Formato de canalizacion PSICOLOGICA[1].

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE TEPIC
SUBDIRECCIÓN ACADEMICA
DEPARTAMENTO DE DESARROLLO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE TUTORÍAS
Formato de canalización a atención psicológica
Fecha:
Nombre del alumno:
Nombre del tutor:
Carrera:
Semestre:
Motivo de canalización
)
Cambios súbitos de estado de animo
)
Excitación o alteración psicomotriz
Irritabilidad constante sin motivo
( )
aparente
( )
Consumo de drogas
( )
Dificultades severas de aprendizaje
Tristeza profunda o constante (
Angustia
(
(
(
)
)
Ansiedad
(
)
(
(
)
)
(
)
Desesperación constante
Llanto súbito o continuo
Cambios bruscos de
conducta
(
)
Auto agresiones
Otros :
Desarrollo del problema
(Si conoce la situación de origen, descríbala brevemente)
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Firma del tutor
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Coordinador de tutorías del área