Solicitud de Beca - Private School Aid Service

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Solicitud de Beca - Private School Aid Service
OFFICE USE ONLY
Barcode
AAA
Scholarship Foundation
Nombre del padre
2016
Solicitud de Beca
2017
_7_178RS_AAPA
Sólo renovaciones
Programa de crédito fiscal por beca de oportunidad de Pennsylvania
Organización de becas de oportunidad (OSO) de Pennsylvania
Solicitud del Programa de Becas con Crédito Fiscal para Escuelas Privadas para K-12
Nuevas becas son otorgada en primera completada, primera otorgada.
WE MAKE ACADEMIC ACHIEVEMENT ACCESSIBLE
R
Si se inscribe a un alumno en una escuela privada antes de haber recibido una carta de otorgamiento de beca y el formulario de compromiso de la
escuela (SCF), usted será responsable de los costos de inscripción y colegiatura del alumno y no podrá calificar para una beca futura si el alumno no
se recibe una beca AAA para 2016/2017. No se garantiza el financiamiento. Tenga esto en cuenta antes de inscribir al alumno en una escuela privada.
¿ES USTED ELEGIBLE PARA ENVIAR SU SOLICITUD?
EN
1. ¿Vive usted en el estado de Pennsylvania?
q Sí, por favor, pase a la pregunta #2.
q No, vivimos en otro estado. STOP No presente la solicitud; su vivienda no es elegible.
2. ¿Cumplirá el alumno con el requisito de escuela pública de su estado?
(Visite http://www.education.pa.gov/K-12/Opportunity%20Scholarship%20Tax%20Credit%20Program/Pages/default.aspx#.VzB54B_D-Uk para obtener una lista de las escuelas PA que califican)
q Sí, el alumno pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Pennsylvania. Por favor, pase a la pregunta #3.
q No, el alumno NO pertenece a una zona en la que debe asistir a una escuela insuficiente de Pennsylvania. STOP Por favor, tenga en cuenta que el
alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2016-17.
*Las pérdidas de la empresa se deben ajustar a cero y, por lo tanto, el total de los ingresos se ajustarán en consecuencia para determinar la elegibilidad de la vivienda.
Nombre del estudiante
Mi familia pertenece a una zona con escuelas insuficientes de Pennsylvania y cumple con las directrices de la tabla de ingresos a continuación.
La AAA toma en cuenta a TODOS los integrantes de la vivienda y sus ingresos. Para determinar la cantidad de integrantes en la vivienda, sume TODAS las
personas con las que usted vive; esa es la cantidad de integrantes en la vivienda. Ahora, SUME todos los ingresos anuales de todos los integrantes de la vivienda;
este es su ingreso anual total. Utilice estos dos números para ver la Tabla de ingresos a continuación en cuanto a la cantidad de integrantes en la vivienda y los
ingresos. ¿Está su vivienda al mismo nivel o por debajo del nivel de la cantidad de integrantes en la vivienda?
EW
2.
Tabla de ingresos y recursos financieros de 2016-2017
Cantidad de integrantes
en la vivienda
Concesión máxima para una
vivienda nueva - $7,500
Concesión máxima para vivienda en
renovación o transferencia - $7,500
Concesión máxima para vivienda en
renovación o transferencia - $5,625
Concesión máxima para vivienda en
renovación o transferencia - $3,750
1
$21,978
$23,760
$26,730
$29,700
2
$29,637
$32,040
$36,045
$40,050
3
$37,296
$40,320
$45,360
$50,400
4
$44,955
$48,600
$54,675
$60,750
Para c/persona adicional, sume
$7,659
$8,280
$9,315
AL
$10,350
*Las becas se otorgan por estudiante por año.
q Sí, estamos al mismo nivel o por debajo de los ingresos listados para la cantidad de integrantes en la vivienda. Por favor, pase a la pregunta #4.
q No, nuestros ingresos están por encima del límite indicado para nuestra cantidad de integrantes en la vivienda. STOP Su familia no es elegible para
recibir una beca AAA 2016-17.
3. ¿Ingresarán el o los alumnos de preprimaria al 12° grado para el año escolar 2016-2017?
q Sí, el alumno está por entrar a los grados K a 12 en Pennsylvania. Por favor, pase a la pregunta #5.
q No, el alumno NO está por entrar a uno de esos grados. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2016-17.
4. ¿Tendrá el alumno la edad necesaria para asistir a la escuela en su estado el día 1 de septiembre de 2016 o antes?
q Sí, el alumno de Pennsylvania tendrá 5 años, pero no 21 años o más el 1 de septiembre de 2016. Por favor, pase a la pregunta #6.
q No, el alumno no cumplirá con el requisito de edad de mi estado. STOP El alumno no es elegible para recibir una beca AAA 2016-17.
6. ¿Salvo por lo demás, es elegible su familia/alumno?
q Sí, ni el alumno ni la familia han sido descalificados del programa por ningún motivo, incluyendo el proceso de auditoría interna.
Por favor, pase a completar la solicitud.
q No, el alumno o la familia han sido descalificados/revocados de la participación en el programa por algún motivo, incluyendo el proceso de auditoría
interna en el pasado. STOP Usted no califica para una beca AAA 2016-17.
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda.
Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información necesaria para determinar su elegibilidad.
Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se le
negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para cambiar
la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
ENVÍE LA SOLICITUD Y TODA LA
DOCUMENTATION A:
PSAS, P.O. BOX 89434
Cleveland, OHIO 44101-6434
Para revisar dónde se encuentra el procesamiento de su solicitud, vaya a www.my.psas.org. La tramitación de las solicitudes normalmente
se completa en un plazo de 4 a 6 semanas si se recibe TODA la documentación requerida. ¿Preguntas? Llame al: (866) 424-6443
Form #178RS (2015)
Conserve una copia de esta solicitud completada y de todos los documentos para su archivo.
1
Print Form
Save Form
S olicitud de Beca
Form #178RS (2015)
A
Clear Form
2016-2017
//
IMPORTANTE: Responda las preguntas en los espacios en blanco proporcionados a lo largo del formulario;
escriba N/A o 0 si los incisos no se relacionan con usted. No deje ningún espacio en blanco.
