Belinda Beauchamp MD Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica

Belinda Beauchamp MD Belinda Beauchamp, MD Directora Clínica

6/19/2013
TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN LLAMAR A LA LINEA DE
CONFERENCIA
FAVOR DE PONER EN SILENCIO TODOS LOS MICROFONOS Y
ALTAVOCES
PARA SILENCIAR PRESIONE *6, PARA SONIDO PRESIONE #6
<<NO PONGA EL TELEFONO EN ESPERA (HOLD)>>
NUMERO DE CONFERENCIA :
Llamada Libre 1-888-670-3525 Otro 720-389-1212
CÓDIGO: 580-177-6856
Facilitador
Belinda Beauchamp
Beauchamp, MD
Directora Clínica
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Ciencias Medicas
Fl id /Caribbean
Florida
/C ibb
Centro de Educación y
Adiestramiento Sobre el SIDA
1
6/19/2013
Comenzando con la Web
Camera
WEB CAMERA
•Presione sobre el icono de cámara
•Seleccione Start my Webcam
•“Adobe Flash Player” requiere Acesso a Cámara
y Micrófono. Seleccione Allow.
• La cámara mostrará una imagen de avance (preview) desde su webcam.
webcam
Si su webcam está trabajando, aparecerá una imagen. Seleccione ”Start
Sharing” para activar su webcam.
Pantalla Ampliada /
Acercamiento (Zoom)
• Para aumentar el tamaño de la pantalla seleccione Full
Screen en la parte superior de la ventana.
• Para retornar al tamaño normal seleccione
Full Screen otra vez.
• Para aumentar el tamaño aún más,
tiene que poner la opción de
acercamiento seleccionando Zoom In
dentro del menu Change View.
• Para retornar a la vista normal
seleccione Scale To Fit.
2
6/19/2013
Línea en Silencio/Altavoces
MUTING LINES
SILENCIANDO ALTOPARLANTES
•Seleccione el icono de Speaker
(vea abajo)
•Seleccione Mute My Speakers
•Use la línea del teléfono para
audio
Usando la Casilla para Chat
•
•
•
•
•
La ventana “Everyone” es para que TODOS puedan ver lo que usted
escribe
Ventanas que contienen el nombre del Usuario son privadas.
El nombre del Usuario se ilumina cuando se envía un mensaje del chat.
Desplácese (scroll) sobre el nombre para Iniciar una conversación
privada.
Presione “X” próximo al nombre para cerrar el chat particular.
3
6/19/2013
¿Cómo hacer preguntas?
La mejor manera de obtener atención
del conferenciante es usando la
figura “Raise Hand”.
El conferenciante estará consciente
de que usted tiene un comentario o
pregunta.
Agenda/ Format de la Sesión
• Bienvenida e Introducción
• 5 minutos
i t
• Resumen de Puntos Importantes
• 5 minutos
• Presentación Didáctica Breve
• 10-15 minutos
• Presentación de Casos
• 1 hora
• Sesión de Preguntas y Respuestas
• 10 minutos
4
6/19/2013
Bienvenida
e
Introducción
Futuras Sesiones
• Futuras sesiones en español ya están disponibles
en: www.FCAETC.org/ECHO
5
6/19/2013
Revelación de Relaciones Financieras
El conferenciante revela ante la audiencia su
estado
de no participación en relaciones
financieras
con entidades comerciales
Esta conferencia ha sido revisada en detalle para asegurar que no haya representación
de conflictos de interés en la presentación.
Educación Continua
• Esta actividad ha sido sometido para créditos de
educación continua de acuerdo a los criterios de
ACGME. Para poder obtener los CME el participante
debe estar presente durante toda la sesión y firmar la
hoja de asistencia en su respectiva clínica o
identificarse como presente al final de la presentación.
• Esta sesión ha sido aprobada para CME para dentistas,
médicos, enfermeras y farmacéuticos.
• Los interesados deben llamar o escribir correo
electrónico a la Sra Ivonne Morales a: 787-250-1312 /
787-758-2525 Ext. 1721 or [email protected] .
6
6/19/2013
ESTA SESIÓN SE GRABARÁ EN AUDIO
Y VIDEO.
SU PARTICIPACIÓN CONFIRMA SU
CONSENTIMIENTO PARA LA
GRABACIÓN.
