MASTALGIA: VALORACIÓN, MANEJO E IMPLICACIONES EN LA

MASTALGIA: VALORACIÓN, MANEJO E IMPLICACIONES EN LA

MASTALGIA: VALORACIÓN, MANEJO E IMPLICACIONES EN LA LACTANCIA Adelina García Roldán Enfermera Especialista en Pediatría Consultora Internacional Certificada en Lactancia Materna, IBCLC Presidenta LLL Euskadi Podemos definir la mastalgia como dolor en las mamas relacionado o no con la lactancia. Durante la lactancia podemos encontrarnos con las siguientes situaciones que pueden dar lugar a una mastalgia : ü Ingurgitación ü Grietas ü Mastitis ü Conducto obstruido / perlas de leche ü Vaso espasmo o Síndrome de Raynoud ü Absceso ü Infección de conductos ü Mastitis Infecciosa ü Mastalgia crónica de causa desconocida, mecánica o funcional y/o de origen emocional. Los criterios utilizados para el diagnóstico de la mastalgia son: comienzo, duración, frecuencia y tipo de sensación. Diagnóstico y propuesta de tratamiento con algoritmos Grieta'
©Adelina&García&
¿Dolor&y&fisura&o&erosión&en&el&
pezón?&
¿Dolor&en&el&
pezón&y/o&
areola?&
&
Grieta'
sobreinfectada'
¿Grietas&en&el&pezón&con&
exudado&o&costra&amarilla?&
©Adelina&García&
©Adelina&García&
1 © Adelina García Roldán Grieta'
sobreinfectada'
MANEJO''
Evaluación!de!la!
toma!
!
Tto!tópico:!
Mupirocina!crema!<!
14!días!revisando!!
!
Si!no!mejora!en!2D3!
días!:!CulGvo!
Medidas!apoyo:!Agarre!adecuado.!
Si!mucho!dolor!extracción!hasta!
que!mejore!!
PosiGvo:!Tto!según!
anGbiograma!
©Adelina!García!
Deerma&&s(
irrita&va(
¿Dolor,&quemazón,&hiperemia&sin&
grietas?&
©Adelina&García&
MANEJO((
¿Dolor&en&el&
pezón&y/o&
areola?&
Derivar&al&MF&
&
Perlas(de(leche((
¿Ampolla&o& perlas&de&leche &
en&el&pezón&que&es&
extremadamente&sensible&al&
contacto?&&
©Adelina&García&
2 © Adelina García Roldán Perlas(de(leche((
Adaptado&GPC&&de&LM&DEL&MSSSI&&
en&colaboración&con&Osteba&&&
en&revisión&
MANEJO((
¿Hay&un&conducto&
bloqueado?&
No&
&
Aplicar&compresa&de&aceite&de&oliva&
caliente&
Tto&tópico:&Mupirocina&crema&&
&
5U7&días&
&¿Mejora?&
No&
Pichar&la&&ampolla&
con&aguja&esteril&+&
Mupirocina&7&dias&
Recurrente:&LeciKna&de&soja&1200&
mg&/&dia&
©Adelina&García&
¿Nódulo&
palpable&en&la&
mama&que&
disminuye&de&
tamaño&con&el&
vaciado&de&la&
leche?&
¿Se&desarrolla&de&forma&gradual&y&
se&asocia&con&dolor&local&?&&
Conducto(
obstruido(
Sí&
&
MANEJO((
©Adelina&García&
Vigilar&&ropa&o&sujetador&ajustado&
Vigilar&tamaño&copa&si&usa&extractor&
Barbilla&pegada&al&conducto&
Compresas&Kbias&antes&de&la&toma&y&frio&
después&
Masaje,&vaciar&el&pecho&&
&
3 © Adelina García Roldán ¿Dolor&
profundo&en&
la&mama?&&
¿Dolor&a&la&palpación,&durante&y&
después&de&las&tomas,&sin&
Sí&
eritema,&que&no&mejora&tras&la&
valoración&de&la&lactancia?&&
Infección(
ductal(
Sí&
Manejo&conducto&obstruido&
CulKvo&para&aerobios&y/u&hongos&
AnKbióKcos.&&
¡Considerar&Do.&empírico&para&
infección&crónica&de&conductos&!&&
MANEJO((
©Adelina&García&
¿Pinchazos,&
cambio&de&color&
del&pezón&de&
pálido&a&púrpura&
intenso&tras&la&
toma?&
Sí&
&
MANEJO((
TRATAMIENT0((
©Adelina&García&
¿Dolor&persistente&del&pezón&con&
la&piel&intacta&y&antecedentes&de&
Sí&
fenómeno&de&Raynaud,&
sensibilidad&al&frío?&
Intentar&&posiciones&tumbada&o&
recostada&
Aplicar&calor&tras&la&toma&
Evitar&la&exposición&al&frio,&
cafeina,&alcohol&y&nicoKna&
Tomar&analgésicos&
Considerar&tratamiento&para&el&
Raynoud&
Vasoespasmo(
Sí&
Medidas&
de&apoyo&&
Parcial&
!  Nifedipina(30E60(mg(al(dia((&Hale,&2008,&p.&692)&