B
Padre A o Guardián A que reside con el estudiante
Padre B o Guardián B que reside con el estudiante
Esta persona tiene que firmar los cheques de la beca
Marque Uno:
m Padre m
Madre
Esta persona no puede firmar los cheques de la beca
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
m Padre m
Marque Uno:
Madre
m Padrastro m Madrastra m Otro Adulto
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Apellido
Primer Nombre
Inicial Seg. Nom.
Número del Seguro Social
Número del Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
(
) (
) (
) (
) ( Prefijo ) Teléfono primario( Prefijo ) Teléfono secundario
( Prefijo ) Teléfono primario( Prefijo ) Teléfono secundario
Empresa donde trabaja
Empresa donde trabaja
Domicilio particular, no. de apartamento (debe ser domicilio de una casa, no se aceptan apartados postales)
Ciudad de residenciaEstado de residencia Condado de residencia
Código postal de residencia
Correo electrónico (requerido)
Domicilio postal de residencia (si no es igual a la anterior, apartados postales permitido)
C
Información sobre la vivienda
1. Cantidad de personas que vivieron en su hogar durante el año 2015:
6. Anote los padres, que no viven en el hogar, de los hijos que viven con los Padres A y B.
Padres/Guardián
Nombre del padre sin custodiaNombre del niño/a
Niños
Otro*
Total de lo anterior _______ (ese es el “tamaño de su vivienda”)
2. ¿Qué idioma se habla en su hogar?
3. ¿Cuál es el estado civil actual del PADRE A?:
a. m Soltero,
d. m Divorciado
nunca casado
g. m Vive con novio,
novia o prometido/a
b. m Casado
e. m Vuelto a casar h. m Otro:
c. m Viudo
f.
m Separado*
m No
8. ¿Recibe el PADRE B manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
m No
9.¿Tiene el PADRE A y/o B un acuerdo de divorcio o separación? m Sí m No
En caso afirmativo, proporcione una copia del acuerdo de divorcio o separación si no
incluyó al niño o a los niños en la declaración de impuestos para comprobar que iven
con usted.
4. Fecha de separación (Mes/Año) o N/A*
*Documentos requerido
5. Fecha de divorcio (Mes/Año) o N/A
D
7. ¿Recibe el PADRE A manutención para alguno de los hijos en el hogar? m Sí
Aclaración sobre la vivienda
ANOTE A TODAS LAS PERSONAS QUE VIVIERON EN LA VIVIENDA DURANTE EL 2015:
Proporcione la documentación de ingresos del año 2015 de las personas mencionadas anteriormente (Formulario 1040 de la declaración de impuestos federales,
ingresos del Seguro Social,etc.). Anote a las personas adicionales que viven con usted en una hoja de papel por separado, si hace falta. Si alguien se ha mudado o
existe algún cambio, puede explicarlo en una hoja de papel por separado. Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18 años y menores.
ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE
Nombre
Parentesco con el Padre A
Edad
¿Presentaron su declaración de
impuestos federales del 2015?
(marque uno)
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
m DECLARA
m NO DECLARA
Ingresos totales
del año 2015
¿Cuánto tiempo ha vivido
esta persona con el
PADRE A?
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
Form #178RS (2015)
2
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
E
SS#:
Declaraciones juradas para quienes no declaran impuestos
ATENCIÓN: Esta declaración jurada será aceptada como documentación de que no declara impuestos. No obstante, posiblemente DEBA proporcionar
posteriormente durante el año la documentación que corrobore su estado de No declaración. TODOS los adultos que No declararon impuestos y que no son
incluidos en una declaración de impuestos provista deben llenar esta sección.
BAJO PENALIDAD POR PERJURIO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO DECLARÉ IMPUESTOS PARA EL AÑO 2015 Y ENTIENDO QUE
ESTE FORMULARIO HACE LAS VECES DE VERIFICACIÓN DE NO DECLARACIÓN. ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODAS LAS
DECLARACIONES EN LA PRESENTE SON VERDADERAS Y COMPLETAS.
Yo,
(Escriba su nombre)
no presenté una declaración de impuestos por la siguiente razón (marque una):
m Percibí un ingreso no tributable.
m El ingreso tributable percibido fue inferior a la cantidad requerida para presentar una declaración de impuestos. Importe recibido $
m Otra (explicar)
NO se me exigió que presentara la declaración de impuestos federales del año 2015. En lugar de una declaración de impuestos, he llenado esta notificación
y he anexado toda la documentación referente a los ingresos.
Firma de la persona que no presentó su declaración F
Parentesco con el PADRE o GUARDIAN A/B
Información del estudiante (Sólo llenar para los estudiantes para los que desee la beca)
Para alumnos adicionales, haga una copia de esta página antes de llenarla o responda a cada pregunta en una hoja adicional de papel.
1
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
m Blanco, no de Hispano m Negro, no de Hispano
m Indio americano o nativo de Alaska m Multiracial
Nombre de la escuela a la que asistió en 2015-2016**:
Fecha de
Nacimiento*:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
m Hispano m Asiático o Isleños del Pacífico
m Se desconoce m No se reporta
Grado que el estudiante cursará en Agosto del año 2016:
Tipo de escuela a la que asistió en 2015-2016:
Condado de la escuela a la que asistió
en 2015-2016:
Tipo de estudiante***:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR
m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Es este niño un hijo/a dependiente de
un militar destacado en PA?***
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
m Sí m No
Para uso exclusivo de la oficina
Student ID:
2
Nombre (Apellido, Primer Nombre, Seg. nom):
Raza:
m Blanco, no de Hispano m Negro, no de Hispano
m Indio americano o nativo de Alaska m Multiracial
Nombre de la escuela a la que asistió en 2015-2016**:
Fecha de
Nacimiento*:
Número del
Seguro Social:
Sexo:
Parentesco con el Padre/Guardián A:
m Masculino m Hijo(a)/Hijastro(a) m Sobrino(a) m Hijo/a adoptivo
m Femenino m Nieto(a) m Otro (explicar):
m Hispano m Asiático o Isleños del Pacífico
m Se desconoce m No se reporta
Grado que el estudiante cursará en Agosto del año 2016:
Condado de la escuela a la que asistió
en 2015-2016:
Tipo de estudiante***:
¿Recibe este alumno cualquiera de los siguientes?:
m Nuevo
m Transferencia
m Renovación m Adicional
m TANF
m FDPIR
m ESE
m Title 1
m Estampillas de Comida m Almuerzo gratis/reducido
Tipo de escuela a la que asistió en 2015-2016:
m Pública m Escolarización en casa m Virtual
m Privada
m Piloto
m No aplicable
¿Es este niño un hijo/a dependiente de
un militar destacado en PA?***
¿A qué escuela pública deberá
asistir su hijo/a de acuerdo a la zona?
m Sí m No
* Se requiere acta de nacimiento.
