Integración de la salud oral en la atención médica primaria pediátrica

Integración de la salud oral en la atención médica primaria pediátrica

(continúa de pág 2)
Referencias
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(continúa de pág 7)
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Journal resumido de avances en Odontología y Cuidado de la Salud Oral
Integración de la
salud oral en la atención
médica primaria pediátrica
Las caries dentales son la enfermedad
crónica de mayor prevalencia en niños1. Si
bien se ha avanzado mucho en la
prevención de las caries a nivel
comunitario con iniciativas como
fluoración del agua y educación sobre
salud en las escuelas, existen inmensas
disparidades en la disponibilidad y acceso a
la atención odontológica2. Por ejemplo,
comparados con niños de grupos de
mayores ingresos, los niños de familias de
bajos ingresos y de grupos minoritarios
tienen cinco veces más posibilidades de
sufrir caries y otros problemas orales,
concurriendo a aproximadamente la mitad
de visitas dentales3. En 1996, en EE.UU.
sólo 20% de los niños que reunían las
condiciones para participar en el Programa
de Medicaid "Prueba de detección
(screening) periódica temprana,
diagnóstico y tratamiento" recibían
atención. En muchas zonas rurales remotas,
los odontólogos son escasos y los
especialistas en pediatría lo son aún más4.
En encuestas realizadas en Wyoming,
Washington, Alaska, Montana y Idaho
(proyecto WWAMI), los niveles más
elevados de enfermedad dental se
correlacionaban con condados que tenían
menos acceso a la atención odontológica.
Más aún, si bien el uso de flúor es un
abordaje costo-efectivo y exitoso para
reducir la incidencia de caries, sólo
aproximadamente 50% de la población
norteamericana tiene acceso a agua
apropiadamente fluorada, y la mayor parte
de las comunidades rurales carece
completamente de ella4,5. La falta de
adecuada atención a las necesidades de
cuidados odontológicos de los niños
también es un factor importante para otros
aspectos relacionados con la salud, como
deficiencias nutricionales, trastornos del
habla o problemas de aprendizaje3.
La atención de la salud oral
infantil requiere una perspectiva
de prevención más que de
restauración.
Médicos de atención primaria de la
salud: un vínculo no aprovechado
para la atención odontológica
La American Academy of Pediatric
Dentistry y la American Dental Association
recomiendan que la primer prueba de
detección dental se haga al año de edad.
La American Academy of Pediatrics
recomienda la evaluación de riesgo oral en
niños a los seis meses y, en ausencia de
problemas dentales, una primera visita al
dentista a los tres años de edad4,6. Dado el
reconocimiento de la importancia del rol
del pediatra en la atención odontológica,
este grupo puede cumplir un rol vital en la
detección de caries y otros problemas
significativos, y derivar al niño a un
odontólogo.
Dado que los pediatras, a diferencia de los
odontólogos, ven un gran porcentaje de
niños que están aprendiendo a caminar y de
corta edad en sus consultorios, tienen más
posibilidades de ser la primera línea de
defensa contra las caries en este segmento
etario. Este concepto, planteado
primeramente por Herrmann y Roberts,
recalca la importancia de la participación
de un pediatra en el reconocimiento de
problemas dentales en niños5.
Pierce y colaboradores investigaron el
aspecto práctico de esta idea y encontraron
que se puede integrar fácilmente un
examen dental en el consultorio pediátrico
a fin de determinar las necesidades de salud
oral de los niños6.
Volumen 14, Número 4, 2004
En este número
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Integración de la salud oral
en la atención médica
primaria pediátrica
1
En práctica
3
Página periodontal
5
Práctica clínica
7
Tendencias en la atención
de la salud
8
Programa de Formación
Profesional Continua de
la Facultad de Odontología
9
de Harvard
Jefe de Redacción
Chester Douglass, DMD, PhD, EE.UU.
Profesor de Políticas de Salud Oral
y Epidemiología, Facultad de Medicina
Odontológica y Facultad de Salud Pública,
Universidad de Harvard.
Redactores asociados
John J. Clarkson, BDS, PhD, Irlanda
Saskia Estupiñan-Day, DDS, MPH,
Organización Panamericana de la Salud,
Washington D.C.
Joan I. Gluch, RDH, PhD, EE.UU.
Kevin Roach, BSc, DDS, FACD, Canadá
Zhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS, RCS,
(Edin), China
Consejo Asesor Internacional
Per Axelsson, DDS, Odont. Dr., Suecia
Irwin Mandel, DDS, EE.UU.
Roy Page, DDS, PhD, EE.UU.
Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD,
MRCPath, Australia
EN PRÁCTICA
Si bien no se puede reemplazar la atención
restaurativa especializada de un dentista,
resulta de suma importancia generar
cooperación entre odontología, medicina y
otras profesiones relacionadas con la salud
para incrementar la conciencia sobre la
salud oral y su prevención. Es un factor
cierto que la mayoría de los pediatras y
prestadores de atención de la salud ya están
de acuerdo en que tienen un importante rol
en la prevención de las enfermedades
dentales y la promoción de la salud oral.
