Fístulas Enterocutaneas y la Terapia de Vacío

Transcripción

Fístulas Enterocutaneas y la
Terapia de V.A.C.®
Presentado por
Dr. Pablo Sibaja A.
Información Importante
 La presentación del Dr. Sibaja está siendo apoyado por KCI.
 La siguiente presentación incluye contenido basado en la
experiencia clínica e investigativa del presentador .
 Las opiniones, resultados, conclusiones o recomendaciones
expresadas en esta presentación son las del presentador, no
necesariamente las de KCI.
 La experiencia y resultados del paciente pueden variar.
 La Terapia V.A.C.® está contraindicada para pacientes con
Fístulas no-entéricas y fístulas sin explorar
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|3|
Objetivos
 Identificar factores contribuyentes para la formación de fistulas.
 Proponer tres maneras de clasificar las fistulas.
 Resumir la diferencia entre fistulas simples y complejas.
 Listar las metas del manejo en pacientes con fístulas.
 Describir los beneficios de la presión negativa y las técnicas de
apósitos en el manejo de heridas y fistulas.
 Presentar cinco formas en las cuales se mostro beneficioso el
manejo con presión negativa utilizando casos clínicos.
|4|
Terminología
 Fístula – una comunicación anormal entre dos o mas
estructuras o espacios.
 Fístula entérica- una fistula que comunica
específicamente el tracto gastrointestinal con la piel.
 Fístula no entérica- una fistula que comunica dos o
mas espacio o estructuras diferentes al tracto
gastrointestinal.
 Fístula no explorada- se extiende en una dirección
desconocida y se desconoce adonde termina.
Bryant RA (2000). Management of drain sites and fistulas. In Bryant RA (Ed.), Acute and Chronic Wounds Nursing Management 3rd Ed. (pp 490-500). St. Louis, MO: Mosby.
|5|
Factores contribuyentes a la
formación de fístulas
 Mala nutrición.
 Sepsis.
 Hipotensión.
 Terapia con vasopresores.
 Terapia con Esteroides.
 Dificultades técnicas con anastomosis.
 Cáncer, diverticulitis y enfermedad inflamatoria
intestinal.
|6|
Factores contribuyentes posoperatorios
1. Presencia de cuerpo extraño cerca de la línea de
sutura.
2. Tensión de la línea de sutura.
3. Técnica de sutura inapropiada.
4. Obstrucción distal.
5. Hematoma o absceso en el mesenterio del sitio
anatómico.
6. Presencia de tumor o enfermedad en la zona de
anastomosis.
7. Flujo sanguíneo inadecuado en anastomosis.
|7|
Signos y síntomas
 Fiebre.
 Eritema local.
 Dolor local progresivo.
 Anemia.
 Material intestinal en herida o tejidos circundantes.
 Presión intra-abdominal aumentada.
 Salida de moco o sangre.
 Desbalances hidro-electrolíticos.
 Adelgazamiento.
 Sepsis.
|8|
Fístula entérica
 Medios de contraste se
esparcen a cavidad abdominal.
 El material produce
inflamación en tejidos
circundantes.
 Dependiendo de la localización
puede producir problemas
metabólicos.
|9|
Clasificación
1.Anatómica: simple o compleja
2.Localización:
1.Interna (Comunicación entre dos órganos huecos).
2.Externa (Drena al medio ambiente exterior).
3.Proximal (< de 1 metro al Treitze).
4.Distal (< de 1 metro de válvula ileocecal y todo colon).
3.Gasto:
1. Bajo < 300 ml.
2.Mediano 300 - 500 ml.
3.Alto > 500 ml.
Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001
|10|
Clasificación de fístula Énterica
Simple
 Tracto directo y corto
 No hay absceso asociado
 No hay otros órganos
involucrados
|11|
Clasificación de fístula entérica
Compleja
Tipo I
 Asociada a absceso
 Múltiples órganos involucrados
Tipo II
 Fístula con múltiples aperturas
asociada a un defecto de pared
abdominal grande
|12|
Fístula entérica aguda
Definición
 Presentación aguda de fístula
entérica
 No hay evidencia de
epitelización en la apertura
 La meta es promover el
cerrado de la misma
V.A.C.® Therapy Clinical Guidelines
|13|
Fístula entérica crónica
 Definición
• Presentación crónica de
fístula entérica
• Hay evidencia de
epitelización en la
apertura de la misma.
