TÉCNICA NEUROMUSCULAR-Isabel Salvat

Transcripción

Artículo
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1. Salvat Salvat
La técnica
Neuromuscular
Neuromuscular
technique
Correspondencia:
Isabel Salvat Salvat
Facultad de Medicina
Fisioterapeura.
Unidad de Fisioterapia.
Departamento de Medicina
y Cirugía.
Universidad Rovita i Virgili.
y Ciencias de la Salud
Vapor Nou, s/n
32201 Reus
E-mail: [email protected]
RESUMEN
ABSTRACT
La técnica Neuromuscular (TNM) es una modalidad
de masaje profundo que permite simultanear
exploración y tratamiento. La peculiaridad de la
TNM es su concentración en los tejidos blandos con
objeto de normalizarlos y, al mismo tiempo,
suministrar información al fisioterapeuta mediante la
herramienta que explora y efectúa el tratamiento,
herramienta que comúnmente, es el dedo pulgar.
La TNM puede utilizarse para diagnosticar y tratar,
sola o acompañada de otras modalidades, la
disfunción miofascial. Aunque el tejido diana de la
técnica es el tejido conectivo, los resultados obtenidos
en su aplicación derivan del tratamiento de los
puntos gatillo miofasciales.
Este trabajo revisa los textos que documentan la
TNM. Describe la técnica y sus efectos, sintetiza su
historia y sus opciones de tratamiento y las diferencias
existentes entre la versión europea y la americana.
Neuromuscular technique (NMT) is a flrm of deep
massage that offers a simultaneous assessment and
therapeutic capability. What is unique to NMT is its
concentration on the soft tissues to normalise them and,
at the same time, to be able to offer the physiotherapist
diagnostic information via palpating and treating
instrument which is usually the thumb.
NMT may be used to asses and treat, on its own or
accompany other physical modalities, myofascial
disfimction. Besides NMT operates primarily on
connectives tissues the flcus of many physical therapists
using NMT is primarily on myofascial trigger points.
In this article texts are review that documented the
PALABRAS CLAVE
Masaje;Técnica Neuromuscular; Disfunción rniofascial.
Fisioterapia
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(monogrdfico
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NMT. It describes the technique and its effects, it
summarised its history, treatments options and details
both European and American versions of NMT.
KEY WORDS
Massage; Neuromuscular
dysfunction.
Technique; Myofascial
I. Salvat Salvat
La técnica Neuromuscular
INTRODUCCIÓN
Travell y Simons referentes a la naturaleza, diagnóstico y tratamiento de los puntos gatilllo. La tabla 1 establece un resumen comparativo entre esta terapia y
la técnica Neuromuscular (4).
El objetivo de este trabajo es describir la técnica
Neuromuscular (TNM), especialmente en sus aspectos
diferenciales respecto a otras 'técnicas específicas de masoterapia. Para esta descripción se ha utilizado, además
de la experiencia personal y los textos clásicos (1, 2),
una revisión bibliográfica exhaustiva, utilizando para
este fin la base de datos Medline (1966-1999).
HISTORIA
Stanley Lief, naturópata y quiropráctico, sentó las
bases de esta técnica de masoterapia hacia 1930. En
su ejercicio terapéutico encontraba a faltar maniobras
que le permitieran preparar los tejidos blandos para
posteriores manipulaciones; esto le llevó a estudiar diversos trabajos y a experimentar con diferentes técnicas, en particular los textos de Rabagliatti y la técnica
hindú denominada pranoterapia; con estas bases
Stanley Lief, junto con Boris Chaitow y Peter Lief,
desarrolló el método que denominó técnica Neuromuscular (TNM).
Paralelamente, en Estados Unidos se estaba desarrollando una técnica de principios y aplicación similares: la Terapia Neuromuscular
(Paul Sto John,
1979). Esta técnica partía, esencialmente, del método
desarrollado por R. Nimmo en 1970 (3), con influencia de los trabajos de diversos autores, en particular de los de Leon Chaitow sobre la TNM y los de
DEFINICIÓN
La TNM es una técnica de masoterapia, diagnóstica
y terapéutica dirigida a normalizar los tejidos muscular
y conjuntivo.
