Padres de Familia: La Asociación Americana del Pulmón esta

Transcripción

Padres de Familia: La Asociación Americana del Pulmón esta
Padres de Familia:
La Asociación Americana del Pulmón esta orgulloso en presentar su 35 anuario Campamento SCAMP para niños
con asma. Esta es una oportunidad especial para que los niños sean parte de una experiencia inolvidable de verano.
Los niños estarán participando en actividades típicas de campamento al mismo tiempo aprenderán a controlar su
asma.
Una de las características del campamento SCAMP son sus voluntarios médicos y sus empleados. Todos los
voluntarios están entrenados para educar a los niños acerca del apropiado manejo de su asma. El equipo de
médicos esta formado de doctores y terapistas respiratorios de comunidades diversas. Los empleados médicos
ayudan a los niños a que ellos reconozcan los detonadores del asma, entender como usar sus medicinas y sus
inhaladores, desarrollar modos de prevención, como controlar futuros episodios y como comunicarles a otros
cuando ellos tienen síntomas de asma.
Esta es una gran experiencia para un niño con asma. La siguiente información incluye lo que usted necesita para
que su niño participe en el campamento.
 REQUERIMIENTOS PARA APLICAR
o El niño debe tener entre 8 y 14 años de edad
o El niño debe ser diagnosticado con asma por un doctor.
o Una cuota de $35 dólares no retornables es requerida con la aplicación. Por favor pague en efectivo
o con cheque.
o Por lo menos un padre de familia deberá atender la Junta de Orientación en la Asociación Americana
del Pulmón. La ASISTENCIA ES OBLIGATORIA. La fecha será anunciada.
 DIAS DEL CAMPAMENTO: Domingo, Junio 22 a Viernes, Junio 27 del 2008.
 UBICACION: El campamento SCAMP Camp se lleva acabo en el Campo Martson del YMCA en Julian, CA.
Transportación al campo será provista.
 FECHA LIMITE PARA APLICAR: Jueves, 16 de Mayo de 2008
Aplicación Recibida:
Viernes, Mayo 16, 2008
Envié la Aplicación Completa y el Pago a:
American Lung Association of California,
San Diego, CA 92103
Haga los cheques pagaderos a:
Preguntas/Comentarios:
The American Lung Association of California
Llame: (800) LUNG-USA para
que sea conectado con su
oficina local.
*Recuerde de incluir en las notas del cheque (1)
el nombre del niño y (2) SCAMP Camp 2008*
Donaciones son bienvenidas para apoyar esta única experiencia educativa para los niños con asma. Las donaciones se
deberan pagar a The American Lung Association of California (ALAC). ALAC es una organización comunitaria que se
dedica a servir a las comunidades como la suya. Juntos promovemos la salud pulmonar y prevenimos las
enfermedades del pulmón.
Si necesita mayor información o tiene algunas preguntas acerca de este programa, por favor llame al 1 (800) LUNGUSA para hablar con su oficina local.
Estamos esperando tener otro exitoso y memorable SCAMP Camp.
Sinceramente,
SCAMP Camp 2008 Empleados del Programa
1
La forma está en página tres
2
Foto del niño
FOR OFFICE USE ONLY
Asthma Ranking ______
Social/Emotional Ranking ______
Other Notes:
_________________
___________________________
Información del
Niño
__
Nombre:
Lo llaman así:
Fecha de nacimiento::
Edad:
Grado:
Sexo: Mujer
Talla de camisa (circule uno):
Ciudad:
Dirección:
joven adulto
S M L XL
Código Postal:
Donde escucho del campamento
Teléfono de casa:
Ha venido a este campamento antes:
Si
No
Cuantas veces ____
Padre de familia/información del guardián
Nombre:
¿Dirección igual que arriba?
Si
No
(Si no, completar aquí)
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Nombre:
Si
No
(Si no, completar aquí)
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Los padres viven juntos:
Si
Relación con el niño:
Email:
Teléfono en casa, igual que arriba:
SI No
(Si no, completar aquí)
Celular:
Teléfono:
Relación con el niño:
¿Dirección igual que arriba?