** Renovación significa que firmó cheques de beca para este estudiante en el año 2015/2016. Transferencia significa que este alumno recibió
financiamiento de otro OSO en el pasado. Adición significa que firmó cheques debeca para otro estudiante de su vivienda en el año 2015/2016,
pero no para este estudiante. Nuevo significa que no firmó cheques de beca en el año 2015/2016 para ningún estudiante de su vivienda.
Para uso exclusivo de la oficina
Student ID:
*** Visite www.aaascholarships.org/paschools para obtener una lista de las escuelas PA que califican.
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para darnos TODA la información
necesaria para determinar su elegibilidad. Toda la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta solicitud en su totalidad, se le negará la solicitud. Usted
no podrá proporcionar información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión de elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
3
G
La declaración de impuestos federales del año 2015 de la vivienda del estudiante:
m Ya se presentó (Complete toda la Sección G)
m No se ha presentado (Alto. No aplice hasta que tenga un impuesto 2015
firmado. Las extensiones no son aceptables.)
ingreso no tributable - Complete las secciones E y H
m Yo/Nosotros no declaró/declaramos. Yo/Nosotros sólo recibo/recibimos
2. Ingreso total tributable de acuerdo a los salarios del W2
del Padre/Tutor A (Recuadro 1 de todas las formas W2).
Escriba sólo el ingreso total del Padre A$
3. Ingreso total tributable de acuerdo a los salarios del W2
del Padre/Tutor B (Recuadro 1 de todas las formas W2).
Escriba sólo el ingreso total del Padre B
Ingreso neto proveniente* del negocio propio e
incluya granja, propiedades en alquiler y otros negocios.
(Adjunte a esta solicitud los Apéndices C, E, y/o F de su
formulario 1040 del IRS.)
Vea las líneas 12, 17 y 18 del 1040 de 2015
19. Si alquila, ¿cuál es el pago mensual por alquiler?
$
a. Cantidad que se paga por la casa
$
por mes
b. Cantidad que pagan otras fuentes
$
por mes
$
a. Cantidad que se paga por la casa
$
por mes
b. Cantidad que pagan otras fuentes
$
por mes
J
$
Bienes e Inversiones (Valores Actuales)
21. Cantidad total de dinero en efectivo, en cuentas de
cheques y de ahorros$
$
22. Valor total de fondos de inversión del mercado monetario,
fondos mutuos, acciones, bonos, certificados de depósito
u otros valores$
5. Otros ingresos no tributables provenientes de intereses,
dividendos, pensiones alimenticias, seguro de desempleo y
de ingresos no provenientes de los negocios.
Información sobre la casa (NO DEJAR EN BLANCO)
20. Si usted es dueño de su casa: ¿Cuál es su pago
mensual de la hipoteca?
2015 Real
1. Número total de exenciones declaradas en el formulario
de la declaración de impuestos sobre ingresos federales:
4.
I
Ingreso Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
Vea las líneas 8a, 9a-11, 13, 14, 15b, 16b, 19-21 del 1040
de 2015 Vea las líneas 8a-14b del 1040A de 2015
$
6. “Ajustes de ingreso” que sean permisibles, como aparecen
en sus formularios 1040, 1040A o 1040EZ del IRS.
Vea las líneas 36 del 1040 ó 20 del 1040A de 2015
23. Valor total de IRA, Keogh, 401K, SEP u otras cuentas
para jubilación$
$
7. Total del “ingreso bruto ajustado”, como aparece en
sus formularios 1040, 1040A o 1040EZ del IRS.
Vea las líneas 37 del 1040 ó 21 del 1040A de 2015
$
24. Si es dueño de bienes raíces además de su residencia principal:
8. Total del impuesto que se pagó, como aparece en sus
formularios 1040, 1040A o 1040EZ del IRS.
Vea las líneas 63 del 1040 ó 39 del 1040A de 2015
$
9a.Gastos médicos/dentales, como aparecen en el
Apéndice A Línea 1 del formulario 1040 del IRS.
$
9b.Contribuciones caritativas como aparecen en el Apéndice A,
línea 19 de su formulario 1040 del IRS.
$
H
a. ¿Cuál es el valor comercial normal?$
b. ¿Cuál es la cantidad que aún se adeuda?$
por año
11. Ayuda Financiera en Efectivo (TANF)
$
por año*
12. Cupones de comida (SNAP)
$
por año*
(Proporcione la documentación de todas las personas en su casa.) $ por año*
13. Ingreso por el Seguro Social (SSA/SSD, etc.)
14. Asistencia para la vivienda
(Sección 8, HUD, casa parroquial, etc.)
$
por año*
indemnización de trabajadores, discapacidad, pensión/jubilación, etc.
Indique las procedencias en una página separado).
$
$
por año
17. Préstamos de la familia y/o amigos
$
por año
18. Cuentas de ahorros o de inversiones personales
utilizadas para gastos de la casa en 2015
(No incluya los totales listados en la Sección J)
$
a. Pérdida de trabajo
q g.Enfermedad o lesión
q
b. Separación o divorcio reciente
q
h. Muerte en la vivienda
q
c. Cambio en el nivel de vida
q
i. Cambio de custodia
q
j. Reducción de la
de la familia
q
q e. Bancarrota
q
k. Gastos médicos/dentales
q
q
l.Otro
d. Cambio en el status laboral
f.
