concepto número 4631 de 2006

Transcripción

concepto número 4631 de 2006
CONCEPTO NÚMERO 4631 DE 2006
(AGOSTO 8)
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
OFICINA ASESORA JURÍDICA Y DE APOYO LEGISLATIVO
SEÑOR
HUMERTO MIELES S.
CL. 37 N° 16-37 LOCAL 6
BUCARAMANGA - SANTANDER
ASUNTO: RAD. INT. JUR. 128887 DEL 27/07/06.
INQUIETUDES RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD.
Respetado señor Mieles:
Hemos recibido su comunicación por la cual formula una serie de interrogantes relacionados
con la prestación de servicios de salud. Al respecto, me permito señalar lo siguiente:
1. Frente a su primera inquietud y como respuesta a la misma, me permito anexarle un
pronunciamiento que sobre la posibilidad de constituir pólizas que aseguren enfermedades de
alto costo para la población no asegurada, emitiera esta oficina mediante oficio 16697 del 16 de
diciembre de 2004.
En cuanto a los servicios que no sean de alto costo para la población no asegurada, esta
oficina no considera viable la suscripción de pólizas o reaseguros, toda vez que dichos
servicios están sujetos a su prestación por parte del ente territorial y están debidamente
financiados, bien sea con recursos del Sistema General de Participaciones, rentas cedidas,
recursos que destine para ello el ente territorial, recursos que no se afectarían en su monto
debido a que estaríamos frente a un servicio de bajo costo que en nada afecta su financiación.
2. Respecto que las normas que reglamentan la unidad de pago por capitación, le informo que
esta se encuentra reglamentada en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993 y su valor,
actualmente se encuentra fijado para el régimen contributivo y subsidiado a través del Acuerdo
322 de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, acuerdo que se
le remite para su conocimiento y que puede ser ubicado en la página web
www.minproteccionsocial.gov.co.
3. En lo que hace alusión a su tercer interrogante y por requerirse de una respuesta técnica, le
remitimos su inquietud a la Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones a fin de
que dicha dependencia le aclare sí existe o no la reglamentación del parágrafo 1° del artículo
179 de la Ley 100 de 1993.
4. Frente a la pignoración de recursos de la UPC, debe señalarse que el artículo 48 de la
Constitución Política, señala que la seguridad social es un servicio público de carácter
obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control de Estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Ahora bien, en el inciso quinto de dicho artículo, se establece que no se podrán destinar ni
utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella.
Con respecto a lo anterior, la Corte Constitucional mediante Sentencia SU-480 de 1998,
determinó:
“Lo importante para el sistema es que los recursos lleguen y se destinen a la función propia de
la seguridad social. Recursos que tienen el carácter parafiscal.
“Como es sabido los recursos parafiscales “son recursos públicos que pertenecen al Estado,
aunque están destinados a favorecer solamente al grupo, gremio o sector que los tributa”, por
eso se invierten exclusivamente en beneficio de estos. Significa lo anterior que las cotizaciones
que hacen los usuarios al sistema de salud, al igual que como ya se dijo, toda clase de tarifas,
copagos, bonificaciones y similares y los aportes del presupuesto nacional son dineros públicos
que las EPS y el Fondo de Solidarida d y Garantía administran sin que en ningún instante se
confundan ni con el patrimonio de las EPS, ni con el presupuesto nacional o de entidades
territoriales, porque no dependen de circunstancias distintas a la atención del afiliado”.
Ahora bien, actualmente el artículo 91 de la Ley 715 de 2001, por la cual se dictan normas
orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288,
356 y 357 (A.L. 01/2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para
organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros, establece en su
contenido que los recursos del Sistema General de Participaciones no harán unidad de caja
con los demás recursos del presupuesto y su administración deberá realizarse en cuentas
separadas de los recursos de la entidad y por sectores, igualmente, por su destinación social
constitucional, no pueden ser sujetos de embargo, titularización u otra clase de disposición
financiera. Los rendimientos financieros del Sistema General de Participaciones que se
generen, una vez entregados a la entidad territorial, se invertirán en el mismo sector para el
cual fueron transferidos, tal y como lo establece el inciso 2° del artículo en mención.
De otra parte, y en concordancia con lo anteriormente citado, los recursos del régimen
subsidiado en salud, no podrán ser objeto de pignoración, titularización o cualquier otra clase
de disposición financiera, ni de embargo, tal y como lo describe el artículo 8° del Decreto 050
de 2003.
Así las cosas y de conformidad con lo expuesto anteriormente, esta oficina considera que los
recursos del Sistema General de Participaciones y de la Unidad de Pago por Capitación, UPC,
al tener una destinación específica, la entidad territorial, EPS, ARS o IPS no pueden disponer
de ellos como si fueren recursos propios modificando su destinación (pignorarlos, etc.), so pena
de que los funcionarios responsables se hagan acreedores a las sanciones señaladas en el
artículo 96 de la Ley 715 de 2001 y el artícul o 17 del Decreto-Ley 1281 de 2002.
Por otro lado y en lo que respecta a los copagos y cuotas moderadoras, debe señalarse que el
inciso 4° del artículo 13 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, prevé que estos valores pertenecen a la entidad promotora de salud, razón esta que nos
lleva a concluir que los recursos en comento por ser de propiedad de dichas instituciones y no
del sistema general de seguridad social en salud, pueden ser pignorados por parte de las
entidades promotoras de salud.
5. En cuanto a su quinta inquietud, debe indicarse que el literal d) del artículo 2° del Decreto
1485 de 1994, prevé como una de las responsabilidades de las EPS, el organizar y garantizar
la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de
obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por
capitación correspondientes Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios
de salud, directamente o a través de la con tratación con IPS y con profesionales de la salud.
En este orden de ideas y conforme lo prevé la normatividad citada anteriormente, es claro que
la relación que existe entre EPS e IPS es netamente contractual.
6. Frente a su sexto interrogante, debe precisarse que el término “Niveles de atención”, era
empleado antes de expedirse la Ley 100 de 1993, con el fin de determinar la responsabilidad
de los entes territoriales en la prestación del servicio de salud. No obstante y con la expedición
de la ley en comento, el término “Niveles de atención” se modificó por el de “Niveles de
complejidad”, el cual se encuentra reglado en los artículos 20 y 21 de la Resolución 5261 de
1994, los cuales establecen lo siguiente:
“ART. 20.—Para efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los diferentes
niveles de complejidad se establece:
Nivel I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la
salud no especializados.
Nivel Il. Médico general y/o personal paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de
personal o recursos especializados.
Nivel III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o personal
paramédico.
ART. 21.—Clasificación por niveles de complejidad para la atención médico quirúrgica: para
efectos de clasificación de los procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente
discriminación como parte del presente manual de actividades, intervenciones y
procedimientos, así:
Nivel I: Grupos 01, 02, 03,
Nivel II: Grupos 04, 05, 06, 07, 08,
Nivel III: Grupos 09 y siguientes,
Nivel IV. Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías catastróficas
descritas anteriormente”.
De otra forma y con lo previsto hoy en día en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad,
aspecto previsto en el Decreto 1011 y sus disposiciones reglamentarias, los niveles
corresponden a baja, mediana y alta complejidad, donde la baja complejidad abarca el nivel 1
de que trata el artículo 21 de la Resolución 5261 de 1994, la mediana complejidad comprende
los niveles II y III, entando (sic) que la alta complejidad cubre el nivel IV.
7. En lo que hace alusión a su séptimo interrogante y por requerirse de una respuesta técnica,
le remitimos su inquietud a la dirección general de salud pública a fin de que dicha
dependencia le aclare si existe o no el sistema centralizado de negociación de precios y
compras a que hace referencia el artículo 5° de la Ley 972 de 2005.
8. En cuanto a su octava inquietud, el parágrafo del artículo 31 del Decreto 1011 de 2006,
señala que para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención de salud incluye el concepto de auditoría médica a
que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o
sustituyan.
Así mismo, el artículo 33 del decreto en comento señala lo siguiente:
“ART. 33.—Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de auditoría
para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, el modelo que se aplique operará
en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos
en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de
calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.
2. Auditoría interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución,
por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la
institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe
realizar la auditoría interna.
3. Auditoria externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la
institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna
y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden. Las entidades que se
comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la
auditoría en el nivel de auditoría externa”.
De esta forma y conforme lo prevé el artículo citado anteriormente, es claro que la auditoría
médica hoy llamada auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud puede
ser interna o externa, situación que nos lleva a concluir que no hay disposición alguna que
contemple que las auditorías en comento solo pueden ser desarrolladas por agentes externos e
independientes de la EPS, ARS, IPS, etc.
9. Respecto de su octavo interrogante, me permito informarle que al manual tarifario adoptado
mediante el Decreto 2423 de 1996 y modificado en su artículo 1° por el Decreto 887 de 2001,
puede accederse a través de la siguiente página web www.minproteccionsocial.gov.co.
10. En cuanto a su décimo interrogante, consistente en que si es afirmativo o falso que el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud modificó la UPC para la población joven y
mayor de edad, me permito informarle que a la fecha ello no ha ocurrido, por tal razón, el valor
de la UPC continúa siendo el mismo establecido en el Acuerdo 322 de 2005 expedido por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
11. Frente a su último interrogante, debe indicarse que en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud se ha contemplado la posibilidad de que se presten beneficios adicionales al
conjunto de beneficios incluidos en el POS, en este caso, dichos beneficios adicionales
conforme lo prevé el artículo 17 del Decreto 806 de 1998, reciben el nombre de Planes
adicionales de salud, que serán prestados por las entidades promotoras de salud, la entidades
adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las asegura doras.
El artículo 19 del decreto 806 de 1998, señala que dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:
1. Planes de atención complementaria en salud.
2. Planes de medicina prepagada.
3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen
general.
Así las cosas, se tendría que las pólizas de salud a que hace alusión el numeral 3° del artículo
19 del Decreto 806 de 1998, solo pueden ser prestadas por entidades promotoras de salud, las
entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras, circunstancia
esta que nos lleva a concluir que una IPS al no tener una naturaleza jurídica igual a las
entidades señaladas anteriormente, no puede válidamente ofrecer pólizas de salud.
El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 25 del Código Contencioso
Administrativo.
La jefe Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo,
Alba Valderrama de Peña

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