Teléfono del
trabajo:
Email:
Teléfono en casa, igual que arriba:
SI No
(Si no, completar aquí)
Celular:
Teléfono del
trabajo:
Teléfono:
Hay algunas restricciones en la custodia del niño. Por favor explique:
No
Información del Contacto de Emergencia (otro que no sea el padre o guardián)
Nombre:
Relación con el niño:
Teléfono:
Nombre:
Relación con el niño:
Teléfono:
Información del Doctor y Seguro Medico
Nombre del doctor del niño:
Dirección:
Teléfono:
Nombre del doctor del asma del niño:
Dirección:
Teléfono:
Nombre del Seguro Medico:
Póliza/Numero de Grupo:
3
Hombre
Información de las Medicinas (Liste TODAS las medicinas que el niño/a toma)
Nombre de la Medicina
Calibre
(ex.250/50)
Cantidad
(ex. 1 tsp,
2 pufs, 1
tableta)
Regular o
conforme a la
necesidad
(circule uno)
Para el asma, si No
explique para que es
la medicina
Frecuencia
Regular
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
1x/día
2x/día
3x/día
4x/día
Como necesite
Regular
Como necesite
Regular
Como necesite
Regular
Como necesite
Regular
Como necesite
Regular
Como necesite
¿Quien es responsable por darle la medicina del asma en casa?
Menor ___
Padre___
SI ___ NO ___
Razón:
SI ___ NO ___
Razón:
SI ___ NO ___
Razón:
SI ___ NO ___
Razón:
SI ___ NO ___
Razón:
SI ___ NO ___
Razón:
Ambos ___
Alergias
¿Que alergias tiene su niño a la comida,
medicina, insectos, o otras?
¿Cual es la reacción de su
niño?
¿Que tratamientos
ha recibido su niño
para estas alergias?
Edad de la ultima
reacción:
Informacion Familiar
Etnia:
Africano Americano _____ Nativo de Alaska ____ Indio Americano____ Asiático _____ Caucásico ____
Hispano o Latino _____ Nativo Hawaiano o Asiático Pacifico ____ Otro ( especifique) _______________________
Información de ingresos:
Numero de personas en la familia _______ Ingreso anual familiar: __________________
Lenguaje: Cual es la lengua que se habla en casa:
Ingles _____
Otra (especifique) ______________________
El niño ha estado fuera de casa de los padres por mas de cinco días: Si
No
¿Si contesto SI, hubo algún problema?______________________________________________________________________
¿Usted anticipa problemas en el niño por estar ausente de casa? ________________________________________________
Hay alguna información que piense es importante para nosotros acerca de su niño:
4
Historia de Asma
¿Por cuanto tiempo ha tenido su niño asma?
_________
¿En la escala del 0-10, que tan severa es el asma de su niño?
(NO ASMA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (ASMA SEVERA)
En los últimos tres meses:
(1) ¿Cuantas noches a la semana promedio su hijo se levanta tosiendo por culpa del asma?
____noches por semana
(2) ¿Cuanto interfiere el asma en los ejercicios del niño? (por favor circule uno)
Nada
Algo
Moderado
Mucho
Durante el ultimo año su hijo ha tenido que:
(1) ¿Faltar a la escuela debido al asma?
____días
(2) ¿Haber tenido que ser llevado al doctor debido a su asma (no incluya las visitas regulares)?
(3) ¿Haber tenido que ser llevado a la sala de emergencia porque su asma empeoro?
____veces
____veces
(4) ¿Haber sido admitido en el hospital debido a su asma? Si
No
¿Cuantas veces en total? ____
¿Que edad tenia el niño/a cuando esto paso? ____
(5) ¿Ha estado en cuidado intensivo debido al asma?
Si
No
¿Cuantas veces en total? ____
¿Que edad tenia el niño/a cuando esto paso? ____
(6) ¿Cuantas veces ha tomado corticosteroides orales (por ejemplo - Prednisone, Medrol, Deltasone, Decadron,
Pediapred, Prelone, Liquidpred, OraPred, BubblyPred and others) para controlal el asma de su hijo?
_____veces
¿Día de la vez mas reciente? ____________
En los últimos cinco años:
(1) ¿Su hijo ha sido admitido al hospital debido a su asma?
Si No
¿Cuantas veces en total? ____
¿Que edad tenia el niño/a cuando esto paso? ____
(2) ¿Ha estado su hijo en cuidado intensivo debido a su asma?
