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CAPÍTULO
MALFORMACIÓN UTERINA
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
57
n INTRODUCCIÓN
Las malformaciones uterinas son secundarias a fallas de desarrollo, reabsorción o fusión de los conductos müllerianos (Fig. 57-1). Las porciones no fusionadas se transforman en las tubas uterinas
y la porción caudal, en el útero y en la vagina. La porción superior de la vagina es, por lo tanto,
considerada de origen mülleriano y la porción inferior del seno urogenital. Todo el epitelio de revestimiento, del útero y de las trompas es originario del epitelio celómico. Debido a esto, las malformaciones uterinas son también denominadas de malformaciones o anomalías müllerianas. Este
conocimiento es fundamental para un diagnóstico clínico y ultrasonográfico adecuado.
En el pasado, el útero sólo podía ser evaluado por medio del examen físico. Varios métodos fueron introducidos en la propedéutica ginecológica para su evaluación. Como ejemplo, podemos citar
los exámenes radiológicos por medio de la histerosalpingografía, los procedimientos quirúrgicos, la
laparotomía, la laparoscopia y la histeroscopia. Sin duda alguna, la ultrasonografía fue la que trajo
un mayor beneficio a la evaluación no invasiva del útero y sus anexos, inicialmente con el modo bidimensional (2D) por la vía abdominal y, posteriormente, por vía endovaginal. Más recientemente,
Fig. 57-1. Esquema de la embriología y secuencia (1 a 4) de la fusión del
conducto de Müller (B). La letra A indica ovarios. El número 4 esquematiza
que tras la fusión se forma el cuerpo uterino. El esquema de abajo;
B = cuerpo uterino; T = trompas; A = ovarios; Ca = tercio proximal de la
vagina; Cb = tercio distal.
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fue añadido el proceso tridimensional en ambas modalidades:
multiplanar y volumétrica. La resonancia magnética también
viene siendo utilizada en muchos servicios.
Las estadísticas de prevalencia e incidencia de las malformaciones uterinas son inexactas y muy variables. Corroborándolo, la falta de uniformidad en la terminología empleada y
las dificultades de diagnóstico. Las pacientes portadoras de estas alteraciones son, frecuentemente, oligosintomáticas o incluso asintomáticas, preservando la función menstrual, sexual
y reproductiva. La mayoría de las malformaciones no son
diagnosticadas antes de una gestación o apenas son diagnosticadas tras la manifestación de un problema obstétrico. Siendo
así, los relatos de casos y las casuísticas presentadas frecuentemente reflejan particularidades de determinados grupos,
como mujeres con complicaciones obstétricas, pacientes atendidas en servicios de esterilidad o incluso aquellas con urgencias médicas derivadas de la obstrucción del flujo menstrual.
n DIAGNÓSTICO
La ultrasonografía 2D y principalmente la 3D son actualmente métodos diagnósticos indispensables en la evaluación de
las malformaciones uterinas, permitiendo diagnósticos precisos, la mayoría de las veces, más específicos que la simple
descripción de duplicidad de la cavidad endometrial, lo que
posibilita la clasificación, ofrece informaciones que ayudan la
conducta terapéutica y el pronóstico reproductivo.
La mejor evaluación por medio de la ultrasonografía 2D
es la asociación de la vía abdominal con la endovaginal. La
primera permite una mejor visualización del fondo uterino,
análisis de la vejiga y de los jets ureterales y complementariamente el análisis de las estructuras renales. La segunda permite un análisis más detallado de (los) cuello(s) y de la(s)
cavidad(es) endometrial(es). Ante la imposibilidad de realizar
la vía endovaginal, la vía endorrectal puede ser de gran ayuda.
Independientemente de la vía, la principal incidencia para
un diagnóstico correcto del tipo de malformación es la incidencia coronal, a veces de difícil obtención por la técnica 2D,
sin embargo factible de ser obtenida siempre que algunos prerrequisitos técnicos sean seguidos:
dirección al cuello, ese detalle es posible en la evaluación 3D.
El diagnóstico diferencial con el útero bicorne a veces es difícil, principalmente si la evaluación por la ultrasonografía se
restringe a la vía endovaginal, ya que ésta no permite, la mayoría de las veces, la adquisición coronal adecuada. El examen físico de la vagina debe estar descrito en la solicitación
del examen, lo que ayudará en mucho el raciocinio del ultrasonografista.
Cuando ocurre una falla completa de la fusión de los conductos müllerianos, se origina la anomalía denominada antiguamente útero doble completo con doble cuello, llamada
hoy útero didelfo (Fig. 57-2) siendo que cada útero recibe apenas una tuba. Tales anormalidades son perfectamente
compatibles con una fertilidad normal y con ciclos menstruales normales, pero algunas veces pueden acarrear problemas
clínicos importantes. La evaluación 2D, asociando la vía abdominal y endovaginal, es suficiente para el diagnóstico adecuado.
