Manual de Resonancia Magnética Osteoarticular

Transcripción

Manual de
Resonancia
Magnética
Osteoarticular
José Eladio López Prieto
Hospital Asepeyo Sant Cugat
Manual de
Resonancia
Magnética
Osteoarticular
José Eladio López Prieto D.U.E.
Servicio de Diagnóstico por la Imagen
Hospital Asepeyo Sant Cugat
Autor:
Servicio de Diagnóstico por la Imagen
Hospital Asepeyo de Sant Cugat.
Colaborador:
Dr. Juan Carlos Soliva
Jefe del Departamento de RM
Hospital Asepeyo de Sant Cugat
Autor del tema "El fenómeno de la Resonancia Magnética"
Fotos y Dibujos:
Editado por :
ASEPEYO
Hospital de SANT CUGAT
Avda., Alcalde Barnils, s/n
08190 - Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
Diseño y maquetación: Servicios Corporativos ASEPEYO
Depósito Legal:
B-47679/2002
Edición :
Primera, año 2002
ÍNDICE
· Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
· Prólogo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
CAPÍTULO 1
· El fenómeno de la Resonancia Magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
· Factores que intervienen en la señal de RM. Formación de la imagen de RM . . . . 16
· Factores Intrínsecos
· Densidad Protónica
· Tiempo de relajación en T1
· Tiempo de relajación en T2
· Factores Extrínsecos
· Tiempo de Repetición (TR)
· Tiempo de Eco (TE)
· Ángulo de Basculación
· Tiempo de Inversión (TI)
· Parámetros generales en la imagen de RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
· Parámetros que influyen en la ponderación de las imágenes (TR y TE)
· Parámetros que influyen en la resolución espacial y la intensidad de señal
· Variaciones en el grosor de corte
· Variaciones en la matriz de adquisición
· Variaciones en el número de adquisiciones
· Variaciones en el campo de visión (FoV)
· Tipos de Secuencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
· Secuencias Spin Eco (SE)
· Secuencias Eco de Gradiente (EG)
· Secuencias Turbo Spin Eco (TSE) o Spin Eco Rápida
· Secuencias de Supresión de Grasa
· Agentes de contraste en RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
· Artefactos más frecuentes en RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
· Artefacto de Superposición
· Artefacto de Truncación
· Artefactos por susceptibilidad magnética
· Desplazamiento químico
· Artefactos por movimiento
· Cuidados del Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3
CAPÍTULO 2
· RM de Articulación Temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
· Colocación del paciente
· Antenas utilizadas
· Secuencias empleadas
· Metodología
· Programación del T1 Axial SE
· Programación de las secuencias en el plano sagital
· Programación de las secuencias en el plano coronal
CAPÍTULO 3
· RM de Raquis Cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
· Metodología
· Programación de las secuencias en el plano axial
CAPÍTULO 4
· RM de Raquis Dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
· Metodología
CAPÍTULO 5
· RM de Raquis Lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
· Metodología
4
CAPÍTULO 6
· RM de la Articulación Escápulo-humeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
· Metodología
· Programación de las secuencias en el plano coronal oblicuo
· Programación de las secuencias en el plano sagital oblicuo
CAPÍTULO 7
· RM de la Articulación del Codo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
· Metodología
CAPÍTULO 8
· RM de la Articulación del Carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
· Metodología
CAPÍTULO 9
· RM de la Articulación Coxo-femoral (Cadera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
· Metodología
5
CAPÍTULO 10
· RM de Articulaciones Sacroilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
· Metodología
· Programación de las secuencias en el plano coronal oblicuo
CAPÍTULO 11
· RM de la Articulación de la Rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
· Metodología
· Programación de la secuencia específica para el estudio del LCA
· Programación de la secuencia específica para el estudio del LLE
CAPÍTULO 12
· RM de la Articulación del Tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
· Metodología
6
CAPÍTULO 13
· RM del Pie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
· Metodología
Bibliografía
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
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AGRADECIMIENTOS
Son muchas las personas que me han ayudado de una forma o de otra en la confección del presente manual. Desde aquí vaya mi mas profundo agradecimiento a todos.
En primer lugar quiero resaltar la importante labor del Dr. Jaume Poquet, Jefe del Servicio de
Farmacia del Hospital Asepeyo de Sant Cugat, ya que sin su apoyo e ideas no habría sido capaz
de emprender semejante empresa.
A continuación destacar la labor de los radiólogos del Servicio de Diagnóstico por la Imagen del
Hospital Asepeyo de Sant Cugat, empezando por nuestro jefe, el Dr. Francisco Mirosa Martínez
y continuando con el Dr. Juan Carlos Soliva, del Departamento de Resonancia Magnética y el
Dr. Gustavo Olsina.
Y para terminar, el agradecimiento a mis compañeros de servicio, en especial a Jordi de Luis
Suárez de Deza y Juan Carlos Elías Jiménez, ambos TSDI y a Víctor Espinal, D.U.E. del Servicio
de Urgencias del Hospital Asepeyo de Sant Cugat.
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PRÓLOGO
Este manual es, básicamente, una recopilación de datos obtenidos durante más de cinco años de
experiencia en la utilización de una Resonancia Magnética de bajo campo, intentando superar en
lo posible las limitaciones propias de una máquina de bajo campo, obteniendo las secuencias más
idóneas para superar estas limitaciones.
La obra se halla perfectamente sistematizada para que no solamente el técnico, sino incluso el
médico radiólogo, pueda servirse de ella, no únicamente en cuanto a los parámetros técnicos
de las secuencias, sino también de los consejos para evitar algunos tipos de artefactos o errores de colocación del paciente, que sólo la experiencia puede proporcionarnos.
Creo que se trata de un manual de gran utilidad para el técnico que empieza a desenvolverse en
el campo de la resonancia, pues le intenta transmitir el mensaje de que las exploraciones a efectuar no son tan complicadas ni farragosas como puede suponerse, ya que las expone de manera
sencilla y comprensible, dando la sensación de facilidad en su realización.
En el manual se exponen sucintamente los principios físicos de la resonancia, pues no se trata de
efectuar a fondo un estudio de la física, ya que, ni mucho menos, es el objetivo de dicho manual.
Se describen los factores que intervienen en la señal de RM, así como los parámetros que influyen en la obtención de la imagen, y que el técnico debe conocer para poder desenvolverse con
facilidad.
Otro tema importante que trata, es de los cuidados e interrogatorio al paciente, que creo básicos
para evitar cualquier problema tanto para su integridad como para la obtención de una buena
exploración, ya que, por desgracia, el paciente no siempre acude a efectuarse una exploración de
este tipo debidamente informado e interrogado, siendo labor del técnico suplir estos déficits.
Por último, pasa a describir con todo lujo de detalles las características y posiciones del paciente,
para lograr un estudio articular lo más útil posible para alcanzar un diagnóstico.
Para finalizar, debo hacer constar que la realización de este manual, es fruto de un trabajo de
investigación en el que han participado los técnicos y personal médico del servicio, y que su autor,
aparte de participar en él muy activamente, lo ha sabido recopilar, sintetizar y describir con gran
acierto.
Vaya con este prólogo mi agradecimiento y admiración por el trabajo efectuado por un equipo de
colaboradores del que me siento orgulloso y especialmente para el autor de este modesto pero,
para todos nosotros, importante manual.
Dr. Francisco Mirosa
Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico.