Pareciera que la integración de la salud oral
en la atención médica primaria de los niños
podría ser una estrategia a considerar en
cualquier país donde el acceso a la atención
dental es un problema.
Ejemplos de elementos pertinentes a la cooperación educativa dental-médica
ersidad, capaci
la div de trabaj dad y fle
r
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o en sa
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lud o ibilid
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Página 2
ración
Adaptado de Mouradian et al.2
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• Mejor acceso
a la salud oral.
• Promoción de
la salud
e información.
ntar
• Educación continua.
• Programa de
las carreras profesionales.
• Difusión del
conocimiento
científico.
ir
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c ti e d
v o ia n
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te
me
Au
• Entrenamiento en habilidades
de comunicación.
• Competencia cultural.
• Uso óptimo de
los profesionales
de la salud.
• Educación continua.
• Investigación
• Derivación
en salud pública,
interdisciplinaria.
dental-médica.
• Actualización de
• Educación profesional.
los programas de
las facultades
• Desarrollo de políticas.
de medicina.
tru
n s al
Co can
y
A fin de aumentar la capacidad del médico
de atención primaria para detectar
problemas dentales, quizás resulte
necesario ofrecer mayor capacitación para
identificar problemas de salud oral. Un
estudio piloto realizado en una clínica
pediátrica privada con gran concurrencia de
pacientes, en Carolina del Norte, arrojó
resultados alentadores después de dos horas
de entrenamiento a los pediatras en
atención de la salud oral infantil6. El
entrenamiento incluyó la revisión de los
métodos de examen, y presentación de
diapositivas clínicas que ilustraban la caries
dental en distintos estadíos. Después de la
capacitación, los médicos lograron un nivel
adecuado de precisión en la prueba de
detección de caries dentales.
Desde 2001 se ha ampliado el proyecto,
habiendo entrenado a más de 1.500
médicos y personal médico de todo el
estado en un esfuerzo por mejorar la
atención oral, aumentando notablemente el
acceso a la atención odontológica
preventiva y al acceso temprano en niños
de Carolina del Norte. Teniendo como
objetivo las necesidades de niños de hasta
cinco años, el proyecto WWAMI es otro
Conclusión
ud
or
al
Entrenamiento para la detección de
problemas dentales
sal
Varios informes y conferencias nacionales2
han demostrado la necesidad de cooperación
entre los prestadores de salud oral y salud
en general. Al evaluar la opinión de los
pediatras respecto de la atención oral, una
encuesta realizada en la zona del Gran
Chicago reveló que 95% realizaba
exámenes dentales en niños de menos de
dos años, y 85% consideraba que dicha
tarea era su responsabilidad tanto como la
del dentista7. Sin embargo, el estudio
indicó una falta de conocimiento suficiente
de las causas principales de caries en niños,
y una disparidad entre la conciencia de la
necesidad de intervención y su aplicación.
de l
a
Generar la cooperación
ejemplo de una iniciativa para mejorar el
entrenamiento de los médicos en la
prevención de enfermedad oral4. En 15
sitios de entrenamiento de residencia en
zonas rurales y urbanas se ofreció un
programa que consiste en cinco módulos de
entrenamiento de cinco horas, con aspectos
prácticos de la prueba de detección dental y
aplicación de barniz protector fluorado.
Más de 300 residentes recibieron el
entrenamiento en un cierto momento, y los
datos preliminares mostraron una
importante mejoría en el conocimiento de
salud oral de los médicos. Concluido este
programa, varios dentistas también
invitaron a los médicos a recibir
capacitación adicional en sus clínicas
odontológicas. La cifra toma ejemplos de
iniciativas exitosas en el entrenamiento en
salud oral a médicos de atención primaria,
y muestra elementos pertinentes a la
colaboración médico-dental.
Cambiar la percepción
Los médicos de atención pediátrica
tienen mayores posibilidades de ser
la primera línea de defensa contra
las caries en los niños de corta edad.
¿Es el estrés repetitivo un
riesgo profesional en la
odontología?
El término estrés repetitivo trae a la mente
la imagen de un daño acumulativo
proveniente de muchas pequeñas lesiones
infligidas por movimientos repetitivos. Sin
embargo, en realidad los trastornos del
estrés repetitivo generalmente están
relacionados con posturas estáticas
repetidas y prolongadas, como la posición
sostenida de la mano y del cuerpo en la
mayoría de los procedimientos
odontológicos1.
Los trastornos de estrés repetitivo son
comunes en la población en general, y la
odontología no es una excepción. Una
encuesta de 1997 de la American Dental
Association encontró que 9,2% de los
dentistas habían recibido el diagnóstico de
trastorno de estrés repetitivo2, si bien la
prevalencia concreta puede ser más elevada
ya que muchas veces estos cuadros no se
diagnostican. Extensas encuestas de
higienistas dentales en California y
Minnesota revelaron que a menos de uno
en quince se le había diagnosticado
Síndrome de Túnel Carpiano (CTS, según
su sigla en inglés), si bien uno a dos tercios
de los encuestados relataban síntomas
congruentes con dicho cuadro3.
