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Constituido el Tribunal Oral en lo Criminal número Uno de
Azul, en la Sala de Deliberaciones el día veintinueve del mes
de diciembre del año dos mil dieciséis, integrado por los
Señores
Jueces,
Doctores
MARTÍN
EUGENIO
CÉSPEDES,
JOAQUIN
DUBA y CARLOS P. PAGLIERE (h), en acuerdo en la causa número
616 registro interno número 2478, caratulada “I) MIGLIORERO,
SERGIO OSCAR II) MULLEN, ARIEL ROBERTO I- HOMICIDIO CULPOSO
II-
HOMICIDIO
MATERIAL
DE
SIMPLE
EN
INSTRUMENTO
CONCURSO
PRIVADO-
REAL
CON
AZUL”,
y
FALSIFICACION
practicado
el
sorteo de Ley, resultó que los mencionados magistrados deben
votar en el siguiente orden: Doctores CESPEDES-DUBA-PAGLIERE
(h).El Tribunal conforme a lo dispuesto por los artículos 371
y 373 del Código Procesal Penal, resolvió plantear y votar
las siguientes:C U E S T I O N E S1ra. ¿Está probada en su
exteriorización
la
acusación?.2da.
participación
existencia
En
de
caso
Ariel
de
los
afirmativo,
Roberto
hechos
materia
de
¿está
probada
la
Mullen
y
Sergio
Oscar
Migliorero en los mismos?.3ra. ¿Existen eximentes?.4ta. En
caso
negativo,
¿concurren
atenuantes?.5ta.
En
igual
caso,
¿concurren agravantes?.V O T A C I O NA LA PRIMERA CUESTION
el Señor Juez CESPEDES dijo:
Encuentro que se ha acreditado
debidamente en el caso, que el día 19 de marzo del año 2014,
en el horario comprendido entre las 08:20 y las 11:00 horas,
un sujeto de sexo masculino -médico en el ejercicio de la
anestesiología-
intervino
en
la
cirugía
programada
de
Leonardo Paúl Villarruel, en el quirófano n° 2 del “Sanatorio
Azul”, sito en Avenida Mitre n° 943 de esta ciudad, a cargo
de otra persona de sexo masculino –médico especialista en
ortopedia y traumatología-, por medio de la cual se le debía
colocar
un
clavo
endomedular
en
el
fémur
de
la
pierna
izquierda, para lo cual el primer profesional mencionado le
prodigó
al
paciente
anestesia
del
tipo
subaracnoidea,
aplicándole bipuvacaína hipervárica y atropina; drogas éstas
que producen como efecto colateral en la mayoría de los casos
hipotensión y bradicardia; y a
sabiendas de sus efectos,
omitió cumplir con los deberes a su cargo y con el protocolo
médico que en estos casos exigía de quien estaba a cargo de
la anestesiología que permanezca en todo momento dentro del
quirófano,
a
la
cabecera
del
paciente
controlando
su
evolución, a la vez que conectase al mismo a un equipo de
monitoreo
multiparamétrico
y
en
el
caso
de
registrar
cualquier descompensación o alteración, aplicar las drogas
y/o
maniobras
para
lograr
su
inmediata
estabilización
o
reanimación, siendo que al incumplir con los deberes a su
cargo referidos y no tomar el cuidado debido no advirtió la
descompensación cardíaca que sufrió el paciente al promediar
la cirugía, puesto que no estaba presente en el quirófano y
al no estar conectado a ningún sistema de monitoreo, no se
encendieron las alarmas del caso; detectando la anomalía del
paciente la enfermera actuante, quien de manera inmediata
salió en su búsqueda, y al regresar con él, este último dio
inicio a las maniobras de resucitación, las que por tardías
no resultaron exitosas, falleciendo así el menor Villarruel
por edema agudo de pulmón y consecuente falla cardíaca aguda.
Que los conocimientos especiales que el indicado profesional
tenía sobre los efectos de las drogas aplicadas inicialmente
al paciente, le permitieron representarse en el caso concreto
que
si
no
se
efectuaba
el
control
permanente
sobre
los
marcadores de pulso, presión arterial, oxígeno y frecuencia
cardíaca
durante
toda
la
cirugía,
era
posible
que
no
se
advirtiera a tiempo cualquier descompensación o alteración,
lo cual podría derivar en su fallecimiento por una falla
cardíaca
aguda,
pese
a
lo
cual
aceptó
como
posible
el
resultado fatal y siguió adelante con su obrar indiferente e
insensible hacia la vida del nombrado Villaruel.esta
última
persona
a
la
que
vengo
haciendo
Asimismo,
referencia,
momentos después falseó el parte anestésico de la historia
clínica de Leonardo Paúl Villarruel, al consignar falsamente
que en todo momento aquél registró igual tensión arterial –
máxima y mínima-
y constante frecuencia
cardíaca lo cual
resulta incompatible con los cambios lógicos que sufre toda
persona en los valores referidos durante una intervención
quirúrgica.-
Que en idénticas
circunstancias de lugar y
tiempo y lugar, el segundo profesional médico al que hiciera
referencia a cuyo cargo se encontraba la cirugía programada,
omitió cumplir con los deberes y obligaciones a su cargo de
controlar para enfrentar cualquier eventualidad la presencia
permanente en el quirófano y durante toda la cirugía del
médico
a
cargo
de
la
anestesiología
y
verificar
que
el
paciente se encuentre debidamente conectado al sistema de
monitoreo multiparamétrico con las alertas encendidas; siendo
que su obrar negligente al omitirlos, concurrió a determinar
el fallecimiento de Leonardo Paul Villarruel, ya que fue la
falta de monitoreo mecánico y la ausencia de quien estaba a
cargo de la función de anestesiología en el quirófano, lo que
impidió advertir a tiempo la falla cardíaca que el paciente
sufrió.
que
se
He extirpado como puede advertirse del segundo hecho
le
atribuye
anestesiología,
toda
al
profesional
referencia
a
médico
las
a
cargo
omisiones
de
la
en
la
historia clínica de Leonardo Paul Villarruel, tanto en el
aspecto temporal –no fue completado de manera simultánea y
contemporánea en la cirugía tal como lo marca el protocolocomo a los registros que debía consignar de acuerdo a esos
mencionados protocolos, concretamente lo referido a la hora
de punción, la droga utilizada para realizar el bloqueo, la
droga que se aplicó como anestesia y su dosis y la saturación
de oxígeno del mismo; circunstancias estas que analizaré mas
adelante.-
Los
hechos
acreditados con:
así
descriptos,
se
encuentran
Lo expuesto durante la audiencia de debate
por el médico que practicara la autopsia de Leonardo Paul
Villarruel
Sanatoro
y
la
Azul,
ordenada,
inspección
Doctor
clara
y
del
Hernan
detallada
sector
de
Muscciatti
manifestó
quirófanos
quien
que
de
era
del
manera
médico
de
Policía desde hacía quince años, especialista en Cardiología
y en Medicina Legal. Que practicó la autopsia de Leonardo
Paul
Villarruel.
Que
prestaba
servicios
en
la
ciudad
de
Benito Juárez, y el caso le llegó por pedido formal que hizo
un Subcomisario de Alvear, donde ocurrió el accidente. Que la
operación se debió hacer en Azul pero por algún motivo que
desconocía
no
se
hizo,
fue
así
entonces
que
el
Jefe
de
Policía Científica, se la encomendó. Que recibió el cuerpo de
Leonardo Villarruel el mismo día que falleció.
Que había
fallecido cerca de las once de la mañana y recibió el cuerpo
a
la
noche
acompañado
con
una
fotocopia
de
la
historia
clínica. Que en la misma constaba que Villarruel había estado
internado en el Sanatorio Azul por una semana aproximadamente
a
raíz
de
un
accidente
de
tránsito
por
una
fractura
de
multifragmentos del fémur izquierdo y se encontraba esperando
una prótesis -clavo endomedular-, y que en esa espera de la
prótesis no había ocurrido ningún inconveniente y el día de
la
operación
por
lo
que
dice
la
historia
clínica
había
ocurrido un paro cardíaco y no respondió a las maniobras de
resucitación.
Que
la
historia
clínica
se
trataba
de
una
fotocopia que tenía partes que se veían bien y otras no, y no
estaba autentificada. Explicó que no pueden hacerse autopsias
de cuerpos de personas internadas sin la historia clínica,
así que se cumplió el reglamento que la policía le imponía.
Que del primer examen de autopsia surgió que se trataba de un
chico obeso de más de 100 kilos, joven, de diecisiete años.
Las primeras impresiones fueron que externamente tenía un
tinte cianótico -color azul en la cara y en manos-, nueve
improntas de un cardio-desfibrilador, que es un aparato que
se utiliza para revertir arritmias cardíacas, tenía paletas
en el medio del pecho y otras en el lado izquierdo del pecho,
o
sea
poseía
nueve
juegos.
Que
le
llamó
la
atención
la
existencia de un sólo acceso venoso en el dorso de la mano
izquierda que estaba tapado por un apósito, porque como era
cardiólogo y cuando participaba de una tarea de resucitación
en una persona con un paro cardíaco siempre solicitaba un
ingreso
venoso
de
mayor
calibre
o
al
menos
dos
accesos
venosos, es decir hacer poner dos sueros o una vía con un
catéter de mayor calibre que el que puede tener una mano. Que
las
paletas
formaban
externamente
se
veían
parte
los
de
maniobra
puntos
de
de
resucitación;
sutura
en
el
fémur
izquierdo, dos hilos de nylon, precisamente eran dos líneas
paralelas, una más corta que otra, vendadas como una cirugía
terminada.
Que
no
observó
eritemas
ocasionado
por
los
electrodos -los buscó específicamente-. Que los electrodos
después de una hora de estar colocados dejan una especie de
pegatina y la forma del electrodo. Que por una observación
que
realizó
tenían
una
posteriormente
forma
los
octogonal
y
electrodos
no
vio
la
del
marca
Sanatorio
de
los
electrodos en el cuerpo de Villarruel, los que generalmente
eran tres o cinco. Que si se hubieran colocado después de que
el paciente murió no dejaban impronta pero aclaró que si
tocaba la piel pudo haber encontrado una sustancia adherente
al
tacto
que
no
encontró
en
el
cuerpo.
Que
internamente
realizó antes de practicar la autopsia una placa del fémur
para comprobar la posición del clavo y los dos tornillos que
tenía, que parecían bien colocados. Que como dato positivo de
la autopsia, señaló que en un chico tan pesado, con un tórax
tan grande, para realizar la maniobra de resucitación se
debió hacer mucha fuerza durante el masaje cardíaco. Que
comúnmente cuando se realiza un masaje cardíaco quedan por
dentro de la piel, entre los músculos intercostales y en el
panículo subcutáneo pegado a la parrilla costal, sufusiones
hemorrágicas,
eritemas
y
congestión
y
en
este
caso
en
particular no vio nada de eso -lo fotografió y lo observó
específicamente-. Que observó pulmones que tenían congestión,
de color violáceo, ambos por igual de la mitad hacia abajo,
como edematizados. Que al corte de los pulmones se observaba
el clásico rezumamiento de espuma, la espuma de la vía área
pequeña y de la vía aérea media ocurre frente al edema agudo
de pulmón, al que consideró como causal de muerte. También
observó
que
normal,
no
el
le
corazón
llamó
la
era
un
poquito
atención
y
no
más
lo
grande
analizó
de
lo
porque
prefirió mandarlo en bloque a histopatología. Refirió que el
corazón era más grande porque era una cuestión de superficie
corporal, que midió la pared libre del ventrículo izquierdo
para observar si hubo hipertrofia de la pared y constató que
había dos centímetros de pared libre que se correspondía a un
crecimiento fuera de lo normal de un chico de diecisiete
años. En relación al abdomen no observó algo que le llamara
la atención, tenía mucha congestión el hígado, el intestino
delgado tenía un tinte muy cianótico como si hubiera habido
un período agónico, no había líquido libre. Que tratándose de
una persona que había fallecido en un quirófano buscó causas
súbitas
como
cardíacas
el
y
tromboembolismo
pulmonares
pulmones,
tromboembolismo
los
de
libres,
que
esto
infartos
pulmón
siempre
fue
no
se
de
del
lo
ven
corroborado
pulmón,
las
arritmias
miocardio.
vio,
vio
Que
las
el
arterias
zonas
pálidas
en
luego
por
pericia
la
los
histopatológica.
miocardio,
arterias
si
En
bien
relación
a
coronarias,
sobrepeso
nivel
a
la
laboratorio
considerando
técnicamente
la
causal
que
se
era
infarto
de
observan
las
un
probabilidad
chico
de
con
enfermedad
coronaria, era muy baja por más que sea gordo, hipertenso, o
diábetico, una cuestión de edad, y luego la histopatología
también lo descartó. Que finalmente informó que la causa de
muerte fue un edema agudo de pulmón causado por una arritmia
cardíaca, que era un desorden eléctrico del corazón. Que los
desordenes eléctricos pueden ser dos tipos: en los corazones
de personas oncológicas que agonizan o se encuentra con mucha
pérdida de peso, o enfermedades terminales o enfermedad de
chagas, el corazón se para en asistolia, es decir deja de
latir; en los otros corazones los hipertróficos, como el de
Villarruel, sometido a una cirugía y espera de siete días,
más
el
agregado
historia
de
clínica,
efectos
sobre
produjo
una
el
alguna
como
bipuvacaína
corazón,
arritmia
medicación
la
y
que
constaba
atropina
interpretación
ventricular
maligna
que
fue
en
la
tenían
que
responsable
se
del
edema agudo de pulmón. Que en un quirófano esta arritmia
debía
ser
detectada
cardiograma.
Que
mirando
pudo
el
constatar
monitor
del
posteriormente
electro
en
la
inspección que el monitor del Sanatorio no tenía problemas de
funcionamiento.
Que
en
determinadas
ocasiones
por
una
cuestión de ruidos se apagan las alarmas, pero aunque no
tuviera las alarmas encendidas se lo podía observar igual.
Que
la
arritmia
ventricular
maligna
tenía
muchas
posibilidades de que fuera revertida antes que el corazón
deje
de
latir.
Que
si
uno
logra
organizar
la
actividad
eléctrica del corazón con una desfibrilación tenía muchas más
posibilidades de volver al ritmo normal que un corazón que se
paró y volver a hacerlo arrancar. Explicó que hay dos tipos
de tratamiento de la arritmia ventricular maligna, pero no
había electro en la historia clínica, desconociendo cuál fue
la arritmia. Que cualquiera de los dos tipos de arritmias
generaban que el corazón dejara de latir en forma armónica y
organizada, dejando de enviar sangre al cerebro y a todos los
órganos
que
correspondían.
desfibrilación
eléctrica.
Que
Que
en
el
el
tratamiento
caso
que
no
es
la
hubiera
desfibrilador, se podría recurrir a una maniobra rudimentaria
que consistía en un golpe muy intenso en el medio del pecho a
dos puños hasta que llegara el desfibrilador, que tendría que
tardar muy poquito tiempo, tratándose de un joven con el del
caso. Que con el uso de desfibrilador debió salir de la
arritmia
con
una
posibilidad
de
reversión
de
más
del
cincuenta por ciento. En relación al suministro de drogas
para este tipo de arritmias, precisó que ante una actividad
eléctrica desorganizada como el caso de las arritmias, el
tratamiento era organizar la actividad eléctrica y todas las
drogas la desorganizaban. Que primero se debía estabilizar el
corazón
y
después
ayudarlo
con
bicarbonato, como figura en la
dopamina,
adrenalina,
historia clínica, pero lo
primero era la desfibrilación. Que frente a una arritmia el
corazón latía en forma desorganizada y no expulsaba la sangre
que correspondía. Que una persona puede estar consciente diez
segundos
con
esa
arritmia
y
luego
pierde
la
conciencia
enseguida. Que desde que aparece la arritmia hasta que se
baja la presión del corazón podían pasar treinta segundos o
un minuto, muy poquito tiempo. Relató que también formó parte
del equipo que participó del allanamiento del Sanatorio Azul.
Que el quirófano número dos era chico, tenía una mesa de
cirugía, en la cabecera estaba la mesa de anestesia montada
con un monitor multiparamétrico con oxímetro de pulso, o sea
con lo que debía tener para una anestesia raquídea. Pero si
le
sumaban
la
dos
mesas
de
instrumentación,
la
instrumentadora, los tres médicos cirujanos, el anestesista,
mas el arco en “C” -que era un equipo muy grande, como una
media luna de rayos con un monitor- se reducía mucho la
circulación. Recordó que la instrumentadora o la enfermera
que los acompañó en la diligencia, le dijo que habían tenido
que sacar el equipo de arco en
"C" para poder
poner el
desfibrilador, pero él no pudo comprobar estas apreciaciones.
Que también le dijo que había un desfibrilador al lado de
quirófano, que era muy viejo, que no se usaba y que se usó el
que
estaba
en
terapia.
Que
cuando
preguntó
dónde
estaba
terapia, le fue indicado y contó los pasos, quedaba a veinte
pasos y cuatro puertas. Entonces, veinte pasos, más cuatro
puertas, más sacar el arco en
“C” y darse cuenta de la
arritmia era mucho tiempo. Que en el quirófano que revisó no
había desfibrilador, o sea no había en ninguno de los dos
quirófanos,
había
uno
viejo,
pero
la
instrumentadora
o
enfermera le manifestó que no lo usaban -estaba en un office
o ante quirófano-. Que en la mesa de anestesia había drogas
como bipuvacaína, atropina, no mucho más y había un maletín
de drogas de emergencia que abastecía a los dos quirófanos,
que siempre estaba en el quirófano uno y fue por relato de la
señora
que
lo
acompañó
el
que
trajeron
para
usarlo
con
Villarruel. Que al arco en “C” no lo vio pero sabe que son
grandes, muy necesario en traumatología, más un monitor que
proyecta rayos x, y que mediante un pedal el traumatólogo
puede ver la posición de la prótesis que va colocando. Que el
equipo de monitoreo de control funcionaba normalmente. Que
exhibida que le fue la historia clínica original secuestrada
por la Fiscalía, y cuyas copias se encuentran incorporadas
por
lectura
a
fs.
53/75,
refirió
en
la
planilla
que
correspondía a las fs. 68 (fs. 15 de la original) -hoja del
quirófano-, que tenía colocada la etiqueta de anestesia la
que confecciona el anestesista. Que la primera parte era
confeccionada
y
firmada
por
el
traumatólogo,
donde
se
describió la prótesis que se colocó con el cuadro que en el
caso fue una fractura de fémur, mientras que en la segunda
parte se colocó la anestesia utilizada con los coadyuvantes
de anestesia que fueron en el caso la bipuvacaina con la
atropina. Comentó que no siempre se especifican las dosis
utilizadas.
Que
en
la
segunda
hoja
de
quirófano
-
correspondiendo a la fs. 69 (16 original)- figuraban los tres
cirujanos
Migliorero,
Fucci
y
Baldini,
Sánchez
la
instrumentadora y el anestesiólogo, se consignaron las drogas
que se utilizaron, las que se emplearon en el proceso de
resucitación que son cantidades muy grandes, doce atropinas,
quince
adrenalinas,
y
no
dice
la
cantidad
de
dopamina
y
bicarbonato, resultando curioso que se haya dispuesto que el
paciente pasó a una habitación. Que esta planilla a veces se
completa la primera parte antes y la segunda después de la
cirugía. Que se consignó, solución fisiológica, bipuvacaina,
y atropina, no entendiendo las siguientes, se dejó un reglón
y las cuatro últimas drogas son las que se utilizaron al
momento del paro. Que en las drogas de reanimación pusieron
las cantidades utilizadas. Sostuvo que el consentimiento lo
tiene que manifestar una persona hábil -no un menor de edad
ni con insuficiencias de las facultades mentales-, en ese
caso el tutor hábil, donde el cirujano le explique los riegos
de la cirugía y
lo haga firmar agregando que en algunos
lugares se lo hacían firmar en la administración como parte
del ingreso. Que la doctrina dice que el consentimiento debe
ser
escrito
a
mano
y
explicado
de
manera
fácil
entienda. Que habitualmente se le explica al
que
se
paciente de
manera fácil, refiriendo que legalmente los formularios pro-
forma no tienen mucha validez. Que era recomendable que el
consentimiento lo recabara el cirujano, no siendo una tarea
del anestesista. Que en el parte anestésico de fs. 71 (18
original), era donde el anestesista dejó constancia de lo que
ocurrió. Que le llamó la atención que desde que ingresó el
paciente -ocho y media de la mañana- se midió el pulso,
presión arterial y saturación de oxígeno, cosas que se pueden
medir en un quirófano, y que a pesar de la bipuvacaina,
atropina
y
demás,
parámetro,
es
en
ningún
decir,
el
momento
paciente
se
modificó
ningún
siempre
igual,
estuvo
siempre con la misma presión, siempre con el mismo pulso,
siempre con la misma saturación, lo que era curioso. Explicó
que el valor de la presión se hace a través del monitor, no
recordando si el que estaba en el Sanatorio tenía solamente
el
manguito
para
efectuar
esta
tarea.
Que
la
frecuencia
cardíaca se debiera medir con los electrodos colocados pero
también
se
podía
saturación
vitales
se
muy
medir
medía
con
con
comunes
y
lo
el
el
oxímetro
dedal.
Que
llamativo
en
de
pulso,
eran
tres
este
caso
y
la
signos
era
la
ausencia de variación. Que el llenado de dicha planilla aclarando
que
no
es
anestesista-,
habitualmente
se
hace
cuando finaliza la cirugía, pero que si uno quiere ser más
prolijo lo puede hacer mientras toma los signos vitales,
siendo
esta
exhibida
790/828,
que
tarea
le
responsabilidad
fue
consistente
la
en
del
instrucción
historias
anestesista.
suplementaria
clínicas
de
Que
de
fs.
otros
pacientes, refirió que a fs. 791 se usó la misma anestesia
raquídea y también se utilizó bipuvacaína y atropina -por
norma
el
anestesista
que
usa
bipuvacaína
usa
atropina
o
efedrina- en este caso usó las dos, estaba la firma del
anestesista y el consentimiento informado. Que en la historia
clínica
del
paciente
Pizzo,
mencionó
que
era
igual.
Que
trabajó mucho tiempo en terapia intensiva y sabe que con
aplicación de las drogas como la bipuvacaína, era imposible
mantener
la
presión
arterial
siempre
igual,
utilizando
bipuvacaína y atropina, y la frecuencia cardíaca, tambien era
curioso
el
comportamiento
idéntico
al
comportamiento
de
Villarruel. Que en la historia clínica de Rabaynera observó
una cirugía de Fucci y el anestesiologo el mismo- con el
consentimiento firmado y las drogas utilizadas atropina y
bipuvacaina-. Manifestó también que el corazón de una persona
obesa no tiene mayores posibilidades de sufrir una arritmia,
pero se transforma, no era un corazón normal, se dilata o
engrosa,
es
decir
se
hipertrofia.
Que
en
el
corazón
de
Villarruel se vio la hipertrofia y pudo incidir. Que observó
el electrocardiograma que no tenía ninguna recomendación, y
que se correspondía con la fs. 72 de la historia clínica
original, el que tenía su informe a fs. 76 también original.
Que al observar el informe expresó que el mismo había sido
confeccionado
quirúrgico
matrícula
con
fecha
habitual”,
completa.
10
no
Que
de
marzo,
constando
el
e
indicaba
firma,
electro
ni
tenía
“riesgo
sello
un
ni
bloqueo
incompleto de la rama derecha del Haz de his, que traducido
era un cable pequeño accesorio cortado, que posee el 30% de
la población, que no significa nada y que no tiene que ver la
hipertrofia ventricular. Insistió que el electro era normal,
apto
para
cirugía.
Que
cuando
se
practica
un
riesgo
quirúrgico se informa, luego de un examen físico del paciente
la edad, el peso, los riesgos entre otros, examen físico, se
dejan constancias de los antecedentes. Que era
normal la
fecha en que se hizo el electro, se efectuó con la suficiente
antelación. Que el informe que tuvo ante su vista hablaba
sólo del electro. Que una persona internada esperando una
prótesis, independientemente de la edad y el tipo de cirugía,
genera
una
gran
descarga
de
cortisol
como
sustancia
del
estrés que produce el cuerpo y es nociva. Que lo recomendable
era no tardar más de lo normal porque el cortisol que genera
el cuerpo es arritmogénico y provoca hipertensión y muchos
problemas. Que entendía que en el caso como era una cirugía
ortopédica el médico que operó tuvo que esperar la prótesis,
porque el paciente tenía IOMA, y por eso demoró. Que en
quirófano
sólo
tendría
que
haberse
monitoreado
porque
el
electro no daba para otra cosa. Que en su informe concluyó
que
tratándose
fractura
de
grave
una
en
persona
miembros
obesa,
postrada,
inferiores,
con
una
utiliza
la
heparinización -práctica a la que a veces los traumatólogos
se oponen- para evitar tromboembolismo de pulmón, pero de
todos
modos
esto
no
se
halló
en
Villarruel,
y
no
había
relación entre eso y la causa de fallecimiento. Repitió que
el cuadro se agrava con la demora en la operación, el estrés
acumulado era muy alto y se le sumaban drogas estresoras como
la atropina en un corazón obeso que se presumía que no era
normal, que además tenía glucemia alta -123 en ayunas- y
trastornos en el hepatograma -un hígado graso-, todo lo que
haría a un chico con algún factor de riesgo, que no podía
decir que era un diabético conocido, pero sí que el estrés
generaba que subiera su glucemia, más el trastorno en la TGO
y la TGP. Que este era un paciente que entraba a quirófano
"para
mirarlo".
Que
no
se
puede
detectar
una
arritmia
ventricular maligna en un paciente que no es monitoreado. Que
se detecta sólo a través de un paro cardíaco, que se ve
después. Que por lo que vió en el parte anestésico se usó una
anestesia
raquidea,
sedación,
es
decir
y
no
que
se
el
utilizó
chico
un
tranquilizante
hablaba,
de
hecho
o
la
enfermera que lo acompañó en el recorrido por el quirófano le
contó que hablaba con el chico, entonces estaba despierto, la
única manera de detectar la arritmia si no estaba siendo
monitoreado era
que el chico perdiera la conciencia, no
había otra manera. Reiteró que entre la arritmia a la pérdida
de conciencia habría poco tiempo, un minuto o menos y que la
resolución de la arritmia en este caso, en el quirófano, era
más del cincuenta por ciento. Explicó que cuando una persona
tenía la actividad eléctrica desorganizada y se suministraban
drogas desorganizantes, lo que se provocaba era empeorar la
situación,
las
drogas
de
resucitación
se
inyectan
cuando
recupera el ritmo cardíaco, porque la persona que recupera el
ritmo, lo hace en forma lenta y con una presión arterial
baja.
Que el uso de las drogas anestésicas como bipuvacaina
y atropina eran las habituales en la operación, lo mismo que
la
utilización
técnica
anestésica
raquídea.
Que
el
desfibrilador como ya dijo, que vio estaba en el office ante
quirófano, no habiendo comprobado el funcionamiento porque la
enfermera dijo
que no lo usó,
de hecho las
marcas y el
diámetro de las paletas coincide con el de terapia. Que ellos
trataron de obsoleto el desfibrilador que estaba en el área
del quirófano. Expresó que se refirió anteriormente a que se
trataba de un “paciente para mirarlo”, porque hay pacientes
en donde se prevé que en la cirugía no va a ocurrir nada,
otras en las que sí se ve que la cirugía va a ser complicada,
y
otras
que
son
grises,
en
estas
últimas
hay
que
poner
atención. Que hay campos estériles, el cirujano se limita a
colocar la prótesis y el anestesista a mirarlo. Que en un
caso de reanimación y respecto de quien decide que técnica y
drogas a aplicar para reanimarlo, explicó que depende del
tamaño y complejidad del Sanatario. Que había lugares que no
son
los
que
se
encontraban
en
la
zona,
donde
hay
un
cardiólogo volante que se encarga de la reanimación, y en el
caso
de
que
no
lo
haya
como
Azul,
Tandil,
lo
hace
el
anestesista. Que no observó las lesiones de las tareas de los
masajes
en
advierte
el
que
cuerpo
la
de
Villarruel.
persona
está
Que
en
una
paro,
vez
si
que
no
se
hay
desfibrilador, lo recomendado es hacerlo en forma manual con
un golpe a dos puños, que deja marcas y que en la autopsia no
lo
vio,
agregando
que
las
marcas
pueden
no
estar
si
la
persona ya no estaba con vida. Que hizo la salvedad en su
informe respecto a que el masaje fue realizado unos minutos
después
de
la
parada
circulatoria
o
no
con
la
debida
intensidad. Que en el momento de la voz de alarma había tres
traumatólogos y dos anestesistas, los primeros no tenían por
qué saber cómo manejar un paro cardíaco, correspondiéndole a
los
dos
anestesistas
marcar
la
secuencia
de
entubación,
medicación y demás. Que los traumatólogos guiados pudieron
hacer
masajes
cardíacos,
porque
también
puede
hacerlo
cualquier persona. Que los masajes consisten en hundir el
pecho, en el caso de los médicos lo hacen como corresponde
porque
saben
que
presión
tiene
que
dar.
Que
entones
las
hipótesis serían que no fue hecho correctamente si Villarruel
estaba vivo, o no dejaron marcas porque estaba fallecido. En
relación a la causal de muerte, el tinte cianótico era propio
del edema de pulmón. Respecto a la aparatología, dijo que el
monitor podía sonar cuando algo anormal pasaba -cuando no hay
pulso-,
las
mismas
se
pueden
setear
y
también
se
podía
silenciar, si se lo estaba mirando no hacía falta que sonara,
que como el “bip” a veces es molesto y suele pedirse que se
anule el sonido pero hay que mirarlo, que por el hecho de
estar conectado emite sonido pero se puede bajar el volumen.
Expresó
fueron
también
al
que
según
quirófano,
dichos
ésta
de
detectó
la
que
enfermera
el
chico
cuando
había
fallecido porque no hablaba y que el cirujano advirtió que no
hubo
sangrado,
que
no
sonó
ninguna
alarma.
Que
si
se
detectaba
una
arritmia
ventricular
maligna
y
en
forma
paralela se practicaba el masaje cardíaco, o sea hacer el
movimiento del corazón para que el cuerpo se siga oxigenando
y se organiza la actividad eléctrica, se puede estar mucho
tiempo así. Que se pueden hacer dos cosas a la vez, un masaje
cardíaco para suplir el corazón que no funciona, mientras
organiza el mismo para que comience a latir devuelta. Que
respecto del electro que tuvo ante su vista, el cardiólogo
describió lo que vio en el mismo, desconociendo si revisó o
no al paciente. Que el proceso de reanimación varía según la
causal de muerte, en el caso el monitoreo sirve para saber si
se descompensa y esa da las herramientas para saber cómo
reanimarlo. Si no se lo monitorea no se sabe de qué murió, el
trombolismo de pulmón es una enfermedad que da síntomas, el
paciente refiere que le falta el aire, que le duele el tórax,
pero está descartada. Teniendo en cuenta que el paciente era
obeso, con siete días de reposo con tracción esquelética, que
tenía
el
hígado
graso
-su
gordura
también
afectaba
internamente la parte cardiovascular-, con eso más las drogas
que se usaron -bipuvacaina y atropina-, lo que hay que tener
es vigilancia, hay que observar a partir de un monitor, y
reiterando que no vio los signos de los electrodos. Que la
sedación es un pedido del paciente, pero el chico estaba
tranquilo, el aumento de cortisol se presume que era alto y
la tracción creía que figuraba en la historia clínica. Que el
paciente
estuvo
entubado
porque
observó
congestionada
la
traquea y la laringe. Que le llamó la atención que a una
persona que se la entuba en forma precoz, siempre ofrece
alguna resistencia al abrir la boca y dejarse poner un tubo,
y
no
observó
en
Villarruel
signos
de
defensa
-como
una
escoriación en los labios-, el tubo entró muy bien, ello
indicaba que la
persona ya estaba inconsciente cuando lo
hicieron.
Que
la
responsabilidad
de
controlar
los
prequirúrgicos recaía en el anestesista y el cirujano debía
controlar que estuvieran hechos. Finalmente expresó que ha
visto que se omita el monitoreo en pacientes con anestesia
raquídea,
porque
se
presumía
que
como
se
trataba
de
una
persona joven se le hacía un monitoreo muy precario a través
de un dedal solamente. También sostuvo que no trabaja en
quirófano
pero
ha
escuchado
que
era
habitual
que
el
anestesista se fuera del quirófano y que el traumatólogo en
ese caso debía hacer todo lo posible para achicar los riesgos
durante la intervención, que la arritmia podía haber surgido
independientemente
de
que
se
hubieran
adoptado
todas
las
medidas, pero los mismos deberían haberse reducido con la
presencia de elementos que tienen que estar en el espacio.
Por
último
rastros,
mencionó
está
que
el
conectado
al
dedal
del
monitor,
oxímetro
a
la
no
dejaba
cabecera
del
paciente, que por medio de éste se mide el oxígeno, haciendo
una curva que representa el ritmo cardíaco, lo que implica
que el corazón está latiendo.
Las placas fotográficas que
documentan la operación de autopsia de fs. 48/51 y la copia
certificada del acta de defunción de Leonardo Paul Villarruel
de
fs.
92
que
certifica
que
el
fallecimiento
del
mismo
ocurrió el día 19 de marzo de 2014 a las 11,00 horas por paro
cardiorrespiratorio.-
El testimonio del médico autopsiante,
del que se extrae entre otras muchas cuestiones y de forma
concluyente, la causal de la muerte de Leonardo Villarruel,
las características físicas del mismo, las consecuencias que
produce la prolongada internación y particularmente algunos
valores de los estudios médicos previos que tuvo ante su
vista,
todo
lo
que,
sumado
a
la
aplicación
de
drogas
estresoras como la atropina lo convertía en un paciente de
riesgo, de manera exhaustiva los procedimientos en patologías
como las arritmias cardíacas, tromboembolismo de pulmón e
infarto
de
miocardio
y
que
luego
de
descartar
las
dos
últimas, refirió concretamente que no encontró en el pecho
del cadáver los eritemas que necesariamente dejan luego de
una
hora
los
electrodos
del
monitor
multiparamétrico,
concluyendo que ello se debió o a que el tiempo fue inferior
al
estimado
o
que
su
colocación
lo
fue
cuando
ya
había
fallecido y por otro lado, manifestó que el golpe “a dos
puños” que se recomienda ante un cuadro de paro y la ausencia
de desfribilador debía necesariamente dejar marcas, que él no
encontró, explicando que al igual que en el caso anterior,
pueden no estar presentes si el paciente se encuentra ya sin
vida.-
El
contenido
de
la
pericia
anatomopatológica
incorporada por lectura obrante a fs. 235/235vta., practicada
por la doctora Irene de Amézola perteneciente a la Asesoría
Pericial La Plata, en la que concluye al examinar el corazón
y
el
pulmón
del
fallecido
Villarruel
una
“…Leve
miohipertrofia cardiaca. Edema hemorragico intraalveolar. No
se
observaron
broncoaspiración,
cambios
ni
morfolóficos
a
un
atribuibles
tromboembolismo
a
una
pulmonar.
