guias de procedimientos servicio de neonatología 2014

Transcripción

PERU
Ministerio
de Salud
Hospital
María Auxiliadora
GUIAS
DE
PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
2014
GUIAS DE PROCEDIMEINTOS DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA
GUIAS DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO
DE
NEONATOLOGIA
2014
RD Nº 631-2014-HMA-2014
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
M.C. JORGE COELLO VASQUEZ
Director General del Hospital “María Auxiliadora”
M.C. JOSE FERNANDO ARIAS ROBLES
Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad
M.C. EDITH MUÑOZ LANDA
Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Administración
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MÉDICOS NEONATOLOGOS QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIÓN DE
LAS GUÍAS
Jefa de Servicio
•
M.C. Sonia Elena Hermoza del Pozo
Staff de Médicos del Servicio
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•
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M.C. Buendía Medina, Luis Jhonny
M.C. Carrillo Ramos, Zoila Gloria
M.C. Castro Rodríguez, Rosario
M.C. Chaname Alvarado, Jean Pierre
M.C. Dávila López, Rosa Ysabel
M.C. Díaz Lima, Bertha Iris
M.C. Figueroa Paliza, Jaime Luis
M.C. Hidalgo y Palomino, Enmanuel
M.C. Huallpa Bendezu, Luis
M.C. Mantilla Portocarrero, Elsa
M.C. Naveda Valladares, José
M.C. Luz Parra Galván
M.C. Pastor Barraquino, Alma Rosa
M.C. Quispe Moran Natalia
M.C. Sumalavia Gonzales, Daniel
M.C. Ugaz Estrada, María Beatriz
M.C. Villavicencio Bernedo, Ricardo
M.C. Vizcarra Jara, Enrique Luis
M.C. Wong Chan, Alfonso
Apoyo Secretarial
• Sra. Patricia Karin Luy Vera
Diseño y Diagramación
•
Sra. Silvia Ruth Huánuco Dávila
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PRESENTACIÓN
El Hospital María Auxiliadora en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
tiene como meta, la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil para el año 2,015.
En coherencia con estos compromisos el Equipo Médico del Servicio de Neonatología ha
elaborado las Guías de Procedimientos Neonatales que han de aplicarse en la atención del
recién nacido teniendo como meta la reducción de la mortalidad Neonatal, sumado a otras
acciones de mejora en la calidad de atención de nuestra Institución.
Jefa del Servicio de Neonatología
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INDICE
1.
Atención Inmediata del Recién Nacido
2.
Punción Lumbar
3.
Aplicación de Surfactante Pulmonar
4.
Punción Vesical Suprapúbica
5.
Reanimación Neonatal
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ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
1. DEFINICIÓN:
Conjunto de acciones médicas y de enfermería para brindar a todos los recién nacidos las
condiciones óptimas para su adaptación inmediata a la vida extrauterina, favoreciendo y
evitando interferir en la interacción inmediata madre/padre–hijo (vínculo temprano).
2. INDICACIONES:
Se deberá realizar la atención a todo recién nacido desde los primeros segundos de vida,
hasta la culminación del período de adaptación de éste.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Anticipar situaciones.
 Recurso humano capacitado.
 Equipamiento necesario, completo, en condiciones de funcionamiento.
 Temperatura ambiental adecuada para evitar injuria por frío en el RN.
 Facilitar interacción madre/padre–hijo en los
primeros momentos luego del
nacimiento.
 Lactancia precoz en la primera hora de vida.
 Examen físico breve y sistematizado que posibilite la detección precoz de factores de
riesgo neonatal.
 Profilaxis de enfermedades frecuentes en el RN (hemorrágica, oftalmía gonocócica y
antitetánica).
 Identificar correctamente al binomio madre–hijo de acuerdo a las leyes vigentes.
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 Realizar reanimación cardio-pulmonar adecuada en aquellos casos que sea
necesario.
 Determinar el nivel de complejidad de atención que requiera el RN.
 Informar a los padres/familia del niño cuando se produjo el nacimiento y sus
características.
 Completar la historia clínica perinatal y todos los registros Institucionales.
4. ANTICIPACIÓN:
Reconocimiento de problemas:
 Maternos: Enfermedad (respiratoria, cardiaca, renal); Infección (HvB, CMV, VIH);
Consumo
de fármacos, drogas, tabaquismo, y toxicomanías; Edad (añosa o
adolescente), Estado socioeconómico y cultural, Historia de esterilidad y abortos
previos.
 Embarazo:
• Maternos. - EHE, Diabetes gestacional, Tabaquismo o alcoholismo intenso,
Gestante portadora de virus o bacterias.
 Fetales:
Prematuridad, Post madurez, RCIU, Macrosomía, Fetos múltiples, Anomalías
congénitas detectadas tempranamente. Que afectan al líquido amniótico: oligoamnios
e hidramnios, rotura prolongada de membranas.
 Intraparto:
• Placentarios: DPP, PP.
• Prolapso de cordón
• Distocias por presentación anormal o parto instrumentado y riesgo de pérdida de
bienestar fetal.
• Fiebre materna intraparto, líquido amniótico mal oliente, líquido amniótico meconial.
5. EQUIPAMIENTO:
• Mesa de reanimación,
• Fuente de calor.
• Perilla de goma y/o Succionador mecánico,
• Ligadura umbilical (cord clamp).
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• Tijeras.
• Guantes.
• Sonda de aspiración.
• Sonda de alimentación (Nº 6 y 8).
• Bolsa de reanimación neonatal con máscaras faciales y/o reanimador con pieza en
T.
• Tubos endotraqueales (Nº 2.5, 3, 3.5 y 4).
• Laringoscopio con hojas rectas (0 y 00).
• Fuente de oxígeno.
• Medicamentos para la reanimación.
6. ATENCIÓN AL MOMENTO DEL NACIMIENTO:
• Al momento del parto, se mantiene al RN a nivel abdomen materno para que reciba
mayor cantidad de sangre (parto Leboyer) sobre una toalla limpia precalentada.
• Proceder al clampaje fisiológico, tardío, oportuno de cordón (En condiciones normales,
una vez nace el bebé y mientras las arterias umbilicales se constriñen
espontáneamente, la placenta le transfiere sangre oxigenada permitiendo dos hechos
importantes: mantener la respiración placentaria y aumentar el volumen sanguíneo del
neonato).
• Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son óptimas.
• Luego trasladar al RN a la cuna de calor radiante manteniendo al RN en posición de
Trendelemburg (30º), decúbito lateral o decúbito ventral para facilitar la expulsión de
secreciones orofaríngeas y evitar la broncoaspiración de éstas.
• Colocarlo bajo la fuente de calor radiante.
• Secado inmediato del RN con un paño precalentado estéril o limpio de la cabeza y
cara, luego del resto del cuerpo en forma suave y exhaustiva. Posteriormente debe
cubrirse con campos eco y tibio.
• Aspirar secreciones de inmediato (si es que las hubiera) iniciando por la boca y
siguiendo por la nariz, con perilla de goma o mediante aspirador mecánico, evitando
succión profunda de la
faringe.
• Estimular al recién nacido: El secado y la succión estimulan al RN. Si el recién nacido
no tiene una respiración adecuada, es necesario realizar estimulación táctil,
mediante palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
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espalda, tronco o
extremidades. Si el recién nacido permanece en apnea a pesar
de las maniobras de estimulación, iniciar inmediatamente ventilación con presión
positiva.
• Observar respiración o llanto, color o tono muscular.
• Evaluar el Test de Apgar, que expresa la adaptación cardiorrespiratoria y función
neurológica del RN al 1er. y 5to. minuto de vida (Ver anexo N° 1).
