CEFALEA AGUDA. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN

CEFALEA AGUDA. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN

DRA. E. PICAZO
CEFALEA AGUDA. ACTITUD DIAGNOSTICA
Y TERAPEUTICA EN URGENCIAS.
Introducción
Se denomina cefalea a toda sensación dolorosa localizada entre la región orbitaria y la
suboccipital. Es uno de los síntomas más frecuentes por los que las personas solicitan
asistencia médica. Genera un elevado gasto sanitario por consumo de medicamentos y
recursos y es una causa importante de absentismo laboral. Cerca de un 90% de la
población padece por lo menos un dolor de cabeza al año, siendo de carácter intenso e
incapacitante en un 40% de los casos1. En el entorno de Urgencias, aproximadamente
un 5% de los pacientes que consultan por este síntoma sufren un trastorno neurológico
grave. Es fundamental diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o
secundaria, ya que la actitud terapéutica es radicalmente diferente (tabla 1)2. Cerca de
un 90% de las cefaleas en la práctica clínica se consideran primarias (migraña, cefalea
tensional, cefalea en racimos y otras cefaleas neurovasculares), tratándose normalmente
de un síntoma benigno. Las cefaleas secundarias son síntomas de una lesión intracraneal
y suponen un pequeño pero importante grupo de trastornos que incluyen la hemorragia
subaracnoidea, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, hipertensión intracraneal
idiopática y sinusitis. Para saber si nos encontramos ante una cefalea primaria o
secundaria debemos realizar una anamnesis y exploración cuidadosas, valorando el
patrón temporal del proceso y siguiendo una sistemática que incluya una exploración
neurológica exhaustiva que nos ayude a enfocar adecuadamente el caso. La clasificación
que probablemente resulte más útil y práctica para el manejo en Urgencias es la basada
en el patrón temporal, distinguiendo cuatro grandes grupos: cefalea aguda, cefalea
aguda recurrente, cefalea subaguda progresiva y cefalea crónica no progresiva3.
Manejo de la cefalea en Urgencias
Tras la valoración inicial del paciente mediante una anamnesis y exploración física
exhaustivas, deberemos hacernos las siguientes preguntas:
1. ¿Es una cefalea primaria o secundaria?
2. ¿Es aguda o crónica, existen cambios recientes en el tipo de cefalea?
3. ¿Existen signos de alarma sobre enfermedades potencialmente graves?
4. ¿Son necesarias exploraciones complementarias adicionales?
5. ¿Es necesario derivar al paciente al servicio de Urgencias para tratamiento parenteral
y hospitalización?
Criterios de hospitalización
Los criterios de hospitalización son los siguientes6:
1. Estado migrañoso (duración superior a 72 horas) que no responde al tratamiento en
Urgencias. Suele ir acompañado de náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, deshidratación,
ansiedad, depresión o abuso de fármacos.
2. Infarto migrañoso. Cuando el aura con déficit neurológico se prolonga más de 7 días
o se detecta en la TAC el infarto cerebral.
3. Cefalea crónica diaria refractaria. Cefalea diaria durante al menos 3 ó 6 meses,
asociada en la mayoría de los casos a abuso de fármacos.
4. Cefalea complicada con abuso de fármacos. Cefalea diaria durante más de 15 días al
mes y toma de medicación durante más de 10-15 días al mes. Se ingresarán aquellos
pacientes que hayan fracasado en la deshabituación farmacológica ambulatoria varias
veces y cuando existan enfermedades graves concomitantes.
5. Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos. Enfermos
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), insuficiencia renal,
hepatopatía, cardiopatía isquémica, asmáticos, enfermedad psiquiátrica.
6. Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal. Meningitis, tumor cerebral,
enfermedad cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos,
disección carotídea).
7. Arteritis de células gigantes. Puede asociar ceguera por neuritis óptica isquémica e
infartos cerebrales en el territorio vertebrobasilar.
8. Formas resistentes de cefalea en racimos. Suele ser preciso el tratamiento con
oxígeno a alto flujo y medicación parenteral para la desensibilización histaminérgica,
debiendo realizar el diagnóstico diferencial con la disección carotídea, arteritis de la
temporal o feocromocitoma. En casos seleccionados considerar cirugía (estimulación
del hipotálamo póstero-inferior).
9. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades
personales, familiares y sociolaborales.
Medidas terapéuticas inmediatas y diferidas
Tras tener en cuenta todos los aspectos anteriores, deberemos esforzarnos por ofrecer al
paciente un tratamiento sintomático adecuado que alivie la cefalea, motivo de consulta.
Deberemos asegurar las constantes vitales, administrar el tipo, dosis y vía de
administración adecuada de cada fármaco, teniendo en cuenta la intensidad de la
cefalea, los síntomas asociados y la experiencia farmacológica previa del paciente.
Cefaleas primarias
Dentro de las cefaleas primarias y atendiendo a las características de cada una:
Cefalea en racimos7
Se administrará oxígeno durante 20 minutos a 7-10 litros por minuto (lpm)8, 6 mg de
sumatriptán subcutáneo (sc)9,10 o lidocaína nasal (1 ml en una concentración del 410%), eficaz en un tercio de los casos11,12, los resultados son contradictorios con la
ergotamina.
