Parasitosis intestinales en el adulto
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Parasitosis intestinales en el adulto
PARASITOSIS INTESTINALES EN EL ADULTO Dra. Ana Ma. Acuña Prof. Agda. Dpto. Parasitología y Micología Facultad de Medicina Instituto de Higiene 1 PARASITOSIS INTESTINALES EN EL ADULTO DEFINICIÓN Afecciones causadas por diversidad de agentes PROTOZOARIOS y HELMINTOS, que afectan distintas porciones del tubo digestivo, con una relación variable con la pared intestinal, que ocasionan manifestaciones clínicas muy heterogéneas, ocurriendo en diferentes escenarios epidemiológicos que pueden impactar significativamente sobre la salud y la calidad de vida de las personas. 2 PROTOZOOSIS INTESTINALES CLÁSICAS EMERGENTES (coccidios y microsporidios) GIARDIASIS: Giardia lamblia AMIBIASIS: Entamoeba histolytica/dispar CRIPTOSPORIDIOSIS: Cryptosporidium parvum ISOSPOROSIS: Isospora belli CICLOSPOROSIS: Cyclospora cayetanensis MICROSPORIDIOSIS: Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon intestinalis PATOGENICIDAD DISCUTIDA Entamoeba coli Endolimax nana Iodamoeba butschlii Chilomastix mesnilii Pentatrichomonas hominis Entamoeba hartmani Blastocystis hominis 3 Giardia lamblia 4 Giardiasis: máscara celíaca 5 Amebiasis 6 CRYPTOSPORIDIOSIS C.parvum Genotipo 1 antroponótico Genotipo 2 rumiantes Genotipo 3 canino C.felis C.meleagridis 7 Criptosporidiosis: vacuola parasitófora 8 Isosporosis 9 Ciclosporosis 10 MICROSPORIDIOS FROTIS DE HECES TEÑIDOS: Gram Cromotrope Tricrómica modificada por Weber 11 Representación Esquemática de Coccidios Intestinales y Microsporidios Agentes de Diarrea en Humanos 12 PROTOZOOS DE PATOGENICIDAD DISCUTIDA Entamoeba coli Chilomastix mesnilii Endolimax nana Iodamoeba bütschlii Blastocystis hominis 13 HELMINTIASIS INTESTINALES OXIUROSIS: Enterobius vermicularis (oxiuro) ASCARIDIASIS: Ascaris lumbricoides TRICOCEFALOSIS: Trichuris trichiura (tricocéfalo) ESTRONGILOIDIASIS: Strongyloides stercoralis TENIASIS: Taenia saginata HIMENOLEPIASIS: Hymenolepis nana DISTOMATOSIS: Fasciola hepatica (saguaypé) 14 NEMATODES INTESTINALES EN URUGUAY 1) Ascaris lumbricoides 2) Trichuris trichiura 3) 1 2 3 Enterobius vermicularis 4 4) Strongyloides stercoralis 15 EJEMPLO DE GEOHELMINTO Ascaris lumbricoides 16 Ascaridiasis masiva: perforación intestinal 17 Trichuris trichiura (tricocéfalo) 18 18 Tricocefalosis: anemia sangrado intestinal 19 Strongyloides stercoralis Ciclo complejo con etapas de vida libre Penetración transcutánea de larvas Asintomáticos.....formas gravísimas Hiperinfección en inmunocomprometidos Focos de infección en el Norte del país y áreas suburbanas de Montevideo Un caso reciente de hiperinfección en paciente del Hospital Maciel 20 OXIUROSIS Agente: Enterobius vermicularis (oxiuro) PENETRA Y SE DESARROLLA EN LA MUCOSA ADULTOS EN LA LUZ DEL CIEGO LA LARVA SE LIBERA EN EL INTESTINO HOMBRE LA HEMBRA GRAVIDA MIGRA A LA REGION PERINEAL ES INGERIDO HUEVO EMBRIONADO (FORMA INFECTANTE) HUEVO EN LOS PLIEGUES DEL ANO (FORMA DIAGNOSTICA) MEDIO EXTERNO 21 Oxiurosis: apendicitis 22 Teniasis Taenia saginata Carnivorismo Defecación a cielo abierto Habitualmente subdiagnosticada 23 Taenia saginata (solitaria) 24 Hymenolepis nana (tenia enana) 25 IMPORTANCIA RELEVANCIA MUNDIAL EN SALUD PÚBLICA Significado de la ascaridiasis en salud pública: “problemas olvidados de gente olvidada” Crompton, Nesheim y Pawlowski (1985) Epidemias de cryptosporidiosis a partir de agua contaminada (Milwaukee USA 1993/ Saitama JAPÓN 1996) ENFERMEDAD CLÍNICA Y SUS COMPLICACIONES Diarrea (clínica) 26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIARREA AGUDA DISENTERIFORME DEL ADULTO (Amibiasis) DIARREA NO DISENTERIFORME AGUDA O