2&sem,&en&ocasiones&si&hay&recurrencia&más&
(&Garrison,&2002)&¡Previo&control&T/A&y&
precauciones&ortostáKcas!&&
!  Nitroglicerina(en(crema(o(spray(al(2%,&úKl&50%&
casos&(&Garrison&2002).&Se&aplica&con&
moderación&tras&las&tomas&durante&24&horas&y&
después&sólo&cuando&se&ponga&blanco&
4 © Adelina García Roldán ¿
Lactante&con&
Muguet&o&
candidiasis&
del&pañal?&&
¿Signos&sugesKvos&de&candidiasis&
del&pezón&(eritema,&piel&brillante&
y&fisuras)?&¿Dolor&sin&signos?&
Sí&
Tto.&a&ambos&previene&la&recurrencia&
Prescripción&médica:&AnKmicóKco&gel.&
Duración&del&Do.&Depende&del&anKmicóKco.&
Si&el&Do&tópico&no&funciona:&Fluoconazol&
oral:&400&mg&&+&100&mg./12h&&al&menos&2&
sem&Newman&&&Pitman,&2006,&p&120)&
MANEJO((
©Adelina&García&
Eritema&en&el&
pecho&&
Candidiasis(
de(pezón(
¿Fiebre&de&38ºC,&malestar,&dolor&
síntomas&sistémicos?&&
Mas&&s(
aguda((
Sí&
MANEJO((
©Adelina&García&
5 © Adelina García Roldán Paso%1.(%%
•  ¡¡DRENAR%EL%PECHO!!%
Descanso,%alimentación%y%nutrición%
Calor/frio%
Analgesia%
©Adelina%García%
Paso%2.(%%
•  Si%los%síntomas%no%se%resuelven%
en%12#24%horas%o%la%mujer%se%
siente%muy%enferma%%derivar%al%
médico%para%tratamiento%
an0bió0co%
•  ¡¡DRENAR%EL%PECHO!!%
©Adelina%García%
En el caso de que haya mastitis recurrente, factores de riesgo para SARM, síntomas severos o un criterio clínico se tomará una muestra de leche materna para hacer cultivo. La recogida de la muestra se realizará según un protocolo estandarizado. 6 © Adelina García Roldán 7 © Adelina García Roldán En estos casos y en los que podríamos denominar mastitis crónicas infecciosas , es muy importante la interpretación de los resultados obtenidos mediante el cultivo y el tratamiento que se le ofrece a la madre lactante. Para la interpretación de los resultados existen dos corrientes bien diferenciadas: A.-­‐ GPC NHS actualizada en 2014: Donnor breast milk banks : the operation of donor milk bank services que se rige por el criterio de que antes de pasteurizar, analizar una muestra de cada lote de leche donada para valorar contaminación y descartar si los recuentos exceden: 100.000 unidades formadores de colonias (CFU)/ml de organismos viables totales o 10.000 CFU/ml de Enterobacteriaceae o 10.000 CFU/ml de Staphylococcus aureus. B.-­‐ Cuando se analizan muestras de leche resulta fundamental no considerar la presencia de estafilococos coagulasa-­‐negativos (especialmente S. epidermidis) y estreptococos del grupo viridans (especialmente S. mitis y S. Salivarius) como «flora contaminante» o «flora saprofita», sino como agentes potencialmente causantes de mastitis.[….] Por consiguiente, se debe proceder a determinar su antibiograma. En condiciones fisiológicas, la concentración de estafilococos coagulasa-­‐negativos, estreptococos del grupo viridans y bacterias afines (Rothia spp., Kocuria spp., etc.) en muestras de leche recogida en las condiciones descritas anteriormente suele oscilar entre 100 y 300 UFC/mL, con un límite máximo de, aproximadamente, 1.000 UFC/mL. Cualquier valor por encima de esta concentración puede ser compatible con una mastitis infecciosa. No obstante, el valor suele estar notablemente aumentado (>5.000 UFC/mL). S. aureus y Corynebacterium spp. no suelen estar presentes en la leche humana en condiciones fisiológicas y pueden provocarmastitis en concentraciones mucho más bajas que las
especies antes citadas (<500 UFC/mL).
