Informe del Taller sobre gestión de Riesgos de Incidentes Mayores

Informe del Taller sobre gestión de Riesgos de Incidentes Mayores

Informe del Taller sobre gestión de
Riesgos de Incidentes Mayores
Informe No: 403
Abril 2008
2
3
DELIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Aún cuando se han realizado todos los esfuerzos para asegurar la precisión de toda
la información contenida en esta publicación,
ni la Asociación Internacional de Productores
de Gas y Petróleo (iOGP) ni ninguno de sus
miembros, pasados, actuales o futuros, garantiza su precisión o, sin importar su o sus
negligencias, toma responsabilidad de cualquier uso previsible o imprevisible que se pudiera hacer de éste, por lo que en este caso,
se excluyen las responsabilidades.
En consecuencia, tal uso será riesgo del propio lector, sobre la base de que su uso constituye el acuerdo del lector con esta delimitación de responsabilidad.
El lector está obligado a informar de estas
condiciones a los usuarios siguientes
NOTA DE DERECHOS DE AUTOR
El contenido de estas páginas es © The International Association of Oil and Gas Producers (iOGP). El permiso para reproducir
este documento en su total o parcialmente
se entrega siempre y cuando (i) se reconozca el derecho de autor de iOGP y (ii) que la
fuente sea reconocida. Todos los otros derechos quedan reservados.
Cualquier otro uso requiere de la autorización previa escrita de iOGP.
Estos Términos y Condiciones se rigen
por y se construyen de acuerdo a las leyes de Inglaterra y Gales.
Las disputas que surjan a raíz de éste, serán
exclusivamente sujetas a la jurisdicción de
las cortes de Inglaterra y Gales.
Este documento corresponde al Reporte N°
403, de Abril 2008 de la Asociación Internacional de Productores de Gas y Petróleo
(iOGP), y ha sido traducido por Mutual Asesorías con la debida autorización.
La precisión de esta traducción no ha
sido verificada por la iOGP.
El Reporte original en inglés puede ser descargado desde http://publications.iogp.org.uk.
Este documento se distribuye en forma
gratuita.
THIS DOCUMENT IS DISTRIBUTED FREE
OF CHARGE.
4
5
RESUMEN
El 14 y15 de Noviembre del 2006 se realizó
un taller para analizar una serie de temas
relacionados con la gestión de riesgos de
incidentes mayores. Mientras que el foco
fue la gestión de riesgo en la industria de
Energía y Petróleo (E&P), en un esfuerzo
para identificar formas de enfrentar la
gestión de riesgos y herramientas que se
pudiera usar en la industria E&P se invitó a
participar en el taller a otras industrias.
El objetivo del taller fue otorgar insumos a
la recientemente formada fuerza de tareas
de la iOGP en la Gestión de Riesgos de
Incidentes Mayores, Este informe revisa las
presentaciones y resume algunos de los
puntos centrales que surgieron del taller.
Agenda del taller
El Anexo 1 contiene la agenda del
taller. Todas las presentaciones del
taller están disponibles en:
http://www.ogp.org.uk/events/06/11-MMIR
6
¿QUE PODEMOS APRENDER DE INCIDENTES PASADOS?
GESTIONANDO LOS RIESGOS DE INCIDENTES MAYORES –
PERSPECTIVA DEL REGULADOR
REVISIÓN DE INCIDENTES EN UNA ORGANIZACIÓN
GESTIÓN DE LA INTEGRIDAD 18
20
22
EVALUACIÓN DE RIESGO TECNOLÓGICO DURANTE
LA FASE DE DESARROLLO
INTRODUCCIÓN
12
24
08
7
ANEXO 1: AGENDA DEL TALLER
CULTURA JUSTA– UNA RUTA PARA MEJORAR SEGURIDAD
NDICADORES CLAVES DE DESEMPEÑO (KPI)
APRENDIENDO DE OTRAS INDUSTRIAS
LA PERSPECTIVA DE UN AUDITOR ENTENDIENDO LOS FACTORES HUMANOS EN LOS
INCIDENTES MAYORES
39
36
32
30
28
26
8
INTRODUCCIÓN
Durante la exploración y producción de
recursos petroleros y gasíferos se presenta
un rango de riesgos que si no son manejados
convenientemente tienen el potencial de resultar
en un incidente mayor. Grandes inventarios de
hidrocarburos, pozos de alta presión y altas
temperaturas, la presencia de ácido sulfhídrico
(H2S), operaciones en profundidad oceánica,
en ambientes adversos, sistemas de control
sofisticados, son algunos de los factores que
contribuyen para que una organización tenga
que gestionar un perfil de riesgo complejo.
Aun cuando se puede
argumentar que
la industria de Energía y Petróleo ha sido
relativamente exitosa en gestionar los riesgos
de incidentes mayores, un número de incidentes
de alto perfil sucedidos en los últimos años
hacen preguntarse si acaso la industria puede
mejorar el proceso a través del cual tales
riesgos son identificados y enfrentados
La Asociación Internacional de Productores
de Gas y Petróleo iOGP ha estado reuniendo
datos e informando el desempeño en
seguridad desde 1985. Desde entonces
mejoras substanciales se han producido en la
mayoría de los indicadores tradicionales que
la industria ha adoptado.
La Figura 1, por ejemplo muestra como
la frecuencia de accidentes con tiempo
perdido (LTIF) y la Tasa total de incidentes
registrables (TRIR) han mejorado en la
década de 1996 a 2005.
Mientras que los datos de los informes
iOGP son representativos de incidentes que
implican un número limitado de individuos
(típicamente menos de 3), es cuestionable
en que medida pueden ser usados para
inferir una reducción en la tasa de riesgo
de incidentes mayores.
Claramente es probable que mejoras en el
sistema de gestión de seguridad realizadas
en cualquier nivel la organización, debería
tener un impacto positivo en el desempeño de
seguridad de esa organización, incluyendo la
gestión de riesgo de incidentes mayores. Sin
embargo, hasta la fecha la industria E&P tiene
pendiente la tarea de acordar un indicador
clave de desempeño (KPI) que se pueda ser
usado como una medida directa de riesgo de
incidente mayor, por lo tanto, la demostración
de cualquier mejora es difícil (ver Sección 10).
En las últimas décadas la industria se ha
enfocado en reducir el número de fatalidades,
de incidentes con tiempo perdido (LTI), de
casos con trabajo restringido (RWDC) y de
casos con tratamiento médico. Debido a la
frecuencia de estos incidentes, la efectividad
de las iniciativas que apuntan a reducirlos se
puede medir. En el caso de riesgo de incidentes
mayores, la falta de un KPI aceptado, y la
naturaleza infrecuente de los incidentes
mayores, atenta contra la aplicación de un
enfoque de gestión tradicional: identificar
el problema, determinar e implementar un
cambio, y medir la efectividad de este cambio.
9
Figura 1 Tasa de frecuencia de accidentes por tiempo perdido
(LTIF) y Tasa total de incidentes registrables (TRIR)
1996/2005
Total de incidentes registrables
(propios y contratistas)
(por millón de horas trabajadas)
Frecuencia de accidentes por
tiempo perdido
(por millón de horas trabajadas)
15
5
4
Total
Contratistas
Propios
12
3
9
2
6
1
3
0
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Total
Contratistas
Propios
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
10
Los Riesgos de incidentes mayores tienen
características que los diferencian de
los riesgos ocupacionales que ocurren
más frecuentemente (Tabla 1).
