El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

Transcripción

Artículo científico
El Óptico-Optometrista y la cirugía
de catarata
› Ricardo Carceller Cerviño
O.C. 17.303
INTRODUCCIÓN
ada vez son más los ópticos-optometristas que trabajan en clínicas oftalmológicas u hospitales, lo cual es muy
esperanzador para el sector. El papel
que juegan los ópticos-optometristas
es muy diverso, desde las graduaciones y
adaptaciones de lentes de contacto hasta el pre y postoperatorio de cirugía refractiva.
C
El fin de este trabajo es hacer un repaso del papel del
óptico-optometrista en la cirugía de catarata: las pruebas
previas, las posibles complicaciones tras la intervención
y cómo afectan a la refracción definitiva, y las técnicas
quirúrgicas de facoemulsificación guiada por topografía.
Instituto Oftalmológico Dr. Giménez.
una ametropía con lente intraocular y cirugía microincisional, y la importancia del uso del topógrafo, así
como de la lección del momento para prescribir corrección óptica definitiva y hacer un breve repaso a la
biometría.
No abordaré el tema de inflamación en complicaciones poco frecuentes. Las uveítis y endoftalmitis son
complicaciones graves que requieren un tratamiento
farmacológico agresivo y largo, quedando el papel del
óptico-optometrista en un segundo plano.
COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA
DE CATARATA
Complicaciones
más frecuentes
Prácticamente en el 100% de los pacientes intervenidos
de catarata se realiza facoemulsificación, una técnica
quirúrgica que respeta la anatomía ocular y que, combinada con la lente plegable, hace de esta cirugía un acto
ambulatorio. Aun así pueden aparecer problemas tras
la intervención que dificulten la recuperación visual del
paciente. Conocer dichas complicaciones es fundamental para el óptico-optometrista. Es él en última instancia
el que decidirá si prescribe gafas y la graduación de las
mismas.
1. Opacidad capsular
OBJETIVO
• Opacidad capsular posterior. La opacidad de la cápsula posterior del cristalino dificulta la visión y el único
tratamiento es oftalmológico. Para la exploración capsular utilizaremos la técnica de iluminación directa con
Conocer las posibles patologías tras la cirugía de catarata y sus tratamientos, las posibilidades de corregir
› nº 469
La opacidad capsular es una complicación que suele
aparecer con mucha asiduidad a medio o largo plazo.
Puede darse en ambas cápsulas y es fundamentalmente
de dos tipos: fibrosis y perlas de Elsching.
• Opacidad capsular anterior, quedando al margen de
la capsulorrexis y, por tanto, del eje visual. Es asintomática y no tiene tratamiento.
ÓPTICA
OFTÁLMICA
1.1. Tratamiento
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Para limpiar la cápsula y dejar el eje visual libre, el tratamiento utilizado es el
láser Nd-YAG. Es el procedimiento ideal,
ya que se trata de una técnica precisa, no
requiere hospitalización, resulta indoloro
y se realiza en poco tiempo.
OPACIFICACIÓN CAPSULAR
SEIDEL
EDEMA CORNEAL
El protocolo a seguir suele comenzar dos
días antes de la realización de la capsulotomía con dos colirios: un antiinflamatorio (diclofenaco) y un hipotensor (brimonidina). Se continúa con el tratamiento
durante aproximadamente una semana
de la realización de la capsulotomía (Figura 2).
COMPLICACIONES POCO FRECUENTES
PROLAPSO DE IRIS
QUERATOPATÍA ESTRIADA
INFLAMACIÓN
UVEÍTIS / ENDOFTALMITIS
Figura 1.
lámpara de hendidura. Es fácil apreciar
CILINDRO CORNEAL POST FACO
la opacificación capsular
(Figura 1).
3
Ante este hecho remitiremos al oftalmólogo para su tratamiento.
2,5
2,14
DIOPTRIAS CILINDRO ELIMINIDAS
2
1,96
Los factores de riesgo son:
1,5
1,5
1,29
1
0,5
0,33
0
-0,31
-0,5
-1
-1,5
1,85
El uso de antiinflamatorio no repercute
en la visión, pero los hipotensores, como
la brimonidina, pueden afectar de diferentes maneras: visión borrosa, fotofobia, visión anormal VL-VP, dolor de cabeza, somnolencia y mareo.
Otros signos visuales son ojo rojo, quemazón, picor, prurito y sensación de
2,47
cuerpo
extraño, hiperemia de párpado,
blefaritis y edema conjuntival.
1,85
1,67
Ante estos síntomas, el óptico-optome• Oculares: pseudo-exfoliación,
glaucotrista debe esperar a1,17que cese la sinto1,26
ma, miopía
alta, uveítis, diabetes, infla-1,03 matología y a la retirada del tratamiento.
0,94
mación postoperatoria y restos de corteza.
Es importante0,64interesarse por cómo se
0,52
encuentra
el paciente, preguntar por los
0,33
• Edad del paciente:
cuanto más joven es
síntomas propios de este caso y decidir el
0,05
-0,04
-0,13de actuación.
el paciente,
más frecuente es la opacidad-0,18 momento
-0,21
precoz
de la cápsula posterior.
-0,45
-0,46
-0,49
-0,53
La opacidad capsular no crea grandes
-0,74
-0,74 lo pueden
• Tiempo: cuanto más tiempo pase tras
cambios refractivos, como
la cirugía, más probable es la opacificahacer las cataratas (miopización). El problema 11
al realizar
la 13
graduación
es la falta
3ción capsular.
4
5
6
7
8
9
10
12
14
1
2
Serie1
1,29
1,5
1,96
0,94
1,85
1,26
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
1,17
1,85
Serie2
-0,31
0,33
-0,53
-0,04
0,05
0,52
-0,46
-0,74
-0,18
-0,45
-0,13
-0,21
-0,49
-0,74
CILINDRO CORNEAL PRE
CORRECCIÓN
DEL
ASTIGMATISMO
EN MICS
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
Aplanamiento irregular
INCISIONES
INCISIONES
INCISIONES
CORNEALES
RELAJANTES
LIMBARES
PERFORANTES
CORNEALES
RELAJANTES
OPUESTAS
Figura 2. En la imagen de la izquierda, se observa una opacidad capsular posterior. En la imagen de la derecha, se ve la
capsulotomía Nd-YAG y la lente intraocular bien posicionada.