Sencilla en su aplicación, ofrece el valor de conjugar su potencial terapéutico con la valoración simultánea del paciente y de los efectos del tratamiento.
«La peculiaridad de la TNM es su concentración en
los tejidos blandos, no sólo para proporcionar un beneficio reflejo al cuerpo, no sólo como preparación de
otros métodos terapéuticos (.oo),ni tampoco~ramente para (oo.)normalizar el tejido muscular (...) o
para potenciar la circulación linfática y general y su
drenaje, sino para todo ello y, al mismo tiempo, para
dar al quiropráctico información diagnóstica por vía
del instrumento explorador y agente del tratamiento,
instrumento que comúnmente es la mano y más específicamente el dedo pulgar» (1).
Diagnóstica
La palpación es la herramienta utilizada para percibir cambios estructurales, primarios o reflejos. La presencia de una lesión (terminología utilizada por Chai-
Tabla 1. Diferencias entre la técnica neuromuscular y la terapia neuromuscular
Técnica neuromuscular (Liej)
Se inicia la aplicación con la extensión del lubricante.
Las primeras maniobras son eXploratorias,seguidas por las terapéuticas.
Las únicas herramientas son las manos.
Velocidad: 1,5 cm/segundo.
Más estructuradaen cuanto a la definiciónde los trazosutilizados.
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Terapia neuromuscular (Americana)
Se inicia la aplicación sin lubricante (liberación miofascial, pinza
rodada, etc.).
Se combina la exploración (frotación bimanual) con el tratamiento (presión isquémica).
Utiliza unos artilugios de maderá' para acceder a ciertas zonas
(intercostales, límites óseos, tendones, etc.).
Velocidad: 3 cm/segundo (3-4 inches/seg).
Más estructurada en cuanto a la asociación de las diversas maniobrasutilizadasen cada tratamiento particular.
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1. Salvat Salvat
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tow para definir una zona de disfunción somática) se
manifiesta comúnmente por la hipersensibilidad del
área a la presión. Todas las áreas sensibles indican
cierto grado de disfunción, local o refleja, y su existencia y localización deben ser recordadas. Para facilitar esta tarea es conveniente anotar los hallazgos de la
exploración, ya sea utilizando un mapa corporal (5) o
bien mediante una codificación específica (1).
El deslizamiento de los dedos o la palma de la mano permite detectar cambios superficiales. Un incremento de la presión y la utilización selectiva de las yemas de los dedos permite acceder a estructuras más
profundas, músculos y tejido conectivo, esencialmente. Según 1. Chaitow las alteraciones percibidas serán
de distinta naturaleza, según sea crónica o aguda la
afección subyacente (tabla 2).
Palpación superficial Encima de un área de disfunción, crónica o aguda, la piel parece tensa y
es difícil moverla o separarla de las estructuras
subyacentes (6). Otras alteraciones que pueden
detectarse a nivel superficial son cambios de
temperatura, sensibilización y edema.
Palpación profunda. Se puede percibir dificultad en el deslizamiento, induraciones, edema y
sensibilización.
Alteraciones viscerales.Según Chaitow las zonas induradas y/o dolorosas percibidas durante la palpación
pueden ser reflejo de alteraciones viscerales. Este
autor hace referencia, en este sentido, a las zonas de
tejido conjuntivo descritas por Ebner, a las reflejas abdominales de Mackenzie y especialmente a las neurolinfáticas de Chapman. Aunque existen textos que relacionan respuestas somáticas a partir del estímulo de
reflejos autonómicos (7), no existe evidencia científi-
Movilidad pid ...........
Temperatura .............
Edema ......................
Fisioterapia
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Inmovilidad.
Agudos
Inmovilidad.
Aumentada.
Inexistente (cambios Existente.
fibrócicos).
(monogrdfico
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Terapéutica
La técnica Neuromuscular puede utilizarse sola o
en combinación con otras técnicas (tabla 3) para normalizar las disfunciones halladas mediante la palpación minuciosa. La utilización aislada de la TNM
combina exploración y tratamiento, de forma que an-
1Fibrosis.Depósito de proteínas fibrilares en forma de malla
alrededor de una rona edematosa que persiste aun después
de la resolución de éste.