Tabla 1: Seguridad Ocupacional vs Incidente Mayor
Incidentes de Seguridad Ocupacional
Incidentes mayores
Frecuentes
Infrecuentes
Personal – Cercano
Remotos – Lejanos
Conocido
Impensables – inimaginables
Relacionable conmigo
Técnicos
Comportamiento
Sistemicos
Medible
Difíciles de medir
Acciones ligadas a resultados
Vínculos complejos acción – resultado
Retroalimentación rápida
Retroalimentación de Ciclo largo
11
Grupo de Tareas de riesgo de
incidentes mayores iOGP
En 2006, iOGP estableció un grupo de
análisis para considerar como la industria
podría mejorar su habilidad de gestionar
riesgos de incidentes mayores.
Como un primer paso, el Grupo de Tareas
organizó un taller cuyos objetivos eran:
+Compartir enseñanzas de incidentes pasados.
+Aprender de otras industrias como manejan
los riesgos de incidentes mayores.
+Identificar y acordar indicadores
claves de desempeño
+Considerar
que
productos
serian
importantes para reducir las tasas de
incidentes mayores.
+Influir en la orientación del Grupo de Tarea
de riesgos de incidentes mayores.
El taller, que se realizó entre el 14 y el 15
de Noviembre de 2006, fue estructurado
en sesiones:
+Definición de “escenario” y una revisión
de alto nivel.
+Gestión de riesgo de incidentes mayoresuna perspectiva de una compañía E&P.
+Gestión de riesgos de incidentes mayores
en otras industrias.
+Indicadores clave de desempeño.
+Actividades futuras del grupo de tarea de
riesgo de incidentes mayores
Este informe resume los asuntos claves que
se discutieron en cada una de las sesiones
antes indicadas †.
Definiendo un ‘incidente mayor’
Para los propósitos del taller y de las
actividades del grupo de tarea el término
incidente mayor se usa para referirse a
los incidentes con el potencial de causar
múltiples fatalidades, daño ambiental
significativo o daño significativo al
patrimonio de activos.
No se incluye en esta definición de incidentes
mayores (o al alcance del grupo de tarea) a
los incidentes que involucran:
+ Aviación.
+ Transporte terrestre.
Aun cuando
este tipo de incidentes
pueden resultar en múltiples fatalidades,
existen otras iniciativas en marcha para su
enfrentamiento.
Se reconoce que la mayoría de las fatalidades
informadas anualmente a la iOGP están
asociadas con la pérdida de vidas individuales
y se relacionan típicamente con un incidente
con poca o ninguna posibilidad de escalar a
un incidente mayor.
Incidentes ampliamente conocidos que caen
en esta categoría incluyen el naufragio del
Alexandra Keilland, Piper Alpha y la pérdida
de la plataforma semi-sumergible P36.
Típicamente estos incidentes están
asociados con liberación de hidrocarburos
conducente a una explosión/incendio, falla
estructural mayor o liberación de ácido
sulfhídrico.
†Tome nota que este informe incluye información y opiniones que no fueron presentadas en el taller. Se alienta al lector a revisar las
presentaciones además de la información que se presenta en este documento.
12
¿QUE PODEMOS APRENDER DE INCIDENTES PASADOS?
Los Elementos claves en cualquier Sistema
de Gestión de la Seguridad (SMS) son la
investigación de incidentes y la identificación
e implementación de acciones para reducir
la probabilidad que incidentes similares
ocurran nuevamente en el futuro.
Ahí donde los incidentes (y/o cuasi incidentes)
ocurran en forma relativamente frecuente,
se puede confiar en que este proceso de
gestión producirá un mejoramiento continuo
y una reducción asociada de riesgo.
Para que un proceso similar funcione con
respecto a los incidentes mayores de baja
frecuencia, las organizaciones necesitan
mirar más allá de sus propios incidentes
hacia aquellos experimentados por otras
industrias y organizaciones.
Donde sea relevante las organizaciones
necesitan incorporar lo aprendido de
estos incidentes en sus propios sistemas
de gestión con el fin de lograr el mismo
ciclo de mejora continuo.
El valor de la información acerca de los
incidentes es que permite a la organización:
+Entender que partes de Sistema
de Gestión de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (HSEMS) requieren atención.
Que barreras faltaron o fallaron.
+Que partes del sistema están creando
desafíos particulares.
Compartir información acerca de
nuevos riesgos o comprender mejor los
niveles de riesgos.
+Identificar indicadores claves de
desempeño.
Qué mediciones podrían haber dado señales
de que un incidente mayor era inminente.
Un número de incidentes ocurridos en la
industria E&P caen en la categoría de
incidentes mayores (o con potencial de
incidente mayor).
De estos incidentes se puede identificar un
rango de aprendizaje de alto nivel, parte del
cual se consideran abajo.
† Por ejemplo: Guía para el desarrollo de sistemas de gestión de salud, seguridad y medio ambiente. Informe iOGP 210
Incidentes tales como Alexandra Kielland y
Piper Alpha ocurrieron en un momento en el
que la necesidad de tener un SMS robusto e
integrado no era valorada Desde entonces la
mayoría, sino todas, las organizaciones E&P
operan SMS basados en estándares y guías
reconocidas mundialmente†.
Un SMS funcional debería proporcionar el
marco dentro del cual se identifican todos los
peligros significativos y se ponen las medidas
para gestionar los riesgos que significan.
Por lo tanto, la gestión de riesgos de
incidente mayor, por lo menos teóricamente,
no requiere nada más que la aplicación de
las herramientas de evaluación de riesgos
y de los procesos de gestión implícitos en
cualquier SMS relevante en la E&P.
Sin embargo, mientras ciertos incidentes
mayores que han ocurrido en la industria E&P
sugieren una falla básica en el funcionamiento
de un SMS adecuado (o partes de él) muchos
otros apuntan hacia los desafíos de aplicar
estos sistemas a escenarios complicados,
de baja frecuencia, donde, en ocasiones, los
riesgos o peligros pueden no ser reconocidos.
13
Peligros nuevos, Riesgos nuevos
Donde no se reconoce un peligro, los riesgos
que genera no son gestionados explícitamente.
La falla, por fatiga, de la línea de atraque de
la boya de descarga de Unidad Flotante de
Producción, Almacenaje y Descarga (FPSO)
Girasol es un ejemplo interesante de una
falla no reconocida en la etapa de diseño.
Más aun, ilustra como un aviso temprano de
falla no siempre es un precursor confiable
de un incidente mayor. La importancia de
tener redundancia (barreras múltiples) en
el sistema es clara y es la base de diseño y
evaluación de líneas de atraque.
La migración a
ambientes de aguas
profundas ha aumentado el uso de sistemas
flotantes en especial FPSOs. En forma
relativamente temprana en el diseño y uso
de este tipo de instalaciones se reconoció
que el uso de diseño basado en el cabotaje
no proporcionaba los niveles adecuados de
confiabilidad para las unidades que operaban
en ambientes hostiles y que deberían
mantenerse operativas por un periodo largo.
Más aun, eventos de carga que fueron
reconocidos y manejados en la industria
marítima, planteaban
desafíos diferentes
y más complejos en estructuras con gran
cantidad de equipos de producción en cubierta.
El daño de proa de la FPSO Schiehallion
es un ejemplo bien conocido de cómo no
se considero la carga en parte debido a
una falla (en el momento del diseño) de
entender a cabalidad la naturaleza del
riesgo (Ej. la profundidad del ciclo de olas
y sus cargas resultantes).
En forma similar un número de FPSOs
han sufrido cargas de agua (Green Water)
por olas con el daño consecuente a equipo
y estructuras en cubierta. Ambos tipos de
eventos eran conocidos en la industria
marítima, sin embargo el hecho que
tendrían graves consecuencias en una
FPSO no fueron debidamente aquilatados.
