Adelanto Elementary School District
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Adelanto Elementary School District
Adelanto Elementary School District 11824 Air Expressway, Adelanto, California 92301 Phone: 760-246-0235 Fax:760-246-0022 To make the registration progress go as efficiently as possible, please use this checklist as a guide to ensure no steps are missed. Registration files will not be accepted until all items on this list are completed. A legal parent or guardian must complete and sign the registration paperwork and present his/her identification. Note to Parents: It is the parents responsibility to provide our school with original documents as needed. REQUIRED DOCUMENTS: PHOTO ID OF PARENT/GUARDIAN/CAREGIVER ENROLLING PROOF OF RESIDENCE BIRTH CERTIFICATE IMMUNIZATION RECORD TDAP Verification/2 MMR (7th & 8th Grade Only) PROOF OF WITHDRAWAL/TRANSCRIPTS Other Documents and Information (if applicable) Special Education Documentation: Copies of current or most recent IEP and Assessments GATE (gifted and talented) students: Prior test scores and certification form/letter If your student has a medical condition and/or requires medications at school, you must have current doctor’s orders on file (dated after July 1st of each year). Once completed, make sure you take them directly to your child’s(ren’s) school site or you may fax them to the district nurse. Note – Some illnesses and medications require you to meet with the District Nurse prior to starting school. 1 Distrito Escolar de Primaria de Adelanto 11824 Air Expressway, Adelanto, California 92301 Teléfono: 760-246-0235 Fax:760-246-0022 Para hacer que el proceso de inscripción sea lo más eficiente posible, por favor use esta hoja de revisión como guía para asegurarse que no se le ha olvidado algún paso. Los expedientes de inscripción no serán aceptados hasta que todos los puntos que estén en esta lista se hayan cumplido. El/la padre/madre/tutor legal debe llenar el papeleo de inscripción y presentar su identificación. Aviso a los Padres: Es responsabilidad de los padres de proporcionar a la escuela los documentos originales como estos sean necesarios. DOCUMENTACIÓN EXIGIDA: ID CON FOTO DEL/LA PADRE/MADRE QUIEN HACE LA INSCRIPCIÓN COMPROBANTE DE DONDE VIVE/RESIDENCIA ACTA DE NACIMIENTO TARJETA DE VACUNAS Verificación de la vacuna TDAP/2MMR (7mo y 8vo grado solamente) COMPROBANTE DEL FORMULARIO DE RETIRO DE LA ESCUELA ANTERIOR/TRANSCRIPCIONES Otros Documentos e Información (si aplica) Documentación de Educación Especial: Copias de evaluaciones más recientes o actuales del IEP Educación para Alumnos Dotados y Talentosos llamado en inglés GATE (gifted and talented) students: Puntajes anteriores de la Prueba y Formulario/Carta de Certificación sobre el Programa GATE. Si su niño tiene una afección médica y/o necesita tomar medicinas en la escuela, ustedes deben obtener las ordenes actuales por parte del médico en el expediente del niño en la escuela (fechadas después del1ro. de julio de cada año). Una vez que hayan llenado el formulario, asegúrense de que se lleve a la escuela de su(s) niño(s) o los pueden enviar por fax a la enfermera del distrito. Aviso – Para ciertas enfermedades y medicinas, es necesario que se reúnan con la Enfermera del Distrito antes de que comience la escuela. 2 ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – ENROLLMENT APPLICATION 2016-2017 STUDENT INFORMATION PLEASE PRINT STUDENT’S LEGAL NAME Last Name First Name Middle Name Birth Place (City, State, Country) Nickname Birthdate __ __-__ __-__ __ __ __ Male Mailing Address City Zip Code Residence Address (IF DIFFERENT) City Zip Code Home Phone ( ) - Female Email Address FAMILY INFORMATION (If there is a custody/restraining order for child, please provide a copy) Please Print below Lives with Not in Home Deceased Name of Legal Mother: Name of Legal Father: Lives with Not in Home Deceased Guardian / Caregiver Foster Parent/Step-Parent Stepmother Stepfather Foster Parent Guardian Caregiver LEGAL INFORMATION PARENTS/GUARDIANS (LEGAL GUARDIANSHIP) NOTICE – By law, if parents are legally separated or divorced, each parent has equal rights to the custody of the child/children UNLESS a parent has a court order. The school MUST HAVE A COPY OF THE COURT ORDER on file. Only by court order can a non-custodial parent be prevented access to a student’s records or be prevented from picking up the student. Are there any court orders involved in the custody of this student?/ Yes / Sí No RESTRAINING ORDERS: IF THERE IS A RESTRAINING ORDER PLEASE ADVISE ENROLLMENT STAFF AND PROVIDE A COPY OF THE ORDER. My child is: Living with both parents Living with legal guardian Living with Foster parent(s) Living with real father only Living with real father and stepmother Ward of the court Living with real mother only Living with real mother and stepfather Other: _________________ PREVIOUS SCHOOLS Last School Attended: _____________________________________________________________ Grade Enrolled/ _____________ Name of School City/State Phone No Has this student ever attended a school in the Adelanto Elementary School District? No Yes / Sí School _____________________________________________ Has this student ever attended a school in the State of California? School ___________________________________________ Revised 12/15 No Yes / Sí ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – ENROLLMENT APPLICATION 2016-2017 EXPLUSION STATUS – EVERYONE MUST ANSWER THIS SECTION 1. Has your student ever been expelled from school? If yes, where? the student currently under an Expulsion Order, or been recommended for expulsion from any previous school district(s)? YES NO _____________________________________ 2. Is 3. Has 4. Is he/she been reinstated? YES NO YES NO _____________________________________ Where and When? ______________________________________ your child on Probation? YES NO Name and Phone Number of Probation Officer: __________________________________ RESIDENCE / RESIDENCIA Where is your family currently living? (select one) Single family permanent residence (house, apartment, etc.) In a shelter or transitional housing program Doubled-up (sharing residence with other family) Unsheltered (car, campsite) In a motel/hotel Other (specifiy (14)________________________ ETHNIC GROUP ETHNICITY / ETNICIDAD What is your child’s ethnicity? (check one) / ¿Cuál es la etnicidad de su hijo? (marque una casilla) Hispanic or Latino / Hispano o Latino (500) Not Hispanic or Latino / No Hispano o Latino RACE / RAZA What is your child’s race? (check one or more) American Indian or Alaskan Native / (100) Chinese (201) Japanese (202) Korean (203) Vietnamese (204) Asian Indian (205) Laotian (206) Cambodian (207) Hmong (208) Other Asian (299) Hawaiian (301) Guamanian (302) Samoan (303) Tahitian (304) Other Pacific Islander (399) Filipino (400) African American or Black (600) White (700) EDUCATION PROGRAMS Please provide the following information to assist in your child's placement in school: My child has not participated in any special education program. My child has participated or is currently participating in the program(s) checked below. Home Teaching/Hospital Resource Specialist Program Speech and Language Services Non-Public School Community Day School Special Day Class Other Handicaps and 504 Plan Visually Impaired Severely Handicapped Severely Emotionally Disturbed English Language Deficient (ELD) Continuation School PARENT HISTORY The California State Department of Education requests information regarding the highest level of education completed by the enrolling parent/guardian. Please check one Not a High School Graduate (1) High School Graduate (2) Some College, includes AA degree (3) College Graduate (4) Graduate School/Post Graduate Training (5) My signature certifies that all information provided is accurate. I understand that changes in address, telephone numbers, and/or emergency information must be reported to the school within 24 hours for the safety of my student. Parent/Guardian Signature:________________________________________________ Revised 12/15 Date: _________________________ ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – ENROLLMENT APPLICATION 2016-2017 INFORMACION DEL ALUMNO POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE (De la copia de la Acta de Nacimiento) Apellido Nombre Segundo Nombre Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País) Apodo Fecha de Nacimiento __ __-__ __-__ __ __ __ Masculino Domicilio donde recibe Correspondencia Ciudad Código Postal Domicilio (SI ES DIFERENTE) Ciudad Código Postal Teléfono de la Casa ( ) - Femenino Dirección de correo electrónico: INFORMACION DE LA FAMILIA (Si hay una orden de custodia/de prohibición sobre el niño, por favor provea una copia) Por favor de imprimir abajo Nombre legal de la madre vive con no en casa fallecido Nombre legal del padre vive con no en casa fallecido Persona quien cuida al alumno Padre de acogimiento/Padrastro Madrastra Padrastro Padre de acogimiento Tutor Legal Persona quien cuida al alumno INFORMACION LEGAL PADRES/TUTORES LEGALES (CUSTODIA LEGAL) AVISO – Por ley, si los padres están legalmente separados o divorciados, cada padre de familia tiene iguales derechos a la custodia del niño(s) A MENOS que un padre de familia tenga una orden judicial. La escuela DEBE TENER UNA COPIA DE LA ORDEN JUDICIAL en el expediente del niño. Solamente por orden judicial a un padre de familia que no tiene custodia del niño se le puede negar el tener acceso a los registros del alumno y también se puede hacer que no recoja al niño. ¿Hay alguna orden judicial sobre la custodia de este estudiante? Sí No ORDENES DE PROHIBICION: SI HAY UNA ORDEN DE PROHIBICION POR FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL DEL CENTRO DE INSCRIPCIONES ESCOLARES Y PROVEER UNA COPIA DE DICHA ORDEN. Mi niño está: Viviendo con ambos padres Viviendo con el tutor legal Viviendo con padres de acogimiento Viviendo con el padre biológico solamente Viviendo con el padre biológico y la madrastra Bajo Tutela del Tribunal Viviendo con el madre biológica solamente Viviendo con el madre biológica y el padrastro Otro: ____________________ ESCUELAS ANTERIORES Escuela última a la que asistió: _______________________________________________________________ Nombre de la escuela Ciudad/Estado No. de Teléfono Inscrito en el grado _____________ ¿Este estudiante alguna vez ha asistido a una escuela en el Distrito Escolar de Primaria de Adelanto? No escuela _____________________________________________ ¿Este estudiante alguna vez ha asistido a una escuela en el Estado de California? escuela ___________________________________________ Revised 12/14 No Sí Sí ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – ENROLLMENT APPLICATION 2016-2017 ESTADO DE LA EXPULSION – TODOS DEBEN RESPONDER ESTAS PREGUNTAS 1. ¿Ha sido el alumno expulsado de la escuela? Si es así, ¿dónde? 2. ¿Está el alumno bajo orden o está siendo recomendado para ser expulsado de alguna escuela previa? Si NO ____________________ 3. ¿ Ha sido restablecido? 4. ¿El alumno está en período de prueba? RESIDENCIA Si NO Si NO _____________________________________ ¿Dónde y cuándo? ______________________________________ Si NO Nombre y teléfono del agente de libertad a prueba _____________________________ ¿Dónde viven actualmente? (marque una casilla) Una residencia permanente de una familia (casa, departamento, etc.) En un refugio o programa de vivienda temporal (10) Con más de una familia en una casa o departamento (11) No tenemos residencia (en un auto o campamento) (12) En un motel/hotel (09) Otra (especifique) (14)________________________ GRUPO ETNICO ETNICIDAD ¿Cuál es la etnicidad de su hijo? (marque una casilla) Hispano o Latino (500) No Hispano o Latino RAZA ¿Cuál es la raza de su hijo o hija? (marque una o más) Indio Americano u Originario de Alaska (100) Chino (201) Japonés (202) Coreano (203) Vietnamita (204) Indio Asiático (205) Laosiano (206) Camboyano (207) Hmong (208) Otro, Asiático (299) Hawaiano (301) De Guam (302) Samoano (303) Tahitiano (304) Otro Isleño del Pacífico (399) Filipino (400) Afro Americano o Negro (600) Blanco (700) PROGRAMAS EDUCATIVOS Por favor proporcione la siguiente información para ayudar con la ubicación de su hijo en la escuela: Mi hijo no ha participado en ningún programa de educación especial. Mi hijo ha participado o está participando actualmente en el/los programa(s) marcados abajo. Enseñanza en casa/Hospital Clase de Educaci Clase de dia especial Severely Handicapped Minusvalido con severidad Resource Specialist Program Programa de recursos especiales Other Handicaps and 504 Plan Plan 504 y otras deficiencias Severely Emotionally Disturbed Desequilibrado emocionalmente con severidad Speech and Language Services Servicios de discurso y lenguaj Visually Impaired Discapacidad visual Non-Public School Escuela no publica Community Day School Escuela Comunitaria diaria English Language Deficient (ELD) Continuation School Deficiencia en la lengua deingles Escuela de continuacion HISTORIAL DE LOS PADRES El Departamento de Educación del Estado de California solicita información sobre el más alto nivel de educación alcanzado por el padre de familia/tutor legal que hace la inscripción Por favor marque una No graduado de Secundaria (1) Graduado de Secundaria (2) Algo de Universidad, incluye el Título de AA (3) Graduado de Universidad (4) Universidad de graduados/Capacitación de Pos Grado (5) Mi firma certifica que toda la información proveída es verdadera. Yo entiendo que si hay cambio en el domicilio, números de teléfonos, y/o contactos en caso de emergencia se deberá de avisar a la escuela dentro del período de las 24 horas de que se hayan hecho los cambios para la seguridad de mi hijo. Firma del Padre de Familia/Tutor Legal::_____________________________________ Fecha: ___________ Revised 12/14 HOME LANGUAGE SURVEY ENGLISH VERSION Name of Student: _________________________ Surname / Last Name Date of Birth: __________________________ __________________________ First Given Name ______________________ Second Given Name Grade Level: _____________ Directions to Parents and Guardians: The California Education Code contains legal requirements which direct schools to determine the language(s) spoken in the home of each student. This information is essential in order for the school to provide adequate instructional programs and services. As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with this legal requirement. Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each question, write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave any question unanswered. 1. Which language did your child learn when he/she first began to talk? 2. Which language does your child most frequently speak at home? 3. Which language do you (the parents or guardians) most frequently use when speaking with your child? 4. Which language is most often spoken by adults in the home? (Parents, guardians, grandparents, or any other adults) Please sign and date this form in the spaces provided below. Thank you for your cooperation. Signature of Parent or Guardian Date ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR VERSION EN ESPAÑOL Nombre del Estudiante _______________________________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de Nacimiento ____________________ Grado: _____________________________ Instrucciones para los Padres de Familia y Tutores Legales: El Código de Educación de California contiene requisitos legales que guían a las escuelas para determinar el idioma o idiomas que se hablan en el hogar de cada estudiante. Esta información es esencial para que las escuelas puedan ofrecer los programas y servicios educativos adecuados. Como padre de familia o tutor legal, su cooperación es necesaria para cumplir con este requisito legal. Responda a cada una de las cuatro preguntas siguientes de la forma más precisa posible. En cada pregunta, escriba el/los nombre(s) del/los idioma(s) que corresponde(n) en el espacio indicado. Por favor, responda todas las preguntas. 1. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando empezó a hablar? ________________________________________ 2. ¿Qué idioma habla su hijo en casa con más frecuencia? ________________________________________ 3. ¿Qué idioma utilizan ustedes (los padres de familia o tutores legales) con más frecuencia cuando hablan con su hijo? ________________________________________ 4. ¿Qué idioma se habla con más frecuencia entre los adultos en el hogar? (padres de familia, tutores legales, abuelos o cualquier otro adulto) ________________________________________ Por favor firme y ponga la fecha en este formulario en el lugar indicado en la parte de abajo. Gracias por su cooperación. _______________________________________________ (Firma del Padre/Madre o Tutor Legal) _____________________________________ (Fecha) To be completed by parent Name Name Birthdate______________ M__ F__ Last First No School ____________________ Parent/Guardian Initial (Please Print) Last School Attended ____________________________________________ Medi-Cal recipient? Grade --------------Teacher ______________________ ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT HEALTH INVENTORY City: ______________________________ Yes OTHER HEALTH INFORMATION: Please answer each question: Allergies:Does your child have an allergic reaction to: Foods Latex Medications Bee Stings Explain: Local swelling: Severe Systemic reaction: Does he/she have/require an Epi-pen? List All Current Medications/Dosage: Medication to be Taken at School ( medical authorization required): . Heart Condition (Type & Explain) Seizure (List seizure type): Date of last seizure: Hospitalization/Serious injury/Surgeries (Date & Explain): Asthma-Triggered by: Severity: Mobility (List any devices needed such as wheelchair, walker, etc) STUDENT MEDICAL HISTORY, COMPLAINTS, ILLNESS: Check: No Yes No Yes __ /__ Lupus __ /__ Diabetes* __ /__ Other Autoimmune disease __ /__ Seizure* __ /__ Cystic Fibrosis __ /__ Heart Condition* __ /__ Other Genetic Disease __ /__ Asthma* __ /__ Von Willebrand Disease __ /__ Allergies* __ /__ Other Bleeding Disorder __ /__ Sickle Cell disease* __ /__ Addison Disease __ /__ Cancer __ /__ Syncope/Fainting __ /__ Migraines __ /__ Arthritis __ /__ Speech/Language Problem __ /__ High Blood Pressure __ /__ Downs Syndrome __ /__ Urinary Problem __ /__ Spina Bifida __ /__ Chronic Intestinal Problem __ /__ Cerebral Palsy __ /__ Chronic Kidney Disease __ /__ Muscular Dystrophy __ /__ Tuberculosis __ /__ Other Neuromuscular Condition __ /__ Skin Problem __ /__ ADD/ADHD __ /__ Orthopedic Problem __ /__ Autism __ /__ Eye Problem __ /__ Oppositional Defiant Disorder __ /__ Frequent Ear Infections __ /__ Bipolar Disorder __ /__ Severe Menstrual Cramp __ /__ Tourette Syndrome __ /__ Other:_________________ __ /__ Other Behavioral/Psych _____________________________ disorder *see other column If any boxes are checked, please explain: Special Health Services (List any needed and have doctor fill out form): Any physical restrictions?(To be excused from regular PE, a doctor's statement indicating the specific limitation, must be Special Diet: Yes No (If needed have doctor fill out diet form) submitted): I understand and agree that the above information may be shared with appropriate school staff. Vision: Wears glasses? Yes Hearing: Loss? Yes No No Wears aides? Last Exam: Yes No Date Parent/Guardian's Signature Para ser llenado por el/la padre/madre Nombre Parent/Guardian Name Apellido DISTRITO ESCOLAR DE PRIMARIA DE ADELANTO HISTORIAL DE SALUD Fecha de Nac.