Solicitud: Colocación

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Solicitud: Colocación
APLICACIÓN DE LA COLOCACIÓN
COSTA RICA
EL SALVADOR
GUATEMALA
NICARAGUA
PANAMA
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INFORMACIÓN DEL SITIO
Fecha:
/
Latitud:
°
Identificación del Sitio de SBA:
/
'
Longitud: -
MSNM:
°
'
Nombre del Sitio de SBA:
Fuente de Coordenadas:
"
Ciudad:
Provincia:
INFORMACION DEL ARRENDADOR
Identificacion del Sitio:
Nombre del Sitio:
Nombre de la Compañia:
Representante de la Compañía:
(si es consultor)
Nombre del Contacto:
Direccion del Contacto:
Telefono del Contacto: (
Fax del Contacto: (
)
)
-
Correo Electrónico del Contacto:
@
.
INFORMACION DEL ARRENDADOR COPORATIVO/LEGAL
Nombre del Contacto:
Teléfono: (
)
-
(si es diferente)
Nombre de la Compañía como aparecerá en el Contrato:
Provincia de
Incoporacion:
Nombre Signatario:
Titulo del Signatario:
Direccion corporativa:
Direccion de Surcusal:
# de R.U.C. :
-
Direccion para las Copias:
Nombre/Teléfono/Dirección para Enviar los Contractos de
Arrendamientos
# de Originales
Requeridos
Instrucciones Especiales:
(si es diferente)
INFORMACION DE LA CONSTRUCCION
Nombre del Contacto:
Telefono: (
Fax: (
Correo Electronico:
Movil: (
)
)
-
)
@
Fecha Proyectada para la Instalación:
ARRENDATARIOS CONTACTOS DE EMERGENCIA DE 24 HORAS (NOC)
Nombre:
.
Telefono: (
)
-
/
/
ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO
ANTENA / MONTAJE / COAXIAL:
REQUISTOS DE ESPACIO DE TIERRA:
Cantidad:
Caseta o Losa del Arrendador requerida o espacio en la caseta del
SBA?
Tipo (panel, omni, receive, transmit, etc.):
Dimensiones Exactas:
x
Fabricante:
Tipo de Caseta / Losa:
/
Modelo:
Tamaño del Generador:
’
Dimension:
Peso:
” (pies)
ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO:
Libras.
Transmisor:
’
Altura en la Base de la Antena:
Cantidad:
Altura en la Línea Central de la Antena:
’
Altura en la Punta de la Antena:
’
Fabricante:
Modelo:
Inclinacion (Tilt):
Potencia de TX (Watts):
Azimut:
Modelo:
Montaje Modelo:
Montaje Peso:
x
/
Cantidad:
libras
Fabricante:
# de Lineas:
Modelo:
Tipo de Cable Coaxial:
Dimensiones:
Diámetro del Cable:
Peso:
ANTENA MICROONDA:
FRECUENCIAS:
Cantidad:
Transmisor (MHz):
Fabricante / Modelo:
/
Dimensiones / Peso:
/
Alturas de Montanje:
x
x
Libras
Receptor (MHz):
libras.
’
” (pies)
POTENCIA (WATTS):
ERP:
Azimut:
Potencia de Transmisor:
# de Lineas:
GENERADOR:
Tipo de Cable Coaxial:
Fabricante / Modelo:
/
Diámetro del Cable:
Tipo:
Diesel
GPS / TTA / TMA / RRU / RET:
Potencia:
Cantidad:
Dimensiones / Peso:
Localizacion de Montaje:
Tipo de Cable Coaxial:
Diámetro del Cable:
kw
Capacidad:
Galones
CONTRATISTA APROBADO POR SBA:
Yes
No
REQUISITOS ESPECIALES:
Tipo (GPS, MHA, RRU, etc.):
Fabricante/Modelo:
Propano
/
/
libras
’

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