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Points de
vue
INTERNATIONAL REVIEW OF OPHTHALMIC OPTICS
REVISTA INTERCIONAL DE ÓPTICA OFTÁLMICA
THEME
Personalization
TEMA
Personalizacíon
69
AUTUMN / OTOÑO 2013
BI-ANNUAL / SEMESTRAL
© 2013 ESSILOR INTERNATIONAL
SUMMARY / SUMARIO
69
AUTUMN / OTOÑO 2013
BI-ANNUAL / SEMESTRAL
© 2013 ESSILOR INTERNATIONAL
SCIENTIFIC & MEDICAL
04
10
13
18
CIENTÍFICO & MÉDICO
36
42
__ El Plano Neuro Ocular ( PNO) - Emmanuel Alain Cabanis
__ Does the eye rotation center play a role
in the choice of lens type? - Hans Bleshøy
45
__ ¿Juega el centro de rotación del ojo un papel
en la selección de las lentes ? - Hans Bleshøy
__ Study of vergence movement dynamics
50
__ The Neuro Ocular Plane (NOP) - Emmanuel Alain Cabanis
__ The role of the eye’s centre of rotation
in lens design - Mo Jalie
Bérangère Granger, Tara Alvarez, John Semmlow
23
25
28
__ Personalization: increasing lens efficiency
__ El papel del centro de rotación de los ojos
en el diseño de las lentes - Mo Jalie
__ Estudio de la dinámica de las vergencias
Bérangère Granger, Tara Alvarez, John Semmlow
55
__ La personalización: un vector de eficacia de las lentes
Cécile Pétignaud
Cécile Pétignaud
BEST PRACTICE
PRÁCTICAS ÓPTIMAS
__ The ideal „in practice“ client journey
58
__ El recorrido ideal del cliente «en la tienda»
Andy Hepworth
Andy Hepworth
PRODUCT
PRODUCTO
__ Crizal® Prevencia™:
the first preventive non-tinted lenses for everyday wear
with protection from UV rays and harmful blue light
60
__ Crizal® Prevencia™:
las primeras lentes preventivas de uso diario no tintadas,
que protegen de los UV y de la luz azul perjudicial.
Coralie Barrau, Amélie Kudla, Eva Lazuka-Nicoulaud, Claire Le Covec
Coralie Barrau, Amélie Kudla, Eva Lazuka-Nicoulaud, Claire Le Covec
TO READ ON WWW.POINTSDEVUE.NET
PARA LEER EN WWW.POINTSDEVUE.NET
__ The reliability of eye-head coordination
__ La solidez de la coordinación cabeza-ojo
Guillaume Giraudet, Jocelyn Faubert
Guillaume Giraudet, Jocelyn Faubert
EDITO
JEAN-PIERRE CHAUVEAU
Director of Publication
Dear Readers,
In this issue 69, we address the theme of eyewear lens
personalization. Although the production of corrective lenses
has always been based on a prescription for the necessary
power and prisms, which is itself personalized for each of
our two eyes, the possibilities of personalizing eyewear lenses
have evolved massively over the past 10 years or more.
It is also important to take account of the head’s posture,
because people who move their head more than their eyes
can generate a conflict of vision with the inner ear when
wearing progressive lenses. Guillaume Giraudet, researcher
at the Montreal School of Optometry, tells us about the study
carried out on the individual strength of eye/head coordination
strategy (to read on www.pointsdevue.net)
Lenses can be personalized to suit the position they will
occupy in front of both eyes, thus giving additional freedom
in the choice of frames and their adjustment to the customer’s
face. Measurements of the precise position of the eyes
in terms of the frames chosen and adjusted can therefore
enable lens manufacturers to optimise compliance with
the power and prism prescription for the corrective lenses
mounted in the frames.
Bérangère Granger et al. sets out the recent discoveries made
with the inter-individual study of the dynamic of eye vergence
movements. This vergence and accommodation behaviour
in transit mode translates the visual system’s ability to adapt
to the object environment observed through corrective lenses.
Two other ensuing articles will be available to consult on our
website. Also available on the website is a video interview
with Professor Mo Jalie on personalized lenses in general.
Research into the visual system as a whole, both static and
dynamic, has resulted in the discovery of new and relevant
personalization parameters to direct optimisation of corrective
lens geometry. The visual cortex, associated with both eyes,
interacts with our inner ear, our balance and then our posture,
depending on the use we make of our vision.
Professor Emmanuel Alain Cabanis presents the importance
of the N.O.P. (Neuro Ocular Plane) for the position of the head,
depending on the direction of the gaze. This is a reference
article on the biometrics of the visual system, which passes
through the two centres of the eyeballs and is, to a certain
extent, our visual gyroscope in all the static visual tasks that
we perform.
Professor Mo Jalie reminds us of the key role played by
the eyes’ centres of optical rotation in the optical engineering
of corrective lenses. This article shows the importance
of taking care with the parameters for mounting the lenses
in their frames, and the adjustment of the frames on the
customer’s face.
Cécile Pétignaud sets out the main types of personalization
parameters already well known and used by the various
ophthalmic lens manufacturers, and Andy Hepworth takes us
over the various stages in a customer’s visit to a sales outlet,
underlining the importance of taking their personalized profile
into account.
Coralie Barrau et al. presents the new Crizal Prevencia product
which reduces the damaging and cumulative effects of harmful
light (Blue-Violet and UV).
And finally, ever loyal to our Art & Vision section, this time
we offer you an article by Christophe Birades on the history
of spectacles in Korea, based on objects taken from the
Hanbit Museum of Old Spectacles, created in Seoul by
Mr Lee Cheong Su.
Happy reading
Director of Publication
Control of the position of corrective lenses in terms of each
of the centres of rotation of the eyes means better oculomotor
comfort and maximised vision correction performance. A study
in Denmark carried out by Dr Hans Bleshoy and comparing
two types of lenses from the same family, one of which is
calculated using actual rotation centre position measurements,
shows the importance of this type of personalization.
THE
NEURO
OCULAR
(NOP)
PLANE
A double natural cephalic reference, that of the head posture in Homo sapiens, standing, looking straight ahead,
it is the neuroanatomy of visual pathways, from the „cornea to the calcarine fissure“.
EMMANUEL ALAIN CABANIS
Member of the National Academy of Medicine,
Univ. Paris 6, MD, PhD.
France
The French Ophthalmology Society (SFO) elected as its annual reporter
E. Hartmann on „Radiography in ophthalmology. A clinical atlas“
(1936), then H. Fischgold et coll. (1966) for „Neuroradiological
exploration in ophthalmology“ and, for 1996, the author of this article,
for „Imaging in ophthalmology,“ the 3rd phase in this 30 year cycle,
due to chance and the need for the development of X-rays into digital
neuroimaging (X-ray and magnetic scanner, MRI) [1, 2], Fig.1.
Focussing on digital technology, which came into being in 1972 (X-ray
scanner), this report summarises 40 years of progress to date, that of the
new digital anatomy (2008, MRI, Fig. 1), both normal and pathological,
of visual pathways in „Homo Sapiens“. An axial section (horizontal) of
the head containing the optic nerve, from its papilla through to the optic
canal, performed by my friend Professor Ugo Salvolini (Universita di
Ancona, 1st X-ray scanner in Italy), „spreads out“ as far as possible the
intra-orbital segment of the two optic nerves, in primary gaze position,
excluding the „partial volume effect“ (Fig.2).
The transversal diameter of the optic nerve „in vivo“ became measurable.
The first „NOP“ section, thick axial (6 mm), 1 year after the presentation
of the X-ray scanner invention by Godfrey Newbold Hounsfield (1972) in
London (Nobel Prize for Medicine in 2003), provided the first maximum
axial vision of the eyeball (increased in myopics). The „NOP“ was born.
Five years later, as head of the neuroimaging department at the QuinzeVingts National Ophthalmology Hospital I confirmed this section on
the new ND 8000 scanner (Thomson CGR) which had been evaluated
for 4 years in the factory (Fig. 2).
After the first „NOP“ publication by the Société Anatomique de Paris
(1978) Professor A. Delmas was kindly informed „Dear Friend, your
work is reminiscent of Broca‘s visual plane, I‘ve checked“.
Both delighted with this first scientific validation and furious at having
missed his first centenary reference, before the author became professor
of neuroimaging and radiology at the Pierre et Marie Curie Paris 6
University (and associate Anatomy Professor), he was to contribute
actively to the book entitled „Paul Broca géant du 19e siècle“ (Paul
Broca, giant of the 19th century) [3]. An anatomist and anthropologist,
Broca wrote in 1873 „(…) The head is horizontal when a person is
standing and looking towards the horizon. That is the natural direction
of the gaze (…)“. The 1976 annual report of the French Ophthalmology
Society (SFO), 762 p. and 257 co-authors, devotes 83 p. (324-407)
to chapter 2 „The twelve anatomies of in vivo visual pathways“ for 4
reasons. 1. Anatomy is „plural“, from microscopic anatomy to surgical
anatomy. 2. The power of digital tools (X-ray scanner then MRI, image
processing and nuclear imaging), in terms of both sensitivity and spatial
resolution, leads to a proliferation of in vivo results leading to chemistry
and therefore molecular anatomy and genomics. 3. MRI has provided
the fourth dimension, sagittal, frontal and oblique (3D) to horizontal bidimensional exploration (2D) of the head. 4. Logically ordered, normal
results make their mark, validated by the perspective of half a century
and hundreds of thousands of clinical observations. The notion of „space
and „cephalic references“ in digital anatomy, in vivo, is therefore the
first of the 12 approaches to the head, a spherical shape with two
orthogonal diameters, one, horizontal, of the sensory relays containing
NEURO OCULAR PLANE + 1* 2* 3*
FIG. 1
The control panels in a 3Tesla MRI room, in front of the Faraday
cage (dappled).
FIG. 2
4
Points de Vue - n°69 - Autumn / Otoño - 2013
Initial observation of the NOP in an adult using an X-ray
brain scanner (1973). In primary gaze position, the axial
section and thick (6mm) cephalic transverse section
contains, from front to back, the relative hyperdensities
of the 2 crystalline lenses, of the heads of the two optic
nerves and of the 2 optic canals.
FIG. 3
FIG. 4
Top left the anatomical diagrams describing the human body, Homo sapiens
standing, „looking towards the horizon“. Top middle, skull without a mandible
(removed) placed on a board with 2 needles stuck into the 2 optic canals at
the back and the 2 centres of the orbital surfaces at the front, virtual diagram
of vision parallel to the horizontal board. Top right, Paul Broca. Bottom, model of
the optic pathways, in white, orthogonal to the cervical spine and the arterial axes.
the neuronal vision pathway and the other perpendicular to the previous
one, containing the oculomotor pathways, from the cortex to the cerebral
trunk. Since the nineteen fifties, stereotactic neurosurgery teaches
rigorous spatial identification for the cerebrum and the diencephalon.
On his model of the optic pathways, Henry Hamard modelled in white
the horizontal optic pathways, orthogonal to the arterial vascular and
cervico-encephalic axes and to the direction of the cervical spine (Fig. 3).
Added to this is the oculomotor organisation, orthogonal to the optical
pathways, axial and transversal (like the horizontal section obtained by
X-ray scanner, if the head is correctly placed in the machine).
1. Historically, orientation planes of the head were firstly those of
its skeleton, the skull, at the origins of anthropology and human and
compared animal palaeontology, from Daubenton (1764) to VirchowHoelder (1850), and then from A. Delmas and B. Pertuiset in
orbitomeatal planes (1959) [3] or the bicommissural CA-CP planes of
Talairach and Szikla (1949-1977) [4], to the vestibular plane of Dr Perez
dissecting the semi-circular canals of the inner ear (1982) [5], and the
various orientations of the dry skull (and then in vivo using standard
X-ray and vascular and ventricular neuroradiology) (Fig. 4).
2. The axial plane of NOP visual pathways from the X-ray scanner (1973)
to Paul Broca (1873), meets the orbital definition (X-Ray scanner, MRI,
other axial photonic imaging of the head awaited): „Plane of horizontal
section of the head, of millimetre thickness (5 to 1) which, in any position
of the gaze, includes, symmetrically sectioned from front to back, the 2
crystalline lenses according to their longest axis, the 2 optic nerve heads
and the 2 optic canals“ [1] (Fig. 2). The NOP therefore includes the
3h-9h horizontal meridian of the emmetropic eyeball, it is the horizontal
meridian plane of the orbital pyramid whose apex is at the orbit orifice of
the optic canal. This plane leads to axial exploration of the optic nerves
using the X-ray scanner and MRI, avoiding the „partial volume effect“
which hinders exploration of the canalicular and intra-orbital segment
of the 2 optic nerves. 120 years earlier P. Broca wrote „(…) The head in
the direction it is during life, when it is balanced on the spine and the
patient is looking straight ahead … on the dry skull (…) The direction
of this horizontal visual axis (…) a line which, starting from the optic
aperture, will pass through the orbital opening …“, a skull positioned
on the craniostat is fitted with two orbital needles (Fig. 3,4) [2]. This
„intuition on skeleton“ (the skull) confirmed, 113 years later, by X-ray
scanner and MRI of the „head“ (the contents, brain), is therefore
confirmed as the „new plane“ of vision and visual pathways, by multiple
Display of several cephalic orientation planes on a median
cephalic section of the head (MRI), with the NOP defining
the horizontal. Top left, NOP with CA-CP (white anterior and
posterior commissure – mammillary body), CP-MB chiasmatic
point-mammillary body), OM (orbitomeatal). Top right,
bicommissural verticals (ACV and PCV). Bottom left, the NOP
horizontal. Bottom right, Orbitomeatal plane (+ 20° over the
previous one).
biometric, orbital and maxillofacial works, with 3 contributions made
by MRI in 1984: 1. confirmation in vivo of axial and transversal layout
of the visual pathways, 2. increased justification of a cephalic spatial
reference within a poly-dimensional anatomic technique, 3. imagination
of a new plane, vertical this time, the Transhemispheric Oblique NeuroOcular Plane, complementary since it is an oblique vertical of the head
(see above). This Fig.3 shows on a sagittal MRI section of the head,
strictly oriented in the NOP, the NOP, OM and AC-PC. This horizontal
aspect of the visual pathways shows, like corporal anatomy overall, very
slight individual variability due to age first (angulation of the chiasma
in children) and the ethnicity (brachycephaly v. dolichocephaly).
From „the cornea to the calcarine fissure“ the NOP therefore contains
the sensorial pathways of vision. This axial and transversal layout
of optical pathways, shown clearly in descriptive neuroanatomy
and everyday in vivo MRI, as well as in functional MRI and
neurotractography, is particularly well suited to exploration by X-ray
scanner and MRI.
FIG. 5
In vivo and in morte, NOP of visual pathways 3D referencing of the head) (X-ray
scan and MRI) shown here by a red line on the face of the bald headed man with a
moustache. The so-called „Francfort“ planes (+ 7°, below, in black) OM (and AC-PC)
used in traditional radiology and stereotactic neurosurgery (in red + 20° below).
In MRI recognition of grey matter (cortex, nuclei) and white matter, left, right,
confirms the anatomic correlation of the visual pathways, „from the cornea to
the calcarine fissure“.
5
FIG. 6
In vivo, respecting the NOP means people can see one another and speak to each
other. The horizontality defined by the black line placed on the door (behind the
two people in profile) positions the NOP, fixed at 7° on the Frankfort and vestibular
skeletal planes (6°5). When lifting their chins to 20°, the 2 men stand to attention,
looking towards the horizon with an angular difference (+ 20°) compared to the OM.
As an illustration, Fig.6. shows the angular difference of functional
postures (therefore anatomical sections) of the cephalic orientation
of the two people. The angular difference on OM (+ 20°), is therefore
compensated horizontally, i.e. if both subjects lift their chin by 20°.
They are then standing to attention, looking straight forward towards the
horizon. The black line on the door behind the two subjects in profile,
shows this (NOP), fixedly angled at 7° on Francfort and vestibular skeletal
planes (6°5). The NOP MRI (Fig. 5), with comparative anatomical
control (in cadaver) checks that the NOP contains the visual pathways,
from the cornea to the calcarine fissures, at the same heights as the
optic canals, from the mesencephalon and even from the culmen of the
vermis cerebellum, in the falcotentorial angle. Two points should be
underlined here as they are essential: 1. The NOP is orthogonal in the
direction of the cerebral trunk on the sagittal sections of the MRI, which
contains the corticospinal or pyramidal tract. 2. The NOP is therefore
perpendicular to the floor of the fourth ventricle. All this brings us back
to the intuition for which Broca could have had no other proof than a
skeleton and two knitting needles: „The head is horizontal when a man
is standing, looking straight ahead towards the horizon. This is natural
direction of the gaze“. The book mentioned at [1] refers to the practical
application of installing the patient in the tunnel of the machine which,
it would appear here, is quite unexpected for the reader.
3. The oblique trans-hemispheric neuro-ocular plane or OTNOP, the
oblique vertical cephalic reference (Fig. 7). Beyond the horizontal plane
of the X-ray scanner, MRI shows the 3 dimensions of the head and
their digital reconstruction. The creation of oblique sections, in every
spatial plane, was soon achieved. Now, this type of „oblique“ anatomy is
without reference system in the classic anatomical books. These works
are restricted to the usual 3 planes, OX, OY, OZ. A reference system
would therefore appear to be even more important in this circumstance
of oblique vertical exploration, using the NOP. The intra-orbital optic
nerve is then the reference from its intra-ocular system through to the
optic canal, whatever the position of the gaze. Another reference comes
FIG. 7
6
Oblique trans-hemispheric neuro-ocular plane (OTNOP): left, trajectory
of the sections used and the result, right, compare with the median sagittal plane
of the head with MRI.
in, the presence of the foramen magnum and of the atlanto-axial joint in
the „OTNOP“ section, because it follows the vertical meridian of a globe,
the optic nerve, the chiasmatic decussation and the contralateral strip,
down to the contralateral occipital section of the globe observed.
This is an „oblique vertical section plane of the head, of millimetre
thickness (1 to 5) which, in any „indifferent“ position of the gaze, includes:
the crystalline lens according to its large vertical axis, the head of the
homolateral optic nerve, the homolateral optic canal and the foramen
magnum above the odontoid apophysis of the axis(C2)“ (Fig. 7) [1].
The plane is limited by the angular geometry of the direction of the
optic nerve and it is difficult to obtain both the crystalline lens and the
head of the optic nerve in the same plane since the latter passes, in fact,
through the macula. The skeletal fixedness of the OTNOP on the cervicooccipital hinge in MRI has been shown in 41 European patients of
average age, 39 of whom had the same anatomical layout of the anterior
visual pathways. In the NOP, the direction of the 2 optic nerves, from
the head to the optic canal, is crossed through in the middle with the
superior projection of the odontoid apophysis. Electronic superimposition
of the references obtained in the NOP (odontoid apophysis at the front
and foramen magnum at the back) leads one to observe that the vertical
projection of the direction of the 2 optic nerves occurs exactly on the
vertical up from the odontoid apophysis of the axis (C2). Reference must
be made here to former, known correlations existing between cervicooccipital biomechanics and the constraints of the oculocephalogyric
reflex. The functional fixedness of this projection is interesting. The
OTNOP acts as an oblique functional and descriptive vertical anatomical
reference of the head.
__BIOMETRIC AND QUANTITATIVE OCULO-ORBITO-ENCEPHALIC ANATOMY
„Bios (life) and metron (measurement) meet once the references have
been fixed. Between 1974 and 1995, from the X-ray scan to MRI, work
proceeded and was verified“ [1, 2]. This field alone is summarised here.
1. Angular biometry of the NOP of the Francfort skeletal plane (NOP/FR)
= 7° (average m = 6°49’ and σ = 2°38’) (see details of the 4 groups of
measurements 1977-1982).
2. Angulation of the NOP on the vestibular plane (Perez, Delattre and
Fenart) and on the OM/CA-CP plane is measured on average at 28°35’
(σ = 5°13’) in 52 young adults. Added to this is a notion of parallel
between the NOP and Broca‘s alveolar-condyl plane, found in a „bite“
(Fig.5, pencil bitten by the model). All the skeletal data confirms the
fixedness of orientation of the visual plane on the skeleton of the head.
The OM/CA-CP parallel agrees with the NOP/OM-CA-CP angulation of an
average of 20° (and not of 15° or 10° as has been stated in literature).
Visual cephalometry and its foremost practical application, oculo-orbital
topometry, is therefore based on a certainty, that of the anatomical
correlations established between the spatial orientation of the brain
(visual pathways) and of its skeleton (the bony globe of the skull). Fig.3.
resumes the fixedness of the NOP on Francfort, the vestibular plane,
the ocular globe, topometric reference sphere (neuro-ocular index and
dissociation of populations with papilledemas by HIC, in the middle,
left and centre). The facial contour achieved based on the NOP by X-ray
scan models the end appearance of the ocular vestibulography used on
board the European space laboratory (Nov.-Dec. 1983).
3. Biometrics, oculo-orbital and facial topometry, exophtalmometry
3.1. Definitions of distances and indices, normal readings in an
emmetropic patient, in the NOP by X-ray scan the letter „o“ indicating
the standard gap per calculated average. Fig.5 shows the oculo-orbital
contours and measurements established on the axial section of the NOP
by X-ray scan in an emmetropic adult (1978-1983). The methods used
are indicated in the book referred to [1].
The series are normal, adults and children, pathological in dysthyroid
ophthalmopathy. The contour on the console or work station of the X-Ray
scanner or MRI provides these detailed measurements (Fig. 7). First
contour: line joining the anterior point of the 2 external orbital pillars
in the NOP. Since this is a thick section (6mm) it is not a line but, by
definition, a plane. The readings indicated below refer to figure 9. The
External Bi-Canthal Distance (EBCD) measures the distance between the
two external orbital pillars (m = 97.52 mm, σ = 4.43). The Inter-Ocular
Distance (IOD) = distance between the central point of the 2 crystalline
lenses (m = 63.73 mm, σ = 3.62). The Maximum Inter-Plane Distance
(MIPD) measures the distance between the 2 external orbital walls in
view of their possible temporal convexity (m = 28.7 mm, σ = 2.67).
The External Ante-Bicanthal segment (EABC) measures the distance
between the PEBC and the tangent at the anterior corneal hyperdensity
(m = 15.89 mm, σ = 1.96). The Retro External Bi-Canthal Segment
(REBC) of the ocular globe measures the distance between the PEBC
and the tangent at the posterior coroid-scleral hyperdensity, close to
the head of the optic nerve. The Maximum Axial Length (MAL) of the
globe measures the distance between the tangent at the anterior corneal
hyperdensity and the tangent at the posterior coroid-scleral hyperdensity,
close to the head (centro-ocular perpendicular to the PEBC) (m = 24.19
mm, σ = 1.03). The transversal diameter of the optic nerve (DON) is
measured at the mid-section of its intra-orbital segment (m = 3.5 mm,
σ = 0.5). The transversal Diameter of the Right Internal Muscle (DRIM)
measures the maximum interval separating its medial and lateral sides.
The Cantho-Bicanthal Distance (CBCD) measures the interval separating
the cutaneous surface of the internal canthus, at the front, from the
external bicanthal plane at the back (measurement of the thickness of
soft areas). The Apex Temporal Distance (ATD) measures the interval
separating the tangency points of the Anterior Temporal Plane (ATP)
with the temporal cavities. The External Bicanthal Plane – Temporal
Apex (BPTA) measures the interval between the External Bicanthal Plane
(EBCP) and the Anterior Temporal Plane (ATP). The establishment of
biometric indices according to H.V. Valois (the shortest distance related
to the longest multiplied by one hundred) establishes classifications
around the average and variance limits at 2 σ. Thus, it may be
recalled that Retzius‘ horizontal cranial index offers segmentation
between the „mesocephalic skull“, the „doichocephalic skull“ and
the „brachycephalic skull“. The first index established is still the most
important because it is in everyday, systematic usage. This is the OcularOrbital Index (OOI) or exophtalmometry index, which relates the AEBC
segment to the MAL (m = 65.44, i.e. 65% of the length of the globe,
in adults, projecting out of the PEBC (Fig. 9).
The figure of 68% in one of the first series corresponded to an error
of including patients with ametropia. The Neuro-Ocular Index (NOI)
N
90
relates the diameter of the intra-orbital optic nerve at its mid section to
that of the ocular globe (m = 14.8 mm, σ = 0.74) [6]. The histogram in
figure 8 isolates the significant difference of the 2 populations, with and
without papilledemae [7]. The External Bicanthal Ocular Index (EBCOI)
relates the External Ante-Bicanthal segment to the External RetroBicanthal segment (m = 1.91). The Inter-Ocular Distance Index (IODI)
relates the Inter-Ocular Distance (IOD) to the External Bicanthal Distance
(EBCD) (m = 65.35). The Inter-Pupil Distance would therefore appear
to correspond, on average, to two thirds of the External Inter-Canthal
Distance. The Teleorbitism Index (TOI) relates the Maximum Inter-Plane
Distance (MIPD) to the External Bicanthal Distance (EBCD) (m = 29.42).
Synthesis work in ocular-orbital biometry [8] relates the thousands of
measurements, tables and numerous inter-correlations of the characters
seen earlier. Only some of these are related here. The right/left symmetry
of measurements, which presents a high correlation coefficient, a
reflection of binocular vision (for MAL R/L r = 0.9512, for EABC R/L,
r = 0.9619). Orbital Depth (Depth R/L, r = 0.9489), will be looked at
later. The position of the ocular globe explains the high index correlation
(for IOD/EBCD, r = 0.8753, for IOD/MIPD, r = 0.7572, for IOD/MIPD,
r = 0.7805). These are transversal indices. In the sagittal plane a
negative correlation is observed between the Ante-Bicanthal segment of
the ocular globe and the Orbital Depth (r = -0.5027). The Orbital Depth
related to its aperture angle shows high correlation (r = 0.6110).
The nature (matching, anatomical closeness…) of significant correlations,
like their multi-factor analysis completes the statistical work referred
to earlier [8]. Correlation with Hertel‘s exophtalmometry is established [9].
3.2. Maxillofacial biometry in the NOP, by X-ray scan and embedded
ocular facial contouring [10]. The quality of the previous statistical
correlations resulted in a request to use NOP references for the
acquisition of facial contouring by X-Ray scanner as from 1980. This
contouring produces a large scale ocular globe, a key factor in an
ocular stimulator-recorder used on board the space shuttle (Space Lab
European Research, 1983). The practical creation of the equipment
was entirely satisfactory. A horizontal dento-maxillofacial biometric
application for the X-Ray scan in the NOP was quickly sought [11].
A population of 76 patients was therefore studied, presumed healthy
for the anatomical region under consideration, and aged between 19 and
82 years, with an average cephalic index = 78 (74/84). 7 measurements
were established, 4 linear and 3 angular, on the cranial base. The InterPterygoid distance (IPD) measures the gap between the anterior extremity
of the 2 pterygoid apophyses (m = 36 mm (31/48). The Inter-Styloid
Distance measures the gap between the base of the 2 styloid apophyses
(m = 76 mm (89/63). The Inter-Condylar Distance (ICD) measures
the gap between the central point of the two mandibular condyles on
MODIFICATION PAPILLAIRE
Modification
of the papilla
82
15
PAPILLE NORMALE
Normal
Papilla
80
72 91
10
5
92
69 88
86
62 85
81
58 83
68
67 70 52 78
66
93
54 61 50 75
59
64
53 49 48 63
40
45 89
51 41 33 60 87 31
43 65
39 36 28 47 84 29
30 57
9 46 79 26
27 32
34 35
73 77 18 15
55 76 12 3
21 71
8
FIG. 8
9
6
2
10 11 12
8 38 74 11 56 25 17
7 20 42 5
44 24 13
16
1
22 23 10
14
19 37 4
13 14 15 16
17
18
22
I.N.O.
FIG. 9
Exophtalmometry by axial section (MRI or X-Ray
scan), anterior visual pathways, from crystalline
lens – optic canal.
