Formato solicitud de historia clinica

GESTION DE LA INFORMACIÓN CLINICA
GIFO-0008-v2 SOLICITUD RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Bogotá, _____________________________
Señores
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Archivo y Estadística
Solicitud del Paciente:
1. Por medio de la presente yo_________________________________________con numero de
Identificación ______________________de_____________, solicito copia de la historia Clínica:
2. Con el propósito de_____________________________________________________________
Solicitud a Terceros :
3. Solicito copia de las historia Clínica de: _________________________________________ con
Número de Identificación __________________________________de________________.
Autorización a terceros:
4. Y / o autorizo a________________________________________________________con
número de identificación_________________________de_____________, para reclamar
copia.
Y manifiesto que me hago responsable que la información suministrada por la institución a través
del departamento de Archivo no la hare publica, se manejara con prudencia, garantizando
mantener el derecho a la intimidad y reserva del mismo. Exonero a la institución de toda
responsabilidad por el manejo que se le dé a la información suministrada.
Firma del Paciente y/o Solicitante,
Firma del Autorizado,
_____________________________
_____________________________
CC. No.
CC. No.
Recibí del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Departamento de Archivo y Estadística copia de lo solicitado
en ___________ folios queda bajo mi responsabilidad la custodia de la misma.
Documentación que Se entrega:
__________________________________________________________________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Funcionario quien entrega__________________________________________________
Se entrega en Cd