PROLONGADA EN EL INMUNOCOMPETENTE (Criptosporidiosis, Giardiasis, Microsporidiosis) DIARREA EN EL INMUNODEPRIMIDO (Criptosporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis) DIARREA CRÓNICA (sindrome de malabsorción) (Giardiasis, Estrongiloidiasis, Himenolepiasis) DIARREA DEL VIAJERO (Ciclosporosis, Amibiasis) 27 MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMPLICACIONES Oclusión intestinal (Ascaridiasis) Perforación intestinal (Ascaridiasis) EXPULSIÓN DE VERMES (Ascaridiasis, Oxiurosis, Teniasis) SINTOMATOLOGÍA INESPECÍFICA Neurológica (nerviosismo diurno y nocturno, bruxismo, cefaleas) Digestiva (dolor abdominal, distensión abdominal) Alérgica (broncoespasmo, eccematides acromiantes) Trastornos del apetito (anorexia, hiperorexia) EOSINOFILIA (s/t en helmintiasis tisulares: Distomatosis) 28 ASINTOMÁTICOS (manipuladores de alimentos) PREVALENCIA GRUPOS SOCIO ECONÓMICOS (gr.riesgo social) Carencia de saneamiento y agua potable Presencia de basurales y roedores Asociación con desnutrición Geohelmintiasis: 0.06% en población de clase media 1-6% en población suburbana 30% en población de asentamientos GRUPOS COMUNITARIOS Suburbanos: asentamientos marginales GRUPOS CON SINTOMATOLOGÍA Diarrea aguda, persistente, crónica GRUPOS DE RIESGO Homosexuales: sindrome de intestino “gay” Inmunodeprimidos: VIH+/SIDA 29 ESCASA BIBLIOGRAFÍA NACIONAL EN POBLACIÓN ADULTA 38% + en VIH+/SIDA: 7% Cp, 1,5% Ib, 30% Mi. Acuña A y cols Parasitol Lat Americ 2005 37% + pobl.VIH+/SIDA: 8% Gl, 6% Cp, 4% Ib, 4% Mi. Acuña A y cols. Jorn Bras Patol 2001 30% + pobl hospitalaria 6% Gl , 2% Ehd, 3% Cp, 0,4% , Ib, 17 % Ev. Acuña A y cols. Lab al Día 1999 3% + manipuladores de alim: 1% Gl, 6% Eh/d Salvatella y cols. Rev Urug Pat Clin 1996 64% + pobl asentamiento: 28% Al, 13% 30 Tt Acuña A y cols Rev Urug Pat Clin 2004 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN PUERTA DE ENTRADA DIGESTIVA FECALISMO ALIMENTOS FECAL-ORAL DIRECTO (manos sucias) TRANSMISIÓN INDIRECTA (agua y alimentos) GEOHELMINTIASIS (geofagia, hábito de pica) CARNE cruda de bovinos BERRO mal lavado DIRECTO: PARASITOSIS DE GRUPO con elevada contagiosidad por autoinfección interna, autoinfección externa heteroinfección PUERTA DE ENTRADA TRANSCUTÁNEA 31 EPIDEMIOLOGÍA ENF.PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (Giardiasis, Amibiasis, Criptosporidiosis) ZOONOSIS (Criptosporidiosis, Distomatosis) INFECCIÓN OPORTUNISTA (Criptosporidiosis, Isosporosis, Microsporidiosis) VIAJEROS (Ciclosporosis, Amibiasis) ENTEROPARASITOSIS EMERGENTES (Criptosporidiosis, Ciclosporosis) 32 CRYPTOSPORIDIOSIS Epidemias a Partir del Agua USA Año Región 1984 Texas 1991 Pennsylvania 1992 Oregón 1993 Milwaukee 1994 1996 Kanagawa Saitama Nº de personas expuestas Nº de personas infectadas 5.900 -160.000 1.600.000 2.006 551 15.000 403.000 736 13.000 461 > 8.000 Japón 33 PATOGENIA DE LAS ENTEROPARASITOSIS LOCALIZACIÓN MECANISMOS DE AGRESIÓN PARASITARIA Adhesión o fijación (barrera mecánica) Enzimas proteolíticas Daño enzimático (disminución de la función de las disacaridasas) Obstrucción mecánica Acción química o tóxica Expoliación (déficit en absorción de nutrientes) Acción bacterífera MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED INESPECÍFICOS Mucus intestinal Peristaltismo intestinal ESPECÍFICOS GALT LIE Ig A secretoria Aumento de la Ig E eosinó eosinófilos 34 Criptosporidiosis 1907: Descrito por Tyzzer en animales de laboratorio. 