7
the temporal articular facet (m = 103 mm (93/116)). The Extreme InterZygomatic Distance (EIZD) measures the longest transversal zygomatic
diameter (m = 117 mm (110/120)). 3 angle measurements complete
the series. The Sagittal Plane Condyle Angle (SPCA) measures the
orientation of the condyle on the median sagittal plane (m = 63°5’ (R),
66°8’ (L)). The Sagittal Plane – Ramus of the Mandible Angle (SPRMA)
measures the orientation of the mandible ramus angle (m = 14°5’ (R),
12° (L)). The Angle of the Posterior Wall of the Maxillary Sinus (APWMS)
measures the orientation of the posterior-external wall of the maxillary
sinus on the sagittal plane (m = 38°9’ (R), 43°3’ (L)).
3.3. Exophthalmometry and dysthyroid ophthalmopathy: from I-III
grading to the De Saint-Yves syndrome [12]. Dysthyroid ophthalmopathy
was the first practical field of application of ophthalmometry in the NOP
(Fig.10). In 1978, it was shown that the cephalic fixedness of the visual
pathways plane enables quantification of ocular-orbital topographical
normality in adults. The Ocular-Orbital Index (OOI) is used to establish
4 topometric classes.
Beyond normality (60 < IOO < 70), a grade I axile exophthalmia is
confirmed in the value: 70<IOO < 100. Grade II is defined by OOI
= 100, that is to say the tangency of the posterior pole on the External
Bicanthal Plane (EBCP) and grade III by a value of IOO > 100, that is to
say by the projection of the posterior pole of the globe out of the External
Bicanthal Plane. This is therefore, strictly speaking, an „exorbitism“.
Figure 10 reminds us that, although exophthalmia can be stated
„absolutely“ (increase in the value of the OOI), in one of the 2 eyes, and
in a „relative“ way from one eye to the other (difference of the OOI and
millimetre difference in the EABC segment), the inversion of the OOI
index in newborns and the very old must be remembered (maximum
enophthalmia with OOI of 30 %). An ocular dystopia moves the
horizontal ocular meridian of the NOP vertically. This situation does not
prevent recognition of the plane itself, with the approximation becoming
firstly clinical-cutaneous (lateral markers) and then anatomical on the
X-Ray or MRI scan image. The symmetry of the external orbital pillars,
optic canals and lateral masses of the ethmoid enable recognition of
the visual plane. Shifting of the globe is then easily measured on the
O.O.I.
succession of section planes. For the past 30 years (1983), MRI has
undertaken vertical and oblique exophthalmometry, that of the OTNOP
(Fig. 11).
Results quantified as normal and variants are the object of research
work (unfortunately now halted) that was to give an answer, by the
vertical plane of the MRI, to ocular-orbit biometry in case of vertical
movement of the globe (process occupying the space adjacent to a
horizontal wall or a malformation syndrome, for example). Evolutive
monitoring under medical treatment or after surgery requires precise
biometry in a strict NOP only. Whence the obligation of using
MRI for therapeutic monitoring, the repetition of the examination,
in circumstances of cephalic tilting and acquisition parameters
permitting anatomical comparisons. It is necessary to carry out an
initial pre-therapeutic examination to act as an undisputed anatomical
reference, which will become a medico-legal obligation. This truth of
ophthalmometry by X-Ray or MRI scan represents the fulfilment of
the following observations: reality and fixedness of the NOP, reality,
fixedness and symmetry of ocular-orbit biometry in normal adults
(conditions of emmetropia and binocular vision). Between 1980 and
1982, 432 observations of dysthyroid ophthalmopathy (amongst
11 000 measured by X-Ray scan) were brought together after the
publication of a preliminary series of 60 cases [12]. In collaboration with
N. Newman, B. Illic, T. Laroche and S. Liotet, various series permitted
the definite validation of exophthalmometry and a better knowledge of
the mechanisms of endocrine ophthalmopathy. It was biometric and
anatomic comparisons in patients followed and treated for Basedow‘s
disease and in patients consulting primarily for isolated exophthalmia
or inaugural oculomotor disorder that resulted in further knowledge.
The name of „De Saint Yves syndrome“ was suggested in view of the
anatomic and biometric observation of axial, unilateral or bilateral
exophthalmia, still unrecognised initially and clinically, before any
biological verification. It is still awaiting a nosology framework, based on
the biometric observations made by X-Ray or MRI scan. It is an isolated
exophthalmia, often barely visible clinically (1 to 2mm), with a normal
Grades of
exophthalmia
FIG. 11
FIG. 10
8
Grades of exophthalmia (dysthyroid ophthalmopathy).
Clinical application of the OTNOP: the direct view of the 4 segments of the optic nerve
(intra-ocular, intra-orbital, intra-canal and intra-cranial intracisternal), offers varied
semiological diagrams, showing the diameter and nerve signal: atrophia, SEP plaque,
vascular accident, intrinsic and extrinsic tumour pathology, dilation of spaces by HIC.
muscular volume and increased volume of the intra- and extraconic
fatty compartments. Mr de Saint-Yves, the first ophthalmologist
surgeon, describes in his treaty published in 1773, i.e. 67 years
before Basedow and 64 years before Graves, the existence of a fatty
issue when an inferior palpebral incision is made in an exophthalic
and tachycardic patient. This was the object of a presentation made
to the National Academy of Medicine, for which a prize was awarded
[12]
. It will be remembered that physiological enophthalmia observed
at the extreme ages of life is caused by the low relative volume of
intraorbital, retrobulbar intraconic and extraconic fatty compartments.
The close hormonal dependency of the intra-orbital lipocyte explains the
frequency of dysthyroid exophthalmy, as well as the first application of
quantitative orbital-ocular biometry by X-Ray scan in exophthalmometry.
This biometric data is used by E. Modigliani in MRI, with correlation of
endocrinological therapeutic monitoring.
4. Ocular-orbital growth, strabology: orbit angles and depths by X-Ray
scan Our ophthalmologist colleagues have shown that a significant
ocular-orbital biometric difference can be explained by the occurrence
of an acquired organic unilateral amblyopia (traumatic cataract), with
converging strabism before puberty and divergent afterwards. Details
of the results of this work are not included here. [1]. The growth of the
normal globe is shown by ultrasound scan, as indicated in the book
referred to [1]. This anterior-posterior axial measurement of the ocular
globe, in utero, reproduces the exponential shape of the growth graphs of
the foetus exactly, from the age of 3 months to birth and then from birth
up to the age of 9 years [1]. Today these direct linear measurements are
accessible by MRI of the foetus in utero with high anatomic resolution
enabling on its own the recognition of the existence of a congenital
malformation syndrome. The FO report by H. Mondon and P. Metge
already mentioned [9] provides a table of the average of the linear,
angular and index measurements in myopia. Observation of a dominant
posterior expansion of the ocular globe is the main result of the study.
Measurements of the orbital volume by X-Ray scan, from living to fossil
skull, provide useful data on the growth of the orbital volume, from birth
to the age of 20, of a factor 4 approximately, along with a constancy in
orbital volume in recent paleanthropians („Ferrassie I“, „Cro-Magnon“,
„La Chapelle aux Saints I“). Dynamic muscular biometry (IRMOD) in
NOP and OTNOP, in adults, is revealed in muscular and angular detail,
with calculation of the globe‘s centre of rotation, in the aforementioned
book. Reference must also be made to the work done by A. Roth and C.
Speeg-Schatz in oculomotor surgery and strabology [15].
5. Direct recognition of an optical neuropathy (tumour, vascular
accident, genetic congenital atrophy of the optic nerve, …), either
directly or by intracranial hypertension, is another major application
of this work. In the 3 planes which they themselves therefore define,
the 2 intra-orbital segments of the optic nerves become the „key“ to
encephalic exploration, to its inflammatory effects (S.E.P.), tumours,
and degenerative effects (glaucoma and rarefaction of neuro-optical
neuro-tractography.
REFERENCES
1. L’imagerie en ophtalmologie. Cabanis EA, Bourgeois
H., Iba-Zizen M-Th et 257 collaborateurs, rapport de
la Société Française d’Ophtalmologie, Masson, Paris,
1996 (762 p.)
2. Imagerie de l’encéphale, de la cellule à l’organe.
La neuro-imagerie aujourd’hui. Une introduction.
Cabanis EA., Iba-Zizen M-Th., Habas C., Istoc A.,
Stievenart J-L., Yoshida M., Nguyen TH., Goepel R.,
Séance commune Académie nationale de Médecine et
Académie des Sciences, ANM, Paris, 02-12-2008, Bull.
Acad. Natle Méd., 2009, 193, n°4, 837-847
3. Sur le plan horizontal de la tête et sur la méthode
trigonométrique. Broca P. Bull. Soc. Anthropol.,
Paris, 1873
4. Paul Broca. Un géant du XIXe siècle.
Monod-Broca P., Vuibert, Paris, 2005 (310 p.)
5. Topométrie crânio-encéphalique chez l’homme.
Delmas A., Pertuiset B., Masson et Cie, CC Thomas,
Paris, Springfield, 1959 (515 p.)
6. Referentially oriented cerebral MRI anatomy.
Talairach J., Szikla G., Tournoux P. George Thieme
Verlag, Stuttgart, 1993
7. Le plan orbitaire chez l’adulte jeune, sa position
relative à d’autres éléments architecturaux de la tête.
Etude vestibulaire. Fenart R., Vincent H., Cabanis EA.,
Bull. Mém. Soc. Anthropol., Paris, 1982, 9, 13, 29-40
les coupes orbitaires axiales dans le plan OM avec
erreur diagnostique consécutive puisque, derrière
le globe oculaire gauche, on croit voir une tumeur
qui n’en est pas une ;
6. Biometry of intracranial and encephalic visual pathways, sectional
and vascular descriptive anatomy by X-Ray scan and MRI, anatomy of
development (embryology) and of growth, velocimetric, then molecular
and genetic circulatory anatomy are the chapter headings that conclude
the study of these twelve anatomies. The density of illustrations, from
sectional anatomy to 3D anatomy, explains why it is not possible
to report on this material here, nor even to condense it within the
space available. The reader is invited to refer to the work mentioned
on numerous occasions [1], another document is in the course of
•
preparation. vue
Points de
8. Computed tomography of the optic nerve, part 2.
Size and shape modifications in papilledema. Cabanis
EA., Salvolini U., Rodallec A., Menichelli F., Pasquini
U., Bonin P., J Comput. Assisted Tomogr., 1978, 2,
150-155
9. Tomodensitométrie et œdème papillaire
dans l’hypertension intracrânienne,
Rodallec A., Thèse Méd., Paris, 1978
10. Contribution de la tomodensitométrie au diagnostic
des ophtalmopathies dysthyroïdiennes. De Hounsfield
(1972) à De Saint-Yves (1722).
Cabanis EA., Mémoire pour l’obtention de la médaille
de la Ville de Paris, Académie nationale de Médecine,
Paris, 1982 (150 p., biblio)
11. Biométrie oculo-orbitaire axiale in vivo, par
tomodensitométrie orientée selon le plan neuro-
oculaire. Iba-Zizen Cabanis M-Th., Mémoire pour
le DERBH mention anatomie, université Paris 5
René Descartes, 1983 (160 p.)
12. La myopie forte. Metge P., Maurin JM., rapport
de la Société Française d’Ophtalmologie, Masson,
Paris, 1994
13. Stimulateur-enregistreur des mouvements
oculaires. Olivier S., Pohl D., Mémoire, Ecole nationale
supérieure des Arts et Métiers, Paris, 1982 (110 p.)
14. Radiologia maxillo-facciale et odontostomatologia.
SIRMN, A. Chiesa, Monduzzi, Bologna, 1983, 133-154
15. Compte rendu du SKERI Symposium des 7 et
8 novembre 2012. Roth A. et coll. Proceedings 41e
semaine strabologique internationale, Société suisse
d’ophtalmologie, Zermatt 2012
9
THE ROLE OF THE EYE’S
CENTRE OF ROTATION
IN LE NS DESI GN
MO JALIE
University of Ulster, UK
Rotation of the eyes in their sockets is brought about by the action
of the extrinsic ocular muscles. The muscles enable the eyes to scan
the field of vision and in the case of the spectacle wearer, to view
through extra-axial points of the spectacle lenses. This statement sums
up, in a nutshell, the problem facing the designer of spectacle lenses;
how to produce a lens which has the same effects when viewing off-axis,
as it does when the subject views through the optical centre?
When the eyes rotate behind a spectacle lens to view off-axis objects,
it is assumed that they rotate about a fixed point near the middle of
the eyeball. To the lens designer tracing meridional rays into the eye,
the fact that the real pupil of the eye, which of course, rotates with the
eyeball, can be totally ignored and an assumption made that there is a
small fixed stop located at the eye’s centre of rotation through which
the chief ray of the oblique pencil passes on its way to the fovea (Fig. 1).
Even when real rays (skew rays) are traced through the actual pupil of
the eye, it is the pupil size which becomes important, rather than its
position, and the chief ray of the oblique pencil is still assumed to pass
through the eye’s centre of rotation.
The vertex sphere is an imaginary spherical surface centred at the eye’s
centre of rotation, the radius of which is called the centre of rotation
distance, CRD, and the off-axis powers of the lens are measured at the
vertex sphere. These powers are known as the oblique vertex sphere
powers since they are measured along the oblique ray path from the
vertex sphere.
Figure 2 illustrates how the lens designer might show the variation in
the oblique vertex sphere powers for a +4.00 D spectacle lens made
first with a +5.50 D front spherical curve (Fig. 2a) and secondly with a
+5.50 D convex hyperboloidal front curve (Fig. 2b) whose asphericity
has been chosen to eliminate the difference between the tangential and
sagittal oblique vertex sphere powers to produce a point focal lens. It is
seen from these field diagrams that in the case of the lens with spherical
surfaces, as the eye rotates away from the optical axis, the tangential
oblique vertex sphere power, F ′T , increases at a faster rate than the
sagittal oblique vertex sphere power, F ′S. When the eye has rotated
through 35º from the optical axis, the sagittal power, F ′S, whose value
is +4.06 D, has hardly changed from the back vertex power of +4.00 D,
It will be realised that when designing a spectacle lens to have a
particular off-axis effect, for example, to be free from aberrational
astigmatism (point focal lens), it is the position of the eye’s centre of
rotation with respect to the lens which must be known, rather than the
vertex distance, which is simply the distance from the back vertex of the
lens to the cornea. Of course, the vertex distance determines the correct
back vertex power of the lens but, otherwise, is of no real interest to the
lens designer. It can also be seen in Figure 1 that when the eye rotates
behind the lens, away from the optical axis, the distance from the apex
of the cornea to the back surface of the lens increases. Thus, in order to
be able to compare the off-axis effects of different forms of lenses it is
necessary to set up a reference surface at which the off-axis powers can
be measured. This reference surface, which is concentric with the eye’s
centre of rotation, is called the vertex sphere and is shown by the dashed
circular trace in figure 1 which just touches the back vertex of the lens.
FIG. 2
FIG. 1
10
The significance of the eye’s centre of rotation.
Note the imaginary stop placed at the position of the eye’s centre of rotation.
The dashed line which passes through the back vertex of the lens is the vertex
sphere from which the oblique vertex sphere powers are computed in oblique gaze.
Field diagrams comparing the off-axis performance of spectacle lenses
of power +4.00 D.
a) +4.00 D lens (CR 39) of poor form, made with spherical surfaces.
Front curve, +5.50, axial thickness 4.0mm, CRD 27 mm.
b) +4.00 D lens made with convex hyperboloidal surface, p = -1.75,
Front curve +5.50, axial thickness 4.0mm, CRD 27 mm.
When the eye is looking along the axis, through the optical centre of the lens (0º)
the effect of the lens is +4.00 D. When the eye rotates upwards (+ sign on the
rotation angle) or downwards (- sign on the rotation angle) the tangential and sagittal
oblique vertex sphere powers differ from the axial value.The variation in power is
plotted horizontally.
but the tangential power, F ′T has become +4.92 D. The difference
between these two values, given by F ′T - F ′S is the oblique astigmatic
error, OAE, which amounts to +0.86 D. This degree of aberrational
astigmatism would, of course, cause a significant amount of blur when
the subject viewed through this zone of the lens. In order to eliminate
this astigmatism for the 35º zone of the lens, when just spherical
surfaces are employed, the lens must be bent into a more steeply curved
form with a +9.50 D front curve. Naturally this more steeply curved
form will be thicker and heavier and more bulbous in appearance, not to
mention that, from an observer’s point of view, the subjects eyes appear
larger when viewed through the lenses.
Figure 2b illustrates the improvement in the optical performance when
an aspheric design is used for this lens. The front surface is a convex
hyperboloid with an asphericity, p = -1.75, whose inherent surface
astigmatism neutralizes the aberrational astigmatism of oblique pencils.
For the 35º zone of the lens, the tangential and sagittal oblique vertex
sphere powers are each +3.73 D and the OAE for this zone has been
completely eliminated. Note, however that the off-axis performance
is not perfect, there is a power error of -0.27 D for the 35º zone.
The lens designer refers to this error as mean oblique error, MOE.
One of the major advantages of digital surfacing is that the software
enables individual fitting characteristics to be entered upon receipt
of the order by the laboratory to ensure that the original design criteria
is still fulfilled by the lens. A typical situation is demonstrated by the
field diagrams shown in figure 3. In figure 3a, the point focal aspheric
+4.00 D design whose off-axis performance is illustrated in figure
2b has now been mounted 4mm closer to the eye than the designer
intended, the CRD being only 23 mm. The field diagram shows quite
clearly that the lens is now afflicted with aberrational astigmatism
amounting to some 0.25 D for the 35º zone of the lens. Although this
is only a small amount of astigmatism, it will be appreciated that we can
no longer honestly describe the lens as being point focal! However,
if the input software is told that the CRD which is required for this
wearer is 23 mm, it can be incorporated into the design steps, with
the result that the asphericity of the convex hyperboloidal surface will
change to the necessary value (p = -3.02) in order to restore the point
focal property of the lens for the prescribed fitting parameter (Fig. 3b).
It is important for comfortable binocular vision that any differential
prismatic effect which is encountered when the eyes rotate to view
extra-axial objects in the field is not excessive. This is particularly so
when considering vertical differential prism because the eyes should
not be called upon to exert supravergence movements. When single
vision lenses are worn, it is usually only in cases of anisometropia that
differential prism might present a problem. However in the case of
progressive power lenses, it is important when the eyes execute version
movements to ensure that both Minkwitz astigmatism and the mean
power in different zones are similar to ensure that vertical differential
prism is kept to a minimum. Needless to say, since the eyes rotate about
their centres of rotation, accurate knowledge of its position is necessary
to ensure comfortable vision. This requirement of ensuring that the
vertical differential prismatic effect remains within tolerable limits is but
one of the important features of the new Varilux® 4D S-series progressive
lenses (“Synchroneyes”).
It is obvious from this discussion that when the position of the lens
in front of the eye is incorporated into the design, the essential piece
of information which is required is not the vertex distance but the
centre of rotation distance. How can we measure the CRD in practice?
The difficulties are not just practicaI ones, in that we do not have
access to the eye’s centre of rotation! It is now understood that there is
not a single point about which the eye rotates but that the position varies
not only from eye to eye but also with the direction of gaze. In the past,
it was usual for the designer to choose an arbitrary value based upon
the best measurements available.
For example, Donders (1864) [1] described a practical method which
he used to investigate the position of the centre of rotation (which he
referred to as the “centre of motion”) and concluded that its mean
distance from the pole of the cornea is about 13.5mm. Assuming an
average value for the vertex distance to be about 12mm this would give
an average CRD of 25.5 mm. M. von Rohr (1908) [2] when designing the
original series of Punktal lenses assumed a value of 25 mm for the CRD,
but recognised that in degrees of moderate to high myopia the centre
of rotation was likely to move backwards with increasing axial length.
One should bear in mind that the spectacle lenses of 100 years ago
were of quite small diameter and that the vertex distance will increase,
and therefore the CRD, not only as the power of the concave surface of
a meniscus lens becomes more steeply curved, but that the sag of the
back surface will also increase with diameter. These points were taken
into account by Everitt [3] in the design of the Ultor series of best form
lenses marketed by Stigmat Ltd. of London. Everitt chose the values:
CRD = 25mm for plus lenses
and CRD = 25 - F′V / 6 for minus lenses
where F ′V is the back vertex power of the lens. This rule recognised
the increasing backward shift of the centre of rotation in axially myopic
eyes. For example, in the design of a -6.00 D lens, the CRD would have
been taken to be 26mm, which was probably a reasonable value for the
small lens diameters which were in use at the time.
Fry and Hill (1962) [4] found that in a group of 28 of their subjects, the
mean position of the eye’s centre of rotation was 0.79 mm nasalwards
from the visual axis and 14.8 mm behind the corneal pole. A typical
mean value today which is frequently used in English speaking countries
for the CRD is 27 mm (made up from a vertex distance of 12 mm, with
the centre of rotation assumed to lie 15 mm behind the corneal pole).
FIG. 3
Field diagrams comparing the off-axis performance of an aspheric
+4.00 D lens fitted at a shorter CRD (23 mm) than the designer intended.
a) +4.00 D aspheric lens made with convex hyperboloidal surface,
p = -1.75, Front curve +5.50, axial thickness 4.0 mm, CRD 23 mm.
b) Free-form +4.00 D aspheric lens made with convex hyperboloidal surface,
p = -3.02, Front curve +5.50, axial thickness 4.0 mm, CRD 23 mm.
11
The importance of the position of the eye’s centre of rotation is
becoming increasingly recognised in current ophthalmic practice.
It is likely that the next edition of the International standard, ISO
13666, Ophthalmic Optics – Spectacle Lenses – Vocabulary will
include the following two new definitions:
- mechanical ocular centre of rotation
point in the eye shifting the least during movements of the eye
- optical ocular centre of rotation
base point of the perpendicular drawn from the mechanical ocular
centre of rotation onto the line of sight.
The first of these new definitions recognises that the visual axis (line
of sight) may not pass through the point about which the eyeball rotates,
which must lie close to the centre of curvature of the sclera, whilst
the second describes a method by which the position of the centre of
rotation that is of concern to the lens designer may be located.
Today, it is no longer necessary to estimate the position of the eye’s
centre of rotation. Its position can be measured precisely with the
sophisticated fitting instrument, VisiOffice®+ illustrated in figure 4.
Visioffice®+ is designed to provide not just the CRD but all the necessary
fitting data required for the accurate positioning of spectacle lenses and
also to determine the dominant eye for the new Varilux® 4D S-series
progressive lenses. •vue
Points de
REFERENCES
1. Donders F C 1864 Accommodation and Refraction
of the eye. The New Sydenham Society, London.
2. Henker O 1924 Introduction to the Theory
of Spectacles. Jena School of Optics, Germany
3. Everitt P F 1933 The Stigmat Guide
to Authentic Best Form Lenses. Stigmat Ltd, London
4. Fry G A, Hill W W 1962 The center of rotation
of the eye. American Journal of Optometry 39:581-595
12
FIG. 4
Visioffice®+ (Essilor)
For precise measurement of the position
of the eye’s centre of rotation and other fitting
parameters for personalized lenses.
DOES THE EYE ROTATION CENTER
PLAY A ROLE IN THE CHOICE
OF LENS TYPE?
HANS BLESHØY
Director and optometrist, Bleshøy
Optometri, Denmark
__INTRODUCTION
The position of the optical centre and progression zones in spectacle
lenses has been discussed for many decades. The effect of head- and
eye movements has been investigated in situations involving everyday
tasks such as distance vision, computer work and reading in combination
with static and dynamic performance.
The inter-person variability is big when looking at such parameters
as PD, vertex distance, head shape as well as more general body
related aspects such as movement, body position, head tilt etc. It is not
uncommon that we observe a person with a slight head tilt to one side
or the other (Fig. 1) or demonstrating a slight head turn right or left.
Very frequently the muscles of the neck and upper tarsus are seen as
important elements in variations in head posture, and problems in those
muscles will almost certainly be
a causative factor in some form
for corrective counter measure
in head and eye positioning. In
addition to this we have to allow
for the visual needs of each
individual.
FIG. 1
Example of head inclination.
Optometrists in the clinics are all
familiar with persons who function
without visual problems when using a standard pair of reading glasses
which has not been fitted in any particularly way. Despite not taking
account of variations between right and left eye, different reading
distances or general visual needs, these persons do not complain
of vision related problems. On the other hand we are aware of people
with high visual demands in varied situations, in which settings even
small inadequate corrections will cause significant problems.
Research into the structure and
design of progressive lenses has been
ongoing for many decades. All serious
glass
manufacturers devote significant
11mm
resources
to research aimed at
14mm
achieving a better understanding of
visual function in different behavioral
patterns. The very understanding of
the visual drawbacks we experience
with by age, has led to a remarkable
FIG. 2
Lense type 11 mm,
transformation in the design of
Lens type 14 mm.
spectacle lenses. The need to optimize
the visual function has changed dramatically over the last 10 years and
we now have work related tasks which put the visual system to the limit.
This involves vision based decision making and not least effectiveness
in our busy business lives today. We know that the demand for energy,
by the visual function, is very high. It is estimated to demand between
25-50% (Jensen 2008) of the total energy available. By optimizing the
visual function, we may be able to limit the „wrong“ or inappropriate
waste of energy, which then may be made available for other and more
useful purposes.
__PURPOSE AND BACKGROUND FOR THE STUDY
Anatomic as well as physiological circumstances are very variable from
person to person. Head position plays a significant role and accordingly
the centre of eye rotation (ERC) is of interest. Every optometrist has
come across Listing‘s law during their education, which describes the
eye position during saccades. Many studies have followed and Crawford
& Vilis (1991) showed that during slow movements the eye position will
often deviate from Listings area despite being relatively small variations.
During fast eye movements these are likely to be compensated for by
a head movement. In this manner a continuous communication exists
between eye- neck- & shoulder muscles groups and the visual input
which is dictated by the level of concentration and awareness of the
person as well as the demand of the visual task in which that person
is engaged. Controlling these elements is highly associated with the
physical and mental status of the person, and in turn puts a high
demand on the energy available at the time.
In the literature we may find numerous and quite individual variations
on eye behavior regarding position, and it may seem impossible to take
all of these into account at all times. This, however, should not stop us
being aware of possible problems, and in the individual circumstance
deal with possible solutions which may solve or at least reduce the
visual discomfort and inefficiency which may be encountered during
everyday life.
Over the last few years, Essilor has been very interested in the
center of rotation of the eye (ERC). This research has led to a better
understanding of what the ERC actually is, the position of the ERC
and which effect there is on the use of spectacles with single vision
and multifocal lenses. With this research in mind, Essilor has developed
a production technique which may compensate for the individual
deviations in ERC.
Definition of the center of rotation of the eye (ERC):
Centre of rotation of the eye
When the eye rotates in its orbit, there is a point within the eyeball that is more or less fixed
relative to the orbit. This is the centre of rotation of the eye. In reality, the centre of rotation is
constantly shifting but by a small amount. It is considered, for convenience, that the centre of
rotation of an emmetropic eye lies on the line of sight of the eye 13.5 mm behind the anterior pole of the cornea when the eye is in the straight ahead position (straightforward position),
that is when the line of sight is perpendicular to both the base line and the frontal plane.
Millodot: Dictionary of Optometry and Visual Science, 7th edition. © 2009 Butterworth-Heinemann
13
In the present study we define the normal vertex distance as 12 mm,
which provides us with a total distance from the center of eye rotation
(ERC) to the back surface of the spectacle lens to be 13,5 mm +
12 mm = 25,5 mm. This standard will be used in the following analysis
of the clinical data.
__STUDY DESIGN
Hypothesis:
EyecodeTM will provide an improvement in visual function and visual
comfort for the spectacle user.
Study design:
1. 12 patients were selected amongst existing users of Essilor lenses
in the following categories:
a. Varilux Comfort New Ed 4 patients
Lens type A
b. Physio 2,0 F360
4 patients
Lens type B
c. Physio 2,0
4 patients
Lens type C
2. The patients were contacted from a list of patients generated from
a patient database (Optik-IT - practice based database). Patients had to
be using one of the lens types mentioned above, and were approached
in a numerical order as generated by the Optic-IT database. In the event
a patient did not which to participate, the patient next on the list was
contacted. All patients were contacted by the same investigator (HB).
