Revista No. 3

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Revista No. 3

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 60
Número 3
Julio-septiembre 2013
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
ARTÍCULOS ORIGINALES
87
93
100
105
110
117
123
Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos
de seis estados mexicanos
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda, Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo
Celio-Murillo, Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides
pteronyssinus para inmunoterapia
Cristina Moctezuma-Trejo, Martín Becerril-Ángeles
Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores mexicanos
Martín Becerril-Ángeles, Marco Núñez-Velázquez, Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja
Africanizada SAGARPA
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común (Hedera helix) en pacientes con
enfermedades alérgicas
Alejandro Rosas-Alvarado, Blanca Morfín-Maciel
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable, con enfermedades
autoinmunes y bronquiectasias
Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Guadalupe
Vargas Ortega, Victoria Mendoza-Zubieta, Leonel Gerardo Del-Rivero Hernández, Nora Hilda SeguraMéndez
Asociación entre obesidad y gravedad del asma en niños
Angélica Alaníz-Flores, María del Rosario Canseco-Raymundo, Andrea Granados-Gómez, Martín BecerrilÁngeles
Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y bronquiectasias
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Leonel
Gerardo Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
ARTÍCULO DE REVISIÓN
129
Profilinas: alergenos con relevancia clínica
César Manuel Landa-Pineda, Guillermo Guidos-Fogelbach, Laurence Marchat-Marchau, Marisol LópezHidalgo, Analilia Arroyo-Becerra, César Augusto Sandino Reyes-López
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
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Revista
México
Volumen 60, número 3, julio-septiembre, 2013
CONTENIDO
Contents
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
87
87
93
100
105
110
117
123
Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos de seis
estados mexicanos
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda,
Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo,
Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
Estandarización de la potencia biológica de extractos
alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus
para inmunoterapia
Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en
apicultores mexicanos
Martín Becerril-Ángeles, Marco Núñez-Velázquez, Grupo
del Programa Nacional de Control de la Abeja Africanizada SAGARPA
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra
común (Hedera helix) en pacientes con enfermedades alérgicas
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable, con enfermedades
autoinmunes y bronquiectasias
Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Guadalupe Vargas
Ortega, Victoria Mendoza-Zubieta, Leonel Gerardo DelRivero Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
Asociación entre obesidad y gravedad del asma en
niños
Angélica Alaníz-Flores, María del Rosario CansecoRaymundo, Andrea Granados-Gómez, Martín BecerrilÁngeles
Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia
común variable y bronquiectasias
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Adela Sisy Amaya-Mejía,
Patricia María O’Farrill-Romanillos, Leonel Gerardo Del
Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
ARTÍCULO DE REVISIÓN
129
César Manuel Landa-Pineda, Guillermo Guidos-Fogelbach,
Laurence Marchat-Marchau, Marisol López-Hidalgo, Analilia
Arroyo-Becerra, César Augusto Sandino Reyes-López
93
100
105
110
117
123
Identification of House Dust Mite Fauna from Allergic
Patients’ Mattresses in Six Mexican States
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda,
Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo,
Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
Standardization of the Biological Potency of Allergenic Extracts from Dermatophagoides pteronyssinus
for Immunotherapy
Risk Factors for Allergy to Honey-bee Venom in
Mexican Beekeepers
Martín Becerril-Ángeles, Marco Núñez-Velázquez, Grupo
del Programa Nacional de Control de la Abeja Africanizada SAGARPA
Cutaneous Reactivity to Common ivy (Hedera helix)
Pollen Extract in Allergic Patients
Vitamin D Deficiency in Patients with Common Variable Immunodeficiency, with Autoimmune Diseases
and Bronchiectasis
Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Guadalupe Vargas
Ortega, Victoria Mendoza-Zubieta, Leonel Gerardo DelRivero Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
Association between Obesity and Asthma Severity
in Children
Angélica Alaníz-Flores, María del Rosario CansecoRaymundo, Andrea Granados-Gómez, Martín BecerrilÁngeles
Quality of Life in Adults with Variable Common Immunodeficiency and Bronchiectasis
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Adela Sisy Amaya-Mejía,
Patricia María O’Farrill-Romanillos, Leonel Gerardo Del
Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
REVIEW ARTICLE
129
Profilins: Allergens with Clinical Relevance
César Manuel Landa-Pineda, Guillermo Guidos-Fogelbach,
Laurence Marchat-Marchau, Marisol López-Hidalgo, Analilia
Arroyo-Becerra, César Augusto Sandino Reyes-López
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013
Revista
Revista Alergia México 2013;60:87-92
México
Artículo original
Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en
colchones de pacientes alérgicos de seis estados mexicanos
Bárbara Isabel Fernández-Duro,1 Naomi Cuervo-Pineda,2 Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar,3 Rodolfo
Celio-Murillo,3 Daniel Juárez-Anaya,3 Tila María Pérez-Ortiz4
1
3
4
2
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: el polvo casero es considerado una fuente relevante de aeroalergenos, y los ácaros que lo habitan, son la causa
principal de alergia al mismo. En México existen pocos estudios
sobre la fauna de ácaros del polvo en hogares de pacientes
alérgicos, concentrados la mayoría, en el Distrito Federal.
Objetivo: conocer la correlación entre la fauna de ácaros del
polvo de colchones de pacientes alérgicos y la prevalencia de
sensibilización a la misma.
Materiales y métodos: se colectaron 60 muestras de polvo
de colchones de pacientes conocidos como alérgicos a ácaros
mediante pruebas cutáneas, en 6 estados mexicanos (Oaxaca,
Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Chiapas y Campeche). Los
ácaros fueron aislados bajo microscopio estereoscopico, luego
de ser separados del polvo con una solución de ácido láctico y
cloruro de sodio 0.9% e identificados al microscopio óptico en
preparaciones fijas montadas en solución de Hoyer.
Resultados: la familia Pyroglyphidae estuvo presente en
100% de las muestras, y Dermatophagoides pteronyssinus y
Dermatophagoides farinae le siguieron en frecuencia (> 90%).
Los tipos de fauna de ácaros encontrados se corresponden con
los resultados previos de pruebas cutáneas de los pacientes
seleccionados. Se demostró, por primera vez, la presencia
de ácaros de importancia alergenica de las especies Dermatophagoides siboney en Campeche, y Blomia tropicalis en
Tamaulipas, Veracruz y Campeche.
Conclusiones: los resultados confirman la importancia de los
ácaros del polvo casero Pyroglyfidos, como sensibilizantes
intramuros en diferentes regiones climaticas y geograficas en
México, así como la relevancia de especies tropicales, particularmente Blomia tropicalis y D. siboney, en ciertas áreas.
Palabras clave: ácaros, alergenos, pruebas cutáneas, polvo
casero, identificación.
Background: House dust is considered an important source of
aeroallergens, and the mites living there, are the main cause
of allergy to it. In Mexico, there have been few studies about
house dust fauna, and mostly limited to Mexico City.
Objective: To describe the house dust fauna from mattresses
of allergic patients from different cities in Mexico.
Methods: Sixty dust samples were collected from mattresses
in 6 Mexican states: Oaxaca, Tamaulipas, Veracruz, Puebla,
Chiapas and Campeche. Mites were isolated under a stereomicroscope using lactic acid - 0.9% NaCl solution. Identification
was performed on fixed slides prepared with Hoyer solution.
Skin Tests were already performed with allergen extracts of
different house dust mites species in the 60 mattress’ owners,
whom had previously been diagnosed with respiratory allergy.
Results: The Pyroglyphidae family was found in 100% of dust
samples. Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) and Dermatophagoides farinae (Df) were the species most frequently
found (>90%). These findings were in agreement with the
skin tests results, where 100% of patients were positive to Dp,
whereas 70% was positive to Df. It was evidenced for the first
time the presence of Blomia tropicalis in Tamaulipas, Veracruz
and Campeche states, and Dermatophagoides siboney in
Campeche. Both species are important allergenic sources in
tropical/subtropical climates.
Conclusions: These results confirm the importance of Pyroglyphid house dust mites, as indoor sensitizers in different
climatic and geographical regions in Mexico, as well as, the
relevance of tropical species, particularly Blomia tropicalis and
D. Siboney, in certain areas.
Centro Nacional de Biopreparados, La Habana, Cuba.
Instituto de Ecología y sistemática, La Habana, Cuba.
Laboratorios Rocel, Puebla, México.
Instituto de Biología, Universidad Nacional Autónoma de
México, México, DF, México.
Correspondencia: Bárbara Isabel Fernández Duro. Alfredo Zayas 33 entre Lacret y Pasaje San Carlos, La Habana, Cuba, CP
10400. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este
artículo.
Key words: mites, allergens, skin test, house dust, identification.
Recibido: 9 de julio 2013.
Aceptado: 2 de septiembre 2013.
Este artículo debe citarse como: Fernández-Duro BI, CuervoPineda N, Rodríguez-Alvízar JA, Celio-Murillo R y col. Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de
pacientes alérgicos de seis estados mexicanos. Revista Alergia
México 2013;60:87-92.
www.nietoeditores.com.mx
87
Fernández-Duro BI y col.
E
l elemento orgánico más abundante en el
polvo de las casas son los ácaros. 1 Estos
arácnidos constituyen una fuente importante
de alergenos, y por tanto son el principal
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades
alérgicas.2 Algunos autores refieren que su presencia
disminuye con la altitud, pero en Latinoamérica hay
ciudades como México y Bogotá, con 2400 metros
o más sobre el nivel del mar, en las que abundan las
especies Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) y Dermatophagoides farinae (Df), y donde entre 75 y 90%
de los niños con síntomas perennes de asma o rinitis,
tienen pruebas cutáneas positivas a estos ácaros. 3,4
Otras investigaciones han reportado diferentes especies de ácaros y de los niveles de alergenos del polvo,
debido a factores relacionados con la estación del año,
temperatura, humedad y condiciones del aire, material
de camas y alfombras, como factores que influyen en
la prevalencia de los ácaros del polvo.5,6
El Comité del International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC), en diferentes ciudades
de 56 países, ha encontrado diferencias entre 20 y 60%
en la prevalencia de síntomas de asma en niños de 13 y
14 años de edad.7 Estos estudios en Finlandia, Suecia,
Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña, y países de
América Latina como Brasil, Puerto Rico y México han
observado que la prevalencia del asma ha aumentado en
las últimas dos décadas.
En México existen pocos estudios sobre la fauna
de ácaros del polvo en hogares de pacientes alérgicos, concentrados la mayoría en el Distrito Federal.
Asímismo, los estudios de prevalencia de las enfermedades alérgicas sólo se han basado en pruebas
cutáneas y encuestas a pacientes o familiares, en
muy pocos casos se ha relacionado al menos, con el
contenido alergénico presente en el polvo de las casas. 8,9 Los estudios en diferentes ciudades de México
muestran prevalencias de asma, de 2.7 a 21.8%, con
grandes variaciones de una región a otra. 10-19 Por estas
razones el objetivo de este estudio fue relacionar la
sensibilización a ácaros en pacientes a los que se les
determinó, en un primer trabajo,20 la fauna de ácaros
del polvo de sus colchones. Ambos trabajos forman
parte de un proyecto de colaboración científica CubaMéxico.
88
MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de pacientes y colecta de muestras
Fueron seleccionados pacientes con pruebas cutáneas
positivas, al menos a Dermatophagoides pteronyssynus,
de ambos sexos, con diagnóstico clínico de asma, rinitis
y/o dermatitis alérgica, y edades comprendidas entre
2 y 87 años. Cada paciente o sus padres, en el caso de
los menores, dieron su consentimiento para el estudio.
Se colectaron un total de 60 muestras del polvo de colchones, en 6 estados de la República Mexicana (Oaxaca,
Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Chiapas y Campeche),
durante febrero-agosto de 2010 y mayo de 2011. La
colecta de polvo se hizo en las casas de los pacientes
seleccionados, a razón de 10 por localidad.
Las muestras de polvo (1 a 5 g) fueron obtenidas por
medio de aspiradora doméstica “Koblenz” con un colector
de polvo “ALK” acoplado. Cada muestra fue georeferenciada mediante un localizador GPS portátil (Figura 1).
Identificación de la fauna doméstica de ácaros
Las muestras de polvo fueron procesadas según el
método modificado de Spieskma 1967, como describe
Cuervo N et. al.20
Se calculó la frecuencia de aparición de las diferentes
especies de ácaros en cada localidad estudiada.
Análisis de los resultados
Los datos obtenidos fueron organizados y procesados
en el programa Microsoft Excel 2010.
Extractos alergénicos y método diagnóstico
Los extractos alergénicos utilizados para las pruebas
cutáneas fueron obtenidos de diferentes fuentes, según
criterio del médico especialista, en su mayoría procedentes de los laboratorios Rocel y Hollister. El extracto
de B. tropicalis (Laboratorios BioCen, Cuba), tenía una
presentación de 20,000 UB/mL. Las técnicas empleadas
fueron prick test y pruebas intradérmicas o epicutáneas.
RESULTADOS
La edad de los pacientes seleccionados tuvo un promedio
de 21 años y se comportó en cada una de las localidades
de estudio como muestra la Figura 2.
Figura 1. Toma de muestra en colchones de pacientes alérgicos.
A: aspiradora doméstica “Koblenz”; B: colector de polvo “ALK”; C: localizador GPS portátil; D: polvo colectado.
30
25,6
25
24,5
25,7
23,8
años
20
15
12,4
aparición de cada especie por estado se muestra en la
Figura 5 y en la Tabla 1.
21,1
DISCUSIÓN
14,5
10
Promedio
Campeche
Chiapas
Puebla
Veracruz
Oaxaca
0
Tamahulipas
5
Estados
Figura 2. Edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio,
por localidad.
Las manifestaciones alérgicas y la positividad de las
pruebas cutáneas de los pacientes se muestran en las
Figuras 3 y 4 respectivamente.
Las 60 muestras de polvo colectadas en los diferentes estados del país, contenían ácaros. Las especies
predominantes fueron Dermatophagoides pteronyssinus
(Dp) y Dermatophagoides farinae (Df) con el 100 y el
85%, respectivamente. Se demostró, por primera vez,
la presencia de ácaros de importancia alergénica de las
especies, Blomia tropicalis en cuatro de las localidades
muestreadas: Tampico, Tamaulipas; Salina Cruz, Oaxaca; Fortin, Veracruz y Ciudad del Carmen, Campeche.
Dermatophagoides siboney fue identificado en Ciudad
del Carmen, Campeche. Otras especies encontradas fueron: Acarus siro, Suidasia melanensis, Hirstia domicola,
Cheyletus eruditus, Cheyletus malaccensis, Acaridae
sp, Gamasidae sp y Oribatidae sp. La frecuencia de
Nuestra investigación se hizo con pacientes con diagnósticos previos de enfermedades alérgicas, quienes
consintieron que se estudiara la fauna de ácaros de su colchón, para identificar los ácaros a los que estaban expuestos.
Debido a la pequeña muestra del estudio (10 pacientes
por localidad), a la variación considerable de las edades (de 2 a 87 años) y a los diferentes extractos usados
por los médicos participantes, no fue posible hacer un
análisis estadístico de la relación de las manifestaciones alérgicas con los tipos de ácaros encontrados. No
obstante, el asma y la rinitis alérgica fueron las enfermedades predominantes, con valores de hasta 80% en
ambos casos. La frecuencia parece excesiva debido al
bajo número de pacientes, aunque en la Figura 3 se observa un predominio del asma en Tamaulipas, Oaxaca y
Campeche, lugares costeros con temperatura y humedad
relativa altas, mientras en Veracruz, Puebla y Chiapas,
lugares montañosos con menores temperaturas y baja
humedad relativa se observa un predominio de la rinitis.
Este comportamiento pudiera explicarse con valores
de abundancia de los ácaros en estas regiones, que no
fueron determinados en este estudio, pero que pueden
ser más altos en lugares costeros. La alta prevalencia de
rinitis y asma puede explicarse por las características
proteolíticas y el tamaño de los alergenos principales de
los ácaros, que penetran fácilmente la mucosa respiratoria, lo cual facilita la sensibilización y la generación
subsecuente de reacciones alérgicas.
89
Tamaulipas
Rinitis y
dermatitis
atópica
17%
Asma
y
rinitis
16%
Oaxaca
Campeche
Asma
y
rinitis
33%
Asma
42%
Asma
y
rinitis
8%
Asma
54%
Rinitis
42%
Rinitis
13%
Rinitis
25%
Puebla
Veracruz
Asma y
rinitis
17%
Chiapas
Rinitis
67%
Rinitis y
dermatitis
atópica
8%
Asma
13%
Rinitis y
dermatitis
atópica
20%
Asma
16%
Asma
50%
Asma
y
rinitis
13%
Asma
y
rinitis
23%
Rinitis
54%
Asma
31%
Rinitis
38%
100%
Df
Bt
40%
20%
Promedio
Estados
Figura 4. Prevalencia de las pruebas cutáneas positivas en los
pacientes incluidos en el estudio, por localidad.
Dp
D. siboney*
Df
Acarus siro
De acuerdo al reporte del estudio ISAAC en ocho
ciudades mexicanas, Mérida tiene la mayor prevalencia de asma con 12%, y la más baja fue en Monterrey
con 5%19. Estos valores son parecidos a los nuestros en
cuanto a las diferencias del asma en zonas costeras y
del interior del país.
Las pruebas cutáneas positivas para las especies predominantes en el polvo doméstico, D. pteronyssinus y
D. farinae, alcanzaron el 100 y el 70% respectivamente,
Bt
Suidasia
melanensis
90
Campeche
0%
Chiapas
Estados
Dp
60%
Puebla
Promedio
Campeche
Chiapas
Puebla
Veracruz
Oaxaca
20%
Veracruz
40%
80%
Oaxaca
60%
Tamahulipas
80%
0%
Muestras positivas %
120%
100%
Tamahulipas
Pacientes Positivos (%)
Figura 3. Prevalencia de las manifestaciones alérgicas en los pacientes incluidos en el estudio, por localidad.
Hirstia
domicola
Cheyletus
eruditus
Cheyletus
malaccensis
Figura 5. Frecuencia de aparición de ácaros del polvo en los
diferentes Estados donde se efectuó el muestreo en colchones
de pacientes alérgicos.
y entre 20 y 40% para B. tropicalis en las localidades
donde incluyen el extracto de este ácaro en las pruebas
Tabla 1. Frecuencia de aparición de ácaros de importancia alergénica en los colchones muestreados
Estado
Dp
Df
Bt
Dermatophagoides Acarus Suidasia Hirstia domicola
siboney*
siro
melanensis
Cheyletus
eruditus
Cheyletus
malaccensis
Tamaulipas
100%
60%
40%
40%
10%
Oaxaca
100%
Veracruz
100%
80%
30%
40%
20%
80%
30%
Puebla
100%
90%
Chiapas
100%
100%
Campeche
100%
0%
40%
50%
Promedio
100%
83%
70%
17%
30%
10%
20%
17%
10%
17%
40%
10%
60%
20%
17%
100%
50%
* Primer reporte de la especie para México.
cutáneas. Sin embargo, en lugares donde abunda B.
tropicalis, como Tamaulipas y Veracruz, 40 y 90% respectivamente, no se incluye normalmente esta especie
en el panel de pruebas cutáneas, lo que podría relacionarse a subdiagnóstico de alergia por este ácaro. Sobre
todo por la baja reactividad cruzada que tiene con el
género Dermatophagoides. Es importante conocer la
fuente de alergenos a la que está expuesto el paciente,
cuando se seleccionan los extractos para el diagnóstico
y la inmunoterapia, cuestión que se acentúa en países
como México, con una gran diversidad en la flora, la
fauna y clima.
En México se ha reportado la prevalencia de sensibilización a otros ácaros como por ejemplo D. siboney
y B. tropicalis,16 pero no se ha respaldado el uso de los
extractos con un estudio aerobiológico regional.
La detección de la especie D. siboney por primera vez
en México, en Ciudad del Carmen, Campeche, donde no
se encontró D. farinae, significa que la sensibilización a
D. siboney ha sido ignorada, y confundida quizás con D.
farinae. Esto puede suceder en otras zonas del país con
características climáticas similares. D. siboney es una
especie alergénica importante, de la que han caracterizado sus alergenos principales,21 los que presentan una
reactividad cruzada muy alta con D. farinae. D. siboney
fue considerada endémica de Cuba durante muchos
años. En la actualidad existen reportes de su presencia
en Colombia, Puerto Rico, Argelia y China. En Cuba se
ha desarrollado y se produce un extracto estandarizado
para el diagnóstico y la terapia de pacientes sensibles
a esta especie.
La alergia respiratoria obedece a una sensibilización
a alergenos aéreos con los cuales el paciente está en
contacto a lo largo de su vida. Se requiere una exposición suficientemente prolongada a determinados niveles
ambientales para que un individuo pueda sensibilizarse y
desarrollar una respuesta alérgica. También es fundamental que el sujeto se encuentre predispuesto genéticamente
a desarrollar la respuesta alérgica. Sumados a estos
factores, interviene el medio ambiente que favorece el
establecimiento de estas enfermedades por las alteraciones que provoca en el paciente el hacinamiento, la falta
de higiene, la contaminación, el parasitismo intestinal,
la exposición a estímulos antigénicos e infecciosos en
la infancia.22 Durante el desarrollo del trabajo pudimos
observar que la población estudiada vivía, en su gran
mayoría, en condiciones de hacinamiento o con falta
de ventilación. Además, los pacientes carecen de una
educación ambiental apropiada a las características de
su enfermedad y tienen mascotas como gatos, perros y
aves, con las cuales comparten su propia cama, por lo
que encontramos en las muestras de polvo no sólo ácaros
de la fauna doméstica, sino también, algunas especies de
suelos de tierra, nidos de aves y garrapatas.20
De acuerdo a nuestros hallazgos, hay ácaros del polvo
casero que no están incluidos en el panel de pruebas
cutáneas, lo cual obliga a los médicos a documentarse
sobre la sensibilización a nuevos alergenos.
Creemos que este estudio contribuirá entre los
alergólogos, a despertar el interés por conocer otros aeroalergenos a los que están expuestos los pacientes, para
ofrecer diagnósticos correctos y tratamientos efectivos.
91
Los resultados obtenidos, en cuanto a la aparición
de nuevas especies de ácaros, justifican el trabajo y
avalan la posible realización de estudios similares en
otras regiones del país, con mayor número de pacientes.
CONCLUSIONES
9.
10.
Observamos congruencia entre la presencia de D. pteronyssinus y D. farinae en los colchones de pacientes
alérgicos y la sensibilización a estos ácaros mediante
pruebas cutáneas. Recomendamos incluir los extractos
de Blomia tropicalis y D. siboney, en el panel de pruebas
cutáneas, durante la evaluación diagnóstica de pacientes
con alergia respiratoria.
11.
12.
13.
Agradecimientos a los colaboradores
Por su contribución y apoyo a este estudio a los doctores:
Dra. María E. Godínez Hernández (Salina Cruz, Oaxaca), Dra. Ana B. Sotelo Ocampo (Tampico, Tamaulipas),
Lic. Gabriel González Hernández (Fortín, Veracruz), Dr.