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CAPÍULO 1
EL FENOMENO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Frente a un campo magnético externo estático, determinados núcleos alinean su eje de rotación
(Spin) respecto del vector del campo magnético externo estático (Vector B). La magnitud física que
explica este hecho se denomina Momento Magnético Total del Núcleo (MMTN), que es una magnitud vectorial. La adición vectorial de todos los MMTNs contenidos en una cantidad dada de materia, constituye el Vector Neto de Magnetización (VNM).
El hidrógeno es el núcleo empleado en Resonancia Magnética (RM). Frente al campo magnético
externo estático "B" del equipo de RM el VNM del hidrógeno experimenta un movimiento circular
alrededor de "B" denominado precesión. La Ecuación de Larmor describe la relación de la frecuencia de precesión o frecuencia de Larmor "W", (informalmente, el número de vueltas del VNM
por unidad de tiempo), respecto del vector "B":
W = |B| x g
donde |B| es el módulo del VNM y "g" (lambda), la constante giromagnética del núcleo de hidrógeno.
La resonancia es un fenómeno físico por el cual se explica la transferencia de energía que experimenta un cuerpo cuando es sometido a una perturbación externa cuya frecuencia de oscilación
coincide con su frecuencia natural de oscilación. Así, cuando un pulso de radiación electromagnética (RF) de frecuencia igual a la frecuencia de precesión del hidrógeno incide sobre los núcleos a
un ángulo determinado (90º), por resonancia, se produce una transferencia de energía hacia éstos.
La aplicación de un pulso de RF que produce el fenómeno de resonancia se denomina excitación.
Como resultado de la excitación, ocurren dos fenómenos:
a.- El VNM se inclina respecto del vector "B" formando con éste un ángulo (dependiente de la
intensidad y duración del pulso de RF) denominado ángulo de basculación ("flip angle"), que
usualmente es de 90º.
b.- Los MMTNs que integran el VNM entran en fase (informalmente, se disponen en el mismo
punto del recorrido de precesión).
Por los fenómenos antedichos, el VNM precesa en el plano transversal (perpendicular al vector "B")
a la frecuencia de Larmor. Al disponer una bobina (antena) en el plano transversal, se producirá en
ésta una fuerza electromotriz inducida, que constituye la señal de RM. Al cesar el pulso de RF, el
VNM pierde energía (proceso conocido como relajación ) y se realinea con el vector "B". Se distinguen dos tipos de relajación:
1.- La relajación T1, causada por la cesión de energía al entorno, que conlleva la recuperación de
la magnetización vertical, paralela a "B".
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2.- La relajación T2, causada por el intercambio de energía con los núcleos vecinos, que origina
una pérdida de la magnetización transversal.
Denominamos tiempo de relajación T1 al tiempo que tarda el vector VNM en alcanzar el 63 %
de su magnetización longitudinal original y tiempo de relajación T2, al tiempo que tarda el VNM
en disminuir hasta el 37 % del valor de la magnetización transversal alcanzada durante la excitación.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA SEÑAL DE RM. FORMACIÓN DE LA
IMAGEN DE RM
Las imágenes de RM se obtienen debido a que es posible diferenciar los tejidos y las estructuras
de acuerdo con su mayor o menor magnetización en un momento dado. La magnetización se debe
a factores intrínsecos y factores extrínsecos.
FACTORES INTRÍNSECOS
Son inherentes al tejido que se estudia, por lo que no tenemos control sobre ellos. Estos factores
intrínsecos son:
1.- Densidad Protónica
Es el número de protones en el volumen de la imagen. DP.
2.- Tiempo de relajación en T1
Tiempo que tardan los protones en liberar el exceso de energía
3.- Tiempo de relajación en T2
Tiempo que tardan los protones en desfasarse.
La grasa tiene un T1 corto, le cuesta poco liberar la energía. El agua tiene un tiempo de relajación
T1 largo, le cuesta liberar energía. La grasa tiene un tiempo de relajación T2 corto, es decir, se desfasa rápido. En cambio el agua tiene un tiempo de relajación T2 largo, se desfasa lentamente.
FACTORES EXTRÍNSECOS
Nos sirven para potenciar las diferencias de composición de los tejidos que van a determinar las
diferencias en los tiempos de relajación T1 y T2 de los mismos. Estos parámetros son:
1.- Tiempo de Repetición (TR)
Es el tiempo entre un pulso de radiofrecuencia y el siguiente. TR.
2.- Tiempo de Eco (TE)
Es el tiempo que transcurre entre un pulso de radiofrecuencia y la obtención del eco.
TE.
3.- Ángulo de Basculación
También llamado "flip angle". FA. Es el ángulo de inclinación del vector momento
magnético de los núcleos de hidrógeno, respecto del vector del campo magnético
estático.
4.- Tiempo de Inversión
Se representa como TI.
El equipo de RM ha de ser capaz de localizar la señal de RM en un punto concreto del espacio de
tres dimensiones. Los gradientes son perturbaciones del campo magnético "B" producidas por
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bobinas localizadas en el interior del campo y por las cuales transcurre corriente eléctrica. El
campo magnético producido por los gradientes se añade o se sustrae al campo magnético principal. Distinguimos tres gradientes: el gradiente Z, el gradiente Y y el gradiente X, que alteran el
campo magnético en los respectivos ejes del espacio. La activación de los diferentes gradientes
permite una selección de la orientación y el grosor de la sección (éste último parámetro está también determinado por la amplitud de banda del pulso de RF). Una vez realizada la selección de la
sección, se requiere localizar la señal en los dos ejes ortogonales de la imagen: esto se realiza
mediante la asignación de frecuencias a lo largo del eje mayor de la anatomía tras la activación del
gradiente correspondiente (codificación de frecuencia) y la asignación de fases (en realidad, de
desplazamientos de fase) a lo largo del eje menor tras la activación de otro gradiente ortogonal al
anterior (codificación de fase). El equipo de RM dispone las frecuencias y las fases (éstas en forma
de pseudofrecuencias, que son las frecuencias de las ondas sinusoidales de una función que asigna a cada desplazamiento de fase un cierto valor de fase) en un espacio virtual denominado
Espacio K , distinto para cada sección. Los datos adquiridos y almacenados en el espacio K son
transformados en una imagen empleando un complejo algoritmo matemático denominado
Transformación Rápida de Fourier (FFT), que asigna a cada voxel una intensidad de señal.
Es importante recalcar que la mayoría de las imágenes contienen información T1 y T2, y que lo que
hacemos es potenciar más una de las dos informaciones. En el siguiente cuadro resumen veremos
como aparecen diferentes estructuras según la potenciación de las imágenes.
GRIS
Grasa
Hemorragia Subaguda
Sustancia Paramagnética
Sustancia Blanca
Sustancia gris
Hígado
Páncreas
Riñón
Bazo
Músculos
Lesiones con agua libre
NEGRO
BLANCO
T1
LCR
Orina
Quistes
Fibrosis
Tendones
Vasos
Aire
T2
LCR
Orina
Quistes
Agua Libre
Tumores
Riñón
Bazo
Sustancia gris
Grasa
Sustancia Blanca
Páncreas
Hígado
Músculos
Hueso Cortical
Tendones Aire
Vasos
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PARÁMETROS GENERALES EN LA IMAGEN DE RM
Con la RM podemos obtener imágenes en cualquier plano del espacio sin necesidad de cambiar
la posición del paciente. Los factores que van a influir en la obtención de la imagen son:
- Tiempo de Repetición (TR)
- Tiempo de Eco (TE)
- Número de cortes
- Grosor de corte
- Separación entre cortes
- Campo de Visión (FOV)
- Matriz de adquisición
- Número de adquisiciones
Todos estos factores influyen sobre:
- el grado de potenciación
- la resolución espacial
- la relación señal-ruido
- la resolución de contraste
Las imágenes en RM se forman a partir de unidades básicas llamadas vóxel. Cuanto más pequeño
sea el vóxel, más resolución espacial tendremos, pero como contrapartida tendremos menos señal,
ya que el volumen de tejido estudiado será más pequeño.