Mientras que el enfoque de la inclusión
de factores de seguridad genéricos y del
diseño intrínsecamente seguro es un
avance en la gestión de este tipo de desafíos
estructurales, en el fondo a menos que se
reconozca la total magnitud del riesgo, su
gestión será insuficiente.
¿COMO, EN EL PROCESO DE
GESTIÓN DE RIESGO, NOS
ASEGURAMOS QUE LAS
ESTRUCTURAS Y SISTEMAS
SEAN LO SUFICIENTEMENTE
ROBUSTOS DE TAL MANERA
QUE FALLAS IMPREVISTAS NO
DESENCADENEN UNA FALLA
CATASTRÓFICA?
14
Manejando riesgos en
sistemas más complejos.
A medida que los sistemas que usamos
se vuelven más complejos surgen
interrogantes acerca de que tan efectivos
son los enfoques tradicionales de gestión de
riesgos en identificar potenciales estados
de falla del sistema.
Los eventos FPSO P34 (2002) y la plataforma
semi-sumergible Thunderhorse (2005) son
eventos que cuestionan cuan adecuados son
los procesos tradicionales del tipo Análisis de
estados de falla y efectos (FMEA) empleados
en la industria. Ambos eventos sugieren
una falla en identificar ciertas rutas críticas
de fallas y de acuerdo a ello instalar las
medidas de control apropiadas. Esto podría
estar asociado con complicados sistemas
de control y estados de fallas, que pueden
haber sido difíciles de identificar durante el
proceso de evaluación de riesgos.
¿ES POCO REAL ASUMIR QUE
ENFOQUES TRADICIONALES
TIPO FMEA PUEDAN
IDENTIFICAR TODOS LOS
ESTADOS DE FALLAS
MAYORES DENTRO DE LA
COMPLEJIDAD CRECIENTE
DE SISTEMAS DE HARDWARE,
SOFTWARE Y DE LOS
BASADOS EN OPERADOR
HUMANO USADOS EN
LA INDUSTRIA?
15
Tomar conciencia de la
intención del diseño
Los sistemas y estructuras que operamos en
la industria E&P (y todas las industrias) tienen
incorporados ciertas probabilidades de falla.
Por ejemplo, en el diseño de estructuras de
alta mar se incorpora en el código de diseño
una probabilidad anual de falla de 10-5. †
En algunas regiones del mundo se diseñaron
estructuras con niveles de confiabilidad
menores que los que se habrían incorporado
en estructuras modernas. Esto se debió, en
parte, a que cuando fueron diseñadas existió
una falla en la evaluación de las condiciones
de carga en que operarían las estructuras.
Muchas de las generaciones más antiguas de
estructuras fijas (tipo chaquetas) en el Golfo
de México son ejemplos de instalaciones con
bajos niveles de confiabilidad (comparado
con estructuras modernas) y cuando han
sido expuestas a eventos de tipo huracanes,
que una estructura moderna se espera
que soporte, varias de ellas han fallado.
Sin embargo el hecho que son evacuadas y
cerradas antes de la llegada de un fenómeno
extremo significa que la continuación de su uso
puede justificarse en términos económicos.
Similarmente estructuras flotantes y otras
estructuras móviles (Ej. plataformas móviles
tipo “gata” - Jack-up) frecuentemente son
evaluadas de una manera que conduce
a probabilidades substancialmente más
bajas de fallas que podría ser justificado
en base a las consecuencias (sin riesgo
para el personal o el ambiente, solo pérdida
económica potencial).
Como resultado, han ocurrido fallas.
Se puede argumentar que muchas de las
mayores fallas observadas durante los
huracanes en el Golfo de México caen en
la categoría de “tomar conciencia de la
intención del diseño”. Estructuras y sistemas
específicos que han fallado incluyen las
antiguas generaciones de plataformas
tipo “chaquetas”, plataformas móviles tipo
“gata” y líneas de atraque.
En muchos casos las estructuras fallaron
porque fueron diseñadas o evaluadas
(intencionalmente o no) para fallar cercano
al nivel de carga que fallaron.
† ISO 19902 Estructuras fijas de acero Mar Afuera (borrador de estándar internacional)
¿CON QUE FRECUENCIA LAS
FALLAS QUE SUCEDEN EN LA
INDUSTRIA SON POCO MÁS
QUE DARSE CUENTA QUE LOS
SISTEMAS (EN EL CONTEXTO
MÁS AMPLIO) TIENEN
INCORPORADOS EN ELLOS
UNA CIERTA FRECUENCIA
DE FALLAS?
D+
16
Errores en el diseño y
selección de concepto
Mientras que se puede argumentar que
muchas de las fallas de la industria se
pueden, en alguna medida, rastrear a
decisiones hechas en la etapa de diseño,
tal vez el mejor ejemplo de una estructura
que estaba condenada antes que dejara “la
mesa de dibujo” fue el Sleipner GBS (1991).
Un error introducido durante el modelaje de
la sub estructura de concreto desemboco
en que se la dotara de un refuerzo de acero
insuficiente y la estructura fallo
durante las pruebas‡.
En ocasiones se ha usado estructuras marinas
que no coincidían con los ambientes adversos
en los que se esperaba que operaran. Los
resultados han sido movimientos excesivos,
niveles elevados de fatiga (en el hardware y
la gente) y ambientes difíciles para operar.
Todos estos factores contribuyen al potencial
de tener un incidente mayor.
Las etapas de selección y diseño de concepto
presentan tal vez las oportunidades más
costo-efectivas para identificar e introducir
mejoras significativas en el perfil de
riesgo que estará presente durante la fase
operativa. Sin embargo, muchos de los
incidentes que han ocurrido sugieren la
necesidad de mejores herramientas para
apoyar a las organizaciones en la selección
y diseño de sus instalaciones de una forma
que minimice el perfil de riesgo operacional.
¿QUE PODEMOS HACER
PARA MEJORAR LA
IDENTIFICACIÓN Y
REDUCCIÓN DEL ‘PERFIL
DE RIESGO OPERACIONAL’
DURANTE LAS ETAPAS DE
SELECCIÓN Y DISEÑO
DEL PROTOTIPO?
Respuesta de emergencia
La diferencia entre un incidente significativo
(Ej. un “cuasi accidente” o derrame de
hidrocarburos sin ignición) y un incidente
mayor puede estar en la efectividad de la
respuesta de emergencia†.
Piper Alpha (GB, 1988), la plataforma Temsah
(Egipto, 2004) y Mumbai High (India, 2006) son
todos ejemplos de eventos en los que derrames
mayores de hidrocarburos tuvieron ignición.
Las pérdidas consecuentes de vidas variaron
considerablemente (de 167 en la Piper Alpha a
cero en la plataforma Temsah y la plataforma
móvil tipo “gata” cercana) en parte debido a la
efectividad de la respuesta de emergencia.
La liberación de ácido sulfhídrico (H2S) en
China (2003) es un ejemplo de como una
fuga escala a un incidente mayor, en que un
factor contribuyente importante es la falla en
tener implementados (o poner en práctica)
los procedimientos de emergencia.
‡ En la mayoría de los incidentes el análisis de causa raíz identifica múltiples factores contribuyentes, en este caso nos enfocamos en uno.
†Aquí, “Respuesta de emergencia” se usa en un contexto amplio; Ej: Prevenir el escalamiento después de un “incidente menor” ó la respuesta a un “incidente mayor”
17
Queda claro de la frecuencia de incidentes
en la industria, que no es realista asumir
que todos los riesgos se han identificado y
manejados a un nivel donde la ocurrencia de
un incidente mayor sea insignificante.
Por lo tanto sigue siendo esencial que los
procedimientos de respuesta de emergencia
estén instalados con el fin de mitigar los
efectos de un incidente menor antes que
escale a uno mayor, y para responder ante un
incidente mayor en caso que ocurra.
