begues 5-6-7 de septiembre 03

ENCUENTRO JÓVENES- 7, 8 Y 9 DE OCTUBRE DEL 2016.
NOMBRE del menor, .........................................................................................................
APELLIDOS.......................................................................................................................
FECHA NACIMIENTO......................................................................................................
DIRECCIÓN......................................................................................................................
LOCALIDAD.........................................................................C.P.......................................
TELÉFONO..................................................MÓVIL.........................................................
CORREO ELECTRÓNICO................................................................................................
 todos los datos son de obligada cumplimentación
YO ......................................................................................................................................
CON DNI/PASAPORTE .................................................... COMO RESPONSABLE
LEGAL DEL MENOR ......................................................................................................
LE AUTORIZO A PARTICIPAR EN LA ACTIVIDAD QUE TENDRA LUGAR EL
7,8 Y 9 OCTUBRE DE 2016 ORGANIZADA POR FUNDACIÓN LUCIA Y
EXONERO A LA ORGANIZACION Y A TODOS SUS COMPONENTES DE TODA
RESPONSABILIDAD ANTE CUALQUIER IMPREVISTO O ACCIDENTE QUE
PUDIERA OCURRIR DURANTE LA CITADA ACTIVIDAD.
Firma:
BARCELONA 7,8 y 9 de Octubre del 2016
De conformidad con lo dispuesto en los Artículos 5 y 7 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de
Carácter Personal, L.O.P.D. 15/99, le informamos que los datos que voluntariamente nos facilite, tanto
relativos a su persona como al menor a su cargo, y a cuya recogida y tratamiento nos autoriza
expresamente, se incorporarán a los ficheros titularidad de FUNDACIÓN LUCÍA PARA EL SIDA
PEDIÁTRICO (FLUSIP) con la estricta finalidad de gestionar su relación con la Fundación y actividades.
En caso de asistir a las colonias o actividades que impliquen una estancia fuera de su domicilio, nos
autoriza a administrar al menor a su cargo (hijo y/o tutelado) la medicación recetada por su médico, así
como, en caso de urgencia y que no haya sido posible contactar con Ud, a adoptar todas las medidas
necesarias para salvaguardar la salud del menor.
Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrá dirigirse adjuntando una
fotocopia del DNI, a FUNDACIÓN LUCÍA PARA EL SIDA PEDIÁTRICO (FLUSIP) C/ Gomis 26
Entlo B CP 08023 Barcelona.