John Jay Shannon, MD Lynda Brodsky

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John Jay Shannon, MD Lynda Brodsky
Cook County Health & Hospitals System
Research Affairs
627 S. Wood St, Rm 218
Chicago, IL 60612
(312) 864-0716
John Jay Shannon, MD
Chief Executive Officer
Lynda Brodsky
Director, Research Affairs
ESTE ES UN DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO ESCRITO DE FORMA CORTA
PARA PARTICIPANTES DE LA INVESTIGATCIÓN QUE HABLAN ESPAÑOL
THIS IS A SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT FOR RESEARCH
PARTICIAPNTS WHO SPEAK SPANISH
ESTE DOCUMENTO DEBE SER ESCRITO EN UNA IDIOMA COMPRENSIBLE
PARA EL PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACIÓN
THIS DOCUMENT MUST BE WRITTEN IN A LANGUAGE
UNDERSTANDABLE TO THE RESEARCH PARTICIPANT
Se le está pidiendo que participe en un estudio de investigación. El nombre del estudio es:
You are being asked to participate in a research study. The name of the study is:
___________________________________________________________________________
Antes de que usted dé su consentimiento, el
investigador debe informarle acerca de (I) el
propósito, los procedimientos, y la duración de
la investigación; (II) cualquier procedimiento
que sea experimental; (III) cualquier riesgo,
molestias y beneficios de la investigación; (IV)
cualquier
procedimiento
o
tratamiento
alternativos potenciales; y (V) como se
mantendrá la confidencialidad.
Before you agree, the investigator must tell you
about (I) the purpose, procedures, duration of
the research; (II) any experimental procedures;
(III) any foreseeable risks, discomforts, and
benefits of research; (IV) any potential
alternative procedures or treatments; and (V)
how confidentiality will be maintained.
El investigador también debe informarle acerca
de (I) cualquier compensación o tratamiento
médico disponibles en caso de que ocurra daño;
(II) la posibilidad de riesgos imprevisibles; (III)
las circunstancias en las cuales el investigador
puede parar su participación; (IV) cualquier
costo adicional para usted;
The investigator must also tell you about (I)
any available compensation or medical
treatment if injury occurs; (II) the possibility of
unforeseeable risks; (III) circumstances when
the investigator may halt your participation;
(IV) and added costs to you;
(V) qué pasará si usted decide parar su
participación; (VI) cuando será usted
informado sobre nuevos hallazgos que puedan
afectar su deseo de participar; y (VII) cuantas
personas participarán en la investigación.
(V) what happens if you decide to stop
participating; (VI) when you will be told about
new findings which may affect your
willingness to participate; and (VII) how many
people will be in the study.
Si usted acepta participar, usted debe recibir
una copia de este documento con todas las
firmas y un resumen escrito de la investigación.
If you agree to participate, you must be given a
signed copy of this document and a written
summary of the research.
Usted puede ponerse en contacto con (nombre
de investigador) ________________________
al (número de teléfono) ___________________
en cualquier momento que usted tenga
preguntas acercan de la investigación.
You may contact (name of investigator)
______________________________ at (phone
number) _______________________ any time
you have questions about the research.
Usted puede ponerse en contacto con (nombre)
____________________________ a (número
de teléfono) ______________________ si tiene
preguntas acerca de sus derechos como
participante de la investigación o qué hacer si
sufre un daño.
You may contact (name) __________________
_______________________ at (phone number)
_______________ if you have questions about
your rights as a research participant or what to
do if you are injured.
Usted puede ponerse en contacto con el Comité
de Revisión Institucional del Sistema de los
Hospitales de Salud del Condado de Cook (a
(312) 864-4821, durante horas laborales) si
usted tiene preguntas acerca de sus derechos
como participante de la investigación.
You can contact the Cook County Health and
Hospitals System Institutional Review Board
(at (312) 864-4821, during working hours) if
you have questions about your rights as a
research participant.
Su participación en esta investigación es
voluntaria y usted no será penalizado o perderá
los beneficios si usted niega a participar o
decide parar.
Your participation in this research is voluntary,
and you will not be penalized or lose benefits if
you refuse to participate or decide to stop.
Su firma en este documento significa que la
investigación, incluyendo la información antes
citada, ha sido explicada a usted oralmente y
que ha acepto participar voluntariamente.
Signing this document means that the research
study, including the above information, has
been explained to you orally and that you
voluntarily agree to participate.
________________________________
______________________________
__________
Nombre del participante de la Investigación
(Name of research participant)
Firma del participante de la investigación
(Signature of research participant)
Fecha (Date)
________________________________
_______________________________
__________
Nombre del traductor (Name of translator)
Firma del traductor (Signature of translator)
Fecha (Date)

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