Síndrome de Túnel Carpiano
Las posturas en flexión, delicadas y firmes,
pueden incrementar la presión en la mano1.
La mayoría de los casos de compresión de
los nervios compromete el nervio mediano
que atraviesa el túnel carpiano3. Muchos
procedimientos dentales requieren que el
profesional mantenga la muñeca
flexionada, en tanto que manipula con
firmeza y delicadeza al mismo tiempo un
instrumento. Esta postura de la mano
aumenta la presión dentro del túnel
carpiano, y puede generar CTS4.
Los síntomas típicos del CTS incluyen
hormigueo o entumecimiento de los dedos
índice, medio y pulgar, que son inervados
por el nervio mediano1. Se debe señalar
que la prevalencia de CTS parece ser
mucho más elevada cuando se identifica a
partir de dichos síntomas que cuando se
diagnostica en forma más rigurosa usando
estudios de conducción nerviosa. Un
estudio de 95 higienistas dentales reveló
que 42% tenía CTS definido por síntomas
solos, pero sólo 8,4% tenía CTS basado en
estudios de conducción nerviosa5.
Los procedimientos que exigen la
generación de mayor fuerza involucran un
mayor riesgo de CTS. En prácticas en las
que más del 50% de los pacientes tienen
acumulaciones importantes de cálculo, el
riesgo de problemas en las manos de los
higienistas dentales aumenta a más del
doble comparados con quienes tratan a un
número menor de estos pacientes3.
Diferentes miembros de un equipo de
atención odontológica experimentan
diferentes grados de estrés, por lo tanto no
resulta sorprendente que la prevalencia de
CTS difiera según el trabajo. En una
encuesta de 1992 de personal de atención
odontológica del ejército de Estados
Unidos, el índice más elevado de síntomas
de CTS (73%) se informó para los
asistentes de terapia odontológica3. Los
higienistas dentales seguían en la lista con
57%, en tanto que 35% de los asistentes
odontológicos y 28% de los dentistas
informaban síntomas de CTS. Los
problemas no se limitaban a los
profesionales odontólogos: 38% de las
secretarias, 27% de las recepcionistas y
21% de los empleados administrativos que
trabajaban en los consultorios dentales
también relataban síntomas de CTS3.
Lesiones en el hombro, cuello y
espalda
Los brazos y manos no son las únicas
partes del cuerpo pasibles de lesiones
debido al esfuerzo de la práctica
odontológica. La adopción repetida de
posturas estáticas y desequilibradas puede
eventualmente dañar músculos y
articulaciones de los hombros, cuello y
espalda6. Por ejemplo, los dentistas diestros
típicamente están largos periodos con el
cuello rotado hacia la izquierda y el cuerpo
inclinado hacia la derecha para permitir
una mejor visión de la boca de sus
pacientes. Como resultado, muchos
dentistas tienen dificultades para rotar el
cuello a la derecha, mientras giran el
cuerpo hacia la izquierda6. Reducir el
esfuerzo es un objetivo de la odontología a
cuatro manos, que permite al dentista y a su
asistente funcionar eficientemente
sentados.
Paradójicamente, quienes practican la
odontología a cuatro manos informan más
dolor que aquellos que no lo hacen,
probablemente porque tienden a trabajar
más tiempo sin tomar recesos, y a que la
sedestación genera 40% más de presión en
los discos de la columna lumbar que la
pedestación6.
Cómo encarar el esfuerzo repetitivo
Algunos estudios han sugerido que la
prevalencia de CTS entre los dentistas es
similar a los de la población en general7, y
el CTS es común en otras profesiones,
incluyendo trabajos que requieren el uso de
teclados de computadora1. No obstante, los
trastornos por esfuerzos repetitivos pueden
imponer una pesada carga al consultorio
odontológico; más de 40% de los dentistas
con diagnóstico de trastornos de esfuerzo
repetitivo reducen sus horas de trabajo7.
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Página 3
P Á G I N A
PERIODONTAL
El ferulado, la fisioterapia y las
modificaciones de los hábitos profesionales
pueden ser adecuados para tratar estos
trastornos; de lo contrario, la terapia
quirúrgica tiene un índice de éxito superior
al 90%4.
• Evitar las posiciones de la muñeca excesivamente flexionada
Las posturas sostenidas de mano y
cuerpo requeridas para los
procedimientos odontológicos
generan riesgo de lesiones por
esfuerzo repetitivo a los
profesionales odontólogos.
• Evitar la posición sostenida del antebrazo y muñeca.
• Tomar periodos de descanso entre pacientes.
• Realizar en forma habitual ejercicios de estiramiento y fortalecimiento.
• Evitar oprimir los instrumentos con demasiada fuerza.