Juan M. López Miranda (Tuxtla Gutiérrez, Chiapas),
Dr. José G. Castro Velásquez (Ciudad del Carmen,
Campeche).
14.
15.
16.
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Revista
México
Artículo original
Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de
Dermatophagoides pteronyssinus para inmunoterapia
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: la rinitis alérgica y el asma son las enfermedades alérgicas con mayor prevalencia. Dermatophagoides
pteronyssinus es una de las causas de enfermedades alérgicas
con mayor relevancia clínica.
Objetivos: estandarizar la potencia biológica en Unidades
Alergénicas Bioequivalentes (BAU) de extractos alergénicos
de Dermatophagoides pteronyssinus de tres laboratorios
mexicanos.
Material y métodos: estudio experimental, prospectivo,
transversal, cuantitativo desarrollado en pacientes alérgicos
a Dermatophagoides pt. De acuerdo al protocolo de la FDA,
se aplicaron extractos de Dermatophagoides pt, de tres laboratorios mexicanos, por vía intradérmica, en diluciones al
triple, a partir de la dilución 15, en orden decreciente, hasta
obtener un eritema con S > 50 mm. Se midió la concentración
de proteínas de los extractos de cada fabricante. El análisis
estadístico se hizo mediante regresión logística, análisis de
varianza de una vía y la prueba de Bonferroni.
Resultados: se incluyeron 20 pacientes adultos, 11 mujeres y
9 hombres, con edades entre 16 y 45 años. Cuatro pacientes
tenían rinitis más asma alérgica y 16 sólo tenían rinitis alérgica.
No se presentaron reacciones anafilácticas sistémicas. Los
coeficientes de correlación de la regresión lineal de la dosis/
respuesta fueron para Allerstand r= 0.55, Allergomex r= 0.54
y Allerquim r= 0.57 (p=0.001). Las diluciones calculadas correspondientes a 100 000 BAU/mL para cada extracto fueron:
Allerstand 1:26195, Allergomex 1:26341 y Allerquim 1:73993.
La concentración de proteínas (mcg/mL) fue: Allergomex 63,
Allerquim 65 y Allerstand 154.
Conclusiones: se estableció la potencia biológica de cada
extracto probado. Encontramos diferencias significativas en
la equivalencia biológica entre los extractos de los tres laboratorios. La prueba mostró un perfil de seguridad adecuado.
Background: Allergic rinitis and asthma are the more frequent
allergic diseases. Dermatophagoides pteronyssinus is one of
the more clinically relevant causes of allergic diseases.
Objectives: To standardize the biological potency Allergenic
Bioequivalent Units (BAU) of Dermatophagoides pteronyssinus
allergen extracts of three Mexican laboratories.
Material and methods: This experimental, prospective, transversal, quantitative study included patients allergic to house
dust mites. According to the FDA protocol, allergenic extracts
of Dermatophagoides pteronyssinus from three Mexican manufacturers, were injected intradermally in threefold dilutions, until
get an midpoint orthogonal diameters 50 mm erythema sum.
Statistical analysis was done using logistic regression, one-way
analysis of variance and Bonferroni test.
Results: We included 20 adult patients, 11 women and 9 men,
aged between 16 and 45 years. Four patients had allergic
asthma and rhinitis and 16 only had allergic rhinitis. There were
no systemic anaphylactic reactions. Correlation coefficients
of linear regression of the dose/response were to Allerstand
r=0.55, Allergomex r=0.54 and Allerquim r=0.57(p=0.001).
Dilutions calculated for 100,000 BAU/ml for each extract
were Allerstand 1:26295, Allergomex 1:26341 and Allerquim
1:73993. The protein concentration (mcg/mL) was: Allergomex:
63, Allerquim 65, Allerstand 154.
Conclusions: It was established the biological potency for
each tested extract. We have found significant differences in the
biological equivalence among the extracts from the three manufacturers.The procedure showed an adequate safety profile.
Palabras clave: alergenos, estandarización, potencia biológica, unidades alérgicas bioequivalentes, Dermatophagoides
Key words: Allergens, standardization, biological potency,
bioequivalent allergy units, Dermatophagoides.
93
Moctezuma-Trejo C y Becerril-Ángeles M
L
os extractos alergénicos son mezclas heterogéneas de composición variable, formados
por productos biológicos solubles como
proteínas alergénicas y no alergénicas.
La inmunoterapia específica con alergenos, es el
único tratamiento específico, que modifica el curso de
las enfermedades alérgicas, que afectan a 30% de la
población de países industrializados.1 Sin embargo, la
inmunoterapia puede causar reacciones adversas y fallas
en la eficacia y efectividad, que se han relacionado a la
baja calidad de los extractos alergénicos. Esta situación
se está modificando con técnicas de biología molecular,
que permiten clonar proteínas muy alergénicas para crear
extractos recombinantes de alta calidad, que reducen los
efectos adversos, al seleccionar solo las proteínas de
importancia biológica y mejorar la eficacia y efectividad
del tratamiento.2-4
Entre los alergenos de mayor relevancia clínica, se
encuentra el ácaro del polvo Dermatophagoides pteronyssinus,2,3,5-8 del cual se conocen las principales proteínas
involucradas en la etiología de enfermedades alérgicas.
El alergeno mayor de esta especie de ácaro, Der p 1, es
una cisteín-proteasa y fue el primer alergeno clonado. 9,10
Cerca de 80% de las personas con alergia a los ácaros del
polvo casero poseen IgE contra los alergenos de ácaros
del grupo 1 y más del 90% contra los del grupo 2.8,11-14
Los extractos alergénicos han sido utilizados para el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades alérgicas,
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Unidad Médica de Alta
Especialidad, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México DF.
Correspondencia: Dr. Martín Becerril-Ángeles. Alondra 42,
colonia El Rosedal, CP 04330, México, DF. Correo electrónico:
[email protected]
Los autores se declaran sin conflictos de intereses para este
artículo.
Recibido: 15 de agosto de 2013.
Aceptado: 10 de septiembre de 2013.
Este artículo debe citarse como: Moctezuma-Trejo C, BecerrilÁngeles M. Estandarización de la potencia biológica de extractos
alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus para inmunoterapia. Revista Alergia México 2013;60:93-99.
94
basados en la reacción de hipersensibilidad de tipo I
desde 1911.15-18 Sin embargo, los extractos de uso clínico
cotidiano, cuyas etiquetas de los fabricantes describen el
mismo contenido, tienen cantidades diferentes de constituyentes alergénicos y no alergénicos, y difieren también
en su concentración protéica y potencia biológica, como
resultado de diferentes procesos de manufactura. La variabilidad en la composición alergénica de los extractos
utilizados en el diagnóstico y tratamiento impide a los
médicos tratantes, tener confiabilidad y certeza diagnóstica, y genera incertidumbre acerca de la seguridad
y eficacia de la inmunoterapia. Los recursos técnicos y
científicos actuales, mediante el proceso de estandarización, permiten conocer la concentración protéica y
la potencia biológica de los extractos alergénicos, para
disponer de productos seguros, de alta calidad y eficaces
en la práctica clínica.19-23
Los métodos inmunoquímicos, usados para el control
de lotes de extractos alergénicos, se basan en la unión in
vitro de IgE a moléculas de alergenos, sin embargo, no
determinan la capacidad de los alergenos de inducir una
reacción alérgica in vivo, es decir, la potencia biológica.
La potencia biológica de los extractos alergénicos se
establece mediante un procedimiento protocolizado con
pacientes alérgicos.22-24
El Centro para la Evaluación e Investigación de
Biológicos (CBER), de la FDA en Estados Unidos, desarrolló un método de estandarización de alergenos basado
en la potencia biológica de los extractos, con pruebas
cutáneas intradérmicas cuantitativas, que expresa los
resultados en Unidades Alergénicas Bioequivalentes
(BAU). La dilución del alergeno aplicado en forma
intradérmica para determinadas BAU, que produce 50
mm en sus diámetros transversos sumados de eritema
(ID50EAL). Es el procedimiento vigente de referencia
de los extractos alergénicos en EEUU.25-27
El objetivo del estudio fue estandarizar la potencia
biológica en Unidades Alergénicas Bioequivalentes
(BAU) de extractos alergénicos de Dermatophagoides
pteronyssinus de tres laboratorios mexicanos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio observacional, prospectivo, transversal,
cuantitativo, analítico y descriptivo se desarrolló en el
Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, del Centro
Médico Nacional “La Raza” del IMSS, entre Noviembre
de 2012 y Febrero de 2013. El protocolo fue aprobado
por el Comité Local de Ética e Investigación, con el
número R-2013-3501-31.
Población de estudio. Se identificaron pacientes con
diagnóstico de asma y/o rinitis alérgica, con pruebas cutáneas por punción (prick) positivas con Dermatophagoides
pteronyssinus. Se entrevistó a los candidatos, y se les
explicaron los objetivos y características del estudio, se
solicitó y se obtuvo el consentimiento informado de los
pacientes participantes. Se reunió un número de veinte
pacientes para realizar el estudio. Los pacientes seleccionados no habían sido tratados con inmunoterapia y
evitaron usar antihistamínicos siete días antes del estudio.
Extractos alergénicos. Se utilizaron extractos
alergénicos en dilución peso/volumen 1:100, de los
laboratorios Allergomex (México. Lote: 08200 0503),
Allerquim (México. Lote: AD 020-12) y Allerstand
(México. Lote: 205-001).
Pruebas cutáneas. Previa asepsia y antisepsia de la
piel de un brazo, se dibujó con marcador el número de
la dilución del extracto, y una letra que identificó a cada
laboratorio (M,Q,ó S: Allergomex, Allerquim ó Allerstand). Se inyectó en la dermis del brazo 0.05 mL del
alergeno a diluciones al triple, a partir de la dilución 15
en orden decreciente, con el bisel de la aguja hacia arriba, para producir una induración de 3 mm de diámetro.
Para el control positivo se aplicó histamina (0.01mcg/
mL) por vía intradérmica. El control negativo fue con la
aplicación intradérmica de solución diluyente de Evans.
Después de 15 minutos de inyectados los extractos y
controles, se midió el contorno del eritema y se dibujó
sobre cinta adhesiva transparente sobre la piel, la cual
después se adhirió a la hoja de resultados.
Se midieron los diámetros del eritema en yuxtaposición y la suma de ambos se utilizó para su análisis. La
dilución del extracto que produjo la suma de diámetros
de 50 mm indica la unidad de BAU. Dado que la curva
termina en cero, la pendiente es gradual y la determinación es precisa.
Cuantificación de proteínas. Se midió la concentración de proteínas de cada extracto alergénico en su
presentación de 1:100 peso/volumen, mediante la técnica
de Bradford.28
Análisis estadístico
Se hizo un análisis descriptivo de las variables “suma
de diámetros”, “diámetro menor” y “diámetro mayor”,
mediante medidas de tendencia central y dispersión
(promedio y error estándar). También se hizo el conteo
de los sujetos en cada una de las diluciones de cada uno
de los extractos.
Con la finalidad de comparar los promedios de las
variables, de los grupos de extractos y las diluciones,
se hizo un análisis de varianza de una vía (ANOVA).
Para obtener la dilución que produce una suma de
diámetros de 50 mm, se hicieron los siguientes cálculos:
a) Se generó un gráfico de diámetros mínimos, promedio
y máximos para cada una de las diluciones de los diferentes extractos, y b) Se obtuvo el promedio de dilución
con el que se obtiene la suma de los diámetros.
RESULTADOS
Se incluyeron 20 pacientes adultos con edades entre 16
y 45 años (media 28 años), 11 mujeres y 9 hombres.
Todos los pacientes tenían resultados positivos recientes
de pruebas cutáneas con Dermatophagoides pt. Cuatro
pacientes tenían rinitis con asma alérgica y 16 pacientes
sólo tenían rinitis alérgica.
Durante la aplicación de las pruebas no se presentaron
reacciones adversas. Todos los pacientes manifestaron
prurito local, que remitió unos minutos después de aplicar las pruebas. Se observó respuesta a la histamina en
todos los pacientes. En la Tabla 1 se presenta el promedio
de la dilución con que se alcanzó la sumatoria mayor y
menor esperada de los diámetros de eritema.
La Tabla 2 muestra el coeficiente de correlación
entre las diluciones del extracto alergénico y el eritema
que provoca la suma de diámetros de 50 mm. La cual
fue SE=50 mm: para Allerstand r= 0.55, para Allergomex fue r= 0.54 y para Allerquim r= 0.57 (0.001).
La respuesta biológica atribuible a los pacientes fue
para Allerstand: 0.45, para Allergomex: 0.46 y para
Allerquim: 0.43. Se observó una relación inversamente
proporcional entre las diluciones de los extractos y los
diámetros del eritema (Figura 1). La mediana de SE=50
mm fue significativamente menor con el extracto de
Allergomex. La potencia biológica equivalente a 100
000 BAU/mL con el laboratorio Allerstand fue con la
95
Tabla 1. Valores de los diámetros del eritema y el promedio de dilución con que se alcanza la suma de 50 mm de los diámetros
Laboratorios
Media
Mediana
Mínimo
Máximo
Desv. típ.
Allergomex Diámetro Mayor
Allergomex Diámetro menor
Allergomex Suma de los diámetros
Allerquim Diámetro Mayor
Allerquim Diámetro menor
Allerquim Suma de los diámetros
Allerstand Diámetro Mayor
Allerstand Diámetro menor
Allerstand Suma de los diámetros
Histamina Diámetro Mayor
Histamina Diámetro menor
Histamina Suma de los diámetros
29.975
21.7
48.825
28.05
20.625
48.675
30.25
21.325
51.575
52.75
37.85
90.35
30
22
46.5
28
22
50.5
29.5
20
49.5
50.5
35
87
11
10
20
14
10
24
18
10
30
40
27
70
64
35
75
40
33
71
48
40
83
75
100
140
10.15
6.47
14.68
7.73
5.74
12.51
9.15
7.05
15.33
9.63
15.45
15.67
Promedio de Dilución*
4.3 ± 0.85
6.6 ± 0.87
6.1 ± 0.9
*El promedio de dilución para cada laboratorio es el calculado para obtener la suma promedio de los diámetros que se alcanzaron
para los 3 laboratorios. La cual fue diferente para cada uno de ellos
Tabla 2. Coeficiente de regresión (B) y correlación (R) de las diluciones de los alergenos; cálculo de la dilución requerida para
una sumatoria (S) de 50 mm.
Modelo
B
Allergomex Dilución
Allerquim Dilución
Allerstand Dilución
-
Error típ. B
R
Pb Respuesta individual
2.36
1.91
2.30
0.54
0.57
0.55
0.46
0.43
0.45
9.22
8.22
9.28
Cálculo de la dilución*
-
Sig.
5.42
6.09
5.39
0.00
0.00
0.00
70
60
50
40
30
20
3
4
5
Allergomex Dilución
6
80
70
60
50
40
30
20
5
6
7
8
9
Allerstand Suma de los diámetros
80
Allerquim Suma de los diámetros
Allergomex Suma de los díametros
*Smm/B±Error típ. B
90
80
70
60
50
40
30
4
Allerquim Dilución
5
6
7
8
Allerstand Dilución
Figura 1. Correlación de la suma de los diámetros del eritema y la dilución del alergeno por laboratorio.
dilución logarítmica con base 3 =5.39, correspondiente
a una dilución p/v de: 26 195; con Allergomex fue con la
dilución logarítmica con base 3 = 5.42, correspondiente
96
a una dilución p/v de: 26 341 y con Allerquim fue con la
dilución logarítmica con base 3 = 6.09, correspondiente
a una dilución p/v de: 73 993.
8
Promedio de dilucíon
7
6
5
4
3
2
1
0
Allergomex
Allerquim
Alllerstand
Figura 2. Prueba de ANOVA y análisis de Bonferroni que muestra
las diferencias de las diluciones de los extractos que producen
50 mm de eritema.
Se encontraron diferencias significativas en el promedio de dilución de los extractos Allergomex vs. Allerquim (p<0.001), entre
Allergomex y Allerstand (p<0.001) y entre Allerquim y Allerstand
(p=0.018).
Encontramos diferencias significativas en el promedio de dilución entre los extractos Allergomex vs
Allerquim (p<0.001), entre Allergomex vs Allerstand
(p<0.001) y entre Allerquim vs Allerstand (p=0.018).
Figura 2.
La concentración de proteínas (mcg/mL) para los
extractos alergénicos de los laboratorios fueron: Allergomex: 63, Allerquim 65 y Allerstand 154.
DISCUSIÓN
La eficacia de la inmunoterapia depende en gran parte
en el uso de extractos alergénicos de buena calidad, estandarizados bajo las normas respectivas, y elaborados
según las buenas prácticas de fabricación.
La meta de la estandarización de los extractos alergénicos, es determinar su potencia biológica para tener un
uso seguro y eficaz en la práctica clínica alergológica.2-4
Es necesario que en la estandarización, los fabricantes produzcan extractos alergénicos homogéneos, de
acuerdo a un estándar de referencia interno. La estandarización implica el uso de métodos in vivo o in vitro que
den un margen adecuado de seguridad/eficacia.29 Una
ventaja de conocer la potencia biológica de un extracto,
es que puede servir como referencia para estandarizar
otros lotes del mismo alergeno, así como extractos de
otros laboratorios.30
La estandarización biológica, tiene la finalidad de
establecer las unidades de potencia, en nuestro caso
100,000 BAU, que puede ser referencia de la actividad
alergénica de otros extractos.30 Mediante este método,
los extractos etiquetados con las mismas BAU, se espera
que produzcan respuestas alérgicas similares en pacientes con una sensibilidad cutánea parecida, y que puedan
utilizarse de forma intercambiable y segura en la práctica
clínica. Al tratarse de un método in vivo, la estandarización biológica se aproxima más a una respuesta real,
y ayuda al clínico a prevenir reacciones anafilácticas al
saber el comportamiento biológico del alergeno.2-4
En la estandarización de alergenos también se utilizan
métodos in vitro como isoelectroenfoque, electroforesis
SDS-PAGE, inmunoblotting de IgE y radioinmunoelectroforesis cruzada (CRIE), que se aproximan a la
concentración de alergenos del extracto, y la respuesta
del individuo se mide de manera indirecta.31 La precisión de estos métodos depende de la disponibilidad
de un suero humano adecuado, de la composición del
“pool” de sueros y del extracto alergénico utilizado
como estándar de referencia, lo que agrega complejidad
al estudio.24-27,29-34 Sin embargo, el método de elección
dependerá de los recursos disponibles.
Una de las limitantes de cualquier bioensayo, reside en la variación de la sensibilidad de cada persona
incluida en el estudio, es decir, la respuesta atribuible
al individuo, que se debe considerar al comparar la potencia alergénica total de las vacunas. Para disminuír la
variabilidad, las pruebas se deben aplicar en pacientes
con sensibilización conocida. 24-27,29-34 En el análisis de
este estudio, se observó que la respuesta atribuible al
paciente tuvo una variación del 43 al 45%, pero fue
mayor la respuesta atribuible al extracto (57%), lo que
indica que el procedimiento fue adecuado. El tamaño
promedio del eritema registrado fue diferente para cada
uno de los extractos probados, lo cual se relaciona a un
efecto biológico diferente.
Encontramos una correlación dosis/respuesta de
r=>0.5 para los tres extractos probados, que difiere
del >0.85 reportado con extractos de pólenes por otros
autores.30 El eritema producido al inyectar las diferentes diluciones de los tres extractos probados tuvo un
97
comportamiento muy parecido, que sólo se pudo diferenciar durante su análisis. No se conocen reportes de
estandarización de alergenos de manufactura mexicana,
y es posible que nuevos estudios muestren resultados
diferentes. Elegimos el método de estandarización de
la FDA,35 que se basa en el diámetro del eritema, para
obtener resultados confiables por el amplio rango de
diluciones, lo cual permite determinar de forma precisa
la unidad de potencia estandarizada de los extractos
probados, como sucedió en nuestro estudio.
No obstante que aplicamos los extractos por vía
intradérmica, el método SE=50 mm que utilizamos fue
seguro. Los pacientes sólo presentaron prurito local.
El contenido de proteínas de los extractos alergénicos
producidos en México se ha relacionado a la intensidad de
las pruebas cutáneas,36 pero en nuestro caso, aún cuando
hubo diferencia en la concentración de proteínas, los
resultados de las pruebas cutáneas fueron muy parecidos.
En el futuro, es probable que los alergenos recombinantes proporcionen estándares primarios para el
análisis de alergenos que no necesiten de un protocolo
de estandarización, y una base para el desarrollo de
nuevos productos para el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades alérgicas, que por el momento no están
disponibles.32-34
La posibilidad de contar con productos nacionales
estandarizados, sin duda tendrá un impacto positivo en
la mejora de la eficacia y seguridad en el tratamiento de
enfermedades alérgicas. De manera ideal, solo deberían
utilizarse productos estandarizados para ofrecer una
práctica clínica confiable. Por lo tanto, es importante
conocer los métodos de estandarización, para el uso
óptimo de extractos alergénicos en la atención de pacientes alérgicos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
CONCLUSIONES
Se determinó la potencia biológica en BAU de cada uno
de los tres extractos alergénicos de Dermatophagoides
pteronyssinus probados. Observamos una diferencia
significativa en la potencia biológica entre los extractos.
El contenido de proteínas de los extractos es diferente.
El método de estandarización mostró un margen de
seguridad adecuado y puede reproducirse para otros
alergenos de relevancia clínica.
98
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99
Revista
México
Artículo original
Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores
mexicanos
Martín Becerril-Ángeles,1 Marco Núñez-Velázquez,1 Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja
Africanizada SAGARPA2
Resumen
Abstract
Antecedentes: la alergia a veneno de Himenópteros tiene
una prevalencia baja en la población general, pero en los
apicultores puede ser de hasta 42%. La exposición a picaduras de abeja confiere un riesgo alérgico ocupacional a los
apicultores, y les causa sensibilización durante los primeros
años, y en aquellos con exposición continuada a largo plazo
induce tolerancia inmunitaria.
Objetivo: conocer algunos factores de riesgo de reacciones
alérgicas por picaduras de abeja en una muestra de apicultores, mediante una encuesta autoaplicada.
Material y métodos: se aplicó una encuesta a apicultores de
todo el país, con preguntas acerca de su edad, sexo, tiempo de
dedicarse a la apicultura, número promedio de picaduras por
mes y tipos de reacciones por picaduras. Se calculó el riesgo
relativo y OR para algunos factores de riesgo.
Resultados: se obtuvieron 1541 cuestionarios completos. La
edad promedio fue de 37 años. Hubo 1289 hombres (84%) y
252 mujeres. El tiempo promedio de exposición a picaduras
de abeja fue de 7.2 años, y el número de picaduras por mes
promedió 33. En 14.5% de los apicultores hubo antecedentes
familiares atópicos, y 20% tenían atopia personal. En 125
(8%) apicultores hubo reacciones alérgicas locales y refirieron
reacciones sistémicas 32 (2%). El riesgo relativo de alergia a
veneno de abeja en quienes tenían antecedentes familiares
atópicos fue de 3.9 (IC 1.7-9.2), de 3.2 (IC 1.12-9.33) en quienes tenían menos de 4 picaduras por mes, de 0.97 (IC 0.950.98) en los expuestos más de 20 años y 0.32 (IC 0.1-0.8) en
los mayores de 50 años de edad. Los apicultores con menos
de 10 años de exposición tuvieron OR de 4.33 (IC 0.5-33.9).