Tabla 2. Estados crónicosy agudos. Palpación
Crónicos
ca de los efectos de las técnicas basadas en esta relación (8).
Puntos gatillo. La técnica permite identificar las
bandas tensas musculares por palpación transversal y
localizar los puntos gatillo (PG) por la sensación despertada en el paciente. El diagnóstico se confirma
cuando la presión sobre el punto reproduce los síntomas que sufre el paciente.
Chaitow señala que la piel subyacente a los PG se
muestra adherida, transmitiendo una sensación «rugosa y ondulante» a la palpación. Sin embargo, Travell (9) menciona que sólo en algunos casos la piel
subyacente a un PG activo presenta dermografía y/o
paniculosis, identificable mediante la maniobra de la
pinza rodada. Fisher (10) habla de un incremento en
la resistencia a la introducción de una aguja.
Cambios en el tejido conectivo.En realidad es éste el
tejido diana de la técnica. Las induraciones y/o las dificultades en el deslizamiento halladas se interpretan como una disminución de las propiedades viscoelásticas
de este tejido. Disminución ocasionada por un proceso
de fibrosisl o de gelosis2 de la sustancia fundamental
amorfa y que van a ocasionar como consecuencia una
disfunción del tejido conectivo en su doble función de
filtro iónico y de difusión de nutrientes.
2 Gelosis.Estado físico dd líquido extracelular, que consiste
en un desplazamiento dd equilibrio entre sol y gd en d que
se encuentra normalmente hacia d estado de gel. Esto es debido a que d fluido tisular presenta la propiedad de la cixotropía, es decir, la «propiedad de ciertos gdes de licuarse al
ser agitados y de volver a su estado normal al ser dejados en
reposo» (Thewlis, 1979;11).
1. Salvat
Salvat
Tabla 3. Técnicasutilizadas en combinacióncon la TNM (2)
Técnicas de tejidos blandos asociadas a TNM
-
Frío y estiramiento (Travell, 1952).
-
Presiones vertebrales (induration technique; Marsh, 1969).
-
Pinza rodada.
Técnicas de inhibición neuromuscular integradas
(INIT, Chaitow, 1994).
Compresión isquémica (Travelland Simons, 1983).
Técnicas de energía muscular (MET, Lewit, 1992).
Técnica de percusión o espondiloterapiaGohnson, 1939).
Técnica para el piriforme (Retzalaffet al, 1974).
Técnica del psoas.
Kinesiología aplicada (Walther, 1988).
Técnica de bombeo (Fielding, 1983).
Técnica de contacto en S (Lewit, 1992).
Manipulación de los tejidos blandos (incluyendomasaje).
-
-
Técnica de liberación abdominal (Chaitow, 1983).
-
Tensión y contratensión Gones, 1963).
te una zona indurada y/o dolorosa se incrementa la
presión y se enlentece la velocidad de la maniobra. Si
el dolor despertado es de tipo referido se puede optar
por la presión estdtica intermitente: presión gradualmente creciente durante 5-8 segundos con pausa de
2-3 segundos y repetición; sin sobrepasar, en total,
más de un minuto. O bien por una presión estática
intensa (presión isquémica) durante unos 10 segundos hasta un máximo de 2 minutos.
Según Chaitow la clave de la técnica está en la sensibilidad del terapeuta para aplicar una presión adecuada
a la naturaleza de los tejidos tratados y a su respuesta.
Si se realizan las maniobras con excesiva presión o con
excesiva velocidad el tratamiento puede ser contraproducente.
La TNM, en su vertiente terapéutica, se concentra
en dos aspectos: normalizar el tejido conectivo e iniciar el tratamiento de los PG. Para normalizar el tejido conjuntiva utiliza su movilización (efecto directo).
Existe también un efecto indirecto puesto en marcha
por la provocación de dolor en el paciente: la liberación de hormona adrenocorticotrópica por la adenohipófisis, seguida unos minutos después por un incremento en la secreción de cortisol, con su consecuente efecto antiinflamatorio (1, 12).
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Los efectos de la técnica en zonas alejadas del área
de aplicación podrían ser debidos a reflejos neurales
que ocasionan un aumento de la circulación en la zona afectada, lo que ocasiona una disminución del dolor (13).
