El antibiograma: Volviendo a lo básico

El antibiograma: Volviendo a lo básico

El antibiograma:
Volviendo a lo básico
Alejandro Díaz D
Pediatra Infectólogo
Universidad CES
Caso clínico
 Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica
secundaria a Mielomeningocele.
 Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios.
 “Mas de 12 hospitalizaciones”.
 Ahora con fiebre, orina fétida.
 Uroanálisis y Gram patológicos.
 El médico tratante inicia piperacilina tazobactam.
Urocultivo a los 2 días
K.pneumoniae
Amikacina
Gentamicina R
Ciprofloxacina R
Cefepime
Pipe/Tazo
Imipenem
Meropenem R
Colistina
R
R
R
R
R
Objetivos
Cual es el
propósito del
antibiograma
Como leerlo
Como evadir
errores comunes
con bacterias
comunes
El reto del clínico
Resistencia
bacteriana
Causa y
consecuencia
Terapia inapropiada
Consecuencias
clínicas y
económicas
Bacterias multirresistentes
“ESCAPE”
E
S
C
A
P
E
• Enterococcus vancomicino resistente
• S. aureus meticilino resistente
• Clostridium difficile
• Acinetobacter baumanii
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacteriaceas MDR
Consecuencias generales
MRSA
El antibiograma
Que información contiene?
• Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a
antibióticos comunes
De donde provienen los datos?
• Bases de datos internacionales
• CLSI – EUCAST
El antibiograma
Quien lo genera?
• Laboratorio de microbiología
• Pruebas manuales
• Equipos automatizados
Quien lo lee?
• Cualquier personal del área de la salud
Quien lo interpreta?
• El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el
uso racional de antibióticos
Antibiograma
Lectura del resultado
Lectura interpretada
Requisitos
Prerrequisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Perfil de susceptibilidad
Cualitativo
• Sensible
• Intermedio
• Resistente
Cuantitativo
• Concentración
inhibitoria
mínima
Métodos
Fenotipos
Usuales
Raros
Imposibles
• S. aureus resistente a penicilina
• S. pneumoniae R/eritromicina
• K. Pneumoniae R/ampicilina
•
•
•
•
VISA – VRSA
Neumococo R/PEN - VAN
Enterococcus R/Vancomicina
Enterobacterias R/Carbapenem
• Gram positivos S/aztreonam
• K.pneumoniae S/ampicilina
Prerrequisitos
• Conocer fenotipos
Requisitos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Requisitos
•
•
•
•
•
•
•
Identificación completa con CIM
Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
Antibióticos marcadores
Técnicas de laboratorio apropiadas
Conocimiento de la epidemiologia local
Estudio con inóculos elevados
Disponibilidad de técnicas de referencia
Prerrequisitos
• Conocer fenotipos
Requisitos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Requisitos
•
•
•
•
•
•
•
Identificación completa con CIM
Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
Antibióticos marcadores
Técnicas de laboratorio apropiadas
Conocimiento de la epidemiologia local
Estudio con inóculos elevados
Disponibilidad de técnicas de referencia
Requisitos
Resistencia
intrínseca
Impermeabilidad
Expulsíon activa
Inactivacion o
destrucción
Alteracion en la
diana terapéutica
Prerrequisitos
• Conocer fenotipos
Requisitos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Requisitos
•
•
•
•
•
•
•
Identificación completa con CIM
Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
Antibióticos marcadores
Técnicas de laboratorio apropiadas
Conocimiento de la epidemiología local
Estudio con inóculos elevados
Disponibilidad de técnicas de referencia
Beneficios
Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o
predicción de su aparición
Epidemiología de la resistencia
clonalidad, etc)
(cambios,
Programas de Uso Racional de ABs
Mejora de la calidad
Limitaciones