Conclusiones: los factores de riesgo observados para hipersensibilidad a veneno de abeja en apicultores fueron: antecedentes familiares atópicos, menos de 10 años de exposición y
menos de 4 picaduras por mes. Como probables factores de
protección encontramos la exposición por más de 20 años y
personas mayores de 50 años.
Background: Allergy to Hymenoptera venom has a low prevalence in the general population, but in beekeepers could be
as high as 42%. The exposure to bee sting confers an occupational allergic risk to beekeepers, causing them sensitization
during the first years, which if continues for a long time may
induce immune tolerance.
Objective: To know some risk factors of allergic reactions to
honey-bee stings in a sample of beekeepers through a selfapplied questionnaire.
Material and methods: A self-applied questionnaire was
performed by beekeepers from the whole country, with questions about age, sex, time of beekeeping activities, average
number of stings per month and types of post-sting reactions.
The relative risk and the odds ratio were calculated for some
risk factors.
Results: A total of 1541 questionnaires were completed. The
average age was 37 years. There were 1289 (84%) men and
252 women. The average time of exposure to honey-bee sting
was 7.2 years, and the number of stings per month averaged
33. There was atopic family history in 14.5% of the beekeepers,
and 20% of them had personal atopy. In 125 (8%) beekeepers
there were local allergic reactions and in 32 (2%) there were
systemic allergic reactions. The relative risk for allergy to
honey-bee venom in whom had atopic family history was 3.9
(CI 1.7-9.2), in those with less than 4 stings per month was
3.2 (CI 1.12-9.33), in those with more than 20 years exposure
was 0.97 (CI 0.95-0.98) and for those over 50 years of age
was 0.32 (CI 0.1-0.8). Beekeepers with less than 10 years of
exposure had OR of 4.33 (CI 0.5-33.9).
Conclusions: The risk factors observed for hypersentivity to
honey-bee venom in beekeepers were: atopic family history,
less than 10 years of exposure and less than 4 stings per
month. As probable protective factors we found the exposure
for over 20 years and persons older than 50 years of age.
Palabras clave: abejas, veneno, hipersensibilidad, anafilaxia,
factores de riesgo, apicultores.
Key words: honey-bee, hypersensitivity, anaphylaxis, beevenom, risk factors, beekeepers
100
S
e ha observado que los apicultores y sus familiares tienen riesgo alto de desarrollar alergia
al veneno de abeja.1 Los apicultores también
tienen riesgo de presentar otras enfermedades
alérgicas como asma, rinitis alérgica y dermatitis de
contacto por la exposición a productos apícolas como el
propóleo.2 La mayoría de los apicultores se sensibiliza al
veneno de abeja en los primeros 18 meses de exposición
laboral.3 La sensibilización con veneno de abeja ocurre
en más de 30% de los adultos en las semanas siguientes a
la picadura.4 La sensibilización puede ser auto-limitada,
pues se ha observado que entre 30% y 50% de los casos
remite después de 5 a 10 años.5 La prevalencia de reacciones alérgicas sistémicas por picadura de himenópteros
en la población general es de 0.15% a 3.3%, mientras que
en apicultores de otros países es entre 14% y 42%.6 El
principal compuesto del veneno de abeja es la melitina
que junto con el péptido 401, causan daño celular directo
y liberación de histamina por células efectoras; entre los
compuestos alergénicos destaca la fosfolipasa A2, considerada como el antígeno mayor del veneno de abeja,
otro componente de importancia es la hialuronidasa.
Se ha estimado que la dosis letal de veneno de abeja en
personas no alérgicas es de 500 a 1500 picaduras para un
adulto. Las reacciones anafilácticas no son predecibles
1
2
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio
Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto
Mexicano del Seguro Social, México, DF.
Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural,
Pesca y Alimentación, México, DF.
Correspondencia: Dr. Martín Becerril-Ángeles. Alondra 42,
colonia El Rosedal, CP 04330, México, DF. Correo electrónico:
[email protected]
artículo.
Recibido: 4 de junio 2013.
Aceptado: 12 de agosto 2013.
Este artículo debe citarse como: Becerril-Ángeles M, NúñezVelázquez M, Grupo del Programa Nacional de Control de la
Abeja Africanizada SAGARPA. Factores de riesgo de alergia
al veneno de abeja en apicultores mexicanos. Revista Alergia
México 2013;60:100-104.
por la dosis, y en personas alérgicas una sola picadura
de abeja puede causar la muerte por anafilaxia.7, 8
Las picaduras de abeja pueden causar reacciones
locales (pequeñas y grandes), reacciones bifásicas y
reacciones sistémicas o anafilácticas.9 Cuanto mayor es
la cantidad del veneno inoculado mayor es la reacción
que se presenta, 90% del veneno del saco se libera en
los primeros 20 segundos, y el total se puede inocular
en 1 minuto, por lo cual se recomienda retirar el aguijón
de inmediato, sin importar el método, para prevenir la
anafilaxia en personas alérgicas.10,11
Para el diagnóstico de alergia a veneno de Himenópteros se requiere elaborar una historia clínica completa,
orientada a los antecedentes atópicos, el número de
picaduras, sitios afectados, relación temporal picaduras/síntomas, tipos de síntomas y lesiones, tratamiento
empleado, desenlace del episodio y las complicaciones
presentadas. El abordaje clínico debe complementarse
con pruebas cutáneas con los venenos específicos y con
anticuerpos IgE especie-específicos. Los resultados se
deben interpretar de forma integral en el contexto clínico
de cada paciente. Hay que considerar que hasta 25% de
los adultos sanos presenta pruebas cutáneas positivas.12
Para el tratamiento de las reacciones alérgicas a veneno
de abeja se utilizan medidas preventivas y de educación,
el manejo ambulatorio puede realizarse cuando la reacción es leve y localizada. Si la reacción es sistémica
debe brindarse tratamiento de urgencia hospitalario. La
inmunoterapia especifica es el tratamiento a largo plazo
que previene futuras reacciones y está indicada en pacientes con historia de reacciones sistémicas a picaduras
de abejas e IgE positiva a veneno de abeja mediante
pruebas cutáneas o Ac IgE séricos-específicos. 9.13
MATERIAL Y MÉTODOS
Se aplicó una encuesta a personas dedicadas a la apicultura, de cualquier edad y sexo, con la capacidad para
responder un cuestionario escrito. Se distribuyeron tres
mil cuestionarios en las delegaciones estatales del Programa Nacional de Control de la Abeja Africana, de la
Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural,
Pesca y Alimentación en México. Cada apicultor que
aceptó participar voluntariamente respondió preguntas
referidas a edad, sexo, antecedentes personales y fami-
101
Becerril-Ángeles M y col.
liares de enfermedades alérgicas, tiempo de exposición
a picaduras de abeja, promedio de picaduras por mes y
tipos de reacciones por picaduras (locales, sistémicas y
muertes). Los cuestionarios incompletos o de personas
con menos de 6 meses de trabajar con abejas, fueron
descartados para el análisis de resultados. En el análisis
estadístico se calcularon medidas de tendencia central,
el riesgo relativo y OR para algunos factores de riesgo.
RESULTADOS
Se obtuvieron y analizaron 1541 cuestionarios completos. La edad promedio fue de 37 años (8-85); hubo
1289 hombres (84%) y 252 mujeres. El tiempo promedio
de exposición a picaduras de abeja fue de 7.2 años y
el de picaduras por mes fue de 33. (Tabla 1) Tuvieron
antecedentes alérgicos familiares 14.5% de los casos y
alergia personal 20%. Refirieron reacciones alérgicas
locales 125 personas (8%) y sistémicas 32 casos (2%). Se
reportaron 6 casos de familiares muertos por picaduras.
El riesgo relativo de alergia a veneno de abeja fue de 3.9
(IC 1.7 a 9.2) en quienes tenían antecedentes familiares
alérgicos, 3.2 (IC 1.12 a 9.33) en los que tenían menos
de 4 picaduras/mes; 0.32 (IC 0.1 a 0.8) para los mayores
de 50 años; obtuvimos OR de 4.33 (IC 0.5 a 33.9) en
quienes tenían menos de 10 años de exposición. (Tabla 2)
DISCUSIÓN
La apicultura es una actividad importante en México, con
cerca de 41,000 productores y distribuidores. Se tienen
inventariadas 1.9 millones de colmenas, la producción
Tabla 1. Datos demográficos de 1541 apicultores
n=154
Sexo: Hombre/Mujer
1289 (84%) / 252 (16%)
Edad en años: media
37 (8-85)
Atopia familiar
127 (14.5%)
Atopia personal
308 (20%)
Años de exposición laboral:
7.2
promedio
Picaduras por mes: promedio
33
Reacciones alérgicas locales
125 (8.1%)
Reacciones sistémicas
32 (2%)
102
Tabla 2. Factores de riesgo para reacciones sistémicas por
veneno de abeja.
Atopia familiar
Menos de 10 años de exposición
Más de 20 años de exposición
Menos de 4 picaduras por mes
Más de 50 años de edad
RR 3.9 (1.7-9.2)
RR 4.33 (0.5-33.9)
RR 0.973 (0.959-0.988)
RR 3.2 (1.12-9.33)
RR 0.32 (0.1-0.8)
anual de miel en el decenio 2000-2010 superó las 56 mil
toneladas, y se exportaron 25 mil toneladas de miel al
año, lo que coloca a México como el tercer exportador
mundial. La llegada de las abejas africanizadas a México
en 1986, produjo colonias con introgresión de genes,
estas colonias con mitotipo africano producen menos
miel, tienen un comportamiento más defensivo y son un
poco más pequeñas que las europeas.14 Los cambios en
el comportamiento de las abejas africanizadas favorece
los ataques a apicultores y sus familias.
En nuestro estudio encontramos como factores de
riesgo para presentar reacciones alérgicas al veneno
de abeja, el antecedente familiar de atopia, un periodo
corto como apicultor, y un número bajo de picaduras
por mes. De lo cual podemos inferir que la susceptibilidad atópica asociada a una exposición alergénica de
baja intensidad en un periodo corto de tiempo podría
inducir sensibilización. Por otro lado, observamos
que la exposición mayor a 20 años y un número alto
de picaduras por mes pueden actuar como factores de
protección alérgica, de manera parecida a lo reportado
por Münstedt15 en una encuesta de 1053 apicultores en
Alemania. Este autor encontró como factores de riesgo,
el antecedente de alergia presente en 15% de apicultores con reacciones sistémicas, en contraste a 2.8%
de quienes no tenían ese antecedente. También reportó
que ocurrían reacciones más graves en la primavera,
aparentemente asociadas a síntomas de rinitis mientras
atendían las colmenas, y una relación inversa entre la
edad, el número de años como apicultor, el número
de colmenas atendidas y el índice de masa corporal.
Otros estudios también han demostrado la asociación
del antecedente atópico con el riesgo de reacciones
alérgicas al veneno de abeja, en una encuesta en 444
apicultores de Turquía, encontraron reacciones sistémicas por picaduras en 6.5%, y reacciones anafilácticas
en 2%; las reacciones sistémicas estuvieron asociadas
a rinitis alérgica, alergia alimentaria y asma.16 En 191
apicultores Finlandeses el riesgo de reacción sistémica por picaduras fue 4 veces más si el apicultor tenia
síntomas nasales u oculares mientras se exponía a las
colmenas, y aumenta 2 veces si tiene menos de 15 años
como apicultor.17 En un grupo de 852 apicultores de
Gran Bretaña se encontraron como factores de riesgo
de reacciones sistémicas a picaduras de abejas: sexo
femenino, tener familiares alérgicos al veneno de abeja
y usar antihistamínicos antes de atender la colmena, y
se consideró como factor protector tener de 75 a 150
picaduras por año, pero a diferencia de otros estudios,
reportan el antecedente de atopia como un factor protector.18 Se ha descrito que los apicultores con más de
200 picaduras al año no presentan reacciones alérgicas y tienen pruebas cutáneas negativas con veneno
de abeja; los que tienen menos picaduras presentan
pruebas cutáneas positivas y sus niveles de IgE son
menores; parece que en los apicultores aumenta la
incidencia de reacciones alérgicas, con una tendencia
a disminuir los síntomas conforme aumentan los años
de exposición.19-21 Los apicultores con 6 picaduras por
mes cursan con ausencia de IgE específica y se observa
una correlación directa entre el número de picaduras y
los niveles de IgG4 especifica.22 Se ha observado que
las picaduras frecuentes de abeja, inducen el cambio
de células Th1 y Th2 a células Treg tipo 1, secretoras
de IL-10, de manera sostenida mientras persiste el
estímulo del veneno de abeja.23 Se ha documentado el
riesgo de reacciones sistémicas en los apicultores: La
IgE específica de veneno de abeja >1.0 kU/L incrementa 12 veces el riesgo; el riesgo es de 10 veces mayor si
el apicultor tiene síntomas respiratorios al trabajar las
colmenas; el riesgo es de 9 veces si tiene menos de 8
años como apicultor; si ya hubo una reacción sistémica
previa, el riesgo de una nueva reacción es de 8 veces.24
El tratamiento ideal en los apicultores con reacciones
alérgicas sistémicas a veneno de abeja es cambiar de
actividad, sin embargo, por motivos socioeconómicos
en muchos casos esto no es posible, y en ellos la inmunoterapia con veneno es una alternativa que les puede
proteger contra las reacciones sistémicas, y les permite
conservar sus empleos. En el seguimiento de 63 apicultores con inmunoterapia, que continuaban su trabajo con
abejas y tuvieron una media de 18 picaduras, sólo en un
caso se reportaron síntomas alérgicos leves.25
Nuestro estudio tiene algunas debilidades, la primera es que no hicimos una entrevista directa con los
apicultores, debido a la imposibilidad de viajar a cada
estado, sino que el cuestionario fue aplicado por los representantes del PNCAA, quienes no son médicos y no
pudieron aclarar el tipo de reacciones de los apicultores
al contestar la encuesta. La segunda, fue el bajo número
de cuestionarios respondidos en relación al número de
apicultores registrados, lo que se debe a la dificultad de
convocar a apicultores, que muchas veces residen en lugares lejanos de las ciudades. Sin embargo, presentamos
la encuesta con la mayor muestra de apicultores hasta
ahora publicada. Una probable fuente de sesgo es que
los apicultores participantes tuvieron el interés personal
por haber sufrido reacciones alérgicas por picaduras o
por tener conocimiento de las reacciones alérgicas por
veneno de abeja.
CONCLUSIONES
Nuestros hallazgos son parecidos a lo reportado en
encuestas de diversos países. Hay un mayor riesgo de
presentar reacciones alérgicas en apicultores con antecedentes familiares atópicos, en quienes tienen pocos
años de laborar como apicultores y tienen un número
bajo de picaduras por año. Por el contrario, observamos
como probables factores protectores, tener más de 50
años de edad y más de 20 años como apicultor. La estimulación continua y a largo plazo con veneno de abeja
induce la proliferación de células Treg, cuyos efectos
de protección clínica residen en la síntesis de IgG4 y
la disminución de IgE específica para veneno de abeja.
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Revista
México
Artículo original
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común (Hedera
helix) en pacientes con enfermedades alérgicas
Alejandro Rosas-Alvarado,1 Blanca Morfín-Maciel2
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la hiedra es una planta ornamental ubicua que
puede causar dermatitis por contacto y asma ocupacional.
Sus extractos pueden encontrarse en productos herbolarios
y naturistas por lo que la sensibilización puede ocurrir por
diferentes vías.
Objetivo: determinar la prevalencia de sensibilización al
polen de hiedra mediante pruebas cutáneas en una muestra
de sujetos alérgicos.
Material y métodos: se aplicaron pruebas cutáneas por punción (prick) con extractos de 24 pólenes, entre ellos Hedera
hélix, a 62 sujetos con rinitis alérgica, asma, conjuntivitis
alérgica y dermatitis atópica. Se determinó la frecuencia de
sensibilización a los extractos de los pólenes, y las diferencias
en el patrón de reactividad entre los sujetos con resultados
positivos y negativos al extracto de Hedera helix. Se hizo un
análisis de conglomerados para identificar reactividad cruzada
entre los extractos de pólenes.
Resultados: once de los 62 pacientes (17.7%) tuvieron pruebas cutáneas positivas con el extracto de hiedra. La principal
diferencia entre el grupo de positivos y el de negativos a Hedera hélix, es el número de otras especies de pólenes a los
que resultaron alérgicos. Los pacientes con dermatitis atópica
tuvieron una frecuencia nueve veces mayor de positividad con
el extracto de hiedra, que sujetos con otras enfermedades
alérgicas.
Conclusiones: el extracto de polen de Hedera hélix es una
causa frecuente de sensibilización en pacientes alérgicos, y
presenta alergenicidad cruzada con pólenes de diferentes orígenes. Hubo mayor frecuencia de pruebas cutáneas positivas
con el extracto de hiedra en pacientes con dermatitis atópica.
Background: Common ivy is an ubiquitous ornamental plant
found indoors and outdoors. It may cause occupational contact
dermatitis and asthma. Many traditional and naturistic preparations may contain their extracts, hence sensitization may occur
by several routes.
Objective: To determine the prevalence of sensitization to
Hedera helix pollen by skin prick test on allergic subjects.
Material and methods: Skin prick tests (SPT) with 24 pollen
extracts, including Hedera helix extract, were performed on
62 patients with allergic rhinitis, asthma, allergic conjunctivitis
and atopic dermatitis. It was determined the frequency of sensitization to pollen extracts and the differences in the reactivity
patterns among patients who showed a positive or negative
result with Hedera helix extract. A cluster analysis was made
to identify cross-allergenicity among pollen extracts.
Results: Eleven out of 62 (17.7%) patients had a positive SPT
with common ivy pollen extract. The main differences found
were the number of pollen species to which patients were
allergic. Patients with atopic dermatitis had a nine-fold higher
frequency of positive skin tests with Hedera extracts, than
subjects with other allergic diseases.
Conclusions: Hedera hélix pollen extract is a frequent cause
of sensitization among allergic patients, and show crossallergenicity with pollen from different sources. There is a higher
frequency of positive skin tests with Hedera extract in patients
with atopic dermatitis than with other allergies.
Palabras clave: hiedra, Hedera helix, polen, alergeno, sensibilización.
Key words: common ivy, Hedera helix, pollen, allergen,
sensitization.
105
Rosas-Alvarado A y Morfín-Maciel B
L
a hiedra (Hedera helix) es una planta ornamental ubicua en la ciudad de México. Es
originaria de Europa y pertenece al orden
Apiales, familia Arialiaceae, la cual comprende más de 1300 especies y 50 géneros. La hiedra
es una planta trepadora, de hojas perennes. Se considera
que crece de 30 a 45 centímetros por año y se han encontrado ejemplares con cinco siglos de antigüedad.1-3
El término latino haerere, que significa “adherirse”, le
da el nombre que corresponde a su facultad de asirse.4
Se adhiere a árboles y paredes con raíces adventicias
alcanzando hasta 50 metros de longitud, por lo que se
utiliza para cubrir muros y rejas en casas y parques. Las
hojas son simples, alternas, coriáceas, brillantes, de color
verde oscuro, con un diámetro entre 5 y 10cm. La floración va de junio a septiembre. Las flores son pequeñas
amarillas en umbelas globulares formando un corimbo
que es un tipo de inflorescencia abierta racimosa, en que
el eje es corto y los pedúnculos de las flores son largos
y salen a diferentes alturas del eje1-4 (Figura 1). Debido
a sus características ornamentales se distribuye intra y
extramuros por toda la República Mexicana.
Los extractos de hiedra pueden encontrarse en numerosos productos combinados para tratar enfermedades
respiratorias como asma y bronquitis crónica. También
han sido utilizados en neuralgias, reumatismo y ciática,
y como supresora del apetito.5,6
1
2
Servicio de Alergia, Hospital General de México, OD, México, D.F.
Hospital San Angel Inn Chapultepec, México, DF.
Correspondencia: Dr. Alejandro Rosas Alvarado. Hospital General
de México, OD. Servicio de Alergia. Dr. Balmis 148, colonia Doctores. CP 06720, México, DF. Correo electrónico: alex3rosas@
yahoo.com.mx
artículo.
Recibido: 22 de mayo de 2012.
Aceptado: 14 de agosto de 2013.
Este artículo debe citarse como: Rosas-Alvarado A, Morfín-Maciel
B. Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común
(Hedera helix) en pacientes con enfermedades alérgicas. Revista
Alergia México 2013;60:105-109.
106
Figura 1. Detalle de inflorescencia de Hedera hélix.
La dermatitis de contacto relacionadas con hiedra, por
hipersensibilidad de tipo IV, se describió desde el siglo
pasado,7 considerándose una enfermedad ocupacional.
Las lesiones se localizan en zonas de contacto: manos,
antebrazos, cuello y cara, y pueden ser eritematosas,
eczematosas o ampollosas.8-10 La hiedra también causa
asma ocupacional en jardineros y paisajistas urbanos.11
Dado que ha sido utilizada con fines terapéutico en diversos productos herbolarios y naturistas, la sensibilización
puede ocurrir por múltiples vías.
Hemos documentado dos casos de reacción anafiláctica causada por la ingestión de jarabe preparado con
extracto de hiedra, y la sensibilización fue demostrada
mediante pruebas cutáneas con el jarabe.12 También
se demostró en estos pacientes hipersensibilidad al
extracto del polen de Hedera helix, lo que nos llevó a
pensar que sujetos alérgicos pudieran ser susceptibles
de sensibilización a los alergenos de hiedra debido
a su predisposición genética (atopia) y al uso de la
hiedra en diversos productos, tanto terapéuticos como
cosméticos. Por tal motivo, probamos el alergeno del
polen de hiedra en un grupo de pacientes. Debido a la
frecuencia de positividad que encontramos, nos propusimos determinar la prevalencia de sensibilización al
polen de Hedera helix, la diferencia en la reactividad
contra los otros pólenes entre los pacientes positivos
y negativos al alergeno de hiedra y las diferencias
que pudiera haber en la prevalencia de los diferentes
diagnósticos encontrados.
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común
METODOLOGIA
Pruebas cutáneas. Se aplicaron pruebas cutáneas por
el método de punción (prick) con extractos comerciales
glicerinados 1:20 (p/v) de los pólenes más comúnmente
empleados (Amaranthus palmeri, Atriplex bracteosa,
Chenopodium álbum, Salsola kali, Rumex crispus,
Ambrosia artemisifolia, Artemisia vulgaris, Cosmos
bipinnatus, Franseria spp., Helianthus annus, Fraxinus
uhdei, Ligustrum lucidum, Olea europea, Alnus jorulensis, Quercus spp. Prosopis juliflora, Schinus molle,
Populus alba, Cynodon dactylon, Lolium perenne,
Phleum pratense, Holcus lanatus, y Zea mays); y con
el extracto glicerinado del polen de Hedera hélix 1:20
(p/v) preparado por los autores; se utilizó como testigo
positivo histamina 1:1000 (p/v) y como testigo negativo
solución salina glicerinada. El contenido de glicerina de
los extractos y de los testigos fue de 50%. El resultado de
las pruebas cutáneas se consideró positivo si el diámetro
mayor de la pápula fue mayor o igual a 3 mm.
