The Importance of Lens Disinfection and Lens Care Compliance

The Importance of Lens Disinfection and Lens Care Compliance

La importancia de la desinfección
de las lentes de contacto y el cumplimiento
actual de su mantenimiento
Autora; Cheryl Donnelly, Directora de Medical Affairs, EMEA. Bausch+Lomb, Visioncare.
Las lentes de contacto están disponibles en toda una serie de prescripciones / parámetros y la flexibilidad
que ofrecen en cuanto a la corrección de la visión y al estilo de vida que permiten se refleja en su amplio uso:
aproximadamente 125 millones de usuarios en todo el mundo1. La desinfección de las lentes es un componente
vital del éxito de la adaptación y uso de lentes de contacto. Hay dos aspectos clave en la desinfección efectiva
de las lentes: 1) el cumplimiento por parte del paciente de los regímenes de mantenimiento prescritos; y 2) las
capacidades de desinfección de las soluciones para lentes de contacto utilizadas.
Cumplimiento de los regímenes de
mantenimiento de lentes por parte
del paciente
El cumplimiento de los regímenes de mantenimiento de lentes prescritos juega un papel vital
a la hora de minimizar la posible aparición de
inflamación e infecciones oculares2. A pesar
de la importancia de seguir fielmente los regímenes de mantenimiento de lentes prescritos,
el cumplimiento completo de los pacientes ha
sido históricamente escaso, variando entre
el -20% y el -90% en función de la definición
de cumplimiento, es decir, uso correcto de la
solución, lavado de manos y reemplazo del
estuche portalentes2. Hay muchas razones
posibles por las que los pacientes no siguen
las recomendaciones, incluida la escasez de
tiempo para ocuparse de las lentes y la falta de
educación. Quizá el hecho de que las lentes
de contacto estén disponibles a través de muchos canales también afecta al cumplimiento
ya que los pacientes no consideran sus lentes
como dispositivos médicos.
Con tantos aspectos que afectan al cumplimiento, hay multitud de formas en las que los
pacientes pueden incumplir los regímenes de
uso y mantenimiento de las lentes de contacto. La primera forma de incumplimiento
que trataremos tiene que ver con las propias
lentes de contacto, concretamente con la duración del uso y la frecuencia de reemplazo.
En una revisión de dos grandes estudios de
consumidor (N = 3.771) realizados en Europa
(Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, España [ambos estudios]; Rusia, Polonia, Países
Bajos y Suecia [un estudio cada una]), el
77% de los encuestados respondió que habían utilizado sus lentes durante más tiempo
que el recomendado por el fabricante para el
reemplazo3. Los pacientes utilizarían sus lentes durante más tiempo que el prescrito por
varias razones, entre las que se incluyen no
sentir la necesidad de reemplazar una lente
que aún es cómoda y que ofrece una adecuada corrección de la visión4. Los factores
económicos también pueden jugar un importante papel en el incumplimiento del paciente
del régimen de mantenimiento de sus lentes
de contacto. En una encuesta realizada a
más de 2.100 adultos en 2009, el 40% de
los encuestados respondieron que cambiarían de marca de lentes de contacto si con
ello se ahorraran dinero y el 20% afirmaron
que llevarían las lentes durante más tiempo
que el prescrito por la misma razón6. La edad
también puede ser un factor determinante, ya
que es más probable que los usuarios de lentes de contacto más jóvenes incumplan los
tiempos de reemplazo en comparación con
los pacientes de mayor edad3. Otra razón de
incumplimiento es que el paciente ignore el
día que debe reemplazar sus lentes, siendo
esta la razón más frecuente entre los usuarios de lentes de contacto en un reciente estudio6. En general, el nivel de cumplimiento
del programa de reemplazo prescrito para las
lentes es mayor con las lentes desechables
diarias, aunque los pacientes que utilizan lentes mensuales muestran mayor cumplimiento
que los que utilizan lentes de dos semanas6.
Los pacientes no siempre son los responsables de utilizar sus lentes más allá del periodo
recomendado por el fabricante. En un reciente estudio de Dumbleton y cols., el 34% de
los profesionales del cuidado de la visión en
Canadá y el 18% de los profesionales de Estados Unidos recomendaban una frecuencia
de reemplazo para las lentes de 2 semanas
superior a la recomendada por el fabricante6.