Asimetría topográfica
Calidad óptica inferior
Abril 2012 ›
Artículo Científico
de luz y la poca AV conseguida con la
mejor prescripción debido a causas de
opacificación.
Normalmente la limpieza de cápsula
posterior reporta una mejoría a corto
plazo. Los pacientes notan una mayor
claridad. Con la realización de la capsulotomía y la retirada de colirios podemos
realizar una refracción de forma segura.
2. Seidel
Se trata de una herida quirúrgica abierta. Se caracteriza por la salida de humor
acuoso hacia el exterior a través de la incisión.
Figura 3.
En la actualidad, la incisión en la cirugía
de catarata oscila entre 2 mm y 3.1 mm.
Con este tipo de incisiones se intenta respetar la anatomía del ojo y no tener que
dar puntos de sutura. En ocasiones, las
incisiones principales (entrada de faco)
quedan abiertas. Esto suele ocurrir en
pacientes con tejidos laxos o por incisiones poco valvuladas.
2.1. Tratamiento del Seidel
Existen dos posibles formas de actuación:
• Punto de sutura. Se puede restaurar la
herida en el quirófano con sutura.
Figura 4.
• Lente terapéutica. Si la cámara anterior está conservada, esta herida puede
cerrarse espontáneamente. Por eso sería
suficiente colocar una lente de contacto
terapéutica.
10/0. Si comparamos ambas imágenes,
vemos que no solo ha cambiado el cilindro corneal en 0.22 dioptrías: también
ha aumentado el índice de asimetría corneal SAI.
Los pacientes que son tratados con puntos de sutura tras la cirugía de catarata
deben esperar a la retirada del punto
para la refracción definitiva. Normalmente las suturas se realizan con hilo de
nylon 10/0 y estas crean tensiones que
pueden inducir astigmatismo. El control topográfico nos puede ayudar a ver
la inducción y la evolución del cilindro
corneal.
La imagen topográfica en la Figura 4 es
un ejemplo de lo poco que cambian los valores topográficos de una córnea tras la facoemulsificación en la que no se dan puntos de sutura. No se ven modificados los
valores de queratometría ni regularidad.
La imagen topográfica de la Figura 3
muestra la córnea de un paciente antes
de la cirugía de catarata y siete días después (imagen izquierda). Podemos apreciar en el mapa de colores de la córnea
postcirugía el aplanamiento corneal a
135º por un punto de sutura con nylon
› nº 469
Lo único destacable es la pérdida de regularidad de superficie (índice SRI), estando este índice dentro de los valores
normales.
En la Figura 5, se muestra la incidencia del facoemulsificador en la cirugía de
catarata sobre el astigmatismo corneal.
En este estudio con 14 ojos se buscaba
aplanar el meridiano más curvo de córnea solo con la entrada del faco. En la
INFLAMACIÓN
ÓPTICA
OFTÁLMICA
3
2,5
2,47
2,14
2
1,96
1,5
1,85
1,85
1,67
1,5
1,29
1,26
1
1,17
1,03
0,94
0,64
0,52
0,5
0,33
0,33
0
-0,04
0,05
-0,13
-0,18
-0,31 FRECUENTES
COMPLICACIONES MÁS
-0,5
-0,53
-0,21
-0,45
-0,46
-0,49
-0,74
-1
-0,74
-1,5
1
2
3
7
8
9
10
11
12
13
14
1,29
1,5
1,96
4
5
SEIDEL
0,94
1,85
6
Serie1
1,26
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
1,17
1,85
Serie2
-0,31
0,33
-0,53
-0,04
0,52
-0,46
-0,74
-0,18
-0,45
-0,13
-0,21
-0,49
-0,74
0,05
EDEMA CORNEAL
Figura
5.
COMPLICACIONES
POCO FRECUENTES
PROLAPSO DE IRIS
primera revisiónCORRECCIÓN
a DEL
los siete días de la ciQUERATOPATÍA
ESTRIADA
rugía se vio unASTIGMATISMO
aplanamiento
medio del
EN MICS
“K” topográfico más curvo de 0.40 D.
INFLAMACIÓN
Este valor se calculó haciendo la media
de las 14 incisiones.
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
INCISIONES
INCISIONES
En nuestra práctica clínica, buscamos aplanar el meridiano más curvo de córnea con
la incisión principal, pero existen diferentes
técnicas para cambiar la curvatura corneal
y así modificar el valor del astigmatismo.
INCISIONES
CORNEALES
Toda el cuadro que aparece representado
Este gráfico
muestra queRELAJANTES
la cirugía de ca- LIMBARES
PERFORANTES
CORNEALES
RELAJANTES
OPUESTAS la técnica de facoemulen la Figura 6 depende del estado endotarata mediante
CORNEAL POST FACO
telial:
sificación no es 100%CILINDRO
anastigmática.
Es
3
importante poder jugar con topografías
- Si está en buen estado, cirugía incisional
para poder explicar cambios refractivos 2,47
2,5
en córnea clara. Importante nomogramas.
de cilindro, de eje o de ambos, así2,14
como
Aplanamiento
2 irregular
1,96 idea de la simetría, excentritener una
1,85
1,85
1,67
- Si está en mal estado, LIO tórica o LAcidad
y aberración de córnea en todo
1,5
1,5
1,29
SIK.
momento. Insisto en que1,26las cirugías con
1,17
1,03
1
0,94
puntos en córnea
pueden tardar en esta0,64
Aumentoydel
coma dar lugar Estudio
de onda
0,52
0,5
3.1.frente
Incisiones
propias de la cirugía de catarata
bilizar
la topografía
pueden
0,33
0,33
a cambios refractivos,
sobre todo de ci0,05
0
-0,04
-0,13
-0,18
-0,21
Incisiones
principales sobre el meridiano
-0,31lindro y eje.