Si No
¿Cuantas veces en total? ____
¿Que edad tenia el niño/a cuando esto paso? ____
¿Esta su hijo tomando inyecciones para alergias? (No se pondrán inyecciones de alergia durante el campamento a menos
de que sea una situación especial)
Si
No
Describa algunos efectos emocionales que su niño tiene debido al asma:
OTRAS PREGUNTAS SOBRE EL ASMA:
(1) ¿Tiene su hijo un Plan de Acción del Asma?
Si
No
Si lo tiene, adjunte una copia con esta forma.
(2) ¿Su hijo usa medidor de flujo máximo?
Si No
¿Si respondió Si, que marca? ____________________ ¿Y cual es su lectura promedio? _____________
¿Su hijo lo usa rutinariamente?
Si No
¿Que tan seguido? _____veces al día _____veces por semana ______solamente cuando se tienen sintomas
(3) ¿Su hijo usa una cámara de aire para usar su inhalador?
Si
No
(4) ¿Su hijo ha atendido clases o entrenamientos acerca del asma?
Si
No
5
¿Que tipo? ____________
Otra Información Medica
¿Su hijo ha tenido las siguientes enfermedades?
¿Mésales?
Si
No
¿Viruela?
Si
No
Fecha de la ultima vacuna contra tétanos: ________
¿Rubeola?
¿Sarampión?
Si
SI
No
No
DPT, Polio and MMR inmunizaciones están al día?
¿Específicamente, su hijo tiene alguno de los siguientes condiciones?
Desorden convulsivo
Si
No
Hiperactividad
Diabetes
Si
No
Problema del corazón
Desmayos
Si
No
Mojar la cama
Problemas de disciplina
Si No
Caminar dormido
Si
No
Problema de
Estreñimiento
Aprendizaje
Depresión
Si
No
Obsesión Compulsiva
Desorden de Atención
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
¿Es su hijo discapacitado? Si
No
Si lo es, por favor explique la discapacidad:
¿Tiene su hijo alguna otra condición o enfermedad no listada
arriba de la cual el personal del campamento debe de saber?
Si es así, por favor explique:
Si
No
Preguntas Acerca del Control del Asma de su Hijo
Todo el
tiempo
Que tan seguido en las ultimas cuatro semanas ha tenido:
Su hijo se ha quejado de no respirar correctamente
El ejercicio (como el correr) deja a su niño sin aliento
Su hijo tose por las noches
Su niño se levanta por las noches tosiendo o con resuello
Su hijo se mantiene dentro de casa debido a la tos o resuello
La educación de su niño ha sido afectada debido al asma
(en la escuela)
El asma de su niño interfiere con su vida
El asma limita las actividades de su niño
Tomar su inhalador os su tratamientos interfieren con
la vida de su hijo
Usted ha hecho ajustes en su vida familiar debido
al asma de su hijo
6
Casi todo
el tiempo
Algunas
veces
Pocas
veces
Ninguna
Vez
AUTORIZACION DEL PADRE DE FAMILIA/GUARDIAN
Por favor ponga sus iníciales donde corresponda, y firme al final del acuerdo
Permiso para participar en los tratamientos de emergencia _________ (inicial)
En consideración para poder participar y registrarse en el SCAMP Camp, que se llevara acabo en Junio 22-27,
2008 patrocinado por la American Lung Association of California, como padre/guardián libro de toda
responsabilidad a la Asociación, sus Incorporados, Doctores, Mesa Directiva, Oficiales, Empleados, Agentes,
Contratistas Independientes, y Empleados Voluntarios de cualquier daño o lastimaduras que puedan ser causadas
durante el tiempo del campamento, incluyendo aquellas relacionadas con cualquier tipo de transportación. El
niño suscrito tiene el permiso de participar en todas las actividades planeadas durante el campamento excepto
en aquellas señaladas por el doctor o el padre/guardián. Con este documento le doy el permiso al doctor del
campamento de iniciar y proveer todos los tratamientos necesarios, incluyendo transportación a la locación de
emergencia más cercana. Si se requiere de hospitalización, el niño será referido al doctor correspondiente y todos
los gastos del tratamiento serán cubiertos por mi.