Pacientes. De 91 pacientes a quienes se aplicaron
pruebas cutáneas con el extracto de polen de Hedera
hélix, se seleccionaron 62 que reunían los criterios de
inclusión: antecedentes atópicos, enfermedad alérgica
actual y pruebas cutáneas positivas al menos a uno de los
otros extractos de pólenes aplicados. Todos los pacientes
dieron su consentimiento informado para la realización
de las pruebas cutáneas.
Diagnósticos. Los diagnósticos de la población estudiada se resumen en la Tabla 1, donde se presenta el
porcentaje de cada diagnóstico para los dos grupos de
pacientes (HED + y HED -).
Comparación del resultado de las pruebas cutáneas. Se comparó la diferencia de positividad a los
diferentes pólenes entre los grupos de pacientes que
tuvieron prueba cutánea positiva con extracto de polen
de hiedra (HED +,n = 11), contra el de aquellos que tuvieron resultado negativo (HED -, n = 51). Mediante una
prueba estadística no paramétrica (prueba de Wilcoxon
para muestras pareadas) se determinó la diferencia en el
patrón de reconocimiento de ambos grupos.
Análisis de conglomerados. Con los resultados de
las pruebas cutáneas de se hizo un análisis de conglomerados (cluster analysis) para determinar, si el polen
de hiedra presenta reactividad alergénica cruzada con
Tabla 1. Resultados positivos y negativos con Hedera hélix
por diagnóstico
Diagnóstico
Rinitis alérgica
Conjuntivitis alérgica
Dermatitis atópica
Asma persistente leve
Asma persistente moderada
Poliposis
Angioedema
Urticaria
HED +
HED -
11 (100 %)
9 (82 %)
4 (36 %)
6 (54 %)
1 (9 %)
1 (9 %)
50 (98 %)
34 (66 %)
2 (4 %)
44 (82 %)
1 (2 %)
1 (2 %)
otros pólenes, lo cual se reflejaría en la formación de los
grupos (ramas) del dendrograma resultante.
Análisis estadístico. El análisis estadístico se hizo
con los programas Prism Graph Pad y SPSS (Statistical
Package for Social Sciences).
RESULTADOS
Pacientes. El rango de edad de los pacientes fue de 10
a 53 años (mediana 32). La proporción de sexo fue de
1.2 a 1, femenino/masculino.
IgE sérica total. El valor promedio de IgE total fue
141 UI/mL (30 a 653).
Pruebas cutáneas. El número promedio de pruebas
cutáneas positivas fue de 6 (HED +) contra 3.3 (HED
-) con diferencia significativa (p = 0.0006) entre ambos
grupos. En el grupo HED + hubo pruebas cutáneas positivas con Olea europea (90%), Quercus spp. (81%),
Fraxinus spp. y Lolium perenne (72% ambos) y Alnus
spp. (54%). Por su parte el grupo HED – fueron con
Quercus spp. (60%), Fraxinus spp. (58%) y Olea europea (51%) (Tabla 2).
Diagnósticos. Se observó que el número de casos
de rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y asma leve
persistente es parecido entre los grupos HED+ y HED-.
Pero en el caso de dermatitis atópica, el grupo de HED+
tiene una prevalencia 9 veces mayor. Tabla 1.
Análisis de conglomerados. Se encontró que la
respuesta en las pruebas cutáneas a los diferentes pólenes permite la formación de grupos más o menos bien
definidos, con base en su proximidad taxonómica y su
cruce antigénico13 (AMA-ATR-CHE; FRX-OLE; LOL-
107
Rosas-Alvarado A y Morfín-Maciel B
Tabla 2. Pruebas cutáneas positivas con diferentes pólenes
y Hedera helix
Polen
Amaranthus palmeri
Atriplex bracteosa
Chenopodium album
Salsola pestifer
Artemisia vulgaris
Franseria tenuifolia
Fraxinus uhdei
Ligustrum lucidum
Olea europea
Alnus jorulensis
Quercus spp
Populus alba
Cynodon dactylon
Lolium perenne
Phleum pratense
Zea mays
n=
Promedio de pruebas
positivas
HED +
% (*)
HED -
%(*)
2
1
2
2
3
2
8
4
10
6
9
1
4
8
4
0
18.2
9.1
18.2
18.2
27.3
18.2
72.7
36.4
90.9
54.5
81.8
9.1
36.4
72.7
36.4
0.0
3
3
3
4
2
2
30
8
26
10
31
0
15
17
10
1
5.9
5.9
5.9
7.8
3.9
3.9
58.8
15.7
51.0
19.6
60.8
0.0
29.4
33.3
19.6
2.0
11
6.0
51
3.3
(*) p = 0.0006
PHL) y otros difíciles de interpretar (Figura 2). El polen
de Hedera se encuentra asociado al polen de Populus
(POP) y ambos se relacionan débilmente con el grupo
de Fraxinus (FRX) y Olea (OLE), ya que entre mayor es
el valor del eje de las X, la asociación entre dos pólenes
o dos grupos es más distante.
DISCUSIÓN
El alergeno del polen de hiedra no se había aplicado
anteriormente en pruebas cutáneas. En el presente estudio, se probó en un grupo de pacientes alérgicos para
investigar su importancia como alergeno.
Es notable que 17.7 % de los pacientes con pruebas
cutáneas con el extracto del polen de hiedra tuvieran un
resultado positivo. Más si tomamos en cuenta que hubo
pólenes, que rutinariamente se prueban en la consulta
de alergia, que dieron una reacción positiva menos frecuente: Amaranthus (5%), Atriplex (4%), Chenopodium
(5%), Salsola (7%), Artemisia (5%), Franseria (4%),
Populus (1%) y Zea mays (1%).
108
0
5
10
15
20
25
AMA 1
ATR 2
CHE 3
ART 5
ALN 10
FRN 6
ZEA 16
FRX 7
OLE 9
POP 12
HED 17
LOL 14
PHL 15
SAL 4
LIG 8
CYN 13
QUE 11
Figura 2. Análisis de conglomerados, según los resultados de las
pruebas cutáneas. Los números de los pólenes corresponden al
orden presentado en la tabla 2.
Como ya se mencionó, la diferencia en la frecuencia
de positividad a los diferentes pólenes entre los grupos
HED+ y HED – fue significativa (p = 0.0006), lo que
se puede atribuir principalmente a la sensibilización
múltiple de los pacientes HED + (6 vs 3.3 pruebas cutáneas positivas) más que a la respuesta a algún polen
en particular.
Es probable que la reactividad con el polen de hiedra
se deba principalmente a antigenicidad cruzada, ya que
los pacientes HED+ por lo general están polisensibilizados, aunque no se puede descartar una sensibilización
directa por el polen, o indirecta por productos derivados
de la hiedra.
El que los pacientes del grupo HED+ tuvieran sensibilización múltiple, sugiere que la reacción con el
extracto del polen de hiedra sea en algunos casos por
cruce antigénico debido a un panalergeno.14 Cabe señalar que los pólenes que resultaron positivos con mayor
frecuencia en el grupo HED+ contienen panalergenos
ya reportados: Olea (profilina, polcalina, proteínas inespecíficas transportadoras de lípidos (nsLTP); Quercus
(homólogo de Bet v 1); Fraxinus (profilina, polcalina),
Lolium (profilina); Alnus (polcalina, homólogo de Bet
v1).14 Sin embargo, esto no descarta una verdadera
sensibilización, ya que hubo dos pacientes a quienes se
les hicieron pruebas cutáneas que solo fueron positivas
con el extracto de hiedra.
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común
Como ya se mencionó, la prevalencia de DA fue
mayor en el grupo de pacientes HED+. Debido a que
en la dermatitis atópica coexisten la hipersensibilidad
inmediata y la tardía, y que además existe un defecto de
barrera que favorece la sensibilización por contacto,15
los productos derivados de la hiedra pueden intervenir
en la fisiopatología de éste padecimiento. Y es probable
que la prueba cutánea con el extracto del polen resulte
positiva debido a la presencia de proteínas alergénicas
comunes en el extracto de hojas de hiedra y de su polen.12
CONCLUSIONES
Observamos al polen de Hedera hélix como una causa
frecuente de sensibilización en pacientes con diversas
enfermedades alérgicas. Encontramos antigenicidad
cruzada entre polen de hiedra y pólenes de otros orígenes. Los pacientes con dermatitis atópica presentaron
mayor reactividad a polen de hidra que los pacientes
con otras alergias.
Nuestros resultados destacan la importancia de investigar la sensibilización a alergenos de pólenes de árboles,
malezas y pastos que no se prueban rutinariamente, que
son abundantes y cuya alergenicidad se desconoce.
2.
3.
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109
Revista
México
Artículo original
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común
variable, con enfermedades autoinmunes y bronquiectasias
Adela Sisy Amaya-Mejía,1 Patricia María O’Farrill-Romanillos,1 Lucy Vania Galindo-Pacheco,1
Guadalupe Vargas Ortega,2 Victoria Mendoza-Zubieta,2 Leonel Gerardo Del-Rivero Hernández,1
Nora Hilda Segura-Méndez1
Resumen
Abstract
Introducción: la vitamina D regula la actividad celular, actúa
sobre la inmunidad innata y adaptativa, tiene efecto antimicrobiano, antiinflamatorio e inmunomodulador. Se ha sugerido
una posible asociación entre la deficiencia de vitamina D y el
incremento en el riesgo y duración de infecciones respiratorias
en pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV).
Métodos: realizamos un estudio descriptivo en pacientes con
IDCV y bronquiectasias, a quienes se les determinó la concentración sérica de vitamina D. Los resultados se analizaron con
estadística descriptiva , calculando medidas de dispersión y
de tendencia central.
Resultados: estudiamos 20 pacientes, 13 fueron mujeres y 7
hombres, con edad promedio de 37 ±13.43 años. La media de
la concentración de vitamina D en los pacientes fué de 15.43
ng/mL ± 7.23. El 30% presentó deficiencia severa de vitamina
D, 45% tuvo deficiencia leve-moderada y 25% insuficiencia.
Siete pacientes (35%) presentaron autoinmunidad, el 42.8%
de ellos presento deficiencia severa de vitamina D. En los
pacientes con bronquiectasias, 85% presentaron deficiencia de
vitamina D, de los cuales 35.2% presentó deficiencia severa. El
41% de los pacientes con bronquiectasias se clasificaron como
severas dentro de la escala de Bhalla, el 57% de ellos tuvieron
deficiencia severa y 14.2% tuvo deficiencia leve-moderada.
Conclusiones: los pacientes con IDCV cursan con deficiencia
de vitamina D. La mayoría de nuestros pacientes con IDCV
y bronquiectasias tuvo deficiencia leve a severa de vitamina
D. Casi la mitad de los pacientes con IDCV y autoinmunidad
tuvo deficiencia de vitamina D. Recomendamos investigar
la asociación de deficiencia de vitamina D en pacientes con
inmunodeficiencias.
Background: Vitamin D regulates cellular activity, also it
has effects on: innate and adaptive immunity, antimicrobial,
anti-inflammatory and immunomodulatory functions. It has
been suggested a possible association between vitamin
D deficiency and increased risk and length of respiratory
infections in patients with common variable immunodeficiency (CVID).
Methods: We conducted a descriptive study in patients with
CVID. Vitamin D serum levels were measured in all patients.
The results were analyzed using descriptive statistics by calculating measures of dispersion and central tendency.
Results: We studied 20 patients, 13 women and 7 males, with
an age average of 37 ± 13.43 years. The mean concentration of vitamin D in patients was 15.43 ng/mL ± 7.23. Thirty
percent of all patients had severe Vitamin D deficiency, 45%
had mild to moderate deficiency and 25% had insufficiency.
Autoimmune diseases were associated in 35% of CVID patients, 42.8% of them had severe vitamin D deficiency. In
patients with bronchiectasis, 85% were found with vitamin D
deficiency, and it was severe in 35.2%. 41% of patients with
bronchiectasis were classified as severe on the Bhalla score
of severity, 57% of these patients had severe deficiency and
14.2% mild-moderate deficiency.
Conclusions: We found deficiency of vitamin D in patients
with CVID. Most of patients with CVID and bronchiectasis were
detected with mild to severe vitamin D deficiency. Almost the
half of patients with autoimmune diseases associated to CVID
showed deficiency of vitamin D. We recommend to investigate
the association of vitamin D deficiency on patients with immunodeficiencies.
Palabras clave: deficiencia de vitamina D, enfermedad autoinmune, bronquiectasias.
Key words: vitamin D deficiency, autoimmune disease,
bronchiectasis.
110
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable
L
a vitamina D y su participación en la salud
humana han constituido un tema de interés
en los últimos 20 años, especialmente su
relación con asma, alergia e infecciones
respiratorias.1-3
La vitamina D, regula la transcripción de más de
900 genes a través de su receptor nuclear de vitamina
D (VDR) y diversos estudios muestran su interacción
con el sistema inmune.4,5
Existen receptores para vitamina D en cerebro, corazón, piel, intestino, próstata y células inmunológicas
como macrófagos, monocitos, linfocitos T y B, células
dendríticas, además de riñón, hueso y paratiroides. Lo
que explica en gran medida la cantidad de funciones
biológicas, que incluyen: inhibición de la proliferación
celular y de la angiogénesis, inducción de la diferenciación terminal, estimulación de la producción de
catelicidinas por macrófagos, inhibición de la producción de renina, por lo que la deficiencia de vitamina
D se ha asociado con diabetes mellitus, neoplasias,
autoinmunidad, infecciones y enfermedades alérgicas.6-9
La IDCV es una inmunodeficiencia primaria con
hipogammaglobulinemia, con aumento de la susceptibilidad a infecciones, además se ha observado una
asociación elevada con enfermedades autoinmunes de
aproximadamente el 25% y con neoplasias.10,11
1
2
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
Servicio de Endocrinología.
Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, México, DF, México.
Correspondencia: Dra. Adela Sisy Amaya Mejía. Tlaxcala 21
interior 7, colonia Roma Sur, CP 06760, México, DF. Correo
electrónico: [email protected]
artículo.
Recibido: 5 de junio 2013.
Este artículo debe citarse como: Amaya-Mejía AS, O’FarrilRomanillos PM, Galindo-Pacheco LV, Vargas-Ortega G y col.
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia
común variable, con enfermedades autoinmunes y bronquiectasias. Revista Alergia México 2013;60:110-116.
La vitamina D es una hormona, constituida por un
grupo de moléculas derivadas del 7-dehidrocolesterol,
cuenta con dos formas precursoras, ergocolecalciferol ó vitamina D2 y colecalciferol ó vitamina D3. Esta
vitamina está presente en pescados de mar, hongos,
alimentos fortificados como los lácteos. En fuentes de
origen animal se encuentra en forma de colecalciferol
y en las de origen vegetal se encuentra como ergocolecalciferol.12
En el ser humano la mayor parte de la vitamina D
proviene de la transformación cutánea del 7-dehidrocolesterol a colecalciferol en presencia de luz solar, durante
la exposición a la luz ultravioleta de longitud de onda
de 290 a 315 nm se abre el anillo del 7-dehidrocolesterol formando pre-colecalciferol que posteriormente
se convierte en colecalciferol, el cual llega al hígado
donde se somete a una reacción de hidroxilación en la
posición 25 obteniéndose la 25(OH)D, posteriormente
este metabolito llega al riñon donde se produce una
segunda hidroxilación a través de la hidroxivitamina
D-1-alfa-hidroxilasa a la forma 1,25(OH)2D ó calcidiol
que es el metabolito activo de la vitamina D.13,14
Se ha postulado, que las células T, células B, macrófagos y células dendríticas también pueden efectuar
estas hidroxilaciones dando lugar a la conversión local
de 25(OH)D a 1,25(OH)2D; los ligandos y citocinas
TLR2,TGF-B e IFN-g desencadenan esta conversión
local de vitamina D.15
La vitamina D, ejerce su acción a través de un receptor específico, de la superfamilia de los receptores VDR;
este receptor y la 1-alfa hidroxilasa están expresados en
casi todos los tejidos humanos, lo que explica sus efectos
autócrinos y parácrinos.16
La vitamina D, regula la transcripción génica por
homodimerización y heterodimerización con el receptor
X (RXR). El elemento al que se une el dímero VDRRXR se denomina elemento de respuesta a Vitamina
D (VDRE). Este dímero complejo se une al ADN, y
regula la transcripción de diversos genes e influye en
el metabolismo del calcio y la expresión de péptidos
antimicrobianos.16-18
La clasificación del Instituto de Medicina (IOM)
define como insuficiencia de vitamina D a las concentraciones que oscilan entre 21 a 29 ng/mL, en estos niveles
subóptimos no hay manifestaciones de enfermedad ósea.
111
Amaya-Mejía AS y col.
Se considera deficiencia cuando hay una concentración
menor de 20 ng/mL; otra clasificación ampliamente
utilizada es la de la clínica Mayo, cuyos límites de referencia son: deficiencia severa <10 ng/mL, deficiencia
leve a moderada 10-24 ng/mL, niveles óptimos 30 a 80
ng/ml.20,23,25
Se ha propuesto que concentraciones mayores a 30
ng/mL, son óptimas para el adecuado funcionamiento
del organismo, incluyendo el sistema inmune. 25
En este trabajo utilizamos ambas clasificaciones para
evaluar el grado de deficiencia de vitamina D en los
pacientes con IDCV.
La inmunidad innata juega un papel importante en
la defensa del huésped, como en la presentación de
antígenos. Se ha demostrado que la vitamina D, tiene
efectos sobre el sistema inmune innato, al mejorar la
resistencia del huésped ante las infecciones.27
El primer paso que realiza el sistema inmune
innato es el reconocimiento de organismos extraños
y desencadena una cascada de eventos que destruyen microorganismos. Los receptores de patrones
de reconocimiento, se expresan en células de este
sistema innato para reconocer los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), como son
los lipopolisacáridos, flagelina, proteínas virales.
Los receptores Toll-like (TLRs) son una subclase
de receptores de patrones de reconocimiento que se
expresan en la membrana celular o sobre los endosomas, las respuestas del sistema innato dependerán de
los TLRs y/o de la combinación de estos receptores,
que son activados por los PAMPs. La respuesta a la
señalización de los TLRs incluye la producción de
péptidos antimicrobianos, citocinas y la apoptosis de
células del huésped.25,28,29
La vitamina D producida localmente por células del
sistema inmunológico regula e induce la síntesis de
péptidos antimicrobianos, como catelicidina y b-defensinas, en estas células del sistema inmune innato que
expresan los receptores TLRs (monocitos, neutrófilos y
queratinocitos). Estos péptidos antimicrobianos rompen
la membrana celular bacteriana que causa la lisis bacteriana.28-31 Además se conoce que la vitamina D fortalece
la fagocitosis e induce la autofagia de macrófagos.28
La presencia de VDR y su expresión en linfocitos
T y B activados, explica en gran medida su actividad
112
moduladora sobre la inmunidad adquirida, por lo que
los últimos estudios se han enfocado en investigar la
capacidad de la vitamina D para suprimir la proliferación
de células T.29,31,32
La vitamina D promueve el cambio de Th1 hacia
Th2, y por tanto podría ayudar a limitar el daño tisular
asociado con la respuesta inmune celular tipo TH1. Sin
embargo estudios con células T de ratones, demostraron
que la vitamina D inhibe los perfiles de citocinas Th1
y Th2.29,32
La vitamina D reduce la expresión de la IL-17, por
lo que es posible que ejerza algunos de sus efectos
antiinflamatorios e inmunomoduladores en enfermedades autoinmunes mediante la regulación de las células
Th17.29,32,33
La vitamina D estimula la producción de IL-10 por
Tregs, e induce células Tregs CD4+/ CD25+ . Este mecanismo de diferenciación de células Treg es el principal
nexo entre la vitamina D y la inmunidad adaptativa, y
puede tener efectos benéficos en lenfermedades autoinmunes y en la enfermedad de rechazo a transplante. Este
mecanismo inmunosupresor es mediado por la inducción
de células dendríticas tolerogénicas, pero los efectos
sobre células T son los más importantes.29,32,34,35
Los linfocitos B activados tienen receptores para
vitamina D, la cual tiene un efecto directo sobre estas
células, en su proliferación y la producción de inmunoglobulinas, es decir, la vitamina D inhibe la diferenciación
a células plasmáticas y el cambio de isotipo.28,30,32,36
La deficiencia de vitamina D se asocia con un incremento de enfermedades autoinmunes y viceversa.
Aproximadamente 50% de los pacientes con IDCV
presentan enfermedades autoinmunes, y mayor susceptibilidad a infecciones y riesgo de neoplasias.
Un reporte sobre la relación entre la deficiencia de
vitamina D y las inmunodeficiencias primarias, describe
que los pacientes con IDCV y niveles subóptimos de
vitamina D (<20 ng/mL) presentan mayor duración de
los procesos infecciosos de vías respiratorias, comparados con un grupo de controles con niveles superiores
de vitamina D.36
Después de conocer los efectos de la Vitamina D
sobre el sistema inmunológico, observamos que muchas
de las alteraciones presentes en la IDCV podrían estar
relacionadas a la deficiencia de esta vitamina, como
puede ser el caso de enfermedades autoinmunes, donde
la deficiencia vitamina D puede actuar como un desencadenante ambiental para la inducción de autoinmunidad,
y como un factor que empeora el grado de severidad de
las bronquiectasias.37
El tratamiento de sustitución a dosis elevadas de
vitamina D podría mejorar la inmunidad innata, a través
de la regulación de péptidos antimicrobianos y disminuir
así el riesgo de infecciones y, en la inmunidad adaptativa,
promover la autotolerancia a través de la inducción de
células tolerogénicas.
El objetivo del presente estudio fué conocer las concentraciones de vitamina D en pacientes adultos con
IDCV y su asociación con enfermedades autoinmunes
y bronquiectasias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población de estudio
Se incluyeron 20 pacientes adultos en un centro hospitalario de tercer nivel, con diagnóstico de certeza
de IDCV, según los criterios establecidos por la ESID
(European Society for Immunodeficiencies). A todos
los pacientes se les midió la concentración sérica de
25(OH) vitamina D.
El diagnóstico de enfermedad autoinmune y de bronquiectasias se hizo conjuntamente con los servicios de
hematología, endocrinología y gastroenterología.
La clasificación de severidad de bronquiectasias se
realizó de acuerdo a la escala de Bhalla, que las clasifica
en leves, moderadas y severas.
La toma de muestras sanguíneas fue previa a la
administración de inmunoglobulina intravenosa, y las
concentraciones de vitamina D fueron cuantificadas
mediante inmunoluminiscencia.