Tales procedimientos deberían ser parte
integral de un sistema de gestión de la
seguridad (SMS) y reconocidos como una
barrera importante en términos de la
prevención de incidentes mayores.
¿NECESITAMOS ENFOCAR
MÁS NUESTROS ESFUERZOS
EN COMPRENDER Y
GESTIONAR EL POTENCIAL
DE ESCALAMIENTO DE
INCIDENTES Y LA RESPUESTA
FRENTE A INCIDENTES
MAYORES?
Aprendiendo de los incidentes
en otras industrias
La naturaleza relativamente infrecuente de
los incidentes mayores en las compañías
individuales y en la industria E&P como
un todo, señala que se debería explotar
otras fuentes relevantes de información
de incidentes.
Muchas organizaciones E&P operan
instalaciones a lo largo de la cadena del
negocio. Las similitudes entre la gestión
del hardware y de la seguridad en las
operaciones al inicio y a lo largo de la
cadena del negocio sugiere que debería
obtenerse aprendizajes valiosos de los
incidentes que han ocurrido en
ambos sectores.
Otras
industrias
incluyen
riesgos,
productos, sistemas y procesos que son
similares a los que se encuentran en la
industria E&P.
Los incidentes en tales industrias
representan otra fuente valiosa de
información que puede revisarse y de la
cual aprender (ver la Sección 7).
¿QUÉ TAN BIEN INTEGRAMOS
LO APRENDIDO DE LOS
INCIDENTES RELACIONADOS
CON LA INDUSTRIA E&P
Y OTRAS INDUSTRIAS
RELEVANTES EN NUESTROS
SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD, SALUD
Y MEDIO AMBIENTE (HSEMS) ?
18
MMIR † UNA PERSPECTIVA REGULATORIA
La gestión de riesgo de incidente mayor en una
organización está influida por varios factores
internos y externos. Probablemente el factor
externo de mayor influencia en términos
de gestionar la seguridad es el régimen
regulatorio en el que opera la organización.
Como se muestra en la Figura 2, estos
factores actúan en diferentes niveles; desde
aquellos que influencian directamente la
manera como el riesgo se maneja, a los
factores ambientales de nivel macro que
influyen en la cultura de organización.
Los reguladores están en la posición única
de tener acceso a los sistemas de gestión de
todas las organizaciones que operan dentro
de su región. Más aún, son capaces de mirar
través de diferentes industrias e identificar
las perspectivas de mejores prácticas que
pueden beneficiar a otros sectores.
El comprender a que nivel asignar los
recursos y ejercer presión se perciben
como las claves para maximizar el impacto
regulatorio. Algunos desafíos de futuro son:
El régimen regulatorio en que opera la
industria E&P varía considerablemente
alrededor del mundo.
En algunas regiones el regulador esta
activamente involucrado en el proceso de
gestión de la seguridad, en otras regiones los
reguladores operan de una manera reactiva,
enfrentando los incidentes una vez que ocurren.
+Continuar entregando certeza ciudadana,
de parte de la industria y del regulador.
+ Identificar y administrar las palancas
de mayor influencia.
+ Desarrollar Indicadores Claves de
Desempeño (KPIs) - para la industria y
para el regulador.
La clave del enfoque del regulador (GB HSE) para regular los riesgos de incidentes
mayores es entender los factores claves que
determinan su gestión.
† MMIR: Management of Major Incident Risk – Gestión del Riesgo de Incidente Mayor.
19
Figura 2. El enfoque de Red de Influencia
20
REVISIÓN DE INCIDENTES DE UNA ORGANIZACIÓN
Chevron inicio una revisión detallada de los
incidentes que tuvo en 2005, con el objetivo
de:
de causas
raícesraíces
FiguraCategorías
3. Categorías
de causas
Investigación de Incidentes y Cuasi
Respuesta ante la Emergencia
Mantención Preventiva /Falla reiterada
Inspección /Control de Calidad
Factores Humanos
Diseño
Gestión del Cambio
Comunicación
Auditoria
Capacitación /Competencia
Supervisión
Gestión de Seguridad (Contratista)
Evaluación de riesgo
Procedimientos y Prácticas de Trabajo seguro
+Reducir la probabilidad de ocurrencia de
futuros incidentes mayores mediante el
entendimiento y el hacerse cargo de los
temas identificados de liderazgo / cultura y
de Sistema de Gestión que han contribuido en
incidentes previos.
+Identificar temas comunes / causas raíces
de los incidentes mayores.
+ Integrar cualquier aprendizaje al
sistema de gestión de la excelencia
operacional de Chevron.
La Figura 4 muestra una visión diferente de
la información de los incidentes, desplegados
en términos de cuáles de los protocolos de la
compañía para la operación no se siguieron y
contribuyeron al incidente.
100
50
0
Figura 4. Protocolos de la Investigación que no se siguieron
100 En la mayoría de los incidentes revisados se encontró que existían
multiples procedimientos que habían sido ignorados
50
% DE INCIDENTES
La Figura 3 presenta las categorías de
causas raíces asociadas con los incidentes
revisados. La falla en el seguimiento de los
procedimientos y prácticas de trabajo seguro
fueron identificados como causa raíz en casi
todos los incidentes revisados.
% DE INCIDENTES
0
P4- Siga los
procedimientos deTrabajo
Seguro
P8- Hágase
cargo de las
situaciones
anormales
P9- Siga los
procedimientos
escritos para
situaciones
inesperadas o
de alto riesgo
P3- Los
dispositivos
de seguridad
se encuentran
en su sitio y
funcionan
P2- Trabaje en
condiciones
controladas y
seguras
P10- Involucre
a las personas
adecuadas
P1- Trabaje dentro de los limites
ambientales y
de diseño
P7- Cumpla con
todas las reglas y
procedimientos que
correspondan
P6- Mantenga la
integridad de los
sistemas asignados
21
Los hallazgos claves de esta
revisión fueron:
+ Los Sistemas de Gestión de la
Excelencia Operacional y Protocolos
de la Operación son adecuados: Existen
fallas en la ejecución.
+ Procedimientos Críticos y de Trabajo
Seguro: Las brechas en la adherencia a los
procedimientos críticos y de trabajo seguro se
identificaron como la causa raíz más frecuente.
+ Evaluación de riesgo: La falla en evaluar
adecuadamente los riesgos potenciales se
identificó frecuentemente como causa raíz.
+ La Gestión de Seguridad del Contratista:
Muchos de los incidentes involucran a
Contratistas. En estos incidentes la causa raíz
más común fue la supervisión inadecuada
por parte de la compañía y el contratista.
+ Organización que aprende: A menudo
estuvo involucrado un proceso inadecuado
para
compartir/institucionalizar
las
lecciones aprendidas.
+ Auditoria: Con frecuencia se identificó
un proceso inadecuado de auditoría de la
efectividad de los sistemas de gestión, en
especial de aquellos que controlaban las
categorías de causas raíces del estudio.
Finalmente algunos de los precursores
de incidentes mayores que se
identificaron fueron:
+ Poco sentido de vulnerabilidad y
comprensión de los peligros.
+ Baja ‘disciplina operacional’ (seguir los
procedimientos).
+ Falta de un proceso de auditoría
robusto enfocado en la ejecución de
procesos de trabajo críticos.
+ Fracaso en aprender sistemáticamente
de los errores pasados.
22
GESTIÓN DE LA INTEGRIDAD
La Gestión de la Integridad se puede definir
como un proceso continuo de evaluación
aplicado a lo largo las fases de diseño,
construcción, operaciones, mantenimiento
y cierre / desinstalación, para asegurar que
las instalaciones y las estructuras sean
manejadas en forma segura.