PARÁMETROS QUE INFLUYEN EN LA PONDERACIÓN DE LAS IMAGENES, TR Y TE
TR corto : secuencia ponderada en T1
TR largo: secuencia poco ponderada en T1
TE largo: secuencia ponderada en T2
TE corto: secuencia poco ponderada en T2
La variación de los otros parámetros: FOV, grosor de corte, número de adquisiciones, matriz, etc.,
nos van a influir sobre la resolución espacial y la intensidad de señal.
PARÁMETROS QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN ESPACIAL Y LA INTENSIDAD DE
SEÑAL
- Variaciones en el grosor de corte
Al aumentar el grosor de corte obtenemos un aumento en la señal de todos los tejidos y por el
contrario una disminución de la resolución espacial así como un aumento en el efecto de volumen parcial. Si por el contrario disminuimos el grosor de corte, aumentamos la resolución espacial, disminuyendo el efecto de volumen parcial. Como desventaja tenemos una disminución de
la señal en todos los tejidos.
- Variaciones en la matriz de adquisición
Al aumentar la matriz aumentamos la resolución espacial pero como contrapartida disminuimos
la señal y aumentamos el tiempo de la exploración. Si disminuimos la matriz, disminuimos el
tiempo de exploración y aumentamos la señal, pero como desventaja, nos producirá una disminución de la resolución espacial.
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- Variaciones en el Nº de Adquisiciones
Si aumentamos el número de adquisiciones aumentamos la relación señal-ruido, pero también
estaremos aumentando la duración de la exploración. Si disminuimos el número de adquisiciones disminuimos el tiempo de la exploración, pero también disminuimos la relación señal-ruido.
- Variaciones en el campo de visión (FOV)
Si aumentamos el FOV aumentamos el campo de visión, aumentamos la señal y disminuimos
el riesgo del artefacto de solapamiento o "aliasing" pero disminuimos la resolución espacial. Si
disminuimos el FOV aumentamos la resolución espacial pero disminuimos el campo de visión
y la señal, aumentando además el riesgo del artefacto de solapamiento.
TIPOS DE SECUENCIAS
SECUENCIAS SPIN ECO (SE)
Es la secuencia más utilizada. Utilizamos dos pulsos de RF, uno de 90º para hacer bascular el vector de magnetización longitudinal al plano transversal y otro de 180º para refocalizar los spines desfasados y recuperar la magnetización longitudinal. Después del pulso de 180º se obtiene el eco.
Estos dos pulsos se repiten tantas veces como líneas tiene la matriz: 128, 256 o 512 líneas, que
nos condicionarán el número de ecos que necesitamos para obtener un corte de la región anatómica en estudio.
En las secuencias ponderadas en T1 utilizamos TR y TE cortos. En las secuencias ponderadas en
T2 se utilizan TR y TE muy largos. Las secuencias potenciadas en T2, al ser muy largas, nos permiten obtener dos ecos. El primero, que tiene el TE más corto y TR largo nos dará imágenes potenciadas en Densidad Protónica (DP) y el segundo eco con TR y TE largos estará potenciado en T2.
180º
90º
180º
ECO
90º
SE T1
TE
TR
180º
90º
180º
1º ECO
2º ECO
90º
SE T2
TE
TE
TR
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Las secuencias T1 nos dan una visión muy buena de la anatomía, no así de la patología. En cambio las secuencias potenciadas en T2, aunque tienen una peor calidad de imagen, nos detectan
muy bien la patología. Las secuencias potenciadas en DP son un combinado de ambas, por ello
en la práctica emplearemos un combinado de secuencias potenciadas en T1, T2 y DP.
En la siguiente tabla podemos comparar la señal de las diferentes estructuras que componen el
sistema musculoesquelético en secuencias potenciadas en T1 y T2
Intensidad de
señal en T1 SE
Intensidad de
señal en T2 SE
Hueso Cortical
Baja
Baja
Hueso Trabecular con médula
ósea roja
Baja
Intermedia
Grasa. Hueso trabecular con
médula ósea amarilla
Alta
Intermedia
Músculo
Intermedia
Intermedia
Ligamentos, Fascia, Tendones
Baja
Baja
Intermedia
Intermedia
Baja
Alta y Baja
Cartílago
Vasos
SECUENCIAS EN ECO DE GRADIENTE (EG)
Se diferencian de las secuencias SE en que, en lugar de utilizar un pulso de 90º, utilizan un ángulo de basculación o "flip angle" de menos de 90º y en lugar del pulso de 180º se emplea un gradiente bipolar, que consta de dos gradientes de igual magnitud, pero de signos opuestos. El primer
gradiente desfasa los spines. Posteriormente al aplicar el segundo gradiente, de signo opuesto y
de doble duración que el primero, se refasan los spines. Tras el refase aparece el ECO. La potenciación en T1 o T2 depende del valor del flip angle. Con un ángulo largo (45º a 90º) se obtiene una
potenciación en T1 y con un ángulo corto (hasta 45º) obtenemos una secuencia potenciada en T2.
TE corto (inferior a 15 mseg.) y ángulo largo (mayor de 40º): potenciación en T1
TE largo (25-60 mseg.) y ángulo corto (20º): potenciación en T2.
Son secuencias de duración más corta, se pueden utilizar en adquisiciones en 3D que nos permiten realizar cortes muy finos, con lo cual son ideales para el estudio del cartílago articular y estructuras de pequeño tamaño como el complejo del fibrocartílago triangular, el menisco de las ATM etc.
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Por contrapartida, son secuencias muy sensibles a las inhomogeneidades del campo magnético
externo y local y a los artefactos ferromagnéticos producidos por metales y fijaciones ortopédicas.
+
+
-
-
ECO
ECO
SECUENCIA EN TURBO SPIN ECO (TSE) O SPIN ECO RÁPIDA
En este tipo de secuencia se utiliza para cada TR un pulso de 90º seguido de varios pulsos de 180º.
Tras la aplicación de cada pulso de 180º se obtiene un eco o señal. Así se obtienen varios ecos
por cada aplicación de un TR. Son secuencias SE más rápidas que las convencionales y se utilizan para sustituir la secuencia SE T2 que es muy larga. Son menos susceptibles a las inhomogeneidades de campo que las SE clásicas. Tienen el inconveniente de que la grasa se mantiene brillante en el T2, lo que dificulta la diferenciación de la señal de edema, de la producida por la grasa
normal del hueso medular.
180º
180º
180º
90º
90º
ECO
ECO
ECO
TE efectivo
TR
SECUENCIAS DE SUPRESIÓN DE GRASA
Existen 2 tipos: secuencias STIR (Short Time Inversion-Recovery) y secuencias FAT SAT.
En la secuencia STIR se suprime la grasa mediante la aplicación de un pulso inversor de 180º que
invierte la magnetización longitudinal antes de que actúe el pulso de 90º y 180º. El pulso inversor
es de 120 a 150 mseg. y anula o satura la grasa.
La técnica FAT SAT se usa en cualquier tipo de secuencia SE, EG y secuencia SE rápida potenciadas en T1 ó T2, y consiste en la aplicación de un pulso previo de inversión, pero esta vez de
banda estrecha en la frecuencia de resonancia de la grasa, (supresión espectral) que sólo suprima la grasa, quedando el agua sin alterarse lo más mínimo. Son secuencias muy buenas para el
screning de la patología musculoesquelética, pero no para obtener imágenes de calidad que permitan una visualización de la anatomía y una caracterización de la patología.
