a la anterior, que consideraba como IU a toda pérdida involuntaria de orina que generaba en el individuo un problema higiénico o social. Como es obvio, esta definición solo consideraba IU si generaba un problema, por lo que pacientes con la misma intensidad y magnitud de IU podíamos valorarlos de distinta manera, dependiendo de si les representaba o no un problema. 181 09 Incontinencia urinaria Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes Es una de las patologías crónicas más prevalentes, superior a patologías con una gran repercusión médica, como la diabetes. Los costes de la IU son muy elevados, superiores a los que genera la hemodiálisis y la cirugía de bypass de arterias coronarias. Afecta a personas de todas las edades y sexos. Está presente en un 30% de los niños hasta los 5 años de edad, siendo del 5% en los niños de 7 años de edad. Los diferentes estudios epidemiológicos muestran una gran variabilidad sobre la prevalencia de la IU. La explicación a esta variabilidad se debe a la diversidad en la definición y concepto de IU, a la metodología y al tipo de población estudiada. Los estudios epidemiológicos debemos distinguirlos entre los realizados en la comunidad y los realizados en pacientes institucionalizados (hospital residencia), alcanzando en estos últimos siempre unas cifras más elevadas, cercanas a un 50%. En un estudio epidemiológico (EPINCONT) realizado en Noruega entre los años 1995 y 1997, se evaluaron 27.936 mujeres mayores de 20 años; el 25% de ellas presentaba pérdidas de orina. Minassian, en un metaanálisis sobre IU en la mujer, observa dos picos de prevalencia: uno entre los 40 y los 50 años y otro hacia los 80 años; en el primero de los picos predomina la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y en el segundo, la incontinencia urinaria mixta (IUM) y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). En los varones, el crecimiento de la prevalencia es más lineal aumentando con la edad. Hasta los 60 años, la gran mayoría de personas afectas de IU son mujeres, en una proporción 3:1. A partir de los 60 años esta proporción es de 2:1, siendo equiparable la prevalencia de IU entre ambos sexos a partir de los 80 años. El Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI), en un metaanálisis publicado en el año 2010, calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU. En este metaanálisis la prevalencia media estimada para las mujeres españolas es del 24% (21-26), aumentando al 30-40% en las mujeres de mediana edad, y hasta el 50% en las mujeres ancianas, como se puede apreciar en la tabla 1. Tabla 1. Prevalencia de IU en mujeres y hombres (ONI, 2010). Prevalencia IU% (IC 95%)* N.o × 106 (IC 95%) Mujeres 24 (21,0-26,0) 5,04 (4,48-5,50) Hombres 7 (3,6 -17,0) 1,47 (1,14-2,05) 15,8 (12,3-21,5) 6,51 (5,62-7,55) Total 182 * Estandarizada a la población española de 2009. Cifras de prevalencia en la mujer española muy parecidas a las observadas en un estudio europeo realizado por Hunskaar y col. en el año 2004 (tabla 2), en el que se observó una prevalencia en mujeres españolas del 23%. En este estudio, la prevalencia de IU global fue del 35%, siendo la prevalencia observada en los distintos países: del 41% en Alemania, del 42% en el Reino Unido y del 44% en Francia. En España, las cifras de IU en mujeres vemos que son menores a las de los otros países. Tabla 2. Prevalencia de IU en las mujeres en España (% IU IC 95%). Grupo de edad (años) Porcentaje con IC 95% 18-24 6 (4-8) 25-29 15 (12-17) 30-34 17 (14-19) 35-39 21 (18-24) 40-44 23 (19-26) 45-49 22 (18-26) 50-54 25 (20-29) 55-59 23 (19-27) 60-64 25 (20-29) 65-69 34 (30-38) 70-74 35 (31-40) 75-79 38 (31-44) 80-84 40 (31-49) 85-89 51 (38-64) ≥ 90 61 (45-76) Prevalencia global 23 (22-24) Hunskaar S et al., 2004. En el varón, teniendo en cuenta los resultados del metaanálisis del ONI, la prevalencia global estimada es del 7% (3,6-17) (tabla 1), pudiendo alcanzar en personas mayores de 65 años el 14-29%, llegando a ser mayor del 50% en personas mayores de 85 años e institucionalizadas. La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida. 183 09 Incontinencia urinaria La IU es la segunda causa de ingreso en residencias y es una patología que genera un aumento en el número de visitas médicas. Son pacientes con más infecciones urinarias y más depresión. Un estudio publicado el año 2010 en Actas Urológicas Españolas encuentra que existe un importante deterioro en la calidad de vida fuertemente asociado a la severidad de la IU y a la presencia de IUU, coincidiendo en este aspecto con el estudio EPINCONT. La persona con IU limita sus viajes y salidas, evita la utilización del transporte público, se avergüenza, tiende a ocultar este problema, cambia sus hábitos de vida y costumbres para adaptarse a la IU: se automargina. Se ha observado que el 100% de las personas con IU permanente tienen alterada la calidad de vida. El 70% de los personas con IU varias veces al día presentan mala calidad de vida. El 10% de las personas que tienen IU 2-3 veces al mes presentan mala calidad de vida. La IU, además de ser un problema médico, afectivo y social, también lo es económico. Los gastos directos e indirectos que genera se estima que representan una mayor repercusión económica que patologías como “la osteoporosis, el cáncer de mama y el cáncer ginecológico”, en gran parte por el coste elevado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y de las medidas paliativas (sondas, absorbentes, colectores). En Estados Unidos, 1,6 millones de personas residen en instituciones para su cuidado, el 48,7% de los individuos institucionalizados presentan distintos grados de dificultad en el control de sus esfínteres. El gasto promedio diario en estos pacientes es de 115,91 dólares. La IU es una patología con una cantidad elevada de gastos intangibles difíciles de mesurar. Por su elevada prevalencia en mayores de 65 años y por el impacto negativo que ocasiona en las personas que la padecen, se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos. Clasificación y tipos de IU La IU podemos considerarla: como un signo, como un síntoma o como una condición. Es un síntoma al ser percibida la IU por el paciente. Es un signo porque podemos objetivar la IU y valorar su magnitud. Es una condición fisiopatológica que puede demostrarse mediante un estudio urodinámico. 184 La IU no es igual en todos los pacientes ni presenta la misma gravedad. Según el mecanismo fisiopatológico, podemos clasificarla en diferentes tipos (tabla 3). Tabla 3. Tipos de IU. Según su duración Según la clínica IU transitoria, temporal, tratable. IUU IU establecida, crónica o persistente. IUE IUM (IUE + IUU) IUR IU funcional Adaptada de Brenes FJ, Naval E. IU en el varón. Actualizaciones El Médico Madrid 2009. En la población general, los tipos más frecuentes de IU son: IUE. Es mucho más frecuente en mujeres. Consiste en la pérdida involuntaria de orina que aparece con la realización de un esfuerzo (coger peso, tos, saltar, correr, caminar, estornudar, etc.). La pérdida involuntaria de orina se produce por la apertura del esfínter uretral en ausencia de contracción del músculo detrusor en relación con un aumento de presión abdominal. Está ocasionada por dos causas que pueden coexistir: –Uretra hipermóvil por debilidad de las estructuras que soportan la uretra (suelo pélvico), lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal. –Por insuficiencia en el esfínter uretral: existe un cierre de la uretra insuficiente, que puede ser debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la uretra. En varones, la IUE representa algo menos de un 10% del total de las causas de IU; suele verse por lesión del esfínter, generalmente tras radiaciones o cirugía de próstata. IUU. Afecta en una proporción parecida a mujeres y hombres, es la causa más frecuente en los varones (80%, causas IU). Consiste en la pérdida involuntaria de orina que aparece acompañada o precedida de un deseo imperioso de orinar (urgencia miccional). Se produce por un aumento de las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga, habitualmente secundarias a una vejiga hiperactiva (VH). IU mixta. Es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la IUU como a la IUE. Existen otros tipos de IU que aparecen en una menor proporción: IU por rebosamiento (IUR). También denominada IU por vaciado incompleto. Consiste en la pérdida involuntaria de orina que se caracteriza por cursar en forma de goteo. En un 5-10% de las personas mayores, la IUR puede ser generada por una 185 09 Incontinencia urinaria retención crónica de orina como consecuencia de un proceso obstructivo o asociarse a patología neurológica, en este caso por hipoactividad del detrusor. Puede estar causado por neuropatía periférica (debido a diabetes, deficiencia de B12, Parkinson, alcoholismo y tabes dorsal) y por lesión de la vía nerviosa eferente por hernia de disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalías congénitas. IU continua (IUC). Es aquella pérdida involuntaria de orina que aparece de forma continua y el paciente no presenta deseo miccional. Es un tipo de IU muy invalidante y que requiere un cuidado continuo, con la utilización de catéteres permanentes o de absorbentes para la IU. IU transitoria o reversible. Se trata de una IU precipitada por causas reversibles. Es más frecuente en personas de edad avanzada con las funciones del tracto urinario inferior conservadas; se debe a causas fundamentalmente farmacológicas o metabólicas y que desaparece al resolverse el problema que lo originó. Suele durar menos de 4 semanas (tabla 4). Tabla 4. Causas de IU transitoria. Infecciones del tracto urinario inferior. Efectos secundarios de fármacos: –Diuréticos. –Psicofármacos. –Narcóticos. –Anticolinérgicos. –Agonistas alfa y beta. –Bloqueadores alfa. –Bloqueadores de los canales de calcio. Aumento producción de orina: –Metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia). –Incremento de la ingesta de líquidos. –Sobrecarga de volumen (insuficiencia venosa con edemas e insuficiencia cardiaca congestiva). Delirio. Impactación fecal. Enfermedades psiquiátricas. Elaboración propia por el autor. 186 IU funcional. Suele aparecer este tipo de IU en personas con deterioro del estado cognitivo y/o con enfermedades que ocasionan limitaciones para la movilidad, impidiendo que se pueda llegar a tiempo al baño. Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer son el embarazo y el parto vaginal. La mayoría de los estudios describen también la presencia de diabetes mellitus como un factor de riesgo que se debe considerar. Otros factores son el aumento del índice de masa corporal (obesidad) y la debilidad congénita del tejido conectivo. No parece que la menopausia (disminución de estrógenos) sea, en sí misma, un factor de riesgo directo de IU, y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía. Tabaquismo, dieta, depresión, infecciones del tracto urinario (ITU) y ejercicio no constituyen factores de riesgo claros de IU permanente. Entre los factores de riesgo de IU en los varones figuran la edad avanzada (en pacientes pluripatológicos), los síntomas del tracto urinario inferior, las infecciones, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y la prostatectomía radical. Hasta el 30% de los pacientes a los que se les ha realizado una prostatectomía radical sufren algún grado de IU. No debemos olvidar que existen circunstancias y factores de riesgo para la IU que pueden aparecer tanto en hombres como en mujeres (accidentes cerebrovasculares, demencia, cáncer de vejiga, diabetes, limitación de la movilidad, impactación fecal, medicamentos y el envejecimiento). Un deterioro leve de la función cognitiva no constituye per se un factor de riesgo de IU, aunque se ha observado que en pacientes con IU se incrementan los efectos de esta. Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU. Estos cambios aparecen por igual en hombres y mujeres. Fisiología de la micción La continencia precisa de un detrusor (músculo vejiga) estable y distensible, y que el tracto de salida vesical sea competente; a la vez, se requiere de una inervación normal, musculatura lisa y estriada normales y las estructuras de sostén intactas. El ciclo miccional se divide en dos fases: Fase de llenado. Fase de vaciado. La principal función de la vejiga es almacenar la orina proveniente de los riñones y expulsarla periódicamente de su interior. 187 09 Incontinencia urinaria La principal función de la uretra es impedir la salida de la orina mientras se almacena en la vejiga y servir de conducto para que salga al exterior. La musculatura pélvica ayuda a mantener la continencia en la fase de llenado y facilitar su expulsión en la fase de vaciado. La IU puede producirse tanto por un defecto en la fase de llenado vesical como por alteración en la fase de vaciado. La IU en la fase de llenado puede aparecer por un aumento de las contracciones del detrusor o por incompetencia esfinteriana. La IU en la fase de vaciado puede ser por una deficiente contracción del detrusor o por obstrucción en el tracto urinario inferior. La micción y la continencia son dos actos sucesivos, voluntario e involuntario a la vez. Dependen para su correcta realización del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático). A nivel vesical y uretral existe una serie de neurorreceptores que, dependiendo de la fase del ciclo miccional (llenado o vaciado), son estimulados o inhibidos por nervios procedentes de núcleos situados en distintas metámeras a nivel medular (figura 1). D10-L2. Núcleo simpático-nervio hipogástrico. S2-S4. Núcleo parasimpático-nervio pélvico. S3-S4. Núcleo somático-nervio pudendo (voluntario). El nervio hipogástrico. Estimula a receptores que dependen de la noradrenalina. Estos son beta 2-adrenérgicos situados en el cuerpo vesical y su estímulo produce relajación vesical. A la vez, también estimula la acción de receptores alfa-adrenérgicos situados en el cuello vesical y zona anterior de la uretra (esfínter interno), su estímulo produce contracción del esfínter, siendo útil en la continencia. El nervio pélvico. Estimula receptores que dependen de la acetilcolina. Son receptores colinérgicos muscarínicos situados en todo el cuerpo vesical y su estímulo produce contracción de la vejiga, siendo útil en el vaciado vesical. El nervio pudendo depende del SNC, se estimula por receptores nicotínicos y su neurotransmisor es la acetilcolina. Inerva el esfínter externo, la uretra y el esfínter anal. Se contrae voluntariamente, permitiendo cortar el chorro miccional a voluntad. Podemos observar que la fase de llenado está regulada por el SN simpático y la fase de vaciado por el SN parasimpático. 188 Los estímulos nerviosos generados a nivel del tracto urinario inferior son conducidos por los nervios aferentes hasta los núcleos medulares simpáticos (D10-L2), parasimpáticos (S2-S4) y somáticos (S3-S4) de la médula espinal, los cuales tienen capacidad de regular la respuesta motora eferente, activándola o inhibiéndola. Este proceso se conoce como arco reflejo (presente en los animales). Los humanos, a nivel de la protuberancia, tienen un núcleo regulador llamado núcleo pontino de Barrington. Este núcleo presenta múltiples conexiones con el córtex cerebral, el cerebelo, los ganglios de la base, el tálamo y el hipotálamo, recibe y envía información de los núcleos simpático y parasimpático, y posibilita que tanto el llenado como el vaciado vesical sigan un proceso ordenado, convirtiendo la micción normal en un acto voluntario, coordinado y consciente. Simpático Cerebro Tronco cerebral Nervios hipogástricos Región cervical Parasimpático Región torácica Nervios pélvicos Médula espinal Región lumbar Región sacra Figura 1. Regulación neurológica de la micción y la continencia. Somático Nervios pudendos 189 09 Incontinencia urinaria Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU En la evaluación de un paciente con IU debemos conocer en qué circunstancias aparece la IU; es importante saber si ocurre junto a episodios de urgencia miccional o al realizar un esfuerzo (tos, levantar peso, saltar, correr, etc.), también valoraremos si es en un paciente con una dificultad funcional. Para conocer estas situaciones descritas se pueden utilizar diversos cuestionarios que nos indicarán el tipo de incontinencia y cuál es su repercusión en la calidad de vida. La valoración inicial para el correcto diagnóstico de los pacientes con IU se puede realizar utilizando métodos básicos disponibles en todos los niveles asistenciales, como son: la anamnesis, la exploración física y el diario miccional. Anamnesis médica general: constarán los antecedentes patológicos más relevantes (estreñimiento, patología osteoarticular, patología neurológica, alteración visual, patología urológica, historia ginecológica, cirugía pélvica previa) y el consumo de fármacos (especialmente diuréticos, benzodiazepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos). Descartaremos la presencia de una diabetes mal controlada, que puede manifestarse con afectación neurológica (neuropatía diabética) y con poliuria. En pacientes ancianos es importante que valoremos la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, que pueden manifestarse sintomáticamente, aparte de la disnea, con poliuria. Anamnesis dirigida a la IU: valoraremos la severidad de los síntomas, momento de aparición y el tiempo de evolución, la presentación de los escapes, la frecuencia miccional tanto diurna como nocturna. Preguntaremos si aparece al toser, hacer esfuerzos, al tocar agua, con el frío. Todas estas características podemos conocerlas si utilizamos para su evaluación la hoja de registro miccional o diario miccional, en donde se recoge (por el propio paciente o cuidador) lo ocurrido en las 24 y las 72 horas previas con respecto a las micciones y los episodios de incontinencia. El diario miccional es un buen medio de evaluación (tabla 5), nos informa de las veces que orina tanto por el día como por la noche, la cantidad y el tipo de líquido ingerido por el paciente durante el día, las veces que ha presentado pérdida involuntaria de orina y en relación a qué actividad aparece. Otro dato que debe recoger la historia clínica es el número de compresas o protectores utilizados al día por el paciente, como elemento de valoración indirecta de la gravedad de la IU. 190 En el año 2002, el comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence elaboró un cuestionario para evaluar la IU, el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Además desarrolló una versión corta autoadministrada del mismo (ICIQ-SF) (tabla 6). Es el primer cuestionario corto de diagnóstico de IU validado en España. A diferencia de otros cuestionarios desarrollados para un uso concreto en determinados grupos de pacientes, es aplicable en diferentes edades, sexos, grupos de pacientes y diagnósticos. El ICIQ-SF se puede aplicar tanto en clínica como en investigación. Por su brevedad y sencillez es de gran utilidad para la evaluación de los síntomas e impacto de la IU. Tabla 5. Diario miccional. Ingesta de líquidos Micción voluntaria Urgencia. Deseo fuerte y repentino de orinar Pérdidas involuntarias 6-9 Sí/No Sí/No 9-12 Sí/No Sí/No 12-15 Sí/No Sí/No 15-18 Sí/No Sí/No 18-21 Sí/No Sí/No 21-24 Sí/No Sí/No 24-3 Sí/No Sí/No 3-6 Sí/No Sí/No Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF. 1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? – Nunca. 0 – Una vez a la semana. 1 – Dos-tres veces por semana. 2 – Una vez al día. 3 – Varias veces al día. 4 – Continuamente. 5 – No se me escapa. 0 – Muy poca cantidad. 2 – Una cantidad moderada. 4 – Mucha cantidad. 6 2. ¿Qué cantidad de orina se le escapa? (Continúa) 191 09 Incontinencia urinaria Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF (continuación). 3. ¿En qué medida estos escapes de orina han afectado a su calidad de vida? Nada, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, mucho. 4.¿Cuándo pierde orina? Señale todas las situaciones en las que le sucede: – Antes de llegar al servicio. – Cuando toso o estornudo. – Mientras duermo. – Cuando realizo esfuerzos físicos o ejercicio. – Cuando termino de orinar y ya me he vestido. – Sin motivo evidente. – De forma continua. Cualquier puntuación superior a 0 de las dos primeras preguntas se considera diagnóstico de IU. La 3.a valora la calidad de vida y la 4.a nos informa del tipo de IU. Tomado y adaptado de Espuña Pons et al. Med Clin 2004; 122:288-9. Además de la anamnesis, es importante que realicemos: Evaluación funcional y ambiental: centrada fundamentalmente en conocer la función mental. Conoceremos las barreras arquitectónicas, la movilidad del paciente y los obstáculos que limiten el acceso al servicio. Exploración física (tabla 7): debemos realizar siempre: exploración abdominal (masas abdominales, globo vesical); exploración pélvica, importante en mujeres, descartaremos prolapsos, vaginitis atrófica (realizar maniobras de provocación del esfuerzo); tacto rectal, importante en varones (características de la próstata, tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal por heces o masas); exploración neurológica (marcha, focalidad neurológica, sensibilidad perianal y perineal, reflejo bulbo-cavernoso); medición del residuo vesical posmiccional (aconsejable mediante ecografía, si no se dispone de esta técnica se puede valorar mediante la cateterización vesical; además, con la ecografía podemos conocer el estado de los riñones, uréter, vejiga, y en los varones la próstata); si el residuo es superior a 100 ml, orienta a una patología del tracto de salida (hiperplasia benigna de próstata –HBP–, estenosis de uretra o una alteración contráctil del músculo detrusor). 192 Estudio analítico: realizaremos una analítica de sangre con hemograma, bioquímica (glucosa, iones calcio, función renal) y un análisis de orina (sedimento, valorando fundamentalmente la presencia de hematíes, leucocitos, nitritos, proteínas y glucosa, y cultivo, si precisa). Si presenta hematuria asociada a la clínica de urgencia miccional, podemos pensar en la presencia de infección urinaria, litiasis vesical, cáncer vesical; en este caso es importante valorar la edad y el sexo: en varones de 50 o más años, pensemos en un cáncer vesical, en mujeres jóvenes, en infección urinaria. El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es del 97%. Tabla 7. Exploración física de la IU desde la AP. –General. –Abdominal: masa abdominal, globo vesical. –Genital: prolapso uterino, vesical o rectal. –Urológica: exploración prostática. –Tacto rectal: fecalomas, próstata… –Neurológica: reflejos, tono del esfínter anal, sensibilidad perineal, reflejo bulbo-cavernoso. –Funcional: valorar la capacidad física y el estado cognitivo. Adaptado de Brenes FJ. Cuadernos multidisciplinares de vejiga hiperactiva. Madrid: Saned 2007; 39-55. Tratamiento de la IU El tratamiento que pautemos variará en función del sexo y del tipo de IU, como podemos observar en los algoritmos 1 y 2 de la Guía Europea de IU. Indistintamente del tipo de IU, todas las guías de buena práctica clínica en IU coinciden en recomendar una serie de medidas y recomendaciones generales útiles en todos los pacientes. Es importante que incidamos sobre una serie de recomendaciones: Higiénico-dietéticas. Reducción del consumo de sustancias excitantes (café, té, alcohol), limitar la ingesta hídrica sobre todo por la noche, corregir el estreñimiento. Uso de ropas con sistemas de apertura y cierre sencillos. Mejorar la movilidad, evitando barreras arquitectónicas, acceso al baño, iluminación, etc. Evitar el uso de fármacos que puedan empeorar o generar la IU (tabla 4). Entrenamiento vesical. Consiste en programar las micciones según la información que nos aporta el paciente y los datos del diario miccional. El paciente debe orinar antes de que aparezca el deseo de miccionar. Poco a poco van espaciándose las micciones hasta que los tiempos transcurridos entre ellas se asemejen al ciclo normal (cada 3 horas). Esta técnica es muy útil en pacientes ancianos y con IUU e IUM. 193 09 Incontinencia urinaria Antecedentes Evaluación clínica Diagnóstico supuesto Tratamiento Incontinencia en actividad física Incontinencia con síntomas mixtos Incontinencia de frecuencia, con o sin incontinencia de urgencia • Evaluación general • Evaluación de los síntomas urinarios (incluyendo gráfico frecuencia-volumen y cuestionario) • Evaluar calidad de vida y razones por las que desea tratamiento • Exploración física: abdominal, pélvica y perineal • Prueba de la tos para demostrar incontinencia de esfuerzo cuando proceda • Análisis de orina ± cultivo (si existe infección, tratar y reevaluar cuando corresponda) • Evaluar el estado estrogénico y tratar como corresponda • Evaluar contracción voluntaria de musculatura del suelo pélvico • Evaluar orina residual posmicción Incontinencia de esfuerzo, Incontinencia mixta (IEU/HD) presumiblemente debida a incontinencia del esfínter (Tratar primero el síntoma más molesto) Vejiga hiperactiva (VH), con o sin Incontinencia de urgencia, presumiblemente debida a hiperactividad del detrusor Si se encuentra alguna otra anomalía, p. ej.: • Orina residual posmicción significativa • Prolapso significativo de los órganos pélvicos • Masa pélvica • Intervenciones en hábitos de vida • Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico para IUE o VH • Reentrenamiento de la vejiga para VH • Duloxetina (IUE) o antimuscarínico (VH ± incontinencia urinaria) • Sujeto a aprobación por las autoridades locales • Otros complementos como estimulación eléctrica • Dispositivos vaginales, insertos uretrales Fallo Tratamiento especializado 194 Incontinencia “complicada” • Incontinencia recurrente • Incontinencia asociada a: – Dolor – Hematuria – Infección recurrente – Síntomas significativos de vaciado deficiente – Irradiación pélvica – Cirugía pélvica radical – Sospecha de fístula Algoritmo 1. Evaluación inicial y tratamiento de IU en la mujer. Antecedentes Evaluación clínica Diagnóstico supuesto Tratamiento Incontinencia Urgencia/frecuencia, Incontinencia “complicada” con síntomas con o sin incontinencia • Incontinencia recurrente mixtos o “total” • Incontinencia asociada a: – Dolor – Hematuria – Infección recurrente – Síntomas de vaciado deficiente • Evaluación general (ver capítulo correspondiente) – Irradiación de la próstata • Evaluación de los síntomas urinarios y de la puntuación – Cirugía pélvica radical Goteo posmiccional Incontinencia en actividad física (normalmente posprostatectomía) (incluyendo gráfico frecuencia-volumen y cuestionario) • Evaluar calidad de vida y razones por las que desea tratamiento • Exploración física: abdominal, rectal y neurológica sacra • Análisis de orina cultivo (si existe infección, tratar y reevaluar) • Evaluación de la musculatura del suelo pélvico • Evaluar orina residual posmicción (ORPM) Incontinencia de esfuerzo, Incontinencia mixta presumiblemente debida a incontinencia del esfínter (Tratar primero el síntoma más molesto) “Ordeño” uretral. Contracción de la musculatura del suelo pélvico Cualquier otra anomalía detectada, p. ej.: ORPM significativa Incontinencia de urgencia, presumiblemente debida a hiperactividad del detrusor Discutir opciones de tratamiento con el paciente • Intervenciones en hábitos de vida • Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico = biofeedback • Micción programada (entrenamiento vesical) • Productos para la incontinencia • Antimuscarínicos (vejiga hiperactiva + incontinencia de urgencia) • Antagonista alfa-adrenérgicos (si también hay obstrucción de la salida de la vejiga) Fallo Tratamiento especializado Algoritmo 2. Evaluación inicial y tratamiento de IU en el varón. 