Complicaciones prótesis mamarias

Objetivos:
En los últimos años se ha producido un importante incremento en el número de
intervenciones quirúrgicas de aumento mamario ya sea por cuestiones
estéticas o como técnica reconstructiva en pacientes sometidas a una
mastectomía previa.
Nuestros objetivos son:
1. Evaluar la apariencia radiológica normal de las prótesis mamarias.
2. Determinar cuales son las principales complicaciones secundarias a la
implantación de prótesis mamarias y otras formas de empleo de silicona para el
aumento de volumen mamario.
3. Evaluar la apariencia en las distintas pruebas de imagen de dichas
complicaciones.
Revisión del tema:
Apariencia normal prótesis mamarias:
La técnica quirúrgica de la colocación de prótesis varía dependiendo del
acceso anatómico.
La
localización
definitiva
de
las
prótesis puede
ser
retroglandular
o
retropectoral :
• Retropectoral: La prótesis se sitúa detrás del músculo pectoral mayor,
mejorando la visualización del parénquima mamario y con menor porcentaje de
formación de cápsula contráctil o fibrosa. (Fig. 1).
• Retroglandular: Las prótesis se coloca entre el tejido mamario por delante y
el músculo pectoral mayor por detrás, con mayor dificultad para valorar el tejido
mamario en mamografía (Fig 2).
La técnica de imagen inicial en la evaluación de las prótesis mamarias es la
mamografía. Para el estudio de las prótesis se realizan las proyecciones
oblicua medio lateral (OML) y craneocaudal (CC).
Las prótesis se visualizan en la mamografía como una imagen ovalada de alta
densidad y contornos lisos que desplaza anteriormente el tejido mamario. En
los implantes retromusculares el músculo pectoral mayor se incurva sobre el
implante lo que nos ayuda a diferenciarlo de las prótesis retroglandulares (Figs
1 y 2).
C
A
B
C
Figura 1: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retropectoral.
A. y B. proyección OML. C. D. proyección CC
D
A
B C
D
Figura 2: Mamografías. Prótesis mamarias de localización retroglandular.
A. y B. proyección OML. C. D. proyección CC
Ecográficamente las prótesis se identifican como estructuras anecoicas con
una
pequeña membrana
periférica
ecogénica de
contornos
lisos
bien
definidos (Fig. 3).
A
B
Figuras 3 y 4: Apariencia normal de
prótesis mamaria por ecografía:
A. Prótesis anecoica
B. Línea ecogénica periférica y artefacto
de reverberación tercio anterior.
C
C. Marcado artefacto de reverberación.
En el tercio anterior de las prótesis se puede identificar una banda de artefactos
de reverberación como hallazgo normal (Fig. 4).
Habitualmente las prótesis pueden presentar arrugas y pliegues en sus
superficies. Otro hallazgo considerado como variante de la
normalidad es
presencia de pequeñas calcificaciones lineales en la cápsula fibrosa cuyo
origen no está del todo claro si bien algunos autores lo atribuyen a mínimos
trasudados de silicona o pequeños focos de necrosis grasa, sin significación
clínica.
El visualizar mínimas cantidades de líquido entre la cápsula fibrosa y la
membrana protésica puede no estar indicando patología. Hemos de ser
cautelosos ante dicho hallazgo ya que pueden tratarse de pequeñas efusiones
sin significado clínico.
La RM es la técnica más sensible para detectar complicaciones en las prótesis
mamarias.
Las secuencias empleadas para el estudio específico de la integridad de las
prótesis de silicona difieren de las utilizadas en el estudio habitual que se
realiza a mujeres para la detección de cáncer de mama.
Las secuencias empleadas habitualmente son T2, T2 con supresión de
silicona, STIR y STIR con supresión de agua. En todas ellas la membrana de la
prótesis se identifica como una fina estructura hipointensa (Fig. 5).