• Ligadura, sección y asepsia del cordón umbilical: Con alcohol puro (70º); colocar el
clamp de 1 a 3 cm. de la piel, seccionar a 1 cm. con tijeras estériles
• Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración, tanto como la
estabilización de la temperatura
• Antropometría: Peso, Talla, Perímetro Cefálico (PC), Perímetro Torácico (PT) (Ver
Anexo N° 2)
• Valorar la edad Gestacional mediante el Test de Capurro y realizar diagnóstico
nutricional (Ver Anexo N° 3 y 4).
• Realizar examen físico completo.
• Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas lo permiten, e iniciar
la lactancia materna por 30 minutos.
• Identificación del RN: Pelmatoscopía y brazalete: apellidos, sexo, fecha y hora de
nacimiento.
• Realizar profilaxis ocular con solución oftálmica antibiótica sin corticoide, intimando
una gota en cada ojo.
• Realizar profilaxis Antihemorrágica con Vitamina K1 1 mg IM stat.
• Vestir al recién nacido.
• Registrar los datos en la historia clínica: Se deben ser registrar todos los detalles del
nacimiento y de los procedimientos desarrollados; clasificar al RN e indicar las
actividades a realizar.
• Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin
que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el niño o la niña debe
colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la posición prona.
• Controlar los signos vitales.
• Mantener a temperatura adecuada (36,5 a 37,5°C) y con poca luz Vigilar estado del
muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol puro de 70°.
• Verificar presencia de deposiciones y orina.
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• Hacer valorar por el médico en casos de vomito o sialorrea, o ante la presencia de
otros signos que puedan indicar anormalidad.
• Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.
ANEXO N° 1
PUNTAJE APGAR
Clasificación:
 RN vigoroso:
7 – 10
 Depresión
4–6
moderada:
 Depresión severa:
U
0–3
Antropometría :
U
 Peso (gr.):
•
< 1 000 gr.: Extremadamente muy bajo peso (EMBP)
•
1 000 a < 1 500 gr.: Muy bajo peso (MBP)
•
1 500 a < 2 500 gr.: Bajo peso (BP).
•
2 500 a 4 000 gr.: Normal.
•
4 000: Macrosómico.
 Talla (cm.) de la coronilla al talón
 PC (cm.) de la protuberancia occipital externa a la glabela
 PT (cm.) a nivel mamilar.
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Pre-término (PT)
A término
<37 sem. (menos de 260)
(AT)
Post-término (Post-T)
U
37 a 41 sem. (261 – 295)
>/= 42 sem. (más de 295)
Relación EG / Peso : Utilización de tablas locales de crecimiento intrauterino
U
según percentilos (HAMA 2004).
U
Clasificación :
U
• AEG: 10p – 90p (Adecuado para la edad gestacional)
• PEG: <10p (Pequeño para la edad gestacional)
• GEG: >90p (Grande para la edad gestacional)
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N° 2
METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR
LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.
F orma
de la
O RE JA
T amaño de
G LÁ N DU L
A
M A M A R IA
F ormación
del
PE ZO N
Pabellón parcialmente
Aplanada,
informe,
incurvación
escasa o nula
del Pabellón
0
No Palpable
Incurvado en el
borde Superior
PLIE G U E S
PLA N T A R
ES
8
Palpable menor
de 5 mm.
0
Apenas visible
sin areola
5
Muy fina
gelatinosa
0
Sin pliegues
5
Fina
lisa
5
Marcas mal definidas
en la mitad anterior
Pabellón Totalmente
Incurvado
16
Palpable entre
5 y 10 mm.
Diámetro menor de
7.5 mm.
Areola lisa y chata
0
TE XTU RA
de la
PIE L
Pabellón Incurvado
todo el borde
superior
24
Palpable mayor de
10 mm.
10
15
Diámetro mayor de
7.5mm.
Areola punteada
Diámetro mayor de
7.5mm.
Areola punteada
Borde No
levantado
Borde
levantado
10
Puntuación
Se suma
204 +
Puntaje
Parcial
y se divide
entre 7
Mas gruesa
discreta
descamación
superficial
Gruesa grietas
profundas
apergaminadas
Marcas bien definidas en la ½ anterior,
Surcos en ⅓
anterior
Surcos en la mitad
anterior
Surcos en mas de la
mitad anterior
20
____
____
0
5
10
15
20
Puntaje Parcial =
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____
____
15
Gruesa grietas
superficiales
descamación de
manos
y pies
15
10
____
____
N° 3
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ATENCION DEL RECIEN NACIDO
RECIEN NACIDO
• Prevención de pérdida de
calor
•
Permeabilizar vía aérea
•
Posición.
EVALUAR
RESPIRACIONES
Espontaneo
No respira, Jadea
• Aspiración
• Estimulación - táctil
EVALUAR
FRECUENCIA CARDIACA
SI
<100´min
No mejora
>100`min
Azul – Cianosis
Central
Evaluar
Oximetria
REANIMACION
Rosado – Cianosis
Periférica
Examen físico
Edad gestacional
Ligar cordón
Profilaxis
Antimicrobiana
Profilaxis ocular
Profilaxis
antihemorrágica
Calificar APGAR – 5
minutos
•
•
Antropometría
Identificación del
Recién Nacido
Alojamiento
Conjunto
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Alta con la
Madre
NO
SI
Realizar cortado
precoz en la 1era.
Hora de vida
Pasa a Cuidados
Especiales
•
BIBLIOGRAFÍA
• STARCK GRIMBERG, Carlos y MONTES, Hector. Manual de protocolos de
Neonatología. Fundación CIRENA, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de Editorial L.F.M.
impresores 1996. Pag. 177 a 181.
• CUNNINGHAM, Gomella. Neonatología. Edit. Panamericana. México. 1990. Pag.
362 a 365.
• http://www.prematuros.cl/guiasneo/rnacidonormal.pdf
• http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias09.pdf
• http://www.milespps.com/32539/atencion-del-recien-nacido/
• http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/nnc/nncsp.ppt
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PUNCION LUMBAR
1. OBJETIVO:
Realizar diagnóstico oportuno de problemas infecciosos como son las infecciones del
SNC.
2. INDICACIONES:
a. Diagnosticar infecciones del SNC (meningitis, encefalitis), enfermedades congénitas
(Toxoplasmosis, sífilis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple), así como
bacterianas y micóticas.
b. Para controlar la eficacia del tratamiento antimicrobiano para infecciones
c. Para drenar el LCR en la Hidrocefalia comunicante asociada con
del SNC.
hemorragia
intraventricular.
d. Para diagnosticar hemorragia intracraneana.
e. Para establecer el diagnóstico de enfermedad metabólica.
f. Para diagnosticar compromiso del SNC con leucemia.
g. Para inyectar fármacos quimioterapéuticos.
h. Para instilar material de contraste para mielografía.
3. CONTRAINDICACIONES:
a. . Aumento de la presión intracraneal: En el neonato con diastasis de suturas rara vez
se representa con signos de hernia cerebelosa o transtetorial.
b. Trombocitopenia no corregida o diátesis hemorrágica.
c. Infección cutánea o del tejido subyacente en el lugar de punción o cerca
de él.
d. Anomalías lumbosacras.
e. Inestabilidad cardio-respiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.
4. EQUIPAMIENTO:
a. Guantes estériles.
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b. Alcohol puro 70º.
c. Apósitos de gasa.
d. Aguja Nº 23 x 1 estéril.
e. Dos o más tubos para muestra con tapa. Estéril.
f. Esparadrapo antialérgico.
5. PRECAUCIONES:
a. Monitorizar funciones vitales y saturación de oxígeno. Puede evitar la hipoxemia la
oxigenación previa y el aumento de suministro de oxígeno durante el procedimiento.
b. Usar una técnica con asepsia estricta como para un procedimiento mayor.
c. Para prevenir la PL traumática, se debe introducir la aguja despacio para detectar la
presencia de LCR en cuanto ingresa al espacio subdural.
d. Nunca se debe aspirar LCR con una jeringa.
e. Palpar con exactitud los límites para prevenir la punción por encima de L1–L2.