• Usar equipamiento de diseño ergonómico para evitar
Sin embargo, el mejor manejo de las
lesiones por esfuerzo repetitivo es la
prevención. Afortunadamente, se pueden
tomar medidas para reducir el riesgo de
trastornos por esfuerzo repetitivo (ver
figura) y tratarlos una vez que se producen.
Los prestadores de atención odontológica
que sigan estos seis pasos para la reducción
del esfuerzo, probablemente lo
experimenten menos, y disfruten más su
práctica clínica.
Seis maneras de limitar el esfuerzo repetitivo
o extendida.
posiciones incómodas de los dedos (por ejemplo, pieza de mano
con pivote de 360º, fibra óptica).
Actualización en enfermedad
periodontal y bajo peso al
nacimiento pretérmino
El nacimiento pretérmino y/o bajo peso al
nacer (BPN) sigue siendo la causa principal
de morbilidad y mortalidad infantil1. La
prevalencia de los partos pretérmino está
en aumento, y según informes varía entre 6
y 15% de todos los nacimientos vivos1. Los
factores que se han asociado con BPN
incluyen baja condición socioeconómica,
raza, nacimientos múltiples, edad,
antecedentes previos de BPN, paridad,
historia reproductivo, abuso de drogas y
alcohol, infección materna sistémica y
enfermedad periodontal (EP)1.
La enfermedad periodontal como
factor de riesgo para el bajo peso al
nacimiento pretérmino
Adaptado de Lalurnandier y McPhee3, Fish & Morris-Allen4, y Valachi & Valachi6.
Referencias
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and median mononeuropathy among dentists. JADA
2001;132(2):163-170
Página 4
Una revisión sistemática reciente identificó
nueve estudios sobre el rol de la mala salud
oral como potencial factor de riesgo de
BPN1. Ocho de estos estudios sustentaban
un vínculo positivo entre EP y un mayor
riesgo de BPN. Contrario a ello, el noveno
estudio, un ensayo de caso y control en una
población numerosa, étnicamente diversa,
de Londres, Gran Bretaña, no halló tal
vínculo1. Resultados alentadores de tres
estudios piloto sugirieron que el
tratamiento de EP durante el embarazo
podía prevenir BPN1. Esta revisión fue
avalada por un panel de consenso de
expertos compuesto por 13 miembros, que
arribó a la conclusión de que, en su
totalidad, los datos presentados sustentan
una asociación entre EP y BPN1. El panel
reconoció que esta asociación parecía ser
modificable dependiendo de la población
de pacientes estudiada, y que los
mecanismos por los cuales la EP materna
puede tener un impacto en los resultados
del embarazo siguen siendo desconocidos1.
Ocho de los estudios incluidos en la
revisión precedente se han cubierto en
números previos del Oral Care Report (Vol.
8, No. 4, Vol. 11, No. 3, y Vol. 13, No. 2).
Desde entonces se han tornado disponibles
tres estudios que analizan el vínculo entre
EP y BPN en diferentes poblaciones de
pacientes. Además, se ha llevado a cabo
nueva investigación sobre el rol de los
marcadores inflamatorios en esta relación.
Evidencia reciente
Un numeroso estudio prospectivo de
cohorte en Estados Unidos halló que las
mujeres que informaron una historia de
periodontitis tenían mayor riesgo de BPN
(relación de disparidad 2,26), después de
ajustar para factores de confusión
incluyendo edad, BPN previo e infección
genito-urinaria2. A diferencia de
investigaciones previas de gran escala que
mayormente se llevaron a cabo entre
mujeres pobres o de minorías que tenían
riesgo elevado de BPN3-5, la población de
este estudio consistió en mujeres
predominantemente blancas, de clase
media2. De manera similar, un estudio de
caso y control entre mujeres de Arabia
Saudita de clase media, informó un mayor
riesgo de BPN en mujeres con mala salud
periodontal6. Otro estudio en Venezuela
encontró una correlación significativa entre
la gravedad de EP, menor peso al nacer, y
menor edad gestacional7. La tabla aporta
mayores datos sobre estos estudios.
Asociación entre proteína C-reactiva
y riesgo de parto pretérmino
La inflamación sistémica se considera un
importante factor de malos resultados en el
embarazo, incluyendo BPN1. Los niveles
elevados de proteína C-reactiva (CRP) en
plasma son un marcador de inflamación
sistémica, y se han relacionado con
preeclampsia, restricción de crecimiento
intrauterino, y nacimiento pretérmino2.
Además, los aumentos de CRP están
asociados con inflamación periodontal2. Un
estudio informó que las mujeres con
periodontitis tenían niveles de CRP en
plasma 65% más elevados al comienzo del
embarazo que los controles sanos de
iguales características (95% de intervalo de
confianza – 2% a 180%, p=0,06)2.
Investigaciones ulteriores revelaron que la
mediana de concentración de CRP en plasma
al comienzo del embarazo tendía a ser más
elevada en mujeres con parto pretérmino
posterior (n=117) que en controles de
iguales características que dieron a luz en
término (2,8 mg/L vs. 2,4 mg/L)2.