Los niveles séricos de vitamina D se clasificaron
según la referencia del Instituto de Medicina (IOM),
y la clasificación de la Clínica Mayo, que establece
como insuficiencia de vitamina D los valores entre
21 y 29 ng/mL, deficiencia leve moderada entre 10 y
20 ng/mL y deficiencia severa con niveles inferiores
a 10 ng/mL y suficiencia con valores séricos mayores
a 30 ng/mL.
El Comité Local de Ética del hospital aprobó el estudio con el número de folio F-2011-3601-21.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva calculando medidas de
dispersión y tendencia central.
RESULTADOS
El 65% de los pacientes con IDCV fueron mujeres y
35% hombres, la edad promedio fue de 37±13.43 años,
la media de edad al momento del diagnóstico fué de
29.9± 16.4 años.
La media de concentración de vitamina D en los pacientes con IDCV fué de 15.43 ± 7.23 ng/mL. (Tabla 1)
El 70 % de los pacientes con IDCV presentaron
deficiencia de vitamina D, de los cuales, 30% tuvo deficiencia severa, 45% deficiencia leve a moderada y 25%
insuficiencia; ningún paciente presentó niveles óptimos
de Vitamina D. (Figura 1)
De los 20 pacientes con IDCV, 35% cursaban con enfermedades autoinmunes (hematológica, gastrointestinal
y dermatológica), el 71% de estos pacientes presentaron deficiencia de vitamina D y 29% insuficiencia; 3
pacientes eran portadores de más de un fenómeno de
autoinmunidad. (Tabla 2 y Figura 2)
De los casos con autoinmunidad hematológica, cuatro
pacientes tenían púrpura trombocitopénica autoinmune
(PTI), y uno síndrome de Evans. En 60% hubo deficiencia severa de vitamina D, en 20% deficiencia moderada
y en 20% insuficiencia. (Tabla 2)
En los pacientes con enfermedad autoinmune intestinal (enfermedad celiaca), 66.6% presentaron deficiencia
Tabla 1. Características de los pacientes con IDCV
Edad (años±SD):
37±13.43
Género (%):
Masculino
Femenino
7 (35%)
13 (65%)
Concentración sérica de Vitamina D:
(ng/mL±SD)
15.43±7.23
Autoinmunidad:
Sí
No
7(35%)
13(65%)
Bronquiectasias:
Sí
No
17 (85%)
3(15%)
113
5
PTI: 4 pacientes
Sd. Evans: 1 paciente
Enfermedad celiaca: 3 paciente
Vitiligo: 1 paciente
Psoriasis: 1 paciente
4
3
Insuficiencia
25%
Deficiencia
severa
30%
2
1
0
Deficiencia severa Deficiencia leve moderada Insuficiencia
Hematológica
Gastrointestinal
Dermatológica
Figura 2. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV y
enfermedad autoinmune.
Deficiencia
leve moderada
45%
Figura 1. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV.
severa de vitamina D y 33.3% tuvo insuficiencia. Los
2 pacientes con enfermedad dermatológica autoinmune
presentaron deficiencia leve a moderada de Vitamina
D. (Tabla 2)
Cabe mencionar que 50% de todos los pacientes con
deficiencia severa de vitamina D tenían autoinmunidad.
En 85% de los pacientes con IDCV se encontraron
bronquiectasias, en 35.2 % de ellos hubo deficiencia
severa de vitamina D, 47% presentó deficiencia leve a
moderada y 17.6% presentó insuficiencia. El 41% de
los pacientes con bronquiectasias se calificaron como
severas, otro 41% como moderadas y 18% como de severidad leve. El 57% de los pacientes con bronquiectasias
Tabla 2. Deficiencia de Vitamina D en pacientes con IDCV con enfermedad autoinmune y bronquiectasias
Clasificación IOM
Clasificación
Clínica Mayo
Deficiencia
<20 ng/mL
Insuficiencia
>20ng/mL
Deficiencia severa
<10 ng/mL
Deficiencia levemoderada
11-20 ng/mL
Insuficiencia
21-29 ng/mL
14(70%)
6(30%)
6
9
5
2
12
5
1
1
5
2
7
1
4
Autoinmunidad (n=7):
PTI
Sd. Evans
E.Celiaca
Vitiligo
Psoriasis
2/ 4 (50%)
1/1 (100%)
2/3 (66.6%)
-----1/1 (100%)
2/4 (50%)
-----1/3(33.3%)
1/1 (100%)
-------
2/4 (50%)
1/1 (100%)
2/3 (66.6%)
------1/1 (100%)
---------------1/1 (100%)
------
2/4 (50%)
-----1/3 (33.3%)
-----------
Bronquiectasias (n=17):
(Escala de Bhalla)
No tienen
Leve
Moderada
Severa
1/3 (33.3%)
2/3 (66.6%)
4/7 (57%)
7/7 (100%)
2/3 (66.6%)
1/3 (33.3)
3/7 (43%)
---------
-----1/3 (33.3%)
1/7 (14.2%)
4/7 (57%)
1/3 (33.3%)
1/3 (33.3%)
5/7( 71.4%)
2/7 (28.5%)
2/3 (66.6%)
1/3 (33.3%)
1/7 (14.2%)
1/7 (14.2%)
Pacientes n=20
Género:
Masculino
Femenino
114
severas presentaron deficiencia severa de vitamina D,
el 14.2% presentaron una deficiencia leve a moderada.
(Figura 3)
6
5
4
3
2
1
0
B. Leve
B.Moderada
Def. Severa:
35%
B. Severa
Def. Leve Mod:
47%
Ninguna
Insuficiencia:
17.6%
Figura 3. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV y
bronquiectasias.
DISCUSIÓN
Las publicaciones internacionales refieren que aproximadamente de 20 a 25 % de los pacientes con IDCV presentan
enfermedad autoinmune,38-39 en el presente estudio 35% de
los pacientes presentó enfermedad autoinmune. Es interesante además señalar que la frecuencia de bronquiectasias en
adultos con IDCV en la literatura internacional oscila entre el
60% y 90%,40-41 en nuestros pacientes hallamos bronquiectasias en 85% de ellos. Las complicaciones pulmonares
representan la principal causa de muerte.42
Hay escasa información sobre las concentraciones de
vitamina D en adultos con IDCV, sin embargo, se sabe que
tienen niveles disminuidos.43 Nuestros resultados muestran que 30% presentan deficiencia severa de vitamina D,
45% deficiencia leve a moderada y 25% insuficiencia. Es
importante señalar que ninguno de los pacientes presentó
concentraciones óptimas de vitamina D.
La importancia de los hallazgos radica en que la acción
de la vitamina D involucra tanto la inmunidad innata como la
adquirida. En la inmunidad innata aumenta la síntesis de péptidos antimicrobianos, y en la inmunidad adquirida, mediante
su acción en la activación de células T, en la diferenciación
de linfocitos B a linfocitos B autorreactivos, en el fenotipo
y en la función de células presentadoras de antígenos,
generando como resultado tolerancia inmunológica.44-47
Aunque no hubo una correlación significativa entre la deficiencia de vitamina D y enfermedad autoinmune y/ó severidad
de bronquiectasias, encontramos que 50% de los pacientes con
deficiencia severa de vitamina D presentaron enfermedad autoinmune, y que 57% de pacientes con bronquiectasias severas
presentaron deficiencia severa de vitamina D. Esto plantea la
probabilidad de que la deficiencia de vitamina D podría estar
relacionada a una mayor severidad de bronquiectasias y de
sobreinfección, y a una mayor frecuencia de enfermedad
autoinmune en el paciente adulto con IDCV.
Es necesario hacer estudios en un mayor número de
pacientes con IDCV para conocer la concentración de
vitamina D en ellos, y definir sus efectos sobre el sistema
inmunológico.
Hay poca información sobre el efecto de la terapia de
sustitución de vitamina D en pacientes con IDCV, particularmente sobre sus complicaciones, y en la reducción de
la frecuencia y severidad de la sobreinfección de estas.48
La vitamina D podría ser un factor que modifique y reduzca la frecuencia complicaciones, y en este contexto, sería útil
como coadyuvante en el tratamiento de pacientes con IDCV.
Conclusiones
Encontramos deficiencia de vitamina D en todos los pacientes con IDCV estudiados. La deficiencia de vitamina
D en pacientes con IDCV y bronquiectasias fue de leve
a severa. Casi la mitad de pacientes con autoinmunidad
asociada a IDCV tuvo deficiencia de vitamina D.
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Revista
México
Artículo original
Angélica Alaníz-Flores, María del Rosario Canseco-Raymundo, Andrea Granados-Gómez,
Martín Becerril-Ángeles
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes: la asociación de obesidad y asma ha incrementado su prevalencia significativamente, este fenómeno parece
ser multifactorial. La obesidad se considera como factor de
riesgo para asma. Se ha reportado una asociación positiva
entre la obesidad y el asma alérgica. En México no hay datos
concluyentes acerca de la frecuencia de esta asociación.
Objetivo: evaluar la frecuencia de la obesidad en niños con
asma alérgica de recién ingreso al servicio y evaluar la correlación entre grado de obesidad y gravedad del asma.
Material y métodos: el estudio se realizó en pacientes de
4 a 14 años de edad de recién ingreso, con asma alérgica,
a quienes se les hizo una historia clínica, cálculo del IMC y
determinación de la gravedad del asma. Pará validación de
datos se utilizaron medidas descriptivas.
Resultados: se incluyeron 244 pacientes en edad pediátrica
con diagnóstico de asma alérgica, 52 pacientes (21.31%, OR
3.6) presentaron algún grado de obesidad infantil (por arriba
del percentil 85), 15.1% fueron masculinos y 6% femeninos.
Se encontró obesidad mórbida en 40 pacientes (16.3%).
Conclusión: en nuestro estudio se encontró aumento en la
prevalencia de obesidad mórbida en niños con asma, con
predominio del sexo masculino y demostró asociación alta
entre la gravedad del asma y el aumento del IMC.
Background: The association of prevalence of obesity and
asthma has increased significantly, this phenomenon seems
multifactorial. Obesity is considered a risk factor for asthma.
It has been reported positive association between obesity and
allergic asthma. In Mexico there is no conclusive data about
this issue.
Material and methods: The study was conducted in patients
from 4 to 14 years of age, with allergic asthma. A history and
physical examination and BMI estimation were performed, as
well as the classification of asthma severity.
Results: We included 244 patients diagnosed with allergic
asthma, Fifty two patients (21.31%, OR 3.6) showed some
degree of obesity (above the 85 percentile), 15.1% were
male and 6% were female. Morbid obesity was found in 40
patients (16.3%).
Conclusion: Our study found an increased prevalence of
obesity in children with asthma, with a predominance in male
gender, and showed a high association between the severity
of asthma and increased BMI.
Palabras clave: asma, obesidad, IMC.
Key words: asthma, obesity, BMI.
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano
del Seguro Social, México, DF
Los autores se declaran sin conflicto de intereses.
Correspondencia: Angélica Alanìz Flores: Departamento de
Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret,
Centro Médico Nacional La Raza. Seris y Zaachila s/n, colonia
La Raza, CP 02990, México, DF. Correo electrónico: alanizkaf@
gmail.com
Este artículo debe citarse como: Alaníz-Flores A, Canseco-Raymundo MR, Granados-Gómez A, Becerril-Ángeles M. Asociación
entre obesidad y gravedad del asma en niños. Revista Alergia
México 2013;60:117-122.
Recibido: 12 de agosto de 2013.
Aceptado: 5 de septiembre de 2013.
117
Alaníz-Flores A y col.
E
l asma es una enfermedad inflamatoria crónica
de las vías aéreas, caracterizada por la infiltración de la mucosa por diferentes células, como
mastocitos, linfocitos, macrófagos, eosinófilos,
que producen citocinas encargadas del proceso inflamatorio; dicha inflamación genera hiperreactividad bronquial
frente a distintos estímulos con la consecuente obstrucción de las vías respiratorias que originan síntomas como
disnea, sibilancias, opresión torácica, tos y secreciones.
Esta condición clínica es parcial o totalmente reversible,
de forma espontanea o con tratamiento.1 El asma alérgica
se presenta en 80% de los pacientes con asma.2
La prevalencia del asma varía de acuerdo a las áreas
geográficas; el estudio internacional de asma y alergia en
la niñez (ISAAC) muestro una presencia mayor en países
industrializados con prevalencia hasta de 30%. Según este
estudio en América Latina la prevalencia varia de 5.7%
a 16.5%, en México se describe un 6%.3
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
Obesidad, como una acumulación anormal o excesiva de
grasa que puede ser perjudicial para la salud. Actualmente
se considera una enfermedad crónica, compleja y multifactorial determinando un trastorno metabólico. La OMS
define la obesidad infantil a partir del percentil 85 en las
curvas del Índice de Masa corporal (IMC), se considera
obesidad grave por arriba del percentil 97.4 Entre niños
México-americanos la prevalencia de obesidad se calcula
hasta en 22%.5 En México según la Encuesta Nacional
de Salud (ENSA), la distribución de la obesidad presentó
un incremento en niños (77%) comparados con las niñas
(47%). La obesidad endógena o nutricional constituye
mas del 95% de la obesidad infantil siendo la principal
causa en México, asociándose a modificación de los patrones de alimentación con dietas de alto valor calórico y
a la disminución en el grado de actividad física.6
La obesidad y el asma constituyen serios problemas de
salud pública. La asociación entre estas dos enfermedades
parece ser más un fenómeno multifactorial, involucrando
aspectos mecánicos, genéticos e inflamatorios (Tabla 1).7
En cuanto al aspecto mecánico, la obesidad esta asociada
con volúmenes pulmonares reducidos que resultan de la
restricción de la pared torácica y la disminución del desplazamiento diafragmático, lo que conduce a reducción
de diámetro bronquial y aumento de la resistencia de la
vía aérea.8
118
Por otro lado en pacientes asmáticos obesos se ha
encontrado un aumento en reactantes de fase aguda y
citocinas proinflamatorias como son TNF α, IL-6, velocidad de sedimentación globular, Proteína C Reactiva y
leptina. Las adipocinas presentan cambios en sus niveles
séricos, con elevación en la leptina y una reducción en
adiponectina.9 Principalmente la leptina, se considera
importante en la patogénesis de asma en niños con sobrepeso, teniendo como vía de inflamación el interferón
gama (IFNγ); por el contrario la adiponectina cuenta con
efectos anti-inflamatorios importantes, la disminución
de esta en la obesidad puede llevar a hiperreactividad
bronquial y elevación de liberación de citocinas de
células Th2.10,11
La literatura enfocada a edad pediátrica sugiere la
relación positiva entre IMC y el riesgo de asma.12 La
obesidad en pacientes asmáticos se presenta con mayor
frecuencia cuando el diagnostico de asma es realizado en
la infancia.13 La asociación positiva entre la presencia de
la obesidad y el asma alérgica se ha relacionado más al
género femenino. Recientes estudios han reportado que el
IMC alto es un factor de riesgo independiente para alergia
en adolescentes femeninos. Se calcula que la positividad
de IgE específica para alergenos en obesos es de tres veces
más que en mujeres no obesas (>26 de IMC OR 1.21 95%
IC 0.82-1,79).14,15
En México, Violante y colaboradores realizaron una
evaluación de la obesidad en niños con patología alérgica
como rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis atópica y reportaron que la mayor prevalencia de obesidad fue en el
grupo de 6-7 años, para niños fue de 15%, y para niñas de
3.1%; y para el grupo de 13-14 años fue de 6.1% y 3.1%
respectivamente, principalmente asociados a alergenos
intradomiciliarios. 16,17
El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la
frecuencia de la obesidad, y la relación entre el grado de obesidad y la gravedad del asma, en niños con asma alérgico de
recién ingreso al servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
PACIENTES, MATERIAL Y METODOS
Este estudio transversal y descriptivo, se llevó a cabo en
el Centro Médico Nacional “La Raza”, en el Servicio de
Alergia e Inmunología Clínica. Se incluyeron pacientes
de 4 a 14 años de edad de recién ingreso, con asma alér-
Tabla 1. Factores relacionados entre obesidad y asma
Inflamación
Sistémica
Efectos en el mecanismo Hormonas reguladoras Etiología en común
pulmonar
de energia
Comorbilidades
Citocinas: TNF a, IL6
Quimiocinas : eotaxinas
MPC1,
Radicales libres de oxigeno
VEFG
↓ FRC
Leptina
↓ VT
Adiponectina
disminución de calibre visfatina
de las vías aéreas.
Dislipidemia
SAOS
ERGE
DM tipo 2
HAS y secuelas: HAP y
edema peribronquial endotelio.
Condiciones in útero
Genético
Exposición ambiental
Factores dieteticos: antioxidantes, ac. Grasos
omega 3
FRC.- Capacidad Funcional Residual, VT.- Volumen Tidal, TNFa.- Factor de necrosis tumoral alfa, MPC-1, proteina quimiotactica
de monocitos, VEFG.- Factor de crecimiento endotelial vascular, SAOS.- Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, ERGE.Enfermedad de Reflujo gastroesofágico, DM2.- Diabetes Mellitas tipo 2, HAS hipertensión arterial sistémica, HAP.- Hipertensión
Arterial pulmonar. (7)
gica, a quienes se les determinó el grado de gravedad de
asma, se les hizo historia clínica, exploración física, se
midió talla, peso y se les calculó el IMC. A los pacientes y sus padres se les informó acerca del propósito del
estudio. Los padres de los pacientes firmaron la hoja de
consentimiento bajo información. El protocolo contó
con la revisión y aprobación del comité de Ética del
Hospital de acuerdo a la Declaración de Helsinki y en
apego a las buenas prácticas clínicas médicas.
Los criterios de inclusión fueron: diagnostico de
asma alérgica en edad pediátrica,18 edad de 4 a 14 años,
de recién ingreso al servicio. Se realizaron pruebas
epicutáneas para determinar la presencia de alergia a aeroalergenos y alimentos, así como determinación de IgE
sérica. No se incluyeron pacientes no alérgicos, con uso
de esteroides inhalados en el último mes, pacientes con
obesidad intrínseca, o con tabaquismo personal activo.
El grado de obesidad se dividió en obesidad y obesidad mórbida, de acuerdo a su IMC. Se consideró
obesidad del percentil 85 a 94, y obesidad mórbida por
arriba del percentil 95.
Se hizo un análisis de los datos mediante medidas de
proporciones, medias y desviación estándar. Se utilizó
la prueba de correlación de Spearman.
RESULTADOS
Dentro de un periodo de 5 meses ingresaron 247 niños
con asma alérgica; fueron excluidos 3 pacientes por
presentar endocrinopatías, dos con Diabetes mellitus
tipo 1 y uno con Síndrome de Cushing.
La población incluyó 244 pacientes, 158 fueron
del sexo masculino (64.7%) y 86 del género femenino
(35.2%). Se dividieron en tres grupos de edad y se
distribuyeron de la siguiente manera: de 4 a 6 años
hubo 81 niños (43 hombres, 38 mujeres), de 7 a 10
años 91 pacientes (61 hombres, 30 mujeres) y en el
grupo de 11 a 14 años 73 pacientes (54 hombres, 19
mujeres). Tuvieron una edad media de 8.4 años ±2.9
años. (Tabla 1).
Del total de los pacientes, 52 (21.31%) presentaron
algún grado de obesidad infantil (por arriba del percentil 85), de los cuales 37 (15.1%) fueron hombres y
15 (6%) fueron mujeres. (Tabla 2)
Presentaron obesidad 12 pacientes (4.9%, OR 0.06,
p=0.17), con media del peso de 36.3 Kgs (DS= 14.46 IC
95% 18-62), y tuvieron obesidad mórbida 40 pacientes
(16.3%, OR 0.20 p=0.17) con media de peso de 52.5
Kg (DS=20.1 IC 95% 19.5-102). (Figura 1).
La distribución de la clasificación de obesidad por
edad, es decir del percentil 85 al percentil 94, se encontró de la siguiente manera: del grupo de 4 a 6 años se
encontró obesidad en 11 pacientes (4.5%), grupo de 7 a
10 años 23 pacientes (9.4%) y el grupo de 11 a 14 años,
17 pacientes (6.96%). (Figura 2) Los datos de la distribución del grado de obesidad se presentan en la Tabla 3.
En relación a la gravedad del asma encontramos 114
pacientes con asma leve intermitente (46.72%); pre-
119
8
Tabla 2. Características de la población estudiada
Sexo:
Hombre
Mujer
Gravedad:
Leve intermitente
Leve persistente
Moderada persistente
Severa
Rinitis:
Sí
No
Conjuntivitis:
Sí
No
Dermatitis atópica:
Sí
No
Domicilio:
Distrito Federal
Otros Estados
Normal Obesidad Obesidad
mórbida
121
73
6
6
31
9
93
66
35
1
6
2
1
0
15
5
20
0
186
3
9
0
40
0
44
151
4
5
6
34
15
180
3
6
12
28
104
91
4
5
18
22
P
0.17
0.001
0.002
0.008
0
0.672
0.390
0.149
0.173
0
0
0.572
0.572
7
6
% de pacientes
Variable
5
4
3
2
1
0
4-6
7-10
Años
Hombre
11-14
Mujer
Figura 2. Distribución de algún grado de obesidad según grupo
edad y género de la población estudiada.
4.9%
16.3%
78.8%
Peso normal
Obesidad
Mórbida
Obesidad
Figura 1. Distribución de peso en los pacientes con asma de la
población estudiada.
120
sentaron algún grado de obesidad 21 pacientes (8.6%),
17 hombres y 4 mujeres. Hubo 73 pacientes (30%) con
asma persistente leve, de los cuales presentaron algún
grado de obesidad 11 pacientes (4.5%), 4 hombres y
7 mujeres. Encontramos 56 pacientes (20.90%) con
asma persistente, de los cuales presentaron algún grado
de obesidad 21 pacientes, predominando la obesidad
mórbida en 20 pacientes (17 hombres y 5 mujeres). Sólo
1 paciente tuvo asma persistente grave, y no presentó
algún grado de obesidad.
Observamos una correlación alta ρ= 0.99 (p=0.001)
entre el grado de obesidad y la gravedad del asma, que
fue parecida para mujeres (ρ= 0.98) y hombres (ρ=0.99).
(Tabla 4)
No encontramos diferencia significativa entre la obesidad y el asma asociada a otras enfermedades alérgicas,
como rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica. Tampoco
observamos relación entre el sitio de residencia y la
presencia o no de obesidad.
Tabla 3. Grado de obesidad en niños con asma según grupo etario y genero
Pacientes total: 244
Sexo:
Masculino=157 (63.47%)
Femenino=87 (35.65%)
Peso normal
Obesidad
Obesidad mórbida
N= 192 (78.68%)
N=12 (4.91%)
N=40 (16.66%)
Masculino: 120
Femenino: 72
Masculino: 6
Femenino: 6
Masculino: 31
Femenino: 9
4-6 = 71
7-10 = 65
11-14 =56
4-6 = 2
7-10 =0
11-14 = 0
4-6 = 8
7-10 = 25
11-14 =17
Edad (años):
4-6 = 81 (33.19%)
7-10 =90 (36.88%)
11-14 = 73 (29.91)
Tabla 4. Gravedad de asma en pacientes con obesidad de acuerdo a grupo etario.