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Consta de una serie de frotaciones realizadas de
forma muy lenta, lo que permite centrar la atención
en la sensación palpatoria y en la reacción del paciente.
Presión.No es posible precisar el grado de presión a
aplicar, ya que depende de los tejidos palpados: una
presión que jamás provoque dolor insoportable, pero
siempre cierta molestia, que muchas veces el paciente
describe como «dolor agradable».
Velocidad.5-8 cm/4-5 segundos para las maniobras
diagnósticas. Esta velocidad será menor ante el hallazgo de zonas induradas. Y si se utilizan las técnicas reflejas de tratamiento es necesaria la presión estática.
La maniobra bdsica (NMT thumb technique) consiste en un deslizamiento del pulgar hacia los otros
dedos, que actúan a modo de fulero (Fig. 1). Cada
maniobra cubre unos 5-8 cm. Esta maniobra permite
gran versatilidad ya que puede utilizarse únicamente
la yema del pulgar o bien este dedo lateralizado en un
contacto más amplio.
Figura 1. Maniobra bdsica o técnica delpulgar.
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I. Salvat Salvat
\
50
.
1
JJ~
Figura 2. Maniobra digital utilizando el dedo índice: aplicación
en intercostales.
Para zonas inaccesibles al pulgar (intercostales, interóseos, etc.) utilizaremos el dedo medio, reforzado o
no, ligeramente flexionado (40-50° respecto a la superficie de la piel), con posibilidad de ligera actUación
lateral (NMT finger technique) (Fig. 2). En este caso
no efectuamos un empuje como en la técnica del pulgar, sino un arrastre. Esta maniobra puede suplir a la
básica si el terapeuta presenta hipermovilidad articular.
En ambos casos la otra mano mientras realiza un
estiramiento de la piel para que la presión sea más
efectiva y mejor localizada. El apoyo de esta mano es
también útil para mantener el contacto mientras
cambiamos de lado.
Para conseguir una presión generalizada profunda
utilizamos los nudillos, así como el antebrazo cuando
pretendemos aplicar una presión general media. La
aplicación del antebrazo es también útil para introducir el codo (Fig. 3), que utilizaremos para acceder a
zonas profundas.
Lubricante. El uso de lubricante para facilitar las
maniobras es un aspecto importante de la TNM. El
lubricante debe permitir un equilibrio entre adherencia y deslizamiento, por ello se aconseja mezclar dos
partes de aceite de almendras con una de agua de limón. Si se busca una hiperemia rápida se puede prescindir del lubricante.
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Figura 3. Utilización del antebrazo para la aplicación del codo.
A medida que avanza la mano se vajlexionando el codo, hasta la
jlexión completa. En este momento sepuede desplazar el contacto
hastallegara la zona donde sequieraaplicarelcodo(porejemplo,
piramidal).
Tiempo de aplicación. Unos 3 minutos por zona, en
general la duración de un tratamiento de TNM es de
unos 20 minutos ya que, además de la zona diana, se
tratan las zonas relacionadas. Cuando el área tratada
está demasiado hiperémica o es demasiado dolorosa
se pasa a tratar otra zona, volviendo a la primera
transcurridos unos 6-8 minutos. No existe estandarización en cuanto al orden de las zonas a tratar, a excepción de la integración de la técnica en un tratamiento postural.
Frecuencia.Una o dos sesiones semanales para dolencias crónicas y sesión diaria para problemas agudos.
Advertencias al paciente. Es preciso advertir al paciente de que la técnica es molesta, pero que no llega
a provocar dolor. Para asegurarnos su confianza es
apropiado acordar que si en algún momento la técnica llega a ser dolorosa sólo tendrá que comunicarlo y
las manos del terapeuta se separarán inmediatamente
de su cuerpo.
Es conveniente avisarle, asimismo, del cansancio que puede sentir al finalizar la aplicación de la
técnica.
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siendo el pulgar el transmisor de estos cambios, pero
en ningún modo el que los realiza.
En total, la aplicación espinal durará unos 10-15 minutos.