Investigaciones recientes de enfermedad periodontal
como factor de riesgo para partos pretérmino de bajo peso al nacer
Estudio
Diseño
Sujetos (N); Evaluación
ubicación
oral
Romero et al., Estudio de
69; Venezuela. Índice Periodontal
20027.
corte transversal.
de Russell* al parto.
Mokeem et al., Estudio de caso
20046.
y control,
no pareado.
30 casos
pretérmino,
60 controles;
Arabia Saudita.
Pitiphat 20042. Estudio de
cohorte
prospectivo.
1.635; EE.UU. Antecedentes
auto relatados
de periodontitis,
validados contra
radiografías.
Control de otros
factores de riesgo
Edad e índice
de masa corporal.
Índice de
Edad, cigarrillo,
Necesidades
clase social.
de tratamiento
periodontal
comunitario medio**
puntaje al nacimiento.
Edad, raza/ etnicidad,
cigarrillo, ingresos,
frecuencia de exámenes
dentales, índice de masa
corporal pre-embarazo,
aumento de peso en
embarazo, gravidez,
historia previa de
nacimientos pretérmino,
antecedentes de infección
genito-urinaria.
Resultados
Gravedad de EP
correlacionada con
menor peso al nacer
(r=-0,49, p<,01) y
menor edad gestacional
(r=-0,59, p<,01).
La salud periodontal fue
significativamente peor
en los casos que en los
controles (Media de
Puntaje del Índice
Periodontal Comunitario
de Necesidades de
Tratamiento en casos:
2,33; en controles: 1,63,
p<,001).
Las mujeres que
informaron antecedentes
de periodontitis tenían el
mayor riesgo de BPN
(relación de disparidad
2,26, 95% IC 1,05-4,85).
* Índice Periodontal de Russell: sano, <0,2, gingivitis simple, 0,2-0,9, periodontitis inicial, 0,9-1,9, periodontitis establecida 1,9-5,0.
** Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento: 0= saludable; 1= sangrado al sondeo; 2= cálculo supra y sub-gingival;
3= bolsas de poca profundidad (3,5-5,5 mm.); bolsas profundas (>6mm.).
r: Coeficiente Pearson de Correlación; 95% IC: 95% de intervalo de confianza.
Página 5
P R Á C T I C A
CLÍNICA
Comparado con mujeres con niveles
normales de CRP, aquellas con niveles de
CRP ≥ 8 mg/L tenían un riesgo 2 veces
mayor de parto pretérmino posterior
(relación de disparidad 2,67, 95% de
intervalo de confianza 1,04-6,86). El riesgo
de parto pretérmino aumentaba aún más en
mujeres con niveles de CRP ≥ 12 mg/L
(relación de disparidad 4,12, 95% de
intervalo de confianza 1,12-15,15)2.
Tomados en conjunto, estos estudios
sugieren que la CRP puede mediar la
relación entre periodontitis y malos
resultados del embarazo.
En conclusión, la investigación reciente
sustenta el rol de la EP materna como un
factor de riesgo independiente de BPN y el
compromiso del marcador inflamatorio de
CRP en la relación EP/BPN. Además, la
evidencia preliminar sugiere que el
tratamiento de EP durante el embarazo
puede reducir el riesgo de BPN. Una salud
periodontal mejor en mujeres embarazadas
puede contribuir a reducir la elevada carga
para la sociedad de bebés nacidos
pretérmino o con bajo peso al nacer.
La investigación reciente sustenta
el rol de la EP materna como factor
de riesgo independiente para BPN,
y el compromiso del marcador
inflamatorio de CRP en la relación
EP/BPN. Además, la evidencia
preliminar sugiere que el tratamiento
de EP durante el embarazo puede
reducir el riesgo de BPN.
Odontología mínimamente invasiva
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La odontología mínimamente invasiva
integra la prevención, remineralización, e
intervención mínima para la colocación y
reemplazo de obturaciones1. Este abordaje
ha evolucionado a partir de una mayor
comprensión del proceso de la caries, y el
desarrollo de materiales de obturación
adhesivos biomiméticos2. Con la
odontología mínimamente invasiva, la
caries se trata como un cuadro infeccioso
más que como un producto final del
mismo3. El objetivo es preservar los dientes
naturales toda vez que resulte posible,
demorando la intervención quirúrgica. Los
aspectos esenciales de este enfoque se
resumen en la figura, que pone énfasis en la
evaluación del riesgo, prevención,
diagnóstico temprano de lesiones cariosas,
y remineralización del esmalte y dentina no
cavitados.
La odontología mínimamente
invasiva integra la prevención,
remineralización, e intervención
mínima para la colocación y
reemplazo de obturaciones.