Grupo de edad
Leve intermitente
4-6 años
7-10 años
11-14 años
Total
3
13
8
24 (9.8%)
Gravedad del asma
Persistente leve
Persistente moderada
3
1
3
7 (2.8%)
DISCUSIÓN
En la mayoría de los países industrializados la prevalencia de asma y obesidad se ha incrementado, y la obesidad
se ha reconocido como factor de riesgo para asma y el
incremento en la gravedad del asma. Independientemente de lo que ocurra primero, es clara la asociación
entre estas enfermedades y la forma negativa en que
influyen entre sí.19
Metodológicamente es difícil aclarar la relación entre
asma y obesidad en niños, pues algunos estudios señalan
que no existe una relación poblacional. En la edad pediátrica el diagnostico de asma es difícil y en aquellos que
padezcan además obesidad resulta aun mas complejo ya
que por si misma, la obesidad puede causar síntomas
respiratorios que se presenten en el asma, complicando
el diagnostico, tratamiento y evolución.20
Es conocida la asociación entre obesidad y asma
alérgica de niños. En nuestro estudio encontramos que
21.31% de los pacientes con asma tenía algún grado de
obesidad, con un IMC arriba del percentil 85, de acuerdo
a las tablas de peso nacionales y del CDC. Es importante señalar que 16.6% de nuestros pacientes cursan
5
11
5
21 (8.6%)
Persistente grave
0
con obesidad mórbida, lo cual afecta el pronóstico para
la calidad de vida de los pacientes, porque es menor el
control del asma cuando aumenta el IMC.20 El incremento en la frecuencia de obesidad puede relacionarse
a cambios en el estilo de vida (sedentarismo, estrés,
avances tecnológicos y disminución de actividad física,
etc) como sucede en los niños del área metropolitana de
la ciudad de México.
Se ha sugerido que la asociación entre asma y obesidad
en adultos y niños es mas frecuente en el sexo femenino,22
pero en nuestros pacientes, la mayoría de los casos de
obesidad y obesidad mórbida ocurrió en el sexo masculino. Cabe mencionar que en el análisis no hubo diferencia
significativa entre obesidad y asma alérgica.
Nuestra población de niños asmáticos con obesidad
fue de 21.31%, lo cual es mayor al 6% reportado anteriormente.22
Han sido pocos reportes del efecto de la obesidad sobre
la gravedad del asma, no está claro si se debe al incremento de la inflamación de las vías aéreas, la fisiología
pulmonar alterada u otros factores. Nuestros resultados
mostraron una relación muy alta entra la gravedad de asma
y el grado de obesidad que presentaban los participantes.
121
CONCLUSIONES
En nuestro estudio se demostró una mayor prevalencia
de obesidad y obesidad mórbida en niños con asma
alérgica, con predominio en el sexo masculino. Encontramos una asociación entre la gravedad del asma y el
aumento del IMC.
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Revista
México
Artículo original
Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y
bronquiectasias
Lucy Vania Galindo-Pacheco,1 Adela Sisy Amaya-Mejía,1 Patricia María O’Farrill-Romanillos,1 Leonel
Gerardo Del Rivero-Hernández,2 Nora Hilda Segura-Méndez3
RESUMEN
Abstract
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable (IDCV)
es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por hipogammaglobulinemia. Su prevalencia es de 1:10000 a 1:50000 con
mayor incidencia en la niñez, 6-10 años y en el adulto alrededor de los 29 años. La asociación de IDCV y bronquiectasias
tiene una prevalencia del 17-90%. La calidad de vida en estos
pacientes se puede evaluar a través de instrumentos como
el Cuestionario Respiratorio Saint George (CRSG) el cual
está diseñado para pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas y validado para la población mexicana.
Objetivo: evaluar la calidad de vida en de pacientes adultos
con IDCV y bronquiectasias empleando el CRSG.
Material y método: se aplicó el CRSG a todos los pacientes
de la Clínica de Inmunodeficiencias del Hospital de Especialidades de CMN SXXI con el diagnóstico de IDCV y bronquiectasias para la evaluación de su calidad de vida, el cual
fue evaluado en las tres áreas de aplicación 1)Síntomas, 2)
Actividades y 3)Impacto, asi como la calidad de vida total y
se analizó su relación con la severidad de las bronquiectasias
detectadas por medio de TACAR.
Resultados: participaron 19 pacientes, 5 hombres 14 mujeres
en los cuales se encontró afectada la calidad de vida global en
84.2% de los pacientes. Las mujeres mostraron puntuaciones
mayores para todas las áreas del CRSG (♀28.3±25.18 vs ♂
9.89 ±8.14). El área mayormente afectada por ambos sexos
fue la de síntomas en el 92% de las mujeres y 80% de los
hombres. En relación a la severidad de las bronquiectasias se
encontraron en pacientes con bronquietasias leves puntajes
de 0-22.2 (x= 11.1±15.6), los pacientes con bronquiectasias
moderadas 3.24-56.9 (x= 25.5±21.76) y severas con puntajes
de 0-74.8 (x= 24.1±28.5.)
Conclusiones: los pacientes con IDCV y bronquiectasias
presentan alteración en la calidad de vida principalmente
asociado a síntomas respiratorios, con menor afección de las
áreas de impacto. El sexo femenino fue mayormente afectado
en cuanto a intensidad al mostrar puntajes más altos.
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is
a primary immunodeficiency characterized by hypogammaglobulinemia. Its prevalence is 1:10000 to 1:50000 with the
highest incidence in children, 6 to 10 years old, and in adults
around age 29. The association of CVID and bronchiectasis
has a prevalence of 17-90%. The quality of life in these patients can be assessed through instruments such as the Saint
George Respiratory Questionnaire (SGRQ), which is designed
for patients with chronic lung diseases and validated for the
Mexican population.
Objective: To evaluate the quality of life in adult patients with
CVID and bronchiectasis using the SGRQ
Material and methods: We applied SGRQ to all the patients
of the Immunodeficiencies Clinic from Hospital Especialidades
CMN SXXI diagnosed with CVID and bronchiectasis for assessing quality of life which was evaluated in the three areas
of application 1 ) Symptoms, 2) Activities and 3)Impact and the
overall quality of life. We also analyzed its relationship with the
severity of bronchiectasis confirmed by HRCT.
Results: 19 patients were included, (5 males, 14 women) in
whom it was found affected the overall quality of life in 84.2%.
Women showed higher scores for all areas of the SGRQ
(♀28.3 ± 25.18 vs. ♂ 9.89 ± 8.14). The most affected area
in both sexes was the Symptoms in 92% of women and 80%
men. About the severity of bronchiectasis patients with mild
bronchietasis presented scores 0-22.2 (x= 11.1 ± 15.6), those
with moderate bronchiectasis 3.24-56.9 (x = 25.5 ± 21.76) and
severe with scores of 0 - 74.8 (x= 24.1 ± 28.5.)
Conclusions: Patients with CVID and bronchiectasis have
impaired quality of life, mainly associated with respiratory
symptoms, with less involvement of impact areas. Females
were most affected in intensity to show higher scores
Palabras clave: bronquiectasias, calidad de vida, inmunodeficiencia común variable, Cuestionario respiratorio Saint George.
Key words: bronchiectasis, quality of life, common variable
immunodeficiency, Saint George Respiratory Questionnaire.
123
Galindo-Pacheco LV y col.
L
a inmunodeficiencia común variable (IDCV)
es una inmunodeficiencia primaria (IDP), caracterizada por hipogammaglobulinemia, con
una susceptibilidad incrementada a infecciones respiratorias y gastrointestinales recurrentes. Es la
IDP más frecuente que cursa sintomática, sin predominio
de género, su prevalencia es de 1:10000-1:50000. La
edad de presentación es variable, con mayor incidencia
en la niñez, 6-10 años, y en el adulto alrededor de los
29 años.1,2
Los criterios diagnósticos de la Sociedad Europea
de Inmunodeficiencias (ESID), son: niveles séricos de
inmunoglobulinas al menos de dos de isotipos, con
concentraciones séricas de al menos dos desviaciones
estándar por debajo de la media, ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta ante antígenos polisacáridos,
expresado en la escasa o nula producción de anticuerpos
específicos y el haber excluido otras causas definidas de
deficiencia de anticuerpos.3
Con frecuencia existe retraso en el diagnóstico de
IDCV, de 2.5 años en niños y 5-6 años en adultos, a
partir al inicio de los síntomas, lo que contribuye a un
incremento en la morbilidad y mortalidad de este grupo
de pacientes. La causa más frecuente de morbilidad
1
2
3
Médico residente de segundo año de la especilidad de
Alergia e Inmunología Clínica.
Médico adscrito y profesor adjunto del curso de especialización en Alergia e Inmunología Clínica.
Médico adscrito y profesor titular del curso de especialización
en Alergia e Inmunología Clínica.
Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia: Dra. Lucy Vania Galindo Pacheco. Fray
Servando Teresa de Mier 781 A-1, colonia Jardín Balbuena, CP
15900, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
artículo.
Este artículo debe citarse como: Galindo-Pacheco LV, AmayaMejía AS, O’Farril-Romanillos PM, Del Rivero-Hernández LG,
Segura-Méndez NH. Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y bronquiectasias. Revista Alergia
México 2013;60:123-128.
124
son las infecciones respiratorias, agudas y crónicas
que generan falla respiratoria y fallecimiento. La edad
promedio de defunción en pacientes con IDCV es de 55.4
años en mujeres y 28.8 años en los hombres. 4
En el tracto respiratorio de los pacientes con IDCV,
podemos detectar: tos productiva, crónica, infecciones recurrentes, bronquitis crónica y rinosinusitis. La
acropaquia es poco común y se encuentra asociada a
enfermedad pulmonar granulomatosa o bronquiectasias.
Al realizar cultivos del esputo, los patógenos aislados
son del tipo no encapsulados; Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes
con Pseudomonas aeruginosa y Moraxella catarrhalis.5
Las bronquiectasias constituyen un hallazgo frecuente
en los pacientes adultos con IDCV, son una dilatación
anormal de la vía aérea a nivel del bronquio, caracterizada por infección respiratoria crónica y producción de
esputo, tos crónica, disnea y fatiga.6,7
Reid clasificó las bronquiectasias, desde 1950, en
tres fenotipos: tubulares, varicosas y quísticas. Por su
severidad y extensión Bhalla las divide en 3 grupos:
a) leve con afección de 1-5 segmentos pulmonares, b)
moderada afectando de 6-9 segmentos y c) severa con
afección de más de 9 segmentos.8,9
La prevalencia de las bronquiectasias en pacientes
con IDCV varía del 17-90%, comúnmente tubulares o
cilíndricas, localizadas en los lóbulos medio e inferior
derechos. Se ha observado que los niños con IDCV
muestran además una concentración menor de linfocitos
B. Por otra parte, los pacientes con IDCV pueden presentar otras complicaciones como la enfermedad pulmonar
granulomatosa, en el 8-22% de los pacientes, asociada a
disnea, esplenomegalia y un defecto pulmonar restrictivo
que constituye un mal pronóstico.10-12
Las características de la IDCV son la presencia de
cuadros infecciosos repetitivos, riesgo de autoinmunidad, neoplasias y la necesidad de atención médica
frecuente, por lo que es factible que haya una repercusión
a nivel de la calidad de vida de estos pacientes. Así pues
para el estudio de la calidad de vida en relación al estado
de salud existen diversos instrumentos. El cuestionario SF-36 es uno de ellos, el cual ha sido empleado en
pacientes con IDP en tratamiento con sustitución de
gammaglobulina, para evaluar la calidad de vida en
función del esquema de administración del biológico
de manera general sin enfatizar en algún aspecto de su
enfermedad.13-15
El Cuestionario Respiratorio Saint George (CRSG)
se desarrolló para evaluar la calidad de vida en enfermedades respiratorias crónicas. Este instrumento ha sido
validado al español y para la población mexicana. Se
trata de un instrumento autoaplicable que consta de 50
reactivos. Se divide en tres categorías 1)Síntomas, que
se refiere a toda la sintomatología presentada debido a
la patología pulmonar 2) Actividades, que se refiere a
las actividades que se ven limitadas debido a disnea y
c) Impacto, que se refiere a otras situaciones o aspectos
referentes al funcionamiento social o psicológico afectados por el o los problemas respiratorios que pueden
alterar el estilo de vida del paciente. El rango de puntuación va desde 0 hasta 100 %, siendo la calidad de vida
inversamente proporcional al porcentaje obtenido. Se
cuenta con tablas que muestran las percentilas esperadas
en población normal de acuerdo a la edad y al sexo con
los cuales se coteja el resultado del cuestionario.16-19
El CRSG ha sido empleado en pacientes con bronquiectasias relacionando calidad de vida y estado de
ánimo encontrando que los síntomas de depresión y
ansiedad son predictores de un empeoramiento en
la calidad de vida, independientemente de la afección respiratoria, sexo o edad. En cuanto a estudios
que relacionan bronquiectasias y calidad de vida se
encontró que la disnea, el VEF1 y la producción de
esputo eran los factores más fuertes que condicionaban la calidad de vida relacionada con la salud en
estos pacientes. 20,21
En el presente estudio se pretende analizar el impacto
de las bronquiectasias, presentes como complicación en
estos pacientes con inmunodeficiencia, sobre la calidad
de vida.
control por el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del H.E. CMN SXXI con diagnóstico de certeza
de acuerdo a la ESID de inmunodeficiencia común
variable, y evidencia por TACAR de bronquiectasias,
que aceptaran participar en el estudio.
Caracterización de las bronquiectasias
Se empleo la clasificación de bronquiectasias de Bhalla
en relación a la extensión y severidad se clasificaron
como: a) leve con afección de 1-5 segmentos pulmonares, b) moderada afectando de 6-9 segmentos y c)
severa con afección de más de 9 segmentos, en relación
a los hallazgos tomográficos.
Cuestionario Respiratorio Saint George CRSG
Se aplicó el cuestionario en su versión al español la cual
fue validada para la población mexicana en el 2000 por
Aguilar, Sotelo et al.17
Se trata de un cuestionario autoaplicable de 50 reactivos, el cual se brindó a todos los pacientes durante alguna
de sus visitas para administración de inmunoglobulina
IV, en un área confortable y sin tiempo límite para su
aplicación.
Se eliminaron los cuestionarios que tuvieran más del
20% de respuestas en blanco.
Los resultados se expresan en porcentajes para las
tres áreas del cuestionario: 1) síntomas, 2) actividades
y 3) impacto y fueron posteriormente cotejados con las
tablas de percentilas propuestas por Ferrer y cols. de
acuerdo a sexo y edad.
Cada cuestionario fue sometido a evaluación de
acuerdo a lo establecido en el manual del CRSG y a
través de una hoja de cálculo para dicho cuestionario
en el programa Excel 2007.
Para el análisis se empleó estadística descriptiva con
medidas de dispersión y tendencia central.
MATERIAL Y MÉTODO
RESULTADOS
Se realizó un estudio observacional transversal en el cual
cuenta con aprobación del Comité local de investigación
en salud con folio R-2013-3601-108. El estudio se realizó en el H. Especialidades de CMN SXXI durante los
meses de enero a marzo de 2013
Para la elección de la muestra se consideraron los
siguientes criterios de inclusión: Pacientes adultos en
En la clínica de inmunodeficiencias del H. E. CMN
SXXI se encontraron un total de 22 pacientes con
el diagnóstico de inmunodeficiencia común variable, de los cuales 3 no se incluyeron en el estudio
al no evidenciarse bronquiectasias por medio de
tomografía.
125
De los 19 pacientes que participaron 26.3% (n=5)
fueron hombres y 73.6% (n=14) mujeres con edades entre 19-66 años con media de 36.8 años ±12.9SD (Tabla1)
Al evaluar el CRSG encontramos que de los 19 pacientes solo 3 (15.70%) tuvieron una adecuada calidad
de vida al percentilar sus puntajes de acuerdo a su edad
y sexo. El resto presentaron al menos un área de su
calidad de vida alterada con la siguiente distribución:
solo un área alterada 21%, tres área alteradas 10.50% y
todas las áreas alteradas 52.60%.
El número de pacientes con alteración de la calidad
de vida total (Area 4) fue de 12 pacientes, correspondiente al 63.1% de la población total del estudio, con
afección del 80% de las mujeres y 60% de los hombres.
El puntaje obtenido en este rubro fue de 0-74.8 con media de 23.5±22.5SD. En relación al sexo encontramos
puntajes más elevados en mujeres con una media de
28.3±25.18SD y para hombres de 9.89 ±8.14SD. Detectamos que las mujeres presentaron puntajes mayores en
las 4 áreas en comparación con los hombres (Figura1).
El área con mayor alteración fue el área 1 de Síntomas. El 92.8% (n=12) de las mujeres presentaron
alteración en ésta área, así como el 80% (n=4) de los
hombres, seguida de las áreas de Actividades e Impacto
(Tabla 1).
En relación a las bronquiectasias, se dividió a los pacientes de acuerdo a la severidad de sus bronquiectasias
Hombres
9.89
6.2
17.5
Mujeres
28.37
20.38
36.7
38.7
Impacto
Actividades
Sintomas
Figura 1. Diferencias en la media de puntajes por área del CRSG
y sexo en pacientes con IDCV.
126
Edad
Sexo
Severidad de bronquiectasias
Leve
Moderado
Severo
Afección de la calidad de vida
Area1 Síntomas
Area2 Actividades
Area3 Impacto
Area4 Total
19-66 años (36.8 ±12.9SD)
♀ 14 (73.6%) ♂ 5 (26.3%)
Puntajes CRSG rango (x)
Area 1 0 - 82.7 (31.8 ±25.32)
Area 2 0-92.5 (30.26 ±30.03)
Area3 0-69.8 (16.6±19.4)
Area4 0-74.8 (23.5±22.5)
x de puntajes por sexo
♀ 1(7.1%) ♂ 1(20%)
♀ 7(50%) ♂ 3(60%)
♀ 6(42.8%) ♂ 1(20%)
♀ 92.8% ♂ 80%
♀ 60% ♂ 25%
♀ 60% ♂ 20%
♀ 80% ♂ 60%
♀38.7 ±29.4 ♂ 17.5±5.3
♀36.7 ±32.62 ♂ 12.22±11.4
♀ 20.38 ±22.1 ♂ 6.2±8.00
♀ 28.3±25.18 ♂ 9.89 ±8.14
encontramos que 10.5% (n=2) eran leves, el 52.6%
(n=10) moderadas y 36.8% (n=7) severas. (Figura 2)
De acuerdo al sexo, en el grupo de mujeres 7.14%
(n=1) presentaron bronquiectasias leves, 50% (n=7)
moderadas y 31.5% (n=6) severas, y los hombres 20%
(n=1) leves, 60% (n=3) moderadas y 20% (n=1) severas.
Al comparar los puntajes del cuestionario en el rubro
de calidad de vida total con el grado de severidad, encontramos que los pacientes con bronquiectasias leves
tuvieron puntajes de 0-22.2 con media de 11.1±15.6,
los pacientes con bronquiectasias moderadas con puntajes 3.24-56.9 con media de 25.5±21.76 y severas con
puntajes de 0-74.8 con media de 24.1±28.5. (Figura 3)
DISCUSIÓN
12.22
Total
Tabla 1. Características de los pacientes con IDCV y bronquiectasias (n=19)
El estudio de la calidad de vida de los pacientes con inmunodeficiencias primarias constituye parte del protocolo
integral del mismo. Como se muestra en el estudio noruego de Sigstad et al, la calidad de vida relacionada con
la salud de pacientes con inmunodeficiencias humorales
determinada mediante el cuestionario SF36, se encuentra
claramente disminuida, siendo las áreas más afectadas, la
limitación física asi como la salud mental y el aspecto social. Esta es proporcional a la severidad del padecimiento
como se evidencia con los pacientes con déficit de IgA
con una mejor calidad de vida.22
10%
37%
53%
Leves
Moderadas
Severas
Figura 2. Distribución de la severidad de las bronquiectasias en
pacientes con IDCV.
30
25.5
24.1
Leve
Moderada
Severa
Leve
Moderada
Severa
25
20
15
11.1
10
5
0
Figura 3. Alteración de la calidad de vida global en relación a la
severidad de las bronquiectasias en pacientes con IDCV.
Para el subgrupo específico de IDCV se ha empleado
el cuestionario SF36 para la evaluación de la calidad
de vida, encontrando mayor compromiso en el área de
salud física en relación a las infecciones recurrentes
con menor afección de la salud mental.23 Sin embargo
el SF36 no hace distinción a algún órgano o sistema en
específico; en este sentido y considerando la frecuencia
tan elevada de bronquiectasias en nuestros pacientes
se eligió el CRSG para evaluar el impacto sobre la
calidad de vida de nuestros pacientes con IDCV y
bronquiectasias, encontrando afección de la calidad
de vida en más del 80% de los pacientes, relacionado
a su problema respiratorio.
Resulta interesante resaltar que en los estudios
comentados previamente y en el presente, se muestra
un predominio de afección de la calidad de vida en
el sexo femenino, con el empleo de diferentes instrumentos siendo considerado como un factor de riesgo
para alteración de la calidad de vida.22,23 En nuestro
caso los puntajes promedio de las mujeres se mostraron bajos de forma constante en comparación a los
hombres en las tres áreas de la prueba. Así mismo, se
observó que del total de pacientes con bronquiectasias
severas y alteración en la calidad de vida el 100%
fueron mujeres.
En relación a la severidad de las bronquiectasias, aún
cuando no hay correlación proporcional con la repercusión en la calidad de vida, dado que el mayor detrimento
se observó en los pacientes con bronquiectasias moderadas, es claro que los pacientes con bronquiectasias leves
son los menos afectados.
Finalmente, en comparación con otros grupos de
pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis
quística, en quienes se ha empleado este instrumento
encontramos en nuestro grupo puntajes menores (x =
23.5 vs 37.7 - 56), sin embargo, es importante considerar
que las manifestaciones respiratorias son solamente una
parte del espectro clínico de los pacientes con IDCV.
En nuestros pacientes las áreas mayormente afectadas
de acuerdo al CRSG fueron los síntomas respiratorios
seguido de actividades y finalmente el impacto lo cual
es constante para las otras series.5,20,21
CONCLUSIONES
La calidad de vida en los pacientes con IDCV se debe
determinar, como parte del protocolo de estudio integral
del mismo. En pacientes con IDCV y bronquiectasias es
de utilidad el uso del CRSG.
En este estudio se corroboró alteración de la calidad
de vida en 84.2% de los pacientes y que los síntomas
respiratorios son los principales condicionantes de dicho
127
detrimento atribuible a las bronquiectasias. Las mujeres
mostraron tener mayor compromiso de la calidad de vida
que los hombres.
12.
13.
