Formato único e individual de inscripción para certificación
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Formato único e individual de inscripción para certificación
FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA CERTIFICACION COMO CONSEJERO EN ABUSO DE DROGAS CONVENIO OEA-CIDAD/FLACT FECHA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS: DIA MES AÑO FECHA DE EVALUACION: DIA MES AÑO PUNTO FOCAL QUE REVISA DOCUMENTACION: APELLIDOS Y NOMBRE ASPIRANTE A CONSEJERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: TITULO PROFESIONAL/TECNICO NUMERO TARJETA PROFESIONAL –(Profesionales Medicina, Psicologia, Trabajo Social, Terapia Ocupacional) CORREO ELECTRONICO PERSONAL Expedida por: Año: CELULAR PERSONAL: NOMBRE ENTIDAD DONDE LABORA ACTUALMENTE (debe estar inscrita o afiliada a la FECCOT) NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE LO PRESENTA PARA CERTIFICARSE COMO CONSEJERO (en caso de no estar actualmente en un programa de Comunidad Terapéutica) (debe estar inscrita o afiliada a la FECCOT) NOMBRE JEFE INMEDIATO o DE QUIEN LO PRESENTA ANTE COMITÉ DE CERTIFICACION DE LA FECCOT CELULAR JEFE INMEDIATO o DE ENTIDAD QUE LO PRESENTA ANTE LA FECCOT: CORREO ELECTRONICO JEFE INMEDIATO: / o DE ENTIDAD QUE LO PRESENTA ANTE LA FECCOT: NIVEL AL QUE ASPIRA COMO CONSEJERO (tener claridad en requisitos de cada nivel) REASIGNACION DE NIVEL por favor colocar numero de diploma anterior donde se le asigno nivel PAGO 50 DOLARES NIVEL 1 PAGO 100 DOLARES NIVEL 2 Y 3 ** este costo cubre estudio de hoja de vida y REALIZACION DE CERTIFICADO SEGÚN NIVEL AL QUE CUMPLE. Debido al cambio de dólar, se exige pago únicamente en esa moneda, se envía al Comité de certificación debidamente señalados los billetes CERTIFICACIONES ACADEMICAS PAGO HECHO CON Billetes de 10 dólares Billetes 20 Dólares Billetes 50 Dólares Números de serie de billetes: Números de serie de billetes: Números de serie de billetes: AÑO FINALIZACION ENTIDAD QUE EMITE EL DIPLOMA ACTA DE GRADO NUMERO TITULO OTORGADO BACHILLERATO TECNICO PROFESIONAL POSGRADO EN ADICCIONES OTRO POSGRADO MAESTRIA **ENVIAR ESCANEADO DIPLOMA Y ACTA RESPECTIVA EN ESTE MISMO FORMULARIO FORMACION COMO CONSEJERO EN ABUSO DE DROGAS NIVEL REALIZADO NUMERO DE HORAS CERTIFICADAS EN EL DIPLOMA ENTIDAD RECONOCIDA POR LA FECCOT QUE REALIZA EL DIPLOMADO (FUNLAM, DIPLOMAS DAYTOP Y HOGARES CLARET únicamente) FECHA DE CERTIFICACION NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 CERTIFICACIONES LABORALES EN EL MODELO DE COMUNIDAD TERAPÉUTICA Y MODELOS AFINES ENTIDAD DONDE TRABAJO CON MODELO DE COMUNIDAD TERAPEUTICA CIUDAD NUMERO DE HORAS CERTIFICADAS CARGO DESEMPEÑADO (terapeuta, operador, coordinador de fase, Director, voluntario) FECHA DE CERTIFICACION TELÉFONO Y NOMBRE DE PERSONA A CONTACTAR DE LA ENTIDAD