No seguir el régimen de mantenimiento de
lentes prescrito es otra forma de incumplimiento de los pacientes (Figura 1). Algunos
ejemplos de este tipo de incumplimiento
son no lavarse las manos correctamente,
no reemplazar la solución de los estuches
portalentes según las indicaciones, no cubrir completamente las lentes de contacto
con solución mientras se encuentran en el
estuche portalentes, y no comprobar las
fechas de caducidad de las soluciones2. El
incumplimiento de los pacientes puede ser
de contacto ha sido destacada en un reciente estudio que observó que hasta el 92% de
los estuches portalentes utilizados durante
1 mes estaban contaminados con diversos
niveles de bacterias u hongos, dependiendo
de la solución para lentes de contacto que
se había utilizado8. Este estudio no solo demuestra la importancia de desechar los estuches portalentes en el plazo indicado, sino
también el efecto que la solución elegida
puede tener sobre la desinfección del estuche portalentes.
Figura 2. Ejemplos de estuches portalentes sucios.
resultado de instrucciones mal explicadas,
cuestiones económicas y confusión de los
pacientes debido a la excesiva cantidad de
soluciones para lentes de contacto entre las
que se puede elegir7.
del cuidado de la visión y que el paciente no
consideraba probable que pudieran causar
problemas clínicos, como el reemplazo mensual del estuche portalentes y limpiar siempre el estuche3.
desinfección. Para que una solución sea autorizada, debe ser capaz de demostrar una
reducción estándar de 3 logaritmos contra
bacterias y de 1 logaritmo para hongos en
una prueba independiente16-18.
Soluciones para lentes de contacto:
distintas formulaciones, distintos
resultados
Recientemente se han propuesto cambios
a estas normas antimicrobianas. En una
reunión del Grupo de Expertos de la FDA
celebrada en junio de 2008, se hicieron recomendaciones para incluir pruebas frente
a nuevas cepas bacterianas cuya prevalencia había aumentado, así como casos del
“mundo real” que reflejaran las condiciones
y entornos que experimentan los usuarios
de lentes de contacto, como evaluar la eficacia antimicrobiana contra aislados clínicos
tomados de lentes de contacto y estuches
portalentes usados19,20. Aunque las normas
de la FDA/ISO actuales son suficientemente
estrictas para que las soluciones para lentes
de contacto ofrezcan un nivel de desinfección efectivo, la inclusión de los cambios propuestos puede contribuir a ampliar el ámbito
de desinfección que estas soluciones ofrecen a los pacientes. De momento no se ha
incorporado ningún cambio a las normas de
la FDA o ISO 14729. En la siguiente sección
se destaca la importancia de la desinfección
contra microorganismos no incluidos en la
colección ATCC, como del Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus
siglas en inglés) —1 de cada 100 pacientes
que visitan la consulta es portador de este
microorganismo21—, y la Acanthamoeba.
Con el elevado índice de incumplimiento
existente, es importante que las soluciones
para lentes de contacto utilizadas sean lo
más eficaces posible a la hora de eliminar
microorganismos, pero no todas las soluciones tienen el mismo nivel de eficacia. En las
soluciones para lentes de contacto se utilizan
diversos desinfectantes (consulte la Tabla 1),
y su eficacia depende de la formulación general de la solución de mantenimiento.
Tabla 1. Desinfectantes de lentes de contacto9-14.
• PHMB (polihexametilén biguanida)
• Polyquat (policuaternio 1)
• Aldox® (miristamidopropil dimetilamina)
Figura 1.