Aspectos Dermatológicos del VIH
Luz D. Figueroa, MD
Catedrática Asociada y Directora
Departamento de Dermatología
Escuela de Medicina
Universidad de Puerto Rico
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6/19/2013
Objetivos
• Al finalizar la conferencia, los asistentes deben ser
capaces de:
1)Reconocer la importancia de la piel y sus manifestaciones en
en el diagnóstico y manejo de los pacientes VIH
infectado/SIDA
2) Reconocer y describir la morfología de algunas
manifestaciones dermatológicas en pacientes VIH
infectado/SIDA .
3)Conocer la relación que existe entre el nivel de
inmunosupresión y las manifestaciones de piel que
pueden ocurrir en estos pacientes.
4) Reconocer la importancia de la terapia anti-retroviral en el
manejo de las enfermedades dermatológicas en
pacientes VIH-infectado/SIDA
Manifestaciones dermatológicas en el
paciente VIH-infectado
• Primera manifestación clínica reconocida.
reconocida
• Primer órgano afectado.
• Más del 90% de los pacientes VIH-infectados
desarrollan, por lo menos, un desorden cutáneo
durante el transcurso de su enfermedad.
Prevalencia y severidad aumentada.
aumentada
• Útil y sensitivo para evaluar la progresión de la
inmunodeficiencia.
• Sistema inmune de la piel – función importante.
8
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Manifestaciones dermatológicas en el
paciente VIH-infectado
• Los pacientes VIH infectado tienen un
defecto en su inmunidad celular que los
predispone a ciertas infecciones
(bacterianas,virales,mycobacteriales y por
hongos)que tienen manifestaciones
cutáneas.
• Riesgo aumentado a neoplasmas,
enfermedades inflamatorias y reacciones a
medicamentos.
Presentaciones Clínicas
•
•
•
•
Aspectos clínicos inusitados
Localización atípica.
Mayor agresividad.
Respuesta disminuida a la terapéutica
convencional.
• Correlacionan con el estado inmunitario del
paciente.
• Típicamente, la terapia anti-retroviral mejora
las condiciones de piel.
9
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Correlación de CD4+ con
manifestaciones cutáneas
• Cualquier nivel de CD4+
• Herpes simplex
• Varicella zoster
• Staphylococcus aureus
• Syphilis
• Scabies
• Drug Reactions
• Lymphoma
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Correlación de CD4+ con
manifestaciones cutáneas
• < 500CD4+/mm3
• Virus de papiloma humano
• Candidiasis orofaringeal
• Herpes Zoster
• Psoriasis resistente a tratamiento
• Kaposi’s sarcoma
Correlación de CD4+ con
manifestaciones cutáneas
•
< 250 CD4+/mm3
• Foliculitis eosinofílica
• Dermatitis Seborreica resistente a tratamiento.
• Molusco contagioso extenso
• Sarcoma de kaposi extenso
• Angiomatosis bacilar
• Tuberculosis diseminada
• Leucoplasia vellosa oral
• Candidiasis
• Herpes simplex diseminado
• Hongos profundos
• Linfoma no-Hodgkin
11
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Correlación de CD4+ con
manifestaciones cutáneas
•
< 50 CD4+/mm3
• Úlceras peri-rectales y/o mucocutáneas crónicas
causadas por Herpes simplex.
• Molusco contagioso gigante
• Citomegalovirus diseminado
• Aspergilosis
• Ictiosis adquirida
• Criptococosis
• Erupción papular prurítica
Síndrome de Seroconversión
• Frecuentemente
asintomático
• 10-12 % - síntomas
parecidos a
mononucleosis
infecciosa.
• Periódo de incubación
(3-6 semanas)
• Fiebre, mialgia, astenia,
artralgias, cefalea,
sudores nocturnos
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Síndrome de Seroconversión
•
•
•
•
•
•
•
Pérdida de apetito y peso
Faringitis,
g
Linfadenopatías
p
Erupción cutánea maculopapulosa,
papuloescamosas y/o vesiculares
en el aspecto superior del tronco,
cara, manos y pies
El síndrome dura de 5 a 7 días
Usualmente resuelve
completamente
Pruebas de anticuerpos anti-VIH
generalmente son negativas,
excepto el antígeno p24 y la carga
viral.
Diagnóstico diferencialmononucleosis, citomegalovirus,
toxoplasmosis, hepatitis, sífilis y
rubéola.
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Herpes Simplex
• 20-50% de los pacientes.
• Lesiones
L i
persistentes
i t t que
pueden progresar a úlceras
crónicas, profundas,
intensamente dolorosas en las
regiones anorectal y mucosa
oral.