Migraña con o sin aura13,14
1. Medidas generales y tratamiento de los síntomas acompañantes: metoclopr%0 mg,
como antiemético y analgésico15, dejar al paciente en reposo, en un lugar tranquilo y
con poca iluminación.
2. Tratamiento no específico vía oral con analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos
(500-1.000 mg de naproxeno, 400-800 mg de ibuprofeno, ácido acetilsalicílico (AAS)
con o sin cafeína) en el caso de migraña de intensidad leve-moderada16.
3. Tratamiento específico en los episodios de intensidad moderada-severa o que no
responden al tratamiento analgésico no específico: oxígeno a 8 lpm, 6 mg de
sumatriptán sc (100 mg de sumatriptán vía oral, 20 mg de sumatriptán intranasal en
adolescentes)17 o 2 mg de ergotamina rectal (de segunda elección). Estos dos últimos
están contraindicados en pacientes con hipertensión arterial mal controlada, enfermedad
arterial periférica, cardíaca o cerebrovascular.
4. Si persiste la cefalea pasada una hora se repetirá el mismo tratamiento anterior,
añadiendo 5-10 mg de diazepan vía oral (vo).
5. Si no mejora, se probará de nuevo con 6 mg de sumatriptán sc o 10 mg de rizatriptán
liotab o 20 mg de sumatriptán nasal o 5 mg de zolmitriptan nasal o 2,5 mg de
naratriptán vía oral
6. Si no mejora, se administrarán 30 mg de ketocorolaco intramuscular (im), 60 mg de
codeína, neurolépticos (clorpromacina 10-15 mg vo, 25 mg vía rectal o 0,1 mg/kg
intravenoso [iv]).
7. Si no mejora, se considerará un estado migrañoso, precisando de ingreso para la
administración de oxígeno, reposo, sueroterapia, antieméticos, ansiolíticos y corticoides
intravenosos (40-80 mg de prednisona o 4-20 mg de dexametasona)18.
Cefalea tensional
Tratamiento analgésico (1 g de paracetamol o 500 mg de AAS) o antinflamatorios
(ibuprofeno 800 mg, naproxeno 500-1.000 mg), ansiolíticos y técnicas de relajación.
Cefaleas secundarias
En el caso de tratarse de una cefalea secundaria:
1. Medidas generales y tratamiento de los síntomas asociados (fiebre, náuseas, vómitos),
tratamiento de la hipertensión intracraneal.
2. Tratamiento analgésico no específico con analgésicos y antinflamatorios no
esteroideos y tratamiento específico según la patología subyacente, origen de la cefalea
(antibioterapia en el caso de las infecciones intracraneales, trombólisis o antiagregación
en los ictus isquémicos según los casos, tratamiento quirúrgico en casos seleccionados
de pacientes con lesiones ocupantes de espacio intracraneales (tumor, hematoma),
prednisona en la arteritis de células gigantes a razón de 1 mg/kg/día vía oral
inicialmente. Pérdida de peso, dieta baja en sal, acetazolamida 250 mg/8 horas o
derivación quirúrgica del LCR en la hipertensión intracraneal benigna.
Tras el tratamiento del episodio agudo y si el paciente no cumple criterios de ingreso
hospitalario, deberá valorarse la necesidad de derivación a una consulta especializada
para su seguimiento y considerar el tratamiento profiláctico en casos seleccionados
(tabla 4).
Tratamiento profiláctico
Deberá indicarse en los siguientes casos:
Migraña
Si el número de episodios mensuales es superior o igual a tres, cuando los episodios
interfieran en la vida del paciente a pesar del tratamiento pautado, cuando exista
contraindicación, fallo, sobredosis o poca tolerancia a los tratamientos de fase aguda o
cuando una migraña poco común sitúe al paciente en un mayor riesgo de
complicaciones. El objetivo será reducir la frecuencia, intensidad y duración de los
ataques, mejorar la respuesta al tratamiento y disminuir la discapacidad asociada.
Deberán identificarse y evitar los factores precipitantes (nicotina, estrés, café). El
tratamiento deberá iniciarse en dosis bajas con aumento lento y progresivo: propanolol
(40-160 mg/día); amitriptilina (10-75 mg/día); valproato sódico (400-1.500 mg/día).
Cefalea en racimos
Profilaxis transitoria con esteroides (prednisona 60 mg/d, durante tres días con
disminución progresiva) mientras se inicia la profilaxis de mantenimiento con
verapamilo (240-320 mg/día), litio (600-1.500 mg/día)7.
Cefalea tensional
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-75 mg/día), inhibidores de la recaptación de
la serotonina (20 mg/día de fluoxetina), 30 mg de mirtazapina nocturna, olanzapina,
inyección de toxina botulínica. Mantener durante 6 meses con retirada lenta posterior.
Se ha de incidir sobre técnicas de relajación y fisioterapia como tratamientos asociados.