195 09 Incontinencia urinaria Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión los órganos pélvicos en contra de la fuerza de la gravedad, y favoreciendo su función. Forma como una hamaca en la que descansa la vagina, cuello uterino y vejiga. El músculo elevador del ano contribuye al mantenimiento de la unión uretrovesical, manteniendo una leve contracción que comprime la vagina. La musculatura pélvica adquiere una gran importancia en la continencia de las mujeres. En los varones es importante en pacientes sometidos a cirugía radical de la próstata y en cirugía vesical. Los ejercicios que rehabilitan la musculatura del suelo pélvico son un conjunto de técnicas dirigidas a mejorar el tono de la musculatura del suelo de la pelvis. Fueron descritos por primera vez por Kegel en el año 1948. Este tipo de tratamiento conservador se considera indicado en mujeres con grado leve o moderado de IUE y sin antecedentes de cirugía por IU ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o urológico, así como en mayores de 60 años con IUM o con IUU por hiperactividad del detrusor y en varones a los que se les realice una prostatectomía. Debe considerarse como el primer escalón en el tratamiento de la IUE. Realizados correctamente, con los ejercicios de reforzamiento del suelo pélvico se obtiene una mejoría del 60% de la frecuencia de los síntomas. El entrenamiento del suelo pélvico consiste en una contracción y relajación voluntaria selectiva de los músculos del suelo pélvico. Tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico. Son de gran ayuda en mujeres con prolapso y mejoran la función sexual, al convertirse la musculatura del periné en un elemento activo durante el coito. Ayudan a mantener una posición y una movilidad uretral adecuadas; asimismo, también favorecen la respuesta contráctil rápida y coordinada frente a los esfuerzos, con el consiguiente aumento de la presión de cierre uretral. Es esencial que el paciente tenga clara la técnica para la correcta realización de dichas acciones. Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro veces al día durante 15-20 semanas. Si no hay resultados a los 2 meses, se revisará la información de la que dispone el paciente, su grado de cumplimiento y se valorará la derivación a un fisioterapeuta entrenado. 196 Otra opción para fortalecer el suelo pélvico es utilizar conos vaginales. Son cinco conos de diferentes pesos (20-100 gramos) que, introducidos en la vagina, obligan a su contracción para que no se salgan. Al contraerse la vagina se contraen a la vez los músculos pélvicos. Se inicia con los conos de menor peso y cuando se consigue mantener el cono sin que se salga de la vagina durante 20 minutos al menos dos veces, se pasa al cono siguiente de más peso. Su efecto se consigue por feedback. La asociación de los conos vaginales a los ejercicios de suelo pélvico no aporta ningún beneficio adicional a los ejercicios de suelo pélvico aislados. En mujeres con un tono perineal muy bajo en las que no se obtiene ningún beneficio con los ejercicios de Kegel, se les puede aconsejar la estimulación eléctrica de los elevadores. Es un tratamiento que puede presentar mejorías del 50 al 80%. Debe instaurarse en la Atención Especializada, por rehabilitadores o fisioterapeutas, al requerir material que no está al alcance de los Centros de Salud. Se utiliza una corriente eléctrica de baja frecuencia (10-100 MHz), aplicada por vía rectal o vaginal. Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones La utilización de fármacos para tratar la IU dependerá del tipo de IU. En mujeres con IUE de grado moderado-severo el único fármaco aceptado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) es la duloxetina; se trata de un fármaco inhibidor de la receptación de la serotonina y noradrenalina. Las monoaminas serotonina y noradrenalina están claramente implicadas en el mantenimiento del tono muscular y en los mecanismos de la continencia uretral. Los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática y aumentan la actividad simpática y somática en el tracto urinario inferior, facilitando el llenado vesical. Las dosis terapéuticas de duloxetina necesarias para tratar la IUE no están disponibles en España. Duloxetina en España está indicada como tratamiento de la depresión, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada. Los estrógenos por vía oral no aportan ningún beneficio en el tratamiento de la IU, incluso algunos autores describen un aumento de riesgo de IU con su uso. La utilización de cremas vaginales de estrógenos tópicos puede mejorar la sintomatología asociada a la IU, sobre todo las infecciones. En pacientes de ambos sexos afectos de IUU el único tratamiento farmacológico que aporta beneficios son los anticolinérgicos. La acetilcolina es el neurotransmisor periférico predominante y responsable de la contracción vesical. Los anticolinérgicos son los fármacos más empleados, constituyen la primera línea en el tratamiento de la IUU. Con la utilización de los anticolinérgicos se puede esperar que produzcan una mejora significativa de los síntomas en el 50% de los pacientes y que eliminen la IU en el 20-30% de los casos. Los más utilizados actualmente son tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Las tres han demostrado ser eficaces y bien toleradas, reduciendo significativamente la urgencia y los episodios de escape, con una baja incidencia de efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención de orina), aunque la sequedad de mucosas es lo que más propicia el abandono del tratamiento. Oxibotunina es posiblemente el anticolinérgico más potente, aunque, debido a la presencia de más efectos secundarios y a que atraviesa la barrera hematoencefálica, puede generar deterioro cognitivo en pacientes mayores de 65 años de edad. El cloruro de trospio, menos eficaz, presenta pocos efectos secundarios. 197 09 Incontinencia urinaria Se debe evitar el uso de cualquiera de los anticolinérgicos citados en pacientes que presentan: retención urinaria, glaucoma, miastenia gravis, retención gástrica y diarrea severa. Los anticolinérgicos interaccionan con los fármacos que son inhibidores de la CYP 3A4 (macrólidos, antifúngicos, vinblastina, ciclosporina). En el caso de IU por obstrucción prostática, los alfa-bloqueantes pueden utilizarse. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, mejoran el vaciado vesical y la sintomatología, al relajar la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata (rica en receptores alfa) y reducir la resistencia uretral. Los fármacos alfa-bloqueantes recomendados son: doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosin y silodosina. Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las que el tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana tras prostatectomía. Existen múltiples procedimientos quirúrgicos diferentes para tratar la IUE en la mujer, pero pueden agruparse en dos tipos básicos: Colposuspensión. Consiste en estabilizar la uretra estirando los tejidos de la proximidad del cuello vesical y la uretra proximal hacia la cavidad pélvica, detrás de la sínfisis púbica. Realizan una elevación del tracto urinario inferior, particularmente de la unión uretrovesical. Se utilizan abordajes quirúrgicos tanto abdominales como vaginales, y actualmente laparoscópicos. Parece estar especialmente indicada en mujeres con IUE moderada o grave, no recidivada y sin relajamiento excesivo de la pared vaginal. La colposuspensión de Burch es la técnica más utilizada y estudiada. La presencia de prolapsos (enterocele, rectocele o cistocele) empeora el resultado quirúrgico con esta técnica. Cabestrillos. Suelen utilizarse para IUE por déficit esfinteriano interno. Pueden ser de dos tipos: –Libres de tensión: los cabestrillos sin tensión incrementan la resistencia uretral mediante la creación de una zona de soporte suburetral que evita los movimientos de rotación y descenso de la uretra cuando se producen incrementos de la presión abdominal, manteniendo inalterada la anatomía uretrovesical durante el reposo. La técnica más usada es la tension-free vaginal tape, conocida como TVT. 198 –Suburetrales transobturatrices: este procedimiento puede llevarse a cabo de forma de fuera adentro o de dentro afuera; la primera es más útil en mujeres obesas, la segunda no presenta riesgo de perforación de útero. A corto y medio plazo ambas técnicas (la colposuspensión y los cabestrillos) presentan mejoras similares. Existen diferencias sobre los efectos secundarios. Así, mientras la ero- sión de la malla y la perforación vesical son exclusivas de los cabestrillos, la aparición de prolapsos genitourinarios (rectocele, enterocele, cistocele) ocurre en el 26,7% de las pacientes operadas de colposuspensión, frente al 0-2% de las operadas mediante cabestrillos libres de tensión. Una alternativa a la cirugía consiste en inyectar en la uretra distintas sustancias (ácido hialurónico, teflón, etc.); presentan un beneficio más subjetivo que objetivo y temporal, ya que con el tiempo pierden su eficacia, necesitando nuevas inyecciones. En varones con IUE severa, se puede tratar quirúrgicamente con esfínter uretral artificial. En mujeres está poco indicado por el alto número de fracasos. Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo) En algunos pacientes se deberán utilizar generalmente de por vida una serie de medidas inespecíficas que nos permitan una mejora en el manejo y control de la IU. Estas medidas podemos clasificarlas según se utilicen antes (catéteres uretrales) o después del flujo (colectores externos, absorbentes, bolsas, empapadores, etc.). Si la causa de la IU es por retención o por atonía vesical, tal vez la medida más correcta consiste en la utilización de catéteres vesicales (intermitentes o permanentes); el catéter vesical permanente se asocia con un número importante de complicaciones (hematuria, litiasis, obstrucción, y con la aparición de bacteriuria). Aunque en los últimos años los absorbentes han mejorado sus propiedades de absorción, no debemos considerarlos como un tratamiento inicial en los pacientes con IU. Se recomienda el uso de absorbentes en pacientes con IU de larga evolución rebelde a otros tratamientos. El uso de absorbentes puede generar una sensación de seguridad y protección en las personas con IU que impida la solicitud de ayuda para su problema. La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una IU definitiva por la falta de motivación que genera en el paciente. Se deben cambiar frecuentemente para evitar las fugas de orina; es muy importante utilizar el modelo y tipo que mejor se adapta a las características y necesidades del paciente. La higiene y los cuidados del paciente deben extremarse por el riesgo de dermatitis e irritaciones de la piel. No se encuentran muchas diferencias en la utilización de los diferentes tipos de absorbentes (Cochrane 2002). Debe utilizarse siempre el tipo y tamaño que más se adapte a las características físicas y a la cantidad de pérdida de orina de los pacientes. Según el grado de absorción, se diferencian varios tipos: – Día (600-900 cc). – Noche (900-1.200 cc). – Supernoche (> 1.200 cc). 199 09 Incontinencia urinaria Conclusiones La IU es una patología con una elevada prevalencia, que en muchas ocasiones queda sin diagnosticar y tratar: es un síndrome oculto. Los profesionales sanitarios no siempre somos conscientes de la magnitud y repercusiones de este problema. Se acepta como algo normal e inherente a la edad. Genera un gran impacto en la calidad de vida. Afecta no solo a mujeres; en menor proporción, también la padecen los varones. La IU está considerada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana como una de las siete causas médicas que requieren una mayor atención de los servicios sanitarios. Por su relevancia y repercusiones de índole médico, afectivo y social, la IU debería ser abordada inicialmente desde las estructuras básicas de salud con una gran implicación de diversos estamentos sanitarios (enfermería, medicina de familia, farmacéutico comunitario, etc.), mediante una detección más activa, para lo cual se debe realizar una serie de preguntas orientadas al abordaje de las patologías del tracto urinario. Preguntas como: ¿Alguna vez ha presentado molestias al orinar? ¿Orina muy a menudo? ¿Le cuesta empezar a orinar? ¿Le cuesta aguantar las ganas de orinar o se le escapa antes de llegar al lavabo? ¿Se le escapa la orina al toser, saltar, correr o coger peso? ¿Siempre se encuentra mojado? Como podemos observar, son preguntas sencillas que no requieren mucho tiempo. Si alguna de estas preguntas es afirmativa, se aconseja un estudio médico más amplio. La IU es una patología que requiere una participación y enfoque multidisciplinar. Puntos clave La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria. La International Continence Society define la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. 200 Se calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU. La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida. Se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos. Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer son el embarazo y el parto vaginal. Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU. El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es del 97%. Los ejercicios de suelo pélvico tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico. En pacientes de ambos sexos afectos de IUU, el único tratamiento farmacológico que aporta beneficios son los anticolinérgicos. El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las que el tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana tras prostatectomía. La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una IU definitiva por la falta de motivación que genera en el paciente. Bibliografía recomendada Abizanda M, Brenes FJ, Carbonell C, Vila MA. Manual de diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria en atención primaria. Madrid: Jarpyo Ed., 2002. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The Standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurology and Urodinamics 2002; 21:167-78. Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: A brief and robust measure for evaluating the symptoms of urinary incontinence. Neurourol and Urodynam 2004; 23:322-30. 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Este es un proceso silente, a menudo no hay signos ni síntomas previos que nos alerten de su presencia hasta que acontece la fractura. Son estas fracturas las que dan relevancia clínica a la enfermedad: más de la mitad de las mujeres y un tercio de los varones experimentarán fracturas osteoporóticas a lo largo de su vida. Dejada a su libre evolución, sigue un curso crónico y progresivo, donde la aparición de fracturas incrementa notablemente el riesgo de nuevas fracturas en otras localizaciones, con el deterioro consecuente en la calidad de vida de los pacientes. Pero tenemos una oportunidad para modificar este curso de la enfermedad, mediante medidas de prevención que eviten la pérdida de masa ósea y reduzcan el riesgo de fracturas, y mediante el tratamiento de los pacientes con osteoporosis con este mismo fin. Cuando una patología alcanza la magnitud de la osteoporosis es imprescindible la implicación de todos los profesionales de la salud para su abordaje. La mayoría de los pacientes con osteoporosis deberían poder ser atendidos en Atención Primaria. Para ello, los médicos deben dotarse de conocimientos, habilidades y herramientas diagnósticas que permitan el correcto manejo de estos pacientes. Habrá determinadas circunstancias que aconsejarán la derivación del paciente al nivel especializado Definición En 1993, la Conferencia de Desarrollo y Consenso en Osteoporosis la definió como una enfermedad sistémica esquelética, caracterizada por una baja masa ósea (MO) y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que produce un aumento de la fragilidad ósea y, como consecuencia, un incremento del riesgo de fracturas (1). Un año más tarde, en 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió establecer una definición operativa de osteoporosis con finalidades epidemiológicas basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) (2). Si tenemos en cuenta que la MO en 205 10 Osteoporosis la población sigue una distribución normal, los valores de DMO se expresan en forma de valores absolutos (g/cm2) y en desviaciones estándar (DE) en relación a una población de referencia (escalas T y Z). La escala T representa el número de DE que un valor de la MO está por debajo o por encima del valor medio de la población joven, mientras que la escala Z se refiere a individuos de la misma edad. Cada disminución de 1 DE en la DMO en cuello femoral duplica el riesgo de fractura. Así, se definió: Normal: el valor de contenido mineral óseo (CMO) o densidad mineral ósea (DMO) del paciente es superior a –1 desviación estándar (DE) respecto al valor de referencia del adulto sano. Osteopenia: el valor de CMO o DMO del paciente está comprendido entre 1 DE y 2,5 DE por debajo de la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Osteoporosis: el valor de CMO o DMO del paciente se sitúa por debajo de 2,5 DE respecto a la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Implica un elevado riesgo de fractura. Osteoporosis severa o establecida: cuando, junto a una DMO de osteoporosis, el paciente padece fractura ósea por fragilidad. Epidemiología La osteoporosis afecta a una de cada cuatro mujeres y a uno de cada ocho varones a partir de los 50 años. La incidencia aumenta de forma significativa en las mujeres después de la menopausia. En España, según datos de Díaz (3), la prevalencia de osteoporosis densitométrica en mujeres aumenta progresivamente con la edad: a nivel lumbar, desde un 4,3% para el grupo de edad de 45-50 años, hasta un 40% para las mayores de 70 años. A nivel femoral, halla un 5,7% en la década de los 60 y hasta un 24,2% en mayores de 70 años. Las fracturas por fragilidad son el signo característico de la osteoporosis, y aunque pueden afectar a cualquier hueso, son especialmente frecuentes en columna, cadera y antebrazo distal. El riesgo de sufrir cualquier fractura en una mujer de raza caucásica es del 40%, lo cual es equivalente al riesgo de cáncer de mama, ovario y endometrio asociados. El riesgo de fractura se incrementa de 1,5 a 3 veces por cada DE en la densitometría. La prevalencia de fracturas vertebrales en nuestro país (4) en menores de 65 años es del 12,1% en mujeres y del 19,7% en varones. En mayores de 65 años, 41,5 y 25%, respectivamente. 206 La prevalencia de fractura de cadera en mayores de 50 años es de 1,3-1,9 casos/1.000 habitantes y año (5, 6). La mortalidad aguda es 6,8% y en el primer año de hasta el 30%. La fractura osteoporótica tiene una importante repercusión no solamente médica sino también social y económica. En España se ha calculado que, tras una fractura de cadera, solo el 20% de los supervivientes serán independientes, el 29% precisará ayuda domiciliaria y el 51% dependerá de un centro de crónicos. Fisiopatología El hueso es un tejido conectivo formado por una matriz extracelular mineralizada y células especializadas, los osteoblastos, los osteoclastos y los osteocitos. Es un tejido vivo con notable actividad, en constante proceso de remodelado. El principal componente orgánico de la matriz es el colágeno tipo I, que le confiere propiedades de elasticidad al hueso y el resto proteínas no estructurales. El componente inorgánico lo constituyen los cristales de hidroxiapatita, que le confieren dureza y resistencia. De esta forma consigue el hueso desarrollar sus funciones mecánicas, de soporte del organismo, a la vez que permite el desplazamiento del cuerpo. También tiene una importante función metabólica en la regulación y homeostasis del calcio plasmático y de otros elementos inorgánicos. La integridad del esqueleto adulto se mantiene mediante este proceso de remodelado, durante el cual el hueso viejo es eliminado por los osteoclastos y posteriormente sustituido por hueso nuevo formado por los osteoblastos. Esto sucede en las unidades de remodelado óseo. En condiciones normales, las cantidades resorbidas y formadas son similares. El recambio óseo está determinado por el número de unidades de remodelado presentes en la superficie ósea en un determinado momento, mientras que el equilibrio del remodelado depende de las cantidades de hueso resorbidas y formadas en cada unidad remodeladora. La regulación del remodelado es compleja, implica a fuerzas mecánicas, inducidas por la actividad física, hormonas sistémicas calciotrópicas (parathormona –PTH–, tiroxina, esteroides gonadales) y factores locales (interleukina 1 y 6). Durante la menopausia se produce un aumento del recambio óseo y un descenso de la formación ósea dentro de las unidades de remodelado individuales, lo que provoca una rápida pérdida ósea. La MO en cualquier edad es el resultado de dos variables: la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento (pico de masa ósea) y la consecuente proporción de hueso perdido. En el ser humano, la densidad ósea aumenta durante el periodo de crecimiento y continúa su incremento incluso después de que el crecimiento en altura se detenga, alcanzando el máximo a la edad de 25-30 años para el hueso trabecular y a la edad de 35-40 años para los huesos de composición cortical. Se calcula un 90% de acumulación de la masa ósea hasta los 20 años y un 10% adicional entre los 20 y 35. A partir de los 35 años, se inicia una pérdida lenta y progresiva, ligada al envejecimiento, que en la mujer se acelera de forma importante tras la menopausia. A lo largo de su vida la mujer pierde alrededor del 50% del hueso trabecular y un 35% del cortical, mientras que en el varón las pérdidas son un tercio de las descritas. 207 10 Osteoporosis Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis La osteoporosis es prevalente, pero al ser asintomática, a menudo no se diagnostica hasta que acontece una fractura clínica. Cada día, un médico de AP puede ver en su consulta de dos a tres pacientes con osteoporosis. Resulta muy útil conocer cuáles son los factores de riesgo (FR) asociados a este trastorno. Por un lado, nos van a permitir identificar pacientes con elevado riesgo de fractura, y a la vez, instaurar medidas preventivas para evitar su aparición. Durante muchos años, la investigación de la osteoporosis ha estado centrada en la DMO, sin embargo, en los últimos años hay un creciente interés por los FR. Si bien la DMO constituye el FR independiente medible con mayor poder predictivo de fractura, en la evaluación del riesgo de fractura deben considerarse otros. Un abordaje global de los principales FR de osteoporosis y de fractura permite una mejor aproximación al riesgo absoluto, no obviando que la fractura es “multifactorial” (figura 1). Pérdida por la edad Pérdida posmenopáusica Otros FR Pérdida MO aumentada Bajo pico masa ósea Baja masa ósea Propensión a las caídas Pobre calidad del hueso Fractura Figura 1. Factores de riesgo de osteoporosis/fractura osteoporótica. Diversos estudios epidemiológicos a gran escala han permitido identificar cuáles son los principales FR relacionados con la osteoporosis y la fractura. Se han elaborado largas listas, pero es obligada su clasificación en distintos grupos para sistematizar su investigación en la consulta diaria (8-12). 208 La importancia relativa de cada factor de riesgo va a ser distinta en las diferentes etapas de la vida, y también según la localización de la fractura que analicemos. Por ejemplo, para el riesgo de fractura de cadera en una mujer anciana, tienen gran relevancia los FR relacionados con las caídas, mientras que para la fractura vertebral, en mujeres más jóvenes, resultará más importante la resistencia ósea disminuida (una baja masa ósea) (tabla 1). Tabla 1. Factores de riesgo de fractura de cadera. Edad Factores esqueléticos Otros factores Factores relacionados con las caídas Masa ósea. Edad. Función neuromuscular. Geometría ósea. Factores genéticos. Deterioro cognitivo. Microarquitectura. Fractura previa. Agudeza visual. Estructura mineral. Antecedente familiar de fractura. Polimedicación. Remodelado óseo. Peso y cambios en el peso. Comorbilidad. Talla. Alteración del equilibrio. Salud percibida. Mecanismo de caída (dirección y fuerza del impacto). Movilidad. Adaptada de Osteoporos Int 1999. Factores de riesgo predictores de baja masa ósea No modificables La edad: es uno de los principales FR. La masa ósea aumenta durante las tres primeras décadas de la vida, alcanzando el denominado pico de masa ósea. Va a ser este el principal determinante de la DMO a lo largo de la vida. En la edad adulta se inicia la pérdida progresiva de masa ósea. En las mujeres se verá aumentada en la primera década tras la menopausia y posteriormente continuará, consecuencia de la edad, pero a un ritmo muy inferior. En los distintos estudios epidemiológicos se ha constatado que la prevalencia de osteoporosis aumenta con la edad. Por cada década el riesgo de fractura aumenta entre 1,4 y 1,8 veces. El sexo: las mujeres presentan mayor riesgo de osteoporosis. Los huesos son de menor tamaño y el pico de masa ósea es inferior al alcanzado por los varones. Además, las mujeres tienen una mayor tasa de pérdida, aumentada en la posmenopausia reciente, y tienen una mayor expectativa de vida. La raza: las mujeres de raza blanca tienen 2,5 veces mayor riesgo de presentar osteoporosis que las de raza negra. Estas tienen una mayor DMO a todas las edades, debido a un mayor pico de masa ósea y una menor tasa de pérdida. Genética. Historia familiar de osteoporosis: el pico de masa ósea viene determinado en un 70-80% genéticamente, el resto está modulado por factores hormonales 209 10 Osteoporosis y ambientales o de estilo de vida. Aquellos hombres y mujeres con historia familiar de osteoporosis presentan una DMO menor que la población de las mismas características sin el antecedente familiar. Factores modificables El peso: el bajo peso, más concretamente un índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 o la pérdida de peso respecto al adulto joven, es indicativo de BMO (13, 14). Tabaquismo: los pacientes fumadores tienen una menor DMO. Este efecto es dosisdependiente, pero es reversible. El tabaco ejerce un efecto directo sobre el hueso y también influye sobre los niveles hormonales que modulan el remodelado. El hipogonadismo: es un factor de riesgo importante de osteoporosis en los dos sexos. Las situaciones de déficit estrogénico se asocian a mayor tasa de pérdida de masa ósea. Esto acontece en la menopausia precoz, menopausia quirúrgica o periodos de amenorrea prolongados antes de la menopausia, ya sean de causa primaria o secundaria a procesos como la anorexia nerviosa, hiperprolactinoma, amenorrea inducida por el ejercicio físico, enfermedades crónicas, etc. En el varón, el hipogonadismo también puede ser por diversas causas: síndromes genéticos, como el síndrome de Klinefelter, la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, la hiperprolactinemia, o la castración quirúrgica o farmacológica en el tratamiento del cáncer de próstata. Alimentación-dieta: la dieta debe ser equilibrada, con aporte suficiente de todos los nutrientes, sin exceso de proteínas animales y correctas en calcio y vitaminas D y K. El calcio es fundamental para el correcto desarrollo y mantenimiento del esqueleto. Los pacientes con trastornos alimentarios, tanto anorexia nerviosa como bulimia, tienen mayor riesgo de fractura (de 2 a 3 veces) que los que no lo padecen. Ejercicio físico: existe una relación directa y positiva entre la práctica de ejercicio físico habitual, tanto en el momento presente como en la pasada infancia-juventud, con la DMO. Resultados recientes confirman que la práctica de ejercicio físico habitual y programas de entrenamiento en gente mayor enlentecen la pérdida de masa ósea, y así la preservan. Además, la buena forma física permite una mejor agilidad y mayor reacción de respuesta ante imprevistos (caída). 