Formulario de solicitud

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Formulario de solicitud
OFICINA DE RELACIONES INTERNACIONALES
CONVOCATORIA ERASMUS 2013 / 14.
TIPO DE MOVILIDAD SOLICITADA (estudios / prácticas):
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre:
Lugar y fecha de nacimiento:
DNI:
Domicilio actual completo:
Domicilio familiar completo (si es diferente al actual):
E-mail:
Teléfono actual (fijo y móvil):
Teléfono familiar (si es diferente al actual)
Número de cuenta de CajaAstur1 (20 dígitos):
¿Ha solicitado usted una beca de carácter general del Ministerio de Educación para este
curso 2012-13? (esto no influirá en su selección como becario Erasmus, pero si es seleccionado
necesitaremos esta información para gestionar las ayudas complementarias del Ministerio de Educación a
estudiantes Erasmus):
DATOS ACADÉMICOS
Especialidad y curso:
Profesor de la especialidad:
Nivel de idiomas (para cada apartado señalar Alto, Medio o Bajo)
Idioma 1:
Hablado:
Escrito:
Leído:
Idioma 2:
Hablado:
Escrito:
Leído:
Idioma 3:
Hablado:
Escrito:
Leído:
Deseo realizar prueba escrita de los idiomas (máx. 2): ________________________
Deseo ser eximido de realizar la prueba de _______________ (idioma). Razón:
□ Aporto copia del certificado ______________, obtenido en _____________ (fecha).
□ Realicé la prueba en la convocatoria 2012-13 y deseo que se utilice la nota que obtuve entonces.
DATOS SOBRE LA MOVILIDAD
Asignaturas a cursar en 2013-2014 (necesario para la elaboración del Learning
Agreement) (sólo para solicitudes de movilidad para estudios)
1. Obligatorias (consignar sólo nombre de las asignaturas):
2. Optativas (indicar sólo número de ECTS de optativas):
Los alumnos que tengan cuenta en CajaAstur podrán recibir la cuantía de la ayuda directamente en su
cuenta corriente. Los alumnos que no la posean la recibirán mediante talón bancario nominativo (que
deberá ser recogido en la Oficina de Relaciones Internacionales).
1
1
Programa presentado en la prueba (autor, obra, movimientos y duración aproximada):
Centros solicitados por orden de preferencia indicando el tiempo de movilidad deseado y
el período concreto (ej. Royal Nothern College of Manchester, 6 meses, 01/09/11 a
01/03/12) (sólo para solicitudes de movilidad para estudios)
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
¿Estarías dispuesta a realizar una estancia Erasmus sin ayuda económica (Sí / No)? (esto no
influirá en su selección como becario Erasmus):
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal se le informa de que los datos personales aportados en la solicitud y en la
documentación que en su caso se acompañe, se incorporan en el fichero “Alumnos/as Conservatorio
Superior de Música Eduardo Martínez Torner, debidamente inscrito en el Registro General de Protección
de Datos y serán tratados como responsable del fichero por el Conservatorio Superior de Música
“Eduardo Martínez Torner” con sede en Corrada del Obispo, s/n, 33003, Oviedo, con la finalidad de
gestionar su solicitud. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante
el Conservatorio Superior de Música “Eduardo Martínez Torner” con sede en Corrada del Obispo, s/n,
33003, Oviedo, Teléfono 985217556 Fax: 985203720.
El abajo firmante declara que los datos consignados en esta solicitud y todos los
documentos que la acompañan son ciertos y queda enterado de que de la falsedad de
alguno de los datos derivarán las responsabilidades previstas por las faltas graves, de
acuerdo con la legislación vigente en disciplina académica. Asimismo, de conformidad
con el artículo 34.e) Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, por la presente AUTORIZO al Conservatorio Superior de Música “Eduardo
Martínez Torner” a ceder mis datos personales y académicos que figuren en este fichero y sean
necesarios para la tramitación y control de la movilidad, al centro de acogida y a las
instituciones nacionales e internacionales europeas, públicas y privadas que formen parte del
Convenio de Movilidad “Erasmus”.
En Oviedo, a ___ de ______________ de 20__.
Fdo.:
2
Del 19 de noviembre de 2012 al 18 de
enero de 2013.
Secretaría del Centro (consultad el
Lugar de presentación
horario de apertura)
Inglés: Lunes, 21 de enero de 2013,
Prueba de Idioma (Obligatoria salvo que se 12:00 horas. Aula de Informática
presente certificado justificante de nivel de Francés, Italiano y Alemán: Lunes, 28 de
idioma)
enero de 2013, 12:00 horas, Aula de
Informática
Plazo de Solicitud
Documentación:
Expediente académico o certificado de la Prueba de Acceso a estudios de Grado.
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o equivalente.
Currículum vitae.
Carta de motivación.
Declaración de no haber recibido Ayuda PAP/Erasmus con anterioridad.
Archivo Excel (enviar por e-mail)
Student application form debidamente firmado
1 foto tamaño carnet (también por e-mail)
Certificado(s) de conocimiento de idiomas (opcional)
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Documentación adicional para alumnos que solicitan movilidad con fines de estudios:
Grabación
Enviar por e-mail: 1 Learning Agreement por cada centro solicitado.
1 carpeta por cada centro solicitado (ver lo que debe contener en bases de convocatoria)
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Documentación adicional para alumnos que solicitan prácticas:
Carta de compromiso de un profesor del centro perteneciente al Departamento Didáctico de la
especialidad correspondiente, que se responsabilice de la tutoría y seguimiento de las prácticas
Erasmus.
Carta de aceptación o Acuerdo de Formación firmado por la empresa (opcional).


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