Anatatomia Coronaria

Anatomía Coronaria
Dr. Federico Baldiviezo
Servicio de Cardioangiología Intervencionista
Clínica Privada Vélez Sarsfield
Setiembre 2013
Un poco de historia:
O
Galeno; medico y filosofo griego, influido
por la doctrina hipocrática.
O
Sostuvo como tesis que la salud del
individuo se basa en el equilibrio entre
la sangre y una serie de humores
conocidos como bilis amarilla, bilis
negra y flema.
O
Fue pionero en la observación científica
de los fenómenos fisiológicos, y practicó
numerosas disecciones, que le
permitieron identificar :
O
O
O
7 pares de nervios craneales
Describir las válvulas del corazón
Establecer las diferencias
estructurales entre arterias y venas
Sigue la historia….
Asimismo, Galeno logró demostrar que las arterias no
transportaban aire, como entonces se creía, sino sangre.
Y Fue Galeno (130 a.c.) quien les puso el nombre de arterias
coronarias a estos vasos.

O 1844- Claude Bernard comienza la experimentación
animal con cateterización arterial y venosa
O 1876-Fick propone la cateterización como un método para
estimar la Fracción de eyección
O 1929-Forssmann cateteriza una vena de su brazo y
documenta la presencia de un catéter en la AD
radiológicamente
O 1937- A. Castellano reporta la primera angiografía derecha
mediante la inyección de contraste en una vena periférica
O 1959-Sones realiza accidentalmente la primera inyección
intracoronaria de contraste
O 1960-Judkins desarrolla catéteres para la técnica percutánea
Generalidades:
 Son los primeros vasos en originarse de la
aorta
 Debajo de la unión sinotubular
 Las arterias coronarias principales son
vasos de conducción, sumergidos
parcialmente grasa epicárdica
 Algunas veces pueden tener trayecto
intramiocárdico
 Resurgiendo de nuevo para penetrar en el
miocardio y ramificarse
O Conexiones interarteriales coronarias
O Entre ramas de una misma arteria.
Circulación homocoronaria (ipsilateral)
O Entre ramos de coronarias diferentes.
Circulación heterocoronaria (contralateral)
O Numero de ramificaciones puede ser
variable
O Calibre variable
Arterias coronarias:
O Las arterias coronarias nacen de los senos
aorticos o de Valsalva
O Anterior izquierdo
O Anterior derecho
Dominancia:
O Es la arteria que llegando a la cruz del
corazón da origen al ramo
auriculoventricular, Descendente posterior y
arteria del nodulo A-V.
O 80-85% CD
O 10-15% CI
O 5% Codominancia
Coronaria Derecha
O Nace del seno
aortico derecho
(borde libre de la
valva sigmoidea
anterior derecha),
recorre el surco AV
hacia la region
diafragmatica.
O Se bifurca en Ramo
Atrioventricular y
ramo Descendente
Posterior.
O Ramo Descendente
O
O
O
O
O
O
Posterior: es el ramo mas
importante de CD, irriga
la porcion posterior y
superior del tabique
interventricular.
Otras ramas:
Arteria del Cono.
Ramo del NS.
Rama del margen agudo
Ramos ventriculares.
Ramos posterolaterales.
Coronaria Derecha:
O Tamaño:
O Pequeña: No dominante
O Mediana: Da la descendente posterior y 1 o 2
posterolaterales
O Grande: Da la descendente posterior y más
de dos posterolaterales.
O Dominancia:
O Da la descendente posterior en el 85% de los
casos.
O Irrigación:
O 25 – 35 % del ventrículo izquierdo.
Coronaria Derecha:
O Segmentación:
O Proximal: Desde el origen hasta la mitad de
la distancia al margen agudo
O Medio: Desde el final del segmento proximal
al margen agudo
O Distal: Desde dicho margen hasta la cruz del
corazón.
O Ramas terminales:
O Descendente posterior
O Ramo auriculoventricular
Coronaria Izquierda
O Nace del seno Aortico
izquierdo (borde libre
de la valva sigmoidea
anterior izquierda)
O Comienza con el
Tronco Coronario
izquierdo, que luego de
un corto trayecto se
bifurca en
Descendente Anterior
y arteria Circunfleja
Tronco coronario Izquierdo
•
•
•
•
•
•
O
O
O
O
O
Diámetro 3.9±1mm
Ostium
Cuerpo
Distal
Tronco corto <5mm
Tronco largo >15mm
Irriga el 70% de la masa
muscular cardiaca
80% de la masa ventricular
izquierda
Bifurcado 60%
Trifurcado 31%
Tetrafurcado 5%
Descendente Anterior
O Pasa a la izquierda de
O
O
O
O
la válvula Pulmonar
Dirige por el surco IV,
hasta el apex y puede
anastomosar con la
DP.
Tiene 3 segmentos:
proximal, medio, distal.
Irriga septum pared
anterior, ápex y AL.
Responsable irrigación
40% de la masa VI y
25% de la masa VD.
Descendente Anterior
O Da origen a:
O Ramos Diagonales:
que nacen a 45º
varía su Nº, irrigan
la porción anterior
de la cara lateral del
ventrículo izquierdo.
O Se dirigen por la
pared libre del VI
entre la DA y ramos
marginales
Descendente Anterior
• Ramos Septales
• Número variable 7-16.
Frecuente 11
• 1ra perforante irriga el
haz de his y el nodo AV
• 2da perforante es la
arteria del pilar anterior
del VD, el musculo
papilar septal (Luschka)
• Porción alta del tabique y
el haz de his, la parte
superior de la RD
Arteria Circunfleja:
O Recorre el surco AV
izquierdo hacia la
cara inferior
O Junto con sus
ramas marginales
irrigan la pared
lateral y posterior del
ventrículo izquierdo
O Se divide en
segmento proximal y
distal.
Coronaria Izquierda:
O Tamaño:
O Descendente anterior:
O Pequeña: No llega a la punta del corazón