Como se ha comentado anteriormente, la presencia de bacterias gramnegativas (E. coli, otros coliformes, Stenotrophomonas...) y levaduras suele estar asociada a un protocolo inadecuado de recogida de las muestras. En tales casos, pueden estar presentes en concentraciones elevadas para este tipo de muestras (>1.000 UFC/mL). Por lo que se hace necesario investigar más sobre este tema, para que exista un criterio unificado a la hora de tratar a estas mujeres. 8 © Adelina García Roldán En cuanto al tratamiento antibiótico , si no existe alergia a la penicilina , según los últimos protocolos ( GPC de lactancia Materna del MSSII en colaboración con OSTEBA, en fase de revisión) el tratamiento de elección es la cloxacilina 500 mg VO , 4 veces al dia durante 10 dias. Si existe alergia a la penicilina: ü Cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación, dosis terapéuticas habituales 10 días ü Clindamicina oral 300mg/6h ó Eritromicina oral 500 mg / 6h 10 dias Todo ello sin olvidar las medidas de cuidado de la mastitis. Si a las 48h. hay mejoría completar el tratamiento, si no la hay y presentimos la aparición de un absceso , realizar ultrasonidos del pecho afectado. Si a través de esta prueba se puede diagnosticar el absceso, se procedería a realizar un drenaje mediante punción/aspiración dirigido por ultrasonido, continuando con cuidados del lado afectado. Repetir punción/aspiración si es necesario. En casos refractarios realizar Incisión y drenaje . Respecto al manejo de estos casos , además de lo ya comentado , existen tratamientos alternativos : No existe evidencia o si la hay es muy escasa sobre el uso de : ü Hojas de col fría ü Infusión de romero (Rosmarinus officinalis) ü Cataplasma de semillas de fenogreco ü Ajo crudo (como antibiótico natural) 4 a 6 dientes/día Precisa más evidencia : El uso de probióticos: lactobacillus En la práctica clínica también podemos encontrarnos con mastitis que no responden a los criterios antes mencionados, Las podríamos clasificar como mastitis de causa indefinida y podrían deberse a: ü Causas mecánicas o funcionales ü Causas emocionales Mastitis debida a una causa mecánica o funcional: Producidas por Ø Contracturas musculares por posiciones sostenidas. La musculatura comprometida con más frecuencia en estos casos son los pectorales mayores y menores, los serratos y el gran dorsal. Ø Bloqueo articular intervertebral y/o costovertebral: • Tensión ligamentaria :Dolor y contractura de defensa • Compresión nerviosa (pinzamiento intercostal o de ramos dorsales posteriores): aumento del tono muscular y aumento de la sensibilidad 9 © Adelina García Roldán •
Irritación del ganglio simpático : alteraciones vasculares Este grupo de mastalgias responden muy bien a tratamientos manuales. Estos tratamientos deben ser realizados por profesionales cualificados, como fisioterapeutas y ó médicos especializados en osteopatía, capaces de localizar la estructura alterada responsable de los síntomas Mastitis debida a una causa emocional: Hemos de descartar la existencia de una depresión puerperal. Para ello utilizaremos la escala de depresión de Edimburgo, pero nunca antes de los dos meses postparto. Conclusiones Ante el dolor en las mamas sea cual sea la causa todos los autores coinciden en: ü Drenar el pecho ü Apoyar a la madre ü Favorecer la comodidad Según la etiología, las medidas a tomar serán: Dolor por mal agarre: grietas, traumatismo, obstrucción conducto Mastitis aguda. Candidiasis o dermatitis Causas musculo-­‐esqueléticas Causa infecciosa Causa emocional Multifactorial Si no sabemos que hacer Si nuestras sospechas sobrepasan la lactancia: v Mastitis granulomatosa v Enfermedad de Mondor (flebitis superficial de la pared de la mama) v Enfermedad por arañazo de gato v Cáncer de mama Corregir agarre, colocación y postura, Valorar al bebé y si es necesario derivar a un especialista Tratamiento médico antibiótico Tratamiento médico apropiado Derivar al fisioterapeuta/osteópata Cultivo, antibiograma y derivar a su MF para tratamiento antibiótico Omega 3, sol, ejercicio. Si precisa derivar a salud mental Medidas apropiadas a las diferentes causas Derivar a una consultora de Lactancia Materna Derivar a su Médico de Familia 10 © Adelina García Roldán Bibliografía:
Amir L.H and The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, revised march 2014 . Breastfeeding medicine Volume 9, Number 5, 2014 Arroyo R, Mediano P, Martín V, Jiménez E, Delgado S, Fernández L, & Rodríguez J. M. (2011). Diagnóstico etiológico de las mastitis infecciosas: propuesta de protocolo para el cultivo de muestras de leche humana/Etiological diagnosis of infectious mastitis: proposal of a protocol for the culture of human milk samples. Acta Pediatrica Espanola, 69(6), 276-­‐281 Betzold CH.M (2012); Results of Microbial Testing Exploring the Etiology of Deep Breast Pain During Lactation: A Systematic Review and Meta-­‐analysis of Nonrandomized Trials. J Midwifery Womens Health 2012;57:353-­‐364 Buck, M. L., Amir, L. H., Cullinane, M., & Donath, S. M. (2014). Nipple pain, damage, and vasospasm in the first 8 weeks postpartum. Breastfeeding Medicine, 9(2), 56-­‐62. Carrera M, Arroyo R, Mediano P, Fernández L, Marín M, & Rodríguez, J. M. (2012). Lactancia materna y mastitis. Tratamiento empírico basado en la sintomatología y los agentes etiológicos/Breastfeeding and mastitis. Empirical treatment based on symptoms and etiological agents. Acta Pediatrica Espanola, 70(6), 255-­‐261. Colegravea S; Holcombeb CH; SalmonaP (2001); Psychological characteristics of women presenting with breast pain; Journal of Psychosomatic Research 50 (2001) 303-­‐307 Delgado, S., Arroyo, R., Jiménez, E., Fernández, L., & Rodríguez, J. M. (2009). Mastitis infecciosas durante la lactancia: un problema infravalorado (I).Acta Pediatr Esp, 67(2), 77-­‐84. Fernández, L., Arroyo, R., Espinosa, I., Marín, M., Jiménez, E., y Rodríguez, JM (2014). Probióticos para la mastitis de la lactancia humana. microbios beneficiosos , 5 (2), 169-­‐183. Jahanfar S, Ng Cj; Teng CL; Antibiotics for mastitis in breastfeeding women (Review) 2013 The Cochrane Collaboration. www.thecochranelibrary.com NICE Clinical Guideline 93 ( 2010) ; Donnor Breastmilk bnks : The operation of donnor milk bank services Witt A.M; Burgess, K; Hawn T.R; Zyzanski.S; (2014) A Case Control Study of Bacterial Species and Colony Count in Milk of Breastfeeding Women with Chronic Pain. Breastfeeding Medicine Volume 9, Number 2, 2014 11 © Adelina García Roldán Witt A.M; Burgess, K; Hawn T.R; Zyzanski.S; (2014) Role of Oral Antibiotics in Treatment of Breastfeeding Women with Chronic Breast Pain Who Fail Conservative Therapy; Breastfeeding Medicine Volume 9, Number 2, 2014 www.jmwh.org
12 © Adelina García Roldán