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AGENTES DE CONTRASTE EN RM
La utilización de agentes paramagnéticos modifica las características fisicoquímicas de los tejidos
examinados, de manera que la señal de éstos varía. Los agentes de contraste deben ser de eliminación rápida, químicamente estables y no producir toxicidad.
El contraste es visualizado por su acción sobre la relajación protónica participante en la señal y su
imagen. La secuencia utilizada con mayor frecuencia es la SE, en la que por efecto del acortamiento de los tiempos de relajación se observa sobre las imágenes ponderadas en T1 un aumento de su señal. El gadolinio DTPA fue el primer agente de contraste para RM probado en 1982 y
aprobado para su uso clínico en 1988.
La eliminación del producto es por vía urinaria, se puede detectar su señal en la vejiga algunos
minutos después de su inyección. El gadolinio se inyecta habitualmente por vía E.V. y pasa al
torrente circulatorio. También se puede inyectar de forma intraarticular. La dosis recomendada es
de 0´1 mM de gadolinio por Kg de peso. El empleo de gadolinio ha demostrado su utilidad en el
diagnóstico diferencial de: las fracturas de stress, las roturas ligamentarias, tendinosas, musculares, las entesopatías, las necrosis avasculares, los abcesos óseos y de partes blandas. También
el uso de gadolinio ayuda en el estudio y estadiaje de los tumores.
ARTEFACTOS MÁS FRECUENTES EN RM
ARTEFACTO DE SUPERPOSICIÓN: (ALIASING, WRAP ARROUND, FOLDOVER)
Este artefacto se produce cuando el tamaño del objeto examinado es mayor que el FOV seleccionado. El resultado es la superposición de aquella porción del objeto que se extiende más allá del
FOV cuya señal es recogida por la antena, en el lado opuesto de la imagen.
El aliasing puede ocurrir:
- en la dirección de codificación de frecuencias
- en la dirección de codificación de fase
- en las técnicas 3D, también en la dirección de selección de corte.
Soluciones
- UTILIZACIÓN DE FILTROS ANALÓGICOS: algunos equipos de RM disponen de un sistema de
filtros que eliminan la señal de las frecuencias no deseadas.
- OVERSAMPLING EN LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN DE FRECUENCIAS: consiste en
aumentar la velocidad de muestreo en la dirección de codificación de frecuencias. El resultado
es un aumento del FOV en esa dirección, sin que el tamaño del píxel se vea aumentado. En la
dirección de fase también se puede hacer oversampling, pero aumentar el número de pasos de
codificación de fase comporta un mayor tiempo de exploración.
- ADQUISICIONES INTERCALADAS: si estamos utilizando 2 adquisiciones, éstas pueden ser
intercaladas en la dirección de fase, con lo que se consigue doblar el FOV en esa dirección. El
cociente señal-ruido no se ve alterado.
- ANTENAS DE SUPERFICIE: la utilización de antenas de superficie nos permite eliminar de
entrada las regiones del objeto estudiado que producen el aliasing.
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- PULSOS DE SATURACIÓN: consiste en eliminar las señales de los tejidos que pueden causar
el artefacto mediante la aplicación de pulsos de RF de 90º inmediatamente antes de la secuencia de pulsos. Se pueden utilizar en las tres direcciones. La única limitación es que implican un
aumento del tiempo de examen.
- CAMBIAR LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN
- AUMENTAR EL FOV.
ARTEFACTO DE TRUNCACIÓN (GIBBS, RINGING, ARTIFACT)
Se produce al limitar el rango de frecuencias espaciales que se codifican para la reconstrucción de
la imagen. Aparece como una serie de bandas alternantes hiper e hipointensas. A primera vista
puede recordar un artefacto de movimiento.
Soluciones
- AUMENTAR EL TAMAÑO DE LA MATRIZ
- APLICAR FILTROS DE DATOS BRUTOS: filtran los datos antes de reconstruir la imagen. El
resultado no es muy práctico, ya que se pierde nitidez en la imagen.
ARTEFACTOS POR SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA
Vienen producidos por la presencia de sustancias ferromagnéticas que pueden encontrarse dentro
del paciente: clips quirúrgicos, grapas, etc. o fuera del paciente, pero dentro del imán: horquillas,
anillos, pendientes, fijadores externos, etc.
Soluciones
Antes de entrar al paciente en la sala del imán se le debe hacer una exahustiva encuesta sobre
sus antecedentes quirúrgicos para conocer la posibilidad de que sean portadores de materiales
ferromagnéticos internos, ya que además de producirnos artefactos, existen severas contraindicaciones en algunos casos. También nos aseguraremos de que se han despojado de todos los objetos que nos puedan producir tales artefactos.
DESPLAZAMIENTO QUÍMICO
Aparece en cualquier parte del cuerpo donde exista una interfase agua-grasa. Se produce por la
diferencia entre las frecuencias de precesión de los protones del agua y de la grasa.
Soluciones
- UTILIZAR TÉCNICAS DE SUPRESIÓN GRASA.
- CAMBIAR LA DIRECCIÓN DE CODIFICACIÓN
- UTILIZAR TÉCNICAS CON ANCHO DE BANDA MAYOR
ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO
El movimiento es una de las principales fuentes de artefactos en RM. Los movimientos que pueden dar origen a los artefactos son:
- Movimientos respiratorios
- Movimiento Cardíaco
21
- Movimiento Ocular
- Flujo (sangre ó LCR)
- Movimientos Peristálticos
- Movimientos propios del paciente
Soluciones
- INMOVILIZAR AL PACIENTE
- PSEUDO-SINCRONIZACIÓN
- BANDAS DE SATURACIÓN
- AUMENTAR EL Nº DE ADQUISICIONES
- UTILIZAR TÉCNICAS RÁPIDAS CON RESPIRACIÓN CONTENIDA
- SINCRONIZACIÓN CARDIACA Y RESPIRATORIA
- REORDENACIÓN DE LA CODIFICACIÓN DE FASE.
CUIDADOS DEL PACIENTE
Antes de hacer pasar al paciente a la sala de exploración es necesario tomar una serie de precauciones y de cumplir unos requisitos. La RM es una técnica que requiere una buena dosis de
colaboración del paciente, por lo que nos hemos de asegurar de que éste es consciente y está
informado de la prueba que le vamos a realizar.
El paciente tiene que rellenar un cuestionario en el cual nos va a indicar si es la primera vez que
se hace una RM, si está intervenido quirúrgicamente, si es portador de prótesis auditivas, valvulares, prótesis ortopédicas internas, etc. También tiene que constar si existe la posibilidad de que
tenga cuerpos extraños de origen metálico en los globos oculares. En los casos de pacientes intervenidos de aneurisma cerebral está absolutamente contraindicada la RM. El paciente nos tiene que
decir si padece claustrofobia, así como si tiene alguna alergia medicamentosa, ante la posibilidad
de tenerle que administrar contraste.
Una vez cumplidos estos requisitos el paciente se despojará de su ropa y de sus efectos personales y le facilitaremos una bata para pasar a la sala de exploración. Es muy importante que el
paciente sepa en todo momento lo que vamos a hacer, por lo que se le deberán explicar los pasos
que vamos realizando antes y durante la prueba.