• Polyquad® (policuaternio 1/cloruro de
polidronio)
• Peróxido de hidrógeno
Otra fuente de incumplimiento, que los usuarios suelen pasar por alto, tiene que ver con
el estuche portalentes (Figura 2). El reemplazo mensual del estuche portalentes y la limpieza del estuche son dos áreas de elevado
incumplimiento tanto por parte de usuarios
de lentes diarias como de aquellos de uso
flexible3. Entre los que sí limpian los estuches
portalentes, dos tercios de ellos lo hacen incorrectamente con agua, agua y jabón, líquidos antisépticos y otros medios3. Otras formas de incumplimiento relacionadas con el
estuche portalentes incluyen compartirlo con
otros usuarios y no utilizar un estuche para
guardar las lentes2. La importancia del estuche portalentes en la limpieza de las lentes
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Existen ciertas tendencias que pueden observarse en relación con el cumplimiento de
los pacientes. En un estudio de usuarios en
régimen de uso diario y aquellos de uso prolongado, se observó un buen cumplimiento
(>80% de los pacientes) en ambos grupos
cuando los pasos a seguir eran fáciles y
claros, como utilizar la solución correcta,
guardar las lentes en un estuche portalentes
y cerrar bien la tapa del estuche. Con pasos más complejos y cuyas consecuencias
eran menos claras, como usar las lentes
durante el tiempo recomendado por el fabricante, lavarse las manos correctamente y
cambiar toda la solución del estuche portalentes cada vez que se guardaran las lentes
de contacto, el cumplimiento era moderado
(40% al 80% de los pacientes). El peor cumplimiento (<40% de los pacientes) se observó en pasos que probablemente nunca se
comentaron entre el paciente y el profesional
Para que una solución para lentes de contacto sea aprobada para su uso, debe ser
capaz de conseguir ciertos niveles de desinfección. En un primer momento, cada país
europeo tenía sus propias normas relativas
a la actividad antimicrobiana. Por ejemplo,
las directrices de la MCA británica y la FDA
holandesa incluían Aspergillus niger como
microorganismo de prueba, y había distintos
puntos temporales en los que debían alcanzarse niveles de eficacia15. Sin embargo, en
2001 se adoptó una norma ISO (ISO 14729)
con el fin de: 1) ofrecer condiciones controladas y reproducibles para poder conseguir
una estimación precisa de la actividad antimicrobiana; 2) hacer que fuera más fácil y
menos costoso que los nuevos productos
consiguieran la autorización; y 3) establecer
requisitos de desinfección que no fueran tan
agresivos que pudieran dañar potencialmente el ojo. En las pruebas de la U.S. Food and
Drug Administration y la norma ISO 14729
se utilizan cepas de la colección ATCC
(American Type Culture Collection) (Tabla 2)
como base para establecer la eficacia de
Mayor prevalencia de nuevos
problemas
Una razón para revisar las normas antimicrobianas es la aparición de bacterias no
incluidas en la colección ATCC y que pueden afectar seriamente a la salud ocular. El
más conocido de estos nuevos problemas
es el MRSA. Hay dos tipos distintos de este
“superorganismo”: el MRSA asociado al
ámbito sanitario (MRSA-AS) y el MRSA asociado al ámbito comunitario (MRSA-AC)22.
El mayor grado de patogenicidad de los organismos MRSA-AC les permite propagarse con mayor facilidad, (CDC) pero son más
sensibles a antibióticos tales como la doxiciclina, clindamicina y rifampicina (aunque
no en monoterapia)23. El MRSA-AS, que no
puede propagarse con tanta facilidad como
el MRSA-AC, es el más peligroso de los dos
Tabla 2. La colección ATCC.
Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027)
Bacteria Gram-negativa
Serratia marcescens (ATCC 13880)
Bacteria Gram-negativa
Staphylococcus aureus (ATCC 6538)
Bacteria Gram-positiva
Fusarium solani (ATCC 36031)
Microorganismo fúngico
Candida albicans (ATCC 10231)
Microorganismo fúngico
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porque típicamente es resistente a múltiples
agentes antimicrobianos23. Además de ser
difícil de tratar, otro aspecto alarmante del
MRSA es el aumento de su incidencia. El
sistema EARSS (European Antimicrobial
Surveillance System), financiado en parte
por los Centros Europeos de Prevención y
Control de Enfermedades (ECDC) de la Comisión Europea, ha observado un número
significativo de infecciones resistentes a la
meticilina en aislados de sangre recogidos
en hospitales europeos. En su informe de
2008, basado en 700.000 aislados recogidos en casi 1.500 hospitales de 33 países
diferentes, se observó que 11 países tenían
una incidencia de infecciones sanguíneas
por MRSA de al menos un 25%, siendo
Portugal y Malta los de mayor índice de prevalencia, >50%24.