Se
adjuntan imágenes…”, y las fotografías digitales de la misma
de
fs.
236/238.
Lo
declarado
en
el
juicio
por
los
progenitores de Leonardo Villarruel, Julián Darío Villaruel y
Graciela Edith Cardoso. El primero de ellos, manifestó que
era el padre de la víctima. Que su hijo el día 9 de marzo de
2014
siendo
sufrido
un
alrededor
accidente
de
de
las
cuatro
tránsito
de
la
cuando
mañana,
conducía
había
una
motocicleta y colisionó con un vehículo. Que lo trasladaron
hasta el hospital de General Alvear y desde allí le avisaron
a él que había sufrido un accidente. Que cuando llegó su hijo
estaba bien, aunque tenía el fémur de la pierna izquierda
fracturado. Que le practicaron una placa y empezaron con los
trámites para la derivación correspondiente. Relató que se
acercó
un
apellido
médico
de
Bustamante,
guardia
y
a
y
un
éste
médico
último
traumatólogo
él
le
pidió
de
que
trasladaran a su hijo a la ciudad de Saladillo o La Plata
pero
desde
el
hospital
resolvieron
mandarlo
a
Azul.
Que
llegaron al Sanatorio Azul cerca de la una del mediodía,
pasaron por la puerta del costado y los derivaron a una
pieza, allí los atendió una enfermera a quien le preguntó
quiénes eran los médicos traumatólogos que atendían y ésta le
manifestó, los Dres. Burgos, Migliorero y otro del cual no
recordó el nombre y le preguntó cuál era el más confiable y
ella le respondió que Migliorero, entonces le preguntó cómo
podía
hacer
adelante,
le
para
dio
comunicarse
el
número
de
con
él,
teléfono
se
y
fueron
lo
hacia
llamó.
Que
Migliorero respondió a su llamado y se acercó al Sanatorio.
Que habló con él y su señora y lo revisó a Leonardo, vió las
placas que había traído de Alvear, y les explicó que iban a
necesitar colocar un clavo con un perno pero que de los
trámites se encargaban ellos, ya que además IOMA iba a tardar
aproximadamente diez días. Declaró también que mientras su
hijo estuvo internado, el Dr. Migliorero pasó todos los días.
Que al tercer o cuarto día su hijo le manifestó que empezó a
sentir una molestia, lo habían enyesado y le molestaba, le
dolían los dedos, los tenía morados, entonces se quejaron con
la enfermera y ésta le avisó al médico y le pusieron un
aparato porque los tenía fracturados. Como consecuencia de la
molestia por el yeso, el Dr. Migliorero entró a la habitación
y le explicó lo que iba a realizar con el fin de aliviar el
dolor, ya que los huesos se estaban tocando y era lo que le
generaba el dolor, para ello se valió de un taladro que llevó
en
una
bolsa
y
una
mecha
de
entre
veinte
a
veinticinco
centímetros con el fin de estirarle el pie y ponerle una
pesa. Que quedó shockeado por lo que le iba a hacer a su
hijo, explicándole que era fácil, le anestesió la pierna,
taladró la rodilla hacia abajo, la perforó, su hijo no sufrió
nada, no había enfermera en el lugar, agregando que su hijo
después de la práctica se sintió aliviado. Que el día 18
llegó el clavo y le avisaron que le iban a practicar la
cirugía
a
su
hijo.
Que
Migliorero
les
dijo
que
era
una
pavada, cuestión de diez a quince minutos, que le levantaban
la tapa de la rodilla, le ponían un pernito y el clavo.
Expresó
que
no
firmó
ningún
consentimiento,
ni
en
administración ni en otro lugar; que veía cosas raras, que se
manejaban
de
una
manera
rara.
Que
al
segundo
día
de
internado, a su hijo lo llevaron y le hicieron una placa, le
sacaron sangre y no recordó si le hicieron un electro, ya que
tampoco vio a un cardiólogo. Llegado el día de la operación,
el día anterior estuvo con su hijo charlando hasta las dos de
la mañana, se durmió y al otro día junto con la mamá le
lavaron la pierna. Relató que lo fueron a buscar en la mañana
y
cerca
de
las
nueve
menos
veinte
estaba
entrando
al
quirófano, que ese día no lo vio a Migliorero ni a nadie,
estaban todos en el quirófano. Mencionó que apareció el señor
Stucci, entró y saludó a todos, lo ignoró a él, de repente
entró al quirófano y siendo nueve y diez salió pero muy
apurado y por detrás Baldini y como consecuencia de lo que
había visto le dijo a su familia –sus hijas y su mujer- “ya
está Leito, fijate la hora que es, menos veinte y diez, ya
Leo… deben haber terminado la operación por eso se retira
Baldini…” pero los vi muy preocupados. Que después se enteró
que Baldini integra el equipo de cirujanos. Que esperó y
apareció
Migliorero
con
el
guardapolvo
medio
desprendido,
arruinada la vida, la cara devastada, lo miró a los ojos, lo
tenía a 10 o 15 metros, se levantaron sus hijos, le pidió que
se
quedaran
y
salió
al
encuentro
con
Migliorero
que
le
preguntó “…¿qué pasó?, mirá la cara que tenés…¿qué pasó?...”,
no era cara de alegría, salió todo bien, le doy la mano
Villarruel, y le contestó “están peleando por la vida de
Leito… se descompensó…”,a lo que el dicente le refirió “…mirá
la
cara
que
respondió
tenés
“…no…no”,
…me
y
lo
ya
mataron…”.
venía
su
Que
Migliorero
familia,
y
no
le
quiso
quebrarse delante de la misma porque se le iba a armar un
quilombo bárbaro. Que los abrazó y Migliorero los llevó hasta
el lugar dónde los médicos se cambiaban y ahí nos encierra y
les pidió que aguardaran que ya volvía. Que según su parecer,
su
hijo
ya
quirófano,
estaba
él
se
muerto.
Que
encontraba
Migliorero
desesperado
pasó
y
su
para
el
familia
devastada. Entonces les dice que iba a ver a Leito que se
quedaran allí. Cuando llegó había una puerta cerrada, y un
camillero no lo dejó pasar. Pero se quedó ahí, las caras te
decían que había pasado algo, veo una mujer, una señora mayor
que llevaba una caja metálica que lo miró a los ojos y agachó
dos veces la cabeza. Que tranquilizó a su familia. Que cuando
entró al quirófano salió Migliorero y se encontró con su hijo
muerto, había muchos guardapolvos colgados, su hijo estaba
con la mano extendida y algo en la boca. Que le dijo “¿que
hicieron?…mirá el cagadón que se mandaron…¿qué hago?”. Que
Migliorero y Mullen en el botero le dijeron a su familia que
había fallecido Leo. No había quedado nadie, recordó sólo a
una sola persona en un rincón que se quedó, pero nadie decía
nada. Que abrazó a su hijo y le dio un beso. Que salió y ya
su familia se daba la cabeza contra la pared, pateaban todo,
no había nadie que los contuviera. Que llamó a Ramirez de
Científica que le preguntó ¿Qué pasa?, y textualmente le dijo
“...me mataron
a mi hijo… me
mataron a mi hijo…”, y le
respondió ¿pero cómo… qué pasó?, que le refirió “…no sé… me
mataron a mi hijo… hagan algo… no sé que… pero hagan algo…yo
de acá no me voy… mi familia está gritando y estoy solo
acá...”. Que Científica hizo todo lo que tenía que hacer y le
avisaron que a Leo lo iban a retirar. Que luego se ocupó de
su familia que estaba devastada. Que Migliorero temblaba como
una hoja, Mullen no. Que Migliorero le refería que nunca
tendría
que
haber
sucedido,
Mullen
lo
miraba
firme
a
Migliorero continuamente. Que se dedicó a agarrar a sus hijos
y a mirarles la cara porque no podía entender lo que había
pasado. Que la explicación que recibió de Migliorero fue que
“…Dios les dejó a su hijo diez días más para disfrutarlo…”.
Que le preguntó a Migliorero ¿...por qué nunca tenía que
haber
sucedido...
porqué…
hable…?,
y
Mullen
–a
quien
no
conocía- le dijo “…cállese la boca y escúcheme, su hijo era
obeso, y por eso corría peligro…”, a lo que contestó que era
un “hijo de puta” que no le podía decir eso y que iba a
buscar justicia, y después se verá. Que en ese momento se dio
cuenta
que
era
el
anestesista
porque
nunca
se
lo
habían
presentado. Que lo quisieron quebrar en todo momento. Que
Migliorero
le
dijo
que
cuando
tuviera
que
hablar
lo
iba
hacer. Que no conocía a Mullen. Que frente a ésta situación
Migliorero no sabía qué hacer, le tenía miedo. Que se dio
cuenta que algo había pasado. Nunca más vio a Mullen. Que
Migliorero le dijo que iba a terminar de taxista o remisero
pero que cuando tuviera la oportunidad iba a hablar, que no
tenía
que
ver,
estaba
detrás
de
un
biombo,
pero
no
le
mencionó a ningún responsable. Que Migliorero lo miraba a los
ojos, pero no hablaba. También precisó respecto de su hijo
que cuando era chico fue alérgico, hizo un tratamiento y se
curó, que trabajaba, ese era su deporte, y nunca lo había
visto un médico cardiólogo, porque nunca tuvo problemas, y
era un chico fuerte. Que las charlas con Migliorero se dieron
en el marco de audiencias, donde estaban todos, abogados, que
le dio a su señora un crucifijo de madera y le dijo que esto
no iba a quedar así. Que cuando hablaron con ambos estaba
sólo su familia, una hija en el suelo, su esposa en una silla
y otro de sus hijos se daba la cabeza contra la pared. Que
cuando se refirió a Stucci, es a la persona que andaba en el
sanatorio
diariamente,
que
ese
día
fue
para
el
lado
del
quirófano y volvió como una flecha con el “acomodador de
huesos” del Dr. Migliorero –Baldini- que había entrado a la
cirugía. Que por el horario y desde donde salían, intuyó que
había terminado la operación, porque entró uno y salieron
dos, pero después tardaban. Mencionó que Migliorero sufría,
Mullen no. Que cuando entró al lugar los demás médicos tenían
caras devastadas, Mullen no, siempre firme. Que cuando le
dijeron
que
se
había
descompensado
su
hijo,
sólo
estaba
Migliorero. Que finalmente lo llevaron a él y a su familia a
una habitación, vino una enfermera y personal de servicios
sociales
les
Migliorero
dio
se
lo
una
mano.
habían
Que
Mullen
le
comentó
llevado
porque
le
había
que
dado
a
un
infarto y despareció. Que cuando fue a despedirse de su hijo
lo quisieron sacar. Que nunca le ofrecieron acompañarlo para
decirle
a
su
familia
lo
que
había
pasado,
que
fueron
directamente a quemarle la cabeza; y la segunda, expresó que
a su hijo lo derivaron por un accidente de tránsito que había
sufrido en General Alvear el día 10 de marzo porque debía ser
operado del fémur. Que su marido llegó primero al Sanatorio
Azul pero cuando fue a la habitación apareció Migliorero. Que
estuvo
presente
en
el
Sanatorio
nueve
días
y
allí
tuvo
contacto con Migliorero. Relató que siempre le dijeron que se
trataba
de
una
operación
sencilla,
y
no
firmó
ningún
consentimiento. Que el Dr. Migliorero iba todos los días a la
tardecita y era atento. Que el día de la intervención, en un
momento dado, se acercó Migliorero y les dijo que su hijo
había sufrido un paro cardíaco y que lo estaban reanimando.
Que pasaron dos horas y pico, los metieron en un lugarcito
donde se cambiaban lo médicos y su marido salió. Luego fue
Mullen
cuando
estaba
sola
con
sus
hijas
y
les
dijo
que
Leonardo había fallecido. Manifestó que no conocía a Mullen.
Finalmente
dijo
que
Leonardo
cardiológicos, que era muy sano.
no
tenía
problemas
Ambos padres, de manera
sentida, realizaron un relato medido detallando lo ocurrido
con su hijo desde el momento en que sufriera el accidente en
General Alvear hasta su internación en el Sanatorio Azul,
describiendo los días en que allí estuvo, el trato con el
traumatólogo
finalmente
que
todo
iba
lo
a
intervenirlo
sucedido
el
día
quirúrgicamente
de
la
y
programada
operación, el momento del desenlace fatal y las explicaciones
que recibieran tanto de parte del médico traumatólogo como
del médico a cargo de la anestesia en dicho acto.-
Lo
afirmado
de
por
quienes
participaran
en
calidad
instrumentadora y enfermera en la cirugía, Patricia de los
Ángeles Sánchez y Mariana Andrea Córdoba, respectivamente.Así, Sánchez dijo que se desempeñaba como instrumentadora
quirúrgica, estudió en La Plata en la Escuela de Sanidad,
hizo su residencia en el Hospital San Martín y hace 23 años
que trabaja en el Sanatorio Azul en el área de cirugía. Que
el día que falleció Villarruel asistía al equipo quirúrgico
conformado por los Dres. Migliorero, Fucci, Baldini y como
anestesista el Dr. Mullen, y la enfermera Mariana Córdoba.
Que la cirugía fue a la mañana a las nueve de la mañana
aproximadamente, preparó su mesa, tuvo que preparar dos mesas
de instrumental. Que entró el paciente en una camilla con una
tracción, se le hizo la anestesia raquídea en la camilla a
cargo del Dr. Mullen, y una vez que le hicieron la anestesia
lo pasaron a la mesa de cirugía los traumatólogos que estaban
allí, le sacaron la férula y lo prepararon para la cirugía.
Que Mullen realizo la anestesia dentro del quirófano en la
camilla de transporte. Que no recordaba, pero era posible que
Mullen hubiese colaborado en el traspaso, todavía la dicente
se encontraba en otro sector del quirófano. Que necesitaba
para el tipo de cirugía de la realizada una mesa adicional
porque hay mucho material de ortopedia. Que las armó de un
lado y luego se pasó al otro sector. Que también se utilizó
el equipo de rayos Arco en “C”, el cual se instaló una vez
que el paciente estaba en la mesa de cirugía. Que el equipo
entró y se ubicó perpendicular con el técnico. Que después de
pasarlo a la camilla quirúrgica, se lo colocó en posición, se
lo higienizó, los cirujanos se fueron a lavar, los vistió y
armaron “el campo”. Que se cubrió el paciente, se puso una
cortina que no se ve la parte cefálica, quedando sólo el
miembro
inferior
elementos
de
donde
iban
monitoreo
a
trabajar.
encendido.
Que
Que
los
no
vio
los
paramétricos
siempre estaban arriba de la mesa, pero no vio si estaban
conectados al paciente, además le daba la espalda y estaba
trabajando en el miembro inferior del paciente y la posición
era reducida. Que no vio si le colocaron el dedal. Que no
escuchó ninguna alerta.
lado
izquierdo
ya
no
Que cuando la dicente se pasó al
vio
a
Mullen.
Que
para
aplicar
la
anestesia Mullen se ubicó en la cabecera de la camilla de
traslado que estaba paralela a la camilla de cirugía. Que una
vez armados los campos no vio a Mullen, que una vez que se
colocó el técnico de rayos el espacio era muy justo, el
equipo solo se podía mover hacia arriba o hacia abajo. Que
tampoco escuchó a Mullen, ni al paciente, hablar ni que la
enfermera hablara con él. Que a la enfermera al principio
cuando empezó la cirugía le pidió un poco de suero para el
inicio,
después
fue
hacia
afuera
donde
estaba
la
puerta
porque tenía una mesita donde estaban sus cosas, al costado
de la puerta donde había un placard con el instrumental,
salvo el suero que lo tenía en una mesada en la cabecera del
paciente. Que en general circulaba de los campos quirúrgicos
para la puerta. Que le pidió suero al principio y al final
para cerrar y lavar, entonces ella pidió permiso al técnico
de rayos para pasar, porque no se podía pasar, había que
correrse, y cuando volvió me dio el suero, y supuso que lo
vio al paciente y salió en forma abrupta hacia afuera, como
que había ido a buscar al anestesista. Que no dijo nada antes
de salir. Que le manifestó al técnico de rayos “… correte …
correte” y salió, como apurada, nerviosa. Que esto sucedió ya
casi
al
final
de
la
cirugía.
Que
el
anestesista
llegó
inmediatamente. El técnico se corrió, miraron todos hacia la
cabecera,
empezó
hacer
cosas,
todos
le
preguntaban
qué
pasaba, no recordó que dijera nada. Que escuchó que rompía
ampollas,
hacia
maniobras.
Que
sacaron
los
campos
del
paciente y trajeron un aparato desfibrilador. Que se veía que
le hacia alguna medicación, pero no vio que le hiciera un
golpe fuerte en el pecho. Que a Eduardo Burgos y a Vaustat
los vio que masajearon al paciente –más que nada a Burgos-,
que no lo vio masajear a Mullen, sí que estaba en la cabecera
del paciente. Que cuando le sacaron el campo y empezaron a
hacer maniobras vio que le conectaron los electrodos. Que
salió, retiró una mesa, se quedó unos minutos y volvió a
entrar, pero no vio si usaron las paletas, sacó la segunda
mesa y no quiso entrar más. Que el arco en “C” después lo
retiraron, y ella después se fue hacia la parte de adelante
del sector y se quedó ahí. Que vio a Migliorero y lo vio muy
mal, shockeado, desvastado, cuando el anestesista empezó a
hacer maniobras y se sacaron
los campos, preguntaba ¿qué
pasaba?, estaba pendiente, pero no vio que hiciera masajes.
Que no recordaba si le reprochaba algo a Mullen, lo vio que
estaba muy mal. Que a Mullen lo vio al inicio al darle la
anestesia y no lo vio más hasta el llamado de la enfermera,
habiendo pasado cuarenta y cinco minutos más o menos. Que no
lo volvió a ver en otra oportunidad en el quirófano. Que era
frecuente que Mullen se ausentara de las cirugías. Alguna vez
escuchó que el cirujano lo mandara a llamar y Mullen iba,
desconociendo dónde se quedaba, en otras oportunidades lo vio
en sala de médicos que estaba detrás del pasa botas donde se
cambian los médicos en la parte de adelante. Que exhibida que
le fue la fotografía número 93 contenida en el CD de fs. 853
reconoció
el
quirófano
donde
se
realizó
la
operación
en
aquella oportunidad. Indicó el sector donde se ubicó ella y
la mesa que usaba la enfermera que tenía rueditas. Que el
quirófano era chico, tenía dos mesas y una mesa está medio
afuera del quirófano porque es la que usaba la enfermera.
Señaló el sector donde habitualmente estaban los sueros, la
enfermera tenía suero arriba de la mesada, y al pedírselo la
dicente pasó por la cabecera, buscó el suero, se lo alcanzó
desde ahí, estirando la mano con el bols. Señaló donde estaba
el arco en “C”. Indicó el sector de paso, le alcanzó el suero
al principio y cuando pasó la segunda vez pasó por el mismo
lugar por entre los cables, no recordaba si le dio o no el
suero pero sabía que lo agarró. Pasó por la cabecera. Que
estaban trabajando parados, y la cabeza del paciente no se
veía, además estaba el arco en “C” que tenía un tubo que
estaba
en
la
mitad
e
impedía
la
visión
hacia
la
parte
encefálica. Que estaban pendiente de la parte inferior donde
se estaba haciendo la cirugía con el equipo mandando rayos.
Indicó la mesa que usaba habitualmente y otra que era de
madera, que son las que armó ese día. Reconoció el equipo de
monitoreo. Señaló donde estaba el arco en “C”, el técnico y
el arco estaba en modo perpendicular a la mesa de cirugía, el
mismo tiene una forma de medialuna y el tubo cae –señalando
una altura- impidiendo la visión hacia atrás, agregando que
no se tiene visión de los equipos y menos de la cabecera. Que
al arco “C”, específicamente la parte que entra sobre el
campo estéril, se lo cubre con una bolsa de tela o una bolsa
de consorcio estéril, que el traumatólogo puede movilizar
para poder observar la zona en la que está trabajando. Que
sabía que había un equipo que habitualmente se usaba en la
anestesia,
que
medía
la
presión,
el
ritmo
cardíaco,
la
saturación de oxígeno, que mide los parámetros del paciente,
que están siempre en una mesa de anestesia, habitualmente
estos equipos traen todo incorporado para colocar electrodos.
Señaló el sector donde se ubicó ella y los cirujanos. Hacia
el sector de la pared estaba el técnico radiólogo, el equipo
de
rayos
se
cubrió,
y
todo
el
sector
igual
con
sábanas
grandes que caen hacia los costados. Que el lugar de paso no
estaba tapado. Marcó desde donde se extendía el telón. Que la
repisa donde estaban los sueros si se daba la vuelta se veía.
La tela sólo estaba sobre los parantes de pie de suero. Que
la camilla estaba desplazada hacia el lado izquierdo que lo
que grafica la foto, los campos también desplazados hacia ese
lado
para
darle
movimiento
al
técnico
y
del
equipo.
Colocándose en la misma posición que el día de la cirugía,
refirió que indudablemente debió advertirse la salida del
anestesista, porque desde su lugar podía ver al técnico de
rayos. Para pasar había que pedirle permiso al técnico. No
sabía si los cirujanos advirtieron la salida del anestesista,
pero visibilidad creía que tenían. Que el monitor para el
equipo de rayos que usaba Migliorero estaba hacia el lado de
la puerta y que todos miraban ese monitor –indicó su altura y
que la pantalla apuntaba al paciente-, para poder ver tenían
que girarse mirando hacia un lateral, no lo podían tener de
frente, era imposible. Que cuando la enfermera fue a buscar a
Mullen no advirtieron ningún cambio en el flujo de sangre.
Que después cuando vino el anestesista se apuraron a terminar
y cerrar. Que no recordó si la enfermera le tomó la presión.
Que no sabía si era habitual operar sin monitoreo, porque no
es
algo
que
tenga
en
cuenta.
Que
creía
que
se
deberían
colocar los electrodos. Que estaba acostumbrada que siempre
se colocaban los electrodos en el Sanatorio y en otro ámbito,
que tal vez en alguna situación el Doctor Mullen Consideraba
no
necesario
oportunidad
colocárselos.
Mullen
aplicó
Que
la
no
recordaba
anestesia
y
si
no
en
otra
colocó
los
electrodos. Que siguió trabajando un tiempo en cirugía en el
Sanatorio. Que
la relación entre Mullen y Migliorero era
normal. Que no lo vio más al Dr. Mullen. Que siguió viendo al
Dr. Migliorero, al que ha visto muy mal. Que el día de la
cirugía retiró su mesa y se quedó afuera. Que no escuchó
ningún
tipo
de
intercambio
de
palabras
entre
Mullen
y
Migliorero. Que no estuvo presente cuando se lo comunicaron a
la familia. Que se quedó delante de la parte de cirugía, se
quedó
sentada,
sintió
llantos
y
gritos.
Que
cuando
le
hicieron la anestesia al paciente la dicente estaba en la
parte derecha, de espalda hacia el paciente, una vez que lo
pasaron, retiraron la camilla, hicieron la asepsia de la zona
a intervenir, los cirujanos se fueron a lavar, se trasladó
hacia la zona izquierda, se colocó el equipo de rayos y antes
de que se desplegaran los campos quirúrgicos no lo
vio mas a
Mullen. Que la orden de iniciar la intervención la daba el
anestesista. Que no sabe quién le dio la orden a Migliorero
de
iniciar
la
cirugía.
En
relación
a
las
maniobras
de
resucitación, el Dr. Mullen estaba sobre la cabecera del
paciente asistiéndolo, no sabía qué maniobras, escuchaba la
ruptura de ampollas, hacía alguna medicación, pero no sabía
bien qué. Que no podía precisar un lapso temporal entre que
la enfermera lo fue a buscar apurada y regresó enseguida,
podía ser un minuto. Calculó hasta la sala de médicos y
habría
menos
de
media
cuadra,
cuarenta
metros.
Que
el
radiólogo estaba en la parte derecha perpendicular al arco en
“C” con la camilla del paciente frente a ella. Que desde su
conocimiento el anestesista está a cargo de la colocación de
los equipos de monitoreo. Los cirujanos se van a lavar cuando
el paciente está ubicado en la camilla, luego de la asepsia
que a veces lo hace la enfermera y a veces el cirujano, la
dicente los viste la enfermera les ayuda a prenderse la ropa
y listo. Que al Dr. Migliorero lo conoce desde el año 1994
aproximadamente, que como profesional tenía un buen concepto,
una buena persona, muy sensible, con buen trato, que siempre
había sido un buen profesional. Que son los médicos con la
instrumentadora quienes colocan los campos quirúrgicos. Que
Carlos Calandreli era el radiólogo. Que no vio cuando Mullen
se retiró, porque estaba con las mesas en el lado derecho, y
luego cuando los cirujanos se fueron a lavar, se trasladó con
sus mesas y cuando volvieron armaron los campos, sin ver la
dicente
al
anestesiólogo.
Que
no
era
posible
que
el
Dr.
Mullen estuviera detrás del arco en “C”, y no haberlo visto.
Que exhibida la pericia planimétrica de fs. 847/848, indicó
que entre un ambiente y otro había puertas, la puerta del
quirófano, la de cirugía, el salta botas donde está la sala
de médicos y para acceder al office hay que pasar la puerta
de cirugía. Que entre el inicio de las maniobras y la llegada
del desfibrilador fue casi inmediato. Que al mismo lo fue a
buscar la enfermera a terapia. Que en ese quirófano estaba
ella y asistía a todos. Que no sabía si debía controlar por
encargo del anestesista al paciente. Que el anestesista ya no
estaba presente al inicio de la operación, que nadie comentó
nada
sobre
el
anestesista,
que
el
médico
no
requirió
al
anestesista. Que en ningún momento se lo llamó. Que no le
llamó la atención la ausencia del anestesista y que si a los
traumatólogos
no
les
llamó
la
atención
ella
no
podía
llamarlos no era su misión; y Córdoba relató que trabajaba en
el
Sanatorio
quirófano.
Azul
Que
Villarruel.
Que
desde
recordaba
el
hacía
el
horario
25
día
de
años
que
en
el
área
falleció
inicio
no
lo
de
Leonardo
sabía
con
exactitud -entre ocho y ocho y media-, que fue la primera
cirugía.
Se
pidió
el
paciente
y
se
lo
recibió
por
el
transfer, lo recibió la dicente, se lo llevó con la misma
camilla porque venía con una tracción e ingresó al quirófano
y empezó el proceso de anestesia y la preparación del mismo.
Que
se
ocupó
de
la
instrumentadora
alternando
su
trabajo.
quirófano.
Que
el
Dr.
Que
era
Mullen
la
aplicó
y
de
única
la
los
médicos,
enfermera
anestesia
en
en
la
camilla de traslado. Que Mullen ingresó al quirófano empezó
el manejo de la anestesia y la dicente le alcanzó las cosas.
Que no recordó si Mullen lo entrevistó. Que no recordaba
quien trasladó a Villarruel a la camilla quirúrgica, pero que
siempre lo hacían los médicos que estaban en el quirófano, en
este caso los Dres. Mullen, Migliorero, Fucci y Baldini. Con
precisión recordó que estaban Mullen y Migliorero, no así si
la misma prestó ayuda en dicha tarea. Que luego de ello se le
retiró la tracción y se le hizo el lavado, mientras ella les
alcanzaba
los
elementos.
No
recordó
haberle
colocado
a
Villarruel los electrodos de monitoreo, ni que alguien se los
haya
colocado.
Que
los
mismos
se
pueden
colocar
antes
o
después del despliegue de campos quirúrgicos. Que Villarruel
no estaba monitoreado. Tampoco recordó si tenía el dedal
colocado ya que la misma se encontraba alcanzándole las cosas
a la instrumentadora. Que el encargado de colocar el dedal y
los electrodos era el anestesista. En relación al armado de
los
campos
quirúrgicos,
le
alcanzó
las
cosas
a
la
instrumentadora, y una vez que ellos están cambiados hacen el
armado
del
campo
estéril.
Que
quirófano, no recordando en
el
Dr.
Mullen
salió
del
qué momento. Explicó que estaba
desplegado el arco en “C”, la instrumentadora estaba del otro
lado, y la dicente estaba yendo y viniendo, alcanzándole las
cosas a la misma. Que al salir Mullen no le dio ninguna
instrucción.
Que
no
recordaba
haber
visto
la
pantalla
encendida del monitor, tampoco un alerta. Que advirtió que
Villarruel estaba descompensado porque estaba hablando con él
durante
la
cirugía.
El
mismo
le
contaba
que
tenía
una
micosis, que tenía o se había ido a comprar una crema, y la
dicente le aconsejaba como debía aplicársela. Que pasó a
darle algo a la instrumentadora mientras le explicaba que se
tenía
que
higienizar
bien
para
hacer
el
proceso
del
antimicótico, y en un ratito –habrá sido un minuto-, cuando
volvió le preguntó algo y no contestó nada. Y ahí se dio
cuenta
que
asomándose
algo
pasaba,
–haciendo
una
alcanzaba
maniobra-
a
es
ver
decir
la
cabecera
estirándose
porque estaba el arco en “C”, ya que no estaba del lado de la
cabecera, detrás de los campos. Ahí pasó por donde estaba el
arco en “C” y lo llamó al Dr. Mullen que estaba pasando el
pasa botas, viniendo de la sala de médicos, no alcanzando la
dicente a llegar a la misma.
Que se le fue
filmación
marco
producida
en
el
de
la
exhibida la
instrucción
suplementaria e incorporado por lectura al debate y señaló la
sala médicos, el pasa botas mencionado, el pasillo desde
donde se asomó, el transfer de traslado, la sala donde lavan
el instrumental, los muebles donde se guarda el arco en “C” y
los aparatos de laparascopía, las dos puertas que hay que
atravesar para llegar al office, el quirófano, máquina de
anestesia –respirador y monitores-, el aspirador, la mesa que
estaba del otro lado, y el arco en “C”. Que por un lado no se
podía pasar y del otro estaba el arco en “C”, para pasar
saltaba el mismo. También indicó la mesada con medicación y
el otro quirófano. Que ella estaba del lado de los pies,
asistiendo a los cirujanos, vestirlos, ayudarlos a pintar y
luego con la instrumentadora, desde los campos quirúrgicos
hacia la puerta
en la mayor parte de la cirugía. En la
cabecera no recuerda si había alguien. Que Mullen hizo la
anestesia y se fue. Que cuando advirtió la descompensación lo
fue a buscar y lo encontró en el pasa botas, que lo vio antes
en el quirófano pero no sabe cuando ingresó o no.
Que cuando
no le contestó lo miró a Villarruel y no le respondió, que lo
buscó
a
Mullen
y
le
dijo
que
el
paciente
no
le
había
respondido. Que Mullen pasó directamente a la cabecera, lo
entubó –porque estaba con una anestesia raquídea- y después
la
dicente
pasó
instrumentadora
a
los
para
la
pies
y
le
curación.
daba
Que
le
las
cosas
a
la
pidieron
y
le
alcanzaron de terapia un desfibrilador, que no sabía quién se
lo pidió y la dicente lo requirió a terapia que está pegada
al costado, atravesando tres puertas, pero no recuerda por
dónde lo ingresaron. Que Mullen le solicitó la “caja de paro”
que estaba en el quirófano de al lado, porque hay una sola
para los dos quirófanos. Que fueron a buscar el de terapia
porque el que había en el quirófano n°1 era antiguo, pero
funcionaba. Que cuando lo fue a buscar Mullen no le hizo
ninguna
referencia.
instrucciones
a
los
Que
no
recordó
cirujanos.
Que
si
Mullen
en
la
le
dio
reanimación
intervinieron el Dr. Mullen, el Dr. Vaustat, el médico de
terapia, el Dr. Burgos y el Dr. Regazzoni –que ingresaron
después-. Que no participó de la reanimación. Que en ese
momento la dicente se dedicó a asistir a la instrumentadora y
sacar
el
arco
–que
estaba
al
tiempo
de
advertir
la
descompensación-. Que no escuchó alertas, sólo advirtió que
Villarruel no le contestaba y estaban charlando. Que en otras
cirugías era frecuente que Mullen se retirara del quirófano,
así
como
otros
anestesistas
como
el
Dr.
Vaustat,
que
al
hacerlo no le deban ninguna indicación. Que siempre estaban
en el área del quirófano la que incluía la sala de médicos,
ya que es donde se cambian previo a ingresar al quirófano.
Durante
la
cirugía
no
le
tomó
al
paciente
la
presión
arterial, ni le midió el oxígeno, tampoco vio que Mullen lo
hiciera. Que exhibida que le fue la hoja de cirugía de la
historia clínica obrante a fs. 71, indicó que esa hoja la
completa el anestesista, no sabía cuándo lo hizo. Destacó que
las carpetas se completan en quirófano, porque la historia
clínica entra al lugar con el paciente. Que exhibida que le
fue la planilla de fs. 69 reconoció su letra, donde se asentó
la medicación y material descartable que se usó. Que leyó la
misma
donde
fisiológica,
se
consignó
atropina,
la
utilización
bipuvacaina,
de
fentanilo,
solución
atropina,
adrenalina, dopamina y bicarbonato. Que en la parte que dice
unidades, se asentó 5 frascos de solución fisiológica, una
unidad de atropina, una unidad de bipuvacaína, y una unidad
de fentanilo, doce unidades, quince unidades, y al lado anotó
el material descartable las jeringas, las agujas y la sutura.
Que dichos datos los consigna en la cirugía o luego de ella
cuando vieron lo que utilizaron. Que mientras ella dialogó
con el paciente el Dr. Mullen no estaba en la cabecera. Que
no recordó el tiempo que transcurrió entre que ingresó Mullen
y que trajeron el desfibrilador, porque le estaba alcanzando
cosas a la instrumentadora, retirando la ropa. Que el arco en
“C” lo retiraron cuando comenzaron a reanimarlo. Que los
masajes
cardíacos
los
realizaron
el
Dr.
Mullen,
el
Dr.
Vaustat, el médico de guardia de terapia y Eduardo Burgos.
Que graficándose el lugar del hecho, indicó por dónde se
manejaba, dónde estaba la instrumentadora y los cirujanos
Migliorero, Fucci y Baldini. Señaló que por el otro lado no
había paso. Que no prestó atención si estaba puesto el dedal.
Que el paciente se pasó a la camilla de cirugía, y Mullen no
se
fue
de
inmediato,
se
retiró
posteriormente.
Que
para
transitar por un lado había que levantar una pierna para
saltar para el arco en “C”. Que no lo vio regresar durante
toda la cirugía. Que no es posible que no vieran salir a
Mullen. Que no había nadie controlando al paciente, no estaba
Mullen ni la dicente fue delegada para esa función. Que era
normal que los pacientes se duerman durante la cirugía, sólo
le llamó la atención que no hubo respuestas cuando hacía
instantes que habían estado hablando, teniendo un dialogo
fluído. Que era frecuente por parte de otros anestesistas que
se retiraran de la cirugía, que le habían indicado en otras
oportunidades
que
fuera
a
llamar
al
anestesista
porque
advertían que no estaban. Que no recordaba si Migliorero le
había pedido que buscara al anestesista por una consulta de
la cirugía o porque tenía que estar y que no sabía si por
protocolo tiene que estar.