British Petroleum (BP) reviso su estándar
de Gestión de Integridad (IM). El Sistema
incluía los siguientes procesos y etapas
claves:
1. Responsabilidades en IM: nombramiento
de las Responsabilidades Focales Únicas
(Single Point Accountability – SPA) y
Autoridades de Ingeniería (Engineering
Authority – EA)
2. Competencias: definir las competencias
críticas de la Gestión de Integridad (IM),
evaluar dotación propia y contratistas.
3. Evaluación de Peligros y Gestión de
Riesgos: identificar los peligros y evaluar y
gestionar los riesgos.
4. Integridad de procesos e instalaciones:
diseño para la integridad a través de todo
el ciclo de vida y para el cumplimiento
de los Procedimientos Técnicos del Sitio
(Site Technical Procedures – STP) y las
Prácticas Operacionales.
5. Sistemas de protección: instalación y
mantención de los sistemas de protección
y dispositivos de acuerdo a la evaluación
de peligros/riesgos con el fin de prevenir/
mitigar las perdidas de contención.
6.
Prácticas
y
procedimientos:
Desarrollo de Procedimientos Técnicos
del Sitio (Site Technical Procedures – STP)
consistentes con las Prácticas Técnicas
de Ingeniería del Grupo (Engineering
Technical Practices – ETP).
7. Gestión de cambio: todas las
operaciones deben aplicar un proceso
de gestión de cambio para los cambios
transitorios o permanentes.
8. Respuesta ante la Emergencia:
Planes en su lugar, listos para
responder a un incidente importante
de Gestión de Integridad (IM).
9. Investigación de incidente y
aprendizaje: investigar los incidentes
relacionados con la Gestión de Integridad
(IM) y compartir las lecciones aprendidas,
para prevenir la recurrencia.
10. Gestión de desempeño y aprendizaje:
Sistema de gestión de desempeño en la
gestión de integridad (IM) con indicadores
claves de desempeño (KPI). Informe anual
del riesgo en la gestión de integridad (IM) del
Grupo, identificando los 5 riesgos principales
por Unidad Estratégica de Ejecución
(Strategic Performance Unit – SPU) riesgo IM
preparado por las Autoridades de Ingeniería
(Engineering Authority – EA) para el Director
del Grupo de Ingeniería.
23
Figura 5. Filosofía de “Ciclo de Vida” para
la Gestión de Integridad de Procesos
El Sistema de Gestión de la Seguridad (Safety
Management System – SMS) de la organización
incluye la página internet del sistema de gestión
de seguridad/integridad. Esta es una aplicación
en la red, orientada a facilitar el intercambio de
información relevante.
Identificación de
Peligro y Evaluación
de Riesgo
Elemento 3
Aprendizaje,
Mejoramiento,
Investigación de
Incidentes
Construcción del
Plan de Gestión
de Riesgo
Elemento 2, 9, 10
Elemento 4 al 7
Monitoreo, Inspección,
Evaluación, Mantención
Respuesta en
la Emergencia
Elemento 4, 5, 8
La FIgura 5 muestra como estos procesos se
integran al mapa de la Filosofía de Ciclo de
Vida de la Gestión de la Integridad.
24
EVALUACIÓN DE RIESGO TECNOLÓGICO
DURANTE LA FASE DESARROLLO
Total presento el enfoque que ellos
adoptaron durante la fase de desarrollo
para manejar los riesgos tecnológicos,
destacando que dentro de la organización:
+ Los riesgos tecnológicos relacionados a
las instalaciones que operan Exploración
y Producción (Exploration and Production
-EP) están asociados con las características
toxicas, inflamables o explosivas de las
sustancias que se usan o procesan.
+ La identificación, evaluación y gestión de
los riesgos asociados con estas substancias
son parte integral de los esfuerzos continuos
de Total para mejorar las metas de desarrollo
seguro y sustentable.
+ El proceso sistemático de identificación
de peligros asociados con las operaciones
de Total y la evaluación y gestión de estos
riesgos en todas las fases de desarrollo se
denomina Evaluación de Riesgo Tecnológico.
+ La gestión de riesgos involucra la reducción
de riesgos tanto para instalaciones dentro
o fuera del sitio a un nivel Tan Bajo como
sea Prácticamente Razonable (As Low as
Reasonably Practicable -ALARP).
La evaluación del riesgo técnico que
la organización implementa incluye
características
que
se
observan
frecuentemente en la mayoría de los
Sistemas de Gestión de la Seguridad
(Safety Management Systems - SMS):
+ Identificación de peligros
+ Evaluación preliminar del riesgo
+ Evaluación detallada y cuantificada
del riesgo
+ Evaluación de riesgo y demostración
de ALARP
+Programa de acciones basado en prioridad
y un registro de riesgos mayores.
Para que este tipo de enfoque de evaluación
de riesgos sea exitoso, se requiere de los
siguientes elementos:
+ Delimitación clara de la evaluación de
riesgos, identificación de los dueños del
proceso y de los facilitadores.
+ Entrenamiento y competencia.
+ Auditoria e Inspecciones.
+ Apoyo al desarrollo de capacidades/
competencias de los contratistas y
monitoreo del desempeño.
La organización adoptó una evaluación de
riesgos basada en escenarios, en parte
debido a la creencia que proporcionaba una
excelente herramienta para comunicación
de riesgos y para la identificación de medidas
de mitigación.
Como en todos los enfoques de evaluación
de riesgos, se debe definir los niveles de
riesgo que gatillan ciertas decisiones
(Figura 6).
25
Figura 6. Un ejemplo de criterio de evaluación de riesgo individual
Criterio de Evaluación de Riesgo- Enfoque Evaluacion Cuantitativa de Riesgo
Incremento del Riesgo individual por año
Trabajadores
-3
10
-4
10
-5
10
-6
10
Público
Instalaciones
actuales
Instalaciones
nuevas
Meta
Límite
Límite
Tolerable
Tolerable
Límite
Meta
26
APRENDIENDO DE OTRAS INDUSTRIAS
Muchas industrias tienen riesgos mayores que
necesitan manejar. Algunas tienen desafíos
similares a aquellos de la industria E&P tales
como la contención de substancias peligrosas
o demostrar un buen desempeño estructural.
Otros, por la naturaleza de los riesgos
que necesitan resolver, han desarrollado
sistemas de gestión extremadamente
sofisticados que apuntan a entregar metas
de desempeño de seguridad más exigentes
que aquellas adoptadas en la industria E&P
(Ej. la industria nuclear).
Mientras que muchas de las industrias de
alto riesgo adoptan un enfoque similar para
la gestión global de riesgos, a través de la
implementación del Sistema de Gestión de
Seguridad (SMS), el énfasis que ponen en
ciertas partes del SMS y las herramientas
que usan para entregar un buen desempeño
en seguridad difiere de los que se adoptan
comúnmente en la industria E&P. Así, hay
valor en revisar los enfoques y herramientas
adoptados en otros sectores y establecer si
pueden ser de utilidad en la industria E&P.
El taller se enfocó en el gestión de riesgo en
dos industrias específicas:
aviación y nuclear.
Industria de la aviación
La industria de la aviación tiene una
larga historia de manejo de riesgos de
incidentes mayores. El enfoque que adopta
actualmente ha sido desarrollado durante
muchas décadas y ha sido influido por los
hallazgos de investigación de incidentes
y evaluación de riesgos. Incluye los
siguientes elementos:
+ Enfoque ciclo de vida: Gestión de riesgo
desde la selección conceptual hasta retiro
del servicio.
