Formulario Nº 1 - REGENTE
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Formulario Nº 1 - REGENTE
DIRECCIÓN DE REGISTRO Y FISCALIZACIÓN Departamento de Control de Farmacias, Distribuidoras y Laboratorios FORMULARIO Nº 1 – REGENTE FECHA: _________________________________ SEÑOR/ES DIRECCIÓN DE REGISTRO Y FISCALIZACIÓN SENAD El/la que suscribe _________________________________________________________________________________________ de profesión __________________________________________________, con Reg. Prof. Nº: _______________________________ domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________, regente de ______________________________________________________________, con COD. Nº: ___________________________, sito en _______________________________________________________________________________________________, de la ciudad de ______________________________________________________, departamento de _______________________________________. SOLICITA (marque con una X) APERTURA TOMA DE REGENCIA RENUNCIA DE REGENCIA CIERRE TEMPORAL CIERRE DEFINITIVO TRANSFERENCIA DE CAMBIO DE RAZON SOCIAL TRASLADO DE LOCAL REAPERTURA AMPLIACIÓN DE LA FIRMA RE-INSCRIPCION OTROS DESDE EL _________________________ HASTA EL _________________________ DE _________________________________ A ___________________________________ DE _________________________________ A ___________________________________ ______________________________________ A ___________________________________ A ___________________________________ ______________________________________ ______________________________________ _____________________________________ ___________________________________ NUMERO DE TELF. DE EMPRESA Y/O FARMACIA NUMERO DE TELF. REGENTE ____________________________________ LA : ____________________________________ : ___________________________________ __________________________ FIRMA DEL/LA REGENTE - ADJUNTAR Inventario de los productos controlados por la Ley 1340/88, con las firmas del regente, y del propietario.Fotocopia de la Solicitud de Toma o Renuncia de Regencia al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.Fotocopia del documento de identidad del nuevo propietario (en caso de transferencia).Fotocopia de documento de identidad y registro del Regente (en caso de toma y/o renuncia de regencia) Todas las copias deben ser autenticadasy presentadas en una carpeta archivadora simple.- Avda. Fernando de la Mora Nº 2998 c/ Avda. de la Victoria E-mail: [email protected] Web: www.senad.gov.py