S U M A R I O
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S U M A R I O
Volumen 22 • Número 3 • Septiembre de 200 S U M A R I O Comunicación 55 Carta al director 59 Las incertidumbres de la educación 62 MJ Mardomingo Atención atípica. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación 64 M Moreno-Íñiguez, A Raz Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC 74 I Sanz-López, T Guijarro-Granados, V Sánchez-Vázquez Trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrania infantil. A propósito de un caso 84 E Pérez-Fernández de Landa, M Langarica-Eseverri, MS Campos-Burgui Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia 92 MT de Lucas-Taracena, F Montañés-Rada Sentido y significado de la “atención temprana”: una evolución positiva 102 C de Linares von Schmiterlöw, T Rodríguez-Fernández Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas 110 X Gastaminza, O Herreros, V Ortiz, F Sánchez Comentarios de publicaciones 118 PM Ruiz-Lázaro Boletín de Ingreso Boletín de suscripción Normas de publicación 73 91 120 Edita Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil Rev Psiquiatr Infanto-Juv 2005;22(3) Miembro de la European Society of Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) COMITÉ REDACCIÓN Director J.R. Gutiérrez Casares ([email protected]) DE Secretario J. Busto Arenas Vocales A. Fernández Rivas (Bilbao) T. Martínez Rey (Badajoz) M. Martínez Velarte (Zamora) I. Olza Fernández (Zaragoza) A. Pérez Rodríguez (Badajoz) J.A. Mazaira Castro (Santiago de Compostela) T. Alcaina Prósper (Albacete) Vocales aepij.com O. Herreros Rodríguez (Sta. Cruz de Tenerife) T. Cantó Díaz (Barcelona) M.S. Salcedo Salcedo (Badajoz) P. Ruiz Lázaro (Teruel) M.J. Ruiz Lozano (Murcia) J. Royo Moya (Pamplona) R. Alonso Cuesta (Sevilla) JUNTA DIRECTIVA DE LA AEPIJ Presidenta: María Jesús Mardomingo Sanz Vice-presidente: José Eugenio de la Fuente Sánchez Secretario: Pedro Manuel Ruiz Lázaro Tesorero: César Soutollo Esperón Vocal: María Dolores Domínguez Santos COMISIÓN DE REDACCIÓN Y PROGRAMACIÓN J.E. de la Fuente Sánchez . . .Exdirector RPIJ P. Rodríguez Ramos . . . . . . . .Presidente Comisión Científica AEPIJ M.D. Domínguez . . . . . . . . . .Vocal AEPIJ J. Toro i Trallero . . . . . . . . . . .Miembro Electo por la AEPIJ PRESIDENTES DE HONOR J. Córdoba Rodríguez J. de Moragas Gallisa C. Vázquez Velasco L. Folch i Camarasa A. Serrate Torrente F.J.Mendiguchía Quijada DE LA AEPIJ M. de Linares Pezzi V. López-Ibor Camós J. Rom i Font J. Rodríguez Sacristán J. Tomàs i Vilaltella J.L. Alcázar Fernández Asociación fundada en 1950. Revista fundada en 1983. Revista indexada en el Índice Médico Español, en Bibliomed y en el IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud) Secretaría de Redacción Javier Busto Arenas Castillo de Almorchón 17 06006 Badajoz [email protected] Publicación trimestral Administración, suscripciones y publicidad: Comunidad de Castilla-La Mancha, 3 28230 Las Rozas (Madrid) Tel.: (91) 636 05 53 Fax: (91) 640 63 29 E-mail: [email protected] Copyright 2005 ©Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil y Editorial Siglo. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Depósito legal: B-41.588-90 ISSN: 1130-9512 Registrada como comunicación de soporte válido 30-R-CM REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Comunicación 55 Estimados compañeros: En la pasada Asamblea de Socios de la AEPIJ (celebrada en el seno de la 41 Reunión en Almería) surgió una pregunta acerca de la inclusión de nuestra Revista en la base de datos MEDLINE que, dada la premura de tiempo y la importancia de los temas tratados (la reforma de los Estatutos de la AEPIJ) no pudo ser contestada. Considerando además su importancia, nos hemos decidido a responderla mediante la presente circular. La base de datos MEDLINE contempla, para la aceptación de un nuevo título, una serie de criterios, los más importantes de los cuales se incluyen a continuación. La consecución de los mismos depende en gran medida de los propios socios de la AEPIJ, tanto de su actividad científica como de su participación en la elaboración de contenidos para su publicación en la Revista. Queremos recordar, pues, que el mantenimiento de la Revista y de su nivel científico es una labor de todos, y aprovechamos para animaros a tenerlo presente y a intentar hacerlo realidad entre todos. Atentamente, El Comité de Redacción de la Revista Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. SELECCIÓN DE REVISTAS PARA MEDLINE® MEDLINE, la principal base de datos bibliográfica online del sistema MEDLARS® de la National Library of Medicine, es usada internacionalmente para proporcionar acceso a la literatura biomédica mundial en formato de revista. La decisión de indexar o no una revista es muy importante, y la realiza el Director de la NLM basándose en consideraciones tanto de calidad como de científica. El “Board of Regents” de la NLM establece la política de la biblioteca. El Comité Técnico Revisor de Selección de Literatura (LSTRC) está establecido para revisar las revistas y valorar la calidad de sus contenidos. Hay una gran similitud entre este proceso de toma de decisión y el usado por los National Institutes of Health's (NIH) para la adjudicación de becas de investigación. De hecho, el mérito científico de las solicitudes individuales de beca lo determinan las Study Sections del mismo modo que el LSTRC evalúa las revistas, mientras que el tipo de becas de investigación o el tipo de revistas lo determina independientemente un Board de acuerdo con consideraciones de relevancia del programa. En consonancia con este principio, el LSTRC frecuentemente incorpora el consejo de expertos externos en el tema evaluado. Como resultado de estas revisiones algunos títulos indexados pueden desaparecer o pueden incorporarse otros nuevos. La base de datos MEDLINE incluye unos 4.800 títulos. El LSTRC se reúne tres veces al año y considera unos 140 títulos en cada reunión. Otros títulos adi- cionales son valorados en revisiones específicas. Los usuarios de los índices del MEDLARS son investigadores, clínicos, educadores, administradores y estudiantes con necesidades muy diversas. Todos son importantes, y la meta de estos índices no se lograría concentrándose en las necesidades de unos a expensas de las de otros. El contenido, el formato y la estructura de las revistas aceptadas varían considerablemente debido a estas necesidades diversas. La NLM aún busca un sistema práctico que guíe su selección de revistas para reflejar esta diversidad. Mientras tanto, la selección depende en gran medida de los miembros del Comité y del Director. Los siguientes elementos críticos están planteados como una guía general, dado que una considerable parte de los mismos es tenida en cuenta por los miembros del Comité para la revisión de revistas en su búsqueda de la mejor y más apropiada cobertura de la literatura biomédica. ELEMENTOS CRÍTICOS Ámbito y cobertura: las revistas llevadas al Comité para su revisión contendrán artículos predominantemente sobre materias biomédicas. Las revistas cuyo contenido sea periférico a éstas podrán ocasionalmente valorarse cuando tengan algún contenido biomédico. En estos casos, la valoración del Comité se basará no sólo en la calidad el contenido, sino también en la contribución que haga a la cobertura de la materia en cuestión. General- 56 R. Alonso R. Moreno Maternidad adolescente. Consecuencias mente tales revistas no serán indexadas si su contenido biomédico ya está adecuadamente cubierto. Calidad del contenido: el mérito científico del contenido de una revista es la consideración primaria para su selección. La validez, importancia, originalidad y contribución a la cobertura del campo tratado del conjunto de contenidos de cada número son los factores clave considerados para la recomendación de una revista para su indexado, sea cual sea el propósito de su publicación o su audiencia. Calidad del trabajo editorial: la revista debe demostrar características que contribuyan a su objetividad, credibilidad y calidad de contenidos. Ello puede incluir información sobre el método de selección de artículos, y especialmente sobre el proceso de revisión por expertos externos, declaraciones indicando su adhesión a guías éticas, indicaciones sobre la declaración de conflictos de intereses financieros por parte de los autores, corrección de erratas ágil, retractaciones explícitas y responsables cuando proceda, y oportunidades para expresar comentarios u opiniones disidentes. Ni el contenido publicitario ni la esponsorización comercial deberán generar dudas sobre la objetividad del material publicado. Podrá considerarse la esponsorización por sociedades científicas nacionales o internacionales. Calidad de la producción: la calidad de diseño, impresión, gráficos e ilustraciones es también considerada en la evaluación de la revista. Aunque no es un requisito para su selección, las revistas cuyo archivado se considere importante deberían imprimirse en papel no ácido. Audiencia: MEDLINE está inicialmente pensada para profesionales de la salud: investigadores, clínicos, educadores, administradores y estudiantes. Ello incluye médicos, enfermeras, dentistas, veterinarios, y los variados tipos de profesionales relacionados con la salud tanto en la investigación como en la práctica asistencial. Tipos de contenido: las revistas cuyo contenido consista en uno o más de los siguientes tipos de información podrán ser consideradas para su indexado: 1. investigaciones originales 2. observaciones clínicas originales acompañadas de su análisis y discusión 3. análisis de aspectos filosóficos, éticos o sociales de las profesiones de la salud o de las ciencias biomédicas 4. revisiones críticas 5. compilaciones estadísticas 6. descripciones de la evaluación de métodos y procedimientos 7. casos clínicos con discusión Todos estos tipos de información deben estar incluidos en MEDLINE para satisfacer las necesidades de sus usuarios. Sin embargo, el alcance de un campo tiende a crear una prioridad paralela en el orden en que los diferentes tipos de información son aceptados. Por ejemplo, las revistas con investigaciones originales es más probable que contengan contribuciones únicas a la cobertura del campo tratado, por lo que su aceptación es más frecuente que la de revistas que sólo contengan descripciones de casos. Las publicaciones que consisten fundamentalmente en artículos reimpresos, informaciones sobre las actividades de una asociación, resúmenes de la literatura existente, revisiones de libros, etc., no suelen ser aceptadas. Revistas en idiomas extranjeros: los criterios de selección son los mismos que para las de habla inglesa. A fin de extender la accesibilidad del contenido de la revista a un grupo de lectores potencialmente mayor, la mayor parte de los artículos publicados en los números en revisión deberán tener un resumen en inglés para que sean considerados para su indexado. Cobertura geográfica: la calidad y utilidad de las revistas se selecciona sin tener en cuenta su lugar de publicación. Para proporcionar una amplia cobertura internacional, se presta especial atención a la investigación, salud pública, epidemiología, estándares de cuidados de salud y enfermedades autóctonas. Generalmente las revistas no serán seleccionadas si sus contenidos están ya suficientemente representados en MEDLINE o se publican para una audiencia local. La interpretación de estos criterios estará influenciada por la declaración de intenciones de la revista. Para propósitos de ilustración, se sugieren cuatro amplias categorías de revista: 1. las revistas de investigación están predominantemente dedicadas a la publicación de investigaciones originales, incluyendo ciencias básicas, ensayos clínicos con agentes terapéuticos, efectividad de técnicas diagnósticas o terapéuticas, o estudios relativos a aspectos conductuales, epidemiológicos o educativos de la medicina. 2. las revistas clínicas tienen como primer propósito documentar el estado de la práctica clínica y proporcionar soporte para la formación y la educación continuada de los clínicos. Ello se realiza mediante la publicación de casos clínicos, discusiones sobre nuevas técnicas, evaluaciones de las prácticas actuales y comentarios. REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Maternidad adolescente. Consecuencias 3. las revistas de revisión contienen el estado actual del conocimiento sobre la práctica clínica, integrando los avances recientes con los principios y prácticas aceptados, o resumiendo y analizando los consensos sobre temas controvertidos del conocimiento y de la práctica. Proporcionan información para clínicos e investigadores, estudiantes y otros que deseen conocer el estado actual de un determinado tema. 4. las revistas de interés o contenido general contienen elementos de todo lo anterior y frecuentemente contienen también análisis y comentarios de importancia social, política y económica. Habitualmente se dirigen a un público amplio y no limitado a una especialidad. El International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) ha producido y actualizado el "Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals". Los editores que deseen incorporar el URM en su proceso de revisión y publicación deben consultarlo en www.icmje.org y mencionarlo en su sección de Instrucciones a los autores. El Council of Science Editors (CSE) ha producido los "Editorial Policy Statements", que cubren las responsabilidades y derechos de los editores de las revistas. Los editores que deseen incorporar dichos Statements en su proceso de revisión y publicación deben consultarlo en http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_app roved.cfm. Proceso de solicitud: aquellos editores que deseen que su revista sea revisada para su posible indexado en MEDLINE deben acceder al "MEDLINE Review Application Form" en http://wwwcf.nlm.nih.gov/lstrc/lstrcform/med/index.html. Se exige este formulario para la revisión de la revista por el LSTRC. revisión. Debe enviarse una copia de cada número (no duplicados, suplementos o números solo con resúmenes). Sería de especial ayuda si, con el envío de dichos números, se remitiera una suscripción gratuita que abarcara hasta el momento programado para su revisión (ver pregunta #4) para asegurar su revisión actualizada. No deben enviarse currículos, notas biográficas ni cartas a los miembros del LSTRC. DUDAS SOBRE LA SELECCIÓN DE REVISTAS PARA SU INDEXADO EN LA NLM 1) ¿Cómo conseguir que una revista impresa sea revisada? El LSTRC revisa nuevos títulos de revistas biomédicas de cualquier lugar del mundo mediante el "MEDLINE Review Application Form", en http://wwwcf.nlm.nih.gov/lstrc/lstrcform/med/index.html. Deben también enviarse los números para revisión indicados a continuación. Si la revista es publicada tres o más veces al año, el LSTRC necesitará cuatro números ya publicados para 2) ¿Con qué frecuencia se reúne el LSTRC? ¿Cuántas revistas examina? El LSTRC se reúne tres veces al año (otoño, invierno y primavera). Incluyen unos 140 títulos entre novedades y revisiones de otros ya incluidos. 3) ¿Es revisada la revista por un especialista en el tema o el idioma? El LSTRC está formado por 15 miembros que participan durante cuatro años, por lo que no es posible disponer de un especialista para cada tema. Se intentará, no obstante, asignar la revisión a miembros conocedores del tema y/o el idioma. A veces se solicita la participación de expertos externos. 4) ¿Cuándo será programada la revisión de una revista? Si su ámbito es apropiado para MEDLINE dicha programación se hará lo más pronto posible. Los solicitantes no son informados de una fecha específica debido al gran número de solicitudes y la posibilidad de cambios en las fechas de reunión. 5) Una vez hecha la revisión, ¿cómo se comunican los resultados? Unas semanas después de la reunión se comunica a los editores la lista de títulos aceptados y rechazados. Una vez notificado, deberá detenerse el envío de números de la revista en cuestión. 6) ¿Qué porcentaje de títulos son seleccionados? Sobre un 25%-30% de los títulos revisados son seleccionados para su indexado. 7) ¿Qué puedo hacer si la revista no es seleccionada? El LSTRC vuelve a examinar títulos si se solicita un mínimo de 2-3 años tras su primera revisión, dependiendo de la puntuación recibida. Ello permite al editor mejorar su revista y garantiza un cambio de algunos de los examinadores, favoreciendo un examen objetivo. 57 58 R. Alonso R. Moreno Maternidad adolescente. Consecuencias 8) Si se selecciona una revista, ¿cuándo comienza su indexado? Si la revista va por su tercer volumen o menos, se indexará completa. Si va por el cuarto o más, se indexará desde el volumen del año en curso en delante. La carta de aceptación contiene estos datos, así como la información para enviar los números a la NLM para su indexado. creen importantes y útiles para los especialistas en el campo tratado, pudiendo de este modo ser retiradas del indexado algunas revistas por cambios en su calidad, en el proceso editorial, etc. 9) ¿Qué es la revisión integral de temas? Además de la revisión de nuevas revistas, el LSTRC revisa sistemáticamente la cobertura de dos a cuatro temas cada año, en función de los expertos existentes en el Comité. Se solicita a algunas sociedades profesionales de USA un listado de las revistas de la especialidad que 19) ¿Qué es un ISSN? Un ISSN (Número de Serie Estándar Internacional) es necesario para cada nuevo título publicado. Si también se publica una versión on-line harán falta dos ISSN diferentes (uno para la versión impresa y otro para la electrónica). Proceso de solicitud de un ISSN Para revistas extranjeras el mejor lugar de solicitud es el ISSN International Centre de París, Francia. (http://www.issn.org:8080/English/pub/). REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Carta al Director 59 E Alejandre1, Á Jiménez1, MJ Santiago1, R Burgos2, P Tienda2, E Gay2, V Sánchez2, T Guijarro2 , M Ruiz Rubio1 Detección de polimorfismo genético en un gen que codifica una neuroliguina en una población de niños diagnosticados de autismo en la provincia de Córdoba 1. Departamento de Genética, Facultad de Ciencias, Universidad de Córdoba. 2. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Área de Salud Mental de Córdoba. Sr. Director: Hasta el momento las causas del autismo se desconocen, aunque se acepta la implicación de factores genéticos en base a estudios familiares y de hermanos mellizos y gemelos. El autismo, que se caracteriza por una discapacidad en la interacción social, en la comunicación e imaginación y por patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, es reconocible antes de los tres años de edad. En estudios epidemiológicos recientes se ha estimado que la prevalencia puede ser de hasta 1 por 1000. El trastorno es unas cuatro veces más frecuente en niños que en niñas. Esta predisposición del sexo masculino al autismo podría estar indicando una implicación de genes presentes en el cromosoma X. En hermanos diagnosticados dentro del espectro autista, han sido identificadas mutaciones en dos genes ligados al cromosoma X1. Dichos genes NLGN3 y NLGN4, codifican neuroliguinas, proteínas implicadas en la sinapsis. Estos resultados sugieren que un defecto en la sinaptogénesis podría predisponer al autismo. En un estudio con 34 niños diagnosticados de autismo de la provincia de Córdoba, se han analizado el exón 6 del gen NLGN3 y el exón 5 del NLGN4. La evaluación de los pacientes se efectuó según el siguiente orden: historia clínica y exploración directa, aplicación de los instrumentos de diagnóstico ADI-R y/o ADOS-G y CARS, determinación del CI y conducta adaptativa (BATTELLE, TONI-24, Leiter WISC-R o WAIS III dependiendo de los casos), y evaluación del lenguaje (vocabulario en imágenes Peabody). Los estudios genéticos se llevaron a cabo amplificando mediante PCR los fragmentos de los exones estudiados correspondientes a los genes NLGN3 y NLGN4. Posteriormente dichos fragmentos se secuenciaron para estudiar las posibles mutaciones. Aunque no se detectó ningún cambio en la secuencia analizada del gen NLGN3, en el exón 5 del gen NLGN4, se observó una mutación silenciosa (transición C a T) en una niña y dos varones. Este polimorfismo se ha descrito anteriormente y se encuentra localizado en una región del gen donde otros investigadores han detectado mutaciones asociadas con el fenotipo autista. La frecuencia de este SNP (single nucleotide polymorphism) en la población estudiada es de 0,12. La heterocigocidad calculada es de 0,178. Aunque esta mutación no cambia el aminoácido en la proteína, podría ser de utilidad para estudios genéticos de ligamiento y/o asociación. BIBLIOGRAFÍA 1. Jamain S, et al. Mutations of the X-linked genes encoding neuroligins NLGN3 and NLGN4 are associated with autism. Nature Genetics 2003;34:27-9. NECROLÓGICA FRANCISCO JAVIER MENDIGUCHÍA 60 E l pasado día 8 de Junio falleció en Hoyo de Manzanares nuestro entrañable amigo y compañero Francisco Javier Mendiguchía Quijada, a la edad de 80 años. El profesor Mendiguchía ha sido una de las figuras históricas de la Psiquiatría de niños y adolescentes en España. Director por oposición del Hospital Fray Bernardino de Madrid durante muchos años, autor de un magnífico "Tratado de psiquiatría infantil", que fue la referencia bibliográfica (con el del profesor Ajuriaguerra) fundamental en nuestra lengua durante décadas difíciles para nuestra especialidad ; presidente de la AEPIJ y presidente honorario en la actualidad, vicepresidente de la ESCAP en su momento; y tantos otros cargos en la labor asistencial, docente e investigadora dedicada a la psiquiatría de niños y adolescentes. Javier Mendiguchía no fue sólo un maestro y referente de varias generaciones de actuales paidopsiquiatras. Yo diría que fue, sobre todo, un hombre entrañable, una de esas personas a las que el brillo profesional no se les indigesta y que, en el final de su actividad profesional, continuaba con la misma ilusión que en el inicio, caracterizada toda su trayectoria por dos rasgos que le definirían bien: su sencillez y su afabilidad. Siempre fue un trabajador infatigable, con una trayectoria lineal e inequívoca. Acudió a todas las reuniones y congresos que organizó AEPIJ y siempre aportó comunicaciones y trabajos de gran interés científico, algunos ciertamente precursores de líneas de investigación que posteriormente se consolidarían en nuestra especialidad, participando activamente en las mesas y ponencias. En los últimos años contribuyó, como siempre de forma altruista y desinteresada, al enriquecimiento de nuestra Asociación, recopilando en formato de CD todas las aportaciones científicas a las reuniones y congresos de AEPIJ. Creo que la trayectoria profesional y personal de Javier Mendiguchía debería ser un ejemplo para las sucesivas generaciones de psiquiatras de niños y adolescentes españoles. Descanse en paz Javier San Sebastián Cabasés REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Comentario Breve MJ Mardomingo* Las incertidumbres de la educación 62 Presidenta de la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil Correspondencia: MJ Mardomingo Sección de Psiquiatría y Psicología Infantil Hospital G.U. Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid E l "Informe PISA" no deja en muy buen lugar a los estudiantes españoles de Secundaria. Los resultados que obtienen, y que se repiten por segunda vez, son insuficientes en matemáticas, resolución de problemas, lectura y conocimientos. Es decir, en todo aquello que constituye el bagaje intelectual y cultural que les permitirá enfrentarse con la vida y entenderla. Como dice Elvira Lindo, "¿De donde soy?. De donde hice el Bachillerato". La situación en el ámbito académico tiene su corolario en el medio familiar. Cada vez son más los padres que se quejan del comportamiento de los hijos y que acuden al médico, no porque piensen que el niño o el adolescente tengan un problema psiquiátrico, sino por-que necesitan ayuda. Los padres describen el hogar como un campo de batalla en el que cada uno permanece aga-zapado en su trinchera y en el que las exigencias y rei-vindicaciones nunca tienen fin. Cuanto más se da y se recibe, más se pide. Algunos consideran que la situación es insoportable. Los cambios sociales y del estilo de vida experimentados por la sociedad occidental en la segunda mitad del siglo XX, han supuesto una profunda conmoción de la vida familiar y del modo tradicional de educar a los hijos. La interacción padres-hijos, el reparto de papeles entre los miembros de la familia, el tipo de familia y los conceptos sobre lo que es la familia, han cambiado, o mejor aún, están en proceso de cambio. El nuevo papel de la mujer y el progresivo descubrimiento por parte de las mujeres de lo que son y de lo que desean ser, de su lugar en el mundo, ha supuesto una transformación radical de los modelos tradicionales. Las mujeres ya no sólo viven "en función de" y "al servicio de" sino que reivindican su derecho a tener una vida propia. Muchos padres se sienten desconcertados ante los nuevos retos que se plantean y se preguntan cual es el modo más acertado para cuidar y educar a los hijos, sabiendo que la educación es un proceso a largo plazo y que el clima familiar, básico para la madurez emocional y el desarrollo de los niños, es un logro de cada día. Los padres se preguntan qué valores deben transmitir a los niños y qué estilo educativo es el más recomendable para los hijos, y son estas cuestiones las que muchas veces plantean en la consulta del médico. El paso de una sociedad esencialmente agraria a otra industrializada y, finalmente, a una sociedad de servicios y globalizada, se ha traducido en una auténtica revolución en el modelo de familia. En un periodo de tiempo no demasiado largo, la familia extensa, compuesta por tres generaciones, ha sido sustituida por una familia nuclear, de padres y uno o dos hijos, o por otros modelos de familia. Una familia que, en último término, tiene que ser capaz de bastarse a sí misma, en la que ha mejorado de REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Maternidad adolescente. Consecuencias forma notable el nivel económico, pero en la que prácticamente han desaparecido los mediadores de los conflictos y los padres sienten la soledad de las decisiones que tienen que tomar. La relación de los padres con los hijos ya no es la misma y la educación se ha vuelto más compleja. Por otra parte, el avance extraordinario, tanto de la pediatría como de la psiquiatría infantil ha puesto de manifiesto la estrecha relación entre el medio ambiente y las enfermedades, y entre los estilos educativos de la familia y las características de comportamiento de los hijos. El estado de ánimo, el temperamento, la capacidad intelectual y la resistencia al estrés, son características individuales esencialmente genéticas, pero su manifestación a lo largo de la vida en el comportamiento del individuo está modulada por el medio ambiente donde esa vida transcurre. Así, todos somos hijos de nuestros genes y todos somos hijos de nuestro ambiente y, por tanto, también de la suerte y de la fortuna. Las condiciones de crianza del niño, los estilos educativos de los padres y los estímulos emocionales e intelectuales que recibe, inciden de forma directa en el desarrollo afectivo, la imagen personal, el sentimiento de confianza y control de la propia vida, y en la inmunidad frente a las enfermedades. La buena educación de los hijos surge así como la mejor garantía de la adaptación y el éxito en la vida aunque, por supuesto, nunca de forma exclusiva. El modelo educativo predominante en nuestro país hasta el advenimiento de la democracia, era un modelo esencialmente autoritario, de carácter piramidal, en el que el padre representaba la máxima autoridad. La madre y los hijos solían someterse a los deseos paternos y el diálogo apenas formaba parte de la educación. El modelo autoritario no respetaba los derechos del niño, ni tenía en cuenta sus necesidades y sus características personales. Los padres de las nuevas generaciones comprendieron lo inadecuado de esta educación, que muchos de ellos habían vivido en su propia infancia, y buscaron compen- sar en sus hijos lo que ellos no habían tenido. De esta forma se pasó de una actitud autoritaria a una actitud esencialmente permisiva, caracterizada por la satisfacción inmediata de las necesidades del niño, la ausencia de límites, el individualismo a ultranza, el papel destacado de las apariencias y de la dimensión externa de la vida, y junto a todo esto, el consumo desmedido como medio fundamental de compensar las frustraciones de la vida. Poco a poco quedó de manifiesto que si el autoritarismo era un horror, la permisividad sin límites y sin valores interiorizados era un desastre. El primero no respetaba los derechos del niño, pero el segundo no enseña al niño a respetar los derechos de los demás, no contribuye a la madurez emocional de los hijos y al desarrollo del sentido ético de la vida. La educación aparece así para muchos padres como un camino incierto, que les exige un compromiso y un esfuerzo superior al de las generaciones anteriores. La vida es más interesante, ofrece más posibilidades, es más compleja, y la educación también. Son los padres quienes tienen que decidir el tipo de educación que desean dar a sus hijos, los valores que desean transmitirles y las prioridades que quieren establecer. Cada familia es distinta como cada persona es única. La educación que se basa en el amor, la autoridad y el diálogo, suele dar buenos resultados con los hijos. Padres e hijos se sienten y se saben sujetos activos del proceso educativo, todos se implican y todos son responsables. A los padres corresponde explicitar qué valores, criterios y pautas de comportamiento son los adecuados, siendo, al mismo tiempo, coherentes en su propia conducta con lo que dicen y proponen. El niño, de esta forma, adquirirá autonomía, independencia y seguridad personal. Tendrá sentido del valor de la propia vida y sentirá respeto y consideración por el valor de la vida de los demás. *Autora del libro:“Psiquiatría para padres y educadores”. Ciencia y Arte. Madrid: ed. Narcea, 2a ed. 2004. 63 REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Artículo de revisión M. Moreno-Iñiguez1 A. Raz2 ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación 1. Becario de la Fundación Alicia Koplowitz. NY Columbia – Presbyterian Hospital y New York State. Psychiatric Institute. Universidad de Columbia. Nueva York. EEUU. 2. Profesor del Columbia University College of Physicians & Surgeons. New York State. Psychiatric Institute. ATYPICAL ATTENTION. An alternative to pharmacological treatment of expectation 64 Correspondencia: M. Moreno – Íñiguez. Alicia Koplowitz Fellow. Columbia Presbyterian Hospital & New York State Psychiatric Institute. 1051 Riverside Drive. Unit 74. Room 2502. 