child and adolescent needs and strengths (cans)

Transcripción

child and adolescent needs and strengths (cans)
MH Adult Uniform Assessment for Texas Resilience and Recovery
Last Name:
CMBHS Client Number:
Suffix:
zxasdflkj
Local Case Number:
First Name:
Component:
Middle Name:
Location:
Medicaid ID:
_ _ _ _ _ _ _ _ _
PSYCHIATRIC HOSPITALIZATION(S)
Assessment Type:
If
Crisis ☐
Number of hospitalizations in the past
180 days
Discharge,
Date:less than
_ _-_
NumberDischarge
of hospitalizations
or = to 30 days within past 2 years
0
1
Initial
☐
2
Update ☐
3+
Section 1: Adult Needs and Strengths Assessment (ANSA)
(Initial completed by LPHA or Provider QMHP; Update/Discharge completed
by Provider QMHP)
-
-
Section 3: Diagnosis-Specific Clinical Symptom Rating Scales
(Completed by Provider RN, LVN or QMHP staff)
Choose one algorithm and complete all items for that algorithm
A. Schizophrenia Algorithm (PSRS & BNSA)
Total Positive Symptom Rating Scale (PSRS)
(4-28)
Total Brief Negative Symptom Assessment (BNSA)
(4-24)
B. Bipolar Algorithm (PSRS &BNSA)
Total Brief Bipolar Disorder Symptom Scale (BDSS)
B. ANSA 18 or older (Complete and attach appropriate form)
(10-70)
C. Major Depression Algorithm (QIDS-SR or QIDS-C)
Total Quick Inventory of Depressive Symptomatology (0-27)
QIDS Version
1
= QIDS-SR (Self Report)
2
= QIDS-C (Clinician)
C. Calculated Level Of Care-Recommendation (LOC-R):
D.
Initial Non-Admission ☐

_-_ _ _ _ Reason 
For Discharge: ________________Referred To ___________
  
Action Type: Add: ___ Update/Modify: ___ Delete: ___
A. ANSA Assessment Date:
Discharge ☐
  
Provider Recommended Deviation (LOC-D):
E. TCOOMI Consumer ☐
D. Assessment Date:
F. Performed By:_____________________ Credentials:___________
-
-
Assessed by: __________________________ Credentials: _____________
G. Notes:_________________________________________________
Section 2: Authorized Level of Care (LOC-A)
(Completed by LMHA Utilization Management Staff)
Notes: ________________________________________________________
A.
A. Residence Type (Current) (Circle one)
1 = Independent/Dependent in Family Home/Supported Housing
2 = Group Home/Assisted Living/Treatment-Training-Rehab Center
3 = Nursing Home/Intermediate Care Facility (ICF)/Hospital
4 = Homeless (Literally/Marginally Homeless)
5 = Correctional Facility
6 = Foster Care
7 = Other
B. Paid Employment Type (Current) (Circle one)
1 = Independent/Competitive/Supported/Self-employment
2 = Transitional/Sheltered Employment
3 = Unemployed but wants or needs to work
4 = Not in the labor force (Complete Section C below.)
C. Main Reason for Being Out of the Labor Force
(Circle one only if Section B is 4 = Not in the labor force)
1 = Currently receives SSI/SSDI and can’t work
2 = Worries that working will affect SSI/SSDI or other benefits
3 = Doesn’t want or need to work
4 = Unable to find or keep a job
5 = Stay-at-home parent, homemaker, or full-time student
6 = Over 65 or retired
7 = Other
D. Number of Arrests in Last 30 days: 0-96 _____ 97, unknown ☐
E. Is there a child under 18 in the household? Y or N
Authorized Level of Care (LOC-A) (Circle the actual LOC - A)
0= Crisis Services
1M= Medication Management
1S= Skills Training
2= Counseling
3= Intensive Services
4= Assertive Community Treatment
5= Transitional Services
6= Consumer Refuses Services
8= Waiting for All Authorized Services
9= Priority Population or not eligible for Services
B. Reasons for Deviation from LOC-R
(If LOC-A is different from LOC – R, check appropriate reasons below*)
1.
Resource Limitations
☐
2.
Consumer Refused
☐
3.
Clinical Need
☐
4.
Continuity of Care
☐
5.
Other
☐
Comments:___________________________________________________
____________________________________________________________
*See help file for instances when a note for reason for deviation is required
A.
Authorization Date:
B.
C.
D.
Authorization End Date:
Subject to Medicaid Fair Hearing
☐
Authorized By:______________________ Credentials:______________
Notes:________________________________________________
E.
-
-
Section 4: Community Data (Completed by Provider QMHP staff)
F. Current or Highest Grade Level : ___________
G. Assessment Date:
-
-
Assessed by: _________________________ Credentials: ________________
Notes:
Form marked as
completed by: ___________________________________________________
Last Modified: 6/26/2017
NECESIDADES Y FORTALEZAS DE ADULTOS (ANSA)
EVALUACIÓN INTEGRAL DE TEXAS – 18 AÑOS DE EDAD
+
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Código de componente
Identificación (ID) del caso
COMPORTAMIENTOS DE RIESGO
0 = no hay evidencia
2 = reciente, tomar acción
1 = historial, vigilar/prevenir
3 = agudo, tomar acción inmediata
0
1