6. TÉCNICA:
a. Solicitar al asistente que sujete al neonato en posición decúbito lateral o sentado, con
la columna flexionada. Evitar flexión del cuello para disminuir el riesgo de compromiso
de la vía aérea.
b. Palpar el espacio intervertebral que se encuentra inmediatamente por debajo de una
línea imaginaria que une ambas crestas iliacas (L3–L4, L4–L5).
c. Limpiar la zona como para un procedimiento mayor. Lavarse bien las manos.
Colocarse los guantes estériles.
d. Limpiar el área tres veces con alcohol 70º, formando círculos centrífugos hasta llegar a
las crestas iliacas.
e. Introducir la aguja en la línea media del espacio intervertebral escogido en ángulo de
90º. Si se encuentra resistencia retirar la aguja con suavidad y dirigirla hacia más
arriba. Poner un dedo en el cuerpo vertebral si el niño se mueve.
f. Introducir la aguja con suavidad hasta una profundidad de alrededor de 1 a 1.5 cm en
un RNAT, menos en un RNPT, hasta atravesar la epidermis y la dermis. Esperar que
salga líquido.
Si no se obtiene líquido, rotar la aguja y reorientar el bisel.
g. Recoger LCR para estudios diagnósticos. Recoger 20 gotas de LCR en cada uno de
los dos a tres tubos.
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h. Enviar la primera muestra para cultivo bacteriano.
i. Destinar la última para recuento celular y bioquímico.
j. Para el tratamiento de la hidrocefalia, obtener 10 a 15 ml/kg de LCR, recolectarlo
hasta que cese el flujo (hasta 10 minutos).
K. Retirar la aguja y colocar gasa y esparadrapo sobre el sitio de punción.
7. COMPLICACIONES:
a. La complicación más frecuente es la hipoxemia transitoria por la posición durante el
procedimiento.
b. Contaminación de la muestra de LCR con sangre proveniente del lugar de punción
(36% de PL en neonatos).
c. Otras complicaciones son raras y se producen en el 0.3% de PLs.:
d. Broncoaspiración.
e. Paro cardiorrespiratorio.
f. Descompresión intracraneana súbita con hernia cerebral.
g. Meningitis a punto de partida de la PL.
h. Hemorragia cerebral.
i. Tumor epidermoide intramedular.
j. Punción de la médula espinal y daño neurológico.
k. Parálisis del sexto nervio craneano si se obtuvo demasiado LCR con la posterior
tracción del nervio.
l. Deformación de la columna lumbar secundario a espondilitis aguda.
8. BIBLIOGRAFÍA:
• MacDonald–Ramasethu. Atlas en procedimientos de neonatología. 3º Edición.
Editorial Médica Panamericana. 2005.
• Swaiman KF, Ashwal S. eds. Pediatric Neurology. 3º Edición. St. Louise; Mosby. 1999.
• Haslam RAHA. Neurologic evaluation. In: Berhman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, eds. Nelson textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia:
Saunders, 2000:1793.
• Evans RW. Complications of lumbar puncture. Neurol. Clin. North. Am.
1998;16:83.
• JM Ceriani. Procedimientos en Neonatología. Editorial Interamericana. 2005
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APLICACIÓN DE SURFACTANTE PULMONAR
1. OBJETIVOS:
La presente Guía de práctica Clínica tiene como objetivo general establecer
recomendaciones de buena práctica clínica, basadas en evidencia, para el manejo del
Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido.
2. DEFINICIÓN:
El surfactante es un material de acción superficial producido por las células epiteliales de
la vía aérea denominados Neumocitos tipo II. Esta línea celular se diferencia y se hace
funcional desde las 32 a 36 semanas de gestación. Los neumocitos tipo II son muy
sensibles a las agresiones asfícticas en el periodo perinatal y pueden ser disminuidos por
ellas. la maduración en esta línea retrasada en presencia de hiperinsulinismo fetal. La
madurez de los neumocitos tipo II es estimulada por el sufrimiento intrauterino crónico
como el producido por la hipertensión inducida por la gestación, el retardo de crecimiento
intrauterino y la gestación gemelar.
El surfactante está compuesto por fosfolípidos en un 75% y por proteínas en un 10%, es
producido y almacenado por los neumocitos tipo II. Esta lipoproteína es liberada en la vía
aérea donde produce disminución de la tensión superficial y mantiene la expansión
alveolar a las presiones fisiológicas. El surfactante pulmonar exógeno restablece la
estabilidad de la superficie de los pulmones de los niños que sufren deficiencia de esta
lipoproteína, por madurez o agresiones asfícticas.
En ausencia del surfactante, los espacios aéreos pequeños se colapsan con cada
espiración lo que produce una atelectasia progresiva. El material proteínico exudativo y
las células epiteliales descamadas resultantes del daño celular progresivo se almacenan
en la vía aérea produciéndose una reducción de la capacidad pulmonar total. Este
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cuadro se denomina Membrana Hialina.
Las propiedades físicas esperadas de un surfactante exógeno incluye: absorción rápida
de la interfase aire – líquido, diseminación por la superficie, nueva expansión después del
colapso superficial y estabilidad de la superficie ante la compresión.
Los surfactantes naturales derivados del pulmón de ovino, bovino o líquido amniótico
humano concentrado parecen tener efectos más positivos que los de origen sintético. Con
la aplicación de surfactante exógeno, se busca una reutilización, de los lípidos por las
células alveolares tipo II. Este disminuye la necesidad de altas presiones ventilatorias en la
vía aérea, de latas concentraciones de oxígeno para los pulmones y la retina del niño y
finalmente la incidencia de Enfermedad Pulmonar Crónica. La dosis varía desde 25 a 100
mg/Kg de peso, la evidencia indica que la dosis mínima efectiva seria de al menos
50mg/Kg y su aplicación es únicamente por VIA ENDOTRAQUEAL.
3.
INDICACIONES
Indicado en la prevención y tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria en niños
prematuros, o niños que por agresiones asfícticas consumen la reserva de surfactante
que poseen.
U
PROFILÁCTICO: Los niños prematuros de menos de 2000g de peso al nacer, o con
U
evidencia de déficit de surfactante; se debe administrar tan pronto como sea posible,
dentro de los primeros 15 minutos de vida.
U
DE RESCATE: Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria, confirmado por Rx y
U
con exigencia de ventilación mecánica; el surfactante se aplica dentro de las primeras 8
horas de vida, idealmente antes de las 2 horas de vida.
4.
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna conocida.
5.
RIESGOS PREVISTOS:
Los riesgos generalmente se asocian con el procedimiento de aplicación de la dosis.
• Puede afectar rápidamente la oxigenación y la compliance pulmonar.
• Episodios transitorios de Bradicardia con disminución de la saturación de oxígeno.
• Reflujo por el tubo endotraqueal.
• Palidez, hipotensión, vasoconstricción.
• Obstrucción del tubo endotraqueal.
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• Hipertensión.
• Apnea.
• Hemorragia intracraneana y convulsiones.
• Estertores o sonidos respiratorios y húmedos de carácter transitorio después de la
dosis.
• Incremento del riesgo de sepsis.
6. PERSONAL RESPONSABLE:
• Médico Asistente programado.
• Enfermera del ambiente de UCIN.
7. MATERIAL Y EQUIPO:
• Gorro, mascarilla y bata estéril.
• Guantes estériles 2 pares.
• Bolsa de reanimación neonatal.
• Jeringas de 10cc (2).
• Compresas estériles (2) o un campo estéril.
• Equipo de monitoreo de signos vitales y saturación de oxígeno.