 Conocimientos
 Información limitada
 Gérmenes resistentes
 Mecanismos de resistencia
intrínsecos
 Adquiridos
 Múltiples
K.pneumoniae
Amikacina
Gentamicina R
Ciprofloxacina R
Cefepime
Pipe/Tazo
Imipenem
Meropenem R
Colistina
R
R
R
R
R
S. aureus
S. aureus
MSSA
MRSA
hVISA
VISA
VRSA
S. aureus MS
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amoxicilina
>8
R
Amox/Clav
<4
S
Cefazolina
<4
S
Ciprofloxacina <1
S
Clindamicina
<0.5
S
Eritromicina
<0.25
S
Imipenem
<4
Oxacilina
Penicilina
S
1
>8
S
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
<16
S
Vancomicina
<1
S
S. aureus MS
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amoxicilina
>8
R
Amox/Clav
<4
S
Cefazolina
<4
S
Ciprofloxacina <1
S
Clindamicina
<0.5
S
Eritromicina
<0.25
S
Imipenem
<4
Oxacilina
Penicilina
S
1
>8
S
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
<10
S
Vancomicina
<1
S
Compruebe si existe
resistencia a penicilina y
vea si corresponde con
otras penicilinas
S. aureus MS
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amoxicilina
>8
R
Amox/Clav
<4
S
Cefazolina
<4
S
Ciprofloxacina <1
S
Clindamicina
<0.5
S
Eritromicina
<0.25
S
Imipenem
<4
Oxacilina
Penicilina
S
1
>8
S
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
<10
S
Vancomicina
<1
S
Sulb y Clav inhiben
Betalactamasa
Verifique sensibilidad a
oxacilina. Predice
S/betalactámicos
Cefoxitin mas sensible
para detectar MecA
S. aureus MS
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amoxicilina
>8
R
Amox/Clav
<4
S
Cefazolina
<4
S
Ciprofloxacina <1
S
Clindamicina
<0.5
S
Eritromicina
<0.25
S
Imipenem
<4
Oxacilina
Penicilina
S
1
>8
S
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
<10
S
Vancomicina
<1
S
No se reportan vancomicina,
Quinolonas ni antibióticos de
amplio espectro
Puede usarse cualquier
betalactámico excepto penicilinas y
aztreonam
Reportar otras opciones como
TMPSMX, clindamicina, rifampicina
MRSA – PBP2a (gen mecA)
S. aureus MR
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amox/ Clav
>4/2 R
Ampicilina
>8
R
Cefazolina
> 16
R
Ceftriaxona
> 16
R
Meropenem
>8
R
Oxacilina
>4
R
Penicilina
>8
R
Ciprofloxacina
>2
R
Clindamicina
>2
R
Eritromicina
>4
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
< 10
S
Vancomicina
<1
S
Verificar resistencia a
oxacilina. Predice
R/betalactámicos incluso
a inhibidores
Si R/Vancomicina
verificar en laboratorio
S. aureus MR
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amox/ Clav
>4/2 R
Ampicilina
>8
R
Cefazolina
> 16
R
Cefuroxime
Imipenem
> 16
>8
R
R
Oxacilina
>4
R
Penicilina
>8
R
Ciprofloxacina
>2
R
Clindamicina
<2
S
Eritromicina
>4
R
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
< 10
S
Vancomicina
<1
S
Verificar S/Clindamicina y
eritromicina
D – TEST (Resistencia inducible)
Negativo
Permitido usar CLI
Positivo
No permitido usar CLI
Resistencia a ERI por eflujo
(gen msr)
Resistencia cruzada MLS
(Gen erm)
S. aureus MR
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amox/ Clav
>4/2 R
Ampicilina
>8
R
Cefazolina
> 16
R
Cefuroxime
Imipenem
> 16
>8
R
Siempre reportar Vancomicina
OJO MIC mayor a 1
Omitir otros Betalactámicos
R
Oxacilina
>4
R
Penicilina
>8
R
Clindamicina
<2
S
Daptomicina
<1
S
Eritromicina
<4
S
Rifampicina
<1
S
Trimet / Sulfa
< 10
S
Vancomicina
<1
S
Bacteriemia: Siempre vancomicina
Otros sitios: Otras opciones
(Clinda, TMPSMX)
S. pneumoniae
Mecanismo de acción y resistencia de
betalactámicos en S.pneumoniae
S. pneumoniae
Meningitis Vs No meningitis?
S. pneumoniae
Sensible a penicilina
• Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina.
• Informar C3G solo en meningitis.
• No se informa ningún otro medicamento.