Estos dos testimonios de medular
trascendencia, fijan de manera conteste y contundente que el
médico a cargo de la anestesia arribó al quirófano n° 2 del
Sanatorio Azul estando ellas presente preparando lo que era
de
sus
incumbencias
en
dicha
sala,
junto
al
paciente
Villarruel en la camilla de transporte; que en dicho lugar se
le aplica la anestesia subaracnóidea, sin conectarlo ni antes
ni
después
de
ello
al
monitoreo
multiparamétrico;
que
habiendo llegado los médicos traumatólogos a cargo de la
cirugía al quirófano, éstos con ayuda de la enfermera pasan
al paciente a la camilla de cirugía y para cuando comienzan a
desplegar
los
campos
cargo
la
anestesia
de
quirófano
para
no
quirúrgicos,
ya
había
regresar;
no
el
mencionado
abandonado
habiendo
sido
médico
la
a
sala
de
llamado
en
ningún momento para que volviese; que estando próximo a la
finalización de la cirugía, la mencionada Córdoba advierte
que el paciente Villarruel no contesta una pregunta suya por
lo que sale del quirófano en busca del médico a cargo de la
anestesia y por último que era habitual que el mencionado
médico
a
cargo
de
la
anestesia
abandonara
la
sala
quirófano y no dejara a nadie a cargo de su tarea.-
de
Lo
relatado por los médicos traumatólogos que intervinieron en
carácter de primer y segundo ayudante del médico a cargo de
la cirugía, doctores Oscar Antonio Fucci e Ignacio Andrés
Baldini,
respectivamente
los
que
merecerán
un
análisis
posterior y los dos médicos traumatólogos y el anestesiólogo,
que estaban operando en el quirófano n° 1 del Sanatorio Azul,
contiguo
Tristán
al
del
Hilarión
suceso
Burgos,
Leonardo Vaustat.-
aquí
ventilado,
Pablo
Ernesto
doctores
Regazzoni
Eduardo
y
Diego
Así, Eduardo Tristán Hilarión Burgos dijo
que era médico traumatólogo y trabajaba en el Sanatorio Azul
desde el año 2001 y era socio accionista minoritario del
Sanatorio. Que el día del hecho cuando estaba terminando la
cirugía
creía
que
con
el
Dr.
Regazzoni
–porque
no
lo
recordaba bien- y el Dr. Vausat era el anestesista, en el
quirófano de al lado donde se encontraban practicando otra
cirugía, el paciente había entrado en paro, lo intentaban
reanimar y se acercó a colaborar. No recordó si alguien pidió
ayuda.
Que
cuando
entró
al
quirófano
n°2
estaban
el
Dr.
Mullen, el Dr. Migliorero y el Dr. Fucci, la enfermera y la
instrumentadora, suponía que ya
habían sacado
el arco en
“C”,
pero
no
lo
recordaba,
o
al
menos
no
debería
haber
estado. Que en la reanimación participaban todos en conjunto,
porque en general se rotan para realizar el masaje cardíaco,
porque
es
una
situación
cansadora,
entre
ellos
Mullen,
Migliorero, Fucci, Vaustat y un médico de terapia. Que el
paciente tenía colocados los electrodos de monitoreo y estaba
entubado.
Que
se
aplicaron
drogas,
en
general
el
médico
anestesiólogo o terapista administra las mismas y ellos son
como la mano de obra. Que recordaba que el desfibrilador
estaba el quirófano, porque se usó. Que habitualmente está en
el quirófano al costado. En cada quirófano debería haber uno,
nunca controla esas cosas.
Que en una cirugía, antes de su
inició el paciente era anestesiado y se le preguntaba al
anestesiólogo si podía empezar. Que los campos quirúrgicos se
desplegaban antes de empezar con el paciente ya anestesiado,
y después de la colocación de los equipos de monitoreo. Que
había operado con el Dr. Mullen en ambos quirófanos. Que le
había sucedido que el mismo se ausentara de la cirugía. Que
en general no se daba cuenta porque estaba concentrado en la
cirugía y si necesitaba hacerle una consulta lo llamaba y
venía. Mientras él no estaba, el paciente lo controla quien
Mullen indicara. Que se abocaba a su tarea, no percibía si se
retiraba,
y
repartida.
El
anestesista
retiraba
anestesia
tampoco
se
o
de
dicente
la
se
anestesia
ocupaba
la
dialogaban,
quien
enfermera.
ausencia, lo había llamado,
cada
ocupada
y
el
cual
de
la
con
su
y
el
cuando
se
el
asistente
de
había
advertido
su
control.
él
indicara,
Que
cuando
cirugía
tarea
Que
porque por ejemplo el paciente
se mueve o dijo algo y no entiende qué, para que se fijara.
Que no sabía a dónde se iba porque el dicente estaba dentro
del quirófano, le avisaba a la enfermera y volvía en cuestión
de minutos, segundos, menos, y que si lo hacía llamar no se
resentía la relación entre ellos. Que el quirófano número dos
tenía el equipamiento correcto y era chico. Que los prequirúrgicos los evaluaba en el consultorio y en su defecto
sino antes de la cirugía y el anestesiólogo también lo hacía.
Que su concepto respecto de Mullen como anestesiólogo era
bueno. Que no estaban pendientes del anestesiólogo, se abocan
a las cirugías, lo importante es que el paciente esté bien y
tranquilo. Que el equipo se divide en el anestesiólogo –solo
o con la enfermera circulante- y el cirujano y sus ayudantes,
tenían roles separados. Que el anestesiólogo no estaba bajo
su mando, no le tenía que dar ninguna orden, él tiene como
función hacer que el cirujano no se entere que está operando.
Que dentro de los campos quirúrgicos estaba el telón que no
le dejaba ver la cara del paciente ni al anestesiólogo. No se
enteraba
si
el
mismo
estaba
o
no
dentro
del
quirófano,
confiando en que el anestesiólogo hacía su trabajo. Que su
misión en una cirugía era resolver el problema que tenía el
paciente. Que no tenían cirugías tan complejas como para
pensar que su misión es que el paciente saliera vivo de la
cirugía. Que no se considera responsable si su paciente no
despertaba de la cirugía. Que no verificaba el monitoreo del
paciente porque no le correspondía y si el anestesiólogo
estaba ausente y al ser llamado no venía, supone que gritaría
más fuerte para que lo hiciera y en su defecto llamaría al
anestesista del quirófano de al lado. Si lo mandaba a buscar
tenía que venir, porque también era su paciente. Que no sabía
si el anestesiólogo hablaba con los padres de los menores,
creía que en general no. Que el dicente hablaba con ellos, en
cuanto a los riesgos de la anestesia se le explicaba pero no
en
detalle,
si
ellos
no
preguntaban
no
sabe.
Que
les
explicaba lo mínimo e indispensable. Que el consentimiento lo
firmaban en el ingreso y le llegaba la historia clínica con
la firma del consentimiento y particularmente la relación
médico paciente que tenía el dicente mas allá de los papeles
era de
confianza con sus pacientes. Que en la cirugía no
advertía si el paciente estaba o no monitoreado, confiaba en
que lo estaba porque estaba del otro lado del telón. Que los
aparatos de control emitían sonidos, pero no
le prestaba
atención, podría estar o no. Que si el sonido cambiaba de
ritmo eso le hacía alertar, le llamaba la atención. Que en
días previos operó en el quirófano n°2 con Mullen. Que en el
caso de una cirugía como la del caso el cirujano no tenía
visión de la cabecera del paciente, porque existía el telón.
El
cirujano
ve
sólo
la
parte
del
cuerpo
que
se
ha
de
intervenir y era posible que el anestesista se fuera y no
advirtiera su salida, en una situación como la del hecho. En
relación a las drogas a aplicar durante la reanimación era
responsabilidad y decisión del anestesiólogo. Que el concepto
que tenía de Migliorero era muy bueno y lo conocía desde el
año 2001. Que en general no prestaba atención a la colocación
de controles de monitoreo, que le preguntan al anestesiólogo
si se puede empezar. Que confían en el anestesiólogo. Que
desconoce
si
electrodos.
la
Que
anestesia
en
general
incluye
en
la
conexión
anestesia
de
los
raquídea
los
electrodos se los colocan después porque como son cables,
pueden molestar. Que la enfermera circulante pasa de un campo
a otro, depende los equipos que se utilicen, hay veces que es
más fácil y hay veces que debe ser más cuidadosa. La camilla
estaba ubicada en forma central y hay espacios libres. Que la
Dirección
–
Directora
y
el
Director
médico,
y
grupo
de
mayores accionistas- del Sanatorio se encargaba del staff de
médicos, que como accionista menor no participa de dichas
elecciones. Finalmente mencionó que creía que Mullen tenían
el título de anestesista. Que cuando ingresó al Sanatorio le
parecía que no había presentado los títulos, sí en el Círculo
Médico y en el Colegio de Médicos. Que no recibió quejas de
otros colegas respecto de Mullen desde el punto de vista
médico. Que las tareas de reanimación fue de aproximadamente
una
hora.
Que
sólo
masajeo,
que
en
esa
situación
solían
aparecer signos vitales pero podían ser ficticios por la
estimulación mecánica.
Pablo Ernesto Regazzoni refirió que
era especialista en traumatología y trabajaba en el Sanatorio
Azul. Que el día del hecho estaba operando en el quirófano de
al lado donde sucedió el hecho y se enteró cuando terminó su
cirugía. Que su paciente ya estaba despierto cuando entraron
a
buscar
al
anestesista;
y
se
enteró
de
que
había
una
complicación con el paciente de al lado. Que se encontraba en
el quirófano número uno, y el hecho sucedió en el número dos.
Que el n°1 era más grande y que su asignación se hacía por la
complejidad de la cirugía. Mencionó que no sabía quién fue a
buscar
al
Dr.
Específicamente
Vaustat,
no
refiriéndose
participó
al
Dr.
de
la
Mullen
reanimación.
manifestó
que
había operado con él y que en alguna otra oportunidad se
había
ausentado
del
quirófano.
Que
esa
conducta
era
frecuente, no sabía a dónde iba, que no podía determinar el
tiempo, porque cuando estaba operando estaba en su situación
de trabajo plena, lo hacía llamar por una enfermera. Que no
recordaba que avisara que se iba. Que no recordaba haber
operado sin monitoreo. Que a veces sí verifica el monitoreo y
a veces no. Que no recordaba si alguna vez, operando con
Mullen, advirtió la falta de monitoreo. Nunca ha requerido
que se bajen los sonidos de las alarmas, y tampoco recordó
que Mullen las bajara. Que había operado en el quirófano dos,
que era acotado pero estaba correctamente equipado. Creía que
había un desfibrilador para los dos quirófanos. Nunca lo ha
tenido que utilizar. Que su relación con Muller era buena.
Que si lo mandaba a la llamar, éste lo aceptaba. Que la
relación
con
Sanatorio,
cirugía
Migliorero
que
tenía
revisaba
un
los
era
de
buen
trabajo,
concepto.
exámenes
pre
Que
comparten
antes
quirúrgicos,
el
de
así
la
como
también la firma el consentimiento, que normalmente lo hace
cuando se interna. Que en casos de cirugías de fémur de
pacientes de más de siete días de internación, el dicente
heparinizaba al paciente. Que lo aprendió en la residencia,
ya que al paciente postrado había que evitarle trombos, y la
heparinización era el método. Que los controles de monitoreo
emiten un ruido
característico, que se los escuchaba, no
siempre porque a veces si estaba abocado a la cirugía se
abstraía. Que escuchaba el “bip” y que si se disparaba una
alarma el ruido era más fuerte y que en el quirófano dos
estaba
siempre
con
volumen.
Que
durante
la
cirugía,
en
determinadas circunstancias tenía diálogo con el anestesista
–por ejemplo operación de columna-. Que en cuanto al proceso
previo a la cirugía manifestó que el anestesista anestesiaba
en la mesa de transporte en el caso de una fractura de fémur.
Que cuando le colocan la anestesia normalmente le ponía el
dedal y controlaba la
presión. Que luego se higienizaba el
cuerpo y se colocaban los campos quirúrgicos y comienza la
cirugía.
Que
antes
de
colocar
los
campos
se
ven
los
monitores, luego de ello no. Que solía verlos, pero lo dejaba
en manos de quien correspondía. Que si el paciente estaba
anestesiado –raquídea- sin dolor, se comenzaba con la cirugía
en el momento que el dicente determine, una vez confirmado
que el paciente está anestesiado firmemente, se comienza la
cirugía. Que se comprueba cuando se lo apretaba con algo
punzante, si es necesario se refuerza la anestesia. Que el
médico anestesiólogo podría salir de la cirugía por algún
motivo. Que podrían pasar estas descompensaciones fatales,
nunca le pasó en diez años. Que el que estaba a cargo de la
anestesia era el anestesista. Que una vez que comprueba que
no hay sensibilidad en la zona de la cirugía, inicia la misma
y en su caso no le consulta al anestesiólogo. Que ha operado
en quirófanos más pequeños que el n°2 del Sanatorio Azul, que
actualmente se sigue operando.
Que en el caso de la cirugía
como del caso, una vez desplegados los campos, la cabecera
quedaba fuera del campo de visión del cirujano que se aboca a
lo que le compete. El campo quirúrgico denominado estéril
compete
a
aquel
donde
se
realizará
la
cirugía,
y
el
no
estéril alude a la cabecera del paciente y monitoreo donde
estaba el anestesista. Que en una cirugía como la del caso,
con el equipo de rayos en “C” desplegado, era posible que no
advirtiera quien entraba o quien salía del quirófano porque
estaba
abocado
en
lo
que
estaba
trabajando,
no
viendo
alrededor qué es lo que sucede. Que no le ordenaba nada al
anestesista salvo un sangrado que le importase y le impida
continuar con la cirugía. Que el control de
monitoreo y
dedal estaba a cargo del anestesista. Que al momento del
fallecimiento de Villarruel, el Jefe del Área Quirúrgica era
el doctor Montanelli. Que el equipo quirúrgico está integrado
por el cirujano, los ayudantes y anestesista, pero no tiene
incidencia
sobre
él
salvo
en
lo
ya
mencionado.
Que
los
controles eran el dedal, el tensiómetro y los electrodos que
van a la región cardíaca –que se colocan en la zona del
corazón- eso era inicial y que después que se desplegaban los
campos. Que nunca se operan en la mesa de tránsito. Que lo
pasaban los cirujanos, y a veces ayuda el anestesiólogo. Que
el campo quirúrgico son telas estériles, de un lado y del
otro. Que la división se desplegaba por encima de la cintura,
que no lo ve porque no le presta atención y porque no le ve
la cara. Que no veían los movimientos de las personas que
estaban atrás porque las telas son gruesas. Que no ingresa
nadie y nadie traspasa ese telón. Las personas que estaban de
un lado y de otro debían permanecer en el quirófano hasta que
terminaba la cirugía. Que el quirófano n°1 estaba siempre
Vaustat. Que estaba con el dicente, el Dr. Eduardo Burgos que
también fue y ayudó. Que en las oportunidades que tuvo que
llamar a Mullen –más de una vez- fue con campo desplegado,
por un sangrado, y al tratar de corregir ese problema lo
advirtió,
lo
mandó
a
llamar,
y
venía
enseguida.
Que
era
necesario que esté en todos los casos. Que en el quirófano
n°2 hay una sola puerta que queda del lado del cirujano. Si
el anestesista sale, podría pasar por detrás y no advertirlo.
Que como jefe de cirugía, el anestesista se encarga de todos
los controles y se confía en ellos. Que las veces que ha
visto los mismos se colocan antes de los campos, pero no ha
prestado atención. Que en cirugías como la del caso también
se utilizó un equipo de rayos, “arco en C”. Que exhibidas que
les fueron las fotografías nro. 76 y 94, expresó que se
trataba del quirófano dos, el “arco en C” que se colocaba por
la izquierda o por la derecha dependiendo el lugar a operar.
Que la camilla estaba en esa posición y se puede correr un
poco. Siempre la cabeza estaba por detrás. Señaló la mesa de
anestesiología. Que el anestesista debía estar en la cabecera
del paciente. Que los campos estaban por el ancho de brazos,
por encima de sus hombros. Que su visión no comprende al
paciente, sí a las personas que están al lado, dentro del
campo
quirúrgico.
Que
la
capacidad
de
circulación
era
reducida. Que probablemente si el anestesista salió tuvo que
haber pedido permiso, o no le fue tan fácil circular. Que
nunca un anestesista le había pedido permiso para salir. Que
en la cirugía se cubría al arco en “C” por cuestión de
esterilidad con una tela similar –señalando en la fotografía
que se le exhibió-. Que su colocación podría dificultar la
visión
del
cirujano
respecto
de
los
movimientos
del
anestesista. Que una vez colocados los campos ingresaba el
arco en “C” y permanece hasta la finalización de la cirugía.
Que los campos quirúrgicos los despliegan los cirujanos. Que
en casos como el presente se suele hacer tracción esquelética
que se realiza en el quirófano o en la habitación, siendo
ella una intervención mínima, que se utiliza un motor estéril
y todos los materiales estériles. Finalmente mencionó que el
anestesiólogo no tenía ayudante, si no está no hay nadie que
pueda suplir su función.
Y Diego Leonardo Vaustat en su
declaración de fs. 94/96vta., que fuera incorporada por su
lectura al debate por acuerdo de todas las partes sostuvo que
“...trabajo
en
el
Sanatorio
Azul
hace
exactamente
cuatro
años, fui contratado como anestesista. El día en que fallece
el menor Villarruel yo estaba operando en el quirófano de al
lado, era un paciente del Dr. Regazzoni, era una columna. Yo
estaba
despertando
a
mi
paciente
cuando
el
Dr.
Eduardo
Burgos me viene a avisar que me necesitaban al lado, entonces
yo fui inmediatamente para el quirófano de al lado. Cuando
entro veo al Dr. Mullen a la cabeza del paciente
haciéndole
masajes cardíacos y el equipo quirúrgico estaba terminando la
cirugía. El paciente ya estaba entubado y con la máquina -de
la mesa de anestesia- encendida. En mi presencia, colocamos
drogas de reanimación: adrenalina y atropina. Utilizamos la
misma
vía
venosa
que
ya
tenía
colocada
el
paciente.
Nos
íbamos turnando para hacerle los masajes cardíacos. Cuando yo
llego
al
quirófano
donde
estaba
el
menor
Villarruel,
el
equipo de desfibrilación ya estaba en el quirófano, lo habían
traído de terapia. No sé quien lo trajo en ese momento,
generalmente lo trae la enfermera que era circular de ese
quirófano. En el quirófano donde yo estaba operando había un
equipo de desfibrilación pero como es más antiguo, siempre
solicitamos el de terapia porque es más
preciso. También
vino a colaborar en la reanimación el DR. Ramos, que era
quien estaba de guardia en la terapia. Preguntado por la
Fiscalía responde: Es frecuente que se opere en simultáneo,
utilizando
ambos
quirófanos.
Generalmente
yo
opero
en
el
quirófano grande, en el número uno, por que como voy mas
temprano,
agarro
ese.
O
sea
que
arranco
con
la
primer
cirugía, que siempre va al quirófano grande. Ese día habíamos
arrancado a las 8.00, en cambio al lado habían arrancado a
las 8.30 hs., que es el horario en que llega el Dr. Mullen.
Cada
uno
de
nosotros
decide
las
drogas
a
suministrar,
provenimos de distintas escuelas, pero las drogas que provee
el sanatorio son las mismas y las anestésicas son las de
mejor
marca.
anestesista
Preguntado
debería
por
estar
toda
quirófano, en la cabeza del
tenga
que
siempre
salir,
la
sea
para
situación
queda
la
Fiscalía
la
responde:
cirugía
El
dentro
del
paciente. Puede ocurrir que
ir
al
baño,
controlada,
tomar
se
le
algo,
avisa
pero
a
la
enfermera. Nunca se sale del quirófano mas de cinco o diez
minutos y siempre se
permanece dentro del área quirúrgica.
No sé si el Dr. Mullen solía salir del quirófano durante las
cirugías. Desconozco si el día de la cirugía de Villarruel él
estaba dentro del quirófano, yo estaba operando al lado. Yo
tengo una relación de colegas con Mullen. Preguntado por la
Fiscalía responde: Nosotros al paciente lo conocemos el mismo
día de la cirugía, conversamos antes, lo alertamos sobre el
ayuno,
análisis
cirujano
las
y
lo
alergias.
estudios
analiza
Analizamos
realizados
en
el
junto
previos
al
a
consultorio
la
y
cirujano
cirugía.
nosotros
los
El
lo
analizamos en la cirugía. Si hay algún riesgo suele no llegar
a cirugía, o llega luego de ver al cardiólogo. Todo depende
del caso y si de hay alguna sospecha. Preguntado por la
Fiscalía responde: Yo he operado en el quirófano n°2, si bien
es pequeño, ello no me impedía, como anestesista, permanecer
dentro
del
quirófano
cardiológico
durante
durante
las
la
cirugías
cirugía.
lo
El
realizo
colocación al paciente del dedal que lo conecta
control
mediante
la
a la máquina
medidora de la oxímetría y mediante la colocación de los
electrodos que permiten seguir el ritmo cardíaco, a través
del
monitor.
manera.
En
Ambos
máquinas
una
quirófanos
respectivas.
Mullen. Preguntado
vista
operación
raquídea
del
sanatorio
Desconozco
por
lo
cuál
hago
de
tienen
era
la
esta
las
práctica
dos
de
la Fiscalía responde: Teniendo a la
la hoja de la historia clínica correspondiente a las
drogas
anestésicas
utilizadas
durante
la
operación
de
Villarruel manifiesta que es la droga que habitualmente se
utiliza en este tipo de cirugías. Para el bloqueo raquídeo se
suele
utilizar
Bupivacaina,
hirpervárica
a
0.5
fentanilo. Las cantidades y proporciones dependen
%,
y
del peso
del paciente, de la edad, de la duración de la cirugía. Yo
dejo
constancia
anestesia.
de
la
Exhibida
correspondiente
a
dosis
que
la
suministrada
es
la
historia
en
ficha
dejó
constancia
de
las
clínica
dosis
manifiesta que no se suele
ficha
de
de
manifiesta que advierte que en dicha ocasión
no
la
de
anestesia
Villarruel,
el DR. Mullen
suministradas.
Asimismo,
escribir el anverso de dicha
ficha si la operación concluyó con éxito. Exhibida la hoja de
la
historia
manifiesta
clínica
desconocer
que
posee
quién
es
el
electrocardiograma,
el
cardiólogo
que
lo
confeccionó por que carece de firma y sello. Dice que debería
estar informado por el cardiológo. Que los suelen realizar
las
enfermeras
anestesista,
del
está
piso.
en
Que
pese
a
condiciones
su
de
especialidad,
leer
un
electrocardiograma y decir si es normal o no. Que exhibido el
electrocardiograma del paciente Villarruel advierte -a simple
vista-
que
es
un
electro
normal,
que
tiene
una
pequeña
hipertrofia, que es frecuente en pacientes obesos. Preguntado
por la Fiscalía responde que existe una única "caja
de
paro", -es decir un botiquín que tiene las drogas especiales
y necesarias para asistir un caso de paro cadiorespiratorio,
se
las
aisla
para
que
quirófanos. Generalmente
no
se
en
el
quirófano
para
ambos
esa caja se guarda en el quirófano
uno. Cuando yo fui a auxiliar
estaba
confundan-
dos.
al Dr. Mullen la caja ya
Preguntado
por
la
Fiscalía
responde: cuando yo llego al quirófano dos, el
paciente
tenía
pero
los
electrodos
conectados
y
el
oxímetro,
marcaban nada. El electro marcaba actividad eléctrica
no
sin
pulso, es uno de los ritmos de paro. En un momento se fibriló
pero
las
drogas
producen
eso.
Yo
no
sé
si
durante
la
operación el paciente estaba conectado al electrocardiograma,
cuando yo llegé al quirófano sí lo estaba. Los que realizamos
los masajes cardíacos fuimos el DR. Mullen, el Dr. Burgos, el
Dr. Ramos y yo. También colaboraron todos los que estaban
presentes: Fucci, Migliorero. Estuvimos una hora intentando
la
reanimación,
en
ningún
momento
salió.
Yo
fui
el
que
utilizó el desfibrilador. Preguntado por la Fiscalía responde
que generalmente en mesa de entradas son los que hacen firmar
la hoja del consentimiento. Yo siempre antes de arrancar una
cirugía me fijo si está firmado el consentimiento. Preguntado
por la Fiscalía responde la decisión de heparinizar a un
paciente previo a la cirugía le corresponde al traumatólogo.
No existe consenso en este punto, mientras que los clínicos
en general prefieren suministrar heparina en este tipo de
cirugías, -es decir, en las
protésicas-; los traumatólogos
suelen rechazarlo, por que aumenta el sangrado. Pero es una
decisión
en
la
que
los
anestesistas
Preguntado por la Fiscalía
merece
un
buen
concepto
no
intervenimos.
responde que el Dr. Mullen me
como
colega,
así
también
el
Dr.
Migliorero. Preguntado en este acto sobre si desea agregar
algo más MANIFIESTA que NO…”.-
Tanto Burgos como Vaustat, no
obstante las genéricas referencias y descripciones de los
procedimientos médicos que habitualmente llevan a cabo los
traumatólogos a cargo de las intervenciones quirúrgicas como
la de los anestesiólogos, con algunas visibles respuestas
esquivas
por
parte
del
primero,
admitieron
que
resultaba
práctica frecuente que los anestesiólogos de ese Sanatorio se
ausentaran del quirófano.-
También resultan trascendentes
para fijar que a partir de su arribo al quirófano n° 2, el
menor Villarruel ya estaba descompensado y con el médico a
cargo de la anestesia haciendo las primeras maniobras con
drogas de reanimación, entubado y conectado a los controles
multiparamétricos, habiendo Vaustat ingresado y dirigido a la
cabecera a colaborar en su especialidad en las referidas
maniobras
de
autorización
resucitación,
y
dio
mientras
inicio
a
los
que
Burgos
infructuosos
pidió
masajes
cardíacos que duraron aproximadamente una hora, sin lograr en
ningún momento “sacarlo” de dicho cuadro.parte,
sin
reticencias
efectivamente
Burgos
quirófano
2
n°
y
al
salió
de
manera
escuchar
hacia
allí
que
al
Regazzoni por su
clara
algo
expuso
sucedía
igual
que
en
que
el
Vaustat,
permaneciendo él en el n° 1, explayándose sobre cuestiones
generales
de
profesional
las
y
prácticas
auxiliar
en
de
actuación
un
del
personal
y
dejando
quirófano
absolutamente evidenciado que era costumbre habitual que el
médico a cargo de la anestesia de Villarruel se ausentara en
las
cirugías
idóneo
que
en
lo
las
que
reemplace,
participaba
debiendo
sin
dejar
él,
en
a
más
alguien
de
una
oportunidad,
tener
que
para
que
regresara a cumplir con sus obligaciones profesionales.-
Tal
como fuera anunciado,
primer
y
segundo
hacerlo
llamar
o
buscar
merece ahora tratar los
ayudante
en
la
mentada
dichos del
intervención
quirúrgica de Villarruel. Así, Oscar Antonio Fucci refirió
que era médico traumatólogo y trabajaba en el Sanatorio desde
hacía 32 años. Que estuvo presente en la cirugía en donde
perdió
la
vida
Leonardo
Villarruel
como
primer
ayudante,
siendo el paciente del Dr. Migliorero, con quien trabajaba
hacía más de veinte años, y que habitualmente se convocaban
para las cirugías el día anterior y se ponían de acuerdo. La
cirugía fue normal, reglada, sin complicaciones. Recordó que
se trató de una cirugía normal, que estaban terminado de
saturar piel cuando vio que hubo movimiento detrás del campo
quirúrgico, y que la enfermera –Mariana Córdoba- vio algo que
no era normal, pero ellos no veían al paciente. La cirugía
comenzó de modo habitual, en la mañana, arribando el dicente
cuando el paciente estaba en la camilla de cirugía. Que no
recordaba quienes estaban en el lugar cuando llegó. Que no
sabía
quienes
estaban,
instrumentadora
armando
la
la
enfermera
mesa
y
el
seguramente,
anestesista
con
la
el
paciente preparándolo, pero no sabía porque era un detalle
muy
preciso.
Que
estaba
todo
en
preparación,
que
el
anestesista seguro estaba, porque siempre está. Que aún no
estaban desplegados los campos quirúrgicos, porque los mismos
se despliegan cuando uno está en condiciones de comenzar.
Supuso
que
monitoreo,
el
paciente
pero
no
tenía
recordó
puestos
haberlos
los
electrodos
visto.
Que
de
la
complicación la advirtió la enfermera del quirófano, que pasó
y vio algo que no era habitual pero que él no vio. Reiteró
que no recordaba haber visto los electrodos colocados pero
supuso que lo estaban porque no se hacían cirugías sin eso.
Que los equipos estaban encendidos, y suponía que las alarmas
también lo estaban, pero no recordó haber escuchado ninguna.
Que puede haber sonado una alarma y no hacer caso. Que su
trabajo consistió en abocarse a la rodilla, y su ubicación
distaba de dos o tres metros aproximadamente de los aparatos
de monitoreo. Consideró que era habitual que
sonaran las
alarmas, ante el mínimo movimiento e incluso hasta porque el
paciente
mueve
un
dedo
pero
ese
día
no
escuchó
ninguna
alarma. Que exhibida que le fue la fotografía indicada como
número 94 del CD de fs. 853,
reconoció el quirófano número
dos del Sanatorio Azul, señalando donde se ubicó ese día,
hacia
donde
estaba,
la
cabeza
del
paciente
sobre
una
almohadita, y hacia donde los pies y hacia donde la rodilla
del mismo. Que los campos se despliegan a altura de las
torres, donde se aísla para que no haya contaminación, no
pudiendo precisar la altura exacta. Que ese día utilizaron un
equipo denominado arco en “C”. Que un ayudante se ubicó de
cada lado de la camilla. Que la instrumentadora con una mesa
se ubicó a la derecha del cirujano con una mesa. Señaló el
lugar de paso, destacando que era poco el espacio, y que se
corría un poquito el arco para el paso. Que trabajó parado no
pudiendo ver los equipos, dado que estaba a nivel del piso,
sin tarima y de espaldas a la cabeza del paciente, tenía que
sostener, separar y sostener la fractura para que el cirujano
le ponga el enclavijado, entonces se ubicó de espaldas al
paciente, frente al cirujano y a la puerta. En relación a si
vió si salía o entraba alguien, refirió que generalmente hay
movimiento. Indicó la mesa de la instrumentadora, el soporte
del monitor y la puerta vaivén de acceso al quirófano la que
se
encontraba
chocaban,
se
cerrada
escuchaban
durante
la
ruiditos
operación,
pero
no
se
pero
puedo
no
se
estar
concentrado en ellos porque sino no se hacía lo que tenía que
hacer. Que la cirugía duró poco, entre 40 o 45 minutos. Que
en las cirugías se ubicaba mirando hacía abajo, y en ciertos
momentos se relajaba –haciendo un movimiento con la cabeza-,
pero no era que estuviera aplicado a observar quien entra y
quien salía del quirófano. Que al momento de retirar el arco
en “C”, la instrumentadora estaba en su mesa, vió que la
enfermera pasó
nada,
para atrás y salió rápidamente, sin decir
suponiendo
que
fue
a
llamar
al
anestesista
porque
regresó con el – pero a quien no vio salir del quirófano-.
Que
hubo
movimiento,
y
entró
ella
con
él,
pero
no
pudo
precisar si habían ingresado otras personas porque las pudo
ver.
Que
observó
ya
estaban
que
estaban
terminando,
iniciando
haciendo
una
el
vendaje,
reanimación.
Que
y
vio
trabajar en la cabecera del paciente a los dos anestesistas
porque después vino el otro. Que sólo vio que trabajaban. Que
ambos
hacían
su
trabajo.
Que
vio
que
el
anestesista
trabajaba, no pudiendo especificar en qué consistía el mismo.
Que
nunca
se
le
murió
un
paciente
en
quirófano.
Que
la
operación estaba terminada “piel...piel..” es decir, abrir
piel efectuar todos trabajos necesarios y cerrar piel. Que
confiaba en el
despertar
él
trabajo del anestesista, no procediendo a
al
paciente.
Que
el
otro
anestesista
vino
rápidamente, desconociendo quien lo llamó. Que nadie les dio
indicación alguna, se quedó a dos o tres metros en forma
shockeante para ver que pasaba con el paciente, que no podía
ir a molestar ya que no estaba técnicamente capacitado para
intervenir.
Que
estaban
sacando
el
arco
en
“C”
y
la
instrumentadora estaba en su mesa. No pudo precisar si usaron
el desfibrilador, indicando que el aparato siempre está en el
quirófano –donde están los equipos de anestesia-, y no se
toca.
Que
creía
desfibrilador
de
que
sí
afuera,
lo
usaron.
Que
no
vio
como
tampoco
medicación.
traer
Que
se
quedó expectante e hizo maniobras de resucitación cuando los
anestesistas y Eduardo Burgos estaban muy fatigados, para
seguir e intentar sacarlo, pero su accionar no tuvo valor
porque técnicamente no estaba preparado para reanimar. No
recordó si Migliorero reanimó al paciente. Que no conversó
con
el
paciente
durante
la
cirugía,
que
no
escuchó
que
hablara con alguien. Que en otras ocasiones había operado con
el Dr. Mullen, y no había tenido problemas. Que resultaba
habitual
que
el
anestesista
entre
y
salga,
pero
no
lo
controlaba porque sino no podía hacer su trabajo. Que el
anestesista siempre se movía. Que los anestesistas del mundo
entraban y salían, pero que más del área quirúrgica no salen,
cinco metros, ocho metros. Que cuando el mismo se va, no es
su
especialidad
seguramente
verificar
le
dejaban
a
quién
la
cumple
su
enfermera
función,
indicado.
El
anestesista hace su trabajo y se confía en él, siempre está,
que se haya movido no quería decir que no estuviera, siempre
está. Se movían pero en el mundo se movían. Que vuelven
enseguida, son instantes, no es que se van y están una hora
afuera. Que no preguntaba a dónde iban. Que no sabía si
atendían el teléfono, que el dicente no podía hacerlo. Que en
el desarrollo de la cirugía había roles fundamentales de
cumplir, que si él estaba conduciendo una cirugía que no era
fácil, con un ayudante, la instrumentadora y otro ayudantes,
los
cuatro
o
tres,
resuelven
una
situación.
Que
el
anestesista tenía su rol y forma de conducirse. Que no pudo
ver
si
incumplió
el
mismo
que
consistía
en
mantener
al
paciente hasta la finalización de la cirugía. Que el dicente
no
era
quien
para
darle
orden.
Que
nunca
pasaba
que
el
anestesista se fuera al inicio de la cirugía y no volviera.
Que el anestesista debía monitorear al paciente, y si se
advierte que no está monitoreado no se empieza, que esto lo
decide
el
cirujano.
Que
cuando
actuaba
como
cirujano
verificaba antes de las cirugías que sus pacientes estén
monitoreados siempre, luego del lavado pre quirúrgico, antes
de
desplegar
conectado,
los
sino
campos,
lo
observaba
advertía.