10032. New York, NY. EEUU. E-mail: [email protected] o [email protected] RESUMEN Introducción: Las técnicas de neuroimagen funcional destacan el papel de la atención en la fisiopatología de algunos trastornos mentales, por lo que parece adecuado buscar nuevas alternativas al tratamiento farmacológico que puedan influir funcionalmente sobre los sustratos neurológicos de la atención. Objetivos: Reforzar nuestro conocimiento acerca de la atención, percibida funcionalmente como un sistema, y demostrar cómo la sugestión puede modificarla focalmente. Desarrollo: La hipnosis o atención atípica es una forma de concentración atento-receptiva que, adecuadamente instruida, puede ayudar al sujeto a modificar el patrón de activación funcional de áreas cerebrales como las cortezas cingular anterior y prefrontal, y suprimir procesos automáticos como la lectura. La hipnoterapia ha sido empleada con éxito en la regulación del dolor, tics, trastornos conversivos y ansiedad. La susceptibilidad a la hipnosis puede medirse mediante escalas validadas con excelentes propiedades psicométricas y es mayor durante la pubertad, lo que resulta atractivo para el tratamiento de adolescentes. Conclusiones: La atención está centralmente implicada en la fisiopatología de algunos trastornos mentales. La hipnosis puede influir en el sustrato neurológico de la atención. La susceptibilidad a la hipnosis presenta un pico en la pubertad. La hipnoterapia puede constituir una alternativa terapéutica viable en Psiquiatría Infanto-juvenil. Palabras clave: Sugestión, motivación, expectación, hipnosis, atención. ABSTRACT Introduction: Since functional neuroimaging techniques highlight the role of attention in the pathophysiology of mental disorders, it seems appropriate to look for new alternatives to pharmacological treatments that can influence the neural substrates of attention. Objetives: To enhance our knowledge of how attention can be perceived as an organ system and to demonstrate how suggestion can focally modify it. Discussion: Hypnosis or atypical attention is a form of attentive-receptive concentration that, together with the proper instruction, can help a subject modify the functional activation pattern of such brain areas as the anterior cingular cortex and prefrontal cortex activation and to suppress an involuntary process such as the word reading. Hypnotherapy has been used successfully in the regulation of pain, tics, conversion disorders, and anxiety. Hypnotic REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación susceptibility can be measured using standardized scales with excellent psychometric functions. It peaks in puberty, which makes it attractive for treating adolescents. Conclusions: Attention is centrally involved in the pathophysiology of certain mental disorders. Hypnosis can influence the neural substrate of attention. Susceptibility to hypnosis peaks in puberty. Hypnotherapy may constitute a viable alternative to pharmacological treatments in Child and Adolescent Psychiatry. Key words: Suggestion, motivation, expectation, hypnosis, attention. to que va a ser tratado y que puede estar más o menos predispuesto a mejorar con un medio y no con otro. En este punto entran en juego factores como la motivación, la expectación o la sugestión, que apenas son considerados en los ensayos clínicos. En este sentido tampoco puede ser menospreciado el papel del placebo5, un medio que se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades y que está relacionado con la sugestión antes mencionada. Parece prudente pues, no infrautilizar herramientas clásicas de la "Ars Médica", especialmente cuando detrás de estas reflexiones encontramos a pacientes que sufren y a padres, que sin demasiada información, tienen que decidir entre las modalidades terapéuticas que se le ofrecen para tratar a su hijo. El objetivo fundamental del presente trabajo es el de invitar a una reflexión que permita el acercamiento de la ciencia al arte de la medicina tradicional. Para ello, aplicando los modernos medios de los que disponemos, trataremos de entender los mecanismos fisiológicos que subyacen en esos métodos tradicionales y así poder demostrar su eficacia rigurosamente, es decir, primero experimentalmente y posteriormente en la práctica clínica. INTRODUCCIÓN La polémica surgida en torno al uso de antidepresivos en niños y adolescentes ha impactado enormemente en la actividad clínica de psiquiatras y pediatras. La falta de evidencia en cuanto a su eficacia, así como los posibles efectos adversos que los han relacionado con el suicidio, han abierto un amplio debate que pone en evidencia la falta de ensayos clínicos en la población infanto-juvenil. Este hecho motiva que se usen fármacos que únicamente han demostrado su eficacia en adultos, a las dosis que intuitivamente parecen adecuadas a la edad y el tamaño del paciente. Teniendo en cuenta el alcance de esta controversia en los medios de comunicación general, los padres reclaman mayor información al respecto y alternativas no farmacológicas para el tratamiento de sus hijos. Ante este panorama, los especialistas, limitados en cuanto a medios y con la presión de la industria farmacológica que controla los estudios que comparan la eficacia y el riesgo de los medicamentos, ven reducido su arsenal terapéutico y encuentran dificultades para ofrecer un tratamiento adecuado a las demandas. Por esta razón, parece recomendable explorar nuevas vías de tratamiento que se demuestren eficaces. El exceso de celo de la ciencia en su afán por demostrar la eficacia de los tratamientos ha desembocado en la corriente, muy de moda en los EEUU, de la "medicina basada en la evidencia", es decir, esa que precisamente por no ser evidente, necesita de estudios que la demuestren. Y, como cada procedimiento terapéutico necesita estar respaldado por "la evidencia" y eso no es fácil ni barato, se diseñan estudios poco rigurosos que comparan tratamientos "cegados" con otros que no lo son y que, por definición, no pueden serlo, como la psicoterapia. Comparamos un fármaco con una técnica psicoterapéutica, sin tener en cuenta que ésta no puede ser estandarizada porque dependerá decisivamente del terapeuta que la lleve a cabo. Esta corriente no valora la individualidad del suje- La Psiquiatría en el conjunto de las especialidades médicas La patología general propone el estudio de las enfermedades desde una perspectiva multidimensional para, a partir del conocimiento de su etiología, su fisiopatogenia y su semiología, formular un diagnóstico e instaurar una terapia adecuada. Clásicamente, la psiquiatría ha sido considerada una especialidad médica de tendencia fenomenológica, en cuanto a que dispone de unos ricos recursos semiológicos y un importante arsenal terapéutico, que contrastan con su escasez en cuanto a evidencias etiológicas y fisiopatológicas. Esta circunstancia ha dificultado el entendimiento global de las enfermedades y el perfeccionamiento de nuevas terapias aplicables. En los últimos años, la decisiva aparición de las técnicas de neuroimagen funcional ha permitido un mejor conocimiento de la fisiopatología de los trastornos mentales. En el ámbito de la psiquiatría infantil, la resonancia magnética nuclear funcional (RMNf), ha resultado trascendental por cuanto permite la aplicación de los estudios funcionales de imagen a la población infantil, teniendo en cuenta que, tanto la tomografía por emisión de positrones (PET) como la tomografía computadorizada por emisión de fotón único (SPECT), las técnicas pioneras en el estudio funcional del cerebro, emiten una tasa de 65 M. Moreno-Iñiguez A. Raz 66 ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación radiactividad que limita su uso Tabla 1. Localización anatómica y funcional de los circuitos de la atención . en la investigación con niños. Atención (funciones) Sistema Regiones cerebrales Los resultados de los trabajos ALERTA Noradrenérgico Corteza Frontal Derecha con RMNf publicados en los (Locus Coeruleus) Corteza Parietal Derecha últimos años, evidencian la ORIENTACIÓN Colinérgico Corteza Temporo-Parietal implicación de las vías de la (Colículo Superior) Corteza Parietal Superior atención en la fisiopatología de Campo Frontal Oftálmicos los principales trastornos psi- CONTROL EJECUTIVO Dopaminérgico Corteza Cingulada Anterior quiátricos27,28. Es llamativo (Resolución del conflicto) (Área Tegmental Ventral) Corteza Prefrontal Lateral observar imágenes funcionales Ganglios Basales que diferencian a los pacientes de los controles en la actividad de regiones como las cortezas cingulada anterior1,2,28 y prefrontal29. Estas diferencias son Gracias a las técnicas de neuroimagen funcional ha aún más llamativas durante la realización de tareas que sido posible aislar y caracterizar cada una de estas regioexijan la resolución de conflictos, es decir, que exijan un nes1,2,33. Así, la función de alerta estaría relacionada con el 19 control ejecutivo . Este hecho cobra sentido si tenemos sistema noradrenérgico cortical que recibe aferencias del en cuenta que las regiones anteriormente mencionadas locus coeruleus y tiene su sustrato anatómico en las corforman parte del sustrato neurológico de la atención y tezas frontal y parietal derechas. La orientación estaría que la atención está decisivamente implicada en la pervinculada al sistema colinérgico que asienta en las regiocepción del ambiente. Así no es extraño encontrar síntones basales anteriores del cerebro y temporoparietales. mas relacionados con la atención en la esquizofrenia, el Por último, el control ejecutivo residiría fundamentaltrastorno bipolar, la depresión unipolar, por supuesto en mente en la corteza cingulada anterior y la corteza preel trastorno por déficit de atención e hiperactividad frontal lateral, que reciben la estimulación dopaminérgi(TDAH), en los trastornos del aprendizaje y en otros trasca del área tegmental ventral23,38 (tabla 1). tornos del ámbito de la psiquiatría. Partiendo de este El desarrollo de estos circuitos de la atención ha sido razonamiento, podemos intuir que, desde el conocimienposible a través del descubrimiento de paradigmas expeto del sustrato neurológico funcional de la atención, rimentales como el ANT (Attention Network Test)7, una podamos estudiar cómo este puede ser modificado y de prueba que permite evaluar independientemente cada qué manera esa modificación puede influir positivamenuno de los componentes de la atención. El ANT se tarda te en la sintomatología del paciente51. en realizar unos 30 minutos y proporciona tres números que indican la eficiencia de los circuitos que gobiernan DESARROLLO las capacidades de mantenerse alerta, orientado y ser La atención. capaz de focalizar la atención en un estímulo y no en La atención podría ser definida como la propiedad de otro. El ANT ha mostrado su validez tanto en adultos un sujeto para seleccionar unos estímulos frente a otros. como a lo largo del desarrollo, lo que ha permitido la creMás rigurosamente, la atención es el proceso de selecación de una versión para niños43. Esta herramienta ha ción de ideas almacenadas en la memoria u objetos de ayudado al estudio fisiopatogénico de los principales nuestro entorno físico, para su posterior procesamiento37. trastornos psiquiátricos en los que la evidencia semiolóDesde el siglo pasado, muchos investigadores han aspigica parecía implicar a la atención, especialmente al conrado a encontrar el sustrato biológico de esta propiedad, trol ejecutivo. Así las cortezas cingulada anterior y prepostulando en algunos casos que residía en el cerebro frontal lateral han sido funcionalmente relacionadas con entero e implicaba a numerosos sistemas y, en otros, que trastornos como el TDAH, el trastorno bipolar, la esquise limitaba a una única región cerebral33. zofrenia, la depresión, los trastornos de ansiedad, síntoLos estudios más recientes sugieren que la atención mas como el dolor4 y procesos psicológicos como la comprende tres procesos independientes (alerta, orientaautorregulación de las emociones o la sensación de ción y resolución de conflictos o control ejecutivo), cada exclusión social3. una con sus propios sustratos neurológicos e implicando Entre las metas de los psicofarmacólogos está la de a sistemas funcionales distintos7. encontrar un sustrato neurológico y un sistema sobre los 23, 38 REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación que aplicar la acción de los psicofármacos. Siguiendo el razonamiento anterior, el "sistema atencional", con su sustrato neurológico definido, se ha convertido en un objetivo primordial. De esta forma, igual que ocurre con los fármacos, para demostrar la eficacia de cualquier medida terapéutica, convendría estudiar de qué forma influye ésta sobre el sustrato funcional identificado como objetivo y cuáles son los factores que pueden modificar esa influencia. modulando la percepción de dichos estímulos, podríamos ser capaces de inhibir el dolor34, la ansiedad, etc. Este es el mecanismo en el que parece residir la esencia de efectos como el placebo5,24,44,46 o la hipnosis11,50. Si encontráramos una forma de entrenar esa habilidad de autorregulación para cambiar la percepción del estímulo, habríamos encontrado una alternativa terapéutica razonable47. El siguiente paso sería el de encontrar una explicación fisiológica a esas modificaciones perceptuales para intentar evidenciarlas científicamente. Sugestión, expectación y motivación. La atención va a verse influida por factores que van a determinar que se focalice preferente en unos estímulos y no otros. Entre estos factores figuran la sugestión, la expectación y la motivación. Por sugestión entendemos la influencia que desde el exterior se ejerce sobre nuestra atención6. La expectación es aquello que internamente nos conduce a esperar un determinado resultado de algo que vamos a llevar a cabo13, en cierto modo, se entendería como el prejuicio acerca de lo que va a ocurrir15. La motivación es aquello que, también desde nuestro interior, nos mueve a la acción. Los tres son factores fundamentales para cualquier terapia que envuelva una relación personal45 y tienen que ver con lo que el paciente espere de su terapeuta y la confianza que este le transmita. Por ello, resulta decisiva la influencia que, tanto el terapeuta como la imagen que de él tenga el paciente, ejercen sobre el resultado de dicha terapia. Trabajos recientes demuestran que la sugestión, la expectación y la motivación, pueden alterar el procesamiento de información a nivel cerebral32. Por otro lado, todos poseemos en mayor o menor medida, la capacidad de autorregulación de nuestras emociones, es decir, la habilidad de utilizar las funciones cerebrales superiores para influir en el procesamiento cerebral a un nivel inferior, es decir modular las emociones desde la razón9. Así, sería posible interponer el pensamiento entre las emociones y las acciones (una forma de superar la impulsividad). Como se ha mencionado anteriormente, este proceso de autorregulación27 tiene su sustrato neurológico en las mismas áreas que el control ejecutivo, lo cual, no carece de lógica si tenemos en cuenta que la habilidad de inhibir, activar o modular la atención hacia un estímulo, no es ni más ni menos que la resolución de conflictos (control ejecutivo)43. Siguiendo este razonamiento, podríamos afirmar que tanto la sugestión, como la expectación y la motivación, pueden jugar un papel fundamental en la selección de un estímulo frente a otros. De esta forma, Hipnosis o atención atípica. Para la ciencia, la hipnosis permanece como un concepto escurridizo debido a contaminaciones procedentes de creencias populares que la relacionan con la magia y los programas de televisión. Sin embargo, las últimas investigaciones en este campo sugieren que la hipnosis no es sino una forma de atención atípica12,36. Un estado en el que la atención del sujeto está firmemente centrada en las instrucciones del hipnotizador quien, valiéndose de su influencia sobre el sujeto (basada en procesos de sugestión, motivación y expectación), consigue que experimente sensaciones que no alcanzaría sin su ayuda (probablemente porque no se sentiría capaz). El sujeto en muchos casos no atribuye a su propia voluntad la consecución de esa experiencia sino que la atribuye a la habilidad del hipnotizador35, que se convierte así en el depositario de sus expectativas. La atención atípica se sitúa en el amplio espectro de estados atencionales que se extiende desde el sueño profundo hasta la focalización más absoluta39. Aunque clásicamente ha sido denominado trance, el término atención atípica es más preciso por cuanto describe un estado de concentración atento-receptiva41. En ese estado, la atención está abierta a recibir información de forma muy focalizada, de un punto emisor muy concreto, su terapeuta, en quien el paciente tiene depositada su expectación y con quien está motivado a interactuar. En ese contexto, las sugestiones del hipnotizador cobran una importancia capital que anula la influencia de otros factores como la voluntad o el juicio de los propios actos. Durante el estado de atención atípica intervienen procesos de autorregulación y resolución de conflictos como los mencionados anteriormente. Por lo tanto, si nos propusiéramos encontrar su correlato funcional, apuntaríamos a las cortezas cingulada anterior y prefrontal lateral. Evidencia experimental En 2000, Kosslyn y sus colaboradores18, en la Univer- 67 68 M. Moreno-Iñiguez A. Raz ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación sidad de Harvard (Nueva Inglaterra, EEUU), llevaron a cabo un estudio con PET (Tomografía por Emisión de Positrones) encaminado a un mejor entendimiento de la fisiología de la atención atípica. Analizaron los patrones de neuroimagen funcional asociados al proceso hipnótico y buscaron sus diferencias con los asociados a la imaginación o al acto de fingir una experiencia, para demostrar que la hipnosis no era algo fingido por el sujeto y que iba más allá de simplemente imaginar que algo estaba sucediendo. Se propusieron demostrar que la hipnosis era capaz de modular la percepción de los colores, no simplemente imaginando los colores, sino sintiendo que realmente los estaban viendo. Para ello, analizaron imágenes de PET en 8 sujetos altamente sugestionables. Inicialmente se pedía a los participantes que simplemente observaran una escala de colores y posteriormente una de grises que se les presentaban. En un momento determinado, se les pedía que vieran la escala de colores como una escala de grises (a pesar de tener delante la escala de colores únicamente) y que vieran la escala de grises como una escala de colores (a pesar de tener delante sólo la de grises), mediante el uso de la imaginación. Estas mismas instrucciones se les dieron tras haberles inducido un estado de hipnosis. En condiciones normales, cuando un sujeto percibe colores, las áreas cerebrales de la percepción del color de ambos hemisferios registran una mayor actividad. Cuando los sujetos fueron hipnotizados, las áreas cerebrales del color, tanto del hemisferio derecho como del izquierdo, se activaban ante la sugestión de percibir colores, tanto si realmente tenían delante la escala de colores como si tenían la escala de grises. Estas regiones cerebrales presentaban una menor activación cuando se les indicaba que vieran la escala de grises, tanto si tenían delante la de color como la de grises. Este patrón de actividad cerebral ocurría en el hemisferio derecho tanto si estaban bajo hipnosis como si no. Sin embargo, únicamente ocurrían en el hemisferio izquierdo cuando los sujetos se encontraban bajo hipnosis. La explicación es que las regiones de interés del hemisferio derecho reflejaban lo que se les habían indicado a los sujetos que vieran, independientemente de lo que realmente tenían delante, es decir, representaban el producto de la imaginación de los sujetos. Por el contrario, las áreas para el reconocimiento de los colores del hemisferio izquierdo registraban lo que se les indicaba que tenían que ver a pesar de no tenerlo delante, únicamente cuando se encontraban hipnotizados. Es decir, la atención atípica en los sujetos altamente hipnotizables no sólo conseguía que se imaginasen los colores cuando no estaban presentes sino que les hacía verlos, lo que quedaba reflejado en una actividad cerebral idéntica a la que presentarían si realmente los estuvieran viendo y diferente a la que presentaban cuando simplemente se los imaginaban. En 2002, Raz y sus colaboradores en la Universidad de Cornell (Nueva York, EEUU)42 llevaron a cabo un estudio más sofisticado y con una muestra más amplia. Para ello, reclutaron a 16 sujetos altamente sugestionables, seleccionados a través de escalas específicas para medir la susceptibilidad a la hipnosis. Este grupo se comparó con otro igualmente numeroso de sujetos menos sugestionables. Su objetivo era obtener imágenes de RMNf en ambos grupos mientras realizaban una prueba de Stroop, consistente en responder el color de la tinta en el que estaban escritas unas palabras que aparecían ante los ojos de los participantes. La prueba de Stroop incluye tres tipos de estímulos en función de la palabra escrita y su relación con el color en que está escrita: congruentes (cuando el significado de la palabra escrita coincide con el color de la tinta, por ejemplo la palabra "rojo" escrita en rojo), incongruente (cuando el color de la tinta es diferente del significado de la palabra, por ejemplo "rojo" escrito en verde) y neutro (cuando la palabra escrita no es un color sino algún objeto no asociado típicamente a ningún color específico, por ejemplo "niño", escrito en cualquier color). De esta forma, la prueba de Stroop genera tres efectos diferentes: el efecto Stroop (mayor tiempo de respuesta debido a la interferencia que ejerce la lectura en el reconocimiento del color de la tinta debido a un impulso por responder el color que se lee en lugar del color en que está escrita la palabra); el efecto interferencia (mayor tiempo de reacción debido a la lectura de un palabra neutra, sin color asociado) y el efecto facilitación (menor tiempo de respuesta cuando el color que se lee es el mismo que el que se ha de contestar). Estos efectos son involuntarios y se producen de manera automática en los sujetos normales. El profesor Raz se propuso demostrar que la sugestión posthipnótica era capaz de conseguir que sujetos altamente sugestionables redujesen el efecto Stroop. Para ello, en una primera tanda, todos los sujetos (altamente sugestionables y menos sugestionables) ejecutaron la prueba mientras se obtenían imágenes de RMNf. En condiciones normales (sin hipnosis), los resultados en ambos grupos fueron equiparables. Posteriormente, se hipnotizó a todos los sujetos y se les indujo una sugestión post-hipnótica según la cual, durante la realización de la prueba de Stroop, las palabras que iban a aparecer estarían escritas en una lengua que ellos no conocían y que, por tanto, no podrían leer. Tras esta sugestión REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación post-hipnótica, los sujetos volvieron a realizar la prueba de Stroop en las mismas condiciones. El análisis posterior de los resultados mostró que, en esta ocasión, los sujetos altamente sugestionables eran capaces de eliminar la interferencia y disminuir significativamente el efecto Stroop. Para dar más credibilidad a sus resultados, el profesor Raz replicó su experimento comparando las imágenes funcionales obtenidas en las condiciones anteriores, a las obtenidas en un grupo de personas a las que se les inducía experimentalmente una cicloplejia que, obviamente les impedía leer porque veían borroso40. De esta forma, conseguía demostrar que la sugestión posthipnótica empleada en su experimento había funcionado y que los sujetos altamente sugestionables no leían durante la realización del Stroop convencidos de que las palabras que tenían delante estaban escritas en una lengua distinta de la suya a pesar de que no era así. Sus estudios evidenciaron que la hipnosis había influido funcionalmente en las regiones cerebrales sobre las que asienta el control ejecutivo. Además, añadió un nuevo componente al estudio de Kosslyn, que se llevaba a cabo durante la propia sesión de hipnosis. El Profesor Raz, utilizó la sugestión posthipnótica, es decir, una instrucción que el individuo recordaría cuando se encontrase ante una determinada tesitura (en este caso, la aparición de palabras escritas en colores en la pantalla). Este hecho demuestra que esta modalidad terapéutica es flexible y que no únicamente produce resultados favorables cuando el sujeto está en trance, sino que, desde el trance, se proporcionan una serie de pistas que recuerdan al sujeto algo que le sirve para obtener el resultado, por ejemplo "cuando aparezcan ante ti palabras escritas en color sobre fondo negro, tu no las podrás leer porque estarán escritas en un idioma que desconoces por completo". Para dar aún mayor significado a los resultados de su trabajo, en 2004, el equipo del profesor Raz, en colaboración con la Universidad de Columbia en Nueva York, ha llevado a cabo un experimento combinando RMNf y Potenciales Evocados, cuyos resultados están pendientes de ser publicados. De esta forma, consigue precisar de una forma más segura las regiones implicadas en los procesos antes mencionados, ya que combina la resolución espacial de la RMNf con la excelente resolución temporal de los Potenciales Evocados. Posteriormente, el mismo grupo en la Universidad de Columbia está analizando el efecto de esa sugestión posthipnótica en otros efectos automáticos de respuesta aún más potentes que el efecto Stroop, como el "negative priming". Si todo esto está siendo demostrado experimentalmente, debemos tener en cuenta que estos factores podrían resultar decisivos en la práctica clínica, ya que, las capacidades individuales del paciente y sus predisposiciones podrían ser utilizadas ventajosamente en la terapia48. Para ello, sería indispensable saber qué se quiere conseguir, sobre qué estructura se puede influir y de qué forma. Así, mediante un entrenamiento en sus capacidades "atencionales", el paciente podría disminuir determinados síntomas19 como el dolor28, algo que ya esta ocurriendo en disciplinas clínicas como la oncología pediátrica21,53, la cirugía o la odontología. Susceptibilidad a la hipnosis. Para que la hipnoterapia sea efectiva, debe ser llevada a cabo por terapeutas preparados que conozcan las capacidades del sujeto con el que van a trabajar. También es importante la actitud de éste, lo que en gran medida va a depender de su motivación y de lo que espere de la terapia (expectación), así como de la visión que tenga de su terapeuta y de la forma en que éste le transmita que puede ayudarle13,15. Es conveniente establecer con el paciente unos objetivos claros y realistas. Si el sujeto es un niño de unos 12 años de edad con algún problema que le causa mucho sufrimiento y sus padres le llevan a un médico que "es muy bueno y le va a curar seguro"; y además el terapeuta tiene la habilidad de transmitirle al niño la confianza suficiente para que compruebe que lo que sus padres le dicen es verdad, las posibilidades de que responda a la terapia son a priori elevadas, siempre que esta terapia pueda actuar sobre el sustrato que debe ser modificado. Sin embargo, la susceptibilidad a la hipnosis es un rasgo que no está presente al mismo nivel en todas las personas20,52. Esta cuestión ha sido fuente de numerosos estudios desde hace muchos años. Ya a finales del siglo pasado, Liébault trató el tema de la susceptibilidad a la hipnosis en sus estudios con adolescentes y adultos. Más recientes y mejor diseñados, son los trabajos de Weitzenhoffer y Hilgard (1959) que crearon la Escala de Susceptibilidad a la Hipnosis de Stanford, versión A (SHSS-A)25, o los de London22, quien en 1963 desarrolló la Escala de Susceptibilidad a la Hipnosis para Niños (CHSS), basada en los enunciados de la SHSS-A30. Ambas escalas han demostrado excelentes características psicométricas y se siguen utilizando en la actualidad8. Mediante estos instrumentos, en los finales de los años 70 y principios de los 80, los estudios relacionados con la susceptibilidad a la hipnosis por grupos edad, apuntaron que existía un pico en la pubertad y más concretamente en torno a los 12 años de edad30. Junto a este dato, es importante mencionar que dicha susceptibi- 69 70 M. Moreno-Iñiguez A. Raz ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación lidad es diferente en cada persona y constituye un rasgo tan estable como lo pueda ser el cociente intelectual31. Así pues, resulta conveniente conocer el perfil de sugestibilidad del sujeto al que se va a tratar con hipnoterapia antes de proponerle el tratamiento. Los estudios realizados en este campo sugieren que, aproximadamente un 15 % de la población adulta podría ser altamente hipnotizable y casi un 80 % de los niños de en torno a 12 años30,31. Las razones de que esto sea así parecen evidentes y tienen mucho que ver con los procesos de expectación, sugestión y motivación mencionados antes. Coincidiremos en que es más fácil influir sobre un niño que sobre un adulto, en quien el sistema de creencias está claramente moldeado por la experiencia. El niño está abierto a lo que le llega del mundo externo, está motivado a aprender y experimentar nuevas sensaciones, tiene menos complejos y un sistema de inhibiciones frontales menos desarrollado que el del adulto. El niño tiene ídolos y una confianza plena en los seres adultos que le transmiten seguridad30. En general, los sujetos altamente sugestionables poseen unas características que les permiten alcanzar el estado de atención atípica necesario para ser susceptible de hipnoterapia. Estas capacidades parecen asentar en peculiaridades morfológicas y funcionales de sus cerebros. Esta cualidad sería dependiente de los circuitos de conexión interregionales cerebrales, y de todos ellos el cuerpo calloso es el más importante. En un estudio de Horton10 y colaboradores en 2004, un grupo de 8 sujetos altamente hipnotizables presentaron un mayor tamaño de la rodilla del cuerpo calloso (su región más frontal) que el grupo control, constituido por 10 sujetos menos hipnotizables. Los autores concluyen que los sujetos altamente sugestionables presentan un sistema frontal de control, monitorización e inhibición de estímulos no deseados más eficaz que la de la población menos sugestionable. El hecho anatómico en sí podría dotarles de una mayor capacidad para conectar entre si las regiones que parecen implicadas el control ejecutivo, que son las que se han enfatizado tan centralmente en la hipnosis. Si esta característica está altamente presente en la población infantojuvenil26, la hipnoterapia podría constituir una medida terapéutica muy adecuada en determinado tipo de trastornos30,49. Un ejemplo ilustrativo lo constituiría el Gilles de la Tourette, caracterizado entre otros síntomas por tics faciales y fonatorios. El pico de exacerbación de estos síntomas se produce a los 12 años de edad, que curiosamente es la misma edad en la que la susceptibilidad a la hipnosis del sujeto alcanza su máximo. Usos Clínicos de la Hipnosis La hipnosis no es en sí misma una terapia sino un medio que facilita estrategias terapéuticas49. Simplemente mediante relajación se puede conseguir que el paciente sienta cierta recompensa en la terapia, se abra más al terapeuta y focalice su atención en su problema. Una vez alcanzado un estado de atención atípica se debe transmitir al paciente que, aunque se sienta relajado, la hipnosis no es equivalente al sueño, sino que se trata de un estado de concentración que le permite estar óptimamente receptivo a sus propios pensamientos. Esta estrategia abrirá su mente a algunas ideas que ya se encuentran en el interior de su mente pero que la mayor parte de las veces son vencidas por la distracción con otros estímulos (como por ejemplo, su conciencia de incapacidad frente a determinados propósitos). En el caso de alguien que quisiera dejar de fumar, se podría, durante la fase de atención atípica o trance, hacer un abordaje como el siguiente: "En este estado de meditación, sientes que estás como flotando. Esta sensación es muy agradable para ti pero a la vez libera tu mente de otros pensamientos y permite que te centres con absoluta claridad en tres ideas fundamentales: 1. Para tu cuerpo, el tabaco es como un veneno; 2. Tu necesitas tu cuerpo para vivir. 