• Equipo de aplicación sustancia surfactante.
8. PROCEDIMIENTO:
• Lavado estricto de manos.
• Monitorizar los signos vitales y saturación de oxígeno.
• Realizar terapia respiratoria previa a la aplicación de surfactante para garantizar que la
vía aérea esté libre de secreciones
• Colocar al paciente en posición horizontal
• Vestir al médico con la ropa estéril.
• Pasar los campos o las compresas, las dos jeringas, el equipo de aplicación del
medicamento o en su defecto dos sondas de alimentación Nº 5 ó 6.
• Ofrecer al médico el frasco con el medicamento precalentado, quien deberá envasar la
dosis a aplicar.
• El médico realizará la aplicación del medicamento, retirara el empate del tubo
orotraqueal al ventilador y lo remplazará por el empate de doble vía que trae el equipo
de aplicación, luego volverá a conectar el ventilador y por la vía que queda libre,
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colocara la sonda del equipo de aplicación dentro del tubo orotraqueal de manera que
los números de esta coincidan con los números de marca del tubo orotraqueal.
• Inicie la aplicación del medicamento dosis según la marca
utilizada. Vigilar la
saturación y los signos vitales, La aplicación del medicamento será en bolo durando
aproximadamente 30 segundos. Debe ser lento si el niño se descompensa se debe
suspender el procedimiento.
• Durante la aplicación del surfactante con este equipo no requiere retirar el bebe del
ventilador, solo si este se descompensase al punto de requerir ayuda ventilatoria con
bolsa de reanimación.
• Si no se dispone de un equipo de aplicación, se utilizará las sondas de aspiración Nº 5
ó 6, Medir la distancia que hay de la Carina (extremo proximal del tubo orotraqueal) al
extremo distal del mismo, El excedente de la sonda de alimentación será retirado con
la hoja de bisturí, la aplicación será como se describió anteriormente, salvo que
después de la aplicación de cada fracción debe recuperarse el bebe con la bolsa de
reanimación y tendrá que desconectarse del ventilador.
• Una vez colocada la última fracción de surfactante retirar las sondas, si son de
alimentación se desechan, pero si son del equipo de aplicación se guardan dentro de
los protectores correspondientes y se dejan bien selladas para reutilizarse en la
próxima aplicación dentro de las 4 a 6 horas siguientes si el niño lo requiere.
• Dejar el RN en decúbito dorsal y no realice terapia respiratoria dentro de las 12 horas
siguientes, salvo si hay signos de obstrucción de la vía aérea. No aspirar como
mínimo durante 4 horas.
• Continuar la monitorización del RN.
9. PRECAUCIONES:
•
Utilizar estricta técnica aséptica.(bata, guantes, mascarilla, campos estériles)
•
Monitorizar signos vitales del niño y saturación de oxígeno.
• Adminístrese exclusivamente por VIA ENDOTRAQUEAL.
• Quien lo administra debe ser experto en intubación endotraqueal, manejo de
ventiladores y cuidados del niño pretérmino.
• Revisar el color del medicamento: debe ser blanco o ligeramente marrón.
• Revisar las instrucciones de aplicación del medicamento.
• Mover muy suavemente el medicamento para dejar una mezcla uniforme, no agitarlo.
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• Mantenerlo refrigerado entre 2º y 8º.
• Antes de aplicarlo, calentarlo al medio ambiente por 20 minutos o en la mano por 8
minutos. No calentarlo con métodos artificiales.
• Puede regresarse al refrigerador si no se ha destapado, o si se ha precalentado por
una vez, dentro de las 8 horas siguientes.
• Una vez destapado el producto debe usarse o desecharse.
• No instilar el surfactante dentro de un bronquio principal.
• No filtrar el medicamento.
• Verificar que el tubo orotraqueal este bien ubicado y permeable.
10. BIBLIOGRAFÍA:
Neonatología. Fundación CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de Editorial
L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.
• CUNNINGHAM, Gomella. Neonatología. Edit. Panamericana. México. 1990. Pag. 362
a 365.
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PUNCION VESICAL SUPRAPÚBICA
1. OBJETIVOS:
La presente Guía de práctica Clínica tiene como objetivo el obtener muestra de orina en
neonatos con sospecha de infección urinaria en quienes es difícil evidenciar un
espécimen adecuado por otros métodos.
2. INDICACIONES:
La punción suprapúbica se considera el método más confiable para obtener una muestra
de orina principalmente para cultivo en neonato y niños menores de 2 años.
La vejiga distendida en este grupo etáreo se localiza en el compartimiento intraabdominal.
Cualquiera sea el número de bacterias presentes en la muestra de orina mediante este
método se considera significativo y es probable que indique la presencia de infección
urinaria.
Se debe realizar con la vejiga llena.
3. CONTRAINDICACIONES:
• Vejiga vacía por reciente micción o deshidratación.
• Infección de la piel en el lugar de la punción.
• Distensión o agrandamiento de las vísceras abdominales (p.e. asas intestinales
distendidas, hepatomegalia masiva).
• Anomalía genitourinaria o agrandamiento de las estructuras pelvianas.
• Trombocitopenia no corregida o diátesis hemorrágica.
4. PRECAUCIONES:
• Respecte una asepsia estricta en la técnica empleada.
• Demorar el procedimiento si el bebé orinó durante la última hora.
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• Corregir la diátesis hemorrágica antes de realizar el procedimiento. Considerar la
alternativa de realizar un cateterismo.
• Verificar las marcas anatómicas. No introducir la aguja sobre el pubis o fuera de la
línea media.
• Aspirar con suavidad para obtener orina. Una aspiración enérgica puede
hacer que la mucosa vesical penetre en la aguja, obstruyendo la salida de la
orina y aumentando el riesgo de lesión vesical.
5. PERSONAL RESPONSABLE:
• Médico Asistente programado.
6. EQUIPAMIENTO:
Todo el equipamiento debe ser estéril, excepto la luz para transiluminación.
• Guantes estériles 2 pares.
• Apósitos de gasa y recipiente con solución antiséptica (alcohol 70º).
• Apósitos preparados impregnados con antisépticos.
• Jeringa de 3 ml.
• Aguja de calibre 21 ó 22 y 3.8 cm. de longitud.
• Luz para transiluminación (opcional).
7. TÉCNICA:
• La enfermera debe inmovilizar al neonato en decúbito dorsal y con los muslos en
abducción.
• Para evitar el reflujo urinario solicitar a la enfermera que:
• Coloque la punta de un dedo en el ano y ejerza presión en dirección anterior en una
niña.
• Presionar con suavidad la base del pene en un niño.
• Establecer la presencia de orina en la vejiga:
• Verificar que el pañal estuvo seco durante por lo menos 1 hora.
• Palpar o percutir la vejiga.
• Transiluminar (si el tejido adiposo en el pubis no es excesivo y si no hay edema)
• Marcar los límites anatómicos. Palpar el borde superior del pubis. La aguja debe
introducirse a 1 ó 2 cm. por encima de la sínfisis pubiana en la línea media.
• Lavarse bien las manos y colocarse los guantes.
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• Limpiar el área suprapúbica (incluso por encima del pubis) tres veces con una solución
antiséptica ó alcohol. Limpiar el exceso con una gasa estéril.
• Palpar la sínfisis pubiana e introducir la aguja (con la jeringa conectada) a 1 ó 2 cm.
por encima de la sínfisis pubiana en la línea media.
• Mantener la aguja en posición perpendicular a la mesa o ligeramente dirigida
hacia
abajo.
• Introducir la aguja 2 a 3 cm. Es posible que se sienta una leve disminución de la
resistencia cuando se penetra la vedija.
• Aspirar con suavidad a medida que se introduce la aguja hasta que la orina ingrese
en la jeringa. No introducir la aguja más de 2.5 cm.