Así
que
como
todo
estuviera
chequeaba
que
el
consentimiento informado se encuentre firmado y controlaba
los
estudios
pre
quirúrgicos
en
el
caso
de
pacientes
ambulatorios dos o tres días antes en su consultorio, si
estaba internado lo veía todos los días hasta que llegue la
cirugía, y que si era necesario hacía consultas con otras
especialidades. Que Migliorero es un excelente profesional y
gran habilidad quirúrgica. Que el Dr. Mullen era anestesista
destacado,
que
actualmente
no
trabaja
en
el
Sanatorio
desconociendo el motivo. A preguntas del letrado patrocinante
del particular damnificado reiteró que no recordaba quiénes
estaban presentes en el quirófano, pese a recordarlo el día
19 de mayo de 2016 al tiempo de declarar en la causa civil,
siete meses atrás, aludiendo que podía deberse al tiempo de
espera para brindar la presente declaración. Refirió que para
iniciar la cirugía se le pregunta al anestesista ¿podemos
comenzar?. Durante la intervención quirúrgica generalmente no
hablaban con el anestesista, porque cada uno está concentrado
en su trabajo, pero se escuchaba de un lado a otro. Que en
una
operación
Sanatorio
quirúrgica
Azul,
con
el
en
el
equipo
quirófano
de
arco
número
“C”
2
del
desplegado,
generalmente el cirujano no advertía quién entraba y salía
del
mismo.
Que
al
momento
de
fallecer
Villarruel,
no
le
constaba, pero que en algún momento había sido designado como
Jefe
del
controlar,
Área
el
aparatología,
Quirúrgica
orden
pero
no
los
al
Dr.
Mullen,
horarios
sabía
si
de
estaba
que
las
significaba
cirugías,
vigente.
Que
aparatos de reanimación los usaba siempre el anestesista.
la
los
E
Ignacio
Andrés
Baldini
expuso
que
era
traumatólogo
y
trabajaba en el Sanatorio Azul hacía cinco años. Que estuvo
presente
en
la
primera
parte
de
la
cirugía
de
Leonardo
Villarruel, siendo su función segundo ayudante del cirujano
que era el Dr. Migliorero. La operación consistió en una
fractura de fémur y colocar un clavo. Que se retiró una vez
que se logró la estabilización de la fractura con el clavo,
sólo faltaban colocar cerrojos y cerrar las
heridas. Que
hasta ese momento la operación se desarrolló con normalidad.
Que esa mañana el Dr. Mullen realizó la anestesia en la
camilla de transporte dentro del quirófano, al lado de la
camilla quirúrgica para evitar el malestar del traslado del
paciente. Una vez que se hizo la anestesia se pudo mover sin
ningún
problema.
No
recordó
quien
pasó
al
paciente
a
la
camilla quirúrgica, pero supuso que todo el personal porque
normalmente
lo
hacen
los
cirujanos,
los
ayudantes,
los
enfermeros y estimó que colaboró en esta tarea el anestesista
porque el chico era de un tamaño importante. Que el paso
siguiente fue preparar la zona quirúrgica, hacer un lavado
previo al acto quirúrgico y una vez hecho eso se empezaron a
colocar los campos por parte del equipo de cirujanos, y el
anestesista
y
demás
colocan
la
parte
del
monitoreo.
No
recordó si el paciente ese día fue conectado al sistema de
monitoreo. Que dicha tarea normalmente se hace al principio
de la cirugía cuando se están armando los campos quirúrgicos
y preparando todo, pero en casos como estos una vez que pasan
al paciente de una camilla a otra, se colocan los equipos,
antes
o durante el despliegue de los campos porque se puede
trabajar simultáneamente. Que no podía precisar con certeza
quien desplegó los campos aquel día, pero generalmente lo
hace el cirujano con sus ayudantes. Explicó que la colocación
del denominado “telón” forma parte de dicho campo, y que
hasta
ese
momento
pudo
ver
la
cabecera
del
paciente,
no
recordando si estaba el Dr. Mullen. Mencionó que no recordaba
si
Leonardo
sensor.
Que
estaba
conectado,
normalmente
están
ni
tampoco
los
escuchar
anestesistas,
algún
pero
si
Mullen entró o salió no lo sabía porque no prestó atención.
Normalmente si hay movimiento de personal médico y no médico
dentro del quirófano no se presta atención porque se aboca a
su función que es el acto quirúrgico. Refirió que consideraba
necesaria la presencia del anestesista durante la cirugía y
que en caso de advertir su ausencia lo haría llamar. Que en
otras oportunidades había participado de cirugías con el Dr.
Mullen y ha tenido que llamarlo, pero ausentarse por mucho
tiempo o que se vaya definitivamente nunca. Explicó que las
salidas se traducían en ir baño, tomar algún líquido, hacer
consultas con sus colegas, salidas así eran, pero no era algo
que
se
retiraba
del
quirófano.
Que
dicha
conducta
era
práctica de cada uno, algunos tiene más salidas que otros,
pero al menos en su experiencia nadie se retira porque sí,
salen
por
alguna
cuestión
en
particular.
Que
cuando
el
anestesista se ausentaba quedaba el enfermero controlando,
viendo al paciente, si está bien o no, si es que hacía falta,
o si el mismo requiere algo, por ejemplo tomar líquido. Que
no sabía si en alguna cirugía el Dr. Mullen no conectó un
paciente al control paramétrico porque estaba separado el
campo quirúrgico. Que no verificaba el funcionamiento de los
mismos. Que veía los equipos siempre encendidos. Que una vez
que colocaban los campos, lo que sucede de un lado no lo
podía ver, que sólo veía su sector a operar que se separaba
de todo el resto para evitar las contaminaciones. Que desde
allí no ve el monitor, por lo que no podría advertir alguna
variación
en
el
flujo
sanguíneo.
No
obstante,
ante
este
supuesto, realizaría la consulta al anestesista, y en el caso
de que no esté, tendría que llamarlo. Que nunca lo ha tenido
que llamar por alguna complicación. Que generalmente entran y
salen, y que normalmente vuelven. Que en el acto quirúrgico
se abocaba a su tarea, y si se daba cuenta que no estaba lo
llamaba. Que una vez que el paciente estaba anestesiado se
podía comenzar con el acto quirúrgico. Que una vez que la
anestesia está realizada y el paciente no tiene dolor, se
comienza la cirugía. Que ello se verificaba en el momento, al
controlar
que
el
mismo
no
tenía
funciones
motores
ni
sensitivas al tocarlo. Que antes de comenzar la cirugía no se
verifica que el equipo de control de monitoreo se encuentre
conectado, porque no es una práctica que el dicente tuviera
que hacer. Que cuando se retiró del quirófano, todo estaba en
aparente normalidad, no recordando si el paciente hablaba o
conversaba. Que en ese momento aún estaba colocado el arco en
“C”, lo que provocaba que había medio metro de cada lado de
circulación. Que lo fue a buscar gente de Policía Científica
por una urgencia, específicamente Santillán el enfermero, y
al retirarse no vio al Dr. Mullen. Refirió que la cirugía que
se realizó se denomina de alta complejidad porque era una
fractura de un hueso importante, y la situación que lo generó
era un trauma de alta energía. Que en su experiencia, nunca
le
sucedió
que
se
le
haya
descompensado
un
paciente.
En
relación al Dr. Mullen, refirió que no podía juzgarlo porque
no era su especialidad, que en su práctica manual era muy
habilidoso. Mencionó que una vez desplegados los campos, el
cirujano no tenía visión de la cabecera del paciente. Que con
el
equipo
de
rayos
en
“C”
desplegado
en
el
quirófano,
habitualmente no se veía quién se retiraba del quirófano.
Mencionó
componía
que
con
el
equipo
el
que
cirujano
intervino
y
sus
en
dos
la
cirugía
se
ayudantes
e
instrumentadora, y el resto enfermero, anestesista y técnico
radiólogo en este caso. Recordó que el control de monitoreo
multiparamétrico sobre la cabecera de la camilla quirúrgica
siempre
estaba
hubiera
dado
prendido
cuenta.
y
Que
si
no
hubiese
tenía
estado
presente
apagado
que
el
se
mismo
estuviera encendido ese día específicamente, pero que nunca
lo vio apagado al ingresar al área quirúrgica, ya que durante
la cirugía no lo veía. Que el mismo se vinculaba al paciente
por cables, es decir electrodos, no recordando si Villarruel
los tenía puestos, así como tampoco el dedal. En cuanto a la
relación
entre
cirujano
no
cirujano
le
daba
y
anestesista
órdenes
al
expresó
anestesista,
que
como
porque
son
especialidades distintas, sí a sus ayudantes. Al momento de
la muerte del joven Villarruel el Jefe del Area Quirúrgica
era el Dr. Mullen, es decir quien tomaba las decisiones del
sector y marcaba las normativas del área. Mencionó que al Dr.
Migliorero
lo
conocía
desde
hacía
cinco
años,
y
que
de
acuerdo a su criterio estaba entre los mejores traumatólogos
de
la
ciudad.
Fucci
en
una
actitud
desafiante,
con
inequívocas intenciones de colaborar con la situación de su
compañero y en este caso jefe de la cirugía traumatológica,
contestó
de
apreciaciones
forma
-y
huidiza,
con
exagerando
recurrentes
en
algunas
apelaciones
al
“no
recuerdo”- a aspectos que dijo no había podido observar en
los
momentos
quirúrgicos
previos
cuando
su
a
la
colocación
actividad
de
específica
los
aún
campos
no
había
comenzado y nada demandaba su atención, y sólo contestó de
forma
directa
las
cuestiones
referidas
a
las
prácticas
médicas debidas en forma general, soslayando reitero, todos
los aspectos puntuales que le fueron demandados durante su
deposición,
ignorar
por
especialmente
las
los
que
circunstancias
dimensiones del lugar.
no
podía
apuntadas
desconocer
y
por
o
las
Baldini, si bien se retiró de la
operación previo a que fuera advertida la descompensación de
Villarruel, con marcada falta de recuerdo evidenciado en las
respuestas
sobre
lo
que
“normalmente”
sucede,
se
explayó
sobre cuestiones que hacían a las mentadas prácticas médicas
en las cirugías, limitando deliberadamente las precisiones
donde
era
esperable
-tramo
de
la
operación
en
la
que
participó- con el afán de no comprometer con sus respuestas
sobre ello la situación procesal de su jefe de equipo.
Las
circunstancias apuntadas hacen que estos dos últimos testigos
pierdan por su falta de credibilidad valor probatorio.-
Lo
manifestado por los médicos Walter René Villar Baez, José
María Pastor y Jorge Antonio Santander, anestesiólogos los
dos primeros y especialista en ortopedia y traumatología el
último,
quienes
especialidades
y
fueron
no
por
traídos
conocer
al
o
juicio
haber
por
tenido
sus
alguna
participación en el suceso de autos, mientras que los dos
últimos además por haber practicado sendas pericias de parte.
Villar Baez dijo que era médico anestesiólogo de General
Alvear y Saladillo desde hacía 28 años. Que se enteró de la
muerte de Leonardo Villarruel porque salieron los padres a
hablar en los medios y se puso en contacto con la familia.
Que no es habitual que no realice el control de monitoreo en
una anestesia raquídea. Que no ha visto que otros colegas lo
hicieran. Que tampoco es habitual que el anestesiólogo se
ausente del quirófano durante la cirugía. Explicó que hay dos
tipos de anestesias general y de bloqueo –raquídea. Que en
este caso se procede al bloqueo, previo asepsia del campos y
demás,
se
coloca
el
monitoreo,
y
por
las
molestias
que
ocasionan los cables, él coloca un sensor –la oximetría de
pulso- y va escuchando el pulso del paciente porque tiene una
onda
plestimográfica,
y
con
ello
va
escuchando
el
“bip”
mientras hace el bloqueo. Que ello lo hace por la molestia de
los cables, pero hay colegas que no lo hacen. Que después
cuando termina el bloqueo, luego que uno introduce la aguja e
inyecta la bipuvacaina hiperbárica o isobárica, retira la
aguja y coloca una gasa embebida en pervinox, se pone una
cinta, y recuesta al paciente. Que en ese momento el personal
circulante del quirófano, colabora en poner los electrodos y
el manguito para la presión arterial. Que se utilizan tres
cosas, los electrodos para la parte cardíaca, el dedal de la
oximetría de pulso y el tensiómetro. Que el monitor puede
pausarse y programarse para que pasados ciertos minutos se
tome la presión. Explicó que todo está conectado a un mismo
aparato,
hasta
ocho
mediciones.
Donde
los
mismos
pueden
detectar hasta cuando un paciente fue mal entubado y también
tiene una medición de temperatura. Que el equipo se llama
“Monitor
multiparámetrico”.
Que
en
una
operación
con
anestesia raquídea deben hacerse los tres controles que antes
mencionó.
Que los riegos de no monitorear a un paciente era
no saber qué pasa. Que no hay método alternativo, salvo que
en medio de una cirugía se rompiera el aparato. Que en ese
caso pediría un oxímetro de pulso –que no era lo mismoporque tendría onda plestimográfica y frecuencia cardíaca,
pero no va a tener el trazado de la electrocardiografía. Que
en el caso mandaría a pedir otro monitor para suplantar ese,
sobre todo que pertenezca al área quirúrgica. Que la posición
del anestesista en el quirófano era la cabecera del paciente.
Que
si
el
anestesista
tiene
una
urgencia
se
deja
un
circulante con los recaudos necesarios. Mencionó que era el
Director del Hospital de General Alvear y que el personal de
quirófano
de
dicho
lugar
sabía
entubar
ya
que
los
había
capacitado, siendo esto necesario por cualquier eventualidad
que le ocurriese al anestesiólogo.
anestesista
se
tenga
que
Que en el caso de que el
ausentar
debe
dejar
personal
capacitado
a
cargo.
Que
no
era
frecuente
que
los
anestesiólogos salgan al baño. Que sí respondían llamados
telefónicos.
Que
en
relación
al
personal
del
quirófano,
mencionó que la enfermera era una circulante, que no era
frecuente que se realizara una cirugía con una solo enfermera
que asistiera al anestesista y a los traumatólogos. Que el
traumatólogo debe estar bien atendido, porque era demandante.
Que
para
una
cirugía
de
tipo
raquídea
se
utilizaban
bipuvacaína hiperbárica o isobárica, se agrega alguna con
etilefrina que le da más durabilidad al bloqueo. Que exhibido
que le fue el parte anestésico de fs. 68 refirió que se
utilizó bipuvacaína hiperbárica 0.5 con fentanilo. Que eran
drogas
habituales,
dependiendo
el
correctas.
pos
Que
operatorio.
algunos
Que
esas
usan
morfina,
drogas
pueden
producir hipotensión –baja de tensión arterial-, bradicardia
–disminución del ritmo cardiaco del paciente. Que esto se
resolvía inyectándole otras drogas que contrarrestan dichos
efectos, los que son advertidos a través del monitoreo. Que
dichas
drogas
pueden
provocar
alteraciones
en
la
presión
arterial. Que exhibida que le fue la fs. 71, expresó que no
era una cuestión de frecuencia, que se trataba de que si era
posible
que
el
paciente
mantuviera
120
toda
la
cirugía,
aclarando él que no lo ha visto. Que no ha visto un 120 del
inicio
hasta
el
final
de
la
cirugía
ni
un
60
sin
un
incidente. Que en el caso de Leo tendría que haber habido una
variación
cuando
comienza
la
bradicardia
-que
no
estaba
descripta- porque el paro no es abrupto. Que en una situación
de
emergencia
como
la
sucedida
se
debió
consignar
en
la
planilla, porque a su entender lo único que lo defendería
ante un juicio como el que se está desarrollando era la
planilla hecha, y si en la misma se consigna la verdad o no.
Que el anestesista podía equivocarse porque era humano. Que
la incidencia previa y el paro no están consignados, porque
en el caso hubo una muerte y no está informada. Observando la
ficha
anestésica,
dijo
que
eran
diferentes
en
todos
los
lugares, que está el tipo de anestesia que se hizo, la aguja
que utilizó. En relación a la hora del fallecimiento -11:00
horas- con sesenta minutos de maniobras -10:00 horas-, el
pulso indicado era de 120/60, que no podía ser. Que la parte
posterior correspondía a una reanimación. Que jamás a la hora
consignada podía ser que tuviera ese pulso, esa frecuencia y
presión, bajo ningún punto de vista. Que una arritmia en un
paciente en cirugía se detecta por el monitoreo. Que las
causales de su producción pueden ser una hipotensión severa,
la
falta
bigemina,
de
oxigenación
porque
no
se
adecuada,
oxigena
que
bien,
el
que
paciente
ello
se
lleva
a
arritmias. Que la hipotensión que genera una de las drogas
anestésicas usadas no se revierte con una droga coadyuvante,
puede derivar en una hipotensión severa que ocasione una
arritmia. Aclaró que se hablaba
de una bradicardia, como
también están las taquicardias extremas como
en el caso,
causadas por una droga de esas características con otro droga
para
aumento
inyectando y
de
presión
arterial
-la
efedrina-,
le
van
lo sacan de la hipotensión. Así se revierte la
bradicardia y aumenta la tensión arterial. Que el tratamiento
para el paro está descripto en el reverso de la hoja. Explicó
que el comienzo de la reanimación tenía que ser un golpe
brusco y luego un masaje. Que antes se hacían tres masajes
por una ventilación –boca a boca-, pero todo ha cambiado, la
ciencia y los médicos han ido demostrando que si se quiere
tener un volumen minuto efectivo, si la frecuencia es de 60 a
100, había que masajear como mínimo 60 veces por minutos. Que
antes se hacía tres y uno, por lo tanto necesitabas dos
operarios, y si estabas solo, masajeabas, ibas a la cabecera,
hacías una respiración boca a boca, volvías. Que entonces
calculando la cantidad de veces que masajeabas en un minuto,
nunca iba a dar ni 60, ni 70, ni nada. Que estos masajes
cardíacos no eran efectivos, porque no mantenían un volumen
minuto acorde para que a la persona le llegue suficiente
oxígeno
al
quirófano
cerebro
siempre
y
a
debe
los
órganos
haber
un
blandos.
Que
desfibrilador,
en
el
siendo
la
desfibrilación también un tratamiento a aplicar. Que él como
anestesiólogo
controla
el
equipamiento,
que
primero
era
verificado por la circulante. Que también controla la máquina
de
anestesia,
refiriéndose
a
aquella
donde
está
el
respirador, los gases, los vaporizadores, los monitores, el
marcador de oxígeno, son complejas y cada vez tienen más
cosas y normas de seguridad para evitar inconvenientes. Que
cuando
antes
se
inicie
la
reanimación
ante
una
crisis
cardíaca era lo mejor, porque el cerebro a los tres o cuatro
minutos de no recibir oxigenación, se pierde. En cuanto a la
relación
entre
cirujano
y
anestesiólogo
en
el
quirófano,
manifestó que el cirujano no es jefe de nada, desde el año
1994 el anestesiólogo tenia autonomía científica, escucha el
“bip”
del
monitor,
pero
está
abocado
al
diálogo
con
el
ayudante y en que la cirugía salga bien. Que además había un
telón, donde de un lado está el cirujano con el primer y
segundo ayudante –las cirugías traumatológicas son complejas, y del otro lado está el anestesiólogo, resultando raro que
el
cirujano
pregunte
al
anestesiólogo
algo,
pero
puede
decirle ¿está todo bien?. Si el cirujano advierte que el
anestesiólogo no está desde el inicio de la cirugía, debería
haberlo llamado porque por algo no está. Que el paciente está
a cargo del cirujano que es quien lo va a intervenir, pero el
anestesiólogo es responsable en
su tema del paciente. El
cirujano le brinda una confianza al anestesiólogo, por eso lo
tiene en la cabecera, para que haga lo que tenga que hacer.
Pero si advierte una falla le dice: “¿...flaco a dónde vas?…
al baño… bueno, déjame alguien en la cabecera…”. Que advertir
la falta de monitoreo era un acto reflejo del anestesista, el
cirujano, del equipo, decir “...eu…no está monitoreado el
paciente...”. Que la falla de un parámetro o falta de algo
suspende la cirugía, el no tener ningún parámetro no puede
empezar
la
cirugía.
Que
el
cirujano
pregunta
si
puede
empezar, y el anestesiólogo da el ok. Que si no estaba todo
el equipamiento no se debió empezar con la cirugía. El parte
anestésico se completa cuando se está realizando la cirugía.
Que la máquina se programa para que tome la presión, todos
los
parámetros
de
un
monitor
tienen
alarmas,
hasta
el
oxímetro de pulso que es lo más básico, y son audibles a
distancia. Que el dicente no baja el volumen de las mismas
salvo que se lo pidan específicamente.
Que no conocía a
ninguno de los médicos de este caso. Que nunca trabajó en el
Sanatorio Azul y nunca entró al quirófano del mismo. Que en
su
lugar
de
trabajo,
en
la
mesa
de
anestesia
de
cada
quirófano hay un cajón para situaciones de emergencias –paro
cardíaco,
hipotensión
severa,
arritmias
severas-.
Que
las
circulantes contralan una vez por semana los vencimientos y
drogas
allí
posibilidades
guardadas.
de
Que
resolución
no
tenía
podía
una
precisar
arritmia
en
qué
un
quirófano bien equipado que en uno que no lo esté, porque
depende de la respuesta del paciente. Que en un quirófano hay
un
90
o
95%
de
probabilidades
de
hacer
una
reanimación
correcta, porque en otro lugar no hay desfibrilador, no hay
drogas. Que una hipotensión detectada a tiempo, no pasa nada.
Que
hay
libros
de
anestesiología
que
indican
que
en
las
raquídeas el paciente tiene que tener un relleno -cantidad de
líquido-, de dos litros circulantes en el vascular- para que
el momento de bloqueo se minimicen las hipotensiones. Que en
sus tareas habituales tiene cargado siempre una ampolla de
atropina y una ampolla efedrina diluida, porque el tiempo que
tardaría
en
caso
de
un
hipotensión
en
sacar
la
romperla y diluirla son segundo valiosos. Que
ampolla,
al tenerla
lista la puede poner en la vía y se ahorraría segundos que
para el paciente son fundamentales. Que le hace otra carga
accesoria además del relleno que trae. Que con la misma vía
se
hace
la
reanimación,
porque
como
requisito
en
una
anestesia de ese tipo el diámetro de la boca nunca debe ser
inferior a 18, que te va a dejar pasar abundante cantidad en
poco tiempo. Que la hipertrofia cardiaca, es un hallazgo,
pero no la considera un factor predisponente. Que se requiere
que
el
paciente
cardiólogo
en
la
este
monitoreado
cirugía.
Que
y
los
sino
que
análisis
halla
de
un
riesgo
quirúrgico lo solicita el cirujano, los mira y se los manda
al
anestesiólogo
por
esa
razón
se
hace
la
visita
pre
anestésica, que los mira y da el ok. Que no está reglado
cuando
debe
revisárselos.
Que
controla
la
firma
del
consentimiento si no está firmado suspende la cirugía. Que
dialoga con la familia respecto de la anestesia. Explicó que
la hipertrofia cardiaca era un aumento de la masa de las
paredes
del
corazón,
que
se
ha
ido
hipertrofiando,
por
ejemplo en un paciente hipertenso. Ese corazón lucha contra
una resistencia en la aorta, cuando choca con esa pared –
aorta o válvula- que cumple una función que no tiene que
cumplir, el corazón debe hacer mas fuerza para poder vencer
la resistencia, cuando esto se logra, se produce la sístole,
pero
con
el
tiempo
su
tamaño
aumenta.
Explicó
que
la
hipertrofia puede tener incidencia en la electricidad del
corazón. El corazón puede estar hipertrófico y tener buena
conducción, que esto en el electrocardiograma surge y se
diagnostica.
Que
si
se
desea
buscar
la
causa
se
podría
requerir un ecocardiograma antes de informar el electro, para
ver las cavidades. Que en relación a las conclusiones de la
autopsia, refrió que no era perito, pero que la función del
mismo era detallar todo lo que no es anormal. En relación a
la arritmia maligna en el quirófano, con un electro normal,
no era habitual que surgiera, pero puede aparecer, aclarando
en su caso particular no le ha pasado. Que un incidente
anestesiológico lo podía tener cualquiera, pero hay que estar
preparado para resolverlo. Que la arritmia maligna no es un
incidente
anestesiológico,
porque
no
la
genera
el
anestesiólogo, no tiene nexo con la actividad que el mismo
desarrolla,
siempre
que
no
se
inyecte
adrenalina
equivocadamente, que una droga habitual no la genera. Que la
responsabilidad respecto a la anestesia, drogas a utilizar y
controles era del anestesiólogo. Que el cirujano consulta al
anestesiólogo ¿puedo empezar?
Y el anestesiólogo le da el
ok, significa que está todo en orden. Que el paciente viene
de una habitación, en la historia clínica las
enfermeras
hacen constar la venapuntura que le colocan con su diámetro,
que en el caso de los pacientes quirúrgicos no puede ser
menor
a
18,
por
si
hay
que
expandirlo
–pasarle
cierta
cantidad de líquido en determinado tiempo-. Normalmente el
cirujano habla con las enfermeras, el anestesiólogo también,
a veces se lo pedían a éste último. Si se coloca una inferior
se debe colocar otra, para asegurarse una vía permeable de
buen
calibre.
La
hipertrofia
no
es
una
incidencia
anestesióloga, ni la arritmia maligna. Que el anestesiólogo
tenía como función resolver cualquier problema. En relación a
los exámenes pre quirúrgicos, ratifica que resulta necesario
verlos previamente y
si advirtiera que es obeso, tomaría
otra tipo de precauciones. Que si el paciente es obeso en la
raquídea, corre riesgo de un TEP, pero si los estudios vienen
bien
no
hay
otra
precaución
especial,
solo
monitoreo
y
anestesiólogo en la cabecera. Si esta el paciente debe estar
el anestesiólogo. Que en relación al estrés de la internación
y
un
hígado
garantiza.
Que
Asociación
de
graso,
los
la
presencia
protocolos
Anestesia
y
del
les
la
son
anestesiólogo
informados
Federación
por
Argentina
lo
la
de
Anestesiología, y que el proceder resulta de la formación de
cada uno. Que la Federación y Asociación lo echarían si se
ausentara de un quirófano donde se encontrara un paciente
anestesiado. Que lo expuesto era una norma que tenían en la
residencia médica. Que si el paciente está anestesiado, el
anestesista
debe
estar
en
la
cabecera,
no
salir
del
quirófano, no abandonarlo. Que el título de especialista en
Anestesiología se obtiene por dos modalidades; la residencia
médica – de 4 años y el año que viene se agrega uno más- y
dar examen para el título; y la otra era la concurrencia que
se estaba dejando de hacer. El residente es “full time”, no
así el concurrente. En ambos se tenía que rendir un examen.
Que
como
médico
se
está
habilitado
hasta
para
operar
un
cráneo, pero que si llega a salir mal el médico se tenía que
ir del mundo. Que un Sanatorio no debería contratar como
anestesista a alguien que no tenía la especialidad. En cuando
a las Asociaciones de Anestesia, eran por provincia y todas
las
provincias
Anestesiología.
están
Para
federadas
asociarse
en
se
la
Federación
de
debe
acreditar
la
especialidad, si está asociado los honorarios se pasan por la
asociación. Que exhibida que le fue la fs. 923, expresó que
lo que tenía ante su vista era un certificado que indicaba
que el Dr. Mullen hizo la residencia pero le falta el examen,
por lo que eso no acredita la especialidad. La matrícula de
anestesiólogo
era
distinta.
Dijo
que
el
título
de
especialista hay que presentarlo en el colegio médicos, que
se necesitaba a los fines de anunciarse como, la especialidad
era
a
esos
fines,
para
ejercer
la
habilitados por el título de médico.
juicio que tuvo
agregó
que
la
independiente
posibilidad de
anestesiología
y
autónoma,
medicina
estaban
Pastor relató en el
consultar el expediente y
es
una
significando
especialidad
ello
que
médica,
no
tiene
relación de dependencia con nadie, ni con la institución ni
con el médico cirujano. Dijo además que el cirujano tiene
injerencia sobre el equipo quirúrgico que él conforma que
será, su primer
y segundo ayudante, instrumentadora y el
personal del quirófano. Sostuvo que el anestesista es el
encargado de atenuar o suprimir la reacción que la cirugía
genera y tiene para ello distintas técnicas y que de acuerdo
a su experiencia las pone en uso o no. Agregando que el
anestesiólogo es responsable del paciente desde que ingresa
hasta su recuperación, debiendo tener a mano la ficha de
anestesia del mismo donde figuran los datos clínicos y en el
dorso que es donde escribe todos los eventos que transcurren
durante
la
cirugía.
Agregó
que
el
cirujano
no
tiene
injerencia en las tareas del anestesiólogo. Dijo que una vez
desplegados los campos quirúrgicos, que es como un telón y el
cirujano está abocado a su tarea específica y no puede tener
un contacto visual con el paciente. Dijo asimismo que si el
anestesista sale del quirófano debe ser suplantado por otro
en el cuidado del paciente o por una enfermera capacitada y
calificada, auxiliar en anestesiología. Agrego que en dicho
relevo
al
otro
anestesiólogo
le
entrega
el
aparato
de
anestesia y al paciente y firman en la ficha el retiro y el
hacerse cargo del paciente. Sostuvo que al comienzo de la
cirugía el “ok” lo da el anestesista, lo cual significa que
el paciente está dormido si es anestesia general y si es
local que no tiene movilidad motora. Agregó que en 37, 38
años de trabajo ha realizado 30.000 anestesias, no teniendo
el registro en operaciones de rodillas. Añadió que antes que
ingresa el paciente, uno chequea la máquina de anestesia, si
está todo en condiciones y segundo se espera la orden del
cirujano quien revisa las cajas de cirugía porque a veces hay
una esterilización incorrecta o no miraron los test y dice no
le hagan la anestesia hasta que no esté todo en condiciones.
Dijo que si esta todo “ok” se comienza con la anestesia.
Añadió que lo primero que hace es el monitoreo básico para
saber
en
arterial
qué
y
condiciones
ritmo
está
el
paciente,
en
ese
momento,
cardiaco
su
presión
siendo
los
parámetros distintos y que la cantidad de anestesia depende
de la complejidad de la cirugía. Sostuvo que normalmente es
él quien le da la orden y le indica al cirujano que está en
condiciones de arrancar. Dijo además que la relación entre el
cirujano y el anestesiólogo es de empatía, de confianza y que
cada uno está abocado en su trabajo y no significa ello que
no
tengan
comunicación
anestesiólogo
es
la
voz
permanente.
Dijo
parlante
un
de
además
enfermo
que
que
el
está
dormido. Dijo además que no es frecuente que no se monitoree
al paciente, es inadmisible, el monitoreo hay que hacerlo.
Agregó
que
el
monitoreo
depende
de
la
envergadura
de
la
cirugía, de la edad del paciente. Dijo que en un paciente
joven corresponde monitorear la presión arterial no invasiva
al menos cada cinco minutos, oximetría de pulso y electro
cardiograma,
anestésico
siendo
se
ello
completa
lo
básico.
durante
Agregó
la
que
cirugía
el
parte
por
el
anestesiólogo. Dijo además que los anestésicos locales en
general
producen
un
bloqueo
reversible
de
la
trasmisión
nerviosa, lo cual dependerá del lugar donde inyecta, de la
masa de droga inyectada. Añadió que en cuanto a los efectos
colaterales de una raquídea a parte del bloqueo, generalmente
el paciente se vaso dilata, baja la presión arterial y la
frecuencia cardíaca; son efectos que uno espera que ocurran,
que en la máquina de anestesia hay bombas de infusión con
distintas drogas vasoconstrictoras que se utilizan y ante
esos efectos inmediatamente al bloqueo uno prende la bomba de
infusión con una droga que es fenilefrina para mantener la
presión
arterial.
operación
de
Añadió
estas
que
no
es
características
normal
se
que
en
presente
una
una
complicación de tal gravedad, una fibrilizacion ventricular
en el ámbito del quirófano, y que se debe a estar atento a
los eventos que pueden ocurrir o no. Manifestó además que en
todas
las
cirugías
conectan
el
aparato
multiparamétrico
porque tiene varios canales y tiene distintas alarmas que uno
puede calibrar para los distintos canales. Agregó que primero
lo conecta y luego decide en base a los parámetros que ve
aplicar la anestesia. Sostuvo que para comprobar el efecto le
dice al paciente que levante el miembro y si no lo puede
hacer ya está el efecto o lo puede verificar con frio o
calor.
Agregó
que
el
parte
anestésico
no
puede
firmarlo
alguien más, que es él el encargado durante la operación
desde el inicio hasta el final de la misma, dijo que si hay
un
evento
inesperado
hay
una
persona
de
mayor
jerarquía
administrativa que es la circulante porque sabe lo que pasa
en el quirófano en general y en la anestesiología también,
tiene una visión completa y dispara el cronometro cuando
comienza
la
reanimación.
episodio
sorpresivo
tiene
Agregó
que
que
generar
si
un
se
registra
cambio
en
un
los
valores y que en una anestesia raquídea si no hay un evento
agudo
o
cirugía
inesperado
tener
tampoco
valores
ocurra un episodio.
puede
constantes,
una
persona
en
toda
independientemente
la
que
El contenido de la pericia incorporada
por lectura obrante a fs. 915/919 practicada por el nombrado
Pastor de la que surge “…Los puntos de pericia solicitados
son:
1.-
Por
comprendido.
Villarruel;
las
2.-
Paro
generales
Causales
de
de
la
la
ley;
No
me
muerte
de
Leandro
cardiorespiratorio
por
encuentro
arritmia
Paúl
cardíaca
coincidente con el informe de la autopsia donde certifica que
la muerte del paciente fue por Edema Agudo de pulmón (Falla
Cardíaca Aguda); 3.- Si la anestesiología es una especialidad
autónoma
e
independiente;
Sí,
la
anestesiología
es
una
especialidad autónoma e independiente; 4.- Roles, deberes y
obligaciones
en
el
de los diversos profesionales que intervinieron
caso,
detallando
puntualmente
lo
referente
a:
a)
Cirujano.- El equipo quirúrgico se conforman con los diversos
profesionales que se detallan en los distintos incisos, donde
cada uno de ellos tienen
que
se
habla
de
un rol asignado propio. Es por eso
Equipo
Quirúrgico.
Debe
conocer
los
antecedentes clínicos y quirúrgicos del paciente, y tener el
consentimiento firmado previo al acto quirúrgico. Antes de
entrar
al
paciente
al
quirófano
debe
revisar
la
esterilización de las cajas quirúrgicas a utilizar, (ver si
viraron de color los test de esterilización) y ver cómo se va
a
distribuir
su
equipo
y
quirófano asignado para su
otras,
los
servicios
cirugía. Su
de
apoyo
en
el
obligación, entre
realizar la cirugía de acuerdo a la planificación del
caso y con la técnica quirúrgica apropiada para tal fin. e)
Primer
ayudante.-Tiene
un
rol
activo;
en
las
cirugías
ortopédicas donde no se utiliza manguito hemostático practica
el
secado
de
la
sangre
permanente
del
campo
quirúrgico,
presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza
hemostasia, coloca los separadores para facilitar
la acción
del cirujano. Conoce perfectamente la técnica quirúrgica e
interactúa con el cirujano en la toma de las decisiones.