Evaluación de riesgo, prevención y
manejo
El primer paso de la odontología
mínimamente invasiva requiere la evaluación
de riesgo de caries de un paciente. La
presencia de bacterias cariogénicas en el
ambiente oral (por ejemplo, Streptococcus
mutans), la calidad y cantidad de saliva, y
la dieta del paciente son factores a tomar en
cuenta4. La prevención incluye la
modificación de los factores de riesgo
usando varias estrategias. Por ejemplo,
pacientes con recuentos elevados de S.
mutans pueden usar un enjuague bucal con
clorhexidina dos veces por día, limitar su
ingesta de carbohidratos fermentados,
garantizar un flujo salival óptimo, usar
agentes de buffering para el control del pH
oral, y practicar una buena higiene oral
para prevenir la acumulación de placa.
Remineralización de lesiones
precoces
El proceso de la caries no es
completamente irreversible como
sepensaba anteriormente; los dientes son
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sometidos a un ciclo de desmineralizaciónremineralizacion dinámica dictado por el
micro ambiente oral. Con un pH inferior a
5,5, el esmalte y la dentina (hidroxiapatita)
que están debajo de la superficie
comienzan a perder iones de calcio y
fosfato, un proceso que se puede revertir al
aumentar el pH. El flúor desempeña un rol
crucial en este ciclo, aumentando la
captación iónica y formando fluoroapatita,
que es más resistente a la
desmineralización acídica que la
hidroxiapatita2. Por lo tanto, se prefieren
los intentos de remineralizar las lesiones
cariosas no cavitadas, a la intervención
operatoria, siempre que se pueda modificar
el ambiente oral para optimizar la
remineralización mediante un abordaje
biológico2. Por lo tanto, la motivación del
paciente es un factor importante.
cavitación, disminuye el potencial de
remineralización. Está indicada la
remoción y restauración de caries mediante
el tratamiento quirúrgico3. La odontología
mínimamente invasiva promueve la
preservación de la estructura del diente
natural como factor guía en la preparación
de cavidades. La remoción del tejido del
diente es mínima, y limitada a zonas que
están infectadas y cavitadas más allá de una
remineralización posible, o para lograr
acceso a dicha lesión.
Se han desarrollado nuevos sistemas de
clasificación de caries3,4, y las herramientas
existentes han mejorado, permitiendo
minimizar la pérdida de estructura dentaria
durante la intervención (por ejemplo,
abrasión con aire)1. Los materiales
biomiméticos también pueden tener un rol
preventivo; los cementos de ionómero de
vidrio, que liberan flúor y otros iones a la
saliva, pueden incrementar la
remineralización de las lesiones6. Más aún,
las propiedades adhesivas de los materiales
y los diseños intervención mínima en
cavidades ofrecen la posibilidad de reparar,
en lugar de reemplazar, las obturaciones
defectuosas para evitar mayor pérdida de
estructura del diente natural. La odontología
mínimamente invasiva requiere un cambio
de filosofía respecto de la odontología
restaurativa. Se favorece un abordaje
conservador, que ayude a los pacientes a
mantener su dentición toda la vida.
Intervención quirúrgica mínima de
lesiones cavitadas
El deterioro temprano de lesiones
potencialmente cariosas es clave,
particularmente en fosas y fisuras, donde se
sabe que la remineralización es más lenta
que en las superficies lisas. En tal sentido
la técnica de abrasión por aire es
especialmente adecuada porque elimina los
residuos orgánicos sin dañar el esmalte1,3.
Se pueden sellar las fosas y fisuras tratados
para lograr prevención ulterior1,5.
Sin embargo, una vez producida la
Un abordaje mínimamente invasivo a la odontología quirúrgica
Intervención mínima
Evaluación
del riesgo
Control y manejo
de la enfermedad
Prevenir
• Flujo de saliva.
• Microflora.
• Dieta.
• Morfología
del diente.
• Salud general.
Evaluar necesidad
de tratamiento invasivo
Remineralizar
• Maximizar
remineralización.
• Eliminar bacterias
cariogénicas.
• Educar y motivar
al paciente.
Página 7
Invasión
mínima
• Sólo cuando está
comprometida la
integridad del diente.
• Después del control
adecuado de la
enfermedad.
• En consulta con
el paciente.
Intervención
quirúrgica
Material
biomimético
• Preservar el tejido
sano del diente.
• Usar materiales
biomiméticos.
• Remineralizar
la dentina.
• Eliminar cavitación.
• Mantener sello.
NUEVO! . . . este cuestionario se puede responder en forma interactiva
on-line vía www.colgateprofesional.com
Tendencias en la Atención de la Salud
Integración de salud oral
y atención médica primaria
Chester W. Douglas, DMD, PhD
El artículo de fondo de este número del
Jefe de Redacción Chester Douglass,
DMD, PhD, EE.UU.
Profesor de Políticas de Salud Oral y
Epidemiología, Facultad de Odontología y
Facultad de Salud Pública, Universidad de
Harvard.
© 2004 Colgate-Palmolive Company.
Todos los derechos reservados.
Impreso en papel reciclado.
El Oral Care Report (ISSN 1520-0167)
recibe el apoyo de Colgate-Palmolive
Company para los profesionales de la salud
oral. El Programa Profesional de
Educación Continua es patrocinado por la
Facultad de Odontología de Harvard y
subvencionado con un subsidio de ColgatePalmolive Company. La Universidad de
Harvard no avala los productos de ninguna
empresa. Redacción médica a cargo de
BioMedCom Consultants, inc., Montréal,
QC (Canadá).