Resistente a penicilina
• Siempre se informa C3G
• Además reportar rifampicina y
vancomicina en meningitis
Gram negativos
Mecanismos de resistencia en Gram
negativos
Betalactamasas
Carbapenemasas
Porinas Impermeabilidad
Bombas de expulsión
Ribosomas
DNA
PBPs
Aislados o combinados
Cromosómicos o adquiridos
Constitutivos o inducibles
Clasificación betalactamasas
Clasificación
molecular
Bush Jacoby 2009
Descripción
A
9 grupos
(Grupo 2)
TEM, SHV, CTX (“BLEE”)
B
2 grupos
(grupo 3)
Metalobetalactamasas
(IMP,VIM, NDM)
C
D
2 grupos
(Grupo 1)
3 grupos
(Grupo 2)
AmpC (Cefalosporinasas)
OXA
E. Coli – Klebsiella - Proteus
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Amp/Sulb
> 32
R
Ampicilina
> 32
R
Aztreonam
> 32
R
Cefotaxime
> 32
R
Ceftriaxona
> 32
R
Cefoxitin
4
S
Cefepime
<2
S
Pip/ Tazo
8
S
Ciprofloxacina
< 0.25
S
Gentamicina
<1
S
Imipenem
Meropenem
<1
S
<1
S
La resistencia a al menos una
cefalosporina de amplio espectro
amerita confirmar BLEE
Cefoxitin es el marcador
Son cefepime y Piptazo alternativas
viables de tratamiento??
Pruebas confirmatorias BLEE
BLEE negativa
BLEE positiva
Interpretación sospecha de BLEE
 Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a
Cefoxitin
 Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se
puede predecir el tipo de BLEE.
 Resistencia a Ceftazidima = TEM – SHV
 Resistencia a Cefotaxima = CTX
 BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina
con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Amp/Sulb
> 32
R
Ampicilina
> 32
R
LABORATORIO CONFIRMA BLEE
Debe modificarse reporte
Aztreonam
> 32
ESBL
Cefotaxime
> 32
ESBL
Ceftriaxona
> 32
ESBL
Cefepime
2
ESBL
Pip/ Tazo
8
ESBL
Ciprofloxacina
< 0.25
S
Gentamicina
<1
S
Imipenem
<1
S
Meropenem
<1
S
Trimet / Sulfa
>2 / 38
R
ASI SEAN SENSIBLES IN
VITRO!!!
Deben buscarse otras
alternativas
Elección = Carbapenem
FQ = Solo Cipro
AG = ITU
Betalactamasa clase C (AmpC)
A
• Aeromonas spp
M
• Morganella spp
P
• Providencia, Pseudomonas, Proteus indol +
C
• Citrobacter spp
E
• Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei)
S
• Serratia marcescens
Enterobacter spp.
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Aztreonam
<2
S
Cefotaxime
<2
S
Ceftriaxona
<2
S
Cefoxitin
64
R
Cefepime
<4
S
Pip/ Tazo
<8
S
Ciprofloxacina < 0.25
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
<1
R/intrínseca ampicilina.
No se reporta
S
<1
S
S
<1
Germen multisensible
Solo resistente a
Cefoxitin
S
Enterobacter spp.
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Aztreonam
<2
S
Cefotaxime
<2
S
Ceftriaxona
<2
S
Cefoxitin
64
R
Cefepime
<4
S
Pip/ Tazo
<8
S
Ciprofloxacina < 0.25
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
S
<1
<1
S
S
<1
S
En este caso particular el
médico tratante inicia
ceftriaxona
Enterobacter spp.
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Aztreonam
> 16 R
Cefotaxime
> 16 R
Ceftriaxona
> 16
R
Cefoxitin
64
R
Cefepime
<4
S
Pip/ Tazo
<8
S
Ciprofloxacina < 0.25
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
S
<1
<1
S
S
<1
S
Esto ocurre luego de 5
días en el cultivo de
control.
Como adquirió
resistencia durante el
tratamiento?
AMPC PURA
Inhibición con Acido borónico
La clave es la
resistencia al
cefoxitin
Enterobacter spp.
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Aztreonam
<2
S
Cefotaxime
<2
S
Ceftriaxona
<2
S
Cefoxitin
64
R
Cefepime
<4
S
Pip/ Tazo
<8
S
Ciprofloxacina < 0.25
Gentamicina
Imipenem
Meropenem
S
<1
<1
S
S
<1
S
• Advertencia por el Lab.