+ Regulaciones: Un conjunto exhaustivo de
regulaciones internacionales y nacionales
dirigidas a áreas claves de riesgo, las
cuales están apoyadas por estándares,
practicas recomendadas y requerimientos.
+ Diseño, manufactura y requerimientos
de certificación: Evaluaciones de diseño,
requisitos de verificación y prueba de
componentes y sistemas, y certificaciones.
+ Operaciones en servicio:
Estándares de operación de aviones
Entrenamiento, certificación y licencia para
las tripulaciones
Documentación exhaustiva (Ej. Listas de
chequeo, manuales y libros de bitácora).
Reporte de incidentes, retroalimentación y
sistemas de mejora.
Planificación de contingencia (Respuesta
ante emergencias, procedimientos de
evaluación de riesgos y de mitigación).
•Indicadores de desempeño: recolección,
análisis e informes
•Mitigación de riesgo: identificación de
medidas de mitigación mejoradas.
•Sistemas de gestión de seguridad (SMS).
27
Algunas diferencias destacables entre el
enfoque de la aviación y el de la industria
E&P para manejar el riesgo de incidentes
mayores, son que la industria de la aviación
incluye:
+Un nivel mayor de vigilancia regulatoria,
particularmente a nivel internacional.
+Un enfoque más sofisticado para la
investigación de accidentes y para compartir
lo aprendido.
+Gestión más estructurada (y muy regulada)
de las modificaciones y del cambio técnico.
+Un enfoque más sofisticado al entrenamiento
del staff.
Industria Nuclear
La industria nuclear tiene peligros con el
potencial de provocar consecuencias graves
más allá del sitio en el cual ocurrió el
incidente. Adoptan un sofisticado enfoque
de gestión de riesgos que se centra en:
+Seguridad en el diseño (enfoque multibarreras).
+Se considera todas las secuencias de fallas
probables de procesos específicos y se diseña
los sistemas diseñados para contenerlos.
+El proceso continua considerando más y
más secuencias de fallas improbables y
desarrollando sistemas para contenerlas o
gestionarlas.
En términos de las diferencias entre el
enfoque de gestión de riesgo adoptados
por las industrias E&P y nuclear en esta
última hay:
+Por lo tanto se construye un amplio
margen de seguridad en cada estación
+Seguridad en operaciones: uso de reglas
de operación
+Retiro de Servicio
+Retiro de combustible: remoción de peligro
+Almacenamiento de largo plazo: contención
+Un alto nivel de control regulatorio.
+Un uso más sofisticado de barreras
múltiples (Ej. sistemas tolerantes a
fallas).
Se notó que a pesar de un enfoque
altamente proactivo en la gestión de riesgo,
han ocurrido una cantidad de eventos
altamente publicitados
(Ej. Chernóbil y Three-Mile Island) que
enfatizan la importancia de tener buenos
planes de respuesta ante emergencias.
Sin embargo, ‘Una buena planificación
ante emergencias no es un substituto
de la prevención y gestión de seguridad
proactivos’.
Además, pareciera que el esfuerzo invertido
en identificar y manejar los peligros de
riesgos mayores fue considerablemente
mayor que lo típicamente adoptado por la
industria E&P; una reacción sin duda ante la
diferencia en los niveles de consecuencias.
28
LA PERSPECTIVA DEL AUDITOR
Costo de los incidentes $ por 1000 bbls de capacidad de refinación corregido
a los precios del año 2009
30,00
25,00
Datos crudos
20,00
X 5 años
Lineal
( X 5 años)
15,00
10,00
5,00
98
20
00
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
19
78
19
76
19
74
19
72
19
70
19
68
19
66
19
64
0,00
19
La Figura 7 muestra los costos del daño
material asociados a los incidentes que
han ocurrido en la industria de refinería
entre 1964 y 2002. Muestra que los costos
promedio asociados con tales incidentes se
han duplicado durante este periodo. Más
aún, el análisis de datos de E.E.U.U indica
que no existe una tendencia apreciable a la
baja en las tasas de incidencia.
Figura 7. Tendencia de los costos de daño material en refinerías
19
Las organizaciones de auditoría y
certificación que apoyan la industria E&P
e industrias relacionadas tienen acceso
a un capital de información concerniente
a los enfoques adoptados por diferentes
compañías con respecto al manejo del
riesgo de incidentes mayores.
Esta información debería ayudar en la
identificación de oportunidades de mejora y de
las herramientas que ayuden a materializar
estas mejoras.
29
Se resaltó que hay muchas razones de
por qué el conocimiento relevante de los
peligros de accidentes mayores no se
comparte en una organización:
+Falta de comprensión: ¿esto qué tiene
que ver con la seguridad de procesos?
+Falta de motivación: ¿por qué tengo que
hacerlo yo?
+Falta de confianza: ¿por qué lo necesita
la otra persona?
+Falta de “intercambio”: ¿qué obtengo a
cambio?
+Falta de tecnología: ¿cómo lo hago?
Desde la perspectiva de un auditor, las
lecciones clave que la industria E&P debe
enfrentar, si pretende reducir los riesgos de
incidentes mayores son:
+ Los peligros de accidentes mayores deben
ser gestionados activamente de la misma
manera que los peligros ocupacionales.
+ Se necesita un mayor uso de indicadores
proactivos del potencial de accidentes
mayores más que de indicadores reactivos
(OECD, HSE, Step Change).
+ Las compañías con el mejor desempeño
en la gestión de riesgo de accidentes
mayores no tienen necesariamente
mejores sistemas que aquellas con
peor desempeño, solo son mucho más
comprometidas con hacer lo que dicen que
harán.
+ Las industrias con peligro de accidentes
mayores debe asegurarse que las lecciones
aprendidas interna y externamente sean
incorporadas en sus sistemas de gestión.
+ En los sitios con potencial de peligro
mayor las fallas en los servicios básicos
tienen consecuencias significativas en
el proceso de seguridad y no deben ser
subestimadas
+ Se necesita más conectividad entre los
temas de riesgo mayores y la
gestión de bienes.
+ Adhiera siempre a los principios inherentes
de seguridad, no ponga demasiada fe en
los sistemas instrumentales de seguridad,
alarmas, etc. ,para solucionar problemas si
pueden ser evitados en el proceso de diseño.
+ Las evaluaciones de riesgo pueden
poner mucho énfasis en la evaluación
de consecuencias e ignorar los temas
de integridad de bienes. Haga el balance
correcto.
+ Se necesita mayor énfasis en el
“aseguramiento” que en la “auditoria”.
+ Logre mejoras en el conocimiento y
compartir información.
+ Enfocar los esfuerzos de mejora en las
áreas correctas, y usar enfoques basados
en riesgos para priorizar las iniciativas.
+ Evaluar cuidadosamente los beneficios de
‘la última gran idea’.
¿Se enfoca en la causa raíz o es solo un
“parche curita –Band Aid”?
+ Entregue un liderazgo claro en relación
al tema de seguridad de procesos y dele
la misma atención que a la seguridad
ocupacional.
30
ENTENDIENDO LOS FACTORES HUMANOS
EN LOS INCIDENTEST MAYORES
¿Como ocurren los incidentes?
La Figura 8 muestra el modelo del “Queso
Suizo” de James Reason, el cual muestra los
distintos niveles en que las barreras pueden
presentar fallas. Los Factores humanos
describen las influencias del desempeño
humano que puede prevenir, contribuir al
error humano:
+Diseño de los equipos y su distribución
+Condiciones de trabajo
+Diseño de tareas y dotación
+Transferencia de información
+Diversidad de la fuerza de trabajo
En la mayoría de los incidentes mayores
algún tipo error humano ha sido un factor;
generalmente como uno de varios factores
contribuyentes. Puede contribuir al evento
inicial o a la respuesta ante él. El error
humano no define una causa raíz, el error
generalmente esta asociado con otros
factores y causas.