Reducción de ingresos
por año*
16. Préstamos y regalos de amigos o familiares
q
pensión alimenticia
Anexe una carta de explicación y la documentación para todas las
opciones marcadas anteriormente.
15. Otro ingreso no tributable (trabajo por efectivo, subsidios por adopción o custodia,
Circunstancias poco comunes
Marque todas las que apliquen a su situación recientemente.
Proporcione las circunstancias actuales si son diferentes del 2015.
Ingreso No Tributable (Respuestas SÓLO en US$)
10. Pensión alimenticia $ K
Anote el monto total recibido entre el 1/1/15 y el 12/31/15 por todas las personas en la casa.
NO anote montos mensuales.
a. ¿Cuál fue su contribución total a sus cuentas de
jubilación en 2015 (IRA, Keogh, 401K, SEP, etc.)?$
por año
*Deberá proporcionar la documentación para el AÑO FISCAL 2015 para los incisos 10 a 15; ya sea
la Declaración Fiscal de la Agencia Pública apropiada, o documentación mostrando los montos
totales desde el 1/1/15 al 12/31/15.
Para uso exclusivo de la oficina
AAA
FT
H
LEEI
$
MC
AAA ID
Esta solicitud es la ÚNICA oportunidad que tiene para explicar la situación
de los integrantes de su vivienda. Si hace falta, use papel adicional para
darnos TODA la información necesaria para determinar su elegibilidad. Toda
la información deberá ser revelada AHORA. Si no justifica o no llena esta
solicitud en su totalidad, se le negará la solicitud. Usted no podrá proporcionar
información adicional después del procesamiento para cambiar la decisión de
elegibilidad tomada en base a la solicitud y a la documentación originales.
ASEGÚRESE DE LLENAR TODAS LAS PÁGINAS DE LA SOLICITUD, INCLUSIVE LA PÁGINA DE LA FIRMA
4
Padre o Guardián A:
Nombre en letra de molde
L
SS#:
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
a.
q
q
q
Renovación de beca
f.
q
En un evento de mi comunidad
k.
q
Comunicado de la empresa donde trabaja
Otros padres con beca
g.
l.
Referido por un amigo, pariente o colega
del trabajo sin beca
q
Búsqueda en Google
c.
q
Anuncio o artículo de periódico
h.
q Agencia estatal
d.
q
q
Referido por una escuela privada
i.
q
Volante, folleto o póster
j.
q Anuncio de la radio
b.
e.
m. q Facebook
Búsqueda en Internet
n.
q
LinkedIn
o.
q
Otro:
M Certificación y firmas de autorización
4Yo declaro que la información proporcionada en la solicitud, y toda la documentación que la acompaña, es verdadera, correcta y completa conforme a mi
mejor entendimiento. Entiendo que, si proporciono información falsa o no revelo información y mis alumnos reciben una beca a la cual no tienen
derecho, puedo ser castigado(a) por la ley por fraude y, como resultado, la beca será negada o revocada.
4Yo declaro que ningún padre o guardián de un alumno en esta solicitud es propietario, operador, director o persona con autoridad equivalente para tomar
decisiones en una escuela privada elegible o que no está en la escuela a la que asistirá mi alumno.
4Entiendo que cualquier información que proporcione en cualquier momento será corroborada, lo cual puede incluir la verificación de archivos por
computadora, búsqueda en registros públicos, transcripciones del IRS y que posiblemente deba proporcionar información y/o documentación adicional.
4Autorizo la divulgación de mi información personal, financiera y educacional con el propósito de determinar la elegibilidad y para investigación.
4Entiendo que la AAA Scholarship Foundation no discrimina debido al tipo de raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, nacionalidad o creencias políticas.
4Autorizo que la AAA Scholarship Foundation y la empresa que procesa la solicitud pongan esta solicitud y la información incluida a disposición de las
agencias estatales correspondientes, conforme sea requerido por la ley que rige las becas.
4Autorizo que la solicitud y todos sus anexos sean devueltos a la AAA Scholarship Foundation de la empresa que procesa la solicitud.
4Acepto seguir las reglas y responsabilidades que corresponden al programa de acuerdo a lo establecido en el Manual para padres y escuela, que se
encuentra disponible en Internet en www.aaascholarships.org.
4Entiendo que, si me consideran elegible y se me otorga una beca, no tendré automáticamente derecho a recibir una beca en los años consecutivos.
4Entiendo que es mi responsabilidad volver a solicitar y documentar mi elegibilidad cuando se me exija si acepto una beca.
4Entiendo que si inscribo a mi alumno en una escuela privada antes de recibir la Carta de otorgamiento de beca y el Formulario de compromiso de la
escuela (SCF), yo seré responsable de su colegiatura y es posible que los alumnos no tengan derecho a recibir financiamiento de becas en un futuro.
Entiendo que el financiamiento no está garantizado.
FIRME AQUÍ
Una organización de becas escolares no puede conceder, restringir ni reservar becas únicamente a recomendación de un donador. Un
contribuyente no puede reclamar un crédito tributario si el contribuyente concuerda en cambiar donativos con otro contribuyente con el fin de
beneficiar al propio dependiente de uno de los dos contribuyentes
Padre/Guardián A
Fecha
_ Padre/Guardián B
Fecha
DOCUMENTACIóN QUE SE REQUIERE
q
q
q
q
q
q
Junto con la solicitud llenada, DEBERÁ incluir la siguiente documentación
(y cualquier otra documentación solicitada):
Copias de las actas de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores
Declaración de impuestos federales FIRMADA de 2015 y todos los apéndices y formularios
Documentación de fin de año de ingresos exentos de impuestos de 2015
Separado cónyuge documentación, si es necesario
Informe escolar, carta de notificación o formulario de zonificación de escuela insuficiente
Carta/documentación de circunstancias inusuales, si es necesario
ENVÍE LA SOLICITUD Y TODA LA DOCUMENTACIóN A:
PSAS
P.O. BOX 89434
Cleveland, OHIO 44101-6434
Copyright © 2016 Private School Aid Service
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
5
INTRODUCCIóN
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
A&B
Padre o Guardián
Por favor, determine cuál de los padres o Guardiánes en el hogar podrá
ir a la escuela a firmar los cheques de la beca cuatro veces al año, y
luego llene esta solicitud con esa persona como Padre “A”. El Padre o
Guardián A deberá firmar cada cheque de la beca. Al Padre o Guardián
“B” NO se le permitirá firmar los cheques de la beca. Si posteriormente
el Padre o Guardián “A” no podrá firmar los cheques de la beca,
contacte a AAA de inmediato.