______________ M__ F__ Nombre Inicial No Escuela ___________________ (Por favor escribir en letra de molde) Última escuela a la que asistió _____________________________________ ¿Recibe MediCal? Grado --------------Maestro ______________________ Ciudad: ___________________________ Sí HISTORIAL MÉDICO DEL ALUMNO, DOLENCIAS, ENFERMEDADES: Marcar lo que corresponda: No Sí Alergias: ¿Su niño tiene reacción alérgica a lo siguiente? No Sí __ /__ Lupus Comidas Latex __ /__ Diabetes* __ /__ Otra Enfermedad del Sistema __ /__ Ataques* Medicinas Picaduras de abejas Inmunológico __ /__ Afección al Corazón* Explicar:Hinchazón Local: Reacción Sistemática Severa: __ /__ Fibrosis Cística __ /__ Asma* ¿Tiene/Necesita su niño un Epi-pen? __ /__ Otra Enfermedad Genética Indicar todas las medicinas que actualmente su niño toma y las dosis: __ /__ Alergias* __ /__ Transtorno de Von Willebrand __ /__ Drepanocitosis* __ /__ Otra Desorden del __ /__ Cancer Sangrado __ /__ Migrañas Medicinas que se deben tomar en la escuela ( se necesita tener la autorización médica): __ /__ Transtorno de Addison __ /__ Problema del Habla/Lenguaje __ /__ Síncope/Desmayos __ /__ Síndrome de Down __ /__ Artritis Afección al corazón (Tipo & Explicación) __ /__ Espina Bífida __ /__ Alta Presión __ /__ Parálisis Cerebral __ /__ Problema Urinario __ /__ Distrofia Muscular __ /__ Problema crónico del intestino Ataques (Indicar el tipo de ataque): Fecha del último ataque : __ /__ Otra Afección Neuromuscular __ /__ Enfermedad crónica del riñón __ /__ ADD/ADHD __ /__ Tuberculosis Hospitalización/Lesión Seria/Cirugías (Fecha & Explicación): __ /__ Autismo __ /__ Problema con la Piel __ /__ Transtorno Oposicionista/Desafiante __ /__ Problema Ortopédico __ /__ Desorden Bipolar __ /__ Problemas con los Ojos __ /__ Síndrome de Tourette __ /__ Infecciones frecuentes del oído __ /__ Otra Desorden en la Conducta/Psicológico __ /__ Dolor menstrual severo Exarcerbación del Asma por: *ver la otra columna __ /__ Otro: Si se marca una de las casillas, por favor Severidad: ________________________________ explicar: OTRA: INFORMACIÓN DE SALUD: Por favor responda cada pregunta: . Movilidad (Indicar todo tipo de aparato que sea necesario, silla de rueda, caminador, etc) _________________ _____________________________ Servicios Especiales de la Salud (Indicar todos los que sean necesarios y hagan que el médico llene el formulario correspondiente) ¿Alguna restricción física? (Para ser dispensado de hacer educación física (PE), se Dieta Especial: Sí No(Si es necesario, hacer que el médico llene el formulario sobre la Dieta) necesita presentar una nota por parte del médico indicando la limitación específica del alumno.) Yo entiendo y estoy de acuerdo en que la información mencionada arriba se puede compartir con el personal adecuado de la escuela Vista: ¿Usa anteojos? Sí No Último Examen: Audición: ¿Sordera? Sí No ¿Usa ¿Usa Dispositivo Auditivo? Sí No Fecha Firma del/la Padre/Madre/Tutor Legal Adelanto Elementary School District 11824 Air Expressway, Adelanto, California 92301 Phone: 760-246-0235 Fax:760-246-0022 CAPACITY OVERFLOW POLICY FOR NEWLY ENROLLED STUDENTS Due to rapid growth in our District, some grade levels at some schools are now closed to new enrollment. The Capacity Overflow Policy exists to ensure that District class size limits for each grade level are maintained and comply with our District’s waiver with the California Department of Education. Therefore, it may be necessary to enroll your child into our District “Overflow School” that has classroom space at your child’s grade level. If or when a vacancy occurs at your home/boundary school, you will be given an opportunity to have your child return to your home/boundary school. If you choose not to have your child return to your home/ boundary school, the District will provide an Overflow Continuance Transfer Request to allow your child to remain at the “Overflow School” through the end of the school year. Transportation for the Overflow Continuance Transfer will be provided for the remainder of that school year. For the following school year, your child will be required to attend their home/boundary school or apply for an Intra-District Request. For your convenience Intra-District Request Forms are available at each of our District’s schools or at the District Office Enrollment Center. In signing this form you acknowledge that you understand the District’s Capacity Overflow Policy, as well as the Overflow Continuance Transfer Request process for the remainder of the school year, and the option to initiate an Intra-District Transfer Request for the following school year. _____________________________________________ Parent / Guardian Signature Date: _______________________ Student Name: ________________________________ Student ID#: ________________________ Boundary School: _______________________________ Enrollment Date: _____________________ Adelanto Elementary School District 11824 Air Expressway, Adelanto, California 92301 Phone: 760-246-0235 Fax:760-246-0022 REGLAMENTO SOBRE LA CAPACIDAD LIMITE DEL SOBRECUPO PARA NUESTROS ALUMNOS RECIENTEMENTE INSCRITOS Debido al crecimiento rápido en nuestro distrito, algunos niveles de grado en ciertas escuelas ahora están cerrados a la nueva inscripción. El Reglamento sobre la Capacidad Límite del Sobrecupo existe para asegurar que los límites del tamaño de las clases de cada nivel de grado en el distrito se mantengan y cumplan con nuestra exención distrital con el Departamento de Educación de California. Es por eso, que pueda ser necesario inscribir a su niño en nuestro distrito en una “Escuela de Sobrecupo” (Overfow School) en la que hay espacio en el salón de clase para el nivel del grado de su niño. Si es que y cuando haya una vacante en la escuela a la que pertenece su niño según los límites de donde vivan, se les va a dar la oportunidad de hacer que su niño regrese a la escuela a la que pertenece. Si ustedes no desean que su niño regrese a la escuela a la que pertenece, el distrito proporcionará una Solicitud para la Transferencia de Continuación del Sobrecupo para permitir a su niño a que permanezca en la “Escuela de Sobrecupo” hasta el final del año escolar. Se proporcionará transporte para la Transferencia de Continuación del Sobrecupo. Para el siguiente año escolar será necesario que su niño asista a la escuela a la que pertenece o sino tendrá que presentar una Solicitud de la Transferencia IntraDistrital. Los formularios de Solicitud Transferencia Intra-Distrital están disponibles en cada una de nuestras escuelas del distrito o en la Oficina del Distrito del Centro de Inscripciones. Al firmar este formulario, usted da por enterado que entiende el Reglamento sobre la Capacidad Límite del Sobrecupo del Distrito, así como también el proceso de la Solicitud de la Transferencia de Continuación del Sobrecupo por lo que resta del año escolar, y la opción de iniciar una Solicitud para la Transferencia Intra-Distrital para el siguiente año escolar. _____________________________________________ Firma del/la Padre/Madre/Tutor Legal Fecha: _______________________ Nombre del Alumno: ________________________________ # de ID del