Tener un primer ayudante experto enfrente del cirujano no
sólo facilita la labor de éste, subraya
la jerarquía del
equipo quirúrgico, sino que ante una eventual descompensación
del cirujano, el
primer ayudante puede continuar y terminar
la cirugía con éxito. c) Segundo ayudante. En las cirugías
traumatológicas tiene un rol más estático que dinámico ya que
se
ocupa
de
mantener
la
posición
del
miembro
a
operar
siguiendo las indicaciones que le pide el cirujano y/o el
primer
ayudante.
Y
colabora
a
solicitud
de
los
primeros
dependiendo de los tiempos quirúrgicos y del tipo de cirugía.
d) Instrumentador/a. Es la persona que entra al quirófano
junto con la enfermera o circulante para tener todo listo y
preparado antes de la entrada del cirujano. Arma la mesa en
forma habitual y sistemático. Revisa las cajas de cirugías,
conoce el instrumental necesario para la cirugía propuesta y
conoce la técnica quirúrgica que se va a realizar. Es por
esto que sigue la cirugía atentamente y se adelanta a las
necesidades tanto del cirujano como ayudantes acercándole el
material necesario incluso antes del pedido de
éstos. Al
finalizar la cirugía colabora con el vendaje de la herida
quirúrgica.
Finalmente,
y
dependiendo
de
la
institución
lavará el instrumental y deja la caja de instrumental limpia
y armada para su esterilización posterior. e) Enfermera de
quirófano o circulante. Cumple un rol muy activo por las
múltiples tareas que desarrolla. Debe preparar el quirófano
para
la
cirugía
a
realizar:
instrumental,
guantes
y
vestimenta estéril, suturas, paquetes de compresas y gasas
chicas, bandeja con antiséptico y bandeja para el retiro de
material
o
iluminación
pieza
del
electrobisturí
y
quirúrgica.
quirófano,
se
encuentra
Realiza
el
(cialíticas),
bajo
las
chequeo
de
la
spiración
y
órdenes
de
la
instrumentadora para alcanzarle el material solicitado. Al
finalizar la cirugía ayuda la instrumentadora a la curación
del paciente e higiene del mismo previo enviar al paciente a
la sala de recuperación. F) Técnico radiólogo. Ingresa cuando
es requerido previa consulta con el cirujano para saber la
ubicación
del
arco
en
C
y
el
monitor
para
una
mejor
visualización del cirujano. Debe colocar un campo estéril
para cubrir el arco en C que va a estar sobre el paciente y
brindará las imágenes dinámicas y/o estáticas que
controlar la cirugía e imprime al final las fotos
que
demuestran
la
correcta
colocación
del
permitan
necesarias
implante.
5.
Deberes y obligaciones del anestesista; El anestesiólogo debe
conocer los antecedentes clínicos y quirúrgicos del paciente,
obtener el consentimiento informado escrito y firmado por el
paciente y/o en caso de ser menor por el padre o tutor. Esto
debe estar registrado en el anverso de
la ficha de
la
anestesiología.
es
al
Su
deber
y
obligación
controlar
paciente desde el ingreso al quirófano hasta su recuperación
en sala diseñada para la misma o habitación. Es por ello que
luego de hacer el check list de la máquina de anestesia,
cuando llega el paciente al quirófano lo primero que debe
hacer
es
colocar
el
monitoreo
básico
ECG;
PANI
(presión
arterial no invasiva y oxímetro de pulso para conocer cual es
su ritmo cardíaco (ritmo sinusal normal o no) su presión
arterial y su saturación de O2 en sangre en condición basal
Esto es previo a la canalización venosa periférica siguiendo
normas de antisepsia para ese procedimiento. El anestesiólogo
es el que debe suprimir o disminuir la respuesta endócrina
metabólica que genera el stress quirúrgico, para ello cuenta
con
diferentes
técnicas
analgésicas
y
anestésicas
y
diferentes drogas que le permiten cumplir con esa función.
Con
el
anestesia
paciente
debe
monitoreado
y
conocer
cumplió
si
previo
el
al
inicio
paciente
de
la
con
el
protocolo
alergias
de
a
ayuno,
los
confirmar
medicamentos
que
no
tiene
previstos
a
adicciones
usar
y
tener
o
a
disposición la mesa o elementos de intubación dificultosa
entre
ellos:
máscaras
sondas
orofaríngeas
laríngeas,
laringoscopio
distintas
articulado,
de
diferentes
palas
video
de
tamaños,
laringoscopio,
laringoscopio
guía
de
Erschmann etc.) y tener a disposición los mesa de paro con
cardiodesfibrilador
reanimación
y
ante
cardiorespiratorio
las
la
drogas
necesarias
eventualidad
inesperado.
6.
Si
de
el
para
un
cirujano
la
paro
tiene
autoridad o injerencia sobre la tarea del anestesista; No. 7.
Quien es el responsable de disponer y controlar el monitoreo
del paciente; El responsable de disponer el tipo de monitoreo
y el control del mismo (básico o de mayor complejidad) para
el procedimiento quirúrgico apuntado es el anestesiólogo. El
tipo de monitoreo dependerá de la complejidad de la cirugía y
de las comorbilidades del paciente. 8. Quien decide el tipo
de controles y la colocación al paciente de los instrumentos
para
pulso
cardíaco,
oxímetro
y/o
control
de
monitoreo
cardiológico; Es el médico anestesiólogo cuya respuesta está
desarrollada en los puntos 6 y 7. 9.- Si una vez desplegados
los campos quirúrgicos, (en
una cirugía de rodilla como la
del caso) el equipo de cirugía tiene visión de la cabecera
del paciente, del anestesista y de los aparatos de monitoreo.
Normalmente
en
orden
de
evitar
cualquier
tipo
de
contaminación no sólo 1 sino 2 campos se colocan sobre la
cabeza del paciente actuando uno de ellos como telón. Esto
impide
la
visión
del
resto
del
equipo
quirúrgico
de
los
aparatos de monitoreo ubicado en la cabecera del paciente.
10.- Que posibilidad tenía en el caso particular el cirujano
y su equipo médico de advertir alguna descompensación del
paciente (se trata de una cirugía de rodilla a cielo cerrado,
por
una
incisión
realizan
mínima).
con
subaracnoidea
raquídea)
En
bloqueo
(denominada
como
en
este
las
cirugías
central
esta
Analgesia
última
caso;
sin
que
se
epidural
o
normalmente
sedación
como
profunda
o
anestesia general superficial, el resto del equipo quirúrgico
puede
interactuar
con
el
paciente
en
forma
verbal.
Las
alarmas sonoras de los monitores multiparamétricos permiten
(si están encendidas) que cualquier integrante del equipo
quirúrgico
se
de
cuenta
si
hay
una
descompensación
o
alteración hemodinámica aguda por el disparo de las alarmas
que tiene cada uno de los canales que registra el
multiparamétrico.
Alarmas
(saturación
de
O2)
anestesista
tiene
ETC02
que
del
ECG
(CO2
de
expirado)
abandonar
el
monitor
PANI
de
etc.
11.
quirófano,
si
SatO2
Si
el
tiene
obligación de informar al cirujano y dejar alguien a cargo
del cuidado del paciente. Cuando debe retirarse del quirófano
debe informar no solamente que
se retira sino
explicitar
quien es el médico anestesiólogo o enfermera calificada que
se
queda
al
cuidado
del
paciente
durante
los
minutos
de
ausencia del anestesiólogo. 12.- Todo otro punto de interés.NO
surgen
otros
datos
de
interés
médico
legal...”.-
Santander expresó en el debate que tuvo acceso al expediente
y que su especialidad era ortopedia y traumatología. Añadió
que el equipo lo integra
ayudantes
que
suelen
en una cirugía el cirujano, los
ser
dos
por
lo
menos
y
la
instrumentadora, que dependen del cirujano. Dijo que hacía
muchos años la anestesiología es una especialidad totalmente
independiente y que todo el progreso que ha tenido la ciencia
en ese aspecto hace que sea muy difícil que pueda tener
injerencia
otro
profesional
que
no
se
ha
dedicado
específicamente a esa especialidad. Sostuvo que la colocación
de drogas las hace el medico anestesiólogo. Dijo que una vez
desplegados los campos, se aísla el resto y en la cabecera se
levanta una sábana denominada telón para evitar contaminación
y está bloqueado a la visión del cirujano. Sostuvo que no
corresponde que el anestesista salga del quirófano, que el
cirujano está concentrado en lo que está haciendo, en el
abordaje quirúrgico, siendo muy pocos los momentos en que
sacaba vista de ahí, siendo la instrumentadora la que le pasa
el instrumental en la mano sin que se dé vuelta, sobretodo en
estas
cirugías
asistidas
por
intensificador
de
imágenes,
donde el cirujano está viendo entre el campo quirúrgico y el
televisor. Dijo que la instrumentadora anticipa los pasos y
eso
ayuda
a
la
agilidad
de
la
operación.
Agregó
que
el
anestesista normalmente trabaja en los sanatorios y que hay
uno o dos de ellos, quienes cubren esa especialidad. Añadió
que normalmente siempre el cirujano consulta al anestesista
para iniciar la cirugía si esta todo en orden y que si nadie
le
contesta
no
puede
comenzar.
Dijo
que
es
muy
difícil
advertir por parte del cirujano que no esté conectado el
paciente, estando el cirujano concentrado en este caso en el
miembro fracturado. Dijo que en lo general los anestesistas
colocan
los
anestesia.
cirugías
campos
en
electrodos
Sostuvo
la
además
zona
quirúrgicos
de
de
los
monitoreo
que
ha
rodilla.
coloca
el
antes
hecho
más
Asimismo
de
hacer
de
ocho
mil
que
los
agregó
cirujano
y
a
la
veces
comienzan los ayudantes a colocarlos. Agregó que se coloca al
paciente se hace la primer higiene del mismo, ahí el cirujano
se va a lavar y que muchas veces el cirujano entra y ya están
colocados los campos. Añadió que colocar los campos en una
situación de un paciente de esa envergadura física y con una
fractura de fémur no es una cuestión menor, ya que hay que
hacer mucha fuerza y mantener posiciones que son difíciles a
fin que el miembro anestesiado no sufra más lesiones. Agregó
que el campo se coloca hasta la altura de la pelvis. Añadió
que al advertir la ausencia del anestesiólogo al comenzar la
cirugía, no comienza la misma y no recordó haber comenzado
una operación sin la presencia del mismo. Sostuvo que es
fundamental que esté presente en ese momento el anestesista.
Dijo
además
que
en
general
no
puede
advertir
si
están
colocados los electrodos de monitoreo ya que eso está tapado
por el telón y el paciente está cubierto. Refirió que la
respuesta afirmativa por parte del anestesista significa que
el paciente está en condiciones para iniciar la cirugía.
contenido de la
debate
en
la
experticia de
cual
el
El
fs. 890/893 incorporada al
doctor
Santander
dictaminara
“…los
puntos sobre lo que se requiriera son los siguientes: 1.- Por
las generales de la ley; 2.- Causales de la muerte de Leandro
Paúl Villarruel; 3.- Quienes integran el equipo
cargo del cirujano, en una
la
anestesiología
independiente;
diversos
cirugía como
es
una
5.-Roles,
profesionales
que
la de autos; 4.-Si
especialidad
deberes
y
médico, a
autónoma
obligaciones
intervinieron
en
de
el
e
los
caso,
detallando puntualmente lo referente a: a) Cirujano b) Primer
ayudante;
e)
Enfermera
de quirófano o circulante;
6.-Deberes
y
Segundo
ayudante
obligaciones
del
d)
Instrumentador/a;
f) Técnico
anestesista;
e)
radiólogo;
7.-Si
está
indicado en una fractura de tercio distal de fémur, en un
paciente de las características
de Villarruel, la colocación
de un clavo acerrojado por vía retrogada a cielo cerrado; 8.Si el cirujano tiene autoridad o injerencia sobre la tarea
del anestesista; 9.-Quien es el responsable de disponer y
controlar el monitoreo del paciente; 10.-Quien decide el tipo
de controles y la colocación
para
pulso
cardiológico;
cardíaco,
11.-Si
al paciente de los instrumentos
oxímetro
una
vez
y/o
control
desplegados
de
monitoreo
los
campos
quirúrgicos, (en una cirugía de rodilla como la
el
equipo
de
cirugía
tiene
visión
de
la
del
caso)
cabecera
del
paciente, del anestesista y de los aparatos de monitoreo;
12.-Que posibilidad tenía en el caso particular el cirujano y
su
equipo
médico
de
advertir
alguna
descompensación
del
paciente (se trata de una cirugía de rodilla a cielo cerrado,
por una incisión
mínima); 13.Si el anestesista tiene que
abandonar el quirófano, si tiene obligación de informar al
cirujano y dejar alguien a cargo del cuidado del paciente;
14.- Todo otro punto de interes. Seguidamente doy respuesta a
los
puntos
previamente
enumerados:
1.No
me
comprendido.- 2. Según consta en el informe
encuentro
de la pericia
médico forense la causa de muerte fue edema agudo de pulmón
consecuente con fallo cardíaco agudo.- 3.El equipo médico lo
integran
Cirujano,
ayudantes
(en
general
2),
instrumentadora.- 4. La anestesiología es una especialidad
autónoma
e independiente. 5. a) El cirujano debe llevar
adelante la cirugía de acuerdo a la indicación de cada caso,
la
planificación
de
la
misma
y
la
técnica
quirúrgica
necesaria para lograr el objetivo planteado.- b) El primer
ayudante
asiste
mantener
libre
al
el
cirujano
campo
sosteniendo
quirúrgico,
separadores
cuidar
que
para
no
haya
sangre en el campo, siempre con maniobras que faciliten y no
impidan
el
libre
técnica
cuando
se
accionar
lo
del
cirujano.
requiera,
así
Opinar
como
sobre
hacer
la
alguna
observación al cirujano si cree que es imprescindible para el
éxito
de
cirugía
la
intervención.-
ortopédica
c)
generalmente
El
se
segundo
ocupa
ayudante
la
en
posición
mimbro a operar, realizar los movimientos o posiciones
el cirujano explícitamente
la
del
que
o por necesidad de la técnica
quirúrgica que faciliten la tarea, en los casos de fracturas
que
ayuden
a
alinear
el
miembro
correctamente.-
d)
La
instrumentadora es responsable
de tener previo a la cirugía
todo el instrumental necesario en condiciones para realizar
la ténica prevista, así como conocer minuciosamente la misma.
Asistir al cirujano
alcanzándole el instrumental que le
requiera, estando alerta al desarrollo de la intervención
para no demorarla y que se puedan cumplir todos los pasos
previstos. Llevará un registro de las gasas utilizadas, así
como
de todo
el instrumental utilizado para poder
chequear
que todo se halla recuperado al terminar la intervención.- e)
La
enfermera
operaciones
de
quirófano
previamente
deberá
con
preparar
cuidados
la
de
esterilización debidos, tener disponible
sala
de
limpieza
y
dentro del área
todo aquel insumo que será necesario para la intervención
para poder suministrarlo en el momento oportuno con
presteza
y sin necesidad de abandonar el quirófano. Identificar
paciente al ingreso a la sala y conocer
al
que la localización
exacta de la zona anatómica a intervenir.- t) El técnico
radiólogo ingresara a la sala cuando sea requerido y asistirá
al cirujano a su demanda para brindar imágenes dinámicas o
estáticas
que
permitan
controlar
la
cirugía.-
6)
El
anestesiólogo deberá evaluar al paciente previo a la cirugía,
conocer sus antecedentes
tratamientos.
Explicar
personales y posibles patologías y
en
qué
consistirá
el
procedimiento
anestésico, colocar una vía de infusión intravenosa adecuada,
colocar todos los dispositivos de monitoreo intraoperatorio,
proceder a la anestesia
estado
del
paciente,
y controlar en forma permanente el
hasta
el
fin
del
procedimiento
quirúrgico hasta su recuperación post operatoria inmediata.
7) Si el clavo acerrojado por vía retrógrada es una de las
indicaciones para este tipo de fracturas.- 8) El anestesista
es
un
profesional
independiente
y
que
aplica
desarrolla
sus
su
tarea
conocimientos
en
en
cada
forma
acto
quirúrgico según el tipo de intervención, las características
del paciente y la evolución durante el
procedimiento. De la
misma manera que el cirujano planifica cada operación y la
lleva a cabo teniendo en cuenta las particularidades del
caso.- 9) El monitoreo del
paciente lo lleva a cabo el
anestesista,
necesario
y
si
fuera
él
recurrirá
a
interconsultas con especialistas como cardiólogo neumonologo
terapistas intensivos, etc.- 10) El anestesista.- 11) Es de
buena técnica realizar los campos quirúrgicos de forma que
aíslen totalmente la zona a operar
del ambiente, incluso se
coloca un campo grande en forma de "telón" para asegurar el
aislamiento de la cabecera del paciente, todo esto buscando
evitar la contaminación
cual
la visión
cirujano
la
zona
a
operar, con
lo
del cirujano no se encuentra obstaculizada
para la zona donde
cirugías que
de
trabaja el anestesista.- 12)
En
las
se realizan a través de grandes incisiones el
puede tener una idea del estado
del paciente
valorando el sangrado en el campo quirúrgico; esta situación
se
modifica
en
intervenciones
realizadas
con
incisiones
mínimamente invasivas. 13) El anestesista no debe abandonar
el quirófano hasta la recuperación total del paciente. Sin
embargo la autonomía que han logrado los anestesistas
en el
desarrollo
tarea
de
su
función
hace
que
desempeñen
su
independientemente del Cirujano, pudiendo darse incluso la
situación de que el Anestesista salga momentáneamente del
quirófano
no pudiendo el Cirujano advertirlo porque esta
concentrado en una función o porque el aislamiento del campo
quirúrgico reduce su campo de visión con relación resto del
quirófano.- Considero importante destacar que la relación de
los integrantes del equipo quirúrgico ha cambiado mucho en
los
últimos
20
anestesiólogos
años,
al
conformaron
menos.
una
Desde
fuerte
que
los
Asociación
médicos
que
los
representa científica y gremialmente, desapareció el esquema
en el cual el cirujano no era el jefe de equipo, lo convocaba
e incluso fijaba honorarios
grupo,
para todos los integrantes del
incluido el anestesiólogo. Probablemente el cambio se
inició con la independencia económica
de los especialistas,
con lo cual la situación pasó a ser de pares con el cirujano
y
no
sus
progreso
asistentes.
Asimismo
científico,
farmacológico,
sin
de
hay
que
equipamiento,
dejar
de
destacar
de
mencionar
el
gran
desarrollo
la
acreditación
profesional de esta especialidad en nuestro país. Actualmente
en muchas oportunidades
anestesiólogos
de
la
el cirujano
debe
institución
trabajar con
(clínica,
sanatorio,
hospital) pone a su disposición, no pudiendo ser convocado
ningún otro…”.
El contenido de la pericia médica elaborado
por la Asesoría Pericial Mar del Plata incorporada por su
lectura con acuerdo de partes de fs. 279/298 suscripta por
médicos forenses de la Suprema Corte de Justicia de Bs. As.
doctores
Ximena
Paula
Vazquez,
Maria
Sandra
Cecilia
Amalfitani y Jorge Luis Sarpero en la que dictaminaron “…A
los efectos de cumplimentar la tarea pericial requerida en la
presente causa a fs 278, en relación a la realización de la
pericia medico
forense (275/276): 1. Causal de
Muerte de
quien
fuera
Según
en
vida
Villarruel
Leandro
Raúl.
las
constancias medicas de la presente causa, la causa de muerte
de Villaruel fue: A fs 92 se adjunta certificado de defunción
de
donde
se
desprende
CAUSA:
Paro
cardio
respiratorio
-
Fractura de fémur. A fs 44 se adjunta informe de autopsia de
donde se desprende CAUSA: Edema agudo de pulmón consecuente
con
fallo
cardíaco
agudo,
solicitadas. A fs 219
Patológica,
en
donde
ad
referéndum
de
pericias
220: Se adjunta informe de Anatomía
se
informa:
Conclusiones:
Leve
mióhipertrofia Cardiaca. Edema hemorrágico intraalveolar. No
se observan cambios morfológicos atribuibles a una bronco
aspiración ni a un trombo embolismo pulmonar. CONCLUSIONES:
La muerte de Villarruel fue por Edema Agudo de Pulmón (Falla
Cardíaca
Aguda).
2.Deberes
y
obligaciones
de
un
equipo
Médico durante el acto quirúrgico, especificando si existe
protocolo de actuación al respecto. EQUIPO MEDICO En las
cirugías intervienen: el cirujano jefe, el cirujano ayudante,
el
anestesista,
camilleros,
instrumentista,
etc.
Puede
existir
personal
de
enfermería,
responsabilidad
del
equipo
médico. OBLIGACIONES DEL CIRUJANO Y ANESTESISTA Estas son,
básicamente:
contar
con
radiografías,
electrocardiograma(prequirúrgico),
anestesia
de
una
persona
se
y
le
que
hemograma,
previo
realicen
a
la
reacciones
alérgicas, si no cuenta con estas condiciones mínimas se debe
negar a operar. Estas mismas obligaciones e corresponden al
medico Anestesista. Pero el cirujanon jefe no queda por ello
relevado de sus deberes de verificación para que el paciente
se encuentre
físicas
y
en el quirófano en las mejores condiciones
psíquicas
para
ser
operado.
El
cirujano
debe
revisar la esterilización de elementos a utilizar, del sitio
a utilizar, la asepsia de la aparatología, las gasas, sutura,
drogas y la ubicación física de su equipo médico dentro del
quirófano.
Todas
estas
son
obligaciones
"in
vigilando",
imprescindibles e inexcusables a cargo del cirujano. En el
postoperatorio,
el
cirujano
deberá
también
dar
las
indicaciones y tomar los recaudos para la recuperación del
paciente. Esta es una obligación indelegable. OBLIGACIONES DE
ENFERMEROS
Y
CAMILLEROS
El
paciente
se
encuentra
acondicionado por terceros auxiliares del mismo, enfermeros,
camilleros
OBLIGACIONES
y
también
DE
médicos,
INSTRUMENTADORAS
como
ser
Deben
el
anestesista.
encargarse
de
la
esterilización de elementos a utilizar, del sitio a utilizar,
la asepsia de la aparatología, las gasas, sutura, drogas.
RESPONSABILIDAD COLECTIVA EN EL EQUIPO MÉDICO En cualquier
cirugía el jefe
de equipo o director, es sin dudarlo aquel
en el cual el paciente ha depositado toda su confianza. El
anestesista comparte la responsabilidad con el director del
equipo médico. El anestesista, tiene por períodos de tiempo
mayores al paciente bajo su control, es mayor el tiempo que
el
jefe
de
equipo
reanimación.
médico,
del
los
pasos
de
anestesia
y
3. Actuación del cirujano, ayudantes de cirugía
y anestesia respecto que
persona
en
causante
la
cirugía llevada a cabo en la
Villarruel,
detallando
si
el
rol
cumplido por cada uno de los mismos se ajustó a la costumbre
médico
o
a
los
protocolos
pertinentes
en
caso
de
que
existieran. INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Y SUS ROLES El
Equipo
Operatorio
Cirujano,
El
equipo
Primer
operatorio
Ayudante,
está
Segundo
formado
por:
Ayudante
e
Instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano
trabaja
con
la
complicadas
instrumentadora
hasta
instrumentadotas.
trabaja
Existe,
solamente
con
por
tres
y
en
otras
ayudantes
supuesto,
toda
una
y
gama
más
dos
de
situaciones intermedias. En los casos que se emplee anestesia
inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente
como por ejemplo monitoreo cardíaco, respiración asistida,
etc., se hace imprescindible un anestesista. Del mismo modo,
al
realizar
ayudante,
cirugías
quien
instrumentista.
operatorio
de
complejidad
también
En
también
un
podría
sentido
estaría
se
requiere
cumplir
más
integrado
amplio,
por
la
el
de
rol
el
un
de
equipo
Enfermera
de
quirófano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no
están vestidos asépticamente, pero deben llevar ambo, gorro o
cofia, barbijo y botas. Roles de los Integrantes del equipo
quirúrgico El cirujano. Normas de la actuación del cirujano:
•Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitirá
toma decisiones rápidas y seguras en los momentos necesarios
(por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que
obliguen a variar los pasos de la cirugía). •Debe trabajar
rodeado
de
las
mejores
con
condiciones:
buena
luz,
buen
instrumental, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con
anterioridad todos los elementos que utilizaría durante el
acto quirúrgico. •Debe trabajar con orden y minuciosidad. •No
debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la
patología y/o de la técnica que debe aplicar. •Debe exigir
orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar los
errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su
formación y perfeccionamiento. •Debe tratar de realizar los
llamados
de
atención
sin
humillar
equipo (usar tono severo pero
a
los
componentes
del
cordial). •Debe conocer al
detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para
poder
corregirlos
presentárseles.
y
entender
•Todo
el
las
dificultades
instrumental
que
que
puedan
utilice
debe
devolverlo a la instrumentadora. Es de mala técnica dejar el
instrumental sobre la mesa de operaciones. •No debe realizar
maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se
diseca;
no
se
deben
realizar
maniobras
incompletas.
•El
trabajo del cirujano debe ser minucioso. Lo recomendable es
el
trabajo
minucioso
sin
pérdida
de
tiempo.
•Al
pedir
instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la
instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo
solicitarlo
en
voz
alta
y
clara,
presentando
la
mano
de
manera que ésta pueda entregar lo pedido. El Primer Ayudante
Tiene participación activa, practica el secado de la sangre
continuamente,
ligaduras,
presenta
realiza
las
pinzas
hemostasia,
hemostáticas
coloca
los
para
las
separadores,
ayudando en acciones para facilitar la acción al cirujano,
tratando de simplificar las maniobras del cirujano. El mejor
cirujano puede perder efectividad por la colaboración de un
mal ayudante. Normas de actuación del primer ayudante: Roles
de los Integrantes del equipo
quirúrgico. •Es la segunda
autoridad del equipo. Debe conocer la operación perfectamente
y
facilitar
necesidades
el
trabajo
de
éste.
al
cirujano,
•Trabaja
adelantándose
enfrente
y
algo
a
hacia
las
la
derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja
enfrente del cirujano. •Es quien suministra el instrumental
al
Segundo
Ayudante.
•No
debe
extralimitarse
realizando
maniobras que sólo competen al cirujano. •Colabora con el
cirujano en la colocación de los paños de campo. •Puede pedir
a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo
ideal
sería
que
solo
hablara
el
cirujano,
utilizando
entonces un lenguaje de gestos que está perfectamente reglado
y
codificado.
El
Segundo
Ayudante.
Tiene
actividad
más
estática que dinámica, pero de su acción y eficiencia también
depende el resultado de la
cirugía. •Su función principal es
sostener los separadores (separadores dinámicos). •Corta las
ligaduras
cuando
el
Cirujano
y
el
Primer
Ayudante
hacen
hemostasia en serie. •No debe hablar en el transcurso de la
cirugía. •Recibe el instrumental del Cirujano
y el Primer
Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora.
•Su
accionar
Ayudante.
no
debe
•Generalmente
entorpecer
trabaja
a
el
trabajo
del
Primer
la
derecha
del
Primer
Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de
posición. •Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y
el 1° ayudante. El/la Instrumentador/a. Este puesto puede ser
ocupado por un varón o mujer, indistintamente. Su trabajo, si
es
correcto
y
eficiente,
da
mayor
velocidad
y
orden
al
trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos
que se presentan y que no atañen directamente a las maniobras
operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitiéndole
no distraer su atención de la herida. Es el/la jefe/a de las
enfermeras
del
solucionar
todos
mandarlos
en
quirófano
los
todo
(sucio
problemas
lo
que
o
circulante),
que
éstos
necesite.
Su
le
debiendo
planteen
negligencia
y
puede
convertirla en una molestia y no en una ayuda como debería
ser. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista de
la herida y no distraer así su atención de la misma. •Deberá
conocer en detalle la cirugía en la que participará para
preparar
todo
posible.
•Debe
lo
necesario
tratar,
en
y
lo
preveer
toda
posible,
de
complicación
resolver
los
problemas que se presentan sin complicar al cirujano. •Debe
ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente
para tener todo listo y prepara do antes de la entrada de
éstos.
•El
armado
de
la
mesa
debe
hacerlo
en
un
orden
habitual y sistemático. •Una vez lista la mesa no se alejará
de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. •Al pasar el
instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano. •Debe
facilitar el ritmo de la cirugía. •No discutirá órdenes ni
opiniones del cirujano y ayudantes. • No se distraerá con
hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable. •Debe
pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo
tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino
que sólo tiende la mano para recibir lo pedido). •Seguirá la
cirugía
atentamente,
adelantándose
a
las
necesidades
del
Cirujano o Ayudantes. •Todo el material devuelto a la mesa
debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su
lugar. •Mantendrá la mesa lo mas ordenada y limpia posible,
para que al final de la cirugía esté igual que al principio.
•Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida
quirúrgica
asistida
supervisará
y/o
por
lavará
la
el
enfermera
instrumental
del
quirófano;
ayudada
por
el
circulante
y
instrumental
Circulante
chequearán
queden
Se
que
en
el
orden.
encuentra
bajo
quirófano
Enfermera
las
órdenes
y
la
del
caja
de
Quirófano
directas
o
del/la
Instrumentador/a. •Debe preparar el quirófano para la cirugía
a
realizar:
instrumental,
guantes
y
vestimenta
estéril,
suturas, gasa, una bandeja con anti séptico, una bandeja para
retirar
la
pieza
requiere).
proveniente
•Preparará
instrumental
especial,
realizar
control
el
el
de
la
cirugía
frontoluz,
etc.
de
Antes
todo
el
de
el
(si
ésta
lo
aspirador,
el
la
operación
debe
equipo
eléctrico
para
asegurarse su funcionamiento. •Ayudará al Anestesista en la
tranquilización
preparación
del
del
paciente.
paciente
•Realizará,
(prequirófano),
en
la
todos
sala
los
de
pasos
previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio
(tricotomía (cortado o rasurado del pelo) y lavado). •Ayudará
a la instrumentadora
a vestirse asépticamente y luego en
todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa.
•Estará atenta durante toda la cirugía (que por supuesto debe
conocer
y
imprevista
seguir
que
atentamente)
se
presente
a
a
la
cualquier
situación
instrumentadora
o
al
cirujano. •Cuidará de no contaminar lo que deba manipulear,
si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, par
evitar una complicación postquirurgica. Su acción correcta y
eficiente es también necesaria para el buen desarrollo
intervención
y
el
posterior
buen
resultado.
de la
•Una
vez
finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida
y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la
misma.
•Ayudará
a
el/la
instrumentador/a
en
el
lavado
y
secado del instrumental. El Anestesista. Es el responsable de
la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma
aséptica. Normas de comportamiento: •Realiza la canalización
del
paciente.
•Interviene
en
la
preparación
del
campo
operatorio. •Da la orden para el comienzo de la cirugía.
•Ayuda a la sujeción del paciente en la mesa operatoria,
tratando
de
que
el
mismo
tenga
la
mejor
posición.
(Debe
monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla
anestésica donde figurarán la evolución intraoperatoria de
todos los parámetros vitales. •NO se debe retirar
anestésica
cirugía
una
mientras
dure
la
intervención.
de la mesa
•Analizada
la
debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre
completa
mencionando
recuperación.
si
hubo
operatorias de
•Debe
alteraciones
los parámetros
realizar
pre,
un
intra
informe
o
post
normales. En relación a lo
anteriormente expuesto y en cuanto al cumplimiento de los
roles por cada uno de
los mismos, surge de acuerdo a las
constancias de autos que el que no cumplió con las normas de
comportamiento
fue
el
anestesista.
4.
En
relación
a
lo
anterior, si a la luz de todos los elementos investigativos
que integran la presente IPP (incluidas las declaraciones
testimoniales
recabadas)
imprudencia, impericia
se
advierte
la
negligencia,
y/o omisión del deber de cuidado por
parte de algunos de los profesionales que intervinieron en el
acto
quirúrgico
en
el
que
perdiera
la
vida
el
menor
Villarruel, en tal caso, en cual y en que consistió el mismo.
De acuerdo a los elementos investigativos adjuntados a la
presente
causa,
se
puede
inferir
que
el
anestesista
no
cumplió con (los deberes y obligaciones que le corresponden a
dicha especialidad. El encuadre
código
corresponde
cirujano
médico
puede
durante
al
ser
el
legal en las
Magistrado
interviniente.
considerado como
acto
figuras del
quirúrgico
y
5.
Si
el
el jefe del equipo
por
ende
si
tiene
responsabilidad por el estado del quirófano, su equipamiento
y
por
la
actuación
del
resto
de
los
profesionales
intervinientes. En cualquier cirugía el jefe de equipo o
director,
es aquel en el cual el paciente ha depositado toda
su confianza. Generalmente el Cirujano. El cirujano tiene
como responsabilidad como se expuso en párrafos anteriores de
revisar la esterilización de elementos a utilizar, del sitio
a utilizar (quirófano), la asepsia de la aparatología y del
instrumental, verificar la medicación (correspondientes al
área de quirófano)
y la ubicación física de su equipo médico
dentro del espacio físico, con el fin de cada
uno cumpla con
su rol establecido. Pudiéndose negar a realizar la cirugía si
existiera
alguna
irregularidad
de
las
anteriormente
nombradas. 6. Distribución de roles y "jerarquías" entre el
Cirujano
y
Anestesista,
si
el
primero
puede
disponer
y
controlar que el segundo no abandone el quirófano mientras
dure la cirugía. Lo primero que se debe aclara es que ambos
son
médicos.
Como
responsabilidad
se
expuso
compartida.
anteriormente
Cada
uno
tienen
cumpliendo
cierta
con
sus
deberes, obligaciones, roles y responsabilidades especificas
con respecto a su especialidad. Destacando que en este caso
en particular al ser una cirugía programada, el paciente y
sus familiares confiaron en la profesionalidad del cirujano a
cargo del equipo. 7. Determine si por protocolo de actuación
se
debe
monitorear
a
un
paciente
al
que
se
le
aplica
raquídea, quien es el profesional responsable de disponer y
controlar dicho monitoreo. ANESTESIA REGIONAL OBJETIVO: La
anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los
que se administran al paciente agentes anestésicos locales,
junto con otras drogas adyuvantes, en áreas específicas del
cuerpo, para permitir la realización de cirugías o eventos
diagnósticos
o
terapéuticos;
la
anestesia
regional
debe
mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento
que se le realiza y debe permitir su recuperación completa
después de finalizar el mismo. La anestesia regional debe ser
un acto confiable y seguro para el paciente. NORMA I: ANTES
DE
LA
ANESTESIA
sometido
a
una
valorado
por
REGIONAL:
Todo
anestesia
regional
el
anestesiólogo
paciente
o
que
debe
por
vaya
ser
el
a
ser
previamente
residente
de
anestesiología encargado del caso, la valoración debe incluir
enfermedad
actual,
tiempo
de
ayuno,
antecedentes,
examen
físico y paraclínicos, después se planeará la localización
el
tipo
de
explicar
anestesia
el
regional;
procedimiento
al
paciente
junto
con
se
sus
le
y
debe
posibles
complicaciones tras lo cual debe firmar el consentimiento
informado.