• La meta es segregar la
fístula del tejido
circundante y aplicar
terapia V.A.C.®
V.A.C.® Therapy Clinical Guidelines
|14|
Gasto de fístula entérica
Fístula de bajo gasto
 Produce menos de 500 ml en 24 horas
 Localizada tanto en intestino delgado como grueso
Fístula de alto gasto
 Produce más de 500 ml en 24 horas
 Localizada en intestino delgado
 Alta morbilidad y más baja probabilidad de cierre
espontáneo
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Estableciendo metas para cierre
 Cuál es la meta del tratamiento?
 La apertura de la fístula es visible?
 Hay un examen conclusivo del inicio y final de la
misma?
 Esta el paciente NVO? Esta estable?
 Que tipo de material es el que sale?
|16|
Metas de enfermería para el cierre
 Proteger la piel alrededor de la fístula
 Contener el gasto
 Control de mal olor
 Comodidad del paciente
 Cuantificación exacta del gasto
 Movilidad del paciente
 Facilidad para aplicar apósitos y tratamiento
 Reducir costos de atención.
|17|
Manejo médico
1.
2.
3.
4.
5.
Reemplazo de fluidos y electrolitos
Protección de la piel peri-fistular
Control de infecciones
Nutrición adecuada
Medidas para promover el cierre
|18|
Diagnóstico
Síntomas y signos
 Secreción: tipo, olor y aspecto.
 Pérdida de líquidos: fístulas proximales grande pérdidas
de agua y electrolitos.
 Déficit nutritivo: privación de proteínas y calorías.
 Alteraciones cutáneas: maceración de piel.
|19|
Diagnóstico
Exámenes de diagnóstico:
•
•
•
Identificar el nivel de la fístula.
Comprobar permeabilidad distal (obstrucción o cuerpo extraño).
Descartar colecciones intra-peritoneales.
Ingestión de sustancias colorantes:
Azul de metileno- posterior eliminación por fístula.
•
Vía oral
•
SNG
•
Enema
Imagenología:
TAC/ US: Determinan presencia de infección (abscesos,
colecciones) y procesos inflamatorios.
|20|
Diagnóstico
Estudios contrastados:
•
•
•
•
Fistulografía: discrimina sector comprometido.
Serie gastro-duodenal.
Colon por enema.
Tránsito intestinal.
Colon por enema: fístula colo-biliar (cabeza de flecha)
|21|
Colon por enema: Fístula enterocólica, comunicación entre sigmoides e intestino delgado (flechas).
|22|
Complicaciones
 Desnutrición.
 Lesiones cutáneas.
 Desequilibrio
hidroelectrolítico.
 Falla renal.
 Sepsis.
 Muerte.
|23|
24
Protección de Piel
• Proteger piel de efecto destructor de fluidos
• Sustancias corrosivas
• Humedad sostenida
• Materiales de Cuidado:
• Pastas de relleno: Regularizar la superficie de adhesión.
• Bolsas Recolectoras: aislar la fuente de contaminación y cuantificar
fluidos
• Apósitos con acción biológica (membrana hidrocoloide) Controlan
humedad y mejoran regeneración de plano cutáneo.
• Crema de barrera (petrolato y óxido de zinc) naturaleza hidrofóbica
para repeler humedad.
|24|
Protección de piel
Herida con pasta de relleno
Bolsa colectora
|25|
Protección de piel
Piel erosionada
Membrana de protección
|26|
Protección de piel
Cantidad de fluido que emerge por
fístula es muy grande o lesión de piel
es muy dramática:
1. Introducir sonda Foley en orificio
fistuloso e inflar balón, conducir
efluente hacia bolsa colectora.
2. Cubrir con apósitos absorbentes,
protegiendo áreas epitelizadas
cercanas con sustancias
repelentes, cambios de apósitos
varias veces al día.
3. Terapia V.A.C.®
|27|
Tratamiento
Manejo inicial de fístula:
•
•
•
•
•
•
Reposo intestinal.
Resucitación con líquidos.
Reemplazo de electrolitos.
Soporte nutricional NPT.