A
B
Figura 5:
Secuencias empleadas en RM
A. STIR silicona
B. T2
C. STIR
C
En la mama sin complicaciones podemos detectar pequeñas deformaciones del
contorno protésico así
como pliegues capsulares dirigiéndose desde la
membrana a la luz y que no deben llegar hasta la cara opuesta de la prótesis lo
que haría plantearse el diagnóstico de rotura en fase precoz (Fig. 6).
A
B
Figura 6:
Pliegue en prótesis de silicona
A. T2 sagital
B. T2 axial
C. T1
C
Las principales complicaciones de las prótesis mamarias son:
1. Contractura capsular
2. Exudado del gel
3. Rotura intracapsular
4. Rotura extracapsular
5. Migración de silicona: ganglionar o a distancia.
Contractura capsular:
Se trata de la complicación más frecuente de las prótesis de silicona, llegando
a presentarse hasta en el 20% de algunas series.
En condiciones normales, ante un implante, el cuerpo genera una respuesta a
cuerpo extraño con reacción cicatricial alrededor de la prótesis. La cápsula
suele ser blanda e indetectable a la palpación, actuando de barrera en los
casos de rotura intracapsular.
Hablamos de contractura capsular cuando la reacción fisiológica del organismo
se asocia a dolor. El motivo exacto por el que se produce la contractura
capsular no es del todo conocido si bien se cree que en parte se debe a
pequeñas gotas de silicona que pueden atravesar la membrana capsular hacia
el tejido mamario.
Las contracturas capsulares deben sospecharse ante alteraciones de la
morfología de las prótesis o deformidad de su contorno.
Exudado de gel:
Salida de pequeñas cantidades de gel de silicona a través de la membrana
aparentemente íntegra y que se acumula entre esta y la cápsula fibrosa (Fig 7).
Figura 7: Esquema con las distintas etapas del exudado de gel
Las mamografías de las pacientes con exudado de gel suelen ser normales,
siendo la ecografía y la RM las técnicas de imagen que nos pueden ayudar al
diagnóstico.
En ecografía podemos identificar gel de silicona entre la membrana y la
cápsula con artefacto en nevada.
En la RM se pueden identificar líneas subcapsulares e imagen en lágrima o
cerradura en el interior de la prótesis.
Rotura intracapsular:
Consiste en la rotura de la membrana de la prótesis que se colapsa y flota
dentro del gel de silicona. La silicona libre queda contenida por la cápsula
fibrosa.
La mamografía suele ser normal en pacientes con rotura intracapsular.
En las fases iniciales se manifiesta como una separación entre la membrana y
la cápsula fibrosa, con presencia de silicona entre ambas (Fig. 8). En fases
posteriores podemos identificar, tanto en eco como en RM, la membrana
plegada flotando en el interior del gel de silicona, lo que constituye el signo de
Linguini que es el signo más fiable de rotura intracapsular (Fig 9).
Figura 8:
Apariencia prótesis mamaria con
rotura intracapsular por ecografía
Figura 9: Esquema de prótesis mamaria con rotura
intracapsular.
Otras imágenes que podemos identificar en las roturas intracapsulares son el
"salad oil sign" (gotas de suero flotando dentro del gel de silicona), el signo de
la lágrima o cerradura y líneas subcapsulares.
Rotura extracapsular:
Se define como la presencia de gel de silicona en el exterior de la cápsula
fibrosa. No siempre se logra identificar rotura intracapsular asociada
aunque debe existir de forma simultánea.
La silicona extracapsular actuará como cuerpo extraño provocando una
reacción a cuerpo extraño formando granulomas de silicona (siliconomas).
La apariencia mamográfica de la rotura extracapsular consiste en deformidad
de la prótesis así como la presencia de silicona en tejido mamario o ganglios
linfáticos (ganglios linfáticos de alta densidad) (Fig. 10).
Figura 10:
Apariencia prótesis
mamaria con
rotura extracapsular por
mamografía:
A. Proyección OML donde
se identifica infiltración de
ganglios linfáticos por
silicona.
