Formulario Q 101

Fecha: <<dd/mm/aaaa>>
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101
Solicitud de inscripción en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados
Nro. <<Nro. de Solicitud>>
Estado: <<Estado de la solicitud>>
Esta Solicitud deberá ser presentada físicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdicción, debidamente firmada
y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deberá adjuntar la documentación sustentatoria correspondiente.
Yo <<Nombre y Apellidos del generador de la solicitud>> con tipo de documento identidad <<Tipo de Documento de
Identidad>> N° <<Nro. de Documento de identidad>>, <<Tipo de Persona>> con número de RUC <<Nro. de RUC>>, he generado
la Solicitud N° <<Nro. de La Solicitud>> para solicitar la inscripción en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.
Asimismo señalo que la información que se presenta a continuación es verdadera y tiene carácter de Declaración Jurada :
1. Datos del Solicitante
1.1 Información General del RUC
Número de RUC
:
<<Nro. de RUC>>
Tipo de Contribuyente
:
<<Tipo de Contribuyente>>
Dirección de Domicilio
:
Fiscal
<< Domicilio Fiscal>>
Condición de
:
Contribuyente
<<Condición del Contribuyente>>
Fecha de Inscripción
:
RRPP
<<dd/mm/aaaa>>
Apellidos y Nombres o Razón
Social
: << Apellidos y Nombres o
Razón Social>>
Estado del Contribuyente
: <<Estado del
Contribuyente>>
Nro. de Partida
Registral
: <<Nro. de partida registral>>
1.2 Información de Representantes Legales y Directores
1.2.1 Representantes Legales
Tipo de
Documento
Nro. Documento
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
Cargo
Fecha
Desde
¿Tiene o ha tenido
condena firme por tráfico
ilícito de drogas o delitos
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<Apellidos y <<dd/mm/aaaa>>
Nombres>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vínculo
<<dd/mm/aaaa>>
¿Tiene
o
ha
tenido
condena firme por tráfico
ilícito de drogas o delitos
conexos?
Fecha
Desde
<<Vínculo>> <<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
1.3 Medios de contacto
Número de Teléfono1
Número de Teléfono2
Número de Fax
Correo Electrónico
<<Código de Provincia>> <<Teléfono>>
<<Código de Provincia>> <<Teléfono>>
<<Código de Provincia>>
-<<Teléfono>>
<[email protected]>>
2. Actividades que realizará con Insumos Químicos, Productos y Subproductos
o derivados fiscalizados
Código de Actividad
Nombre de Actividad
<<Código de Actividad>>
<<Nombre de la actividad>>
3. Información del Responsable Técnico
Tipo de Documento
Número de documento
Apellidos y Nombre
Profesión
Cargo
Tipo de Relación con la Empresa
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito
de drogas o delitos conexos?
: <<Tipo de documento>>
: <<Numero de documento>>
: <<Apellidos y Nombres>>
: <<Profesión>>
: <<Cargo del Responsable técnico>>
: <<Tipo de Relación con la empresa>>
: <Si/No>>
4. Relación de Establecimientos donde realizará actividades con Insumos
Químicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Condición Legal del Zona de Régimen
Establecimiento
Especial
Código de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento –
Provincia - Distrito >>
<<Dirección del
establecimiento >>
<<Condición Legal>> <<Opción Zona>>
Establecimiento N° <<Correlativo Según Lista de establecimientos que seleccionó>>
Código
Dirección
Ubigeo
Condición legal del
Establecimiento
: <<Código de Establecimiento>>
: <<Dirección del establecimiento >>
: <<Departamento – Provincia - Distrito >>
: <<Condición legal del establecimiento>>
Documento de Funcionamiento
Número de Licencia municipal
: <<Número de licencia de municipal>>
Actividades por Establecimiento
Código de Actividad
Nombre de Actividad
<<Código de Actividad>>
<<Nombre de la actividad>>
Datos del Responsable de Establecimiento
Tipo de Documento
Número de documento
Apellidos y Nombre
Profesión
Cargo
Tipo de Relación con la Empresa
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito
de drogas o delitos conexos?
: <<Tipo de documento>>
: <<Numero de documento>>
: <<Apellidos y Nombres>>
: <<Profesión>>
: <<Cargo del Responsable técnico>>
: <<Tipo de Relación con la empresa>>
: <Si/No>>
5. Requerimientos de Insumos Químicos, Productos y Subproductos o
derivados fiscalizados
5.1 Insumos y Productos
Cabecera
Código insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Código
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Códig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solución
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Código
>> <<Descrip
ción>>
<<Có
digo
BF>>
<<De
scripc
ión>>
<<Código
>> <<Descrip
ción>>
<<Código
>> <<Descrip
ción>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
ción
mínima
(%)
Concentra
ción
máxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tración
Min I>>
<<Concen
tración
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Código insumo generado
Nro. de Orden
<<Código
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Código de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentración mínima
(%)
Concentración máxima
(%)
<<Código
BF>>
<<Descripción>
>
<<Concentración Min
D>>
<<Concentración Max
D>>
5.2 Coeficiente Insumo Producto
Cabecera
Código insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto
Unidad de medida del
producto
Nombre comercial del producto
Detalle
Código
insumo
generado
<<Código
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 – No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Código insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Código
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Código
de la
Presenta
ción
Código
de la
Presenta
ción
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Físic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Física
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domést
ico
5.4 Insumos y Productos en Zona Geográfica bajo Régimen Especial
Código del
establecimiento en
zona geográfica bajo
régimen especial
Ubigeo
Código del Insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del
Producto
Cantidad Solicitada por autorizar
en zona geográfica bajo régimen
especial
6. Información de Conductores y Vehículos
6.1 Conductores
Nro.
Número de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N° de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>
¿Tiene o ha tenido condena firme por
tráfico ilícito de drogas o delitos conexos
<Si/No>>
6.2 Vehículos
Nro.
Tipo de
Vía de
Transport
e
<<Código
>> -<<Vía
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Año de
Fabricac
ión
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
útil
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Año
de
fab.>>
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N°
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
útil>>
<<Pe
so
Bruto
>>
6.3 Registro del MTC
Nro. de Registro de MTC: <<Nro. de Registro MTC>>
_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
Nombres y Apellidos:
Documento (tipo y número):
______________________
Huella
Nro. de
Constancia
de
inscripción
del vehículo
o Certificado
de
Habilitación
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>