Riesgo de suicidio1
Peligro para las demás


personas 2


Automutilación


Otro daño a si mismo


Explotación


Apostar dinero


Agresión sexual 3


Comportamiento criminal 4
NECESIDADES DE SALÚD CONDUCTUAL
2
3
















0 = no hay evidencia
1 = historia, bajo el límite, vigilar/prevenir
2 = causando problemas, consistente con un trastorno diagnosticable
3 = causando problemas graves y peligrosos
Psicosis/Disturbio del
pensamiento
Cognición
Depresión
Ansiedad
Mania
Control de la Impulsividad
Problemas interpersonales
Comportamiento anti-social
Ajuste al trauma 5
Control del enojo
Uso de sustancias 6
Problemas con la alimentatión
0
1
2
3
















































Fecha
ID del proveedor
FORTALEZAS Y NECESIDADES DEL CUIDADOR/LA
FAMILA
 No aplica
0 = no hay evidencia
2 = necesidades moderadas
1 = necesidades mínimas
3 = necesidades graves
Salud Física/Emocionál
Participación en el tratamiento
Conocimiento
Recursos sociales y financieros
Estrés familiar
Seguridad
FORTALEZAS
0 = fundamental
2 = identificado
NA

Físico/Médico
Funcionamiento familiar
Empleo 8
Funcionamiento social
Recreación
Desarollo intelectual 9
Sexualidad
Habilidades de la vida
diaria
Estabilidad residencial
Legal
Dormir
Cuidado Personal
Tomar decisiones
Participación en su
recuperación
Transportación
7

2
3




























































2
3












0
1
2
3
















































1 = necesidades mínimas
3 = necesidades graves
FUNCIONAMIENTO EN LOS DOMINIOS DE LA VIDA
0 = no hay evidenciade problemas 1 = historial ,
lehttp://patriot.uthscsa.edu/cttesting/ve
2 = moderados
3 = graves
N/A
0
1
1






1 = útil
3 = aún no se identifica
Familia
Conexión social
Optimismo
Talentos/Intereses
Educativo
Voluntariado
Historial de empleo
Espiritual/Religioso
Conexión con la comunidad
Apoyos naturales
Resiliencia
Ingenio
CULTURA
0 = no hay evidencia
2 = necesidades moderadas
0






Lenguaje
Identidad
Rituales
Estrés cultural
0
1
2
3
















0
1
2
3+

 


 


 

1
3+
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
Número de hospitalizaciones en los
180 pasados días
Número de hospitlaizaciones por
menos de 30 días durante los pasados
dos años
Número de hospitalizaciones por más
de 30 días durante los pasados dos
años
HISTORIAL DE CRISIS
0
Número de episodios de crisis
psiquiátricas durante los pasados 90
días

2
 




Nota: Las puntuaciones sombreadas en la
página 1 requieren que se completen los
Módulos de Extensión correspondientes en la
página 2.
5. TRAUMA (Características de la experiencia
traumática: tipos de trauma)
1
vaya al módulo de Riesgo de
Suicidio
Vaya al módulo de Potencial de
Peligro
3
vaya al módulo de Agresión
Sexual
4
vaya al módulo de
Comportamiento Criminal
5
vaya al módulo de Trauma
6
vaya al módulo de Uso de
Sustancias
7
vaya al módulo de Físico/Médico
8
vaya al módulo de Empleo
9
vaya al módulo de Necesidades
del Desarollo
1. RIESGO DE SUICIDIO
Ideación
Intención
Planificación
Historial de intento
Historial de suicidio de
familia/amigos
0




1




2




3








2. POTENCIAL DE PELIGRO
Manejo de la frustración
Hostilidad
Pensamiento paranoico
Ganancias secundarias del
enojo
Pensamiento violento
Conciencia del potencial de
violencia
Respuesta a las consecuencias
Compromiso a autocontrolarse
Participación en el tratamiento
0
1
2
3




































Abuso sexual
Abuso físico
Abuso emocional
Trauma médico
Desastre natural
Testigo de violencia familiar
Testigo de violencia comunitaria
Testigo/víctima de actos criminales
Afectado por la guerra
Afectado por el terrorismo
Regulación del afecto
Pensamientos Intrusivos
Apego
Disociación
Relación
Fuerza física/amenaza
Planificación
Diferencia de edad
Tipo de acto sexual
Respuesta a la acusación






1






2






Gravedad del uso
Duración del uso
Etapa de recuperación
Influencias de los amigos/pares
Influencias Ambientales
Apoyo de Recuperación en la
Comunidad
0
Tiene Médico de Cuidado Primario






Enfermedades crónicas
Visitas médicas/sala de
emergencias
Recetas médicas
8. VOCACIÓN/CARRERA
Gravedad
Historial
Arrestos
Planificación
Seguridad comunitaria
Cumplimiento judicial
Influencia de los amigos/pares
Influencia del compartamiento
criminal de la familia inmediata
Influencia del ambiente
0
1
2
3




































2
3
























































0
1
2
3





















 

7. FÍSICO/MÉDICO
3
4. COMPORTAMIENTO CRIMINÁL
1
6. USO DE SUSTANCIAS
3. COMPORTAMIENTO SEXUALMENTE AGRESIVO
0
0


3


 

 

1
2
3


















0
1
2
O


 
 
 
0

Ambición vocacional

Horas en el empleo
 
Asistencia al trabajo
 
Desempeño en el trabajo
 
Relaciones en el trabajo

Habilidades vocacionales
9. NECESIDADES DEL DESAROLLO
Cognitivas
Comunicación
Desarollo
2
 
 


NA
1
3




Documentos relacionados