Alumno: _________________ Escuela a la que pertenece : ___________________________ Fecha de Inscripción: _______________ ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT APPROVED PROOF OF RESIDENCY DOCUMENTS A student can have only one residence for the purposes of establishing residency and must live with a parent or legal guardian. PO Boxes will not be accepted for residency purposes. Additional proof of residence may be required for a school designated as “Impacted” All documents used for residency must be CURRENT, VALID and ORIGINAL*. Any student who fails to complete the process by the due date will be deemed to have moved outside District boundaries and will be dis-enrolled. List A. Residency Document #1 List B. Residency Documents #2 and Residency Document #3 One of the following: Original Utility Bills: Original Property Tax Bill with parent name and property address Utility bills with multiple names require two forms of additional proof of residence from List C. Monthly Mortgage Payment Lease or Rental Agreement on company printed forms with parent name, student name and address as well as manager or owner’s name and phone number. If rental agreement goes back one year or more or is an expired agreement, we will be asking for a current monthly rental payment receipt. Current SCE bill, Victorville or Adelanto Utility Bill When rental agreement states “utilities are included” an additional Proof of Residence from List C will be required. Current Phone bill (cell or land line) Current Cable or Satellite Provider bill . List C. Additional Proofs of Residence Only Used for “Living with Another Family” or when additional Proof of Residence is Required. When “Living with Another Family,” the homeowner must submit a valid proof of residency from List A or B and the student’s family must submit item in List C within 30 days of enrollment***. Current paycheck issued by employer – employer’s and employee’s name and address must be imprinted on the check (on-line computer printouts are not accepted) Correspondence from a government agency (WIC, Medi-Cal, Social Security, Unemployment) Valid vehicle registration (not pink slip) Monthly payments: loan, credit card, physician/dental bill, bank statement Monthly Space Rental Bill (Mobile Home Park) Escrow document “Closing Statement” in lieu of a property tax bill for recent property purchases.** *Original current – mailed to your residence, must include parent name and residence address. We will accept e-bill on-line color print-out (a photocopy of the e-bill will not be accepted). **In this case, a conditional clearance for 30 days will be given until documents are provided. Proof of Residency Chart 05-16-2016 RESIDENCY DECLARATION 2016-17 SCHOOL YEAR Adelanto Elementary School District 11824 Air Expressway, Adelanto CA. 92301 THIS FORM MUST BE COMPLETED, SIGNED, AND SUBMITTED WITH PROOF OF RESIDENCY PART I: STUDENT AND PARENT/LEGAL GUARDIAN INFORMATION Student’s Last Name Student’s First Name Grade Parent/Legal Guardian’s Last Name Parent/Guardian First Name Parent/Legal Guardian’s Home Phone Parent/Legal Guardian’s Current Street Address Apt. Birth Date City Age State M/F Zip How long has the student lived full time at the above listed address? Type of Dwelling in which Family Resides: Single Family (house, condo, mobile home, etc.) (200) Foster Family/Kinship (210) Doubled-Up (120) Shelter/Transitional Housing Program (100) Unsheltered (car/campsite) (130) Other Motel/Hotel (110) PART II: ADDITIONAL ADDRESS HISTORY Please provide the previous address you or your student has lived if less than 3 years at current address. Previous Street Address Apt. City/Country if not USA State Zip Please provide the address of other property you (or spouse) currently own, rent, or lease in the U.S. Street Address of additional location Apt. City Zip State PART III: DECLARATION OF UNDERSTANDING Initial next to each statement (in box) to indicate your understanding California Education Code (Section 48200) and District Administrative Regulation 5111.1 require that a student be enrolled in and attend the school that is within the district in which the student’s parent(s) or legal guardian(s) reside(s). My student resides with me full time (or legally mandated residency of 50% or more) at the address listed above, which is my full time primary residence. I agree to notify the District, within 15 calendar days, if the student or I, move. The Adelanto Elementary School District will actively investigate all cases where it has reason to believe false information has been provided on this statement or to any school/district official. I understand that home visitation and/or residency verification is part of a periodic process when residency is established in the Adelanto Elementary School District. I also understand that the District employs Residency Officials to verify residency status, which may include home visits and investigations. The District may refer cases in which false information has been provided to the County District Attorney for further action and/or file civil action to recover damages incurred as a result of providing false information. Persons who provide or solicit false information are subject to criminal prosecution for perjury, which is punishable by fine and/or prison (up to 4 years) and may be found civilly liable for fraud, negligent misrepresentation, or negligence. [Civil Code § 1709] [Family Code § 6552; Penal Code § 118 and 126]. In the event investigations that reveal that students have enrolled on the basis of providing false information they will be dropped from enrollment and required to transfer to his/her resident school. Living with Another Only – I am aware of the 30 day conditional enrollment. At the time of enrollment I could not provide any item listed in List C of the residency documents. I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct. In accordance with State Compliance I have attached the required documentation as proof of residence for enrollment. Signature of Parent/Legal Guardian Date Daytime Telephone PART IV: TO BE COMPLETED BY OWNER/LANDLORD IF LIVING WITH ANOTHER FAMILY Initial in box to indicate your understanding and provide Proof of Residency documents in owner/landlord’s name. I am the Owner/Landlord of the property located at: I attest that the student and parent listed above reside at the above residence. I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct. Signature of Owner/Landlord Date Telephone DOCUMENTOS DE COMPROBACIÓN DE RESIDENCIA APROBADOS POR EL DISTRITO ESCOLAR DE PRIMARIA DE ADELANTO Con el objetivo de establecer residencia, el estudiante debe tener solamente un lugar de residencia