22
CAPÍTULO 2
RM DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
Posicionamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino. La cabeza la colocaremos dentro de la antena de cráneo, procurando inmovilizarla lo mejor posible de cara a evitar los
artefactos de movimiento. También podemos utilizar antenas de superficie, en cuyo caso se colocarán estas a ambos lados de la cara del paciente sobre las articulaciones temporomandibulares.
Hay que advertir al paciente que el estudio es doble, es decir, haremos una RM con la boca cerrada y otra con la boca abierta. El estudio es bilateral. El centrado lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media y la luz de centrado horizontal con la línea de
las articulaciones temporomandibulares.
El paciente tiene que estar lo más
cómodo posible. La cabeza tiene que
estar perfectamente inmovilizada para
evitar artefactos de movimiento durante
la exploración.
23
ANTENAS UTILIZADAS
- Antena de cráneo
- Antenas de superficie
Antena
de
cráneo
Antena
de
superficie
SECUENCIAS EMPLEADAS
El protocolo sugerido para el estudio de la ATM es el siguiente:
Secuencias SE potenciadas en T1
Secuencias EG potenciadas en T2 *
24
Las características de estas secuencias vienen reflejadas en la tabla siguiente:
SECUENCIAS SE T1
SECUENCIAS EG T2*
TR
300-600 ms
20-50 ms
TE
10-20 ms
15-25 ms
ADQUISICIONES
1-4
1-4
GROSOR DE CORTE
3 mm
3 mm
FOV
Pequeño < a 20 cms
Grande > a 20 cms
Pequeño < 20 cms
Grande > 20 cms
256x128
256x256
256x128
256x256
MATRIZ
FLIP ANGLE
256x192
512x216
256x192
512x216
30º-45º
Realizaremos el estudio con secuencias SE T1 en el plano sagital oblicuo con la boca cerrada y
con la boca abierta y secuencias en EG potenciadas en T2* también en el plano sagital oblicuo con
la boca cerrada y abierta. Para completar el estudio se pueden realizar secuencias en el plano
coronal oblícuo.
METODOLOGÍA
Una vez colocado y centrado, el paciente, empezaremos la exploración realizando una secuencia
de localización (Localizador) que nos dará imágenes en los tres planos: sagital, axial y coronal.
Los localizadores nos proporcionan imágenes
de una forma rápida (aproximadamente en
unos 19 segundos), pero tienen una resolución espacial muy baja. El estudio de la ATM
se tiene que realizar centrando los cortes
sobre el cóndilo del maxilar inferior. Para evitar problemas a la hora de situar esta estructura anatómica es conveniente realizar una
secuencia en el plano axial potenciada en T1,
la cual nos proporcionara una buena referencia anatómica.
Imagen sagital
25
Imagen coronal
Imagen axial
Programación del T1 axial SE
Sobre una imagen sagital posicionaremos los cortes en la dirección de la línea orbito-meatal.
26
Mediante el 2º localizador de la imagen axial comprobamos que el FOV es correcto y que no vamos
a tener artefacto de aliasing. Las imagenes que obtenemos con esta secuencia nos va a permitir
localizar perfectamente los cóndilos del maxilar inferior.
En la figura A vemos el corte axial con el segundo localizador y en la imagen B el resultado de la secuencia SE
potenciada en T1. Los cóndilos están señalados por flechas amarillas.
Programación de las secuencias en
el plano sagital
Sobre la imagen axial potenciada en T1
que hemos obtenido programamos los
cortes de forma perpendicular al eje
mayor del cóndilo mandibular. El estudio lo haremos de forma bilateral, programando unos 5 cortes por cada lado
con un grosor de 3 mm y sin espacio
intercorte. Como ya he dicho antes, el
estudio lo tenemos que realizar con la
boca abierta y con la boca cerrada.
Tenemos que comprobar sobre una
imagen sagital mediante el segundo
localizador que el FOV es correcto y no
vamos a tener artefactos de solapamiento (Aliasing).
27
Las imágenes que obtenemos son:
Imágenes sagitales en EG T2* con boca cerrada
(A) y con boca abierta (B).
Programación de las secuencias en el plano coronal
El estudio en el plano coronal se realiza para completar el estudio. Los cortes los programaremos
sobre el mismo plano axial. Los cortes coronales deben ser perpendiculares a los sagitales.
El estudio lo realizaremos con secuencias SE T1 y EG T2*. En el plano coronal no es necesario
relizar el estudio con boca abierta, excepto en el caso que se sospeche una luxación lateral.
28
CAPÍTULO 3
RM DE RAQUIS CERVICAL
Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino. Le inmovilizamos la cabeza mediante almohadas o bien con el soporte de la antena de cráneo. El paciente tiene que estar
cómodo. Si utilizamos una antena de superficie la colocaremos alrededor del cuello del paciente,
procurando utilizar una antena que no oprima esta zona y que permita respirar sin dificultad alguna al paciente. Si utlizamos la antena de cuello la colocaremos debajo del paciente. Le indicaremos que conserve una absoluta inmovilidad de hombros, cuello y cabeza así como que controle
la respiración de forma que ésta sea lo más suave posible y que procure evitar la tos y la deglución, informándole que tendrá periodos de descanso. El centrado lo haremos haciendo coincidir la
luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con el
hueso hioides.
Procuraremos que la antena elegida permita la respiración del paciente evitándole
agobios. Esto facilitará la exploración.
29
ANTENAS UTILIZADAS
Utlizaremos si es posible una antena de superficie colocada alrededor del cuello del paciente.
También podemos utilizar una antena Phased Array de columna.
Antenas de superficie de 12, 16 y 21 cms
de diámetro. Escogeremos la más idónea.
El protocolo sugerido para el estudio del raquis cervical es el siguiente:
Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial
Secuencias EG potenciadas en T2* en los planos sagital y axial
Se puede variar este protocolo dependiendo del estudio a realizar, introduciendo secuencias TSE
potenciadas en T2 en el plano sagital y axial y secuencias STIR en el plano sagital.
Las características de estas secuencias pueden variar según el tipo de máquina que se utilice, pero
en líneas generales la siguiente tabla nos da una idea de los parámetros a utilizar.
SECUENCIAS SE T1
SECUENCIAS EG T2*
TR
300-600 ms
20-50 ms
TE
10-20 ms
15-25 ms
ADQUISICIONES
1-6
1-3
GROSOR DE CORTE
4 mm
4 mm
FOV
Pequeño < 20 cms
Grande > 20 cms
Pequeño < 20 cms
Grande > 20 cms
256x128
256x256
256x128
256x256
MATRIZ
FLIP ANGLE
30
256x192
512x216
256x192
512x216
30º-45º
METODOLOGÍA
Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de localización (Localizador), que nos dará imágenes del
raquis cervical en los planos sagital axial y coronal.
Imagen sagital
Imagen coronal
Imagen axial
Programación de las secuencias en el plano sagital
Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes que han de cubrir todo el raquis.
Si fuera necesario los inclinaremos siguiendo el eje longitudinal de forma que podamos estudiar los
cuerpos vertebrales en toda su amplitud. Utilizando como segundo localizador una imagen sagital
comprobaremos que el FOV empleado es el correcto.
31
Una vez colocados los cortes, abarcando todo el raquis cervical, tenemos que poner una banda
de saturación en el plano coronal, por delante del raquis cervical, para evitar los artefactos de movimiento producidos por la respiración y los movimientos involuntarios de la deglución.
Imagen sagital con banda de saturación en el
plano coronal.
32
De esta forma obtendremos el estudio sagital que nos proporcionará las imágenes siguientes:
Imagen sagital de raquis cervical potenciada en
EG T2*.