-0,45
-0,46
-0,49
-0,5
-0,53
más
curvo,
longitud
de incisión entre 2.5
-0,74
3. Corrección del astigmatismo en MICS
mm y 3.5 mm. -0,74
-1
Incisiones de 2.5 mm
-1,5
1
Serie1
1,29
Serie2
-0,31
3
4 3.2incisional
5mm
6
8
9entre10
12
13 aprox.
14
La2 Incisiones
microcirugía
de7 la inducen
catarata
Para
incisiones
MICS
de 2.8 mm:
de
1.5
y 11
1.75
dioptrías
1,5
1,96
0,94
1,85
1,26
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
1,17
1,85
puede
dar lugar
a0,05
cambios
en
la curvatura
0,33
-0,53
-0,04
0,52
-0,46
-0,74
-0,18
-0,45
-0,13
-0,21
-0,49
-0,74
corneal, como hemos visto
anteriormente.
- Incisiones eje horizontal: aplanaCILINDRO CORNEAL PRE
miento
0.40total.
D.
A mayor incisión
mayor RMS
mayormedio
aberración
CORRECCIÓN
DEL
ASTIGMATISMO
EN MICS
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
inducen 1 dioptría aprox.
INCISIONES
CORNEALES
PERFORANTES
OPUESTAS
INCISIONES
RELAJANTES
CORNEALES
Aumento del trifoild
- Incisiones en eje oblicuo: aplanamiento entre 0.40-0.70 D.
INCISIONES
LIMBARES
RELAJANTES
Figura 6.
- Incisiones eje vertical: aplanamiento
medio 0.70 D.
El problema es el cambio de curvatura
meridional, mucho mayor al lado de la
incisión, con lo cual el aplanamiento no
resulta igual a lo largo de todo el eje.
Abril 2012 ›
ASTIGMATISMO
EN MICS
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
INCISIONES
CORNEALES
PERFORANTES
OPUESTAS
INCISIONES
RELAJANTES
CORNEALES
SEIDEL
INCISIONES
LIMBARES
RELAJANTES
EDEMA CORNEAL
Aumento del coma
Estudio frente de onda
PROLAPSO DE IRIS
QUERATOPATÍA
ESTRIADA
inducen 1 dioptría
aprox.
Aumento del coma
inducen
entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox.
INFLAMACIÓN
A mayor incisión
mayor RMS
mayor aberración total.
Con incisiones de 3.2 mm el cambio meAumento del trifoild
Incisiones
2.5 mm
inducenaberromé1 dioptría aprox.
dio es de
0.50de D
y el cambio
inducen entre 1.5 y 1.75 dioptrías aprox.
trico, mínimo.
Figura 7.
3
2,5
SEIDEL
A mayor incisión
mayor RMS
En nuestra
práctica clínica
utilizamosmayor
laaberración total.
topografía como medio de estudio del asAumento del trifoild
tigmatismo corneal. En quirófano se hace
la incisión principal por el meridiano más
curvo siempre que no se vaya a implantar una LIO tórica o hacer un posterior
LASIK. A esta incisión principal, en ocasiones, se la acompaña de una incisión
opuesta a ese meridiano para aplanar este
de forma más simétrica y evitar aberraciones y asimetría corneal post-cirugía.
EDEMA CORNEAL
PROLAPSO DE IRIS
OPACIFICACIÓN
CAPSULAR
QUERATOPATÍA
ESTRIADA
2,47
2,14
2
1,5
1,96
1,85
1,26
1
0,5
1,85
1,67
1,5
1,29
1,17
1,03
0,94
0,64
0,52
0,33
0,33
0
0,05
-0,04
-0,31
-0,5
-0,13
-0,18
-0,21
-0,45
-0,46
-0,53
-0,49
-0,74
-0,74
-1
INFLAMACIÓN
SEIDEL
-1,5
EDEMA CORNEAL
4
5
6
9
10
11
12
Serie1
1,29
1,5
1,96
0,94
1,85
1,26
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
1,17
1,85
Serie2
-0,31
1
0,33
2
-0,53
3
-0,04
0,05
0,52
-0,46
7
-0,74
8
-0,18
-0,45
-0,13
-0,21
-0,49
13
-0,74
14
PROLAPSO DE IRIS
3
CORRECCIÓN
QUERATOPATÍA ESTRIADA
2,5
Para el óptico-optometrista es importante saber utilizar y leer las topografías, así
como orientar al cirujano en el quirófano acerca del meridiano por el que tiene
que entrar. Incisiones arcuatas
Aumenta RMS
0,52
0,5
0,33
0
-1
1,96
-1,5
1
1,5
Serie1
1,29
1,29
-0,31
Serie2
1
3
1,85
5
2
1,5
1,5
1,96
0,94
1,85
0,33
-0,53
-0,04
4
0,05
1,677
6
1,26
1,26
0,52
0,94
-0,74
9
10
11
12
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
-0,46
-0,74
8
-0,18
1,03
-0,45
-0,13
-0,21
0,33
0
-0,31
-1
1
0,05
-0,13
-0,18
CORRECCIÓN
-0,53 DEL
ASTIGMATISMO
EN MICS
INCISIONES
Serie2 -0,31
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
1,85
-0,74
FÁRMACOS
HIPOTENSORES
-0,21
-0,45
-0,46
-0,49
-0,74
-0,74
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1,5
1,96
0,94
1,85
1,26
1,67
2,14
1,03
2,47
0,33
0,64
1,17
3.2. Incisiones corneales perforantes opuestas
1,29
13
1,17
-0,49
1,17
0,33
-0,04
-0,5
1,85
14
0,64
0,52
0,5
INCISIONES
0,33
-0,53
CORNEALES
PERFORANTES
OPUESTAS
-0,04
0,05
0,52
-0,46
-0,74
-0,18 FÁRMACOS
-0,45
-0,13
INCISIONES
INCISIONES HIPOTENSORES
RELAJANTES
LIMBARES
CORNEALES
RELAJANTES
-0,21 A
DERIVADOS
DE LAS
PROTAGLANDINAS
14
INHIBIDORES DE
LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
• Incisionesmayor
lineales.