PERMISO DE VIDEO, FOTOGRAFIA Y PROMOCIONALES _________ (inicial)
Yo reconozco y doy autorización al SCAMP Camp y a la American Lung Association of California de tomar y usar
fotografías, video, y comentarios escritos de o por mi hijo/a para materiales o información promocional. Más
aun, estoy de acuerdo en quitar de toda responsabilidad a la American Lung Association of California y sus
patrocinadores de toda responsabilidad en conexión con el uso de dichas fotografías, video o comentarios
escritos de o por mi hijo/a.
AUTORIZACION PARA UTILIZAR INFORMACION MEDICA __________(inicial)
Yo reconozco y doy autorización a SCAMP Camp
y a la American Lung Association of California
de
utilizar cualquier información medica con el propósito de cumplir y evaluar la información medica nacional del
asma. Yo entiendo que esta información será analizada y agregada para proteger la confidencialidad de mi hijo/a.
AUTORIZACION PARA TRANSPORTAR A CASA _________ (inicial)
Al termino del campamento, los empleados del SCAMP Camp podrán dejar que mi hijo se vaya a casa conmigo o
con cualquiera de los individuo(s) designados en esta forma. De ninguna manera y bajo ninguna circunstancia su
hijo será entregado a personas ajenas a este contrato especificado por usted. Una identificación con foto será
requerida.
Nombre
________
Relación con el niño
Teléfono (
)
Nombre
________
Relación con el niño
Teléfono (
)
____________________________________________
Nombre del padre de familia/guardián
____________________________________________
Firma del padre de familia
____________________________
Fecha
7
CODIGO DE CONDUCTA DEL CAMPAMENTO (por favor revíselo con su hijo/a)
Es nuestra esperanza que cada uno de los que participan en este campamento tenga una experiencia positive que dure toda la
vida. Para que todos obtengan lo mejor de esta experiencia, hemos puesto una serie de reglas para ayudar a los padres y los
niños a entender que se espera de ellos durante nuestro campamento. Nosotros reconocemos las necesidades especiales de
los niños participantes; individualice estas reglas de acuerdo a las necesidades y habilidades de cada niño participante.
El campamento tiene cuatro reglas básicas que les explicamos a los niños y que también las pegamos en las cabañas. Tenemos
estas reglas para que todos los niños participantes tengas una experiencia positiva.




Respétate a ti mismo y a los demás con propiedad: Esto significa que el abuso hacia otros o el uso de lenguaje
inapropiado, pelear, robar, etc. También cubre daño a la propiedad ajena, grafiti o vandalismo, no están permitidos en el
campamento. El respeto incluye recoger tus cosas, cuidar de tus pertenencias personales and tomar tu medicina a tiempo.
Participar en las actividades del campamento: Es la responsabilidad del campeador saber en donde están todos los
campeadores en todo momento. Nosotros le requerimos a los campeadores estar en todas las actividades a menos que se
les haya permitido faltar a ellas por parte de los empleados del mismo. Los campeadores no se pueden quedar solos en las
cabañas.
Seguir indicaciones. Existen muchas cosas divertidas que hacer durante el campamento, pero cada actividad tiene sus
reglas para que asi podamos operar a salvo y apropiadamente. Nosotros le requerimos a los campeadores que sigan las
indicaciones de los empleados a cargo durante estas actividades.
Nada de sobre bajar a alguien. Ejemplo d esto seria hacer burla, llamar por apodos, hacer denominaciones raciales o
bromas inapropiadas.
Si tuviésemos un problema con conducta inapropiada, tenemos una política responsiva para la conducta del campeador. El
consejero comenzara dando advertencias al campeador, después tiempo fuera con una explicación del por que y una platica
para discutir el problema. Si el consejero necesita ayuda, un especialista en conducta será traído o el coordinador del equipo
de salud tomara el asunto en sus manos para trabajar con el niño y así evitar problemas futuros. Nosotros también llamaremos
a la casa del campeador para saber si los padres tienen alguna sugerencia de cómo resolver el problema de conducta. Como
ultimo recurso, nosotros enviaremos al niño de regreso a casa. En algunos casos en que el niño extraña su casa terriblemente o
en el que haya mala conducta que dañe a los demás o así mismos, nosotros nos reservamos el derecho de descalificar al niño/a
del campamento inmediatamente.
