Formato único e individual de inscripción para certificación

FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA CERTIFICACION COMO CONSEJERO EN ABUSO DE DROGAS
CONVENIO OEA-CIDAD/FLACT
FECHA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS:
DIA
MES
AÑO
FECHA DE EVALUACION:
DIA
MES
AÑO
PUNTO FOCAL QUE REVISA
DOCUMENTACION:
APELLIDOS Y NOMBRE ASPIRANTE A CONSEJERO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TITULO PROFESIONAL/TECNICO
NUMERO TARJETA PROFESIONAL –(Profesionales
Medicina, Psicologia, Trabajo Social, Terapia
Ocupacional)
CORREO ELECTRONICO PERSONAL
Expedida por:
Año:
CELULAR PERSONAL:
NOMBRE ENTIDAD DONDE LABORA
ACTUALMENTE (debe estar inscrita o afiliada a la
FECCOT)
NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE LO PRESENTA
PARA CERTIFICARSE COMO CONSEJERO (en caso
de no estar actualmente en un programa de
Comunidad Terapéutica) (debe estar inscrita o
afiliada a la FECCOT)
NOMBRE JEFE INMEDIATO o DE QUIEN LO
PRESENTA ANTE COMITÉ DE CERTIFICACION DE
LA FECCOT
CELULAR JEFE INMEDIATO o DE ENTIDAD QUE
LO PRESENTA ANTE LA FECCOT:
CORREO ELECTRONICO JEFE INMEDIATO: / o DE
ENTIDAD QUE LO PRESENTA ANTE LA FECCOT:
NIVEL AL QUE ASPIRA COMO CONSEJERO (tener
claridad en requisitos de cada nivel)
REASIGNACION DE NIVEL por favor colocar
numero de diploma anterior donde se le asigno
nivel
PAGO 50 DOLARES NIVEL 1
PAGO 100 DOLARES NIVEL 2 Y 3
** este costo cubre estudio de hoja de vida y
REALIZACION DE CERTIFICADO SEGÚN NIVEL AL
QUE CUMPLE.
Debido al cambio de dólar, se exige pago
únicamente en esa moneda, se envía al Comité
de certificación debidamente señalados los
billetes
CERTIFICACIONES ACADEMICAS
PAGO HECHO
CON
Billetes de
10 dólares
Billetes 20
Dólares
Billetes 50
Dólares
Números de serie de billetes:
Números de serie de billetes:
Números de serie de billetes:
AÑO
FINALIZACION
ENTIDAD QUE EMITE
EL DIPLOMA
ACTA DE GRADO
NUMERO
TITULO OTORGADO
BACHILLERATO
TECNICO
PROFESIONAL
POSGRADO EN ADICCIONES
OTRO POSGRADO
MAESTRIA
**ENVIAR ESCANEADO DIPLOMA Y ACTA RESPECTIVA EN ESTE MISMO FORMULARIO
FORMACION COMO CONSEJERO EN ABUSO DE DROGAS
NIVEL REALIZADO
NUMERO DE HORAS
CERTIFICADAS EN EL
DIPLOMA
ENTIDAD RECONOCIDA POR LA FECCOT QUE REALIZA EL
DIPLOMADO (FUNLAM, DIPLOMAS DAYTOP Y HOGARES
CLARET únicamente)
FECHA DE CERTIFICACION
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
CERTIFICACIONES LABORALES EN EL MODELO DE COMUNIDAD TERAPÉUTICA Y MODELOS AFINES
ENTIDAD DONDE TRABAJO CON
MODELO DE COMUNIDAD
TERAPEUTICA
CIUDAD
NUMERO DE HORAS
CERTIFICADAS
CARGO DESEMPEÑADO
(terapeuta, operador,
coordinador de fase,
Director, voluntario)
FECHA DE
CERTIFICACION
TELÉFONO Y NOMBRE DE
PERSONA A CONTACTAR DE
LA ENTIDAD