RMS
1,85
mayor
-0,49 incisión
-0,74
BETABLOQUEANTES
A-2 AGONISTAS
Aumento
del trifoild
Datan del año 2000, desarrolladas por
• Incisiones
trapezoidales.
Acto
Antibiótico Antiinflamatorio PreLeber y Dahan. Se trata de dos incisiocirugía
quirúrgico
Tobramicina
X
X
X
nes perforantes en extremos opuestos delCiprofloxacino
• Incisiones
circulares. Más conocidas
X
X
eje más curvo. Normalmente se amplía Cefrazidima
como arcuatas.
X
X
X
X
la incisión principal del faco y se hace Neomicina
Dexametasona
X
X
otra enAumento
el extremo
opuesto
de 2.8 mm a Prednisona
Los que realizan incisiones
arcuatas si- X
del coma
PreActo
Post- X
Antibiótico
Actocortina
3.2 mm de largo y 1.5
mm deAntiinflamatorio
túnel.
el nomograma
de Lidstrom (expe- X
cirugíaguen
quirúrgico
cirugía X
Tobramicina
X
X riencia Xdel propio
X autor con 1.988 ojos
Ciprofloxacino
X
X
X
de cadáver).
Cefrazidima
X
Incisiones de 2.5
mm
inducen 1X
dioptría aprox.
CORRECCIÓN
DEL
ASTIGMATISMO
EN MICS
INCISIONES
CORNEALES
PERFORANTES
OPUESTAS
DERIVADOS
DE LAS
PROTAGLANDINAS
INCISIONES
RELAJANTES
CORNEALES
INHIBIDORES DE
LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
BETABLOQUEANTES
A-2 AGONISTAS
Dexametasona
Prednisona
A mayor incisión Actocortina
mayor RMS
X
X
X
mayor aberración
total.
coma de incisiones
Estudio frente
de onda
ConAumento
este deltipo
no
aparecen
Aumento
del
trifoild
cambios significativos en el meridiano
ortogonal, alrededor de 0.30 D. InsistiIncisiones
inducenes
1 dioptría
aprox. un nomomosde 2.5
enmmque lo ideal
hacerse
Incisiones
de
3.2
mm
inducen
entre
1.5
y
dioptrías aprox.
grama individual para cada1.75cirujano.
INMERSION vs IOL MASTER
30
25
A mayor incisión
mayor RMS
20
Aumento del trifoild
15
consigue mayor efecto cuanto más cerca
del centro corneal.
25
20
Incisiones arcuatas
15
Aumenta RMS
Aumentan trifoil
3.4. Incisiones limbares relajantes
10
MIDRIÁTICOS
5
0
1
Propuestas inicialmente por Budack,
Friedman
y Koch en 1998 y popularizaANTICOLINÉRGICOS
ADRENÉRGICOS
3
5
7
9
Serie1
11 13 15 17 19 21 Serie2
23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
“PARASIMPÁTICO”
5
CONSTRICTOR DEL IRIS
30
0
X
X
X
X
Estas incisiones
también buscan aplanar
X
el meridiano
más curvo de córnea. Se
X
30
Nº OJOS
“SIMPÁTICO”
10
› nº 469
Postcirugía
X
X
INCISIONES
LIMBARES
RELAJANTES
Neomicina
X óptica
Asimetría
topográfica
inferior
Incisiones
de 3.2 mm
inducenCalidad
entre 1.5
y 1.75
dioptrías aprox.
POTENCIA LIO
2,47
2,14
2
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
-0,49
El posterior seguimiento topográfico y
aberrométrico será crucial para prescribir
CONTRACCIÓN
MIDRIÁTICOS
refracción definitiva. Como hemos
mosDILATADOR DEL IRIS
trado en las topografías anteriores, que
3.3.Aumento
Incisiones
relajantesEstudio
corneales
del coma
frente de onda
ilustraban unaANTICOLINÉRGICOS
cirugía con o sin Seidel, ADRENÉRGICOS
los valores de simetría
y regularidad son “SIMPÁTICO”
Las primeras experiencias son de 1898,
importantes para determinar el momen- Incisionesdede 2.5
Leedert
Joninducen
Lans.
Dentro de este tipo
mm
1 dioptría aprox.
CONTRACCIÓN
to oportuno para
la refracción
definitiva. DILATADOR
deDEL3.2
incisiones
encontramos:
CONSTRICTOR
DEL IRIS
Incisiones de
mm
IRIS
-0,53
-0,74
INCISIONES
LIMBARES
RELAJANTES
-0,21
-0,45
-0,46
INCISIONES
RELAJANTES
CORNEALES
OPUESTAS
-0,13
-0,18
-0,31
-0,5
Serie1
INCISIONES
CORNEALES
0,64 PERFORANTES
0,33
0,05
-0,04
3
Ese aumento de la aberración, más aun,
MIDRIÁTICOS
del trifoild, da lugar
a topografías en forma de trébol. Aquí es importante hacer
Aumentan trifoil
ANTICOLINÉRGICOS
ADRENÉRGICOS
una
valoración de la aberrometría
y con“PARASIMPÁTICO”
“SIMPÁTICO”
trolar el valor de aberración para el poliAsimetría topográfica
nomio de Zernike de trifoild.
1,17
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
1,03
Aumentan trifoil
1,85
1,67
1,26
0,94
2,5
1,85
1,29
1
2,14
INFLAMACIÓN
1,96
1,5
Aumenta RMS
ASTIGMATISMO
EN MICS
POTENCIA LIO
2
1,5
-1,5
Incisiones
DEL
Figuraarcuatas
8.