210 Enfermedades y fármacos osteopenizantes: determinadas condiciones patológicas y consumo de fármacos se asocian a pérdida de masa ósea. Los principales vienen reflejados en la tabla 2. Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria. Enfermedades endocrinas: – Hipertiroidismo. – Diabetes mellitus. – Hipercortisolismo. – Hipogonadismo. – Hiperprolactinemia. Enfermedades digestivas: malabsorción, enfermedad de Crohn, gastritis y otras. Enfermedades hepáticas: insuficiencia hepática, cirrosis biliar primaria (CBP). Trasplantes. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedades reumáticas: – Artritis reumatoide. – Lupus eritematoso sistémico. – Polimialgia reumática. – Espondiloartropatías. Fármacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, citotóxicos, heparina, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH), inhibidores de la aromatasa. Tóxicos: – Alcohol. – Tabaco. Neoplasias: mieloma múltiple, metástasis, mastocitosis. Otras: inmovilización prolongada, malnutrición, sarcoidosis y hemoglobinopatías. Factores de riesgo predictores de fractura Numerosos estudios pretenden identificar cuáles son los principales factores de riesgo de fractura. Incorporar la valoración de los factores de riesgo clínicos a la medición de la masa ósea en los modelos de predicción de riesgo de fracturas osteoporóticas ha sido un importante avance que nos ha de permitir detectar personas con elevado riesgo de padecer una fractura, en los cuales la intervención puede ser decisiva. También permite desarrollar estrategias poblacionales de prevención de fracturas, que disminuyan su incidencia en el futuro. Podemos considerar tres grupos de FR: 1. Factores esqueléticos relacionados con una resistencia ósea disminuida y otras características físicas. 211 10 Osteoporosis 2. Factores relacionados con el traumatismo o caída. 3.Otros factores de riesgo independientes de los anteriores cuya participación en la aparición de la fractura es compleja. Los factores de riesgo no deben considerarse independientes unos de otros sino más bien aditivos, y tener presentes el contexto de edad y sexo del paciente. Por ejemplo, para una misma densidad mineral ósea, no tienen el mismo riesgo de fractura una mujer de 55 años que una de más de 75 años. Factores esqueléticos Los estudios prospectivos han demostrado que la densidad mineral ósea es el principal determinante del riesgo de fractura (15), pero también hay que tener presente que a raíz de las actuaciones farmacológicas se ha observado que modestos incrementos de la densidad mineral ósea consiguen reducciones superiores del riesgo de fractura. Es decir, existen otros factores esqueléticos que no son la masa ósea y que juegan un papel no despreciable en la producción de la fractura osteoporótica. Por cada descenso de 1 desviación estándar de la DMO, por debajo de la media del adulto joven, el riesgo de fractura se duplica. Este riesgo siempre debe evaluarse en el contexto de la edad del paciente que valoramos. El riesgo a 10 años puede ser pequeño, aun con DMO bajas, en personas jóvenes y considerable en mujeres de 65 o más años. Además de la DMO, otros factores esqueléticos influyen en el riesgo de fractura, como son la geometría ósea, la microarquitectura, la estructura mineral y el grado de remodelado óseo (16). Factores relacionados con las caídas En la patogénesis de la fractura de cadera y otras fracturas periféricas debemos resaltar el papel de la caída y de la intensidad del impacto sobre un hueso con resistencia comprometida. La mayoría de las fracturas osteoporóticas se desencadenan tras un traumatismo. Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años caen cada año, porcentaje que llega al 40% para los mayores de 80 años. Aproximadamente un 5% de las caídas van a ocasionar una fractura. Diversos estudios han analizado cuáles son los principales factores de riesgo de caídas en la población anciana. Podemos diferenciar algunos factores más prevalentes en la población no institucionalizada o institucionalizada. La suma de diferentes factores de riesgo aumenta la probabilidad de caída. Los ancianos institucionalizados presentan mayores tasas de fractura de cadera, con un riesgo relativo de 5,6 sobre los no institucionalizados. 212 En la población institucionalizada, los factores asociados a mayor frecuencia de caídas son la dificultad en la movilidad, el deterioro cognitivo (estado mental), la hipotensión ortostática, la inestabilidad a la bipedestación y el antecedente de accidente cerebrovascular. En la población no institucionalizada se pueden diferenciar unos factores intrínsecos, relacionados con el paciente, y factores extrínsecos o del entorno, que van a favorecer las caídas. Entre los factores de riesgo relacionados con las caídas destacan: La función neuromuscular: los pacientes que no pueden levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos tienen mayor riesgo de fractura (riesgo relativo 1,7; IC 95% 1,1-2,7). El deterioro cognitivo: en un estudio caso-control, el deterioro mental aumentaba el riesgo de fractura en más de 3 veces. El consumo de determinados fármacos, como sedantes (benzodiazepinas) y anticonvulsivantes, también puede facilitar la propensión a caídas. El mecanismo de la caída: en la consecuencia del traumatismo influye la dirección del impacto (mayor riesgo de fractura de cadera si se cae de lado sobre la cadera) y la ausencia de respuestas protectoras a la caída, hecho relativamente frecuente con el envejecimiento. Otros factores de riesgo Antecedente de fractura previa La fractura por fragilidad a partir de los 40-45 años constituye uno de los principales factores de riesgo para sufrir una nueva fractura. Supone una inusual susceptibilidad a una nueva fractura y predice de manera importante fracturas futuras. El incremento del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces, dependiendo de la edad del paciente, número de fracturas previas y localización de estas, y es independiente de la masa ósea. Este antecedente es una clara indicación para posterior evaluación y posible intervención terapéutica. Este factor de riesgo afecta a los dos sexos, aunque es más acentuado en varones. El riesgo permanece aumentado al menos durante los siguientes 5 años tras la fractura inicial. Las mejor estudiadas son las fracturas vertebrales (17-19), pero también son buenos predictores de fractura las de otras localizaciones, como cadera, radio distal y otras, con incrementos del riesgo de hasta 4 veces. La fractura de Colles también aumenta el riesgo de fractura vertebral y de cadera (20, 21). Antecedente de fractura en familiar de primer grado Las mujeres cuyas madres han sufrido una fractura de cadera, especialmente si es antes de los 80 años de edad, tienen como mínimo el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera en comparación con las mujeres que no tienen este antecedente (22). Este 213 10 Osteoporosis incremento del riesgo es independientemente de la masa ósea, de la altura y del peso, y se ha relacionado con características especiales de la zona del fémur proximal que dependerían de la herencia, y quizás también de una propensión familiar a las caídas sobre la cadera. Hay que considerar todos los antecedentes familiares (en familiares de primer grado), no solo en mujeres sino también en hombres. Escalas de factores de riesgo en osteoporosis y fracturas osteoporóticas Desde hace varios años, se están investigando escalas de riesgo, instrumentos de evaluación de riesgo, que permitan seleccionar sobre la base de unos factores de riesgo clínicos (FR), fáciles de obtener en la consulta diaria, a los pacientes tributarios de una prueba diagnóstica, como es la medición de la masa ósea, para mejorar la eficiencia de la prueba. A la par se han elaborando escalas de riesgo de fractura. A diferencia de las anteriores, no pretenden ser herramientas de preselección para densitometría, sino para evaluar el riesgo de fractura, con o sin la concurrencia de la medición de la masa ósea. El objetivo de estas escalas no es diagnosticar osteoporosis, ni sustituir la densitometría ni el juicio clínico. Pretenden ser herramientas de preselección que permitan al clínico identificar mujeres asintomáticas con osteoporosis, antes de que presenten una fractura. Las mujeres que ya han padecido una fractura tienen un elevado riesgo de fractura recurrente y deben ser derivadas para densitometría, igual que aquellas mujeres con FR de osteoporosis secundaria, independientemente de estas escalas (tabla 3). Tabla 3. Escalas de FR de osteoporosis y fracturas. a) Escalas de riesgo de baja masa ósea (BMO): SCORE, ORAI, ABONE, SOFSURF, OST, OSTA, OSIRIS. En nuestro país: escala de Díez-Pérez y escala de Díaz Curiel. b) Escalas de riesgo de fractura: Índice de fractura, la Melton (MOF), la escala de Colon-Emeric FRAX, q-Fracture, CAROC… Hoy por hoy, el elevado número de mujeres con DMO normal en las categorías de alto riesgo limita el uso de estas herramientas como guía para el tratamiento sin confirmación diagnóstica con absorciometría radiológica de doble energía (DXA). Su aplicación práctica es la preselección de pacientes. 214 Recientemente se ha publicado la escala FRAX bajo el auspicio de la OMS. Pretende ser una herramienta para identificar pacientes con riesgo de fractura a 10 años. Se basa en modelos individuales que combinan e integran factores de riesgo clínicos con el valor de la DMO en cuello femoral. Proporcionan la probabilidad de fractura de cadera y de otras fracturas osteoporóticas superiores a 10 años (23). Diagnóstico Clínica y diagnóstico La osteoporosis es una enfermedad asintomática, la única manifestación clínica que presenta es la fractura por fragilidad y suele acontecer en fases avanzadas. Las fracturas más características son las de muñeca, vértebra y fémur, pero cualquier fractura por fragilidad debe ser considerada. Se considera fractura por fragilidad aquella que ocurre tras caída desde la propia altura, excluyendo falanges de pies y manos y huesos de la cara. Las fracturas de muñeca y cadera cursan con un cuadro de dolor agudo y requieren una actuación terapéutica temprana, ortopédica o quirúrgica. Por el contrario, más de 2/ 3 de las fracturas vertebrales pasarán desapercibidas en el momento de producirse y serán descubiertas posteriormente en el estudio de una lumbalgia o como hallazgo radiológico casual. Actualmente no se recomiendan las estrategias de cribado poblacional para identificar a los pacientes con osteoporosis, sino que se preconiza la búsqueda oportunística. Se aconseja una estrategia de riesgo, es decir, considerar la intervención dirigida a los que tienen mayor riesgo. En la valoración del paciente con sospecha de osteoporosis hay que: a)Descartar procesos que puedan simular una osteoporosis (diagnóstico diferencial con osteomalacia, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo...). b) Excluir las osteoporosis secundarias a otras patologías. c) Identificar los posibles factores de riesgo. d) Evaluar la gravedad de la osteoporosis. Riesgo de fractura. 1.Cuantificación de la masa ósea (a menor masa ósea, mayor riesgo). 2.Identificar fracturas previas (la fractura vertebral duplica el riesgo de nuevas fracturas y la de Colles duplica el de cadera y triplica el vertebral). 3.Identificar otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa ósea (geometría del cuello del fémur, fragilidad del anciano, inmovilización, polifarmacia, caídas). 4.Valoración de la tasa de pérdida de masa ósea. Todo ello se hará a través de la historia clínica, con anamnesis y exploración física, y la ayuda del laboratorio, radiología y otras pruebas para determinar la DMO. 215 10 Osteoporosis Historia clínica: se interrogará específicamente acerca de antecedentes familiares de fractura, hábitos higiénico-alimentarios y tóxicos, antecedentes personales, enfermedades concomitantes y tratamientos farmacológicos. Se practicará un examen físico con peso, talla, valorando específicamente la pérdida de altura y la presencia de cifosis u otra alteración de la estática de la columna vertebral, el tono y la fuerza muscular, y el equilibrio y la agudeza visual. La constatación de pérdida de altura de 6 cm en histórica o > 2 cm en reciente debe hacernos sospechar aplastamiento/fractura vertebral. Pruebas diagnósticas 1. Determinaciones hematológicas y bioquímicas: Suelen ser normales en la osteoporosis primaria, pero nos serán útiles para descartar las osteoporosis secundarias más frecuentes. En la analítica solicitaremos: hemograma completo, creatinina, glucemia, pruebas hepáticas, calcemia, fosforemia, fosfatasa alcalina específica, proteinograma y calciuria en orina. En pacientes mayores de 65 años, con sospecha de déficit de vitamina D por hábitos alimentarios y/o estilos de vida, se aconseja determinar la 25(OH) vitamina D. Otras determinaciones opcionales según sospecha serían: tirotropina (TSH), PTH, gonadotropinas y testosterona. 2. Marcadores de recambio óseo: Los marcadores de remodelado son productos de degradación del colágeno y otros que pueden ser encontrados en suero u orina y reflejan la actividad metabólica del hueso. Proporcionan información sobre las tasas de resorción y formación ósea. Los más frecuentemente utilizados vienen reflejados en la tabla 4. Tabla 4. Marcadores de remodelado óseo. Marcadores de resorción Marcadores de formación Orina Hidroxiprolina en orina 24 horas. Desoxipiridinolina, piridinolina. N-telopéptidos (NTx). C-telopéptidos. 216 Sangre Fosfatasa ácida tartrato resistente. Telopéptidos del colágeno I (crosslaps). Fosfatasa alcalina total Fosfatasa alcalina ósea. Osteocalcina. Propéptidos del colágeno I. Carboxiterminal y aminoterminal. En la posmenopausia se aprecian aumentos de los marcadores de resorción y formación al mismo tiempo, observándose cambios similares en las osteoporosis de recambio elevado, mientras que el tratamiento antirresortivo provoca un descenso en la producción de estos. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos marcadores no son lo suficientemente altas como para ser instrumentos diagnósticos útiles en la práctica clínica diaria para el paciente individual. Pueden resultar útiles para la monitorización de la respuesta terapéutica. 3. Radiología convencional: La radiología convencional no es útil pera el diagnóstico de osteoporosis. Los signos de apariencia de osteopenia radiológica son más evidentes donde predomina el hueso trabecular (esqueleto axial y extremo distal de huesos largos, como fémur y radio), más sensible a los cambios metabólicos que este experimenta. Estos son evidentes cuando se ha perdido más del 30% de la masa ósea. Junto a la tardanza en la aparición de estos signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son de interpretación subjetiva y muy influidos por las características técnicas de la radiografía (voltaje, distancia focoplaca, características del haz…). Por lo tanto, la utilidad práctica de la radiología convencional es la identificación de fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales moderadas o severas son identificadas con relativa facilidad por la mayoría de los médicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas. Se recomiendan métodos semicuantitativos que permitan la estandarización de la interpretación. El más utilizado es el de Genant y col., que define a las deformidades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales. Para valorar una deformidad vertebral como significativa, además de la reducción de la altura del cuerpo vertebral superior al 20%, también podemos utilizar la reducción de ≥ 4 mm en alguna de las tres alturas: anterior, media o posterior (Aa, Am, Ap). Distinguimos tres tipos de fracturas vertebrales: vértebras bicóncavas, aplastamiento en cuña y aplastamiento total del cuerpo vertebral o fractura por compresión. La reducción de entre el 20 y el 25% de alguno de los diámetros anterior, medio o posterior define un aplastamiento vertebral leve; de entre el 25 y el 40%, moderado, y superior al 40%, grave. La reducción porcentual de la altura vertebral se obtiene de la comparación con la altura posterior en el caso de la fractura en cuña o bicóncava, o con la vértebra adyacente en el caso de aplastamiento vertebral. 4. Densitometría ósea: Aunque existen otras técnicas para medir la masa ósea, la DXA es la más ampliamente utilizada. Destaca su elevada reproductibilidad, baja dosis de irradiación y capacidad para medir la densidad mineral ósea. La precisión de las determinaciones disminuye en presencia de osteofitos, calcificaciones extraesqueléticas, escoliosis y deformidad vertebral. 217 10 Osteoporosis ¿Cuándo debe solicitarse una densitometría? (24, 25): 1.En mujeres menopáusicas que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo: historia familiar de osteoporosis/fractura, menopausia precoz < 45 años, ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica, amenorrea prolongada > 1 año, IMC bajo (< 19 kg/m2), fumadoras activas. 2. En mujeres con antecedente de fractura por fragilidad después de los 45 años, si hay duda diagnóstica. 3. Si existen patologías que afecten el metabolismo óseo o tratamientos osteopenizantes (ver tabla 2). 4. Ante la sospecha radiológica de osteoporosis y/o deformidad vertebral. 5. Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Debemos precisar que la densitometría ósea solo está justificada en aquellos pacientes en los que el resultado obtenido influirá en la decisión terapéutica. La capacidad de determinaciones seriadas para detectar cambios significativos en un paciente concreto dependerá de la precisión de la técnica de medida, de los efectos del tratamiento y de la tasa esperada de pérdida ósea en ausencia de tratamiento. Así, rara vez estará indicada la repetición de la prueba para vigilar el tratamiento a intervalos inferiores a 1 año, siendo recomendable realizarla a los 24 meses. No se recomiendan estrategias de cribado poblacional ni a determinados grupos de riesgo, sino la detección oportunista con aproximación según factores de riesgo. La densitometría debe valorarse en términos de predicción del riesgo de fractura. El asociar al valor de la DMO determinados factores de riesgo aumenta este poder predictor. La densitometría periférica: no puede utilizarse para el diagnóstico ni monitorización del paciente. Puede utilizarse en zonas alejadas, donde no es posible acceder a una DXA central, en la valoración global del riesgo de fractura del paciente. Prevención La prevención y las medidas generales no farmacológicas deben enmarcarse dentro de un planteamiento integral de tratamiento del paciente osteoporótico y como plan terapéutico coadyuvante. 218 Prevención primaria: encaminada a prevenir la osteoporosis. Pretende disminuir la incidencia mediante medidas generales que aumenten la masa ósea, fomentando hábitos saludables de vida con una dieta adecuada, con ingesta de calcio suficiente, ejercicio físico y evitando el consumo de tabaco y alcohol. Este objetivo es de difícil cumplimiento, dada la dificultad que entraña cambiar estilos de vida en todas las edades y sobre todo en la infancia y adolescencia. Además debemos tener presente que en casi el 75% de los casos la osteoporosis vendrá condicionada por factores no modificables (genéticos, sexo, raza). Prevención secundaria: pretende detener o enlentecer el curso natural de la enfermedad mediante actuaciones desarrolladas cuando los síntomas y signos aún no son aparentes. Es decir, detectar la enfermedad en una fase precoz para prescribir el tratamiento oportuno con el objeto de evitar fracturas y sus secuelas. Puede reducir la prevalencia. Prevención terciaria: son medidas dirigidas a enlentecer la progresión de la enfermedad cuando existe alto riesgo de fractura o esta ya se ha presentado. Incluye tratamiento farmacológico, prevención de caídas, eludir fracturas mediante el uso de protectores de cadera, tratamiento rehabilitador y ortopédico, que disminuya la incapacidad, evite la invalidez y mejore la calidad de vida del paciente. Las estrategias poblacionales aplicadas a la osteoporosis, en cualquiera de sus vertientes: educacional, diagnóstica o terapéutica, no son factibles en la actualidad. No son recomendables dada su escasa efectividad y elevado coste. Resulta mucho más rentable la búsqueda activa de casos, realizando iniciativas terapéuticas o diagnósticas a partir de los posibles factores de riesgo para osteoporosis. Tratamiento Hemos de diferenciar el del proceso agudo y el de fondo. Tratamiento de la fractura: para la fractura vertebral se aconsejarán analgésicos, reposo en cama (pocos días) y, si son necesarios, masajes, estimulación transcutánea o corsé ortopédico pocos días. En la fractura de cadera y de antebrazo se procederá al oportuno tratamiento quirúrgico u ortopédico conservador. Tratamiento de fondo: el objetivo del tratamiento va a ser la reducción del riesgo de fractura o, lo que sería ideal, evitar la primera fractura. Sabemos que el haber presentado una fractura por fragilidad es un potente predictor de fractura futura. Hay que considerar el carácter multifactorial de la fractura osteoporótica, en la que intervienen factores esqueléticos (el mejor documentado es la masa ósea baja) y extraesqueléticos (no directamente relacionados con la resistencia esquelética), fundamen- 219 10 Osteoporosis talmente relacionados con el traumatismo o caída, determinantes en gran medida de las fracturas periféricas. Los fármacos antirresortivos, que son los que mayoritariamente se están utilizando en el momento actual, mejoran el componente de la fractura relacionado con la fragilidad esquelética, pero no actúan sobre el riesgo de caídas, fundamental a partir de determinada edad. Es importante seleccionar el tratamiento apropiado para cada paciente. Debemos procurar un tratamiento individualizado. Siempre que consideremos a un paciente candidato a tratamiento, este debe ser informado en términos de reducción de riesgo de fractura. Los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los de la tabla 5. Tabla 5. Fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Antirresortivos Osteoformadores Fármacos de acción dual Bifosfonatos (etd, aln, ris, ibn, zol). Denosumab. Raloxifeno, bazedoxifeno. Calcitonina. Calcio con o sin vitamina D. Teriparatida [PTH (1-34)]. PTH (1-84). Ranelato de estroncio. ETD: etidronato; ALN: alendronato; RIS: risedronato; IBN: ibandronato; ZOL: zoledronato. Tratamiento no farmacológico 1. Recomendaciones dietéticas. 2. Evitar hábitos tóxicos. 3. Fomentar la actividad física. 