Control del drenaje de la fístula.
Delineación de anatomía de fístula.
|28|
Tratamiento
Cierre efectivo global de fístulas utilizando
medidas terapéuticas adecuadas: entre 30% y
70% según etiología.
Terapia no quirúrgica permite cierre
espontáneo de fistula en menos de 30% de
casos.
Tiempo para permitir cierre espontáneo de
fístula: de 30 días a 8 semanas.
http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6b9
|29|
Corrección de Desequilibrios
 Presión Venosa Central: forma más apropiada de
estimar volumen plasmático circulante.
 Balance diario: Todos los ingresos y excretas.
+
 Pérdidas insensibles: entre 500 y 1000 ml por día según
peso, temperatura basal y ritmo ventilatorio.
http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6b9
|30|
Corrección de Desequilibrios
 Reposición: coloides, nutrición enteral y
parenteral o cristaloides balanceados
enriquecidos
 Vigilar composición de plasma: electrolitos y
proteínas.
|31|
Manejo de Infección
Toda fístula conlleva a algún grado de infección.
Afectación de tejidos regionales
con FOM.
SIRS
Drenaje de abscesos y colecciones es
indispensable.
|32|
Antibioticoterapia
• Inicio de terapia empírica: signos de infección sistémica.
• Cobertura enfocada a microorganismos más comunes:
• Aerobios= Escherichia coli, Enterococos y Proteus, seguidos
por Pseudomonas y Estreptococos.
• Anaerobios= Bacteroides y Clostridios.
• Entre 60% y 70% de cuadros infecciosos son de carácter
polimicrobiano.
http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview#aw2aab6c14
|33|
Asociación clásica de ATBs:
 Aminoglicósido (Amikacina, Tobramicina o
Gentamicina).
+
 Antianaeróbico (Clindamicina o
Metronidazol).
+
 Ampicilina: como tercer antibiótico,
potenciando el efecto de la unión anterior
contra infecciones por Enterococos.
|34|
Asociación alternativa de ATBs
 Fluoroquinolonas como Ciprofloxacina o
Levofloxacina.
O
 Cefalosporinas de amplio espectro como Ceftriaxona
o Cefotaxime.
+
 Antianaeróbico (Clindamicina o Metronidazol).
Obtención de cultivos seriados: Una vez
encontrados patógenos con sensibilidad específica,
se inicia terapia específica apropiada.
|35|
Nutrición Parenteral
 Fases iniciales de tratamiento: previene pérdidas



excesivas de fluidos, electrolitos y proteínas.
Papel de nutrición: soporte, previene mayor deterioro
y desnutrición.
Inicio temprano de NP aumenta índices de curación.
NP disminuye excreción de secreciones digestivas.
Aporte
 Aminoácidos.
 Grasas.
 Carbohidratos.
 Vitaminas, minerales y metales biológicamente activos
|36|
Nutrición Parenteral
 Inicio de soporte nutricional: Estimar demanda de kilocalorías por día
requeridas por paciente en reposo.
Ecuación de Harris-Benedict:
Hombres: Kcal /d = 66.5 + (13.75 X P) + (5.003 X T) – (6.775 X E)*
Mujeres: Kcal /d = 655.1 + (9.563 X P) + (1.85 X T) – (4.676 X E)*
T= Talla en cms.
P= Peso en Kgs.
E= Edad en años.
*Factor de adaptación (Stress Factor)= 1.2 a 2.0.
 Requerimientos de mantenimiento: 25 a 30 Kcal /Kg/ día.
 Requerimientos proteicos: entre 1.2 a 1.5 grs. / Kg / día.
Herranz Antolín S, et al. Nutritional support with parenteral nutrition. Course and associated complications. Endocrinol Nutr. 2013 June July;60(6):287-293. doi: 10.1016/j.endonu.2012.12.010. Epub 2013 Apr 19. English, Spanish.
|37|
Nutrición Enteral



Evitar en fase inicial de abordaje nutricional.
Primero nutrir por vía parenteral hasta alcanzar cifras correctas
de componentes nutricionales, toma de 1 semana a 10 días.
Permite una rápida recuperación de pacientes con fístulas.
Idealmente:
Intentar que alimento administrado pase a la porción distal a
fístula.