• Retirar la aguja si no se obtiene orina.
• No intentar obtener orina moviendo la aguja.
• Esperar por lo menos 1 hora antes de intentar el procedimiento.
• Retirar la aguja una vez que se obtuvo la orina. Presionar con suavidad sobre el lugar
de punción con una gasa estéril para detener el sangrado.
• Retirar la aguja y tapar la jeringa con un capuchón estéril, o traspasar la orina a un
recipiente estéril y enviarlo para análisis y cultivo.
8. COMPLICACIONES
La complicación más frecuente es la Hematuria Microscópica Transitoria, que se
encuentra en el 0.6% al 10% de los casos. Las complicaciones graves son muy raras, y
aparecen en el 0.2% o menos de los casos:
• Hemorragia:
 Hematuria macroscópica transitoria (orina teñida con sangre).
 Hematuria macroscópica.
 Hematoma de la pared abdominal.
 Hematoma de la pared vesical.
 Hematoma pelviano.
• Infección:
 Absceso de la pared abdominal.
 Sepsis.
 Osteomielitis del pubis.
• Perforación:

Intestinal.
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
Órganos pelvianos.
9. BIBLIOGRAFÍA:
Neonatología. Fundación CIRENAS, Santiago de Cali, Colombia, 1ª de
Editorial
L.F.M. impresores 1996. Pag. 177 a 181.
• Catherine B. Custalow. Elsevier Saunders. Atlas de procedimientos del
urgencias. 2 005.
10. ANEXO
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servicio de
REANIMACION NEONATAL
1. INTRODUCCION
El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una organización
internacional formada por múltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y
aprobar recomendaciones en reanimación. El ILCOR se subdivide a su vez en varios
subcomités, siendo uno de ellos el neonatal. La organización general está bajo la
supervisión de la American Heart Association (AHA). Se publican nuevas
recomendaciones cada 5 años.
Las últimas recomendaciones son del 2010. En base a estas recomendaciones
elaboramos nuestras guías locales.
2. PREPARACION PARA LA REANIMACION EN PARITORIO
2a. Recursos humanos
En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras
básicas de reanimación neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fácilmente localizable una persona
entrenada en maniobras de reanimación cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de
reanimación cardiopulmonar completa debe estar presente durante el parto.
La reanimación de un neonato gravemente deprimido precisa la participación de al
menos 2 o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para
monitorizar y si es preciso iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicación.
En los partos múltiples debe haber un equipo de reanimación por cada RN.
2b. Material
En el anexo 1 se expone el material imprescindible para la reanimación en la sala de
partos y en sala de operaciones. Además, antes de cada parto, el equipo que va a
intervenir debe comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y
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debe mantener el ambiente a temperatura adecuada (26ºC) con las puertas y
ventanas cerradas para evitar corrientes de aire. El material debe ser revisado y
repuesto después de cada reanimación. Antes de que nazca el niño se debe encender
la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas limpias.
3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT)
El algoritmo de reanimación neonatal consta de los siguientes apartados: (Anexo 2)
a) Valoración inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimación, siendo generalmente
identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. ¿Gestación a término?
2. ¿Respira o llora?
3. ¿Buen tono muscular?
… debiendo además valorarse si el líquido amniótico es claro o está teñido… si el niño
nace deprimido (ver situaciones especiales 4a)
Si las 3 respuestas son afirmativas, independientemente de las características del
líquido meconial, no precisa reanimación. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe
favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la
temperatura corporal, el vínculo afectivo y evitar maniobras innecesarias (Ver Guía de
Procedimientos de Atención Inmediata del Recién Nacido Normal).
Si el líquido amniótico es meconial y el niño no respira… requiere un manejo especial..
(ver situaciones especiales 4a)
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta
apnea o patrón respiratorio inadecuado y/o está hipotónico, se llevará a la cuna de
reanimación y se efectuará la estabilización inicial.
La valoración del tono muscular es subjetiva pero un recién nacido con buen tono
(postura en flexión y moviendo las extremidades) es poco probable que esté en
peligro, mientras que un RN hipotónico (postura en extensión y sin moverse) muy
probablemente necesita maniobras de reanimación.
b) Estabilización inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida.
(CPASE)
Los primeros pasos de la estabilización comprenden:
- C: Colocar bajo una fuente de calor radiante.
El RN desnudo y húmedo no puede mantener la temperatura corporal. Se le debe
secar con una toalla/compresa precalentada que será posteriormente sustituida por
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otra seca; realizando a la vez estimulación táctil suave; ambas maniobras son en
general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiración y/o
llanto.
Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas recomendaciones
aconsejan iniciar la reanimación con fuente de calor. Si la reanimación se prolonga
(probable depresión moderada/grave) se medirá la temperatura al finalizar la
reanimación y estaría indicado apagar la cuna térmica con la finalidad de iniciar la
hipotermia.
- P: posicionar y permeabilizar vía aérea.
El RN debe estar en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, en
posición de olfateo. Se evitará la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que
ambas provocan la obstrucción de la vía aérea.
Para mantener la cabeza en posición correcta puede ser útil colocar una toalla bajo
los hombros, de altura no superior a 2 cm.
A: Aspirar secreciones.
Sólo se recomienda ante la sospecha de obstrucción de la vía aérea por
secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiración puede retrasar el
inicio de la respiración espontánea, producir espasmo laríngeo y bradicardia vagal.
Si el niño tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos, debemos pensar
que hay obstrucción de la vía aérea:
• Posicionar adecuadamente y
• Aspirar secreciones
En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5
segundos, primero la boca y después la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en
prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presión negativa.
Ajustar la presión de aspiración a 100 mmHg con la sonda ocluida.
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En boca, la sonda de aspiración no debe introducirse más allá de 5 cm desde el
labio.
- SE: secar y estimular.
En la mayoría de los niños, la estimulación que se realiza al secarles es suficiente
para inducir la respiración, no obstante, existen métodos adicionales de
estimulación táctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la
espalda del niño con una compresa precalentada en sentido caudo-craneal, que
pueden ser efectivos.
No deben utilizarse métodos más agresivos de estimulación.
Volver a reposicionar adecuadamente.
c) 2ª Evaluación del recién nacido:
Tras realizar los primeros pasos de estabilización inicial, se evalúan 2 parámetros:
frecuencia cardiaca (FC) y respiración, que se deben seguir comprobando cada 30
segundos mientras la reanimación avanza.
En la actualidad se ha eliminado de la evaluación, el color; al demostrarse gran
variabilidad interobservadores y conocer que la adquisición de una tonalidad rosada
en el RN normal tarda bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis
periférica es habitual y no indica hipoxemia y que la palidez cutánea mantenida a
pesar de adecuada ventilación puede indicar acidosis, hipotensión con o sin
hipovolemia y a veces, anemia.
La frecuencia cardiaca se determinará preferiblemente por auscultación del latido
cardiaco con estetoscopio (es la maniobra más fiable). Otra posibilidad es la palpación
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de la base del cordón umbilical, aunque este método sólo es fiable si la FC es superior
a 100 X´. Se puede contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la
frecuencia en 1 minuto.
Una FC > 100 X´ o su aumento si es < 100 X´, es el indicador más fiable y rápido de
que la reanimación está siendo adecuada.
La respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada
ventilación. Si no está presente, la respiración debe ser evaluada observando la
frecuencia, profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de
patrones respiratorios anómalos como respiración en boqueadas (gasping) o quejido.
La respiración tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberíamos actuar
como si el niño estuviera en apnea.
Posibilidades:
c.1. FC>100 y respiración adecuada…poner piel con piel con la madre.
En los demás casos: Si FC<100 o respiración no adecuada… va a precisar
ventilación/oxigenación (punto d) recomendándose la colocación de oxímetro de
pulso preductal (en mano/muñeca derecha).