Programación de las secuencias en el plano axial
Utilizaremos como imagen de referencia el corte central obtenido en el estudio sagital. Para reconocer más fácilmente los niveles donde tenemos que programar los cortes utilizaremos el estudio sagital en EG potenciado en T2*. Repartiremos los cortes de forma que abarquemos desde C2
hasta C7. Los cortes se inclinarán en la dirección del eje axial de los espacios discales, procurando que al menos uno de ellos pase por medio del disco intervertebral de cada uno de los niveles.
En este caso también utilizaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante del
raquis cervical.
33
Utilizaremos como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV utilizado es
el correcto. Las imágenes que vamos a obtener así son:
Imagen axial en SE potenciada en T1.
34
CAPÍTULO 4
RM DE RAQUIS DORSAL
Colocamos al paciente en la mesa de exploración en decúbito supino, con los brazos extendidos
por encima de la cabeza y las piernas ligeramente elevadas y flexionadas, con la ayuda de una colchoneta. La antena de columna la
colocaremos debajo del paciente de
forma que le cubra desde los hombros, hasta por debajo del último arco
costal. Así nos aseguramos una total
cobertura de la columna dorsal. El
centrado del paciente lo realizaremos
haciendo coincidir la luz de centrado
longitudinal con la línea media y la luz
de centrado horizontal con el centro
de la antena.
El paciente tiene que estar lo más cómodo posible. La posición con los brazos por encima
de la cabeza es bastante incómoda y procuraremos facilitarle al paciente los medios para
que la postura sea lo más llevadera posible. Las piernas tienen que estar semiflexionadas y
algo elevadas. Esto lo conseguimos mediante colchonetas o cojines adecuados.
35
ANTENAS UTILIZADAS
Utilizaremos la antena de columna o bien una antena Phased array de columna en el segmento
que nos interesa, es decir que nos cubra la columna dorsal al completo.
El protocolo sugerido para el estudio de la columna dorsal es el siguiente:
Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial.
Secuencias rápidas TSE potenciadas en T2 en los planos sagital y axial. Las características generales para estas secuencias vienen definidas en la tabla siguiente:
SECUENCIAS SE
SECUENCIAS TSE
TR
300-600 ms
> 3000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
ADQUISICIONES
1-6
1-3
GROSOR DE CORTE
4 mm
4 mm
FOV
< 20 cms
> 20 cms
MATRIZ
256x128
256x256
256x192
512x216
256x128
256x256
256x192
512x216
En el caso de estudios con contraste, utilizaremos las secuencias SE potenciadas en T1 en los planos sagital y axial.
METODOLOGÍA
Una vez colocado y centrado el paciente empezaremos la exploración lanzando una secuencia de
localización (Localizador), que nos dará imágenes de la columna dorsal en los planos sagital, axial
y coronal.
36
Imagen sagital
Imagen axial
Imagen coronal
Sobre la imagen coronal del localizador, programamos los cortes que tienen que cubrir la columna
dorsal en toda su amplitud. Los cortes tienen que ser paralelos al eje longitudinal de la columna,
de forma que cubramos los cuerpos vertebrales en toda su amplitud. Utilizando una imagen sagital como segundo localizador comprobaremos que el FOV que utilizamos es el correcto.
37
Al programar los cortes sagitales
tenemos que tener en cuenta los
posibles artefactos de movimiento
(respiración, movimientos cardiacos)
y los de flujo, que pueden deteriorar
la calidad de las imágenes obtenidas.
Para evitarlos, colocaremos una
banda de saturación en el plano coronal, por delante de la columna dorsal.
En los equipos de RM que lo permitan podemos utilizar secuencias con
adquisición sincronizada con el
pulso. Para ello es necesario colocarle al paciente el sensor de pulso
periférico. Esta técnica nos proporciona buenas imágenes, pero tiene el
inconveniente de limitar el número de
cortes y de aumentar el tiempo de
exploración. Así mismo es efectivo
para evitar el artefacto de truncación
del cordón medular, el utilizar una
codificación de fase de cabeza a pies
(H-F).
Imagen sagital SE potenciada en T1 de la
columna dorsal.
38
el plano axial
Utilizaremos como imagen de referencia la obtenida en el estudio sagital
TSE potenciado en T2. Esto nos permitirá identificar los espacios discales
patológicos o bien el segmento de
cordón medular. En el caso de tener
que estudiar patología discal es suficiente programar tres o cuatro cortes
por espacio. En el caso de tener que
estudiar un determinado segmento los
cortes se pueden distribuir en bloques
más grandes. En este caso, también
utilizaremos una banda de saturación
en el plano coronal para evitar artefactos de movimiento y/o de flujo. Para
comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto, usaremos una
imagen en el plano axial como
segundo localizador.
Para evitar los artefactos de movimiento podemos utilizar los mismos recursos que en el plano sagital.
Las imágenes que obtenemos en este estudio son semejantes a la siguiente imagen:
Imagen axial SE potenciada en T1 de
la columna dorsal.
39
CAPÍTULO 5
RM DE RAQUIS LUMBAR
Colocamos al paciente en decúbito
supino con las piernas ligeramente flexionadas y elevadas mediante una colchoneta o cojín apropiado para ello. La
antena de columna está situada debajo del paciente, de forma que nos
cubra desde el apéndice xifoides del
esternón hasta el sacro, esto nos
garantiza una correcta visualización de
la columna lumbar. El centrado del
paciente lo realizaremos haciendo
coincidir la luz de centrado longitudinal
con la línea media y la luz de centrado
horizontal con el centro de la antena,
aproximadamente a la altura de la tercera vértebra lumbar.
ANTENAS UTILIZADAS
Como en el caso del estudio de columna dorsal podemos utilizar la antena de columna o la Phased
Array en el segmento que nos interesa.
Antena de columna
41
El protocolo que utilizaremos básicamente para el estudio de la columna lumbar estará compuesto por secuencias SE potenciadas en T1, en los planos sagital y axial y secuencias TSE potenciadas en T2. Las características generales de estas secuencias se reflejan en la tabla siguiente:
SECUENCIAS SE
SECUENCIAS TSE
TR
300-600 ms
> 3000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
ADQUISICIONES
1-6
GROSOR DE CORTE
FOV
MATRIZ
4 mm
< 20 cms
256x128
256x256
256x192
512x216
1-3
4 mm
> 20 cms
256x128
256x256
256x192
512x216
En el caso de estudios con contraste, al protocolo normal añadiremos secuencias SE potenciadas
en T1 en los planos axial y sagital.
METODOLOGÍA
localización (Localizador), que nos proporcionará imágenes de la columna lumbar en los tres planos: sagital, coronal y axial.
Imagen coronal
42
Imagen sagital
Imagen axial
Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes sagitales, que nos tienen que
cubrir la columna lumbar en toda su amplitud. Los cortes se colocaran de forma paralela al eje longitudinal de la columna lumbar, inclinando estos si fuera necesario. Utilizaremos como segundo
localizador una imagen sagital para comprobar que el FOV que utilizamos es el correcto para evitar artefactos de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano coronal, por delante
de la columna lumbar para evitar los artefactos de movimiento y de flujo.
Imagen TSE sagital de la columna lumbar potenciada en T2.
43
el plano axial
Utilizaremos como imagen de referencia el corte central obtenido en el estudio sagital. Para identificar con más
facilidad los espacios que tenemos
que estudiar, utilizaremos las imágenes del estudio sagital potenciado en
T2. Para realizar un estudio de la patología discal efectuaremos tres o cuatro
cortes en cada espacio, de forma que
pase como mínimo uno de ellos por
medio del disco intervertebral. Los cortes iran orientados de forma paralela al
eje axial del disco intervertebral.