El útero bicorne (Fig. 57-3) resulta de la falta de fusión
completa del fondo uterino con el cuello. Es decir, ocurrió
una fusión parcial, resultando así en dos fondos uterinos
(cuernos) con diferentes grados de fusión, simétricos o no,
unidos en el nivel del istmo y, por lo tanto, presentando frecuentemente un único cuello. Este tipo de alteración puede
ser confundido comúnmente con útero septado y arqueado,
por lo tanto, actualmente, la ultrasonografía 3D se constituye
en la modalidad diagnóstica importante en la diferenciación
de ese útero con el septado (Fig. 57-4), subseptado (Fig. 575) y arqueado (Fig. 57-6).
El útero de tamaño pequeño es subdividido en dos tipos
denominados útero hipoplásico y útero infantil. La hipoplasia
1. La vejiga urinaria debe estar casi vacía.
2. El transductor debe ser colocado transversal y oblicuamente al abdomen con un leve movimiento cranealmente.
3. El útero debe estar en anteversoflexión.
Varias anomalías pueden surgir de la fusión imperfecta
de los conductos müllerianos, desde hendiduras en el fondo
uterino, pero no en el cuello, hasta la división completa del
útero, por un septo, en dos cavidades endometriales, constituyendo el llamado útero septado. El septo puede ser parcial
o total, en grados variables de extensión del fondo uterino en
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Fig. 57-2. Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final:
útero didelfo. Evaluación ultrasonográfica bidimensional (2D) por la
vía abdominal que es la vía de elección para el diagnóstico correcto
de esta alteración. Observe que los cuerpos uterinos se encuentran
bastante separados.
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Fig. 57-3. (A) Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero bicorne. (B) Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D)
modalidad multiplanar, con segmentación de la adquisición coronal. Observe que las cavidades endometriales son asimétricas.
uterina es encontrada en una amplia variedad de alteraciones
endócrinas y la relación cuerpo-cuello es de 1/1. En el útero
infantil la relación es de 2/1. La mayor parte de los casos es
consecuente a la hipofunción ovárica o hipofisaria.
Un dato que no deberá ser olvidado durante la realización
del examen de las estructuras renales, ya que es relativamente frecuente la asociación de las anomalías uterinas con malformaciones del tracto urinario, como la agenesia y/o ectopia
renal. La agenesia del útero y de la vagina es denominada de
síndrome de Rokitnasky-Kuster-Hauser y ocurre debido a
la displasia de los conductos müllerianos, con ausencia del
útero normal y de parte o de toda la vagina. El diagnóstico
es fundamentalmente clínico, sin embargo, la ultrasonografía bidimensional puede confirmar la sospecha clínica. En esa
eventualidad, la ultrasonografía 3D no presenta ninguna ventaja sobre la 2D.
Aunque existen varios tipos de malformaciones uterinas,
la casi totalidad es encuadrada en los siguientes diagnósticos:
útero arqueado, útero septado (parcial o completo), útero bicorne, útero unicorne (Fig. 57-7), útero didelfo, agenesia, hipoplasia y útero infantil.
Excluyéndose el útero arqueado, considerado una variante
del normal, las más comunes y que frecuentemente acarrean dificultades diagnósticas son el útero septado y el útero bicorne.
Fig. 57-4. (A) Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final: útero septado. (B) Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D)
modalidad volumétrica. Observe que no hay comunicación de las cavidades endometriales.
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Fig. 57-5. Útero con cavidad uterina duplicada – diagnóstico final:
útero septado. Evaluación ultrasonográfica tridimensional (3D)
modalidad volumétrica. Observe que hay comunicación parcial de
las cavidades endometriales en su tercio distal.
El término arqueado se refiere a los casos en que existe
una mínima alteración de la cavidad uterina, confiriéndole
al fondo uterino una característica achatada o una curvatura levemente cóncava. La cavidad endometrial puede presentar un septo mínimo, residual, en la región fúndica. No hay
Fig. 57-7. Útero unicorne en evaluación 3D incidencia coronal. La
evaluación bidimensional no evidenciaba alteraciones.
necesidad de corrección. La ultrasonografía 3D es la modalidad de elección para un adecuado diagnóstico.
Independientemente del tipo de malformación uterina, la
mejor época para la evaluación ultrasonográfica, ya sea por el
abordaje 2D o por 3D, es la segunda fase del ciclo menstrual,
la fase secretora, momento en el que la visualización del endometrio es mejor y, por la tanto, hay una mejor definición
Fig. 57-6. Útero con cavidad uterina
duplicada – diagnóstico final: útero
arqueado. Evaluación ultrasonográfica
tridimensional (3D) modalidad
volumétrica, por la vía endovaginal.
Observe el arqueamiento que abulta la
cavidad endometrial apenas en la región
fúndica.
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