Publicado por Professional Audience
Communications, Inc., Yardley, PA
(EE.UU.)
Comentarios sobre domicilio, consultas y
cambios a:
The Oral Care Report
Dr. Chester W. Douglass
Department of Oral Health Policy
Harvard School of Dental Medicine
188 Longwood Ave.
Boston, MA 02115 USA
Fax # (617) 432-0047
e-mail:
[email protected].
MIEMBRO
DE PUBLICATION
AMERICAN
ASSOCIATION OF
DENTAL EDITORS
Colgate Oral Care Report identifica a los
médicos como un recurso no aprovechado
para la prevención y diagnóstico de la
enfermedad dental. Sin embargo, también
lo opuesto puede ser cierto; es decir que los
prestadores de atención dental son un
recurso no utilizado para la prevención y
diagnóstico de cuadros médicos. El caso de
la diabetes en niños y adolescentes es un
buen ejemplo.
... los prestadores de salud dental
son un recurso no aprovechado
para la prevención y diagnóstico de
cuadros médicos.
La diabetes tipo 2, la forma más común de
la enfermedad, comienza cuando el cuerpo
desarrolla una resistencia a la insulina –que
regula el azúcar en sangre– y deja de usar
la insulina adecuadamente. El páncreas
pierde su capacidad de producir suficientes
cantidades de insulina a medida que
aumenta la necesidad de la misma. Con una
cantidad creciente de niños en muchos
países desarrollados que aumentan de peso
y realizan menos ejercicio, la demanda de
insulina de su cuerpo se ha incrementado
marcadamente.
La prevalencia de diabetes tipo 2 en niños
probablemente está subestimada a nivel
mundial, en parte debido a la dificultad
para el diagnóstico del tipo de enfermedad
en esta cohorte etaria. La mayoría de los
niños no tendrán síntomas o, a lo sumo,
sólo leves. Además, el inicio de la
enfermedad es lento, por lo tanto la
diabetes tipo 2 puede pasar sin detección
durante años. Frecuentemente se requiere
un análisis de sangre para realizar el
diagnóstico definitivo. Actualmente no es
claro el alcance de la enfermedad en niños
y adolescentes.
En respuesta a lo precedente, los Centros
de Control y Prevención de Enfermedad y
los Institutos Nacionales de Salud están
financiando un estudio de cinco años en
todo el país, para determinar la prevalencia
de diabetes tipo 2 en niños. Este estudio es
de gran tamaño y cubrirá 6% de todos los
niños y adolescentes de Estados Unidos. El
objetivo es desarrollar e implementar un
protocolo uniforme que puedan usar los
profesionales de la salud para identificar
casos de diabetes en niños, con el objetivo
último de:
1. incrementar la conciencia de los
prestadores de atención de la salud respecto
de la enfermedad;
2. desarrollar una definición estándar de
caso;
3. determinar la magnitud del problema; y
4. mejorar la calidad de la atención a
niños y adolescentes con diagnóstico de
diabetes tipo 2.
Con el tiempo, probablemente se esperará
que los prestadores de salud oral participen
en la identificación de niños con alto riesgo
de diabetes tipo 2, y los deriven para su
atención médica adecuada. Este es un buen
ejemplo de un servicio de diagnóstico y
derivación que la profesión odontológica
puede brindar.
A medida que crecientes cantidades de
pacientes odontológicos se presenten en el
consultorio dental con cuadros médicos
coexistentes, la práctica de la odontología
deberá adquirir mayor conciencia médica si
pretendemos mantener una imagen de
verdaderos prestadores de atención de la
salud.
Facultad de Odontología de Harvard
PROGRAMA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN PERMANENTE
• El Departamento de Políticas de Salud Oral y Epidemiología de la Facultad de Odontología de Harvard
ofrece este programa de educación permanente (EP).
• Cada volumen del Oral Care Report (OCR) consta de 4 números. Cada uno de ellos contiene exámenes
multiple choice de EP cuyo valor es de 2 créditos/hora, patrocinados por la Facultad de Odontología de
Harvard, que dicta Programas de Reconocimiento de Educación Permanente de ADA.
• Los participantes que hayan aprobado un examen recibirán una Carta de Verificación de Participación por 2
créditos EP del programa de educación permanente de la Facultad de Odontología de Harvard.
• Los cuestionarios se podrán presentar para su evaluación en cualquier momento. Se responderán las
solicitudes referidas al reembolso del pago automático.
1. ¿Cuál de los siguientes principios no se aplica a la
odontología mínimamente invasiva?
a) Control de la enfermedad a través de la reducción de la
flora cariogénica.
b) Realizar procedimientos de intervención mínima.
c) Reemplazar, más que reparar, las obturaciones
defectuosas.
d) Remineralizar las lesiones tempranas.