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Revista
México
Artículo de revisión
César Manuel Landa-Pineda,1 Guillermo Guidos-Fogelbach,1 Laurence Marchat-Marchau,1 Marisol
López-Hidalgo,2 Analilia Arroyo-Becerra,2 César Augusto Sandino Reyes-López1
1
2
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: las profilinas son proteínas ubicuas y pequeñas
de entre 12-19 kDa que participan en el dinamismo de la actina.
Estas proteínas se han encontrado en todos los organismos
eucariontes estudiados hasta la fecha. Las profilinas tienen secuencia de aminoácidos y estructura tridimensional altamente
conservada. Los pacientes alérgicos a pólenes frecuentemente
tienen síntomas de alergia cuando ingieren alimentos derivados de plantas como frutas, vegetales, semillas, entre otros.
Este fenómeno es conocido como alergia látex-polen-fruta y
es la principal causa del síndrome de alergia oral (SAO) que
es atribuido a la reactividad cruzada. Los alergenos que son
compartidos entre diferentes fuentes son llamados panalergenos, un ejemplo son las profilinas, que representa al menos
el 20% de los pacientes alérgicos al polen. Esta reactividad
cruzada es el resultado de la alta identidad en la secuencia de
aminoácidos de las profilinas de plantas que está entre el 70%
y 85%, lo cual puede explicar la exacerbación de los síntomas
en pacientes alérgicos a profilinas de plantas.
Objetivo: describir algunas características y la importancia de
las profilinas principalmente en la sensibilización a plantas,
frutas y pólenes.
Métodos: realizamos la búsqueda de las secuencias de
aminoácidos de todas las profilinas alergénicas reportadas
hasta la fecha. Reportamos el análisis de las secuencias de
las profilinas analizadas.
Conclusiones: las profilinas son alergenos importantes que
están subestimados en la práctica clínica, y que contribuyen
a la reactividad cruzada en individuos sensibilizados por profilinas de otras fuentes.
Introduction: Profilins are small ubiquitous proteins of 12–19
kDa involved in actin dynamics. These proteins are found in all
eukaryotic organisms studied to date. Profilins have aminoacid
sequences and tridimensional structure highly conserved.
Allergic patients to pollen frequently have symptoms of allergy
when ingestion of plant-derived foods like fruits, vegetables,
seeds, among others. This phenomenon is known as latexpollen-fruit allergy and it´s the main cause of oral allergy
syndrome (OAS) which is attributed to the cross-reactivity.
Allergens shared between different sources theses are called
panallergens for example are profilins which representing at
least 20% of all pollen allergic patients. This cross-reactivity is
results from the high amino acid sequence identity of profilin
from plants, which is between 70% and 85%, this may explain
the exacerbation symptoms of allergic patients to profilins
from plants.
Objectives: We described some characteristics which show us
the important participation of the profilins in the sensitization of
people allergic, especially to plants, fruits and pollen.
Methods: We looked research aminoacid sequences of all
allergenic profilins reported to date and these were analyzed.
Conclusions: Profilins are important allergens that are underrated in clinical practice and contribute to cross-reactivity in
sensitized individuals by profilins from other sources.
Palabras clave: alergeno, panalergenos, reactividad cruzada,
síndrome de alergia oral, profilina.
Key words: allergen, panallergen, cross-reactivity, oral allergy
syndrome, profilin.
Laboratorio de Investigación Bioquímica-ENMyH-IPN.
Centro de Investigación en Biotecnología Aplicada.
Instituto Politécnico Nacional, México, DF.
Correspondencia: César Augusto Sandino Reyes López. Correo
electrónico: [email protected], [email protected].
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación
con esta investigación.
Aceptado: 20 de agosto, 2013.
Este artículo debe citarse como: Landa-Pineda CM, GuidosFogelbach G, Marchat-Marchau L, López-Hidalgo M y col.
Profilinas: alergenos con relevancia clínica. Revista Alergia
2013;60:129-143.
129
Landa-Pineda CM y col.
L
as profilinas son pequeñas proteínas de entre
12-19 kDa presentes en todos los organismos
eucariontes,1-3 incluyendo plantas.4
Se ha descrito la participación de la profilina en diversos procesos biológicos5 entre los cuales
el más estudiado es su intervención en el re-arreglo del
citoesqueleto de las células eucariontes,6 específicamente, regulando la polimerización-despolimerización de
la actina, involucrándose así de forma importante en la
estructura y movilidad celular.7 Se ha demostrado que
esta participación es trascendente en diversos procesos
biológicos como son la división celular,8 la embriogénesis9 y la citocinesis.10
Alrededor del mundo, diversos grupos de investigación han enfocado sus esfuerzos en describir la
contribución de la profilina en algunas enfermedades
como el cáncer,11-15 enfermedad de Parkinson16 y alergias4,17,18 entre otras. En las últimas tres décadas los
investigadores han mostrado interés en estudiar la participación de la profilina como un alergeno de importancia
clínica presente en diversas fuentes. En esta revisión nos
enfocamos principalmente a la descripción de las profilinas alergénicas presentes en plantas, frutos y pólenes.
Estudios realizados alrededor del mundo nos muestran la importante contribución de las profilinas como
alergenos de interés clínico, y una de sus características
relevantes es el fenómeno de reactividad cruzada con
profilinas de otras fuentes,19 como en el síndrome de
alergia polen-alimentos, al cual se atribuye la reactividad cruzada de inmunoglobulina-E (IgE) a distintos
epítopes que comparten algunos alergenos presentes
en el polen y en algunos alimentos, principalmente de
origen vegetal.20-21 Se ha propuesto que estos alergenos
que ocasionan la reactividad cruzada son principalmente
proteínas con funciones biológicas de gran importancia,
por lo cual su secuencia de aminoácidos y/o estructura
tridimensional son relativamente conservadas e inducen anticuerpos IgE que reconocen epítopes similares
presentes en las proteínas de diferente fuente. De todos
los pacientes que presentan el fenómeno de reactividad
cruzada por el síndrome polen-alimento, la profilina
contribuye con la sensibilización de al menos 20% de
estos pacientes.18
Recientemente en nuestro grupo de trabajo hemos
descrito la importancia de las profilinas del polen de
130
Amaranthus palmeri en la sensibilización de personas
alérgicas. Teniendo como resultado la posible participación de estas profilinas en la reactividad cruzada con
proteínas homólogas de otras especies.
El objetivo de este trabajo es presentar una revisión
de las profilinas de distintas fuentes como alergenos con
relevancia clínica, que deben considerarse en la atención
de pacientes alérgicos, principalmente a alergenos que
contienen profilinas.
Generalidades
La primer profilina descrita hace un poco más de tres
décadas, fue una proteína pequeña de 15 kDa que se
unía a los monómeros de actina e inhibía su polimerización. Estas proteínas deben su nombre a su propiedad y
función descrita en esa fecha, que es la de mantener a la
actina en pro-filamentos de actina (PRO-FILamentous
actIN).1,22 A pesar de su descubrimiento en células
eucariontes y su función importante, principalmente
en el dinamismo de la actina, se han reportado profilinas provenientes de virus, y se propone que su
función es similar a la reportada en los vertebrados,
sugiriéndose que los virus pueden utilizar esta proteína como ligando del fosfatidil inositol (PIP2) para
tener contacto con las células de mamíferos.23-27 Las
profilinas juegan un papel crucial en la formación de
tejidos de mamíferos y en algunos organismos, como
animales y plantas superiores, pueden expresarse de
manera tejido-específica.28 Se ha demostrado que al
suprimir el gen que codifica para este polipéptido,
se pueden tener consecuencias desfavorables, por
ejemplo el cigoto de ratón después de ser fecundado
muere si no está presente el gen de la profilina, lo
cual demuestra su importancia en la división celular
y por consecuencia en la embriogénesis.9
Familia de genes y expresión de la profilina
El número de genes por organismo que codifican para
profilinas correlaciona ampliamente con su complejidad.
Los eucariontes inferiores contienen uno o dos genes
y ocasionalmente tres,29-30 mientras que en eucariontes
superiores, como las plantas, el número de genes que
codifican para profilinas es amplio, además pueden ser
generadas nuevas variantes de RNAm por splicing alternativo.3,31-35 Por otra parte, también se han reportado, en
algunos virus, la presencia de genes que codifican para
profilinas36 lo cual es todo un paradigma.
En algunos mamíferos, como el humano, se han
descrito solo cuatro genes que codifican para profilinas,
dándoles el nombre de Pfn1 al Pfn4.37 El gen Pfn1 codifica para la isoforma I la cual es ubicua. El gen Pfn2
produce por splicing alternativo dos variantes, la profilina II expresada principalmente en células neuronales y
una forma menor, profilina IIb, expresada principalmente
en riñón.32 Los genes Pnf3 y Pnf4 codifican para variantes que son tejido-específicas localizadas en testículo y
riñón.38,39 La expresión de estas proteínas específicas
de espermatozoides regulan el desarrollo de la célula y
del tejido, lo cual se puede correlacionar con la expresión también específica de proteínas relacionadas con
la actina (T-actina 1 y T-actina 2) presentes en células
germinales masculinas40 y de igual manera se ha visto
su participación en la reacción acrosomal del espermatozoide de equinodermo.41
Dentro del reino plantae, se han descrito genes putativos que codifican para profilina de diversas especies.
Las plantas monocotiledóneas y dicotiledóneas contienen aproximadamente diez diferentes genes, entre ellos
algunos pseudogenes no codificantes, mientras que las
secuencias de ADN codificantes permiten la producción
de estos polipéptidos y algunas isoformas del mismo.42
En la Tabla 1 se muestra el número de genes descrito
para diversas especies incluyendo un miembro del
reino protista, la alga Chlamydomonas reinhardtii. Las
secuencias de ADN genómico que codifican para estos
polipéptidos generalmente están formadas por tres exones y dos intrones de diversos tamaños 42-43. Figura 1.
Arabidopsis thaliana es la especie más estudiada
dentro del reino viridiplantae. En esta especie se han
descrito cinco genes que codifican para diferentes
profilinas. Estos genes se han logrado clasificar en dos
grupos, el primer grupo está constituido por los genes
PRF1, PRF2 y PRF3 expresados en todos los órganos
de la planta. Este patrón de expresión es atribuido al
primer intrón de los genes PRF1 y PRF2. El grupo dos
está formado por los genes (PRF4 y PRF5) y se expresan
principalmente en tejidos florales u órganos reproductivos como el polen.42,44-45
El gen PRF1 (AT2G19760.1), es el primer miembro
de la familia de multigenes de Arabidopsis thaliana
y codifica para la profilina 1. Este gen se encuentra
localizado en el cromosoma 2 en el locus AT2G19760.
Este gen es expresado en todos los órganos de la planta,
durante diferentes etapas de crecimiento y desarrollo
como etapa de cotiledón expandido, etapa de dos, cuatro, seis, ocho, diez y doce hojas visibles, en estadio
de polen germinado, la diferenciación de pétalos y la
etapa de expansión así como en la etapa de plántulas en
desarrollo solo por mencionar algunas. Además, se han
descrito en diferentes componentes celulares como, citoesqueleto, pared celular, citoplasma, citosol, nucléolo,
núcleo, membrana plasmática y plasmodesma.42-43,46-49
El gen PRF2 (AT4G29350.1), codifica para la
profilina 2, se localiza en el cromosoma 4 en el locus
AT4G29350. Este gen al igual que el PRF1 se encuentra
expresado en casi todos los componentes celulares y
participa en las mismas etapas de desarrollo y crecimiento. Se ha descrito en componentes celulares como
citoesqueleto, cloroplastos, citoplasma y membrana
plasmática.49-52 Y a diferencia del gen PRF1 no se ha
detectado en el citosol.53
El gen PRF3 está localizado en el cromosoma 5 en el
locus AT5G56600 y posee dos variantes generadas por
splicing (AT5G56600.1 y AT5G56600.2) generando así
dos isoformas de diferente tamaño un mismo gen. La
isoforma generada por AT5G56600.1 está formada por
168 residuos de aminoácidos mientras que la isoforma
codificada por AT5G56600.2 es de 145 aminoácidos. Su
expresión y localización es similar a las dos anteriores
encontrándose en componentes celulares como citoesqueleto, citoplasma y núcleo. Hasta el momento no se
ha descrito alguna diferencia de expresión o ubicación
tejido específica para cada isoforma producto de este
gen.42-43,54
Al igual que el gen PRF2, el PRF4 (AT4G29340.1)
está localizado en el cromosoma 4 y se alberga en el
locus AT4G29340 y codifica para la profilina 4. El producto de este gen se considera especifico de polen, sin
embargo se ha detectado principalmente en estructuras
relacionadas con la reproducción como flores, células del
tubo polínico y estambre además en otros tejidos como
carpelo, pedicelo, pétalo, raíz y sépalo. Su expresión
se observa en etapas de desarrollo y crecimiento como
antesis, fase L del polen maduro, etapa M del polen
germinado, diferenciación de pétalos y en la etapa de
131
Tabla 1. Genes putativos reportados en Phytozome que codifican para profilina
Especie
Eucalyptus grandis
Glycine max
Zea mays
Manihot esculenta
Arabidopsis lyrata
Arabidopsis thaliana
Mimulus guttatus
Brachypodium distachyon
Physcomitrella patens subs patens
Populus trichocarpa
Prunus persica
Ricinus communis
Setaria italic
Genes
8
8
8
7
5
5
5
4
4
4
4
4
4
Especie
Vitis vinifera
Citrus clementeina
Citrus sinensis
Medicago truncatula
Oryza sativa
Sorghum bicolor
Aquilegia coerulea
Carica papaya
Cucumis sativus
Chlamydomonas reinhardtii
Selaginella moellendorffii
Volvox carteri
Genes
4
3
3
3
3
3
2
2
2
1
1
1
Se muestra la especie y el número de genes putativos reportados para la especie. Estos datos son obtenidos del servidor de
Phytozome al cual realiza búsquedas en los 25 genomas de plantas verdes secuenciados hasta la fecha.
(http://www.phytozome.net//results.php?method=0&search=1&sbut=Submit+keyword+search&searchText=peptidename:AT
2G19760.1)
Figura 1. Genes de Arabidopsis thaliana que codifican para profilina. En esta figura se representan los modelos de los genes que
codifican para las profilinas de Arabidopsis thaliana que están estructurados principalmente por tres exones (cajas azul y gris) y uno
o dos intrones (líneas rojas). La variante PRF3_2 del gen PRF3, se genera por splicing, dando origen a dos exones y un intrón. En
color azul se resalta la región codificante de cada gen.
expansión. Se ha detectado en organelos como el núcleo
y al igual que PRF1, PRF2 y PRF3 la profilina 4 es
abundante en citoplasma.43,52,55-58
El gen PRF5 (AT2G19770.1) se localiza en el cromosoma 2 en el locus AT2G19770 y codifica para la
profilina 5. Esta isoforma también se considera específica de polen y se ha localizado en procesos como
132
maduración de polen, crecimiento de tubos polínicos,
antesis, diferenciación de pétalos y en la etapa de expansión al igual que PRF4.48,56-57,59-61 Se ha propuesto que
las profilinas presentes en el polen de Alnus glutinosa,
Corylus avellana, Phleum pretense, Secale cereale y
Artemisia vulgaris participan en el proceso de fertilización de las plantas.62
Características estructurales y moleculares
Las profilinas son proteínas pequeñas globulares, cuya
estructura y composición de aminoácidos está altamente
conservada. Tienen una masa molecular entre 12 y 19
kDa, su estructura primaria está formada por alrededor
de 124 a 174 residuos de aminoácidos en cuatro hélices
alfa y siete hebras beta antiparalelas, dependiendo del
organismo del cual proviene.3,63-65 La estructura secundaria y terciaria de la profilinas que se han podido definir
tridimensionalmente nos muestra su alta similitud. La
conformación estructural de las profilinas provenientes
del genero Acanthamoeba, algunos mamíferos y de
Betula verrucosa muestran un centro compacto formado
por siete hebras beta rodeadas de cuatro hélices alfa. Las
regiones amino y carboxilo terminal inician en parte
las hélices alfa y son adyacentes una de la otra.66,67 Sin
embargo pueden presentar entre tres a cuatro hélices
alfa68 (PDB: 1G5U) (Figura 2).
Función y distribución
Las profilinas se pueden clasificar en dos grupos basados en su secuencia y propiedades bioquímicas. En
el grupo I se encuentran las profilinas ubicuas que se
expresan constitutivamente en todos los tejidos, por
ejemplo, las profilinas expresadas a partir de los genes
PRF1, PRF2, PRF3_1 y PRF3_2 de Arabidopsis thaliana. En el grupo II se encuentran las profilinas tejido
específicas, un ejemplo son las profilinas 4 y 5 del polen
de Arabidopsis thaliana producto de los genes PRF4 y
PRF5 para la misma especie,44 así como las expresadas
en células germinales de plantas y animales, estando
presentes exclusivamente durante el desarrollo celular
y embrionario.42
La función de las profilinas está dada por la interacción que tiene con diferentes ligandos, con diferente
función según sea el ligando y la isoforma de profilina
que intervengan.69-73
De estos sitios de interacción que se han caracterizado, se conocen al detalle los motivos estructurales
involucrados, se destaca que las secuencias de aminoácidos que forman estos motivos estructurales son
relativamente conservadas en los diferentes organismos. 42 En general, su conformación les permite
interaccionar adecuadamente con diversos ligandos, ya
que dichos motivos estructurales están espacialmente
separados y expuestos al solvente.74
En la actualidad existen diversas herramientas que
nos permiten simplificar las búsquedas de interaccio-
Figura 2. Estructura tridimensional y alineamiento estructural. Se muestra la alta homología estructural entre las profilinas de Betula
pendula (PDB: 1CQA)122, Hevea brasiliensis (PDB: 1G5U) (no publicado), Acanthamoeba castellanii (1PRQ)123, Homo sapiens (PDB:
1D1J)124, Arabidopsis thaliana (PDB: 1A0K)125 y Saccharomyces cerevisiae (PDB: 1YPR)126. Así mismo, el alineamiento estructural
muestra los ligeros cambios presentes entre estas mismas estructuras.
133
nes reportadas y/o predecir estas mismas interacciones
proteína-ligando. Utilizando la herramienta STRING
del servidor de ExPASy se puede obtener información
sobre otros ligandos con los cuales se unen la profilina
en este caso específicamente la profilina 5 de Arabidopsis
thaliana (PRF5). La mayoría de estos ligandos son enzimas que participan en la embriogénesis y en diversos
procesos del polen resaltando así la importancia de la
profilina desde el inicio de la vida. Figura 3.
Por otra parte, las interacciones más estudiadas
son con, G-actina,75-77 fosfatidil inositol (PIP2), 78 la
subunidad α de la cinasa p85 (p85α)78 y además unión
a proteínas ricas en secuencias repetidas de L-prolina
(pLp),37,80 como son la dinamina I,81 clatrina,82 sinapsina83
entre otras.70, 84 Figura 4.
Se ha evidenciado que las mutaciones en algunos
aminoácidos modifica la interacción con ciertos ligando
por ejemplo en S. pombe al realizar la mutante Y5A esta
disminuye considerablemente su afinidad a los ligandos
ricos en poli-L- prolina85 así como la mutación Y6F en
Figura 3. Ligandos que se unen a la profilina 5 de Arabidopsis
thaliana (PRF5). Esta proteína presente en polen de dicha especie se une a ligando como: Calcium ATPase 2 (ACA2), Arabinogalactan proteins 6 (AGP6), shaggy-related protein kinase beta
(ASKBETA), aspartyl protease family protein (AT4G04460), Arabidopsis thaliana cell wall invertase 2 (AtcwINV2), plastocyanin-like
domain-containing protein (AT1G79800), Maternal Effect Embryo
arrest 48 (MEE48), RALF-LIKE 15 (Rapid Alkalinization Factor
(RALF15)), SKU5 Similar 12 (sks12), VANGUARD1 (enzyme
inhibitor/ pectinesterase VGD1).
134
Figura 4. Sitios de interacción de profilina de Hevea brasiliensis (PDB: 1G5U). En esta imagen se representan en puntos
de diversos colores los sitios de interacción de la profilina con
diferentes ligandos. En puntos de color naranja se representa el
sitio de interacción putativo con PIP2, de color azul se muestra
el sitio de interacción con actina y de color rosa se muestra el
sitio de interacción a polímeros de poli-L-prolina. Como se puede
observar los sitios están espacialmente separados.
una profilina de humano disminuye la afinidad al mismo
ligando;87 sin embargo al realizar esta misma mutante
Y6F en la profilina 4 de maíz (ZmPRO4) se ve el efecto
contrario, se aumenta la afinidad a poli-L-prolina sin
afectar la afinidad a la actina.87
En ratones ocurre un caso muy particular, en donde el
ARNm que codifica para esta proteína sufre una forma
de splicing dando como resultado una profilina que no
puede unirse a la G-actina.32 Otro caso reportado es la
profilina del virus Vaccinia la cual no se une a polímeros
de L-prolina (pLp).36 Como podemos ver, las profilinas
son proteínas de gran importancia en muchos procesos
celulares. Lo cual puede explicar un poco la alta conservación de estas proteínas y además la presencia de más
de una isoforma en diversas especies. Además también
se les han atribuido propiedades alergénicas.
Profilina como alergeno
Las enfermedades alérgicas son un problema de salud
pública a nivel mundial, afectando alrededor del 15% de
la población principalmente en países industrializados.
Los alergenos pueden provenir de diversas fuentes
como son ácaros, caspa y pelo de animales, medicamentos, alimentos y de plantas principalmente de su
polen, entre otros.
Las profilinas provenientes de plantas son consideradas como potentes alergenos en pacientes con alergia
al polen y/o alimentos, con un alto porcentaje de unión
de anticuerpos IgE del suero de pacientes a profilinas
de distintas fuentes.4,21,62,63,68
Durante las últimas tres décadas, los investigadores
se han dado a la tarea de secuenciar el marco de lectura
abierto que codifica para las profilinas, así como la secuencia de aminoácidos en organismos unicelulares y
animales. Actualmente muchos grupos de investigación
enfocan sus estudios en las profilinas de plantas debido
a su importante participación como alergeno. La primera identificación de la profilina como alergeno, fue
en el polen del árbol del abedul, Betula verrucosa,4,17
posteriormente algunos investigadores han centrado
sus estudios en la búsqueda de profilinas alergénicas
presentes en otros pólenes con importancia etiológica
notable, como: Phleum pratense,18,88 Lolium perenne,89
Artemisia vulgaris,90,91 Zea mays,92 Triticum aestivum,
Ambrosia elatior, Olea europaea, Corylus avellana, Alnus glutinosa, Castanea sativa. Y con menor capacidad
sensibilizante, o de más reciente descripción, tenemos:
Mercurialis annua, Croccus sativus, Zygophyllum
fabago, Ricinus communis, Brassica napus, entre
otros.17,18,62,88,93-98 Identificándose hasta ahora profilinas
en una gran variedad de alimentos de origen vegetal
incluyendo las frutas rosáceas, siendo reportadas hasta el momento más de 800 secuencias de profilina y
sus isoformas de diferentes organismos (http://www.
uniprot.org/) de las cuales 73 están reportadas como
alergenos en la página de http://www.allergome.org/
debido a que se tienen experimentos que demuestran
la alergenicidad de estas proteínas presentes en 43
especies diferentes (Tabla 2). Además se han resuelto
tridimensionalmente más de 40 profilinas de las 800
reportadas (http://www.pdb.org).