4. Prevención de caídas. Recomendaciones dietéticas Se recomienda una dieta equilibrada con la adecuada proporción de los distintos nutrientes básicos, vitaminas y oligoelementos. Se aconseja que sea con la cantidad suficiente de proteínas, pobre en sodio, café. 220 El calcio es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo de un esqueleto sano, y el modo de aporte más adecuado es mediante la dieta. Conviene hacer una breve encuesta dietética. Se recomiendan 2-3 raciones de lácteos y de 3 a 5 de verduras por día para asegurar la ingesta suficiente de calcio con la dieta. En ancianos o institucionalizados se debe fomentar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D (tabla 6). Tabla 6. Ingesta recomendada de calcio. Brief report Institute of Medicine, 2010. Calcium Estimated Recommended Life average dietary stage requirementallowance group (mg/day) (mg/day) Vitamin D Upper level intake (mg/day) Estimated Recommended average dietary requirement allowance (IU/day) (IU/day) Upper level intake (IU/day) Infants 0 to 6 months * * 1.000 ** ** 1.000 Infants 6 to 12 months * * 1.500 ** ** 1.500 1-3 years old 500 700 2.500 400 600 2.500 4-8 years old 800 1.000 2.500 400 600 3.000 9-13 years old 1.100 1.300 3.000 400 600 4.000 14-18 years old 1.100 1.300 3.000 400 600 19-30 years old 800 1.000 2.500 400 600 4.000 31-50 years old 800 1.000 2.500 400 600 4.000 51-70 years old males 800 1.000 2.000 400 600 4.000 51-70 years old females 1.000 1.200 2.000 400 600 4.000 > 70 years old 1.200 2.000 400 800 4.000 1.000 14-18 years old, pregnant/lactating 1.100 1.300 3.000400 600 4.000 19-50 years old, pregnant/lactating 800 1.000 2.500400 600 4.000 Evitar hábitos tóxicos El tabaquismo puede reducir la DMO por diferentes mecanismos. Diversos autores han encontrado mayores tasas de pérdida ósea, y mayor incidencia de fractura, tras la menopausia en mujeres fumadoras respecto a las no fumadoras. El tabaco produce disminución de la absorción intestinal de calcio, incrementa el catabolismo de estrógenos y se asocia a una mayor ingesta de alcohol y menor actividad física. El abuso crónico y mantenido de alcohol se acompaña de una reducción de masa ósea y un aumento del índice de fractura; se cree que por efecto directo inhibitorio del alcohol sobre el osteoblasto. Ejercicio físico Diversos estudios han demostrado la eficacia de la actividad física sobre la densidad mineral ósea y la osteoporosis en general. Además es recomendable dado que alivia el dolor 221 10 Osteoporosis crónico, aumenta la movilidad y agilidad, aumenta la fortaleza y coordinación muscular y mejora la autoestima. No se conoce con exactitud qué ejercicios, ni la duración y periodicidad con que hay que aconsejarlos. Se recomiendan ejercicios que soporten peso, adecuados a la edad y características de cada paciente. En los más jóvenes pueden aconsejarse ejercicios grupales que resulten más atractivos, y en los mayores, fundamentalmente caminar y ejercicios aeróbicos o de resistencia. Prevención de caídas El riesgo de caída aumenta con la edad. Cada año un 35% de los ancianos mayores de 75 años cae, y de un 4 a un 6% de las caídas ocasionan fracturas. Entre los factores de riesgo de las caídas hemos de separar los intrínsecos, debidos a alteraciones patológicas e involutivas, y los ambientales o del entorno, fundamentalmente en el domicilio. Factores intrínsecos: Los más difíciles de prevenir son los derivados de estados de agitación y/o desorientación debidos a demencia o abuso de medicamentos o tóxicos. Debe procurarse corregir los defectos sensoriales (visuales y auditivos), alteraciones del equilibrio y alteraciones de la marcha por patología musculoesquelética o neurológica. Factores ambientales (seguridad en el hogar): – Buena iluminación de la vivienda. – Evitar suelos deslizantes, alfombras. – En la cocina, objetos accesibles, evitar manchas de grasa en el suelo. – Baño amplio, con barras de seguridad. – Evitar exceso de mobiliario. – Escaleras con buena iluminación y doble barandilla. Tratamiento farmacológico 222 Se han estudiado distintos fármacos para la prevención de fracturas: bifosfonatos (ALN, RIS, IBN, ZOL), moduladores selectivos de los receptores estrogénicos –SERM– (raloxifeno, bazedoxifeno), denosumab, ranelato de estroncio y teriparatida [PTH (1-34) y PTH (1-84)] han demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales (26). ALN, RIS, ZOL, denosumab y THS han demostrado también reducción del riesgo de fractura de cadera en población no institucionalizada, y calcio y vitamina D en población institucionalizada (ancianas en residencia). En subgrupo de pacientes con alto riesgo (y análisis post hoc) también ha mostrado eficacia el ranelato de estroncio (no en la población total de estudio). No hay estudios que comparen la eficacia de estos fármacos cara a cara (head to head). Así no podemos concluir que hay uno más eficaz que otro, y tampoco puede inferirse de metaanálisis. A continuación repasaremos las principales características de cada grupo terapéutico (tabla 7). Tabla 7. Fármacos: vía de administración y dosis. FármacoDosis Calcio (depende de la ingesta) 500-1.000 mg/día mejor en dosis fraccionadas y con la ingesta. Vitamina D 400-600 UI vitamina D no activa. Bisfosfonatos: – Etidronato 2 comprimidos/día (400 mg) durante 14 días cada 3 meses, en ayunas, con un vaso lleno de agua. – Alendronato 10 mg/día o dosis semanal de 70 mg, en ayunas, con vaso de agua corriente y permanecer sin tumbarse ni comer durante al menos 30 minutos. – Risedronato 5 mg/día o dosis semanal de 35 mg, mensual, en ayunas, con agua y permanecer erguido y sin comer 30 minutos. – Ibandronato 150 mg/mes. Dosis mensual. En ayunas y permanecer erguido y sin comer 60 minutos. – Ácido zoledrónico Perfusión por vía e.v. durante 15 (administración en unidades especializadas). Denosumab Inyección subcutánea cada 6 meses. No hay que ajustar dosis en insuficiencia renal. Raloxifeno/bazedoxifeno 60 mg/día a cualquier hora del día. Ranelato de estroncio 2 g/día en un sobre disuelto en agua 2 horas tras la ingesta (cena). Teriparatida [PTH (1,34) PTH (1-84)] 20 µg/día s.c. Durante 18-24 meses. Inyección s.c. diaria. Calcitonina 200 UI intranasal diaria. Bifosfonatos Acción: los bifosfonatos (BF) son moléculas con una estructura química análoga al pirofosfato en los que se ha sustituido el oxígeno del grupo P-O-P por un átomo 223 10 Osteoporosis de carbono, de tal forma que el grupo resultante es P-C-P. Su efecto sobre el hueso se realiza por su acción inhibitoria en la resorción ósea, fundamentalmente sobre los osteoclastos. Cambios en las cadenas laterales condicionan diferencias en su potencia y capacidad de fijación al hueso. Administración: se administran habitualmente por vía oral (pueden administrarse por vía endovenosa). Deben tomarse con el estómago vacío (tras ayuno mínimo de 2 horas) y con agua corriente (no con leche, café ni zumos), ya que su absorción es pobre. Dosis: –Etidronato: 400 mg/día durante 14 días de cada trimestre. En el periodo entre ciclos se administrará calcio si es necesario (27). –Alendronato: 10 mg/día o 70 mg en pauta semanal. –Risedronato: 5 mg/día o 35 mg en pauta semanal, o mensual (2 días consecutivos). –Ibandronato: 150 mg en dosis mensual. Efectos secundarios: afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal. Se han descrito lesiones esofágicas, incluyendo esofagitis, úlceras y erosiones. El efecto más grave del etidronato es que, administrado de modo continuo, inhibe la mineralización. Como complicaciones a medio-largo plazo se han descrito: la osteonecrosis de mandíbula asociada al tratamiento con BF. La mayoría de los casos han sido con BF endovenosos administrados a pacientes con neoplasias o mieloma múltiple. Los casos de pacientes con BF orales para el tratamiento de la osteoporosis son excepcionales (1:10.000-100.000). Sin embargo, es una precaución que hay que tener en cuenta. Extremar las medidas de vigilancia e higiene bucal. Eficacia: –Alendronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica). En estudios prospectivos ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 5-10% en columna lumbar y cadera. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera, entre un 40 y un 50% (28-31). 224 El efecto en DMO se mantiene hasta al menos 2 años tras la interrupción del tratamiento. También ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (GC) y en varones. Se dispone de datos de seguridad hasta 10 años (32). –Risedronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM, osteoporosis del varón y osteoporosis inducida por GC. Previene la pérdida de MO y reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera, entre un 30 y un 50% (33, 35). También reduce la incidencia de fracturas vertebrales en pacientes con osteoporosis por GC. Disponemos de datos de seguridad hasta 7 años. –Ibandronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Ha mostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas [62% en la pauta diaria y 50% en la pauta intermitente (12 dosis cada trimestre)] (36). El estudio de no inferioridad (MOBILE: Month Oral Ibandronate in Ladies) mostró que la dosis mensual (150 mg) no era inferior a la diaria (37). En subgrupo de alto riesgo (post hoc) parece demostrar reducción en fractura de cadera. –Zoledronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Se administra en perfusión endovenosa una vez al año. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (38). También ha demostrado que reduce la mortalidad (11%) (39) y la incidencia de nuevas fracturas clínicas tras una fractura de cadera (40). Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM) Acción: modulador selectivo de los receptores estrogénicos con acción agonista estrogénica sobre hueso y perfil lipídico y antagonista sobre útero y mama. Posee una acción antirresortiva por su efecto sobre los osteoclastos y factores locales. Dosis: raloxifeno se administra a dosis de 60 mg/día por vía oral independientemente de las comidas (a cualquier hora del día) y bazedoxifeno a dosis de 20 mg/día. Contraindicaciones: antecedentes de tromboembolismo venoso, pacientes que estén o puedan estar embarazadas y en insuficiencia hepática o renal grave. Efectos secundarios: sofocaciones y calambres en extremidades inferiores en incidencia superior a placebo, y el efecto indeseable más importante es la trombosis venosa, con incidencia similar a la terapia hormonal sustitutiva (THS). Eficacia: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica). En estudios prospectivos, raloxifeno ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 2 al 2,5% en columna lumbar y cadera. Reduce 225 10 Osteoporosis la incidencia de fracturas vertebrales (clínicas y morfométricas) entre un 30 y un 50% (MORE a 3 años). No se observó una disminución significativa en el riesgo de fracturas no vertebrales. Además, el riesgo de fracturas vertebrales clínicas (dolorosas) disminuyó en un 68% (41, 42); disponemos de datos de seguridad hasta 8 años (43). La eficacia de bazedoxifeno se estableció en dos ensayos de fase 3, multicéntricos, doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo y con principio activo: un ensayo de tratamiento de la osteoporosis durante 3 años y un ensayo de prevención de la osteoporosis durante 2 años (44). En el estudio de tratamiento de osteoporosis (45), con 7.492 mujeres posmenopáusicas (edad media, 66 años; rango, 50 a 85 años), se observó una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales tras 36 meses de tratamiento con bazedoxifeno 20 mg y con raloxifeno 60 mg en comparación con el placebo. La reducción de la incidencia de fracturas vertebrales fue similar entre los grupos de tratamiento con bazedoxifeno y con raloxifeno. El efecto del tratamiento fue también similar en los sujetos con y sin fracturas vertebrales prevalentes. En la población total del estudio no hubo reducción en la incidencia de fracturas no vertebrales; sin embargo, en un análisis post hoc en pacientes de alto riesgo sí se obtuvo esta reducción. Efecto sobre el perfil lipídico: disminución significativa de los niveles de colesterol total (6%), LDLc (12%), apolipoproteína B, lipoproteína (a) (8%) y fibrinógeno (1214%), disminución de depósito de colesterol en la pared aórtica, incremento en la producción de óxido nítrico endotelial y reducción de la oxidación de las LDLc. También se ha demostrado que raloxifeno y THS disminuirían de modo similar los niveles de homocisteína y no aumentarían los niveles de proteína C reactiva (PCR), considerada factor predictivo de riesgo cardiovascular. El estudio RUTH (Raloxifene Us in The Heart) evaluó los efectos preventivos de raloxifeno sobre eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que no empeora el riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio –IAM–, cardiopatía isquémica, muerte súbita), aunque encontraron un aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular fatal. Los resultados de este estudio confirman el efecto protector de cáncer de mama y la reducción de fracturas (46). Raloxifeno disminuye la incidencia de todos los cánceres de mama en un 62% y la de cánceres invasivos en un 72% en comparación con placebo. Esta reducción se debió fundamentalmente a la disminución del 84% de los cánceres de mama invasivos con receptores estrogénicos positivos observada con raloxifeno (46). Por el contrario, no tuvo efecto sobre los cánceres de mama con receptores estrogénicos negativos. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) evaluó la capacidad de raloxifeno en la prevención de cáncer de mama comparado con tamoxifeno. La conclusión es que raloxifeno no es inferior a tamoxifeno en la reducción del riesgo de cáncer de mama y presenta menos efectos secundarios (47). 226 No aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. Denosumab Acción: denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano cuya diana es el RANKL (proteína prorresortiva que facilita la diferenciación, maduración y actividad de los osteoclastos), imita por tanto los efectos de la osteoprotegerina (OPG), el inhibidor endógeno del RANKL que bloquea de forma natural la resorción ósea. Dosis: 60 mg, semestral, por vía subcutánea. Efectos secundarios: los efectos que mostraron una incidencia significativa superior a placebo fueron la celulitis y la flatulencia. Eficacia: aprobado para reducir la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y en varones con deprivación androgénica (farmacológica). En los estudios de prevención demostró que incrementó significativamente la DMO en columna lumbar (CL) a los 24 meses, comparada con placebo, e incrementó la DMO en otras localizaciones, como cadera total (CT), tercio distal de radio y cuerpo total (p > 0,001) (48). También ha demostrado que reduce un 68% las fracturas vertebrales, un 20% las fracturas no vertebrales y un 40% las fracturas de cadera (49). Ranelato de estroncio Ranelato de estroncio es una sal orgánica que consta de dos átomos de estroncio estable (no radiactivo) unidos a un ácido, el ácido ranélico. Promueve la formación ósea al estimular la replicación de osteoblastos a partir de sus precursores y la síntesis de colágeno, y frena la diferenciación de preosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, además de inducir la apoptosis de estos. Los datos experimentales en animales han demostrado que ranelato de estroncio ejerce un efecto opuesto en formación y resorción ósea, con ganancia neta de hueso. Ejerce un efecto positivo sobre todos los determinantes de la resistencia ósea, sin alterar la mineralización. Se ha observado una reducción en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales del 49% y del 52% en fracturas vertebrales sintomáticas y fracturas vertebrales múltiples [SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention)] (50). La DMO aumentó a los 3 años, un 14,4% en columna y un 8,3% en cuello de fémur. Debe tenerse en cuenta que por su mayor peso atómico que el calcio, este aumento de la DMO debe corregirse, reduciéndolo al 50%. El TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis) (51) mostró una reducción del 16% del riesgo relativo para todas las fracturas no vertebrales y un 19% para las principales fracturas por fragilidad (cadera, muñeca, pelvis y sacro, costillas, clavícula y húmero), en 227 10 Osteoporosis las tratadas con ranelato en comparación con el grupo placebo. En las mujeres con elevado riesgo de fractura de cadera (74 años y T-score de cuello del fémur ≤ – 3 (n = 1977), la reducción del riesgo relativo (RR) de fractura de cadera fue del 36%. Efectos secundarios: solo diarrea y náuseas alcanzaron diferencia significativa respecto a placebo durante los 3 primeros meses de tratamiento. En general es bien tolerado. Calcitonina Es un polipéptido secretado por las células parafoliculares del tiroides. Acción: inhibe la resorción ósea por actividad directa sobre los osteoclastos. Dosis recomendada: calcitonina de salmón intranasal a dosis de 200 UI/día. Eficacia: ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales. No ha demostrado eficacia en no vertebrales ni cadera específicamente. Efectos indeseables: tras su administración parenteral, son frecuentes; consisten en vómitos, náuseas, sofocos, cefalea y enrojecimiento facial. La forma nasal reduce dichos efectos. Teriparatida [PTH (1-34)] Acción: la PTH completa administrada de forma continuada tiene un efecto catabólico. La administración intermitente de teriparatida [fragmento aminoterminal (1-34)] estimula la formación ósea. Su efecto neoformador es reversible: cuando se suspende el tratamiento, debe administrarse otro fármaco para mantener el efecto. Eficacia: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Ha demostrado un incremento significativo de la DMO en columna lumbar y cadera (9,7 y 2,6%, respectivamente), comparado con los valores basales, y reducción de las fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales (35%). No se ha demostrado reducción significativa de la fractura de cadera (52). Indicado: mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura, por presentar una DMO muy baja (DMO < – 4 DE, o DMO < – 3 DE) y fracturas prevalentes y presencia de otros FR de fractura. 228 Contraindicaciones: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, radioterapia ósea, enfermedades metabólicas óseas (Paget), aumento de fosfatasa alcalina inexplicable, insuficiencia renal severa. Efectos secundarios: variaciones de calcemia y calciuria (son leves y transitorias), náuseas, calambres, mareo, cefalea. No se ha descrito en humanos riesgo de osteosarcoma (solo en ratas). Posología: se administra una dosis de 20 µg/día subcutánea durante un máximo de 18 meses. Terapia hormonal sustitutiva Nos referimos a la administración de estrógenos solos o acompañados de gestágenos, cíclicamente o de modo continuado: No están indicados en el momento actual para la prevención ni tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones generales sobre su uso serían: –Menopausia precoz hasta la edad de una menopausia fisiológica. –Síntomas climatéricos no controlables en mujeres que tengan suficiente conocimiento de los riesgos y beneficios de asumir este tratamiento. Siempre la menor dosis posible durante un periodo limitado y lo más breve posible (periodo no superior a 4-5 años). Calcio El calcio es un mineral que juega un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento del esqueleto. Si la ingesta de calcio es inadecuada, el calcio se moviliza desde el esqueleto para mantener una calcemia correcta. Además tiene un efecto inhibidor del remodelado óseo, frenando la PTH. Su absorción intestinal está influida por dos mecanismos: uno de transporte activo saturable, dependiente de la vitamina D, y otro por difusión o pasivo no saturable, también facilitado por la vitamina D. Los requerimientos de calcio son diferentes según la etapa de la vida (53) (tabla 7). Durante la infancia y adolescencia están bastante claros los beneficios de la ingesta adecuada de calcio, en la consecución del pico de masa ósea, mineralización y talla final del individuo. Administración: puede obtenerse de la dieta o bien administrarse en forma de suplementos (cápsulas, comprimidos, soluciones...). Efectos secundarios: son infrecuentes a las dosis aconsejadas. El más frecuente es la constipación. La incidencia de cálculos renales no aumenta con el calcio de la dieta ni con los suplementos a las dosis recomendadas. La hipercalcemia solo ocurre en casos de alteración del metabolismo cálcico. Eficacia: en cuanto a la DMO, la evidencia muestra un efecto beneficioso del calcio sobre la masa ósea en mujeres ancianas (54). 229 10 Osteoporosis Respecto a las fracturas, la evidencia indica que el calcio puede prevenir las fracturas, pero el rango de incertidumbre acerca de la magnitud de este efecto es muy amplio. Diversas revisiones sugieren que los suplementos de calcio y el calcio de la dieta probablemente reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres ancianas. En una revisión realizada en nuestro país encontraron que los suplementos de calcio eran más eficaces cuando se empleaban en poblaciones con ingesta basal de calcio baja y si se les aportaba cantidad suficiente de calcio, de manera que se superaran los 1.500 mg/día. En mujeres posmenopáusicas con ingesta deficiente (< 400 mg/día) se ha demostrado la eficacia de los suplementos de calcio en el retraso de la disminución de la DMO y del riesgo de fracturas vertebrales. El efecto está menos establecido sobre el riesgo de fractura de fémur. En un reciente metaanálisis se evidenció una tendencia no significativa en la reducción de fracturas vertebrales (RR: 0,79; IC 95%: 0,54-1,09) y de no vertebrales (RR: 0,86; IC 95%: 0,43-1,72). En el estudio RECORD (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D), con 4.700 participantes mayores de 70 años con antecedente de fractura por fragilidad (prevención secundaria), el tratamiento con calcio no supuso reducción del riesgo de nuevas fracturas. Pero destaca la baja adherencia, que podría plantear dudas sobre su resultado (55). Conclusión: parece claro que hay que asegurar niveles suficientes (800-1.200 mg/día) de calcio a toda la población con y sin osteoporosis, pero que, para la prevención secundaria de fracturas, la administración sola de calcio con o sin vitamina D no sería suficiente para prevenir nuevas fracturas por fragilidad. Se deberían prescribir suplementos de calcio si hay una toma crónica de corticoides, en la osteoporosis en el hombre, procesos hipocalcemiantes y también parece necesario asociarlo sistemáticamente al tratamiento antirresortivo. Vitamina D Es un grupo de vitaminas liposolubles que incluye el ergocalciferol (D2) y el colecalciferol (D3). La 1,25 Ohvit D, que es el metabolito activo, puede considerarse como una hormona. La vitamina D3 se forma en la piel tras exposición a luz ultravioleta y al calor. La otra fuente de vitamina D es la dieta (leche suplementada con vitamina D, cereales, huevos, pescado blanco y aceite de hígado de bacalao), de vitamina D3 (colecalciferol) o vitamina D2 (ergocalciferol). Tanto la vitamina D3 como la D2 son hidroxilados en el hígado y posteriormente en el riñón. La 1,25 Ohvit D promueve la absorción intestinal de calcio, puede jugar un papel en la mineralización y a nivel de la glándula paratiroidea, disminuyendo la síntesis y la secreción de PTH. 230 Parece tener un efecto sobre la musculatura, fortaleciéndola, sobre el equilibrio y evitando caídas. La ingesta recomendada es de 400-800 UI/día. Ingestas superiores no benefician y lo exponen a riesgo de toxicidad. Eficacia: –Respecto a la masa ósea, hay una modesta reducción en la pérdida de esta con la vitamina D. –El efecto sobre las fracturas es más controvertido. Ha demostrado ser eficaz como fármaco único, al reducir la fractura de cadera en mujeres mayores, institucionalizadas, con niveles insuficientes de vitamina D (85), con reducción del 25% de fractura de cadera y del 15% de otras fracturas. –La Revisión Cochrane de 2005 refiere que las vitaminas D2, D3 y 25(OH)D, junto con el calcio, muestran reducción significativa de la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera con un RR: 0,87 y RR: 0,81, respectivamente. Más eficaz en población institucionalizada. –La información acerca del efecto de los suplementos de vitamina D a mujeres sin déficit es pequeña. –La evidencia no es suficiente para recomendar suplementos de vitamina D a aquellos que no presentan déficit. –Está indicado el aporte de vitamina D y calcio en dietas con ingesta baja. –Niveles insuficientes o inadecuados de vitamina D son prevalentes en la población general y osteoporótica en particular. Contraindicaciones: –Absolutas: hipercalcemia, hipervitaminosis D, osteodistrofia renal con hiperfosfatemia. Efectos secundarios: si se produce hipercalcemia por sobredosificación: náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, debilidad muscular, polidipsia, poliuria, dolor óseo, nefrolitiasis, nefrocalcinosis y arritmias. Posología: Hidroferol®, una ampolla cada 3 semanas; no suele requerir monitorización. Si administramos vitamina D activa (Rocatrol®), es necesaria la monitorización. Habitualmente se administra combinada con calcio (combinados a dosis fijas). Controles: calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas en sangre y calciuria en orina de 24 horas. La dosis necesaria de vitamina D es la que mantenga la PTH en valores normales sin producir ni hipercalcemia ni hipercalciuria. 231 10 Osteoporosis ¿A quién tratar? Debemos tener en cuenta: 1. Decisión individualizada. 2. Debemos tratar a aquellas mujeres con mayor riesgo de fractura, valorando: a)El valor de la DMO. b)Mujeres con antecedente personal de fractura previa por fragilidad. c)Mujeres con antecedentes familiares. d)Presencia de FR de osteoporosis. e)Valorar si tiene elevado riesgo de caídas. 3. Utilizar la herramienta FRAX (todavía no hay descritos ni consensuados los puntos de corte para tratar en nuestro país). En la selección del tratamiento debemos valorar: Datos de eficacia y seguridad de los tratamientos. La severidad de la enfermedad (valor de DMO, historia de fractura, progresión de la enfermedad). Magnitud del riesgo. Características individuales del paciente, comorbilidad, perfil de efectos adversos, tolerabilidad, riesgos y beneficios extraesqueléticos, preferencias del paciente. Es importante hacer participar, siempre que sea posible, al paciente en la decisión. Un tratamiento que debe mantenerse un largo plazo para ser eficaz, implica la complicidad del paciente para obtener resultados satisfactorios. Bibliografía 1. Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Hong Kong. Am J Med 1993; 94:646-50. 2. Who. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in screening for postmenopausal osteoporosis. Who Technical Report series núm. 843. Geneve, 1994. 3. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc.) 2001; 116:86-9. 4. Díaz JB, Naves M, Gómez C, Fernández JL, Rodríguez A. Prevalencia de fractura vertebral en población asturiana mayor de 50 años de acuerdo a diferentes criterios radiológicos. Med Clin (Barc.) 2000; 115:326-31. 232 5. Sosa M, Arbelo A, Laínez MP, Navarro MC. 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Últimas evidencias y recomendaciones en su abordaje Introducción La artrosis u osteoartritis, dado que existe componente inflamatorio en algún momento del desarrollo de la patología, se define como una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares. En los mayores de 50 años, hay afectación articular en el 20% de las mujeres y en el 6% de los hombres. La artrosis de manos y rodillas es más común en mujeres, mientras que la prevalencia de la artrosis de cadera es similar en ambos sexos. En términos generales la artrosis es la patología articular más prevalente (24% en España). Es interesante conocer el manejo de la artrosis tanto a nivel farmacológico como no farmacológico, adaptar dicho tratamiento a la comorbilidad que puedan presentar estos pacientes, y conocer las últimas evidencias en relación a esta enfermedad; sin embargo, no podemos olvidar que dada su elevada prevalencia, la artrosis ha de ser tratada de forma integral y además de forma multidisciplinar, implicando a todos los estamentos sanitarios: médicos de familia, especialistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeros y farmacéuticos. Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación. Datos epidemiológicos Conceptos actuales Los diversos conceptos de artrosis hacen alusión en general a la globalidad de la afectación articular, subrayando igualmente que la inflamación va a estar presente. Así, en el manual de reumatología de la Sociedad Española de Reumatología es definida como una patología articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial (1). Felson, en 2006 (2), en una publicación en el New Journal Medical relata los acontecimientos que van aconteciendo en la articulación: la artrosis afecta a todas las estructuras de la articulación. No existe solo la pérdida de cartílago hialino articular, también hay una remodelación del hueso subcondral junto a un estiramiento capsular y debilitación de los músculos periarticulares. En algunos pacientes, la sinovitis está presente. 