Es nuestra esperanza que cada niño regrese a casa con grandes memorias sobre el campamento. Estas reglas están diseñadas
para proteger a los campeadores y su experiencia de tal manera que ningún menor arruine la experiencia para los demás. Si
usted tiene alguna pregunta o comentarios, por favor llámenos. Es nuestra misión proveer una experiencia de calidad a cada
uno.
Yo entiendo y acepto que mi niño siga el código de conducta del campamento
_____________________
Firma del padre de familia
Estoy de acuerdo en seguir el código de conducta
/
Firma del niño participante
Envié aplicación complete y pago a:
American Lung Association of
California, San Diego, CA 92103
Haga todo los cheques pagaderos a la:
American Lung Association of California
*Recuerde de incluir las notas en el memo
(1) Nombre del Niño (2) SCAMP Camp 2008*
8
/
Fecha
Preguntas/Comentarios:
Llame: (800) LUNG-USA para ser
conectado con su oficina local
Forma final del examen físico (deberá ser completada por el doctor del niño)
Final Health Exam Form (to be completed by child’s doctor)
Padres: (1) Haga que el doctor de su niño complete esta forma ANTES de Mayo 16, 2008.
(2) Haga una cita con el doctor de su niño para hacer un examen físico general para obtener la aprobación de salud
para ir al campamento. Si su niño ha tenido un examen físico general durante el pasado año, usted no esta
requerido para otro examen. Simplemente llame a su doctor y pregúnteles por ayuda para llenar esta forma.
Physician: (1) FORM due Friday, May 16, 2008. Please fax form to (619) 297-8402.
(2) Please review the attached SCAMP (Southern California Asthma Medical Program) Camp application before
completing this form.
1.
Child's Name:_____________________________________________ Ht. ______ Wt._____ B/P_______
2.
Baseline Peak Flow:__________ Specify Peak Flow Meter Used: ________________________________
3.
Is patient under regular care?
4.
Any hospitalizations for asthma within past 5 years?
Yes
No
If Yes, how many? ________
Within past 12 months?_______ Date (month, year) of most recent hospitalization: _____/_____
5.
Any emergency room visits within past 12 months?
6.
Children who have had artificial airway support are at higher risk at camp. Has child been in ICU or
Intubated because of asthma within past 5 years?
Yes
No
If Yes, how many times? ______
How many within past 12 months?______
Date of most recent ICU admittance or intubation: ______/______/______
7.
If serum Theophylline determination was performed in the past 12 months, please indicate the results, medication and
dosage taken at that time.
Yes
No
Date of last appointment: ______/______/_____
Yes
No
If Yes, how many? ______
Date: ___________ Level: _________mg/ml peak Drug:_____________________ Dosage: ______
8.
Should any specific foods be completely eliminated from this patient's camp diet?
Yes
No
If Yes, please list foods:_______________________________________________________________________
9.
Any known medical problems (other than asthma) that camp leaders should know about?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
10.
To assist us in grouping campers, please indicate any observations regarding child's maturity level. Specify any
behavioral or psychological problems.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
11.
List drug and food allergies/sensitivities and describe reactions (attach additional paper, if necessary):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9
12.
List all current medications in the table below IF CHANGED from Section E, of attached application. If there is no
change, please mark here: _____ No Change
DRUG
13.
14.
DOSE
FREQUENCY OF
ADMINISTRATION
DRUG
DOSE
FREQUENCY OF
ADMINISTRATION
Which antibiotics have not been useful in treating infections during the past year?
__________________________________________________________________________________________
Are there any specific activities that should be encouraged or limited?
Encouraged:________________________________________________________________________________
Limited:___________________________________________________________________________________
15.
Additional Comments:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
PLEASE READ CAREFULLY:
I have examined the camp applicant named above. My signature below indicates that:
 I believe this patient is able to participate in an active camp program designed for children with asthma.
 I have reviewed the information provided by this patient's parents or guardians in the Medications section and believe it to
be accurate or have made the appropriate changes.
 There is no present infection or recent contact (4-5 days) with a known contagious disease.
__________________________________
Physician's Name (Please Print)
_________________________________
Signature
Date: ____________
Facility Name: _____________________________________________________________________________________
Facility Address: ___________________________________________________________________________________
Number & Street
City
State
Zip
Thank you for helping this child with asthma benefit from the SCAMP Camp experience!
Would you like to serve as a SCAMP Camp 2008 volunteer?
Yes
10
No
Next Year?
Yes
No

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