y vivir con el padre de familia o tutor legal. No se aceptan apartados postales como prueba de residencia. Se puede solicitar pruebas de residencia adicionales para escuelas que están designadas como de "cupo máximo" Todos los documentos de comprobantes de residencia deberán estar VIGENTES, VÁLIDOS y ORIGINALES* Todo estudiante que falle en terminar el proceso para la fecha límite será considerado que se ha mudado fuera de los límites del distrito y va a tener que dejar estar inscrito. Lista A. Documento de comprobación de residencia # 1 Lista B. Documentos de comprobación de residencia # 2 y # 3 Uno de lo siguiente: Facturas Originales de los Servicios Públicos: Recibo original del Impuesto a la Propiedad con nombre de los padres y dirección de la propiedad. Las facturas de servicios públicos con varios nombres requieren dos formularios adicionales de la lista C que acrediten residencia. Pago Mensual de la Hipoteca Formularios membretados con el nombre de la compañía sobre el Contrato de Alquiler o Renta con el nombre de los padres, nombre del estudiante y dirección, así como el nombre y número de teléfono del gerente o propietario. Si el contrato de alquiler tiene una antigüedad de un año o más o pasa de la fecha de caducidad, deberán presentar una factura reciente del pago mensual de alquiler. Recibo mensual del alquiler de terreno (parques de casas móviles) La “Declaración de Cierre” del contrato escrow (contrato de depósito) en lugar del recibo del impuesto a una propiedad adquirida recientemente.** Factura actual de SCE, Victorville o de los Servicios Públicos de Adelanto Cuando el contrato de alquiler indica "servicios públicos incluidos" se exigirá otro documento de comprobación de residencia de la lista C. Factura actual del teléfono (celular o fijo) Factura del proveedor de Cable o Satélite. . Lista C. Documentos adicionales de comprobación de residencia solamente usado cuando "comparten vivienda con otra familia" o cuando se exija documento adicional de comprobación de residencia. Al “Compartir vivienda con otra familia” el dueño de la vivienda debe presentar un comprobante válido de residencia de la Lista A o B y la familia del estudiante debe presentar un documento que esté en la lista C dentro de los 30 días a partir de la fecha de la inscripción***. Talón de cheque actual expedido por el empleador - el nombre del empleador y del empleado juntamente con la dirección deben figurar en el talón de cheque (no se aceptan copias impresas en línea). Correspondencia de una agencia gubernamental (WIC, Medi-Cal, Seguro Social, Desempleo). Registro válida de vehículo (no el formulario rosita). Pagos mensuales: préstamos, tarjetas de crédito, factura del médico/dentista, cuenta de banco. *Original actual - enviado por correo a su residencia, debe incluir el nombre de los padres y la dirección. Aceptaremos copia de factura electrónica o en línea en color (no se aceptarán fotocopias de facturas electrónicas) **En este caso, se concederá una extensión condicional de 30 días hasta que les proporcionen los documentos de la hipoteca. Proof of Residency Chart-Spanish 05-17-2016 DECLARACIÓN DE DOMICILIO AÑO ESCOLAR 2016-17 Distrito Escolar de Primaria de Adelanto 11824 Air Expressway, Adelanto CA. 92301 ESTE FORMULARIO DEBE SER LLENADO, FIRMADO Y PRESENTADO CON LA COMPROBACIÓN DE RESIDENCIA PARTE I: INFORMACIÓN DEL ALUMNO Y LOS PADRES/TUTORES LEGALES Fecha de nacimiento Edad M/F Apellido del estudiante Nombre del estudiante Grado Apellido del padre / la madre / tutor legal Nombre del padre / la madre / tutor legal Tel. del domicilio de los padres/tutor legal Dirección del domicilio actual de los padres/tutor legal nº apto Estado Ciudad Código Postal ¿Cuánto tiempo ha residido el estudiante permanentemente en la residencia indicada? Tipo de vivienda en la que reside la familia: Unifamiliar (casa, condo, casa móvil, etc.) (200) Albergue/Programa de Vivienda de Transición (100) Familia de Acogimiento /familiares (210) Con otra familia (120) Sin domicilio (carro/lugar de campamento) (130) Otros Motel/Hotel (110) PARTE II: HISTORIAL ADICIONAL DEL DOMICILIO Si usted o su niño han residido en la dirección domiciliaria actual menos de tres (3) años, por favor faciliten datos de la Estado Código Postal Ciudad/país si no es USA dirección previa. Dirección del domicilio previo nº apto Por favor, faciliten la dirección de otra propiedad que sean propietarios, alquilan o arriendan actualmente en USA Estado Dirección de la propiedad adicional nº apto Ciudad Código Postal PARTE III: DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO Escriba las iniciales al lado de cada declaración (en la casilla) en señal de entendimiento El Código Educativo de California (Artículo 48200) y el Reglamento Administrativo del Distrito 5111.1 exigen que un estudiante esté inscrito y asista a la escuela que esté ubicada en el distrito en el que reside(n) el/los padres o tutor(es) legal(es) del estudiante. Mi estudiante reside conmigo todo el tiempo (o el 50% o más según mandato judicial) en la dirección indicada anteriormente, siendo mi residencia permanente. Estoy de acuerdo con notificar al Distrito, antes de los 15 días naturales, si el estudiante o yo nos mudamos de residencia. El Distrito Escolar de Primaria de Adelanto investigará activamente todos los casos en los que crea haber indicios de que la información facilitada en este formulario o a cualquier funcionario del distrito/escuela sea falsa. Entiendo que las visitas domiciliarias y/o verificación de residencia domiciliaria forma parte de un proceso periódico cuando se establece la residencia dentro del Distrito Escolar de Primaria de Adelanto. Yo también entiendo que el Distrito emplea a Funcionarios Encargados de la Verificación de la Residencia para que verifiquen el status de la residencia, los cuales pueden ser visitas a las casas e investigaciones. El Distrito puede remitir al Fiscal del Condado los casos en los cuales se hayan facilitado información falsa para tomar otras medidas y/o iniciar un proceso legal para recobrar los daños ocasionados como resultado de proveer la información falsa. Las personas que faciliten o soliciten información falsa estarán sujetas a un proceso penal por perjurio, que es castigable con una multa y/o encarcelación (hasta 4 años) y pueden ser civilmente responsables por fraude, representación fraudulenta o negligencia. (Código Civil Número § 1709 (Código en lo Familiar Número § 6552; Código Penal § 118 y 126) En el caso de que las investigaciones revelen que los estudiantes que se han inscrito usando información falsa, se les dará de baja al estudiante de la inscripción en el Distrito Escolar de Primaria de Adelanto y deberá