Cuando se revisan los incidentes, los
temas de Factor Humano que aparecen
incluyen:
Algunos de los temas que surgen en
una organización que funcionan bien
incluyen:
+Percepción de riesgo individual
Sobrestimación de las habilidades propias
o subestimación del esfuerzo requerido.
Subestimación de las consecuencias de
peligros conocidos.
Fallas en reconocer pequeños cambios en
tareas conocidas.
+Cambiar el foco hacia los eventos más
probables (y menos severos).
Ejemplo: resbalones/caídas vs sobrecarga
del sistema.
+Influencias colectivas (Cultura)
Visión del Control de calidad y de las
Intervención como “interferencias”
Falta
de
Dirección/Orientación
interpretadas como desinterés.
Confundir la desviación de los procesos
con “eficiencia’, o “innovación”.
Resistencia a detener o lentificar
actividades, sin importar las circunstancias.
+Otras Influencias de Factores Humanos
Diseños / Configuraciones no concuerdan
con las expectativas del operador
Falta de claridad en la Comunicación /
Comprensión de Información Crítica.
Algunos de los temas que surgen en una
organización que funcionan bien incluyen:
+Creencia que los peligros han sido
mitigados o ya no están presentes.
Menos probabilidad cuestionar el estado del
lugar de trabajo.
Refuerzo estadístico que las practicas
actuales son efectivas.
Normalización de las desviaciones.
+Mayor disposición a “mover los límites”
(aceptar más riesgo).
+Menos experiencia en reconocer y
manejar condiciones anormales.
31
+Liderazgo y supervisión visibles
Refuerzo positivo de actividades correctas
Dialogo bilateral sobre “situaciones” y
expectativas
+Alta Calidad de la retroalimentación
de Factores Humanos en los nuevos
diseños.
Procesos de desarrollo de proyectos
actualizados
Participación precoz en operaciones.
+Empoderamiento individual y rendición
de cuentas del equipo
Refuerzo e intervención de pares
Informar los peligros y cuasi accidentes
‘sin atribución de culpa’ y compartir la
información.
on
ci
s
st
a
in
o
de
lt
o
am
ie
nt
rt
po
m
Co
Ge
st
ió
n
de
lc
am
bi
an
/M
ad
ra
b
te
aj
nc
ad
ió
n
or
de
pe
m
co
de
o
nt
In
t
eg
r
id
ur
am
ie
o
As
eg
la
ia
nc
te
go
es
Ri
de
ón
ci
ua
Di
se
ñ
Ev
al
S
LIG
RO
MU
LTIP
L
Y C ES BA
ON
TRO RRER
LES AS
Figura 8 "Cómo ocurren los incidentes" El
modelo Queso Suizo (James Reason)
INC
IDE
NT
ES
+Actualizar los procesos claves para
manejar condiciones anormales
Descripciones de condiciones aceptable/
inaceptable del sistema
Parada automática cuando se esté en
condiciones fuera del marco operacional.
PE
+Foco en la vigilancia constante
Uso de herramientas de evaluación de
riesgo personal (Análisis de Seguridad de
Tarea; Job Safety Analysis JSA, Análisis
Preliminar de Peligros; Preliminary Hazard
Analysis - PHA).
Transformar la ‘evaluación de riesgo
de último minuto’ (Last Minute Risk
Assessment - MRA) en ‘evaluación de
riesgo de cada minuto’.
Inclusión de consideraciones de ‘la peor
situación’ en el procesamiento.
es
Basados en el análisis de Factor
Humanos, las áreas donde poner el foco
para reducir los riesgos de incidentes
mayores incluyen:
32
INDICADORES CLAVES DE DESEMPEÑO
Gestionar y mejorar cualquier proceso se
simplifica mucho si se puede identificar
mediciones
de
desempeño.
Estas
mediciones se pueden usar para establecer
metas y para determinar la efectividad de
las iniciativas de mejora.
Gran parte del foco de la industria E&P
ha estado en hacerse cargo de ciertos
Indicadores
Clave
de
Desempeño
incluyendo la Tasa de Accidentes Fatales
(Fatal Accident Rate - FAR), Frecuencia de
Lesiones con Tiempo Perdido (Lost Time
Injury Frecuency - LTIF) y la Tasa Total de
Incidentes Registrables (Total Recordable
Incident Rate -TRIR).
Estos indicadores reactivos han apoyado a
las organizaciones y a la industria como un
todo en identificar y hacerse cargo de áreas
claves de la seguridad; ejemplos recientes
incluyen la seguridad del transporte
terrestre y la seguridad en el izaje y manejo
de carga.
Como muestran las Figuras 9 y 10 se
han alcanzado mejoras considerables en
términos de estos indicadores.
Sin embargo, la capacidad de estos
Indicadores Claves de Desempeño (Key
Performance Indicators – KPIs) de dar una
indicación del potencial de ocurrencia de un
incidente mayor es limitada. Mientras que
se puede argumentar que cada incidente
proporciona algo de información acerca de
la efectividad de las barreras que forman
parte del sistema de gestión de seguridad
de la organización, estos vínculos son
difíciles de cuantificar.
El desafío es identificar Indicadores
Claves de Desempeño (Key Performance
Indicators – KPIs) para los cuales la relación
causa/efecto es difícil de demostrar y/o
donde existe datos limitados de efectos.
La compleja naturaleza de los incidentes
mayores (típicamente requieren la falla de
varias barreras) hace que la identificación
de un KPI único sea extremadamente
difícil. Adicionalmente, el hecho que los
incidentes mayores son muy raros en
una organización, hace difícil evaluar la
efectividad de cualquier iniciativa para
reducir el riesgo de incidente mayor.
Se han adoptado distintos enfoques para
identificar KPIs de incidentes mayores.
En la zona del Reino Unido se han
† Ref: Publicación cambio gradual “Caja de herramientas para la integridad de bienes”
seleccionado 3 KPIs de alto nivel, que se
cree que en conjunto dan una medición del
potencial de incidente mayor. (Presentación
16):
• KPI 1: Perdida de contención (registro
del número de escapes de hidrocarburos).
• KPI 2: Número de no cumplimientos
significativos (deficiencias no corregidas
en el funcionamiento, desempeño o gestión
de los Elementos definidos como Críticos de
Seguridad).
• KPI 3: Impacto en la producción por
fallas de la integridad.
En el proceso de identificar estos KPIs,
se identificó otros 40 KPIs. †
33
Figuras 9 y 10 Tasa de frecuencia de Accidentes con Tiempo
Perdido (LTIF) y Tasa todal de incidentes Registrables (TRIR)
1996- 2005
Total de incidentes registrables
(propios y contratistas)
(por millón de horas trabajadas)
Frecuencia de accidentes con tiempo
perdido
(por millón de horas trabajadas)
5
Total
Contratistas
Propios
4
15
Total
Contratistas
Propios
12
3
9
2
6
1
3
0
0
1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
34
Un enfoque considerablemente más
sofisticado para medir el potencial de
incidentes mayores fue presentado por
Statoil (Presentación 15).
Esto involucraba la identificación y
calificación de ~20 estándares técnicos de
desempeño, y el uso de esta información
para producir un número limitado de
indicadores de alto nivel de desempeño.
Se reconoció que existe la necesidad de
expandir los indicadores de desempeño para
incluir temas humanos y organizacionales y
la compañía tiene un proyecto desarrollar
tales KPIs. sofisticado para medir el
potencial de incidentes mayores fue
presentado por Statoil (Presentación 15).