• Lesiones verrugosas pueden
ocurrir.
• Fiebre,
Fi b escalofríos,
l fí
cefalea
f l y
adenopatía inguinal
• H. simplex visceral y encefalitis
son comunes.
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Herpes simplex
Herpes simplex
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Herpes simplex
Herpes simplex
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Herpes simplex
Diagnóstico/Tratamiento
Herpes Simplex
•
•
•
•
•
•
•
Exámenes citológicos
Histopatología
Inmunofluorescencia directa
Cultivo
Aciclovir, fanciclovir, valaciclovir
Foscarnet, cidofovir
Terapia supresora
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Varicela-Zoster
• Varicela severa o persistente
• Herpes zoster restricto a un dermatomo
(torácicos y lumbares)
• Múltiples dermatomos
• Diseminado
• Recurrente
• Ulcerativo, crónico, verrugoso
Varicela-zoster
• 15% de los pacientes que desarollan SIDA
tienen historial de Herpes-zoster
• Más frecuente en pacientes con contajes
bajos de CD4+
• Marcador potencial de VIH en sus variantes
diseminadas crónicas o sistémicas
diseminadas,
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Varicella -Zoster Infection
• 15% of AIDS patients
• May present as severe
or persistent varicella,
dermatomal HZ,
disseminated HZ or
recurrent HZ
• Acyclovir-resistant
y
VZV is rare
• Post-herpetic
neuralgia -common
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Molusco Contagioso
•
•
•
•
•
Producido por un Poxvirus (virus ADN)
20 % de los pacientes con VIH
Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.
CD4+ <200/mm3-refractario a tratamiento
Localización – rostro, tórax, genitalia y extremidades
superiores.
• Lesiones papulosas del color de la piel o amarillentas
con centro umbilicado y masa blanquecina en el
interior, normalmente de mayor tamaño que el
habitual.
• Simuladores-histoplasmosis y criptococosis
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22
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Tratamiento
• Curetaje
Curetaje, ácido tricloroacético,
tricloroacético
electrocauterización, podofilina 25%, ácido
retinoico, nitrógeno líquido, imiquimod y
cidofovir.
• Las recidivas son comunes
• Regresión espontánea puede ocurrir con
HAART
• Excelente marcador del grado de
inmunodeficiencia.
Virus de Papiloma Humano
• Más prevalente en los individuos infectados
con VIH
• Lesiones de verrugas vulgares y/o planas en
extremidades y mucosa oral
• Lesiones anogenitales y condilomatosas con
una evolución más agresiva.
• Lesiones gigantes con tendencia a
malignización
• VPH 16 y18 son más frecuentes
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6/19/2013
25
6/19/2013
Tratamiento
• Electrocoagulación
Electrocoagulación, nitrógeno líquido
líquido, ácido
tricloroacético, podofilina 25%, imiquimod,
interferon α-2A o bleomicina intralesional.
• Las recidivas son frecuentes.
Leucoplasia Pilosa Oral
• Lesión específica del VIHinfectado causada por el
virus de Epstein-Barr.
• Asociado a
inmunosupresión y
progreso a SIDA.
• 48% desarrollan SIDA en
16 meses y 83% en 31
meses.
• Placas
blanquecinas,
Pl
bl
i
rugosas y adherentes en
las regiones laterales de la
lengua.
• Frecuentemente
asintomático
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6/19/2013
Leucoplasia Pilosa Oral
• Períodos de remisión y recidiva.
recidiva
• Se debe diferenciar de candidiasis y
leucoplasia premaligna.
• Tratamiento cuando hay síntomas.
• Aciclovir, podofilina 20%, tretinoin gel,
electrocoagulación.
l t
l ió
• Puede resolver con HAART
Staphylococcus aureus
• Agente
etiológico
g
g
más frecuente.
• Tiende a tener
muchas recidivas.
• Infecciones
primarias incluyen:
impétigo, impétigo
ampolloso, ectima,
foliculitis, forúnculo,
absceso y
botriomicosis.
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6/19/2013
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
Cultivos
Antibióticos de acuerdo a la sensitividad
Cefalosporinas o macrólidos por 10-15 días.
Resistencia a meticilina
Higiene con antisépticos.