2,47
AXL
CONTRACCIÓN
DILATADOR DEL IRIS
Serie1
Serie2
ÓPTICA
OFTÁLMICA
das por Nichamin en 2000. Ideó las incisiones a nivel de periferia para relajar el
astigmatismo corneal.
Esta es la técnica favorita para cilindros
de 1 a 3 dioptrías por tres razones:
1. No induce trefoild.
2. Se realiza lejos del centro corneal.
3. Se realiza cerca del limbo.
Los nomogramas más estandarizados
para la realización de esta técnica son
los de Cristóbal Bescós. Estos son los que
inducen menos cambios en el frente de
ondas.
3.5. Resumen
Las conclusiones de la cirugía MICS serían:
1. Disminución del trauma quirúrgico.
2. Microincisiones, lo que conlleva:
a. Poca corrección astigmática.
b. Posibilidad de combinarlas con otra
técnica por su gran reproductividad.
Es importante que el óptico-optometrista valore las topografías y aberrometrías
antes de la cirugía y que las compare con
las realizadas post-cirugía. Conociendo
las técnicas para relajar astigmatismo en
la cirugía de catarata podemos predecir e
interpretar mejor los resultados.
3.6. Corrección del astigmatismo con lente intraocular tórica
Las plataformas de LIO tóricas están
disponibles en materiales acrílicos y de
silicona y se distribuyen en todo el mundo por las principales casas comerciales.
Estas dan un plus al éxito de la cirugía
y sus resultados son bastante predecibles. El implante quirúrgico no difiere
en nada del resto de plataformas y solo
se tiene que tener en cuenta la rotación,
centrado y colocación de la LIO en el
saco capsular.
Estas lentes tienen una óptica biconvexa
con el cilindro tallado en positivo en la
cara posterior de la LIO. El equivalente
Figura 9.
esférico de la LIO se calcula mediante
la biometría, y la potencia cilíndrica y
orientación de LIO se calculan con un
software facilitado por el laboratorio.
Las imágenes de la Figura 9 serían dos
ejemplos de ojos derecho e izquierdo
para un paciente intervenido con LIO
tórica. El software indica en ambos ojos
una lente con potencia cilíndrica de
3.00 D y la orientación a 83º para OD
y 84º para OI.
La Figura 10 muestra el ojo una vez implantada la LIO tórica en saco capsular
en AO. Los recuadros rojos muestran la
orientación de las lentes. Estas, a su vez,
vienen marcadas con tres puntos en ambas bases de los hápticos que muestran el
eje del cilindro.
4. Edema corneal
El edema corneal es una alteración frecuente en la cirugía de catarata que puede presentarse pronto o de forma tardía.
El edema tardío aparece por una pérdida progresiva de células endoteliales
que origina por sí misma la cirugía de
catarata.
Existen factores preoperatorios predisponentes para sufrir edema, como la
Abril 2012 ›
- Sensación de incomodidad.
- Percepción de halos.
Entre los signos clínicos más característicos destacan:
- Cambios en la refracción debidos al
propio proceso inflamatorio.
- Pérdida de transparencia corneal en la
exploración con lámpara de hendidura.
Complicaciones
menos
frecuentes
1. Prolapso de iris
Figura 10.
presencia de patología endotelial previa
o factores intraoperatorios inherentes,
tales como trauma secundario a las soluciones de irrigación, ultrasonidos, maniobras de extracción del cristalino o el
implante de la LIO.
También puede aparecer edema por un
mal posicionamiento de LIO o la existencia de goniosinequias.
4.1. Tratamiento
Ante un edema corneal no se debe prescribir refracción. El tratamiento será
pautado por el oftalmólogo y solo con el
alta médica haremos la refracción definitiva.
Los efectos propios del edema corneal
sobre la visión serían:
- Visión borrosa.
- Deslumbramiento o excesiva sensibilidad a la luz.
- Sensación de quemazón y cuerpo extraño.
› nº 469
El prolapso de iris se define como: “hernia en una porción de iris debida a una
incisión en la córnea”. A pesar de que
la cirugía de catarata es una cirugía microincisional, los prolapsos de iris no son
infrecuentes y siempre se asocian a los
tratamientos con fármacos antiprostáticos bloqueadores de los receptores alfa1A, que a la vez son predominantes en la
fibra muscular lisa dilatadora del iris. Se
ha observado con otros tipos de fármacos, como los antagonistas de la angiotensina y antipsicóticos.
Los alfa bloqueadores se prescriben a los
pacientes varones con problemas prostáticos; median en la contracción del
músculo liso. Cualquier alfa bloqueador
puede provocar miosis repentina de la
pupila durante la cirugía de catarata. Estos pacientes tienen un iris laxo, y por su
comportamiento en la cirugía se les conoce como IFIS (síndrome de iris flácido
intraoperatorio).
La triada de signos de iris laxos intraoperatorios incluye:
- Iris que ondula con las corrientes de
irrigación de la cámara anterior.
- Marcada propensión al prolapso de iris,
bien por la paracentesis o bien por la incisión principal.
- Miosis pupilar progresiva.
Algunos de los fármacos más comunes
para el tratamiento de próstata son el
Urolosin y el Omnic. Ambos contienen
tamsulosina clorhidrato.
ÓPTICA
Incisiones arcuatas
Aumenta RMS
cientes además se les ha implantado una
LIO difractiva, los problemas visuales se
agravan; en condiciones escotópicas pueden tener muchos halos y glare.
MIDRIÁTICOS
ANTICOLINÉRGICOS
ADRENÉRGICOS
“SIMPÁTICO”
CONTRACCIÓN
DILATADOR DEL IRIS
Figura 11.
OFTÁLMICA
Aumentan trifoil
Los pacientes implantados con LIO
monofocal o tórica no suelen presentar
problemas visuales en lejos, no siendo así
en los pacientes implantados con difractivas. En estos últimos podemos realizar
pruebas de AV en condiciones mesópicas
y escotópicas.