inscribirse en la escuela a la que pertenece según su domicilio. El vivir con Otro Adulto Solamente – Yo me doy por enterado de la inscripción condicional de los 30 días. Al momento de la inscripción yo no pude proveer ningún papeleo enumerado en la Lista C de los documentos de comprobación de residencia. Declaro so pena de perjurio según las leyes del Estado de California, que lo antedicho es verdadero y correcto. Conforme al Cumplimiento Estatal adjunto la documentación exigida como comprobación de residencia para la inscripción. Firma del padre/la madre/tutor legal Fecha Núm. de teléfono PARTE IV: DEBERÁ SER LLENADO POR EL PROPIETARIO/ ARRENDADOR SI VIVEN CON OTRA FAMILIA Escriba las iniciales en la casilla para indicar el entendimiento y facilitar documentos que comprueben el domicilio a nombre del dueño. Soy el dueño/arrendatario de la propiedad ubicada en: Certifico que el padre/la madre y el estudiante indicados en la parte de arriba viven en la residencia indicada anteriormente. Declaro, so pena de perjurio y según las leyes del Estado de California, que lo antedicho es correcto y verdadero. Firma del propietario/arrendatario Fecha Núm. de Teléfono ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – Student Emergency Card Date / Fecha 2016-2017 Grade / Grado School / Escuela Student Information Student Last / Apellido del estudiante First / Nombre del estudiante Date of Birth/Fecha de Nacimiento Middle / Inicial ________/________/________ City / Ciudad Residential Address / Domicilio Zip Code / Código postal State / Estado Family Information The names of both parents of a student, the registering parent and the non-registering parent, shall be listed on the emergency contact card as persons authorized to pick up the child from school except where a court order has limited or revoked the parental rights and a copy of such order has been provide to the school. Los nombres de ambos padres de un estudiante, el padre el registro y el padre que no tiene la inscripción, deberán figurar en la tarjeta de contacto de emergencia como las personas autorizadas para recoger al niño de la escuela, excepto cuando una orden judicial ha limitado o revocado los derechos de los padres y una copia de dicha orden ha sido proporcionar a la escuela. Madre legal Legal Mother: Name / Nombre Home Phone / Teléfono de la casa Residential Address / Domicilio Padre legal Padre de crianza / Padrastro Legal Father: Guardian / Cuidador Residential Address / Domicilio City / Ciudad State / Estado Home Phone / Teléfono de la casa Residential Address / Domicilio Lives with / vive con Not in home / no en casa Deceased / fallecido Email / Correo electrónico City / Ciudad State / Estado Zip Code / Código postal Lives with / vive con Not in home / no en casa Deceased / fallecido Cell Phone / Teléfono móvil Email / Correo electrónico City / Ciudad State / Estado Work Phone / Teléfono del trabajo Place of Business / Lugar de trabajo Zip Code / Código postal Cell Phone / Teléfono móvil Work Phone / Teléfono del trabajo Place of Business / Lugar de trabajo Foster Parent/Step-Parent Guardian / Caregiver Home Phone / Teléfono de la casa Name / Nombre Email / Correo electrónico Work Phone / Teléfono del trabajo Place of Business / Lugar de trabajo Name / Nombre Cell Phone / Teléfono móvil Zip Code / Código postal Stepmother / Madrastra Stepfather / Padrastro Foster Parent / Padre de crianza Legal Guardian / Tutor legal Caregiver / Cuidador Release California Education Code 49408: For the protection of a pupil's health and welfare, the governing board of a school district may require the parent or legal guardian of a pupil to keep current at the pupil's school of attendance, emergency information including the home address and telephone number, business address and telephone number of the parents or guardian, and the name, address and telephone number of a relative or friend who is authorized to care for the pupil in any emergency situation if the parent or legal guardian cannot be reached. Para la protección de la salud y el bienestar del alumno , la junta directiva de un distrito escolar puede requerir que el padre o tutor legal de un alumno de mantenerse al día en la escuela de la pupila de asistencia, información de emergencia incluyendo la dirección y número de teléfono , dirección comercial y número de teléfono de los padres o tutores , y el nombre , dirección y número de teléfono de un pariente o amigo que está autorizado para cuidar al alumno en cualquier situación de emergencia si el padre o tutor legal no se puede llegar. Persons listed below will be called in case of emergency if the parent or guardian cannot be reached. Therefore, please list only persons over the age of 18. Las personas que figuran a continuación serán llamados en caso de emergencia si el padre o tutor no se puede llegar. Por lo tanto , por favor escriba sólo las personas mayores de 18 años. Name / Nombre Name / Nombre Name / Nombre Relationship to Student/ Relación con el estudiante Relationship to Student/ Relación con el estudiante Relationship to Student/ Relación con el estudiante Phone Number / Número de teléfono Phone Number / Número de teléfono Phone Number / Número de teléfono Permission to: / El permiso para Please check at least one option Release / Liberación Por favor, compruebe al menos una opción Verify / Verificar Permission to: / El permiso para Please check at least one option Por favor, compruebe al menos una opción Release / Liberación Verify / Verificar Permission to: / El permiso para Release / Liberación Please check at least one option Verify / Verificar Por favor, compruebe al menos una opción Revised 1/30/2015 CEC ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT – Student Emergency Card 2016-2017 Siblings - Please list all brothers and sisters who attend school in the AESD Name / Nombre Name / Nombre Name / Nombre Grade / Grado Grade / Grado Grade / Grado School / Escuela School / Escuela School / Escuela Authorization For Emergency Medical Treatment The undersigned, as parent/legal guardian of, , a minor, hereby authorizes the principal or designee, into whose care the student has been entrusted, to consent to any x-ray, examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis, treatment, and/or hospital care to be rendered to the student upon the advice of any licensed physician or dentist. It is understood that this authorization is given in advance of any required diagnosis, treatment, or hospital care and provides authority and power to the ADELANTO ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT ("District") to give specific consent to any and all such diagnosis, treatment, or hospital care which a licensed physician or dentist may deem necessary. This authorization is given in accordance with Section 49407 of the California Education Code, and shall remain effective until revoked in writing and delivered to the District. I understand the District, its officers and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation of the student. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, x-ray, or treatment provided in relation to this authorization shall be my sole responsiblity as the student's parent/guardian. El abajo firmante , como padre / tutor legal de , , un menor, autoriza al director o persona designada , en cuyo cuidado el estudiante ha sido confiada , para consentir a cualquier radiografía , examen, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico , tratamiento, y / o la atención hospitalaria que se presta a los estudiantes con el asesoramiento de cualquier médico o dentista . Se entiende que esta autorización está dada por adelantado de cualquier diagnóstico , tratamiento o atención hospitalaria requerida y proporciona autoridad y poder para el Distrito de Escuelas Secundarias AESD ( "Distrito" ) para dar consentimiento específico a cualquier y todo tal diagnóstico , tratamiento o la atención hospitalaria que un médico o un dentista con licencia estimen necesarias. Esta autorización se otorga de acuerdo con la Sección 49407 del Código de Educación de California , y permanecerá en vigencia hasta que sea revocada por escrito y entregada al Distrito. Entiendo que el Distrito, sus funcionarios y empleados no asumen ninguna responsabilidad de cualquier naturaleza en relación con el transporte del estudiante . Entiendo , además, que todos los costos de transporte paramédico, hospitalización , y cualquier examen , rayos x, o tratamientos suministrados en relación con esta autorización será mi único incumba la responsabilidad como padre / tutor del estudiante. Does the student have health insurance (Check One) ¿El estudiante tiene seguro de salud? ( Marque uno) Yes / Si No If "yes": Private Health Insurance Seguro de salud privado Medi-Cal Healthy Families Medi-Cal / Healthy Families ID Number: Medi -Cal / Healthy Familias Número ID : 1.Private Health Insurance Name / Privado Nombre de Seguro de Salud Group No. / Groupo 2.Private Health Insurance Name / Privado Nombre de Seguro de Salud Group No. / Groupo Name of Doctor or Medical Office / Nombre de la oficina del médico Phone Number of Doctor or Medical Office / Número de teléfono de la oficina del médico My student has the following health problems: My student takes the following medication at home: Mi estudiante tiene los siguientes problemas de salud: Mi estudiante toma el siguiente medicamento en casa: My student is allergic to the following: My student takes the following medication at school: Mi hijo es alérgico a los siguientes: Mi estudiante toma el siguiente medicamento en la escuela: Where is your child/family currently living? This information will be used to determine if your child qualifies for additional assistance under the "No Child Left Behind Act" of 2001. Esta información se utilizará para determinar si su niño califica para asistencia adicional en el marco del " Que Ningún Niño Se Quede Atrás " de 2001. In a single family residence / En una residencia unifamiliar In a foster care placement or group home / En un hogar sustituto u hogar de grupo In a motel, automobile, or campsite / En un motel, automóvil, o camping In a shelter or transitional housing program / En un refugio o programa de vivienda de transición With more than one family in a house/apartment due to economic hardship Con más de una familia en una casa / apartamento debido a las dificultades económicas With more than one family in a house/apartment not due to economic hardship Con más de una familia en una casa / apartamento no se debe a las dificultades económicas Release of Directory Information Student directory information may be released to agencies, as permitted by law, and to those cooperating organizations normally connected with the activities of a school or school district including, but not limited to, Armed Forces Recruiters, colleges, and other organizations requesting student directory information. Directory information means one or more of the following items: student's name, address, telephone number, date and place of birth, participation in officially recognized activities and sports, dates of attendance, awards received, and the most recent public or private school attended by the student. La información del directorio del estudiante puede ser divulgada a las agencias, según lo permitido por la ley, y para aquellas organizaciones que cooperan normalmente relacionados con las actividades de una escuela o distrito escolar, incluyendo pero no limitado a, las Fuerzas Armadas reclutadores, universidades y otras organizaciones que solicitan información del directorio estudiantil. La información del directorio significa que uno o más de los siguientes elementos: nombre del estudiante, dirección, número de teléfono, fecha y lugar de nacimiento, participación en actividades y deportes reconocidos oficialmente, fechas de asistencia, premios recibidos, y la más reciente escuela pública o privada a la que asistieron el estudiante . Yes, I authorize the release of directory information regarding my student. Sí, autorizo la liberación de información del directorio acerca de mi estudiante. No, I do not authorize the release of directory information regarding my student. No autorizo la liberación de información del directorio acerca de mi estudiante. Photograph Release AESD has my permission to take photographs of my student and/or provide information pertaining to my student, to be used for publicity purposes in various media, including school flyers, radio, television, and newspapers. Additionally, if applicable, AESD has my permission to post individual and team photographs and/or provide student information on the school and AESD web pages.AESD tiene mi permiso para tomar fotografías de mi estudiante y / o proporcionar información relacionada con mi hijo , que se utilizará con fines publicitarios en diversos medios, entre ellos folletos de la escuela , la radio, la televisión y los periódicos . Además, en su caso, AESD tiene mi permiso para publicar las fotografías individuales y de equipo y / o proporcionar información de los estudiantes en la escuela y páginas web AESD . Yes / Sí No My signature certifies that all information provided is accurate. I understand that changes in address, telephone numbers, and/or emergency information must be reported to the school within 24 hours for the safety of my student. Parent/Guardian Signature: Date:_