NORMA II: DURANTE LA ANESTESIA REGIONAL: Todo
paciente que vaya a ser sometido a una anestesia regional
debe ser llevado a una sala de cirugía en la que se haya
revisado la máquina de anestesia, se cuente con todos los
elementos necesarios para la manipulación de la vía aérea y
para la realización del procedimiento de anestesia regional,
se hayan empacado las drogas necesarias, se le coloque la
monitoria mínima en anestesia y se le canalice un acceso
venoso.
El
anestesiólogo
procedimiento
de
debe
anestesia
conocer
regional
y
la
los
técnica
del
protocolos
de
manejo para paciente con vía aérea difícil, estómago lleno y
abordaje diferente
residente de
al orotraqueal. El anestesiólogo o el
anestesiología deben permanecer en la sala de
cirugía durante todo el procedimiento anestésico. NORMA III:
DESPUES DE LA ANESTESIA REGIONAL: Todo paciente que haya sido
sometido
a
una
anestesia
regional
debe
ser
pasado
a
la
camilla de transporte con la monitoria colocada, la cual se
retirará
en el momento
de ser trasladado a la unidad de
recuperación postanestésica en donde debe ser entregado por
el anestesiólogo al médico o enfermera de éste servicio.
PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA REGIONAL Durante el procedimiento
de anestesia regional, el anestesiólogo deberá: Valorar al
paciente
y
hacerle
firmar
el
consentimiento
informado.
Revisar la máquina de anestesia. Contar con los elementos
necesarios
para
manipular
la
vía
aérea.
Contar
con
los
elementos necesarios para una anestesia regional. Envasar los
medicamentos
necesarios.
Colocar
la
monitoria
mínima
en
anestesia y contar con los elementos necesarios para realizar
monitoria
adicional
(temperatura,
gasto
urinario,
presión
arterial invasiva, PVC, etc.). Utilizar guantes. Canalizar un
acceso venoso. Conocer los protocolos de manejo para paciente
con vía aérea difícil, estómago lleno y abordaje diferente al
orotraqueal. Definir la localización y el tipo de anestesia
regional según las condiciones particulares de cada paciente
y de cada tipo de procedimiento. Conocer las dosis máximas de
los diferentes anestésicos locales. Contar con estimulador de
nervio
periférico
para
bloqueos
guiados.
Realizar
el
procedimiento de anestesia regional bajo anestesia local y
con las medidas apropiadas de asepsia y antisepsia. Esperar
la latencia del anestésico local y valorar el nivel y la
profundidad del bloqueo. Conocer las indicaciones del oxígeno
en pacientes con anestesia regional. Permanecer en la sala de
cirugía durante todo el procedimiento anestésico. Diligenciar
el registro de anestesia en el formato destinado para tal
fin. Evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la
anestesia regional. Trasladar al paciente a la
unidad de
recuperación postanestésica y entregarlo al médico o a la
enfermera de dicho servicio. Por el protocolo anteriormente
expuesto queda dilucidado, que el profesional responsable
de
disponer y controlar el monitoreo es el Medico Especialista
en Anestesia. 8. Incidencia que la eventual ausencia parcial
del anestesista durante la cirugía tuvo
en el fallecimiento
del menor Villarruel. La eventual ausencia del anestesista
genera
una
deficiencia
en
la
monitorización
del
paciente
durante
la
anestesia,
el
procedimiento
recuperación del mismo. Este monitoreo
quirúrgico
tiene
y
la
como finalidad
el control de los signos vitales y la advertencia de posibles
complicaciones. 9. Posibilidad que tuvo el resto del equipo
médico de advertir la descompensación por el causante al no
ser monitoreado. El resto del equipo médico como se expresó
en párrafos y respuesta
anteriores deberían estar abocados
a
especificas,
sus
roles
encontraba
y
tareas
monitoreado
advertidas
las
descompensación.
es
probable
anormalidades
10.
Si
con
y
los
si
el
mismo
que
no
pudieran
ser
consecuentemente
su
elementos
posible determinar el tiempo transcurrido
no
colectados
se
es
entre la falla
cardiaca y el comienzo de las maniobras de reanimación, e
incidencia que una demora en la detección de la anomalía
puede tener en el éxito
ante
la
contingencia
de
la
evidenciada.
científicamente
el
cardiaca
reanimación.
y
tratamiento
la
respuesta
tiempo
No
se
puede
transcurrido
El
ensayada
determinar
entre
rápido
la
falla
diagnóstico
y
de estas complicaciones elevan el porcentaje de
resultados positivos. Cuando un paciente
ámbito
médica
hospitalario
tiene
mayores
se encuentra en un
probabilidades
de
reversión del cuadro. 11. Determine quien es el responsable
de controlar y medir los signos vitales,
expresan
cuyos
valores
se
en el parte anestésico del paciente Villarruel en
la planilla quirúrgica agregada a fojas 71 y si los mismos
son
constantes
o
existe
variación.
El
responsable
de
controlar y medir los signos vitales, que se expresan en el
parte anestésico es el Médico Anestesista, como se expuso en
párrafos anteriores. De la planilla anestésica adjuntada a
fs. 71 y 71 vta. No surgen variaciones en los signos vitales
controlados.
(Tensión
arterial
máxima
y
mínima
y
FC
(frecuencia Cardiaca). Dejando constancia que a fs. 71 vta.
Refiere
desaturación
documentada
en
el
de
parte
Determine lapso temporal
los
valores
oxigeno
que
anestésico
antes
durante el cual
expresados
en
el
no
parte
se
encuentra
mencionado.
12.
se debieron medir
anestésico
antes
referenciado. De acuerdo al los protocolos de anestesia, la
monitorizacíón es continua en el parte anestésico, el cual se
encuentra preímpreso, lo normal es anotar los controles cada
3 o 5 minutos (lo utilizado habitualmente es cada 5 minutos
en
general).
13.
Determine
si
la
aplicación
de
la
droga
anestésica genera variación en dichos valores y de que modo.
Son medicamentos que insensibilizan partes del cuerpo para
bloquear el dolor y se aplican por medio de inyecciones en la
columna
vertebral.
Para
(raquianestesia): El
dentro
del
una
anestesia
anestesiólogo
líquido
en
raquídea
inyecta
medicamento
la médula espinal. El medicamento
empieza a hacer efecto inmediatamente
y funciona
procedimientos
simples.
más
cortos
y
más
procedimiento, se revisarán los
bien para
Durante
el
niveles de oxígeno en la
sangre, el pulso y la presión arterial. La anestesia raquídea
tiene menos efectos secundarios
y riesgos que la anestesia
general (dormido y sin dolor). Los pacientes por lo regular
recuperan
sus
sentidos
mucho
más
rápido.
Algunas
veces,
ellos tienen que esperar a que el efecto de la anestesia
desaparezca para que puedan caminar. La anestesia raquídea
con frecuencia se utiliza para procedimientos genitales, de
las vías urinarias o de la parte inferior del cuerpo. La
anestesia
raquídea
procedimiento
o
con
el
frecuencia
período
de
se
emplea
dilatación
cuando:
es
El
demasiado
doloroso sin ningún analgésico. El procedimiento es en el
abdomen, las piernas o los pies. El cuerpo puede permanecer
en una posición cómoda durante el procedimiento. Se quiere
menos efectos secundarios sistémicos y una recuperación más
corta de la que tendría con anestesia general. Riesgos La
anestesia
raquídea
complicaciones 1)
generalmente
es
segura.
Posibles
Reacción alérgica a la anestesia empleada.
2) Sangrado alrededor de la columna vertebral (hematoma). 3)
Dificultad para orinar.
4)
Caída en la presión arterial. 5)
Infección en la columna vertebral (meningitis o absceso). 6)
Daño neurológico.
de
cabeza
7)
fuerte.
Bupivacaina
Convulsiones (esto es raro). 8)
Según
constancias
de
autos
se
Dolor
utilizó
(anestésico) este puede producir hipotensión,
bradicardia,
anestésica,
arritmias.
siendo
Y
esta
atropina
como
generalmente
profilaxis
arritmogenica
(alteración del ritmo cardiaco). 14. Determine si conforme a
lo que surge de la causa
el quirófano estaba equipado en
forma adecuada y contaba con todos los elementos necesarios
para abordar una contingencia como la investigada en autos,
especificando si la existencia de un maletín de emergencias y
desfibrilador es obligatorio en un quirófano antes de empezar
la cirugía.
A fs. 43 Se encuentra adjuntado el Informe de
Examen in Visu (realizado por el Médico de Policía Dr. Hernán
Musciatti) donde en sus conclusiones informa: el quirófano en
cuestión (N°2) es dimensiones reducidas,
con camilla central
y dos mesas auxiliares, una mesada frontal con descartables,
una
mesa
de
oxicapnografo
anestesia
y
oximetro
con
de
monitor
pulso
multíparamétrico
de
pulso
en
estado
con
de
funcionamiento, bomba de infusión de drogas, y dos cajones
con drogas. Se
halla la bupivacaina hiperbarica, como la
utilizada en la
anestesia, con fecha de vencimiento 2016,
efedrina,
drogas
otras
octogonales,
respirador
no
relevantes,
artificial
con
tres
tubuladuras
debida protección para evitar contaminación. No
cardio
desfibrilador.
Solicito
electro
drogas
sin
dos
la
encuentro
utilizadas
habitualmente en maniobras de RCP y las enfermera me las trae
desde el quirófano contiguo, en una valija plástica y en
ínfima cantidad, ejemplo un único sachet de
bicarbonato de
50ml. Examinado el libro de cirugías se observa el registro
de la citada, en concordancia con otra cirugía traumatología
de columna en el otro quirófano, la primera con inicio 09.50
horas.
Por
relato
de
la
enfermera
me
informa
que
el
desfibrilador utilizado habitualmente y en esa oportunidad
también, es el que se encuentra en el área del shock room de
Terapia
Intensiva,
aproximados
del
sito
a
quirófano,
tres
y
que
puertas
el
y
mismo
tres
metros
había
sido
introducido una vez sacado el equipo del arco en e (rayos x)
por una cuestión del espacio del quirófano. Chequeado el
funcionamiento
del
mismo
informo que
carga
y descarga en
los tiempos habituales. Con respecto a lo expuesto, se puede
informar que el quirófano no se encontraba equipado en forma
adecuada, y no contaba con todos los elementos necesarios
para una emergencia. Dejando constancia que es imperioso que
se encuentren todos los elementos y aparatología necesaria
para una posible emergencia dentro del espacio físico del
quirófano,
para
Establezca
que
evitar
demoras
profesional
médico
en
es
su
el
resolución
responsable
15.
de
verificar antes de cada cirugía el estado del quirófano y su
equipamiento. Dicha respuesta se encuentra satisfecha en la
pregunta 2 y 5 respectivamente. 16. Establezca quien tiene la
carga de verificar la firma del consentimiento informado del
paciente. Es la manifestación volunatria de aceptación de un
tratamiento médico o realización de una cirugía, luego de
haber sido informado sobre la naturaleza de la intervención
con sus riegos y beneficios, así como de otras alternativas
posibles. Previo a la firma de todo consentimiento, el médico
conversará con el paciente acerca de todo lo consignada en el
documento, aclarando dudas y brindando la información que el
paciente
requiera
para
garantizar
la
comprensión
de
la
practica a realizar. Un consentimiento informado debe contar
con: •Nombre del médico responsable. •Tipo de
tratamiento,
en
qué
consiste
básicamente
intervención o
y
cuál
es
su
objetivo. •Beneficios.•Riesgos significativos y alternativas
disponibles
anestesia
no
y
abordadas.
sus
complicaciones
y
riesgos
efectos
•Explicación
(si
sobre
el
correspondiere).
adversos
que
tipo
de
•Eventuales
podrían
requerir
tratamientos complementarios durante la intervención y otros
en el postoperatorio inmediato o mediato. Probabilidad de
consecuencias severas y riesgos adicionales. •Cuidados que
debe tener antes y después del tratamiento o cirugía. •Fecha
y firma del médico, paciente y testigo. Los procedimientos
requieren
un
consentimiento
informado
son:
•CIRUGÍA;
•ANSTESIA GENERAL Y LOCAL; •ANESTESIA EPIDURAL PARA EL PARTO;
•HEMOTERAPIA
(Transfusiones);
•PRÁCTICAS
INVASIVAS
INTERNACIÓN GENERAL; •INTERNACIÓN EN UNIDADES
INTENSIVOS
(Terapia
Coronaria); •NEGATIVA
Adultos,
Terapia
DE CUIDADOS
Neonatal,
el
paciente
comprensión.
firmar
el
Al
aclarando
momento
consentimiento
de
dudas
ingreso
de
médico
práctica
o
la
médica.
institución,
La
y
internación;
previo
a
Responsabilidad
para dialogar
asegurando
todo
cirugía y anestesia pueden ser firmados
del
Unidad
AL SOPORTE VITAL. El médico brindará
el consentimiento con suficiente antelación
con
EN
paciente
los
su
deberá
relativos
a
en el consultorio
la
del
intervención
o
consentimiento
informado es del medico tratante, en este caso en particular
se debe aclarar que el paciente es menor, por lo tanto quien
debe firmar dicho consentimiento en el lugar del paciente
es
el padre tutor o encargado. 17. Si los procedimientos de la
reanimación practicados sobre el causante
los
adecuados
según
los
protocolos
de
Villarruel fueron
actuación.
Según
consta a fs. 71 vta. “Paciente que al finalizar la cirugía
presenta arritmia importante y descenso marcado de saturación
de Oxígeno (compatible con TEP) se intuba para colocar en ARM
con
FIO2
100%
cardiopulmonar
y
se
con
inician
masaje
maniobras
cardiaco
de
resucitación
externo
más
aporte
farmacológico detallado más abajo. Luego de 60 minutos de
maniobras, no se logra revertir el cuadro por lo que se dan
por finalizadas las maniobras y el aporte farmacológico y la
cardio versión. Fallece 11.00 hs Drogas Bicarbonato de sodio,
Dopamina, Atropina y Adrenalina. Las paradas cardíacas pueden
estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos:
taquicardia
ventricular
ventricular
(FV),
electromecánica
tratamiento,
espontáneamente
protocolos
a
procedimientos:
Las
de
dos
que
fibrilación
quedan
A)
pulso
asistolia
(DEM).
además
sin
resumidos
(TVSP),
(AS)
y
primeras
la
TVSP
Fibrilación
disociación
tienen
degenera
ventricular.
en
fibrilación
tres
Por
el
mismo
rápida
y
tanto
los
algoritmos
de
Ventricular/TVSP.
B)
Asistolia. C) Disociación electromecánica. Desde el punto de
vista práctico el protocolo más importante es él de FV ya que
es el patrón que se produce con más frecuencia y que tiene
mayores posibilidades de tratamiento con éxito. Fibrilación
ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso La FV es el
ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan
PCR.
La FV degenera en AS, de forma que después de 5 minutos
de evolución sin tratamiento solo en menos de un 50% de las
victimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia
el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han
comprobado supervivencias inmediatas de hasta
un 89% cuando
la FV es presenciada y la DF es instantánea, descendiendo
ésta supervivencia en
aproximadamente un 5% por cada minuto
perdido antes de realizar la DF. Objetivada la presencia de
FV/TVSP, 1) Realizar es la puño-percusión precordial (PPP).
Esta
maniobra,
si
se
realiza
dentro
de
los
primeros
30
segundos de PCR. 2) Seguidamente, si la maniobra anterior no
fue eficaz, se procede a la DF. 3) Si el paciente no recupera
un ritmo eficaz
probable
que
con estas tres
se
consiga
un
desfibrinaciones, es poco
resultado
satisfactorio;
no
obstante debe continuarse con los intentos de resucitación.
Dispondremos
aislamiento
de
de
unos
la
15
vía
a
30
aérea
segundos
(intubación
para
realizar
el
endotraqueal)
canalizar dos vías venosas. 4) Inmediatamente
y
después se
aportará 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarán
10 secuencias de compresión/ventilación a ritmo 5/1(con la
concentración de 02 más elevada posible). 5) A continuación
se aplicarán de nuevo otros tres choques eléctricos. Entre la
primera
serie de DF (choques eléctricos) y esta segunda no
han de transcurrir más de 2 minutos. 6) Si la FV persiste. Se
aporta nuevamente
1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se
realizan 10 secuencias de S compresiones y una ventilación y
volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas.
7)
Si
a
pesar
de
ello
no
se
consiguiera
revertir,
se
repetirán todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo.
Aportando la Adrenalina cada 2 minutos. 8) Si el ritmo del
paciente ha cambiado
a AS o DEM, se procederá a aplicar el
algoritmo correspondiente. Asistolia (AS). La AS constituye
el
ritmo
primario
o
responsable
de
la
aparición
de
una
situación de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente
hospitalario
y
en
el
5%
de
las
extrahospitalarias.
No
obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución
natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es
mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad
cardíaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. 1) Se
procede rápidamente al aislamiento de la vía aérea mediante
intubación endotraqueal y canalización de dos vías venosas
periféricas.
Adrenalina
2)
IV,
Al
msmo
o
en
tiempos
su
e
defecto
administra
1
a
del
traves
mg
de
tubo
endotraqueal, repitiéndola si es preciso a intervalos de 2 a
3 minutos.
3) se procederá de inmediato a realizar 10 ciclos
de comprensión esternal-ventilación a una secuencia de 5:1.
4)
Si
persiste
la
situación
de
PCR
se
aconseja
la
administración IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3
mg). 5) Si la AS continuara
ha de repetirse
el ciclo
incluyendo todas las maniobras desde el paso de intubación
endotraqueal
persiste
y canalización de vías venosas. 6) Si la AS
después
de
tres
ciclos,
debe
considerarse
la
administración de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo)
y
de
Bicarbonato
Sódico.
7)
En
condiciones
ordinarias,
después de 15 minutos de RCP sin éxito en una
valorarse
la
conveniencia
o
no
de
continuar
AS, debe
la.
Pocas
situaciones justifican el mantenimiento de las maniobras de
RCP
durante
más
ahogamiento
e
electromecánica
tiempo,
excepto
intoxicación
CDEM):
Se
en
casos
de
medicamentosa.
define
como
la
hipotermia,
Disociación
presencia
de
actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en
actividad mecánica (ausencia de pulso arte rial central) o
TAS < 60 mmHg. La presencia de DEM provoca una situación de
muy mal pronóstico (supervivencia inferior al S% cuando está
causada por enfermedad coronaría), excepto en aquellos casos
en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es
secundaria a una causa rápidamente corregible. Por ello desde
un
primer
tratar
momento
sus
neumotórax
es
posibles
a
tensión,
sumamente
causas,
importante
como
taponamiento
diagnosticar
hipovolemia,
cardiaco,
y
hipoxia,
alteraciones
electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por
fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo
pulmonar masivo. 1) El tratamiento en DEM es similar al de AS
(intubación canalización de vías venosas,) 2) Administración
de Adrenalina. 3) Secuencias de ventilación/compresión. 4) Si
persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en
tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilización
de Adrenalina a altas dosis (S mg IV en bolo), Bicarbonato
sódico.
TECNICAS
DE
RCP
AVANZADA:
Desfibrilación:
La
desfibrilación es una técnica esencial en la resucitación
cardiopulmonar; es el único tratamiento
definitivo posible
de la FV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite su
realización precoz porque: •La FV es la responsable del 85%
de
las
PCR
de
origen
cardíaco.
•La
FV
sin
tratamiento
degenera en pocos minutos en asistolia, la cual conlleva peor
pronóstico. •En la FV las probabilidades de éxito con la DF
disminuyen rápidamente según se retrase su aplicación. •Las
FV reanimadas con éxito, mediante una desfibrilación precoz,
presentan una baja tasa de secuelas neurológicas. De acuerdo
a
lo
expuesto
(anatomía
anteriormente,
patológica)
Leve
a
los
resultados
hipertrofia
cardiaca,
efectos depresores de la droga anestésica,
del
parte
anestésico,
el
paciente
se
produce
por
ventricular
paro
una
arritmia
severa
a
una
se debe
como anteriormente
tratar
se expuso
con
AP
los
arritmia
cardiorrespiratorio
FV
(fibrilación
o TV (taquicardia ventricular). Este
cardiaco
la
y las constancias
presento
importante. Se puede inferir que el paro
de
tipo de
DF (desfibrilación)
en los protocolo. Dejando la
debida constancia que de los elementos investigativos surge
que
no
había
en
el
momento
Desfibrilador en quirófano.
de
la
emergencia
un
Cardio
18. Si ante una arrtimia severa
que pueda llevar al paro cardíaco la oportuna intervención
del Anestesista puede revertirla. Ante un arritmia severa que
lleva a un paro cardíaco, lo primordial es el diagnostico
precoz como primer paso; El mismo se realiza mediante la
monitorización continua del paciente, tarea especifica del
medico anestesista. Esto nos brinda una mayor posibilidad de
reversión
del
cuadro,
ya
que
se
efectuaría
un
correcto
tratamiento en forma rápida y oportuna. 19. Si las drogas
anestésicas
utilizadas
fueron
las
correctas.
Las
drogas
anestésicas utilizadas fueron las correctas. La bupivacaina
es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de
la
conducción
de
los
impulsos
nerviosos
impidiendo
la
propagación de los potenciales de acción en los axones de las
fibras
nerviosas
utilizada
para
epidural y
autónomas,
infiltración,
sensitivas
bloqueo
y
motoras.
nervioso,
espinal. La bupivacaina de otros
Es
anestesia
anestésicos
normalmente usados por su relativa larga duración de acción.
Atropina se utiliza como premedicación
profiláctica en el
uso del anestésico anteriormente referido (generalmente para
revertir
el
efecto
Determine
si
Villarruel
resultaba
bradicardico
dadas
las
del
anestésico).
características
aconsejable
del
aplicarle
20.
paciente
medicación
anticoagulante en forma preventiva, y en caso de que así
fuera,
indique
consecuencias
anticoagulante en cirugía
de
tal
ortopédica
omisión.
Profilaxis
y traumatológica 1)
Esra profilaxis se utiliza para prevenir el TVP (Trombosis
Venosa
Profunda)
Y
TEP
(Tromboembolismo
Pulmonar)
postoperatorio. 2) Se utiliza Heparina de bajo peso molecular
porque tiene mayor biodisponibilidad,
se admistra una vez al
dia tiene menor tendencia a la hemorragia y trombopenia. 3)
Esta indicado,
si no hay contraindicación en paciente con
Muy alto Riesgo de TVP
y
TEP Los mismos son: cirugía
ortopédica electiva de cadera y/o rodilla, cirugía traumática
de pelvis cadera y miembros inferiores. 4) Se
recomienda
aplicarla 1 a 2 hs antes del procedimiento quirúrgico excepto
en
la cirugía de cadera donde
se aplica 10 a 12 hs antes de
la cirugía y la siguiente dosis 12 hs después. Profilaxis
antitrombotica y anestesia regional 1) En los casos en que
este
indicada
la
profilaxis
y
se
realice
una
anestesia
regional. Se debe administrar Heparina de bajo peso molecular
respetando
intervalos
mínimos
administración de la heparina
intervalos
no
disminuyen
antitrombotica ). 2)
de
seguridad
entre
la
y la punción raquídea (dichos
la
eficacia
de
la
profilaxis
La dosis previa a la anestesia debe ser
administrada mínimo 10 hs antes de la punción. 3) La dosis
posterior
después
no
de
la
anteriormente
Villarruel
fémur)
debe
administrarse
punción.
en
tenia
los
de
indicación
En
de
pasadas
referencia
protocolos
acuerdo
hasta
a
de
su
Profilaxis
a
lo
actuación
patología
las
4
hs
trascripto
el
paciente
(fractura
antritrombotica.
de
Dicha
omisión no tiene consecuencia directa según los resultados de
la Anatomía Patológica con la causal de muerte. 21. Todo otro
dato que de acuerdo a las constancias de autos resulten de
interés en la presente investigación. No surgen otros datos
de interés médico legal…”.
Lo dictaminado por los peritos
médicos doctores Agustín Manuel Capurro, Pablo José María
Vilela y Nicolás Romano Yalour de la Asesoría Pericial La
Plata en la experticia de fs. 863/873, en la que se consigna
“…a)Indique a la luz de la documental obrante a fs. 72 y 76
si
el
paciente
Leonardo
Villaruel
se
encontraba
en
condiciones cardiológicas de ser intervenido quirúrgicamente.
Rpta:
En
las
constancias
adunadas
se
informa
el
electrocardiograma y el riesgo quirúrgico como el habitual.
b) Si de las constancias de la Historia Clínica agregada en
la causa surge que el paciente no podía recibir anestesia
raquídea.
Rpta:
No
hay
manifestación
al
respecto
en
la
historia clínica. c) Indique si considera correcta la técnica
anestésica seleccionada por el Dr. Mullen -raquídea- para
Leonardo
perito
Villaruel.
médico
complicación
Rpta:
Esto
anestesiólogo.-
presentó
el
deberá
d)
paciente
ser
contestado
Explique
durante
qué
la
por
tipo
de
cirugía
de
osteosíntesis de fémur izquierdo de fecha 19/3/14. Rpta: Por
las actuaciones remitidas se infiere que el paciente presentó
una
muerte
súbita,
no
hay
descripción
del
cuadro
que
desencadena el óbito ya que en el protocolo quirúrgico no
informa si presentó arritmia, si la hubo que tipo de arritmia
surgió o si el registro electrocardiográfico presentó una
asistolia.-Es de destacar que se define como muerte súbita a
aquella
producida "La muerte súbita es la parada cardiaca
que se produce de forma abrupta, inesperada y repentina en
personas que aparentemente tienen un buen estado de salud.
Esta parada concluye con el fallecimiento del paciente si no
recibe
asistencia
médica
inmediata".-
e)
Indique
en
que
momento de la cirugía se descompensa el paciente. Rpta: Se
describe
en
el
protocolo que
la
enfermera avisa al
cuerpo médico en el momento final de la cirugía en que se
realizaba el cierre de la herida quirúrgica.- f) Indique si
la complicación presentada por el paciente resulta frecuente
conforme la edad del mismo, el tipo de cirugía que se le
practicó y la técnica aplicada. Rta: No es frecuente en la
población
general.
consideraciones
Como
médico
fue
descripto
legales
la
dentro
de
las
miocardiopatía
hipertrófica, la cual fue hallada en la anatomía patológica
del material de autopsia, es la principal causa de muerte
súbita en la población joven. Lo que puede determinarse con
el material adunado es lo que motivara en el momento del acto
quirúrgico la aparición de una eventual arritmia, porque la
misma
no
pudo
ser
desencadenada
por
un
trastorno
hidroelectrolítico, alteración cardiovascular intraoperatoria
(elevación o disminución de la tensión arterial)
solo
por
la
patología de
o
tan
base. En la realización de los
estudio prequirugicos habituales, que fueron cumplimentados
en este caso, no fue detectada la patología en cuestión; fue
diagnosticada
incipiente
en
de la
la
autopsia,
probablemente
hipertrofica. Esto
temprana de la miocardropatía
pudiera
detectarse
complejo como es el ecocardiograma
solicitarse
prequirugico.-
lo
misma, ya que el ECG no es una herramienta
diagnóstica para detección
suele
por
en
g)
la
En
por
más
doppler color que no
población
caso
un estudio
de
en
general
resultar
en
un
afirmativa
la
respuesta anterior, brindar estadística aproximada. Rpta: Por
contestado en el Apartado 11.- h) Indique si la complicación
presentada
por
el
paciente
desempeño médico. Rpta: No
hay
se
relaciona
elementos que
con
el
indiquen que
la muerte súbita fue como consecuencia del accionar médico.
Se
infiere,
realizando
un
análisis
retrospectivo
con
la
anatomía patológica evidenciada, que esta muerte súbita se
debió
a
una
paciente.-
complicación
i)
Indique
por
si
las
la
maniobras
efectuadas fueron correctas. Rpta: De
de
las
mismas
en
el
determinarse
si
detalle
diagnóstico
del
fueron
protocolo
correctas
de
la
patología
o
de
de
base
del
reanimación
acuerdo al desarrollo
quirúrgico
no,
muerte
ya
que
súbita
no
puede
no
existe
(asistolia,
fibrilación ventricular) ni de la secuencia de utilizacion de
medios farmacológicos o electricos en tal procedimiento. Solo
se describe que fue realizada
maniobra de reanimación
y que
fue utilizada Atropina.- j) Indicar las posibles causas del
cuadro de arritmia seguido de paro cardíaco que presentó el
joven. Rpta: Por contestado en el Apartado II. k)
cual
es
el
súbita. Rpta:
porcentaje
de
reversión
de
cuadro
de
Indique
muerte
No existe evidencia estadística de reversión
de dichos cuadros, ya que incluso son cuadros que pueden
ocurrir en lugares sin asistencia medica como puede ser la
vía pública por lo que determinar dicha estadística se vería
sesgada
por
determina
de
tales
situaciones.
que cuanto
reversión,
Existe
evidencia
que
más se demora el inicio del intento
mayores
son
las
chances
de
fracaso
o
complicaciones.- l) Indique si el paciente presentaba alguna
afección predisponente a la descompensación sufrida. Rpta: La
descripción
en
la
anatomía
patológica
de
hipertrofia
miocárdica es un factor predisponente para la muerte súbita
pudiendo ser la hipertrofia producto de patología congénita
o adquirida
por ejemplo
secundaria a la obesidad, entre
otras posibilidades.- m)Si la
obesidad del paciente
tendría
relación con la complicación cardiológica registrada en la
cirugía. Rpta: Por contestado en el punto I.- n) Indique
relación
o
vínculo
entre
la
miocardiopatía
hipertrófica
detectada en la autopsia y el cuadro de arritmia seguido de
paro cardiaco que
presentó el joven. Rpta: Por contestado
en el Apartado II.- o) Indique si en el ejercicio de la
especialidad
zona
de
el anestesiólogo puede movilizarse dentro de la
quirófano
y/o
área
quirúrgica.
Rpta:
destacar que el anestesista no deberá dejar
el
monitoreo
ni
estar
de
Sí.
Es
de
visualizar
fuera de contacto con el equipo
quirúrgico para recibir eventuales pautas de alarma.- p) Si
el cirujano da indicaciones al anestesiólogo respecto a la
técnica
anestésica
que
debe
aplicarse
y
sobre
el
aporte
farmacológico que debe suministrarse al paciente. Rpta: Las
decisiones
de
cirugía
se
toman en forma conjunta dependiendo el tipo
y
anticoagular al
del
paciente.-
q)
Si
era
aconsejable
paciente en atención a la cirugía a la que
se lo sometió, considerando los 1O días de internación que
transitó de
manera previa a la operación y en atención
también a sus características físicas. Rpta: Es una práctica
recomendada
la
pacientes
movilidad
utilización
que
de
heparina
subcutánea
en
los
presentan una inmovilización prolongada o
limitada
por
tiempo
prolongado
y
que
serán
sometidos a una cirugía ortopédica para prevenir la formación
de trombos.- r) Si el cadáver presentó isquemia del intestino
delgado. En caso afirmativo y considerando la esplenomegalia
asociada a un hígado graso, indicar la posibilidad de un
cuadro de coagulopatia. Rpta: En la operación de autopsia se
describe macroscópicamente isquemia de intestino delgado. Se
describe tamaño del bazo de 16 cms de longitud (normal d1213cms)
y
depósitos
de
grasa
en
el
hígado.
Si
bien
la
hepatoesplenomegalia, dependiendo cuál fuera la causa de ésta
podría condicionar alteraciones de la coagulación,
en el
caso en cuestión fue realizado un estudio de coagulación con
resultado normal. Lo expuesto es cuanto podemos informar…”.
Tanto
de
los
testimonios
vertidos
en
el
Juicio
Oral
por
Villar Baez, Pastor y Santander como de las pericias que
practicaran los dos últimos y la de fs. 279/298, surge de
manera incontrastable en lo escencial que el anestesiólogo y
el cirujano a cargo de la operación quirúrgica actúan de
forma
autónoma
e
independiente
desde
el
año
1994;
la
necesidad de contar y analizar los estudios pre quirúrgicos y
evaluar
antecedentes
tratamientos
conexión
del
del
multiparamétrico
personales
paciente;
la
paciente
al
y
de
y
posibles
obligación
registrar
patologías
de
la
efectiva
aparato
de
para
control
su
y
monitoreo
en
la
Historia Clínica los valores de tensión arterial, frecuencia
cardíaca y saturación de oxígeno durante el transcurso de la
cirugía; el inexcusable deber del anestesiólogo de permanecer
desde el ingreso al quirófano del paciente hasta su completa
recuperación, debiendo en la excepción, dar aviso de ello y
dejar a otro especialista en su reemplazo o a un auxiliar
capacitado en la materia; la imposibilidad de dar inicio a la
cirugía en caso de no encontrarse presente el anestesiólogo;
la
exigencia
de
que
para
dar
comienzo
a
la
cirugía
es
necesario que el anestesiólogo autorice al cirujano a ello,
demostrativo que todo está en condiciones, y que los campos
quirúrgicos
resultando
son
de
colocados
poca
por
el
trascendencia
cirujano.
para
el
Finalmente,
objeto
de
este
juicio, la Presidenta del Directorio del Sanatorio Azul S.A.,
contadora Livia Alicia Valicenti sostuvo que trabajaba en el
Sanatorio Azul y era miembro del Directorio con el cargo de
Presidente.
Que
el
Dr.
Mullen
empezó
a
trabajar
aproximadamente en el año 2005/2006 hasta el año 2014 y que
era
anestesista.
Sostuvo
que
las
designaciones
y
las
evaluaciones de los currículums en el Sanatorio Azul las
hacía
el
contadora,
Director
siendo
médico,
en
ese
que
ella
momento
no
el
era
Dr.
médica
Mario
sino
Lema
el
Director. Dijo que ellos en el Directorio recibían notas por
escrito, siendo ese el único medio de comunicación entre la
Dirección y el personal médico y profesionales y que nunca
recibió una nota de queja respecto al Dr. Mullen. Agregó que
el Dr. Mullen no estaba federado, pero eso no implicaba que
no
pueda
Mullen
desarrollar
cumplía
con
la
los
especialidad.
dos
Añadió
requisitos
para
que
el
ejercer
Dr.
la
profesión, siendo ellos la matrícula otorgada por el Colegio
de Médicos distrito VIII y la facturación se realizaba a
través del Circulo Médico de Azul que aceptaba su facturación
integral por la especialidad que él desarrollaba, siendo ello
igual
que
cualquier
médico.
Dijo
que
hoy
había
varios
profesionales que están haciendo la especialidad anestesia y
que
están
mecanismo
federados.