FÁRMACOS
HIPOTENSORES
2. Queratopatía estriada
1.1. Tratamiento
Patología corneal que puede verse en
pacientes operados de catarata por darse
una lesión endotelial durante la cirugía
con el instrumental o con la introducción
de la LIO. Se caracteriza por edema corneal Posty pliegues en la membrana de Descirugía
quirúrgicocemet.
cirugía
XLos prolapsos de iris se solucionan
X
X
X
en
X
X
X
Estrechamente relacionada con la hipoquirófano con sutura. La importancia raX
X
tensión, la causa más frecuente es la hidica
en
que,
si
se
prevé
su
presentación,
X
X
potonía
el cuadro es controlable,
mientras que, Xsi
X
X ocular o la inflamación estromal.
la aparición esXimprevista, se acompaña
X
En la cirugía de catarata se utilizan difede una tasa elevada
de complicaciones
X
X
rentes fármacos:
quirúrgicas.
NoINHIBIDORES
existe un
tratamiento. La ASCRS reDE
BETABLOQUEANTES
AGONISTAS
LA ANHIDRASA
comienda
a todos
los médicosA-2remitir
al
CARBÓNICA
especialista oftalmólogo a los pacientes
con catarata o disminución de AV antes
de iniciar tratamiento con estos fármaPreActo
cos, en especial
con la tamsulosina.
Antibiótico
Antiinflamatorio
DERIVADOS
DE LAS
PROTAGLANDINAS
Tobramicina
Ciprofloxacino
Cefrazidima
Neomicina
Dexametasona
Prednisona
Actocortina
30
25
POTENCIA LIO
20
15
Como se ha visto anteriormente, las suINMERSION vs IOL MASTER
turas deben
controlarse por topografía,
una con y otras tras retirar la misma.
Cuando la córnea se estabilice podemos
hacer una refracción segura.
a. Midriáticos.
b. Hipotensores.
c. Antibióticos y antiinflamatorios.
En ocasiones, la cirugía de catarata en
pacientes con IFIS deja una pupila atrófica, con la consecuente pérdida de efectividad en el reflejo pupilar. Si a estos pa-
Dentro de estos fármacos encontramos
los dos grupos que se recogen en la FiSerie1
gura 11.
a. Midriáticos
Serie2
• Fenilifrina, droga simpaticomimética
que no afecta a la acomodación. Inicia
su acción a los 20-30 minutos y su efecto
finaliza a las 4-10 horas.
10
5
0
1
3
5
7
9
• Tropicamnida: parasimpaticolítico.
Tiene doble efecto: midriático y ciclopéjico. Inicia su acción a los 15 minutos y
finaliza a las 9 horas.
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
Nº OJOS
AXL
• Ciclopentolato: parasimpaticolítico.
Inicia su acción a los 20 minutos y finaliza a las 24 horas. El ciclopentolato es
neurotóxico; en niños debe administrarse en concentraciones de 0.50%.
30
25
AXL (mm)
20
Figura 12.
Serie1
La administración
de midriáticos para la
Serie2
cirugía de catarata puede hacerse tópica,
con cualquiera de los fármacos descritos
15
10
5
Abril 2012 ›
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
DEL
ASTIGMATISMO
EN MICS
El Óptico-Optometrista
yINHIBIDORES
la cirugía
DERIVADOS
DE de catarata
DE LAS
PROTAGLANDINAS
LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
BETABLOQUEANTES
INCISIONES
PROPIAS DE LA
CIRUGÍA DE
CATARATA
INCISIONES
CORNEALES
PERFORANTES
OPUESTAS
X
XAplanamiento irregular
X
X
X
X
X
INCISIONES
RELAJANTES
CORNEALES
INCISIONES
LIMBARES
RELAJANTES
PreActo
cirugía
quirúrgico
X
X
Asimetría
topográfica
X
X
X
X
Aumento del coma
X
X
Postcirugía
X
Calidad
X óptica inferior
X
Figura 13.
inducen 1 dioptría aprox.
anteriormente, o intracamerular.
AlguConviene recordar siempre la imporINMERSION
vs IOL MASTER
nas de
las
ventajas
de
la
administración
tancia
de la sintomatología
del paciente,
30
intracamerular serían:
preguntar en todo momento cómo está
visualmente mayor
y si tiene
incomodidad
a niA mayor incisión
RMS
25
- Menor tiempo hasta la dilatación, disvel ocular. Cualquier molestia puede haminuyendo así el tiempo de espera.
cer retrasarAumento
la refracción
unos días más.
del trifoild
20
- Mejor colaboración por parte del pa15
ciente.
Existe menor deslumbramiento y
fijación a la luz del microscopio.
POTENCIA LIO
c. Fármacos antibióticos y antiinflamatorios
Serie1
Serie2
No se han descrito anomalías visuales
por el uso de estos colirios. Tanto los antibióticos como los antiinflamatorios no
varían las capacidades visuales, pero hay
que recordar que la patología para la que
están
indicados sí que varía la visión.
37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
10
- Rápida recuperación visual.
5
- Se reduce el agente midriático.
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
- Recuperación precoz de la motilidad
Nº OJOS
ocular.
Para los ópticos-optometristas, la dilataAXL
ción por30 cirugía de catarata no supone
una traba a la hora de prescribir refracción definitiva,
ya que los pacientes no
25
van dilatados a la refracción.
20
b. Hipotensores
AXL (mm)
Antibiótico Antiinflamatorio
Tobramicina
Ciprofloxacino
Cefrazidima
Neomicina
Dexametasona
Prednisona
Actocortina
A-2 AGONISTAS
Para el 15postoperatorio, en la literatura se
han descrito más controversias para los
10
fármacos
derivados de las prostaglandinas e inhibidores de la anhidrasa carbónica. En5 los derivados de las prostaglandinas hay un estudio que avala la posible
0
aparición
de1 edema
macular
cistoide
y
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13
Nº OJOS
otras complicaciones como la uveítis anterior. Esta última produce inflamación
transitoria y es de bajo riesgo.