Otro problema adicional para la salud ocular
es la Acanthamoeba, un organismo omnipresente aislado en el suelo, el aire y el polvo.
Estos organismos también se han aislado
en prácticamente todas las fuentes de agua:
piscinas, bañeras de hidromasaje y agua
del grifo25. En un estudio con agua del grifo
en el Reino Unido, se observó que el 89%
de las tomas de agua corriente contenían
amebas y un tercio de ellos contenían Acanthamoeba26. Este microorganismo puede
causar encefalitis amebiana granulomatosa
(GAE, por sus siglas en inglés) y enfermedad amebiana granulomatosa diseminada,
ambas con mal pronóstico y que afectan a
pacientes inmunocomprometidos. También
puede causar queratitis por Acanthamoeba, una infección local que puede provocar
ceguera. Su pronóstico es favorable si se trata precozmente, pero el tratamiento puede
complicarse por la presencia de cataratas,
hipopión y aumento de la presión intraocular27. La incidencia de queratitis por Acanthamoeba es significativamente mayor en el
Reino Unido en comparación con el resto de
la UE y los Estados Unidos26.
Conclusiones
Hay aproximadamente 125 millones de
usuarios de lentes de contacto en todo el
mundo, lo que supone una considerable población de pacientes en riesgo de desarrollar
potenciales infecciones oculares debido a
un mantenimiento inadecuado de sus lentes
de contacto. El cumplimiento de los pacientes con los regímenes de mantenimiento
de sus lentes generalmente fluctúa entre
irregular y escaso, y hay oportunidades de
incumplimiento tanto con las lentes de contacto, como con la solución para lentes de
contacto y con el estuche portalentes. Una
vez más, los profesionales del cuidado de la
visión deben tomar la iniciativa y explicar a
sus pacientes las ventajas del cumplimiento y las consecuencias del incumplimiento.
Esta explicación inicial debería reforzarse en
cada interacción, tanto en las visitas en la
consulta como en las comunicaciones por
correo electrónico. La desinfección de las
lentes puede tener un impacto significativo
sobre el ojo y su sensibilidad a la inflamación
y las infecciones. Dos importantes factores
son: 1) la capacidad de desinfección de la
solución para lentes de contacto; y 2) el
cumplimiento del paciente de los regímenes
prescritos para la limpieza de las lentes. Las
soluciones para lentes de contacto tienen
diversas capacidades de desinfección basadas en sus formulaciones totales y en los
desinfectantes utilizados. Los profesiones
del cuidado de la visión deberían ser proactivos a la hora de prescribir una solución para
lentes de contacto que crean que es la que
probablemente ofrecerá la mejor desinfección posible basándose en el estilo de vida
del paciente y en el tipo de lentes que utiliza.
Las soluciones para lentes de contacto
son eficaces con respecto a su capacidad de desinfección, especialmente contra
P. aeruginosa, S. marcescens, S. aureus,
F. solani y C. albicans. Pero el mundo cambia
y cada vez es mayor la prevalencia de microorganismos nuevos y más potentes, como la
Acanthamoeba y el MRSA. La colaboración
entre la industria, los profesionales del cuidado de la visión y los organismos reguladores
para revisar los protocolos de pruebas y hacerlos más amplios ha sido continua. Estas
revisiones incluyen pruebas adicionales frente a nuevas cepas bacterianas y aislados clínicos recogidos de las lentes y los estuches
portalentes de los pacientes. Mientras se
efectúan estos cambios, los profesionales del
cuidado de la visión deben estar vigilantes y
mantener la prioridad de la desinfección, sin
perder de vista la salud ocular general de sus
pacientes. Estos profesionales no deben presuponer que el cumplimiento no se puede
modificar y deberán hablar con sus pacientes, recomendándoles la mejor solución y el
régimen de mantenimiento de lentes de contacto más adecuado para ellos.
Referencias bibliográficas
1.Barr J. 2004 Annual Report. Contact Lens Spectrum. January
2005.
2.Morgan P. Contact lens compliance and reducing the risk of
keratitis. Optician. 06 July 2007.
3.Morgan PB. Wearer Compliance with Contemporary Contact
Lenses. Bausch & Lomb Incorporated. Rochester, New York,
USA. 2007.