La TNM puede aplicarse a cualquier región corporal: abdomen, extremidades, cráneo, cara, etc. En los
textos de Chaitow (1, 2, 5) se describe la técnica espinal y la abdominal básica, y respecto a otras zonas
únicamente se dan ciertas indicaciones: realizar trazos
Figura 4. Aplicadón
espinal: maniobm
bdsica en musculatura cervical
APLICACIÓN ESPINAL
.
Como la TNM se dirige, en primer lugar, a normalizar el tejido conjuntivo, se aplica preferentemente en
aquellas zonas donde éste es más denso en origen e inserción muscular, especialmente en las extensas inserciones aponeuróticas. Se aplicarán trazos sobre la curva occipital superior, las numerosas inserciones y orígenes de los grandes, medianos y pequeños músculos
que se insertan en la columna vertebral; las inserciones
musculares en la escápula, las de las crestas ilíacas, intercostales y las de los músculos abdominales.
En general usaremos la maniobra básica del pulgar
(Fig. 4) para realizar pasadas deslizantes sobre las wnas
indicadas, de modo que sobre cada trazo aplicaremos
unas tres maniobras. La primera pasada tiene un valor
diagnóstico; la segunda, más profunda, es terapéutica, y
la tercera (o incluso una cuarta) sólo se realiza si se han
detectado induraciones correspondientes a una sensación de incomodidad acentuada por parte del paciente.
Durante la aplicación espinal se van alternando las
manos que realizan la técnica de forma que ésta no
represente una sobrecarga para el terapeuta. Éste evitará que todo el esfuerw recaiga en los pulgares, y
con este fin mantendrá el codo en extensión, procurando que sea el movimiento del cuerpo el que realice
el deslizamiento del pulgar. Los cambios de presión se
realizarán alternando la distribución del propio peso,
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(monográfico
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longitudinales y transversales, incidir en las zonas insercionales y aponeuróticas, etc., dado que la técnica
abdominal puede encontrarse en los textos reseñados
y que su efecto es de tipo reflexógeno, nos ha parecido más pertinente acompañar el capítulo de indicaciones para aplicar la técnica a manos y pies, según
un curso impartido por el doctor William Wrigth, experto en TNM (Madrid, noviembre de 1992).
APLICACIÓN
EN EXTREMIDADES
Técnica neuromuscular aplicada al pie
Toma de contacto. Iniciamos el masaje con una
presión global suave, bilateral, buscando la
confianza y el confort del paciente.
...{-
Figura 5. Aplicación en elpie: trazos tramversales en la planta.
51
-..
1. Salvat
52
-
Salvat
Lubricante. Extendemos el lubricante en canti-
-
dad suficiente para conseguir un buen deslizamiento sin abrasar la piel durante las siguientes
maniobras.
Dedos. Empezamos por los dedos, practicando
en cada uno ocho trazos centrípetos mediante
la pinza que formamos con pulgar y dedo índice.
-
Dorso. Realizamos fricciones deslizantes profundas con nuestro pulgar en las zonas correspondientes a los metacarpianos, en el sentido del retorno venoso. Luego trabajamos el
espacio intermetatarsiano
de igual forma,
aunque posiblemente para conseguir acceder
a este espacio precisemos utilizar el dedo índice o incluso el mefiique.
Planta. En esta zona debemos intensificar
nuestra presión ya que estamos sobre tejidos
muy gruesos, siendo la dirección de los trazos
la de los anteriores, debajo de los metas y entre
ellos, y el sentido contrario (desde el talón hacia los dedos). Luego trabajamos en sentido
transversal, de borde interno a externo, buscando efectuar un barrido de la zona (Fig. 4).
Borde interno. Realizamos varios trazos, por debajo y encima del maléolo.
..
1999,.21 (monográfico
·
·
···
·
Tracción + flexoextensión de la metacarpofalángica (MCF).
Tracción + abducción-adducción
de la MCF.
Tracción + rotación.
Tracción + circunducción en un sentido.
Tracción + circunducción en el sentido
contrario.
Técnica neuromuscular aplicada a la mano
(Figs. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13)
Pases neurocutdneos.
-
Derivación.
u/
Figura 6. Aplicación en mano: pases neurocutáneos.
Fisioterapia
Borde externo. Lo tratamos de forma parecida al
interno, buscando friccionar intensamente la
zona correspondiente a los ligamentos.