1976: Primer caso en seres humanos 1982: Primeros casos en seres humanos inmunodeprimidos 1984: Epidemias a partir del agua 1995: Epidemias a partir de los alimentos 35 Patogenia de coccidios intestinales: C. parvum: intracelular pero extracitoplasmático dentro de una vacuola parasitófora I. belli: invasión celular que provoca destrucción epitelial, con participación activa de eosinófilos en el infiltrado inflamatorio C. cayetanensis: inflamación aguda y crónica con alteraciones de la superficie epitelial 36 Patogenia de microsporidios intestinales MICROSPORIDIOS: eucariotas intracelulares obligados, formadores de esporas resistentes, que presentan como estructura característica filamento polar. Tapizan la superficie de los enterocitos (porción supranuclear de las células) Pueden invadir también células de la lámina propia (infiltrado inflamatorio) Disminuyen las microvellosidades por alteraciones enzimáticas 37 DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO ¿COMO HACEMOS PARA DIAGNOSTICAR ESTA VARIADA GAMA DE AGENTES PATÓGENOS INTESTINALES? EXPECTATIVAS Y REALIDADES 38 EXPECTATIVAS DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO MÉDICO PACIENTE Confiabilidad Simplicidad en la recolección LABORATORIO Bajo costo Fácil interpretación 39 REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO MÉDICO: Muchas veces poco capacitado en la indicación del examen Orienta mal al paciente en la recolección de la muestra Dudas en la interpretación de los resultados Poca confianza en el resultado del laboratorio Indica tratamiento previo a la realizaci ón del estudio 40 REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO PACIENTE: Realiza incorrectamente la toma de muestra Atribuye poca importancia a las infecciones parasitarias intestinales No es prioridad en ciertos ambientes culturales Se automedica 41 REALIDAD DEL DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO LABORATORIO: Examen trabajoso No automatizado Gran variabilidad intraobservador e interobservadores Profesional poco valorizado Calificación profesional insuficiente 42 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS EXAMEN COPROPARASITARIO Seriado (3 muestras sucesivas) Observado por técnico entrenado (control de calidad) Microscópico: Directo y Enriquecimiento o concentración Macroscópico Coloraciones temporarias (lugol, clorazol, tionina) CAPACITACION (HORAS DE MICROSCOPIO) INSTRUMENTO (BUEN MICROSCOPIO) INCLUYE coloraciones específicas permanentes 43 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS Coloraciones permanentes específicas Ziehl Neelsen modificado o Kinyoun (para coccidios) Gram cromotrope (screening para microsporidios) Tricrómica modificada o Weber (confirmatoria para microsporidios) Hematoxilina Férrica Técnicas luminiscentes (calcoflúor, uvitex, F+) 44 EXAMEN COPROPARASITARIO Métodos clásicos y nuevos equipos 45 EXAMEN COPROPARASITARIO Conjunto de técnicas diagnósticas que constituyen la indicación metodológica para la identificación de la mayoría de las entero parasitosis causadas por protozoarios y helmintos intestinales, o de aquellos que si bien tiene una localización tesidual sus huevos se eliminan en las materias fecales. Metodología que se adapta para la identificaciión de protozoarios y helmintos cuyas formas evolutivas se eliminan con las materias fecales: Trofozoítos Quistes Ooquistes Huevos Larvas Adultos Técnicas de sedimentación Método de Ritchie Método de Carles y Barthelemy Técnicas de flotación Método de Willis (flotación en salmuera) Método de Faust (flotación en sulfato de zinc) 46 Técnicas de enriquecimiento por sedimentación-centrifugación Éter Restos fecales y grasa Formalina Sedimento (Parásitos) 47 Técnicas de enriquecimiento por centrifugación-flotación Características a considerar: Densidad solución empleada > Densidad de parásitos Concentración en superficie Película superficial • Manipular rápidamente • Posible alteración en la morfología de los huevos Sedimento 48 