ingreso total - Light of the World Clinic

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ingreso total - Light of the World Clinic
VOLUNTEER HEALTH CARE PROVIDER PROGRAM - FINANCIAL ELIGIBILITY FORM
Luz Del Mundo – Light of the World Clinic, Inc.
806 E. Prospect Rd., Oakland Park, FL 33334
Phone: 954-563-9876 Fax: 954-563-3670
Caja 1
Fecha de hoy: _____________________________
Referido Por: ______________________________
Usted tiene seguro medico o dental?
Aplicación para:  Individual
SI _______ NO _________
 Familia de______ personas
Indique si recibe beneficios de:
 Nueva Aplicación  Renovación de Aplicación
 Medicaid
 Medicare
 Medical Disability
 Workmans Compensation
 Kidcare _________________  Otra clínica/oficina _______________________
Nombre
__________________
(Apellido)
________________
(Nombre)
Dirección:
_______________
(Calle)
(Ciudad/Estado)
(Código Postal)
Fecha de Nacimiento___________________Seguro Social o TIN #:
Raza:
Blanco
Negro
Asiático
Indio Americano
____________ Sexo: Hombre / Mujer
Hawaiano Etnicidad:
Hispano
Otro:________________
(Por favor marque su raza y etnicidad)
Teléfono: (_____)____________________(______)____________________Email:_________________________________
(Casa)
Status Civil:  Soltero
(Celular)
_Casado
_Separado
_Divorciado
_Viudo
_Unión Libre (Por favor marque su status civil)
Contacto de Emergencia:____________________________________________________(______)___________________
(Nombre y apellido)
Caja 2
Cuantos en
la familia?
Adultos _____
Miembros de la Familia
Menores de 18 anos _____
Fecha
nacimiento
(Teléfono)
18-21--Estudiante _____ Unborn ______ TOTAL _______
EMPLEADOR
INGRESO
MENSUAL (BRUTO)
INGRESO MENSUAL
DE OTRO LUGAR
$
$
Esposa
$
$
Nino
$
$
Nino
$
$
Nino
$
$
$
$
INGRESO TOTAL DE
FAMILIA
TRABAJO + OTRO =
INGRESO TOTAL
FAMILIAR
$___________________
Usted
________________________
Dirección:________________
_______________________
Occupation:______________
INGRESO TOTAL
USE CURRENT YEAR FEDERAL POVERTY GUIDELINES FOR INCOME DETERMINATION
Caja 3 Por la presente certifico que, conforme a mi mejor saber y entender, la información que estoy proporcionado de mi situación
financiera es verdadera y correcta. Entiendo que la información proporcionada está sujeta a verificación por el Departamento de
Salud. Entiendo que antes de mi próxima visita, tengo la responsabilidad de informar al Departamento de Salud de cualquier
cambio en mi estado civil y financiero y/o en el estatus de mi seguro medico. Reconozco haber recibido EL Aviso Sobre Normas de
Privacidad del Departamento de Salud.
X___________________________________________
_________________________________________________________
Firma del Paciente / Padre(s) o Custodio
DEPARTMENT OF HEALTH VOLUNTEER OR STAFF
DATE
6/23/10
(VALID FOR ONE YEAR) Expiration date: ________________________________________
Original – Bay CHD
Yellow copy - patient file
El aplicante debe presentar COPIAS de los
siguientes requisitos, los cuales serán
estudiados por la clínica para su aprobación.
 COPIA de 2 formas de identificación para cada persona que está sometiendo aplicación.
 Prueba de vivienda o residencia:

COPIA del contrato de alquiler con copia de los 3 últimos recibos de pago de renta.

COPIA de la hipoteca con copia de los últimos 3 recibos.

Si no tiene contrato de alquiler o propiedad - puede someter una carta notariada (ORIGINAL )
por el dueño del hogar describiendo los detalles de su contrato.
 La carta tiene que incluir:

cuanto pagan mensual

la dirección completa

si incluye luz/teléfono

fecha cuando se termina el contrato.
 Prueba de ingreso:

COPIA de los 3 últimos desprendibles del cheque de pago para todos los adultos en la familia.

Si le pagan en efectivo o trabaja por sí mismo, necesita una carta notariada (ORIGINAL)
verificando empleo.

Si la persona no trabaja, también necesita una carta notariada (ORIGINAL) donde declara que no
trabaja y no tiene ingreso.
 COPIAS de los últimos recibos de luz y teléfono.
 COPIA de la declaración de impuestos más reciente.
 COPIA de la registración de todos los vehículos.
BOX 4 BUDGET COMPUTATION (To be completed by clinic staff if family income is above federal poverty level.)
Step 1.
Total “GROSS MONTHLY EARNED INCOME” (before deductions) for family unit (Wages, Salary, Tips). (1) $ ____
(Above)
Step 2.
Subtract $90 for EACH employed member of the family unit.
(2) $ _____
(Minus)
(3) $ _____
(Total)
(4) $ ____
(Minus)
Step 3.
Subtract childcare PAID each month (up to $175 per child age 2 and older;
up to $200 per child under age 2).
TOTAL NET EARNED INCOME
(5) $ _________(Total)
Total “GROSS MONTHLY UNEARNED INCOME“ for the family unit (VA, SSA, Unemployment
Compensation, Child Support) (DO NOT INCLUDE TANF OR SSI PAYMENTS).
(6) $ _____
(Above)
Step 5.
Subtract up to $50 per month of total child support received.
(7) $ _____
(Minus)
TOTAL NET UNEARNED INCOME
Add Total Net Earned Income and Total Net Unearned Income.
ADJUSTED TOTAL NET INCOME FOR FAMILY UNIT
(8) $ _____
(Total)
Step 6.
(9) $
(Total)
Step 4.
Original – Bay CHD
__
Yellow copy - patient file

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