Esta solicitud de beca debe ser llenada por los padres o guardiánes
con quienes viven los estudiantes. Si los padres o guardiánes están
divorciados o separados, sólo la persona con custodia legal principal
deberá llenar el formulario. Si el Padre o Guardián A está divorciado y
se vuelve a casar, enumere la información del padre con custodia y el
nuevo cónyuge como Padre o Guardián A y B. Escriba el número del
seguro social (el código de la familia) del Padre o Guardián A en cada
página de la solicitud, en todos los demás documentos incluidos, y en
cualquier documentación adicional recibida después del envío original
de la solicitud.
El Padre o Guardián A tiene que firmar cada cheque de la beca.
C
Información sobre la vivienda
Inciso 1: Anote el número total de individuos que viven en la casa. Incluya
cualquier estudiante universitario que esté incluido en su declaración de
impuestos. No incluya los niños que se hayan mudado a otra casa.
Inciso 2: Indique el idioma principal que se habla en su vivienda.
Inciso 3: Sólo para padres o guardiánes separados: Se REQUIERE
documentación que corrobore un domicilio separado. La documentación
aceptable de los cónyuges separados incluye un documento de la corte
que muestre un domicilio diferente, un recibo de servicios públicos
con fecha del año 2015 donde se indique un domicilio separado o una
transcripción del formulario 1040 de la declaración de impuestos federales
para el año 2015 donde se indique un domicilio separado. Si el Padre o
Guardián A no puede proveer la documentación aceptable, no se podrá
determinar la elegibilidad de los integrantes de la vivienda y no se podrá
otorgar la beca; tome en cuenta eso cuando presente la solicitud.
D
Aclaración sobre la vivienda
Anote a todas las personas que vivieron en su vivienda durante el año
2015. Identifique el parentesco con el padre, la edad de la persona,
marque si declararon o no sus impuestos para el año 2015, anote el total
de sus ingresos y desde cuándo viven en la vivienda. Proporcione la
documentación referente a los ingresos para cada integrante de la vivienda
que percibió ingresos en el año 2015.
Un acta de nacimiento es necesario para todos los niños de 18 años y
menores.
E
Sworn Statement for IRS Did Not File
Todos los adultos que residen en la casa que no presentaron su
declaración de impuestos y no declararon impuestos, deben completar
esta sección. Puede sacar copias y completarlas si hubo más de una
persona que “no declaró”. Si TODOS los adultos que viven en el hogar
presentaron su declaración de impuestos de 2015 o fueron incluidos por
un integrante de la vivienda, marque “N/A” en toda esta sección y vaya
a la sección F.
F
Información del estudiante
Si presenta la solicitud para más de dos alumnos, saque una copia
de la Sección F antes de llenarla, e incluya esta hoja adicional con la
solicitud. No olvide escribir el nombre del Padre o Guardián A en esa
página adicional.
En esta sección, anote únicamente a los alumnos que estén solicitando una
beca. Para que un alumno pueda calificar para el año escolar 2016-2017, el
alumno debe tener entre 5 y 19 años de edad antes del 1° de septiembre
de 2016. Los alumnos de 4 años o menores o de 20 años o mayores no
son elegibles para la beca. Student’s NOT zoned to attend a designated
Pennsylvania failing school during the 2016-2017 school year will not be
eligible for a scholarship award.
G
Ingreso Tributable
Anote todas las cantidades reales para el año 2015.
Inciso 1: Escriba el número total de exenciones que declaró en su
formulario 1040, 1040A o 1040EZ del IRS del año 2015.
Inciso 2: Escriba el ingreso tributable total de 2015 ganado en sueldos,
salarios y propinas por el Padre/Tutor/Otro anotado en la SECCIÓN A. Adjunte
todas las copias de los formularios W-2 de 2015 y/o los formularios 1099 de
2015 de todas las empresas donde trabaja.
Inciso 3: Escriba el ingreso tributable total de 2015 ganado en sueldos,
salarios y propinas por el Padre/Tutor/Otro anotado en la SECCIÓN B. Adjunte
todas las copias de los formularios W-2 de 2015 y/o los formularios 1099 de
2015 de todas las empresas donde trabaja.
Inciso 4: Escriba el ingreso total neto proveniente de los negocios (adjunte
el apéndice C o C-EZ), todos los alquileres, regalías, sociedades (adjunte el
apéndice E) y todo el ingreso o pérdida de una granja (adjunte el apéndice F).
Si usted ha recibido cualquier ingreso de estas fuentes y está estimando sus
ingresos para el 2015, también debe llenar la Sección K de esta solicitud. (Vea
las líneas 12, 17 y 18 del 1040 de 2015 e ingrese la suma total.)
Inciso 5: Escriba el total de todos los otros ingresos tributables provenientes
de intereses, dividendos (adjunte el Apéndice B si es más de $400),
reembolsos tributables, créditos o compensaciones de los impuestos sobre
ingresos estatales y locales, pensión alimenticia que recibió, ganancia o
pérdida sobre capital (adjunte el Apéndice D). Anote todas las rentas del
capital que no se reportaron previamente, saque el total de las distribuciones
de IRA (si se extiende el plazo, explique en la Sección L), pensiones y rentas
vitalicias tributables, compensación por desempleo, beneficios tributables del
seguro social y cualquier otro ingreso tributable. Adjunte copias de todos los
Formularios 1099/1099R y/o Formulario 1098 de Intereses/Dividendos,
Pensiones/Rentas vitalicias u otro ingreso diverso. Adjunte copias de
las declaraciones de ingresos por el Seguro Social, documentación de
seguro de desempleo para el año fiscal 2015. (Vea las líneas 8a, 9a-11, 13,
14, 15b, 16b, 19-21 del 1040 o las líneas 8a-14b del 1040A de 2015, escriba
la suma total.)