Tiposyde
El timolol (betabloqueante)
la constante
brimonidi-
La Figura 13 es un pequeño resumen
de los fármacos antiinflamatorios y antibióticos más utilizados en la cirugía de
catarata y en el posterior postoperatorio.
3. Biometría
Cada vez somos más los ópticos-optometristas que nos encargamos de reaIncisiones arcuatas
Aumenta RMS
lizar las pruebas preoperatorias
en laAumentan trifoil
Serie1
Serie2
cirugía de cataratas. Una buena cirugía
no asegura un éxito refractivo si no se
realiza una biometría y elección de lente apropiadas.
MIDRIÁTICOS
La biometría puede ser:
14
ANTICOLINÉRGICOS
15
16 17 18 19 20
21
22
23
ADRENÉRGICOS
24
• “PARASIMPÁTICO”
Ultrasónica. Eco-A. Aquí encontra-“SIMPÁTICO”
mos la biometría de contacto o la de
inmersión.
CONTRACCIÓN
DILATADOR DEL IRIS
na (A-2 agonista) son los más utilizados en
Fórmula
los postoperatorios en
nuestraConstante
practica clíSRK / T
nica diaria. Estos hipotensores Ahacen que la
Hoffer Q
ACD
córnea pierda su firmeza
y rigidez durante
Holladay 1 SF
su uso, lo cual puedeHaigis
hacer que
a0,aparezcan
a1, a2
signos como las estrías a nivel de la memDERIVADOS
ACD tensionales,
Holladay, 1997
brana de Descemet.ELP
Sin=picos
DE LAS
PROTAGLANDINAS
la brimonidina o timolol se retiran a los diez
días de la cirugía; este es el momento elegido para hacer una refracción
Figura
Fórmulas dedefinitiva.
conversión entre constantes
de14.
LIO
FÁRMACOS
HIPOTENSORES
aACD
ELP
Holladay, 2004
› nº 469
INHIBIDORES DE
LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
BETABLOQUEANTES
A1 = 0,4 y a2 = 0,1
Antibiótico Antiinflamatorio
ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704
SF = (0,5663
CteA) –65,600
Tobramicina
X
A0= CteACD-3,687
Ciprofloxacino
Cefrazidima
X
X
A-2 AGONISTAS
Precirugía
X
X
Acto
quirúrgico
X
X
Postcirugía
X
X
Prednisona
Prednisona
Actocortina
Actocortina
X
X
X
X
X
X
X
X
30
30
25
25
20
POTENCIA LIO
POTENCIA LIO
20
Serie1
Serie1
Serie2
Serie2
15
15
10
10
5
5
0
0
1
3
1
5
3
7
5
9
7
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
9 11 13 15 17 19 21 23 25
27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
Nº OJOS
Nº OJOS
Figura 15.
AXL
AXL
30
30
25
25
20
AXL (mm)
AXL (mm)
20
Serie1
Serie1
Serie2
Serie2
15
15
10
10
5
5
0
0 1
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
7
9
8
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
9
10 Nº11
OJOS12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Nº OJOS
Figura 16.
• Óptica. Por inteferometría de coherencia óptica.
Tipos de constante
Tipos de constante
Se ha demostrado que ambos tipos de
Constante
biometríaFórmula
son eficaces,
dependiendo meFórmula
Constante
SRK
/
T
A
nos de la labor del explorador
la biomeSRK / T
A
Hoffer
Q
ACD
tría óptica.
En cuanto
a los resultados,
Hoffer Q
ACD
Holladay
1 SF mayores errores
los estudios
demuestran
Holladay 1 SF
en la biometría
Haigis de contacto
a0, a1, y
a2resultados
Haigis
a0, potencias
a1, a2
muy semejantes
entre las
de
las LIO dadas
la biometría
óptica
ELP =por
ACD
Holladay,
1997 y
ELP
ACD Holladay, 1997
la ultrasónica
por=inmersión.
sión (grafo azul) y una biometría óptica
(grafo rosa). Como puede comprobarse,
ambos gráficos muestran potencias de
LIO que no difieren en más de 0.75 D
en su mayoría. La LIO utilizada tiene
una constante “A” de 118.7.
aACD
El gráfico
de la FiguraaACD
16 muestra
ELP
ELP
una comparativa entre la longitud axial
(AXL) medida por ambas técnicas biométricas. Hay que recordar que es en la
medida de la AXL donde difieren ambas pruebas. La biometría óptica mide
En el gráfico de la Figura 15 se muestra
desde el vértice corneal hasta el epitelio
una comparativa
ojos a los
cuales
pigmentario
de retina. La biometría ulFórmulas de
de 57
conversión
entre
constantes
de LIO
Fórmulas
de conversión
entre constantes
de LIO
se les realizó
una 2004
biometría
de inmertrasónica
mide desde el vértice corneal
Holladay,
Holladay, 2004
A1 = 0,4 y a2 = 0,1
A1 = 0,4 y a2 = 0,1
ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704
ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704
Abril 2012 ›
SF = (0,5663 CteA) –65,600
SF = (0,5663 CteA) –65,600
A0= CteACD-3,687
A0= CteACD-3,687
AXL (
Serie1
Serie2
15
0
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
19
20
21
22
23
24
Nº OJOS
5
0
hasta la membrana limitante interna.
La diferencia entre las dos técnicas es
de 0.2 a 0.3 mm. Es un algoritmo interno del equipo el que compensa esta
diferencia.
La gráfica se elaboró con 24 ojos con una
media resultante de AXL de 22.50 mm.
3.1. Biometría de inmersión
En nuestra práctica clínica diaria realizamos a todos nuestros pacientes biometría de inmersión, porque los resultados
son igual de fiables que la biometría óptica y su coste se reduce notablemente.
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
Fórmula
13
14
15
16
17
18
Es de utilidad conocer que Hoffer-Q es
la que mejores resultados ofrece en ojos
con AXL cortas para el cálculo de la potencia de la LIO.
Para todo el rango de AXL, Haigis
muestra un comportamiento predictivo.