3. Inclusion criteria:
a. Must have been issued new spectacle lenses in one of the 3
categories within the past 6 months
b. Must participate on a voluntary basis
c. Must be able to attend the necessary visits to the clinic
d. Start of the study during week 26 where ERC measurements must
be performed for lenses with EyecodeTM
e. Fitting of new lenses in existing frame starting week 30
4. Measurements for EyecodeTM and ordering of lenses with
EyecodeTM. All measurements were performed by the same investigator
(JJ Essilor)
5. Test of EyecodeTM design during approx. 2 weeks
6. Filling in questionnaire 1(Tab. 3)
7. Exchange of EyecodeTM lenses back to the original lenses without
EyecodeTM
8. Filling in questionnaire 2 (Tab. 4)
9. Forced choice of preferred lenses between the two lens types with/
without EyecodeTM. Preferred lenses to be fitted and issued
10. Conclusive report
__RESULTS
Patients were recruited into the following three categories:
a. Varilux Comfort New Ed 3 patients
b. Physio 2,0 F360
4 patients
c. Physio 2,0
4 patients
It was not possible to recruit all 4 patients in group a within the
time limit.
All participants accepted the inclusion criteria.
Raw data for ERC are presented in table 1 & 2. Individual data are
presented for right and left eyes. Most patients were hyperopes,
which is not unusual for a presbyopic population. The group consisted
of 7 hyperopes, 2 emmetropes and 2 myopes.
Most patients showed good harmony in ERC between right and left
eyes, and only patient No 6, 7 and 10 deviated in their ERC between
right and left eye of up to 0.9 mm. For analysis purposes the mean
between right and left ERC was used.
When switching from lenses without Eyecode™ to lenses manufactured
on basis of Eyecode™, all participants answered questionnaire 1.
It is noteworthy that all participants experienced the shift to something
positive or unchanged compared to the original lens. None of them
experienced a negative effect.
TAB. 1
Clinical data for ERC.
ERC (mm)
Raw data for ERC
Right eye
Left eye
Normal average
(25,5 mm)
Group average
(23,4 mm)
Client
TAB. 2
14
Patient data for ERC.
Better
Worse
No change
TAB. 3
Assessment of the change in lenses without EyecodeTM to the lenses with EyecodeTM design (Questionnaire 1).
Easy
Difficult
No change
TAB. 4
Assessment of the change in lenses from EyecodeTM design to lenses without EyecodeTM (Questionnaire 2).
In such clinical trials, there may be a relative high risk that the
test persons automatically will believe that something new means an
improvement. In order counter such an effect in the best possible way
(if not blind study is used) is to ask the test persons to wait several days
before completing the questionnaire, but answer it within 10-14 days.
This reduces the immediate favorable effect of something being new,
and helps in making the optical function focus of the assessment.
In addition a cross-over test is applied, by switching the test lenses back
to the original lenses. The results of this second phase are presented in
the answers to the second questionnaire and are illustrated in Table 4.
__CONCLUSION
The response given when changing back to lenses without EyecodeTM
are almost unanimous in all areas. None of the test person experienced
any advantage by changing back to the original lenses. All of them
decided on using the lenses with EyecodeTM when asked which lenses
they would prefer. Further all had the offer to keep the original lenses
and have them fitted into a similar frame at only the cost of the frame,
but none of them accepted this offer.
It is noteworthy that only two test persons experienced difficulties in
converting back to the original lenses, where 8 of the test persons didn‘t
experience ant difficulties. This may appear somewhat misleading when
each question is analyzed separately. The answers in general gives the
impression that the original lenses performed worse or indifferent to the
EyecodeTM lenses.
It might be expected that the test persons demonstrating the largest
deviation from the norm value of ERC would be those who showed
the biggest advantage. However, this advantage was not seen to be
exclusive to this group. Table 5 shows the level of positive responses in
all questions of questionnaire 1. We may observe a correlation between
the level of deviation from norm ERC (25.5 mm) and the level of positive
responses when changing to lenses with EyecodeTM technology.
15
Positive reaction in questionnaire 1
At the cross over back to lenses without EyecodeTM design none
of the test persons demonstrated a positive response. Table 6 shows
that all test persons experienced a poorer visual function when returning
to the original lenses. However, we cannot conclude any correlation
between the test persons with the largest deviation also show the largest
response.
100
90
80
70
60
50
Changing from EyeCode™ lenses back to the original lenses, none
of the test persons experienced improvement in any of the sections
(table 6). The section which demonstrated the least difference between
the lens designs was when changing between light and dark conditions.
The majority of the test persons did not feel any difference.
40
30
20
10
0
When analyzing all questions in table 3, and weighing each question
equally, it may be observed how each test person judge the advantages
when changing from the original lens design to lens design with
EyecodeTM (Table 7). Only 3 test persons valued the advantages to
be less than 50%.
-6
-4
TAB. 5
-2
0
2
Deviation in ERC from norm value (mm)
4
6
The noted advantage in relation to the level of deviation from norm ERC value.
Deviation in ERC from norm value (mm)
TM
-6 Negative response in
-4 changing back to lenses
-2 without Eyecode
0
2
4
6
0
10
In the same way we may analyze all questions in questionnaire 2,
when changing from EyecodeTM lenses back to the original lenses.
This compiles all data in table 4, and the result may be seen in table 8.
Likewise we observe that only 3 test persons judge the disadvantages
to be less than 50% when changing back to the original lenses.
The conclusion is that the vast majority of the test persons judge
the EyecodeTM design to be the most advantageous (Table 6).
20
30
40
50
60
70
The ultimate choice between lens designs with or without EyecodeTM
was decided in various ways. All test persons who answered this question
declared that it was easy to change to the new design. It is of interest,
though that a large group (8 out of 10) also mentioned that it was easy
to revert back to the original design. When the test persons were asked
to make at choice of which lens design they wanted to continue with
after the test period, all of the test persons decided to use EyecodeTM
designed lenses (Table 9 & 10).
Persons who already were used to more advanced lens designs
(F-360) were those who appreciated the advantages of EyecodeTM
the most. The less advanced designs like Varilux Comfort, and to a
certain degree also Physio 2, also appreciated the EyecodeTM design
although to a slightly lesser degree. Furthermore we may see that
deviations of more than 1 mm in ERC from the norm of 25.5 mm,
tend to make it even more appreciated that EyecodeTM design will
improve the visual performance and comfort.
80
90
100
Negative response when changing back to the original lenses without EyecodeTM.
TAB. 6
Percentile improvement for each individual persn when changing to lenses with Eyecode TM
100
90
80
70
60
50
Va Var
VarComfort
Comfort
Ph Physio-2
Physio-2
40
F-3F-360
F-360
30
20
10
0
This pilot study may only provide an indication on the effect of
EyecodeTM design. The small number of test persons limits the possibility
of statistical analysis. It may, however, give an indication on the effect of
using individual designs for persons who deviate more than 1 mm from
the standard centre of rotation of the eye (ERC). This may be even more
important and relevant to persons who have a high visual demand, and
who already are very much aware of their choice of individually designed
lenses such as F-360.
20
21
TAB. 7
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Percentile improvement for each individual person
when changing to lenses with EyecodeTM.
Percentile worsening for each individual person when changing back to lenses without EyecodeTM
100
90
80
70
There is in this study exclusively focused on the clinical assessment
available from randomly selected test persons. There is no attempt to
explain how a sophisticated lens design as EyecodeTM is designed to
compensate for individual variations in the eye‘s rotation center. The
study and the findings must be assessed based on those practical
clinical conditions which optometrists encounter in their everyday lives.
60
%
50
Va
VarVar
Comfort
Comfort
40
Ph
Physio-2
Physio-2
30
F-3
F-360
F-360
20
10
0
20
TAB. 8
16
21
22
23
24
25
26
ERC (mm)
27
28
Percentile worsening for each individual person
when changing back to lenses without EyecodeTM.
29
30
31
TAB. 9 & 10
The test persons final choice between lenses with or without Eyecode™.
The demands for an optimal visual function are greater than ever.
We are measured by the effectiveness and productivity in our
workplaces, and the visual function is that of our senses which delivers
by far the most information in our daily lives. Although there is a risk
of too detailed conclusions, this study gives us a feeling that more
individualized lens designs, such as EyecodeTM, may be able to satisfy
our visual needs to a higher degree. It is therefore recommendable that
information on these newer individualized designs are given at least
to those persons who may be considered the target group (+/- 1.0 mm
deviation from std ERC). As a minimum future spectacle wearers should
be informed about the new designs, in order that they may be able to
make an informed decision. •vue
Points de
Statement of independence
The author of this report has a natural curiosity in trying to combine theoretical issues
with clinical practice in order to provide the most advantageous vision correction to those who
need them. With this in mind, Essilor Denmark asked the author to conduct a clinical evaluation
on how spectacle lenses designed to compensate for deviating centers of rotation of the eye,
are received by the end user.
The author has no financial interest in the product, and the investigation was undertaken
without any specific demands from Essilor. The conclusion and interpretation is that of the
author alone.
REFERENCES
1. Jensen 2008; Hjernen - før, nu og i fremtiden.
Hjernens udvikling hos mennesket (S 25).
Hjerneforum 2008
2. Crawford & Vilis 1991; J Neurophysiology (65);
407-422
3. Millodot 2009; Dictionary of Optometry and Visual
Science, 7th edition. © 2009 Butterworth-Heinemann
17
STUDY OF VERGENCE
MOVEMENT DYNAMICS
BÉRANGÈRE GRANGER
Optométriste O.D.
R&D Optics-Vision Science
Department - Essilor, Paris
France
TARA L. ALVAREZ
Associate Professor
Department of Biomedical
Engineering
New Jersey Institute of
Technology, New Jersey, USA
Eye movements, particularly vergence movements, are extremely
important for the visual exploration of space in depth, both from
a kinetic point of view for precision of fixing on the fovea and from a
static point of view, for stability of fixation limited to the macular area.
For a long time researchers believed that the vergence dynamic
worked using a closed loop system (feedback control). The vergence
oculomotor system compared the current position of eye with the
desired visual stimulus and would move the eyes until the eyes were
adjusted to align on the target. The input signal for this system is
vergence disparity required to fix a target that activates the vergence
generator, by means of sensorial processing. Effective vergence of the
eyes is then subtracted from the required vergence until the difference
between the two reaches nil.
The vergence model or Dual Mode Theory put forward by John Semmlow
in 1984 (Fig.1) now considers there to be double control of the motor
command.
This model includes an initial rapid vergence phase or „Transient
component“ causing the impulse needed to move each eye quickly,
despite the viscosity of the eyeball. This initial phase works in an open
loop also called preprogrammed control, i.e. it does not depend solely
on visual information.
It is then followed by a slower or „Sustained component“ phase, which
brings the 2 eyes to their final optimal position. This second, visually
guided phase, operates in a closed loop.
FIG. 1
18
Dual-Mode Theory (Semmlow and Hung - 1986).
JOHN SEMMLOW
Ph.D. Professor
Rutgers University and Robert
Wood Johnson Medical School
Technology, New Jersey, USA
The combination of speed and precision reflects both the difficulty of
the motor task and the complexity of the neuron control systems.
This model has also been confirmed by neurophysiological data that
shows the existence of phasic cells (Transient Component) and tonic
cells (Sustained Component) in the brain areas responsible for vergence
movements [3, 4]. (Fig 1)
This is a very interesting approach since it translates the visual
system‘s capacity to partially pre-programmed control in ocular vergence.
We believe that this property could play a part in compensation for the
optical disparities caused by a new visual environment, notably when
adapting to new prescription lenses.
Based on this hypothesis, we have been working in collaboration
with John Semmlow‘s and Tara Alvarez‘ teams at the New Jersey
Institute of Technology (Newark, NJ) since 2003, to study the dynamic
characteristics of vergence movements, particularly during modification
of the visual task.
__ANALYSIS OF THE VERGENCE RESPONSE
Type of movement
In all our experiments, we used stimulation in the mid-sagittal
plane only in order to observe pure or symmetric vergence movements
compared to asymmetric vergence movements where the eyes move
between targets positioned differently, both in terms of direction and
distance, with such movements requiring an association of vergence
movements and eye saccades.
FIG. 2
Experimental conditions
Device and
experimental
conditions.
To observe pure vergence movements, stimulations must be used only
in the mid-sagittal plane. To do this we used a haploscopic device fitted
with two video screens, which project the image for the right eye and the
image for the left eye (Fig. 2).
Recording of ocular movements is done using an Skalar (Skalar Iris/
model) limbus tracking sensor with 0.1° resolution. Data are acquired
at a frequency of 200Hz. This system can record only horizontrol or
vertical movements. Last year, the system was improved by integrating
a video based system ISCAN which tracks the pupil and corneal
reflection at 240Hz and can measure horizontal and vertical movements
simultaneously as well as pupil diameter.
Eye movements are recorded and registered separately. The head
movement is stabilized using a head and chin rest assembly to reduce
any influence from the vestibular system. The target is a green LED to
stimulate accommodative vergence and disparity vergence. The target is
presented in different positions (8°, 12°, 16° and 20°) based on which
vergence movements are recorded in 4° stages. (Fig 2)
All measurements were made on a control sample of 8 subjects aged
18 to 35 years.
Identification and quantification of vergence movement components
Independent component analysis (ICA) is a method of data analysis
involving statistics, neuron networks and signal processing. Historically
it has frequently been used as a method for separating sources which are
occurring simultaneously but are independent. The classic illustration
is the cocktail party problem. At a cocktail party P microphones are set
out in a room where N people are talking in groups. Each microphone
records the superposition of the conversations of the people around it,
and the problem consists of finding the voice of each individual after
„removal“ of the other voices, seen as interference. There must be as
many microphones are there are independent sources.
FIG. 3
Illustration of the Validation of Independent Component Analysis (ICA) in Vergence Responses.
19
ICA is used to solve this problem by considering simply that people
talking at a given moment in time have „independent“ conversations [6].
Within the context of our study, this method was used to isolate and
then quantify the motor components of the „Transient“ and „Sustained“
vergence response (Fig.3) on which the concept of the Dual mode theory
vergence model relies [2].
Differences between individuals
An analysis of the dynamic characteristics of vergence movements
also shows differences between individuals. The speed and intensity of
the movement vary from one person to another for a given disparity, as
shown in Figure 5. The peak of the transient component (blue responses
in Figure 5) can vary substantially between individuals.
The vergence response shown, in Figure 3 (left side), is broken down
into principle components (right side). The known model sources are
shown in blue while the sources from ICA are shown in red. The model
simulations and known inputs are very similar validating that ICA is
appropriate to dissect vergence to study transient component (TC) and
sustained component (SC).
To quantify the dynamic performance of vergence, we relied on a
quantitative parameter calculated based on the recording of eye
movements. This performance criterion or „Peak Velocity“ is calculated
based on maximum speed, according to the amplitude of the movement,
for each of the components.
A study of the dynamic components in vergence response shows us
that there are different dynamic profiles for a given task. What happens
when the visual task is changed or repeated? What is the capacity of the
oculomotor system to adapt to a new visual environment?
__CHARACTERISTICS OBSERVED
Differences linked to type of movement
An observation of pure vergence movements shows differences
depending on the type of movement. Indeed, vergence dynamics are
different for convergence and divergence (Fig.4). Also, the convergence
dynamic would appear to be independent of the initial position of the
stimulus whereas divergence movements depend on this position, that is
to say, the closer the target the quicker the response. These results are
important since they infer divergence is not merely relaxation of convergence. Results of neurological studies have shown, moreover, that the
control system is different, due to the identification of distinct nerve cells [1].
__ADAPTIVE MODIFICATIONS
Introduction of a new phase to the initial experimental protocol
With the aim of defining the impact of an adaptive modification to
the dynamic characteristics of vergence, we introduced a new phase
to the initial experimental protocol to study how much a person could
change his or her vergence Peak Velocity during an oculomotor learning
experiment.
After the control stage, the baseline phase in which we recorded a
only 4° steps, the individual began the modification phase. During
the modification phase, the individual start saw 4 deg steps randomly
intermixed with double steps (2 steps of 4° each with a 200 msec delay
between for a total disparity stimulus of 8°). There were five times as
many double steps to single step. The experiment sought to determine
how the double steps influenced the Peak Velocity of the single steps.
Subject : 01
Position (deg )
Position (deg )
Velocity (deg /s)
Velocity (deg /s)
Typical 4 Degree Divergence Eye Movements
Time (s)
Subject : 02
Time (s)
Far responses
Near responses
Subject : 01
Time (s)
Position (deg )
Position (deg )
Velocity (deg /s)
Velocity (deg /s)
Typical 4 Degree Convergence Eye Movements
Far responses
Near responses
FIG. 4
20
Example of a recording of dynamic responses for
convergence and divergence (4°).
Subject : 02
Time (s)
SCIENTIFICB& MEDICAL
L
Position
Position
ICA
ICAAnalysis
AnaliysisofofConvergence
Convergence4 Degree Steps Responses on Control
Controls(Ages
(Ages18
18- -35)
35)
Time (s)
Position
Position
Time (s)
Time (s)
FIG. 5
Time (s)
Illustration of differences between four individuals in terms of dynamic performance.
Modification 4 Deg Responses
Position (deg)
Position (deg)
Baseline 4 Deg Responses
Time (s)
Position (deg)
Position (deg)
Time (s)
Time (s)
Position (deg)
Position (deg)
Time (s)
Time (s)
FIG. 6
Time (s)
Illustration of adaptation of the Transient component (red) in 3 individuals.
21
__CONCLUSION - PROSPECTS
The study of vergence dynamics enabled the team to characterise
the Dual model put forward by John Semmlow and to demonstrate
the dynamic properties specific to the type of movement (convergence/
divergence). We also observed that these properties can vary depending
on nearness.
Differences appeared between individuals, particularly in terms of the
Transient component, whose performance index (Peak Velocity) would
appear to be linked to the system‘s ability to adapt to the modifications
included in the task proposed. This ability to adapt would apparently
enable individuals to pre-programme the Transient component.
We believe that this component could predict an individual‘s ability to
adapt to a new visual environment, such as that generated by wearing
new prescription lenses. Our work continues, studying the link between
the dynamic performance measured in presbyopics and adaptation to
progressive lenses. •vue
Points de
FIG. 7
Graph of the Transient component modification depending on its baseline.
__RESULTS
Results show that the dynamic changes during the new phase,
particularly for the Transient component. This modification would appear
to be specific to each individual, as shown from the examples
in figure 6.
Also, modification of the Transient component would appear to be
linked to its initial baseline intensity (peak of the transient component).
In fact the correlation analysis demonstrates the relation between
the initial or „baseline“ performance of this component and the
modifications observed (Fig.7). Graph of the Transient component
modification depending on its baseline.
It is observed that, the higher the reference value or „baseline“, the
more efficient the adaptation. On the other hand, when this component
is very weak, or even nil at the outset, adaptation is almost non-existent.
REFERENCES
1. J Mays, L.E. (1984)
Neural Control of Vergence Eye Movements: Convergence
and divergence neurons in midbrain.
Journal of Neurophysiology, 51(4): 1091-1108.
2. Semmlow, J.L., Ciuffreda, K.J., Hung G.K. (1986)
A dual-mode dynamic model of the vergence eye movement system.
IEEE Trans Biomed Eng. 33: 1021-1028.
3. Mays, L.E., Gamlin, P.D (1995)
Neuronal circuitry controlling the near response.
Curr Opin Neurobio, 5(6): 763-768.
22
4. Gamlin, P.D. (2002)
Neural mechanisms for the control of vergence eye movements.
NY Acad Sci, 956:264-272.
5. Semmlow, J.L., Alvarez, T.L., Pedrono, C. (2005)
Divergence eye movement are dependent on initial stimulus position.
Vision Research 45:1847-1855.
6. Dry dissection of disparity divergence eye movements using
independent component analysis. Semmlow JL, Alvarez TL, Pedrono C.
Comput Biol Med. 2007 Jul;37(7):910-918.
V
P E R S O N A L I Z A T IP
ON: INCREASING
LENS EFE
FICIENCY
CÉCILE PÉTIGNAUD
Sector Manager, Essilor
B
International, Optics R&D,
D
Paris, France
__SUMMARY
The personalization of ophthalmic lenses has been a market reality
for over ten years. To date it describes lens positioning in front of
the eyes, the eye‘s anatomy and optics, and the wearer‘s physiology
and posture. In the future, the measurement of new parameters that
are more and more deeply part of perception processes will enable
professionals to offer wearers increasingly innovative designs and
new visual benefits.
Vision is the most complex and efficient of all human senses.
The visual system comprises all the organs and processes that lead
to the interpretation of images, from reception of light through to
cortical processing based on the signals received.
Both the optical section, from cornea to photoreceptors, and the
cortical section, from retinal image to conscious perception, is specific
to each individual: different eye anatomies can correspond to the same
ametropia; two people can have different perceptions for the same image
on the retina. Everyone who wears ophthalmic lenses, in addition to the
individual characteristics of his visual system, uses their own spectacles
in a specific way.
Practitioners are well aware of these inter-individual differences: their
patient‘s medical history enables them to understand their requirements
and lifestyle both of which can have major impacts on the assessment
of future spectacles. This knowledge enables ECPs to direct their
patients towards the most adequate solution.
To assist opticians and optometrists with the adaptation of lenses
to their patients‘ specific requirements and improve perceived
performance, manufacturers have been offering personalized lenses
for over ten years.
The importance of lens wearing conditions has been known to opticians for
a long time, which is why this method of personalization was historically
the first to come into being, at the end of the nineties.
The lens‘ optical efficiency is calculated in the references linked
to the wearer‘s eye, centred on the Eye Rotation Centre (or ERC), the
only point that remains immobile when the eyeball rotates in its orbit.
To model this efficiency, the lens has to be positioned exactly within
this reference, in terms of both distance and tilt.
Tilt is generally described by means of two angles: the pantoscopic angle
(between the plane of the lens and the vertical plane, when the wearer
is in a primary gaze position), and the face form angle, defined as the
angle between the plane of each lens and the plane of the frame.
The first method used to define distances that appeared on the market
consisted of measuring, on an image, the vertex distance (which
separates the lens from the summit of the cornea), and then calculating,
using an anatomic model of the eye, an approximate position of the
ERC.
The direct measurement method, used by Essilor since 2009, is based
on the measurement of several visual axes, the intersection of which
determines the ERC. Each visual axis is measured using an image,
on which the gaze point and the corneal reflection can be positioned
exactly. (Fig.1)
These lens wearing conditions have a direct impact on its efficiency:
- at the control points wearer power is different from the power measured
using the frontofocometer, which explains the double-labelling of the
lenses
Fixation point 1
Personalization has been made possible through the use of different
technologies: increasingly elaborate measuring instruments, the concept
of individualised lenses and the Digital Surfacing process, which means
that each lens can be made precisely and individually. Software has
been developed to calculate the complex surfaces on the front and back
of the lens based on ever increasing numbers of parameters measured
on the wearer. Individual digital surfacing means that the exact desired
lens can be obtained.
There are various types of personalization currently available on
the market. Some parameters characterise the positioning of the lenses
in front of the eyes, others address the eye‘s anatomy and optics and
a third category describes the wearer‘s physiology and posture.
Fix
atio
na
xis
1
Fixation point 3
Fixati
on ax
is
3
Main fixation axis
axis 2
Fixation
Fixation point 2
4
axis
tion
Fixa
Fixation point 4
FIG. 1
The ERC is the intersection of gaze axes .
23
FIG. 2
Effect on optical efficiency when the ERC is taken into account:
Left: lens with personalised ERC - Right: standard lens.
- on the complete design: the power and astigmatism for each gaze
direction are modified by wearing conditions. Also, when the ERC
is known, eye directions correspond exactly to those actually used
by the wearer.
This effect is present with all types of lenses, single-vision and
progressive alike. (Fig. 2)
Since the year 2000, the deployment of aberrometers has meant
that higher order aberrations (HOA) of the eye can be used as a
personalization parameter.
Their role in visual efficiency is still today the subject of research,
which is looking at, for example, their distribution, their shape and
their stability.
The measurement is taken by selecting a multitude of light beams,
each deviated by a specific part of the eye. It is the measurement of the
beam deviation for each direction that is used to recalculate the entire
wavefront that is characteristic of the eye. This can be modified by the
eye‘s seeing conditions (proximity, gaze direction, ambient light, etc.).
Aberrations provide additional information to modelling of the eye that
can be used to modify the calculation of the lens‘ optical characteristics.
They are measured in far vision, and used by some manufacturers in
addition to the subjective prescription.
Other designers use the aberrometric measurement for near vision in
their progressive lenses.
However, it is not possible in ophthalmic lenses to compensate exactly
for ocular HOA for all gaze directions.
Fitting parameters
FIG. 3
24
Measurement of the dominant eye
The personalization parameters used in the design of Varilux S4D ®.
In order to integrate lens usage into their design, a personalization
method that appeared only recently covers the wearer‘s posture and
behavioural parameters.
The wearer‘s natural lowering of the head when in a reading position
is measured by the differential between posture for far vision and
for near vision, by means of identification in real time of the head‘s
position. Comfortable reading distance can be measured by means of a
tablet held by the wearer. The device defines the distance that separates
the eyes from the tablet.
These two parameters help to position near vision zones, with the head
lowered and in lateral position (progression length and inset).
Visuomotor strategy characterises the wearer‘s propensity to perform
wide-ranging movements of the eyes or head. The measured eye-head
coefficient characterises the movements that the wearer makes when
the visual stimulus appears, which is produced by light sources placed
on either side of the straight-ahead position. An eye-head coefficient
close to 0 characterises a visionaut person („eye mover“), whereas
a coefficient close to 1 characterises a cephalonaut person („head
mover“). This coefficient is used by a series of lenses on the market:
for a visionaut person, a design with wider fields will be calculated,
where the enlarging effect is given priority, whereas for a cephalonaut
one will seek to minimise swimming effects since the head is highly
mobile.
Giving supplementary
information
Conditions of wear
The dominant eye has very recently also joined the list of
personalization criteria: its measurement is close to the classic
optometric measurement. The wearer looks at a target through a hole
and the straight line formed by the target and the hole passes through
the dominant eye. This measurement provides an extremely important
physiological measurement. In association with the reading comfort
distance referred to earlier, it is taken into account to make the
binocular calculation for lenses in the Varilux S4D® product.
Experiments have shown that optical efficiency provided to the dominant
eye plays a major role in reaction time to peripheral visual stimulation:
this characteristic is used to maximise binocular efficiency of the lenses.
(Fig 3)
As we have just seen, consideration of new criteria, specific to
each individual patient, is now a market reality, involving everyone in
ophthalmic optics:
ECPs include in their sales processes a complete measurement system
that has to be robust, precise and as representative as possible of real
life situations.
Communication systems between the ECP and manufacturers must
evolve in order to transfer new data.
Lens manufacturers use individual lens calculation methods and Digital
Surfacing to achieve the desired precision in the lens manufacturing
process.
Finally, as is the case for standard lenses, the mounting of lenses into
frames, and the adjustment and stability of the equipment in wear are
fundamental in order to offer our patients the best possible efficiency
and improved comfort.
Personalization parameters, which are increasingly present in our
business thanks to the combined progress made in terms of in-store
measurements, the processing of „wearer“ data and optical design and
manufacturing processes, are fundamental to lens efficiency.