Manifestó
que
que
ser
el
puede
por
la
facturación
Círculo
médico
es
o
un
por
federación, que al estar federados la facturación se unifica
y se hace a través de la Federación de Anestesiología. Dijo
que el Sanatorio no pagaba honorarios, siendo ellos pagados
por
las
Trabajo,
obras
siendo
sociales
los
y
únicos
las
que
Asociaciones
pagaba
el
de
Riesgo
Sanatorio
de
los
convenios directos. Agregó que actualmente el único convenio
directo es el de PAMI y OSECAC por el modo de contratación.
Dijo que PAMI no contrataba ninguna entidad que no sea con
todos los gastos sanatoriales y los honorarios incluidos de
anestesistas
y
de
profesionales
médicos.
Dijo
que
nunca
respecto del Dr. Migliorero recibió quejas, que él trabaja
desde hace 25 o 28 años y que le consta que se desempeña en
la
especialidad
de
traumatólogo.
Sostuvo
que
Jefe
de
quirófano nunca el Sanatorio lo tuvo y que en cuanto a la
organización del trabajo quirúrgico ello estaba a cargo de
los anestesistas, siendo en ese momento los Dres. Vaustat y
Mullen y que ellos asignaban los quirófanos, no teniendo el
cirujano posibilidad de elegir. Sostuvo que el Ministerio de
Salud es el órgano que habilita el lugar y que el Sanatorio
Azul cuenta con la habilitación otorgada en octubre de 1942 y
recertificada en el mes de enero de 1989, conforme a la nueva
normativa que se dictó que es la 3280, estando con todas las
habilitaciones. Agregó que todos los años son inspeccionados
por el Ministerio, quien verifica las condiciones edilicias,
de aparatología y de funcionamiento de la Institución. Agregó
que el Ministerio de Salud categoriza las instituciones en
relación a la complejidad y que la categoría 4 para los
establecimientos de salud privados es la máxima. Sostuvo que
hay dos quirófanos en el Sanatorio y que en los dos operaban
en el año 2014. Agregó que cuando un cirujano solicita un
turno de quirófano, se identifica la patología y al paciente
y se determina la duración por parte de los anestesiólogos y
ahí se predeterminaba a que quirófano iba. Dijo finalmente
que los anestesiólogos se anotan con que equipos van a ir a
trabajar.-
Ahora bien, centrando el análisis en la conducta
del profesional médico a cargo de la anestesia, cabe destacar
que el mismo tuvo absoluto conocimiento por su saber médico y
se representó con su actuar la posibilidad real y concreta de
que el paciente que estaba siendo operado pudiese sufrir una
descompensación que generara el deber de actuar, en el caso
concreto
el
conectar
omitir
al
cirugía
para
y
momento
paciente
multiparamétricos
quirófano
al
y
a
sin
como
los
más,
regresar
de
aplicar
sistemas
ausentarse
recién
consecuencia
al
de
de
estar
haber
la
anestesia,
de
monitoreo
la
sala
finalizando
sido
requerida
del
la
su
presencia ante la crisis desencadenada (paro cardíaco), actos
estos
claramente
demostrativos
y
conducentes
de
un
obrar
desaprensivo con desprecio del resultado y donde consintió o
se desinteresó de la eventualidad del resultado muerte que
finalmente acaeciera.
Detallando cada una de las referidas
omisiones en las que incurriera, cabe destacar:
Que por
tratarse
de
de
consecuencias
su
actividad
que
la
habitual,
anestesia
que
conocía
decidió
aplicar
las
a
Villarruel provocaba en la generalidad de las personas tales
como
modificaciones
en
el
ritmo
cardíaco,
la
estabilidad
cardíaca eléctrica y la regulación de la tensión arterial
(Musciatti, Villar Baez, Pastor y pericia de fs. 279/298), y
los
riesgos
que
ese
estado
conllevaba.
Que
decidió
no
conectar al paciente al sistema de monitoreo multiparamétrico
que se encontraba a su disposición en la sala de quirófano y
funcionando
correctamente
(Musciatti),
lo
que
hubiese
permitido una eficaz y rápida respuesta por parte de por lo
menos los dos médicos que se encontraban presentes, alejando
de tal modo la posibilidad de evitación y dejándolo librado
al
azar,
por
ausencia
inadmisiblemente
y
de
con
diagnóstico
inmediatez
precoz.-
a
Que
suministrarle
la
anestesia abandonara, sin intenciones de volver al quirófano,
sabiendo la demora que necesariamente implicaba su regreso y
conociendo a la perfección que en caso de sufrir el paciente
cualquier evento crítico, debía conectarlo a los sistemas de
control de signos vitales para recién ahí intentar determinar
la
patología
entubarlo,
y
a
través
inyectarle
las
de
ello,
drogas
la
actuación
necesarias
las
debida
que
se
encontraban en la "caja de paro" ubicada en el quirófano n° 1
como utilizar el desfibrilador que
estaba fuera de dicho
quirófano, todo lo que aumentaba los preciosos segundos que
hubiesen
permitido
neutralizar
el
riesgo.
Que
las
características particulares del paciente, en el caso, ser
obeso, con hígado graso y el stress que le había generado su
prolongada
internación
previa,
hacían
imprescindible
el
control referido (Musciatti, Pastor, Villar Baez). Así lo
consideró
el
mismo
imputado
Mullen,
a
juzgar
por
lo
que
inmediatamente después de ocurrido el deceso de Leonardo Paúl
Villarruel le expresó al padre del joven al decirle "cállese
la boca y escúcheme, su hijo era obeso y por eso corría
peligro".-
Considero un ejercicio muy esclarecedor examinar
la sumatoria de conductas indebidas por parte del encausado
Mullen que, por su naturaleza y significación, en su conjunto
produjeron el salto cualitativo que separa la culpa del dolo
eventual, haciendo que su conducta deba juzgarse como dolosa.
El deber de actuación primario e ineludible de todo médico a
cargo de la anestesia durante la intervención quirúrgica,
como ya hemos visto, es el monitoreo a través del equipo
multiparamétrico
encendidas,
y
en
el
correcto
cuidado
funcionamiento
del
paciente
y
con
alarmas
permaneciendo
el
facultativo vigilando en todo momento junto a su cabecera.
Si el encartado Mullen hubiera conectado al paciente con el
equipo
multiparamétrico,
pero
se
hubiese
ausentado
de
la
cabecera del paciente, su conducta sería aún culposa, ya que,
aunque
viole
paciente
y
detección
sus
las
de
deberes
alarmas
la
de
cuidado,
podrían
el
permitir,
descompensación
de
en
no
hubiera
conectado
al
del
teoría,
Villarruel
reacción posible para su estabilización.
Mullen
monitoreo
y
la
alguna
Si el encartado
paciente
con
el
equipo
multiparamétrico, pero hubiese permanecido en la cabecera del
paciente, nuevamente su conducta no pasaría de ser violatoria
de los deberes de cuidado a su cargo, ya que su presencia
junto a Villarruel al menos hubiera permitido, también en
hipótesis, la detección de la descompensación de Villarruel y
alguna
reacción
posible
para
su
estabilización.
Similar
violación del deber de cuidado hubiera tenido lugar si el
encargado de la anestesia permaneciera en la cabecera del
paciente
distraído
y
lo
o
estuviese
abocado
a
monitoreando,
alguna
otra
pero
se
actividad
encontrare
ajena
a
su
intervención profesional; o si estando presente el monitoreo
fuera
parcial;
o
si
se
hubiera
retirado
y
le
hubiera
encargado a la enfermera que de a ratos mirara al paciente; o
si hubiese ido y vuelto en forma constante para observar
personalmente la evolución del paciente.
de
omisiones
posibles,
colocarían
al
Toda este conjunto
anestesista
en
una
situación de violación de los deberes de cuidado a su cargo
que, producida la muerte, importaría la comisión de un delito
culposo. Sin embargo, Mullen fue más allá de cualquiera de
estas conductas culposas, transformando su obrar en doloso
(con
dolo
eventual).
En
efecto,
el
encausado
Mullen
no
estuvo presente en la cabecera del paciente; no conectó al
paciente
al
controlarlo
aparato
multiparamétrico;
(ausentándose
durante
toda
nunca
la
volvió
a
intervención
quirúrgica)
control,
y
no
ni
situación,
paciente
dejó
a
siquiera
durante
nadie
la
no
contó
conducta,
Villarruel
hizo
quedara
que
la
librada
de
Para
su
con
la
o
la
quirúrgica
el
ninguna
persona
que
El causante Mullen, con
conservación
"a
cuidado
sintetizar
intervención
cumpliera el rol de anestesiólogo.
su
cargo
esporádico.
toda
Villarruel
a
buena
de
de
la
vida
de
Dios",
ya
que
dispuso las cosas de modo tal que el paciente se pudiera
morir sin que nadie se diera cuenta de ello (pues nadie le
miraba, ni estaba monitoreado). Y de hecho, eso fue lo que
ocurrió en autos, ya que el descubrimiento de que el joven
Leonardo
Paúl
Villarruel
se
hallaba
fallecido
fue
absolutamente casual, ante una pregunta no respondida que le
formulara la enfermera.
Que Villarruel ya se
encontraba
fallecido al comienzo de las maniobras de resucitación se
encuentra acreditado por lo expresado por el Dr. Musciatti,
quien realizó la autopsia y manifestó que la maniobra primera
de reanimación es un fuerte golpe en el corazón, que bien
realizada al menos deja un hematoma, salvo que el paciente se
encuentre
difunto,
en
cuyo
caso
no
deja
esa
marca.
La
maniobra de referencia efectivamente fue realizada, tal como
lo declaró el Dr. Burgos en el juicio, quien expresó haberla
ejecutado
personalmente
circunstancia
de
que
al
inicio
Villarruel
de
no
la
reanimación.
tuviera
el
La
hematoma
característico de esta maniobra nos ilustra de que la víctima
de autos ya se encontraba fallecido un tiempo antes -al menos
algunos
minutos
reanimación.
antes-
del
comienzo
de
las
maniobras
de
En suma, el encartado Mullen, a sabiendas de
que la anestesia y toda intervención quirúrgica introducen
siempre
un
riesgo
concreto
para
la
vida
del
paciente
(conocimiento que posee todo médico y que da origen a los
deberes a cargo del anestesiólogo), desplegó una conducta
absolutamente desaprensiva, con abandono de toda posibilidad
de control de la situación, desamparando por completo a su
paciente, desentendiéndose de su estado y cuidado al punto
que el mismo falleció sin que nadie se pudiera dar cuenta del
momento en que ocurrió y, por ende, queriendo la muerte del
joven Villarruel como concreta posibilidad, la cual por el
cúmulo de sus omisiones dejó totalmente librada al azar.
Lo
expuesto, echa por tierra la pretendida inevitabilidad del
resultado
muerte
y
por
ello
de
toda
imputación
hacia
su
defendido formulada por el Doctor Di Pietro, específicamente
por cuanto quedó acreditado que hubo por parte de aquél una
representación de la posibilidad del resultado y una evidente
renuncia a la evitación del mismo.-
En torno a la conducta
del
la
médico
traumatólogo,
jefe
de
cirugía
se
impone
previamente destacar que no hay duda alguna, por la prueba
categórica y uniforme rendida en este sentido en el juicio
que desde hace ya muchos años -1994- el cirujano y quien está
a
cargo
autónomas
de
e
la
anestesia
independientes
prestan
y
por
tareas
ello
sin
profesionales
una
relación
jerárquica (Pastor, Villar Baez, Santander y las pericias de
las Asesorías Periciales de La Plata y Mar del Plata).-
Esta
división horizontal de tareas genera que sus competencias no
se interfieran, sino que quedan articuladas por la vigencia
del
"principio
de
confianza"
el
que
determina
que
cada
especialidad puede contar en principio con la colaboración
correcta
del
profesional
de
la
otra
especialidad
sólo
limitada por el deber de cuidado que exige la constatación de
la comisión de una infracción de ese deber por el otro o la
existencia de dudas sobre su cualificación o fiabilidad.-
El
médico traumatólogo a cargo de la cirugía manifiestamente
incumplió su deber de cuidado:
Al advertir, luego de ser
aplicada la anestesia a Leonardo Paul Villarruel y sin haber
sido
conectado
al
multiparamétrico
por
obligado
parte
aparato
del
médico
de
a
medición
cargo
de
la
anestesia, que éste profesional se retiraba del quirófano sin
impedirlo
ni
intentar
de
ninguna
manera
revertirlo,
circunstancia que no podía desconocer ya que nada impedía su
visión de todo el quirófano por sus dimensiones (planimetría
de
fs.
847/848)
y
porque
los
campos
quirúrgicos
-único
obstáculo que se erige con posterioridad-, fueron desplegados
por
él
cuando
el
Dr.
Mullen
ya
se
había
retirado
del
quirófano, ayudado por el restos de los profesionales que lo
acompañaban (Sánchez y Córdoba).
Al dar inicio a la cirugía
y durante todo su desarrollo (aproximadamente 40 minutos) no
exigir en ningún momento que el profesional a cargo de la
anestesia regresara a la sala a cumplir debidamente con todas
las obligaciones omitidas de su tarea propia, ya que no podía
confiar en que éste volviera por su cuenta dado que sabía que
era costumbre de parte de aquél de ausentarse del quirófano
(conf.
Regazzoni,
Córdoba).-.
Poca
Fucci,
Burgos,
trascendencia
Migliorero,
tienen
Sanchez
respecto
de
y
su
violación al deber de cuidado todas las maniobras y tareas de
reanimación que se llevaron a cabo en las que cabe mencionar
que escasa participación tuvo el cirujano a partir de la
casual observación por parte de la enfermera Córdoba que el
joven Villarruel se encontraba descompensado y recién ahí la
misma salir en busca fuera del quirófano del médico encargado
de la anestesia.la
intervención
Carece también de importancia si durante
quirúrgica
el
traumatólogo
está
o
no
en
condiciones de apreciar lo que ocurre dentro del quirófano y,
en particular, lo que hace el anestesista, puesto que en
autos se encuentra acreditado que Migliorero sabía desde el
inicio mismo de la operación que Mullen no se hallaba en el
quirófano (cuando al desplegar los campos quirúrgico vio que
no
estaba),
y
a
pesar
de
este
conocimiento
no
tomó
las
medidas necesarias para remediar la situación.-
Insisto, al
cirujano
médico,
le
constaba,
por
su
condición
de
la
realización de una conducta inadmisible por parte del médico
a cargo de la anestesia (pues vio que éste no se encontraba
en la cabecera del paciente) y aún así inicia la operación
sin hacer nada para evitarlo (no hizo llamar a Mullen) y
desentendiéndose de ello continuó con la intervención (que en
tales condiciones no debió haber iniciado), por lo que es
responsable a título de culpa no en virtud de la conducta del
otro sino por la omisiva propia, consistente en la violación
del deber de cuidado que le era exigido.-
Declaró en el
transcurso del debate Sergio Oscar Migliorero en los términos
del art. 308 del CPP y expresó que el 9 de marzo se accidentó
Villarruel en General Alvear en moto, y se fracturó el tercio
distal del fémur izquierdo. Dijo que lo llamó el papa y él
llamó al Hospital, y pidió que le avisaren cuando llegaba,
así iba a verlo. Agregó que en vez de ir al Hospital lo
llevaron
al
Sanatorio
porque
tenía
IOMA.
Añadió
que
lo
encontró bien, dolorido, con la fractura de fémur izquierdo y
un medio yeso desde la ingle hasta el pie que le inmovilizaba
la
fractura.
Solicitó
los
estudios
pre
quirúrgicos
habituales, que son análisis de sangre, coagulograma grupo y
factor, electrocardiograma y riesgo quirúrgico, y como eso
fue un domingo hasta el lunes no podían pedir el material por
IOMA porque iba a tardar unos días. Añadió que él lo iba a
visitar habitualmente una o dos veces por día y los padres y
los hermanos siempre estaban con él. Agregó que al tercer o
cuarto día, Leonardo y su padre le dijeron que le dolía en la
zona de la fractura y el yeso se había ablandado y que los
huesos se estaban moviendo, y les dijo que le podían hacer
una tracción colocándole un clavo a través de la rodilla
ponerlo sobre una férula con pesas y eso iba a ir acomodando
la fractura. Agregó que eso se puede hacer en el quirófano o
en la habitación, pero en este caso con fractura, un chico
grande,
movilizarlo
hasta
el
quirófano
generaría
un
sufrimiento innecesario, que por eso decidió hacérselo en la
habitación.
Agregó
que
el
compañero
de
habitación
se
impresionó y se escondió en el baño y que el padre, Julián,
lo cubría al hijo y que una enfermera le daba el material
estéril. Que es
un procedimiento bastante simple, que se
pincela la zona a anestesiar debajo de la rodilla con un
antiséptico,
se
hace
anestesia
local
hasta
el
hueso,
se
espera hasta que tome la anestesia y en un taladro común
esterilizado se coloca un clavo de Steinmann de 2.5 mm de
diámetro y se perfora el hueso de afuera hacia adentro. Dijo
que no es algo doloroso si esta anestesiado y produce un gran
alivio cuando la tracción está actuando. Dijo que eso fue un
miércoles y él sabía que el clavo no iba a llegar hasta la
semana
siguiente
y
por
eso
decidió
ponerle
la
tracción.
Sostuvo además que no encontró otros datos, salvo una que
tenía fractura de un dedo en la mano izquierda y le puso una
tablilla para inmovilizar la fractura y no ponerle un yeso y
que
se
sienta
importante,
hizo
incómodo.
una
Agregó
lesión
que
también,
ligamentaria
en
la
para
él
rodilla
derecha por el accidente en moto y que les dijo a la familia
y a él que primero iban a solucionar el problema del fémur y
que después más adelante se iba a reparar la rodilla derecha.
Agregó que como lo veía diariamente y tenía una relación más
que amistosa con el paciente y con el papa les explicó la
cirugía, que en ningún momento le dijo que podía llegar a la
muerte ni se lo supuso tampoco, que hablaron de los riesgos
locales de la operación pero no mucho más que eso. Dijo que
el día previo a la cirugía cuando llega el material, revisó
el instrumental que esté todo en condiciones y lo puso a
esterilizar, pasó a la noche a ver que estaba todo bien, a
asegurar
que
los
estudios
estuvieran
en
la
carpeta,
a
controlar los estudios prequirúrgicos ya que no quería tener
problemas al día siguiente y ahí vio que el consentimiento
informado no estaba escrito. Dijo que normalmente lo escriben
cuando el paciente
ingresa y como en este caso ingresó un
día domingo al mediodía seguramente nadie de administración
se ocupó de firmarlo. Agregó que por el trato que tenía con
la familia le pareció chocante salir con un papel y decir
firmen
acá
para
operar
mañana,
entonces
le
dijo
a
una
enfermera que se fije que faltaba firmar el consentimiento.
Dijo que al otro día a las ocho de la mañana directamente fue
al
quirófano,
se
cambió
en
la
sala
de
médicos
mientras
esperaba a los ayudantes que iban a ser los Dres. Fucci y
Baldini,
mientras
que
el
anestesista
ya
estaba
cambiado
porque habían hecho una cesárea antes. Dijo que llegó el
paciente y
hacen
no lo pudieron transferir en la camilla como
normalmente
porque
estaba
con
el
aparato
de
las
férulas, así que pasaron toda la camilla entera con rueditas
hasta el quirófano dos donde se operó, que es el más chico.
Dijo que ayudó a empujar la camilla hasta el quirófano y para
no
hacerle
doler
innecesariamente
decidieron
hacerle
la
anestesia en esa camilla con la tracción puesta. Agregó que
el anestesista le puso una vía de suero en la mano derecha, y
la instrumentadora estaba preparando la mesa, y ya habían
llamado al técnico de rayos para que empiece a traer el
equipo.
Que
ayudó
con
el
Dr.
Baldini
a
sentarlo,
y
el
paciente se flexionó lo más que pudo dentro del dolor de la
fractura y de la posición de la tracción y el anestesista
desde atrás con una aguja muy finita le pinchó la espalda y
le hace una anestesia raquídea. Agregó que esa
anestesia
tarda
un
minuto
en
empezar
a
hacer
efectos
así
que
lo
volvieron a acostar al paciente y se abocaron a sacar el
estribo de tracción y a sacarle las pesas ya con la pierna
dormida.
Agregó
además
que
entre
todos,
el
anestesista
también, lo pasaron a la mesa donde lo iban a operar, que es
de madera y explicó que el arco en “C” es una medialuna que
tiene que pasar desde abajo y arriba del paciente así uno
puede ver el hueso desde el monitor y puede hacer la cirugía.
Añadió que empezaron a lavar el miembro, desde la ingle hasta
el pie con el mismo jabón que se lavan ellos y se hace un
rasurado en la zona que van a operar. Dijo que cubrieron con
una sábana estéril y entró el equipo de rayos. Manifestó que
en ese momento la instrumentadora está en los pies y el arco
en
“C”
entró
del
lado
derecho
del
paciente
y
la
instrumentadora después de vestirlos se pasó al lado derecho.
Dijo además que salieron los tres a lavarse, entraron y los
vistió la enfermera. Dijo que Mariana Córdoba, que era la
enfermera, ayudó a levantar el miembro y empezaron a pintar,
desde el pie hacia la ingle, que eso lo hace uno o en este
caso con dos ayudantes al ser un miembro muy pesado. Dijo que
cuando llegó a la ingle vio que tenía una lesión por roce,
una micosis en la ingle izquierda y que Mariana le hizo un
comentario sobre ello. Recordó que a continuación pusieron
los campos, un plástico impermeable estéril abajo y después
dos sabanas gruesas de lona todo estéril y que después se
envuelve el pie, se pasa una sábana fenestrada y después se
pasa una sábana más y el telón. Dijo que lo que uno tiene que
cubrir en este caso son las manos, ya que el paciente tiene
tablas, uno para poner el suero y recordó que al poner los
campos vio el oxímetro, que es un detalle que le quedó y pero
no escuchó ruidos de oxímetro. Agregó que en ese momento
alguien del otro lado, que sería el Dr. Mullen o Mariana
Córdoba que estaban en la cabecera, toman el telón y lo fijan
a la altura de
los pies de suero. Agregó que desde ese
momento no tenía visión del monitor, recordando que cuando
entró
con
la
camilla
el
monitor
estaba
prendido
sin
conectarse a nadie. Agregó que cubrieron el arco en “C” con
una bolsa de lona estéril porque esa parte queda arriba del
paciente y una suciedad puede caer en la zona de la herida.
Dijo además que él alcanzó el electro coagulador y probaron
que anduviera y ahí preguntó si podían empezar y recibió la
respuesta sí, no pudiendo precisar con certeza quién se lo
dijo, pero que es una costumbre suya preguntar al aire porque
no está viendo al anestesista frente a frente con el bisturí
en la mano. Dijo que cortaron y que fue sangrado normal ya
que usaron el electro coagulador, que hicieron una incisión
de cuatro centímetros y ahí ya uno tiene acceso al hueso.
Agregó que ahí entra el equipo de rayos, que hizo un agujero
en la punta del fémur y pasaron un guía el ayudante colabora
con la fractura, coloco el clavo, agregando que también se
coloca con una guía y el equipo de rayos asegura que está en
la
colocación
correcta.
Dijo
además
que
antes
lo
habían
llamado al Dr. Baldini por teléfono y era porque había una
persona muerta en una estancia, siendo el primero que quería
irse y que una vez que colocó el clavo le dijo que se vaya
que seguía con el Dr. Fucci. Sostuvo que Stucci en ningún
momento apareció en el quirófano y que la visión que él tiene
es la rodilla y el televisor de rayos que estaba atrás de él.
Además refirió que el Dr. Fucci coloca los dos tornillos.
Recordó que le pidió suero a Patricia Sánchez y a Mariana
Córdoba para lavar la herida y lavar el miembro. Que Mariana
pasa por atrás del equipo de rayos a buscar el suero y sale
apurada y llama al Dr. Mullen y enseguida vino el anestesista
y entubó al paciente, mientras él y el Dr. Fucci estaban
cerrando
una
herida
de
cuatro
centímetros.
Agregó
que
envolvieron la rodilla, lo llaman al Dr. Vaustat que vino con
una
“caja
de
paro”
de
plástico
llena
de
medicación
y
empezaron a reanimarlo. Dijo que algunas cosas en ese momento
no recuerda porque estaba shockeado. Dijo que lo entubaron,
le pasaron medicaciones, lo masajearon, que apareció el Dr.
Burgos, quien como era grandote dijo “déjame empezar a mí” y
entonces le pegó un golpe muy fuerte en el pecho y empezó a
masajear, que continuó él masajeando, que los Dres. Vaustat y
Mullen se encargaron de la cabecera de darle la medicación al
paciente y ver los monitores, los cuales estaban puestos para
mirar
si
había
una
respuesta
eléctrica
cardiaca,
no
recordando cuándo se los pusieron. Dijo además que el Dr.
Burgos le dijo que si quería que fuera él a hablar con la
familia y les diga que está mal y le dijo que no que le
correspondía a él. Que él salió “arrastrando las patas”, le
dijo que estaba en paro Leonardo y que estaban tratando de
hacer lo posible para reanimarlo y que se acerquen a la sala
de médicos con él para estar más cerca. Dijo que volvió a
entrar,
que
siguieron
con
las
maniobras
de
reanimación,
tardando más en reanimación que en tiempo quirúrgico. Dijo
que
cuando
ya
no
hubo
ninguna
respuesta
y
fue
declarado
muerto, salió a hablar con la familia, así como también el
anestesista
y
que
él
trato
de
consolarlos
como
podía,
diciéndole al papá que su hijo chocó hace diez días en moto,
que se pudo haber muerto diez días atrás, que de alguna
manera le regalaron diez más de vida con su familia y que se
lo sacaron a él del quirófano. Sostuvo que el anestesista
habló con el papá y le dijo su hijo hizo una embolia de
pulmón y se murió porque estaba gordo y diciéndole que un
hijo suyo hizo lo mismo hace poco y como era atleta no le
pasó nada. Que vio la cara de Julián en ese momento y pensó
que explotaba, pero se mantuvo calmo y contuvo a su familia.
Dijo que el anestesista les dijo en general a los familiares
“ustedes están muy nerviosos, bajen a la guardia así les dan
un calmante”, que lo recuerda porque le dolió mucho. Dijo que
trató de consolarlos, que les dieron una habitación y previo
a ello el papá le pidió ver a su hijo y le dijo que sí que
entre y ahí vio a Leonardo muerto con el tubo endotraqueal
colocado y lo dejó unos minutos ahí para despedirse. Dijo que
a él lo afectó mucho la situación, le tomaron la presión y
tenía 230 y que el Dr. Getulio Ramos, que era terapista y
también reanimó con los anestesistas le dijo que no podía
estar ahí y lo internó en terapia y que le habrá dado alguna
medicación. Dijo que llegó el Dr. Mullen y le dice “tomá, si
querés completar algo en la historia yo ya la firmé”. Agregó
que
le
pidió
ayuda
al
Dr.
Fucci
y
completó
el
parte
quirúrgico en la cama de terapia, detallando lo que había
hecho, que terminando la cirugía hace un paro comenzando con
la reanimación y el paciente fallece. Dijo que no sabe si
después de eso o antes se encontró con Julián, que lo abrazó
y que le dijo que sabía lo que había pasado, que haga una
acción legal que aunque lo perjudique quería saber que pasó.
Sostuvo que le dijo “lo único que le pido es que declare”.
Agregó que él no pudo declarar ante la Fiscal por consejo de
su abogado pero que hubiese dicho lo mismo. Manifestó además
que cuando él pasa los campos está tocando una parte estéril,
que no está seguro si Mullen sostuvo el campo, que no cree
que
haya
un
protocolo
acerca
de
cuándo
se
ponen
los
electrodos, que de acuerdo al tipo de anestesia que va a
hacer es cuando uno pone los electrodos, que si va a hacer
una anestesia general en un paciente de riesgo va a colocar
los electrodos antes y si va a hacer una incisión de cuatro
centímetros en una rodilla a un chico de 17 años los va a
colocar después, que primero le hace anestesia para que no
tenga dolor y el equipo que está en la cabecera coloca los
controles. Recordó que al entrar vio el monitor prendido, que
si no está prendido pasó algo y cuando puso los campos tapó
la mano fracturada, que era la izquierda, vio el oxímetro
puesto, “el dedalito”. Dijo asimismo que el monitor estaba a
la cabecera del paciente, a la derecha. Sostuvo que no vio
salir a Mullen o que le avise que se iba, si lo vio entrar
con el paciente y luego cuando Mariana Córdoba lo llamó y
vino.
Dijo
que
como
estaba
de
espaldas
a
la
puerta
por
momentos mira la rodilla o el monitor a su derecha, que no le
llama la atención ver gente atrás. Manifestó que recuerda que
escucho el “sí” para poder empezar, que es un “sí” al aire,
pero
que
no
se
lo
dice
su
primer
ayudante
o
la
instrumentadora. Agregó que el “sí” vino de la cabecera, no
pudiendo
precisar
quién
se
lo
dijo.
Dijo
que
durante
la
cirugía decidió una técnica llamada enclavijado, que consiste
una incisión chiquita, se pone un clavo por dentro del hueso
y no se necesita poner otra cosa, que hace treinta años se
ponía una placa con 12 o 14 tornillos, que en ese caso se
hubiera dado cuenta que no había sangrado. Agregó que no hay
un
diálogo
cirujano
diálogo
fluido
porque
ocurre
en
están
cuando
general
entre
haciendo
sucede
el
cosas
algo
anestesista
distintas,
anormal,
que
y
el
que
el
si
están
poniendo una prótesis de cadera y la herida dejo de sangrar
pregunta que presión tiene y si no ve el monitor se llama al
anestesista. Sostuvo además que cuando el paciente hace el
paro, cuando se lo entuba y se empezó a pasar la medicación y
a masajear el telón todavía estaba puesto en ese momento, que
no tenía posibilidad de ver si los electrodos se los pusieron
abajo del telón o ya estaban puestos, dijo que él estaba en
la rodilla terminando de saturar la piel, que él no quería
bajo ningún concepto si la reanimación era buena tenga una
herida al aire. Dijo que al desplegar los campos no vio ni
presto
atención
a
si
estaban
puestos
los
electrodos,
ni
escuchó el bip bip bip. Agregó que no podía decir con certeza
absoluta que todos los pacientes tienen puestos los monitores
todo el tiempo, que él personalmente controla los monitores,
que no sabe la frecuencia en que se colocan, que son cuatro
colores distintos que se colocan en el pecho, que es una
tarea tan especifica que si se conectan mal no marcan nada,
que si puede ver el oxímetro de pulso que es un dedal. Agregó
que generalmente no suele consultar el monitor, que en una
operación de rodilla no tiene acceso visual y directo al
monitor. Sostuvo que la ausencia de anestesista ya le había
pasado antes y que cuando se daba cuenta lo llamaba y venía.
Añadió además que no considera normal la ausencia, si es que
es
habitual
que
los
dos
anestesistas
que
estaban
en
ese
momento en el Sanatorio suelen salir, que salen y vuelven.
Dijo que era indistinto operar en el quirófano 2. Agregó que
en este caso se puede pasar muy justo por el lugar por donde
pasó la enfermera, que no recuerda haber visto pasar al Dr.
Mullen y que falte tanto tiempo, treinta minutos, nunca le
pasó. Agregó que le tenía confianza al Dr. Mullen, que es un
anestesista muy habilidoso para colocar las vías de suero en
cualquier paciente y que en un segundo hacia la anestesia
raquídea en cualquier paciente. Añadió que hasta ese momento
le tenía confianza, que cuatro meses antes al hecho le hizo
la anestesia general a su señora en el mismo quirófano. Dijo
asimismo que lo que está diciendo era lo que iba a hablar y
le prometió al padre. Agregó que puede haber cosas que no
recuerda. Dijo además que no recuerda si el Dr. Mullen revisó
los exámenes pre quirúrgico, que el paciente conversó con
Mariana y no sabe si fue con el Dr. Mullen. Agregó que no
tardó mucho en llegar al quirófano el desfibrilador, que él
estaba cerrando la herida y que cuando él iba a masajear
todavía no había llegado, que fue después de todo eso y que
lo usó el Dr. Vaustat. Dijo que en ningún momento escuchó
sirenas de alarmas, que a veces el bip no se escucha porque
esta silenciado o no se le presta atención, que él habla y da
órdenes al equipo. Agregó que no sabía a donde iba el Dr.
Mullen
cuando
se
ausentaba,
suponiendo
que
lo
era
en
el
ámbito quirúrgico, que se lo ha llamado durante la cirugía
estando él operando o no, dijo que el equipo multiparamétrico
está
puesto
frecuente
paciente
para
que
se
que
no
lo
esté
conecte,
vea
el
anestesista,
conectado,
antes
o
siendo
después,
anestesia. Sostuvo que observó
que
normal
dependiendo
no
es
que
el
de
la
que tenía el dedal puesto
previo a la cirugía, cuando estaban desplegando los campos,
que el monitor estaba encendida sólo la pantalla, que no
estaba conectado el paciente, que sólo tenía la vía de suero
puesta antes de la anestesia. Dijo que lavaron el miembro,
que se cambiaron y que ahí la enfermera ayuda a pintar la
zona. Sostuvo que ahí no vio el monitor. Sostuvo además que
antes de empezar le dijeron que “sí”, que supuso que era el
anestesista y que ese “sí” le significó que estaba todo bien.
Agregó
además
que
al
momento
de
colocar
los
campos
quirúrgicos debería haberlo visto al anestesista. Dijo que si
la
herida
no
está
sangrando
y
uno
ve
que
no
está
el
anestesista dice “llamen al anestesista”, que el anestesista
normalmente está, que entra y sale, que no debería hacerlo y
que cuando sale debería avisar que se va y dejar a alguien,
pero en este caso no fue así. Sostuvo además que es algo que
no tenía que ocurrir, que cuando empezó la cirugía escuchó el
sí confía en que los monitores estén colocados y si pasa algo
no estando el anestesista, que confía en que si suena la
alarma llama al anestesista. Dijo que no tiene posibilidades
de decir “no te vas”, que hay muchas veces que no se da
cuenta
si
se
va.
Manifestó
que
no
dialogó
anestesistas Mullen y Vaustat para evitar que
con
los
se retiren
durante las operaciones. Reiteró que confía en el monitoreo,
que cuando sale el anestesista del quirófano sale un minuto,
que no le ha pasado que se fuera en toda la cirugía, pero sí
le ha pasado que lo ha tenido que llamar. Sostuvo que supone
el tiempo que no estuvo fue de treinta minutos, que en el
momento que sale del quirófano no sabe cuándo fue y que
cuando se retirara debe ser la obligación avisar al quirófano
y dejar a alguien idóneo en el control. Asimismo manifestó
que si sabía que no estaba el anestesista no empezaba la
cirugía, que antes de empezar pregunta si puede empezar al
aire, que presume que es el Dr. Mullen quien responde. Agregó
finalmente que no sabía si la voz era masculina o femenina,
que otra persona que no fuera el anestesista piensa que no lo
dijo, que la enfermera no se tomaría esa atribución, que
creyó que no pudo no existir ese “sí”. Dijo finalmente que
uno ve que pasa gente por atrás cuando opera y se presume que
es el anestesista.