El doctor Jaime Aramberri aconseja seguir el esquema de la Figura 18 para
la elección de la fórmula biométrica.
› nº 469
22
23
24
aACD
Holladay
SF
Fórmula 1 Constante
SRK / T
Aa0, a1, a2
Haigis
Hoffer Q
ELP
ACD
aACD
Holladay 1 SF
ELP
= ACD
Holladay, 1997
Haigis
a0, a1, a2
ELP = ACD
ELP
Holladay, 1997
Fórmulas de conversión entre constantes de LIO
Holladay, 2004
Fórmulas de conversión
A1 = entre
0,4 yconstantes
a2 = 0,1 de LIO
Holladay, 2004
ACD = ((0,5663Cte A)-65,600 + 3,595) / 0,9704
A1 = 0,4 y a2 = 0,1
SF == ((0,5663Cte
(0,5663 CteA)
–65,600
ACD
A)-65,600
+ 3,595) / 0,9704
SF
= (0,5663
CteA) –65,600
A0=
CteACD-3,687
A0= CteACD-3,687
Error absoluto medio de la refracción
Error absoluto medio de la refracción
Constantes
optimizadas
Constantes
optimizadas
AL mm
mm
HaigisHoffer
Hoffer
Q Holladay
1 Holladay
AL
Haigis
Q Holladay
1 Holladay
2 SRK /2T
18.00 --19.99
D D 0.5 D
2D
18.00
19.99 0.50.5
0.5 D 1 D 1 D 0.5 D 0.5 D
20.00
–
21.99
0.25
D
0.25
D
0.5
D
0.25
D
20.00 – 21.99 0.25 D
0.25 D
0.5 D
0.251DD
22.00 – 25.99 0.25 D
0.25 D
0.25 D
0.25 D
26.00 – 27.99 0.25 D
0.5 D
0.25 D
0.25 D
22.00 – 25.99 0.25 D
0.25 D
0.25 D
SRK / T
2D
1D
0.25 D
0.25 D
0.25 D
0.25 D
26.00
– 27.99 0.25 D0.5 D0.5 D0.25 D0.25 0.25
D D 0.25
D
28.00 – 30.00 0.25 D
0.5 D
28.00
– 30.000.50.25
D 1 D 0.5 D 0.5 D 0.25 D
LIOs
negativas
D
0.5 D 0.25 1DD
LIOs negativas 0.5 D
1D
0.5 D
0.5 D
0.25 D
0.5 D
1D
Figura 17.
FORMULAS
FORMULAS
• CONSIDERACIONES:
Longitud Axial.
• CONSIDERACIONES:
22
18
Hollyday II
Hoffer/Q
18
30
SRK/T
Longitud Axial.
22
HollydayA.C.D.
II
Hoffer/Q < 3
L.A.
>3,5
< 22,5
34
SRK/T
Corregida hacia +
>22,5
SRK/T
-1
-0,5
L.A. +1
+0,5
< 22,5
30
34
SRK/T
Corregida hacia +
>22,5
A.C.D.
* Datos aportados por el Dr. Jaime Aramberri
Hay que dejar claro que cada cirujano
u óptico-optometrista tiene preferencia
por unas fórmulas en función de las características anatómicas o refractivas del
ojo y de los resultados obtenidos, pero
las fórmulas de tercera y cuarta generación han desplazado a las de segunda
generación y a las fórmulas empíricas.
21
Constante
3.2. Fórmulas biométricas y elección de LIO
En función de la AXL y la relación que
existe entre esta y la ACD, tenemos que
elegir una fórmula biométrica para calcular la potencia de la LIO. En nuestra
práctica diaria utilizamos las tablas de
la Figura 17 para la elección de la fórmula:
12
SRKTipos
/ T deA constante
Hoffer Q
ACD
Los datos que necesita el biómetro para
realizar la medida son la queratometría,
AXL y profundidad de cámara anterior.
Los datos que ya tienen previamente instalados en el software son la constante “A”
de la LIO y el factor de cirujano o “SF”.
Es conveniente realizar la queratometría
de forma manual, por ejemplo, con un
queratómetro Javal. El biómetro medirá
la AXL y la profundidad de cámara.
6
Nº OJOS
Tipos de constante
Figura 18.
Bibliografía
<3
-1
-0,5
>3,5
+1
+0,5
* Datos aportados por el Dr. Jaime Aramberri
Alió, J. L.; Rodríguez-Prats, J. L., Buscando la excelencia en la cirugía de catarata,
Barcelona, Glosa, 2006.
Cezón, J., Técnicas de modelado corneal, Madrid, Monografías Secoir, 2009.
Fernández-Vega Sanz, L., Facoemulsificación y emetropía, Madrid, Monografías
Secoir, 2001.
García Lázaro, S.; Cerviño Expósito, A.; Montés Micó, R.; Ferrer Blasco, T. y
Puchades Lladró, C., Instrumentación avanzada para evaluación pre y post-quirúrgica, Diploma en atención optométrica pre y post-quirúrgica, Universidad
de Valencia.
Laboratorios Alcon, Toric Day Zaragoza, 2011.
Mendicute, J.; Aramberri, J.; Cadarso, L. y Ruiz, M., Biometría, fórmulas y manejo
de la sorpresa refractiva en la cirugía de catarata, Madrid, Tecnimedia, S.L., 2000.
Palomino, C., Procedimientos combinados en cirugía faco refractiva, Madrid, Monografías Secoir, 2008.
Soler Ferrández, F. L.; Lorente Moore, R. y Asís Vainer, Ó., Cirugía miroincisional
de la catarata, Madrid, Monografías Secoir, 2006.
Soto, M. N.; Silvestre, M. C. y Andonegui, J., “Concordancia oftalmólogo-enfermera en la primera exploración postquirúrgica de la cirugía de catarata”,
Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 31, 3 (2008), pp. 241-246 [http://recyt.
fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/5200].

El Óptico-Optometrista y la cirugía de catarata

Transcripción

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