B
A
B. Proyección CC donde
se identifica imagen
nodular de alta densidad
en CI.
La apariencia ecográfica de los siliconomas es muy variable si bien la imagen
clásica consiste en el llamado signo en tormenta de nieve que se manifiesta como
zonas hipercogénicas con marcado artefacto de reverberación (Fig 11).
Otras formas comunes de manifestación de los siliconomas son como nódulos
sólidos isoecogénicos al tejido mamario o imágenes quísticas.
A
Figura 11: Apariencia prótesis mamaria con rotura extracapsular por ecografía:
A. Alteración de la morfología protésica B. Silicona de localización extracapsular
C. Artefacto en nevada en relación a infiltración ganglionar por silicona
B
Figura 11 continuación:
Apariencia prótesis mamaria con
rotura extracapsular por ecografía:
A. Alteración de la morfología
protésica
B. Silicona de localización
extracapsular
C
C. Artefacto en nevada en relación a
infiltración ganglionar por silicona
En RM se identifican pequeñas áreas con intensidad similar a la silicona en las
distintas secuencias empleadas, lo que la convierte en la técnica más sensible
para detectar pequeños focos de migración (Fig 12).
Figura 12: Distintas secuencias de RM con migración de
silicona en axila
Figura 12 continuación: Distintas secuencias de RM con
migración de silicona en axila
En las roturas protésicas extracapsulares debemos explorar cuidadosamente la
axila ipsilateral, sea cual sea la prueba de imagen realizada, ya que las
adenopatías axilares suelen ser un foco frecuente de migración de silicona
(Fig 13 y 14).
Figura 13: Infiltración axilar por silicona
A. Mamografía OML
B. RM STIR
C. Ecografía
A
C
B
Figura 14: Esquema de prótesis mamaria con rotura extracapsular
e intracapsular con migración axilar de silicona
Otras complicaciones:
Existen otras formas de empleo “clandestino” de silicona para el aumento
mamario, siendo la más frecuente la inyección de silicona líquida, que produce
un importante número de complicaciones.
En las pacientes con inyecciones de silicona líquida podemos identificar tanto
complicaciones locales como pueden ser la reacción del tejido mamario a
cuerpo extraño con la formación de siliconomas, así como complicaciones a
distancia con migración de silicona (comportamiento similar al de las roturas
protésicas extracapsulares) (Fig. 15 y 16).
A
B
A
Figura 15: Mamografías de una paciente de 26 años con antecedentes de inyección de
silicona líquida
A. Proyecciones OML y B. Proyecciones CC.
A
B
Figura 16: Apariencia ecográfica de los siliconomas:
A. Marcado artefacto en tormenta e imagen quística con refuerzo
posterior en relación con una de las formas de manifestación de los
siliconomas
B. Artefacto en tormenta de nieve por siliconomas múltiples
El tejido mamario en las pacientes sometidas a operaciones de aumento
mamario debe ser valorado cuidadosamente ya que existe una dificultad
añadida para la identificación de neoplasia (Fig. 17).
A
B
Figura 17: Carcinoma de mama en paciente portadora de prótesis
mamarias
A. Mamografía dudosa B. y C. Ecografía y RM donde se identifica
nódulo en cuadrante inferointerno.
B
C
Figura 17 continuación: Carcinoma de mama en paciente portadora de
prótesis mamarias
A. Mamografía dudosa B. y C. Ecografía y RM donde se identifica nódulo
en cuadrante inferointerno.
Conclusiones:
El radiólogo debe estar acostumbrado a reconocer la apariencia normal de las
prótesis de silicona, e identificar las complicaciones locales y a distancia de las
mismas, ya que se trata de una patología frecuente y con importantes
consecuencias si no se detecta.
La detección de infiltración ganglionar axilar por silicona, incluso en casos en
los que se mantenga la apariencia íntegra protésica, sugiere fuga y migración
de la silicona obligando a completar el estudio con otras técnicas de imagen.
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