1. Existe un segmento de intestino delgado distal con mucosa saludable
capaz de absorberla.
2. Segmento debe tener por lo menos 100 cms y presentar válvula
ileocecal funcional.
3. Contar con adecuada continuidad de tracto digestivo que incluya
colon.
|38|
Nutrición Enteral
 Requiere 1 m. de intestino sano sin obstrucción.
 Aporte: 1 Kcal/cc de solución.
 Puede ser diluida para rehabilitación gradual de tracto
digestivo y evitar intolerancia.
|39|
Nutrición Enteral
 Método escalonado:
25 cc/hora de sol. al 25%
|40|
Hormonas
 En fístulas desfavorables del intestino delgado.
 Somatostatina:
 Hormona pluripotencial, de naturaleza peptídica, distribuida
ampliamente en organismo.
 Fístula intestinal con gasto superior a 500 ml.
 Dosis: 250 μg/h en infusión intravenosa continua.
 Corta vida media.
 Cuando se requiere usar por períodos largos= Octreótido.
|41|
Hormonas
Octreótido:
 Análogo sintético de Somatostatina.
 Reduce gasto de fístula en más de 50% en 1 a 3 días.
 Acelera cierre espontáneo en más de 70% de casos.
 Dosis inicial 1.4 μg/kg/día, aumentando gradualmente hasta
4.8 μg/kg/día, dividida en dos dosis de aplicación subcutánea.
 No prolongar terapia si después de dos semanas no se obtienen
resultados favorables.
 Limitar la terapia a un período continuo de 10 semanas.
|42|
Hormonas
Ambos inhiben:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Secreción de gastrina
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Péptido inhibidor gástrico (GIP)
Secretina
Motilina
Motilidad gastrointestinal
Contracción vesicular
Absorción de glucosa, aminoácidos y triglicéridos
Disminución volumen y actividad enzimática de fluido
fugado por fístula.
Aumentan tiempo de tránsito intestinal: mejor reabsorción
de agua y electrolitos.
|43|
Métodos para cierre de fístulas
|44|
Obliteración de Trayecto Fistuloso
 Indispensable presencia de trayecto fistuloso simple,
favorable para cierre.
 Trayecto no menor de 3 cms de longitud y no mayor de 5mm
de diámetro.
Acceso a trayecto fistuloso:
 Internamente con endoscopía ( ubicación al alcance de
endoscopio ).
 Externamente con radiología ( poseer desembocadura de pequeño
diámetro rodeada de superficie epitelizada ).
|45|
Obliteración de Trayecto Fistuloso
Sustancias (inyectadas)
 Ciano-acrylato- producto sintético, método endoscópico.
 Goma de fibrina- extracto de plasma concentrado, uso externo.
 Otras- (Plugs) derivados semisintéticos como gelfoam, y matrices
celulares en tiras arrolladas derivadas de submucosa de intestino
porcino procesada y purificada; vía percutánea.
 Limitación anatómica, útil sólo en fístulas con mayor
oportunidad de cierre espontáneo.
|46|
Trayecto enterocutáneo favorable
Trayecto obliterado por vía percutánea
|47|
Tratamiento Quirúrgico
En casos adecuadamente compensados con desaparición de
fenómeno inflamatorio.
Indicaciones:
1. Fístulas amplias o múltiples.
2. Fístulas únicas y pequeñas, que no mejoran al cabo de 4 a 6
semanas de tratamiento conservador.
3. Cuando existen cavidades donde se acumula líquido
drenado
 Operación definitiva no debe intentarse hasta transcurridas
4-6 semanas de establecida fístula, idealmente esperar unas
10 a 12 semanas.
|48|
Resolver orificio que paciente ya tiene!
Cirujano debe evitar:
1. Intentar reparar línea de sutura que ha fallado.
• Altísimo riesgo de fracaso
• Aparición de mismo defecto, de mayor tamaño
2. Crear derivaciones de protección= anastomosar tracto en diferentes
puntos o colocar en fase de sepsis sondas de derivación, drenaje o
clisis
3. No crear nuevos orificios que pueden ser fuente de nuevas fugas y
agravar situación.
|49|
Procedimiento recomendado:
1. Resección de trayecto fistuloso y segmento intestinal
involucrado
2. Eliminación de obstáculo distal si existe
3. Anastomosis T-T primaria
Fístula del Intestino Delgado y Trayecto
|50|
|51|
Fallo en el cierre de fístula puede deberse a:









Técnica inapropiada.