The measurement of new parameters relevant to individual wearer
perception will add to the knowledge that ECPs have of their wearers,
enabling them to offer increasingly innovative designs and new visual
benefits. •vue
Points de
REFERENCES
«VARILUX S SERIES™ : 4D TECHNOLOGY™ : le calcul binoculaire
personnalisé en fonction de l’œil directeur» H. De Rossi, L. Calixte,
D. Paille, I. Poulain, Points de Vue n°68/Printemps 2013
«Le design des verres progressifs : de la segmentation à la
personnalisation» G. Le Saux, Points de vue n°60/Printemps 2009
«Eye-head coordination in presbyopes» P. Simonet, T. Bonnin,
Points de vue n°49/Automne 2003
«Glenn Fry Award Lecture 2002 : Wavefront sensing, Ideal corrections,
and Visual Performances» R.A. Applegate, Optometry and Vision Science,
vol. 81, n°3, mars 2004
«Visioffice, un instrument au service de l’innovation des verres
ophtalmiques» J-P. Chauveau, Points de vue n°60/Printemps 2009
«Eyecode, une nouvelle avancée dans la personnalisation des verres»,
D. Mazuet, Journées Enseignants Essilor/ 29 et 30 sept 2012
«Visual acuity as a function of RMS level and orientation of aberrations»,
G. Marin, C. Zraiaa, M. Hernandez, Wavefront congress, février 2008
25
BEST PRACTICE
B
L
THE
IDE AL “IN PRACTICE”
CLIENT JOURNEY
ANDY HEPWORTH
BSc(hons) FBDO
Professional Relations Manager
Essilor Ltd, UK
Ensuring that a patients’ “journey”, from the moment they enter the
practice to the follow up collection visit, is as effective as it can possibly
be means greater satisfaction for them and therefore not only improved
retention of your current patient base but also higher chance of positive
discussions outside the practice walls.
PRIMARY VISIT
The term ‘best practice’ is widely used in all fields of business
and industry. Put simply, it means a method or technique that has
consistently shown results superior to those achieved with other means,
and that can then be used as a benchmark to approve overall levels of
satisfaction.
As optical Practioners you will know how vital it is that every patient
experience is as good as it can possibly be. But have you ever bench
marked the journey your patients take from the moment they enter
the practice right through to the return collection? Do you incorporate
‘best practice’ thinking – or application – to this process? Essilor is
determined to help optical Practioners develop this area because it
knows how effective it can be for your patient satisfaction. As part of this
process Essilor UK recently carried out a fully tested ‘best practice client
experience’ project.
Working with both our internal commercial team as well as eight VCO
(Varilux Consultant Optician) practices, with Optometrist, Dispensing
Optician & support staff input, we set about developing this ideal
“best practice” client journey. Once we had established an all party
agreement, the below steps were identified as the best practice journey.
Needs Discovery
Get to know the patient in relation to:
Occupation
Free time (hobbies)
Visual challenges
Lighting
Eye exam
Full Ocular health & refraction exam
Explanations as to what & why you are carrying out
each procedure
Eye exam handover
Joint discussion between the patient, optometrist
and dispenser, highlighting the benefits customized
correction will deliver
Frame selection
Open discussion about (frame shape,
size and material)
Adjustment
Ensuring wearer comfort
Measurement
Describe to the patient how electronic
devices will accurately measure the patient’s unique
eye and frame combination
Take the measurements using Visioffice™
Lens recommendation
Review the client’s requirements
Recommend the most suitable customized correction
based on the benefits it will deliver
Following agreement with the client the next step is to book
a collection appointment.
COLLECTION
Preparation
Re set the frame
Adjustment
Refit for the client to ensuring frame customization
measurements are matched in the final fit.
Vision verification
Distance, intermediate and near
Usage advice
Confirm which area of the lens will be used
for each distance
Adaptation
Advise often short adaptation time to new
prescription
Guarantee card
Pass the card to the patient
FOLLOW UP
Contact client within 10 days, confirm satisfaction,
if complete satisfaction not evident ensure 100 per cent resolution.
26
BEST PRACTICE
Table 1 shows the journey split into three phases: the primary visit,
the collection and the follow up along with a brief summary of the
suggested activity to be taken by the practioner
Following this best practice journey decision we set about validating its
robustness with the general public, so we approached an independent
market research company and asked them to test it. They subsequently
identified 129 existing varifocal wearers who had purchased their
spectacles from various practices within the past 12 months.
The market research company’s next step was to measure these current
wearers satisfaction, regarding the practice journey they had taken to be
dispensed with their current varifocals from either:
- completely satisfied
- generally satisfied
- generally dissatisfied
- completely dissatisfied.
Following this they invited each wearer to one of the eight VCO practices
to experience the best practice journey. Once completed the research
company asked the wearer to rate each new experience in the VCO
practice, Each phase was then broken down into constituent parts and
ranked accordingly, a summary of the process satisfaction results are
shown in table two (NB Essilor partners are the VCO practices) (Tab. 2).
RESULT COMMENTS
Needs Discovery
An incredibly impressive improvement in client
satisfaction when a pre eye exam discussion
is conducted
Sight Test
No guidance as to best practice here,
but communication from the VCO optometrists
was very much around the importance of highlighting
why each step of the exam was being taken.
Measurement
Again a significant improvement in client satisfaction
with the biggest difference in action a shift from pen/
ruler to an automatic measuring device (Visioffice).
Frame Selection
Not simply what cosmetically suits but an Open
discussion with client as to functionally the best
frame for visual requirements?
Collection
We were surprised at the large increase in
satisfaction wearers felt, with really only pre adjusting
the frame along with maybe slightly longer usage
advice being offered.
After Sales
Difficult to assess as the final questionnaires
were discussed with clients only 10 – 14 days after
collection.
Many, but perhaps not all, practices take the steps a patient
experiences through the practice for granted. But the importance of
deploying well thought out them journey, effectively and consistently
cannot be overstated. As you can see form the results table, using the
structured client journey the satisfaction is significantly improved from
when the client enters the practice until after the collection follow up –
just to make sure all is well.
Conclusion
What this research clearly shows is that by paying greater attention to
the patient journey and by deploying this tried and tested best practice
module both practices and clients can greatly benefit. •vue
Points de
Please tell me, for each step, if you were completely sastisfied, generally satisfied,
generally dissatisfied or completely dissatisfied (% completely satisfied)
27
PRODUCT
B
CRIZAL® PREVENCIA™:
THE FIRST PREVENTIVE NON-TINTED
LENSES FOR EVERYDAY WEAR
WITH PROTECTION FROM UV RAYS
AND HARMFUL BLUE LIGHT
CORALIE BARRAU
Disruptive R&D, Essilor
International, France
AMÉLIE KUDLA
Physicochemical
R&D, Essilor
__WE ARE LIVING BETTER AND FOR LONGER
We gain an extra three months life expectancy every year, around
6 hours per day…. one in every two little girls born today in France will
reach the age of one hundred. Progress in the health field, although
unequally distributed throughout the regions of the world, means overall
that we are living better and for longer. But what about ocular health?
Is the human eye prepared for working in good health for over 100 years?
__THE PREVENTION OF EYE DISEASES IS A MAJOR PUBLIC HEALTH
CHALLENGE
With the increase in life expectancy, some eye diseases and
afflictions such as cataract or age-related macular degeneration (AMD)
are unquestionably rapidly on the increase. Today the number of people
affected by cataract is estimated at 250 million worldwide, with 100
million suffering from AMD, and these figures are set to double over the
next 30 years Fig. 1 Within this context, the importance of preventing
eye diseases becomes clear and the main objective is to minimise the
risk of diseases occurring by taking direct action on the causes. (Fig. 1)
EVA LAZUKA-NICOULAUD
CLAIRE LE COVEC
Strategic Marketing, Essilor
__UV AND HARMFUL BLUE LIGHT ARE INVOLVED, AMONGST OTHER CAUSES,
IN THE APPEARANCE OF CATARACT AND AMD
Age, tobacco smoking, diet and environmental factors such as
prolonged exposure to ultraviolet rays are extensively noted in scientific
literature as being risk factors in the occurrence of senile cataract.
In addition to UV, visible light can also have a cumulative impact on
ocular health and particularly play a part in the development of AMD.
In fact, in addition to age, genetic factors or tobacco smoking, several
epidemiological studies, including the „Beaver Dam Eye Study“ and
the „Chesapeake Bay Study“ conclude that the risk of AMD is greater in
case of cumulative exposure to visible blue light [3].
And yet, within blue light, which is in wavelengths of between 380
and 500 nanometres (nm), it is important to distinguish the BAD blue
from the GOOD blue [4]. The combined work of the Essilor International
and the Vision Institute recently resulted in definition of the precise
spectrum of retinal phototoxicity [5] and concluded that it is Blue-violet
light, which is the closest to UV and centred at 435nm, which is the
most harmful for the retina. This „bad blue“ can be of solar or artificial
origin. Several independent studies undertaken by health agencies are
ARMD Population
Worldwide est. 100 Million
FIG. 1
28
An extrapolation of the prevalence of cataract and AMD (known epidemiological studies carried out in developed countries) in world population (UN World Population Prospects,
2013-2050). This projection does not take into account any progress that may be made in the health field, prevention or therapy, or genetic, environmental or other differences
between the various regions. (Source: Simplified Extrapolation model, Essilor International, DMS, EL, Jan. 2013).
PRODUCT
FIG. 2
Emission spectrums of various light sources.
now looking at the risks linked to new sources of artificial light, such
as electroluminescent diodes or LED [6], because the latter have an
emission peak situated in the „bad blue“ range (Fig. 2).
On the other hand, Blue-Turquoise light, at wavelengths of between
465 and 495 nanometres (nm) is known as the „good blue“ because
it acts on many non-visual functions that are essential for the body to
function well [7].
Research programmes aimed at discovering new solutions to prevent
or treat AMD must take account of this distinction between good and
bad blue and attack harmful rays in a selective manner.
__SELECTIVE PHOTO-PROTECTION USING INTERFERENTIAL FILTERS
Various products offer protection against Blue-Violet light, such as
therapeutic filters and sun lenses. Although the protection level is high,
their colour can be an obstacle to permanent everyday wear (distortion
of colours, appearance, vision in low indoor light) and also they
necessarily cut out both bad and good blue light, making no selection
between the two.
colour of the reflection proves its efficiency in the Blue-Violet range.
- On the back side, the interferential layers have been created to
minimise the reflection of UV rays into the eye.
This unique combination today offers the most complete eye
protection available in a clear lens.
2. Allow beneficial blue light to pass through Crizal® Prevencia™
transmits 96% of Blue-Turquoise light, [465-495 nm], thus preserving
visual functions as well as some non-visual functions such as:
• stimulation of the pupil reflex, the retina‘s natural protection against
over-exposure to light, centred at 480 nm,
• synchronisation of the biological clock (waking/sleep cycles,
hormonal cycles, memory, cognitive performance, etc.) centred on a
30 nm bandwidth, [465-495 nm].
3. Whilst guaranteeing excellent lens transparency Crizal® Prevencia™
ensures optimal vision clarity with overall visual transmission of 98%.
This lens also retains the benefits offered by former generations of the
Crizal range: the most efficient dirt-resistance on the market as well as
excellent resistance to scratching, dust and water. (Fig.3)
__ CRIZAL® PREVENCIA™, EFFICIENCY PROVEN IN VITRO.
In order to offer selective photo-protection and a high degree of visual
comfort for everyday wear, the use of interferential filter technology
would seem to be the ideal solution for a clear lens. It cuts out the
Blue-Violet light that is harmful for the retina, whilst maintaining
optimal transmission of the Blue-Turquoise light in the neighbouring
spectral band.
Twenty years of expertise in anti-reflective treatments and two years
of research have enabled Essilor to achieve the design of the Crizal®
Prevencia™ lens, an interferential filter that reflects light in order to:
1. Filter out harmful rays, the Blue-Violet that contributes to AMD
as well as UV rays which play a part in the appearance of cataract
The various anti-reflective coatings on both sides of the Crizal®
Prevencia™ lens filter out harmful light selectively:
- 20% of Blue-Violet light, [400-450 nm], is cut out thanks to
optimised reflection of these wavelengths on the front side. The residual
Essilor and the Vision Institute carried out an experiment on the
retinal pigmentary epithelium (RPE) cells involved in the macular
degeneration process, in order to model the protection offered by the
Crizal® Prevencia™ lens.
These retinal cells were photosensitized and exposed for 18 hours to
narrow 10 nm bands of illumination in the blue light spectrum range
between 400 nm and 500 nm, in the physiological conditions of
sunlight on the retina. Photobiological work showed an average reduction
in cell mortality by apoptosis of 25% compared to the naked eye in the
spectrum range [400 nm, 450 nm]. Figure 4 shows the comparative
levels of apoptosis between the naked eye (grey) and Crizal® Prevencia™
(purple) for each of the bands of blue illumination. This level of
protection would therefore mean a reduction in the long term in the
cumulative risk linked to harmful blue light and therefore the onset
of AMD.
29
Blue-Turquoise
Blue-Violet
PRODUCT
Wavelength (nm).
FIG. 3
Illustration of the protection offered by the Crizal Prevencia lens
on both the front and back.
The combination of the UV barrier provided by the material and the
anti-reflective coatings on the back side of the lens offered 25 times
more protection against UV rays, compared to the naked eye (E-SPF 25).
®
__ CRIZAL PREVENCIA™, THE EVERYDAY PREVENTION SOLUTION
The new Crizal® Prevencia™ lens therefore reduces the damaging,
cumulative effects of harmful lights (Blue-Violet and UV).
This preventive lens is for everyone, and specifically for more
particularly vulnerable populations such as children and adults aged
over 45.
- Before the age of 10, the eye‘s extreme transparency allows bands of
harmful light to penetrate more deeply. The retinal cells are therefore
more highly exposed to UV rays and Blue-Violet light.
- After the age of 45, the eye‘s defence system weakens and the
sensitivity of retinal cells increases. This means that the risk of eye
disease increases.
Crizal® Prevencia™ can also be combined with a photochromic
technology used to obtain optimal protection for outdoor activities whilst
offering the desired transparency for indoor wear.
• When the lens is clear protection against Blue-Violet light is
reinforced thanks to additional absorption by the photochromic
pigments.
REFERENCES
1. Why Population Aging Matters: A Global Perspective, National Institute
on Aging, Sept. 2011
2. Global Burden of Disease Study 2010, The Lancet, Dec. 2012
3. Sunlight and the 10-year incidence of age-related maculopathy:
The Beaver Dam Eye Study. Arch. Ophthalmol., 122, 750-757.
4. Mauvais bleu, bon bleu, oeil et vision, Thierry Villette,
Points de Vue N°68, printemps 2013.
5. Nouvelles découvertes et thérapies relatives à la photoxicité rétinienne,
Serge Picaud et Emilie Arnault, Points de Vue N°68, printemps 2013.
6. Les diodes électroluminescentes et le risque de la lumière bleue,
Christophe Martinsons, Points de Vue N°68, printemps 2013.
7. Lumière et fonctions non-visuelles : la bonne lumière bleue et la
chronobiologie, Claude Gronfier, Points de Vue N°68, printemps 2013.
30
FIG. 4
Comparative results between Crizal Prevencia and the naked eye of RPE cell death
by apoptosis, exposed for 18 hours in vitro to normalised sunlight for a 40 year old
human eye.
• When activated the photochromic lens is tinted and protection is
then at its maximum, at over 80% whatever the material used.
Crizal® Prevencia™ is the ideal preventive solution against the dangers
of harmful light, which are still relatively unknown amongst the general
public. The role of vision professionals and Essilor is therefore key in
creating awareness and recommending this product. •vue
Points de
ÉDITO
JEAN-PIERRE
CHAUVEAU
El Director
de la publicacíon
Estimados lectores,
Para este número 69 hemos seleccionado el tema de la
personalización de las lentes de gafas. Aunque, desde
siempre, la realización de lentes correctoras se basa en
una prescripción de potencias y de prismas que ya, en
sí, está personalizada para ambos ojos, las posibilidades
de personalización de las lentes de gafas han venido
evolucionando significativamente desde hace poco más
de diez años.
Puede ser también interesante tomar en consideración la
postura de la cabeza en situación dinámica puesto que las
personas que mueven más la cabeza que los ojos pueden
generar un conflicto de la visión con el oído interno cuando
llevan lentes progresivas. Guillaume Giraudet, investigador
de la Escuela de Optometría de Montreal nos presenta el
estudio realizado sobre la solidez individual de la estrategia de
coordinación cabeza-ojo (para leer en www.pointsdevue.net).
De este modo, las lentes son personalizables por la posición
que pueden ocupar ante los ojos, suministrando así grados de
libertad adicional para la selección de las monturas y el ajuste
al rostro del cliente. Las mediciones de la posición precisa de
los ojos con respecto a la montura seleccionada y ajustada
permiten así a los fabricantes de lentes optimizar el respeto
de la prescripción de potencias y de prismas de las lentes
correctoras colocadas en su montura.
Bérangère Granger et al., exponen los descubrimientos
recientes sobre el estudio inter-individual de la dinámica
de los movimientos de vergencia de los ojos. Dichos
comportamientos de vergencia y de acomodación en
modo transitorio traducen la capacidad de adaptación del
sistema visual al entorno objeto observado a través de lentes
correctoras. Otros dos artículos podrán ser consultados
en nuestra página internet. En esta página también podrá
encontrar un vídeo de la entrevista del Profesor Mo Jalie sobre
las lentes personalizadas en general.
Las investigaciones realizadas en el sistema visual en su
conjunto, tanto en su forma estática como dinámica, han
permitido encontrar nuevos parámetros pertinentes de
personalización para orientar la optimización de la geometría
de las lentes correctoras. El córtex visual, asociado a ambos
ojos interactúa con nuestro oído interno, nuestro equilibrio y,
por lo tanto, con nuestra postura, dependiendo de la utilización
que hacemos de nuestra visión.
El Profesor Emmanuel Alain Cabanis expone la importancia del
P.N.O. (Plan Neuro Ocular) para la postura de la cabeza, en
función de la dirección de la mirada. Se trata de un artículo de
referencia sobre la biometría del sistema visual. El P.N.O., que
pasa por los dos centros de los glóbos oculares, es un poco
nuestro giroscopio visual en todas las tareas estáticas visuales
que realizamos.
El Profesor Mo Jalie recuerda el papel clave que desempeñan
los centros de rotación ópticos de los ojos en la ingeniería
óptica de las lentes correctoras. Este artículo muestra la
importancia del cuidado que hay que brindar a los parámetros
de montaje de las lentes en su montura y al ajuste de la
montura en el rostro del cliente.
La realización óptima del posicionamiento de las lentes
correctoras con respecto a cada uno de los centros de
rotación de los ojos permite asegurar un mejor confort óculomotor y una maximización de la eficacia de corrección de la
visión. Un estudio realizado en Dinamarca por el Dr. Hans
Bleshoy en el que se comparan dos tipos de lentes de la
misma familia, una de las cuales está calculada a partir de las
medidas reales de las posiciones de los centros de rotación,
muestra el interés de este tipo de personalización.
Cécile Pétignaud expone los principales tipos de parámetros
de personalización ya conocidos y utilizados por los diferentes
fabricantes de lentes oftálmicas y Andy Hepworth nos hace
visitar las diferentes etapas del recorrido de los clientes en
el punto de venta, subrayando la importancia de la toma en
consideración de sus perfiles personalizados.
Coralie Barrau et al. presentan el nuevo producto Crizal
Prevencia que reduce los efectos nefastos y acumulados
de las luces nocivas (Azul-Violeta y UV).
Finalmente, siempre fieles a nuestra sección Arte y Visión,
les ofrecemos aquí un artículo de Christophe Birades sobre
la historia de las gafas en Corea, basándose en los objetos del
Museo Hanbit de gafas antiguas creado por el Sr. Lee Cheong
Su en Seúl.
Que disfruten la lectura,
El Director de la publicacíon
EL
PLANO
NEURO
(PNO)
OCULAR
El porte de la cabeza, en el homo sapiens erguido con la mirada hacia el horizonte constituye
un doble referencial cefálico natural, el de la neuroanatomía de las vías visuales
desde la «córnea hasta la cisura calcarina».
EMMANUEL ALAIN CABANIS
Miembro de la Academia Nacional de Medicina,
Univ. París 6, MD, PhD
Francia
En 1936, la Sociedad Francesa de Oftalmología eligió como relator
anual a E. Hartmman sobre el tema «La Radiografía en la oftalmología.
Atlas clínico», posteriormente, en 1966 a H. Fischgold et col. sobre el
tema «La exploración neuro-radiológica en oftalmología» y, en 1996, al
autor de estas líneas, «Las imágenes en la oftalmología» (L‘imagerie en
ophtalmologie) , 3a etapa de este ciclo de treinta años, fruto del azar y
de la necesidad de evolución de los rayos X hacia las neuro-imágenes
digitales (escáner RX y Magnético, IRM)[1, 2], (Fig. 1).
En el contexto de la era digital, este informe resume el avance de 40
años desde el escáner RX (en 1972) hasta nuestros días, se trata del
nacimiento de la nueva anatomía digital (2008, el IRM, Fig. 1), normal
y patológica de las vías visuales en el «Homo sapiens». Un corte axial
(horizontal) de la cabeza abarcando el nervio óptico, desde su papila
hasta el canal óptico, realizado en el primer escáner RX de Italia de
la Universidad de Ancona al lado de mi amigo el Dr. Ugo Salvolini
«expone» al máximo el segmento intra-orbital de los dos nervios ópticos,
en posición primaria de la mirada excluyendo «el efecto de volumen
parcial» (Fig. 2).
El diámetro transversal del nervio óptico «in vivo» es ahora mensurable.
EL primer corte en «PNO», axial grueso (6 mm), 1 año después de
la presentación del invento del escáner de RX por Godfrey Newbold
Hounsfield (1972) en Londres (premio Nobel de Medicina en 2003),
ofrece una primera visión axial máxima del globo (aumentada en los
miopes). El «PNO» existe. Cinco años después, cuando siendo jefe del
departamento de neuro-imágenes del Centro Hospitalario Nacional de
FIG. 1
Oftalmología Quinze-Vingts tuve la oprtunidad de confirmarlo en este
corte del nuevo escáner ND 8000 (Thomson CGR) evaluado 4 años en
fábrica (Fig. 2).
La primera publicación sobre el «PNO» de la Sociedad Anatómica
de París (1978) despierta una reacción del Dr A. Delmas, quien con
gentileza me dijo «Estimado amigo, tu trabajo se refiere al plano de
la visión de Broca, lo he verificado».
Estuve a la vez feliz de esta primera validación científica y furioso
por haber dejado escapar esta primera referencia centenaria. Antes
de que este autor fuera profesor de neuro-imágenes y radiología en
la universidad Pierre y Marie Curie París 6 (y profesor asociado de
Anatomía), contribuí activamente al libro «Paul Broca géant du 19e
siècle» (Paul Broca gigante del siglo XIX) [3]. Anatomista y antropólogo,
este último escribió en 1873 «(…) La cabeza es horizontal cuando el
hombre, de pie, mira hacia el horizonte. Es la dirección natural de la
mirada (…)». El informe anual de 1976 de la Sociedad Francesa de
Oftalmología (SFO), 762 p. y 257 co-autores, dedica 83 páginas (324407) al capítulo 2 «Las doce anatomías de las vías visuales in vivo»,
por 4 razones. 1° La anatomía es «plural», de la anatomía microscópica
a la anatomía quirúrgica. 2° La potencia de las herramientas digitales
(escáner de RX y luego IRM, tratamiento de la imagen e imágenes
nucleares), en términos de sensibilidad de resolución espacial, conduce
a una multitud de resultados in vivo hasta la química y, por tanto, a
la anatomía molecular y la genómica. 3° El IRM ha aportado la cuarta
dimensión, sagital, frontal y oblicua (3D) a la exploración bidimensional
(2D), horizontal, de la cabeza. 4° Ordenados lógicamente, los resultados
normales se imponen, validados por la visión retrospectiva de medio siglo
Las consolas de control de una sala de IRM 3 Tesla,
delante de la jaula de Faraday (tornasoladas).
FIG. 2
32
Primera constatación del PNO en el escáner RX cefálico
en un adulto (1973). En posición primaria de la mirada, el
corte axial y transversal cefálico grueso (6mm), contiene,
desde el frente hacia atrás, las hiper-densidades relativas
de los 2 cristalinos, de las cabezas de los 2 nervios ópticos
y de los 2 canales ópticos.
CIENTIFÍCO & MÉDICO
FIG. 3
En la parte superior izquierda se observan los planos anatómicos de descripción
del cuerpo humano, homo sapiens, de pie, «con la mirada hacia el horizonte».
En la parte superior en medio, un cráneo sin mandíbula (extraída) colocada sobre
la tableta, con 2 agujas insertadas hacia atrás en los 2 canales ópticos y los 2
centros de las superficies orbitales hacia adelante, plano virtual de la visión paralela
al de la tableta horizontal. En la parte superior derecha, Paul Broca. En la parte
inferior, una maqueta de las vías ópticas, en blanco, ortogonales a la columna
vertebral cervical y a los ejes arteriales.
y de cientos de miles de observaciones clínicas. La noción de «espacio»
y de «referencial cefálico» aplicada a la anatomía digital, in vivo, es
pues el primero de los 12 abordajes de la cabeza, volumen esférico de
dos diámetros ortogonales: uno, horizontal, de los relevos sensoriales
con la cadena neuronal de la visión y el otro, perpendicular al anterior,
conteniendo las vías de la motricidad ocular del córtex al tronco
cerebral.
Desde los años 1950, la neurocirugía estereotáxica enseña la
ubicación espacial rigurosa del telencéfalo y el diencéfalo. Henry
Hamard en su maqueta de las vías ópticas, modeliza en blanco las vías
ópticas horizontales, ortogonales a los ejes vasculares arteriales, cervicoencefálicos y a la dirección de la columna vertebral cervical (Fig. 3).
A esto se añade la organización oculo-motora, ortogonal a las vías
ópticas, axiales y transversales (como el corte horizontal obtenido por
escáner RX, si la orientación de la cabeza se respeta en la máquina).
1°. Históricamente, los planos de orientación de la cabeza fueron primero
los de su esqueleto, es decir, el cráneo, en el origen de la antropología
y de la paleontología humana y comparada, animal; desde Daubenton
(1764) a Virchow-Hoelder (1850) y luego de A. Delmas y B. Pertuiset en
los planos orbito-meatal (1959) [3] o bi-comisural CA-CP de Talairach y
Szikla (1949-1977) [4] hasta el plano vestibular del Dr. Pérez disecando
los canales semicirculares del oído interno (1925) hasta finales del
siglo XX. (1982) [5], las diferentes orientaciones del cráneo seco (y luego
in vivo a partir de los RX estándar y de la neuro-radiología vascular y
ventricular) (Fig. 4).
2°. El plan axial de las vías visuales PNO del escáner RX (1973) de
Paul Broca (1873), responde a la definición orbitaria (escáner RX, IRM,
otra imagen fotónica axial de la cabeza por venir): «Plano del corte
horizontal de la cabeza de un grosor milimétrico (de 5 a 1) que, en posición
indiferente de la mirada, incluye, simétricamente cortados de adelante
hacia atrás, los 2 cristalinos según su eje mayor, las 2 cabezas de los
nervios ópticos y los 2 canales ópticos» [1] (Fig. 2). El PNO incluye pues
el meridiano horizontal 3h-9h del glóbo ocular amétrope, es el plano
meridiano horizontal de la pirámide orbitaria cuyo ápex está en el orificio
orbitario del canal óptico. Este plano conduce a la exploración axial de
los nervios ópticos, en el escaneo RX y el IRM, evitando el «efecto de
volumen parcial» que molesta la exploración del segmento canalar e
intra-orbitario de los 2 nervios ópticos. 120 años antes, P. Broca había
escrito: «(…) La cabeza en la dirección que presenta durante la vida,
FIG. 4
Ilustración de algunos planos de orientación cefálica en un
corte cefálico mediano de la cabeza (IRM), el PNO define
el plano horizontal. En la parte superior izquierda, el PNO
con CA-CP (comisuras blancas antero-posteriores), CA-CM
(comisura blanca anterior-cuerpo mamilar), CH-CM (punto
quiasmático-cuerpo mamilar), OM (órbito-meatal). En la parte
superior derecha, verticales bi-comisurales (VCA y VCP). En la
parte interior izquierda, la horizontal del PNI. En la parte inferior
derecha, el Plano órbito-meatal (+ 20° con respecto al anterior).
cuando está en equilibrio sobre la columna vertebral y cuando el sujeto
mira de frente… en el cráneo seco (…) La dirección de este eje visual
horizontal (…) une línea que, partiendo del agujero óptico, va a pasar
por la apertura orbitaria…», cráneo en posición sobre el craniostato con
dos agujas orbitarias (Fig. 3,4) [2]. Esta «intuición sobre el esqueleto»
(el cráneo) es comprobada 113 años más tarde mediante el escáner
RX y el IRM de la «cabeza» (el contenido, el encéfalo), y queda pues
confirmado como un «nuevo plano» de la visión y de las vías visuales
mediante múltiples trabajos biométricos, orbitarios y máxilo-faciales,
con las 3 aportaciones del IRM, desde 1984: 1° confirmación in vivo
de la disposición axial y transversal de las vías visuales, 2° justificación
reforzada de un referencial espacial cefálico en una técnica anatómica
pluri-dimensional, 3° imaginación de un nuevo plano, vertical en este
caso, el Plano Neuro-Ocular Trans-hemisférico Oblicuo (PNOTO),
complementario, puesto que es vertical oblicuo de la cabeza (V. infra).