Inciso 6: Escriba los ajustes de ingreso permisibles, como son pagos de
IRA, impuestos de quienes trabajan por su cuenta, deducción del seguro de
salud para autoempleados, planes de jubilación Keogh y deducciones de SEP
para autoempleados, multa por retiro temprano de los ahorros y pensiones
alimenticias que se pagaron. Sume todo para obtener su total de ajustes.
NO incluya sus deducciones estándar o las cantidades de deducción para
cada miembro de la familia. (Vea las líneas 36 del 1040 ó 20 del 1040A de
2015.)
Inciso 7: Escriba el total del ingreso bruto ajustado, como aparece en sus
formularios 1040, 1040A o 1040EZ del IRS. Adjunte las páginas del formulario
de impuestos correspondiente (1040, 1040A, 1040EZ) para documentación.
(Vea las líneas 37 del 1040 ó 21 del 1040A de 2015.)
Inciso 8: Escriba el impuesto total (no retenido), como aparece en
sus formularios 1040, 1040A o 1040EZ del IRS. (Vea las líneas 63 del 1040
ó 39 del 1040A de 2015.)
Inciso 9a: Escriba el total de cualquier gasto médico y dental como aparece
en la línea 1 del Apéndice A de su formulario 1040 del IRS (adjunte el
Apéndice A).
Inciso 9b: Escriba el total de cualquier contribución caritativa como aparece
en la línea 19 del Apéndice A de su formulario 1040 del IRS (adjunte el
Apéndice A).
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
6
INSTRUCCIONES (cont.)
Marque o responda TODAS las preguntas. Dejar alguna pregunta en blanco puede demorar el
procesamiento y es posible que los integrantes de su vivienda no sean elegibles para la beca.
H
J
Ingresos No Tributables
Si usted recibe ingresos no tributables, deberá anotar y proporcionar
documentación de las CANTIDADES TOTALES RECIBIDAS en el
año 2015 de todas las personas en la casa por lo siguiente: Ayuda
financiera en efectivo (TANF), cupones de comida, ingreso por el seguro
social, préstamos y/o becas estudiantiles (recibidas para la educación
de los PADRES), asistencia para la vivienda (Sección 8, HUD, etc.),
seguro de accidentes de trabajo, incapacidad o jubilación.
Inciso 10:
Pensión alimenticia:
Reporte la cantidad total recibida
durante el año 2015 por todos los niños en la casa.
Inciso 11: Ayuda Financiera en Efectivo (TANF): Reporte la cantidad
total recibida en el año 2015.
Inciso 12:
Cupones de comida (SNAP):
Reporte la cantidad total
recibida en el año 2015. No combine con TANF o Medicaid.
Inciso 13: Beneficios del Seguro Social: Reporte la cantidad total
recibida no tributable durante el año 2015 por todas las personas en la
casa.
Inciso 14: Asistencia para la vivienda: Reporte la cantidad total recibida
en el año 2015. Indique en la Sección L el origen de las asistencias para la
vivienda (asistencia gubernamental, Sección 8, HUD, familiares/amigos o
de otra procedencia) e incluya el dinero recibido para pagar alquiler/pagos
hipotecarios y/o servicios públicos.
Inciso 15: Ingreso adicional no tributable: Reporte todo el ingreso
no tributable adicional que recibió en el año 2015, e incluya: Trabajo
por efectivo, pagos al IRA o Keogh deducibles; porciones no tributables
de las pensiones; ingreso por intereses exento de impuestos; exclusión
de ingresos en el extranjero; indemnización de trabajadores; apoyo
en efectivo o cualquier dinero pagado en su nombre, inclusive apoyo
de un padre sin custodia o cualquier otra persona (no incluya aquí el
apoyo ordenado por el tribunal); subsidio por adopción y/o custodia,
o cualquier otro beneficio o ingreso no sujeto a impuestos por parte
del gobierno (asistencia a refugiados, etc.). Indique la procedencia en
página separado.
Inciso 16: Regalos recibidos de la familia y/o amigos: Reporte la
cantidad total recibida en el año 2015.
Inciso 17: Préstamos recibidos de la familia y/o amigos: Reporte la
cantidad total recibida en el año 2015.
Inciso 18: Cuentas de ahorros o de inversiones personales: Reporte
la cantidad total recibida en el año 2015 para gastos de la casa.
I
Información sobre la casa
Inciso 19: Si usted alquila su casa o apartamento, anote aquí su pago
mensual de alquiler e incluya las cantidades pagadas por la familia y otras
fuentes.
Inciso 20: Si usted es el propietario de su casa, anote aquí su pago mensual
de la hipoteca e incluya las cantidades pagadas por la familia y otras fuentes.
Bienes e Inversiones
Inciso 21: Escriba el total de los saldos actuales en efectivo, en las
cuentas de ahorros y en las cuentas de cheques. No incluya las cuentas
IRA ni Keogh.
Inciso 22: List total current market value of money market funds, mutual
funds, stocks, bonds, CDs or other securities.
Inciso 23: Escriba el valor comercial actual de todos los fondos de
jubilación, incluidos IRA, Keogh, 401K y los planes SEP u otras cuentas
para la jubilación. Escriba el monto total contribuido en 2015 para el
Inciso 25a.
Inciso 24: Conteste los incisos 24a y 24b en cuanto a las inversiones de
bienes raíces (sin incluir la casa principal de la familia), si corresponde.
No liste el valor de su casa. Se deben incluir las segundas casas
habitación, propiedades en alquiler y los contratos inmobiliarios.
K
Circunstancias poco comunes
Marque todos los incisos aplicables a su situación, si son diferentes del
2015. Si sus circunstancias requieren de una explicación más allá del
alcance de esta solicitud, por favor notifique a la escuela donde está
presentando esta solicitud y también anexe una carta de explicación a
esta solicitud.