Sepsis.
Obstrucción distal.
Tejido canceroso residual.
Enfermedad granulomatosa presente.
Cuerpos extraños.
Epitelización de trayecto fistuloso de drenaje.
Tejido irradiado.
Desnutrición severa no corregida.
|52|
Terapia V.A.C.®
Beneficioso especialmente en fístulas muy difíciles o
desfavorables en que otros métodos han fallado.
Logros:
1.
Prevenir aparición de fístulas en tratamiento de cavidad
abierta.
2.
Controlar ambiente de fístula para ayudar a evitar mayores
complicaciones.
3.
Promover curación de fístula incluyendo lograr cierre
definitivo.
|53|
Posibles Beneficios del Uso de
Terapia V.A.C.®
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aumenta oferta de oxígeno al tejido de la herida por
mejoría de microcirculación.
Disminuye el conteo de bacterias en la herida.
Evitar contaminación de ambiente hospitalario por fluidos
ricos en microorganismos.
Evitar contaminación de herida por agentes externos.
Distanciar período entre curaciones.
Disminuir dolor y consumo de analgésicos.
Produce mayor comodidad al paciente.
|54|
Herida granulada después de Terapia V.A.C.®
Herida acepta injerto cutáneo parcial
|55|
Hernia abdominal residual
bajo piel injertada
Hernioplastía incisional
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Posibles Beneficios de Uso de Terapia V.A.C.®
en herida con Fístulas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evita lesiones de piel u otros tejidos por exposición
prolongada a fluidos.
Cuantificar con mayor exactitud fluidos que emergen de
herida.
Permite calificar tipo de fluido coleccionado.
Acelera la formación de tejido de granulación, el cual protege
pared y vísceras abdominales, permite colocación de injertos
cutáneos para cubrir herida.
Produce un efecto de contracción de herida con colapso de
cavidades y trayectos fistulosos.
Efecto de ferulación de tejidos al quedar estos inmóviles por
compactación de herida.
|57|
Terapia V.A.C.®
Colocación V.A.C.®:
1. Proteger superficie visceral con gasa
vaselinada de poros finos
2. Colocar esponja sobre herida- recortar
de manera ajustada para permanecer
dentro de ambiente de herida
3. Sellar con adhesiva transparente y
conexión de aspiración.
4. Iniciar terapia con aspiración continua
de 125 mm Hg- ésto provoca que
ambiente de herida se contraiga junto
a esponja.
|58|
Conversión a Estoma
1. Cambios de apósitos cada 48 horas.
2. Repetir acción número de veces necesarias.
3. Por lo general se logran reducciones de entre 30 y 40 por
ciento de herida en una semana.
Laparostomía fistulizada
Colocación de Terapia V.A.C.®
|59|
Conversión a estoma
Cuando diámetro de herida aproximado a 7 cms, se pueden usar
dispositivos de colección de ostomías y manejar boca fistulosa
como estoma.
|60|
Cuando el diametro de la herida es muy amplio se deben usar
bolsas especiales para colección fístulas
|61|
Uso de bolsas para fístulas (fístula bag).
|62|
Ostomy
Bag
Terapia
V.A.C.®
VAC
Foam
|63|
Método de conversión a estoma
con injerto
|64|
Se coloca Terapia V.A.C.® alrededor de
la fistula y bolsa colectora
|65|
Posterior al injerto
|66|
|67|
Reversión de Fístula
 Sonda Foley dentro del asa
distal para infundir nutrición.
 Revertir y utilizar fístula para
alimentación vía enteral.
|68|
Reversión de Fístula
|69|
Manejo de fístula enterocutánea
 Se protege la piel de las
secreciones abrasivas y la
esponja de Terapia V.A.C.®
 Se coloca y sella el sistema por
encima de la membrana
protectora.
|70|
Tratamiento combinado: cirugía + Terapia V.A.C.®
 Fístula entero-aérea hacia herida abierta o laparostomía
congelada.