Esta Fig. 3 materializa en un corte sagital de un IRM de la cabeza,
estrictamente orientado en el PNO, los PNO, OM y CA-CP. Esta
horizontalidad de las vías visuales presenta, como la anatomía corporal
FIG. 5
In vivo e in morte, el PNO de las vías visuales es el referencial 3D de la cabeza
(escaneadas en RX e IRM), materializado aquí mediante una línea roja en el rostro
del bigotudo calvo. Los Planos denominados de «Frankfurt» (+ 7°, abajo, de negro),
OM (y CA-CP) de la radiología convencional y de la neurocirugía estereotáxica
(en rojo + 20° por debajo. En IRM, a la izquierda, el reconocimiento de las sustancias
gris (córtex, núcleos) y blanca; a la derecha se verifica la correlación anatómica de
las vías visuales, «de la córnea a la cisura calcarina».
33
FIG. 6
In vivo, el respetar el PNO permite mirarse a los ojos y hablar. La horizontalidad
definida por la línea negra colocada sobre la puerta (detrás de los 2 sujetos de perfil)
materializa el PNO, fija a 7° en los planos esqueléticos de Frankfurt y vestibular
(6°5). Al subir la barbilla de 20°, los 2 sujetos se encuentran en posición de «firmes»,
la mirada en el horizonte con una diferencia angular (+ 20°) sobre el OM.
en su conjunto, una mínima variabilidad individual, primero, con la
edad (angulación del quiasma en los niños) y luego, la etnia
(braquicefalia vs dolicocefalia).
De «la córnea a la cisura calcarina», el PNO contiene pues las vías
sensoriales de la visión. Esta disposición axial y transversal de las
vías ópticas, evidente en neuroanatomía descriptiva y en IRM in vivo
diaria, como en el IRM funcional y luego en neurotractografía, está
particularmente adaptada a la exploración por escáner RX e IRM.
En la ilustración, la Fig. 6 demuestra la diferencia angular de las
posturas funcionales (y por lo tanto de los cortes anatómicos) de la
orientación cefálica de los dos interlocutores. La diferencia angular
del OM (+ 20°), queda compensada en la horizontalidad, es decir, si
ambos sujetos levantan la barbilla de unos 20°. Se encuentran entonces
en posición de «firmes», la mirada hacia el horizonte. La línea negra
colocada en la puerta, detrás de los dos sujetos de perfil, la materializa
(PNO), fijamente en ángulo de 7° sobre los planos esqueléticos de Frankfurt
y vestibular (6°5). El IRM del PNO (Fig. 5), con control anatómico
comparado (in cadaver) comprueba que el PNO contiene las vías
visuales, de la córnea a las cisuras calcarinas, a la misma altura de
los canales ópticos, del mesencéfalo e incluso del vermis superior del
cerebelo, en el ángulo falco-tentorial. Cabe subrayar dos puntos que son
esenciales: 1. El PNO es ortogonal a la dirección del tronco cerebral,
en los cortes sagitales del IRM, que contiene el haz cortico-espinal
o piramidal. 2. El PNO es pues perpendicular a la base del cuarto
ventrículo. Todo esto conduce a la intuición de la cual Broca no podía
tener otra prueba que un esqueleto y dos agujas de tejer: «La cabeza
es horizontal cuando el hombre, de pie, mira hacia el horizonte. Es la
dirección natural de la mirada». El libro citado [1] habla de la aplicación
práctica de la instalación del paciente en el túnel de la máquina lo cual
parece ser poco esperado, aquí, para el lector.
FIG. 7
34
Plano Neuro-Ocular Trans-hemisférico Oblicuo (PNOTO): a la izquierda, trayectoria
de los cortes practicados y resultado, a la derecha. A comparar con el plano sagital
mediano de la cabeza en IRM.
3°. El plano neuro-ocular transhemisférico oblicuo o PNOTO, referencial
cefálico vertical oblicuo (Fig. 7). Más allá del plano horizontal del
escáner RX, la IRM suministra las 3 dimensiones de la cabeza y su
reconstrucción digital. Se pudo obtener rápidamente la realización
de cortes oblicuos en todos los planos del espacio. Sin embargo, esta
anatomía «oblicua» no tiene referencia en los libros de anatomía
clásicos. Estos se limitan a los 3 planos habituales OX, OY, OZ. La
importancia de tener un referencial es aún más acentuada en esta
circunstancia de exploración vertical oblicua, con la experiencia del
PNO. El nervio óptico intra-orbital constituye entonces la referencia
desde su segmento intra-ocular hasta el canal óptico, en posición
indiferente de la mirada. Hay otro punto de referencia que participa y es
la presencia del agujero occipital y de la articulación atloido-axoidiana
en el corte «PNOTO», porque sigue el meridiano vertical de un globo, el
nervio óptico, la decusación del quiasma y la banda contralateral, hasta
el polo occipital contralateral del globo observado. Se trata «del plano
de corte vertical oblicuo de la cabeza, de grosor milimétrico (1 a 5) que,
en posición «indiferente» de la mirada, incluye a: el cristalino según su
eje mayor vertical, la cabeza del nervio óptico homolateral, el canal óptico
homolateral, el agujero occipital por encima de la apófisis odontoide del
eje (C2)» (Fig. 7) [1].
El plano está limitado por la geometría angular de la dirección del nervio
óptico y es difícil obtener en el mismo plano el cristalino y la cabeza del
nervio óptico, que, de hecho pasa por la mácula. Se ha demostrado la
sujeción esquelética del PNOTO, en la bisagra cervico-occipital con el
IRM en 41 sujetos entre 16 000 europeos de edad media, 39 de ellos
con la misma disposición anatómica de las vías visuales anteriores.
En el PNO, la dirección de los 2 nervios ópticos, de la cabeza al canal
óptico se cruza en medio de la proyección superior de la apófisis
odontoide. La superposición electrónica de las referencias obtenidas
en el PNO (apófisis odontoide en la parte delantera y agujero occipital
detrás) hace observar que la proyección vertical de la dirección de los
2 nervios ópticos se realiza, exactamente, en la vertical elevada desde
la apófisis odontoide del eje (C2). No se puede evitar hacer referencia
a las correlaciones funcionales antiguas y conocidas existentes entre
la biomecánica cervico-occipital y las limitaciones óculo-céfalo-giros.
La sujeción funcional de esta proyección llama la atención. El PNOTO
existe como referencial vertical anatómico descriptivo y funcional,
oblicuo, de la cabeza.
ANATOMÍA BIOMÉTRICA Y CUANTITATIVA, ÓCULO-ORBITO-ENCEFÁLICA
«Bios (vida) y metron (medida) se unen cuando los puntos de
referencia quedan determinados. De 1974 hasta 1995, del escaneo
RX al IRM, se han sucedido diversos trabajos, verificados.» [1, 2]. Sólo
esta área queda resumida aquí. 1. Biometría angular del PNO en el plano
esquelético de Frankfurt (PNO/FR) = 7° (media m = 6°49’ y σ = 2°38’)
(cf, detalle de los 4 grupos de medidas 1977-1982).
2. La angulación del PNO en el plano vestibular (Perez, Delattre y
Fenart) y en el plano OM/CA-CP se mide en media a 28°35’ (σ = 5°13’)
en 52 adultos jóvenes; cabe añadir una noción de paralelismo entre
el PNO y el plano alveolar-condiliano de Broca, encontrado en plano
de «mordida» (Fig. 5, lápiz mordido por el modelo). El conjunto de
los datos esqueléticos confirma la sujeción de la orientación del plano
visual en el esqueleto de la cabeza. El paralelismo OM/CA-CP concuerda
con la angulación PNO/OM-CA-CP de 20° en media (y no de 15° ó
10° como aparece en la literatura). La cefalometría visual y su primera
aplicación práctica, la topometría oculo-orbitaria, se basan pues en una
certidumbre, la de las correlaciones anatómicas establecidas entre la
orientación espacial del cerebro (las vías visuales) y de su esqueleto
(de la órbita ósea al cráneo). La Fig. 3 resume la naturaleza fija del PNO
en el Frankfurt, el plano vestibular, el globo ocular, esfera de referencia
topométrica (índice neuro-ocular y disociación de las poblaciones
portadoras de edemas papilares por HIC, en medio, a la izquierda y
en el centro). La delineación del contorno facial realizado a partir del
PNO en escaneo RX modeló la versión final de los aspectos oculares de
vestibulografía llevada a bordo del laboratorio espacial europeo Space
Lab (nov-dic 1983).
3. Biometría, topometría oculo-orbitarias y faciales, exoftalmometría,
3.1. Definiciones de las distancias e índices, valores normales en el
paciente amétrope en el PNO por escaneo RX, la letra « σ » representa
la desviación-tipo por media calculada. La Fig. 8 sintetiza los trazados
y medidas oculo-orbitarias establecidas en el corte axial del PNO por
escaneo RX en el adulto emétrope (1978-1983). Los métodos utilizados
figuran en el libro citado [1].
Las series son normales, adultos y niños, patológicas en oftalmopatía
distiroidea. El trazado en el puesto de trabajo, del escáner RX o del
IRM presenta estas medidas detalladas (Fig. 7). Primer trazado: la recta
uniendo el punto anterior de los 2 pilares orbitales externos en el PNO.
Se trata de un corte grueso (6 mm), no es una recta sino, por definición,
un plano. La enumeración de los valores a continuación nos remiten a
la figura 9. La Distancia Bi-Cantal Externa (DBCE) mide la desviación
entre los dos pilares orbitales externos (m = 97,52 mm, σ = 4,43). La
Distancia Inter-Planal Máxima (DIPM) mide la desviación entre las dos
paredes orbitales externas, en posición a su posible convexidad temporal
(m = 28,7 mm, σ = 2,67). El segmento Ante-Bi-Cantal Externo (ABCE)
mide la diferencia entre el PBCE y la tangente de la hiperdensidad
corneal anterior (m = 15,89 mm, σ = 1,96). El segmento Retro-BiCantal Externo (RBCE) del globo ocular mide la distancia entre el PBCE y
la tangente de la hiperdensidad coroideo-escleral posterior, a proximidad
de la cabeza del nervio óptico. La Longitud Axial Máxima del globo
(LAM) mide la distancia entre la tangente de la hiperdensidad corneal
anterior y la tangente de la hiperdensidad coroido-escleral posterior, en
la proximidad de la cabeza (perpendicular centro-ocular al PBCE) (m =
24,19 mm, σ = 1,03).
El diámetro transversal del Nervio Óptico (DNO) se mide en la parte
media de su segmento intra orbital (m = 3,5 mm, σ = 0,5). El Diámetro
transversal del Músculo Derecho Interno (DMDI) mide el intervalo
máximo que separa sus caras medial y lateral. La Distancia Canto-BiCantal (DCBC) mide el intervalo que separa la superficie cutánea del
canto interno, en la parte delantera, del plan bi-cantal externo, detrás
(medida de grosor de las partes blandas). La Distancia de los Ápex
Temporales (DAT) mide el intervalo que separan los puntos de tangencia
del Plano Temporal Anterior (PTA) con las fosas temporales. La distancia
Plano Bi-cantal externo y Ápex Temporales (PBAT) mide el intervalo que
separa el Plan Bi-Cantal Externo (PBCE) y el Plan Temporal Anterior
(PTA). El establecimiento de índices biométricos según H.V. Valois (la
distancia más corta puesta en relación con la más larga multiplicada
N
90
por 100) nos hace establecer categorías en torno de la media de los
límites de variancia a 2 σ. De esta manera, podemos recordar que
el índice craneano horizontal de Retwius brinda una segmentación
entre el « mesocráneo », el « dolicocráneo » y el « braquicráneo ». El
primer índice establecido es el más importante porque su utilización
es diaria y sistemática. Se trata del Índice Oculo-Orbital (IOO) o Índice
de exoftalmometría, que pone en relación el segmento ABCE a la LAM
(m = 65,44, es decir, el 65 % de la longitud del globo, en el adulto,
proyectándose por delante del PBCE (Fig. 9).
El número de 68% de una de las primeras series correspondía al error
de inclusión de ametropías. El Índice Neuro-Ocular (INO) pone en relación
el diámetro del nervio óptico intra-orbital en su parte media con la del
globo ocular (m = 14,8 mm, σ = 0,74) [6]. El histograma de la figura 8
aísla la diferencia significativa de estos 2 grupos con y sin edemas
papilares [7]. El Índice Ocular Bi-Cantal Externo (IOBCE) pone en relación
al segmento Ante-Bi-Cantal Externo con el segmento Retro-Bi-Cantal
Externo (m = 1,91). El Índice de Distancia Inter-Ocular (IDIO) pone
en relación la Distancia Inter-Ocular (DIO) con la Distancia Bi-Cantal
Externa (DBCE) (m = 65,35).
La Distancia Inter-Pupilar parece pues corresponder, de media, a
los dos tercios de la Distancia Inter-Cantal Externa. El Índice de TeleOrbitismo (ITO) pone en relación la Distancia Inter-Planal Máxima (DIPM)
con la Distancia BI-Cantal Externa (DBCE) (m = 29,42). El trabajo de
síntesis en biometría óculo-orbital [8] incluye miles de medidas, cuadros
e inter-correlaciones múltiples de los caracteres vistos anteriormente.
Sólo se reflejan algunos de ellos aquí. La simetría derecha/izquierda de
las medidas presenta un coeficiente elevado de correlación, reflejo de
la visión binocular (en el LAM Der/Izq, r = 0,9512, en el AEBC Der/Izq,
r = 0,9619). La Profundidad Orbital (PRO Der/Izq, r = 0,9489) se verá
posteriormente. La posición del globo ocular explica el carácter elevado
de correlaciones de los índices (en el DIO/DBCE, r = 0,8753, en el DIO/
DIPM, r = 0,7572, en el DIO/DIPm, r = 0,7805). Se trata de índices
transversales. En el plano sagital, se observa una correlación negativa
entre el segmento Ante-Bi-Cantal del glóbulo ocular y la Profundidad de
la Órbita (r = - 0,5027).
La Profundidad de la Órbita puesta en relación con su ángulo de
apertura presenta una correlación elevada (r = 0,6110). La naturaleza
(correspondencia, vecindad anatómica...) de las correlaciones
significativas como su análisis multifactorial completa el trabajo
estadístico repasado anteriormente [8]. Ha quedado establecida la
correlación con el exoftalmómetro de Hertel [9].
3.2. Biometría máxilo-facial en el PNO, por escaneo RX y delineación
facial ocular a bordo [10]. La calidad de las correlaciones estadísticas
MODIFICATION PAPILLAIRE
Modificación
de la papila
82
15
PAPILLE NORMALE
Papila
normal
80
72 91
10
5
92
69 88
86
62 85
81
58 83
68
67 70 52 78
66
93
54 61 50 75
59
64
53 49 48 63
40
45 89
51 41 33 60 87 31
43 65
39 36 28 47 84 29
30 57
9 46 79 26
27 32
34 35
73 77 18 15
55 76 12 3
21 71
8
FIG. 8
9
6
2
10 11 12
8 38 74 11 56 25 17
7 20 42 5
44 24 13
16
1
22 23 10
14
19 37 4
13 14 15 16
17
18
22
I.N.O.
FIG. 9
Exoftalmometría en un corte axial (IRM o escáner
RX) vías visuales anteriores, del cristalino- canal
óptico .
35
precedentes ha conducido a la necesidad de utilizar un referencial
PNO para la adquisición de una delineación de contornos faciales en
el escáner RX ya desde 1980. Esta delineación de contornos hace
proceder a una representación ocular de grandes dimensiones, pieza
maestra de un simulador registrador ocular a bordo de una nave espacial
(investigación europea Space Lab, 1983). La realización práctica del
material ha sido totalmente satisfactoria. Se presentó rápidamente
otra necesidad, la de una aplicación biométrica dento-máxilo-facial
horizontal del escáner RX en el PNO [11]. De esta manera, se estudió
a un grupo de 76 pacientes supuestos sanos en la región anatómica
considerada, de edad comprendida entre los 19 y 82 años con una
media de Índice cefálico = 78 (74/84). Se establecieron 7 medidas de
las cuales 4 lineales y 3 angulares en la base craneana. La Distancia
Inter-Pterigoidiana (DIP) mide la diferencia entre la extremidad anterior
de las 2 apófisis pterigoides (m = 36 mm (31/48). La Distancia InterEstiloidiana (DIS) mide la diferencia entre la base de las 2 apófisis
estiloides (m = 76 mm (89/63)). La Distancia Inter-Condiliana (DIC)
mide la distancia entre el punto central de los cóndilos mandibulares,
en su faceta articular temporal (m = 103 mm (93/116)). La Distancia
Inter-Zigomática Extrema (DIZE) mide el mayor diámetro zigomático
transversal. 3 medidas de ángulos completan la serie. El Ángulo CóndiloPlano Sagital (A.CPS) mide la orientación del cóndilo en el plano sagital
mediano (m = 63°5’ (Der), 66°8’ (Izq)). El Ángulo Rama AscendentePlano Sagital (A.BMPS) mide la orientación de las ramas mandibulares
ascendentes (m = 14°5’ (D), 12° (Izq). El Ángulo de la Pared Posterior
del Seno Maxilar (A.PPSM) mide la orientación de la pared posteroexterna del seno maxilar en el plano sagital (m = 38°9’ (D), 43°3’ (Izq)).
3.3. Exoftalmometría y oftalmopatía distiroidea: de la graduación
I-III al síndrome de De Saint-Yves [12]. La oftalmopatía distiroidea fue
el primer campo de aplicación práctica de la oftalmometría del PNO
(Fig. 10). Desde 1978, ha resultado que la sujeción cefálica del plano
de las vías visuales ha conducido a cuantificar la normalidad topográfica
óculo-orbitaria en el adulto. El Índice Óculo-Orbital (IOO) permite definir
4 categorías topométricas.
Más allá de la normalidad (60 < IOO < 70), una exoftalmia axial
de grado I está representada en el valor siguiente: 70<IOO < 100.
El grado II queda definido por IOO = 100, es decir, la tangencia del
polo posterior en el Plan Bi-Cantal Externo (PBCE) y el grado III con
un valor de IOO > 100, es decir, la proyección del polo posterior del
globo delante del Plan Bi-Cantal Externo. Se trata entonces de un
«exorbitismo», propiamente dicho. La Fig. 9 nos recuerda que, aunque
se puede afirmar la exoftalmia de manera «absoluta» (aumento del
valor del IOO), en uno o en ambos ojos, y, de manera «relativa», de un
ojo con respecto al otro (diferencia de los IOO y diferencia milimétrica
del segmento ABCE), hay que recordar la inversión del índice IOO en
los recién nacidos y las personas muy mayores (enoftalmia máxima con
IOO de 30 %). Una distopía ocular desplaza verticalmente al meridiano
ocular horizontal del PNO. Esta situación no impide reconocer el plano
en sí, la aproximación primero es clínica y cutánea (puntos de referencia
laterales) y, luego, anatómica en la imagen del escaneo RX o la IRM. La
simetría de los pilares orbitarios externos, de los canales ópticos y de las
masas laterales del etmoides permite el reconocimiento del plano visual.
El desfase del globo se mide entonces fácilmente en la sucesión de los
planos del corte. Desde hace 30 años (1983), el IRM conduce a una
exoftalmometría vertical y oblicua la del PNOTO (Fig. 11).
Los resultados cuantificados normales y variantes son objeto de
un trabajo de investigación (desafortunadamente) interrumpido y
que debía responder, en el plano vertical de la IRM, a la biometría
óculo-orbitaria en caso de desplazamiento vertical del globo (proceso
que ocupa el espacio adyacente a una pared horizontal o síndrome
que conduce a una malformación, por ejemplo). El seguimiento
evolutivo bajo tratamiento médico o después de una cirugía requiere
exclusivamente una biometría precisa en un PNO estricto. De ahí la
obligación de realizar IRM para el seguimiento terapéutico, la repetición
del examen, en circunstancias de inclinación cefálica y de parámetros
de adquisición que permitan comparaciones anatómicas. Es necesario
practicar un primer examen pre-terapéutico que tenga las cualidades de
una referencia anatómica indiscutible que se convertiría en obligación
Grados de
exoftalmia
FIG. 10
FIG. 9
36
Grados de exoftalmia (oftalmopatía distiroidea).
Aplicación clínica del PNOTO: la visión directa de los 4 segmentos del nervio óptico
(intra-ocular, intra-orbitario, intra-canalicular e intra-cisternal intra-craneano) ofrece
esquemas semiológicos variados en diámetro y señal del nervio: atrofia, placa de
SEP, accidente vascular, patología tumoral intrínseca y extrínseca, dilatación de los
espacios por HIC.
médico forense. Esta verdad de la oftalmometría por escaneo RX o IRM
representa la culminación de las constataciones siguientes: realidad y
sujeción del PNO, realidad, sujeción y simetría de la biometría óculoorbitaria en el adulto normal (condiciones de la ametropía y de la visión
binocular). De 1980 a 1982, se pudieron reunir 432 observaciones
de oftalmopatía distiroidea (de entre 11 000 medidas por escaneo
RX) tras la publicación de una serie preliminar de 60 casos [12]. En
colaboración con N. Newman, B. Illic, T. Laroche, S. Liotet, diferentes
series han permitido la validación definitiva de la exoftalmometría y un
mejor conocimiento de los mecanismos de la oftalmopatía endócrina. La
comparación biométrica y anatómica de los pacientes en seguimiento y
en tratamiento por la enfermedad de Basedow, así como los pacientes
que consultan en primera intención por exoftalmia aislada o desorden
óculo-motor inaugural ha permitido avances de este conocimiento.
El nombre de «síndrome de De Saint-Yves» se propone ante la
constatación anatómica y biométrica de una exoftalmia axial, unilateral
o bilateral, siempre desconocida inicial y clínicamente y, esto, antes de
cualquier verificación biológica. Se trata de un marco de expectativas
nosológicas, en la constatación biométrica del escaneo RX o de la IRM.
Es una exoftalmia aislada, a menudo apenas visible clínicamente (1
a 2 mm) con un volumen muscular normal y un aumento volumétrico
de los compartimentos grasos intra y extra cónicos. El Sr. de SaintYves, primer cirujano oftalmólogo, describe, en su tratado publicado
en 1773, es decir, 67 años antes de Basedow y 64 años antes que
Graves, la existencia de una salida grasa durante la incisión palpebral
inferior de un paciente con exoftalmia y taquicardia. Esto fue objeto
de una presentación en la Academia nacional de medicina a la cual le
siguió la obtención de un premio [12]. Cabe recordar que la enoftalmia
fisiológica observada en edades extremas de la vida, es provocada por
el poco volumen relativo de los compartimentos grasos intra-orbitarios,
intra-cónicos, retro-bulbares y extra-cónicos. La estrecha dependencia
hormonal de los lipocitos intra-orbitarios explica la frecuencia de
la exoftalmia distiroidea, como explica la primera aplicación de la
biometría cuantitativa orbito-ocular por escaneo RX en exoftalmometría.
Estos datos biométricos son explotados por E. Modigliani en IRM, con
correlación de un seguimiento terapéutico endocrinológico.
4. Crecimiento óculo-orbitario, estrabología: ángulos y profundidad de
órbita en el escaneo RX Nuestros colegas oftalmólogos han mostrado que
una diferencia biométrica significativa óculo-orbitaria puede explicarse
por una ambliopía unilateral orgánica adquirida (catarata traumática),
con estrabismo convergente en la pubertad y, luego, divergente.
No se incluyen aquí los detalles del resultado de estos trabajos [1].
El crecimiento del globo normal se identifica mediante la ecografía, tal y
como lo explica el libro citado [1]. Esta medida axial, anteroposterior, del
globo ocular, in utero, reproduce exactamente la forma exponencial de
las curvas de crecimiento del feto, de la edad de 3 meses al nacimiento
a la edad de 9 años [1]. Actualmente, estas medidas lineales directas son
accesibles en IRM del feto in utero con una alta resolución anatómica,
permitiendo, por sí misma, reconocer la existencia de un síndrome
de malformación congénita. El informe de la SFO, por H. Mondon y
P. Metge, ya citado [9] pone a disposición un cuadro de las medias de
medidas lineales, angulares y de los índices en la miopía.
La constatación de una expansión posterior, dominante, del globo
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Monod-Broca P., Vuibert, Paris, 2005 (310 p.)
5. Topométrie crânio-encéphalique chez l’homme.
Delmas A., Pertuiset B., Masson et Cie, CC Thomas,
Paris, Springfield, 1959 (515 p.)
6. Referentially oriented cerebral MRI anatomy.
Talairach J., Szikla G., Tournoux P. George Thieme
Verlag, Stuttgart, 1993
7. Le plan orbitaire chez l’adulte jeune, sa position
relative à d’autres éléments architecturaux de la tête.
Etude vestibulaire. Fenart R., Vincent H., Cabanis EA.,
Bull. Mém. Soc. Anthropol., Paris, 1982, 9, 13, 29-40
les coupes orbitaires axiales dans le plan OM avec
erreur diagnostique consécutive puisque, derrière le
globe oculaire gauche, on croit voir une tumeur qui
n’en est pas une ;
ocular es el resultado principal del estudio. Las medidas del volumen
orbitario por escaneo RX, desde el ser vivo hasta el fósil, aportan datos
útiles al crecimiento del volumen orbitario desde el nacimiento hasta
la edad de 20 años, de un factor de 4 aproximadamente, como de una
constancia del volumen orbitario en los paleántropos recientes («La
Ferrassie I», «Cromañón», «La Chapelle aux Saints I»). La biometría
muscular dinámica (IRMOD), en PNO y PNOTO, en el adulto, está
expuesta en detalle muscular y angular, con el cálculo del centro de
rotación del globo, en el libro citado. La referencia se impone en los
trabajos realizados por A. Roth y C. Speeg-Schatz en cirugía óculo-motriz
y estrabología [15].
5. El reconocimiento directo de una neuropatía óptica (tumor, accidente
vascular, atrofia congénita genética del nervio óptico …), directo o por
hipertensión intra-craneana, también es una aplicación fundamental
de este trabajo. En los 3 planos que ellos mismos determinan, los 2
segmentos intra-orbitarios de los nervios ópticos se convierten en la
«clave» de la exploración encefálica, de sus trastornos inflamatorios
(S.E.P.) y tumorales, como degenerativos (glaucoma y escasez de la
neurotractografía neuro-óptica).
6. Biometría de las vías visuales intracraneanas y encefálicas, anatomía
descriptiva seccional y vascular por escaneo RX e IRM, anatomía del
desarrollo (embriología) y del crecimiento, anatomía circular velocimétrica
y luego molecular y genético son los títulos de capítulos que concluyen
el estudio de estas doce anatomías. La densidad de las ilustraciones,
de la anatomía seccional en corte a la anatomía 3D, explica que no es
posible explicar aquí, ni siquiera resumir en el espacio disponible este
material. Se invita al lector a remitirse al libro citado con frecuencia [1],
otro documento está en curso de preparación. vue
Points de
8. Computed tomography of the optic nerve, part 2.
Size and shape modifications in papilledema.