• Abstenerse de usar C3G,
AZT, PIPTAZO
• Cefepime mas estable (ojo
en infección grave)
• Preferir carbapenem o FQ
Resistencia a carbapenémicos?
No todo son carbapenemasas!!
•
•
•
•
•
Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!)
Impermeabilidad (porinas)
Bombas de expulsión activa (Eflujo)
BLEE + porinas / eflujo
AmpC + porinas /eflujo
Clasificación Carbapenemasas
Clasificación
molecular
Descripción
Características
A
KPC, IMI, SME
BLEE que hidroliza
carbapenem
B
Metalobetalactamasas
(IMP,VIM, NDM)
TODAS!!!
C
AmpC (Cefalosporinasas)
RARAS
AmpC + Otro MR
D
OXA
Acinetobacter spp
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Amp/Sulb
> 16/8
R
Ampicilina
> 16
R
Aztreonam
> 32
R
Cefotaxime
> 32
R
Ceftriaxona
> 32
R
Cefepime
> 16
R
Pip/ Tazo
> 64
R
Ciprofloxacina
< 0.25
S
Gentamicina
<1
S
Imipenem
>4
R
Meropenem
>4
R
Trimet / Sulfa
>2 / 38
R
“BLEE” que
hidroliza
carbapenem
Test de Hodge
KPC o MBL??. EDTA
KPC O MBL?. Acido borónico.
KPC
La sola presencia
del gen
Puede conferir
resistencia a
otros
antibióticos
(FQ – AG)
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Amp/Sulb
> 16/8
R
Ampicilina
> 16
R
Aztreonam
> 32
R
Cefotaxime
> 16
R
Ceftriaxona
> 16
R
Cefepime
8
R
Pip/ Tazo
16
R
Ciprofloxacina
< 0.25
S
Gentamicina
<1
S
Imipenem
0,25
S
Meropenem
0,5
S
Ertapenem
8
R
Carbapenemasa??
E. coli – K. pneumoniae
Antibiótico
MIC
Interpretación
Amikacina
<8
S
Amp/Sulb
> 16/8
R
Ampicilina
> 16
R
Aztreonam
> 32
R
Cefotaxime
> 16
R
Ceftriaxona
> 16
R
Cefepime
8
R
Pip/ Tazo
16
R
Ciprofloxacina
< 0.25
S
Gentamicina
<1
S
Imipenem
0,25
S
Meropenem
0,5
S
Ertapenem
8
R
R/cefalosporinas
THM negativo
BLEE / AmpC +
permeabilidad
reducida
CONCLUSIONES
 No lea el antibiograma, haga el ejercicio de
interpretarlo.
 Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de
cometer un error.
 La diferencia puede salvar la vida de su paciente.
 Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es
que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las
consecuencias de su mal uso.
Uso apropiado de antibióticos
Para formular un antibiótico hay
que tener las respuestas a las
siguientes preguntas
Porque!!!
Hay realmente una infección
bacteriana?
Espere!!!
Que muestra tomar y que estudios realizar?
SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA
AISLAR EL PATOGENO
TECNICAS CONVENCIONALES
BIOLOGIA MOLECULAR
Que y donde??
Cual es el síndrome clínico o sitio de la
infección?
LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR
TEJIDOS ESPECIFICOS
A quien?
Características del
paciente
• Edad (cambios en la
epidemiología)
• Sistema inmune
(usuales Vs
oportunistas)
Cual antibiótico??
El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio
afectado o a los patógenos sospechados
Considerar mecanismos de resistencia intrínseca
Considerar susceptibilidad local
Que vía?
• Según el tipo de infección y
estado de gravedad
Cuando?
• PK/PD
• C Vs T dependencia
• Intervalo adecuado
Inóculo?
• No es lo mismo tratar un
impétigo que una meningitis
Uso racional!!!
El medicamento apropiado, a la dosis
apropiada por el tiempo apropiado
Antibiograma y pruebas de susceptibilidad
Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento
Cuidado!!
Consideraciones adicionales
EFECTOS ADVERSOS
Costos, hospital o casa, Terapia combinada
GRACIAS