Antibióticos tópicos
28
6/19/2013
Candidiasis
• Infección fúngica
más
g
común en pacientes
con VIH (90%)
• Candidiasis
orofaringeal es un
marcador de
progresión del
VIH,CD4 <100
p
• Cuatro patrones:
• Pseudomembranosa
• Eritematosa atrófica
• Queilitis angular
• Hiperplástica
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6/19/2013
Dermatofitosis
• Lesiones más extensa
y resistentes a
tratamiento.
• Agente etiológico más
común es Trichophyton
rubrum.
• Recidivas y
reinfecciones son
comunes
• Onicomicosis blanca
subungueal proximalindicación para prueba
de VIH
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6/19/2013
Escabiosis
• Clásico o queratótico
noruego.
• Pápulas pruriginosas
en áreas
intertriginosas,
genitalia, pecho, axila
y manos.
• Puede no tener picor.
• Refractario a
tratamiento
• Lindano, permetrina,
ivermectina oral
31
6/19/2013
Dermatitis Seborrreica
• La dermatosis más común
en los pacientes VIH
(80-85%)
• Marcador precoz de la
infección
• Etiología desconocida
• Cuero cabelludo, regiones
retroauriculares,
preesternales,
preesternales
interescapulares, axilares
y pubiana.
• Empeora con el progreso
de la enfermedad
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6/19/2013
Psoriasis Vulgaris
• Inicio abrupto o eruptivo señal de infección con el
VIH
• Puede aparecer en
cualquier etapa de la
enfermedad.
• Presentaciones comunes:
inversa y palmoplantar.
• Puede
P d presentar
t con ell
síndrome de Reiter’s.
• Tratamiento similar a los
otros pacientes
• Evitar methotrexato,
ciclosporina y biológicos
Pruritus
• Síntoma muy común en pacientes VIHinfectados.
• Marcador de progresión (CD4<50).
• Diagnóstico diferencial extenso.
• Xerodermia e ictiosis adquirida son comunes
en enfermedad
f
d d avanzada
d
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6/19/2013
Erupción Papular del SIDA
• Etiología desconocida.
• Lesiones simétricas,no
foliculares,
eritematopapulosas,
pruríticas, localizadas
preferentemente en el
rostro, tronco y
extremidades.
e tremidades
• Variante de foliculitis
eosinofílica?
• Refractario a tratamiento.
Tratamiento
•
•
•
•
Esteroides sistémicos.
sistémicos
Esteroides tópicos de alta potencia.
Fototerapia- UVB,PUVA.
Inhibidores de calcineurina –tacrolimus,
pimecrolimus.
• Doxepin
• Isotretinoina
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6/19/2013
Sarcoma de Kaposi
• Enfermedad sistémica.
• Primera manifestación en
la piel.
• Máculas violáceas que
progresan a pápulas,
placas, nódulos y/o
tumores.
• Localización; cara,
mucosa oral, tronco.
• Cuatro subtipos: clásico,
clásico
endémico-africano,
iatrogénico y el epidémico
asociado a VIH.
• Asociado al virus de
Herpes 8.
• Cualquier etapa de la
infección.
35
6/19/2013
36
6/19/2013
Presentación
de Caso # 1
Presentador de Casos
Abimael Rivera Cruz MD RPh
R id t de
Residente
d Cuarto
C
t Año
Añ
Departamento de Dermatología
Universidad de Puerto Rico
37
6/19/2013
Razón para discusión de Casos
• Discutir el manejo de un paciente que
presenta lesiones en piel y mucosa,
sospechosas de sarcoma de Kaposi
Información General
•
•
•
•
Edad: 39
Género: Femenino
Altura: 1.5 metros
Peso: 60 Kg
38
6/19/2013
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• La paciente niega cualquier enfermedad
física o mental en el pasado
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• La paciente es empleada doméstica,
doméstica
natural de la República Dominicana
• La paciente refiere un historial de
múltiples parejas sexuales
39
6/19/2013
EXAMEN FÍSICO
• En segundo dedo
del pie izquierdo,
la paciente
presenta un
nódulo violaceo
ulcerado, rodeado
de lesiones
induradas más
pequeñas
EXAMEN FÍSICO
• En la frente,
frente la
paciente presenta
un nódulo
eritematovioláceo
con una costra
central
40
6/19/2013
EXAMEN FÍSICO
• En el borde
gingival,
extendiéndose al
paladar duro, la
paciente presenta
una placa
p
irregular violacea
LABORATORIOS
PERTINENTES
• Al momento de la evaluación inicial
inicial, la
paciente no tenía estudios de laboratorio
disponibles para evaluación.