Diagnóstico de estrongiloidiasis CULTIVO EN PLACA DE AGAR MÉTODO DE BAERMANN CLÁSICO MÉTODO DE BAERMANN MODIFICADO MÉTODO DE HARADA-MORI 49 DIAGNÓSTICO DE LAS ENTEROPARASITOSIS NUEVOS EQUIPOS DESECHABLES MÉTODO DE LA ESPÁTULA ADHESIVA SONDEO DUODENAL BIOPSIAS INTESTINALES COPROANTÍGENOS (IF/ELISA/IEC) 50 Espátula Adhesiva para diagnóstico de oxiurosis (Método de Graham) 51 Metodología COLORACIONES MACROSCOPICO • Ziehl Neelsen • Tricrómica • H. férrica • Nematodes • Platelmintos COPROPARASITARIO ENRIQUECIMIENTO COPROANTIGENOS • Quistes de patógenos: • G. lamblia • C. parvum • E. histolítica • Primarios • Oportunistas • Discutidos • Huevos • Larvas EXAMEN DIRECTO • Trofozoítos • B. hominis ESPATULA ESPATULA ADHESIVA ADHESIVA 52 % d e t e c t a d o Examen directo + Concentración + Frotis con tinción de hematoxilina-férrica Examen directo + concentración Examen directo Número de exámenes Incremento de la detección de Entamoeba histolytica en relación al número de muestras fecales examinadas y a las técnicas empleadas * * scielo.org.ve 53 Esquemas Terapéuticos Agente Droga Adultos T.saginata H.nana Praziquantel “ 5-10 mg/k, dosis única 20-25 mg/k, dosis única E.vermicularis Mebendazol ó Albendazol 100 mg, dosis única Mebendazol Ó 100 mg, 2veces/d, 3d ó 500 mg, dosis única Albendazol 400 mg, dosis única ó 200 mg, 2veces/d,3d Mebendazol ó Albendazol 100 mg, 2veces/d, 3d A.lumbricoides T.trichiura 400 mg, dosis única 200 mg, 2veces/d, 3d 54 Esquemas Terapéuticos Agente S.stercoralis F.hepatica G.lamblia E. histolytica Isospora Cyclospora Droga Adultos Tiabendazol 25 mg/k/d, 5d Triclabendazol 10 mg/k, dosis única NO LICENCIADA PARA USO HUMANO Metronidazol “ 750 mgr/d, 5 d 750 mgr 3v/d, 10d TMP/SMX “ 55 PROFILAXIS DE LAS ENTEROPARASITOSIS INDIVIDUAL Higiene personal y ambiental Lavado meticuloso de frutas y verduras COLECTIVA ACTIVIDADES DE CONTROL BIEN ESTRUCTURADAS Y PERMANENTES Ecuador (1990) multidisciplinario México (1993) programa gubernamental Uruguay (1991) programa municipal en convenio con UROU para control de enteroparasitosis en guarderías comunitarias para preescolares que logra reducción significativa de la prevalencia de giardiasis y oxiurosis a través de actividades de: EDUCACIÓN SANITARIA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO 56 ESTRATEGIAS DE CONTROL A CORTO PLAZO Atención médica individual Quimioterapia Educación sanitaria A LARGO PLAZO Mejora del saneamiento Eliminación sanitaria de las heces Evitar contaminación de suelos y cursos de agua Condiciones para huertas familiares y comunitarias Intervenciones sobre terrenos contaminados Abastecimiento de agua potable Promoción de higiene personal y alimentaria 57 RECOMENDACIONES El diagnóstico siempre es preferible a la terapia empírica Un examen coproparasitario aislado negativo tiene valor relativo Deben realizarse frotis coloreados con Ziehl Neelsen modificado Siempre que estemos procesando materiales de pacientes inmunodeprimidos En todos los casos de materias diarreicas 58 CONCLUSIONES Situación sanitaria global del Uruguay satisfactoria, sin embargo grupos de riesgo... Población infantil Presencia de diarrea Cinturones de hacinamiento periurbanos Instituciones para discapacitados Inmunodeprimidos (VIH+/SIDA) Recuerden que las enteroparasitosis existen en Uruguay, para contribuir con su diagnóstico y tratamiento, al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra población. 59 PREGUNTAS ¿Cómo percibimos la importancia de las enteroparasitosis? ¿Están en aumento las geohelmintiasis? ¿Cómo enfrentamos el diagnóstico? ¿Cómo resolvemos la terapéutica? ¿Qué signos de alerta consideramos? ¿Qué dificultades hallamos diariamente para resolver estas situaciones? 60