Utilizaremos como segundo localizador
una imagen axial para comprobar que
el FOV que estamos utilizando es el
correcto. También en este caso colocaremos una banda de saturación en el
plano coronal para evitar artefactos de
movimiento.
Las imágenes que vamos a obtener en estos estudios son:
Imagen SE axial de la columna lumbar, potenciada en T1.
44
CAPÍTULO 6
RM DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULO-HUMERAL
Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino, con el brazo pegado al
cuerpo y la cabeza humeral en posición neutra. Es importante inmovilizar bien al paciente ya que
el estudio de esta articulación es especialmente delicado debido a los movimientos respiratorios y
al dolor. La articulación del hombro es especialmente dolorosa cuando la mantenemos inmovilizada, en determinadas patologías.
Hay que comentarle al paciente
esta circunstancia y preguntarle si
durante el descanso nocturno le
despierta el dolor de la articulación.
Tenemos que establecer una semejanza entre el dolor nocturno y el
que el paciente pueda llegar a sentir durante la exploración.
Dependiendo del equipo de RM que
vamos a utilizar el centrado del
paciente se puede realizar de dos
formas diferentes. En las resonancias cerradas, la luz de centrado
longitudinal tiene que coincidir con
la línea media, no con el hombro que vamos a estudiar y la luz de centrado horizontal coincidirá
con la línea media de la articulación del hombro.
En el caso de resonancias abiertas, sí que podemos hacer coincidir la luz de centrado longitudinal
con la línea media del húmero y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación
del hombro.
45
Antenas de superficie de 12, 16 y
21 cms de diámetro.
ANTENAS UTILIZADAS
Podemos utilizar una antena de
superficie o bien una antena específica para hombro. Existen antenas
que nos permiten hacer el estudio
bilateral del hombro. Al igual que en
el estudio de la columna cervical
escogeremos la antena que mejor
se adapte al paciente.
El protocolo sugerido para el estudio de la articulación escapulo-humeral es el siguiente:
Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo.
Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos coronal oblícuo y sagital oblicuo.
Podemos ampliar el estudio añadiendo secuencias STIR en el plano coronal oblícuo y secuencias
EG en el plano axial.
En el caso de la artro-rm del hombro utilizaremos secuencias SE potenciadas en T1 en los planos
axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo con un grosor de corte de 3 mm. En este estudio incluiremos la proyección axial con el brazo en rotación externa y abducción, que nos servirá para valorar
mejor las lesiones inferiores del rodete glenoideo.
Las características generales de estas secuencias las vamos a reflejar en la siguiente tabla:
SECUENCIAS
SE T1
TSE T2
EG T2*
STIR
TR
300-600 ms
> 3000
500 ms
> 2000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
15-25 ms
70 ms
ADQUISICIONES
1-4
1-3
1-4
1-6
GROSOR
4 mm
4 mm
4 mm
4 mm
FOV
> 20 cm
> 20 cm
> 20 cm
> 20 cm
MATRIZ
192x256
192x256
192x256
192x256
FLIP ANGLE
46
30-45
METODOLOGIA
Una vez colocado y centrado, el paciente, empezaremos la exploración lanzando una secuencia
de localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación escapulo-humeral en los
planos axial,coronal oblicuo y sagital oblicuo.
Imagen sagital oblicua
Imagen coronal oblicua
Imagen axial
47
Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes axiales de forma que nos cubran
la articulación escapulo-humeral desde el acromion hasta por debajo del borde inferior de la glenoides. Utilizaremos una imagen axial como segundo localizador para comprobar que el FOV que
estamos utilizando sea el correcto para evitar el artefacto de aliasing.
Los cortes sobre el plano coronal
oblicuo tienen que cubrir desde el
acromion hasta la parte inferior
de la glenoides. Estos cortes
deben ser perpendiculares a la
línea articular gleno-humeral.
Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:
Imagen axial SE potenciada en T1.
48
Programación de las secuencias en el plano coronal oblícuo
Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes de forma que éstos sean paralelos
al eje longitudinal del músculo supraespinoso. Los cortes deben cubrir el músculo en toda su
extensión. Utilizaremos una imagen coronal como segundo localizador para comprobar que el
FOV empleado es el correcto. En este caso utilizaremos una banda de saturación en el plano
sagital encima del campo pulmonar para evitar artefactos de movimiento.
Programamos los cortes sobre
una imagen axial y comprobamos
sobre un segundo localizador con
imagen coronal si el FOV es
correcto y si la banda de saturación está bien puesta.
Las imágenes que obtendremos con
este estudio serán las siguientes:
Imagen SE coronal oblícua potenciada en T1.
49
Programación de las secuencias en el plano sagital oblícuo
Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes sagitales de tal forma que estos
cubran la articulación del hombro desde el borde externo de la cabeza humeral hasta la glenoides,
incluyendo parte de ésta. Utilizaremos una imagen sagital como segundo localizador para comprobar que el FOV utilizado es el correcto para evitar el artefacto de aliasing. Colocaremos una
banda de saturación en el plano sagital sobre el campo pulmonar para evitar artefactos de movimiento.
Las imágenes que vamos a obtener con este estudio son las siguientes:
Imagen SE sagital oblicua potenciada en T1.
50
CAPÍTULO 7
RM DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
Para el estudio de la articulación del codo podemos colocar al paciente de dos maneras diferentes. La más cómoda para el paciente es en decúbito supino, con el brazo pegado al cuerpo en
extensión y supinación. En este caso el centrado lo realizaremos haciendo coincidir la luz de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo del paciente y la línea de centrado horizontal con
la línea de los cóndilos humerales.
La otra posición es colocar al paciente en la Posición del Nadador, es decir, en decúbito prono
con el brazo a explorar extendido por encima de la cabeza. En este caso el brazo del paciente se
puede situar en el centro del campo, por lo que el centrado lo realizaremos haciendo coincidir la
luz de centrado longitudinal con la línea media del húmero y la luz de centrado horizontal con la
línea de los cóndilos humerales.
La posición en decúbito supino es
más cómoda para el paciente y le
permite soportar mejor las exploraciones largas.
ANTENAS UTILIZADAS
Para el estudio de la articulación del
codo utilizaremos una antena de
superficie.
51
El protocolo sugerido para el estudio de la articulación del codo es el siguiente:
Secuencias SE potenciadas en T1 en los planos axial y coronal.
Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y sagital.
Secuencias STIR en el plano coronal.
Las características generales de estas secuencias se reflejan en la tabla siguiente:
SECUENCIAS
SE
TSE
STIR
TR
300-600 ms
> 3000 ms
> 2000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
> 70 ms
ADQUISICIONES
1-4
1-3
1-6
GROSOR DE CORTE
3 mm
3 mm
3 mm
FOV
> 20 cms
> 20 cms
> 20 cms
MATRIZ
192x256
192x256
192x256
METODOLOGÍA
localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación del codo en los planos axial:
sagital y coronal.
Imagen axial
52
Imagen coronal
Imagen sagital
Sobre la imagen coronal del localizador programamos los cortes axiales de forma que cubran en
su totalidad la articulación del codo.
Los cortes tienen que ser paralelos a la línea que une los cóndilos humerales. Utilizaremos como
segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el
correcto para evitar el artefacto de aliasing. Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre el cuerpo del paciente para evitar artefactos de movimiento.
53
Las imágenes obtenidas en este estudio son:
Imagen axial TSE potenciada
en T2.
Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes sagitales de forma que éstos
cubran la articulación del codo en toda su amplitud. Los cortes se tienen que orientar de forma
perpendicular a la línea que une los cóndilos humerales. Utilizaremos una imagen sagital como
segundo localizador para comprobar el FOV. Para comprobar la alineación de los cortes con el
eje longitudinal del húmero utilizaremos el plano coronal, inclinando los cortes en la dirección
correspondiente.
54
Colocaremos bandas de saturación en el plano sagital, encima del cuerpo y axiales por encima y
por debajo de la articulación para evitar artefactos de movimiento y de flujo.
Imagen TSE sagital potenciada
en T2.
55
Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes coronales de forma que nos cubran
la articulación del codo en sentido anteroposterior. Utilizaremos una imagen coronal como segundo localizador para comprobar el FOV. Para comprobar la alineación de los cortes con el eje longitudinal del húmero utilizaremos el plano sagital inclinando los cortes en la dirección correspondiente.
56
Es importante para evitar volúmenes parciales que los cortes estén bien orientados con el eje longitudinal del húmero en los estudios sagital y coronal.
Colocaremos bandas de saturación en el plano sagital, encima del cuerpo y axiales por encima y
por debajo de la articulación para evitar artefactos de movimiento y de flujo.
Imagen SE coronal potenciada en T1.
57
CAPÍTULO 8
RM DE LA ARTICULACIÓN DEL CARPO
Al igual que en el estudio de la articulación del codo, podemos colocar al paciente de dos formas
diferentes. Podemos colocarlo en decúbito supino, con el brazo extendido a lo largo del cuerpo y
con la mano en posición prono, o en la Posición del Nadador, es decir, en decúbito prono con el
brazo extendido por encima de la cabeza. Como ya dije anteriormente esta última es muy incómoda para el paciente, sobre todo, si el estudio es muy largo. En ambos casos es importante inmovilizar correctamente el brazo y la mano para evitar artefactos de movimiento.
En el primer caso, con el paciente en decúbito supino, la luz de centrado longitudinal debe coincidir con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del carpo. En el caso de que estemos utilizando una RM del tipo abierto, la luz de centrado
longitudinal coincidira con la línea media de la articulación del carpo.
En el segundo caso, con el paciente en decúbito prono, la luz de centrado longitudinal debe coincidir con la línea media del antebrazo y la luz de centrado horizontal con la línea media de la articulación del carpo.
Paciente en decúbito supino con el brazo extendido a lo largo del cuerpo.
59
ANTENAS UTILIZADAS
Para el estudio de la articulación del carpo utilizaremos antenas de superficie y antenas específicas para carpo.
El protocolo sugerido para el estudio de la articulación del carpo es el siguiente:
Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos axial y sagital.
Secuencia EG potenciada en T2* en el plano coronal. (Para el estudio del Fibrocartílago Triangular,
FCT). Secuencia STIR en el plano coronal.
Las características generales de estas secuencias vienen reflejadas en la tabla siguiente:
SECUENCIAS
SE T1
TSE T2
EG T2*
STIR
TR
300-600 ms
> 3000
500 ms
> 2000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
15-25 ms
70 ms
ADQUISICIONES
1-4
1-3
1-4
1-6
GROSOR
3 mm
3 mm
3 mm
3 mm
FOV
> 20 cm
> 20 cm
> 20 cm
> 20 cm
MATRIZ
192x256
192x256
192x256
192x256
FLIP ANGLE
60
30-45
METODOLOGIA
Una vez colocado y centrado el paciente, empezaremos la exploración lanzando una secuencia de
localización (Localizador) que nos dará imágenes de la articulación del carpo en los planos axial,
sagital y coronal.
Imagen axial
Imagen coronal
Imagen sagital
61
Sobre la imagen coronal del localizador programaremos los cortes axiales de forma que nos cubran
toda la articulación del carpo, orientándolos de forma paralela a la línea articular. Utilizaremos
como segundo localizador una imagen axial para comprobar que el FOV que estamos utilizando
sea el correcto.
Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital encima del cuerpo para evitar artefactos
de movimiento y/o de solapamiento.
Las imágenes obtenidas mediante este estudio son:
Imagen axial SE potenciada en T1.
62
Sobre la imagen axial del localizador programaremos los cortes coronales de forma que nos cubran
la articulación del carpo en su totalidad en el sentido anteroposterior. Los cortes estarán orientados de forma paralela al eje axial de la articulación. Utilizaremos como segundo localizador una
imagen coronal para comprobar que el FOV que estamos utilizando es el correcto y colocaremos
una banda de saturación en el plano
sagital sobre la zona del cuerpo
para evitar artefactos de movimiento
y de solapamiento. Una vez programados los cortes comprobaremos
sobre una imagen sagital la dirección de los cortes, de forma que
estos sean paralelos al eje longitudinal del antebrazo, para evitar, en lo
posible, efectos de volumen parcial.
Los cortes coronales han de ser
paralelos al eje longitudinal del
antebrazo.
63
Las imágenes que obtenemos en este estudio son:
Imagen SE coronal potenciada
en T1.
Programación de las secuencias
en el plano sagital
Sobre la imagen axial del localizador programamos los cortes sagitales de forma que nos cubran la articulación desde el borde interno al
borde externo de la misma.
Utilizaremos una imagen sagital
como segundo localizador para
comprobar que el FOV empleado es
correcto. Los cortes irán orientados
de forma paralela al eje longitudinal
de la articulación, de forma que
podamos evitar en lo posible efectos de volumen parcial.
Colocaremos una banda de saturación en el plano sagital sobre la
zona del cuerpo para evitar artefactos de movimiento y de solapamiento. Sobre una imagen coronal
comprobaremos la alineación paralela de los cortes con el eje longitudinal del antebrazo.
64
Sobre una imagen coronal comprobamos que los cortes sagitales
esten correctamente alineados, es
decir, paralelos al eje longitudinal
del antebrazo.
Las imágenes que obtendremos en este estudio serán las siguientes:
Imagen TSE sagital potenciada
en T2.
65
CAPÍTULO 9
RM DE ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL (CADERAS)
Colocamos al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino, con las piernas juntas y
en ligera rotación interna. Sujetaremos las piernas del paciente en esta posición mediante almohadillas y, si es necesario, con una cincha para que durante la exploración mantenga la misma
posición sin necesidad de esfuerzos. Para realizar el centrado del paciente haremos coincidir la luz
de centrado longitudinal con la línea media del cuerpo y la luz de centrado horizontal con la línea
media de las cabezas femorales.
Normalmente el estudio se hace de forma bilateral para que sea comparativo. De todas formas
existen antenas para poder hacerlo de forma unilateral.
ANTENAS UTILIZADAS
Utilizaremos las antenas de Body o las Phased Array para pelvis.
El protocolo sugerido para el estudio de la articulación coxo-femoral es el siguiente:
Secuencias TSE potenciadas en T2 en los planos sagital y axial.
Secuencias STIR en el plano coronal.
67
Las caracteristicas generales de estas secuencias vienen reflejadas en la siguiente tabla:
SECUENCIAS
SE
TSE
STIR
TR
300-600 ms
> 3000 ms
> 2000 ms
TE
10-20 ms
> 100 ms
70 ms
ADQUISICIONES
1-4
1-3
1-6
GROSOR DE CORTE
5 mm
5 mm
5 mm
FOV
> 20 cms
> 20 cms
> 20 cms
MATRIZ
192x256

Manual de Resonancia Magnética Osteoarticular

Transcripción

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