3. Como quieres vivir, le debes respeto a tu cuerpo y debes tratar de conservarlo en perfecto estado. Y como esto es así, sientes el compromiso de no volver a dañarlo fumando". Estrategias similares se han utilizado con éxito en el tratamiento del dolor53. La hipnoterapia es una técnica bastante popular entre los oncólogos pediátricos incluso para tratar la ansiedad ante los procedimientos médicos21 (mecanismo similar al de las fobias). La hipnoterapia produciría su efecto a través de una inhibición cognitiva del dolor que los individuos altamente sugestionables pueden aprender51 y entrenar. En la analgesia hipnótica está implicado el control ejecutivo ejercido a través de la corteza frontal anterior que interacciona y modula otras regiones cerebrales como ha sido evidenciado en estudios de RMNf51 y PET34,35. Pero además se ha mostrado eficaz en el tratamiento de trastornos conversivos donde, a través del estado de atención atípica el paciente comprende mejor lo que le pasa y es más consciente de la necesidad que tiene de superar sus síntomas. Puede ser utilizada en tratamiento de fobias simples, a través de sugestiones que permitan al paciente sentirse capaz de superar ese temor que para él no está demasiado justificado pero que le causa un enorme sufrimiento. Se ha utilizado con éxito en adolescentes y niños con Síndrome de Tourette para controlar los tics, que ya sabemos que REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre ATENCIÓN ATÍPICA. Una alternativa al tratamiento farmacológico de expectación admiten cierto grado de control voluntario, que disminuyen cuando el sujeto está concentrado en alguna tarea o durmiendo y empeoran en situaciones estresantes. En el tratamiento de la ansiedad generalizada, mediante sugestiones referidas al control que nuestro cerebro tiene sobre las sensaciones corporales que acompañan a la ansiedad, el paciente puede sentir que tiene cierto control sobre la enfermedad y aliviar enormemente sus síntomas. La hipnoterapia es susceptible de ser utilizada en el tratamiento de algunos cuadros depresivos, especialmente los de tipo adaptativo y ya se ha mencionado anteriormente su posible utilidad en el abandono de adicciones como el tabaco o hábitos poco saludables como la ingesta compulsiva de alimentos, muy típicos de algunos adolescentes49. La dinámica sería similar a la de un entrenamiento de la atención19 mediante el cual el paciente puede modular su percepción de determinados síntomas y de esa forma llegar a sentir que, bien él mismo (técnicas de auto-hipnosis), bien su terapeuta, tienen el poder suficiente para controlar y superar su trastorno. En este sentido, la hipnoterapia actuaría como un entrenamiento cognitivo similar al que el grupo de Klingberg16,17 ha realizado en un grupo de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad mediante un programa informatizado de refuerzo de la memoria de trabajo. En este tipo de trastornos, la hipnoterapia estaría poco indicada por cuanto requiere la habilidad de focalizar la atención y abstraerse de su entorno, por lo que un entrenamiento computadorizado como el que este grupo propone, parece bastante adecuado para el tratamiento. CONCLUSIONES La hipnoterapia es una medida terapéutica utilizada desde hace siglos por médicos y, en especial, por psiquiatras (Mesmer, Charcot o Freud). Está basada en la puesta en práctica de técnicas de motivación, expectación y sugestión mediante las que el terapeuta ayuda a pacientes dotados de una capacidad determinada (alta susceptibilidad a la hipnosis) a modular su percepción de un síntoma. Estas técnicas están respaldadas experimentalmente y asientan en planteamientos coherentes con su fisiología. La hipnoterapia podría constituir una alternativa al tratamiento con medicamentos, especialmente en el campo de la psiquiatría infanto-juvenil, por ser ésta una población especialmente sugestionable. Este hecho cobra una especial relevancia en el momento actual, cuando los padres demandan esas alternativas no farmacológicas y cuando apenas se tienen datos de las consecuencias que un tratamiento continuado con medicación, podrían tener en el desarrollo de seres en constante crecimiento. A falta de más estudios que justifiquen su uso mediante un análisis riguroso del equilibrio beneficio/riesgo, debemos considerar el conocimiento de este tipo de técnicas como reflejo de una formación mas completa del psiquiatra y el médico, así como de una práctica clínica individualizada, es decir, basada en las necesidades y características individuales del paciente. Su eficacia está respaldada por la de un efecto que asienta igualmente sobre las bases de la motivación y la sugestión, como es el efecto placebo, que se ha mostrado eficaz en un porcentaje no despreciable de pacientes y en la mayoría de las enfermedades. Si el poder de la sugestión alcanza a mejorar de la depresión aproximadamente al 35-40 % de los participantes en ensayos clínicos, qué no hará si se aprovecha de forma adecuada, con una meta claramente definida y en una población especialmente susceptible. BIBLIOGRAFÍA 1. Bush G. Multimodal Studies of Cingulate Cortex. In M.I. Posner (Ed.), 4. Eisenberger NI. Lieberman MD. Why rejection hurts: a common neural Cognitive Neuroscience of Attention. New York: Guilford Press. 2004. alarm system for physical and social pain. Trends in Cognitive Scien- (pp. 207-218). 2. Bush G, Luu P, Posner MI. Cognitive and emotional influences in anterior cingulate cortex. Trends Cogn Sci, 2000; 4(6):215-222. 3. Eisenberger NI. Lieberman MD. Williams KD. Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science, 2003; 302(5643):290-2. ces, 2004; 8(7):294-300. 5. Enserink, M. Psychopharmacology: Can the Placebo Be the Cure? Science, 1999; 284(5412):238-240. 6. Evans FJ. 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Con título de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que desempeña en (Centro de trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. con domicilio en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.P. Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2002.59(12), 1155-61. 43. Rueda, M.R., Posner, M.I., & Rothbart, M.K. Attentional Control and Self Regulation. In R.F. Baumeister & K.D. Vohs (Eds.), Handbook of self regulation (pp. 283-300). New York: Guilford Press. 2004. 44. Shapiro, A.K. Etiological Factors in Placebo Effect. JAMA, 1964a. 187, 712-4. Solicita su ingreso en la Asociación Española de Psquiatría Infanto-Juvenil, para la cual es propuesto por los miembros: D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma de los Miembros Firma del solicitante: 45. Shapiro, A.K. Factors Contributing to the Placebo Effect. Their Implications for Psychotherapy. Am J Psychother, 1964b. 18, SUPPL 1:73-88. 46. Spanos, N.P., Perlini, A.H., & Robertson, L.A. Hypnosis, suggestion, Fecha and placebo in the reduction of experimental pain. J Abnorm Psychol, 1989. 98(3), 285-93. 47. Spanos, N.P., Stenstrom, R.J., & Johnston, J.C. Hypnosis, placebo, and suggestion in the treatment of warts. Psychosom Med, 1988. 50(3), 245-60. 48. Spiegel, D., Detrick, D., & Frischholz, E. Hypnotizability and psychopathology. Am J Psychiatry, 1982. 139(4), 431-7. 49. Spiegel H and Spiegel D. Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. 2nd. ed. Arlington, VA (EEUU). American Psychiatric Publishing, Inc. 2004. Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta Directiva y ratificada en Junta General de la Asociación. La suscripción de la Revista está incluída en la cuota de Asociado ✄ 50. Van Dyck, R., & Hoogduin, K. Hypnosis: placebo or nonplacebo? Am J Orden de pago por domiciliación bancaria Psychother, 1990. 44(3), 396-404. 51. Wager, T.D., Rilling, J.K., Smith, E.E., Sokolik, A., Casey, K.L., Davidson, R.J., Kosslyn, S.M., Rose, R.M., & Cohen, J.D. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science, 2004. 303(5661), 1162-7. 52. Weitzenhoffer, A.M. Hypnotic susceptibility: a personal and historical note regarding the development and naming of the Stanford Scales. Int J Clin Exp Hypn, 1997. 45(2), 126-43. 53. Wild MR. Espie CA. The efficacy of hypnosis in the reduction of proce- Nombre del titular de la cuenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. Banco/Caja de ahorros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº Suc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.P. . . . . . . . . . . . . . .Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . Nº Cuenta: dural pain and distress in pediatric oncology: a systematic review. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics , 2004. 25(3):207-13. Ruego a Vds. se sirvan tomar nota que, hasta nuevo aviso, deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad el recibo o letra que anualmente y a mi nombre les sea presentado para su cobro por la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL. Les saluda atentamente (firma) de Remitir a: Dr. César Soutullo Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente Dept. de Psiquiatría y Psicología Médica Clínica Universitaria, Universidad de Navarra Apartado 4209, 31080-Pamplona, Navarra (España) 2005 73 REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Artículo original Sanz López Y. Guijarro Granados T. Sánchez Vázquez V. Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Evaluation of the anxiety in the disorders of the food conduct by means of the STAIC 74 Correspondencia: Teresa Guijarro Granados Unidad de Sallud Mental Infanto-Juvenil 5ª Planta 14012 Córdoba E-mail: mariat.guijarro,[email protected] RESUMEN El objetivo de este estudio se centra en examinar la relación entre los trastornos de alimentación y la ansiedad. Se comparan los niveles de ansiedad entre adolescentes diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria y un grupo de estudiantes de la misma edad. Además, se analizan las diferencias en la misma variable entre pacientes diagnosticadas de anorexia y bulimia. Para ello, se utiliza el Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños (STAIC), de Spielberger. Los resultados obtenidos indican que adolescentes diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria obtienen niveles más altos de ansiedad. No se observan diferencias significativas entre anorexia y bulimia nerviosas. Palabras Clave: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, ansiedad. ABSTRACT The purpose of this study was to asses the association between eating disorders and anxiety. A comparison has been conducted between level of anxiety in adolescent patients with eating disorders and a control group paired by age, sex and education level. Differences in the same variable between anoretic and bulimic patients have also been analyzed. The Stait-Trait Anxiety Inventory for Children (Spielberger, 1998) has been used to study this subject. The results of the investigation noted that patients with eating disorders showed higher levels of anxiety than the control group. Significant differences between anorexia and bulimia nervosa were not identified. Key Words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, anxiety. INTRODUCCIÓN Según la definición ofrecida por Fernández-Abascal y Palmero7, las emociones son procesos que se activan cada vez que el organismo detecta algún peligro o amenaza a su equilibrio; son, por lo tanto, procesos adaptativos, que ponen en marcha programas de acción genéticamente determinados, que se activan súbitamente y que movilizan una importante cantidad de recursos psicológicos. La relación entre las emociones y la enfermedad, a pesar de haber estado presente a lo largo de la historia, no se empezó a estudiar de modo riguroso hasta hace poco tiempo, siendo en el siglo XIX cuando se iniciaron investigaciones que mantendrían una continuidad. Ya en las últimas décadas, a través de disciplinas como la medicina psicosomática, la medicina conductual, la psi- REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC cología de la salud y la psicofisiología, se han podido reunir datos que expliquen y especifiquen la relación entre los factores psicológicos, la salud y la enfermedad física. Dentro de los factores psicológicos, adquieren una relevancia central las emociones26. Siguiendo a Palmero y Fernández-Abascal29, la relación entre las emociones y los trastornos en general es un hecho constatado en la actualidad. A pesar de que se ha venido cuestionando el hipotético papel de las emociones para desencadenar y agravar un trastorno, así como para perturbar el proceso de recuperación tras una enfermedad, la evidencia empírica pone de manifiesto que con los factores clásicos de riesgo no se pueden explicar todos los casos de cualquier trastorno. Con respecto a cuál es el mecanismo mediante el que las emociones pueden producir trastornos sobre la salud de una persona, parece suficientemente demostrado el vínculo de unión entre una variable psicológica y/o conductual con el deterioro de una función fisiológica. Existe un perfil hormonal y de neurotransmisores que acompaña a cada una de las emociones, por lo que, cuando éstas son muy intensas o se producen con mucha frecuencia, el organismo se ve expuesto a un nivel o tiempo excesivos de dichas sustancias en sangre, con lo cual se incrementa el riesgo de sufrir un trastorno29. Como afirman Saldaña y Tomás38, de acuerdo con las definiciones más recientemente aceptadas por la American psychiatric association (APA)1, la anorexia y la bulimia nerviosa son trastornos emocionales. La primera se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales, un miedo intenso a convertirse en obeso y una alteración de la imagen corporal. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios cíclicos y recurrentes de voracidad (atracones) seguidos de conductas compensatorias inadecuadas como el vómito autoinducido, el abuso de laxantes y diuréticos, el ayuno drástico y/o el ejercicio excesivo1. Si consideramos los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como trastornos emocionales, podemos intentar estudiar qué tipo de emociones parecen estar en relación más directa con estos trastornos, tanto en el origen como en la perpetuación de la enfermedad. La depresión y la ansiedad han sido relacionadas frecuentemente con los trastornos de alimentación, pero la naturaleza exacta de esta asociación y la secuencia en la cual estos trastornos tienden a desarrollarse todavía es controvertida. En este trabajo se pretende revisar concretamente la relación de la ansiedad con los trastornos de la conducta alimentaria. Cuando se intentan explicar las causas de la frecuencia de los síntomas de ansiedad en los trastornos de alimentación, se pueden encontrar dos tipos de explicaciones: - Las que defienden que los trastornos de la conducta alimentaria son desarrollados posteriormente a un trastorno de ansiedad. - Aquellas que abogan por el desarrollo de los síntomas de ansiedad de modo secundario a los conceptos de figura y peso de estos pacientes, cumpliendo un papel de mantenimiento o exacerbación de los hábitos alterados de alimentación. Los datos proporcionados por las investigaciones que se centran en el estudio de la comorbilidad entre los trastornos de alimentación y los de ansiedad en general, ofrecen los resultados que se describen a continuación. La prevalencia vida de al menos un trastorno de ansiedad en un sujeto con trastorno de alimentación varía del siguiente modo: - En anorexia nerviosa entre un 24%23 y un 54%31. - En bulimia nerviosa entre un 25%21 y un 75%39. Si diferenciamos de forma más concreta entre anoréxicas y bulímicas y también entre trastornos de ansiedad específicos, las prevalencias vida que encuentran los investigadores serían las siguientes: En la fobia social, encontramos que las anoréxicas restrictivas presentan una prevalencia vida de entre 23,8%24 y 55%12. Tanto un estudio de Lilenfeld25, como otro de Halmi15 encuentran que esta tasa es significativamente mayor que en controles. En concreto Lilenfeld encuentra una tasa de 33,9% en anorexia y de 3,2% en controles normales. En lo referente a la bulimia, las investigaciones hallan una variación entre bajas tasas en 3 estudios (1517%) y altas tasas en otros 3 (45-59%)12. La prevalencia vida del trastorno obsesivo-compulsivo en anorexia restrictiva, en muestras clínicas, oscila entre 9,5%24 y 62%25, siendo significativamente mayor que en controles. En bulimia, se sitúa entre 0%12 y 42,9%8. Con respecto al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), algunos estudios con muestras clínicas12,25 estiman la prevalencia de TAG en anorexia restrictiva en 31% y 24% respectivamente. En bulimia, varios estudios estiman una prevalencia vida de TAG entre 10%33 y 55%39. En lo referente a la agorafobia, las tasas son más bajas. Tres estudios relativos a muestras de anorexia restrictiva, estiman una prevalencia vida de agorafobia de entre 0%24 al 3%12. Mientras que la prevalencia vida de agorafobia en BN, estimada en 4 muestras clínicas, oscila desde el 75 76 Y. Sanz López T. Guijarro Granados V. Sánchez Vázquez Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC 0%39 al 17,4%24. Laessle realizó un estudio con anorexia y bulimia de forma conjunta y encontró una tasa del 20%24. En la comorbilidad con el trastorno de pánico sucede algo parecido a la agorafobia, volviendo a encontrar de nuevo tasas bajas. En varias muestras clínicas, que estudian anorexia restrictiva, la prevalencia vida de trastorno de pánico oscila entre un 4%25 y un 7%12. En bulimia, varía según las muestras de 0%39 al 15%12 no encontrando diferencias significativas con controles. En estudios conjuntos de anorexia y bulimia se estima el 15%24 sin encontrar diferencia con controles. Por último, por lo que respecta a la fobia simple, en anorexia es más frecuente que en controles en un estudio clínico y en otro comunitario, pero no se obtienen estos resultados en estudios controlados. En bulimia, la fobia simple es más frecuente que en controles en un estudio comunitario, pero no en una muestra clínica12. Según los datos anteriores, los dos trastornos de ansiedad más frecuentes en anorexia serían el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. Halmi15 encontró que el 26% de la población anoréxica había sufrido un TOC a lo largo de la vida y que el 34% había padecido fobia social. Bulik3 añade a los anteriores el trastorno de ansiedad generalizada, como otro de los comúnmente presentes en la anorexia nerviosa. En lo que atañe a la bulimia, clínicamente, los trastornos de ansiedad comórbidos más comúnmente observados son la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada3. Si se tiene en cuenta, como se detallará posteriormente, que en el orden cronológico de aparición, los trastornos de ansiedad suelen preceder a los trastornos de alimentación, los resultados de estas investigaciones podrían sugerir que una tendencia hacia el temor a la evaluación social o hacia la ansiedad generalizada, en combinación con una variedad de factores culturales, psicológicos y biológicos, podría contribuir al desarrollo de una preocupación excesiva por el cuerpo y el peso, a seguir una dieta restrictiva severa y, por último, podría desencadenar las alteraciones alimentarias37. Con respecto a las diferencias halladas entre los subtipos purgativos y restrictivos, para la comorbilidad con trastornos de ansiedad en general, Laessle et al.24 encuentran una prevalencia significativamente mayor de trastornos de ansiedad en sujetos con bulimia, o bulimia con historia de anorexia, que en aquellos con anorexia nerviosa restrictiva. Otro reciente estudio12 que compara anorexia nerviosa restrictiva y bulimia, no encuentra esto. En lo referente a trastornos concretos, el TOC presen- ta en tres estudios una tasa significativamente mayor en anorexia o anorexia nerviosa restrictiva que en bulimia12,25,44. Aunque esta diferencia no es observada por otros investigadores24,8. Halmi encuentra TOC de modo más frecuente en anoréxicas que no tienen atracones que en aquellas que se han atracado en alguna ocasión. Fornari, de modo contrario, informa de mayor tasa de TOC en anorexia nerviosa purgativa (66%) que en anorexia nerviosa restrictivas8. En la fobia simple, Godart et al.12 informan de mayor prevalencia de este trastorno en anorexia nerviosa restrictiva (34%) que en bulimia (21%) a diferencia de otros estudios24,25. No se encuentran diferencias entre anorexia y bulimia para fobia social, TAG, agorafobia y trastorno de pánico24,25,12 o trastorno por estrés postraumático25. En lo relativo al orden cronológico de aparición de los trastornos comórbidos, como ya se adelantaba anteriormente, se ha encontrado que la mayoría de anoréxicas (75%) y de bulímicas (88%) tienen al menos un trastorno de ansiedad precediendo el inicio de su TCA en un estudio12. En el caso de las bulímicas, el porcentaje es menor (53,9%) en el estudio de Schwalberg et al.39. La fobia social y la fobia simple preceden más a menudo la anorexia o bulimia; para otros trastornos de ansiedad, el número de sujetos es demasiado pequeño para generalizar los hallazgos. Bailly-Lambin y Bailly2, encontraron que el 20% de pacientes jóvenes con anorexia y bulimia nerviosa tenían en el pasado historia de trastorno de ansiedad de separación en la infancia. Godart en el 2003 encuentra unas tasas algo más bajas en lo referente a casos comórbidos en los que el trastorno de ansiedad precede al de alimentación, entre un 41.8% y un 53,3%13. Estos estudios que parecen atribuir a los trastornos de ansiedad un papel etiológico con respecto a los trastornos de la alimentación, han sido sometidos a crítica, principalmente por los autores que defienden que los síntomas de ansiedad son secundarios a los trastornos de alimentación. Estos últimos argumentan que aquellos que defienden el papel etiológico de los trastornos de ansiedad recogen la información de forma retrospectiva. Además, en su mayoría, las entrevistas diagnósticas son realizadas por expertos en psicopatología y no por expertos en trastornos de alimentación, con lo cual se "escapan matices" que podrían relacionar la presencia temprana de síntomas de ansiedad con la comida, la figura y el peso38. Por el contrario, los estudios que consideran que los síntomas de ansiedad son secundarios al trastorno alimentario, proporcionan otro tipo de información. REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC En los trastornos de alimentación en general, se sugiere que la ansiedad está presente ante comidas de alto contenido calórico y en aquellas situaciones en las que se muestra públicamente la imagen corporal o en las que se conocerá gente. El temor agudo a ganar peso se manifiesta en actitudes fóbicas con respecto a la alimentación: miedo a comer, a deglutir y a ciertos alimentos que se consideran como altamente energéticos. Los pensamientos relativos al cuerpo, la figura, el peso o la comida son reiterativos, ocupan la mayor parte del tiempo y tienen características intrusivas. Se viven con ansiedad y en muchas ocasiones la paciente los valora como absurdos o extraños. Los conocimientos y pensamientos en relación con la dietética son erróneos y se reelaboran según sus temores y deseos. Así, mientras la anoréxica es consecuente con éstos errores, la bulímica no lo es y se atraca con los alimentos que más teme y rechaza47. En referencia a las situaciones sociales, la persona que padece el trastorno, al sentirse gorda, temerá el rechazo por parte de los demás41. Existen estudios que sugieren que la conducta de alimentación alterada podría empezar con sintomatología leve reflejada en puntuaciones elevadas en ansiedad física social9. La ansiedad física social es una emoción que un individuo experimenta en respuesta a otras percepciones y evaluaciones de su físico, se podría definir como "un subtipo de ansiedad social que sucede como resultado de la probabilidad o presencia de evaluación interpersonal que implique el físico de uno mismo"17. Algunos autores han comprobado que la ansiedad física social y la depresión son correlatos psicológicos que predicen sintomatología bulímica y que la ansiedad física social, la depresión y el ejercicio obligado predice sintomatología anoréxica, concluyendo así que la ansiedad física social podría ser útil para la comprensión de los síntomas de los trastornos alimentarios6. Si nos centramos de forma concreta en la anorexia nerviosa, según Toro y Vilardell46, la ansiedad presenta características fóbicas y juega un papel predominante que tiende a agudizarse, incrementarse y generalizarse a lo largo del curso del trastorno. Inicialmente, la valoración negativa del cuerpo y la influencia de los criterios estéticos socioculturales vigentes desencadenan la aparición de la ansiedad y, así, el propio cuerpo se transforma en un estímulo fóbico. La anoréxica se enfrenta constantemente a esta estimulación aversiva y los juicios negativos sobre su propio cuerpo aparecen de forma constante, iniciándose un proceso de generalización de la respuesta ansiógena. En un primer momento, asocia su figura cor- poral con el peso y este se convierte en un estímulo fóbico. Por mecanismos similares de asociación, los alimentos más estrechamente relacionados con el aumento de peso se asocian al peso rechazado, con lo cual esos alimentos adquieren propiedades aversivas. Al agravarse la anorexia, la respuesta de ansiedad se generaliza a cualquier alimento, a la propia situación física de comer y a las personas con quien suele compartir el acto de comer. Como afirma Calvo4, el curso de esta ansiedad fóbica aumenta las conductas de evitación, lo cual explica que el modelo de evitación aparezca en todas las teorías que tratan de explicar tanto el inicio como el mantenimiento de este trastorno de alimentación. Según Saldaña y Tomás38, si nos basamos en el modelo de evitación, muchas de las conductas anoréxicas, tales como evitar el consumo de alimentos, seguir ayunos drásticos, manifestar conductas hiperactivas, etcétera, son reflejo de una evitación fóbica. A corto plazo, esta conducta evitativa produce reducción del apetito, pérdida de peso y mantiene un tono vital alto, lo cual, a su vez, refuerza los sentimientos de autocontrol total sobre el comportamiento alimentario, reduce el miedo a ganar peso y, consecuentemente, la ansiedad. A largo plazo, el ayuno prolongado produce una disminución del ritmo metabólico basal, incrementándose, de esta manera, la probabilidad de ganar peso. Ello potencia el temor existente a la gordura y aumenta de nuevo la ansiedad. Así, la anoréxica no puede tener nunca un escape total de la situación aversiva y, por tanto, esta ansiedad no desaparece incluso con un peso bajo debido a que siempre tiene riesgo de ganarlo. Al mismo tiempo, la anoréxica tampoco quiere reducir dicha ansiedad, ya que ello le permite estar siempre en continua sobreactivación y focalizar toda su atención en el control del peso. Este control del peso le produce un autorrefuerzo de dominio que perpetúa la realización de la dieta y se convierte en su único referente, por lo que va retirando progresivamente todos aquellos aspectos que le podrían llevar a la pérdida de control. Hay algunos estudios interesantes que observan la curiosa relación entre las conductas anoréxicas de las que estamos hablando, la restricción alimentaria, el hambre y la ansiedad. Por ejemplo, Kaye et al.20 comprobaron que una reducción del triptófano (precursor de la serotonina) inducida por la dieta, se asociaba con disminución de ansiedad en personas con anorexia nerviosa. Este hecho podría confirmar que cuando las anoréxicas tienen un control sobre la comida, a través de dietas muy restrictivas, reducen su ansiedad. 