Solicitud de Inscripción Nacional de Establecimientos

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Solicitud de Inscripción Nacional de Establecimientos
Anexo IV
MINISTERIO
DE SALUD
SOLICITUD DE INSCRIPCION NACIONAL DE
ESTABLECIMIENTO DOMISANITARIO
INDICE DE LA PRESENTACION
DATOS A COMPLETAR EN EL FORMULARIO
Pagina
1. DATOS DEL SOLICITANTE
2. DIRECCION TECNICA
3. REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO
4. CLAVE DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA
5. INSCRIPCION EN A.N.A
6. DATOS DE LA PLANTAS DE PRODUCCION
7. LISTADO DE PRODUCTOS
8. LISTADO DE MATERIAS PRIMAS
9. COPIA LEGALIZADA DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
DEL PROPIETARIO/S, REPRESENTANTE LEGAL Y DIRECTOR
TECNICO (de corresponder)
10. TITULO DEL DIRECTOR TECNICO (de corresponder). En caso
de ser farmacéutico presentar certificado de libre regencia
11. COPIA LEGALIZADA DEL C.U.I.T.
12. PLANOS DEL ESTABLECIMIENTO (VISTA Y CORTE)
13. COPIA LEGALIZADA DE LA INSCRIPCION EN ADUANA (Para
importador/exportador)
14. COPIA LEGALIZADA DEL ESTATUTO O CONTRATO SOCIAL
(según corresponda). EN CASO DE SER UNIPERSONAL PRESENTAR CERTIFICADO DE DOMICILIO EMITIDO POR POLICIA
15. COPIA LEGALIZADA DE LA HABILITACION MUNICIPAL PARA
CADA LOCAL.
16.COPIA LEGALIZADA DEL CONTRATO ESTABLECIDO CON
LOS TITULARES DE DEPOSITOS (de corresponder)
17. DECLARACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS
MINIMOS DE BPFy C (Resolución 708/98)
18. ACREDITACION DE PERSONERIA DEL REPRESENTANTE
LEGAL O APODERADO
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Anexo IV
MINISTERIO
DE SALUD
SOLICITUD DE INSCRIPCION NACIONAL DE
ESTABLECIMIENTO DOMISANITARIO
1. Identificación del solicitante
1.1 Caracter
Elaborador
Importador
Fraccionador
Exportador
Otro/s:
1.2 Nombre o Razón Social:
1.3 Domicilio legal:
C.P:
T.E:
FAX:
Domicilio Comercial:
C.P:
T.E:
FAX:
Domicilio del depósito:
C.P:
T.E:
FAX:
Domicilio del establecimiento elaborador:
C.P:
T.E:
FAX:
DÉSE A LA TOTALIDAD DE LOS DATOS VOLCADOS EN
ESTE FORMULARIO CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.
Firma del Director Técnico/
Profesional responsable
(de ser exigible)
Firma y aclaración
Titular, Representante Legal
o Apoderado
2
Anexo IV
SOLICITUD DE INSCRIPCION NACIONAL DE
ESTABLECIMIENTO DOMISANITARIO
MINISTERIO
DE SALUD
2. DIRECTOR TECNICO O PROFESIONAL RESPONSABLE
2.1. Nombre:
2.2 Doc. Ident:
2.3 Nº matricula:
2.4 Título habilitante:
3. REPRESENTANTE LEGAL Y/O APODERADO
3.1 Nombre:
3.2 Domicilio:
CP:
T.E:
FAX.:
3.3 Doc. Ident:
4. NUMERO DE CUIT:
5. NUMERO DE INSCRIPCION EN ADUANA:
6.DATOS DE LAS PLANTAS DE PRODUCCION
6.1. Nombre:
6.2. Domicilio:
C.P.:
T.E:
FAX:
DÉSE A LA TOTALIDAD DE LOS DATOS VOLCADOS EN
ESTE FORMULARIO CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.
Firma del Director Técnico/
Profesional responsable
(de ser exigible)
Firma y aclaración
Titular, Representante Legal
o Apoderado
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MINISTERIO
DE SALUD
SOLICITUD DE INSCRIPCION NACIONAL DE
ESTABLECIMENTO DOMISANITARIO
6.3 Profesional responsable:
6.3.1 Documento de Identidad:
6.3.2 Título Habilitante:
6.4 Depósito
Superficie:
m2
7. Domicilio:
C.P:
T.E:
FAX.:
8. LISTADO DE PRODUCTOS DE USO DOMESTICO
FORMA FISICA DE
PRESENTACION
TIPO DE PRODUCTO
Aromatizantes
Detergentes
Productos para acondicionado de ropa
Limpiadores
Sanitizantes/Desodorizantes
Desinfectantes
Insecticidas
Raticidas
Filtros de agua
Desinfectantes de aguas/piscinas
Productos a base de bacterias
Floculantes/Coagulantes para aguas
Otro/s:
DÉSE A LA TOTALIDAD DE LOS DATOS VOLCADOS EN
ESTE FORMULARIO CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.
Firma del Director Técnico/
Profesional responsable
(de ser exigible)
Firma y aclaración
Titular, Representante Legal
o Apoderado
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SOLICITUD DE INSCRIPCION NACIONAL DE
ESTABLECIMIENTO DOMISANITARIO
9 LISTADO DE MATERIAS PRIMAS POR FAMILIA UTILIZADOS EN LA
ELABORACION DEL PRODUCTO
FAMILIA
TENSIOACTIVOS
SOLVENTES
PIRETRINAS
PIRETROIDES
ORGANOFOSFORADOS
CARBAMATOS
SUPERWARFARINICOS
ANTIOXIDANTES
BASES ORGANICAS E
INORGANICAS
ACIDOS ORGANICOS E
INORGANICOS
ALDEHIDOS
FENOLES
CLORUROS DE AMONIO
CUATERNARIO
COMPUESTOS LIBERADORES
DE CLORO
YODO Y SUS DERIVADOS
SALES INORGANICAS
FORMA DE PRESENTACION
Otro/s:
DÉSE A LA TOTALIDAD DE LOS DATOS VOLCADOS EN
ESTE FORMULARIO CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.
Firma del Director Técnico/
Profesional responsable
(de ser exigible)
Firma y aclaración
Titular, Representante Legal
o Apoderado
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