 Cuando métodos convencionales han fallado.
 Colocar parche de tejido vivo bien irrigado sobre línea de
sutura
 Parche- tejido vivo de pared abdominal, en borde de herida
 V.A.C.® sobre parche.
 Colapso de espacios muertos y firme contacto entre partes.
 Efecto de ferulación pues todo permanece inmóvil.
 Se deja terapia por período necesario para lograr puentes
cicatrízales firmes, capaces de soportar cierre
permanentemente.
|72|
Colgajo de Músculo de Pared Abdominal
Indicaciones:
Para evitar una resección intestinal mayor.
En caso de fístula entero-aérea en una cavidad congelada.
Fístula entero-cutánea compleja asociada a defecto grande de
pared abdominal .
Ventajas:
Provee soporte para ferular y reforzar línea de sutura.
Provee cobertura bien vascularizada= acelera cicatrización.
Controla drenaje de fístula cuando múltiples fístulas desembocan
en defecto grande de pared abdominal.
Provee tejido fagocíticamente activo a cama de inflamación que
acompaña a fístula= control de infección.
Complicación:
 hernia ventral
|73|
Dehiscencia de herida abdominal con múltiples fístulas enterocutáneas
|74|
Colgajo de MM recto abdominal izq.
con apertura a través de fascia
Colgajo pasando a través de apertura
hacia cavidad abdominal
|75|
Herida abdominal cicatrizada después de cierre de
fístulas enterocutáneas con colgajo de mm recto
abdominal
Después de cierre primario del defecto
|76|
Casos Clínicos.
|77|
Úlcera Perforada
Día 1
 Paciente etilista llega al
hospital tres días después de
perforación de úlcera.
 Se observa peritonitis
severa.
 Orificio de +1cm en bulbo.
|78|
Úlcera Perforada
Día 12
 Se cierra úlcera de nuevo con
parche de epiplón vivo (Graham).
 Se realizan cambios cada 48 hs.
persiste fístula de bajo gasto.
 Tejido esta limpio y “maduro”.
|79|
Úlcera Perforada
Se cierra el abdomen el día 22 al ver el lecho de la herida seco
|80|
Úlcera Perforada
Fístula enterocutanea
Día 32
 Paciente recidiva con fístula de muy bajo gasto a través del
lecho de la herida cerrada.
 Fluidos corrosivos producen quemadura química muy dolorosa
y molesta.
|81|
Úlcera Perforada
Día 1 bis
• Erdmann D, Drye C, Abdominal wall defect and enterocutaneous fistula treatment with the Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) system.
•
Plast Reconstr Surg 2001 Dec; 108(7): 2066-8
Cro C, George KJ, Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. Postgrad Med J 2002 Jun; 78(920): 3645
|82|
Úlcera Perforada
Dia 6 bis
 Después del segundo cambio
cada 72 hs. la herida esta seca.
 No se suspende la dieta en este
período.
 Completa un ingreso total de un
mes.
 Paciente regresa a su
normalidad.
|83|
Úlcera Perforada
Fístula Enterocutanea
|84|
Abdomen congelado con fístula
Terapia V.A.C.® / Jetox® / Microcyn®
Jetox is a trademark of DeRoyal Industries.
Microcyn is a trademark of Oculus Innovative Sciences, Inc
|85|
Abdomen congelado con fístula
Terapia V.A.C.® / Jetox® / Microcyn®
Curación al pié de la
cama.
Mínimo contacto con
la herida.
Sangrado ausente.
Poca molestia
Sin sedación.
Limpieza profunda.
|86|
Resolución de hernia ventral
|87|
Curado
|88|
Fístula Bilio-Colo-Aerea
|89|
|90|
|91|
Cierre efectivo
|92|
Fistula Enterica con Terapia V.A.C.
Instill
 Masc.
 Hemi gastrectomía
CA-Gástrico avanzado
obstructivo.