239 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Debemos considerar, por tanto, que el término artrosis podría no ser definitorio y quizás el término propuesto por los anglosajones de osteoartritis sea más real. Patogénesis. Papel de la membrana sinovial La patogénesis actual en la artrosis se ha definido de forma más clara y evidente gracias a los trabajos de investigación y a los avances en las técnicas diagnósticas por imagen. Así se ha podido constatar que en la artrosis está afectada toda la estructura articular, incluyendo el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral. Determinados factores, como la edad, sexo, trauma, sobreuso articular, genética y obesidad, contribuyen a iniciar el proceso de lesión en los distintos compartimentos de la articulación; seguidamente, los procesos bioquímicos que afectan a cartílago, hueso y membrana se interrelacionan y favorecen aún más el proceso de destrucción de los tres compartimentos (proceso cíclico) (3). La interrelación de las lesiones entre las tres estructuras de la articulación favorece una degradación progresiva. Krasnokutsky S, et al. Current concepts in the pathogenesis of OA. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:S1eS3. 240 Figura 1. Patogénesis de la artrosis. Factores catabólicos que se liberan como resultado de los procesos que tienen lugar en el cartílago, el hueso y la membrana sinovial. En una fase inicial, la depleción de los proteoglicanos de la matriz condiciona una respuesta hipermetabólica compensatoria por parte de los condrocitos. Sin embargo, la inflamación de la membrana sinovial que surge posteriormente va a condicionar una rápida evolución en la destrucción de los tejidos articulares relacionados con la destrucción de la matriz de cartílago, aumentos de los niveles de óxido nítrico y de los reactivos de oxígeno. El hueso subcondral igualmente presenta una serie de cambios morfológicos que condiciona un balance negativo en el metabolismo de los osteoblastos. En la figura 1 quedan reflejados los cambios bioquímicos que ha lugar en la articulación artrósica con la cascada de liberadores de productos catabólicos surgidos, que contribuirían aún más al deterioro articular y a la disminución en la síntesis de colágeno. Los condrocitos y las células sinoviales de pacientes artrósicos incrementarían los niveles de TNF-α, metaloproteasas, especies activas de oxígeno, IL 6, IL 8, PGE-E2 y óxido nítrico. Artrosis e inflamación Se ha manifestado clínicamente que la artrosis y la sinovitis están relacionadas. Así, se ha comprobado que en el 50% de los pacientes con artrosis existen alteraciones a nivel del líquido sinovial (4). Por otra parte, la presencia de sinovitis se manifiesta por varios de los signos y síntomas de la artrosis: hinchazón, derrame, enrojecimiento, dolor y rigidez (5). Precisamente, el derrame de moderado a severo y el engrosamiento sinovial son más frecuentes en los pacientes con dolor de rodilla que en aquellos que no presentan dolor, lo que sugiere que estos signos están relacionados con la artrosis de rodilla. Igualmente, la severidad del dolor está asociada con el mayor o menor engrosamiento sinovial (6). Por otra parte, en pacientes con artrosis, los cambios en el dolor están estrechamente relacionados con los cambios en la sinovial, pero no con la pérdida de cartílago. Así se ha comprobado que un subgrupo de pacientes, diagnosticados finalmente de artrosis, presentaba sinovitis e hiperplasia sinovial sin que se hubiera comprobado degeneración del cartílago ni formación de fragmentos de matriz extracelular, lo que sugiere que en algunos pacientes la sinovitis es un fenómeno muy temprano o incluso el primero que se presenta en la evolución de la artrosis (7). Esta presencia de sinovitis en los primeros estadios de la artrosis se asocia con un avance más rápido y destructivo de la enfermedad como se ha podido comprobar por los estudios de Loeuille (8). Se ha sugerido igualmente que el derrame y la sinovitis que aparecen en la artrosis podrían condicionar una destrucción del cartílago. La inflamación persistente y crónica aumentaría la síntesis de enzimas degradadoras de la matriz (9). Esta persistencia agravaría el carácter de la artrosis. Los niveles de inflamación, como hemos visto, son significativamente mayores en los pacientes con una artrosis muy temprana. Estas observaciones sugieren que la inhibición de ciertos mecanismos proinflamatorios durante las fases tempranas de la artrosis puede beneficiar a algunos pacientes (10). Finalmente, indicar que los procesos inflamatorios articulares que acontecen en la artrosis se han podido constatar con las nuevas técnicas de imagen: resonancia magnética y 241 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje ecografía, y vienen a indicar que las imágenes de sinovitis están presentes desde el principio, existiendo una correlación entre los grados de Kellgren y Lawrence radiográficos y el aumento de líquido sinovial. Por tanto, podemos indicar que: La inflamación de la membrana sinovial puede estar presente desde el inicio de la patología artrósica y puede contribuir al empeoramiento de las lesiones condrales El proceso inflamatorio, y en particular la síntesis de enzimas degradadoras de matriz, agrava la destrucción del cartílago, lo que da lugar a una degradación cíclica que podría explicar la progresión más rápida de la condropatía en los últimos estadios de la patología. Los niveles de inflamación son significativamente mayores en los pacientes con una artrosis muy temprana. Estas determinaciones ponen de manifiesto la necesidad de utilizar fármacos anti- inflamatorios de forma precoz (AINE y/o SYSADOA) y no meramente analgésicos. Impacto de la artrosis. Datos epidemiológicos Prevalencia Las enfermedades reumáticas en general constituyen el 30% de todas las enfermedades reumáticas, y dentro de ellas, la artrosis representa más del 25% de todas. Más del 20% de las demandas están relacionadas con problemas osteomusculares y las asistencias a urgencias representan casi el 15% de todas ellas (11). Dentro de las enfermedades reumáticas, como hemos indicado, la artrosis es la de mayor prevalencia, alcanzando cifras del 80% para personas mayores de 65 años (12). En España, la prevalencia de artrosis de cualquier localización es del 23%. Dicho valor aumenta con la edad, siendo rara en menores de 45 años. Afecta sobre todo a mujeres, aunque la diferencia depende de la localización de la artrosis y del grupo de edad. Por debajo de 65 años es menos frecuente en hombres que en mujeres, frecuencia que se iguala a partir de dicha edad. Podemos considerar además que existe una prevalencia para artrosis de rodilla sintomática cercana al 30% para mayores de 60 años y de cadera del 10% en mayores de 85 años (13). 242 Teniendo en cuenta la elevada esperanza de vida en los países occidentales y por tanto el incremento de patologías osteoarticulares asociadas a la edad, la artrosis se ha convertido en un importante problema de salud debido al envejecimiento de la población. Un problema de salud derivado no solo de la prevalencia de la patología, sino también de la repercusión de la misma en la capacidad funcional y en la calidad de vida de los pacientes. Se considera que la artrosis ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades que causan mayor impacto en la salud de las mujeres y el octavo en los varones. Impacto socioeconómico El coste de las enfermedades reumáticas y, fundamentalmente, el de la artrosis, se está incrementando en todo el mundo como consecuencia de la compensación por discapacidad laboral. En 1980, el coste laboral y de utilización de los servicios sanitarios representaba en EE.UU., el 0,8% del producto nacional bruto, mientras que en 1992 se había incrementado al 2,5% (14). Este incremento seguirá avanzando. De esta manera, en EE.UU. se espera que el número de personas con artropatías se incremente un 50% para el año 2020 con respecto a las cifras actuales, pasando de 40 a 60 millones de pacientes. Según el estudio Reumatos (15), más del 20% de los pacientes reumáticos precisa de bajas laborales ocasionales y el 40% de los pacientes encuestados tiene problemas laborales derivados de una enfermedad reumática. La artrosis constituye la primera causa de incapacidad laboral permanente y el 50% de todas las incapacidades totales. Según el estudio ARTROCAD (16), un tercio de los 1.000 pacientes estudiados por artrosis de cadera y/o rodilla estaban de baja laboral. Según este mismo estudio, un paciente con artrosis ocasionaría un gasto anual de 2.550 euros y el coste total achacable a todos los pacientes anualmente superarían los 4.835 millones de euros. El 30% de los costes directos estan relacionados con el consumo de fármacos. Los recursos consumidos han de referirse obligatoriamente también al uso de los servicios sanitarios. En este sentido, y en 6 meses, la mitad de los pacientes han sido derivados al especialista desde Atención Primaria, y es que estos pacientes acuden una vez al mes por término medio al médico de primer nivel y, por ejemplo, el 80% se ha sometido a Rx. Limitación funcional Los pacientes con artrosis de rodilla y cadera condicionan la primera causa de limitación funcional en aquellos de más de 70 años y en relación a la bipedestación. El porcentaje crece debido al aumento de la prevalencia de las patologías reumáticas y al envejecimiento poblacional. Según el estudio ARTROCAD, 2/ 3 de los pacientes estarían poco o nada satisfechos si tuvieran que estar toda la vida con síntomas relacionadas con la artrosis. Factores de riesgo. Clasificación. Clínica y exploración Factores de riesgo Dependiendo de la articulación afectada, los factores etiológicos son distintos, y se puede diferenciar entre aquellos que confieren una susceptibilidad generalizada para la artrosis, como la edad, la osteoporosis, la herencia y el sexo, y los factores locales de la articulación, como los traumatismos, las alteraciones anatómicas de la articulación y la ocupación laboral del paciente. 243 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Entre los factores de riesgo destacan: No modificables Edad: constituye el principal factor de riesgo, sin considerar que la edad avanzada es sinónimo de artrosis; de hecho, existe sinovitis en edades tempranas que luego van a desencadenar degeneración articular tórpida y una mayor destrucción articular. Por otro lado, el cartílago artrósico y el cartílago envejecido son histológicamente diferentes. La correlación no es lineal y el incremento es exponencial a partir de los 50 años. Sexo: hasta los 50 años no hay diferencias (quizás haya una prevalencia algo más elevada en el hombre), pero a partir de dicha edad, la prevalencia aumenta en la mujer, siendo la afectación más intensa y afectando a mayor número de articulaciones. Con respecto a las localizaciones, la afectación de manos y rodillas es mayor en las mujeres, y de caderas en el hombre. Genética: algunos estudios recientes (Valdes, 2004, 2006, 2007; Loughlin, 2004) han podido determinar genes y polimorfismos genéticos implicados en la susceptibilidad y pronóstico de la artrosis (COMP, CALM1, OPG, CILP, FRZB). Las artrosis de cadera y rodilla tienen cierta predisposición familiar. Las artrosis generalizadas presentan un patrón autosómico dominante y es característica la deformidad de interfalángicas distales y proximales. Raza: menor prevalencia en raza negra y esquimales. Clima: faltan evidencias para considerar al clima como factor de riesgo de artrosis, aunque algunas referencias hablan de mayor incidencia en climas húmedos. Menopausia: la prevalencia de artrosis, sobre todo en rodillas, aumenta claramente en la mujer tras la menopausia, posiblemente debido a la deprivación de estrógenos (17). La administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas ha logrado disminuir la incidencia de gonartrosis (18). Modificables Obesidad: se asocia claramente con la localización en rodilla (en pacientes con IMC > 30 kg/m2) (19). Existen al menos tres teorías: a) el sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una articulación y esto puede inducir la rotura del cartílago; b) la obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos, tales como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia o cambios en la densidad ósea, y c) determinados elementos presentes en dietas hipercalóricas pueden provocar daño en el cartílago, en el hueso y en otras estructuras articulares. La hipótesis más aceptada es la primera, aunque esta teoría no explicaría la probable relación entre obesidad y artrosis de manos (20). 244 Actividad laboral y ocupación: para las rodillas el factor determinante más significativo, fuera de las anomalías anatómicas, es la hiperflexión frecuente en determinadas profesiones, como ocurre en albañiles, jardineros, etc. Hay trabajos que señalan a los ordeñadores manuales como grupo de mayor riesgo para padecer la artrosis de las metacarpofalángicas. Actividad deportiva intensa: también el uso desmedido de la articulación, como ocurre en los deportes competitivos, donde existe utilización repetitiva, continuada y forzada, conduce con mucha frecuencia al desarrollo de artropatía degenerativa precoz. Futbolistas, bailarines y atletas de alta competición son los habitualmente afectados. Densidad mineral ósea: una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea de absorción de las vibraciones del hueso yuxtaarticular, y proteger así el cartílago articular. Inversamente, una mayor densidad ósea en la región subcondral puede aumentar la intensidad de las fuerzas que inciden en el cartílago y, de esta forma, predisponer a la artrosis. Alteraciones de la alineación articular: existe una clara incidencia de artrosis (especialmente en rodillas) si existe una anómala distribución de las cargas en las regiones articulares, como ocurre en las alteraciones del eje de la pierna como genu varo, valgo, recurvatum, coxa vara o valga, etc. Traumatismos previos y cirugía: lesiones previas articulares, como fracturas o lesiones de partes blandas, y cirugía previa, como meniscectomía, podrían aumentar el riesgo de artrosis. Enfermedades asociadas: endocrinas y metabólicas fundamentalmente, como diabetes, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y hemocromatosis, entre otras. En la tabla 1 quedan reflejados los factores de riesgo asociados a artrosis. Tabla 1. Factores de riesgo asociados con artrosis. Riesgo fuerte positivo Aumento de la edad Historia familiar positiva Obesidad Riesgo débil positivo Menopausia precoz y/u ovariectomía Ocupación laboral de riesgo articular Diabetes y otras patologías endocrino-metabólicas Hipertensión Riesgo negativo ¿Osteoporosis? Tabaco Locales Inestabilidad articular/hipermovilidad Forma articular anormal (congénita o adquirida) Traumatismos previos Actividades físicas especiales 245 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Clasificación de la artrosis Existen diversas clasificaciones para la artrosis, según su etiología, según el grado de deterioro articular radiológico (grados de Kellgren y Lawrence) e incluso según la localización. La American College of Rheumatology (ACR) ha establecido criterios de clasificación para artrosis de manos, cadera y rodillas que se representan en las tablas 2, 3 y 4, respectivamente (estos criterios no son de diagnóstico, pero sirven para orientarnos en casos de duda y para homogeneizar poblaciones de pacientes con clínicas similares). Tabla 2. C riterios de clasificación de la ACR para artrosis de mano (sensibilidad 94% y especificidad 87%). Dolor, malestar o rigidez de las manos, la mayor parte de los días en el último mes, más tres de los siguientes: 1) Aumento del volumen óseo de dos o más de las siguientes 10 articulaciones: 2.ª y 3.ª IFP, o 2.ª y 3.ª IFD, y la primera TMC de ambas manos. 2) Aumento del volumen óseo de dos o más IFD. 3) Menos de tres metacarpofalángicas inflamadas. 4) Deformación de al menos una de las articulaciones de las expuestas en el apartado 1. IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; TMC: trapecio-metecarpiano. Tabla 3. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de rodilla. Usando historia clínica y examen físico Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último (sensibilidad 92% y especificidad 75%). mes y cinco de los siguientes: – Edad > 50 años. – Rigidez matutina < 30 minutos. – Crujido a la movilización activa. – Sensibilidad ósea. – Aumento del volumen óseo. – No aumento de la temperatura articular. – VSG < 40 mm/hora. – Factor reumatoide negativo. – Líquido sinovial compatible con artrosis. 246 Usando clínica y radiología Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último (sensibilidad 91% y especificidad 86%). mes y al menos uno de estos: – Edad > 50 años. – Rigidez < 30 minutos. – Crujido articular. – Osteofito presente. Tabla 4. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de cadera. Según datos clínicos y radiográficos Dolor de cadera la mayoría de los días en el último (sensibilidad 89% y especificidad 91%). mes y dos de los siguientes: VSG < 20 mm/hora. Osteofitos femorales o acetabulares. Estrechamiento del espacio articular. Clínica El dolor es el síntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente entre la cuarta y quinta décadas de la vida sin manifestaciones previas y localizado en la articulación afecta. Es un dolor de tipo mecánico (aparece tras el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es característico el dolor tras un periodo de inactividad importante. No guarda a veces relación con el daño estructural articular, y en procesos más avanzados el dolor es continuo y suele aparecer en reposo e incluso de noche. Uno de los orígenes del dolor es la sinovitis, presente en más del 50% de los pacientes con artrosis de rodilla (8). La artrosis tiene un curso progresivo interrumpido periódicamente por exacerbaciones o brotes de dolor. Estos episodios suelen ir acompañados de fenómenos inflamatorios, especialmente derrame sinovial en el caso de articulaciones periféricas. Así, pues, la artrosis puede ocasionar dolor de ritmo mecánico, que aparece típicamente al inicio del movimiento, cede posteriormente, reapareciendo si se mantiene la actividad; pero también puede ocasionar dolor inflamatorio que persiste a pesar del reposo y aumenta progresivamente con el movimiento. Es importante indagar sobre las características del dolor tal como viene reflejado en la tabla 5. Respecto a la rigidez, es bastante característica, pues suele ser de corta duración (a diferencia de otras artropatías), limitada a la articulación afecta y acontece tras un periodo de inactividad. La limitación de la movilidad e incapacidad funcional aparecerían en estadios más avanzados de la enfermedad. Es frecuente la discordancia entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los hallazgos exploratorios; así, pacientes poco sintomáticos (un gran porcentaje son asintomáticos) pueden padecer una limitación funcional importante, lesiones radiológicas avanzadas y gran deformidad articular, y, al contrario, existen pacientes muy sintomáticos sin lesión estructural (disociación clínicoradiológica). Es necesario decir que la artrosis no presenta manifestaciones sistémicas. Tabla 5. Preguntas sobre el dolor en la historia clínica. ¿Cuándo empezó? ¿Es continuo o episódico? ¿Empezó de repente o de forma progresiva? ¿Aparece al subir escaleras? ¿Qué actividad lo reproduce? ¿Mejora con el reposo? ¿Hay dolor nocturno? ¿Dónde le duele? ¿Hay signos o síntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema, tumefacción, calor local). 247 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Exploración física Cada articulación afecta presenta unas características específicas y en cada una de ellas habría que realizar una anamnesis y una exploración concretas para confirmar el diagnóstico marcado por la historia clínica. En general, los datos exploratorios nos pueden dar información sobre deformidad o anomalías del eje, presencia de varo, valgo o recurvatum, presencia de derrame articular (tumefacción), limitación a movimientos activos y pasivos, presencia de crujidos y dolor a la presión. El orden de una exploración sistemática incluye, por este orden: inspección, palpación, rango de movilidad y maniobras específicas de cada articulación. La crepitación ósea es valorable a la movilización de la articulación y fácilmente perceptible en todo el recorrido articular, al igual que la manifestación de dolor al presionar la línea articular y periarticular. Puede existir un aumento de calor local. La sinovitis presente se manifiesta como derrame articular en forma de tumefacción y calor local. La articulación concreta presenta limitación de la movilidad, y en periodos más avanzados podríamos encontrar deformidad articular, atrofia muscular y subluxaciones. Artrosis en articulaciones específicas. Exploración de hombro, cadera y rodilla Hombro El hombro es un complejo sistema articular en el que se integran las articulaciones glenohumeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular y escápulo-torácica. Es una articulación con mínimo apoyo óseo que consigue su estabilidad gracias a su cápsula articular y al gran número de estructuras ligamentosas, tendinosas y musculares que conforman su anatomía. El manguito musculotendinoso está compuesto por los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, proporcionando una estabilidad superior la porción larga del bíceps braquial. Todas estas estructuras pueden sufrir tanto enfermedad traumática como degenerativa. 248 La artrosis acromio-clavicular presenta dolor localizado que se exacerba ante movimientos de abducción y elevación del brazo; la afectación gleno-humeral primaria (sin trauma previo) es más rara, excepto en ancianas, y los osteofitos se localizan en el borde inferior de la cabeza humeral, pudiendo provocar dolor, rigidez y limitación funcional. La artrosis esterno-clavicular es frecuente, aunque asintomática y, además de plantear problemas de estética, crea disfunción en el hombro ipsilateral. Exploración del hombro La exploración física debe iniciarse con: Inspección: con el paciente sentado, se debe prestar atención a la alineación con el tórax, contorno y simetría respecto al contralateral, atrofias y relieves anormales. Palpación: comenzando por las estructuras óseas (articulación esterno-clavicular, clavícula, apófisis coracoides, articulación acromio-clavicular, tuberosidad mayor y menor del húmero, corredera del bíceps), musculares (manguito de los rotadores, bíceps, deltoides, trapecio, esternocleidomastoideo, pectoral mayor, romboides, dorsal ancho y serrato) y axila. Movilidad del hombro: se explorará la movilidad activa (la realiza el paciente) y pasiva (la realiza el explorador) del hombro. Los arcos de movilidad del hombro abarcan seis movimientos, abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa e interna. La movilidad activa se explora básicamente con la maniobra de “rascado de Apley”, que valora la abducción y rotación externa: se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el omoplato opuesto, además de la aducción y rotación interna en que el paciente tocará el hombro opuesto. La movilidad pasiva la realiza el explorador y permite comprobar si hay verdadera limitación funcional; con el codo ligeramente flexionado irá realizando suavemente los movimientos. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere patología articular, y la limitación de la movilidad activa con pasiva normal sugiere patología tendinosa. Existen otras maniobras que sirven para explorar más específicamente cada estructura del hombro, como la “prueba de Yergason”, que permite saber si el tendón del bíceps no es estable sobre la corredera biccipital; la “prueba de Jobe”, que explora el supraespinoso; la “prueba de Gerber”, el subescapular; el “test de Patte”, el infraespinoso, o el “test de Impigement”, que explora la bursa subacromial y el supraespinoso; la “prueba de la caída del brazo” nos indica si hay lesión del manguito de los rotadores y la “prueba de la aprensión a la luxación de hombro”, que valora la luxación crónica. Valoración neurológica: fuerza, reflejos y sensibilidad. Cadera Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de las que más incapacidades produce. Hasta el 80% se consideran secundarias a otras patologías (Perthes, coxitis, necrosis aséptica...). Suele afectar por igual a hombres y a mujeres, y es habitual como localización única (no se suele asociar a artrosis de otras articulaciones), excepto en el caso de la artrosis concéntrica de cadera, que se asocia a artrosis generalizada. Clínicamente el dolor se manifiesta a nivel inguinal, aunque suele irradiarse de forma lateral o hacia nalgas y muslo (plantea diagnóstico diferencial con lumboartrosis), a veces es anterior y referido a rodilla. El dolor comienza al deambular, aunque al evolucionar puede llegar a establecerse en reposo y finalmente incluso en cama, desarrollando una importante impotencia funcional, con cojera progresiva y franca limitación, con disminución progresiva de la movilidad y dificultad para tareas habituales, como ponerse los zapatos, agacharse... Existe rigidez importante y en la 249 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje exploración aparecen limitadas la flexión y la abducción, existe dolor a la rotación interna con la cadera flexionada y, en casos más evolucionados, atrofia de cuádriceps y glúteos, junto a hiperlordosis lumbar compensadora. La evolución difiere de unos casos a otros: desde casos estables a procesos donde la cirugía es obligatoria en pocos años. Anamnesis en la artrosis de cadera Dolor inguinal, en la nalga o en la región trocantérea, que puede irradiarse por el muslo hasta la rodilla, la mayoría de los días del mes previo, y con las siguientes características: – Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada. – Aparece al iniciar los movimientos (marcha); después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado. – A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece de forma precoz y ante movimientos más leves, para acabar en un estadio que el dolor aparece ante cualquier movimiento. – Cede o mejora con el reposo. Presencia de rigidez de duración inferior a 30 minutos tras período de inmovilidad y que desaparece al reanudar la actividad. Limitación funcional. Se recomienda la utilización de cuestionario autoadministra- do WOMAC. Valorar el uso y efectos de medicación u otras medidas terapéuticas previas. Exploración La cojera es frecuente en pacientes con artritis importante de cadera o con afectación de otras articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión o debilidad muscular. Se puede comprobar la pérdida de rotación interna (por lo general, el hallazgo más precoz), flexión, extensión o abducción. La colocación de una mano sobre la cresta ilíaca del paciente detecta la movilidad pélvica, que puede confundirse con movilidad de la cadera. La contractura en flexión se puede identificar intentando la extensión de la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad en el trocánter mayor femoral es más característica de bursitis que de artritis. Maniobras de exploración: Con el paciente en decúbito supino, se observa la posición de los miembros inferio- res. En caso de coxartrosis avanzada, el miembro adopta una posición de flexión, abducción y rotación externa. 