• Se realizó una prueba rápida de fluido oral
para VIH, la cual resultó positiva
41
6/19/2013
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
• La paciente comenzó a recibir
medicamentos anti-retrovirales luego del
diagnóstico
• Dos semanas más tarde, la paciente
continuaba desarrollando lesiones nuevas
en piel.
ARV PASADOS
• No hay historial de medicamentos antiretrovirales previos al desarrollo de estas
lesiones en piel y mucosa
42
6/19/2013
Presentación
de Caso # 2
Presentador de Casos
Abimael Rivera Cruz MD RPh
R id t de
Residente
d Cuarto
C
t Año
Añ
Departamento de Dermatología
Universidad de Puerto Rico
43
6/19/2013
Razón para discusión de Casos
• Discutir el diagnóstico y manejo de un
paciente con VIH que presenta con varias
placas queratóticas en sus extremidades
y poco o ningún picor
Información General
•
•
•
•
•
•
Edad: 55
Género: Masculino
Altura: 1.75 metros
Peso: 62 Kg
Conteo de células CD4: 36
Carga Viral: No Disponible
44
6/19/2013
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• El paciente fue diagnosticado con VIH
hace nueve años
• Se presenta al hospital con un estado
mental alterado y con los hallazgos en piel
que se discutirán más adelante
• El paciente ha sufrido de demencia por los
pasados dos años, que se piensa que
puede estar relacionada a su condición de
VIH
HISTORIAL MEDICO Y
PSIQUIÁTRICO
• El paciente suspendió el uso de
medicamentos antiretrovirales hace un
año
45
6/19/2013
HISTORIAL SOCIAL
PERTINENTE
• El paciente vive junto a su hermano
hermano, el
cual se queja de un poco de picor, pero no
tiene lesiones en la piel
• El paciente no fuma, ni consume alcohol
ni otras drogas ilícitas
EXAMEN FÍSICO
• En las extremidades
superiores e inferiores, el
paciente presenta placas
hiperqueratóticas con
múltiples áreas fisuradas.
La escama esta
pobremente adherida a la
piel y se desprende
fácilmente
46
6/19/2013
LABORATORIOS
PERTINENTES
• Cultivos de sangre son positivos para
Staphyloccocus aureus
MEDICAMENTOS Y ARV
ACTUALES
• El paciente no está tomando
medicamentos antiretrovirales en este
momento
47
6/19/2013
ARV PASADOS
• Hace un año,
año el paciente tomaba la
combinación de efavirenz, emtricitabina y
tenofovir (Atripla®), pero fue
descontinuada por decisión del paciente
Sesión de Preguntas &
R
Respuestas
t
48
6/19/2013
Recordatorios
• Favor de Recordar: Cuando participa en la sesión en
un salón de conferencias o en un grupo, se le requiere
que se matricule y complete el “Participant Information
Form” (PIF). El enlace para llenar el PIF se le envía a su
correo electrónico despúes que se matricule.
• https://aetcnec.virtualforum.com/pifidform.cfm?erid=
16906&sc 360781&aetccode 02
16906&sc=360781&aetccode=02
• Si tuviera alguna dificultad o preguntas sobre cómo
llenar el PIF, favor de contactar a: [email protected]
Recordatorios
• Favor de completar el formulario de evaluación:
• NEED LINK
Recuerde que esta sesión ha sido sometida para
créditos de educación continua: Ms. Ivonne
Morales: 787-250-1312 / 787-758-2525 Ext. 1721 or
[email protected]
49
6/19/2013
PREGUNTAS
Cualquier pregunta relacionada con
esta presentación favor de enviar
j a:
mensaje
[email protected]
50
6/19/2013
National HIV/AIDS Clinicians’ Consultation Center
UCSF – San Francisco General Hospital
Warmline
800.933.3413
National HIV/AIDS Telephone Consultation Service
Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care
Monday - Friday
9 am – 8 pm EST
Voicemail 24 hours a day, 7 days a week
PEPline
888.448.4911
National Clinicians’ PostPost-Exposure Prophylaxis Hotline
Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C
9 am - 2 am EST, 7 days a week
Perinatal HIV Hotline
888.448.8765
National Perinatal HIV Consultation & Referral Service
Advice on testing and care of HIV
HIV--infected pregnant women and their infants
Referral to HIV specialists and regional resources
24 hours a day, 7 days a week
HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
www.nccc.ucsf.edu
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