 Post Op día 7 presenta fuga
 Se lava en varias ocasiones
con ‘bolsa de Bogota
 Fistula persiste y se deteriora
|93|
Fistula Entérica
 Después de 5 cambios de
Terapia V.A.C. Instill
 Cambios cada 72 hs
 Se logra manejar las
secreciones y controlar el
síndrome séptico
|94|
Fistula Entérica
 Después de 5 cambios de
Terapia V.A.C. Instill
 Gasto de la fistula no es
medible
 Se cierra el paciente
dejando un dreno
 Persiste gasto mínimo
|95|
Fistula Entérica
 Se controla fistula y se logra
alimentar al paciente
 Un me después el paciente es
ambulatorio
|96|
Perforación
Gástrica
Perforación gástrica
espontanea por linfoma de
Burkitt
Congelación de cavidad con
gastrostomía hacia herida
granulada
Se maneja con Terapia
V.A.C.®para reducir y controlar.
|102|
Uso de matriz biológica Oasis®
Oasis is a trademark of Cook Biotech, Inc.
|103|
Reducción de la herida y estabilización del paciente
|104|
Fístula en Laparostomía congelada
Movilización de bordes para cierre
|105|
Movilización del borde liberado para
usarlo como parche.
Se sutura directamente el defecto y se
cubre con el tejido de parche.
|106|
Liberación de bordes
para crear colgajo
Colocación esponja
|107|
Cierre del colgajo cutáneo
con esponja
Sistema completo y
sellado en posición con
terapia continua de
175 mm/hg
|108|
Paso final.
Paso final.
Para colapsar la cavidad residual se
Para colapsar
cavidad residual
se
protege
con lalámina
hidrocoloide
y
protégé con hidrocoloide y se coloca
Para colapsar
la cavidad
seVAC
deja
pequeña
sobreresidual se
porabertura
fuera.
protégé con hidrocoloide y se coloca
los defectos. VAC por fuera.
Se
aplica presión máxima de 200
Se recambia la esponja de VAC cada 72
mmHg
lacierre
esponja
hrs. hastasobre
lograr un
final. de Terapia
Se practican
recambia la esponja
de VACcada
cada 72
V.A.C.® y se
recambios
hrs. hasta lograr un cierre final.
72 hrs. hasta lograr un cierre definitivo.
|109|
Resultados
Herida cerrada sin fístula a los 15 días.
Primeros alimentos en 3 meses.
|110|
Tratamiento exitoso
9 meses despues
|111|
Reparación de hernia
|112|
Reparación de hernia
18 meses después
|113|
Paciente recuperado!
5 años después
|114|
Fístula Intestinal Entero-aerea
 Femenina de 32 a.
 Abdomen congelado posterior a
peritonitis y manejo abierto.
 Presenta fístula intestinal
entero-aérea de alto gasto.
 Cuatro intentos de cierre
directo fallidos.
|115|
Parche con Colgajo de pared y la
Terapia V.A.C.®
|116|
Fístula resuelta
|117|
Fístula entero-aérea
Caso resuelto
 Se reparó y se cerró.
 Se manejó con terapia V.A.C.®.
 2 cambios cada 72 hs. A 200
mmHg.
 Paciente evolucionó bien hasta su
salida.
 Se controla en consulta externa.
 Última foto, 3 años posterior a su
salida.
|118|
Fístula Entero-aérea
 Pte. Femenina de 69a.
 Abdomen congelado posterior
a procedimiento de Miles X Ca
de recto.
 Se obstruyó colostomía y
aparece fístula.
 Presenta fístula intestinal
entero-aérea de alto gasto.
|119|
Parche con Colgajo de pared y
Terapia V.A.C.®
|120|
Parche con Colgajo de pared y
Terapia V.A.C.®
|121|
Cierre efectivo
 Dos cambios de apósitos cada 72 hrs. y 6 días de Terapia
V.A.C.® continua a 200 mmHg.
 Colostomía vuelve a funcionar y fístula se cierra.
|122|
Conclusiones
 El manejo médico de las complicaciones iniciales es
indispensable.
 El control quirúrgico de la anatomía es el método ideal de
manejo.
 Somatostatina y nutrición juegan un papel fundamental.
 La Terapia V.A.C.® facilita el control de la fístula en el proceso de
preparación para cirugía.
 La Terapia V.A.C.® es compatible con otras tecnologías.
 La unión de la Terapia V.A.C.® con la astucia de los terapeutas
puede resolver casos complejos.
|123|
Muchas Gracias!
|124|

Fístulas Enterocutaneas y la Terapia de Vacío

Transcripción

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