Se recomienda utilizar oxímetro de pulso de última generación. Para que tengamos
la medición lo más rápido posible, se debe: 1º encender el oxímetro de pulso, luego
poner el sensor en la mano o muñeca derecha del RN (localización preductal) y
posteriormente conectarlo al oxímetro de pulso ya encendido (es muy importante el
orden, para que capte lo antes posible). El oxímetro de pulso tardará 1 o 2 min en
captar. Por eso, siempre que se prevea que vaya a precisarse reanimación, mejor
encenderlo cuanto antes.
c.2.
FC >
100 pero tiene dificultad
respiratoria y/o cianosis central:
Se puede considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no
existe evidencia científica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La
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ventilación con CPAP requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, así como un flujo
adecuado (8l/min) para ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 según saturación y considerar pasar a
ventilar con presión positiva intermitente.
d) Respecto a la oxigenación – ventilación:
d.1) Oxigenación:
• Una de las novedades más destacables de la nueva guía ILCOR es en relación
con la suplementación del oxígeno.
• Se ha demostrado que el uso sistemático de O2 al 100% en pacientes con
depresión neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio
de la respiración espontánea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de
reanimación y además se le somete a una carga de oxígeno excesiva que aumenta
el estrés oxidativo.
Los resultados recientemente publicados indican que un RN a término puede
requerir 5 min y un RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la
oxigenación al nacer se va adquiriendo de forma gradual.
En el RNT que precisa VPP (ventilación con presión positiva), aunque todavía no
están del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire
y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto
dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener
la satO2 entre P10 y p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de
forma gradual.
SatO2 en RN término
La administración de oxígeno se ajustará individualmente intentando mantener la
satO2 entre los percentiles P10 y P50 para evitar hiperoxia.
En los recién nacido pretérminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del
90%; considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que una saturación
superior no se correlaciona bien con la paO2 y es fácil provocar hiperoxia. En
ausencia de mezclador de gases, se recomienda la reanimación con aire.
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Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2
≥90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflación
pulmonar seguido del incremento de la concentración de oxígeno, sólo si es
necesario.
d.2. Ventilación con presión positiva con mascarilla facial:
Indicación: Se iniciará la ventilación si la FC < 100 X´ en presencia de apnea o
gasping.
Técnica:
- Vía aérea libre (aspirar secreciones, si existe obstrucción). Valorar aspirar, antes
de iniciar la ventilación.
- Colocar al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o discreta
extensión evitando la hiperextensión. Puede colocarse bajo los hombros una
toalla no más de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posición adecuada.
- Abrir ligeramente la boca.
- Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: ésta
debe ser del tamaño adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni
sobrepasar el mentón y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la
nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. Se emplearán de 00
(RNPT) y de 0 para RNT.
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- Elegir el dispositivo para administrar presión positiva:
a. Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con válvula
de seguridad para no sobrepasar picos de presión de 40 cm H2O) y si es
posible con válvula de PEEP a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en
la reanimación de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m.
b. Podría usarse bolsa autoinflable o de anestesia.
c. Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el pico con el
que se ventila.
d. Respirador automático, en que se regula PEEP, presión pico y frecuencia
respiratoria.
Técnica: el pico inicial de la insuflación para conseguir un aumento rápido de
la FC o elevación del tórax con cada respiración es variable e impredecible y
debe individualizarse. Si la presión puede monitorizarse, una presión positiva
inspiratoria (PIP) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y
de 20-30 cmH2O en el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez
comprobado un buen sellado, puede ser necesario emplear valores≥ de 2025 cm H2O en prematuros y de 30-40 cmH2O en RNT. Pero es fundamental
que una vez que responda, que se disminuya el pico a lo mínimo que
precise, para evitar barotrauma.
Si no es posible medir la presión de insuflación, emplear la mínima insuflación
necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento
torácico excesivo durante la ventilación inicial sobre todo en prematuros ya
que provoca daño pulmonar.
El ritmo será de 40-60 respiraciones/min., para conseguir este ritmo es útil
ventilar al ritmo de:ventila-dos-tres.
Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilación con aire ambiente y
monitorizar la oxigenación mediante oxímetro de pulso; incrementando la
oxigenoterapia en función de la sat O2.
Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 min, puede ser
necesaria la colocación de una sonda nasogástrica del Nº 8 en RNT. Tras
colocarla aspirar con una jeringa de 20 cc y dejar abierta y fijar.
Reevaluar la FC y la respiración cada 30 segundos durante la reanimación.
Debe valorarse la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la FC,
el desplazamiento de la pared torácica y la entrada de aire en el pulmón. Si la
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FC sigue siendo < 100 X´ o continua apneico .. revisar que se está ventilando
correctamente: Posición del niño, boca ligeramente abierta, sellado, pico de
presión .. si todo parece que está bien y sigue sin mejorar, proceder a
intubación endotraqueal.
d.3) Intubación endotraqueal:
Indicaciones:
• Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia
de movimientos torácicos a pesar de estar realizando adecuadamente la
maniobra y/o no sube la FC.
• Necesidad de hacer masaje cardiaco.
• En casos de hernia diafragmática, el RN debe ser intubado se precisa
ventilación con presión positiva, evitando así la entrada de aire en el intestino, lo
cual compromete más la función pulmonar.
• En prematuros, para la administración de surfactante.
Material:
• Laringoscopio: Hoja preferiblemente recta Nº 00 (prematuros), Nº0 o del 1
(RNT).
• Tubo endotraqueal, en el anexo 3 se indica el calibre más adecuado según el
peso/edad gestacional del RN; si bien es aconsejable siempre disponer de tubos
de calibre 0,5 mm mayor y más pequeño del deseado.
La longitud de introducción del TET al fijarse en la comisura bucal, será de: 6 +
peso del RN en Kg (cm a introducir desde el labio 12 superior) o 7 + peso del RN
en Kg (cm a introducir en caso de intubación nasotraqueal); en los < 750 gr.
introducir sólo 5, 5-6 cm en la intubación orotraqueal.
Técnica:
• El paciente se coloca en decúbito supino en posición de olfateo con ligera
extensión de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando
la lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la
punta en la vallecula epiglótica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En
ocasiones, una ligera presión externa sobre la laringe con el quinto dedo de la
mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la visualización de las
cuerdas vocales.
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• Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaución
para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de
ventilación.
• Para minimizar la hipoxemia durante la intubación es necesario ventilar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubación y tras cada intento de intubación. El
intento de intubación no debe superar más de 30 segundos, si no se consigue se
debe recuperar con bolsa y mascarilla.
• Es importante asegurarse de la correcta colocación del TET, observando los
movimientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el
estómago y/o mirando la aparición de vaho en el TET durante la exhalación o si es
posible mediante la medición del CO2 exhalado (método colorimétrico o por
capnografía) se darían 6 ventilaciones y se comprobaría el cambio de color. Puede
dar falsos negativos, en casos de parada cardio-respiratoria, sin flujo sanguíneo
pulmonar.
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d.4) La mascarilla laríngea del nº 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o≥ 34
semanas, si la ventilación con mascarilla es ineficaz y la intubación fracasa y/o no es
posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de
síndrome de aspiración meconial o para la administración de medicación
intratraqueal.
• Colocar al paciente en la misma posición que para intubar.
• Previo a su inserción comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla
con aire (3-4-ml) y presionándola, sin que se desinfle.
• Desinflar antes de introducir.
• Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introducción.
• Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia
delante.
• Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con
el paladar.
• Dar un pequeño golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.
• Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La
mascarilla presentará un ligero ascenso al hincharla.
• La línea negra debe quedar colocada en medio del labio.
• Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilación y fijar.
• Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se
mueva dentro de la cavidad oral.
e) Masaje Cardiaco.