Las profilinas de abedul, gramíneas y Artemisa presentan alta identidad en su secuencia de aminoácidos,
cercana al 80%, y tienen una antigenicidad y alergenicidad similares.99-101
Tabla 2. Profilinas de distintas fuentes reportadas como alergénicas, de acuerdo a la base de datos de Allergome.org. (http://
www.allergome.org) (Continúa en la siguiente página)
Nomenclatura
Nombre común de la fuente
Act d 9.0101
Ama r 2.0101
Actinidia deliciosa, Actinidiaceae, Chinese Gooseberry, Green Kiwi, Plants, Yangtao
Amaranthaceae, Amaranthus retroflexus, Careless Weed, Plants, Redroot Amaranth,
Redroot Pigweed, Spiny Amaranth
Amaranthaceae, Amaranthus viridis, Plants, Slender Amaranth
Amaranthaceae, Amaranthus viridis, Plants, Slender Amaranth
Ambrosia artemisiifolia, Ambrosia elatior, Asteraceae, Mugwort/Ragweed-related
Species, Plants, Short Ragweed
Ambrosia artemisiifolia, Ambrosia elatior, Asteraceae, Mugwort/Ragweed-related
Species, Plants, Short Ragweed
Ananas comosus, Bromeliaceae, Pineapple, Plants
Apiaceae, Apium graveolens, Celeriac, Celery, Plants
Arachis hypogaea, Fabaceae, Groundnut, Legumes, Peanut, Plants
Artemisia vulgaris, Asteraceae, English Mugwort, Mugwort/Ragweed-related Species, Plants
Artemisia vulgaris, Asteraceae, English Mugwort, Mugwort/Ragweed-related Species, Plants
Betula pendula, Betula verrucosa, Betulaceae, Birch, Birch/Hazel/Oak-related Species, Fagales, Plants, Silver Birch
Amaranthaceae, Beetroot, Beta vulgaris, Common Beet, Plants
Bellpepper, Capsicum annuum, Paprika, Plants, Solanaceae
Amaranthaceae, Chenopodium album, Goosefoot, Lamb's-quarters, Plants
Ama v 2.0101
Ama v 2.0201
Amb a 8.0101
Amb a 8.0102
Ana c 1.0101
Api g 4.0101
Ara h 5.0101
Art v 4.0101
Art v 4.0201
Bet v 2.0101
Beta v 2.0101
Cap a 2.0101
Che a 2.0101
Código allergome
5741
8184
9449
9450
2536
2537
3075
5996
3097
1652
1653
3136
5815
3177
3189
135
www.allergome.org) (Continúa en la siguiente página)
Nomenclatura
Cit s 2.0101
Cor a 2.0101
Citrus sinensis, Plants, Rutaceae, Sweet Orange
Birch/Hazel/Oak-related Species, Corylaceae, Corylus avellana, Fagaceae, Fagales,
Hazelnut, Plants
Birch/Hazel/Oak-related Species, Corylaceae, Corylus avellana, Fagaceae, Fagales,
Hazelnut, Plants
Crocus sativus, Iridaceae, Plants, Saffron, Saffron Crocus
Cantaloupe, Cucumis melo, Cucurbitaceae, Muskmelon, Plants
Bermuda grass, Cynodon dactylon, Grasses, Panicum dactylon, Plants, Poaceae
Apiaceae, Carrot, Carrots, Daucus carota, Plants
Fragaria ananassa, Plants, Rosaceae, Strawberry
Fabaceae, Glycine hispida, Glycine max, Legumes, Plants, Soy, Soyabean
Fabaceae, Glycine hispida, Glycine max, Legumes, Plants, Soy, Soyabean
Asteraceae, Helianthus annuus, Mugwort/Ragweed-related Species, Plants, Sunflower
Cor a 2.0102
Cro s 2.0101
Cuc m 2.0101
Cyn d 12.0101
Dau c 4.0101
Fra a 4.0101
Gly m 3.0101
Gly m 3.0102
Hel a 2.0101
Hev b 8.0101
Hev b 8.0102
Hev b 8.0201
Hev b 8.0202
Hev b 8.0203
Hev b 8.0204
Hor v 12.0101
Hum j 2
Lit c 1.0101
Mal d 4.0101
Mal d 4.0102
Mal d 4.0201
Mal d 4.0202
Mal d 4.0301
Mal d 4.0302
Man i 3.01
Man i 3.02
Mer a 1.0101
Mus a 1.0101
Ole e 2.0101
Ory s 12.0101
Par j 3.0101
Par j 3.0102
Phl p 12.0101
Phl p 12.0102
Phl p 12.0103
Pho d 2.0101
Pru av 4.0101
Pru du 4.0101
Pru du 4.0102
136
Código allergome
Euphorbiaceae, Hevea brasiliensis, Latex, Plants, Rubber Tree, Siphonia brasiliensis
Barley, Grasses, Hordeum sativum, Hordeum vulgare, Plants, Poaceae
Cannabaceae, Humulus japonicus, Humulus scandens, Japanese Hop, Plants
Lichee, Litchi, Litchi chinensis, Lychee, Nephelium litchi, Plants, Sapindaceae
Apple, Malus domestica, Plants, Rosaceae
Anacardiaceae, Mangifera indica, Mango, Plants
Anacardiaceae, Mangifera indica, Mango, Plants
Annual Mercury, Euphorbiaceae, Mercurialis annua, Plants
Banana, Musa acuminata, Musa cavendishii, Musaceae, Plants, Wild Banana
Olea europaea, Oleaceae, Olive Tree, Olive-related Species, Plants
Grasses, Oryza sativa, Plants, Poaceae, Rice
Parietaria, Parietaria diffusa, Parietaria judaica, Pellitory, Plants, Urticaceae
Parietaria, Parietaria diffusa, Parietaria judaica, Pellitory, Plants, Urticaceae
Grasses, Phleum pratense, Plants, Poaceae, Timothy Grass
Arecaceae, Date Palm, Phoenix dactylifera, Plants
Cherry, Plants, Prunus avium, Rosaceae, Sweet Cherry
Almond, Almond Tree, Amygdalus communis, Plants, Prunus amygdalus, Prunus
dulcis, Rosaceae
Almond, Almond Tree, Amygdalus communis, Plants, Prunus amygdalus, Prunus
dulcis, Rosaceae
3200
3217
3218
3222
3230
3233
3245
3287
373
374
3307
398
399
400
401
402
403
3327
1693
3353
2414
2415
2416
2417
2418
2419
3782
3783
3375
7633
3383
3395
511
512
3416
3490
3417
3423
3450
3452
3453
www.allergome.org) (Continuación)
Nomenclatura
Pru p 4.0101
Amygdalus persica, Nectarine, Peach, Persica vulgaris, Plants, Prunus persica,
Rosaceae
Amygdalus persica, Nectarine, Peach, Persica vulgaris, Plants, Prunus persica,
Rosaceae
Pear, Plants, Pyrus communis, Rosaceae
Amaranthaceae, Plants, Russian-thistle, Salsola kali, Salsola pestifer
Bird Rape, Brassica alba, Brassicaceae, Plants, Sinapis alba, Turnip, White Mustard
Lycopersicon esculentum, Lycopersicon lycopersicum, Lycopersicum esculentum,
Plants, Solanaceae, Solanum lycopersicon, Solanum lycopersicum, Solanum lycopersicum var. lycopersicum, Tomato
Grasses, Plants, Poaceae, Triticum aestivum, Wheat
Corn, Grasses, Maize, Plants, Poaceae, Zea mays
Pru p 4.0201
Pyr c 4.0101
Sal k 4.0101
Sal k 4.0201
Sal k 4.0301
Sin a 4.0101
Sola l 1.0101
Tri a 12.0101
Tri a 12.0102
Tri a 12.0103
Tri a 12.0104
Zea m 12.0101
Zea m 12.0102
Zea m 12.0103
Zea m 12.0104
Zea m 12.0105
Las profilinas alergénicas de plantas tienen secuencias de aminoácidos altamente conservadas. Mientras
que las profilinas no alergénicas provenientes de otros
eucariontes presentan una menor identidad, cercana al
30%.102-103 Un dato interesante es que la secuencia de los
extremos amino y carboxilo terminal de las profilinas
de animales inferiores, plantas y hongos están altamente
conservadas, mientras que entre los vertebrados son
altamente divergentes.42 Se puede observar el alto grado
de conservación de estas secuencias. Esta característica
es la responsable de la actividad cruzada que se presenta
en esta familia de panalergenos. Figura 5
En el norte y el centro de Europa se ha reportado
que las profilinas están dentro de los cuatro principales
alergenos en importancia, debido a que los pacientes
alérgicos a rosáceas presentan reacción cruzada por
polinosis de abedul y/o gramíneas, con reconocimiento
de anticuerpos IgE a la profilina en menos de 20% de
los casos.104-106 Esta reactividad cruzada, se debe en gran
parte a la alta conservación de la secuencia de aminoácidos y a su amplia homología de estructura terciaria.
Código allergome
737
738
3459
8171
8201
10365
7637
3358
3498
3499
3500
5901
3530
3531
3532
3538
3533
Como se ha descrito las profilinas son importantes
alergenos, provenientes del polen de árboles, malezas,
hierbas y algunos alimentos. Otros estudios han descrito
que la profilina proveniente del árbol del hule (Hevea
brasiliensis), también conocida como Hev b 8, es reconocida por anticuerpos IgE en 100% de pacientes con
espina bífida y en 95% en personas alérgicas al látex
que trabajan para el sector salud.107,108 En niños con espina bífida y adultos alérgicos al látex la profilina es un
alergeno relevante desde el punto de vista de frecuencia
de reconocimiento in vivo para ambos grupos, pero es
escasa la presencia en extractos de látex natural y posee
baja afinidad de fijación de IgE.109-110
Se han determinado anticuerpos IgE específicos de
profilinas de Amaranthus en pacientes alérgicos. En la
India, se realizó un estudio en donde determinaron el reconocimiento de IgE de sueros de pacientes alérgicos al
polen del Amaranthus spinosus observando la presencia
de IgE que reconocían una proteína de aproximadamente
14 kDa de masa molecular111 la cual se puede proponer
que sea una profilina. Estudios similares realizados por
137
diferentes grupos de investigación han observado la
importante alergenicidad de la profilina de otras especies de Amaranthus como son Amaranthus viridis112 y
Amaranthus retroflexus113 teniendo como resultado la
completa identificación de las profilinas como alergenos
y la secuenciación de tres profilinas, dos de Amaranthus
viridis y una de Amaranthus retroflexus así como su
clonación.
Recientemente demostramos la participación importante de profilinas del polen de Amaranthus palmeri en
la sensibilización de personas alérgicas. Encontramos
cuatro isoformas de profilina en el polen de esta fuente.
Además, proponemos que dos de estas isoformas de
profilina comparten epítopes de reconocimiento por
IgE con otras profilinas, como la profilina de látex (Hev
Figura 5. Arbol filogenético de profilinas alergénicas. Se utilizaron las mismas 73 secuencias de 43 especies diferentes para
hacer el arobl filogenético utilizamdo el programa Fig Tree v1.4.0
(http://tree.bio.ed.ac.uk/). Se puede observar la formación de
almenos cuatro grupos principales algunos bien definidos por
las caracteristicas de la fuente de donde proviene la profinina
y otros grupos en donde se observa isoformas de profilinas divergentes a su especie, un exemplo es (izquierda) se agrupan
las profilinas de Zea mays (cereal) con las profilinas de Triticum
aestivum (cereal), sin embgago podemos observa otras profilinas
de Zea mays (cereal) agrupadas con Phleum pratense (pasto),
Cynodon dactylon (pasto), Betula verrucosa (árbol), esto nos
permite sugerir que estos agrupamientos pueden ser otro indicio
de la reactividad cruzada que presentan los pacientes alérgico.
138
b8). En base a esto proponemos que existen epítopes
compartidos responsable de la alergenicidad y el reconocimiento cruzado que se observa en el estudio de
pacientes alérgicos.
Impacto socioeconómico de las enfermedades alérgicas
En las últimas décadas se ha observado un incremento
global en la prevalencia de enfermedades alérgicas,
principalmente en los países desarrollados. Esto representa un gasto importante en los cuidados de salud. Por
ejemplo, en EEUU el costo anual para tratar el asma
alérgica es cercano a 6 billones de dólares.114,115 Se estima que entre el 15 y 30% de la población mundial es
afectada por enfermedades alérgicas, siendo el asma,
la rinitis y la dermatitis atópica las más frecuentes. Se
ha reportado que 21.6% de los adultos españoles tienen
síntomas de alergia, principalmente de rinoconjuntivitis;
las tres principales fuentes alergénicas fueron, en primer
lugar pólenes (31.5%), en segundo lugar medicamentos
(29.4%) y en tercer lugar los ácaros de polvo doméstico
(25.3%), con los aeroalergenos como la primera y tercera
causa alérgica.116
Aunque los alergenos ambientales y alimentarios
están ampliamente distribuidos, se ha observado que
menos de un tercio de la población, desarrolla enfermedad alérgica por el mecanismo de hipersensibilidad de
tipo I.117 En Venezuela, trabajos recientes reportan que
el asma, la rinitis y la dermatitis atópica afectan a casi
dos tercios de la población de riesgo.118
En México hay pocos estudios de la prevalencia de
las enfermedades alérgicas en la población abierta. En la
Ciudad de México un estudio de 2009 reportó que 42.6%
de la población presenta algún tipo de alergia, predominantemente rinitis alérgica en la infancia, como ocurre en
los países de habla inglesa y algunos de América Latina.
Ahí también se comunica que hay ausentismo escolar
y laboral en 3.37 y 6.2 días/año, que causa un gasto de
10 a 20% del ingreso mensual familiar, sin considerar la
falta de ingresos derivada del ausentismo.119-121
CONCLUSIONES
Las profilinas son alergenos importantes, presentes en
muchas especies de diferente reino, principalmente el reino
Plantae. Las profilinas participan frecuentemente en la actividad cruzada en pacientes sensibilizados con alergenos de
diferentes fuentes, lo cual aumenta el interés para el estudio
clínico y básico de estas proteínas. Nuestro trabajo experimental, acerca de la identificación de profilinas en pólenes
y su vínculo clínico en pacientes alérgicos, es pionero en
México. Nuestras figuras muestran una alta homología en
la secuencia de aminoácidos y en la estructura tridimensional de las profilinas, que sugiere similitud de epitopes
con importancia clínica. La homología antigénica de las
profilinas favorece la oportunidad de sintetizar proteínas
recombinantes, que pueden utilizarse como una modalidad
de inmunoterapia óptima a futuro.
6.
Agradecimientos
11.
Este proyecto fue apoyado por el programa de becas de
maestría del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) con número de convenio 54626, por
COFAA-IPN y SIP-IPN proyecto registrado como SIP20080691 y por el Instituto de Ciencia y Tecnología del
Distrito Federal (ICyT-DF).
De la misma manera se le agradece a CONACyT y al
Programa Institucional de Formación de Investigadores
(PIFI) del Instituto Politécnico Nacional por las becas
de manutención otorgadas al M. en C. César Manuel
Landa Pineda.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
REFERENCIAS
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of low molecular weight from Acanpthamoeba castellanii
that inhibits actin nucleation. J Biol Chem. 1979 Jul 10;
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143
Revista
México
Normas para Autores
La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio
Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad
Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está
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en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actualizada y relevante en relación a las tendencias, metodologías
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inmunológicas. El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso
de revisión por pares, trabajos de investigación original, aportaciones clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión,
guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores y
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Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccionadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección
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si los resúmenes comentados de la literatura biomédica o los
artículos de revisión contienen información original, relevante
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conforme al derecho de autor.
Características del manuscrito para Artículos originales
1. Página del título del manuscrito
Debe de llevar el nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e
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país) y la dirección del autor para correspondencia relacionada al
manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo
electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo electrónico
del autor responsable. Para identificar a los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen, se deben utilizar
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2. Resúmenes
• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve conclusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras en total.
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir el
título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un experto
en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados: “Background”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con
un máximo de 250 palabras y cinco palabras clave (“Keywords”).
Su contenido debe ser el mismo que el resumen en Español.
3. Texto
• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo del
estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis
estadístico)
• Resultados
• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones
de estudio).
4. Agradecimientos y declaraciones
• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente
para ser considerados como coautores.
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
• Anotar contribuciones específicas de cada autor.
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las
referencias)
6. Tablas
7. Figuras
• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con una
lista de abreviaturas, si se requiere.
Preparación del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones
(nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que
pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como la dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada al
manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo
electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo
electrónico del autor responsable.
2. Resúmenes
• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a
renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para
los artículos originales. Se requiere de cinco palabras clave.
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón
seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artículos originales. Su contenido debe ser el mismo que el resumen
en español. Se requiere de cinco palabras clave (Keywords).
3. Texto
Deberá incluir: introducción, informe del caso y discusión.
Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo
de tres figuras.
4. Referencias
Deberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Imágenes clínicas en Alergia
Esta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de
enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en
formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
Normas para autores
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a renglón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s)
o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres
autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No
se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. Los
editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen
cuya calidad o resolución no sea adecuada.
Preparación de Cartas a los Editores
1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en
relación con artículos publicados en la misma Revista en los
dos últimos números.
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo comentado y es responsabilidad de sus autores proveer el título
en español y en inglés.
3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:...".
4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el comentario del artículo en mención. En este caso se aceptan
un máximo de una tabla, figura o ilustración.
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo
la referencia obligatoria del artículo comentado (publicado
previamente en la Revista Alergia México). Consultar la guía
para la preparación de las referencias.
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a
los autores del artículo comentado para darles la oportunidad
de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se publicarán en
el mismo número. En caso de recibir más de una Carta, todas
serán remitidas a los autores del artículo para su respuesta.
Preparación de las Comunicaciones breves
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, correspondientes a investigaciones originales que se encuentran
en proceso, observaciones o series de casos con datos de la
fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico
de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en español
y su traducción al inglés.
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-men
en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de
1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
Preparación de Artículos de revisión (por invitación)
Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual
del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología
clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o
más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité
Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas
novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias
emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.
1. Página del título del manuscrito.
Debe contener nombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y
dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada
con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y
correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el
correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los
autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen
se deben utilizar números arábigos en superíndice.
2. Resúmenes
• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes apartados: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas
para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras
clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no, de métodos no convencionales como búsque-da manual,
comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones,
cinco palabras clave y el número de palabras, no debe exceder de 250.
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores proveer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya
sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquellos
artículos originales debe incluir los siguientes apartados: "Background", "Objectives", "Methods" (las fuentes empleadas
para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras
clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o
no de métodos no convencionales como búsqueda manual,
comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y
no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un
máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido
deber ser el mismo que el resumen en español.
3. Texto
- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de
la revisión).
- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y
límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos
no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones
personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente
para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones
- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue
suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.
- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referencias
Cada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima
de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un
máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía
de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras
- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.
- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).
- Lista de abreviaturas (si se requiere).
Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)
1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publicación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología
que se considere que aportan información relevante o trascendente en su campo.
Normas para autores
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el
idioma original y será responsabilidad del autor proveer el
título traducido al español.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa
tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias"
(ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 palabras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el
artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura
sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o
hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola
frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y controles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos,
meta-análisis, etc.). Sitio: describir el lugar donde se realizó
el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comunitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con
especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y
eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los
pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la
mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a
los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados,
género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los
resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro
o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo
deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limitaciones: destacando los puntos débiles en la metodología
de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control,
seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos,
etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en
relación directa con los objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250
pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al
conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la
similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de
estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio.
Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el
estado del conocimiento actual del tema de investigación,
los aspectos controversiales y destacará el punto central del
estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al
conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la
investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones
futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de
cinco referencias (consultar la guía para la preparación de
las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y
filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta
sección.
Guía para la preparación de Referencias
Los editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho
de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias
correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor verificar que las referencias estén correctamente estructuradas y
sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de
acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y
figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis
en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistas
La redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado
en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de
las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index
Medicus y también puede consultarse en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos)
cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se
nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en
referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas
y el último autor deberá estar separado del título del artículo por
un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma
íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la
revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de
Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará
después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por
medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma"
(;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario
colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas
que publiquen sus números con paginación continua. El volumen
estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la
página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med
1995;332:868-875.
• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a
aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la
zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex
2010;57:50-56.
Capítulo en libro
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las
iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres
o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán
los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor
debe estar separado por comas y el último autor deberá estar
separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se
respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma
original y se colocará un "punto y seguido" al final del título.
A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones
en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de
"dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los
editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego
del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antecedido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.).
Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido
(.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por
"punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará separada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial.
Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publicación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de
página inicial y final del capítulo separados por un guión (-).
El año de publicación se colocará después de la abreviatura
de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de
publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del
volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni
el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus
números con paginación continua. El volumen estará segui-
Normas para autores
do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página
inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán
separadas por un guión.
Ejemplos:
• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen immunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors.
Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York:
Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se
permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata
de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y
debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros,
publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos,
artículos periodísticos, páginas en internet o material electrónico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/
citingmedicine/
Tablas
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas progresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para
cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de
los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar
números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los
casos, que las tablas estén en formato editable de algún procesador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que
no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data
base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
Figuras
Las figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías
clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo
en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de
alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos
originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías.
Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar
su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de
consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto
el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están
incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para
la representación de dos variables y 3D para la representación
de tres variables.
Pies de figuras
En una hoja por separado escriba los pies de figura a doble
espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado
debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se
trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura aparecen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el
significado de cada uno de los colores o patrones de las barras,
así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticas
La Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de
un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una
publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes
resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que presente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
sancionar si el estudio de investigación y posible publicación
contiene problemas serios como:
1) Información errónea de manera intencional.
2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
autor diferente (plagio).
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor
(publicación duplicada).
4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).
5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.
Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a
la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica
de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial
Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar
que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de
investigación para estudios en humanos o si se trata de un estudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios
de animales de experimentación.
Envío de manuscritos
• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.
• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean
sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.
• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revistaalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista
ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología
Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected],
[email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y
en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité
Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA
O CORREO CONVENCIONAL
Aceptación de manuscritos
• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aquellos trabajos en los que se genera una opinión discordante
son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se
notificará al autor principal, anexando las modificaciones que
se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única
forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial
es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los
autores mantener una dirección de correo electrónico vigente
y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la
notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente
su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números
completos por cada autor. No se contempla el obsequio de
sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones
comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito
del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista
Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la
reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las
autoridades de la misma.

Revista No. 3

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