77 78 Y. Sanz López T. Guijarro Granados V. Sánchez Vázquez Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC Por otro lado, Steere y Cooper42 llegan a la conclusión de que la ansiedad inhibe el hambre en sujetos restrictivos. Esto se extrae del estudio en el que evalúan los efectos en la alimentación de la dieta restrictiva, la ansiedad y el hambre. Compararon la cantidad de comida ingerida entre restrictivos y no restrictivos siguiendo un procedimiento de inducción de ansiedad, los resultados revelaron que sujetos no restrictivos no alteran su alimentación en respuesta a ansiedad o hambre. Los sujetos restrictivos, cuando están relajados y hambrientos, comen más que cuando no lo están. Pero cuando están ansiosos y hambrientos, la ansiedad parece contrarrestar el efecto de desinhibición del hambre y comen menos que los sujetos hambrientos relajados y la misma cantidad que los sujetos relajados que no están hambrientos. Según estos resultados, la ansiedad parece ser un factor que contrarresta la desinhibición del hambre, es decir, inhibe el hambre, en sujetos restrictivos. En la bulimia nerviosa, varios modelos teóricos han postulado que el factor principal implicado en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno es la ansiedad. La mayoría de investigaciones que relacionan la ansiedad con la bulimia se han centrado en el estudio del ciclo atracón-purga38. En particular, el modelo de reducción de la ansiedad desarrollado por Rosen y Leitenberg35,36 proponen el constructo de ansiedad y la reducción de la ansiedad como pieza central para entender y tratar la bulimia nerviosa. En este modelo, la conceptualización del trastorno está relacionada con el trastorno obsesivo-compulsivo. "El vómito en la bulimia nerviosa tiene la función de reducir la ansiedad, de forma similar a la compulsión de lavarse las manos y seguir rituales en la neurosis obsesivo-compulsiva. Los pacientes con bulimia nerviosa creen que deben librarse de la sustancia contaminante mediante el ritual del vómito"35. El vómito se utiliza como respuesta de escape al reducir la ansiedad sobre el cuerpo y el peso causada por comer las comidas prohibidas durante el atracón. El atracón y las conductas posteriores de purga parecen formar un círculo vicioso donde la ansiedad juega un papel determinante y este ciclo se mantiene por mecanismos de reforzamiento negativo: el atracón causa ansiedad, la conducta purgativa la reduce. Según el modelo de reducción de la ansiedad, el principal componente que mantiene el círculo vicioso es el vómito, no el atracón. En muchas ocasiones, el atracón no se produce si la persona bulímica no puede vomitar después. En los últimos años, algunas investigaciones se han centrado en corroborar el papel de la ansiedad utilizando, además de medidas subjetivas, registros psicofisiológicos, como variables de pulso o intervalo de latidos cardíacos10,14. En los resultados se observa un incremento del arousal ante la conducta de comer. La reducción del arousal se produce consistentemente después del vómito autoinducido14 o regulando la cantidad de comida consumida según esté permitido o no el vómito10. Habría que tener en cuenta que este proceso no es sólo propio de la bulimia nerviosa, sino que también puede darse en anorexia nerviosa purgativa; así Naruo et al.27 en un estudio que pretendía investigar el efecto de la imaginación de comida en el flujo sanguíneo cerebral regional de pacientes con anorexia nerviosa con o sin conductas habituales de atracón/purga mediante tomografía computerizada por emisión de positrones, encontraron que pacientes anoréxicas con conducta habitual de atracón/purga tenían un porcentaje de cambio significativamente más alto en las regiones inferior, superior, prefrontal y parietal del hemisferio derecho que pacientes anoréxicas restrictivas puras y que voluntarias sanas. Las pacientes con conducta habitual de atracón purga también tuvieron los niveles más altos de aprehensión al observar consumo de comida. De modo que estos investigadores concluyen que la activación específica en regiones corticales sugiere una asociación entre conducta habitual de atracón purga y proceso de reconocimiento de comida unidos a ansiedad en pacientes con anorexia nerviosa. Algunos datos de una investigación centrada en el estado emocional de pacientes bulímicas18 permiten detectar los estados emocionales predominantes durante el ciclo atracón-purga. La ansiedad, la tensión y la depresión son los aspectos que, para la mayoría de las pacientes, desempeñan un papel predominante como desencadenantes del atracón. Al sentirse llenas, la mayoría de las bulímicas informan de presencia de depresión y sentimientos de culpa. Estos sentimientos de culpa aparecen en un mayor número de pacientes durante el vómito y disminuye su presencia después del vómito. La ansiedad, estado emocional predominante en un mayor número de sujetos, disminuye como aspecto informado en el curso del ciclo, mientras que la depresión oscila dependiendo de la fase del ciclo. Además, la culpabilidad aumenta en mayor número en bulímicas que experimentan este sentimiento al final del atracón y durante el vómito, y disminuye en cuanto al número de pacientes que informan de su presencia después del vómito. La presencia de estados emocionales positivos, como la sensación de relajación, son poco frecuentes durante el ciclo atracón-purga. Con respecto al tipo concreto de conducta purgativa, REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre se ha observado que las bulímicas que abusan de laxantes tienen mayores niveles de ansiedad estado, aunque no de ansiedad rasgo, que las bulímicas que se purgan mediante el vómito. También se pudo comprobar que las bulímicas abusadoras de laxantes era más probable que fueran tratadas con medicación para la ansiedad cuando estaban hospitalizadas51. Hasta el momento, no está claro si los síntomas de ansiedad son secundarios a la pérdida de peso y a la desnutrición o si estas conductas existen de forma premórbida y pueden contribuir a la patogénesis del trastorno. La dificultad en evaluar las interrelaciones entre los síntomas podría explicar los diferentes resultados hallados en el área de la comorbilidad entre los trastornos de alimentación y los trastornos de ansiedad38. OBJETIVOS Ante la evidente asociación descrita anteriormente entre trastornos de alimentación y ansiedad, nuestro objetivo se va a centrar en examinar dicha relación en un tipo de población concreta, en chicas adolescentes. Para ello, estudiamos las puntuaciones mostradas por chicas que presentan trastornos de alimentación y chicas que no padecen este problema, en el Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños (STAIC), de Spielberger40. Nos planteamos las siguientes hipótesis de trabajo: 1. Si existen diferencias entre los niveles de ansiedad en chicas con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y chicas que no padecen estos trastornos, entonces obtendríamos diferencias significativas en las puntuaciones del STAIC. 2. Si existen diferencias entre dichos niveles de ansiedad entre tipos diagnósticos (anorexia y bulimia), entonces obtendríamos diferencias significativas en las medidas de ansiedad del STAIC. MÉTODO Sujetos La muestra estudiada está compuesta por 43 sujetos, todas mujeres, con edades comprendidas entre los 14 y 15 años: - 21 chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria en la Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, 13 de ellas presentan anorexia nerviosa y 8 bulimia nerviosa. - 22 chicas (grupo control) estudiantes de 3º de E.S.O., Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC de un Colegio perteneciente a la misma ciudad, y con un nivel socio-cultural similar. Material e Instrumentos STAIC. Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo en niños, de Spielberger40. Es un instrumento que evalúa los niveles que presentan los niños en ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. La escala de ansiedad-estado (A-E), compuesta por 20 elementos, analiza estados transitorios de ansiedad, es decir, aquellos sentimientos que tiene el sujeto de aprensión, tensión y preocupación que fluctúan y varían en intensidad con el tiempo. La escala de ansiedad-rasgo (A-R), compuesta por el mismo número de elementos que la escala ansiedad-estado, evalúa diferencias relativamente estables de propensión a la ansiedad, es decir, diferencias entre los niños en su tendencia a mostrar estados transitorios de ansiedad. Es un instrumento ampliamente utilizado para medir el nivel de ansiedad, con adecuados niveles de fiabilidad y validez. La edad de aplicación oscila entre los 9 y 15 años32. En estudios que investigan ansiedad estado-rasgo en adultos mediante el STAI, en los trastornos de alimentación, encuentran altas puntuaciones en ansiedad estado y ansiedad rasgo, aunque en anorexia restrictiva, no hallan diferencias significativas con respecto a controles48. Los estudios comunitarios realizados con el STAIC en adolescentes de 13 y 14 años encuentran el alto nivel de ansiedad como uno de los predictores más importantes de sintomatología alimentaria5. Procedimiento En la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, se seleccionaron chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosas), según criterios CIE-10, cuyas edades comprendieran la edad de aplicación del instrumento de evaluación. Las chicas estudiantes de 3º ESO, también fueron seleccionadas por criterios de edad (edades iguales a las chicas diagnosticadas de trastorno de la conducta alimentaria). Se eligieron de 2 clases de dicho curso, de un colegio de la misma ciudad, que se prestó para colaborar en el estudio de forma voluntaria. Los cuestionarios se aplicaron en las chicas con TCA individualmente y en el grupo control, de forma colectiva y supervisada. Análisis de Datos Los análisis estadísticos se realizaron con el programa 79 Y. Sanz López T. Guijarro Granados V. Sánchez Vázquez 80 Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC SPSS 11.0 para Windows. Se obtienen las medias y desviaciones típicas para cada grupo, la diferencia entre grupos se calcula a través de la prueba "t" de Student. Siempre previa comprobación de la normalidad de las distribuciones de los distintos grupos diagnósticos con la Prueba de Kolmogorov-Smirnov. Cuando las varianzas no mostraron diferencias significativas se utilizó la prueba con las varianzas unidas y, cuando existieron diferencias, se utilizó con las varianzas separadas. Para la comprobación de la primera hipótesis (si existen diferencias entre los niveles de ansiedad en chicas con trastornos de la conducta alimentaria y población normal), se compararon los sujetos distribuidos del siguiente modo: - Grupo 1: 21 sujetos diagnosticados de TCA. - Grupo 2: 22 sujetos control. Para verificar la segunda hipótesis, si también existen diferencias en dichos niveles de ansiedad, entre tipos diagnósticos (anorexia y bulimia), las comparaciones se realizaron entre los sujetos diagnosticados de TCA, distruibuidos en: - Grupo 1: 13 sujetos diagnosticados de anorexia nerviosa. - Grupo 2: 8 sujetos diagnosticados de bulimia nerviosa. RESULTADOS Las Tablas 1 y 2 muestran los resultados de los estadísticos descriptivos para el grupo de trastornos de la conducta alimentaria y para el grupo control (media, desviación típica y error típico de medida), referentes a la ansiedad estado y ansiedad rasgo, respectivamente. Tabla 1. Estadísticos descriptivos (Ansiedad estado) Grupo TCA Control N 21 22 Media 39.6190 27.5455 Desviación Error estándar estándar de la media 8.80611 1.92165 3.50139 0.74650 Tabla 2. Estadísticos descriptivos (Ansiedad rasgo) Grupo TCA Control N 21 22 Media 44.2857 32.7727 Desviación Error estándar estándar de la media 7.25357 1.58286 4.26427 0.90915 Gráfico I Con respecto a la primera hipótesis, en la comparación del grupo 1 (sujetos diagnosticados de TCA) con el grupo 2 (sujetos control), se observa que la ansiedad estado muestra diferencias significativas entre los grupos, t de Student (t_= 5,857; df = 25,929; p<0,001). La ansiedad estado obtiene una media de 39,61 en el grupo de TCA, significativamente superior a la media alcanzada por el grupo control de 27,54 (Gráfico I). Por otro lado, la ansiedad rasgo, de nuevo vuelve a mostrar el mismo tipo de diferencias entre ambos grupos, t de Student (t_= 5,857; df = 25,929; p<0,001). La ansiedad estado obtiene una media de 39,61 en el grupo 1, significativamente superior a la media alcanzada por el grupo 2 de 27,54 (Gráfico I). Al dividir el grupo previo de trastornos de la conducta alimentaria en 2 grupos diagnósticos (anorexia y bulimia), para observar si existen diferencias significativas entre ellos, los resultados obtenidos con respecto a estadísticos descriptivos se muestran en las tablas 3 y 4. Tabla 3. Estadísticos descriptivos (Ansiedad estado) Grupo N Anorexia 13 Bulimia 8 Media 38.3077 41.7500 Desviación Error estándar estándar de la media 9.25009 2.56551 8.15475 2.88314 REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Gráfico II Tabla 4. Estadísticos descriptivos (Ansiedad rasgo) Desviación Error estándar Grupo N Media estándar de la media Anorexia 13 42.2308 6.95406 1.92871 Bulimia 8 47.6250 6.84392 2.41969 Con respecto a la segunda hipótesis, en la comparación del grupo1 (anorexia) con el Grupo 2 (bulimia) se observa que la ansiedad estado no muestra diferencia significativa entre la media del grupo anorexia (38,30) con respecto a la obtenida por el grupo bulimia (41,75), t de Student (t_=-,864; df=19; p=0,398) (Gráfico II). Del mismo modo, la ansiedad rasgo tampoco muestra diferencias significativas entre la media hallada en el grupo anorexia (42,23) y la del grupo bulimia (47,62), t de Student (t_= -1,736; df =19; p=0,099) (Gráfico II). CONCLUSIÓN Cuando se inició este trabajo se quería comprobar la Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC relación entre trastornos de alimentación y ansiedad. Según los resultados obtenidos, podemos concluir que: 1. Con respecto a nuestra primera hipótesis, podemos afirmar que sí que existen diferencias significativas entre los niveles de ansiedad (tanto de ansiedad estado, como de ansiedad rasgo) en chicas con trastornos de la conducta alimentaria y chicas que no padecen estos trastornos. Concretamente hallamos en las adolescentes con TCA niveles más altos de ansiedad, tanto en ansiedad estado como en ansiedad rasgo. Este resultado sería coherente con los hallazgos de Canals5, que encuentra el alto nivel de ansiedad, a través de evaluación mediante el STAIC, como uno de los predictores fundamentales de la sintomatología alimentaria. 2. En lo referente a la segunda hipótesis planteada, no se puede confirmar la diferencia entre anorexia y bulimia con respecto a los niveles de ansiedad estado y rasgo, presentando los dos tipos de trastornos altas puntuaciones en ambos. Esto vendría a ratificar la ya descrita relación entre los trastornos de alimentación y la ansiedad, que se ha observado repetidamente en muestras de adultos y podríamos decir que a edades tempranas ya se podrían detectar altos niveles de ansiedad en chicas que padecen este tipo de trastornos. En este estudio no hemos podido comprobar si existen diferencias, tal como establecen algunos autores, entre las formas restrictivas y purgativas de los trastornos de alimentación, ya que no se ha realizado tal división a la hora de seleccionar a las pacientes. No pudiendo confirmar así los resultados hallados por Vidovic48 en adultos, el cual no hallaba diferencias significativas con controles en anorexia restrictiva, utilizando el STAI. Una primera limitación de nuestro estudio sería el escaso número de sujetos que conforman la muestra, siendo necesaria la ampliación de ésta para obtener resultados más específicos y concluyentes. La segunda e importante limitación de la investigación sería que no aporta información útil para detectar si los altos niveles de ansiedad son secundarios al trastorno de alimentación o se daban ya con anterioridad al problema. 81 Y. Sanz López T. Guijarro Granados V. Sánchez Vázquez Evaluación de la ansiedad en los trastornos de la conducta alimentaria mediante el STAIC 82 BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington: APA. 1994 2. Bailly-Lambin I, Bailly D. Separation anxiety disorder and eating disorders. Encephale. 1999, 25(3):226-31. 17. Hart EA, Leary MR, Rejeski WJ. The measurement of sSocial physique Anxiety. Journal of Sport & Exercise Psychology, 1989, 11: 94-104. 18. Hsu LKG. Experiential aspects of bulimia nervosa. Implications for cognitive behavioral therapy. Behavior Modification, 1990, 14, 50-65. 3. Bulik CM. Anxiety, depression, and eating disorders. En, Fairburn CG, 19. 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Irunlarrea, 4, 31008 Pamplona, Navarra. E-mail: [email protected]. RESUMEN Desde el siglo XIX, previo a la era de los actuales manuales diagnósticos y a la introducción de los neurolépticos, existen ya descripciones históricas de pacientes que presentan comorbilidad de síntomas psicóticos y síntomas obsesivo-compulsivos. A partir de la descripción clínica de un caso de gran riqueza fenomenológica, realizamos una revisión bibliográfica crítica acerca del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y de la esquizofrenia infantil, aportando las características típicas y diferenciales de ambos trastornos de inicio en la infancia, respecto a las formas de inicio en la edad adulta. Asimismo, revisaremos la propuesta de diagnóstico de Poyurovsky y cols de trastorno esquizobsesivo y las posibles implicaciones pronósticas del mismo. Cabe reseñar la falta de consenso en aspectos relevantes relativos a estas entidades, TOC y esquizofrenia, especialmente en lo que se refiere a su comorbilidad, con resultados contradictorios provenientes de diferentes estudios. Esto sugiere, la necesidad de nuevas investigaciones que aporten datos sólidos que se traduzcan en fundamentos homogéneos que ayuden a entender ambos trastornos y en particular su potencial poder pronóstico al aparecer de manera simultánea. Palabras clave: Esquizofrenia, trastorno obsesivocompulsivo, infantil, comorbilidad. ABSTRACT Since the 19th century, previous to the current era of diagnosis manuals and the introduction of antipsychotic drugs, there have been existing historical descriptions of patients that present comorbility of psychotic symptoms and obsessive-compulsive symptoms. From the clinical description of report with a wealth of phenomenological data, we carry out a critical bibliographical review about the obsessive-compulsive disorder and the childhood schizophrenia. This report shows the typical characteristics and the differential symptoms of both disorders in the childhood, regarding these disorders in the adult-onset. Also, in this report it is revised the Poyurovsky and cols. proposal of diagnosis of schizoobsessive disorder and its possible implications. It is necessary to point out the lack of consensus in important aspects of these entities, obsessive-compulsive disorder and schizophrenia, especially with respect to their comorbility, with contradictory results in the different studies. New investigations could be needed to obtain solid data which provide homogeneous criteria that help to understand both disorders and in particular their putative implication in the illness course when they appear in a simultaneous way. Key words: Schizophrenia, Obsessive-compulsive disorder, childhood, comorbidity. REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso INTRODUCCIÓN Desde el siglo XIX, previo a la era de los actuales manuales diagnósticos y a la introducción de los neurolépticos, existen ya descripciones históricas de pacientes que presentan comorbilidad de síntomas psicóticos y síntomas obsesivo-compulsivos7. La prevalencia es variable, la mayoría de los estudios hablan de un 10-20% de pacientes con diagnóstico comórbido de esquizofrenia y trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El Instituto nacional epidemiológico para la salud mental de EE.UU., en una muestra simple en 1988 obtuvo un 12,2% de pacientes con ambos diagnósticos22. Algunos autores han encontrado prevalencias más elevadas, como Bland y cols.9 que informaron de un 59,2% de síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes esquizofrénicos. Se conoce también que un 4-5% de pacientes diagnosticados previamente de TOC desarrollarán posteriormente una esquizofrenia14,39. A través de estudios de neuroimagen y función cerebral se ha visto que ambos trastornos, esquizofrenia y TOC, comparten sustratos biológicos, tanto circuitos neuronales como estructuras anatómicas. Se apunta hacia el tálamo y la corteza prefrontal, en concreto el área dorsolateral40. Así como se ha evidenciado una base anatómica, la eficacia de los nuevos neurolépticos (bloqueadores de los receptores D2 y 5-HT2) en ambos trastornos, pone de manifiesto la interacción existente entre los dos sistemas, dopaminérgico y serotoninérgico, y su implicación fisiopatológica40. A partir de la descripción clínica de un caso de gran riqueza fenomenológica, realizamos una revisión bibliográfica acerca del TOC y de la esquizofrenia infantil, aportando las características típicas y diferenciales de ambos trastornos de inicio en la infancia, respecto a las formas de inicio en la edad adulta. Así mismo revisaremos la propuesta de diagnóstico de Poyurovsky y cols.28 de trastorno esquizobsesivo y las posibles implicaciones pronósticas del mismo. No presentaba antecedentes médicos de interés. El embarazo y parto fueron normales. Recogida en la historia una acelerada consecución de los hitos del neurodesarrollo. En el momento del ingreso cursaba 3º de la ESO con rendimientos académicos sobresalientes. En el colegio se había testado una superdotación intelectual mediante evaluación psicométrica. Como personalidad previa, destacaban los rasgos de carácter perfeccionista, la extroversión y el narcisismo. En el ámbito familiar existían buenas relaciones, donde primaba lo cognitivo sobre lo emocional. Había sido educada sin tradiciones religiosas. Presentaba correcta adaptación social y no existía un consumo de tóxicos. Era la pequeña de una fratria de dos hermanas. Convivía con sus padres y su hermana. Como antecedentes familiares, se destaca la presencia de rasgos anancásticos de personalidad en el padre así como la existencia de dos familiares de segundo grado con trastornos de la conducta alimentaria. La paciente a la edad de 8 años comenzó a presentar diferentes "manías" que fueron evolucionando a lo largo del tiempo: cerrar las puertas; cortarse las uñas siempre en el mismo orden; un secado compulsivo de manos, llegando a presentar francas excoriaciones en las mismas; caminar en la calle sin pisar las rayas de las baldosas; un orden perfecto de las cosas y simetría de las mismas. Estas compulsiones no se acompañaban de ningún tipo de obsesiones. No le generaban angustia y presentaba conductas adaptadas a las mismas. Nunca había consultado con ningún especialista por ellas ni había tomado medicación alguna. Un mes antes del ingreso comenzó a presentar una nueva "manía". Cada vez que escuchaba determinadas palabras o procedía a su lectura necesitaba realizar una serie de movimientos ritualizados con las manos, permaneciendo con los ojos cerrados, aparentemente desconectada del medio. Esta situación había generado una importante repercusión familiar y académica, motivo por el cual consultaron con un psiquiatra quien diagnosticó a la paciente de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y episodio depresivo comórbido y pautó tratamiento con sertralina a dosis crecientes. El día del ingreso la paciente lo había pasado llorando, con una marcada angustia que le había impedido acudir al colegio. Pedía a sus padres que le dejaran sola en casa porque "tenía que deshacerse de un pensamiento por haber hecho algo malo de lo que se arrepentía". Ante la negativa de la familia a acceder a su demanda, la paciente se había negado a comer, beber y tomar la medicación OBSERVACIÓN CLÍNICA Presentamos el caso de una niña de 14 años de edad que ingresa para evaluación diagnóstica en una Unidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino (HVC) de Pamplona, Navarra. Es remitida desde el servicio de urgencias pediátricas del mismo hospital, al presentar intensa angustia acompañada de crisis de agitación. 85 E. Pérez-Fernández de Lana M. Langarica-Eseverri MS. Campos-Burgui 86 Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso prescrita. Contactaron con el Tabla 1. Exploración neuropsicológica y motora al ingreso. psiquiatra quien les derivó al servicio de urgencias para su EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Pruebas Inicio Normalidad* valoración. A su llegada al Evaluación Inteligencia no verbal Toni-2 136 Pc. 99 mismo, la paciente realizaba Memoria Wechsler total 72,50 / 96 Pc: 75-80 continuamente el gesto con Tiempo de Reacción medio 303 msg 232,22 msg; las manos y los ojos. Este d.s. 31,03 msg ritual duraba unos treinta Atención Enmascaramiento retrógrado 44 19,91; ds. 0,55 segundos en los que permaneAsarnow cía mutista, con los ojos - Falsas alarmas 0 0,18; ds. 0,43 cerrados y las manos juntas. Alarmas perseverativas 1 0 Ante la rápida escalada de - Trail Making B 67 seg Pc 75-50 la sintomatología, el desconoFluencia verbal 32 20 cimiento de sus planes, la Función ejecutiva Wisconsin incontrolabilidad de la situa- Errores perseverativos 9 9,55; ds. 4,98 ción y el desbordamiento - Errores aleatorios 10 7,38; ds. 6,35 familiar se decidió su ingreso en la unidad de hospitalizaEVALUACIÓN MOTORA** ción de psiquiatría27. Total: 5 Se le realizó una batería de Sensorial 0 pruebas generales y de exploSignos neurológicos Subescalas Motora 2 raciones complementarias - Actos motores complejos 3 que incluyeron: hemograma, menores, NES "Otros" 0 bioquímica, proteinograma, Movimientos anormales, AIMS 9 función tiroidea, EEG y TAC 0 craneal, encontrándose todas Síntomas extrapiramidales, ESE Acatisia, BAS-R 0 ellas en los límites de la norSubescala de catatonía 2 malidad. Asimismo, se le rea- Síntomas motores, ROGERS Subescala de extrapiramidal 4 lizó una valoración motora en * El rango de normalidad es orientativo porque la mayoría de los resultados están valorados en la cual se observó dificultades población sana y de mayor edad. en la coordinación de movimientos motores complejos, **En las escalas administradas para la evaluación motora no se conocen puntos de corte (o ranmovimientos anormales y gos de normalidad) y por tanto, son orientativas para la actividad clínica. síntomas extrapiramidales. También se le administró una exploración neuropsicológica completa confirmando un elevado nivel intelectual, un especie de profeta, la reencarnación de un dios. Creía que percentil alto en memoria y normalidad en las pruebas de el mundo de El señor de los anillos existía realmente y función ejecutiva. Tan sólo se detectaron leves alteracioque cuando muriera se reencarnaría en uno de sus persones en la atención (Tabla 1). najes. No todo el mundo podría practicar su religión, solo Durante el ingreso se puso de manifiesto la presencia "unos elegidos". La paciente utilizaba los libros para desde hace aproximadamente un año de un delirio relirezar, tenía que rezar todas las noches. gioso de características bizarras. La paciente contaba En las primeras entrevistas, al preguntarle a la paciencomo a raíz de ver las películas sobre la trilogía de El te de manera explícita por su religión se desencadenaban señor de los anillos y sobre todo tras la lectura del libro cuadros de características catatoniformes. Se mostraba Silmarillion comenzó a tomar fuerza y sentido en ella una mutista, perpleja, hipotónica, con disminución del parpanueva religión. Se trataba de una religión politeísta, adodeo, sin reflejo corneal y arreactiva. En una ocasión al raba a todos los dioses representados en los libros, salvo ponerla en pie y empujarla ligeramente con un dedo, la Melkor que era el maligno. Pensaba que Tolkien era una paciente se desplomó al suelo sin utilizar ningún meca- REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre nismo de contrabalanceo como defensa. Progresivamente, la paciente fue "aprendiendo" estas conductas y las "utilizaba" para no hablar de su religión. En la exploración psicopatológica se objetivaron alucinaciones auditivas simples en forma de una voz masculina que le decía "una de las palabras más importantes, Dios". También la paciente refirió vivencias de influencia en lo corporal y en el pensamiento. Contaba que desde que era muy pequeña, unos 6 años de edad, tenía la sensación de que "algo" le controlaba sus pensamientos y sus acciones. Este "algo" se manifestaba en los cinco sentidos, era capaz de hacerle mover partes de su cuerpo, de hacerle ver imágenes, le escuchaba, etc. Le había llegado a poner nombre, "Tirco". Todo esto se acompañaba de múltiples rituales motores y mentales que ayudaban a disminuir su ansiedad. Se instauraron dosis progresivamente crecientes de risperidona y se suprimió el tratamiento con sertralina. A lo largo del ingreso fue reduciéndose la duración y forma de los rituales motores, hasta convertirse en un mero acto mental. Las alucinaciones auditivas fueron desapareciendo y disminuyeron los fenómenos de influencia. Su delirio religioso disminuyó en intensidad, ocupándole únicamente diez minutos al día, por las noches cuando rezaba. La paciente fue adaptándose poco a poco a su vida escolar, social y familiar. Al alta presentaba una conciencia parcial de enfermedad, criticaba adecuadamente las alucinaciones auditivas y las vivencias de influencia, pero no identificaba como enfermedad su delirio religioso. Durante el ingreso, no se observaron síntomas obsesivo-compulsivos, que según la familia y la paciente habían ido disminuyendo progresivamente hasta desaparecer por completo dos meses antes. El tratamiento al alta fue de 4 ml de risperidona y 0,25 mg de clonazepam en caso de ansiedad. Se emitió el diagnostico de esquizofrenia paranoide con pródromo de TOC según criterios DSM-IV-TR4 (Figura 1). Durante los meses tras el alta, la paciente ha realizado control ambulatorio en el mismo dispositivo asistencial. Las alucinaciones auditivas y los fenómenos de influencia se han llegado a controlar en 12 meses de seguimiento. Sin embargo, el núcleo delirante religioso ha permanecido invariable. En estos días, ha precisado un nuevo ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica para contención de sus ideas de muerte, ya que manifestó ideación autolítica por defenestración. En este momento, la ideación autolítica de la paciente no viene determinaba por mecanismos Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso 87 Figura 1. Cronograma de síntomas de nuestro caso clínico. psicóticos directos, sin embargo consideramos que el trasfondo de su creciente convicción en su deseo de morir es delirante. Actualmente, se está realizando un cambio de antipsicótico, sustituyendo risperidona por clozapina. DISCUSIÓN Tradicionalmente se ha considerado a la esquizofrenia como una enfermedad que comienza en la adolescencia tardía o al inicio de la edad adulta y tiene un curso deteriorante. Las esquizofrenias infantiles son muy similares a las del adulto aunque presentan características típicas y diferenciales. En éstas, los déficits premórbidos en el neurodesarrollo se presentan con mayor frecuencia y severidad21. En un estudio de Maudsley19 se encontraron retrasos significativos particularmente comunes en las áreas del lenguaje (20%), lectura (30%) y control vesical (36%). Asimismo, es frecuente que presenten un deterioro previo en la sociabilidad. Se ha visto que un tercio de los casos de esquizofrenia de la infancia y la adolescencia presentaban serias dificultades en el desarrollo social afectando a la habilidad de hacer y mantener amigos19. El coeficiente intelectual (CI) tiende a ser más bajo en esquizofrenias de inicio en la infancia con respecto al que presentan los pacientes cuyo inicio de enfermedad acontece en la edad adulta. La media del CI premórbido en esquizofrenias de inicio en la infancia se sitúa por debajo de 80, 10-15 puntos inferior que la media para adultos6,20,34. También es típico que presenten una fase prodromal caracterizada por un gradual pero marcado deterioro social y académico que precede al inicio de una psicosis E. Pérez-Fernández de Lana M. Langarica-Eseverri MS. Campos-Burgui 88 Figura 2. Proporción de síntomas en distintos grupos etarios. activa. Los síntomas prodrómicos suelen incluir ideas extrañas, intereses excéntricos, cambios en el afecto, experiencias inusuales y percepciones bizarras21. En cuanto a la clínica, es característico el ya referido e insidioso deterioro previo, un predominio de síntomas negativos, el comportamiento desorganizado y los delirios y las alucinaciones poco sistematizadas5,15,18,45. Atendiendo a los criterios operativos DSM-IV3 para la esquizofrenia, el subtipo desorganizado (hebefrénico, según CIE-1046) tiene un pico de incidencia durante la adolescencia, mientras que el subtipo paranoide es más frecuente que se presente en adultos jóvenes. La mayoría de estudios de seguimiento a largo plazo de niños y adolescentes con esquizofrenia apuntan hacia un curso clínico crónico, no remitente y con un importante deterioro funcional12,13,20,33,43. Sólo el 12% de los casos de esquizofrenia de inicio en la infancia consiguen una remisión total, frente al 50% de casos con psicosis afectiva19 de inicio en este mismo grupo etario. Se han sugerido diversos factores predictores de peor pronóstico para la esquizofrenia de inicio temprano como deterioro social y cognitivo previo19,44; primer episodio psicótico prolongado33; mayor duración del periodo de psicosis sin tratar y presencia de síntomas negativos19. El funcionamiento premórbido y los síntomas negativos parecen ser mejores predictores pronósticos que un diagnóstico categorial19. Se ha observado que existe un mayor riesgo de muerte prematura en pacientes esquizofrénicos de inicio en la infancia respecto a aquellos de debut en la edad adulta, existiendo tasas que apuntan hasta un 8,5% de riesgo superior en los primeros19. Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso Respecto a la prevalencia de esquizofrenia en niños y adolescentes, se recogen tasas pequeñas, se habla de 0,9 por 10000 a la edad de 13 años, frente a la prevalencia a los 18 años de 17,6 por 1000021. La psicopatología de las esquizofrenias infantiles se va incrementando y estructurando con la edad. En un estudio muy interesante realizado por Sheila Cantor32, la autora describe detalladamente cincuenta niños de diferentes edades diagnosticados de esquizofrenia. Observa como los síntomas van aumentando y tomando forma a medida que aumenta su edad. Encuentra diferencias significativas respecto a la edad en los síntomas de: alucinaciones, delirios y ambivalencia. En el resto, objetiva una progresión sin hallar diferencias significativas, salvo en el síntoma de pobreza del lenguaje donde no se cumple esto (Figura 2). Con respecto al TOC infantil también aparecen rasgos diferenciales respecto al TOC de inicio en la edad adulta. En general, los síntomas del TOC en los niños son como un espejo del de los adultos1,11,16,25,36,38,42. Sin embargo, es frecuente que los primeros no lleguen a verbalizar obsesiones30. Se ha demostrado que el 40% de los niños no tienen pensamientos obsesivos, sólo rituales compulsivos acompañados por una vaga sensación de disconformidad si las compulsiones no se llevan a cabo37. Asimismo, es típica la ausencia de "insight"; los niños creen en sus pensamientos obsesivos, sobre todo los más jóvenes24,29,37. El curso clínico es frecuentemente crónico y no remitente23. La comorbilidad es comparable con el TOC del adulto. Sólo el 26% de los niños con TOC presentan un único diagnóstico37. Trastornos tipo tics (30%), depresión mayor (26%) y trastornos específicos del desarrollo (24%) son los más comunes30. Se han publicado alta incidencias, algunas series hablan de hasta el 80%, de signos neurológicos menores en trastornos de ansiedad de la infancia (en los que se enmarcaría el TOC) y que incluyen hemisíndrome izquierdo, inmadurez en el neurodesarrollo y movimientos coreiformes10. En la literatura revisada encontramos diversos autores que han estudiado la presencia de síntomas obsesivocompulsivos en pacientes esquizofrénicos y sus implicaciones pronosticas. Las conclusiones son contradictorias, así como unos sugieren una mejor evolución para aquellos pacientes esquizofrénicos que presentan síntomas obsesivo-compulsivos, otros apuntan lo contrario8,17,26,31,35. Tibbo y cols.41 en una muestra de cincuenta y dos pacientes, hallaron trece (25%) que presentaban esquizofrenia y TOC de manera comórbida. Observaron que aquellos pacientes comórbidos para TOC y esquizofrenia REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Rasgos diferenciales de la esquizofrenia de inicio en la infancia frente a la de comienzo en la vida adulta • Mayor frecuencia y severidad de alteraciones en el neurodesarrollo. • Mayor frecuencia de deterioro previo en la sociabilidad. • CI premórbido más bajo (10-15 puntos inferior que la media para adultos). • Predominio de la sintomatología negativa; presencia de delirios y alucinaciones escasamente sistematizados y comportamiento desorganizado. Figura 3. Rasgos diferenciales de los dos tipos de esquizofrenia. puntuaban significativamente más bajo en la escala negativa de la PANS. Asimismo, estos pacientes presentaban un funcionamiento global superior, obteniendo mayores puntuaciones en la GAF que aquellos que únicamente presentaban diagnóstico de esquizofrenia. Sin embargo, Poyurovsky y cols.28, al comparar pacientes con TOC y esquizofrenia (a quienes denominó esquizobsesivos), con pacientes con diagnóstico único de esquizofrenia, observó que los primeros presentaban síntomas más graves de esquizofrenia, mayor prevalencia de síntomas negativos y mayor deterioro. Poyurovsky28 propuso el trastorno esquizobsesivo como una nueva entidad clínica, un subtipo de esquizofrenia, y distinguió dos grupos: trastorno esquizobsesivo tipo I donde los síntomas del TOC serían independientes de los de la esquizofrenia y trastorno esquizobsesivo tipo II, donde los síntomas del TOC tendrían relación con los de la esquizofrenia. En el caso que presentamos no se encuentran las características típicas de una esquizofrenia infantil (Figura 3), más bien todo lo contrario. Existe una acelerada consecución de los hitos del neurodesarrollo, el coe- Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso ficiente intelectual es superior a la media y los delirios y alucinaciones están perfectamente estructurados. Pero no cabe duda que nos hallamos ante un trastorno psicótico y por el tiempo de evolución cumple criterios de esquizofrenia. El TOC lo hemos entendido como un pródromo, ya que aunque como se puede ver en el cronograma (Figura 2), ambos síndromes conviven durante varios meses, la clínica obsesivo-compulsiva va remitiendo y desaparece por completo dos meses antes de que los síntomas psicóticos se manifestaran conductualmente. Si en un futuro aparecieran de nuevo síntomas obsesivo-compulsivos, se podría plantear el diagnóstico de trastorno esquizobsesivo propuesto por Poyurovsky y cols28. CONCLUSIÓN En este trabajo se ha presentado el caso de una niña de 14 años de edad, clínicamente de gran riqueza fenomenológica, con presencia de múltiples compulsiones desde los ocho años de edad, que desaparecieron aproximadamente 2 meses antes del ingreso, y síntomas psicóticos y motores de más de 6 meses de duración. Todo ello condujo al diagnóstico de Esquizofrenia paranoide con pródromo de TOC. Tras revisar los artículos más relevantes y actuales del tema, hemos presentado las características típicas y diferenciales del TOC y de la esquizofrenia con inicio en la infancia (nivel de funcionamiento previo, CI premórbido, características psicopatológicas predominantes ...) respecto a las formas de inicio en la edad adulta. Asimismo, se ha examinado el concepto de trastorno esquizobsesivo y sus subtipos propuestos por Poyurovsky y cols. Cabe reseñar la falta de consenso en aspectos relevantes relativos a estas entidades, TOC y esquizofrenia, especialmente en lo que se refiere a su comorbilidad, con resultados contradictorios provenientes de diferentes estudios. Esto sugiere la necesidad de nuevas investigaciones que aporten datos sólidos que se traduzcan en fundamentos homogéneos que ayuden a entender ambos trastornos y en particular su potencial poder pronóstico al aparecer de manera simultánea. 89 E. Pérez-Fernández de Lana M. Langarica-Eseverri MS. Campos-Burgui Trastorno obsesiva-compulsiva y esquizofrenia infantil. A propósito de un caso 90 BIBLIOGRAFÍA 1. Adams PI. Obsessive Children. New York: Peguin Books.1973. 18. Green W, Padron-Gayol M, Hardesty A et al. Schizophrenia with child- 2. Alaghband-Rad J, McKenna K, Gordon CT et al. Childhood-onset schi- hood onset: a phenomenological study of 38 cases. Journal of zophrenia: the severity of premorbid course. 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Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: ENVIAR BOLETÍN A: Editorial SIGLO DIRECCIÓN DE ENVÍO Nombre y apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nº . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Piso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cód. Postal . . . . . . . . . . . Población . . . . . . . . . . . ......................................... Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Especialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................... FORMA DE PAGO CHEQUE NOMINATIVO QUE ADJUNTO DOMICILIACIÓN BANCARIA ORDEN DE PAGO. DOMICILIACIÓN BANCARIA Nombre del titular de la cuenta . . . . . . . . . . . . . . . . . Banco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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Montañés-Rada Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia Fundación Hospital Alcorcón (Madrid) Choking phobia in childhood and adolescence 92 Correspondencia: María Teresa de Lucas Taracena C/ Melilla 29 B, 1º A. 28005 - Madrid E-mail: [email protected] RESUMEN Introducción: La fobia a tragar (o a atragantarse) se caracteriza por miedo a atragantarse al ingerir comida, líquidos o pastillas, a veces tras un episodio de atragantamiento con comida. Pretendemos describir las características de esta fobia en niños y adolescentes y compararlas con las que presenta en adultos. Se han analizado las publicaciones entre 1978 y 2005 en las que se recogían 13 casos con fobia a tragar en niños y adolescentes y 28 casos en adultos. Se estudiaron las variables clínicas y terapéuticas del trastorno. Resultados: En el grupo de niños y adolescentes, hubo un 53,8% de mujeres; la edad media fue 11,23±2,31 años (rango 8-15 años). Hubo antecedentes de atragantamiento en 53,8% de casos y problemas previos con alimentación en 23% casos y se identificaron sucesos vitales estresantes en 30,7% de casos. El tiempo hasta acudir a consulta era de 14,43±27,86 meses. Existía comorbilidad en 76,85% de casos, sobre todo con ansiedad de separación (38,4%), pánico (23%), trastornos depresivos u obsesivos (15,4% cada uno). Recibieron tratamiento cognitivo-conductual el 100% de casos, solo (61,54%) o asociado a fármacos (imipramina, clomipramina, fluoxetina, paroxetina) y tardaron en mejorar 3,85±1,86 meses. El porcentaje de casos con remisión completa fue 30,77%. Diferencias por edad: en el grupo de adultos, había mayor porcentaje de mujeres, el inicio de la fobia se asociaba a veces a enfermedad física o suceso durante la ingesta, el tiempo hasta acudir a consulta era mayor y tenía mayor comorbilidad con trastorno de pánico, un 39,28% se trató sólo con fármacos, y el porcentaje de sujetos con remisión completa fue mayor (71,43%). Discusión: la fobia a tragar presenta un perfil clínico diferente en niños o adolescentes, y adultos. Palabras clave: Fobia, tragar, atragantarse, alimentación, comorbilidad, niños, adolescentes. ABSTRACT Background: Choking phobia (or swallowing phobia) is characterized by a fear of swallowing foods, liquids or pills, sometimes after an episode of choking on food. We pretend to describe the characteristics of this phobia in children and adolescents and to compare them to tose presented in adult cases. Methods: Thirteen child and adolescent and twenty-eight case reports on swallowing phobia from 1978 to 2005 were studied. Results: Child and adolescent group: there was 53.8% of females, mean age was 11.23±2.31 years (range 8-15 years). There were previous choking in 53.8% of cases and previous eating problems in 30.7% of cases. Time delay to consultation was 14.43±27.86 months. Comorbidity appeared in 76.85% of cases, mainly sepa- REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia ration anxiety (38.4%), panic disorder (23%) or depressive or obsessive conditions (15.4% each). A hundred percent of cases received cognitive-behavioural treatment, alone (61.54%) or combined to drugs (imipramine, clomipramine, fluoxetine, paroxetine) and time to improval was 3.85±1.86 months. Complete remission appeared in 30.77% of cases. Age differences: in the adult group, there was a higher female ratio, phobia onset was associated sometimes to organic disease or an event during eating, time delay to consultation was higher and there was a higher comorbidity with panic disorder; a 39.28 percent of cases was treated only with drugs and proportion of cases reaching complete remission was higher (71.43%). Discussion: choking phobia has a differential clinical profile in children/adolescents and in adults. Key words: Phobia, choking, swallowing, eating, comorbidity, children, adolescents. bían 41 casos de fobia a tragar o atragantarse (en inglés: swallowing or choking phobia). Las variables estudiadas en cada uno de los trabajos fueron: sexo, edad, antecedente de atragantamiento o sucesos traumáticos durante la ingesta, problemas previos con la alimentación, presencia de estresores ambientales, existencia de síntomas como regurgitación o cuerpo extraño, tiempo de evolución de la fobia hasta llegar a consulta, existencia de comorbilidad con otros problemas psiquiátricos, tratamiento prescrito para la fobia previamente a la consulta, tratamiento pautado eficaz, evolución hacia remisión u otros, tiempo que tarda en mejorar y tiempo de seguimiento del paciente (en meses). En base a los resultados de dichas variables, se realiza una descripción del cuadro en niños y adolescentes y posteriormente un análisis comparativo respecto a los casos en adultos. INTRODUCCIÓN La fobia a tragar o a atragantarse suele definirse como un miedo intenso a ahogarse al tragar comida, bebidas o pastillas. Aunque la prevalencia se desconoce, se piensa que podría tratarse de un problema bastante frecuente. Sin embargo, sólo aparece en la literatura científica internacional la descripción clínica de 41 casos2,3,5-8,11,13,14,16,17,1922,24-26 y de hecho la primera descripción clínica no aparece hasta 197816. Quizá esto justifique que en la actualidad, aún no tiene entidad diagnóstica propia (como un trastorno diferente a otros) reconocida en las clasificaciones internacionales; por ejemplo, figura en la 4ª edición revisada de la Clasificación (americana) de las enfermedades mentales (DSM-IV-TR) como una fobia específica en la categoría residual, junto con las fobias a vomitar o a contraer una enfermedad1. No obstante, pensamos que esta patología merece una atención mayor, dado que junto a la importancia intrínseca del propio problema, puede asociar complicaciones físicas y psiquiátricas importantes tanto a nivel físico (deshidratación, desnutrición, pérdida de peso) como psiquiátrico (tanto por actitudes evitativas o depresivas secundarias como por su elevada comorbilidad). Nos propusimos trazar una descripción de las características principales de este trastorno en niños y adolescentes, y comparar el cuadro clínico resultante con la clínica que puede presentarse en edades posteriores (adultos). RESULTADOS En las tablas I y II ofrecemos información más pormenorizada de los casos estudiados, información que resumimos más abajo: Descriptiva general de la muestra de niños y adolescentes Se identificaron trece casos publicados que correspondían a niños y adolescentes2,7,8,11,19,24. La edad de estos casos estaba comprendida entre los 8 y 15 años (media 11,23±2,31 años). De estos 13 casos, siete eran mujeres, lo que correspondía a un 53,8% del total. En general el inicio de la fobia se recordaba como asociado a algún suceso relacionado con la ingesta. En siete casos (53,8%), había un antecedente de atragantamiento con un alimento, tras lo cual se desarrollaba el miedo a tragar por miedo a sufrir un nuevo atragantamiento. En otro sujeto2 lo que se recordaba era haber presenciado el atragantamiento de un familiar muy cercano (el abuelo con el que se convivía) y en otro caso11 se trataba de una patología faríngea (mononucleosis infecciosa) que había producido disfagia durante varias semanas y posteriormente se había desarrollado fobia a tragar por miedo a sentir disfagia de nuevo. Había problemas previos con la alimentación en tres pacientes (23%): en un caso problemas de alimentación en la primera infancia7, en otro el chico se introducía trozos muy grandes y evitaba alimentos que requiriesen masticación prolongada24 y en otro el chico había comido siempre despacio y en poca cantidad24. Se identificaron sucesos vitales estresantes vinculados al inicio de la fobia en 30,7% de los casos: en un caso se METODOLOGÍA Se han analizado las publicaciones recogidas en MEDLINE entre 1978 y 2005 (tabla I) donde se descri- 93 MT. de Lucas-Taracena F. Montañés-Rada 94 Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia Tabla I. Casos publicados con fobia a tragar (1978-2005) Referencia Bailly et al 20032 Ball y Otto 19943 Nº casos 1 3 Edad 11 20-33 Sexo 1M 3M Brown et al 19925 Brown et al 19866 1 3 36 40-78 1H 3M Chatoor et al 19887 5 8-11 2H 3M Chorpita et al 19978 DeLucas et al 200111 Greenberg et al 198613 Greenberg et al 198814 1 1 2 3 13 14 24 y 60 28-43 Kaplan&Evans 197816 Kaplan 198717 Landy 198812 Liebowitz 198719 1 1 1 2 29 34 10 20 y 39 1M 1M 2M 1H 2M 1M 1M 1H 2M Lukach&Bruce 198821 Mc Nally 198622 Montañés et al 200524 1 1 9 49 30 9-42 1M 1H 4H 5M Ost 199225 Solyom 198026 1 4 68 21-60 1M 4H Comorbilidad POC, AS n=1 DEP+TP n=1 TP+POC --n=1 ALZ, n=2 DEP+TP n=1 AS n=2 DEP n=1 ND n=1 POC n=1 PS n=2 TS TP --n=2 TP n=1 TP --DEP AS n=1 TP n=1 DEP ----N=2 AS N=1 DEP N=1 ND N=3 PEA N=4 POC N=6 TP N=1 TS --n=2 POC n=2 TP n=1 TS Tratamiento TCC+FLX TCC Evolución RP 2 RC, 1 RP TCC n=1 IMI n=1 FNC n=1 TCP N=5 TCC N=2 IMI RC RC TCC TCC ALP ALP RP RC RC n=2 RC n=1 RP RP RC RP n=1 RC n=1 RP RC RC n=1 RC n=2 RP n=1 RR n=1 TRF n=1 DPA TCC IMI TCC ALP TCC TCC n=4 TCC n=2 TCC+CMI+ALP n=1 TCC+BRZ n=1 TCC+PRX n=1 TCC+LRZ+PRX TCC TCC n=3 RC n=1 RP n=1 TRF RC n=2 RC n=1 RP n=1 DPA H. Hombre, M. Mujer ALZ. Demencia Alzheimer, AS. Ansiedad de separación, DEP. Trastorno depresivo, ND. Trastorno negativista desafiante, PEA. Personalidad evitativa-ansiosa, POC. Patología obsesivo-compulsiva, PS. Trastorno psicótico, TP. Trastorno de pánico y/o agorafobia, TS. trastorno de sueño ALP. Alprazolam, BRZ. Bromacepam, LRZ. Loracepam, CMI. Clomipramina, IMI. Imipramina, FLX. Fluoxetina, PRX. Paroxetina, TCC. Tratamiento cognitivo-conductual RC. Remisión completa, RP. Remisión parcial, RR. Remisión completa con posterior recidiva, TRF. Transformación (remisión completa con posterior aparición de trastorno diferente), DPA. Desconocida (evolución) por abandono Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Tabla II: Diferencias según del tratamiento utilizado Fármacos sólos Nº casos 11 Edad 42,5+/-18,2 años Rango edades 20-78 años Tiempo de evolución previa (TEV) 51+/-86 meses Rango TEV 2-240 meses Tiempo para mejorar (TM) 1 mes* Rango TM 1 mes* Tiempo de seguimiento (TS) No hay datos Rango TS No hay datos Porcentaje de remisiones completas 72,7% Porcentaje de mujeres 90,9% La evolución seguida fue: a remisión completa 4 casos (30,77%), a remisión parcial 5 casos (38,4%), a remisión con recidiva 1 caso (7,7%), remisión con posterior transformación a otro síntoma 2 casos (15,4%). Los pacientes permanecían en seguimiento durante un tiempo que variaba entre los 0 y 22 meses (11,4±2,3 meses), si bien esta información sólo constaba en 7 de los 13 casos de niños y adolescentes. Respecto al tratamiento que siguieron los casos y que se describió como eficaz, comprendía terapia cognitivoconductual (TCC) en los 13 pacientes (100%), como única medida en 8 casos (61,54%), o bien añadiéndose tratamiento farmacológico en 5 casos (38,46%). Los tratamientos farmacológicos que se añadían al TCC fueron: imipramina en 2 casos (15,4%)7, clomipramina y alprazolam un caso24, fluoxetina otro caso2, tratamiento con TCC más paroxetina más loracepam otro caso24. TCC sólo 22 28,95+/-19,81 años 8-75 años 71,4+/-97,3 meses 1,5-360 meses 2,4+/-0,8 meses** 1-3 meses** 4,3+/-15,7 meses 0-16 meses 59% 50% * Sólo datos de seguimiento de un caso (n=1) ** Sólo datos de seguimiento de 9 casos *** Sólo datos de seguimiento de 7 casos trataba de estrés en los exámenes escolares24 y en tres casos problemas familiares: clima de confusión familiar11,19 y divorcio de los padres24. No se identificó ningún caso donde el estresor fuera laboral o bien el inicio o diagnóstico reciente de una patología médica. Sintomatología de regurgitación asociada a la fobia existía en 1 caso (7,7%), y sensación de cuerpo extraño ningún caso24. En cuanto al tiempo de evolución de la fobia, previo a acudir a la consulta psiquiátrica, esta variable sólo se recogía en 11 de los 13 casos y en ellos estaba comprendida entre las 5 semanas y los 96 meses (como promedio 14,43±27,86 meses). Ninguno de los 18 casos había recibido tratamiento antes de acudir a la consulta psiquiátrica. Se encontró comorbilidad con otra patología psiquiátrica en diez de los 18 casos descritos (76,8%). Lo más frecuente fue la asociación con ansiedad de separación que se dio en 5 casos (38,4%), seguida del trastorno de pánico en 3 casos (23%), patología obsesiva en 2 casos (15,4%) y cuadros depresivos en otros 2 casos (15,4%). También había un caso (7,7%) donde aparecían trastornos de sueño7, otro con trastorno negativista desafiante24, en otro7 había un trastorno psicótico asociado, y en otro aparecían a la vez trastornos de sueño y trastorno negativista desafiante asociados a la fobia7. Antecedentes familiares se identificaron en un caso11: madre con personalidad evitativa-ansiosa. El tiempo en mejorar fue una variable recogida sólo en 7 de los 13 casos, donde oscilaba entre 1 y 6 meses (3,85±1,86 meses). Fármacos + TCC 8 22,6+/-14,8 años 9-42 años 4,78+/-3,54 meses 1,25-12 meses 5,7+/-5,8 meses*** 1-18 meses*** 13,6+/-14,7 meses 1-24 meses 37,5% 75% Diferencias entre grupo de niños y adolescentes y grupo de adultos En total se encontraron 28 casos pertenecientes a sujetos adultos. La edad estaba comprendida entre 20 y 78 años (40,71±16,58 años). Los niños y adolescentes tenían una proporción algo menor de mujeres (53,8%) que los adultos (71,43%). Había entre los niños y adolescentes, más casos que entre los adultos, con antecedentes de atragantamiento propio (53,8% frente a 32,1%) o de un familiar cercano (7,7% frente a 3,57%) y menor frecuencia de acontecimiento traumático durante la ingesta diferente al atragantamiento (7,7% frente a 14,3%). Había 3 casos en adultos y 3 casos en niños/adolescentes, con problemas previos en la alimentación, lo que suponía en adultos una mayor frecuencia (23% frente a 10,7%). Había con más frecuencia como estresor vital previo al inicio de la fobia sucesos académicos (7,7% frente a 95 96 MT. de Lucas-Taracena F. Montañés-Rada Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia 3,57% en adultos) y con menos frecuencia el inicio de una enfermedad física (0% frente a 14,3%). En cuanto a la actividad laboral como estresor, surgió un caso24 en adultos (en adolescentes no se había identificado ningún caso). Igualmente, en cuatro casos de adultos funcionó como estresor el inicio reciente de una patología médica5,24,26, que no había surgido en el grupo de menores. En ocho casos de adultos, el suceso estresante era el familiar, lo que arroja una proporción de 28,57%, similar a la cifra de 23% que veíamos en niños. Los dos casos24 en que se describe sensación de cuerpo extraño asociada a la fobia, eran adultos. La sintomatología de regurgitación se describe en 2 casos de adultos24, lo que supone una proporción similar a la que se ve en niños (7,14% y 7,7% respectivamente) El tiempo transcurrido hasta acudir a acudir a consulta, era más corta (14,43±27,86 meses) en niños o adolescentes, frente a 68,6±98 meses en adultos (rango en adultos 2-360 meses). Los casos que habían recibido tratamiento antes de acudir a consulta de psiquiatría eran todos adultos: uno alprazolam3, otro bromacepam y otro loracepam24: 3,57% de la muestra de adultos, cada uno de ellos. Se encontró menor frecuencia de comorbilidad con trastorno de pánico en niños (23%) que en adultos (50%), y, como era de esperar, sólo apareció comorbilidad con ansiedad de separación en la infancia (que se dio en 38,4% de casos) mientras que sólo en la edad adulta había comorbilidad con personalidad evitativa-ansiosa (10,7% de pacientes). Eran algo mayores en adultos las cifras de comorbilidad con trastornos depresivos (21,43% frente a 15,4% en niños) y con patología obsesivo-compulsiva (25% frente a 15,4% en niños). En adultos había, al igual que en niños, un paciente con patología psicótica asociada26 y dos casos24, 26 con trastornos del sueño comórbidos. La proporción de casos en adultos con antecedentes familiares psiquiátricos (10,7%) era bastante similar a la que vimos niños (7,7%) y correspondía a tres sujetos24: uno cuya madre tenía personalidad evitativa-ansiosa, otra cuya tía sufría tricotilomanía y un tercer caso cuyo hijo presentaba tics. El tiempo que tardaban en mejorar adultos y niños era muy similar (3,6±5,1 y 3,85±1,86 respectivamente). En niños y adolescentes había mayor frecuencia de evolución a remisión con posterior recidiva (7,7%) o a remisión con posterior aparición de síntoma diferente (15,4%) que en adultos, donde no se dio ninguna de estas dos evoluciones, e igualmente había en niños una mayor proporción de remisiones parciales (38,46% frente a 25%) y menor proporción de remisiones completas (30,77% en niños y 71,43% en adultos). El seguimiento se realizaba durante periodos más largos en niños (11,4±2,3 meses) que en adultos (4,9±13,4 meses). En cuanto al tratamiento pautado que fue eficaz, todos los casos (100%) en la infancia o adolescencia, recibían tratamiento cognitivo-conductual, cifra que era menor en adultos (60,7%). O a la inversa, todos los casos que recibían exclusivamente tratamiento farmacológico (alprazolam, imipramina, IMAOs como fenelcina o tranilcipromina), por tanto, correspondieron a adultos (39,3% de ellos, 0% de niños). La proporción de casos en que se daba TCC como único tratamiento eran similares (50% en adultos, 61,54% en niños y adolescentes). Los 7 casos en que se daba alprazolam como tratamiento único o los 2 casos que recibieron imipramina como tratamiento único eran adultos; e igualmente eran adultos los dos casos tratados con IMAOs: uno con fenelcina y otro con tranilcipromina6. También entre los adultos había un caso en que al TCC se asociaba bromacepam, otro donde se añadía paroxetina y otro que recibió clomipramina más alprazolam24, lo que no supone diferencias apreciables respecto a los casos de menores. DISCUSIÓN Epidemiología y sintomatología clínica En este trastorno se ha descrito en general una predominancia femenina23. Sin embargo, esto es más cierto en el caso de adultos que en el de niños, lo cual puede corresponder a diferencias reales en la distribución por sexos de la prevalencia en diversas edades, o bien puede que la prevalencia real sea mayor en mujeres en todas las edades pero en menores de edad haya una tendencia mayor a derivar a consulta los varones que en la edad adulta. Los casos en niños se dan en general en la etapa de latencia o inicio de adolescencia (8-15 años), dato que conviene tener en cuenta al evaluar pacientes de estas edades. Uno de los conceptos que se ha manejado comúnmente en relación con la fobia a tragar es la existencia de un suceso traumático de atragantamiento, tras el cual se desarrolla el miedo a tragar y a atragantarse durante la ingesta. Los alimentos pueden ser muy variados: carne, gambas, pescado o raspas, patatas fritas o palomitas, frutos secos, pasta… Pero como hemos visto, la presencia de atragantamiento es algo más frecuente en los niños REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia que en los adultos pero escasamente superior al 50% de los casos, por lo que conviene interrogar sobre otro tipo de desencadenantes, como atragantamiento en una persona del núcleo familiar, o bien problemas en el momento de la ingesta (que también pueden ser haber sufrido mientras se comía un ataque de pánico, o rotura de un diente, etc.). Es asimismo interesante la presencia de problemas previos de alimentación en los casos estudiados, sobre todo en niños, que pueden hablarnos de una fijación del síntoma en relación a cuestiones alimentarias, a la vez que llamadas de atención al medio en el contexto de entornos familiares muy sobreprotectores o incluso casos diagnosticables de ansiedad de separación (como veremos más adelante). En cambio lo que hemos encontrado es que, aunque no se subraya en la literatura como uno de los rasgos característicos de la fobia a tragar, en las descripciones sí se narra la presencia de estresores vitales que o bien se vinculan al inicio de la fobia o aumentan su intensidad. Así, lo más frecuente era que el estresor fuera la problemática dentro del núcleo familiar (23% de los casos en niños y adolescentes), por encima de estresores escolares o de otro tipo, lo cual enlaza con lo que hemos apuntado anteriormente sobre los núcleos familiares. Hay que destacar que en el resto de casos publicados no podemos afirmar que estos estresores no existieran, ya que la no existencia de este dato en las descripciones clínicas disponibles puede deberse tanto a la ausencia de estresor como a no haber valorado esta posibilidad al evaluar el caso. Lo mismo sucede si nos fijamos en posibles síntomas asociados a la fobia a tragar, como pueden ser la presencia de regurgitación o de sensación de cuerpo extraño. Hay tres casos en los que se describe la presencia de regurgitación24,26, uno de ellos padecía un reflejo nauseoso hiperactivo26 y dos casos con sensación de cuerpo extraño24. Pero dado que de los 9 casos de la serie de Montañés24, dos presentaban regurgitación (uno de ellos adulto, otro niño) y otros dos sensación de cuerpo extraño (ambos adultos), nos parece más probable que en el resto de casos o series publicadas lo que suceda es que no se haya investigado la presencia de estos síntomas en los casos de fobia a tragar, en lugar de que simplemente no aparezcan. El tiempo de evolución de la fobia hasta acudir a consulta es mayor en adultos que en niños y adolescentes. Los casos que tardan más en acudir a consulta, suele tratarse de fobias a tragar no completas, es decir, evitan un tipo de alimentos pero siguen ingiriendo otros, o bien la fobia no es constante sino que se agrava en relación a estresores y mejora en otros momentos, y en general no suele haber pérdidas de peso o si las hay no son muy llamativas11,24. Es el clásico criterio usado en el diagnóstico de trastornos mentales, del grado en que el trastorno psiquiátrico interfiere en la vida diaria del sujeto1. La comorbilidad con otros trastornos, principalmente ansiosos, es muy frecuente. No obstante, en general no se ha descrito como algo característico de la fobia a tragar. Por tanto, al describir los pacientes en las publicaciones, hay algunos casos en que se cita que padecen algún trastorno asociado a la fobia a tragar, pero en algunos no se especifica si hay o no comorbilidad, lo cual de nuevo no nos parece suficiente para garantizar su ausencia. Más bien al contrario, existe una buena revisión sobre el tema23 donde se enfatizan las diferencias entre la fobia a tragar y una serie de trastornos (pánico, trastornos obsesivos, etc), para poder descartar estos trastornos en el diagnóstico diferencial, lo que puede haber llevado a infravalorar la presencia de trastornos asociados. Nosotros, al revisar los casos publicados, hemos encontrado que existe comorbilidad fundamentalmente con cuadros del espectro ansioso: trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo o síntomas aislados obsesivocompulsivos, ansiedad de separación o personalidad evitativo-ansiosa, trastornos de sueño. Esto nos puede hablar de una diátesis ansiosa, o predisposición a padecer este tipo de trastornos, cuya base sea biológica, o en relación a un determinado estilo cognitivo-relacional, o ambas. La implicación principal es que en pacientes con este tipo de trastornos ansiosos debería investigarse la presencia de fobia a tragar, ya que se trata de un problema que puede producir problemas físicos derivados de la restricción alimentaria, así como generar evitación de interacciones sociales que impliquen la ingesta, lo cual puede agravar el estilo evitativo de los pacientes. Nos parece también curiosa la asociación con trastorno negativista-desafiante en dos casos de los 13 niños estudiados. Una de las hipótesis que puede explicar esta asociación es que ante situaciones que activen la idea (percibida por el paciente) de pérdida o separación, el niño pueda reaccionar a la vez con miedo (fobia) y con ira (conducta negativista). Explicaciones alternativas implicarían que o bien las conductas negativistas son una negación del miedo a la separación, o que la fobia sea un síntoma oposicionista y que funcione como llamada de atención al entorno. En cuanto al caso que padecía también un trastorno psicótico (7), parece tratarse de un cuadro mixto muy abigarrado (con síntomas depresivos, negativistas, obsesivos…) que puede equiparlo a lo citado anteriormente. 