- Si se ventila correctamente es difícil precisar masaje cardiaco, salvo en
niños asfícticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminución de la
contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada
ventilación previene en la mayor parte de los casos esta situación.
- Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente según saturación.
- Indicación de masaje cardiaco:
• Cuando tras 30 segundos de ventilación adecuada con presión positiva
intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 X´.
• Es fundamental asegurarse de que la ventilación es eficaz antes de y durante
las compresiones torácicas (CT).
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• Técnica:
∗ La técnica de elección es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los
pulgares en el 1/3 inferior del esternón, justo por debajo de la línea media
intermamilar y el resto de los dedos abrazando el tórax. Esta técnica permite
un mayor pico sistólico y mayor presión de perfusión coronaria, pero es más
incómoda de realizar si hay que administrar medicación iv por la vena
umbilical.
∗ Otra técnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternón
con los dedos índice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse
perpendiculares al esternón, evitando la presión sobre las costillas. Esta
técnica se recomienda en extremadamente prematuros y si hay que
administrar medicación por vía umbilical.
• Cada compresión debe alcanzar una profundidad de 1/3 del tórax. Debe ser
suave y permitir la expansión de la caja torácica tras cada compresión, sin perder
el lugar del contacto, y manteniendo la relación de 3 compresiones por cada
ventilación (3/1). Con esta relación, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo
completo de 3 compresiones y 1 ventilación durará 2 seg; reproduciendo así en 1
min 90 compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila
y. Este relación 3/1 favorece la ventilación minuto, por lo que en RN, en el que la
etiología respiratoria es en la mayoría de los casos, la causa de la bradicardia y/o
parada cardiaca, es la relación que debe mantenerse; pudiendo considerarse una
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relación 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de
que la causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torácicas sean
efectivas, se verá onda de pulso en el oxímetro de pulso.
- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo
menos posible. Se recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad
respiratoria y oxigenación mediante oxímetro de pulso y mantener el
masaje hasta que la FC sea ≥ 60 lpm.
f) Medicación y expansores de volumen:
La administración de medicación durante la reanimación neonatal es un hecho muy
infrecuente. Por eso existe poca evidencia científica al respecto, de cara a respaldar o
rechazar los fármacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con fármacos
tras la comprobación de una ventilación eficaz, mediante intubación endotraqueal y un
masaje cardiaco correctamente realizado.
En este caso, cabe considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos.
El uso de otros fármacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean
prácticamente durante la reanimación neonatal.
La vía preferente para la administración de fármacos es la vía umbilical.
f.1. Adrenalina
Se recomienda su administración si FC < 60 X´ tras haber asegurado una ventilación
eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg.; en total, por
tanto, no antes de 90 seg. de iniciadas las maniobras de reanimación.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3
cc /Kg de adrenalina diluida al 1x10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc
de salino), preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catéter del Nº 5 en RNT, introducir sólo unos 5 cm
hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una
de las arterias.
La vena es un vaso único, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos más
pequeños y de pared más gruesa.
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En caso de no disponer de vía venosa, la única alternativa es la vía endotraqueal. La
evidencia científica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y
eficacia de la adrenalina administrada por vía endotraqueal pero se aconseja que se
administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x
10.000). Instalar un bolo de 0,5-1cc de salino tras su administración y dar varias
insuflaciones posteriormente.
La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 X´.
f.2. Expansores de volumen
Se debe considerar su administración:
∗ En caso de pérdida sanguínea evidente o sospechada clínicamente (pulso débil,
palidez, mala perfusión periférica)
∗ Cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimación (ventilación,
compresión, adrenalina). En este caso, no existe evidencia científica suficiente
pero se puede hacer una prueba terapéutica.
∗ La dosis recomendada es 10 cc/Kg de salino en 5-10 min. Puede repetirse si la
respuesta clínica es satisfactoria. Podría emplearse sangre O Rh negativa, si se
dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).
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∗ El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia
a hemorragia intraventricular si se administra rápidamente.
f.3) Otros fármacos:
Bicarbonato:
El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prácticamente desaparece tras las
nuevas recomendaciones internacionales.
Naloxona:
Históricamente la naloxona había aparecido en todas las guías de reanimación
neonatal pese a una evidencia científica muy pobre. Actualmente, no se recomienda
su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma
relevante los resultados de la reanimación y existe preocupación sobre su seguridad a
corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresión respiratoria por exposición
materna a opiáceos, el objetivo es mantener la ventilación asistida mientras el RN esté
apneico.
Glucosa:
Los RN que sufren una situación de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor
de encefalopatía grave si se asocia a hipoglucemia. La administración de glucosa por
vía intravenosa debe ser lo más precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia
una de los protectores más eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez
canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administración de glucosa al
5%, a 60 cc/Kg/dia.
4. SITUACIONES ESPECIALES:
4a. Líquido amniótico teñido:
1) La aspiración de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los
hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronóstico y no está actualmente
recomendada.
2) Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no está indicado la
aspiración endotraqueal.
3) Si el RN nace deprimido (respiración ausente, hipotónico o con FC< 100 X´ no se le
debe secar, ni estimular. Está indicada la intubación y aspiración endotraqueal, previa
aspiración de secreciones de la boca (si es necesario).
4) El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a través de una sonda
introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiración mediante un
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adaptador siendo la presión negativa máxima de 100 mmHg y mientras se realiza la
aspiración ir retirando el TET; también podría efectuarse introduciendo directamente
en tráquea una sonda de aspiración del Nº 12.
5) Si la FC se mantiene por encima de 100 X´ la maniobra puede repetirse hasta que la
aspiración sea limpia (máximo 3 veces).
6) Ahora bien, si los intentos de intubación se prolongan o no son efectivos o si
no existe impresión de obstrucción de la vía aérea, debería iniciarse la
ventilación con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 X´. Y continuar la reanimación
según el esquema previamente expuesto.
7) Los RN con asfixia y/o aspiración de líquido meconial pueden requerir mayores
presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimación.
4b. RN Prematuro < 32 semanas.
•
Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las
maniobras de reanimación.
•
Respecto a la ligadura del cordón: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1)
respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 180
segundos en partos prematuros no complicados (los RN prematuros a los que se
retrasó el pinzamiento del cordón presentaron mayor tensión arterial durante la
estabilización, menor incidencia de hemorragia intraventricular y recibieron menos
transfusiones de sangre, aunque precisaron con más frecuencia fototerapia) en un
trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es recomendaciones sobre el
tiempo óptimo de ligadura de cordón en los niños que precisan reanimación.
•
En los prematuros, el algoritmo de la reanimación es distinto ya que la dificultad
respiratoria en la mayoría de los casos es por inmadurez pulmonar; de ahí que el
soporte respiratorio varíe y se sea más permisivo, dando 60 seg para la estabilización
inicial. En todos, se pondrá oxímetro de pulso para ir controlando la satO2.
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El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocación el
TET mediante Rx, pero se administrará en sala de partos, cuando tras intubación y
ventilación correcta, el niño siga sin remontar.
Es fundamental evitar la hipotermia por lo que:
•
En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un
envoltorio o bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante
para iniciar la estabilización. Esta bolsa se mantendrá hasta el ingreso, hasta
comprobar la temperatura. 21
•
En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26ºC, los
prematuros de 28-32 semanas se pueden beneficiar también del uso del
envoltorio de plástico.
•
Soporte respiratorio con presión positiva continua en la vía respiratoria:
Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser
manejados con CPAP sin requerir intubación, ni ventilación mecánica. Si se
utiliza CPAP, la presión de distensión debe ser de al menos 5 cmH2O y no
mayor de 8 cmH2O.