Cabanis EA., Salvolini U., Rodallec A., Menichelli F.,
Pasquini U., Bonin P., J Comput. Assisted Tomogr.,
1978, 2, 150-155
9. Tomodensitométrie et œdème papillaire dans
l’hypertension intracrânienne, Rodallec A.,
Thèse Méd., Paris, 1978
10. Contribution de la tomodensitométrie au diagnostic
des ophtalmopathies dysthyroïdiennes. De Hounsfield
(1972) à De Saint-Yves (1722). Cabanis EA., Mémoire
pour l’obtention de la médaille de la Ville de Paris,
Académie nationale de Médecine, Paris, 1982 (150
p., biblio)
11. Biométrie oculo-orbitaire axiale in vivo, par
tomodensitométrie orientée selon le plan neuro-
oculaire. Iba-Zizen Cabanis M-Th.,
Mémoire pour le DERBH mention anatomie,
université Paris 5 René Descartes, 1983 (160 p.)
12. La myopie forte. Metge P., Maurin JM., rapport
de la Société Française d’Ophtalmologie, Masson,
Paris, 1994
13. Stimulateur-enregistreur des mouvements
oculaires. Olivier S., Pohl D., Mémoire, Ecole nationale
supérieure des Arts et Métiers, Paris, 1982 (110 p.)
14. Radiologia maxillo-facciale et odontostomatologia.
SIRMN, A. Chiesa, Monduzzi, Bologna, 1983, 133-154
15. Compte rendu du SKERI Symposium des 7 et
8 novembre 2012. Roth A. et coll. Proceedings 41e
semaine strabologique internationale, Société suisse
d’ophtalmologie, Zermatt 2012
37
EL PAPEL DEL CENTRO
DE ROTACIÓN DE LOS OJOS
EN EL DISEÑO DE LAS LENTES
MO JALIE
Universidad de Ulster,
Reino Unido
La rotación de los ojos en sus órbitas se realiza gracias a la acción
de los músculos extrínsecos oculares. Estos músculos permiten al
ojo realizar un barrido del campo de visión y, en el caso del portador
de gafas, le permiten mirar a través de los puntos extra axiales de las
lentes. Esta afirmación resume en pocas palabras el problema que tiene
que enfrentar el diseñador de lentes de gafas. ¿Cómo realizar una lente
que produzca los mismos efectos cuando se mira fuera del eje que
cuando se mira a través del centro óptico?
Cuando los ojos realizan sus movimientos de rotación detrás de una
lente de gafas para mirar objetos fuera del eje, se parte del supuesto de
que giran en torno a un punto fijo próximo al centro del globo ocular. El
diseñador de lentes que traza rayos meridionales dentro del ojo puede
ignorar totalmente el hecho de que la pupila gira, obviamente, con el
globo ocular y puede partir del supuesto de que hay un tope pequeño
fijo ubicado en el centro de rotación del ojo a través del cual el rayo
principal del haz oblicuo pasa cuando va camino hacia la fóvea (Fig. 1).
Incluso cuando los verdaderos rayos (rayos desviados) se trazan a través
de la pupila, lo importante es el tamaño de la pupila, y no su posición y
se sigue suponiendo que el rayo principal del haz oblicuo pasa a través
del centro de rotación del ojo.
superficie de referencia en la cual se puedan medir las potencias fuera
del eje. Esta superficie de referencia, que es concéntrica con respecto al
centro de rotación del ojo, se llama la esfera del vértice y se muestra en
el trazado circular discontinuo en la figura 1 que apenas toca el vértice
posterior de la lente. La esfera del vértice es una superficie imaginaria
esférica centrada en el centro de rotación del ojo, el radio de la cual se
denomina distancia del centro de rotación, DCR y las potencias fuera
del eje de la lente se miden en la esfera del vértice. Estas potencias son
conocidas como potencias oblicuas de la esfera del vértice puesto que se
miden a lo largo del camino del rayo oblicuo desde la esfera del vértice.
La Figura 2 ilustra cómo el diseñador de lentes puede mostrar la
variación en las potencias oblicuas de la esfera del vértice de unas
lentes de gafas de +4.00 D realizadas primero con una curva esférica
frontal de +5.50 D y luego con una curva frontal hiperboloidal convexa
de +5.50 D (Fig. 2b) cuya asfericidad fue seleccionada para eliminar la
diferencia entre las potencias oblicuas de la esfera del vértice tangencial
y sagital para producir una lente de punto focal. De estos diagramas
de campo se puede observar que, en el caso de lentes con superficies
esféricas, conforme el ojo gira fuera del eje óptico, la potencia oblicua
F′S
Cabe destacar que a la hora de diseñar una lente de gafas con un efecto
especial fuera del eje, como por ejemplo, sin aberración astigmática
(lente de punto focal), lo que debe determinarse es la posición del
centro de rotación del ojo con respecto a la lente, en vez de la distancia
al vértice, que es simplemente la distancia del vértice posterior de la
lente a la córnea. Por supuesto, la distancia al vértice determina la
potencia correcta del vértice posterior de la lente pero, de otra manera,
este dato no es interesante para el diseñador de lentes. También puede
observarse en la Figura 1 que cuando el ojo gira detrás de la lente, fuera
del eje óptico, la distancia del ápex de la córnea a la superficie posterior
de la lente, aumenta. Por lo tanto, para poder comparar los efectos
fuera del eje de diferentes formas de lentes es necesario establecer una
FIG. 2
FIG. 1
38
La importancia del centro de rotación del ojo. Obsérvese el tope imaginario ubicado
en el centro de rotación del ojo. La línea discontinua que pasa a través del vértice
posterior de la lente es la esfera del vértice a partir de la que se calculan las potencias
oblicuas de la esfera del vértice en una perspectiva oblicua.
F′T
F′T F′S
Diagramas de campo en los que se comparan los resultados fuera del eje
de las lentes de gafas de una potencia de +4.00 D.
a) lentes de +4.00 D (CR 39) de forma deficiente, realizada con superficies esféricas.
Curva frontal, +5.50, espesor axial 4.0 mm, DCR 27 mm.
b) lentes de +4.00 D realizados con una superficie convexa hiperboloidal,
p = -1.75, Curva frontal +5.50, espesor axial 4.0 mm, DCR 27 mm.
Cuando el ojo mira a lo largo del eje, a través del centro óptico de la lente (0º) el
efecto de la lente es de +4.00 D. Cuando el ojo gira hacia arriba (signo de + en el
ángulo de rotación) o hacia abajo (signo de - en el ángulo de rotación) las potencias
oblicuas de la esfera del vértice sagitales y tangenciales son distintas del valor axial.
La variación en las potencias se representa horizontalmente.
tangencial de la esfera del vértice, F′T aumenta a una tasa superior que
la potencia de la esfera oblicua sagital del vértice F′S. Cuando el ojo
ha girado a través de los 35º desde el eje óptico, la potencia sagital
F′S cuyo valor es +4.06 D, apenas si ha cambiado desde la potencia
del vértice posterior de +4.00 D, pero la potencia tangencial F′T se ha
convertido en +4.92 D. La diferencia entre estos dos valores, obtenidos
mediante F′T - F′S es el error de astigmatismo oblicuo OAE, que se eleva
a +0.86 D. Este grado de aberración astigmática podría, por supuesto,
ocasionar una visión borrosa significativa cuando el portador mirase a
través de esta zona de la lente. Para eliminar este astigmatismo de la
zona de los 35º, cuando sólo se utilizan superficies esféricas, las lentes
deben deformarse en una forma curvada más pronunciada con una curva
frontal de +9.50 D. Naturalmente, esta forma curvada más pronunciada
será más espesa y pesada y dará una apariencia más bulbosa, sin
mencionar el hecho de que, desde el punto de vista del observador,
los ojos de los sujetos parecen ser más grandes cuando se miran a
través de estas lentes.
En la Figura 2b se ilustra la mejora en los resultados ópticos cuando
se utiliza un diseño asférico para esta lente. La superficie frontal es
un hiperboloide convexo con una asfericidad de: p = -1.75, cuyo
astigmatismo inherente a la superficie neutraliza el astigmatismo debido
a las aberraciones de los haces oblicuos. En la zona de los 35º de la
lente, las potencias oblicuas sagitales de la esfera del vértice son de
+3.73 D cada una y se ha eliminado completamente el OAE en esta
zona. No obstante, hay que observar que los resultados fuera del eje no
son perfectos pues existe un error de potencia de -0.27 D en la zona
de los 35º. El diseñador de la lente se refiere a este error como el MOE
(mean oblique error) o error de potencia.
Una de las principales ventajas del digital surfacing es que el software
permite introducir las características para un ajuste individualizado
tras recibir la orden del laboratorio para asegurarse de que las lentes
siguen cumpliendo con los criterios de diseño original. Una situación
típica se demuestra en los diagramas de campo que se muestran en la
figura 3. En la figura 3a, el diseño con el punto focal asférico +4.00 D
cuyos resultados fuera del eje se ilustran en la figura 2b, se ha montado
F′S F′T
FIG. 3
F′T
F′S
Diagramas de campo en el que se comparan los resultados de una lente asférica
de +4.00 D ajustada a una DCR más corta (23mm) que la que el diseñador deseaba.
a) lentes asféricas de +4.00 D realizadas con una superficie convexa hiperboloidal,
p = -1.75, curva frontal +5.50, espesor axial 4.0mm, DCR 23 mm.
b) lentes asféricas de +4.00 D con forma libre realizadas con una superficie convexa
hiperboloidal, p = -3.02, Curva frontal +5.50, espesor axial 4.0mm, DCR 23 mm.
4mm más cerca al ojo de lo que el diseñador había previsto, el CRD
es sólo de 23 mm. El diagrama de campo muestra claramente que la
lente tiene ahora una aberración astigmática que se eleva a 0.25 D en
la zona 35º. Aunque se trata de un astigmatismo muy pequeño, sería
apreciable si sinceramente se dejaran de promover estas lentes como
lentes de punto focal. No obstante, si se indica al software que el CRD
que se necesita para este usuario es de 23mm, se puede incorporar
en las etapas de diseño con el resultado de que la asfericidad de la
superficie hiperboloide convexa cambiará al valor necesario (p = -3.02)
para restaurar la propiedad de punto focal de la lente en el parámetro de
ajuste prescrito (Fig. 3b).
Para obtener una visión binocular confortable es importante que
cualquier efecto prismático diferencial que puedan encontrar los
ojos cuando giran para mirar objetos extra axiales en el campo no
sea excesivo. Este es particularmente el caso cuando se toman en
consideración el prisma vertical diferencial porque no se debe pedir a los
ojos que ejerzan movimientos de supravergencia. Cuando se llevan lentes
de visión sencilla es en general únicamente en casos de anisometropía
en los que el prisma diferencial puede presentar un problema. No
obstante, en el caso de lentes de potencia progresiva, es importante que
cuando los ojos realicen movimientos en versión se asegure que tanto el
astigmatismo de Minkwitz y la potencia mediana en las diferentes zonas
sean similares para asegurarse de que el prisma vertical diferencial se
mantenga al mínimo. Inútil afirmar que puesto que los ojos giran en
torno a sus centros de rotación, es necesario tener un conocimiento
preciso de su posición para asegurar una visión confortable. Este
requerimiento que consiste en asegurarse de que el efecto prismático
vertical diferencial permanezca dentro de límites tolerables es uno de los
rasgos importantes de las nuevas lentes progresivas Varilux® 4D S-series
(“Synchroneyes”).
De esta exposición es obvio que cuando la posición de la lente frente al
ojo no se incorpora en el diseño, la información esencial necesaria no es
la distancia al vértice sino la distancia del centro de rotación. ¿Cómo se
puede medir la DCR en la práctica? Las dificultades no son únicamente
de índole práctica puesto que no tenemos acceso al centro de rotación
del ojo. Se sabe ahora que no existe un único punto en torno al cual
el ojo gira sino que la posición varía no solamente de ojo a ojo sino
también con la dirección de la mirada. En el pasado, era habitual para el
diseñador seleccionar un valor arbitrario basándose en la mejor medición
disponible.
Por ejemplo, Donders(1864) [1] describió un método práctico que utilizó
para investigar la posición del centro de rotación (que el denominó
„centro de movimiento“) y concluyó que su distancia mediana desde el
polo de la córnea es de aproximadamente 13,5 mm. Suponiendo que el
valor medio de la distancia al vértice es de unos 12 mm, esto daría una
DCR de 25,5 mm. El Sr. von Rohr (1908) [2] al diseñar la serie original
de lentes Punktal partió del supuesto de un valor de 25 mm de la DCR
pero reconoció que en algunos grados de miopía moderada a elevada,
era probable que el centro de rotación se desplazara hacia atrás a mayor
longitud axial. Se debe tener en mente que las lentes de gafas de hace
100 años tenían un diámetro pequeño y que la distancia al vértice
aumentará y, por lo tanto, la DCR también, no solamente conforme la
potencia de la superficie cóncava de una lente menisco se vuelve más
curvada sino también la distensión de la superficie posterior aumentará
con el diámetro. Everitt [3] tomó en consideración estos puntos en el
diseño de las series Ultor de lentes con mejor forma comercializadas por
Stigmat Ltd. de Londres. Everitt optó por los valores siguientes:
DCR = 25 mm para las lentes con +
y DCR = 25 - F′ V / 6 para las lentes con -
39
en donde F′ V es la potencia del vértice posterior de la lente. Esta
regla ha reconocido el desplazamiento creciente hacia la parte posterior
del centro de rotación en ojos miopes en el eje. Por ejemplo, en el
diseño de lentes de -6.00 D, pudo haberse determinado que la DCR era
de 26mm, lo cual es un valor razonable en los diámetros pequeños de
lentes que se utilizaban en esa época.
Fry and Hill (1962)[4] encontraron que en un grupo de 28 de sus
sujetos, la posición mediana de centro de rotación del ojo era de
0,79 mm hacia la nariz a partir del eje visual y de 14,8 mm detrás
del polo corneal. Un valor mediano típico actualmente y que se usa
con frecuencia en países de habla inglesa de la DCR es de 27 mm
(compuesto de una distancia al vértice de 12 mm, con un centro de
rotación que se supone se encuentra a 15 mm detrás del polo corneal).
Se reconoce cada vez más la importancia de la posición del centro
de rotación del ojo en la práctica oftálmica actual. Es posible que la
próxima edición de la norma internacional ISO 13666, Óptica Oftálmica
– Lentes de gafas – Vocabulario incluirá las dos nuevas definiciones a
continuación:
- centro de rotación ocular mecánico
el punto en el ojo que menos se desplaza durante sus movimientos
FIG. 4
- centro de rotación ocular óptico
punto de base de la perpendicular trazada desde el centro de rotación
ocular mecánico hacia la línea de visión.
La primera de estas nuevas definiciones reconoce que el eje visual
(línea de visión) puede no pasar a través del punto en torno al cual
gira el globo ocular, el cual debe situarse cerca del centro de curvatura
escleral, mientras que la segunda describe un método mediante el cual
se puede ubicar la posición del centro de rotación, lo cual es útil para un
diseñador de lentes.
Actualmente, ya no es necesario realizar una estimación de la posición
del centro de rotación del ojo. Se puede medir precisamente con un
instrumento de ajuste sofisticado, el VisiOffice®+, ilustrado en la figura
4. VisiOffice®+ ha sido diseñado no solamente para proporcionar la
DCR sino todos los datos necesarios para el ajuste y el posicionamiento
preciso de las lentes de gafas y también para determinar el ojo
dominante para las nuevas lentes progresivas Varilux® 4D S-series. vue
Points de
40
Visioffice®+ (Essilor)
Para una medición precisa de la
posición del centro de rotación del
ojo y otros parámetros de ajuste
para lentes personalizadas
¿JUEGA EL CENTRO DE ROTACIÓN
DEL OJO UN PAPEL EN LA
SELECCIÓN DE LAS LENTES?
HANS BLESHØY
Director y optometrista, Bleshøy
Optometri, Dinamarca
__INTRODUCCIÓN
La posición del centro óptico y las zonas progresivas de las lentes son
objeto de debate desde hace decenios. El efecto de los movimientos de
la cabeza y los ojos ha sido estudiado en contextos de actividades diarias
como la visión lejana, el trabajo delante del ordenador y la lectura, en
asociación con las eficacias visuales estáticas y dinámicas.
La variabilidad entre los individuos puede ser significativa en algunos
parámetros como la distancia pupilar, la distancia lente-ojo, la forma
de la cabeza así como otros aspectos de comportamiento como la
movilidad, la posición, la inclinación de la cabeza, etc. Es habitual
observar a personas que inclinan ligeramente la cabeza a la derecha o
a la izquierda. Se considera muy frecuentemente que los músculos del
cuello y el tarso superior participan en
las variaciones de las posturas de
la cabeza y los problemas de estos
músculos casi siempre ocasionan la
necesidad de la corrección postural de
la cabeza y los ojos. Además, hay que
responder a las necesidades visuales
de cada persona.
FIG. 1
Ejemplo de inclinación de la
cabeza
En la práctica clínica,
los optometristas a menudo se encuentran con personas que no tienen
problemas de visión cuando llevan lentes de lectura estándar que no
han sido ajustadas o montadas. Incluso si no se han tomado en cuenta
las variaciones entre el ojo derecho y el ojo izquierdo, ni las diferentes
distancias de lectura o las necesidades visuales globales, estas personas
no se quejan de problemas de visón. En el caso opuesto, sabemos
que hay personas cuyas exigencias visuales son elevadas en diversos
contextos en donde incluso un
pequeño error de corrección puede
originar grandes problemas.
11mm
14mm
Se han venido realizando
investigaciones sobre la estructura
y el diseño de las lentes progresivas
desde hace varios decenios. Todos
los fabricantes de lentes dignos de
serlo dedican recursos ingentes a
FIG. 2
Tipo de lente 11mm, tipo de
lente 14mm
la investigación destinada a entender
mejor la función visual en diferentes
tipos de comportamientos. La comprensión, incluso de las molestias
visuales asociadas al envejecimiento, ha conducido a una verdadera
transformación del diseño de las lentes. Desde hace 10 años, la
necesidad de optimizar la función visual ha cambiado radicalmente y
actualmente nuestros trabajos llevan al sistema visual a sus límites.
Esto supone que nuestras decisiones se basan en la necesidad de
visión y también en la necesidad de eficacia asociada a nuestras vidas
profesionales muy ocupadas. Sabemos que la demanda en energía de
la función visual es muy elevada. Según nuestras estimaciones, ésta
representa entre el 25% y el 50% de la energía total disponible (Jensen
2008). Mediante la optimización de la función visual podríamos limitar
el gasto energético «inútil» y la energía estaría entonces disponible para
otras acciones más útiles.
__OBJETIVO DEL ESTUDIO
La anatomía y la fisiología varían mucho de una persona a otra.
La posición de la cabeza desempeña un papel muy importante y el
centro de rotación del ojo (CRO) también nos interesa. Todos los
optometristas han aprendido la ley de Listing en su formación, esta ley
describe la posición del ojo en el transcurso de un movimiento sacádico.
Un gran número de estudios le han sucedido y Crawford & Vilis (1991)
han mostrado que, durante los movimientos lentos, la posición del
ojo se aparta de la zona de Listing incluso si dichas variaciones son
relativamente pequeñas. Durante los movimientos oculares rápidos,
éstos pueden ser compensados por un movimiento de la cabeza. Existe
pues una comunicación continua entre los grupos musculares ojo-cuellohombro y la simulación visual que depende del nivel de consciencia y
de la concentración de la persona así como del nivel de requerimiento
visual. El control de estos elementos está altamente asociado al estado
físico y mental y va, a su vez, hacer uso de la energía disponible en
ese momento.
La literatura presenta muchas variaciones de índole individual en
lo que respecta al comportamiento ocular en materia de posición
y parece imposible tomar en consideración todas estas variaciones
permanentemente. No obstante, esto no debe impedirnos ser
conscientes de los posibles problemas y buscar, caso por caso, su
solución o por lo menos atenuar las molestias y la falta de eficacia
en la vida diaria.
En el transcurso de estos últimos años, Essilor ha brindado un gran
interés al centro de rotación del ojo. Estos trabajos han permitido
comprenderlo mejor, así como su posición y el efecto de la utilización
de lentes unifocales o multifocales. Basándose en estas investigaciones,
Essilor ha puesto a punto una técnica de producción que podría
compensar las diferencias individuales observadas del centro de rotación
del ojo.
41
Definición del centro de rotación del ojo:
Centro de rotación del ojo
Cuando el glóbo ocular gira en su órbita, hay un punto del ojo que se mantiene
aproximadamente inmóvil con respecto a la órbita, se trata del centro de rotación del ojo.
En la realidad, la posición de este centro de rotación varía aunque ligeramente. Se ha
considerado que el centro de rotación del ojo se sitúa en la línea de mira, a 13,5 mm
por detrás del vértice de la córnea cuando el ojo fija un punto delante de él, es decir,
cuando la línea de mira es perpendicular a la vez a la línea de base y al plano frontal.
Millodot: Dictionary of Optometry and Visual Science, 7th edition. © 2009 Butterworth-Heinemann
En este estudio hemos determinado la distancia lente-ojo normal a
12 mm, es decir, una distancia total de 13,5 mm + 12 mm = 25,5 mm
entre el centro de rotación del ojo hasta la cara posterior de la lente.
Se utilizará este valor estándar en el análisis de los datos clínicos que
figuran a continuación.
e. El montaje de las nuevas lentes en la montura existente comenzaba
en la semana 30
4. Medidas de EyecodeTM y pedido de las lentes con EyecodeTM. El
mismo investigador tomó todas las medidas (JJ Essilor)
5. Prueba de diseño de EyecodeTM durante 2 semanas
aproximadamente
6. Rellenar el cuestionario 1 (Cuad. 3)
7. Intercambio de lentes con EyecodeTM con las lentes originales sin
EyecodeTM
8. Rellenar el cuestionario 2 (Cuad. 4)
9. Obligación de seleccionar las lentes preferidas entre los dos tipos
de lentes con o sin EyecodeTM. Las lentes seleccionadas se montaron y
se pusieron a disposición de los participantes;
10. Conclusión e informe.
__MÉTODO
__RESULTADOS
Hipótesis:
EyecodeTM mejora la función y el confort visual del portador de gafas.
Método:
1. Se seleccionaron a 12 pacientes de entre los portadores actuales
de lentes Essilor en las categorías siguientes:
a. Varilux Comfort New Ed 4 pacientes
Lente de tipo A
b. Physio 2.0 F360
4 pacientes
Lente de tipo B
c. Physio 2.0
4 pacientes
Lente de tipo C
Se incorporaron pacientes en las tres categorías siguientes:
a. Varilux Comfort New Ed 3 pacientes
b. Physio 2,0 F360
4 pacientes
c. Physio 2,0
4 pacientes
No fue posible incorporar a los 4 pacientes del grupo (a) en el plazo
determinado.
Todos los participantes aceptaros los criterios de inclusión.
Los datos brutos de medida del CRO figuran en los cuadros 1 y 2. Se
2. Se llamaron a los pacientes a partir de una lista proveniente de
una base de datos (Optik-IT – base de datos de la clínica). Los pacientes
debían ser portadores de uno de los tipos de lentes mencionadas
anteriormente y fueron contactados siguiendo el orden numérico de
aparición en la base de datos Optic-IT. Si un paciente no deseaba
participar en el estudio, se llamaba al paciente siguiente. Todos los
pacientes fueron reclutados por el mismo investigador (HB).
3. Criterios de inclusión:
a. Los pacientes debían haber recibido las nuevas lentes de una de
estas tres categorías en los últimos 6 meses
b. Los pacientes aceptaban participar como voluntarios
c. Debían poder acudir a las visitas a la clínica
d. Comenzaban el estudio en el transcurso de la semana 26 cuando
las medidas del centro de rotación del ojo se efectuaron en las lentes
con EyecodeTM
CUADRO. 1
Datos clínicos del centro de rotación del ojo
CRO (mm)
Datos brutos del CRO
Ojo derecho
Linkes Auge
Media normal
(25,5 mm)
Media del grupo
(23,4 mm)
Cliente
CUADRO. 2 Datos de los pacientes relativos al centro de rotación del ojo.
42
Mejor
Peor
Ninguna
diferencia
CUADRO. 3
Evaluación del cambio de lentes sin Eyecode™ hacia lentes con un diseño EyecodeTM (Cuestionario 1).
Fácil
Difícil
Sin cambios
CUADRO. 4
Evaluación de la permuta entre las lentes con diseño EyecodeTM y las lentes sin EyecodeTM (Cuestionario 2).
presentan los datos individuales para el ojo derecho y luego para el ojo
izquierdo. La mayoría de los pacientes eran hipermétropes lo cual es
bastante normal en un grupo de présbitas. El grupo se componía de
7 hipermétropes, 2 emétropes y 2 miopes.
La concordancia entre el ojo derecho y el ojo izquierdo con respecto
al centro de rotación del ojo era más bien buena en la mayoría de los
pacientes y sólo los pacientes n° 6, 7 y 10 presentaban una diferencia
entre los dos ojos que podía llegar hasta 0,9 mm. Se utilizó la media
entre el ojo derecho y el ojo izquierdo para el análisis.
Cuando pasaron de las lentes sin medida Eyecode™ a las lentes
fabricadas a partir de los datos Eyecode™, todos los participantes
respondieron al cuestionario 1. Es notable observar que en todos los
pacientes, el haber pasado a las nuevas lentes tuvo un efecto positivo
o ningún efecto notable con respecto a las lentes originales. Ninguno
de ellos refirió algún efecto negativo.
En un estudio clínico puede haber un riesgo relativamente elevado
de que los participantes crean sistemáticamente que una novedad
implica una mejora. Para contrarrestar este efecto, de la mejor manera
posible (cuando el estudio no se realiza en doble ciego), se solicita a
los pacientes que esperen entre 10 y 14 d as, antes de contestar al
cuestionario. Este plazo permite reducir el efecto favorable inmediato
asociado a una novedad y permite orientar la evaluación sobre la función
óptica. Además, se practicó una prueba por permuta en la que los
participantes retomaban sus lentes anteriores. Los resultados de esta
segunda fase se presentan en las respuestas al segundo cuestionario y
están ilustrados en el cuadro 4.
__CONCLUSIÓN
Las respuestas obtenidas después de cambiar las lentes con
EyecodeTM por lentes sin EyecodeTM son casi unánimes en todos los
aspectos. Ningún participante en la prueba refirió alguna ventaja cuando
43
retomó las lentes originales. Todos decidieron utilizar las lentes con
EyecodeTM cuando se les preguntó qué lentes preferían. Además, se les
propuso conservar las lentes de origen y hacerlas montar en una montura
similar al coste de la montura pero todos rechazaron la propuesta.
Reacción positiva en el cuestionario 1
Cabe notar que dos participantes tuvieron dificultades a retomar las
lentes originales mientras que 8 otros no tuvieron problemas. Esto puede
parecer un poco engañoso si se analiza cada pregunta separadamente.
La globalidad de las respuestas da la impresión de que las lentes
originales eran menos eficaces o de calidad igual (sin efecto) con
respecto a las lentes con EyecodeTM.
Se podría esperar que los participantes que presentan la desviación más
grande con respecto al valor normal del centro de rotación del ojo fueran
aquellos que expresaran el mayor confort. No obstante, esta ventaja no
era exclusiva de este grupo en particular. El cuadro 5 presenta el nivel
de respuestas positivas a todas las preguntas del cuestionario 1. Se
puede observar una correlación entre el nivel de desviación con respecto
al centro de rotación normal (25,5 mm) y el nivel de respuestas positivas
cuando los participantes llevan lentes de tecnología EyecodeTM.
Desviación del CRO con respecto al valor normativo (mm)
CUADRO. 5 Mejora en función de la desviación con respecto al valor normal
del centro de rotación del ojo.