97 98 MT. de Lucas-Taracena F. Montañés-Rada Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia En cuanto a si existe agregación familiar del problema de la fobia a tragar o bien presencia de otros trastornos ansiosos (u otros) en la familia de los casos, no podemos extraer conclusiones con los datos disponibles en los casos publicados. De nuevo creemos que puede no haberse investigado en la mayoría de los pacientes descritos, la presencia de antecedentes familiares. medio. Respecto al resto de abordajes (ver tabla I y II), fue mayoritariamente psicológico: tratamiento cognitivo conductual (TCC), bien solo o combinado con fármacos. En cuanto a los fármacos utilizados en la fobia a tragar, fueron benzodiacepinas (alprazolam, bromacepam, loracepam) o antidepresivos con eficacia reconocida antipánico (tricíclicos: imipramina o clomipramina; inhibidores de monoaminooxidasa (IMAOs): fenelcina y tranilcipromina; inhibidores de recaptación de serotonina (ISRSs): fluoxetina y paroxetina). La benzodiacepina más utilizada suele ser el alprazolam, bien sola13,14,20, o combinada en24. La proporción de remisiones completas cuando se utilizó sola fue relativamente alta (71,4%) pero muy baja al asociarse a TCC o TCC más clomipramina (25%). Se han utilizado dosis muy variables, desde 2 mg/día a 8 mg/día y parece que las remisiones completas son más frecuentes con las dosis intermedias (4 mg/día) si bien el escaso número de casos no permite afirmarlo con certeza. Sin embargo, sólo uno de los casos de niños recibió alprazolam y fue precisamente el que lo usó junto a TCC y clomipramina, que mostró remisión parcial. Queda por determinar cómo puede funcionar en niños, al tener tan exigua experiencia con ella en estas edades. En cuanto a la imipramina, se usó o bien sola en dos casos, ambos adultos6,17 o bien asociada a TCC en otros dos casos, ambos menores7. En tres de estos cuatro casos se logró remisión completa por lo que sería recomendable estudiar su uso en niños (el único caso en que no funcionó bien era un niño de 10 años7 que ya hemos visto que era un caso muy abigarrado, donde las posibilidades de éxito eran muy escasas). Respecto a los ISRSs, se han usado asociados a TCC y su uso es muy reciente: hay descrito un caso de 2003 con fluoxetina2 que logró remisión parcial, y otros dos casos de 2005 con paroxetina24, de los cuales uno logró remisión completa y en el otro hubo transformación a trastorno ansioso generalizado, lo que sugiere un potencial beneficioso que convendría estudiar. Tratamiento y evolución A tenor de los datos disponibles, es poco frecuente que los niños o adolescentes con fobia a tragar hayan tomado o recibido algún tratamiento antes de acudir a la consulta, lo que puede corresponder con la evolución de la patología relativamente corta (al menos comparada con los adultos), o más bien con el hecho de tratarse de sujetos ansiosos (con familias también ansiosas) que tienden a consultar con menos frecuencia y a evitar los tratamientos sobre todo farmacológicos, intentando en cambio resolver el problema por ellos mismos. De hecho, los tres casos de adultos que habían recibido fármacos, éstos eran benzodiacepinas: alprazolam3, bromacepam o loracepam24. El tiempo que pueden tardar en mejorar los casos es muy variable y se cifra en algo menos de 4 meses igual en niños que adultos. No obstante, son llamativas las diferencias en cuanto a la evolución, en niños o adolescentes frente a adultos. La evolución suele ser bastante mejor en adultos a pesar de tener un tiempo de evolución de la fobia más largo. Esto puede deberse a que cuando aparece la fobia a edades más tempranas se trate de casos más graves, con una predisposición biológica más acentuada, sobre la que podrían actuar mejor abordajes farmacológicos que se han usado relativamente poco en este grupo de edad (como veremos a continuación). Es curioso que en un paciente, después de una remisión completa hubo una recaída similar en características y que remitió igualmente usando el mismo tratamiento inicial24. Hubo dos pacientes donde tras darse una remisión completa, surgió posteriormente un problema psiquiátrico que puede estar en relación con la fobia: en un caso un trastorno ansioso generalizado24 y en otro un trastorno negativista desafiante7. Por ello, creemos que sería conveniente estudiar los casos un tiempo suficientemente prolongado para poder afrontar estas complicaciones y evitar el riesgo de cronificación. En cuanto al tratamiento que suele emplearse y que se describe que fue eficaz en los pacientes, si bien están descritos los abordajes basados en hipnosis9,12, no los hemos incluido en la revisión dado su escaso uso en nuestro Diagnóstico diferencial En este cuadro, es muy importante establecer inicialmente una exclusión de cualquier patología orgánica que pudiera producir los síntomas10,27. Ya en la anamnesis podemos establecer en muchos casos si se trata de miedo a tragar (se trataría de la fobia genuina) o por el contrario existe una serie de molestias reales que hacen que el sujeto evite la ingesta o ésta le sea desagradable; dichas molestias deberían ser corregidas en primer lugar. Es frecuente que estos síntomas surjan en las consultas odonto- REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia lógicas, ya que en los tratamientos dentales los pacientes se encuentran ante situaciones que provocan miedo extremo a asfixiarse o atragantarse: mantener la boca llena de agua, hacerse radiografías dentales o hacerse empastes dentales10. Pero también puede ser frecuente que si, una vez realizadas las pruebas complementarias más básicas o usuales en cuanto a aparato digestivo, éstas no son concluyentes, se etiquete el cuadro como de origen psicológico antes de realizar una anamnesis más cuidadosa o pruebas complementarias más específicas. Con esta reflexión de fondo, Stacher27 realizó un trabajo donde estudió a 58 pacientes que habían sido remitidos para valoración a la unidad de Psicofisiología de la universidad de Viena, bajo los diagnósticos de trastorno de deglución psicogénico, psicosomático o funcional, vómitos psicógenos, neurosis de conversión, anorexia nerviosa, trastornos psicosomáticos en embarazo, fobia a cáncer o cardiaca o trastorno depresivo. Cuando se realizaron pruebas manométricas, pHmétricas o endoscópicas, en absolutamente todos los pacientes, se encontró que existían trastornos orgánicos reales: en 36 casos acalasia, en 5 acalasia vigorosa, en otros 5 espasmos esofágicos difusos, en 6 alteraciones de la contracción esofágica inferior, en uno descoordinación faringo-esofágica, en otro úlcera gástrica en cardias y en 4 casos existía reflujo gastro-esofágico (de los cuales uno tenía un esfínter esofágico superior hipertónico). Por tanto, debe evitarse el establecer a priori presunciones de etiología psicógena ante estos síntomas, siendo más adecuado estudiarse con manometría y/o pHmetría a fin de encontrar la naturaleza del problema y poder dar así un tratamiento específico, al menos en los casos en los que se pueda sospechar con más fundamento una etiología orgánica. Estos casos pensamos que serían los que presenten un dolor o dificultad real a tragar, más que miedo a hacerlo11, si bien existe la posibilidad de que tras el dolor al tragar se pueda desarrollar miedo de modo secundario. Existen asimismo dos situaciones en las que puede estar dificultada la deglución sin que se trate de una fobia a tragar auténtica. En sujetos con reflejo nauseoso hipersensible, no necesariamente se ve miedo a atragantarse, y a su vez los pacientes con fobia a atragantarse no tienen por qué tener un reflejo hipersensible; y por otro lado estaría el globus (sensación de nudo en la garganta), que puede aparecer casi en 45% de personas como respuesta a emociones o síntoma conversivo, pero no hay miedo a asfixiarse con comida11. También es muy importante descartar un trastorno de la conducta alimentaria2,4,11. La derivación que nos llega puede estar muy sesgada por la impresión inicial: es fácil la confusión cuando la fobia ha durado un periodo largo y/o ha incluido muchos tipos diferentes de alimentos (y se ha producido una pérdida de peso importante), o bien cuando se evitan especialmente alimentos hipercalóricos como pan, fritos, carne. Máxime en la infancia y adolescencia, edades en que la información social sobre los trastornos de alimentación en general pueden llevar a una alarma exagerada en los padres, a la vez que a la infravaloración de otras patologías psiquiátricas. Ya describimos11 una paciente de 14 años derivada a salud mental con el diagnóstico de presunción de anorexia nerviosa, en cuya valoración se descartó tal trastorno debido a la inexistencia de distorsión de imagen corporal o de alteraciones físicas coherentes (amenorrea, pérdida de peso, etc) y también Bailly expuso el caso de una mujer de 11 años cuya fobia a tragar produjo una pérdida de peso tan grave que precisó ingreso con la sospecha diagnóstica de anorexia nerviosa grave2. No obstante, los pacientes con fobia a atragantarse no suelen temer el aumento de peso y de hecho la mayoría desean recuperar el peso perdido. Nos parece muy interesante el trabajo de Barofsky4, que estudió sujetos adultos cuyo motivo de consulta era "disfagia psicogénica"; a estos sujetos se les administró una prueba para medir el malestar psicológico general (SCL90) así como un test habitualmente usado en la detección y seguimiento de TCA (el EDI-2). Los resultados obtenidos en el EDI-2 se compararon luego con los obtenidos con muestras de hombres y mujeres universitarios con anorexia nerviosa, y las puntuaciones en el SCL-90 se compararon con datos publicados de pacientes con disfagia de causa orgánica (trastorno de motilidad, obstrucción u otros). Los resultados mostraron que frente a los pacientes anoréxicos, los disfágicos funcionales puntuaban significativamente más bajo en todas las dimensiones del EDI-2 salvo en el miedo a madurar (ya hemos visto la relación de la fobia a tragar con ansiedad de separación y en general con trastornos de ansiedad que en su historia natural buscan el apoyo del entorno, como los trastornos de pánico o la patología obsesivo-compulsiva). En cambio, en el SCL-90 puntuaban significativamente más que los grupos controles, en sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad y en el índice general de gravedad. Estos resultados parecen descartar la existencia de alteraciones en la esfera alimentaria, en los disfágicos funcionales, si bien parecen presentar niveles clínicos significativos de malestar psicológico, particularmente ansiedad. En esta patología ya hemos visto que es muy frecuente la asociación con otros trastornos psiquiátricos, lo más 99 MT. de Lucas-Taracena F. Montañés-Rada 100 frecuente con trastorno de pánico. Dada la alta frecuencia de asociación del pánico con la fobia a tragar, parece especialmente importante diferenciar ambas entidades. Una idea que ha surgido recientemente18 es que además de los subtipos clínicos aceptados del trastorno de pánico (cardiaco y vestibular), exista un tercer subtipo (el faríngeo), cuyos síntomas se relacionan con la faringe, por ejemplo sentir un nudo en la garganta, molestias al tragar o dolor en la región faríngea. Estos síntomas pueden estar presentes (o temerse) en la fobia a tragar tal y como la hemos descrito arriba, lo que nos llevaría, en caso de no existir más síntomas, a considerar la fobia a tragar como una forma monosintomática de trastorno de pánico. En cambio, en los casos en que, en nuestro medio, además de la fobia a tragar, diagnosticamos trastorno de pánico, seguramente lo conveniente sería diagnosticar solamente dicho trastorno de pánico, por considerar que la fobia a tragar sería un síntoma más del trastorno de pánico y por tanto estaría en él incluida. Finalmente, recordemos que este trastorno suele considerarse un subtipo de fobia simple o específica en las clasificaciones internacionales1, si bien en estas clasificaciones no figura un apartado diferente para esta fobia ni hay una distinción expresa respecto a otras en términos de datos clínicos y evolutivos. Los subtipos más establecidos de fobias específicas serían: miedo a animales (que incluiría insectos), miedo a sangre o a lesiones, fobias situacionales, y finalmente el miedo a vomitar y a ahogarse al tragar. Himle y cols.15 han estudiado más en detalle estos trastornos y concluyen que puede haber diferencias significativas entre los diferentes subtipos, en cuanto a edad de inicio, agregación familiar, respuesta al tratamiento y psicofisiología. De este modo, habría un predominio de casos femeninos en las fobias a animales y a atragantarse mientras que en las otras la distribución por sexos es muy similar. Igualmente la presencia de historia familiar de fobias del mismo tipo sería significativamente diferente: máxima en las fobias situacionales, mínima en fobias a animales e intermedia en los otros dos tipos, si bien sólo era significativa la diferencia entre las fobias situacionales (con alta agregación familiar) y las fobias a Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia animales. Esto, unido al pequeño tamaño de las muestras que maneja y el escaso número de variables clínicas estudiadas, hace deseable la presencia de estudios más amplios en este sentido. CONCLUSIONES En la descripción clínica que podemos trazar del trastorno en niños y adolescentes destaca la presencia de estresores sobre todo familiares. En la génesis del trastorno suele haber un episodio de atragantamiento o circunstancia desagradable durante la ingesta. Tiene una alta comorbilidad con trastornos ansiosos (pánico, patología obsesiva, ansiedad de separación, trastornos de sueño, etc) y trastorno negativista desafiante, y cuadros depresivos. Suelen tardar en acudir a consulta (más de año) si bien suelen mejorar pronto (menos de 4 meses). El tratamiento habitual en estas edades implica TCC en todos los casos, siendo infrecuente el uso de fármacos, que en cambio se muestran en general eficaces en adultos, por lo que sería aconsejable estudiar su eficacia en este grupo de edad, para poder mejorar las tasas de remisión completa, ostensiblemente bajas. Los resultados del presente trabajo no pueden considerarse concluyentes, dado el tamaño muestral, la escasez o ausencia de datos (sobre todo en determinadas variables) y en definitiva por la heterogeneidad de la muestra. Sería aconsejable que todos los trabajos incluyeran datos sobre estresores y sucesos traumáticos así como síntomas asociados a la fobia; Igualmente antecedentes familiares, dada la alta comorbilidad personal, y finalmente sería conveniente que se especifique más el grado de mejoría alcanzada, la latencia en alcanzarla y la duración del seguimiento (y la evolución del problema durante este seguimiento). Por tanto, creemos necesaria la realización de estudios bien diseñados y más sistemáticos, que nos permitan detectar la patología, para poder averiguar datos de prevalencia así como obtener una casuística suficiente que posibilite conocer mejor la psicopatología y evolución del problema y de este modo, diseñar mejores estrategias terapéuticas. Fobia a atragantarse en la infancia y adolescencia REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre 101 BIBLIOGRAFÍA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM-IVTR). Washington: American Psychiatric Association Press, 2000. 2. Bailly D, de Chouly de Lendave MB, Dhaussy S, Baert F, Turck D. Choking phobia in childhood: a differential diagnosis with anorexia nervosa. Arch Pediatr 2003; 10(4):337-339. 3. Ball SG, Otto MW. Cognitive-behavioural treatment of choking phobia: 3 case studies. Psychother Psychosom 1994; 62(3-4):207-211. 4. Barofsky I, Fontaine KR. Do psychogenic dysphagia patients have an eating disorder? Dysphagia 1998; 13(1):24-27. 5. Brown GE, Nordloh S, Donowitz AJ. Systemic desensitization of oral hypersensitivity in a patient with a closed head injury. Dysphagia 1992; 7(3):138-141. 6. Brown SR, Schwartz JM, Summergrad P, Jenike MA. 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REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Artículo de revisión C. de Linares von Schmiterlöw1 T. Rodríguez Fernández2 Sentido y significado de la "atención temprana": una evolución positiva 1 Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Málaga. 2 Departamento de Educación. Universidad de Cantabria. Sense and signification of "early intervention": A positive evolvement 102 Correspondencia: Carmen de Linares C./ Amaranto, 9 29018 Málaga E-mail: [email protected] RESUMEN La Atención Temprana hace referencia a un conjunto de intervenciones dirigidas a una población concreta de niños y sus familias con el objeto de dar respuestas a unas necesidades emanadas de situaciones de riesgo o de trastornos en el desarrollo de esos niños. La complejidad de estas acciones requiere de una precisa conceptualización del término, de una estructura y sistematización de sus procesos y de un substrato investigador potente. En este artículo mostramos la evolución terminológica y conceptual que fundamenta el tránsito de una intervención básicamente centrada en el niño con alguna deficiencia o discapacidad y con una función rehabilitadora (actividad denominada en nuestro entorno "estimulación precoz") a la actual concepción de la atención temprana, que con un carácter más global y centrada en la interdisciplinariedad profesional, entiende que necesita intervenir, no solo dando respuesta a las necesidades de los niños con trastorno o en situación de riesgo, sino también a las de su contexto familiar y social; todo ello, para mejorar competencias, minimizar retrasos, reducir efectos de discapacidades, prevenir deterioros y posibilitar una adaptación familiar. Nos aproximamos al significado teórico y operativo de esta actividad y señalamos algunas líneas básicas sobre la inquietud científica y los avances investigadores en este cuerpo de conocimiento. Palabras clave: Atención temprana, retraso del desarrollo, discapacidad, infancia, contexto familiar ABSTRACT Early Intervention describes a series of interventions directed at a particular group of children and their families with the aim of providing answers to needs resulting from situations of risk or disorder of the development of these children. The complexity of these actions calls for a precise conceptualization of the term, a structure and systemization of the processes applied and a strong research grounding. In this article we look at the terminological and conceptual evolution underlying the transit from intervention centred basically on the child with a deficiency or incapacity, intervention with a rehabilitation function (activity known in our area as Early Stimulation) to the present-day concept of Early Intervention. This, with a more global character and centred on the interaction of professional disciplines, recognizes the need for intervention in order to offer solutions, not only to the needs of children with disorders or in risk situation, but also to needs within the child’s family and social context, in REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva order to improve competence, minimize delays, reduce the effects of disabilities, prevent deterioration and facilitate family adaptation. We approach the theoretic and operative meaning of this activity and point out some basic outlines regarding scientific concern and investigative advances in this field of knowledge. Key words: Early intervention, developmental delay, disability, childhood, family context. ceso de intervención en niños "peculiares" ha de ir dirigido a un problema particular, con un niño singular y en una familia específica, sin descartar la influencia del entorno y las peculiaridades culturales que la suelen afectar y que delimitan una concreta percepción de la realidad. Este alarde de lo idiográfico frente a lo nomotético no resta valor epistemológico ni normativo a un cuerpo disciplinar como la Atención Temprana. Solamente marca la individualidad a la que hay que adaptar los siguientes planteamientos: a) Los psicológicos, por las peculiaridades cognitivas y afectivas del desarrollo, por su contribución a la construcción personal, por su implicación a la adaptación socio-cultural y por el propio sentido y valor de la salud mental. b) Los biológicos, en cuanto a la activación y aprovechamiento funcional de las estructuras orgánicas y por la relevancia de las regulaciones biológicas del desarrollo. c) Los sociológicos, en cuanto a la atribución de estrategias de colaboración y ayuda a las estructuras familiares y comunitarias. d) Los educativos, buscando valores culturales, opciones de resolución de problemas y adquisición de habilidades, así como estrategias de integración como opción formativa. e) Los socioeconómicos, centrándose en la pobreza y en la deprivación como causas de inadaptación personal y desajuste social. Es fácilmente observable que no hay un factor, ni un enfoque ni un campo disciplinar que por sí solo nos proporcione las suficientes explicaciones, ni las necesarias aportaciones científicas y técnicas para que el niño mejore. La aportación multidisciplinar que se infiere, requiere, además, un esfuerzo interdisciplinar marcado por una labor de equipo, y éste exige un comprometido proceso de elección paradigmática en cuanto al valor científico y a la eficacia de la transdisciplinariedad. Cuando Meisels y Shonkoff9 presentan "The handbook of early chilhood intevention", en el prefacio, señalan que este manual pretende ser un diseño que sirva de interrelación y vehículo de comunicación entre numerosas disciplinas que de por sí están contribuyendo en beneficio de la intervención temprana. Para ello, pretenden mostrar, de un modo integrado, las teorías, las investigaciones y las experiencias desarrolladas por dichas materias, y así contribuir al crecimiento y maduración de este campo de conocimiento. Este esfuerzo de especialización y coordinación científica y de sentido de equipo parece tarea ineludible si compartimos con Sameroff y Fiese13 lo que ellos consideran que sería necesario medir y valorar en la infancia para poder intervenir sistemáticamente sobre los factores que INTRODUCCIÓN El propósito de este artículo incluye dos categorías de supuestos: los inherentes a la naturaleza y fundamentación conceptual de un campo de conocimiento como es la Atención Temprana (Early Childhood Intervention) y lo referente al medio en el que ha de llevarse a cabo la investigación y sus propuestas de actuación. Con esta temática estamos refiriéndonos a un cuerpo de fundamentos científicos estructurados y sistematizados sobre los que se sustenta una actividad que engloba el conjunto de apoyos que puede y debe recibir todo niño que presenta algún tipo de necesidad especial, problema, trastorno o déficit, o que puede valorarse como inserto en una población de riesgo, siendo estos estados o situaciones susceptibles de afectar a su desarrollo. Nuestra argumentación para analizar la emergencia y progresiva implantación de este ámbito de estudio se fundamentará en ambas categorías: conocimiento e investigación. Toda actuación sobre trastornos o déficit bio-psicosociales en los niños* no es una tarea fácil de acometer, sobre todo porque siempre son complejos los requisitos para una intervención interdisciplinaria global y exitosa en apoyo al desarrollo de esos niños. Debemos reconocer que acometer dicha actividad requiere de una compleja especificidad científica y técnica analizable a muchos niveles. Lo concretamos en cuatro vértices sobre los que recaen múltiples enfoques y perspectivas: lo biológico y lo psicológico; lo individual y lo social. La atribución y relación interactiva de estos ámbitos buscaría siempre una triple intencionalidad: la de conocer, intervenir y mejorar. Además, con un sentido de responsabilidad y de ética, hemos de señalar, de un modo destacable, que todo pro- Para que la lectura del texto resulte más sencilla se ha evitado utilizar conjuntamente el género masculino y femenino en aquellos términos que admiten ambas posibilidades. Esto no impide que en nuestro ánimo esté siempre el interés por referirnos a ambos géneros, de lo cual quisiéramos dejar aquí constancia. 103 C. de Linares von Schmiterlöw T. Rodríguez Fernández 104 inciden en el desarrollo. Los autores nos aportan una serie de líneas de reflexión que reflejan un complejo número de componentes que pueden y deben ser objeto de atención en este campo de estudio y de trabajo que pretendemos delimitar. Nos referimos, fundamentalmente: - Al significado de las funciones orgánicas del niño. - A la necesidad de establecer modelos psicológicos que analicen maduración y aprendizaje y que muestren al niño en su vertiente activa, constructiva y social. También fomentando la posibilidad de aprender partiendo de las experiencias propias y marcando su desarrollo potencial. - A la convicción de las opciones y posibilidades de la peculiaridad y diversidad psicosomática del niño con trastorno, y al establecimiento de inferencias de contraste con el niño normal. - A la búsqueda de modelos y puntos de encuentro entre la vida personal, familiar y social, y al tipo de actividades de intervención que de ello se derivan. - A la necesidad de aportar formación familiar y social y de requerir sentido de colaboración entre dichos entes y los profesionales. - A la necesidad de marcar la relevancia que la afectividad tiene para el niño y a buscar y hallar enfoques sobre la interacción niño-madre/padre y niñocuidador. - Por último, se alude a la necesidad de desarrollar estrategias de intervención cuya aplicación se ajuste a principios ecológicos, y entienda el comportamiento del niño como efecto, tanto "del contexto en el niño, como del niño en el contexto". De las citas anteriores, cuyos autores tienen una gran relevancia en el mundo anglosajón y una marcada influencia en nuestro entorno científico y profesional, se ha de destacar básicamente que, en la actualidad, la Atención Temprana requiere de una multiespecialización y coordinación profesional. Sin afrontar una correcta tarea de equipo, perderá eficacia y calidad cualquier proceso de intervención, no solo por la diversidad de lo biopsicológico y por la particular vulnerabilidad de estos niños, sino por el amplio espectro de apoyos y de servicios que requieren las variadas situaciones de sus contextos familiares y sociales. LA ATENCIÓN TEMPRANA COMO RESULTADO DE UNA EVOLUCIÓN Es la concepción de la intervención centrada en los contextos la que ha fundamentado el tránsito de la denominada estimulación precoz al hoy extendido término de Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva la atención temprana. Este cambio terminológico y la evolución conceptual que conlleva, implican no solamente diferencias semánticas, sino fundamentalmente paradigmáticas (aún hoy no puede hablarse de una teoría universalmente contrastada que así lo avale, pero sí de un relevante número de estudios e investigaciones que constatan y justifican esta tendencia). Los Handbook of early childhood intervention, de 19909 y 200016, son un referente significativo). Esta evolución, que se sustenta en un cambio de modelos de referencia, y por ello de finalidades y de estrategias de intervención, viene a marcar el tránsito de una intervención casi exclusiva sobre el niño, y muy centrada en aspectos rehabilitadores, hacia una intervención basada en los contextos5. La emergencia de modelos teóricos como el sistémico, el ecológico y el transacional, y numerosas aportaciones de la psicología social, por ejemplo, han contribuido a fundamentar estudios de cómo la crianza del niño, y específicamente de los que son objeto de nuestra intervención, está dependiendo, significativamente, de procesos a través de los cuales los resultados del desarrollo se ven afectados por agentes ambientales como normas de crianza, factores culturales o condiciones de la familia. Si de ellos se infiere una deprivación temprana, las consecuencias negativas en las relaciones del ser humano y en su desarrollo son patentes. Por ello, y en consecuencia, lo que a nuestro juicio es muy relevante, es que queda explícita y justificada la necesidad de intervenir profesionalmente y la incidencia de este acto sobre el desarrollo, pues se constata que el grado de las secuelas contextuales negativas es modificable con programas de intervención adecuados y con servicios de ayuda para hijos y padres10. Hemos de reconocer (cómo no hacerlo así), que la estimulación precoz, fundamentándose en un modelo clínico al uso, supuso un avance y una novedad; en primer lugar, por aplicar, de modo correcto, una serie de terapias rehabilitadoras, básicas en el área sensorio-motora, y unos métodos conductuales, válidos para adquirir nuevas habilidades, fundamentalmente sociales; en segundo término, por haber materializado una de las escasas oportunidades de las que disponían los niños de temprana edad para ser atendidos profesionalmente antes de ingresar en el sistema educativo reglado. No es nuestro propósito hacer una crítica del pasado, sino justificar una opción de presente con claras perspectivas de futuro: la de intervenir tempranamente en una etapa importante de plasticidad neuronal, compartiendo que el desarrollo del niño es, también y decisivamente, el resultado de un complejo REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva proceso de interacciones entre el organismo y las aferencias ambientales. El entrenamiento con el niño, es necesario, pero no es suficiente. Esta realidad es constada cada vez más por los profesionales de la