250 Dolor en los últimos grados de movimiento. Pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular. Se constata al explorar la movilidad pasiva. En presencia de artrosis, los primeros movimientos que se limitan son la abducción y la rotación interna. Cierto grado de acortamiento del miembro afectado. En casos avanzados puede existir atrofia del músculo glúteo medio, que puede evidenciarse mediante la prueba de Trendelenburg-Duchene (con el paciente sosteniendo su peso sobre una pierna, se produce un descenso de la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo). Durante la deambulación puede observarse marcha basculante o “de pato”. Bloqueo articular, secundario a la presencia de cuerpos libres intraarticulares o ra- tones articulares (cartilaginosos, óseos o mixtos). Explorar articulaciones adyacentes (rodilla, sobre todo). Descartar otras causas de dolor articular por afectación de tejidos blandos periar- ticulares: bursas, tendones peritrocantéreos... Rodilla Es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de mediana o avanzada edad, obesas y de forma bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven guarda relación con algún proceso mecánico: lesión previa, rotura de menisco, traumatismo. El dolor se localizará en la región afectada; así, si el predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitará de forma lateral, posterior o difusamente. En caso de afectación femoro-patelar, la localización del dolor será anterior y se exacerbará con movimientos que impliquen a la rótula: subir y bajar escaleras, arrodillarse... Existe rigidez, crepitación palpable y audible e impotencia funcional progresiva con clara limitación de la flexo-extensión y dolor a la palpación en la línea articular y periarticular. En periodos más avanzados puede haber bloqueo articular (presencia de cuerpos libres intraarticulares), tumefacción constante y derrame o quistes poplíteos. Es habitual la deformidad en varo o valgo, junto a atrofia del cuádriceps, y actitud en flexión en fases evolucionadas. Anamnesis en la artrosis de rodilla Dolor en la rodilla la mayoría de los días del mes previo y con las siguientes carac- terísticas: – Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada. – Aparece al iniciar los movimientos (marcha); después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado. 251 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje – A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece de forma precoz y ante mo- vimientos más leves, para acabar en un estadio que el dolor aparece ante cualquier movimiento. – Cede o mejora con el reposo. Presencia de rigidez de duración inferior a 30 minutos tras período de inmovilidad y que desaparece al reanudar la actividad. Limitación funcional. Se recomienda la utilización del cuestionario autoadminis- trado WOMAC. Respuesta a medicación u otras medidas terapéuticas previas. Exploración Inspección: ver deformidades en genu varo, valgo, flexum y recurvatum, presencia de atrofia muscular (medición del perímetro del muslo con cinta métrica), presencia de bursitis, enfermedad de Osgood-Schlatter, existencia de tumefacción localizada y/o difusa, presencia de quiste de Baker o enfermedad de Hoffa. Palpación: presencia de puntos dolorosos, prominencias, temperatura articular, presencia de derrame (peloteo rotuliano: compresión con una mano de la bolsa subcuadricipital e interlíneas articulares, exprimiendo el líquido hacia el compartimento rotuliano. Con la otra mano se presiona la rótula hacia los cóndilos femorales. La presencia de derrame se denota como un choque de la rótula que luego rebota hacia los dedos al soltarla), compartimentos rotulianos (signo del cepillo: realización de movimientos de la rótula en sentido lateral, contralateral y cráneocaudal; el dolor indica condropatía rotuliana), meniscos, línea interarticular. Movilidad: rangos de movilidad, limitaciones, bloqueos y ruidos. Semiología: – Afectación meniscal: Maniobra de Steinmann: con el paciente en decúbito supino, sujetamos la rodi- lla con una mano y con la otra el pie. Con la rodilla semiflexionada realizamos movimientos forzados de rotación interna y externa de la pierna. El dolor de la rodilla ante la rotación interna indica afectación del menisco externo, mientras que el dolor ante la rotación externa nos indica afectación meniscal interna. El talón señala el menisco afecto. Maniobra de Mc Murray: con el paciente en decúbito supino realizamos manio- 252 bra similar a la anterior, aunque la pierna ha de estar en flexión máxima y las rotaciones se asocian a extensión completa de la pierna. Maniobra de Appley: con el paciente en decúbito prono y la rodilla en flexión de 90º, se coge el pie y realizamos movimientos de empuje, tracción y rotación. El dolor indica afectación meniscal. – Afectación de ligamentos: Valoración del ligamento cruzado. Signos del cajón: con la cadera flexionada a 45º y las rodillas a 90º, procedemos a sentarnos sobre los pies del paciente. Con ambas manos sujetamos la tibia haciendo tracción hacia delante. Si existe desplazamiento de la tibia sobre el fémur, hablamos de cajón anterior positivo, con probable afectación del ligamento cruzado anterior. Para el cajón posterior realizamos desde la misma posición movimientos de la tibia hacia la parte posterior, empujando y viendo si existe desplazamiento, que indicaría afectación del cruzado posterior. Valoración de ligamentos laterales: con la pierna en extensión realizamos inten- tos de separación del muslo de la pierna. Si existe dolor o abducción exagerada, hablamos de afectación del ligamento lateral interno. Si se produce dolor y aducción importantes estaría afectado el ligamento lateral externo. Espalda La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho existen alteraciones en columna cervical hasta en el 80% de las personas mayores de 55 años. Hay signos de espondilosis (osteofitos marginales en los cuerpos vertebrales) radiológicos en el 90% de las personas mayores de 70 años; además, es la principal causa de baja laboral y una de las primeras causas de demanda sanitaria en los países desarrollados. Los casos agudos suelen estar limitados a no más de 14 días; sin embargo, los casos subagudos y crónicos no disponen de tratamientos eficaces, efectivos y eficientes, generando un coste extremado. La artrosis puede afectar a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y a las articulaciones interapofisarias, siendo más frecuente en aquellas vértebras de mayor movilidad (zonas medias de columna cervical y dorsal, junto a lumbares 13 y 14). Existen múltiples artículos que han demostrado una no asociación entre degeneración discal y dolor lumbar (21). En muchos casos es un simple hallazgo radiográfico. La clínica a nivel lumbar, si no hay compromiso radicular, se manifiesta con dolor mecánico localizado (agravado con movimientos y al coger peso) que puede irradiarse a la zona glútea y cara posterior del muslo, junto a contractura paravertebral. En caso de compromiso radicular, el dolor o lumbociatalgia se produce por compresión, inflamación e isquemia de la raíz y afecta al área de distribución de la correspondiente raíz comprometida; en este caso puede haber afectación motora, sensitiva y de los reflejos. El dolor suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba con esfuerzos y con movimientos de flexión. En personas de menos de 55 años, la causa suele ser hernia de disco intervertebral con síntomas claros de alteración neurológica y aumento del dolor tras maniobras que estiran la raíz (Lasègue), mientras que en mayores de 55 es la presencia de osteofitos la que condiciona estenosis espinal y una clínica más compleja que simula una falsa claudicación vascular intermitente. El síndrome de cola de caballo consiste en una hernia de gran tamaño 253 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje que compromete a varias raíces y que ocasiona dolor progresivo uni o bilateral, anestesia en silla de montar y alteraciones vesico-uretro-rectales. Su importancia radica en que requiere cirugía urgente. A veces, la afectación de las articulaciones interapofisarias posteriores condicionan una clínica que se agrava por movimientos de extensión y se alivia con la flexión, tiene un patrón menos preciso y no hay signos neurológicos, a diferencia de la afectación interapofisaria anterior. A nivel cervical existe igualmente disociación clínico-radiológica y es generalizada la presencia de esclerosis y osteofitosis radiográfica en las articulaciones uncovertebrales (uncoartrosis). La clínica puede ser variable, es más frecuente en mujeres a partir de los 50 años y va desde pacientes con un simple chasquido hasta verdaderos compromisos radiculares. La clínica no radicular (cervicalgia) se manifiesta con dolor de tipo mecánico, limitación o no de la movilidad y a veces irradiación a nuca u hombros; suelen presentar estos pacientes una actitud antiálgica (flexión, rotación e inclinación lateral de la cabeza). Su duración es limitada, excepto en casos crónicos, donde el dolor es episódico, moderado, mecánico y permanente en cama. La cervicobraquialgia equivale a la ciatalgia de la columna, se extiende de cuello a mano, es progresivo, unilateral y hay manifestaciones hipoestésicas y motoras en el dermatoma correspondiente. Las causas difieren en el sujeto joven, donde suele haber hernia del núcleo pulposo, al sujeto mayor de 60 años, donde la causa es la compresión radicular por osteofitos derivados de uncoartrosis y/o artrosis interapofisaria. La mielopatía cervical compresiva se asocia a osteofitosis posterior en pacientes con canal medular estrecho o a ligamento vertebral posterior osificado. Clínicamente hay parestesias y disminución de la sensibilidad por debajo del tórax u ombligo asociadas a trastornos de la marcha. La isquemia vertebrobasilar transitoria por compresión osteofítica cervical es rara y se manifiesta con cuadros bruscos de caída al suelo o drop attacks junto a vértigos, nistagmus..., provocados por movimientos violentos de rotación del cuello. La tabla 6 resume los datos de exploración lumbar. Tabla 6. Exploración de la columna lumbar. 254 Inspección Actitud y posturas antiálgicas. Surcos longitudinales o transversales costoilíacos. Aumento de la lordosis lumbar o desaparición de esta. Dismetría de miembros inferiores. Palpación De estructuras espinales y paraespinales. Identificar puntos dolorosos. Anomalías de alineación. Existencia de contractura muscular paravertebral. Exploración de la movilidad Flexo-extensión. Inflexiones laterales. Exploración neurológica Reflejos rotulianos y aquíleo. Fuerza de dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie. Trastornos de la sensibilidad. Maniobras de estiramiento radicular Maniobra de Lasègue (positiva por debajo de 60º). Indica afectación de raíces L5-S1. Diagnóstico: pruebas complementarias. Evaluación del paciente Pruebas complementarias El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico, aunque los criterios diagnósticos incluyen también los radiológicos. Como ya se comentó anteriormente, hasta casi un 100% de los pacientes mayores de 65 años presenta signos radiográficos y artrosis; solo un 30% de esas personas padece síntomas. En la artrosis suele existir discordancia entre los hallazgos radiográficos, las manifestaciones clínicas y el grado de impotencia funcional. En los pacientes con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor correlación clínico-radiológica que en los pacientes con artrosis de manos y columna (22). Pruebas de laboratorio No existen pruebas de laboratorio específicas para la artrosis. La velocidad de sedimentación globular (VSG), el hemograma, la bioquímica y la orina elemental son normales (existe una elevación moderada de la VSG en coxartrosis avanzadas). El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por microlitro). Técnicas de imagen Radiografía Proporciona una estimación indirecta de la degeneración del cartílago que se expresa como una disminución del espacio articular, aunque resulta ineficaz para detectar lesiones precoces. Sin embargo, constituye una técnica óptima para evaluar la participación del hueso subcondral en la artrosis. La limitación de su uso viene dada porque los signos específicos de deterioro óseo, como la esclerosis o la presencia de quistes u osteofitos, aparecen en fases tardías y progresan lentamente. No debemos olvidar que la radiografía por sí misma no es diagnóstica; así, mientras el 60-70% de las personas mayores de 60 años presentará alteraciones radiográficas de artrosis, solo el 20% tendrá sintomatología de enfermedad. Es aconsejable realizarlas bilateralmente para comparar, siendo los hallazgos más característicos y en caso de rodillas y caderas, en bipedestación: Estrechamiento del espacio articular: por destrucción progresiva del cartílago hialino. Esclerosis subcondral: es la manifestación radiográfica del aumento de densidad del tejido óseo subcondral. Osteofitos: prominencias óseas en los bordes de la articulación, de tamaño variable, predominando en la zona que está menos sujeta a presión. Pseudoquistes o geodas: áreas radiolucentes de bordes definidos únicos o múltiples, localizadas en hueso subcondral, abiertas o no al espacio articular. Otros: subluxaciones, cuerpos libres radioopacos intraarticulares, anquilosis y deformidades. 255 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Tomografía computarizada Ha demostrado su eficacia para evaluar cambios precoces en el hueso trabecular en modelos experimentales de artrosis. Su principal inconveniente estriba en que se trata de una prueba que conlleva una cantidad no despreciable de irradiación ionizante, lo que limita su empleo en estudios secuenciales. Ecografía Se trata de una técnica accesible y económica. No presenta secundarismos ni produce radiación, y además permite evaluar las lesiones de partes blandas periarticulares. Los signos ecográficos en la artrosis van a permitir definir los osteofitos de forma precoz (antes que a nivel radiográfico). La ecografía permite definir el derrame articular y cuantificarlo, siendo un método sensible y que permite diagnosticar la sinovitis en fases precoces de la artrosis y actuar, por tanto, antes. Igualmente, la ecografía permite dilucidar otras alteraciones, como presencia de bursitis, de quiste de Baker poplíteo, lesiones tendinosas, entesitis, afectaciones meniscales, cuerpos libres intraarticulares y alteraciones del cartílago articular (imagen anecoica de límites claros y bien definidos) que permiten medir el grosor de este. Entre los signos de deterioro del cartílago articular podemos observar: disminución de espesor del cartílago, pérdida de nitidez del límite entre el cartílago articular y el hueso, pérdida de nitidez entre el cartílago y los tejidos blandos adyacentes, imágenes hiperecoicas en su interior, y pérdida de la anecogenicidad relacionada con la pérdida de agua del cartílago. Estos dos últimos signos ecográficos son hallazgos precoces de lesión del cartílago articular y se visualizan en artrosis prerradiológica. Resonancia magnética Constituye un método diagnóstico ideal para la evaluación de las enfermedades osteoarticulares, visualizando partes blandas, estado del cartílago articular y del hueso subcondral. Sin embargo, es una técnica costosa y poco accesible. Evaluación del paciente Es fundamental la evaluación inicial y posterior al tratamiento para comprobar la efectividad de las medidas farmaológicas y no farmacológicas y determinar la calidad de vida del paciente: Escala Visual Analógica (EVA): de medición del dolor en escala 1 a 10 evaluado por el paciente. Igualmente, EVA para la evaluación general de la enfermedad medida por el médico y el paciente. 256 Cuestionario HAQ o de calidad de vida: el HAQ es un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa la discapacidad física autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades (Fries, 1980). Cuestionario WOMAC: cuestionario autoadministrado que valora dolor, rigidez y capacidad funcional. Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico y farmacológico Medidas no farmacológicas Educación e información al paciente La educación del paciente, y cuando es necesario la de la familia, amigos u otras personas sanitarias, es una parte integral del plan terapéutico del paciente con artrosis. Es la base de la pirámide. Es una obligación profesional que debe incluir información sobre detalles de la enfermedad, investigación y manejo de la misma. Mejora no solo la dolencia de la enfermedad, sino que se disminuyen las visitas a Atención Primaria y por consiguiente disminuye el coste de la enfermedad. Las personas que participan en programas de manejo de la enfermedad han demostrado tener menos dolencia, han disminuido sus visitas al especialista, han aumentado su actividad física, y globalmente, han mejorado su calidad de vida. Otros materiales educativos, como videos, trípticos, comunicados, también ayudan a un mejor conocimiento de la enfermedad. El soporte personalizado también es de gran utilidad, bien sea directamente o vía telefónica. Una vía importante para ayudar al paciente es mediante las asociaciones de enfermos, de ligas de pacientes, con la colaboración de médicos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, asistentes sociales y de todas las personas del entorno del paciente que quieran colaborar. Por ejemplo, se ha demostrado un valor beneficioso en sesiones de trabajo, de 2 horas por semana, en grupos de 10-15 personas, ya que consiguieron una disminución del dolor y un incremento de la actividad física, que se prolongó durante 4 años. Actuaciones vía telefónica también han demostrado una disminución del dolor y una mejora funcional. Esta educación al paciente sigue siendo insuficiente. El estudio de Ballina et al. muestra que un 52,8% de los enfermos deja de consultar al médico por considerar que su dolencia “no era lo bastante importante” y el 17,1% por considerar que “no se podía hacer nada” para resolver su problema. Otros motivos fueron “estar bajo control”(16,5%), “carecer de tiempo” (7%) u “otros” (6,3%). En cambio, casi la tercera parte (28,2%) de los sujetos con síntomas estaba tomando algún fármaco para su dolencia reumática, aunque la mitad lo hacía sin ningún tipo de indicación o control médico. Es importante el trabajo conjunto atención primaria-reumatología en programas de prevención, educación, recuperación funcional, integración social, laboral, etc., y no solo en el diagnóstico y tratamiento. 257 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Ayudas técnicas Descarga articular: Bastones: el bastón servirá en determinadas ocasiones para reducir la carga sobre la articulación afectada. En la artrosis de cadera lo más correcto es llevarlo en el lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de forma que cuando la persona está erguida, la empuñadura del bastón ha de estar a la altura de la muñeca. En la artrosis de rodilla, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor y la limitación. Muy útiles en las fases agudas y en las fases crónicas avanzadas, proporcionan estabilidad y seguridad al paciente (evitan caídas). Instrumentos de ayuda. Calzado apropiado. Ergonomía articular. Finalmente, otras medidas de ortesis cuando lo requiera el paciente: muletas, andadores, adaptadores largos (para uso de escobas), abrelatas eléctricos, plantillas, almohadillados del talón, acondicionamientos del entorno (elevar taza del váter, asideros…). Ejercicio físico e higiene postural Los pacientes con artrosis pueden presentar limitaciones en su vida diaria, tales como pasear, bañarse, vestirse, ir al baño y llevar a cabo las tareas del hogar. En el estudio Artrocad se demuestra que el 67% de los enfermos declaran haber sido informados por su médico acerca de su enfermedad. De ellos, solo un 24% manifiesta realizar ejercicio físico para reducir sus síntomas. De todos modos, solo la mitad de los pacientes que creen que el ejercicio mejoraría sus dolencias realiza algún tipo de actividad física. El 45% de los encuestados cumple criterios de obesidad. De ellos, solo una tercera parte afirma haber realizado algún tipo de dieta para reducir peso, aunque son el doble los que consideran que mejorarían “adelgazando”. Higiene postural Medidas posturales: no arrodillarse en exceso, no mantener posturas mantenidas durante excesivo tiempo, evitar subir y bajar escaleras, no estar mucho tiempo en bipedestación, no usar sillas bajas. Ejercicio físico 258 Tiene efecto analgésico por mecanismos central y periférico. Al iniciarlo puede haber una exacerbación o aparición de dolor muscular, que generalmente será pasajero. Es necesario integrar los ejercicios en las actividades habituales del paciente. Los programas deben incluir de manera progresiva ejercicios aeróbicos: nadar, caminar al paso y realizar bicicleta estática o aeróbic. Los ejercicios de movilidad, flexibilidad y estiramiento van dirigidos a mejorar y preservar la movilidad articular, disminuir la rigidez y prevenir las contracturas. Está demostrado que el ejercicio físico específico reduce el dolor y mejora la función en pacientes con artrosis de rodilla. De todos modos se desconoce el ejercicio óptimo. Estos ejercicios deben servir para preservar y aumentar la movilidad articular y fortalecer la musculatura de articulaciones afectas. Son útiles los ejercicios de flexión-extensión, refuerzo muscular y aeróbicos para la columna, en piscina, para afectación de miembros inferiores. Ejercicios isométricos en fases de reagudización o estadios avanzados. Diversos estudios realizados en pacientes mayores muestran que la incidencia acumulada de incapacidad para actividades de la vida diaria es inferior en los dos tipos de ejercicios (aeróbico y de resistencia) que en los pacientes que no realizan ejercicio. El ejercicio físico en casa también muestra una reducción del dolor y una mejora funcional. No se ha demostrado diferencia entre ejercicios realizados en agua y en tierra, aunque ambas muestran una mejora significativa en el dolor y en la función. Hábito dietético A pesar de estar recomendada siempre la reducción de peso en pacientes con artrosis, existen pocos estudios en los que se haya podido demostrar. Un estudio de cohorte demuestra que una reducción del peso corporal disminuye el desarrollo sintomático de la artrosis de rodilla en mujeres (23). Otro estudio más reciente demuestra que la pérdida de peso combinada con el ejercicio físico reduce el dolor y mejora la función en pacientes mayores durante un mínimo de 6 meses. No se disponen de datos de pacientes en los que solo se produce una reducción de peso (24). Otras medidas no farmacológicas Crioterapia Consiste en la aplicación de frío con finalidad terapéutica. Su acción analgésica se produce por disminución de la conducción nerviosa y elevación del umbral del dolor, así como también por interrupción del ciclo dolor-contractura-dolor. Existen varias modalidades de aplicación: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, fomentos de hielo triturado, bolsas de hielo o de gel y compresas frías. El tiempo de aplicación no debe exceder en ningún caso de 15-20 minutos. Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) Consiste en la aplicación de impulsos eléctricos mediante la colocación de electrodos sobre la superficie de la piel, conectados a un generador. Su actuación es a nivel periférico, 259 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje medular y supraespinal. Produce una analgesia que empieza a los 2 a 5 minutos y dura entre 15 minutos y varias horas. Cinesiterapia Es efectiva, ya que potencia la musculatura periarticular y mejora el balance articular. Facilita las actividades de la vida diaria del paciente al conseguir una mejoría subjetiva global de la sintomatología. La hidrocinesiterapia es la aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático. Tratamiento farmacológico Paracetamol Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC) y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. El paracetamol presenta acción analgésica (reductora del dolor), al impedir la formación de prostaglandinas en el organismo. Indicaciones: dolor leve asociado a artrosis como tratamiento prolongado. Riesgos: Contraindicado en hepatopatías y alcoholismo. Precaución en asmáticos, alteraciones renales y alérgicos a AINE. Riesgo gastrointestinal y cardiovascular a altas dosis (> 4 gramos/día). Aumento de casos de asma en niños al ingerirse durante el embarazo materno. El paracetamol se considera fármaco de elección según diversos estudios y guías. No obstante, su eficacia es relativa en dolor de moderado a grave y en aquellos casos donde predomina la sinovitis y/o inflamación subcondral. Opioides Los opioides son analgésicos con mecanismo de acción central. Poseen actividad selectiva sobre los receptores opioides del SNC, periférico y de las células presentes en las reacciones inmunitarias e inflamatorias. Indicaciones: el uso de opioides en la artrosis está indicado en pacientes no candidatos a cirugía que presentan dolor moderado o grave, y que no han respondido a otros fármacos no opioides. En patología reumatoide suelen usarse: 260 Opioides débiles (agonistas puros débiles): codeína, dihidrocodeína, tramadol y dextropropoxifeno en monoterapia o en asociación al paracetamol. Su indi- cación principal es en la patología con dolor moderado sin respuesta a AINE o paracetamol. Opioides fuertes: el fentanilo (agonista puro) y la buprenorfina (agonista parcial) transdérmicos y la oxycodona se usan en dolor crónico estable sin respuesta a fármacos de escalón inferior. Riesgos: Estreñimiento. Náuseas y vómitos. Neurotoxicidad: somnolencia, confusión, delírium, mioclonías, alucinaciones y alo- dinia. Depresión respiratoria. Dependencia física y adicción. El uso correcto determina un buen perfil de eficacia y seguridad de los fármacos opioides. Sysadoa (fármacos sintomáticos de acción lenta) Los denominados fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA: Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis), lo constituyen el condroitín sulfato, la glucosamina, el ácido hialurónico y la diacereína; se comportan de forma analgésica a nivel del dolor en artrosis de rodilla y cadera. Presentan un efecto más lento que los AINE, pero este efecto permanece durante más tiempo, incluso si se suspende la administración durante varios meses (efecto carry over o remanente). Aparte de su acción analgésica, se ha postulado su acción como fármacos modificadores de la enfermedad o condroprotectores. A pesar de presentar un inicio del efecto lento, poseen como ventajas adicionales una eficacia global parecida a la de los AINE y un efecto que se prolonga durante más tiempo, incluso durante algunos meses después de la supresión del tratamiento (efecto carry over o remanente). Además, se trata de productos que forman parte de la matriz del cartílago, son seguros y tienen una baja relación coste-efectividad (25). El mecanismo de acción difiere de unos a otros SYSADOA: El condroitín sulfato actúa de forma antiinflamatoria a nivel de los componentes de inflamación de tipo celular y a la vez activa la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico, disminuyendo la actividad catabólica condrocítica. Igualmente ejerce un efecto positivo sobre el desequilibrio producido a nivel del hueso subcondral con artrosis. Estudios recientes aportados por Monfort (26) analizan el múltiple mecanismo de acción de condroitín sulfato: disminuyendo la muerte celular, favoreciendo la síntesis de proteoglicanos, modulando la inflamación y disminuyendo las enzimas responsables de la destrucción de cartílago. Asimismo, reduce la inflamación de la membrana sinovial y reequilibra el metabolismo del hueso subcondral, lo que otorgaría múltiples beneficios en el paciente con artrosis: disminuyendo el dolor y 261 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje la inflamación, mejorando la capacidad funcional y calidad de vida, y posiblemente frenando la progresión de la enfermedad. Uno de los mecanismos de acción y más relevantes recientemente descrito para el condroitín sulfato es la inhibición de la translocación nuclear de la proteína proinflamatoria NF-κB. El sulfato de glucosamina estimula la síntesis de proteoglicanos en los cartílagos articulares y posee una actividad antiinflamatoria ciclooxigenasa independiente, inhibe enzimas destructoras del cartílago. Algunos autores añaden como efecto la disminución de la síntesis de óxido nítrico. La diacereína es una molécula de síntesis química que actuaría inhibiendo la inter- leukina I, que es un factor importante en la cascada inflamatoria que tiene lugar en la artrosis. El ácido hialurónico constituye unos de los componentes de la matriz extracelular del cartílago y su uso es exclusivamente intraarticular y a nivel hospitalario. Estos compuestos también han recibido recientemente especial atención como posibles fármacos modificadores de la enfermedad artrósica y se les ha denominado, genéricamente, agentes condroprotectores. Varios ensayos clínicos realizados con CS (27-30), SG (31, 32), AH (33) y diacereína (34) han puesto en evidencia su posible actuación como fármacos S/DMOAD (Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drugs), atribuyéndoles la capacidad de prevenir, retrasar, estabilizar, reparar y/o revertir las lesiones de hueso y cartílago, aunque se trata de datos preliminares que deberán confirmarse en un futuro con nuevos ensayos clínicos destinados a evidenciar dicho efecto modificador de la enfermedad. Fármacos antiinflamatorios (AINE) Fármacos antiinflamatorios tradicionales Son fármacos que poseen una acción triple: analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), que inhibe a su vez la síntesis de prostaglandinas, responsables del dolor, inflamación y vasodilatación. Existen dos formas de COX. La COX-1, responsable de mantener la homeostasis del medio interno, de la integridad renal y gástrica, y la COX-2 que se encuentra en el lugar de la inflamación, por lo que se han sintetizado moléculas que inhiben selectivamente la COX-2, para en teoría mantener la integridad renal y digestiva. Estos fármacos presentan buena absorción vía oral, se metabolizan en el hígado, eliminándose por riñón. Presentan techo analgésico. Fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB) 262 Son fármacos que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa-2 responsable del dolor y la inflamación que acontece en la artrosis. Al no inhibir la ciclooxigenasa-1 no se producirían los efectos negativos asociados a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en riñón y tubo digestivo. Así, la inhibición selectiva de la COX-2 disminuiría los síntomas artrósicos, confiriendo una clara protección gastrointestinal. Los Coxib presentan, según la Agencia Europea del Medicamento, contraindicación actualmente en pacientes con cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular agudo, y se recomienda prudencia en su uso en hipertensión, diabetes, hiperlipemias y tabaquismo. Estas recomendaciones son iguales según la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) para todos los AINE. Precaución en relación al uso de AINE Considerando el riesgo digestivo, renal y/o cardiovascular de los AINE, sería recomendable establecer unas pautas respecto a su prescripción: Usar el AINE el menor tiempo posible, con la dosis igualmente más baja efectiva y el de menor riesgo cardiovascular o gastrointestinal, de forma individualizada, según las características y preferencias del paciente. Usar AINE que no interfieran con el efecto antitrombótico del ácido acetilsalicílico. Su uso estaría indicado en presencia de sinovitis y/o en casos de dolor de modera- do a grave y/o en aquellos pacientes que no responden a paracetamol. Según las recomendaciones de la EULAR (European League Against Reumatism) y del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), entre otras, los pacientes con un elevado riesgo gastrointestinal deberán pautar adicionalmente inhibidores de la bomba de protones o misoprostol. Los antiinflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 serían otra opción de igual eficacia protectora. Precisamente, Goyeneche y Kanenguiser (docentes del Centro de Información del Medicamento de Buenos Aires) establecen unas pautas o recomendaciones a los farmacéuticos en relación al uso de AINE: No deben utilizarse en pacientes embarazadas o cerca del parto. Los AINE pue- den incrementar el sangrado. Disminuyen la contractilidad por inhibición de las prostaglandinas uterinas prolongando la gestación o el trabajo de parto. Se puede producir además el cierre prematuro del ductus arteriosus fetal. Controlar la presión sanguínea en pacientes con hipertensión. Todos los AINE pue- den reducir la efectividad de los agentes antihipertensivos e incrementar el riesgo de toxicidad renal u otros. Prevenir los efectos gastrointestinales. Aconsejar a los pacientes tomar los AINE después de las comidas o con algún antiácido. Es necesaria la utilización de un agente citoprotector cuando el paciente presenta antecedentes de úlcera péptica. Considerar riesgo-beneficio. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica, enfermedad renal, disfunción hepática, enfermedad cardiovascular y personas ma- 263 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje yores, tienen mayor riesgo de sufrir efectos adversos y deben ser prescriptos por el médico. Es necesario aconsejar la consulta médica. Tratar de evitar el uso conjunto de más de un aine, pues puede resultar en una alteración de la biodisponibilidad y mayor posibilidad de efectos adversos. Explicar el efecto techo: tener en cuenta que el aumento de la dosis no aumentará su acción contra el dolor. Controlar que la dosis sea correcta. En general, la dosis analgésica es aproximada- mente la mitad de la dosis antiinflamatoria. Los efectos antiinflamatorios se obtienen con dosis mayores de AINE. Se recomienda tomar los AINE con un vaso de agua y que el paciente permanezca sin acostarse durante 15 a 30 minutos para evitar que el medicamento se retenga en el esófago y produzca irritación esofágica. Prevenir interacciones con drogas. La administración de AINE con medicamentos con alta unión a proteínas plasmáticas, como hipoglucemiantes orales, anticoagulantes o anticonvulsivantes, debe ser supervisada por el médico, ya que pueden desplazar a estos fármacos, aumentando su efecto. Los AINE disminuyen el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la enzima con- vertidora de angiotensina (IECA) y el efecto natriurético de los diuréticos tiazídicos y de la furosemida. También aumentan las concentraciones séricas del litio. No se debe administrar aspirina en niños y adolescentes con accesos febriles agu- dos derivados de afecciones víricas (p. ej.: gripe o varicela), porque en algunos casos puede incrementar el riesgo del síndrome de Reye. Tratamientos tópicos Los AINE tópicos han demostrado su utilidad en la reducción de dolor en la articulación afecta sin la posibilidad de desarrollo de efectos secundarios. Secundariamente mejoran la funcionalidad del paciente (grado de recomendación A con nivel de evidencia 1b). Ketoprofeno, ibuprofeno y piroxicam presentaron una clara eficacia a la semana de su uso con un NNT de 3,9. Benzidamina e indometacina tópicos no demostraron tales resultados. En relación a la capsaicina, se ha constatado en diversos estudios su eficacia a nivel de artrosis de manos, rodilla, carpo, codo y hombros, disminuyendo el dolor, la sensibilidad y mejorando la funcionalidad del paciente (recomendación A, con nivel de evidencia 1b). La aplicación de apósitos de capsaicina ha demostrado ser útil en lumbalgias inespecíficas. 264 Las tablas 7 y 8 describen el grado de evidencia en relación al tratamiento no farmacológico y farmacológico, respectivamente. Tabla 7. Evidencias en relación al tratamiento no farmacológico. Procedimiento Sentido y fuerza de la recomendación Frío Favorable (grado II b) Calor Favorable (III b) Ortesis-calzado Favorable (III b) Bastones-andadores Favorable (III b) TENS Favorable (II a) Ejercicio Favorable (II a) Onda corta Desfavorable (II a) Ultrasonidos Desfavorable (I) Estimulación eléctrica Desfavorable (II a) Láser Desfavorable (III b) Tabla 8. E videncia farmacológica en artrosis. Fármaco Grado de evidencia Magnitud del efecto Grado de recomendación Paracetamol 1b A Analgésicos opioides 1b A Aine convencional 1a 0,47-0,96 A Coxib 1b 0,5 A Antidepresivo 1b Aine tópico 1a – 0,05-1,03 A Capsaicina tópica 1a 0,41-0,56 A Hormonas sexuales 2b Glucosamina 1a 0,43-1,02 A Condroitín sulfato 1a 1,23-150 A Diacereína 1b Nutrientes 1b 0,65 B Plantas medicinales 1b 0,23-1,32 B Minerales y vitaminas 1b Ácido hialurónico intraarticular 1b 0-0,9 B Corticoides intraarticular 1b 1,27 A Tomada de la Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis. B C B C 265 Últimas evidencias 11 Artrosis. y recomendaciones en su abordaje Conclusiones La artrosis es una enfermedad de muy alta prevalencia, condicionando un alto im- pacto socioeconómico en relación al coste que ocasiona y una alta repercusión en la calidad de vida de aquellos pacientes que la padecen. Según los últimos estudios, existe habitualmente un componente inflamatorio y no solo degenerativo, por lo que es importante este hecho a la hora de afrontar el tratamiento farmacológico. El diagnóstico es meramente clínico, apoyado a veces por pruebas radiográficas. No se concibe un tratamiento farmacológico sin medidas no farmacológicas y vice- versa. Los objetivos del tratamiento incluyen el mejorar la calidad de vida disminuyendo los síntomas de la enfermedad, adecuación del tratamiento a las características del paciente y a la comorbilidad que presente, mejorar la capacidad funcional y evitar el progreso de la enfermedad. Es de suma importancia atender a los factores de riesgo digestivo y cardiovascular que pueda tener el paciente antes de afrontar el tratamiento antiinflamatorio. El tratamiento ha de ser integral, actuando sobre los factores de riesgo modifi- cables inicialmente, hasta la reincorporación del paciente a una actividad lo más reconfortante posible. Finalmente indicar que el tratamiento ha de ser multidisciplinar, implicando a mé- dicos de familia, reumatólogos, especialistas rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas y farmacéuticos. Bibliografía 1. Alonso A. Artrosis: definición y clasificación. En: Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco F, Martín E. Manual SER de la artrosis. Madrid: IM&C, S.A., 2002; 9. 2. Felson D, et al. NEJM 2006; 354:8:841. 3. Krasnokutsky S, et al. Current concepts in the pathogenesis of OA. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16: S1eS3. 4. Ayral X, Pickering EH, Woodworth TG, et al. Synovitis: a potential predictive factor of structural progression of medial tibiofemoralknee osteoarthritis —results of a 1 year longitudinal arthroscopic study in 422 patients. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13:361-7. 5. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, aninflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. 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Aumenta igualmente su prevalencia en pacientes con disfunción sexual, por lo que debemos pensar en una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI. En los varones, los STUI no siempre son específicos de HBP. Es muy importante que sepamos distinguir las distintas causas de STUI. Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones En la década de los años 90, los STUI en el varón se describían como prostatismo o síndrome prostático. Para evitar esta descripción, a veces imprecisa, en el año 1994, Abrams utiliza el término LUTS, que proviene de las siglas en inglés: lower urinary tract symptons; lo propuso para describir y clasificar una serie de síntomas frecuentes en el varón que se manifestaban y se relacionaban con distintas patologías, sobre todo del tracto urinario inferior. En el año 2001, el panel de expertos de la 5.ª International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia recomendó la utilización del término STUI (en inglés LUTS). Según sus características clínicas, los STUI (tabla1) se dividen en tres grupos: Síntomas de llenado. Síntomas de vaciado. Síntomas posmiccionales. 271 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Tabla 1. Clasificación de los STUI. Síntomas de vaciado – Dificultad de inicio miccional. Síntomas posmiccionales Síntomas de llenado – Sensación de vaciado incompleto. – Urgencia miccional. – Disminución del calibre y – Goteo posmiccional. fuerza del chorro miccional. – Nocturia. – Polaquiuria diurna. – Micción intermitente y prolongada. – Dolor suprapúbico por rebosamiento. – Retención de orina e incontinencia. – Incontinencia por urgencia miccional. Sobre los síntomas de llenado (frecuencia de micción, nocturia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia), habitualmente, los pacientes manifiestan que son los más molestos. Los síntomas de vaciado son los más prevalentes (dificultad para orinar, flujo urinario débil e intermitente). Los síntomas posmiccionales se les relaciona con los de vaciado (goteo terminal, sensación de vaciado incompleto). En el hombre, los STUI se deben tanto a patologías de la vejiga como de la próstata y de otros órganos vecinos. Se aconseja utilizar el término STUI/HBP cuando existe aumento benigno del tamaño prostático. Existe habitualmente correlación entre la gravedad de los STUI y la afectación de la calidad de vida percibida por el paciente. Los STUI tienen un importante impacto negativo en términos de molestias, interferencia con la vida diaria, preocupación, malestar y alteración en la percepción del estado de salud. Los síntomas de vaciado y posmiccionales en pacientes con STUI/HBP se explican por el efecto obstructivo que el crecimiento de la próstata ejerce sobre el tracto de salida. 272 Sobre la aparición de los síntomas de llenado existen distintas hipótesis: algunos autores lo atribuyen a cambios generados por el envejecimiento y consideran que son cambios inherentes fundamentalmente a la edad; otros, sin embargo, creen que se deben a los cambios que genera la obstrucción mantenida en la estructura de la pared y del epitelio vesical. La obstrucción mantenida en el tiempo lleva asociada una denervación progresiva de las terminaciones nerviosas vesicales, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Sin embargo, en otras patologías obstructivas del tracto urinario no suelen aparecer habitualmente STUI de llenado, como ocurre en la estenosis de uretra. Se piensa que en los pacientes con STUI/HBP los síntomas de llenado pueden deberse a un proceso no solo obstructivo, se cree que aparecen por el efecto irritativo que ejerce la HBP en el cuello vesical y el trígono (zona anatómica en la base vesical con aspecto de embudo donde drenan los uréteres hacia el cuello vesical). Indistintamente de qué STUI son los más prevalentes, la causa por la que los pacientes suelen acudir espontáneamente a la consulta médica es la nocturia, como se ha podido observar en distintos estudios, como el estudio D-IMPACT (Carballido y cols.), publicado en el año 2011, realizado en tres países europeos, entre ellos España. La nocturia fue la causa de cerca del 70% de visitas en pacientes varones con STUI. La nocturia y la urgencia miccional suelen ser los síntomas que más impacto tienen sobre la calidad de vida y por los que acuden los pacientes al médico. La urgencia miccional es un STUI que se asocia a la presencia de vejiga hiperactiva (VH). Diversos estudios encuentran que un 40-60% de los pacientes afectos de STUI/HBP presenta clínica de VH. Existe controversia sobre si la causa de esta es secundaria a la HBP o si son dos entidades patológicas distintas que coinciden en un mismo individuo. Los autores que defienden esta última teoría se basan en la misma prevalencia observada de VH en mujeres y varones mayores de 60 años de edad. En el año 1993, un estudio (Lepor) observó que las mujeres ancianas presentaban síntomas similares a los varones de igual edad. Estudios más recientes, como el EpiLUTS, muestran que los síntomas de vaciado son más comunes en los hombres y los de llenado algo más en las mujeres. La prevalencia global de STUI no se diferencia por sexo o raza. Según el estudio realizado por Chicharro y Burgos en Andalucía, publicado en 1998, la prevalencia de la HBP en España es del 11,8% del total de la población masculina mayor de 40 años, oscilando desde el 0,75% en la población masculina de 40 a 49 años hasta el 30% en los mayores de 70 años. Esta prevalencia se obtiene definiendo la HBP como: tamaño prostático mayor de 30 cc, flujo máximo menor de 15 ml/s e I-PSS mayor a 7. En pacientes varones con STUI es muy importante que sepamos distinguir las distintas causas que los puedan generar. Mediante la utilización de herramientas diagnósticas accesibles a todos los niveles asistenciales nos van a permitir su verdadero diagnóstico en una gran proporción de pacientes. Etiología y fisiopatología Estudios recientes sugieren una importante relación en la aparición de STUI en el varón y otras patologías. Se ha observado que los pacientes con diabetes tipo 2 o elevados niveles de glucemia en ayunas tienen entre el doble y el triple de posibilidades de tener STUI que los controles. 273 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón En un estudio realizado en Noruega en varones con un aumento del índice de masa corporal y de la relación cintura/cadera, se relacionan con un aumento en el riesgo de STUI moderados y graves, al igual que otras afecciones, como la artrosis. En el estudio EpiLUTS se encontró una mayor prevalencia de artritis en los pacientes con STUI. En los últimos años se está evidenciando la relación que tiene la presencia de STUI en el varón, con la aparición de disfunciones sexuales (Rosen et al.) indistintamente de la edad. Como hemos comentado, la HBP es la causa más frecuente de STUI en el varón, no se conoce muy bien cuál es su fisiopatología. El concepto de HBP es un concepto en sí histológico, no siempre que existe un aumento de la próstata se presenta con STUI, por lo que la HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático que genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente con lo que conocemos como STUI. El crecimiento histológico aparece en casi todos los hombres de más de 80 años. Un 40% de las HBP histológicas tienen sintomatología que afecta negativamente la calidad de vida a la mitad de los pacientes. Las secuelas clínicas de la HBP macroscópicas son el resultado de dos fenómenos distintos: el primero es la obstrucción y la segunda es la disfunción vesical secundaria a la obstrucción. En la obstrucción vesical, si se mantiene en el tiempo, aparecen una serie de cambios en el músculo detrusor que representan una parte considerable de los STUI y las secuelas de la HBP. Existe un aumento de fibras de colágeno de la pared vesical generándose una fibrosis, por lo que se altera la contractibilidad del detrusor. En la aparición de los STUI hay tres factores responsables: Estático, también denominado mecánico: se refiere a la hiperplasia de los nódulos de tejido glandular en la zona de transición, que conduce a estrechamiento de la luz uretral. Dinámico: se refiere al aumento del tono del músculo liso, tanto de la cápsula de la glándula como en el cuello vesical. Alteraciones del funcionamiento de la vejiga. A medida que van creciendo los nódulos, se desplaza el tejido prostático normal, que queda reducido a una fina lámina, como podemos observar en las figuras 1 y 2. Se ha visto que son necesarios dos factores para que aparezca HBP en un varón: La edad es el factor que más influencia tiene en su aparición y desarrollo; esta tendencia en España va en aumento por el envejecimiento de la población. 274 Además de la edad, se requieren testes funcionantes con producción de andrógenos “testosterona” por las células de Leydig y la existencia en la célula prostática de 5a-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es su metabolito activo. Próstata normal HBP Tomadas de Brenes FJ, Gausa L. Documentos clínicos SEMERGEN 2008. Figuras 1 y 2. Otros factores implicados en la génesis de la HBP son: Factores genéticos. Aparece más frecuentemente en familiares de primer grado. Factores dietéticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrógenos producen una acción protectora. Hiperinsulinismo. Raza. Es más frecuente en negros que en blancos americanos. Factores de crecimiento epidérmico y fibroblastos. Diagnóstico El diagnóstico precoz es importante para modificar la progresión de la enfermedad y evitar las complicaciones. Todas las guías de buena práctica clínica tanto nacional como europea y americana coinciden en la importancia de la realización de una serie de exploraciones y/o pruebas diagnósticas iniciales. La historia clínica del paciente, el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS, International Prostate Symptom Store), el tacto rectal y el antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen) son herramientas accesibles en el ámbito de la AP que permiten en un alto porcentaje el diagnóstico adecuado de la HBP, remitiéndose al urólogo a aquellos pacientes con complicaciones, clínica o diagnóstico incierto y/o que requieran exploraciones que no están al alcance del médico de familia. Igualmente, se derivarán al urólogo aquellos pacientes que necesitan un tratamiento quirúrgico. 275 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Puede realizarse el diagnóstico de la HBP a partir de una sistemática de estudio en la que se deben utilizar una serie de pruebas diagnósticas. Estas pruebas diagnósticas las clasificamos en: Recomendadas. Son pruebas diagnósticas que deberían ser utilizadas en todos los hombres que presenten STUI. Opcionales. Son pruebas diagnósticas que se utilizarán en base al juicio del profesional y según el paciente. No recomendadas. Son pruebas diagnósticas en las que no existe evidencia de que su uso rutinario sea beneficioso; únicamente se utilizarán en circunstancias especiales o ensayos clínicos. Es fundamental en el estudio inicial de la HBP la realización de: Historia clínica. Cuantificación de la sintomatología. Urinoanálisis. Exploración física y tacto rectal. Determinación del PSA. Función renal (creatinina). Un estudio realizado por urólogos españoles, publicado en Actas Urológicas Españolas (2006), encuentra que la realización de las exploraciones anteriormente citadas presenta un valor predictivo positivo (VPP) del 95%. En un estudio reciente parecido realizado por médicos de AP (D-IMPACT) el VPP es cercano al 80%. Existen otras pruebas y exploraciones que podrían formar parte del estudio inicial de la HBP, sobre todo en pacientes en los que el diagnóstico es incierto y en los que queremos descartar la presencia de complicaciones, ya que la HBP es una patología que en muchas ocasiones puede requerir un tratamiento quirúrgico. Estas pruebas diagnósticas son: Medición del residuo miccional. Eco abdominal. Flujometría (no accesible en AP). Derivaremos a urología si el paciente presenta: Edad inferior a 50 años. Diabetes mellitus mal controlada y/o con neuropatía. 276 Antecedentes de cirugía pélvica. Enfermedades venéreas. Instrumentación uretral previa. Traumatismos uretrales. Enfermedades neurológicas: neuropatía periférica (diabetes), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones medulares, etc. Se debe realizar siempre una adecuada anamnesis, en la que valoraremos los antecedentes de patologías neurológicas, enfermedades metabólicas, presencia de insuficiencia cardiaca, antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas del tracto urinario, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes familiares de HBP, ingesta de fármacos que puedan alterar el tracto urinario (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, alfa-adrenérgicos, etc.). La anamnesis siempre debe complementarse con una exploración física, sobre todo abdómino-genital, en la que valoraremos la presencia de globo vesical, presencia de induraciones y/o inflamaciones en testículos, lesiones en pene. Se complementa la exploración física con la realización de un tacto rectal (figura 3), con el que podemos valorar aspectos de la próstata. En la HBP, la próstata se encuentra aumentada de tamaño, presenta una forma uniforme, consistencia firme y elástica y no es dolorosa. El objetivo de la realización del tacto rectal es descartar la presencia de otras patologías, como el cáncer de próstata, donde esta presenta una consistencia pétrea y nodular; la prostatitis, donde el tacto resulta doloroso y la próstata está caliente; y otras enfermedades pélvicas. Tomada de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN 2007. Figura 3. Tacto rectal. 