L
¿Dónde se enteró de nuestro programa de becas AAA?
Marque todo lo pertinente.
M
Certificación y firmas de autorización
El Padre A y el Padre B deben firmar la solicitud en esta sección. Al
firmar la solicitud, usted también certifica que la información presentada
es verdadera, correcta y completa. Esta solicitud NO se puede completar
sin las firmas y la documentación adecuadas. Con su firma, usted
autoriza a PSAS a divulgar la solicitud y la documentación requerida a
la AAA Scholarship Foundation.
If you have filed your 2012QUE
IRS Form
DOCUMENTACIóN
SE1040:
REQUIERE
Usted debe presentar fotocopias de las actas de nacimiento de todos
los niños de 18 años y menores, todas las páginas de Declaración de
Impuestos Federales 1040, 1040A o 1040EZ de 2015 firmadas, como se
presentó ante el IRS, con todos los apéndices de los adultos asalariados
que viven con el o los solicitantes. No incluya su declaración de
impuestos estatal a menos que se solicite. No se aceptan las extensiones
de las declaraciones de impuestos de 2015. Es necesaria la carta
de notificación o el formulario de zonificación de escuela insuficiente.
Si recibe ingreso no tributable (Sección H):
Deberá proporcionar copias fotostáticas del AÑO FISCAL 2015
(1/1/15 - 12/31/15) Ayuda financiera en efectivo (TANF, etc.),
documentación de cupones de comida, documentación de asistencia
para la vivienda, documentación de préstamos y/o becas estudiantiles
(recibidas para la educación de los PADRES), declaración de
ingresos por el seguro social, donde se muestra la CANTIDAD
TOTAL recibida en el año 2015 por TODOS los miembros de la
casa. Si indica alguna cantidad total en la línea 15 de Sección H,
entonces deberá proporcionar la procedencia en una página separado.
Conserve una copia de la solicitud respondida para su archivo personal. Para obtener instrucciones más completas, visite www.psas.org/instructions.
7
Junto con su solicitud usted debe incluir:
Copias de sus formularios 1040, 1040A,
ó 1040EZ de 2015 (todas las páginas)
Form
1040
oCompruebe que toda la información acerca de su vivienda esté correcta.
2013
15
(99)
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
U.S. Individual Income Tax Return
For the year Jan. 1–Dec. 31, 2013, or other tax year beginning
Última revisión de la solicitud
OMB No. 1545-0074
, 2013, ending
IRS Use Only—Do not write or staple in this space.
See separate instructions.
, 20
Your first name and initial
Last name
Your social security number
If a joint return, spouse’s first name and initial
Last name
Spouse’s social security number
Apt. no.
Home address (number and street). If you have a P.O. box, see instructions.
c
City, town or post office, state, and ZIP code. If you have a foreign address, also complete spaces below (see instructions).
Foreign country name
Filing Status
Check only one
box.
Exemptions
Foreign province/state/county
1
2
3
6a
b
c
4
Single
Married filing jointly (even if only one had income)
Head of household (with qualifying person). (See instructions.) If
the qualifying person is a child but not your dependent, enter this
child’s name here. a
Married filing separately. Enter spouse’s SSN above
and full name here. a
5
Qualifying widow(er) with dependent child
Yourself. If someone can claim you as a dependent, do not check box 6a .
Spouse
.
Dependents:
(1) First name
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
(2) Dependent’s
social security number
Last name
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
}
(4) if child under age 17
qualifying for child tax credit
(see instructions)
(3) Dependent’s
relationship to you
If you did not
get a W-2,
see instructions.
Adjusted
Gross
Income
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
Wages, salaries, tips, etc. Attach Form(s) W-2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
8a
b
9a
Total number of exemptions claimed
Taxable interest. Attach Schedule B if required .
Tax-exempt interest. Do not include on line 8a .
Ordinary dividends. Attach Schedule B if required
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
8b
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
8a
.
.
.
.
.
.
.
.
9a
b
10
11
Qualified dividends . . . . . . . . . . .
9b
Taxable refunds, credits, or offsets of state and local income taxes
Alimony received . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
10
11
12
13
14
Business income or (loss). Attach Schedule C or C-EZ . . . . . . . . .
Capital gain or (loss). Attach Schedule D if required. If not required, check here a
Other gains or (losses). Attach Form 4797 . . . . . . . . . . . . .
.
12
13
14
15a
16a
17
IRA distributions .
15a
b Taxable amount
. . .
Pensions and annuities 16a
b Taxable amount
. . .
Rental real estate, royalties, partnerships, S corporations, trusts, etc. Attach Schedule E
15b
16b
17
18
19
20a
Farm income or (loss). Attach Schedule F .
Unemployment compensation . . . .
Social security benefits 20a
18
19
20b
21
22
Other income. List type and amount
Combine the amounts in the far right column for lines 7 through 21. This is your total income
23
Educator expenses
24
Certain business expenses of reservists, performing artists, and
fee-basis government officials. Attach Form 2106 or 2106-EZ
25
Health savings account deduction. Attach Form 8889
.
24
25
26
27
28
Moving expenses. Attach Form 3903 . . . . . .
Deductible part of self-employment tax. Attach Schedule SE .
Self-employed SEP, SIMPLE, and qualified plans
. .
26
27
28
29
30
31a
Self-employed health insurance deduction
Penalty on early withdrawal of savings . .
.
.
.
.
.
.
.
.
29
30
31a
32
33
34
Alimony paid b Recipient’s SSN a
IRA deduction . . . . . . .
Student loan interest deduction . .
Tuition and fees. Attach Form 8917 .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
32
33
34
35
36
37
Domestic production activities deduction. Attach Form 8903
35
Add lines 23 through 35 . . . . . . . . . . . . .
Subtract line 36 from line 22. This is your adjusted gross income
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . . . .
. . . . . .
b Taxable amount
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Add numbers on
lines above a
oEscriba el número del seguro social del Padre o Guardiáns A
(el código de su familia) en cada documento presentado; tanto los
documentos que envíe junto con la solicitud como los que
envíe después. No completar este paso puede conducir a que
sus documentos no sean asociados con su solicitud y, como
consecuencia, es posible que los integrantes de su vivienda no
sean elegibles para una beca.
21
22
a
23
.
oEnvíe la documentación referente a los ingresos de cada integrante
de la vivienda. Eso incluye una copia firmada de las declaraciones
de impuestos del año pasado, la transcripción de IRS y/o las cartas
o declaraciones oficiales de asignación de fin de año referentes a
todas y cada una de las fuentes de ingresos.
oEscriba la información solicitada en los espacios en blanco
proporcionados a lo largo del formulario; escriba N/A o 0 si los
incisos no se relacionan con su situación. No deje ningún espacio en
blanco. Anexe una hoja de papel adicional, si hace falta.
Dependents on 6c
not entered above
d
Attach Form(s)
W-2 here. Also
attach Forms
W-2G and
1099-R if tax
was withheld.
Boxes checked
on 6a and 6b
No. of children
on 6c who:
• lived with you
• did not live with
you due to divorce
or separation
(see instructions)
If more than four
dependents, see
instructions and
check here a
Income
Make sure the SSN(s) above
and on line 6c are correct.
Presidential Election Campaign
Check here if you, or your spouse if filing
jointly, want $3 to go to this fund. Checking
Foreign postal code
a box below will not change your tax or
refund.
You
Spouse
oFIRME la solicitud llenada y la segunda página de las declaraciones
de impuestos y envíela con toda al documentación requerida. Si
anotó dos Padres o Guardiánes, ambos deben firmar la solicitud para
que sea procesada.
oEnvíe solamente copias legibles de la documentación. NO envíe
documentos originales. Los documentos no serán devueltos.
oSeparado cónyuge documentación, si es necesario.
oUn acta de nacimiento de todos los niños de 18 años y menores.
.
.
.
.
.
.
For Disclosure, Privacy Act, and Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
.
.
.
.
oInforme escolar, carta de notificación o formulario de zonificación de
escuela insuficiente.
36
37
.
a
Cat. No. 11320B
Form
1040
(2013)
(2015)
oCartas de explicación (si procede).
Copias de todos los formularios W-2 de 2015
DE TODAS LAS EMPRESAS DONDE TRABAJA
Copias de todos los formularios 1099 de 2015
(donde corresponda)
VOID
a Employee’s social security number
OMB No. 1545-0008
CORRECTED
PAYER’S name, street address, city or town, province or state, country, ZIP
or foreign postal code, and telephone no.
1 Rents
OMB No. 1545-0115
b Employer identification number (EIN)
1 Wages, tips, other compensation
2 Federal income tax withheld
c Employer’s name, address, and ZIP code
3 Social security wages
4 Social security tax withheld
2 Royalties
5 Medicare wages and tips
6 Medicare tax withheld
$
3 Other income
4 Federal income tax withheld
7 Social security tips
8 Allocated tips
$
$
5 Fishing boat proceeds
6 Medical and health care payments
PAYER’S federal identification number RECIPIENT’S identification number
9
d Control number
e Employee’s first name and initial
13
Statutory
employee
Retirement
plan
C
o
d
e
$
$
7 Nonemployee compensation
8 Substitute payments in lieu of
dividends or interest
Street address (including apt. no.)
$
$
City or town, province or state, country, and ZIP or foreign postal code
9 Payer made direct sales of
10 Crop insurance proceeds
$5,000 or more of consumer
products to a buyer
$
(recipient) for resale a
12b
C
o
d
e
12c
C
o
d
e
12d
C
o
d
e
11 Foreign tax paid
f Employee’s address and ZIP code
Employer’s state ID number
16 State wages, tips, etc.
17 State income tax
18 Local wages, tips, etc.
19 Local income tax
W-2
Wage and Tax
Statement
Copy 2—To Be Filed With Employee’s State, City, or Local
Income Tax Return
2013
2015
2nd TIN not. 13 Excess golden parachute
payments
$
Department of the Treasury—Internal Revenue Service
12 Foreign country or U.S. possession
$
20 Locality name
Account number (see instructions)
Form
Form 1099-MISC
RECIPIENT’S name
12a
Third-party
sick pay
14 Other
15 State
Miscellaneous
Income
Copy C
For Payer
10 Dependent care benefits
Suff. 11 Nonqualified plans
Last name
2013
15
$
15a Section 409A deferrals
$
Form 1099-MISC
15b Section 409A income
$
16 State tax withheld
$
$
www.irs.gov/form1099misc
For Privacy Act
and Paperwork
Reduction Act
Notice, see the
2013 General
2015
Instructions for
Certain
Information
Returns.
14 Gross proceeds paid to an
attorney
$
17 State/Payer’s state no.
18 State income
$
$
Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Si usted no tiene toda la documentación que se requiere:
Comuníquese con IRS para obtener una copia de su formulario 1040, 1040A ó 1040EZ y todos los Apéndices, etc.
Comuníquese con la empresa donde trabaja para obtener una copia de su formulario W-2. Comuníquese con el
contratista apropiado para obtener una copia de su formulario 1099.
8
Formulario de Zonificación de Escuelas Insuficientes de Pennsylvania
Si no cuenta con una carta de notificación de escuela insuficiente o un informe escolar oficial para una escuela
insuficiente, este formulario es necesario para cada alumno que ingresará a los grados K a 12 en 2016-2017. Este
formulario deberá ser completado por la escuela pública o por el distrito al que pertenece el alumno en el año
escolar 2016-2017.
Nombre de alumno:
Nombre de la escuela pública y del distrito
La escuela es considerada una escuela insuficiente de Pennsylvania para 2016-2017: q Sí q No
(Visite http://www.education.pa.gov/K-12/Opportunity%20Scholarship%20Tax%20Credit%20Program/Pages/default.aspx#.VzB54B_D-Uk
para obtener una lista de las escuelas PA que califican.)
Nombre y título de la persona que completa el formulario:
Firma y fecha:
9

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