Esto involucraba la identificación y
calificación de ~20 estándares técnicos de
desempeño, y el uso de esta información
para producir un número limitado de
indicadores de alto nivel de desempeño.
35
TABLA 2: ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO -STATOIL
PS1 : Contención
PS12: Seguridad de procesos
PS2 :Ventilación natural y calefacción,
Ventilación y Aire acondicionado (heating
ventilation air conditioning HVAC)
PS13: Sistemas de comunicación de información
general (public address -pa), alarma, de
emergencia
PS3: Sistema de detección de gas
PS4: Parada de emergencia
PS5: Drenaje seco
PS6: Control de fuentes de ignición
PS14: Escape y Evacuación
PS15: Barreras de explosión
PS16: Grúas de cubierta en plataformas mar
afuera
PS17: Intervención de pozos y perforación
PS18: Sistemas de boyas y posicionamiento
PS7: Sistema de detección de incendios
PS19: Barreras de colision de barcos
PS8: Purgado y Antorchas
PS20: Integridad estructural
PS9: Combate activo de incendios
PS10: Protección pasiva de incendios
36
CULTURA JUSTA: UN CAMINO
PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD
Se exploraron los beneficios asociados con
adoptar un sistema de gestión de ‘Cultura
Justa’ (Figura 11) como una forma de
estimular el informar y compartir incidentes.
Se usó a la industria de la aviación civil para
ilustrar los beneficios de tal enfoque.
La declaración de la Organización
Internacional de Aviación Civil (International
Civil Aviation Organization – ICAO) en
relación a la necesidad de una cultura justa:
“La falta de informes abiertos y
completos continua siendo en muchas
áreas una tremenda barrera para
avanzar en el mejoramiento de la
seguridad. Los mayores obstáculos
son el miedo a ser procesado y la falta
de confidencialidad. La efectividad de
informar depende completamente de
un ambiente apropiado para informar
-una cultura Justa- definida como
una cultura en donde los operadores
de primera línea no son castigados
por acciones o decisiones que son
concordantes con su experiencia y
entrenamiento, pero también una
cultura en la que las transgresiones y
actos deliberadamente destructivos de
operadores de primera línea u otros no
son tolerados”
37
Figura 11. Las etapas en un Sistema de Cultura justa
¿Las acciones
fueron
intencionales?
SI
¿Se obtuvo los
resultados que se
intentaban?
SI
Sabotaje
o acto
malicioso
NO
¿Incumplimiento
consciente de los
Procedimientos
Seguros?
N0
NO
¿Dadas las
circunstancias, habria
hecho YO
la misma cosa?
SI
Posible
violación
temeraria
¿Historial de
Incumplimiento?
NO
¿Procedimientos
claros y ejecutables?
SI
SI
NO
Violación
inducida x
el sistema
¿Entrenamiento/
capacitación
deficiente,
o falta de
experiencia?
NO
Posible
error por
negligencia
SI
NO
SI
Error
inducido x
el sistema
Error sin
culpabilidad
y requiere
entrenamiento
Error sin
culpabilidad
38
La Figura 12 muestra la mejora en la tasa
de accidentes fatales (fatalidades por millón
de horas) atribuida en parte a la introducción
de un mejor compartir los incidentes y a una
cultura justa.
En conclusión, se destaca que la industria
de la aviación civil adopto un enfoque que
llevó a compartir información en forma
masiva, y cuyos resultados ha mejorado la
seguridad. Los ingenieros y científicos tienen
el deber de compartir información con el fin
de mejorar la seguridad.
Figura 12 : Tasa de Fatalidad - Grandes Jets Construidos en Occidente
(Promedio móvil 3 años)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
1987 1988 1989
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
1999
2000 2001 2002 2003 2004 2005
39
ANEXO 1: AGENDA DEL TALLER
1.Introducción
• Eamonn Naughton, British Petroleum
(BP) y Presidente del Grupo de Tareas iOGP
para la Gestión del Riesgo de Incidentes
Mayores.
2. Revisión de incidentes mayores, con
foco en aquellos relacionados con la
industria del G&P
• Don Smith, iOGP
3. Gestionando los Incidentes Mayores –
Una mirada del Regulador, transversal
a las industrias
• Kevin Myers, Director de la División de
Industrias Peligrosas del Health and Safety
Executive (HSE) de Gran Bretaña
4. Aprendizajes de la Revisión
de Incidentes Mayores (2005)
• Bruce Hartman, Chevron
5. Gestión de Integridad en BP E&P
• Dave Fargie, BP
6. Entendiendo los Factores
Humanos en los Incidentes Mayores
• Rick Winters, ExxonMobil
7. Evaluación del Riesgo Tecnológico
durante la fase de desarrollo
• Sugunan Natarajan, Total Exploración y
Producción
8. El Programa Estratégico
de Peligro Mayor del HSE
• Colin Billington, Helicol Consultants Ltd
15. Indicadores de Riesgo
de Incidente Mayor
• Odd Thomassen, Statoil
9. Factores que contribuyen
a los Incidentes Mayores Sesión de los Asociados
• Nick Barlow, Shell
16. Indicadores Clave de Desempeño
(Key Performance Indicators - KPI’s) en
el sector Británico
• Bob Kyle, UKOOA
10. Gestión de Riesgos en la Aviación
• Eric Clark, Ex Presidente del Subcomité
de Seguridad Aérea de la iOGP
11. La visión de los operadores
nucleares sobre las
disposiciones de emergencia
• Terry Kelly, UK AEA
12. Reduciendo el Potencial de
Accidentes Mayores – Lecciones del
Pasado, Oportunidades para el Futuro
• Graham Bennett, DNV Energy
13. Gestión de los Riesgos de
Incidentes Mayores asociados
al evento London Millennium
• Colin Billington, Helicol Consultants Ltd
14. Cultura Justa – Un camino
para mejorar la Seguridad
• John Bond
40
¿Qué es la iOGP?
Objetivos
La Asociación Internacional de Productores
de Petróleo & Gas reúne a las compañías
privadas y estatales líderes en gas y
petróleo, a sus asociaciones nacionales y
regionales y a los contratistas y
proveedores más importantes de
exploración y explotación.
•Mejorar la comprensión de la industria
de exploración y explotación de gas y
petróleo, sus logros y desafíos y su visión
de los temas relevantes.
Visión
Trabajar en pro de todas las compañías
de exploración y explotación con el fin
de promover operaciones responsables y
rentables.
Misión
•Representar los intereses de la industria
de exploración y explotación ante los
cuerpos reguladores y legislativos
internacionales.
•Alcanzar mejoras continuas en seguridad,
salud y desempeño ambiental y en la
ingeniería y operación de iniciativas de
exploración y explotación
•Promover conciencia de los asuntos de
Responsabilidad Social Corporativa en la
industria y grupos de interés.
•Incentivar a los reguladores
internacionales y otros actores a
considerar las opiniones de la industria al
desarrollar propuestas que sean efectivas
y realizables.
•Llegar a ser una fuente de información
más visible, accesible y efectiva acerca
de la industria global, tanto externamente
como entre los miembros de la
organización.
•Desarrollar y diseminar las mejores
prácticas en seguridad, salud y
desempeño ambiental y en la ingeniería y
operación de iniciativas de exploración y
explotación.
•Mejorar la recolección, análisis y
diseminación de datos de desempeño
ambiental, seguridad y salud.
•Proporcionar un foro para compartir
experiencias y debatir temas emergentes.
•Mejorar la capacidad de influencia de
la industria aumentando el número y
diversidad de los miembros.
•Ser un vínculo con asociaciones de
otras industrias para lograr enfoques
consistentes y efectivos a problemas
comunes.
41