Descartando todo lo expresado respecto de
los momentos iniciales de la relación médico-paciente, su
revisación,
los
primeros
momentos
de
la
internación,
colocación en la habitación del Sanatorio de
la
la tracción
esquelética y todos los detalles de lo transcurrido en esos
días previos, que lógicamente no merecen crítica al no tener
ninguna relevancia en cuanto a su actuar, en lo que respecta
al
dia
de
la
intervención
quirúrgica
y
de
lo
que
allí
sucediera su relato no resulta en modo alguno creíble.
Así,
su versión no sólo contradice la prueba contundente de la que
he hecho mérito positivamente, sino que al referirse a las
importantes secuencias relativas al inicio de las prácticas
anestésicas, al haberlas abordado en diferentes oportunidades
de su declaración, claramente incurre en contradicciones que
patentizan su falaz historia, dirigida a eximirse de toda
responsabilidad,
intervención
concentrando
y
por
ende
su
atención
trasladándole
en
su
correcta
toda
la
conducta
merecedora de reproche al médico a cargo de la anestesia.Notoria es su intención de acomodar los hechos, cuando desde
el comienzo de su llegada junto al médico a cargo de la
anestesia y del paciente al quirófano n° 2, realiza un relato
con un detalle
demostrativo de un gran celo
profesional,
hasta que llegado el momento de asumir el desarrollo de las
tareas
propias
llamativamente
del
esa
otro
firmeza
profesional
relativizando
médico,
su
pierde
atención
con
vagas afirmaciones y dando explicaciones generales sobre lo
que normalmente sucede en situaciones como la
de autos.-
Dan muestra de ello la nebulosa secuencia que describe a fin
de evitar asumir el momento o la forma en que el médico a
cargo de la anestesia abandona el quirófano: a) los vaivenes
en que incurrió respecto de muy nombrado oxímetro o “dedal”
en cuanto sostuvo por un lado,
que lo vio al
poner los
campos, que no escuchó ruidos del mismo y que el monitor
estaba encendido sin conectarse a nadie, por otro, negó lo
expuesto
al
sostener
colocado
previo
absurdamente
a
que
que
la
el
el
paciente
cirugía,
monitor
para
estaba
sí
tenía
el
finalmente
encendido,
dedal
repetir
pero
no
conectado al paciente; b) la inconsistencia de afirmar que no
creía que hubiesen protocolos médicos para el momento de la
colocación
de
los
electrodos,
para
enseguida
asumir
su
existencia al manifestarse conocedor que la envergadura de la
intervención determinaba que ello fuese antes o después y c)
la contradictoria afirmación de admitir como necesaria la
aprobación del médico a cargo de la anestesia para dar inicio
a
la
cirugía,
luego
de
escuchar
en
el
juicio
la
incuestionable prueba de los protocolos y prácticas médicas
que así lo exigen (Pastor, Villar Baez, Santander, Regazzoni,
y los expertos de las Asesorias Periciales de La Plata y Mar
del Plata que practicaran las pericias, respectivamente a fs.
863/873 y fs. 279/298) frente a la contundente manifestación
de que “si sabía que no estaba presente el anestesista no
iniciaba la cirugía” y a la inverosímil referencia a una voz
proveniente de la cabecera del paciente que respondió
“SI” a
su pregunta de si podía empezar, llegando a lo irrisorio de
afirmar que era el médico encargado de la anestesia el único
que podía darle esa indicación y por otro lado desmereciendo
ello con el remate de desconocer si dicha voz provenía de una
persona de sexo masculino o femenino.
Todo lo expuesto
potencia aún más la falta de credibilidad en las cuestiones
señaladas, por la etapa incipiente del acto quirúrgico que
iba a llevar a cabo que, a la luz de sus años de experiencia
en
la
materia
y
extraordinario
tensión
tal,
a
que
la
lo
ausencia
hubiese
neutralizara
minutos antes.-
su
absoluta
colocado
celo
en
de
un
profesional
algún
hecho
estado
de
demostrado
Por lo dicho, queda desestimado de plano el
planteo formulado por el abogado defensor doctor Julio César
Velez en cuanto a la falta de acreditación del concreto deber
de cuidado que su defendido habría violado y a las normas que
completarían el tipo penal, toda vez que estas últimas, aún
cuando en su gran mayoría no son formales, su existencia como
fuera ampliamente demostrada en el juicio, con prueba entre
otras traídas por esa parte, provienen de la “lex artis”
integrada por protocolos de actuación y procederes médicos
ineludibles impuestos desde el inicio mismo de las prácticas
específicas de la profesión (residencias, concurrencias) y de
las
constantes
y
permanentes
actualizaciones
y
recomendaciones
Federaciones
a
de
traves
médicos
de
las
Colegios,
(pericias
Asociaciones
practicadas
por
y
Pastor,
Santander, lo declarado por ambos en el juicio, Villar Baez y
las pericias practicadas por los expertos de las oficinas
periciales de La Plata y Mar del Plata).-
Retomando el
análisis prometido al inicio, los recortes efectuados en el
relato
fáctico
continuación
correspondiente
de
la
operación
al
que
hecho
deriva
descripto
en
la
muerte
a
de
Villarruel, obedecen a la intrascendencia de esas omisiones
al
respecto
únicamente
del
en
tipo
la
penal
inserción
imputado
de
el
anotaciones
que
consistió
falsas
por
no
condecirse con la realidad de los cambios en los valores de
tensión arterial y frecuencia cardíaca.-
El elemento típico
que la figura de la falsificación material de
documentos
(art. 292 del Código Penal), exige específicamente “… de modo
que pueda resultar perjuicio…”, se independiza de la voluntad
del autor de causar un perjuicio, bastando solo la intención
de usar el documento que sabe falsificado representándose
seriamente
genera
como
para
la
posible
el
finalidad
concreto
objetiva
peligro
del
que
tráfico
ese
uso
jurídico,
desestimándose así el pretendido planteo del doctor Di Pietro
de atipicidad por carecerse de la necesaria afectación de un
segundo
bien
jurídico
protegido
distinto
del
mencionado
(Conf. “David Baigún – Eugenio Raúl Zaffaroni, Código Penal,
ed.
Hammurabi,
T°
11,
pág.
598/599”).-
instrumental imputada al médico
La
a cargo de la
falsedad
anestesia,
surge de forma directa de la ya analizada ausencia absoluta
de conexión del paciente a siquiera alguno de los medios de
control
de
signos
vitales
con
los
que
se
contaba
en
el
quirófano n° 2 y al abandono del mismo por parte de aquél
después
de
suministrada
la
anestesia
en
la
camilla
de
tránsito y pasado el paciente a la cama de cirugía (Sánchez,
Córdoba
y
el
propio
cirujano),
toda
vez
que
los
valores
consignados en el parte anestésico correspondiente a la foja
71 (y su original de fs. 18 incorporado por lectura en el
juicio por acuerdo de todas las partes y agregado por cuerda)
fueron plasmados en el mismo como constantes en los valores
parciales entre 50 y 120 (rango horario entre las 08,30 y
minutos antes de las 10 horas) lo que resultaba imposible,
dada la ausencia total de monitoreo y de la persona que debía
consignarlos.
Lo
expuesto
hace
innecesario
ingresar
al
análisis de la natural, necesaria e ineludible variación que
en los valores vitales, a partir de la colocación de drogas
anestésicas experimenta el ser humano.cargo
que
he
valorado
Los testimonios de
positivamente
resultan
plenamente
creíbles, no encontrando razones de interés u odio que los
motive, por lo que sumados a la copia certificada del Libro
de
Guardias
e
Historia
clínica
de
Leonardo
Villarruel
perteneciente al Hospital Municipal de General Alvear de fs.
200/202; la pericia Química de fs. 262/263 realizada por el
perito
bioquímico
Asesoría
Pericial
obtenidos.
En
la
Héctor
La
Sebastián
Plata
muestra
de
la
de
de
que
sangre
los
Reyes
surge
de
la
“…Resultados
analizada,
SE
HA
CONSTATADO la presencia de DIPIRONA, ATROPINA y BIPUVACAINA.
En
la
muestra
de
orina
analizada,
SE
HA
CONSTATADO
la
presencia de DIPIRONA, DICLOFENAC Y ATROPINA. En la muestra
de
líquido
pericárdico
analizada,
presencia de DIPIRONA, DICLOFENAC
de
vísceras
analizada,
SE
HA
SE
HA
CONSTATADO
la
y ATROPINA. En la muestra
CONSTATADO
la
presencia
de
DIPIRONA, ATROPINA y BUPIVACAINA...”; la copia certificada de
historia clínica de Leonardo Paul Villarruel de fs. 53/75 y
su
original
agregado
por
cuerda
a
la
presente
causa;
el
certificado médico de fs. 76; el informe de fs. 554; los
informes de la Dirección Nacional de Registro, Fiscalización
y Sanidad de fronteras del Ministerio de Salud de la Nación
de fs. 343/345 y 391 donde consta que Ariel Roberto Mullen no
se encuentra inscripto en ninguna especialidad médica; el
informe del Colegio de Médicos del Distrito VIII de fs. 325
en donde se indica que Ariel Roberto Mullen no posee título
de especialista en anestesiología en ese Colegio; el informe
de
la
Federación
Argentina
de
Asociaciones
de
Anestesia,
Analgesia y Reanimación de fs. 327, que da cuenta que Ariel
Roberto
Mullen
no
figura
en
los
padrones
de
ninguna
Asociación federada; las historias clínicas de fs. 790/828
pertenecientes
a
Rabaynera,
Clemente
y
Pizzo;
la
pericia
planimétrica de fs. 847/848 correspondiente a la zona de
quirófano
del
Sanatorio
Azul
y
el
Cd.
donde
consta
tal
diligencia de fs. 853; la copia del legajo remitido por el
Colegio de Médicos Distrito VIII de los Dres. Ariel Roberto
Mullen
a
fs.
854/856vta.
con
copia
del
título
de
médico
expedido por la Universidad Nacional de La Plata y Sergio
Oscar Migliorero agregado por cuerda a la presente causa
constando copia del “curriculum vitae”, del título de médico
expedido por la Universidad Nacional de La Plata y título de
especialidad de Ortopedia y Traumatología expedido por el
Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires -Distrito
I- ; el informe remitido por el Ministerio de Salud de la
provincia de Buenos Aires Sección Dirección de Fiscalización
Sanitaria
del
que
surge
la
habilitación
oportunamente
otorgada al Sanatorio Azul de esta ciudad por resolución del
12 de enero de 1998 del Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires en la que se establece la reinscripción y
encuadre en la categoría IV obrante a fs. 780/789 vta. y el
certificado de residente hospitalario de Ariel Roberto Mullen
en
la
especialidad
de
Anestesiología
expedido
por
la
Dirección de Medicina Asistencial del Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires de fs. 923, me permiten arribar
a la certeza necesaria para tener por acreditado en legal
forma los hechos descriptos al inicio.
Por lo expuesto y de
conformidad con lo previsto por los arts. 209, 210, 232, 244,
294, 308, 366, 371 tercer párrafo, ap. 1º y 373 del Código
Procesal Penal, por ser mi sincera convicción, a la presente
cuestión, voto por la afirmativa.
El Señor Juez DUBA por los
mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez
preopinante, por ser su sincera convicción.
El Señor Juez
PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo
sentido
al
Señor
convicción.A
dijo:
he
LA
Juez
SEGUNDA
CESPEDES,
CUESTION,
por
el
ser
Señor
su
sincera
Juez
CESPEDES
Que autores penalmente responsables de los hechos que
dado
por
legalmente
por
acreditados
en
la
cuestión
anterior resultan ser Ariel Roberto Mullen y Sergio Oscar
Migliorero.-Para ello tengo en cuenta la abundante y concreta
prueba desarrollada en la mencionada cuestión la que en honor
a la brevedad resulta innecesario reproducir, concretamente a
que fue Mullen
operación
el médico a cargo de la anestesia de la
quirúrgica
y
quien
confeccionara
el
parte
anestésico de la Historia Clínica y Migliorero el médico
traumatólogo a cargo de la cirugía mencionada.- Así lo voto,
por ser mi sincera convicción, conforme a los arts. 209, 210,
232, 244, 294, 366, 371, párrafo tercero apartado 2), 373 y
concordantes del C.P.P.El Señor
fundamentos,
preopinante,
votó
por
en
ser
Juez DUBA por
análogo
su
sentido
sincera
al
los mismos
Señor
convicción.El
Señor
Juez
Juez
PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en análogo
sentido
al
convicción.A
dijo:No
Señor
LA
Juez
TERCERA
concurren
CESPEDES,
CUESTION,
eximentes
de
por
el
ser
Señor
su
sincera
Juez
CESPEDES
responsabilidad
penal,
ni
tampoco hubo planteos al respecto (cfr. arts. 371 párrafo
tercero, ap. 3° y 373 del C.P.P).El Señor Juez DUBA por los
mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez
preopinante,
por
ser
su
sincera
convicción.El
Señor
Juez
PAGLIERE (h), por los mismos fundamentos, votó en análogo
sentido
al
Señor
Juez
CESPEDES,
por
ser
su
sincera
convicción.A LA CUARTA CUESTION, el Señor Juez CESPEDES dijo:
En el concepto del artículo 41 del Código Penal, concurre
como
atenuantes
la
carencia
de
antecedentes
penales
computables de Ariel Roberto Mullen según surge del informe
del
Registro
Nacional
de
Reincidencia
de
fs.
442
y
del
informe del Ministerio de Justicia de fs. 457; y de Sergio
Oscar Migliorero según el informe del Registro Nacional de
Reincidencia
de
fs.
441
y
el
informe
del
Ministerio
de
Justicia de fs. 456 y no así en relación a este último el
pretendido
por
la
Fiscalía
de
la
evidente
afectación
emocional que el hecho le ha generado por cuanto dicho estado
personal no implica una minorante del injusto atribuído (cfr.
arts. 371 tercer párrafo ap. 4º y 373 del C.P.P.).El Señor
Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó en análogo sentido
al Señor Juez preopinante, por ser su sincera convicción.El
Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos fundamentos, votó en
análogo sentido al Señor Juez CESPEDES, por ser su sincera
convicción.A
LA
QUINTA
CUESTION,
el
Señor
Juez
CESPEDES
dijo:En el tratamiento de las circunstancias que hubieran
sido objeto de contradicción entre las partes en el debate,
no valoro como agravante para ambos imputados la corta edad
de la víctima por cuanto ello no ha gravitado a la luz del
hecho que se diera por probado en la primera cuestión y
desestimando las solicitadas para Ariel Roberto Mullen de
haber
ejercido
la
anestesiología
sin
tener
el
título
de
especialidad correspondiente, en razón que dicho título de
especialista no resulta necesario para poder ejercer dicha
tarea y la de la frialdad demostrada por el imputado durante
el juicio y durante el hecho, por idénticos fundamentos que
los expuestos al desestimar la atenuante pretendida respecto
del imputado Migliorero y para Sergio Oscar Migliorero, la
violación a la confianza en él depositada por los familiares
de la víctima así como la omisión de explicar los alcances
del acto médico debidamente a los familiares no solo en su
aspecto traumatológico sino también respecto a los riesgos de
la anestesia y por ende hacer firmar el consentimiento, en
virtud
que
ninguna
de
ellas
trasciende
el
plano
de
las
irregularidades y no poseen entidad para potenciar la pena de
la conducta atribuída, como tampoco el subestimar los riesgos
del acto médico que iba a desarrollar, toda vez que la misma
integra
el
tipo
penal.
Así
lo
voto
por
ser
mi
sincera
convicción (cfr. arts. 371 tercer párrafo, ap. 4º y 373 del
C.P.P.).El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó
en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su
sincera convicción.El Señor Juez PAGLIERE (h) por los mismos
fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez CESPEDES,
por ser su sincera convicción.En consecuencia se concluye en
un VEREDICTO CONDENATORIO para ambos imputados. Con lo que
terminó el acto firmando los Señores Jueces del Tribunal, por
ante mí que doy fe. Azul, 29 de Diciembre de 2016. Atento a
lo resuelto en el veredicto y conforme a lo dispuesto en los
arts. 373 y 375 del C.P.P., siguiendo el mismo orden de
votación,
los
siguientes:
C
magistrados
U
E
S
T
resuelven
I
O
N
E
plantear
S1ra.
¿Qué
y
votar
las
calificación
corresponde otorgar a los hechos?.2da. ¿Qué pronunciamiento
corresponde dictar?. V O T A C I O NA LA PRIMERA CUESTION, el
Señor Juez CESPEDES dijo:
En atención a los hechos que diera
por probado en el tratamiento de la Cuestión Primera del
Veredicto y a los fundamentos que expusiera para ello, la
calificación legal que corresponde otorgar es la de Homicidio
simple con dolo eventual en concurso real con Falsificación
material
de
instrumento
privado,
en
los
términos
de
los
artículos 55, 79 y 292 del Código Penal respecto al imputado
Ariel Roberto Mullen y Homicidio culposo en relación a Sergio
Oscar Migliorero, ello en orden al artículo 84 del mismo
cuerpo legal. Así, hay dolo eventual cuando según el plan
concreto del agente, la realización de un tipo es reconocida
como
posible,
sin
que
esa
conclusión
sea
tomada
como
referencia para la renuncia al proyecto de acción. De esa
definición es importante remarcar que lo que el autor acepta,
de
manera
seria,
es
la
posibilidad
de
producción
del
resultado (la posibilidad de producción, no la producción), y
que
esa
posibilidad
realidad.
sostuviera
Bajo
en
debe
tales
el
corresponderse
parámetros,
veredicto
con
entiendo
que,
Ariel
datos
como
Roberto
de
ya
la
lo
Mullen
efectivamente se representó la posibilidad del resultado por
su condición de médico en ejercicio de la anestesiología y
por
el
conocimiento
de
los
efectos
que
las
drogas
que
suministró generan en las personas, desinteresándose de las
eventuales consecuencias del peligro concreto y real al que
sometía al paciente al no solo retirarse del quirófano sino
al
hacerlo
sin
aviso
y
dejando
sin
monitoreo
multiparametricio, todo lo que demuestra la aceptación del
resultado,
producción.
o
cuanto
El
menos,
delito
de
la
indiferencia
falsificación
hacia
su
material
de
instrumento privado no requiere la concreción efectiva del
perjuicio, bastando con que el daño obre como posibilidad
(conf. Excmo. Tribunal de Casación Penal de la Provincia de
Buenos Aires de fecha 4/8/2016, en causa 74632). En el caso
se exige la posibilidad “ex ante” objetivamente privilegiada
de la realización del tipo, lo cual refiere a la realización
de la conducta típica –falsedad- como de la consecuencia de
la consumación –peligro para el bien jurídico- y además un
elemento subjetivo del tipo, distinto del dolo en relación
con
el
acto
consumativo,
esto
es,
intención
de
usar
el
documento, (conforme “David Baigún - Eugenio Raúl Zaffaroni,
obra citada pág. 599).-
La historia clínica falsa, es
aquella que se ha confeccionado sustituyendo hechos, actos,
registraciones, etc, lo concreto es que la historicidad como
reconstrucción, se ha vulnerado con una narración/descripción
sustitutiva.
La idea de perjuicio al paciente implica que en
una historia clínica se ha perpetrado alguno de los delitos
prescriptos, con la finalidad de evitar eventualmente una
prueba a favor del paciente o perjudicarlo en sus derechos en
un reclamo judicial y administrativo.
En la falsificación
el perjuicio no es un elemento objetivo del tipo sino la
posibilidad de perjuicio, por lo tanto, no es un tipo de
resultado
sino
falsamente
que
de
peligro.
los
En
parámetros
el
de
caso
los
Mullen
signos
consignó
vitales
de
Villarruel se mantuvieron constantes y sin variación durante
toda la operación, situación que como ya se explicara no
podía
conocer
conociendo
tendría
en
actuación.relación
al
por
la
no
estar
potencial
la
presente
utilización
investigación
de
la
ni
que
estar
dicho
Sergio
Oscar
documento
responsabilidad
Abordando el delito de Homicidio
imputado
conectado,
Migliorero,
de
su
culposo en
corresponde
mencionar que desde el plano objetivo, la tipicidad culposa
requiere la existencia de una violación del deber de cuidado
que sea determinante del resultado y, desde lo subjetivo, la
representación o posibilidad de prever ese resultado.
En el
tipo culposo debe existir una relación de determinación entre
la imprudencia o negligencia y el resultado, de modo tal que
la supresión mental hipotética de la infracción al deber de
cuidado debido importe también la hipotética supresión del
resultado. En otros términos el resultado debe derivar en
forma
directa
excluyéndose
de
una
todos
elevación
aquellos
no
permitida
supuestos
en
del
los
riesgo,
que
una
hipotética conducta alternativa conforme a derecho no hubiese
bastado para evitar la lesión al bien jurídico. No basta con
que se compruebe la relación de causalidad y una violación al
deber de cuidado o una elevación no permitida del riesgo sino
que resulta además indispensable acreditar que el resultado
era al menos previsible y que se produjo como consecuencia
directa
y
prohibido;
específica
cuando
de
la
tales
introducción
extremos
de
aquel
aparecen,
riesgo
debidamente
acreditados, deviene para la tipicidad culposa irrelevante
que la conducta imprudente o negligente de la víctima o de un
tercero pueda también haber tenido injerencia en el suceso.
Sostiene Eugenio Raúl Zaffaroni ("Manual de Derecho Penal",
Parte General, edit. "Ediar", 2003, pag. 431/432), que "...no
basta con que la conducta sea violatoria del deber de cuidado
y
cause
el
resultado,
sino
que,
además,
debe
mediar
una
relación de determinación entre la violación del deber de
cuidado
y
la
causación
del
resultado,
violación del deber de cuidado
resultado.
La
relación
de
es
decir
que
la
debe ser determinante del
determinación
no
es,
en
modo
alguno, una relación de causalidad. Causalidad hay cuando la
conducta de conducir un vehículo causa a alguien la muerte,
haya o no violación del deber de cuidado. Lo que aquí se
requiere es que en una conducta que haya causado el resultado
y que sea violatoria de un deber de cuidado, el resultado
venga determinado por la violación del deber de cuidado.".
Para finalizar, si a Migliorero le constaba la realización de
una conducta violatoria “in totum” del rol a cargo de Mullen
y
aún
así
inicia
la
cirugía
y
la
prosigue
hasta
su
culminación, sin hacer nada para evitarla, es responsable por
su conducta omisiva que fue determinante de la ejecución de
un resultado típico de un concreto delito.desarrollado
y
so
pena
de
incurrir
en
Como ya fuera
reiteraciones,
la
conducta negligente de Migliorero, comienza por no controlar
la conexión del monitor al inicio de la operación y en su
tolerancia a que Mullen abandone el quirófano, ya que aunque
el cirujano tenga una actuación autónoma e independiente y no
vigile los parámetros que mide el monitor, debió ordenar su
conexión y no permitir que a quien le competía se ausentara.Por último y siendo que la relación entre cirujano y quien
está a cargo de la anestesia es horizontal y no vertical, el
primero no tiene que vigilar la práctica de la anestesia y la
reanimación,
pero
sí
que
la
anestesia
control y la vigilancia debidos.sincera
convicción,
C.P.P.).
(cfr.
arts.
se
efectúe
con
el
Así lo voto por ser mi
373
y
375
inc.
1º
del
El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos, votó
en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su
sincera
convicción.
El
Señor
Juez
PAGLIERE
(h)
por
los
mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez
CESPEDES,
por
CUESTION,
el
ser
Señor
su
Juez
sincera
CESPEDES
convicción.A
dijo:
En
LA
base
SEGUNDA
a
las
conclusiones de las distintas cuestiones del veredicto y la
anterior, conforme a los arts. 12, 20 bis. inc. 3°, 26,
27bis, 29 inc. 3ro., 40, 41, 45, 55, 79, 84 y 292 del Código
Penal y arts. 530, 531, y cctes. del C.P.P., corresponde
condenar a Ariel Roberto Mullen a la pena de once años de
prisión e inhabilitación especial para el ejercicio de la
medicina por diez años, accesorias legales y
costas, por
resultar autor penalmente del delito de Homicidio simple con
dolo eventual en concurso real con falsificación material de
instrumento privado, hechos cometidos el día 19 de marzo de
2014, en perjuicio de Leonardo Paul Villarruel y a Sergio
Oscar Migliorero a la pena de
dos años y seis meses de
prisión de ejecución condicional e inhabilitación especial
para el ejercicio de la medicina por el plazo de seis años, y
costas del proceso, por resultar autor penalmente responsable
del delito de Homicidio Culposo, hecho cometido el 19 de
marzo
de
2014,
Villarruel.-
del
que
resultara
víctima
Leonardo
Paul
La carencia de antecedentes penales computables
y las demás circunstancias personas del causante, previstas
por los artículos 40 y 41 del Código Penal, demuestran la
inconveniencia de aplicarle a Migliorero una pena de efectiva
privación de libertad (art. 26 del Código Penal), por lo que
en orden a lo que establece el art. 27 bis del Código Penal,
resulta apropiado imponerle las pautas de conducta previstas
en el inciso primero de dicha norma, por el plazo de tres
años, debiendo fijar domicilio y someterse al cuidado del
Patronato
de
Liberados
de
su
lugar
de
residencia.-
Corresponde también, ordenar la inmediata detención de Ariel
Roberto Mullen, quien una vez habido deberá quedar anotado a
disposición de este Órgano Jurisdiccional (art. 371 último
párrafo del C.P.P.). Ello por cuanto en la presente sentencia
se impone al nombrado una pena privativa de la libertad de
efectivo cumplimiento (11 años de prisión), la detención ha
sido
solicitada
Particular
encuentra
por
la
Damnificado
en
proporción
Fiscalía
y
al
dicha
y
el
representante
medida
aumento
de
verificado
coerción
de
del
se
peligro
cierto de frustración del proceso (art. 371 último párrafo
del C.P.P.).-
Al respecto, el párrafo de mención establece
que “Cuando el veredicto fuere condenatorio y correspondiere
la
imposición
de
una
pena
privativa
de
la
libertad
de
efectivo cumplimiento, el Tribunal podrá disponer una medida
de coerción, agravar la aplicada o aumentar las condiciones a
que
se
cuando
aumento
encuentre
el
fallo
sometida
no
verificado
proceso”.-
se
de
la
libertad
hallare
firme
peligro
cierto
del
y
de
en
imputado;
aún
proporción
frustración
al
del
El Dr. Di Pietro se opuso en sus alegatos finales
a la detención requerida por la Fiscalía y el representante
del
Particular
Damnificado
contra
su
defendido,
con
fundamento en que las medidas coercitivas son de carácter
excepcional, que la conducta procesal de su defendido ha sido
ajustada a derecho y que no existe riesgo de frustración del
proceso.-
No he de compartir el criterio de esa Defensa.-
Ante todo, la ley de forma presume de modo expreso el peligro
procesal en base a la pena en expectativa en el art. 148 inc.
2°
del
C.P.P.
y
en
el
art.
169
inc.
1°
del
C.P.P.
a
“contrario sensu” que no admite la excarcelación ordinaria
para las penas que superen los ocho (8) años de prisión o
reclusión.-
El cumplimiento por parte del encausado Mullen a
las citaciones cursadas por el Tribunal no es, de por sí,
causal obstativa para la aplicabilidad del art. 371 último
párrafo del C.P.P., porque la
previsión de este artículo
presupone siempre la comparecencia del encausado al juicio,
ya que si no compareciere, o no se podría realizar el juicio
(con lo cual no podría haber sentencia que haga aplicable el
art. 371 último párrafo) o se le debería ordenar la detención
previo al juicio (en cuyo caso el art. 371 último párrafo
sería de legislación abstracta).-
Teniendo en cuenta que la
interpretación legal no debe presuponer que el legislador
establece leyes de modo ilógico colocando previsiones legales
de imposible aplicación, es claro que con el dictado de una
sentencia condenatoria es posible introducir una importante
variación de la situación procesal del causante que origine
un aumento verificado de peligro cierto de frustración del
proceso, aunque éste haya ajustado a derecho
su conducta
previo a la sentencia.-
En el presente caso, la situación
procesal ha variado por la sentencia condenatoria dictada por
este Tribunal, que ha renovado el peligro procesal en esta
instancia
efectivo
al
dictar
una
cumplimiento,
importante
fijando
una
pena
de
prisión
de
legal
más
calificación
gravosa que la evaluada previamente, al inicio de la causa,
cuando se denegó la detención de Mullen.-
En efecto, la
conducta procesal del encausado siempre estuvo enmarcada en
el contexto de la calificación legal y pena en expectativa
correspondiente
provisoriamente
al
delito
estableció
de
el
homicidio
Sr.
Juez
culposo
de
que
Garantías
al
denegar su detención en el inicio de la causa (fs. 377/382).
Pero esa calificación legal y
expectativa
han
sido
la correspondiente pena en
modificadas
pronunciamiento de este órgano.-
radicalmente
por
el
La aplicación por parte del
Tribunal de la pena de 11 años de prisión sobre la base de la
escala penal prevista para el delito de homicidio simple,
modifica por completo la situación procesal del encartado, lo
cual repercute en un aumento verificado de peligro cierto de
frustración del proceso, ya que la pena impuesta (11 años de
prisión),
supera
establecidos
los
como
8
límite
excarcelación ordinaria.al presente, la
años
de
para
el
prisión
o
reclusión
otorgamiento
de
la
En un caso jurídicamente análogo
Excma. Cámara
de Apelaciones
y Garantías
Departamental, en la causa N° 29.693 caratulado “Gómez, Mirta
Celia s/Recurso de Habeas Corpus”, ha dicho: “Si bien es
cierto
que
el
comportamiento
de
la
nombrada
durante
la
tramitación del presente proceso no ha generado ninguna queja
al Ministerio Público Fiscal, ya que ha cumplido con todas
las
citaciones
judiciales,
colaborando
generadas
residiendo
con
en
diferentes
de
el
las
diferentes
domicilio
diligencias
oficinas
constituido
procesales,
se
y
ha
operado un importante cambio en la situación procesal de la
nombrada, toda vez que la imputación por la que fue acreedora
de la excarcelación ordinaria —encubrimiento agravado, art.
277 inc. 3° ap. “a” en función del inc. 1° ap. “a” y “b” del
Código Penal— a la actual —Homicidio agravado por alevosía,
art. 80 inc. 2° del Código Penal—, se han modificado las
expectativas
de
pena
que
ahora
resultan
sensiblemente más onerosas para la encausada.
notoria
y
La sentencia
condenatoria que impone prisión perpetua a Gómez se erige en
un
hecho
nuevo
en
el
devenir
del
proceso
y
que
permite
afirmar, sin hesitación, la existencia de riesgo procesal. No
es lo mismo enfrentarse a una expectativa de pena que no
supera los seis años en términos absolutos a otra de prisión
perpetua.
Este nuevo encuadre jurídico en un delito cuya
pena máxima supera el monto que prevé el art. 169 inc. 1° del
C.P.P.,
con
encuentre
más
la
firme—
condena
impuesta
—aun
obtura
cualquier
cuando
no
posibilidad
se
de
excarcelación ordinaria por la presunción de peligro procesal
que se infiere de la pena que se puede esperar como resultado
del
procedimiento,
este Tribunal”.-
conforme
lo
tiene
dicho
reiteradamente
A la medida cautelar requerida para ambos
imputados por el representante del Particular Damnificado,
doctor Piazza de inhibición general de bienes, no tramitando
en este proceso reclamo patrimonial alguno que justifique el
dictado de la misma, no corresponde hacer lugar.
Así lo voto
por ser mi sincera convicción (cfr. arts. 373 y 375 inc. 2º
del C.P.P.).
El Señor Juez DUBA por los mismos fundamentos,
votó en análogo sentido al Señor Juez preopinante, por ser su
sincera
convicción.
El
Señor
Juez
PAGLIERE
(h)
por
los
mismos fundamentos, votó en análogo sentido al Señor Juez
CESPEDES, por ser su sincera convicción.
Con lo que terminó
el acto firmando los Señores Jueces del Tribunal, por ante mí
que doy fe. S E N T E N C I AAzul, 29 de diciembre de 2016.
Atento a lo acordado por unanimidad del Tribunal y a lo
dispuesto por los arts. 12, 20 bis inc. 3°, 26, 27bis, 29
inc. 3ro., 40, 41, 55, 79, 84 y 292 del Código Penal, y arts.
371,
373,
530,
531
y
534
del
Código
Procesal
Penal,
SE
RESUELVE:1º) Condenar a ARIEL ROBERTO MULLEN, de nacionalidad
argentina, DNI 11.839.613, nacido en La Plata, provincia de
Buenos Aires, el día 11 de febrero de 1955, hijo de Roberto
Homero y de Loida Esther Iztueta, con domicilio en calle
San
Serapio n° 397 de la ciudad de Azul, a la pena de once años
de prisión e Inhabilitación especial para el ejercicio de la
medicina por diez años, accesorias legales y
resultar
Homicidio
autor
penalmente
simple
falsificación
con
dolo
material
de
responsable
eventual
de
en
costas, por
los
delitos
concurso
instrumento
real
privado,
de
con
hechos
ocurridos en la ciudad de Azul el día 19 de marzo de 2014 del
que resultara víctima Leonardo Paul Villarruel.2°) Ordenar la
inmediata detención de Ariel Roberto Mullen, quien deberá
quedar alojado en una Unidad Penitenciaria del Departamento
Judicial
de
Condenar
a
Azul,
SERGIO
a
disposición
OSCAR
de
éste
Tribunal.-3°)
de
nacionalidad
MIGLIORERO,
argentina, DNI 12.666.110, nacido en La Plata, provincia de
Buenos Aires, el día 6 de agosto de 1958, hijo de Jose Edgar
y de Yolanda Alías, con domicilio en calle Leyria nro. 542 de
la ciudad de Azul, a la pena de dos años y seis meses de
prisión de ejecución condicional e inhabilitación especial
para el ejercicio de la medicina por el plazo de seis años y
costas del proceso, por resultar autor penalmente responsable
del delito de Homicidio Culposo, hecho ocurrido en la ciudad
de Azul el día 19 de marzo de 2014 del que resultara víctima
Leonardo
Paul
Villarruel.-
4°)
Imponer
a
Sergio
Oscar
Migliorero las obligaciones de fijar domicilio y someterse al
cuidado del Patronato de Liberados de su lugar de residencia
por
el
plazo
profesionales
de
del
tres
años.-5º)
doctor
Luciano
Regular
Di
los
Pietro
honorarios
en
pro
de
su
defendido Ariel Roberto Mullen en 55 jus; de los doctores
Agustina Lomolino y Julio César Vélez por su labor en pro del
imputado
Sergio
respectivamente
Damnificado
Oscar
y
doctor
del
Migliorero
letrado
Américo
en
20
Patrocinante
Piazza
en
45
y
del
Jus,
60
jus,
Particular
con
más
el
porcentual legal, conforme a lo establecido por los arts. 9,
ap. I, nro. 17, letra d) punto II), 10, 15, 16, 28, 33, 54,
57 y concordantes del Dec-Ley 8904 y Ley 8455.-Regístrese,
notifíquese por Secretaría, resérvese copia y comuníquese a
la Secretaría de la Excma. Cámara de Apelación y Garantías
Departamental (art. 22 Acordada Nº 2840/98).-_