277 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Según el tamaño, se clasifica en: Volumen I: 30-40 cc. Volumen II: 40-50 cc. Volumen III: 50-60 cc. Volumen IV: > 60 cc. La anamnesis y la exploración física deben complementarse con la realización de un estudio mediante tira reactiva de orina o sedimento de orina para descartar la presencia de infección del tracto urinario o la presencia de hematuria o patología renal (proteinuria). Valoraremos la función renal mediante la determinación de la creatinina sérica para descartar un proceso obstructivo que genere insuficiencia renal. La intensidad de los STUI se valora mediante el IPSS. Consta de 7 preguntas sobre distintos síntomas, valoradas de 0 a 5 cada respuesta. Según su puntuación se clasifica en leve (0 a 7), moderada (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35) (tabla 2). Complementando el IPSS, al paciente se le debe preguntar sobre la repercusión que tiene la sintomatología sobre su calidad de vida, pasándosele el índice de valoración de calidad de vida Qol (L), en el que esta se valora de 0 a 6 puntos (de buena a mala calidad de vida). El IPSS no es un test diagnóstico y se elaboró para que el propio paciente lo autoconteste. El cuestionario presenta algunos inconvenientes: no distingue entre pacientes obstruidos y no obstruidos, y es poco específico, al no distinguir la sintomatología provocada por otras entidades patológicas. Los valores de PSA nos orientan no solo sobre la posible presencia de un cáncer de próstata. Existen múltiples estudios que establecen la relación positiva y estadísticamente significativa entre el PSA y el volumen prostático, remarcando la importancia en la evaluación de este parámetro como eficaz marcador de crecimiento prostático. Cifras de PSA > a 1,4 ng/ml aumentan el riesgo de retención aguda de orina (RAO) en 3 veces. Se consideran valores de normalidad un PSA < 4 ng/ml, pero un 25% de los hombres con cáncer de próstata tiene valores de PSA < 4. Igualmente, un nivel más alto de PSA no confirma la presencia de cáncer. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes. Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía. 278 Cuando el PSA está entre 4 y 10 hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA. Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total < 0,2%(< 20%) sugiere cáncer de próstata y obliga a practicar una biopsia. Un aumento del PSA > 0,75 ng/ml/año también sugiere cáncer prostático. Tabla 2. Índice Internacional de la Sintomatología Prostática (IPSS). Nunca Menos de 1 vez de cada 5 Menos La mitad de la mitad de las veces de las veces Más de la Casi mitad de siempre las veces 1. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido la sensación 0 1 2 3 4 5 de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en 0 1 2 3 4 5 las 2 horas siguientes después de haber orinado? 3. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha notado que, al orinar, 0 1 2 3 4 5 paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido dificultad 0 1 2 3 4 5 para aguantarse las ganas de orinar? 5. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha observado 0 1 2 3 4 5 que el chorro de orina es poco fuerte? 6. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces ha tenido que apretar 0 1 2 3 4 5 o hacer fuerza para comenzar a orinar? 7. D urante más o menos los últimos 30 días, ¿cuántas veces suele tener que levantarse 0 1 2 3 4 5 para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana? < 8 puntos = leve 8 a 19 puntos = moderada > 20 puntos = severa Encantado Muy Más bien satisfecho satisfecho Tan satisfecho Más bien Muy Fatal como insatisfecho insatisfecho insatisfecho 8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de la vida con los síntomas 0 1 2 3 4 5 6 prostáticos tal y como los tiene ahora? Puntuación ≥ 4 = Afectación significativa de la calidad de vida del paciente. 279 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón La medición del PSA en suero y el tacto rectal aumentan la tasa de detección de cáncer de próstata, en comparación con el tacto rectal aislado. Nuestra actitud, según el tacto rectal y los valores de PSA, la podemos observar en la tabla 3. Los beneficios del cribado poblacional en pacientes asintomáticos no están claros. Tabla 3. Actitud a seguir según valor de PSA y tacto rectal. PSA (ng/ml) TR negativo TR positivo 0-4 Control anual Biopsia prostática 4-10 Ver PSA libre Biopsia prostática > 10 Biopsia prostática Biopsia prostática Tomado y adaptado de Brenes FJ, Ródenas JL. El Médico 2002. Otras pruebas y exploraciones complementarias consideradas como opcionales: si se tiene accesibilidad a ellas, se pueden solicitar desde la AP, como ocurre con la ecografía abdominal; está indicada en pacientes con: antecedentes de litiasis renal, micro-macrohematuria, globo vesical, sospecha de obstrucción, sintomatología severa, valores de creatinina aumentada, antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas. Diagnóstico diferencial Deberemos realizar diagnóstico diferencial con enfermedades que causen STUI, según se muestra en la tabla 4. Tabla 4. Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan STUI. 280 CausaPatología Diagnóstico Neurológica Enfermedad de Parkinson Historia clínica + Enfermedad cerebrovascular pruebas de imagen Shy-Drager Demencia Esclerosis múltiple Inflamatoria Infección del tracto urinario Síndrome miccional + leucocituria Litiasis vesical Hematuria + ecografía Cistitis intersticial Síndrome miccional + sedimento Cistitis tuberculosa Síndrome miccional + leucocituria y nitritos – Lowenstein + Prostatitis STUI y leucocituria (Continúa) Tabla 4. Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan STUI (continuación). CausaPatología Diagnóstico Neoplásica Neoplasia de próstata Tacto rectal + PSA ↑ Neoplasia vesical Hematuria + citología (+) Otras Vejiga hiperactiva Urgencia miccional con o sin incontinencia de orina Disinergia del esfínter Próstata pequeña y dificultad de vaciado Estenosis uretral Flujo perfil uretral Fármacos Adaptado de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN 2007. Las más frecuentes son la vejiga hiperactiva, que puede estar asociada a la HBP, las patologías inflamatorias y las neoplásicas, mientras que en menor frecuencia son los fármacos anteriormente comentados y aquellas patologías que causan alteración en el mecanismo o patrón de la micción. Tratamiento El tratamiento que pautemos vendrá condicionado por la patología que los produce (HBP es la más frecuente); variará, en función de la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la calidad de vida, las enfermedades asociadas, el riesgo de progresión, las expectativas y las preferencias del paciente. Diversos estudios, como los realizados por Jacobsen en el condado de Olmsted (Minnessota), estudios como MTOPS, PLESS, etc., han evidenciado una serie de factores que nos permiten evaluar el riesgo de complicaciones y de progresión que tiene un paciente con STUI/HBP. Estos factores son: La incidencia de RAO en hombres de 70-79 años es casi 8 veces mayor que en hombres de 40-49 años. Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml se asocia con un aumento en el riesgo de progresión de la HBP. El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático. Se ha sugerido que los umbrales de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc son los siguientes: – ≥ 1,4 ng/ml en hombres de 50-59 años. – ≥ 1,5 ng/ml en hombres de 60-69 años. – ≥ 1,7 ng/ml en hombres de 70-79 años. 281 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Un volumen prostático > 30 cc se asocia con un riesgo 3 veces mayor de RAO y de cirugía para tratar la HBP. Un flujo Qmax (≤ 12 ml/s) aumenta 4 veces el riesgo de RAO. Los hombres con síntomas de moderados a graves, con IPSS > 7, presentan un riesgo 3 veces mayor de RAO. Los altos niveles iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas. Por lo tanto, al seleccionar un tratamiento, este se debe individualizar en base a la gravedad de los síntomas y especialmente a la molestia que estos generan; la presencia o la ausencia de factores de riesgo de progresión son factores que orientarán al médico y al paciente para que adoptemos la opción de tratamiento más adecuada. En la HBP dejada a su libre evolución se sabe que un hombre de 40 a 50 años de edad tiene una probabilidad del 20 al 30%, a lo largo de su vida, de requerir prostatectomía para el tratamiento de sus STUI. En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que alteren poco la calidad de vida, la opción inicial más valida es la de una vigilancia expectante. Utilidad de la vigilancia expectante. Medidas higiénico-dietéticas Se trata de un programa activo en el que al paciente se le aconseja realizar cambios en su estilo de vida, como evitar el sedentarismo, restringir la ingesta de líquidos por la noche, disminuir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), así como modificar los hábitos miccionales. Más útil en hombres con IPSS < 7. En pacientes con IPSS > 7 se ha observado que la participación en grupos de autoayuda con cambios en sus hábitos de vida y evitación de medicamentos que aumentan los STUI se ha relacionado con mejores resultados. Un 40% de los pacientes mejora de sus síntomas, aunque sea en una pequeña cantidad, por el efecto placebo. Tratamiento farmacológico Antes de iniciar un tratamiento farmacológico en un paciente con HBP debemos valorar diversos aspectos, como son: las expectativas del paciente, la sintomatología, la calidad de vida, las complicaciones y la patología asociada. Igualmente, debemos valorar la eficacia del tratamiento a corto y a largo plazo, la morbi-mortalidad asociada al tratamiento, la decisión y preferencia del paciente, y la relación coste-efectividad. 282 Los pacientes a los que inicialmente trataremos con fármacos serán aquellos que presentan una sintomatología moderada, con alteración de su calidad de vida (en ausencia de complicaciones) o pacientes con complicaciones que no quieran someterse a un tratamiento quirúrgico. Las distintas guías de buena práctica clínica en STUI y en HBP recomiendan dos tipos de fármacos, con un nivel de evidencia 1A, como tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos. Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI). Un tratamiento habitual de los pacientes con STUI/HBP han sido los fármacos fitoterapéuticos (extractos de plantas). No están recomendados como tratamientos de primera elección por las guías de buena práctica clínica. La única sustancia de este grupo de la que se disponen datos científicos más fiables es la Serenoa repens. Existen algunos estudios que equiparan la eficacia de Serenoa repens a fármacos como tamsulosina (bloqueante alfa 1-adrenérgico) y finasterida (5-ARI). Son estudios de poca duración y generalmente con pocos pacientes. Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos Son el grupo terapéutico más utilizado en el tratamiento de la HBP. En su origen fueron usados para tratar la hipertensión arterial por su efecto vasodilatador. Posteriormente se observó su acción beneficiosa sobre los STUI, al actuar sobre los receptores alfa 1-adrenérgicos. La próstata presenta una doble inervación: colinérgica (parasimpático) y adrenérgica (simpático). La colinérgica actúa sobre la actividad secretora de la glándula, no interviniendo en la HBP. La adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata. La estimulación simpática de los receptores alfa provoca un aumento en la resistencia, sobre todo en el cuello vesical, generando una dificultad en el vaciamiento vesical (componente dinámico obstructivo de la HBP). Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1D; en el cuello vesical existen el alfa 1D y el alfa 1A, y en la próstata el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1A. Al principio, se usaron en el tratamiento de la HBP fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos no selectivos, que actuaban sobre receptores alfa 1 y alfa 2 (fenoxibenzamina), pero se dejaron de usar en la HBP al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, taquicardias, síncopes, congestión nasal y arritmias). Los alfa-bloqueantes actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, relajando la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. Su máximo efecto terapéutico aparece 283 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen de la próstata. Su eficacia sintomática es independiente del tamaño de la próstata. Los fármacos que debemos utilizar de este grupo son: Terazosina 5-10 mg. Doxazosina 4-8 mg. Alfuzosina 10 mg. Tamsulosina 0,4 mg. Silodosina 4-8 mg. Los dos primeros deben iniciarse con dosis bajas e ir aumentando paulatinamente al actuar también con efecto hipotensor. Son fármacos con una parecida eficacia clínica y con efectos adversos algo diferentes. Puede aparecer hipotensión con terazosina y doxazosina; con tamsulosina y silodosina, al ser más selectivo de los receptores alfa 1A, puede aparecer como efecto secundario eyaculación retrógrada, sobre todo con silodosina, aunque parece ser que es más eficaz que el resto de fármacos en la mejora de la nocturia. Se recomienda la supresión de este tipo de tratamiento durante al menos 2 semanas previas a la intervención quirúrgica de cataratas. No se recomienda el inicio de tratamiento en aquellos pacientes que estén a la espera de tratamiento de facoemulsión de cataratas. La reintroducción de este tipo de fármacos posteriormente a la cirugía parece ser que no representa ningún riesgo. Los alfa-bloqueantes son una opción interesante en el tratamiento de pacientes con HBP que no hayan desarrollado complicaciones y en los que no esté contraindicado su uso. 5-ARI Finasterida 5 mg/día y dutasterida 0,5 mg/día son fármacos que inhiben la acción de las isoenzimas 1 y 2 de la 5-alfa reductasa de la próstata, en el caso de dutasterida, y la isoenzima 2, en el caso de finasterida. La 5-alfa reductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es su metabolito activo. Son fármacos útiles en próstatas elevadas de tamaño > 40 g y con riesgo aumentado de progresión. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño de la próstata en un 30%. Pueden presentar efectos secundarios, sobre todo en la esfera sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia, etc.). Los 5-ARI disminuyen los valores de PSA a la mitad de su valor inicial. ¿Cuándo utilizar la terapia de combinación? ¿Qué nos aporta? 284 La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y CombAT. Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante. Este tratamiento debe pautarse en aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de progresión (volumen de la próstata agrandado, valores de PSA > 1,4 ng/ml y aumento del residuo posmiccional). Se reduce el riesgo de RAO y de tratamiento quirúrgico en más de un 60%. ¿Qué beneficios aporta la terapia de combinación? El estudio MTOPS de 4 años de duración demostró la superioridad de la terapia combinada con respecto a la monoterapia en cuanto a la mejoría de los síntomas y al aumento del índice de flujo. Se comparó un alfa-bloqueante (doxazosina) y un 5-ARI (finasterida) con la terapia combinada o placebo. Este estudio demostró una reducción en la progresión de la enfermedad en los grupos de tratamiento, especialmente en el grupo que recibió la terapia combinada. Sin embargo, la terapia combinada y la monoterapia con finasterida también demostraron una reducción (aunque en menor medida) en la progresión de los síntomas hacia la RAO y la necesidad de cirugía. Los resultados a 2 y 4 años del estudio CombAT (Combination of AvodartR and Tamsulosine), que incluyó a pacientes con próstatas más grandes (media 55 cc) y concentraciones plasmáticas más altas de PSA (media 4 ng/ml) que el estudio MTOPS y, por tanto, representa a los hombres con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, han demostrado que el tratamiento de combinación es superior a la monoterapia con respecto a la mejoría sintomática y a la Qmax a partir del 9.º mes y superior a los alfa-bloqueantes con respecto al riesgo de RAO. Se ha demostrado que las combinaciones de alfa-bloqueantes y 5-ARI son más eficaces que cualquiera de los fármacos solo, y esto funciona, ciertamente, con cualquier combinación de estas dos modalidades de administración de fármacos, aunque las combinaciones doxazosina-finasterida y tamsulosina-dutasterida han sido las más investigadas. La guía europea de LUTS del año 2011 indica que los distintos resultados entre los ensayos CombAT y MTOPS se deben más a los distintos criterios de inclusión y exclusión que a los tipos de alfa-bloqueante o inhibidores de la 5a-reductasa. Tanto los alfa-bloqueantes como los 5-ARI mejoran las puntuaciones de los síntomas y los índices de flujo más satisfactoriamente que el placebo. La magnitud y la velocidad de la mejoría de los síntomas son mucho más marcadas con los alfa-bloqueantes que con los 5-ARI. No obstante, la prevención del avance hacia retención o necesidad de cirugía se nota con los 5-ARI. Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI Las últimas guías de buena práctica clínica americanas (2010) (tabla 5) y europea (2011), así como la NICE inglesa (2010), inciden en la necesidad de utilizar en algunos pacientes con STUI otros tratamientos distintos a los clásicos en HBP, al presentarse esta con otras patologías que se pueden beneficiar de la terapia con fármacos más concretos para tratar la causa de estos STUI. 285 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Tabla 5. Tratamiento farmacológico de los STUI moderado-severos por HBP. Alfa-bloqueanteAlfuzosina Terazosina Doxazosina Tamsulosina Silodosina Inhibidor 5-alfa reductasa (5-ARI)Finasterida Dutasterida Terapia combinada Alfa-bloqueante + 5-ARI Alfa-bloqueante + anticolinérgico Anticolinérgicos Adaptado de American Urological Association and Research 2010. Los anticolinérgicos en el tratamiento de los STUI en el varón Un nuevo concepto en la terapia combinada contra los STUI y la HBP es el uso de un alfa-bloqueante junto con un anticolinérgico en los hombres con STUI de llenado. En un reciente estudio, en el que se incluyeron hombres con sintomatología mixta con mayor proporción de STUI de llenado, la terapia combinada con tamsulosina y oxibutinina de acción prolongada demostró una mayor eficacia que la monoterapia con tamsulosina y seguridad y tolerabilidad similares. La combinación de un anticolinérgico con un alfabloqueante ofrece una mayor eficacia de tratamiento. Algunos estudios han validado estos hallazgos. En el estudio TIMES se descubrió que los hombres con síntomas que sugieren tanto STUI de llenado como de vaciado revelaron mejorías significativas en cuanto a los STUI con tolterodina de acción prolongada más tamsulosina (alfa-bloqueante), en comparación con placebo, tolterodina o tamsulosina sola. En España están autorizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva/STUI de llenado los siguientes fármacos anticolinérgicos: Fesoterodina fumarato (fesoterodina). Oxibutinina HCL (oxibutinina). Solifenacina succinato (solifenacina). Tolterodina tartrato (tolterodina). Cloruro de trospio. 286 Esta clase de fármacos están contraindicados en hombres con STUI/HBP de vaciado, con obstrucción de la salida de la vejiga debido a la posibilidad de un vaciado incompleto de la vejiga o el desarrollo de RAO. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento de los STUI En los últimos años diversos estudios demuestran la utilidad en el tratamiento de los STUI de fármacos usados en el tratamiento de la disfunción eréctil, como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5). Ambas entidades patológicas comparten factores de riesgo y ambas afecciones son comunes de hombres de edad avanzada. Se ha observado que los IPDE-5 relajan el músculo liso en el tejido cavernoso del pene, en las vías urinarias, lo que ha sugerido que posiblemente funcionen en el tratamiento contra los STUI, tanto solos como combinados con alfa-bloqueantes. En la actualidad, los datos disponibles nos muestran que el uso crónico de los IPDE-5 puede ser útil en pacientes con disfunción eréctil y STUI/HBP. Tratamiento quirúrgico de la HBP Las distintas guías, en términos generales, coinciden en estas apreciaciones en relación a los tratamientos quirúrgicos más aconsejados. La resección transuretral prostática (RTU) y la adenemectomía siguen siendo las intervenciones quirúrgicas más apropiadas en aquellas situaciones en las que hay una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico. Otra opción con resultados prometedores es la resección prostática con láser Holmium y láser verde. Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP Recientemente, las tres sociedades científicas españolas de Atención Primaria (SEMERGEN, SEMG, semFYC) y la Asociación Española de Urología (AEU) han elaborado un documento de consenso (figura 4). En este documento se aconseja una serie de directrices y normas encaminadas hacia un buen control de la HBP por el médico de AP: A los pacientes con IPSS < 8 se les deberá mantener en vigilancia, evaluándolos anualmente. A los pacientes con IPSS 8-20, si el tamaño de la próstata es pequeño, se recomienda el tratamiento con alfa-bloqueantes y evaluación al 1.er y 3.er mes; si el tamaño de la próstata es grande, se recomienda el tratamiento con alfa-bloqueantes o 5-ARI y evaluación al 3.er y 6.º mes. Pacientes con próstata grande y PSA > 1,5 ng/ml, se recomienda el tratamiento combinado y evaluación al 1.er y 6.º mes. 287 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Retención aguda de orina Paciente con sospecha de patología prostática Intento sondaje Síntomas Tracto Urinario Inferior No efectivo remitir a urgencias Efectivo remitir a Urología preferente -Anamnesis (IPSS) -Exploración con tacto rectal (TR) -Orina: tira reactiva/sedimento -Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA No sospecha de HBP o complicaciones: -Urolitiasis -Divertículos y -Uropatía obstructiva -Residuo miccional > 150 Seguimiento en Atención Primaria Sospecha de HBP: -ECO urológica si micro o macro hematuria e infección recurrente Remitir al urólogo Asintomático y preocupado por el PSA Criterios de derivación: -Tacto rectal patológico -IPSS severo (> 20) y/o mala calidad de vida -PSA > 10 ng/ml -PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20% -Edad < 50 y STUI con sospecha HBP -Creatinina elevada > 1,5 ng/ml Remitir al urólogo Diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata (HBP) IPSS < 8 IPSS 8-20 TR con próstata pequeña IPSS 8-20 TR con próstata grande Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida α-bloqueantes α-bloqueantes o inhibidores de la 5α-reductasa Seguimiento y evaluación anual Seguimiento al 1.er y 3.er mes con IPSS Seguimiento al 3.er y 6.o mes con IPSS No mejoría al 3.er mes con α-bloqueantes Mejoría: revisión al año IPSS 8-20 TR con próstata grande PSA > 1,5 ng/ml Tratamiento de combinación: α-bloqueantes + inhibidores de la 5α-reductasa No mejoría al 3.er mes con α-bloqueantes o 6.o mes con inhibidores de la 5α-reductasa Seguimiento al 1.er y 6.o mes con IPSS Mejoría: revisión al año Remitir al urólogo IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos. 288 Tomada de Brenes FJ, et al. SEMERGEN. 2010; 36:16-26. Figura 4. Criterios de derivación en HBP desde AP (AEU,SEMERGEN, semFYC, SEMG). Se derivarán al especialista los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten alguna de las siguientes anomalías: Tacto rectal patológico: superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos. IPSS severo (> 20) y/o mala calidad de vida. PSA > 10 ng/ml. PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%. Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP. Creatinina elevada > 1,5 ng/ml. Si la ecografía indica uropatía obstructiva, se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología. Los pacientes sin HBP. Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: – Urolitiasis. – Divertículos. – Uropatía obstructiva. – Residuo miccional > 150 cc. Pacientes en tratamiento con vigilancia expectante: se deberá reevaluar al paciente como mínimo al año, valorando el cambio de síntomas y/o la aparición de complicaciones. Pacientes en tratamiento con un alfa-bloqueante: se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS, al 1.er y al 3.er mes del inicio del tratamiento. Pacientes tratados con un inhibidor de la 5a-reductasa: se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al 6.º mes del inicio del tratamiento. Pacientes en tratamiento combinado (alfa-bloqueante y con un inhibidor de la 5a-reductasa): se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al 1.er y al 6.º mes del inicio del tratamiento. Si existe mejoría, la revisión será anual y se valorará IPSS, exploración física con tacto rectal, tira de orina, valoración de los niveles de creatinina y una determinación del PSA. Si existe riesgo de obstrucción, se aconseja una flujometría y, en su defecto, una eco abdominal con residuo posmiccional de forma anual. 289 del tracto urinario inferior (STUI) 12 Síntomas no neurogénicos en el varón Puntos clave En los varones, los STUI no siempre son específicos de HBP; debemos pensar en una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI. Los STUI en el hombre generalmente se deben tanto a patologías de la vejiga como de la próstata y de otros órganos vecinos. La HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático que genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente con lo que conocemos como STUI. Para que aparezca HBP en varones > 50 años se requieren testes funcionantes con producción de andrógenos “testosterona” por las células de Leydig y la existencia en la célula prostática de 5a-reductasa. El IPSS clasifica los STUI en leve (0 a 7), moderado (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35). El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático. En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que alteren poco la calidad de vida, la opción inicial más válida es la de una vigilancia expectante. El máximo efecto terapéutico de los alfa-bloqueantes aparece a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen de la próstata. Los 5-ARI. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño de la próstata en un 30%. La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y CombAT. Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante. La combinación de un anticolinérgico con un alfa-bloqueante ofrece una mayor eficacia de tratamiento, en pacientes con sintomatología mixta con predominio de STUI de llenado, siempre que no exista riesgo de progresión. Bibliografía recomendada Abrams, P. New words for old: Lower urinary tract symptoms for prostatism. BMJ 1994; 308(6934):929-30. 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