Tobillo.Utilizando pulgar e índice, en una aplicación más amplia, abrazamos esta área. En la
zona correspondiente al tendón de Aquiles volvemos a utilizar el pulgar.
Movilizaciones pasivas de los dedos. Finalizamos
el masaje con estas movilizaciones que, al incluir un componente de tracción, van a tener
un efecto antiálgico, estirando además las fascias previamente masajeadas:
Tracción + deslizamiento.
2):46-55
Figura 7. Aplicación en mano: inicio de la derivación.
I. Salvat Salvat
-,
53
I
Figura 8. Aplicación en mano: derivación, abordaje delpulgar.
l
Figura 10. Aplicación en mano: ocho trazos centrlpetos mediante
la pinza pulgar-indice.
Dedos:ocho trazos centrípetos mediante la pinza pulgar-índice.
Dorso: trazos centrípetos sobre metacarpianos,
entre metacarpianos.
Palma: intensificamos la presión, añadimos trazos transversales sobre las dos eminencias. Apertura de la primera comisura.
,.
Figura 9. Aplicación en mano: derivación finaL
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Figura 11. Aplicación en mano. Dorso: trazos centrlpetos entre
metacarpianos.
I. Salvat Salvat
54
........
......
I
Figura 13. Movilizaciones pasivas de los dedos: tracción más
abducción-nddución de la MCE
Figura 12. Aplicación en mano. Palma: trazos transversalessobre
eminencia tenar y apertura de la primera comisura.
-
Trazossobre los lados cubital y radial.
-
Antebrazo: anillo con pulgar e índice.
Movilizaciones pasivas de los dedos:
Tracción + deslizamiento.
···
··
·
Tracción + flexo-extensión de la MCF.
Tracción + abducción-adducción de la MCF.
Tracción + rotación.
Tracción + circunducción en un sentido.
Tracción + circunducción en el sentido contrario.
Derivación.
Pasesneurocutdneos.
CONCLUSIONES
En la bibliografía consultada no se ha encontrado
ningún trabajo científico que constate los excelentes
resultados que atribuye 1. Chaitow en sus textos a la
técnica. Como método de reflejología ni éste ni ningún otro parecen tener efectividad demostrada (8).
Como método para el tratamiento del síndrome de
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dolor miofascial, aparte de pocas publicaciones, en la
literatura existe cierta controversia: uno de los pocos
trabajos que compara la efectividad de diferentes modalidades de tratamiento (frío y estiramiento, US, termoterapia y masaje) concluye que el masaje es la técnica más efectiva a corto plazo, argumentando que este método estira más intensamente las bandas tensas
que otros métodos de tratamiento (14). Gam et al (15)
concluyen que el masaje combinado con el ejercicio
es efectivo, incluso a largo plazo, en la reducción del
dolor de origen miofascial.
En general los artículos de revisión encontrados
coinciden en tachar de inconsistentes a los trabajos
sobre masaje (16, 17), llegando a afirmar que «no se
encuentra ninguna efectividad al tratamiento mediante masaje» (18). En esta publicación se incluye
el masaje del tejido conectivo, reflejología y acupresión.
Las conclusiones halladas a partir de la revisión bibliográfica pueden estar sesgadas por la misma naturaleza del método de búsqueda. En primer lugar, la
selección de las palabras clave puede haber excluido
algún artículo: utilizando las palabras neuromuscular
1. Salvat
Salvat
technique O therapy como subject healingsy como lenguaje libre no se han encontrado publicaciones, se ha
buscado por deep massage,acupressure,stripping massage, swedish massage,heavy stroking massagey massage.
En segundo lugar pueden existir publicaciones en revistas no indexadas a las que no hemos tenido acceso.
Según mi experiencia en la clínica esta técnica representa un ahorro de tiempo respecto a otras técni-
cas de masaje. En mi experiencia como docente, esta
técnica ayuda a formar al alumno en la sensibilidad
palpatoria. Al no precisar una especial habilidad manual, y al realizarse de una forma tan lenta, permite
que el alumno únicamente esté pendiente de la sensación percibida por sus dedos, lo que cqnsigue desarrollar la capacidad de reconocer estructuras diferentes y sus anomalías mediante la palpación.
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