Socios acogidos pensionados depositantes Socios pensionados

Socios acogidos pensionados depositantes Socios pensionados

SOLICITUD DE LIQUIDACIóN DE AHORROS Y DIVIDENDOS
Socios acogidos pensionados depositantes
Socios pensionados depositantes (Total)
PARTE l
ORIGINAL - ASOCIACIóN
COPIA - SOCIO
A SER LLENADA POR EL SOCIO
1. Nombre y Apellidos del Solicitante
Fecha de Nacimiento
(Mes, Día, Año)
2. Dirección Residencial
3. Dirección Postal
4. Núm. Seg. Social
5. Teléfono
Correo Electrónico (E-Mail)
Celular
6. Sistema de Retiro al que pertenece
7. Intereso continuar acogido al seguro:
Sí
8. Intereso continuar con descuento de ahorros:
No
Sí
No
9. Si marco Sí en alguno de los anteriores, Intereso abonar a la tarjeta MasterCard $ ___________
(Balances en atrasos serán cobrados en su totalidad).
Solicito la liquidación de mis ahorros y dividendos acumulados a la última nómina recibida en la
Asociación y autorizo que se cancelen las deudas vigentes, si alguna.
Certifico que la información que antecede es correcta.
Fecha
Firma del Solicitante
PARTE lI
PARA USO INTERNO DE LA ASOCIACIóN (AEELA)
Suspensión de descuento efectivo a _______________
Firma Autorizada
AEELA - 61.3 pdf
5 - 2014 (Rev.)
P O Box 364508 San Juan, Puerto Rico 00936-4508,
Ave. Ponce de León 463, Pda. 35 Hato Rey, Puerto Rico 00936