4.Kovacich S. Clues to contact lens care noncompliance. Contact
Lens Spectrum. November 2009. Available at: http://www.
clspectrum.com/article.aspx?article+103601.
5.YouGov Plc. Survey conducted by YouGov Plc and
commissioned by the British Contact Lens Association and the
General Optical Council. May 2009.
6.Dumbleton K, Richter D, Woods C et al. Compliance with
contact lens replacement in Canada and the United States.
Optom Vis Sci. 2010;87:131-139.
7.Gleason WJ. Contact lens regulations and compliance. Contact
Lens Spectrum. May 1999.
8.Willcox MDP, Carnt N, Diec J et al. Contact lens case
contamination during daily wear of silicone hydrogels. Optom Vis
Sci. 2010;87:1-9.
9.AQuify®. Product Information. Ciba Vision® Corporation, a
Novartis AG Company.
10.COMPLETE® Multi-Purpose Solution Easy Rub Formula.
Product Information. Abbott Laboratories Inc.; Abbott Park,
Illinois, USA; 2010.
11.renu® fresh multi-purpose solution. Product Information. Bausch
& Lomb Incorporated; Rochester, New York, USA; 2010.
12.OPTI-FREE® Express® Multi-Purpose Disinfecting Solution.
Product Information. Alcon Laboratories, Inc.; Fort Worth, Texas,
USA; 2009.
13.OPTI-FREE® RepleniSH® Multi-Purpose Disinfecting Solution.
Product Information. Alcon Laboratories, Inc.; Fort Worth, Texas,
USA; 2009.
14.Clear Care®. Product Information. CIBA Vision® Corporation, a
Novartis AG Company.
15.Rosenthal RA, Sutton SVW, Schlech BA. Review of standard for
evaluating the effectiveness of contact lens disinfectants. J
Pharm Sci Technol. 2002;56:37-50.
16.FDA/CDRH Website. Premarket Notification FDA (510[k]).
Guidance Document for Contact Lens Care Products. Available
at: fda.gov/cdrh/ode/contlens.pdf. Accessed on: 20 May 2010.
17.Melton R, Thomas R, Snyder C. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in eyecare and in the contact lens
practice. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Challenges
and Risks. Supplement to Contact Lens Spectrum. February
2010.
18.International Standards Organization (ISO) 14729. Ophthalmic
Optics – Contact Lens Care products. Microbiological
requirements and test methods for products and regimens for
hygienic management of contact lenses. 2001.
19.Tu EY. Contact lens disinfection systems: recommendations for
preclinical testing and development. US Food and Drug
Administration Website. 2008. Available at: http://www.fda.gov/
ohrms/dockets/ac/08/transcripts/2008-4363t1-01.pdf.
20.U.S. Food and Drug Administration. Ensuring Safe Use of
Contact Lens Solution. Available at: http://www.fda.gov/
ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm164197.htm. Accessed
on: 20 August 2010.
21.Centers for Disease Control and Prevention. Communityassociated MRSA information for clinicians. Available at: http://
www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_MRSA_ca_clinicians.html#.
22.Bartlett JD, Snyder C. Overview of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: Challenges and Risks. Supplement to
Contact Lens Spectrum. February 2010.
23.Naimi TS et al. Comparison of community-and health
care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infection. JAMA. 2003;290:2976-2984.
24.European Antimicrobial Resistance Surveillance System
(EARSS). EARSS Annual Report 2008: On-Going Surveillance of
S. pneumonia, S. aureus, E. coli, E. faecium, E. faecalis, K.
pneumonia, P. aeruginosa. 2008. Available at: http://www.rivm.
nl/earss/Images/EARSS%202008_final_tcm61-65020.pdf.
Accessed on: 29 July 2010.
25.Awwad S et al. Updates in Acanthamoeba keratitis. Eye &
Contact Lens. 2007;33:1-8.
26.Kilvington S et al. Acanthamoeba keratitis: the role of domestic
tap water contamination in the United Kingdom. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:165-169.
27.Crum-Cianflone NF. Acanthamoeba. Available at: http://
emedicine.medscape.com/article/211214-print. Accessed on: 8
August 2010.
www.academyofvisioncare.es