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• Ventilación con presión positiva intermitente
El prematuro apneico necesita la aplicación de PEEP para reclutar el pulmón,
pero además necesita ventilación con presión positiva intermitente. El pico
inspiratorio tiene que ser el mínimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar
el movimiento del tórax, pero debe evitarse la observación de un movimiento
torácico excesivo. El pico puede ser variable, debe individualizarse. Una presión
inicial de 15-20 cmH2O puede ser adecuada en la mayoría de los prematuros
extremos. Si con esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O.
Si no se obtiene una respuesta rápida en la FC o movimiento torácico,
puede ser necesario aumentar la presión o proceder a la intubación; si no
respondiera, tras confirmar que está correctamente intubado y
confirmando la longitud introducida de TET y que ventila simétrico,
administrar surfactante: Curosurf®: 200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc
/Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar pico.
Si precisa ventilación con presión positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre
•
0,3-0,5 e ir variando la concentración en función de la saturación para mantenerla
entre P10-P50.
4c. HYDROPS:
• Si la etiología es desconocida, enviar la placenta a Anatomía Patológica para
estudio y extraer muestras de sangre de cordón (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin
anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).
• Consideraciones especiales:
∗
Con frecuencia existe edema de la vía aérea y puede precisar intubarlo con
tubo ET de menor calibre que el que le correspondería para su EG.
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∗
A consecuencia del edema de pulmón, puede haber déficit asociado de
surfactante.
∗
Puede precisar picos de presión más elevados de lo habitual para conseguir
adecuada ventilación.
∗
En caso de anemia importante, la cianosis es difícil de apreciar, por eso el
fundamental el oxímetro de pulso.
∗
Si a pesar de aplicar ventilación con presión positiva intermitente no mejora,
efectuar paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de punción en la
unión del tercio externo con el medio, de la línea que une el ombligo y la espina
iliaca antero-superior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G. En cuanto salga
conectar a jeringa de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso.
∗
Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con más
derrame. Con Abbocath del 20 G. Pinchar en 4º espacio intercostal en línea
axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de 10 cc y extraer
entre 10-20 cc /Kg.
4d. Hernia diafragmática congénita
• Criterios de mal pronóstico e indicación de intubación inmediata tras el nacimiento:
o Relación pulmón/cabeza < 1
o Presencia de estómago o hígado dentro del tórax.
• Si diagnóstico prenatal de hernia diafragmática de mal pronóstico proceder a la
intubación endotraqueal precoz nada más nacer, evitando la ventilación con
mascarilla facial.
• Con respecto a los parámetros ventilatorios: emplear el menor pico posible con el
que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear frecuencia
respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar según
sat preductal).
• Colocar en cuanto se pueda sonda orogástrica de 8-10 Fr.
• Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la vía aérea, incrementar la FiO2 hasta
1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presión
(máximo 30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotórax en el
pulmón hipoplásico, por lo que si la ventilación no es adecuada siempre hay que
tener en cuenta esta posibilidad.
• En cuanto esté estabilizado, disminuir el pico ventilatorio.
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4e. Atresia de coanas.
• Sospecharla en caso de un niño cianótico, con dificultad respiratoria y que mejora
con el llanto.
• Es causa de dificultad para la ventilación con bolsa y mascarilla a pesar de realizar
una técnica correcta.
• Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmará la
obstrucción. Recordar que la introducción de la sonda por la nariz siempre se debe
realizar en dirección perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia
incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactándola contra los cornetes.
• Se consigue resolver el problema colocando una cánula orofaríngea o bien una
tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubación
endotraqueal.
4f. Síndrome de Pierre Robin
Sospecharlo ante un niño con glosoptosis y micrognatia.
La 1ª maniobra a realizar si se sospecha y el niño nace con dificultad respiratoria y
cianosis es colocarle en decúbito prono para permeabilizar la vía aérea. Si con esto no
es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm por nariz aproximadamente
unos 5 cm (para que se quede en la zona de la faringe posterior).
Si hay que aplicar ventilación con presión positiva, se debe recordar que la intubación
endotraqueal suele ser difícil y la mascarilla laríngea puede ser de utilidad.
5. ASPECTOS ETICOS:
5.1. No inicio de la reanimación
Hay situaciones que están asociadas a alta mortalidad y un mal pronóstico en las que
puede ser razonable no iniciar la reanimación, especialmente si se tiene la oportunidad de
discutirlo con los padres.
Cuando la gestación, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congénitas están
asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos
supervivientes, la reanimación no debería iniciarse. Entre dichos casos se incluyen:
∗
Prematuridad extrema (edad gestacional <23 semanas o peso al nacimiento <400 g).
∗
Anomalías tales como anencefalia y trisomías 13 o 18 confirmadas.
∗
Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.
∗
Atresia laríngea o traqueal.
∗
Agenesia diafragmática.
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La reanimación está indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y
aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a niños con una edad gestacional de 25
semanas o más (a menos que haya evidencia de infección intrauterina o hipoxiaisquemia; ver protocolo de límites de la viabilidad) y aquellos con malformaciones
congénitas mayores subsidiarias de tratamiento.
En situaciones con pronóstico incierto con supervivencia en el límite, tasa de morbilidad
relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimación deben ser tenidos
en cuenta.
5.1. Interrupción de la reanimación
Ausencia de latido (por pulso y auscultación) > 10 minutos a pesar de maniobras de
reanimación adecuada. Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situación es
menos clara y no se pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos,
mantener la reanimación al menos 15 minutos.
6. BIBLIOGRAFIA:
1) American Heart Association, American Academy of Pediatrics. Reanimación Neonatal.
6ta. Edición. 2011
2) Richmond S, Wyllie J et al. European Resucitation Council Guidelines for resuscitation
2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 2010; 81:1389-1399.
3) Nolan JP et al. Executive summary 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation
and
Emergency Cardiovascular Care
Science with
Treatment
Recommendations. Resuscitation 2010; 81S:e1-e25.
3) Iriondo M, Szyld M et al. Adaptación de las recomendaciones internacionales sobre
reanimación neonatal 2010: comentarios. An Pediatr 2011; 75(3):203.e.1-203.e14
4) Burón E, Aguayo J et al. Reanimación del recién nacido. An Pediatr 2006;65(5):470-77.
4) Manual de reanimación neonatal de la SEN. 3ª Edición. 2012.
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ANEXOS
ANEXO 1
MATERIAL NECESARIO PARA LA REANIMACIÓN
• Fuente de calor y de luz
• Fuente de oxígeno y de aire
• Reloj
• Aspirador con manómetro
• Adaptador del TET para aspiración directa
• Sondas de aspiración Nº 6, 8 , 10 y 12
• Sonda nasogástrica Nº 8
• Mascarillas faciales (varios tamaños)
• Bolsa autoinflable (250, 500 ml) o Neopuff o Ventilador automático
• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0 y 00)
• Laringoscopio con hoja recta 00, 0 y 1
• Tubos endotraqueales del 2, 2.5, 3, 3.5 4 mm DI y fiadores.
• Equipo de cateterización umbilical, Catéter umbilical Nº 4 y 5 (ó sonda de aspiración), hilo
estéril, equipo de cateterización.
• Estetoscopio
• Jeringas de insulina y de 10 cc, llaves de 3 vías, agujas, abbocath 20, 22 y 24
• Hoja de Bisturí Nº 22
• Guantes, gasas estériles, tijeras y esparadrapo
• Bolsas para prematuros.
• Adrenalina al 1/1000 para diluir al 1/10000 (1cc adrenalina + 9 cc solución salina)
• Dextrosa 5 y 10%
• Ampollas de solución salina
• Oxímetro de pulso
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ANEXO 2
RD Nº 631-2014-HMA-2014
ANEXO 3
RD Nº 631-2014-HMA-2014

guias de procedimientos servicio de neonatología 2014

Transcripción

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