Desviación del CRO con respecto al valor normativo (mm)
Después de haber permutado las lentes con tecnología EyecodeTM por
lentes sin EyecodeTM, ningún participante expresó alguna respuesta
positiva. Según el cuadro 6, todas las personas tenían una función visual
menos eficaz tras haber retomado las lentes originales. No obstante, no
se puede concluir la existencia de una correlación entre los participantes
con la mayor desviación y la tasa de respuesta más elevada.
Después de haber retomado sus lentes originales, ningún participante
mencionó mejora alguna en ninguna categoría (cuadro 6). La categoría
en la que la diferencia era menor entre ambas lentes era el pasar de
la luz a la oscuridad. La mayoría de las personas no sintieron ninguna
diferencia.
Cuando se analiza el conjunto de las preguntas del cuadro 3 y
que se ponderan de la misma manera, se puede observar cómo cada
participante evalúa las ventajas durante el cambio a favor de lentes con
el diseño EyecodeTM (cuadro 7). Sólo 3 personas evalúan la mejora a
menos del 50%.
CUADRO. 6 Respuestas negativas tras permuta por lentes sin EyecodeTM.
Se puede proceder al mismo análisis del cuestionario 2 cuando los
pacientes retoman las lentes de origen después de haber llevado las
lentes EyecodeTM. Este análisis compila todos los datos del cuadro 4 y se
presentan los resultados en el cuadro 8. Como en el caso anterior, sólo 3
personas consideraron que la falta de confort es inferior al 50 % cuando
retoman las lentes originales. Se puede concluir que la gran mayoría de
los participantes evalúan el diseño EyecodeTM como el más ventajoso.
(Cuadro 6).
La decisión final entre lentes con o sin diseño EyecodeTM se realizó
de diferentes maneras. Todos los participantes que contestaron a
esta pregunta declararon que era fácil adoptar las nuevas lentes. No
obstante, es interesante notar que una gran mayoría (8 de 10) también
mencionó que era fácil retomar las lentes originales. Cuando se preguntó
a los participantes cuáles lentes deseaban seguir llevando después del
estudio, todos optaron por las lentes diseñadas a partir del EyecodeTM.
(Cuadros 9 y 10).
Va Var Comfort
Ph Physio-2
F-3 F-360
CUADRO. 7 Mejora en percentil de cada persona cuando cambió a lentes con EyecodeTM.
Las personas ya acostumbradas a lentes más elaboradas (F-360) son
las que apreciaron más las ventajas de EyecodeTM. Los portadores de
lentes menos sofisticadas como Varilux Comfort y, en cierta medida,
Physio 2, también apreciaron el diseño EyecodeTM pero en un grado
ligeramente inferior. Además, las desviaciones superiores a 1 mm con
respecto al valor normal de 25,5 mm de centro de rotación del ojo
parecen indicar que el diseño EyecodeTM será más apreciado debido a la
mejora de la visión y del confort.
Va Var Comfort
Ph Physio-2
F-3 F-360
CRO (mm)
CUADRO. 8 Deterioro en percentil de cada personal cuando volvió a ponerse
la lentes sin EyecodeTM.
44
¿Cuáles son las lentes que usted desea llevar
de ahora en adelante?
sin Eyecode
CUADROS. 9 & 10
Eyecode
Basándose en su experiencia con estos dos diseños de lentes,
según usted ¿Cuáles son las que aportan la mejor función visual?
sin Eyecode
Eyecode
Decisión final de los participantes entre las lentes con o sin Eyecode™.
Este estudio piloto sólo aporta una indicación de los efectos del
diseño EyecodeTM. El número reducido de participantes limita el análisis
estadístico. Sin embargo, el estudio suministra una indicación sobre el
efecto de la utilización de diseños individualizados para las personas
que presentan una desviación superior a 1mm con respecto al valor
estándar del centro de rotación del ojo. Esto es aún más importante para
las personas cuya demanda visual es elevada y que ya han adoptado una
decisión reflexionada a favor de lentes de diseño personalizado como las
lentes F-360.
Este estudio se centra exclusivamente en una evaluación clínica
realizada a partir de participantes seleccionados de manera aleatoria. No
tiene como fin explicar de qué manera un diseño de lente tan sofisticada
como el EyecodeTM está destinado a compensar las variaciones
individuales del centro de rotación del ojo. Este estudio y sus resultados
deben ser evaluados a la luz de las condiciones clínicas prácticas que
experimentan los optometristas diariamente.
La exigencia de una función visual óptima es más fuerte que nunca.
En nuestro trabajo, somos evaluados en función de nuestra eficacia
y de nuestra productividad y la visión es el sentido que nos aporta
diariamente la mayor cantidad de información. Aunque existe un
riesgo de sacar conclusiones demasiado detalladas, este estudio da la
impresión de que diseños aún más personalizados como el EyecodeTM
van, tal vez, a permitirnos responder mejor a las necesidades visuales.
Se recomienda pues que se difundan las informaciones relativas a
estos nuevos diseños personalizados por lo menos a aquellos que
constituyen el grupo objetivo (+/- 1,0 mm de desviación con respecto
al centro de rotación normal). Sería necesario, por lo menos, informar a
los futuros portadores de gafas para que puedan adoptar una decisión
fundamentada. vue
Points de
Declaración de independencia
El autor de este informe se interesa en la aplicación de las teoría en la práctica clínica con
el fin de aportar la mejor corrección visual a aquellos que lo necesitan. Con esta idea, Essilor
Danemark solicitó al autor que llevara a cabo una evaluación clínica sobre la apreciación de los
usuarios finales de las lentes destinadas a compensar las desviaciones del centro de rotación
del ojo.
El autor no tiene ningún interés financiero en este producto y el estudio fue realizado
sin ninguna petición particular por parte de Essilor. Las conclusiones e interpretación son
exclusivamente del autor.
REFERENCIAS
Jensen 2008; Hjernen - før, nu og i fremtiden. Hjernens
udvikling hos mennesket (S 25). Hjerneforum 2008
Crawford & Vilis 1991; J Neurophysiology (65);
407-422
Millodot 2009; Dictionary of Optometry and Visual
Science, 7th edition. © 2009 Butterworth-Heinemann
45
ESTU DIO DE LA DINÁMICA
D E LAS VERGENCI AS
BÉRANGÈRE GRANGER
Optometrista, 0.D.
I&D Optics-Vision Science
Department
Essilor, París, France
TARA L. ALVAREZ
Profesora Asociada
Departamento de Ingeniería
Biomédica
Technology, Nueva Jersey EEUU
Los movimientos oculares y en especial las vergencias son muy
importantes para la exploración visual del espacio en profundidad,
tanto en el plano cinético, para la precisión de la fijación en la fóvea,
como también en el plano estático para la estabilidad de la fijación
limitada a la zona macular.
Durante mucho tiempo los investigadores consideraron que la
dinámica de vergencia funcionaba utilizando un sistema en circuito
cerrado (mando de retroacción). El sistema oculomotor de vergencia
comparaba la posición del ojo con la del estímulo objetivo y desplazaba
los ojos hasta que éstos se alineaban con el objetivo. La señal de entrada
de este sistema es la disparidad de vergencia requerida para fijar un
objetivo que activa el generador de la vergencia, gracias a un tratamiento
sensorial. La vergencia efectiva de los ojos se sustrae de la vergencia
requerida hasta que ya no haya ninguna diferencia entre ambas.
El modelo de vergencia o Dual Mode Theory que propuso John
Semmlow en 1984 (fig.1) considera ahora un control doble del mando
motor.
Este modelo tiene una fase inicial de vergencia rápida o «Transient
component» que provoca el impulso que permite desplazar cada ojo
rápidamente a pesar de la viscosidad del glóbulo ocular. Esta primera
fase se realiza en circuito abierto también llamado control preprogramado, es decir, que no depende únicamente de las informaciones
visuales.
FIG. 1
46
Modelo Dual-Mode Theory (Semmlow y Hung-1986).
JOHN SEMMLOW
Doctor (Ph.D.) y Profesor
Universidad Rutgers y Robert
Wood Johnson Medical School
Technology, Nueva Jersey EEUU
A ésta le sigue una fase más lenta o «Sustained component» que
lleva los 2 ojos a su posición óptima final. Esta segunda fase, guiada
visualmente, funciona en circuito cerrado.
La combinación de la rapidez y de la precisión permite darnos cuenta
a la vez de la dificultad de la tarea motora así como de la complejidad
de los sistemas de control neuronales.
Este modelo también ha sido confirmado por datos neurofisiológicos
que muestran la existencia de células fásicas (Transient Component) y
tónicas (Sustained Component) en las áreas cerebrales responsables de
los movimientos de vergencia [3, 4]. (Fig 1)
Este enfoque es muy interesante porque traduce la capacidad del
sistema visual a pre-programar parcialmente la vergencia ocular.
Nosotros pensamos que esta propiedad podría participar en la
compensación de las disparidades ópticas inducidas por un nuevo
entorno visual, particularmente durante la adaptación a nuevas lentes
correctoras.
Esta hipótesis nos ha conducido a trabajar, desde 2003, en
colaboración con los equipos de John Semmlow y Tara Alvarez del
New Jersey Institute of Technology (Newark, NJ) con el objetivo de
estudiar las características dinámicas de los movimientos de vergencia,
especialmente durante la modificación de la tarea visual.
__ANÁLISIS DE LA RESPUESTA DE VERGENCIA
Naturaleza del movimiento
FIG. 2
En el conjunto de nuestras experimentaciones, hemos incorporado
únicamente las simulaciones en el plano sagital mediano para observar
los movimientos de vergencia pura o simétrica en contraste con los
movimientos de vergencia asimétrica en la que la mirada se desplaza
entre dianas posicionadas de manera diferente tanto en términos de
dirección como de distancia, dichos desplazamientos requieren la
asociación de movimientos de vergencia y movimientos sacádicos
del ojo.
Montaje y
condiciones
experimentales
Montaje
Condiciones experimentales
Para observar los movimientos de vergencia pura, es necesario poner en
juego estimulaciones únicamente en el plano sagital mediano. Para ello,
utilizamos un montaje haploscópico equipado de dos pantallas vídeo que
proyectan las imágenes de ambos ojos (Fig.2).
Rastreador de Movimientos
oculares
Ordenador
Objectivo
inicial a 8
grados
Con un captador de tipo Skalar (Skalar Iris/ model) con una resolución
de 0.1° se registran los movimientos oculares. La frecuencia de
adquisición de los datos es de 200 Hz. Este sistema sólo podía registrar
los movimientos horizontales o verticales y fue posteriormente mejorado
integrándole un sistema vídeo ISCAN. Este nuevo dispositivo garantiza
la captura de la pupila y del reflejo corneal a 240 Hz y permite medir
simultáneamente los movimientos oculares horizontales y verticales, así
como el diámetro pupilar.
Los movimientos de los ojos son registrados y salvaguardados
separadamente. La cabeza se apoya en una mentonera para reducir
la influencia del sistema vestibular. La diana es un LED verde para
estimular la vergencia acomodativa y la vergencia de disparidad. Esta
está presente en diferentes posiciones (8°, 12°, 16° et 20°) a partir de
las cuales se registran los movimientos de vergencia cada 4°. (Fig 2)
Objectivo
inicial a 12
grados
Objectivo
inicial a 16
grados
Objectivo
inicial a 20
grados
El conjunto de estas mediciones se realizó en una muestra testigo de 8
sujetos de edades comprendidas entre los 18 y 35 años.
Identificación y cuantificación de los componentes del movimiento de
vergencia
Validación IAC
IAC
Posición de vergencia (Deg)
Posición de vergencia (Deg)
Respuestas de simulación
Tiempo (seg)
FIG. 3
Fuentes ICA
Simulaciones del
Modelo «Dual Mode»
Tiempo (seg)
Ilustración de la validación del Análisis de Componentes Independientes (IAC,
Independent Component Analysis) de las respuestas de vergencia.
47
El análisis de componentes independientes (IAC) es un método de
análisis de datos que se utiliza en estadística, redes neuronales
y tratamiento de la señal. Históricamente, este método se utiliza
frecuentemente como método de separación de las fuentes que se
producen de manera simultánea pero que son independientes. La
ilustración clásica es el problema del cóctel (cocktail party problem).
Durante dicha fiesta, se disponen P micrófonos en una sala en donde N
personas conversan por grupos. Cada micrófono graba la superposición
de los discursos de las personas alrededor y el problema consiste en
encontrar la voz de cada persona „deshaciéndose“ de las otras voces
reconocidas como parásitas. Para ello, debe haber tantos micrófonos
como fuentes independientes.
El IAC sirve para resolver este problema considerando simplemente
que las personas que hablan en un momento dado tienen discursos
«independientes» [6].
En el marco de nuestro estudio, este método nos ha permitido aislar y
luego cuantificar los componentes motores de la respuesta de vergencia
«Transient» y «Sustained» (Fig. 3) en las que se basa el diseño del
modelo de vergencia Dual mode theory [2].
La respuesta de vergencia representada en la figura 3 (a la izquierda)
se desglosa en componentes principales (a la derecha). Las fuentes
provenientes del modelo están indicadas en azul mientras que las
fuentes provenientes del IAC están indicadas en rojo. La superposición
de las curvas roja y azul certifican la validez del análisis en componentes
independientes para estudiar la respuesta de vergencia en su
componente «Transient» (TC) y en su componente «Sustained» (SC).
Para cuantificar la eficacia dinámica de la vergencia, nos basamos
en un parámetro cuantitativo calculado a partir del registro de los
movimientos oculares. Este criterio de eficacia o «Peak Velocity» se
calcula a partir de la velocidad máxima en función de la amplitud del
movimiento en cada uno de los componentes.
__CARACTERÍSTICAS OBSERVADAS
Diferencias asociadas a la naturaleza del movimiento
La observación de los movimientos de vergencia pura revela diferencias
según el tipo de movimiento. Efectivamente, la dinámica de vergencia
es diferente en convergencia y en divergencia (Fig. 4). Además, la
dinámica de convergencia aparece independiente de la posición inicial
del estímulo mientras que los movimientos de divergencia dependen
de esta posición, a saber, cuanto más cercano se encuentre el objetivo,
más rápida será la respuesta. Estos resultados son importantes porque
nos autorizan a pensar que la divergencia no sería una simple relajación
de la convergencia. Por cierto, resultados de estudios neurológicos han
demostrado que el sistema de control es distinto, gracias a la puesta en
evidencia de células nerviosas distintas [1].
Diferencias interindividuales
El análisis de las características dinámicas de los movimientos de
vergencia también hace aparecer diferencias interindividuales. En una
disparidad dada, como lo ilustra la figura 5, la velocidad y la intensidad
del movimiento varían de un sujeto a otro. La intensidad del componente
Transient (en azul) presenta, en particular, grandes variaciones entre los
individuos. (Fig. 5)
El estudio de los componentes dinámicos de la respuesta de vergencia
nos indica que existen diferentes perfiles dinámicos ante una tarea
dada. ¿Qué pasa cuando se modifica la tarea visual o cuando se repite?
¿Cuál es la capacidad del sistema oculomotor a adaptarse a un nuevo
entorno visual?
Posición (grado)
Posición (grado)
Velocidad (grado/seg)
Movimientos oculares típicos de convergencia a 4 grados
Suj. 01
Tiempo (s)
Respuestas visión lejana
Respuestas visión cercana
Suj. 02
Tiempo (s)
Suj. 01
Tiempo (s)
FIG. 4
48
Ejemplo de registro de respuestas dinámicas en
convergencia y en divergencia (4°).
Posición (grado)
Posición (grado)
Movimientos oculares de divergencia típicos a 4 grados
Respuestas visión lejana
Respuestas visión cercana
Suj. 02
Tiempo (s)
Análisis de Convergencia IAC de las Respuestas a cada 4 grados del grupo control (edades entre 18-35)
Respuesta media
Sustained Component
Posición
Posición
Sustained Component
Transient Component
Respuesta media
Transient Component
Suj DXF
Suj adr
Tiempo (s)
Tiempo (s)
Respuesta media
Sustained Component
Sustained Component
Posición
Posición
Respuesta media
Transient Component
Transient Component
Suj tia
Suj cac
Tiempo (s)
FIG. 5
Tiempo (s)
Ilustración de las diferencias interindividuales de la eficacia dinámica en 4 sujetos.
Sujeto 001
Respuestas de modificación a 4 grados
Posición (Grado)
Posición (Grado)
Respuestas de referencia a 4 grados
Tiempo (seg)
Sujeto 002
Posición (Grado)
Posición (Grado)
Tiempo (seg)
Sujeto 003
Tiempo (seg)
Posición (Grado)
Posición (Grado)
Sujeto 002
Tiempo (seg)
Tiempo (seg)
FIG. 6
Sujeto 001
Sujeto 003
Tiempo (seg)
Ilustración de la adaptación del componente Transient (rojo) en 3 sujetos.
49
Magnitud Pico del «Transient Component» de Modificación (Grados)
Correlación del «Transient Component» de referencia versus el
«Transient Component» de Modificación
__RESULTADOS
Los resultados muestran que la dinámica cambia en la nueva fase,
especialmente en el componente Transient. Esta modificación parece
ser propia de cada individuo como lo muestran los ejemplos de la
figura 6.
Además, la modificación del componente Transient parece estar
asociada a su intensidad de referencia (pico del componente Transient).
Efectivamente, el análisis de correlación pone en evidencia la relación
entre la eficacia inicial o «Baseline» de este componente
y las modificaciones observadas (Fig. 7).
La curva corresponde a la ecuación
Magnitud Pico del «Transient Component» de referencia (Grado)
FIG. 7
Representación gráfica de la modificación del componente Transient
en función de su valor de referencia (Baseline).
Se observa que cuanto más elevado es el valor de referencia o
«Baseline», mayor parece ser la adaptación. En cambio, cuando este
componente es muy bajo o incluso de cero al inicio, la adaptación es
casi inexistente.
__CONCLUSIÓN-PERSPECTIVAS
__MODIFICACIONES ADAPTATIVAS
Introducción de una nueva fase en el protocolo experimental inicial
Para determinar el impacto de una modificación adaptativa en las
características dinámicas de vergencia, hemos introducido una nueva
fase en el protocolo experimental inicial para estudiar la capacidad
de un sujeto a adaptar su eficacia dinámica durante una tarea de
aprendizaje oculomotora.
Al final de la etapa de referencia, fase inicial durante la que
se registran pasos de 4° únicamente, el sujeto inicia la fase de
modificación. Durante esta fase, el sujeto debe apuntar a objetivos de
doble paso (2 pasos de 4° cada uno a 200 m/seg de intervalo formando
un estímulo de 8° en total) en alternancia con un estímulo simple de 4°
presentado de manera aleatoria una de cada cinco veces. La experiencia
tiene como objetivo determinar si la introducción de estos nuevos
objetivos (doble paso) influyen en la eficacia dinámica inicialmente
emprendida en pasos simples de 4°.
El estudio del comportamiento dinámico de vergencia ha permitido
caracterizar el modelo Dual propuesto por John Semmlow y poner
en evidencia las propiedades dinámicas propias a la naturaleza del
movimiento (convergencia/divergencia). También pudimos constatar que
estas propiedades pueden variar en función de la proximidad.
Aparecieron diferencias entre los sujetos, en especial en el
componente Transient cuyo índice de eficacia (Peak Velocity) parece
estar asociado a la capacidad del sistema a adaptarse a modificaciones
inducidas en la tarea propuesta. Esta capacidad de adaptación
permitiría a los sujetos pre-programar el componente Transient.
Pensamos que este componente podría predecir la capacidad de
un individuo a adaptarse a un nuevo entorno visual como el generado
por el hecho de llevar nuevas lentes correctoras. Hemos continuado la
colaboración para estudiar el vínculo entre la eficacia dinámica medida
en los sujetos présbitas y la adaptación a las lentes progresivas. vue
REFERENCIAS
1. J Mays, L.E. (1984)
Neural Control of Vergence Eye Movements:
Convergence and divergence neurons in midbrain.
Journal of Neurophysiology, 51(4): 1091-1108.
4. Gamlin, P.D. (2002)
Neural mechanisms for the control of vergence eye movements.
NY Acad Sci, 956:264-272.
2. Semmlow, J.L., Ciuffreda, K.J., Hung G.K. (1986)
A dual-mode dynamic model of the vergence eye movement system.
IEEE Trans Biomed Eng. 33: 1021-1028.
5. Semmlow, J.L., Alvarez, T.L., Pedrono, C. (2005)
Divergence eye movement are dependent on initial stimulus position.
Vision Research 45:1847-1855.
3. Mays, L.E., Gamlin, P.D (1995)
Neuronal circuitry controlling the near response.
Curr Opin Neurobio, 5(6): 763-768.
50
6. Dry dissection of disparity divergence eye movements using
independent component analysis. Semmlow JL, Alvarez TL, Pedrono C.
Comput Biol Med. 2007 Jul;37(7):910-918.
Points de
LA PERSONALIZACIÓN: UN VECTOR
DE EFICACIA DE LAS LENTES
CÉCILE PÉTIGNAUD
Responsable de Polo,
Essilor International, I&D
Óptica, París, Francia
__RESUMEN
La personalización de las lentes oftálmicas es una realidad que
existe en el mercado desde hace más de diez años. Hasta ahora, dicha
personalización gira en torno al posicionamiento de las lentes delante de
los ojos, la anatomía y la óptica del ojo, la fisiología y el comportamiento
del portador. En el futuro, las medidas con arreglo a nuevos parámetros
inscritos cada vez más profundamente en los procesos de percepción
nos permitirán proponer a los portadores diseños cada vez más
innovadores y aportar nuevos beneficios visuales.
La visión es el sentido más complejo y más eficaz de todos los sentidos
humanos. El sistema visual se compone del conjunto de los órganos y de
los procesos que conducen a la interpretación de las imágenes, desde la
recepción de la luz hasta el tratamiento cortical realizado a partir de las
señales recibidas.
Tanto la parte óptica, desde la córnea hasta los fotorreceptores,
como la parte cortical, desde la imagen retiniana hasta la percepción
consciente, son propias de cada individuo; por ejemplo, a una misma
ametropía pueden corresponder diferentes anatomías del ojo, dos
personas pueden tener percepciones diferentes de una misma imagen
en la retina. Cada portador de lentes oftálmicas, además de las
características individuales de su sistema visual tiene una utilización
específica de sus gafas.
Los profesionales conocen bien estas diferencias individuales.
La anamnesis de su paciente les permite comprender sus necesidades
y su modo de vida que pueden tener fuertes impactos en la apreciación
de sus futuras gafas. Este conocimiento permite a los profesionales
de la visión orientar a sus pacientes hacia la solución más adecuada.
Para ayudar a los ópticos y optometristas a adaptar las lentes a
las necesidades de sus pacientes y mejorar la eficacia percibida,
los fabricantes proponen, desde hace más de diez años, lentes
personalizadas.
Esta personalización ha sido posible gracias a diferentes tecnologías
plasmadas en instrumentos de medidas cada vez más elaborados, al
diseño de lentes individualizadas y al procedimiento Digital Surfacing
que permite fabricar precisamente cada lente una por una. Los software
han ido evolucionando para calcular las superficies complejas en las
caras interior y exterior de las lentes a partir de parámetros cada vez
más numerosos medidos en el portador. La Digital Surfacing por unidad
permite obtener precisamente la lente deseada.
Algunos parámetros caracterizan el posicionamiento de las lentes ante
los ojos, otros se interesan por la anatomía y la óptica del ojo, una
tercera categoría describe la fisiología y el comportamiento del portador
de las lentes.
El óptico conoce desde hace mucho tiempo la importancia de las
condiciones de porte de las lentes, por esta razón, este modo de
personalización es, históricamente, el primero en haber sido aplicado
a finales de los años 90.
Se calculan las eficacias ópticas de la lente según el referencial
asociado al ojo del portador, centrado en el Centro de Rotación del
Ojo (o CRO), único punto inmóvil cuando el ojo gira en su órbita. Para
modelizar esta característica, la lente debe posicionarse precisamente
según este referencial, en distancia y en inclinaciones.
Las inclinaciones son descritas habitualmente por dos ángulos: el
ángulo pantoscópico (entre el plano de la lente y la vertical del lugar,
cuando el portador está en una posición primaria de mirada), y el ángulo
entre el plano de cada lente y el plano de la montura.
El primer método de determinación de las distancias que apareció en
el mercado consiste en medir en una imagen la distancia al vértice
(que separa la lente del vértice corneal) y luego calcular con un modelo
anatómico del ojo, una posición aproximada del CRO.
El método de medida directa, puesta en práctica por Essilor desde
2009, se basa en la medida de varios ejes visuales cuya intersección
define al CRO. Cada eje visual es medido gracias a una imagen en donde
se puede posicionar precisamente el punto deseado y el reflejo corneal.
(Fig.1)
Punto de fijación 1
Eje
de
fija
ció
n
Eje de
1
fijació
n3
Eje de fijación
jación 2
Eje de fi
41
ión
ijac
de f
Eje
Existen diferentes tipos de personalización actualmente en el mercado.
FIG. 1
El CRO es la intersección de los ejes de fijación.
51
FIG. 2
Efecto de la toma en consideración del CRO en las eficacias ópticas:
En la izquierda: lente con CRO personalizada - En la derecha: lente estándar.
Estas condiciones del porte de la lente tienen un impacto directo
en la eficacia de:
- los puntos de control; la potencia en el portador es distinta de
la medida con el frontofocómetro, lo cual explica el doble etiquetado
de las lentes;
- del diseño completo ya que la potencia y el astigmatismo en cada
dirección de la mirada son modificados por las condiciones de porte.
Además, cuando se conoce el CRO, las direcciones de la mirada
corresponden precisamente a las realmente utilizadas por el portador.
Este efecto está presente en todos los tipos de lentes, unifocales
como progresivas. (Fig. 2)
Desde los años 2000, la utilización de los aberrómetros ha permitido
considerar las aberraciones de alto orden (HOA según sus siglas en
inglés) del ojo como un parámetro de personalización.
El papel que éstas tienen en la eficacia visual es todavía objeto de
investigación en torno, por ejemplo, a su reparto, forma y estabilidad.
La medida se lleva a cabo gracias a la selección de una multitud de
haces luminosos, cada uno de ellos desviados por una parte específica
del ojo. La medida de la desviación del haz en cada dirección permite
recalcular la integralidad del frente de onda característica del ojo. Este
último puede ser modificado por las condiciones de visualización del ojo
(proximidad, dirección de la mirada, luminosidad ambiente, etc.).
Las aberraciones aportan información suplementaria para la
modelización del ojo y que podrá ser utilizada para modificar el cálculo
de las características ópticas de las lentes. Estas son medidas en
Parámetros de montaje
FIG. 3
52
Medida del ojo director
Los parámetros de personalización utilizados en el diseño del Varilux S4D ®.
visión lejana y utilizadas por ciertos fabricantes en complemento de la
prescripción subjetiva.
Otros diseñadores utilizan la medida aberrométrica en visión cercana
en sus lentes progresivas. No obstante, no es posible en las lentes
oftálmicas compensar las HOA oculares de manera exacta en todas las
direcciones de la mirada.
Para incorporar la utilización de las lentes desde el diseño mismo,
recientemente ha aparecido una vía de personalización que abarca
parámetros posturales y de comportamiento del portador.
La acción natural del portador de bajar la cabeza cuando realiza una
lectura se mide mediante el diferencial entre la postura en la visión
lejana y la cercana gracias a una identificación en tiempo real de la
posición de la cabeza. La distancia de lectura de confort puede medirse
gracias a una tableta que sujeta el portador. El aparato determina la
distancia que separa los ojos de la tableta.
Estos dos parámetros ayudan a ubicar la zonas de visión cercana,
tanto en posición de cabeza baja como en posición lateral (longitud
de aumento e inset).
La estrategia visiomotora caracteriza la propensión del portador a
efectuar movimientos amplios de los ojos o de la cabeza. El cálculo
del coeficiente cabeza-ojo caracteriza los movimientos que efectúa
el portador cuando aparece un estímulo visual producido por fuentes
luminosas ubicadas en ambos lados de la posición recta y de frente.