O Mediana: Llega a la punta del corazón
O Grande: Rodea la punta y llega al tercio medio del
surco interventricular posterior
O Circunfleja:
O Pequeña: Da 1 o 2 ramas marginales y perfunde
solamente la cara lateral del corazón
O Mediana: Da 2 o 3 ramas marginales y 1
posterolateral
O Grande: Da la descendente posterior o más de 3
marginales y posterolaterales.
O Irrigación: 60 - 80 % del ventrículo
izquierdo (excepto cuando es dominante)
OEvaluación de las
lesiones
Analisis de las lesiones:
O Localizacion
O Severidad
O Extension
O Morfologia
O Calcificacion parietal
O Trombo
O Circulacion colateral
O Lecho y flujos distales
Severidad de las lesiones
O Ausentes:
O Leves:
O Moderadas:
O Severas:
O Suboclusivas:
0-9%
10-39%
40-69%
70-94%
95-99%
O Tronco de Coronaria Izquierda:
• Severa:
• Suboclusiva:
50-80%
95-99%
Estenosis significativa
O EXPERIENCIA CLINICA
O 50 % DE ESTENOSIS
O 75 % DE ESTENOSIS
O 90 % DE ESTENOSIS
ASINTOMATICO
ANGINA
ANGINA DE REPOSO
Extension de las lesiones:
O Anular:
O Localizada:
O Segmentaria:
O Extensa:
<5mm.
5-10mm.
>10 y <20mm
> 20mm
Tipos de Lesiones
O Concéntricas:
O Cuando el lúmen de la arteria a nivel de la
obstrucción no se aparta del centro de la
arteria en dos proyecciones perpendiculares
O Excéntricas:
O Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2
proyecciones perpendiculares.
Morfología
Excéntricas
Concéntricas
Tipo 1
Tipo 2
Difusas
Flujo Distal
O Timi 0:
O Flujo ausente
O Timi I:
O No alcanza a llenar todo el lecho distal
O Timi II:
O Flujo lento. Puede llenar todo el lecho distal,
pero el llenado y lavado son lentos
O Timi III:
O Normal. El lecho distal se llena y evacua a la
misma velocidad que el resto.
O Clasificación de las lesiones
según la
Task Force de la ACC-AHA.
(Modificada por S. ELLIS)
O Lesiones tipo A (Alto éxito (92%) / Riesgo
bajo (2%))
O
O
O
O
O
O
O
O
Anular / Localizadas < 10 mm long.
Concéntricas
Segmento Proximal Accesible
Superficie Regular
Calcificación leve o ausente
< 100 %
No ostial, ni bifurcación
Ausencia de Trombo
Lesiones tipo B (Éxito (76%) y Riesgo (10%)
Moderado
O B1: debe poseer una de las siguientes características
O B2: Tienen dos o más características
O Excéntricas
O Segmentarias 1 a 2 cm.
O Moderada tortuosidad proximal
O Moderada angulación 45 - 90 °
O Superficie irregular
O Moderada calcificación
O Obstrucción total < 3 meses
O Bifurcación
O Ostial
O Trombos presentes
O Lesiones tipo C (Bajo éxito (61%) / Riesgo
(21%)alto )
O Extensa > 2 cm.
O Excesiva tortuosidad proximal
O Severa angulación > 90 °
O Obstrucción total > 3 meses
O Lesión en bifurcación que es imposible proteger
la rama lateral
O Puente venoso con lesiones crónicas difusas.
OCirculacion Colateral
O EN LA CINECORONARIOGRAFIA,
NORMALMENTE, NO SE VISUALIZA
CIRCULACION COLATERAL AL MENOS
QUE HAYA UNA OCLUSION O LESION
SUBTOTAL EN UNA ARTERIA.
Significado Funcional
O LA PRESENCIA DE CIRCULACION COLATERAL
ES COMPARABLE FUNCIONALMENTE A UNA
OBSTRUCCION FIJA DEL 90 %, LO QUE
IMPLICA QUE PROVEERA UN FLUJO NORMAL
EN REPOSO Y NO EN EL ESFUERZO
Beneficios:
O La presencia de CC preserva el miocardio
O La presencia de CC se asocia a infarto de
O
O
O
O
miocardio más pequeño
La presencia de CC se asocia a mejoría de las
alteraciones segmentarias con NTG
La CC mejora los defectos de perfusión con talio
en el esfuerzo
Ocurre mayor salvataje luego de SK en el IAM
aún en etapas tardias
La CC disminuye la incidencia de aneurima
ventricular y expansión luego del IAM
CLASIFICACION
O GRADO 0: no se observa llenado distal
O GRADO 1: se llenan las ramas aferentes
unicamente
O GRADO 2: llenado parcial de los segmentos
epicárdicos distales
O GRADO 3: llenado completo de los segmentos
epicárdicos distales
Cohen M. - Rentrop P.
Circulation 74:469,1986
Circulación colateral a la coronaria derecha
Circulación colateral a la descendente anterior
Circulación colateral a la circunfleja
Circulacion colateral via septales
Puente Muscular
Definición y Clasificación
O Estenosis de la arteria coronaria causada
por una compresión extrínseca durante la
sístole.
O Oclusivo: compresión ≥ 95 % en sístole
O No Oclusivo: compresión  95% en sístole
Puente Muscular
Diástole
Sístole
Puente Muscular
Fistula coronaria
O Origen: 50 % de la coronaria derecha
O Clínica: Insuficiencia cardíaca, endocarditis, isquemia o ruptura. El
50 % son asintomáticos.
O Drenaje:
O 41 %:
O 26 %:
O 17%:
O 3 %:
O 1 %:
Ventrículo derecho
Aurícula derecha
Arteria pulmonar
Ventrículo izquierdo
Vena cava superior.
Fistula Coronaria
Proyecciones Angiográficas
Planos y anatomía
O 2 planos ortogonales
O Interventricular: DA y DP
O Auriculoventricular: CX y CD
O OAI:
O Plano IV hacia abajo
O OAD:
O Plano AV hacia abajo
Grossman’s 7th Ed.
Planos y Anatomia
Grossman’s 7th Ed.
ANATOMIA GENERAL DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
EQUIPO ANGIOGRAFICO
CONCEPTO CIRCULO ASA CORONARIA
DERECHA
Oblicua anterior Derecha- OAD
ANGULACIÓN DEL ARCO:
 entre
20º y 30º
Oblicua anterior Izquierda-OAI
ANGULACIÓN DEL ARCO:
 entre
20º y 30º
Craneal Anteroposterior- Craneal AP
ANGULACIÓN DEL ARCO:


ANTEROPOSTERIOR 0°
CRANEAL ENTRE 35° A 45°
CONCEPTO CIRCULO ASA CORONARIA
IZQUIERDA
Oblicua Anterior Derecha-OAD
ANGULACIÓN DEL ARCO:
 entre
20º y 30º
Oblicua Anterior Derecha Caudal-OAD caudal
ANGULACIÓN DEL ARCO:

O.A.D. entre 20° y 30°
 CAUDAL 20° y 30°
Craneal Anteroposterior-Doros
ANGULACIÓN DEL ARCO:
 ANTEROPOSTERIOR 0°
 CRANEAL entre 35° y 45°
Oblicua anterior Izquierda CranealOAI craneal
ANGULACIÓN DEL ARCO:


O.A.I. entre 20° y 30°
CRANEAL 20° y 30°
Coronaria Izquierda Caudal- Spider
ANGULACIÓN DEL ARCO:


O.A.I. entre 25° y 35°
CAUDAL 35° y 45°
Coronaria Izquierda-Lateral
ANGULACIÓN DEL ARCO:
 a
90°
Coronaria Izquierda-Craneal Derecha
ANGULACIÓN DEL ARCO:


O.A.D. entre 20° y 30°
CRANEAL 35° y 45°
Cinecoronariografia
Cinecoronariografia