Atención Temprana. La práctica diaria les va demostrando "la realidad del niño como ser contextualizado", por ello hay que valorar, además, variables de gran relevancia, como el estado emocional de la familia, la aceptación real del niño, los patrones de interacción (relación y apego) y el apoyo social disponible o recibido, por citar algún ejemplo. El cambio conceptual que describimos implica una visión globalizadora de atención al niño. Como consecuencia de esa reconceptualización se va imponiendo un cambio terminológico: la estimulación precoz va dejando lugar a la atención temprana. Es decir, se van aportando nuevas alternativas al primer planteamiento organicista y paidocentrico al que sí correspondería de una manera muy acertada el término de "estimulación" con su sentido individual y rehabilitador. Actualmente, y en esta línea de argumentación, es el término "atención" el que va implantándose; se considera más general y conlleva una importante connotación afectiva y social, pudiéndose interpretar, según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, con el significado de "acoger favorablemente a alguien, satisfacer un ruego o mandato o mirar por alguna persona"; pero, fundamentalmente, con la modificación se pretende extender el significado; es decir, "ampliar el sentido rehabilitador" hacia otras extensiones como las sociofamiliares. El término "precoz" también queda excluido como parte de la nueva expresión dual. No hace una aportación significativa para la conceptualización de este cuerpo de conocimiento y ninguna de las acepciones de los significados atribuidos a él es relevante. Por ejemplo, puede significar "presentar a corta edad lo que de ordinario es más tardío" o referirse a "lo que se produce, desarrolla o madura antes de tiempo". Ninguno de ellos son significados destacables semánticamente a la hora de ajustarse a las necesidades y fines de nuestro ámbito de actuación, e incluso podría atribuírsele otras connotaciones confusas y no muy acordes con su funcionalidad. En su lugar se acuña el término "temprana" que semánticamente hace una clara referencia a la necesaria prontitud que se requiere en todo proceso de detección, prevención y ayuda o asistencia a estos niños. Esta breve exposición descriptiva de un cambio terminológico, debe valorarse como el lógico resultado de las nuevas e importantes connotaciones conceptuales descri- tas y que se complementarán en el apartado siguiente en el que se van a analizar los elementos más destacables de su actual expresión conceptual. SIGNIFICADO TEÓRICO Y OPERATIVO DE LA ATENCIÓN TEMPRANA Nuestro propósito ahora es acercarnos al concepto de atención temprana a través de algunas definiciones que consideramos relevantes por su valor descriptivo, por la exhaustividad expositiva de sus rasgos definitorios y por la aproximación a la actual concepción de la temática. Observaremos que el término de "atención temprana" ya incluye, un conjunto de actuaciones dirigidas al niño, a la familia y a la comunidad. Así aparece en las definiciones que presentamos, que no son una excepción, sino una muestra de las acuñadas en los últimos lustros Creemos que queda afianzada esta línea con la cita de Meisels y Shonkoff9 que definen la Atención Temprana como: "El conjunto de servicios multidisciplinares proporcionados a los niños con deficiencias o evolutivamente vulnerables y sus familias desde el nacimiento hasta los tres años. Estos programas están diseñados para incrementar el desarrollo del niño, minimizar los retrasos potenciales, prevenir el deterioro futuro, limitar la adquisición de condiciones deficitarias adicionales, y/o promover el funcionamiento adaptativo de la familia. Las metas de la intervención temprana son llegar a proporcionar a los niños los servicios terapéuticos y evolutivos, y apoyar e instruir a sus familias". Estos dos autores, Shonkoff y Meisels16, en el prefacio de la segunda edición del manual, resaltan de nuevo las ideas básicas de este campo para que puedan ser planteadas con un sentido científico, político y práctico. Realzan su función como servicio multidisciplinar al objeto de: a) promover la salud y bienestar del niño de cero a cinco años, aumentar su nivel competencial, minimizar los retrasos evolutivos, compensar y recuperar las discapacidades existentes o emergentes y prevenir el deterioro funcional. b) promover la capacidad de adaptación de los padres y el adecuado funcionamiento de toda la familia. Destacaríamos en esta definición tres supuestos fundamentales de la Atención Temprana: a) el de la necesidad de un equipo de especialidades profesionales, pues los problemas a los que se enfrentan los niños con deficiencias o con vulnerabilidades específicas son múltiples y diversos y requieren de respuestas adecuadas a sus necesidades psicobiológicas y de bienestar, b) el que hace referencia a una exhaustiva descripción de funciones, c) el de la necesaria contribución de la familia y de los ser- 105 C. de Linares von Schmiterlöw T. Rodríguez Fernández 106 vicios de ayuda y de mejora que ésta pudiera requerir, así como la necesidad de desarrollar programas de intervención temprana dentro del contexto familiar. En una similar línea conceptual, ya en nuestro contexto, y como consecuencia de un largo trabajo interdisciplinar, consideramos que una de las definiciones más completas y actualizadas es la que nos proporciona el Grupo de Atención Temprana (GAT)6, en el Libro Blanco de Atención Temprana, que plantea la siguiente formulación: "Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastorno en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdiciplinar". Conforme a la secuencia expositiva que seguimos, vamos a destacar, y explicar brevemente, los rasgos y consideraciones que, entendemos, son más relevantes: 1.- Se especifica y amplía la edad de intervención desde los 0 hasta los 6 años, coincidiendo con la edad de ingreso a la educación obligatoria. Esta edad es considerada por muchos como la más importante en la formación del individuo, pues durante este período se estructuran tanto las bases fundamentales de las particularidades físicas, como las formaciones psicológicas de la personalidad, que en las sucesivas etapas del desarrollo se consolidarán y perfeccionarán. 2.- Se considera fundamental la familia, pero también el entorno, siguiendo la línea de los modelos ecológico y transaccional2,13. 3.- Se tiene en cuenta el carácter preventivo de la Atención Temprana, y por ende, la necesidad de una pronta intervención. 4.- Se considera al niño desde la globalidad, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicosociales y educativos propios de cada individuo Se incluye lo individual y lo relacionado con su propio entorno: familia, escuela, cultura y contexto social. Por lo tanto, en la planificación de las intervenciones se debe considerar el momento evolutivo y las necesidades del niño en todos los ámbitos, y no sólo el déficit o discapacidad que pueda presentar. 5.- Reconoce la importancia de la implicación de varios profesionales, y define cómo debe de ser la estructura de estos equipos. Distingue dos tipos: a) Equipo Interdisciplinar, que es el formado por pro- Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva fesionales de distintas disciplinas, en el que existe un espacio formal para compartir la información; las decisiones se toman a partir de esas informaciones y se tienen objetivos comunes. b) Equipo Transdisciplinar que es aquel en el que sus componentes adquieren conocimiento de otras disciplinas relacionadas con la suya y lo incorporan a su práctica. Un solo profesional del equipo puede asumir la responsabilidad de la atención directa al niño y/o el contacto con la familia. 6.- Las intervenciones han de ser planificadas: han de reunir y estructurar los distintos elementos mediante la adecuada definición de objetivos y metas, y mediante una sistematización de las actuaciones propuestas. Analizando las anteriores definiciones, podemos apreciar esa evolución conceptual con respecto a ese primer planteamiento, organicista y paidocéntrico que ya mencionamos. Destacamos nuevamente el importante avance globalizador, que considera el contexto sociofamiliar como elemento imprescindible. También, la actual concepción de la atención AT, ha ido marcando la necesidad de intervenir, fundamentalmente, desde las primeras etapas del desarrollo, para incluir los años de educación preescolar e infantil como los periodos óptimos para la AT Pero hay autores que lo extienden a otros momentos evolutivos de gran importancia, como el periodo prenatal o los primeros años de escolarización. Sin embargo, en el estado actual de la AT, el debate no puede estancarse en encontrar o determinar la edad más adecuada de intervención, sino en encontrar la forma de intervención más adecuada para cada edad. La intervención no puede reducirse a un único período de edad, sino que ha de consistir en una serie de intervenciones interrelacionadas a lo largo de la vida del niño. A partir de las definiciones expuestas entendemos que la Atención Temprana ha de estudiarse como una concepción disciplinar, y por eso entenderse como un conjunto de principios coherentes y sistemáticos que se materializan operativamente en el proceso de intervención, entendido éste como el conjunto de estrategias que contribuyen a conocer y actuar sobre los efectos de la condición o situación de unos niños, bien "corrigiendo" problemas de desarrollo ya existentes, bien previniendo que aparezcan. Esta población incluye tanto a niños con trastorno o deficiencia como a grupos de alto riesgo, tales como los niños con retrasos evolutivos, niños de alto riesgo biológico y niños de alto riesgo social. Para ello, se requiere de políticas de actuación que universalicen REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva recursos y servicios que garanticen programas eficaces de intervención y prevención. Para razonar este proceso estructural solo plantearemos y desarrollaremos algunas cuestiones, por motivos obvios de extensión de este trabajo: Son numerosas las preguntas a las que debe dar respuesta una temática para estructurarse como un cuerpo sistemático y organizado de conocimientos: ¿Cuál es su objeto de estudio? ¿Qué carácter o estatuto se le puede otorgar al conocimiento que genera? ¿Qué relaciones mantiene con otras disciplinas? ¿Es capaz de producir investigación válida y fiable?. Consideramos importante reflexionar, muy brevemente, sobre algunas consideraciones relevantes que pueden responder a ellas: 1. El objeto de estudio de la AT son los niños de cero a seis años con retraso mental, discapacidad o trastornos del desarrollo, o a aquellos que por motivos o razones bio-psico-sociales tienen riesgo de padecer algún trastorno en su desarrollo. Así, el propósito se encaminará a potenciar las capacidades, evitar o minimizar las deficiencias y posibilitar la inserción e integración social. 2. En cuanto al carácter que se le puede otorgar al conocimiento generado por la disciplina de Atención Temprana, entendemos que su contenido disciplinar puede llegar a constituir un cuerpo organizado y coherente de conocimientos, formado a través de la colaboración interdisciplinar, nutriéndose de diversos enfoques y modelos que permitan la convivencia de varios círculos científicos. No podemos hablar, pues, de una disciplina compacta, sino de un cuerpo de conocimientos en construcción y evolución en el que los componentes que marcan su objeto de estudio van tomando consistencia unificada y universalidad en su reconocimiento. Por ello, entendemos que puede considerarse como una materia normativo-explicativa, con fundamentación teórica y carácter aplicado, de intervención al niño, a la familia y al contexto. 3. La relación que mantiene con otras disciplinas es extensa y compleja en cuanto al número y al ámbito de conocimientos requeridos. Perez-López11 señala que ha de nutrirse de conocimientos de modelos explicativos del desarrollo como el modelo neurobiológico, la importancia de las interacciones sociales, la ecología del desarrollo, las regulaciones ecológico transacionales, y una amplia configuración de aproximaciones clínicas. Además, estos campos se complejizan según la perspectiva de la naturaleza de las variables susceptibles de atención y tratamiento: Por ejemplo, las referidas al individuo por su perspectiva orgánica, actitudinal y comportamental; y las psicosociales por su componente educativo y de apoyo afectivo-adaptativo. Por ello, la Atención Temprana en el contexto de la psicología del desarrollo y del aprendizaje ha de referirse a cuerpos disciplinarios como la neurología y la neuropediatría; la pediatría, la psiquiatría, la pedagogía social y la psicopedagogía, así como la lingüística (adaptado de Mulas y Hernández11). 4. En éste, como sucede en la investigación de otros campos de estudio, nos encontramos ante una diversidad de supuestos paradigmáticos, sin duda debidos a la variedad de opciones y de interpretaciones de la naturaleza del fenómeno estudiado. En consecuencia, nos hallamos ante una polivalencia metodológica utilizable para encontrar respuesta a los problemas presentados: la posible dualidad de elección entre lo cuantitativo y lo cualitativo, es ya una alternativa suficientemente compleja y diferenciadora. Estudiar y dialogar acerca de estos temas, es el punto de partida necesario para una coherente sistematización y delimitación de los planteamientos ontológicos, epistemológicos y metodológicos que nos posibiliten intervenir científicamente sobre esta realidad. INQUIETUD Y AVANCES DEL PROCESO INVESTIGADOR EN ATENCIÓN TEMPRANA En este apartado deseamos mostrar, brevemente, cómo la inquietud por sistematizar y estructurar este campo de conocimiento, en su vertiente teórica y aplicada; es decir, con su doble componente científico descriptivo y normativo, ha sido y sigue siendo un objetivo básico para contribuir a mejorar los principios en los que se fundamenta la atención Temprana. Pero, como cualquier ámbito científico que camina hacia su más completa fundamentación, se pasa por un estadio de toma de conciencia y búsqueda de credibilidad (justificaciones teóricas sobre su eficacia), para centrarse, posteriormente, en trabajos que constatan operativamente esa eficacia en su aplicación a diversos colectivos y en distintos contextos. Guralnick7 en la introducción de la obra "The Effectiveness of Early Intervention" marca dos etapas en la investigación en atención temprana: investigación de primera generación, con trabajos realizados antes de 1986; e investigación de segunda generación, para estudios efectuados a partir de esa fecha. En un apartado de dicha introducción, al referirse a ese primer periodo, cons- 107 C. de Linares von Schmiterlöw T. Rodríguez Fernández 108 tata y defiende la eficacia de la intervención temprana, pero, reconoce la existencia de variados problemas metodológicos en diversos estudios de esa primera generación; aún así, también señala el afán de superación y la relevancia que tuvieron esos trabajos, y su eficacia en la aportación de criterios para confeccionar programas de intervención temprana con altos índices de efectividad práctica. Para fundamentar su opinión, cita dos estudios de meta-análisis de Casto y Mastropieri3 y de Shonkoff y Hauser-Cram14, en los que se constata que, pese a la problemática metodológica y a lo reciente de la inquietud científica, los programas de intervención temprana anteriores a las fechas de publicación de ese estudio (1986/87) ya eran eficaces en porcentajes bastante elevados. Así pues, Guralnick7 determina que con la investigación de primera generación queda zanjado el asunto sobre si la intervención temprana es efectiva o no: su eficacia queda fuera de toda duda. En la segunda generación (continuando con la terminología y clasificación de Guralnick), se emplean diseños experimentales más controlados en cuanto a la selección de muestras y la determinación de los grupos de control. La inquietud fundamental es estudiar la eficacia de los programas: se hace hincapié en la estructura y los elementos más importantes que se han de controlar, con explícitas referencias al currículum, al apoyo social y a la interacción padres-hijos. Así, se pone de manifiesto que la inquietud científica debe preocuparse de un aspecto formal como la propia estructura de los programas, pero también, y especialmente, de unos contenidos que impliquen al niño, a los familiares y sus contextos, así como a los servicios, medios y recursos institucionales. Todo ello entendiendo que toda investigación ha de tener como referente la propuesta de unos claros objetivos y la perspectiva de unos positivos resultados en el desarrollo del niño. Las posibilidades científicas y la complejidad de estas líneas de investigación se acrecientan a la hora de identificar, definir y controlar las variables fundamentales para cada una de las dimensiones citadas En un sentido similar, aunque con lógicos matices, un trabajo de Bailey, Aytch, Odom, Symons y Wolery1 menciona futuras direcciones en cuanto a los resultados de la investigación en intervención temprana. En primer lugar, se muestra que las cuestiones relacionadas con la eficacia continuarán siendo realzadas durante la próxima década (en la que nos encontramos). Sin embargo, señalan que la investigación futura debe cambiar desde la cuestión de si es necesario intervenir a la de cómo intervenir. También Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva apuntan que se necesitan estudios longitudinales para determinar si en la vida adulta se consiguen logros significativos. A este último tipo de trabajos los consideramos muy relevantes, aún reconociendo la dificultad de los estudios longitudinales, pues tengamos en cuenta que, en una afirmación general, el propósito final de nuestra actividad es el de alcanzar las máximas cotas de autonomía e integración para las personas, en las distintas etapas de su desarrollo y en la vida adulta. Por ello, conocer con la mayor objetividad esos resultados, sería un potente criterio de retroalimentación y de mejora de los procesos de intervención. Sin intención de exhaustividad, deseamos presentar otro campo de investigación, o para ser más precisos, una línea derivada de la relevancia que ha ido tomando la familia y de la función de los padres en el proceso de intervención. En consecuencia, hemos de referimos también al papel del profesional de la atención temprana. Partimos de la hipótesis de que la relación familia-profesional tiene una enorme importancia en la calidad y eficacia de la intervención. Para Kalmanson8 el tipo de relación establecido es el mejor predictor del éxito de la intervención. La cuestión siguiente es realizar estudios que definan distintos tipos de relación y delimiten sus competencias. El abanico puede desplazarse desde la concepción de un profesional entendido como centro y eje de la toma de decisiones hasta un modelo que atribuya a la familia la decisión directa y última de estas competencias. La labor del investigador es definir y controlar ese recorrido, marcar el papel y las competencias de cada integrante y delimitar las mejoras que se deriven de la tipología definida. Implicados en esta secuencia citaremos dos estudios que consideramos esclarecedores de una variabilidad de modelos que discurren desde la consideración del profesional como experto, con máximo control del proceso y las decisiones, hasta la concepción de los padres como usuarios y la familia como elemento activo y objetivo central de la intervención. Nos referimos a los trabajos de Cunninghan y Davis4 y de Turnbull, Turbiville y Turnbull17. En definitiva, todos estos planteamientos y cuestiones, tanto conceptuales como metodológicos, han ido contribuyendo a que las "nuevas concepciones sobre la Atención Temprana" den respuestas más adecuadas y precisas a la situación actual. Esto requiere una mayor preocupación investigadora, pero también una mayor sistematicidad en el trabajo diario de intervención, con una delimitación concisa de problemas y necesidades, una clara especificación de objetivos, una descripción cuidadosa de REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Sentido y significado de la “atención temprana»: una evolución positiva modelos de intervención y un estudio de la eficacia y calidad de las intervenciones y de los programas aplicados. Pero la ciencia y la formación están necesitados de planificación y recursos institucionales, no solamente por lo que "el saber" y "el bien hacer" pueden aportar a este cuerpo de conocimiento, sino por el significado social de estas aportaciones. Pero, además, se demandan políticas de actuación que aseguren en todo el territorio la universalidad, sectorización y gratuidad de unos servicios bien dotados en recursos materiales y humanos. Esto es parte de la responsabilidad de una sociedad que tiene el deber de proporcionar protección y cuidados a unos niños y a unas familias que presentan unas necesidades especiales. BIBLIOGRAFÍA 1. Bailey D, Aytch L, Odom S, Symons F, Wolery M. Early Intervention as Evolution. En JP Shonkoff, SJ Meisels (eds.). Handbook of early child- we know it. Mental Retardation and Developmental Disabilities hood intervention. 2nd Ed. NewYork: Cambridge University Press; Research Reviews 1999; 5:11-20. 2000. pp: 3-31. 2. Bronfenbrenner U. Ecology of the family as a context for human deve- 11. Mulas F, Hernández S. Bases neurobiológicas de la atención temprana. lopment research perspectives. Developmental Psychology 1986; 22: En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención temprana. 723-742. 3. Casto G, Mastropieri MA. The efficacy of early intervention programs: a meta-Analysis. Exceptional Children 1986; 52:417-424. 4. Cunninghan C, Davis H. Trabajar con los padres. Marcos de colaboración. Madrid: Siglo XXI. 1988. Madrid: Pirámide; 2004. pp: 45-56. 12. Pérez-López J. Modelos explicativos del desarrollo aplicados a la atención temprana. En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención temprana. Madrid: Pirámide; 2004. pp: 27-44. 13. Sameroff AJ, Fiese BH. Transactional regulation: The devolpmental eco- 5. De Linares C, Rodríguez T. Bases de la intervención familiar en atención logy of early intervention. En: JP Shonkoff, SJ Meisels (eds.). temprana. En: J Pérez-López, AG Brito (coors). Manual de atención Handbook of early chilhood intervertion. New York: Cambrigde temprana. Madrid: Pirámide, 2004. pp:333-351. 6. Grupo de Atención Temprana, GAT. Libro blanco de atención temprana. Madrid: Real Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía; 2000. 7. Guralnick MJ. The effectiveness of early intervention for vulnerable children: A developmental perspective. American Journal on Mental Retardation 1998; 102:319-345. 8. Kalmanson B. Overcoming challenges in working with families: A relationship based perspective. Presentation at Infant Development Association of California, Plesanton, C.A. Sep. 1996. 9. Meisels SJ, Shonkoff JP (eds.). Handbook of early childhood intervention. New York: Cambridge University Press; 1990. 10. Meisels SJ. Shonkoff JP. Early Childhood Intervention: A Continuing University Press; 2000. pp: 135-159. 14. Shonkoff JP, Hauser-Cram P. Early intervention for disabled infants and their families- A quantitative analysis. 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Hospital Universitario de Canarias, La Laguna (Tenerife). Suicide and suicide attempts in children and adolescents: Review and therapeutic interventions. 110 Correspondencia: Óscar Herreros Rodríguez. Hospital Universitario de Canarias, Servicio de Psiquiatría (Consultas Externas). Ofra - La Cuesta s/n. 38320. La Laguna (Santa Cruz de Tenerife). E-mail: [email protected] RESUMEN El comportamiento suicida en niños y adolescentes se ha convertido, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, en un problema de salud mental progresivamente más importante y frecuente, lo que ha llevado a la realización de múltiples investigaciones que lo reconocen como un riesgo importante en la enfermedad mental. A partir de los años 80 se han desarrollado nuevos métodos de investigación en este campo, que incluyen estudios epidemiológicos, autopsias psicológicas, así como estudios longitudinales que permiten desarrollar aspectos importantes para el desarrollo de estrategias de prevención a la hora de evitar los actos suicidas en pacientes jóvenes. En el presente artículo se pretende realizar una revisión de dicho fenómeno, desde su etiología hasta sus manifestaciones clínicas, haciendo especial hincapié en su evaluación y en los aspectos terapéuticos, tanto psicosociales como farmacológicos. Palabras clave: Suicidio, intento de suicidio, niños, adolescentes, evaluación, tratamiento. ABSTRACT Suicidal behaviour in children and adolescents has become, through the second half of the XXth century, a mental health problem increasingly more frequent and important, which has led to the accomplishment of multiple researches that recognize it as an important risk in the mental illness. From the 80s new methods of research have been developed in the field, which there include epidemiological studies, psychological autopsies, as well as longitudinal studies that allow developing important aspects for the development of strategies of prevention in order to avoid the suicidal attempts in young patients. The present article tries to realize a review of the above mentioned phenomenon, from its etiology to its clinical manifestations, and with special emphasis in the assessment and therapeutic aspects, psychosocial and pharmacological ones. Key words: Suicide, suicide attempt, children, adolescents, assessment, treatment. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Ajuriaguerra proponía distinguir entre el suicido de transición o de medio y el de la personalidad formada ya en la autodestrucción1. En los primeros, el intento de suicidio se presenta como una llamada de atención o de protesta esperando obtener algo de los demás. A estos niños los describía como de "gran voracidad", buscando satisfacciones constantemente y frustrados en la búsqueda de REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas afecto, siendo más característica en los niños y en algunos adolescentes con retraso afectivo. En aquellos en los que está implícita la autodestrucción, el suicidio se maneja como la única salida a una realidad hostil. Éstos se plantean sus razones vitales, son excesivamente autocríticos y la única salida que encuentran es su propia desaparición. sensibles a los sentimientos de desesperanza e introvertidos, y niegan tener o aceptar hablar de las ideas suicidas. La ideación suicida, a diferencia del intento, se caracteriza por que en éstas el paciente elabora planes de "cómo, dónde y con qué" cometerá el acto, así como pensamientos sobre el impacto que sus actos causarán en los otros. Por otra parte, las amenazas de cometer un acto suicida pueden ir acompañadas de acciones de iniciación o aproximación a conductas suicidas, como saltar de una ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con objetos punzantes o cortantes. Otros métodos comunes en éste tipo de situaciones incluyen el provocarse lesiones superficiales en brazos o cuello. En adolescentes no es rara la cristalización de la ideación suicida en conducta suicida tras la aparición de un personaje público con un comportamiento suicida. Una dificultad que se presenta en la clínica, aunque no se considera clave para la evaluación de estos pacientes, es el concepto de muerte que cada niño o adolescente tiene al presentar un comportamiento suicida, ya que éste no se estructura al mismo tiempo ni de la misma manera en todos los niños. De aquí que los aspectos del desarrollo del pensamiento deban considerarse en la evaluación de estos pacientes. Así, tenemos que niños en edad preescolar, que no tienen estructurado el concepto de muerte, podrían considerarse como suicidas si realizan actos de autoagresión intencionada que impliquen peligro de muerte. Los niños y adolescentes pueden planificar y llevar a cabo actos suicidas con diversos métodos letales, entre los que se incluyen muerte por asfixia (ahogo, ahorcamiento), lanzarse hacia los automóviles, defenestración, quemaduras, arma blanca e ingestión de tóxicos potenciales o reales. El sexo femenino presenta más intentos suicidas que el sexo masculino, y predominantemente utilizan para llevar a cabo el suicido la ingestión de sustancias, en tanto que los varones lo realizan con armas de fuego. Esta diferencia explica en gran medida porqué los reportes de suicidio consumado son mayores en varones que en mujeres. EPIDEMIOLOGÍA Las tasas de suicidio en adolescentes se han cuadriplicado desde el año 1950, pasando del 2,5 al 11,2 por cada cien mil adolescentes2. En Estados Unidos, el suicidio es la tercera causa de muerte entre jóvenes de 13 a 19 años (la tasa de suicidio se ha incrementado en el grupo de edad de 15 a 19 años: 13,6 por 100.000 niños y de 3,6 por 100.000 niñas)3. El suicido consumado es 5 veces más frecuente en adolescentes de sexo masculino que femenino, aunque la tasa de intento suicida es 3 veces mayor en mujeres que en varones. El intento de suicidio en edades inferiores a los 14 años es 50 veces más común que los suicidios consumados. En un estudio realizado en Estados Unidos4 se encontró que los jóvenes hispanos son más propensos a realizar intentos de suicidio (12,1%), que los jóvenes de raza negra (8,8%) y los anglosajones (7,9%). El método utilizado influye en la tasa de consumación. Los métodos más utilizados son, en orden de importancia: el uso de arma de fuego, en dos terceras partes de los casos de varones y en la mitad de los de mujeres, el ahorcamiento (25%), el uso de sustancias tóxicas (sobre todo en adolescentes de sexo femenino -25%-) y, finalmente, el envenenamiento con monóxido de carbono. Se sugiere además que existe una importante relación entre el suicidio y los comportamientos violentos dirigidos hacia otros, de manera que jóvenes involucrados en conductas de violencia extrema (por ejemplo tiroteos, peleas físicas) han presentado ideación o comportamiento suicida antes o durante los hechos violentos3. DESCRIPCIÓN CLINICA Una situación importante para definir el comportamiento suicida es identificar el intento de autoagresión, ya que la evaluación de la intencionalidad es sumamente difícil en la clínica, especialmente con los niños y preadolescentes. Esto le facilitará al clínico la posibilidad de elaborar un plan de intervención temprana. Los adolescentes que han presentado algún intento suicida se diferencian de aquellos que únicamente han referido ideación suicida por ser más autoexigentes, más Factores de riesgo La detección de estos factores de riesgo es importante para tomar decisiones con respecto al abordaje terapéutico a seguir con éstos pacientes. En el año 2002, Forster y Wu propusieron dos tipos de factores de riesgo: los fijos y los modificables5. Los primeros son aquellos en los que no existe la posibilidad de cambio, aún realizando intervenciones terapéuticas. Incluyen intento de suicidio pre- 111 X, Gastaminza O. Herreros V. Ortiz F. Sánchez 112 vio, ideación suicida del momento, factores genéticos, de género, edad, etnia, situación económica y orientación sexual. Los adolescentes homosexuales se incluyen dentro de ésta población. Los factores de riesgo modificables son la ansiedad, la desesperanza, el acceso a medios para cometer suicidio, la interrupción de un tratamiento, la presencia de trastorno psiquiátrico severo, el aislamiento social y las enfermedades médicas. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry6 (AACAP) reconoce como factores de riesgo para ambos sexos los trastornos del humor, la pobre comunicación entre padres e hijos y la existencia de intentos suicidas previos, en tanto que el uso de sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo en adolescentes a partir de los 16 años. Los ataques de pánico son importantes a considerar cuando se presentan en mujeres, mientras que la agresividad aumenta el riesgo de ideación o intento suicida en varones. Es también un factor de riesgo la historia de cambios rápidos de humor, cortos períodos de depresión, ansiedad y rabia que pasan a eutimia y/o manía, sobre todo si se asocian síntomas psicóticos con ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditivas. Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos de la identidad sexual tienen un riesgo aumentado, debido a que presentan múltiples factores de riesgo, tales como depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias, victimización sexual, conflictos familiares y ostracismo en la escuela. A este grupo de adolescentes de alto riesgo se suman también aquellos niños o adolescentes víctimas de abuso sexual o físico. Factores de protección En contraste a la abundancia de estudios sobre el suicidio en niños y adolescentes, muy pocos han explorado esta importante parcela del fenómeno. En uno de ellos, Borowsky et al. consideran que la unión familiar, la buena vinculación con la escuela y el sentimiento de pertenencia al entorno reducen el riesgo de intentos suicidas en un 70-85%7. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Trastornos psiquiátricos Los trastornos mentales asociados a suicidio e intento suicidio son, en su orden, depresión mayor, episodios maníacos y trastornos psicóticos. Síntomas independientes como ansiedad, agitación, alteración del sueño y trastornos psicosomáticos, así como los cambios de carácter y la labilidad afectiva e irritabilidad son menos habitua- Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas les. El riesgo aumenta cuando a los trastornos del estado de ánimo se asocian el abuso de sustancias, alcoholismo y/o existen antecedentes de conductas agresivas. Las mujeres presentan el doble de riesgo que los varones de presentar cuadros de depresión severa. Es importante considerar el riesgo de suicido o de intento suicida en este tipo de pacientes, debido a que diversos estudios sugieren que la depresión mayor está altamente correlacionada con el suicidio en mujeres. En los varones, éste está más relacionado con un intento previo, consumo de alcohol, abuso de drogas y comportamientos impulsivos8. En un estudio realizado entre abril de 2001 y diciembre de 2003 en jóvenes de 16 años de Ishikawa, Japón, se encontró una correlación entre aquellos pacientes que utilizaron como método de suicidio cortarse las muñecas y la presencia de trastornos alimentarios, seguidos de trastornos adaptativos y personalidad borderline. Asociado a esto, el grupo se caracterizó por tener más de un intento con el mismo método, bajo CI, impulsividad, historia psiquiátrica familiar y otros trastornos del comportamiento, tales como absentismo escolar. Los jóvenes que utilizaron éste método presentaban más síntomas psiquiátricos y trastornos de personalidad que el resto de pacientes9. Los jóvenes que no tienen historia de consumo de alcohol o drogas tienen menos riesgo de depresión, ideación suicida o intentos suicidas que los grupos en los que se utilizan la marihuana y/o drogas intravenosas8. En un estudio realizado en Alemania se encontró que más del 70% de los pacientes con comportamientos suicidas provenían de familias con importantes problemas psicosociales y/o trastornos psiquiátricos. En estos pacientes, los primeros síntomas se presentaron entre los 7 y 11 años10. Finalmente, debe prestarse especial importancia a la posible aparición de conductas suicidas cuando, en semanas anteriores al cuadro depresivo, se presentan signos como retraimiento, cambios de humor, disminución en el rendimiento escolar, pérdida de la iniciativa y de la autoestima, llantos repentinos, alteraciones en el sueño, pérdida de apetito y actividad motriz disminuida. Además, cuando no hay un cuadro depresivo asociado pero sí historia de niños o adolescentes violentos, agresivos y/o impulsivos, el riesgo de suicidio se eleva ante conflictos familiares. Trastornos de personalidad Con relación a las características de personalidad de estos adolescentes, tienen un nivel de ejecución personal alto y perfeccionista, se sienten humillados ante el fraca- REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas so y presentan disminución del rendimiento escolar. Esto nos llevan a identificar como factores precipitantes de conductas suicidas la pérdida de prestigio entre los compañeros, rupturas amorosas, problemas escolares, duelo, separación y rechazo. Dentro de los trastornos de personalidad asociados al suicidio, el diagnosticado con más frecuencia es el Trastorno Límite de Personalidad (borderline). Otro grupo importante es el de pacientes con personalidad histriónica. tados con intentos suicidas tienen más familiares biológicos que cometieron suicidio14. Por otro lado, los trastornos de personalidad son más frecuentes en parientes de primer grado de adolescentes con intentos suicida o suicidio consumado2. Factores biológicos Estudios post-mortem realizados en jóvenes suicidas han referido niveles bajos serotonina (5-HT) y su metabolito el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA). Se han encontrado, además, niveles disminuidos de 5-HIAA en líquido cefalorraquídeo en pacientes deprimidos que han tenido intentos suicidas con métodos violentos, bajas concentraciones de receptores serotoninérgicos presinápticos y altas concentraciones en receptores postsinápticos2. Estas anomalías se han localizado en la corteza ventro-lateral prefrontal de víctimas de suicidio y de aquellos que han realizado intentos suicidas11. Debido a que la corteza ventral prefrontal juega un importante papel en la inhibición de comportamientos, es probable que las irregularidades serotoninérgicas en esta área hagan más difícil que un suicida potencial tenga control sobre sus impulsos suicidas11. Otro de los hallazgos que confirman los anteriores, es la evidencia de que el alcohol y otras sustancias psicoactivas disminuyen los niveles del metabolito de la serotonina, y esto aumenta la vulnerabilidad de la conducta suicida, de manera que los bajos niveles de serotonina pueden ser un importante marcador biológico que ayuden en la identificación de estos pacientes. Las neuronas serotoninérgicas que inervan el cortex cerebral es posible que estén localizadas en los núcleos del rafe, encontrándose que los pacientes suicidas tiene bajos niveles de serotonina en esta área cerebral (Cataldo, 199812). Estudios realizados por este mismo autor demuestran que hay una reducción en el número de neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus en pacientes suicidas12. Genética Resultados de estudios realizados en niños adoptados y en gemelos sugieren que el comportamiento suicida puede ser transmitido, en parte, genéticamente13. En estudios sobre riesgo de suicida realizados en familias se ha encontrado que aumenta la concordancia entre gemelos monocigóticos frente a dicigóticos, y que los niños adop- Factores Familiares y Sociales Los factores familiares y sociales están considerados como factores precipitantes en jóvenes en riesgo de cometer actos suicidas o por su condición psiquiátrica, en el caso de la presencia de trastornos mentales. La frecuencia de suicidios, conductas agresivas y conductas autodestructivas es mayor en niños y adolescentes con familias estresantes. Es un factor de riesgo, además, para aquellos niños y jóvenes que están solos, sin familia o con poco apoyo social. Se asocian también como factores de riesgo la pobre comunicación entre padres e hijos, familias desintegradas y un escaso apoyo familiar. Finalmente, se considera un factor de riesgo en adolescentes la existencia de historia familiar de comportamiento suicida. Análisis multivariantes revelaron que un bajo peso al nacer (menos de 2.500 grs.) y/o ser hijo de madre adolescente incrementa el riesgo de suicidio. Esto se aplica también a los intentos de suicidio, y se asocia además con un bajo nivel educativo de la madre y ser el cuarto hijo o nacer después de este. Sin embargo, el riesgo es mayor cuando existe historia de suicidio familiar13. Existen importantes evidencias que apoya que los suicidios pueden ser precipitados, en adolescentes vulnerables, por la exposición a suicidios reales o ficticios transmitidos a través de los medios de comunicación, en los que se muestran escenas de suicidios de importantes personalidades o representaciones de suicidios en populares series televisivas o en películas15. EVALUACIÓN Lo primero que se recomienda ante una tentativa de suicidio es determinar la intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidad de volver a cometer el acto suicida. La información debe obtenerse de diversas fuentes, que incluyen al propio paciente, padres o cuidadores, informes escolares y cualquier persona que tenga relación directa con el niño. En el caso de los adolescentes se considera importante también la información de los amigos y de la pareja. En el caso de los niños, además de las entrevistas se recomiendan el uso del juego y la observación de conductas. 113 114 X, Gastaminza O. Herreros V. Ortiz F. Sánchez Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas Al investigar acerca del intento suicida, es importante prestar especial atención al método utilizado y a cuántas veces se ha intentado previamente. Es de considerar que varios intentos suicidas y el uso métodos inusuales que comprometan seriamente la vida del paciente son predictivos de riesgo real de suicidio consumado. En caso de que la urgencia sea por ingestión de medicamentos u otras sustancias, el clínico debe evaluar si éstas son potencialmente letales y si fueron ingeridos como un acto impulsivo o por el contrario existía una planificación previa, de manera que pueda comprobarse si ésta implicaba realmente un intento suicida (ya que la intervención en este caso será distinta si fuese únicamente una llamada de atención por parte del niño o el adolescente). El clínico debe ser cuidadoso e identificar a aquellos pacientes que tienen un riesgo potencial de muerte, que incluyen varones de 16 a 19 años, niños o adolescentes de ambos sexos que presentan un trastorno mental asociado (depresión, manía, hipomanía, trastorno bipolar, psicosis), abuso de sustancias, agitación e irritabilidad. Además de estos deben considerarse también los factores ambientales y sociales, tales como aislamiento, estrés, la existencia en el entorno de patrones de imitación e historia familiar de psicopatología (comportamiento suicida, enfermedad bipolar, abuso físico o sexual). Cuando se sospecha la existencia de abusos sexuales se recomienda investigar si han sido antes del intento o coinciden con la ideación o el intento suicida. En el caso de las adolescentes entre 15 y 17 años, son llevadas a urgencias sobre todo por ingestión de medicamentos que usualmente no ponen en riesgo su vida, ya que toman una sobredosis mínima, especialmente de analgésicos, los cuales no hacen efecto inmediatamente, no son letales y en la mayoría de las ocasiones ha habido una comunicación previa. Con éstas pacientes debe hacerse una historia que incluya especialmente relaciones familiares y afectivas, debido a que en la mayoría de los casos el intento es consecuencia de un acto impulsivo secundario a una pelea familiar o con la pareja. Es además importante evaluar los motivos que han llevado al acto suicida, por ejemplo el interés por llamar la atención, el intento de modificar algo en las relaciones personales, acompañar a algún familiar que ha muerto, evitar una situación intolerable o la venganza. Se considera que si estos motivos no han sido satisfechos en el momento de la evaluación, el riesgo suicida persiste. Siguiendo a Carlson y Abbot16, puede tomarse la siguiente guía orientativa como base para la exploración del niño/adolescente suicida: 1. Establecimiento de una relación positiva. 2. Comprensión del intento: a. Razones probables y objetivos del intento (atención, venganza, muerte) b. Grado del intento de suicidio (letalidad, posibilidad de rescate, premeditación, grado de preparación) c. Riesgo actual d. ¿Presenta problemas crónicos o agudos? e. Diagnóstico psiquiátrico 3. Determinación de otros riesgos: a. Historia de intentos previos y desenlace b. Exposición o contacto con conductas suicidas (amigos o familiares) 4. Presencia de factores de riesgo de repetición del intento: a. Problemas con el alcohol b. Diagnóstico de trastornos de conducta c. No cumplimiento de tratamiento previo d. No vivir con familiares 5. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el niño/adolescente: a. Relaciones con padres, compañeros, pareja b. Problemas escolares, legales, sexuales c. Problemas con drogas d. Situación psicosocial insostenible (abusos, enfermedad mental familiar, carencia de hogar) e. Evidencia de funcionamiento pasado o de capacidad de afrontamiento 6. Identificación de áreas de afrontamiento: a. Existencia de alguna persona responsable dando apoyo b. Cómo fueron resueltas crisis pasadas c. Nivel de inteligencia, aptitudes, imaginación 7. Valoración familiar: a. Reconocen el problema b. Existencia de ayuda y seguimiento en el pasado c. Existencia de un sistema de apoyo familiar disponible (familia, trabajo, iglesia) TRATAMIENTO Dependerá primordialmente de las características del paciente, así como de si presenta únicamente ideación suicida o ya ha realizado un intento suicida, y de que presente un trastorno comórbido asociado. Dada la compleja situación que presentan estos pacientes, es recomendable que un grupo multidisciplinario se involucre en el tratamiento, así como tener un estrecho apoyo de los servicios sociales. REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas El niño o adolescente que ha realizado un intento suicida debe ser hospitalizado si su condición física es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto suicida en el corto tiempo. Dentro de las indicaciones para la hospitalización deben incluirse: la incapacidad del paciente para establecer una adecuada alianza terapéutica con el clínico, cuadros psicóticos, intoxicación severa (drogas y/ o alcohol), varios intentos suicidas previos, trastorno depresivo mayor (sobre todo si se asocia a síntomas psicóticos), Trastorno Bipolar con ciclos rápidos (o con irritabilidad e impulsividad), psicosis con alucinaciones (sobre todo si son mandatorias) y abuso de alcohol o drogas. En la intervención terapéutica de la conducta suicida pueden distinguirse tres momentos17: 1.- Momento médico-quirúrgico 2.- Momento médico-psiquiátrico 3.- Momento psicosocial o psicoterapéutico Momento médico-psiquiátrico Este debe iniciarse cuando el niño o adolescente no presente riesgo suicida evidente y su vida esté fuera de peligro. El personal de urgencias debe establecer una adecuada relación con el suicida y su familia, sin culpabilizarles, además de explicar la importancia del tratamiento. En el caso de las urgencias psiquiátricas infantojuveniles se debe tener siempre presente que la mayoría de éstas son requeridas por los padres y otros adultos cercanos al paciente. Al momento de la urgencia, estos adultos se sienten incapaces de controlar la situación y buscan ayudan inmediata. Al inicio de la entrevista en urgencias se recomienda preguntar, según la edad del paciente, "¿qué pasó?" o "¿qué hiciste?", evitando culpabilizar al paciente (ya que lo más importante en este momento es establecer una relación de apoyo y mostrar respeto hacia su intimidad). Se recomienda evitar actitudes agresivas, punitivas o denigrantes, así como actitudes reduccionistas o minimizadoras del acto suicida. Se deben valorar la dinámica familiar, el tipo, cantidad y estructuración de los problemas familiares, los recursos y las posibilidades de apoyo, contención y movilización. El apoyo familiar es necesario para un correcto abordaje terapéutico, por lo que se ha de plantear la disposición y apoyo del clínico buscando el establecimiento de una dinámica de trabajo en equipo. En el momento en que se ha de valorar la hospitalización se debe buscar el logro del inicio del cambio o cambios mínimos necesarios, siguiendo el modelo de corta estancia18: • Indicaciones absolutas de ingreso: a. Tratamiento médico de la tentativa (intoxicación por analgésicos, antidepresivos, etc.) b. Tratamiento psiquiátrico (ideación suicida persistente o alto riesgo de suicidio, depresión severa, psicosis con predominio alucinatorio) c. Tratamiento psicosocial: la familia no puede hacer una adecuada contención (observación las 24 horas del día, eliminación de armas y tóxicos y retorno con el niño para visita ambulatoria). Estos indicadores deben utilizarse con la siguiente máxima: "ante la duda, ingresar". Momento médico-quirúrgico Este momento, también considerado como primer tiempo, viene condicionado por las lesiones sufridas tras el intento suicida. Se pretenderá la recuperación vital del paciente y evitar los daños de las lesiones producidas o posibles, así como la recidiva inmediata del daño y sus posibles secuelas. La conducta a seguir depende del tipo de lesión, el método utilizado, la clínica al momento del ingreso, la gravedad médica y el tiempo transcurrido desde el acto suicida hasta recibir la primera asistencia médica. Al momento de realizar la intervención pertinente en este primer tiempo pueden surgir complicaciones, tales como no tener información adecuada sobre el método utilizado, especialmente cuando ha sido secundario a intoxicación (tipo de sustancia, dosis, otras sustancias ingeridas -alcohol y otros tóxicos-, tiempo transcurrido desde la ingesta, asistencia recibida y estado físico previo del paciente). En el caso de que el método utilizado fuese la intoxicación medicamentosa (psicofármacos o analgésicos), se debe evacuar la cantidad no absorbida y neutralizar la sustancia ingerida y absorbida, o bien eliminarla por medio de diálisis o diuresis forzada en el caso de que esto sea posible. El abordaje terapéutico orgánico puede requerir distintas intervenciones según el caso. Estas comprenden traslado a UCI, reanimación (en caso de coma), intervención quirúrgica (arma de fuego), cámara hiperbárica (intoxicación por monóxido de carbono), etc. Momento psicoterapéutico Psicoterapias La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry6 recomienda que éstas sean un componente importante en el tratamiento de los intentos suicidas aso- 115 X, Gastaminza O. Herreros V. Ortiz F. Sánchez 116 ciados a trastornos mentales, las cuales deben ser adecuadas a cada paciente. Dentro de las que se incluyen están la terapia Cognitivo-Conductual, la terapia Interpersonal, la Psicodinámica y la Familiar o Sistémica. No obstante, las evidencias sobre la eficacia de cualquiera de estas intervenciones son aún escasas. Para llevar a cabo la psicoterapia es recomendable que el terapeuta sea alguien entrenado en el manejo de crisis suicidas, y que pueda estar disponible la mayor parte del tiempo para la familia y/o el paciente. Farmacológico En adultos, el uso del litio como tratamiento de mantenimiento reduce la recurrencia de intentos suicidas en pacientes bipolares o con trastornos afectivos mayores19. El uso del litio está aprobado por la FDA para pacientes mayores de 12 años. Debe ser supervisado con extremo cuidado por sus efectos secundarios y por la relación existente entre sobredosis y muerte. Antes de iniciar el tratamiento con este fármaco se debe realizar recuento celular hemático completo, electrolitos, pruebas renales, tiroideas, niveles de calcio y electrocardiograma. En el caso de las adolescentes, debe realizarse además una prueba de embarazo20. En caso de que sea necesario utilizarlo en niños menores de 12 años, se recomienda seguir la siguiente tabla20: DOSIS DE CARBONATO DE LITIO (MGRS.) Peso (kg) 8 a.m. 12 p.m. 6 p.m. Dosis diaria total < 25 150 150 300 600 25-40 300 300 300 900 40-50 300 300 600 1.200 50-60 600 300 600 1.500 Estabilizadores del ánimo como el valproato y la carbamazepina son también utilizados ampliamente para el tratamiento del Trastorno Bipolar en niños y adolescentes. Todos ellos son fármacos de primera línea que deben de prescribirse antes de iniciar tratamiento con antidepresivos. Se ha generado gran controversia con el uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como tratamiento para la depresión en niños y adolescentes, a partir de las recomendaciones dadas por la Agencia Británica Reguladora de Productos Médicos y de Salud (MHRA), ya que advierten del riesgo de estos medicamentos de incrementar el riesgo de suicidio21. Los ensayos clínicos realizados22 demuestran una evidente eficacia (sin riesgo aumentado de suicidio) Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas para la fluoxetina. Para el uso de sertralina los resultados fueron también positivos, aunque modestos. Un estudio con citalopram reflejó un importante abandono del tratamiento, mientras que los realizados con venlafaxina fueron negativos. Sin embargo, para éste último fármaco las dosis utilizadas estaban por debajo de lo terapéuticamente recomendado para adultos. A partir de estos resultados, la MHRA declaró a todos los antidepresivos, excepto la fluoxetina, contraindicados en el tratamiento de la depresión en pacientes pediátricos. Los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños y adolescentes con intentos suicidas, debido a su escaso margen entre efectos terapéuticos y niveles tóxicos. Las benzodiacepinas y el fenobarbital aumentan la impulsividad y la desinhibición en éstos pacientes, por lo que sólo deben utilizarse bajo una estricta supervisión. El uso de antipiscóticos atípicos, como monoterapia o asociados a un ISRS, para disminuir el comportamiento suicida en adolescentes (sobre todo de sexo femenino) con pobre control de los impulsos parece en aumento. De estos antipsicóticos, la ziprasidona podría ser una importante alternativa dado su menor riesgo de producir aumento de peso23. El uso de medicación estimulante en el tratamiento de pacientes niños o adolescentes suicidas y co-diagnóstico de TDAH no está contraindicado. En cualquier caso, cualquier tratamiento farmacológico debe ser supervisado por una tercera persona, de manera que pueda reconocerse inmediatamente cualquier cambio inesperado en el estado de ánimo, agitación y/o efectos secundarios que puedan indicar la hospitalización o la necesidad de un ajuste en la dosis del fármaco. PREVENCIÓN DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS A medida que los conocimientos sobre la conducta suicida han crecido, se ha hecho cada vez más patente que sólo un pequeño número de factores de riesgo son potencialmente modificables en el paciente suicida. Contribuyen a la conducta suicida factores de riesgo tales como la presencia de enfermedad psiquiátrica en el sujeto, consumos de alcohol y/o drogas, la impulsividad, situaciones de adversidad social, exposición a conductas suicidas (reales o ficticias), etc. No obstante, las influencias que llevan a una persona a cometer suicidio forman una cadena compleja, con multitud de factores necesarios aunque no suficientes relacionados entre sí. Esto hace que sea muy difícil su predicción anticipada, y por tanto su prevención. REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: revisión e intervenciones terapéuticas Un factor muy frecuente (presente en cerca del 90% de los suicidas) y potencialmente modificable es la enfermedad mental padecida por el sujeto. A él se suman los sucesos adversos (aunque su relativa frecuencia en la adolescencia y la dificultad de preverlos hace difícil su anticipación), frecuentemente acrecentados en el caso de existir una enfermedad psiquiátrica, y la existencia de apoyos externos inadecuados. No obstante, aún en el caso de darse todos ellos la mayor parte de los pacientes que los experimentan no recurren al suicidio. Por todo ello, un pilar básico e imprescindible en la prevención de la conducta suicida en niños y adolescente es la disponibilidad de una red de Salud Mental adecuada, adaptada a las necesidades específicas de este grupo etario, suficiente y específicamente formada y experimentada en su evaluación y tratamiento.1. BIBLIOGRAFÍA Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatría Infantil. 4ª ed. Barcelona: Editorial Masson, 1991. 2. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 8ª ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2000. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suicide Attempts and Physical Fighting Among High School Students - United States, 2001. MMWR 53(22):474-476, 2004. 13. Qin P. Agerbo E, Mortensen P. Suicide risk in relation to family history of completed suicide and psychiatric disorders: a nested case-control study based on longitudinal registers. Lancet 2002; 360:1126-1130. 14. Correa H, Barbi E. Neves FS, et al. A neurobiología do suicidio: evidencias do papel do sistema serotoninérgico. J Bras Psiquiatria 2002; 51:397-404. 15. Gould MS. Suicide and the media. Ann N Y Acad Sci. 2001; 932: 200-221. 4. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen SA, Williams B, Ross JG, Lowry R, 16. Carlson GA, Abbot ST. Mood disorders and suicide. En: Kaplan HI y Kolbe L. Youth Risk behavior surveillance - United States, 2001. In: Sadock BJ (eds.). Comprehensive textbook of Psychiatry/VI. Surveillance summaries. MMWR 2002; 5: 5-11. 5. Forster PL, Wu LH. Assessment and treatment of suicidal patients in an emergency setting. Res Psychiatry 2002; 21:75-113. 6. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Suicidal Behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7):24S-51S. 7. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts risk and protectors. Pediatrics 2001; 107:485-493. 8. Hallfors D, Waller M, Ford C, Halpern C, Brodish P, Iritani B. Adolescent Depression and Suicide Risk. Am J Prev Med 2004; 27(3): 224-230. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. 17. Tomás J, Gastaminza X, Bielsa A. Suicidio y tentativa de suicidio en la infancia y la adolescencia. Rev Psiquiatr Infanto-Juv 1993; 3:175-189. 18. Gastaminza X. La hospitalización psiquiátrica en niños y adolescentes. Rev Psiquiatr Infanto-Juv 1995; 4:209-211. 19. Tondo L, Jamison KR, Baldessarini RJ. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders. Ann N Y Acad Sci. 1997; 836: 339-351. 20. Green W. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology, 3ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 21. MHRA. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): Overview of 9. Enokido F. 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Libal G. Treatment options for self-injuring behavior in adolescent females: better acceptance of ziprasidone (augmentation) due to lower weight gain. 16th World Congress of the IACAPAP. 117 REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre 118 PM Ruiz-Lázaro Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza. Secretario Asociación Española Psiquiatría Infanto-Juvenil. Correspondencia: Pedro Manuel Ruiz-Lázaro Paseo Echegaray y Caballero 26, 3ºC. 50003. Zaragoza. E-mail: [email protected] CONVIVIR CON NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) César Soutullo Esperón Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004 Un libro para padres y profesores divulgativo y riguroso sobre el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Su formato pequeño contribuye a que sea de fácil manejo y su edición está muy cuidada. Las ilustraciones de Javier Bejega lo animan y complementan el texto en forma de 122 preguntas contestadas de forma amena, clara y científicamente exacta, como era previsible esperar del autor: César Sotullo, auténtico especialista en el tema y de probada calidad científica, humana y asistencial. Tres anexos finales (evaluaciones para el diagnóstico, bibliografía y direcciones de internet) e información sobre asociaciones de afectados aún lo hacen más útil. Altamente recomendable para los padres preocupados, los "profes" interesados, los residentes en formación y otros profesionales sociosanitarios que quieran saber. Comentarios de publicaciones REVISTA DE PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL Número 3/2005 Julio-Septiembre Comentario de publicaciones ¿A QUÉ JUEGAN NUESTROS HIJOS? Isabel San Sebastián, Dr Javier San Sebastián Madrid: La esfera de los libros , 2004 RIESGO Y CAUSAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA Josep Toro Trallero Barcelona: Ariel , 2004 Los hermanos San Sebastián Cabasés, renombrada periodista ella y querido compañero y amigo él, aúnan esfuerzos en un libro de cabecera para padres acerca del ocio, el tiempo libre bien empleado, y el juego de los niños y los adolescentes. Y de los riesgos del botellón, los juegos de rol, la violencia en la televisión, los videojuegos, la red de redes (Internet) los peligros de la infancia y la adolescencia en el mundo de hoy. Se reflexiona sobre el juego, lo lúdico. Se recomiendan los juguetes adecuados para cada edad. Se escudriña en los misterios y riesgos de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación. Y en los hábitos de nuestra confusa sociedad, en los no siempre recomendables ni inocuos modos de diversión y entretenimiento de nuestros jóvenes. Casos clínicos reales ilustran sus capítulos de apasionante lectura y con nutrida información. Especialmente conmovedor es el epílogo con la historia de Carlos a quién se dedica este libro imprescindible. Si sirve de algo, me uno a mi buen amigo Luis Beato para animar a Toro en su labor absolutamente necesaria como autor. Esperemos que Montserrat pierda alguna vez más la batalla y nuevos fines de semana se dediquen a teclear el ordenador para escribir más libros como este. Y es que no nos podemos permitir el lujo de que un experto con el saber acumulado y la capacidad crítica de Josep Toro para analizar y condensar la información relevante sobre los trastornos de la conducta alimentaría calle su voz por escrito (si se me permite la expresión). No sólo los pacientes con anorexia nerviosa se lo agradecerán, también los profesionales. Este que nos ocupa sintetiza el saber actual sobre la etiología de la anorexia nerviosa, una enfermedad que afecta a muchas adolescentes y jóvenes. La información está totalmente actualizada, es detallada, minuciosa y pertinente. Y además, como siempre en el caso del autor, muy bien escrita. 119