Un coeficiente cabeza-ojo cercano a 0 caracteriza a una persona
Datos individuales adicionales
Condiciones de porte
visionauta („movedor de ojos“); un coeficiente cercano a 1 caracteriza
a un cefalonauta „movedor de cabeza“). Se utiliza este coeficiente en
toda una serie de lentes en el mercado. Para una persona visionauta se
calculará un diseño con campos más amplios y donde se dará prioridad
al efecto de aumento, mientras que en el caso de un cefalonauta se
minimizarán los efectos de balanceo porque su cabeza es muy móvil.
El ojo director se ha incorporado muy recientemente en la lista de
criterios de personalización: su medición se aproxima de la medida
clásica optométrica: el portador apunta a un objetivo a través de un
agujero y la recta constituida por el objetivo y el agujero pasa por el
ojo director. Esta medida suministra un parámetro fisiológico muy
importante. En asociación con la distancia de confort de lectura citado
anteriormente, se toma en consideración para efectuar un cálculo
binocular de las lentes en el producto Varilux S4D®.
Toda una serie de experiencias nos han mostrado que la eficacia
óptica aportada al ojo director desempeña un papel fundamental en el
tiempo de reacción ante una estimulación visual periférica. Se utiliza
esta característica para maximizar las eficacias binoculares de las
lentes. (Fig 3)
Como acabamos de ver, la incorporación de nuevos criterios específicos
de cada paciente es ya una realidad en el mercado y todos los actores de
la óptica oftálmica participan en ello.
Los Profesionales de la visión integran en su proceso de venta una
toma completa de medidas que debe ser robusta, precisa y lo más
representativa posible de las situaciones de la vida real;
Los sistemas de comunicación entre el profesional de la visión y los
fabricantes deben ir evolucionando para transmitir nuevos datos;
Los fabricantes de lentes utilizan métodos de cálculo individualizados
de la lente así como el Digital Surfacing, que permite alcanzar la
precisión deseada en los procesos de fabricación de las lentes;
Finalmente, como en el caso de las lentes generalistas, la integración
de las lentes en la montura, el ajuste y la estabilidad de las gafas
durante su porte son fundamentales para brindar a nuestros pacientes
las mejores prestaciones así como un mayor confort.
Los parámetros de personalización, cada vez más presentes en nuestra
profesión gracias a los avances conjuntos de las medidas realizadas
en la tienda, del tratamiento de los datos del portador, de los procesos
de diseño y de fabricación ópticas, son vectores fundamentales de
las prestaciones de las lentes. La medida de nuevos descriptores
pertinentes de la percepción individual del portador permitirá completar
los conocimientos que tienen los profesionales de la visión de sus
portadores para poder proponer diseños cada vez más innovadores y
aportarles nuevos beneficios visuales. vue
Points de
REFERENCIAS
and Visual Performances » R.A. Applegate, Optometry and Vision Science,
vol. 81, n°3, mars 2004
«VARILUX S SERIES™ : 4D TECHNOLOGY™ : le calcul binoculaire
personnalisé en fonction de l’œil directeur» H. De Rossi, L. Calixte, D.
Paille, I. Poulain, Points de Vue n°68/Printemps 2013
«Visioffice, un instrument au service de l’innovation des verres
ophtalmiques» J-P. Chauveau, Points de vue n°60/Printemps 2009
«Le design des verres progressifs : de la segmentation à la
personnalisation» G. Le Saux, Points de vue n°60/Printemps 2009
«Eyecode, une nouvelle avancée dans la personnalisation des verres»,
D. Mazuet, Journées Enseignants Essilor/ 29 et 30 sept 2012
«Eye-head coordination in presbyopes» P. Simonet, T. Bonnin, Points de
vue n°49/Automne 2003
« Visual acuity as a function of RMS level and orientation of aberrations»,
G. Marin, C. Zraiaa, M. Hernandez, Wavefront congress, février 2008
«Glenn Fry Award Lecture 2002: Wavefront sensing, Ideal corrections,
53
PRÁCTICAS ÓPTIMAS
EL R ECORRIDO IDEAL DEL
C LIEN TE«EN LA TI ENDA»
ANDY HEPWORTH
BSc(hons) Miembro de la Asociación Británica
de Ópticos-Prescriptores (FBDO)
Responsable de Relaciones Profesionales
Essilor Ltd, Rei Unido
Garantizar que el recorrido de un paciente sea el más rentable posible,
desde que éste llega a la tienda de óptica hasta la entrega de sus gafas
con lentes correctoras, también es sinónimo de mayor satisfacción. Esta
experiencia no sólo va a consolidar la fidelidad de sus pacientes sino
que también alimentará las conversaciones fuera del consultorio.
PRIMERA VISITA
La expresión «buenas prácticas» se utiliza en un gran número de
sectores comerciales e industriales. En términos sencillos, esto quiere
decir que se trata de un método o técnica probada que da mejores
resultados que los que se han venido obteniendo regularmente con otros
medios, se trata de resultados que pueden posteriormente servir de base
para confirmar una satisfacción global.
Como profesionales de la óptica, ustedes saben hasta qué punto
es esencial que la experiencia vivida por cada paciente sea lo más
apreciable posible. Pero ¿acaso ya ha evaluado usted el recorrido de
sus pacientes desde el momento en el que entran en la tienda hasta
el momento de la entrega de sus gafas? ¿Ha integrado una reflexión
de «buenas prácticas» para ese recorrido? Essilor desea ayudar a los
profesionales de la óptica a desarrollar este aspecto porque sabemos
hasta qué punto los impactos pueden ser positivos en la satisfacción de
sus clientes. En el marco de este proyecto, Essilor Reino Unido acaba de
realizar la prueba completa del programa llamado «las buenas prácticas
para la experiencia del cliente».
Hemos trabajado con nuestros dos equipos comerciales internos así
como con ocho ópticos expertos (VCO Varilux Consultant Optician), con
colaboradores optometristas, un óptico prescriptor y nuestros equipos
de asistencia para imaginar lo que podría ser ese recorrido ideal para el
Descubrir
las necesidades
Conocer al paciente mediante:
su actividad profesional
sus actividades de ocio
sus dificultades visuales
la iluminación
Examen oftalmológico
examen completo (estado oftalmológico y refracción)
explicar las acciones realizadas y las razones,
Transferencia
de los resultados
conversación común entre el paciente, el
optometrista y el prescriptor, explicación de la
importancia de las ventajas de una corrección
personalizada
Selección
de la montura
conversación abierta (forma de la montura, tamaño
y material)
Medidas
Explicar al paciente de qué manera los aparatos
electrónicos miden con precisión la coordinación
totalmente individualizada de los ojos y de la
montura
Toma de medidas con Visioffice™
Recomendación
de las lentes
Hacer un repaso de las exigencias del cliente
Recomendar la corrección personalizada mejor
adaptada en función de los beneficios que ésta
suministra
Tras acuerdo del cliente, fijar una cita para la entrega de las gafas
ENTREGA GAFAS
Preparación
Reajustar la montura
Reajuste
Realizar un nuevo ajuste para asegurarse de que
las medidas de personalización de la montura son
correctas antes de la prueba final.
Verificación
de la visión
Visión cercana, intermedia y lejana.
Consejos de utilización
Confirmar la zona de la lente utilizada
en cada distancia
Adaptación
Aconsejar con frecuencia un corto periodo
de adaptación a la nueva prescripción
Tarjeta de garantía
Entregar la tarjeta al paciente
SEGUIMIENTO
Telefonear al cliente dentro de los 10 días siguientes, confirmar
la satisfacción y, si no fuera el caso, asegurarse de que el problema quedará
totalmente resuelto.
54
PRÁCTICAS ÓPTIMAS
paciente «en la tienda». Después de habernos puesto todos de acuerdo,
identificamos las etapas detalladas de dicho recorrido que presentamos
a continuación.
El primer cuadro presenta la división en tres fases del recorrido: la
primera visita, la entrega de las gafas y el seguimiento, con una breve
síntesis de las sugerencias de posibles actividades que el profesional
puede proponer.
A raíz de esta definición del recorrido del cliente, en tanto que una
serie de buenas prácticas, hemos pues decidido probar su solidez ante
el público. Para ello, hemos recurrido a una sociedad de estudios de
mercado independiente y hemos solicitado que realicen una encuesta
de validación. Dicha empresa identificó a 129 portadores de lentes
progresivas que habían comprado sus lentes con diferentes profesionales
en los últimos 12 meses. La etapa siguiente consistió en medir el nivel
de satisfacción de los portadores sobre su recorrido de prescripción
según las notas siguientes:
Completamente satisfecho
Bastante satisfecho
Bastante insatisfecho
Completamente insatisfecho
Después de haber atribuido estas notas, se invitó a cada portador
a que fueran al consultorio de uno de los ocho ópticos expertos (VCO)
para descubrir el recorrido de buenas prácticas. Posteriormente, se
pidió a los portadores que atribuyeran notas de cada experiencia en
el consultorio del óptico experto. Cada fase fue subdividida en etapas
objeto de clasificación. Una síntesis de los resultados de la medición
de la satisfacción figura en el cuadro 2 (Nota: los socios Essilor son
los ópticos VCO).
COMENTARIOS DE LOS RESULTADOS
Descubrir
las necesidades
Mejora impresionante de la satisfacción del cliente
cuando hay una conversación antes del examen
oftalmológico.
Examen oftalmológico
Ninguna directiva específica en términos de buenas
prácticas pero los ópticos expertos subrayaron sobre
todo la importancia de explicar las razones de cada
etapa del examen.
Medidas
Una vez más, una mejora significativa de la
satisfacción del cliente, la mayor diferencia reside
en haber pasado de un bolígrafo y de una regla a la
utilización de un aparato de medidas automático
(Visioffice).
Selección
de la montura
No se ha limitado a los aspectos estéticos y se lleva
a cabo a partir de una conversación sincera con el
cliente sobre los aspectos funcionales de la mejor
montura para mejor responder a las necesidades
visuales.
Entrega de las gafas
Nos sorprendió observar que los portadores estaban
mucho más satisfechos en realidad con un solo
pre-ajuste de la montura y el tiempo dedicado a los
consejos de utilización tal vez ligeramente más largo.
Posventa
Difícil de evaluar el conjunto porque los cuestionarios
finales fueron objeto de discusión con los clientes
sólo de 10 a 14 días después de la entrega de las
gafas.
Conclusión
Este estudio muestra que al brindar mayor atención al recorrido del
paciente y al aplicar este módulo de buenas prácticas, ya probado, todo
el conjunto, incluyendo los demás aspectos, podrá llevarse a cabo para
un mayor beneficio de las tiendas ópticas y de los clientes . vue
Points de
Un gran número de ópticos, tal vez no todos, dan por sentadas las
etapas del recorrido del paciente en la tienda. Sin embargo, nunca
será suficiente subrayar la importancia de un recorrido bien pensado,
coherente y eficaz. Como se puede verificar a la luz de los resultados
ilustrados en los cuadros, un recorrido del cliente cuidadosamente
estructurado, conduce a un aumento sustancial de la satisfacción desde
la llegada del cliente en la tienda hasta la entrega de las gafas y la visita
de seguimiento.
Medición de la satisfacción
¿Podría indicar, etapa por etapa, si usted estuvo completamente satisfecho, bastante satisfecho,
bastante insatisfecho o totalmente insatisfecho? (% completamente satisfecho)
Método convencional
Método personalizado
Descubrir necesidades
Examen
Medidas
Selección montura
Entrega gafas
Pos-venta
55
PRODUCTO
CRIZAL® PREVENCIA™:
LAS PRIMERAS LENTES PREVENTIVAS
DE USO DIARIO NO TINTADAS,
QUE PROTEGEN DE LOS UV
Y DE LA LUZ AZUL PERJUDICIAL
CORALIE BARRAU
I&D Disruptive, Essilor
International, Francia
AMÉLIE KUDLA
I&D Físico-química,
Essilor International,
Francia
EVA LAZUKA-NICOULAUD
CLAIRE LE COVEC
Marketing Estratégico, Essilor
International, Francia
__VIVIMOS MEJOR Y DURANTE MÁS TIEMPO
Ganamos tres meses de esperanza de vida cada año [1], es decir, unas
6 horas diarias aproximadamente; actualmente, una niña de cada dos
que nacen en Francia llegará a los cien años. Los avances en materia de
salud [2], aunque estén repartidos de manera desigual en las diferentes
regiones del mundo nos permiten globalmente vivir mejor y durante más
largo tiempo. Pero, ¿Qué hay de la salud ocular? ¿Acaso el ojo humano
está preparado para trabajar en buena salud durante más de 100 años?
__LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES OCULARES ES UN DESAFÍO
FUNDAMENTAL DE SANIDAD PÚBLICA
Con el aumento de la esperanza de vida, algunos trastornos y
enfermedades oculares como la catarata o la Degeneración Macular
Asociada a la Edad (DMAE) están aumentando, sin lugar a dudas.
Actualmente, se estima el número de personas afectadas por catarata
en 250 millones a nivel mundial, el de la DMAE en 100 millones y
estos números deberían duplicarse en los próximos 30 años. (Fig. 1) En
este contexto, la prevención de las enfermedades oculares tiene todo su
Población con cataracta
Estimacíon mundial : 100 milliones
56
__ENTRE OTRAS CAUSAS, SE ACUSA A LOS UV Y LA LUZ AZUL PERJUDICIAL
DE LA APARICIÓN DE LA CATARATA Y DE LA DMAE
La edad, el tabaquismo, la alimentación y los factores
medioambientales como la exposición prolongada a los rayos ultravioleta
son elementos citados ampliamente en la literatura como factores de
riesgo de la aparición de una catarata senil. Además de los UV, la luz
visible también puede tener un impacto acumulativo en la salud ocular
y, especialmente, participar en el desarrollo de la DMAE.
Efectivamente, varios estudios epidemiológicos, entre los que figuran
el «Beaver Dam Eye Study» y el „Chesapeake Bay Study“, concluyen
que, además de la edad o de factores genéticos o el tabaquismo, el
riesgo de DMAE es mayor cuando ha habido una exposición acumulativa
a la luz azul visible [3].
Población con DMAE
Estimacíon mundial : 100 milliones
Millión
Millión
FIG. 1
sentido, el objetivo principal consiste en minimizar el riesgo de aparición
de las enfermedades al actuar directamente sobre sus causas.
La extrapolación de las prevalencias de la catarata y de la DMAE (estudios epidemiológicos conocidos en los países desarrollados) en la población mundial (UN World Population
Prospects, 2013-2050). Esta proyección no toma en consideración los posibles avances en materia de salud, de prevención o de terapia, ni tampoco las diferencias genéticas,
medioambientales u otras, entre las diferentes regiones. (Fuente: Simplified Extrapolation model, Essilor International, DMS, EL, Jan. 2013).
PRODUCTO
Longitud de onda (nm)
Bombillas de luz fluorescente
Energía relativa
LED de luz blanca fría
Energía relativa
Energía relativa
Halógena
FIG. 2
Fluorescente
Energía relativa
Incandescente
Energía relativa
Energía relativa
Luz del día
Espectros de emisión de diferentes fuentes luminosas.
Sin embargo, de la luz azul, comprendida entre los 380 y 500
nanómetros (nm), es importante distinguir el azul BUENO del azul
MALO [4]. Los trabajos comunes del Instituto de la Visión y de Essilor
International han permitido recientemente determinar el espectro
preciso de la fototoxicidad retiniana [5] y han permitido llegar a la
conclusión de que se trata de la luz Azul-Violeta, más cercana a
los UV y centrada en los 435nm, la que es más perjudicial para la
retina. Este «azul malo» puede ser de origen solar o artificial. Varios
estudios independientes llevados a cabo por agencias sanitarias se
interesan actualmente en los riesgos asociados a las nuevas fuentes de
iluminación artificial, como los diodos electroluminosos o LED [6] ya
que éstos presentan un pico de emisión en el «azul malo» Fig. 2 .
Por otra parte, la luz Azul-Turquesa, comprendida entre los 465 y
495 nanómetros (nm) es conocida como el «azul bueno» puesto que
participa en numerosas funciones no visuales indispensables al buen
funcionamiento del organismo [7].
Los programas de investigación cuyo objetivo consistiría en descubrir
soluciones preventivas o terapéuticas de la DMAE deben tomar en
consideración esta distinción entre el azul bueno y el malo y atacar las
radiaciones nocivas de manera selectiva.
__FOTO-PROTECCIÓN SELECTIVA GRACIAS A LOS FILTROS
INTERFERENCIALES
Existen diferentes productos que aportan una protección contra la luz
Azul-Violeta como los filtros terapéuticos o las lentes solares. Aunque el
nivel de protección es elevado, su tintado puede presentar limitaciones
para una utilización diaria permanente (deformación de colores, estética,
visión en interiores con baja luminosidad) y a fortiori bloquean a la vez el
azul malo y el bueno, sin ninguna selectividad.
Con el objetivo de proponer una foto-protección selectiva y un gran
confort de visión para una utilización diaria, la tecnología de los filtros
interferenciales resulta ser la solución ideal para una lente transparente.
Permite bloquear la luz Azul-Violeta perjudicial para la retina a la vez
que mantiene una transmisión óptima de la luz Azul-Turquesa en la
banda espectral contigua.
Veinte años de experiencia en los tratamientos antirreflejantes y dos años
de investigaciones han permitido a Essilor llegar al diseño de la lente
Crizal® Prevencia™, un filtro interferencial que refleja la luz para:
1. Filtrar los rayos perjudiciales, el Azul-Violeta que contribuye a la
DMAE, así como los UV que participan en la aparición de la catarata
La superposición de los diferentes tratamientos anti-reflejantes en las
dos caras de la lente Crizal® Prevencia™ permiten filtrar selectivamente
la luz perjudicial:
- se bloquea el 20% de la luz Azul-Violeta, [400-450]nm, gracias a
una reflexión optimizada de estas longitudes de onda en la cara exterior.
El color residual del reflejo es la prueba de su eficacia en el Azul-Violeta.
- En la cara interior, se han elaborado las capas interferenciales para
minimizar la reflexión de los UV en el ojo.
Esta combinación única brinda actualmente la protección más
completa del ojo en una lente transparente.
2. Dejar pasar la luz azul benéfica
Crizal® Prevencia™ transmite el 96% de la luz Azul-Turquesa, [465495] nm, preservando así las funciones visuales así como algunas
funciones no-visuales como:
• a estimulación del reflejo pupilar, protección natural de la retina
contra la sobre-exposición a la luz, centrada a 480nm,
• la sincronización del reloj biológico (los ciclos vigilancia/sueño, los
ciclos hormonales, la memoria, el humor, la eficacia cognitiva, etc.)
centrada en una banda de 30 nm, [465-495]nm.
3. A la vez que se garantiza una excelente transparencia de la lente
Crizal® Prevencia™ garantiza una claridad de visión óptima con una
transmisión visual global del 98%. Por lo demás, esta lente conserva
los beneficios de las generaciones anteriores de la gama Crizal, con el
tratamiento que repele la suciedad más eficaz del mercado, así como
una excelente resistencia a los arañazos, al polvo y al agua. (Fig.3)
57
PRODUCTO
Apoptosis de las células del EPR
Azul-Turquesa
Transmisión
Azul-Violeta
Ojo sin protección
FIG. 3
Ilustración de la protección que aporta la lente Crizal Prevencia
en sus caras exterior e interior.
__CRIZAL® PREVENCIA™, SU EFICACIA PROBADA IN VITRO
Essilor y el Instituto de la Visión han conducido una experiencia en las
células del epitelio pigmentario retiniano (EPR), células implicadas en
el proceso de degeneración macular, para modelizar la protección que
aporta la lente Crizal® Prevencia™.
Estas células retinianas fueron fotosensibilizadas y expuestas
durante 18 horas a bandas estrechas de iluminación de 10 nm en la
gama espectral del azul entre 400 nm y de 500 nm, en condiciones
fisiológicas de iluminación solar retiniana. Los trabajos fotobiológicos
han puesto en evidencia una reducción media de la mortalidad celular
por apoptosis del 25% comparativamente con un ojo sin protección en
la gama espectral de [400 nm; 450 nm]. La figura 4 ilustra los niveles
de apoptosis comparados entre el ojo sin protección (gris) y Crizal®
Prevencia™ (violeta) en cada una de las bandas de iluminación del
azul. Este nivel de protección permitiría atenuar a largo plazo el riesgo
acumulativo asociado a la luz azul perjudicial y, por lo tanto,
a la aparición de la DMAE.
La combinación del bloqueo de los UV, del material y de la
superposición antirreflejo de la cara interior aporta 25 veces más
protección contra los rayos UV que sin protección (E-SPF 25).
__CRIZAL® PREVENCIA™, LA SOLUCIÓN DE PREVENCIÓN DIARIA
La nueva lente Crizal® Prevencia™ reduce los efectos nefastos y
acumulados de las luces perjudiciales (Azul-Violeta y UV).
Todos pueden llevar esta lente preventiva y con mayor motivo los
grupos especialmente vulnerables como los niños y los adultos mayores
de 45 años.
REFERENCIAS
1. Why Population Aging Matters: A Global Perspective,
National Institute on Aging, Sept. 2011
2. Global Burden of Disease Study 2010, The Lancet, Dec. 2012
3. Sunlight and the 10-year incidence of age-related maculopathy:
The Beaver Dam Eye Study. Arch. Ophthalmol., 122, 750-757.
4. Mauvais bleu, bon bleu, oeil et vision, Thierry Villette,
Points de Vue N°68, printemps 2013.
5. Nouvelles découvertes et thérapies relatives à la photoxicité rétinienne,
Serge Picaud et Emilie Arnault, Points de Vue N°68, printemps 2013.
6. Les diodes électroluminescentes et le risque de la lumière bleue,
Christophe Martinsons, Points de Vue N°68, printemps 2013.
7. Lumière et fonctions non-visuelles : la bonne lumière bleue et la
chronobiologie, Claude Gronfier, Points de Vue N°68, printemps 2013.
58
FIG. 4
Resultados comparativos entre la protección con Crizal Prevencia y el ojo sin
protección de la muerte celular por apoptosis de las células EPR fotosensibilizadas,
expuestas durante 18 horas in vitro a la luz solar normalizada en un ojo humano
de 40 años.
- Antes de los 10 años, la transparencia extrema del ojo permite a las
bandas de la luz perjudicial penetrar más profundamente, por lo que las
células retinianas están más expuestas a los UV y a la luz Azul-Violeta.
- Después de los 45 años, el sistema de defensa del ojo se debilita
y aumenta la sensibilidad de las células retinianas aumentando así el
riesgo de las enfermedades oculares.
Se puede combinar Crizal® Prevencia™ con una tecnología
fotocromática que permita obtener una protección óptima para las
actividades en exteriores a la vez que se brinda la transparencia
esperada en interiores.
• En el estado transparente, la protección contra la luz AzulVioleta se refuerza gracias a la absorción adicional de los pigmentos
fotocrómaticos.
• En su estado activado, la lente fotocromática está tintada,
la protección se encuentra en su grado máximo, superior al 80%
cualquiera que sea el material.
Crizal® Prevencia™ es la solución de prevención ideal contra los
peligros de la luz perjudicial, todavía desconocidos del público en
general. El papel de los profesionales de la visión y de Essilor es pues
clave en la sensibilización y la recomendación de esta oferta. vue
Points de
COMMITEES / COMITÉS
__ EDITORIAL COMMITEE / COMITÉ EDITORIAL
Jean-Pierre Chauveau
Director of publication,
Director of World scientific
communication,
Essilor International.
Director de la publicación,
Director de la Comunicación
Científica Mundo,
Essilor Internacional.
Andréa Chopart
Editor in Chief,
[email protected]
Redactora in jefe,
[email protected]
Charles-Eric Poussin
Marketing Director
Essilor Brazil.
Marketing director,
Essilor Brasil.
Alain Riveline
Vice President
Global Marketing,
France
Vicepresidente
Marketing Mundial
Francia.
Azucena Lorente
Coordinator of Varilux
Institute, Essilor Spain.
Coordinador del instituto
Varilux, Essilor España.
Marc Streit
Technical Marketing Manager
Medical & professional
relations, Quality Manager,
Essilor Switzerland.
Responsable de Marketing
Técnico
Relaciones médicas
y profesionales
Responsable Calidad.
Essilor Suiza.
Louise Tanguay
Special projects, schools in optics
and Events Professional relations,
Essilor Canada.
Proyectos especiales,
Escuelas de óptica y
Acontecimientos.
Relaciones profesionales,
Essilor Canada.
Tim Thurn
Australian Optometrist
Director of Profesionnal
Services, Essilor Asia Pacific.
Optometrista australiano,
Director de Servicios
Profesionales, Essilor Asia
Pacifica.
Rod Tahran
O.D., F.A.A.O.,
American Optometrist,
Vice-President
of Clinical Affairs,
O.D., F.A.A.O., Optometrista
estadounidense, vice Presidente
de las Relaciones Profesionales.
Essilor of America, Inc.
Lily Peng Zhang
Technical Standard Manager,
Shanghai Essilor Optical.
Jefe de Normas Técnicas,
Shanghai Essilor Optical.
__ SCIENTIFIC READING COMMITTEE / COMITÉ CIENTÍFICO DE LECTURA
Prof. Clifford Brooks
Indiana University School of
Optometry, United States
Facultad de Optometría de la
Universidad de Indiana, EEUU.
Prof. Christian Corbé
Invalides Institute, France
Founder President of the
Representative Association
for low vision Initiatives
(ARIBa), France
Court Expert.
Institut des Invalides, Francia
Presidente fundador
de la Asociación Representativa
de las Iniciativas en Baja Visión
(ARIBa), Francia
Perito Judicial.
Dr. Colin Fowler
Director of Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, UK.
Director de L’Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, Reino Unido.
Prof. Julián García Sánchez
Medical Faculty UCM, Spain
Facultad de Medecina UCM,
España.
Prof. Mo Jalie
University of Ulster, UK.
University of Ulster,
Reino Unido.
Bi-annual, International review
of ophthalmic optics
Revista intercional semestral
de Óptica Oftálmica
Circulation : 10, 000 French/German, English/Spanish,
English/Chinese copies in 46 Countries
Edición : 10 000 ejemplares francés/alemán, inglés/español,
inglés/chino difundidos en 46 países
ISSN 1290-9661
ESSILOR INTERNATIONAL - R.C CRETEIL B 712 049 618
147, rue de Paris 94 227 - Charenton Cedex France.
Tel: 33 (0)1 49 77 42 24 - Fax: 33 (0)1 49 77 44 85
Prof. Farhad Hafezi
Professor and Chief Medical
Officer, Ophthalmology
Clinic, Department of Clinical
Neurosciences, Geneva University
Hospitals, Switzerland
Profesor ordinario y médico,
jefe de la sección de oftalmología,
departamento de neurociencias
clínicas, hospitales universitarios
de Ginebra, Suiza
Bernard Maitenaz
Invetor of Varilux®,
Essilor, France.
Inventor del Varilux®,
Essilor, Francia.
Prof. Yves Pouliquen
Member of the Académie
de Médecine, France
and of the Académie française.
Miembro de la Academia
de Medecina, Francia
y de l’Académie française.
Dr. Jack Runninger
Former editor of “Optometric
Management”, United States.
Ex editor de “Optometric
Management”, Estados Unidos.
Dr. Daniel Malacara Hernández
Optic Research Centre, Mexico
Centro de Investigaciones
en Optica, México.
Conception, Layout / Concepción, Maqueta
Essilor International - William Harris
Tel : +33 (0)1 49 77 42 12
Macardier Vaillant
8 avenue Albert Joly
78600 Maisons Laffitte
Tel : +33 (0)1 39 62 60 07
Printing / Imprenta
Groupe Renard – IMPRIM’VERT ®
Tel: +33 (0)1 41 05 48 10
Front cover illustration / Visual de la portada: Closeup of eye with
abstract © Bruce Rolff
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Points de
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