2. ¿Qué estrategia se indica para reducir el riesgo de
caries en pacientes?
a) Indicar un enjuague bucal antibacteriano (clorhexidina).
b) Prevención de acumulación de placa mediante buena
higiene oral.
c) Masticar chicles sin azúcar para estimular el flujo de saliva.
d) Todo lo anterior.
3. La remineralización de los dientes:
a) Es independiente de la disponibilidad de iones de calcio
y fosfato.
b) Generalmente es más rápida en fisuras.
c) Requiere motivación de los pacientes para optimizar el
ambiente oral.
d) Puede producirse a pH oral inferior a 4,5.
4. La intervención quirúrgica se debe considerar:
a) Sólo cuando está comprometida la integridad del diente.
b) Después del control adecuado de la infección.
c) Cuando se ha producido cavitación.
d) Todo lo anterior.
5. El riesgo de caries en niños de bajos sectores
socioeconómicos y zonas rurales, versus niños de
sectores económicos más altos es:
a) Mayor.
b) No relevante porque los primeros ven a los
profesionales odontólogos con mayor frecuencia a través
de su elegibilidad para los programas de Medicaid.
c) Igual, porque todos los niños tienen acceso a fuentes de
agua fluorada.
d) Más bajo.
6. A partir de los resultados del proyecto WWAMI, los
niveles más elevados de enfermedad dental se
correlacionan con:
a) La ingesta proteica del niño.
b) Menor acceso a atención dental.
c) El costo del flúor.
d) Ninguno de los anteriores.
7. Los médicos pediatras y de atención primaria:
a) Tienen mayores probabilidades que los dentistas de ver
a niños muy pequeños en su consultorio.
b) Pueden ser un recurso no aprovechado para la atención
dental.
c) Pueden desempeñar un papel importante en la detección
de problemas dentales y la derivación del niño a un dentista.
d) Todas las anteriores.
8. La colaboración efectiva entre los prestadores de
atención médica y dental incluye:
a) Mayor capacitación a los médicos en la detección de
problemas dentales.
b) Colaboraciones entre pediatras y dentistas.
c) Programas actualizados de las facultades de medicina.
d) Todos los anteriores.
9. De la evidencia disponible a la fecha, se puede arribar
a la siguiente conclusión:
a) La enfermedad periodontal no es un factor de riesgo del
parto pretérmino y de bajo peso al nacer.
b) La enfermedad periodontal parece ser un factor de riesgo
independiente del parto pretérmino y bajo peso al nacer.
c) La enfermedad periodontal causa partos de bajo peso al nacer.
d) La enfermedad periodontal causa partos pretérmino.
10. ¿Cuál de los siguientes no está implicado como factor
de riesgo de nacimientos pretérmino y bajo peso al nacer?
a) Caries.
b) Bajo nivel socioeconómico.
c) Infección sistémica materna.
d) Edad materna.
11. Un estudio reciente demostró que:
a) Los niveles de proteína C-reactiva (CRP) aumentan
durante el embarazo.
b) Niveles de CRP en plasma superiores a 8mg/L en
mujeres embarazadas estuvieron relacionados con un
riesgo dos veces mayor de parto pretérmino.
c) Las mujeres embarazadas con periodontitis tenían
menores niveles de CRP en plasma que los controles sanos
de iguales características.
d) Los niveles de CRP en plasma en mujeres embarazadas
se reducen después del tratamiento periodontal.
12. A partir de informes preliminares, el tratamiento de
la enfermedad periodontal en mujeres embarazadas:
a) Se recomienda sólo cuando la enfermedad periodontal
es muy grave.
b) Es más efectivo en el tercer trimestre.
c) Puede reducir el riesgo de bajo peso al nacimiento
pretérmino.
d) Todas las anteriores.
13. El Síndrome de túnel carpiano es un cuadro
producido por:
a) Hipertrofia muscular en los dedos índice, medio y
pulgar que puede ser provocado por movimientos finos y
repetidos, pero firmes.
b) Degradación del cartílago articular en las articulaciones
de los dedos, que puede ser causado por el esfuerzo de los
movimientos repetitivos.
c) Compresión del nervio mediano, que puede ser causada
por la flexión sostenida de la muñeca.
d) Todas las anteriores.
14. ¿Cuál de las siguientes actividades en consultorio
dental tiene menos probabilidad de causar un trastorno
por esfuerzo repetitivo?
a) Operar en una posición estática con la muñeca y el codo
flexionados.
b) Manejar las cuentas de los pacientes en la computadora.
c) Tomar una radiografía panorámica.
d) Remover acumulaciones de cálculo.
15. Una manera de reducir el riesgo de sufrir un
trastorno por esfuerzo repetitivo es:
a) Estar sentados por periodos más prolongados.
b) Sostener los instrumentos con mayor firmeza.
c) Adoptar consistentemente la posición que brinde la vista
más clara de la boca del paciente.
d) Estirarse y tomar periodos de descanso más frecuentes.
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VOLUMEN 14, NO. 4.
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(Odontólogo general, especialidad (tipo), higienista dental, otras)
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